Aktenzeichen Sehr geehrte Damen und Herren Per 03.07.2008 baten Sie mich um eine Untersuchung und Begutachtung von Hr. Y inkl. Beantwortung von Fragen. Diese sind, im Anschluss an die Beurteilung, im Einzelnen aufgeführt und beantwortet. Zusätzlich wurde mir am 16.09.2008 von der IV-Stelle der SVA Zürich ein Brief zugesandt mit ergänzenden Fragen. Ich habe Hr. Y am 20.08.2008 erstmals in meiner Praxis für zweieinhalb Stunden untersucht. Zusätzlich hatte ich ihn am 02.05.2009 noch einmal für zwei Stunden in der Praxis untersucht. Hr. Y absolvierte im Dezember 2003 die Ausbildung als Staplerfahrer. An seinem Praktikumsplatz erlitt er am 12.01.2004, seinem ersten Arbeitstag, als Gabelstaplerfahrer einen Arbeitsunfall. Er verletzte sich am linken Fuss und musste operiert werden. Seither hat der Versicherte vielfältige Beschwerden und Schmerzen in diesem Fuss. Etliche Therapieversuche (ambulant und stationär) brachten weder eine Heilung und nach seinen Angaben auch keine Linderung in diesem Fuss. Neben den Schmerzen sind auch psychische Probleme wie zum Beispiel Schlafstörungen, Lärmempfindlichkeit und Schreckreaktionen sowie vielfältige Ängste aufgekommen. Er lebt seit dem Unfall zurückgezogen in seiner Wohnung und hat sein früheres soziales Leben praktisch verloren. Es ist seither nicht mehr gelungen, ihn wieder in den Arbeitsprozess zu integrieren. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Die von Ihnen in Kopie zur Verfügung gestellten Akten (Blätter 1-208) - Eigene Untersuchung von Hr. Y am 20.08.2008 Zusammenfassung der Akten Unfallmeldung vom 21.04.2004 Hr. Y habe sich am 12.01.2004 in der mit dem Standstapler den Fuss eingeklemmt. Es sei sein erster Arbeitstag gewesen seines Praktikums, welches ihm von der Arbeitslosenkasse vermittelt worden sei. Diplom Staplerfahrerausbildung Prüfungsbestätigung vom 30.12.2003 Bericht vom 04.02.2004 von der Notfallaufnahme vom 12.01.2004 Im Kantonsspital Aus dem jetzigen Leiden: Quetschtrauma zwischen Gabelstapler und Wand des OSG links, seither Schmerzen bei Bewegung. Die Belastung des Fusses sei nicht mehr möglich. Diagnosen: Mediale Malleolarfraktur mit intraartikulärer, distaler Tibiafraktur mit Luxation im OSG (oberes Sprunggelenk) links und Verdacht auf Abscherfraktur im lateralen Bereich der Talusrolle links. Abschwellende Massnahmen, CT zur Frakturbilanzierung und anschliessend Operation. Zusammenfassung der Krankengeschichte, Chirurgische Klinik und Poliklinik des Kantonsspital Winterthur von der Hospitalisation, vom 12.01.2004 – 26.01.2004 Es sei eine offene Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses des Talus lateral links am 22.01.2004 durchgeführt worden. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 12.01.2004 bis 04.03.2004. Ärztlicher Zwischenbericht vom 27.02.2004 von Fr. Dr. med. E. X, Praxis Dr. X Nach der Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali links gehe es besser, die Gipsentfernung sei auf den 05.03.2004 geplant. Gegenwärtige Behandlung: Physiotherapie, Antikoagulation und Analgesie. Ärztlicher Zwischenbericht vom 21.04.2004 von Fr. Dr. med. E. X, Praxis Dr. X Im Verlauf habe sich, nach der intera-trochleären Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali links, eine Besserung gezeigt. Ein bleibender Nachteil sei zu erwarten, in Form einer bleibenden Einschränkung der Beweglichkeit im linken Sprunggelenk. Kreisärztliche Untersuchung vom 25.05.2004 durch Dr. med. K. X, Facharzt FMH für Chirurgie, Winterthur Diagnosen und der Verlauf: Status nach intraartikulärer Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali, mit 2 Fragmenten und Schürfung medialer Knöchel, bei Verdacht auf nicht dislozierte, mediale Malleolusfraktur links, vom 12.01.2004; Status nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese, vom 22.01.2004. Der Patient habe im linken OSG noch immer starke Schmerzen bei Belastung. Sämtliche Rotationsbewegungen und Abrollfunktionen seien schmerzhaft. Das Laufen über unebenes Gelände sowie das Knien oder Kauern seien nicht möglich. Die Nachtruhe sei gelegentlich durch Schmerzen gestört. Nach längerer Belastung komme es zu einer Schwellungsneigung im Bereich des OSG. Es zeige sich eine erhebliche Funktionseinschränkung im OSG links. Es zeige sich auch ein leicht vermehrtes Schwitzen im Fuss mit vermehrtem Haarwuchs und bläulich, tendierter Haut, so dass an einen Morbus Sudeck gedacht werden müsse. Radiologisch scheine das Fragment an der Trochlea tali eingeheilt. Die Schraubenköpfe würden allerdings etwas vorstehen, so dass nicht genau beurteilt werden könne, ob hier eine intraartikuläre Irritation vorliegen könnte. Auf Grund der, zu diesem Datum erhobenen Befunde, bestehe noch keine Arbeitsfähigkeit. Besprechung vom 23.06.2004 mit Fr. X von der Suva Er müsse am 13.07.2004 eine Schraube im Fuss entfernen lassen. Man vermute, die Schraube sei gebrochen und wandere im Bein. Biographische Angaben: Hr. Y habe eine Lehre als Metallbauer und Lackierer angefangen, aber nicht abgeschlossen. Er sei Legastheniker. Man habe ihn als Lagerarbeiter einsetzen wollen. Aufgrund der Verletzung werde eine Tätigkeit in diesem Bereich wahrscheinlich nicht mehr möglich sein. Ärztlicher Zwischenbericht vom 25.06.2004, Kantonsspital Winterthur, Chirurgische Poliklinik Im Verlauf zeige sich, seit der Osteosynthese am 22.01.2004, ein nur zögerlicher Verlauf mit persistierenden Beschwerden bei der Mobilisation mit Vollbelastung. In Ruhe könne der Patient beschwerdefrei im OSG (Sprunggelenk) bewegen, sobald er jedoch unter Belastung das OSG mobilisiere, verspüre er starke Schmerzen. Zudem berichte er über rezidivierende Schwellungen im OSG. Klinisch habe sich am 21.06.2004 noch ein örtlich geschwollenes OSG Gelenk, mit leichter Druckdolenz anterolateral gezeigt. Die Beweglichkeit, ohne Belastung, sei nahezu uneingeschränkt. Deutliches Hinken beim Gehen. Die CT-Untersuchung vom OSG links, vom 21.06.2004, habe den dringenden Verdacht auf abstehende Schrauben im Gelenkspalt gezeigt. Die Frage nach unfallfremden Faktoren beim Heilungsverlauf wird im Bericht verneint. Zusammenfassung Krankengeschichte, chirurgische Klinik und Poliklinik, Kantonsspital Winterthur, vom 14.07.2004 Diagnose: Status nach Schraubenosteosynthese einer Abscherfraktur am craniolateralen Rand des Talus, links, am 21.01.2004 Der Patient komme zur Osteosynthesematerialentfernung, bei Status nach Talus-Verschraubung. Ohne Belastung berichte der Patient über eine gute Beweglichkeit im OSG. Sobald er jedoch Abrollbelastungen durchführe, klage er über starke Schmerzen. Er brauche immer noch Stöcke zur Mobilisation, vor allem bei längeren Strecken. Die Schraube sei am 13.07.2004 entfernt worden. Es zeigte sich ein peri- und postoperativer, komplikationsloser Verlauf. Bei Austritt (Hospitalisation vom 13.07.2004-14.07.2004) hätten sich reizlose Wundverhältnisse gezeigt. Bericht vom 27.07.2004 vom Gespräch mit dem Sachbearbeiter der Suva Die Metallentfernung sei vor 2 Wochen am Fuss durchgeführt worden. Bezüglich des Heilverlaufes habe er das Gefühl, dass dies nicht richtig laufen würde. Er frage sich, ob nicht allenfalls eine Zweitmeinung notwendig sei. Arbeitsbescheinigungen früherer Arbeitgeber: - Arbeitgeberbescheinigung vom 05.06.2002: Der Arbeitgeber bescheinigt, dass Hr. Y, vom 17.01.2001 (Zahlen schlecht lesbar) bis zum 31.05.2002, 45 Std./Woche, als Betriebsaufsicht gearbeitet habe. Angefügt sind Lohnabrechnungen für diesen Zeitraum. Die Kündigung sei aus wirtschaftlichen Gründen erfolgt. - Arbeitgeberbescheinigung vom 23.07.2002 Es wird bescheinigt, dass Hr. Y vom 01.06.2000 – 30.11.2001 als Sicherheitsagent bei der Protecta gearbeitet habe. Die Arbeitszeit habe 41 Std./Woche betragen. Der Arbeitnehmer habe schriftlich gekündigt, weil er per 01.12.2001 eine neue Arbeitsstelle gefunden habe. Die Arbeit habe er in qualitativer wie quantitativer Hinsicht jederzeit zu vollster Zufriedenheit erfüllt.Bericht der Kreisärztlichen Untersuchung vom 16.08.2004 (Prof. Z, Dr. X, Facharzt FMH für orthopädische Chirurgie) Verlauf nach Lage der Akten: - Status nach lateraler Talusfraktur mit Flake, vom 12.01.2004, 22.01.2004 Operation Krankenhaus K, offene Reposition und Verschraubung des Talus - 25.05.2004 Kreisärztliche Untersuchung in Stadt S, Empfehlung, die Schraubenlage radiologisch zu überprüfen. - 13.07.2004 Metallentfernung Krankenhaus K Diagnosen: Status nach traumatischer Osteochondrosis dissecans lateral, Neurombeschwerden linkes OSG (Nervus peronaeus superficialis) Aus der Beurteilung: Nach der Metallentfernung sei es nur wenig besser gegangen. Er werde nun vom Hausarzt forciert, darauf hingewiesen, ohne Stock zu gehen, beziehungsweise nur mit einem Stock. Der Fuss würde weiterhin anschwellen, er lege ihn dann hoch. Er erwache nachts auch wegen Schmerzen. Er könne keine hohen Schuhe tragen wegen Schmerzen im OP-Bereich. Die Beurteilung verneine einen Morbus Sudeck als Ursache der Beschwerden. Herr Y sei auf die Problematik hingewiesen worden, was die Verletzung für ihn bedeuten könne, d.h. langfristig den Fuss nicht voll beanspruchen zu können, und beruflich auf eine Tätigkeit ausweichen zu müssen, bei der er nicht hauptsächlich gehen und stehen müsse. Diese Empfehlung sei bei ihm auf Schwierigkeiten gestoßen, da er als Legastheniker nicht auf eine Bürotätigkeit ausweichen könne. Bericht von der chirurgischen Klinik und Poliklinik Krankenhaus K, vom 01.10.2004 (Dr. X, Oberarzt) Diagnosen: Chronische Schmerzen am OSG links bei Status nach lateraler Statusfraktur vom 12.01.2004, Status nach offener Reposition und Verschraubung des Talus am 22.01.2004, Status nach Schraubenentfernung Talus links am 13.07.2004 Befunde: Das OSG links zeigt sich eine leicht, kelloidartig, verbreitete Narbe anterolateral über dem Fussrücken. Dabei zeigten sich bei der Palpation ein neuromartiger Schmerz. Die OSG Beweglichkeit sei im Seitenvergleich deutlich eingeschränkt, Dorsalextension/Plantarflexion von 20-0-20°. Aus der Beurteilung: Seit der Schraubenentfernung bestehe leider keine deutliche Besserung. Die einzige Besserung, welche der Patient angebe, sei, dass er kein Reiben im Gelenk mehr verspüre. Auch Physiotherapie habe zu keiner deutlichen Besserung geführt. Die meisten Schmerzen beklage der Patient bei der Vollbelastung des linken OSG. Zudem habe er noch Schmerzen über dem Operationsgebiet und er könne keine hohen Schuhe tragen. Aufgrund der chronifizierten Situation denke man, dass eine Wiederaufnahme der Arbeitstätigkeit zu 100% kaum möglich sein werde. Eine Umschulung auf eine Bürotätigkeit sei wegen einer bestehenden Legasthenie problematisch. Austrittsbericht Reha Klinik Bellikon, vom 10.01.2005 Diagnosen: Unfall vom 12.01.2004 mit /bei Abschürfraktur am craniolateralen Rand des Talus links, Offene Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses, Talus lateral links, am 22.01.2004, OSME am 13.07.2004 Medikamente bei Austritt: Neurontin 3 x 400 mg/d, Zoloft 50 mg/d, Dafalgan, Sedasol Eco Natura, als Reserve Aktuelle Probleme: Eingeschränkte OSG-Beweglichkeit links, belastungsabhängige Schmerzen linkes OSG, gemischte Angststörung. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit für 100% im abgestammten Beruf. Aus dem Prozedere: Es sei eine Weiterbetreuung durch den Hausarzt, Dr. X, Stadt S, eine ambulante Physiotherapie, sowie eine psychotherapeutische Behandlung in einer Tagesklinik empfohlen (1. Termin in der IPW Stadt S am 05.01.2005). Psychosomatisches Konsilium, vom 18.11.2004, der Reha Klinik Bellikon (Dr. X, Oberarzt Psychiatrie) Gründe für das Konsil: Es persistiere eine erhebliche Funktionseinschränkung, bei anhaltenden Schmerzbeschwerden. Der Stationsärztin seien psycho-soziale Belastungsfaktoren aufgefallen Psychiatrische Diagnosen: Gemischte Angststörung ICD-10:F41.3; Schädlicher Gebrauch von Cannabis ICD-10:F12.1; Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit ICD-10:F60.3 Laborresultate während des Aufenthaltes hätten im Drogenschnelltest eine Positivität auf Benzodiazepine und Cannabis. Die anderen Stoffe (Methadon, Kokain, Amphetamine, Opiate, Barbiturate und trizyklische Antidepressiva) seien negativ gewesen. Aus den Angaben zu Befund: Altersentsprechender Patient mit auffälligem Äußeren, (schulterlanges Haar, Vollbart, auffälliger Silberschmuck, Piercing in der Augenbraue und am Ohr). Der Patient sei mitteilungsbedürftig, es falle ein dezentes Stottern auf. Er wirke innerlich angespannt und motorisch unruhig, heftiges Gestikulieren. Der affektive Kontakt sei gut, im Verlauf des längeren Gespräches werde er ruhiger. Er reagiere emotional angemessen, unter anderem auch mit Tränen, als die Sprache auf seinen Lebenslauf komme. Insgesamt nicht durchgängig depressiv, teilweise gedrückte Stimmung, viele Hinweise auf Angstsymptomatik und unterdrückte Aggressionen. Er habe angegeben, dass er unter einem erheblichen inneren Druck stehe, verstärkt Schmerzen verspüre, Mühe habe, sein Anliegen vorzubringen. Er wolle nicht an den Unfall erinnert werden. Er erlebe unangenehme Gefühle, wenn er einen Gabelstapler sehe. Er erzähle nicht gerne, was passiert sei, die Gedanken ließen ihn selten los. Man berichte ihm auch, dass er in der Nacht sehr unruhig schlafe und zum Teil schweißgebadet und schreiend erwache. Ihm selbst sei dies aber nicht so bewusst. Er vermute, die Schlafstörungen hätten mit den Schmerzen zu tun. Aus den Angaben zum Unfall: Er habe an seinem 1. Arbeitstag bei einem Getränkedienst im Lager gearbeitet. Zuvor habe er, nach einer entsprechenden Schulung, eine Staplerprüfung absolviert und habe nun mit einer Praktikumsarbeit begonnen. Mit einem Elektrostapler sei er unterwegs gewesen und habe sich seinen linken Fuss mit einem Stahlteil an der Wand eingeklemmt. Er habe sofort einen heftigen Schmerz verspürt. Der Chef habe ihn angewiesen, sich in einem Warteraum auszuruhen. Er habe sich über eine halbe Stunde sitzen lassen, ohne jegliche Behandlung. Erst auf sein Schreien habe ein anderer Kollege dafür gesorgt, dass man ihn - auch verzögert - mit einem Privatauto ins Krankenhaus gebracht habe. Der Patient habe sich weder von Kollegen noch vom Assistenzarzt im Krankenhaus ernst genommen gefühlt. Weil er es im Krankenhaus nicht ausgehalten habe (innere Unruhe, in der Freiheit eingeengt, alles sei ihm über den Kopf gewachsen, Zusammenfall), sei er nach ein paar Tagen mit Rollstuhl versorgt nach Hause entlassen worden. Er habe sich medizinisch weitgehend vernachlässigt gefühlt. Seine Freundin, mit der er zusammenlebe, habe seinen psychisch schlechten Zustand auch bemerkt, ohne viel daran ändern zu können. Mit der Zeit sei es zu einer Mobilisierung gekommen, mit nur unzureichender Besserung. So sei er auf zwei Stöcke angewiesen gewesen, später nur noch auf einen, aber mit vermehrten Schmerzen. Vor dem Eintritt in die Klinik habe er sich gefürchtet wegen dem hohen Ausländeranteil in der Klinik. Große Sorgen mache die berufliche Zukunft angesichts seiner bisherigen Lebensgeschichte.Aus den Angaben zum psychosozialen Hintergrund (gemäß Patient): Zerrüttete Familienverhältnisse, Einschulung in Kleinklasse nach verlängerter Kindergartenzeit, nur drei Jahre Oberstufe und Werkjahr absolviert. Der Patient kenne seinen leiblichen Vater kaum, schlechte Beziehung zur Mutter, die oft gereizt reagiert habe. Später Kontakt mit Kleinkriminalität, ab 13. bis 20. Lebensjahr Drogenkontakt, zum Teil massiver Konsum. Lehrabbrüche als Autolackierer, im Metallbau nach 1 ½ Jahren, Verdacht auf Schweißerasthma, er sei aber bereits zuvor wegen seines Verhaltens aus der Lehrfirma entlassen worden. Arbeitete dann bei der Post und im Sicherheitsdienst, immer wieder Unfälle mit Schulterluxation rechts, Muskelfaserriss im Schulterbereich. Zuletzt sei er im Jahre 2003 während der Arbeit als Geschäftsführer in einem Billardspielsalon überfallen und zusammengeschlagen worden. Seitens der Polizei seien die Täter nie gefunden worden, man habe ihn nicht ernst genommen und ihm auch keine Betreuung angeboten unter der Vorstellung, dass man als teilweise ausgebildeter Mann im Sicherheitsdienst mit Selbstverteidigungskenntnissen solche Überfälle wegstecken müsse. Dennoch seien in dieser Zeit verstärkte Ängste, überhaupt eine Arbeit aufzunehmen, aufgekommen. Zuletzt zunehmend Cannabis-Konsum, bis zu 6 Joints am Tag, zur Schmerzunterdrückung und zur allgemeinen Beruhigung. Weiter erwähnenswert sei eine Messerstichverletzung des rechten Oberschenkels, die er sich im Alter von 17 Jahren im Anschluss an einen Streit mit seiner Mutter aus Versehen selbst zugezogen habe. Er sei damals nicht gut behandelt worden, sodass ein Muskeldefekt bestehe. Wegen angeblich schlechter Wohnverhältnisse (Kellerkind) habe er ein Weichteilrheuma entwickelt, weshalb er Medikamente benötige. Aus den Angaben zur sozialen Situation zum Zeitpunkt der Untersuchung: Seit vier Jahren lebe er mit einer Freundin (-5 Jahre) zusammen. Sie habe im Büro gearbeitet, sei aber aktuell arbeitslos. Sie helfe ihm durch ihre Anwesenheit sehr bei seinen Problemen. Seinen Hund (Rottweiler) habe er ausgerechnet am Tag des Überfalls nicht dabei gehabt. Er bedauere es sehr, dass er mit dem Hund keine ausgiebigen Spaziergänge mehr machen könne. Bezüglich Berufsaussichten schätze sich der Patient, vermutlich sehr realistisch, als selber sehr schwer einsetzbar ein. Aus der Beurteilung: Deutliche Hinweise auf eine gestörte Persönlichkeitsentwicklung in schlechtem familiärem Umfeld mit zeitweise dissoziativem Verhalten. Drogenkonsum, einschließlich harter Drogen bis ins Alter von 22 Jahren. Regelmäßiger Konsum von Cannabis und (verordneten) Medikamenten. Häufung von körperlichen Verletzungen, teils ungewöhnlicher Art mit schwerer Selbstverletzung 1992. Nach einem Überfall im Jahre 2003 (nicht in den Suvaakten zu finden) Auftreten von Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung. Bis heute anhaltende, starke Ängste mit vegetativen Reaktionen. Diese unfallunabhängigen, vorbestehenden Faktoren würden wesentlich zu einer erschwerten Rehabilitation beitragen. Sinnvoll sei eine Kleine Gemeinsame, einschließlich Berufsberatung, wenn die medizinische und sonstige Datenlage klar sei, um den weiteren Behandlungsweg zu bestimmen. Ärztlicher Bericht, Chirurgische Klinik und Poliklinik Krankenhaus K, vom 31.01.2005. Die somatischen Diagnosen seien bekannt. Der Patient habe, wie von der SUVA vorgeschlagen, eine intensive Physiotherapie unter stationären Bedingungen in Bellikon durchgeführt. Dabei sei es jedoch nicht zu der erhofften Besserung der Beschwerden, sondern zu einer gemischten Angststörung gekommen. In Bellikon sei zudem eine erneute radiologische Aufnahme, sowie ein MRI des OSG links, durchgeführt worden. Dabei habe sich eine vermehrte Demineralisation, als Zeichen der Minderbelastung, sowie regelmäßige Knorpelverhältnisse im OSG, mit nur minimaler Flüssigkeit im OSG, gezeigt. Eine Abrollbelastung sei noch immer nicht möglich, es sei jedoch eine deutliche Besserung der belastungsfreien Beweglichkeit im OSG gekommen. Zudem klage der Patient über starke Schmerzen im Bereich der Narbe anterolateral, mit Sensibilitätsstörung im gesamten Fußrücken. Die OSG Beweglichkeit, ohne Belastung, Plantarflexion/Dorsalextension betrage 50°-0-10°. Die Pro- und Supination seien eingeschränkt. Es fände sich keine Erklärung für die chronischen Schmerzen im OSG. Aus diesem Grund könne man auch keine chirurgischen Behandlungen vorschlagen. Bei fehlender Besserung der Beschwerden, trotz ausgedehnter Ausschöpfung aller konservativen Möglichkeiten, müsse im Verlauf eventuell eine OSG-Arthrodese besprochen werden. Ärztlicher Zwischenbericht vom 17.02.2005 von Dr. X an der chirurgischen Poliklinik des Krankenhaus K. Die somatischen Diagnosen seien bekannt. In Bellikon sei eine gewisse Angststörung zum Vorschein gekommen. Daraufhin sei eine psychotherapeutische Betreuung in der IPW eingeleitet worden. Ein MRI habe im Verlauf eine Inaktivitätsosteopenie zum Vorschein gebracht. Abrollbelastungen seien immer noch nicht durchführbar. Des Weiteren würden nach wie vor Sensibilitätsstörungen im Bereich des gesamten Fußrückens bestehen. Unfallfremde Faktoren im Heilungsverlauf seien zu verneinen. Der Behandlungsabschluss erfolge am 28.01.2005. Nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen müsse eine OSG-Arthrodese evaluiert werden. Bericht vom 04.03.2005 von Dr. X, Oberarzt, der integrierten Psychotherapie Krankenhaus K, Psychiatrische Diagnosen: ICD-10: F4 und F1 (Bemerkung: Nur Kodierung im Bericht). Hr. Y sei im Zeitraum vom 02.02.2005 bis 24.02.2005 zu 3 Terminen an der psychiatrischen Poliklinik gesehen worden. Es sei eine Überweisung an Dr. X, integrierte Psychiatrie Krankenhaus K, Standort Klinik Schlosstal, zur Einleitung einer ambulanten psychiatrischen Behandlung des Patienten erfolgt. Aufgrund der aktuell fehlenden Tagesstruktur und des offenbar fehlenden Arbeitsrehabilitations-Planes für den Patienten, werde der Sozialdienst des IPW mit dem Patienten eine aktuelle Standortbestimmung durchführen. Telefonat vom 07.04.2005 von Fr. X, Sozialberaterin, an die SUVA. Sie habe Hr. Y einmal gesehen und werde ihn noch ein weiteres Mal sehen. Sie müsse ihn abgeben, weil sie für das Schlosstal nicht zuständig sei. Bei Hr. Y würden finanzielle Probleme bestehen. Auch seine Freundin werde demnächst ausgesteuert. Dann dürfte das Einkommen nochmals tiefer werden. Eine Beschäftigung lehne Hr. Y ab, da er jedes Mal Angstzustände bei der Arbeit habe, da alle Unfälle bei der Arbeit geschehen seien. Er setze Hoffnung im Bereich der medizinischen Maßnahmen. Bericht vom 11.05.2005 von Dr. X, Oberarzt i. V., Orthopädie, Universitätsklinik Balgrist. Diagnosen: Beginnende OSG-Arthrose links, bei Status nach Flake fracture, laterale Talusrolle; Schraubenosteosynthese, Krankenhaus K am 22.01.2004; OSME Krankenhaus K am 13.07.2004, Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang. Nebendiagnosen: Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit. Wegen Beschwerdepersistenz und Verdacht auf intraartikulärer Lage seien die Schrauben am Talus entfernt worden. In der Folge hätte keine Verbesserung der Funktionseinschränkung erzielt werden können und die OSG-Beschwerden hätten persistiert. Zudem sei eine komplexe Angststörung, insbesondere hinsichtlich einer erneuten Arbeitsaufnahme, festgestellt worden. Aus der Beurteilung: Zur genaueren Beurteilung empfehle man eine OSG-Infiltration mit Scandicain und Kortison diagnostisch und möglicherweise auch therapeutisch. Bis zur definitiven Stellungnahme sei der Patient bis auf Weiteres 100% arbeitsunfähig. Telefon vom 27.04.2005 von Fr. X, Sozialberaterin an die SUVA. Sie schließe ab. Die finanziellen Begebenheiten seien gelöst worden. Seit der ersten Therapie sei Hr. Y für einige Zeit schmerzfrei gewesen, was ihn sehr gefreut habe. Für eine berufliche Abklärung sei im Moment der Zeitpunkt noch verfrüht, dies werde auch vom Psychiater IPW so beurteilt. Er sei bei der IV angemeldet.Bericht vom 27.04.2005 von Dr. X, leitender Arzt Erwachsenenpsychiatrie, Leiter Angebot Depression und Angststörung, integrierte Psychiatrie Winterthur (IPW) Diagnose: Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Er sei wahrscheinlich mit der Jacke am Bedienungshebel des Elektrostaplers hängen geblieben und sei dann von einem schweren Stahlteil gegen die Wand gedrückt worden, wobei er seinen Fuß eingeklemmt habe. Der Patient habe berichtet, dass er 2-3 Monate nach dem Arbeitsunfall eine ausgeprägte Angstsymptomatik entwickelt habe. Hr. Y beschreibe Angstzustände, die meist ausgelöst würden durch Situationen, die ihn an den Unfall erinnerten, so z.B. das Hören von metallischen oder elektrischen Geräuschen. Diese Angstzustände seien am schlimmsten in unübersichtlichen Situationen, wie z.B. beim Tramfahren in der Stadt S. Diesbezüglich habe Hr. Y ein ausgeprägtes Vermeideverhalten entwickelt. Er lebe zwischenzeitlich ausschließlich zu Hause, gehe nur noch in Begleitung seiner Freundin nach draußen. Auch zu Hause habe er eine völlige Reizabschirmung eingeleitet. Seine Freundin müsse z. B. mit dem Kopfhörer Musik hören oder TV schauen. Er habe Wutausbrüche, sei irritierbar, wenn er sich der Angst exponiere. Er habe psychotische und manische Symptome verneint. In der Adoleszenz habe er Probleme mit Wutausbrüchen gehabt und Hyperaktivität. Diesbezüglich sei er auch mit Stimulanzien und Stimmungsstabilisatoren behandelt worden. Er habe dies aber nicht als sehr erfolgreich erlebt, weil die Wurzeln seiner Impulsivität und Aggressivität, die er im familiären Rahmen sehe, nicht angegangen worden seien. Aus der Beurteilung: Hr. Y leide an einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung, welche durch den Unfall ausgelöst worden sei. Hr. Y habe Hypervigilanz, Vermeideverhalten, Alpträume gezeigt, die in direktem Zusammenhang zum Arbeitsunfall stehen würden. Er zeige eine typische gemischte Problematik mit Angstzuständen und Reizbarkeit. Es werde davon ausgegangen, dass der Patient etwa 10 Sitzungen benötige und dann der Fortschritt evaluiert werde. Behandlung mit Deroxat für mindestens 6 Monate. Therapie erschwerend seien die negativen Kindheitserfahrungen, eine gewisse Vulnerabilität bezüglich seiner Persönlichkeitsstruktur sowie sein Cannabiskonsum. Die Prognose bezüglich der Arbeitsfähigkeit solle gut sein. Ärztlicher Zwischenbericht vom 19.05.2005 von Dr. X, Winterthur Diagnosen: Abrissfraktur, Trochlea tali osteosynthetisiert, Status nach Entfernung des Osteosynthesematerials; sekundäre, somatogene Schmerzstörung; gemischte Angststörung Aktuell immer noch mittelstarke Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenkes mit Ruheschmerzskala 3-4 und unter Belastung 7-8 gezeigt. Im Heilungsverlauf würde eine Angststörung als unfallfremder Faktor mitspielen. Arbeitsunfähigkeit von 100% bis auf weiteres. Bericht Uniklinik Balgrist vom 27.05.2005 (Bericht über die Untersuchung anlässlich der Fußsprechstunde vom 17.05.2005) Diagnosen: - Beginnende OSG Arthrose links, bei Status nach Flake-Fraktur laterale Talusrolle Schraubenosteosynthese, Spital Winterthur, am 22.01.2004 - OSME, Spital Winterthur, am 13.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom, anteromedialer Zugang - Gemischte Angststörung im Verdacht auf emotionale, instabile Persönlichkeit Beidfüßiges Stehen sei gut durchführbar. Barfußgang mit deutlichem Entlastungshinken links. Zehen oder Fersenstand schmerzbedingt nicht durchführbar. OSG Beweglichkeit: Dorsalextension/Pflanzflexion aktuell 10-0-40°, mit Endphasenschmerz. Sensibilität und Durchblutung peripher intakt. Vorübergehende Besserung der Schmerzen durch OSG-Infiltration mit Kenacort und Scandicain. Behandlung der Narbe durch Desensibilisierung und Neurontin. Die Entfernung des intraossären Pins sei möglich. Das Resultat aber unvorhersehbar. Ärztlicher Zwischenbericht, Integrierte Psychiatrie Winterthur, vom 28.07.2005 Diagnosen: - Posttraumatische Belastungsreaktion - rezidivierende, depressive Störung - Cannabisabusus Aus psychiatrischer Sicht verminderte PTSD-Symptomatik. Durch den Sommer depressive Episode, nun gebessert. Die gegenwärtige Behandlung bestehe in einer Pharmakotherapie mit Deroxat und einer Psychotherapie. Kreisärztliche Untersuchung vom 26.07.2005, Dr. X, Facharzt FMH für Chirurgie Patient gebe an, nur zu Hause ohne Gehstöcke auszukommen, wobei, bereits nach 2-3 Schritten, stechende Schmerzen im OSG links auftreten würden. Auch in Ruhe sei er nicht beschwerdefrei, er habe dann krampfartige Schmerzen im Sprunggelenk links. Die Beschwerden im Stehen und Gehen seien als stechend beschrieben worden. Bedingt durch den Schmerz sei der Schlaf 2-3 mal unterbrochen. Seit der letzten Untersuchung in der Universitätsklinik Balgrist, am 17.05.2005, sei keinerlei Änderung der Beschwerden oder der Situation eingetreten. Befundlich ist die Beweglichkeit im OSG links auf etwa 1/3 reduziert, mit Streckung-/Beugung 0-0-20°, rechts werden 20-0-40° erreicht. Das OSG links ist in der Beweglichkeit auf die Hälfte reduziert. Ärztlicher Zwischenbericht, Dr. X, vom 03.10.2005 Diagnosen: - Abrissfraktur Trochlea talis, osteosynthetisiert - Status nach Entfernung des Osteosynthesematerials - Sekundär, somatogene Schmerzstörung Seit dem 26.07.2005, (kreisärztliche Untersuchung), habe sich die Situation des Patienten nicht verändert, es bestehen nach wie vor deutliche Beschwerden im Bereich des linken Rück- und Mittelfusses, mit wohl anzunehmender, somatogener Komponente. Arbeitsunfähigkeit zu 100% seit 12.01.2004, bis auf Weiteres. Bericht vom 27.09.2005 von der Sprechstunde berufliche Eingliederung Reha Klinik K Man empfehle eine BEFAS, z. B. im Appisberg, Männedorf, sobald Hr. Y mindestens halbtagsarbeitsfähig sei. Eine direkte Vermittlung in der Wirtschaft sei nicht zu empfehlen. Der Versicherte habe körperliche und psychische Einschränkungen. Bericht vom 01.11.2005, Uniklinik Balgrist über die ambulante Untersuchung, vom 11.10.2005, in der Fußsprechstunde. Diagnosen: Hochgradiger Verdacht auf Morbus Sudeck bei - Beginnende OSG Arthrose links bei Status nach Flake-Fraktur, laterale Talusrolle - Schraubenosteosynthese Winterthur, am 22.01.2004 - OSME Spital Winterthur, am 13.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom, anteromedialer Zugang - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional, instabile Persönlichkeit Der Patient gebe an, auch in letzter Zeit keinerlei Besserungstendenz im OSG links zu verspüren. Es wird eine starke Wetterfühligkeit angegeben, sowie Nachtschmerz und Ruheschmerz und in besonderem Maße belastungsabhängige Schmerzen. Der Patient berichte über 2 Schmerztypen, einerseits beschreibe er einen intraartikulären Schmerz, der belastungsabhängig sei, andererseits einen neureogenen Schmerz im Bereich des lateralen Fußrandes, bis auf Höhe des 3. Strahles. OSG Bewegungsumfang passiv: Dorsalextension/Pflanzflexion links 10-0-20°, sehr schmerzhaft. Aus der Beurteilung: Die massive Schmerzproblematik sei mit der im EMR erkennbaren, beginnenden Arthrose im OSG links, sowie dem störenden Osteosynthesematerial, sowie einem Narbenneurom nicht vereinbar. Ein Morbus Sudeck wird vermutet. Es werde eine Arthrodesierung im OSG vorgeschlagen. Einstweilig wird eine symptomatische Behandlung, gegebenenfalls mit erneuter Infiltration und Ruhigstellung im Unterschenkelgips für ca. 4 Wochen vorgeschlagen. Ambulante Untersuchung vom 20.12.2005 im Kantonsspital Baden Es sei eine MR-Arthrographie des OSG links mit Kontrastmitteldarstellung (Gadolinium) durchgeführt worden. Es hätten sich keine eindeutigen osteochondralen Defekte ergeben, sowie keine Raumforderung subkutan oberhalb des Malleolus medialis und lateralis, sowie keine Signalalterationen in diesem Bereich. Auch das übrige Fußskelett habe sich regelrecht dargestellt, ohne MR-tomographischen Hinweis für einen Morbus Sudeck.Austrittsbericht vom 11.01.2006, Reha-Klinik K (Bericht über den Aufenthalt vom 06.12.2005 - 03.01.2006) Diagnosen: Unfall vom 12.01.2004 mit/bei - Abscherfraktur am cranio-lateralen Rand des Talus links - Offene Reposition und Schraubenostesosynthese eines Osteochondralen Abriss Talus lateral links, am 22.01.2004 - OSME am 13.07.2004 - Neurogene Schmerzkomponente OSG lateral - Chondromalazie, laterale Talusrolle - Komplexe, posttraumatische Belastungsstörung Klinisch, szintigraphisch, sowie kernspintomographisch hat sich kein Morbus Sudeck gezeigt. Die Klinik geht von einem zweikomponenten Schmerz im linken OSG-Bereich aus, welcher sich zusammensetzt aus einem neurogenen- und artikulären Anteil bei bereits beschriebener Chondromalazie der lateralen Talusrolle. Bericht SUVA von der Besprechung am 16.02.2006 Hr. Y gibt an, seit dem letzten Aufenthalt in Klinik K habe er das Vertrauen in diese Klinik verloren. Zum einen habe man für Aufnahmen ein Kontrastmittel gespritzt, bei der Besprechung habe der behandelnde Arzt ihm ganz klar gesagt, dass dieses Mittel ihm in den Oberarm gespritzt werde, tatsächlich sei dann aber das Mittel direkt in das betroffene Gelenk gespritzt worden, was für ihn einen massiven Vertrauensverlust zur Folge gehabt habe. Zudem sei auch der ganze Aufenthalt in Klinik K für die Katz gewesen. Die ganze Therapie sei auf den Oberkörper, mit Ausnahme von Fußbädern, also nicht für sein eigentliches Leiden, gewesen. Zudem habe er in der Klinik auch die falschen Medikamente erhalten. Wegen diesen Medikamenten habe er starke Kopfschmerzen erlitten und diese hätten auch längere Zeit nach Austritt von Klinik K angehalten. Zudem sei es auch so gewesen, dass er sehr lange habe warten müssen, bis bei ihm die neuen Röntgenbilder angefertigt worden seien. Bei anderen Patienten sei das jeweils in einem ganz anderen Tempo gegangen. Schließlich habe bei ihm ja der Verdacht auf einen Morbus Sudeck bestanden und eine schnelle Behandlung wäre von Nöten gewesen. Bericht Uniklinik K vom 06.03.2006, Bericht zur Untersuchung ambulant am 14.02.2006 Inzwischen haben die Rheumatologen ein Morbus Sudeck ausgeschlossen. Aktuell könne der Patient nur noch an Stöcken gehen, wegen den diffusen Schmerzen um das OSG medial wie auch lateral. Gelegentlich trete auch Ruheschmerz auf, sowie ein ausgeprägter Schmerz über der Narbe. Es sei eine Infiltration des Nervus peronaeus superficialis erfolgt, die nur eine Beschwerdebesserung von 20% gebracht habe. Die letzte intraartikuläre Infiltration brachte eine Schmerzbesserung von ca. 60%. Beurteilend zeigt sich eine Diskrepanz der geschilderten Beschwerden im Vergleich zu den pathoanatomischen Strukturen, die in den bildgebenden Untersuchungen zur Darstellung kommen würden. Nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen, (Schuhversorgung), sollten operative Interventionen nur mit Vorsicht durchgeführt werden. Bericht Uniklinik K, vom 18.04.2006 (Untersuchung am 06.04.2006 in der Fusssprechstunde.) Diagnosen: - Anterolateraler Knorpeldefekt bei Status nach Refixation eines traumatischen osteochondralen Flakes laterale Talusrolle am 22.01.2004 mit Metallentfernung am 16.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang Nebendiagnosen: - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit - Amnestisch Weichteilrheumatismus. Unmittelbar nach der Infiltration sei eine relevante Schmerzlinderung für ein paar Stunden eingetreten. Für zirka ein paar Wochen habe der Patient bis zum halben Körpergewicht den linken Fuß belasten können, dann seien die gleichen Beschwerden wieder aufgetreten. Der Patient sei verzweifelt und dränge auf ein operatives Vorgehen. Es zeige sich ein gemischtes, klinisches Bild, mit einer osteochondralen Talusläsion im OSG links und einem starken, chronischen, neuropathischen Schmerzsyndrom. Positives Ansprechen, auch wenn nur teilweise, auf OSG Infiltration. Dies spreche für ein orthopädisches Problem am linken OSG. Da die Arthro-Computertomographie eine Knorpelläsion mit möglicher Überlänge der Schrauben an der medialen Talusrolle nachgewiesen habe, habe man sich für eine minimale chirurgische Behandlung im Sinne einer OSG-Arthroskopie, Schraubenentfernung, Débridement der medialen Talusrolle und Pridi-Bohrung entschieden. Operationsbericht Uniklinik K der Operation, vom 24.04.2006 Eingriff eines arthroskopischen Débridements OSG links bei anterolateralem Knorpeldefekt bei Status nach Refixation eines traumatischen osteochondralen Flaks laterale Talusrolle am 22.01.2004 mit Metallentfernung am 13.07.2004. Zudem Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang. Der Verlauf der Operation sei problemlos gewesen. Die noch vorhandene Schraube sei nicht sichtbar und verursache keine Kratzer im Bereich der lateralen Fibula, so dass auf eine Schraubenentfernung verzichtet worden sei. Ärztlicher Zwischenbericht vom 26.04.2006, integrierte Psychiatrie Stadt S (IPW) Diagnose: - Posttraumatische Belastungsstörung, F43.1 - Rezividierende, depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode, F33.1 Im bisherigen Verlauf zeigen sich leider relativ wenige Veränderungen. Der Patient sei weiterhin hypersensibel, akustischen Reizen gegenüber, im speziellen Geräuschen, die mit Maschinen verbunden seien. Er zeige diesbezüglich ausgeprägtes Vermeideverhalten. Dieses Verhalten führe nun auch zum Beziehungsabbruch durch seine Partnerin. Unter Deroxat zeige sich zwar eine Verminderung der Symptomatik, aber leider keine Symptom-Reduktion. Dazu Gabe von Lyrica zeige leider bis anhin keine signifikante Wirkung, wirke aber Schlaf normalisierend. Insgesamt zeige der Patient weiterhin Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Alpträumen, Flashbacks und vermeide Verhalten, sowie Symptome einer depressiven Störung. Die weitere Therapie bestünde in einer pharmakotherapeutischen Behandlung mit Deroxat, Lyrica und Surmontil, sowie supportive Psychotherapie mit verhaltenstherapeutischen Elementen. Ärztlicher Bericht Uniklinik K, vom 14.06.2006 Der Patient sei am 06.06.2006 in der Fusssprechstunde ambulant untersucht worden. Der Grund sei eine postoperative Kontrolle nach 6 Wochen gewesen. Der Patient habe einen guten Verlauf angegeben. Die Ruheschmerzen seien verschwunden. Es blieben jedoch belastungsabhängige Schmerzen im linken Fuß, jedoch weniger als vor der Operation. Der Patient laufe jetzt nur mit einem Stock, er belastet teilweise. Die volle Belastung sei angestrebt. Die Arbeitsunfähigkeit sei weiterhin 100%. Die nächste klinische Kontrolle erfolge in 3 Monaten. Ärztlicher Bericht Uniklinik K, vom 14.09.2006 Man habe Hr. Y am 05.09.2006 in der Fusssprechstunde ambulant untersucht. Diagnosen: - Status nach arthroskopischem Débridement OSG links, am 24.04.2006, bei anterolateralem Knorpeldefekt - Status nach Refixation eines traumatischen, osteochondralen Flakes, laterale Talusrolle, am 22.01.2004 mit Metallentfernung am 13.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang Nebendiagnosen: - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit - Amnestisch Weichteilrheumatismus. Die Beschwerden hätten sich, seit der letzten Konsultation, kaum mehr verbessert. Nach wie vor bestehen belastungsabhängige Schmerzen, wie auch Ruheschmerzen. Der Patient sei nach wie vor auf einen Gehstock angewiesen. Befundlich findet sich eine OSG Beweglichkeit, Dorsal-/Plantarflexion 10-0-30° mit endphasigen Schmerzen bei maximaler Flexion und Extension, sowie eine Druckdolenz im Bereich des Gelenkspaltes. Zudem auch ein Tinelphänomen im Bereich der Operationsnarbe.Aus der Beurteilung: Insgesamt hat das arthroskopische Débridement keine wesentliche Besserung gebracht. Nach wie vor leidet der Patient an starken Schmerzen, welche jedoch keinem morphologischen Correlat zugefügt werden können und deshalb weitere orthopädische, chirurgische Maßnahmen nicht indiziert sind. Arbeitsunfähigkeit weiterhin 100%. Arztbericht des Instituts für Anästhesiologie, Klinik K, vom 21.11.2006 Diagnosen: Complex regional pain syndrome (CRPS), Fuß lateral links mit/bei: - Status nach traumatischer Flake-Fraktur laterale Talusrolle links am 12.01.2004 - Status nach Refixation, Flake laterale Talusrolle links, am 22.01.2004 - Status nach Osteosynthese-Materialentfernung, am 13.07.2004 - Status nach arthroskopischem Débridement OSG links, am 24.04.2006 bei anterolateralem Knorpeldefekt Beurteilend meint der Bericht, dass aus klinischer Sicht ein Complex regional pain syndrome (CRPS) vorliege. Eine Reintegration in den Arbeitsprozess sei wünschenswert. Die Therapievorschläge seien ein intravenöser Medikamententest mit Lidocain, Placebo und Remifentanil, antidepressive Therapie gemäß Empfehlung des behandelnden Psychiaters, Lidocain-Tissuegel lokal, lumbale Grenzstrangblockade und bei gutem, einmaligen Ansprechen eine Serie von 4 - 6 Blockaden. Eine Option sei noch eine Hinterstrangstimulation. SUVA Bericht vom 21.11.2006 (Besprechung auf der Agentur Winterthur) Der Versicherte gebe an, dass sich seine private Situation geändert habe, er habe nun eine neue Freundin, welche in Deutschland, Stadt S, lebe. Er überlege sich, ob er dahin ziehen solle. Inwiefern er dort berufliche Perspektiven habe, könne er nicht sagen, diese Gedanken habe er sich noch nicht gemacht. Ärztliche Abschlussuntersuchung, Kreisarzt SUVA Stadt S, Dr. X, vom 03.01.2007 Beurteilend meint der Bericht, dass 3 Jahre nach dem Unfallereignis eine funktionelle Beeinträchtigung des oberen und unteren Sprunggelenkes links bestehe. Eine Fortführung der Behandlung in der Schmerzklinik des Klinik K sei zunächst über 2 - 3 Monate gerechtfertigt. Aller Voraussicht nach sei die kurative Medizin hier, 3 Jahre nach dem Unfallereignis, an die Grenzen gestoßen und es bleiben künftig lediglich die Möglichkeit einer Palliation. Operative Maßnahmen, wie eine Sprunggelenkprothesen-implantation oder die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes, würden von den Spezialisten der Universitätsklinik nicht empfohlen. Die Verletzungsfolgen seien eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk links sowie Hyperpigmentierungen und Narben im Bereich der Sprunggelenkgabel links. Arbeit im Stehen, Gehen, in kniender oder kauernder Position seien nicht möglich. Zusammenfassend sei der Versicherte vollschichtig arbeitsfähig für eine sitzende Tätigkeit. Bericht Radiologische Untersuchung vom 03.01.2007, Radiodiagnostisches Institut Stadt S Eine konventionelle Radiologie des OSG beidseitig, in zwei Ebenen, sowie des Vorderfußes links in zwei Ebenen. Verglichen zur kontralateralen Seite zeige sich eine leichte, fleckförmige Demineralisation der lateralen Talus-Schulter links, des distalen Tibia-Endes und der Fibula, sowie diskret auch der Fußwurzelknochen. Dieser Befund sei bei entsprechendem klinischen Bild mit einer Reflexdystrophie vereinbar. Bericht Institut für Anästhesiologie, Klinik K, vom 01.02.2007 Diagnosen: Complex regional pain syndrome Fuß lateral links, mit/bei - Status nach traumatischer Flake-Fraktur, laterale Talusrolle links, am 12.01.2004 - Status nach Refixation Flake, laterale Talusrolle links, am 22.01.2004 - Status nach OSME, am 13.07.2004 - Status nach arthroskopischem Débridement OSG links, am 24.04.2006, bei anterolateralem Knorpeldefekt Man habe intravenöse Medikamententests mit Lidocain, Placebo und Remifentanil durchgeführt. Dabei habe sich eine ca. 40%ige Besserung der Schmerzen auf Gabe von hochdosiertem Opioid, jedoch keine Besserung der Schmerzen auf Gabe von Placebo oder einem Natriumkanalblocker, ergeben. Man habe daraufhin die medikamentöse Therapie von Tramadol kurz wirksam auf ein Tramadol retard Präparat umgestellt und eine antidepressive Therapie mit Duloxetin begonnen. Als nächster therapeutischer Schritt sei nun eine lumbale Grenzstrangblockade rechts vorgesehen. Diese finde voraussichtlich Mitte Februar statt. Sollte dies eine deutliche Besserung der Beschwerden bringen, sei eine Serie von 4 - 6 Blockaden in einem 1 - 2 wöchentlichen Abstand, vorgesehen. Die Frage nach unfallfremden Faktoren im Heilungsverlauf werde verneint. Ärztlicher Bericht, Institut für Anästhesiologie, Klinik K, vom 10.05.2007 Diagnosen: Unverändert zum Vorbericht In der Zwischenzeit habe man eine 3-malige lumbale Grenzstrangblockade durchgeführt. Leider hätten die Beschwerden nur minimal und nur für wenige Stunden gebessert werden können. Deshalb würden keine weiteren Grenzstrangblockaden durchgeführt. Ärztlicher Bericht, Integrierte Psychiatrie Stadt S, vom 19.10.2007 Diagnosen: - Anhaltende, somatoforme Schmerzstörung (ICD-10:F45.4) - Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10:F43.1) - Rezidivierende depressive Störung, zuletzt mittelgradig, während Letztkontakt in partieller Remission (ICD-10: F33.1) Während den 3 Terminen im Jahr 2007 hätten sich wenige Änderungen im Zustandsbild von Hr. Y gezeigt. Das chronische Schmerzsyndrom relativ unverändert geblieben. Die posttraumatische Symptomatik zeige sich unverändert, hier sei es auch zu keiner Veränderung des Vermeideverhaltens gekommen. Stimmungsgemäß zeige sich initial eine Stabilisierung, wobei diese, wie besagt, wenig Einfluss auf die Schmerzsymptomatik und posttraumatische Belastungsstörung habe. Nach einem Beziehungsende sei es erneut zu einer depressiven Symptomatik mit Suizidalität gekommen. Die gegenwärtige Behandlung sei Psychopharmakotherapie mit Cymbalta sowie unterstützende Psychotherapie. Der letzte Termin sei im Juni 2007 erfolgt, seither keinen Kontakt mehr zum Patienten. Ärztlicher Zwischenbericht, Institut für Anästhesiologie, Klinik K, vom 27.11.2007 Diagnosen: Unverändert zu den Vorberichten. Nach der nur leichten Besserung der Grenzstrangblockaden habe man nun versucht, die Schmerzen medikamentös durch Gabe von Lamotrigin zu beeinflussen, leider habe auch dies keine Besserung der Beschwerden gebracht. Als letzte Option habe man mit dem Patienten die Möglichkeit der Einlage eines Neurostimulators diskutiert, wobei der Patient dieser Behandlungsform eher ablehnend gegenüberstehe. Schreiben der SUVA Stadt S, vom 20.12.2007 Hr. Y habe zwei Einladungen zur Untersuchung in der Rehabilitationsklinik Bellikon keine Folge geleistet. Es wird angedroht, dass bei Verstreichenlassen eines erneuten Termins auch die Versicherungsleistung, aufgrund mangelnder Mitwirkung, eingestellt würde. Bericht der SUVA, vom 15.01.2008 Hr. Y habe folgende Aussagen gemacht: Es habe sich seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung vom 03.01.2007 nichts verändert. Er müsse bereits nach wenigen Schritten zur Gehhilfe greifen. Zu Hause versuche er sich ohne Gehhilfe zu bewegen, müsse sich jedoch immer wieder an den Wänden und Möbeln abstützen. Die Beweglichkeit des linken Fußes sei eingeschränkt. Das Gehen sei sehr mühsam, denn er müsse den linken Fuß bereits nach 20 - 30 m entlasten. Unebenes Gelände verursache vermehrt Schmerzen. Gewichte könne er keine tragen, beim Einkaufen habe er immer Kollegen dabei. In Ruhe verspüre er pulsierende, teils elektrisierende Schmerzen. Während der Nacht erwache er wegen den Schmerzen 3 - 4 Mal. Um die Schmerzen zu reduzieren, nehme er 2 x 200 mg Tramal sowie ein Antidepressivum, welches auch die Schmerzen reduziere. Mit diesen Medikamenten seien die Schmerzen ertragbar.In der Freizeit spiele Hr. Y viel via Internet (Online Spiele), schaue einen Film im Fernseher an oder statte einen Besuch bei einem Kollegen im Hause ab. Bezüglich der verpassten Termine in der Reha-Klinik K nehme Hr. Y folgendermassen Stellung: Für den ersten Termin habe er nie ein Aufgebot bekommen, beim 2. Termin habe er sich mit einem Kollegen verfahren und beim 3. Termin, am 07.01.2008, hatte er eine Grippe. Ärztlicher Bericht Reha-Klinik K, vom 07.02.2008 (Ambulante Untersuchung vom 06.02.2008) Diagnosen: - Ausgeprägtes Schmerzsyndrom OSG-Bereich links - Status nach Quetschverletzung OSG links, Januar 2004 - Anterolateraler Knorpeldefekt im Bereich der lateralen Talusrolle - Deutliche Hinweise auf ein CRPS-Fuss links Aus dem orthopädischen Status: Barfussgang sei gekennzeichnet durch ein starkes Schmerzhinken. Es seien praktisch nur 2 Schritte möglich, ohne Stock. Deutlich sichtbare Wadenatrophie links. Fussrückentemperatur rechts 32,9 °C, links 27,4 °C. Im Bereich der lateralen OSG Narbe, relativ ausgeprägte Hyperpathie im Bereich des lateralen Fussrückens distal, gegen die Zehen praktische Asensibilität, dies empfindet Hr. Y subjektiv so. Der Fuss sei nicht geschwollen, aber diskret zyanotisch gefärbt, gegenüber der rechten Seite, welche altersentsprechend normal sei. Radiologisch zeige sich, beim seitenvergleichendem Fuss und OSG Bildern vom Januar 2007, keine deutlichen Anzeichen für ein CRPS, also keine deutliche fleckige Osteoporose. Aus der Beurteilung: Es handle sich um ein relativ ausgeprägtes, chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken Fusses, welcher vor 4 Jahren stark kontusioniert worden sei. Zusätzlich bestünde eine relevante, psychische Komponente, dies sei auch durch die Äusserung des Patienten bemerkbar. Massive Massnahmen würden, mit hoher Wahrscheinlichkeit, nichts bringen, im Gegenteil, eventuell eine Verschlechterung herbeiführen, wie dies in der Vergangenheit schon geschehen sei. In diesem Sinne müsse der Fall als praktisch nicht mehr therapierbar angesehen werden und ein Fallabschluss sei in dieser Zeit mässig indiziert. Während der Untersuchung der Anamnese sei Hr. Y ohne Schmerzbewegung ruhig sitzen geblieben. In diesem Sinne sei eine sitzende Tätigkeit sicher zumutbar. Beurteilung des Integritätsschadens, vom 31.03.2008 Es bestehe ein dauernder und erheblicher Schaden am linken Fuss. Nach Quetschtrauma des linken oberen Sprunggelenkes, vom 12.01.2004, mit intraartikulärer Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali mit 2 Fragmenten. Es wird ein Integritätsschaden von 7,5 % festgestellt, entsprechend einem tabellarischen Wert, einer mässigen Arthrose im oberen Sprunggelenk. Ärztliche Abschlussuntersuchung, SUVA Krankenhaus K, vom 31.03.2008 Diagnosen: - Funktionelle Beschwerden im linken Fuss, nach Quetschtrauma des linken oberen Sprunggelenkes, zwischen Gabelstapler und Wand, am 12.01.2004, mit Diagnose einer intraartikulären Abscherfraktur im lateralen Trochlea tali links, mit 2 Fragmenten. - Status nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses am Talus lateral, am 22.01.2004 - Status nach arthroskopischem Débridement des oberen Sprunggelenkes links - Status nach Diagnose einer CRPS (Complex regional pain syndrome) im November 2004 - Status nach diversen Schmerztherapien p.o. und in Spritzenform, ohne eigentliche, definitive, subjektive Besserung Nebendiagnose: Anhaltende, somatoforme Schmerzstörung und posttraumatische Belastungsstörung, sowie rezidivierende depressive Störungen. Zur Zumutbarkeit: Hr. Y könne im allgemeinen Arbeitsmarkt jegliche Tätigkeiten, vorwiegend sitzender Stellung durchführen, wo er nicht dauernd höhere Gewichte als 2-3 kg heben müsse. Er könnte in einer Überwachungsfunktion von Bildschirmen in Grossgaragen und Grosskaufhäusern arbeiten, er könnte an einer Fliessbandtätigkeit arbeiten, er könnte als Kassierer arbeiten, er könnte aber auch als Aufseher in einem Museum in sitzender Stellung arbeiten. Bei all diesen Arbeiten könne Hr. Y ein ganztägiges, volles Programm absolvieren. Falls die schulischen Voraussetzungen da seien, könnte Hr. Y natürlich eine ganztägige Bürotätigkeit absolvieren. Gutachterliche Untersuchung vom 20.08.2008 Exploration Hr. Y kam pünktlich zum Termin. Er hatte einen Gehstock, trug eine Baseball-Mütze, war in Jeans, bequem gekleidet. Der Untersuch dauerte zweieinhalb Stunden. Zum Unfall und den aktuellen Beschwerden Ende 2004 habe man in Stadt S herausgefunden, dass Geräusche, Fahrgeräusche, Motorengeräusche, Maschinengeräusche Hr. Y innerlich sehr unruhig machen würden. Als er in der Holzwerkstatt in Stadt S den Lärm gehört habe, sei er wie ein Stock stehen geblieben. Nichts sei mehr gegangen. Vor dem Unfall habe er im Sicherheitsdienst am Flughafen gearbeitet von Mitte 2001 bis 2003. Damals sei auf dem Flughafen viel gebaut worden. Der Baulärm und der Lärm der Flieger habe ihm überhaupt nichts gemacht. Aus einem Triebwerk sei zum Beispiel einmal 50 m neben ihm eine Stichflamme mit einem riesigen Knall gekommen. Als kleiner Bube habe er gerne mit Knallern gespielt. Heute könne er in der eigenen Wohnung nicht einmal mehr einen Staubsauger anstellen. Er halte den Motorenlärm nicht aus. Er wische seine Wohnung. Langsam sei es schmuddelig. Er habe grosse Schamgefühle für sein Verhalten. Die Fenster seiner Wohnung dürften wegen dem Strassenlärm nicht mehr offen sein. Er leide unter Ohrengeräuschen (Tinnitus), habe vermehrt Migräne. Er könne auch nicht mehr Lift fahren. Er halte es in einem Lift nicht mehr aus. Er beginne zu zittern und habe Schweissausbruch. Bei der zweiten Operation habe man zudem einen Hautnerv durchschnitten. Drei Zehen würden schlafen. Die Haut des linken Fuss sei berührungsempfindlich. Er habe im linken Fuss immer starke Schmerzen, ein Elektrisieren und ein Brennen. Er erwache nachts unter anderem auch wegen der Schmerzen. Wenn er Geräusche einer Fabrik höre, seien die Unfallbilder wieder da. Auch wenn er einkaufen gehe und einen Stapler sehe, hole er weit aus, auch Putzmaschinen. Seine Wohnung sei der sicherste Ort. Es sei sein erster Arbeitstag gewesen, ein Praktikum bei einem Getränkedienst. Die Ausbildung zum Staplerfahrer habe vorher die Arbeitslosenversicherung bezahlt, auch den Praktikumsplatz. Das Praktikum hätte einen Monat dauern sollen. Er sei von seinem Standdeichsler mit Trittbrett abgestiegen. Der Standdeichsler sei plötzlich weitergefahren auf eine Wand zu. Er sei wieder aufgesprungen, habe dann, als er gemerkt habe, dass er den Standdeichsler nicht mehr bremsen könne, versucht wieder abzusteigen, was nicht mehr möglich gewesen sei. Beim Aufprall auf die Wand sei er mit dem Körper mit voller Wucht seitlich an die Wand geknallt und habe den linken Fuss eingeklemmt. Es habe wegen der Harrassen einen riesigen Knall gegeben. Dieser Knall sei sehr schlimm für ihn gewesen. Seither könne er Geräusche und Lärm nicht mehr ertragen. Der Chef habe gemeint, es sei nur eine Fussquetschung. Man habe ihn nach dem Unfall in einem Raum warten lassen, dabei habe er enorme Schmerzen gehabt. Nach Arbeitsende habe ein Arbeiter ihn dann ins Krankenhaus K gefahren. Das sei schlimm gewesen. Man habe seine Verletzung nicht ernst genommen. Jeden Tag werde er, sobald er ein Geräusch hört, an den Unfall erinnert und die Bilder kämen. Auch die Schmerzen im verunfallten Fuss (linker Fuss) würden stärker, wenn er Lärm höre. In der Nacht träume er viel vom Unfall und von den Schmerzen. Wenn er erwache, sei er völlig nass vom Schwitzen. Zum Tagesablauf Seit er keine Therapie mehr mache, komme er noch weniger raus. Er gehe kaum fort. Er habe sich aber angewöhnt, dass er einmal pro Tag einkaufen gehe. Wenn er den Bus benutzt, ziehe er den Kopfhörer an. Lieber laufe er in die Stadt. Die einzige Unterhaltung, die er noch habe, sei ein Kontakt im gleichen Haus, wo er wohne. Seine damalige Freundin, mit der er 5 1/2 Jahre zusammen gewesen sei, habe ihn verlassen, weil sie mit ihm nicht mehr in den Ausgang könne. Kürzlich habe er mit dem Kollegen, der im gleichen Haus wohne, die Wohnung gewechselt. Er wohne jetzt nicht mehr in einer 3-Zimmerwohnung, sondern nur noch in einer 2-Zimmerwohnung. Er habe die Wohnung gewechselt wegen des Abfall-Lastwagens, der am Morgen um ca. 04-05 Uhr komme. In der neuen Wohnung schlafe er zwar auch in der Stube. Das Schlafzimmer benutze er als Kleiderraum. Gelegentlich trinke er mit dem Nachbarn einen Kaffee. Der Kollege, wie er ein Internetspiel, habe aber eine Familie und arbeite und habe deshalb weniger Zeit, die er am Computer verbringen könne. Nach dem Unfall habe er begonnen, dieses Onlinespiel zu machen. So komme er wenigstens mit Leuten in Kontakt. Das Spiel heiße World of Warcraft. Er spiele dort eine Figur, die herumlaufe, springen könne, zum Beispiel richtig von einer hohen Mauer springen, die ohne Stock gehen könne, nicht herumhumpeln. Eine Figur, die das mache, was er nicht mehr könne. Er sei in diesem Spiel ein Heiler. Krieger, die im Spiel einen Schaden bekämen, kämen dann zu ihm. In der Gilde sei er so eine Art Klassensprecher. Er sei praktisch Tag und Nacht nur am Spielen. Er stehe so zwischen 8-9 Uhr auf und spiele auch schon am Morgen. Lebenssituation vor und nach dem Unfall Vor dem Unfall habe er gelegentlich mit der Konsole gespielt. Er habe einen Hund gehabt. Nach dem Unfall habe er alles verloren. Seine damalige Freundin, sein Hund, sein Leben. Er habe eine Zeit lang, seit Oktober 2006, wieder eine Freundin gehabt, die in Deutschland lebe. Er habe eigentlich nach Deutschland zur Freundin ziehen wollen. Die Freundin habe dann eines Tages einfach angerufen, dass sie Schluss mache. Das Leben, das er seit dem Unfall habe, sei das Beschissenste, was es gebe. Früher habe er alles mit dem Hund gemacht. Der Hund, ein Rottweiler, habe jetzt einen guten Platz bei der Schwester dieser Ex-Freundin. Er habe schon einmal einen Hund gehabt, einen deutschen Schäferhund. Hr. Y zieht ein Foto vom Hund aus dem Portemonnaie. Der Hund sei sein grosser Stolz gewesen. Man habe ihm damals nicht zugetraut, dass er seinen Hund erziehen könne. Leider sei der Hund nach einigen Jahren an einem Kiefer verstorben. Der Versicherte ist den Tränen nah. Er habe den Leuten zeigen können, dass er etwas könne, nämlich mit Tieren umgehen. Seine Hunde seien das Beste gewesen, was er je in seinem Leben gehabt habe. Zu den finanziellen Problemen Er habe mit beiden Ex-Freundinnen diesbezüglich Stress gehabt. Beide hätten ihn verarscht. Die erste Ex-Freundin schulde ihm noch 49'000.- Franken für Unterhalt, den er bezahlt habe. Der Ex-Freundin in Deutschland habe er ein Schlafzimmer bezahlt. Jetzt lebe er vom Geld von der Suva. Das Geld reiche nicht. Er habe Betreibungen, wisse nicht, wie er die Wohnung bezahlen könne. Er habe jeden Tag Angst, dass er aus der Wohnung müsse. Das wäre sehr schlimm für ihn. Ja, er brauche diesbezüglich Hilfe. Zur Therapie Er sei ambulant in der Schmerzklinik der Universitätsklinik gewesen. Dort habe man ihm Spritzen gegen die Schmerzen verabreicht (zeigt lumbal). Das sei aber nicht gut gewesen. Ihm sei das ganze Bein eingeschlafen. Er sei auch dreimal in Bellikon gewesen. Der Psychiater Dr. X von der Klinik Krankenhaus K sei sein letzter Psychiater gewesen. Er habe dort aufgehört. Seither habe er keine Therapie mehr. Er gehe nur noch zum Hausarzt, um die Medikamente zu holen. Er könne an keiner Gruppentherapie teilnehmen. Er habe Angst, dass dann mit blöden Sprüchen angefangen werde. Er könne auch nicht in eine Klinik gehen. Er habe nur noch den Kater, der bei ihm wohne. Dieser brauche ihn. Er habe ja auch schon den Hund weggeben müssen. Als Jugendlicher sei er eine Zeit lang zu mehreren Psychiatern gegangen. Er habe in seinem Leben Fehler gemacht. Früher habe er sich auch selbstverletzt. Zum Beispiel habe er sich fest gedrückt, blutig gekratzt, mit dem Messer geritzt. Medikamente: Früher habe er gegen die Schmerzen Tramaltropfen gehabt. Er habe aber viel zu viel Tropfen eingenommen. Statt jeweils 20-40 Tropfen mindestens 80 Tropfen und dies mehrmals am Tag. Der Hausarzt habe umgestellt auf 100 mg Tramaltabletten. Von denen nehme er am Morgen und am Abend je 1 Tablette pro Tag, dazu noch 60 mg Cymbalta am Morgen. Biographie und Sozialanamnese Die Mutter habe ihn alleine erzogen. Er sei zuhause von der Mutter geschlagen worden, täglich. Im Alter von 19 Jahren sei er ihr deshalb einmal an die Gurgel gegangen. Dann habe die Mutter aufgehört und er habe die letzten 3 Jahre davon Ruhe gehabt. Die Mutter sei 4-5x geschieden. Die Mutter habe ihn sehr willkürlich erzogen. Sein Erzeuger sei selber ein Problemfall gewesen. Der Stiefvater, der bis zu seinem 17. Lebensjahr bei der Mutter gewesen sei, sei ein Schlipsträger, ein Bürogummi gewesen. Er habe eine eigene Firma gehabt. Er habe ihn erziehen wollen. Wollen, dass er auch mit einer Krawatte herumlaufe. Immer wieder habe er von ihm gehört, er sei blöd, dumm und man könne ihn zu nichts gebrauchen. Sein leiblicher Sohn sei Student. Früher habe er mit ihm Kontakt gehabt. Diesen habe er aber abgebrochen, da er zu hochnäsig geworden sei. Die Mutter habe ihn täglich geschlagen. Der Stiefvater habe mit Worten Missbrauch betrieben. In der Vergangenheit habe er viel Drogen genommen. Ecstasy, Speed, Folie geraucht, Cola. Heute habe er Abstand von harten Drogen genommen. Er habe eine Nadelphobie. Nach dem 2. Aufenthalt in Bellikon habe er aufgehört, Joints zu rauchen. Er habe über Jahre bis 10 Joints pro Tag geraucht. Mit 16 Jahren sei er Alkoholiker geworden. Er trinke auch zum jetzigen Zeitpunkt mehr. Er trinke Whisky. Das Leben gehe schneller vorbei. Er habe einmal einen Suizidversuch mit Schlaftabletten gemacht. Er habe in der Vergangenheit immer wieder das Gefühl gehabt, es stehe jemand neben ihm. Eine Wand gehe auf. Er habe früher oft Stimmen gehört. Heute höre er keine Stimmen mehr. Er habe aber am Abend immer noch das Gefühl, es stehe jemand neben ihm, er werde beobachtet. Es sei etwas dagewesen, ein Schatten. Er habe deshalb auch die Läden geschlossen. In der 2.-3. Klasse habe man seine Legasthenieprobleme erkannt. Die Mutter sei mit ihm zum Naturarzt gegangen, irgendwo in den Alpen. Die Mutter sei dort in der Rehabilitationsklinik gewesen. Er habe nicht gewollt, man habe ihn gezwungen. Der Naturarzt habe Strom durch ihn durchlaufen lassen. Er habe zwei Plaketten hinter den Ohren angebracht. Er sei mehrmals dazu gezwungen worden. Viel von seiner Kindheit wolle er vergessen, habe er vergessen. Die Schulzeit sei sehr schwierig gewesen. Die Mitschüler, die Lehrer, die Mutter und der Stiefvater hätten ihm das Leben schwer gemacht. Er sei 3 Jahre im Kindergarten gewesen, habe die 3. Klasse repetieren müssen. Er sei in Kleinklassen unterrichtet worden. Die Schüler hätten ihn gefobbt. Bis in die 6. Klasse sei er ein Außenseiter gewesen. In der Oberstufe dann hätten alle vor ihm Angst gehabt auf dem Pausenplatz. Er sei der einzige Schweizer auf dem Pausenplatz gewesen. Es habe große Schwierigkeiten in der Schule gegeben. Er habe deshalb die Oberstufenschule verlassen und dafür noch ein Jahr ins Werkjahr gehen müssen. Man habe dies über seinen Kopf hinweg bestimmt. Dort sei er der einzige Schweizer gewesen. Man habe ihm damals das Leben wieder schwer gemacht. Er habe im Werkjahr einen Selbstmordversuch (mit 17 Jahren) gemacht. Er habe eine ganze Packung Schlaftabletten von der Mutter geschluckt und Whisky getrunken. Er sei aber gefunden worden. Er habe gelegentlich Suizidgedanken. Von irgendwo herunter zu springen, vor den Zug zu gehen. Früher habe er viel Sport getrieben. Radball, Fußball, Kampfsport. Er habe nie lange an einem Platz sitzen können.Mit 13 Jahren habe er in verschiedenen Szenen begonnen zu verkehren. Zuerst in einer Homeboygruppe. Durch eine Freundin sei er dann in eine rechtsradikale Gruppe gekommen. Später habe er Kontakt in der Technoszene, im Rockerclub und im Töffclub gesucht und gefunden. Er habe auch noch Rheuma. Sein Hausarzt habe das damals herausgefunden. Er habe Medikamente bekommen. Er habe mehrere Jahre, bis er von zuhause weggezogen sei, im Keller gelebt. Eines Tages sei die Mutter gekommen, als der neue Partner eingezogen sei, und habe gesagt, er müsse jetzt im Keller leben. Dort sei es feucht gewesen und die Fenster immer offen. Die Mutter sei jetzt pensioniert. Der aktuelle Partner der Mutter verbiete der Mutter, mit ihm Kontakt zu haben. Sie komme ihn deshalb heimlich besuchen. Sie komme aber nie in die Wohnung rein, bleibe immer vor der Wohnungstüre stehen. Zur Arbeit Er würde gerne arbeiten, sei aber Legastheniker und könne deshalb nicht im Büro arbeiten. Er habe zwei Lehren nicht beendet. Als Autolackierer habe er Sehnenscheidenentzündungen gehabt und als Metallbauschlosslehrling unter einer Schweißer-Lunge gelitten. Er habe danach verschiedene Jobs gemacht, auch in einem Café gearbeitet. Die Stelle am Flughafen habe ihm gut gefallen. Die damalige Freundin habe aber viel Angst um ihn gehabt. Der Flughafen sei für sie kein sicherer Ort gewesen. Er habe deshalb nach einer neuen Arbeit herumgeschaut. Dann habe er ein Angebot bekommen, als Geschäftsführer in einem Spielbetrieb zu arbeiten, zu bewachen. Die Arbeit sei geregelter gewesen. An den Arbeitsstellen seien einige Unfälle passiert. Auch sei er einmal überfallen worden. Psychopathologische Untersuchung Allgemeine psychopathologische Befunderhebung Das Bewusstsein und die Orientierung waren erhalten. Eine Störung der Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit wurde im Interview nicht deutlich, jedoch subjektiv berichtet. Deutliche Ablenkbarkeit und vegetative Stigmata zeigten sich in der Interviewsituation, als er plötzlich Schritte im Korridor der Praxis wahrnahm. Er zeigte eine Schreckreaktion mit Anspannung und Angsterleben. Das formale Denken war in der Exploration nicht behindert. Er berichtete über eine Neigung zum Grübeln. Herr Y berichtete, unter Panikattacken zu leiden. Diese Angstzustände seien begleitet mit Herzklopfen, Schwitzen, Enge in der Brust, Atemnot, einem Gefühl, dass die Dinge unwirklich seien und der Körper fremd (Ichstörungen: Derealisation und Depersonalisation). Dissoziative Zustände als Stressbewältigung, tranceähnliche Zustände. Er leidet aber auch unter länger andauernden Angstzuständen, die Stunden dauern, und unter Agoraphobie. Er hat ein deutliches Vermeidungsverhalten vor Situationen, die ihm Angst machen. Er benutzt, wenn möglich, keine öffentlichen Verkehrsmittel und vermeidet größere Menschenmengen. Es besteht auch eine flottierende Angst. Die ängstliche Grundstimmung ist begleitet von einer inneren Unruhe, Anspannung, Reizbarkeit. Es besteht eine große Besorgtheit um seine Zukunft. Inhalte des Unfalls treten immer wieder in Form von Bildern, Geräuschen und anderen Eindrücken in den Bewusstseinszustand. Diese Bilder sind begleitet von Angstzuständen, haben ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten zur Folge und führen zur deutlichen Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus. Er leidet unter sozialer Ängstlichkeit, kann sich zum Beispiel Gruppentherapien nicht vorstellen. Die innere Unruhe ist mit depressiver Stimmung, Ängsten und Verzweiflung verbunden. Er beklagte eine Gereiztheit, welche im Gespräch nicht beobachtet wurde. Die Erfahrungen mit Menschen führen bei Herrn Y zu häufigem Misstrauen und in Beziehung setzen. Wahnerleben konnte nicht exploriert werden. Er schilderte jedoch Beeinträchtigungs- und Verfolgungsideen. Sinnestäuschungen wurden verneint. Akustische Halluzinationen, wie Stimmenhören, habe er in der Vergangenheit gehabt. Neben der depressiven Verstimmung leidet er unter leicht vermindertem Antrieb, einem verminderten Selbstwertgefühl und Insuffizienzgefühlen. Es besteht eine Hoffnungslosigkeit und sozialer Rückzug. Er beklagte einen Verlust von Freude und Interesse. Er erlebte eine Antriebsminderung durch Initiativlosigkeit. Er berichtete, unter Schuldgefühlen zu leiden, besonders auch wegen seiner finanziellen Situation. Gelegentlich komme eine Erwägung des Suizids als Möglichkeit auf, sich zum Beispiel vor den Zug zu werfen. Keine Zwangssymptome. Er berichtete, unter schweren Schlafstörungen zu leiden. Teilweise habe er Tag-Nacht-Umkehr, Erwachen wegen nächtlichen Alpträumen und massiven Schmerzen im Fuß. Durch die verminderte Schlafqualität Tagesmüdigkeit. Regelhafte circadiane Besonderheiten konnten exploriert werden. Es besteht eine subjektive Appetitlosigkeit ohne Auswirkung auf das Essverhalten. Er beklagte massive Schmerzsymptome, welche er im operierten Fuß habe. Er schilderte brennende, elektrisierende und stechende Schmerzen im operierten Fuß und ein Schmerz bei Berührung der Narbe. Beim Untersuch zeigte er den operierten Fuß, die Narbe war soweit reizlos, die Fußmuskulatur war zum Teil atrophiert, die Haut livide. Neuere Verletzungen konnten keine festgestellt werden. Blick auf Vorliegen einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung Brüchige Impulskontrolle und brüchige Erwachsenen-Ich-Funktion. Selbstverletzungen schon als Jugendlicher. Suchtverhalten vermutlich mit Ziel, alte Wunden nicht spüren zu müssen. Gefühle wie emotionaler und körperlicher Schmerz, Angst, Traurigkeit sind bedrohlich. Es gibt Hinweise, dass er als Kind schon aktiv und rastlos war mit nur kurzfristiger Aufmerksamkeitskonzentration. In der Klasse war er Außenseiter. In Partnerschaften besteht die Tendenz, benutzt zu werden. Er erlebt immer wieder, dass er anderen nicht trauen kann. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich zentrale Merkmale für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung finden. Beurteilung Zusammenfassung (Akten, Exploration und Befund) Herr Y hatte im Dezember 2003 die Prüfung als Staplerfahrer, welche vom RAV bezahlt wurde, bestanden. Am 12.01.2004 hatte er sich in der Getränkedienst AG Stadt S mit dem Standstapler den Fuß eingeklemmt. Es war sein erster Arbeitstag seines Praktikums, welches ihm ebenfalls von der Arbeitslosenkasse vermittelt wurde. Das Praktikum hätte einen Monat dauern sollen. Herr Y schilderte den Unfall wie folgt: Er sei von seinem Standdeichsler mit Trittbrett abgestiegen. Der Standdeichsler sei plötzlich weitergefahren auf eine Wand zu. Er sei wieder aufgesprungen, habe dann, als er gemerkt habe, dass er den Standdeichsler nicht mehr bremsen könne, versucht, wieder abzusteigen, was nicht mehr möglich gewesen sei. Beim Aufprall auf die Wand sei er mit dem Körper mit voller Wucht seitlich an die Wand geknallt und habe zusätzlich den linken Fuß eingeklemmt. Es habe wegen den Harrassen einen riesigen Knall gegeben. Dieser Knall sei sehr schlimm für ihn gewesen. Seither könne er Geräusche und Lärm nicht mehr ertragen. Der Chef habe gemeint, es sei nur eine Fußquetschung. Man habe ihn nach dem Unfall in einem Raum stundenlang warten lassen, obwohl er enorme Schmerzen gehabt habe. Nach Arbeitsende habe ein Arbeiter ihn dann endlich ins Krankenhaus K gefahren. Dieses Erlebnis sei schlimm gewesen. Man habe seine Verletzung nicht ernst genommen. Jeden Tag werde er, sobald er ein Geräusch höre, an den Unfall erinnert und die Bilder vom Unfall kämen. Auch die Schmerzen im verunfallten Fuß (linker Fuß) würden stärker, wenn er Lärm höre. In der Nacht träume er viel vom Unfall und von den Schmerzen, wenn er überhaupt schlafen könne. Wenn er erwache, sei er jeweils völlig nass vom Schwitzen. Die Talusfraktur wurde am 22.01.2004 osteosynthetisiert. Nach der Operation blieben die Schmerzen bei Belastung, Rotationsbewegungen und Abrollfunktionen. Am 13.07.2004 wurden die Schrauben entfernt, in der Hoffnung, dass die Schmerzen sich reduzieren würden. Trotz Schraubenentfernung kam es aber zu keiner Besserung der Schmerzen. Es folgten mehrere weitere Klinikaufenthalte und ambulante Therapieversuche mit dem Ziel, die Schmerzen zu lindern. Keine der Behandlungen war dauerhaft erfolgreich. Bereits im ersten Aufenthalt in Klinik K vom 09.11.2004 bis am 04.01.2005 wurden die eingeschränkte OSG-Beweglichkeit links und die belastungsabhängigen Schmerzen festgehalten. Im ärztlichen Bericht vom 31.01.2005 von der Chirurgischen Poliklinik des Krankenhaus K.Der Unfall veränderte sein Leben. Seine langjährige Beziehung ging auseinander und auch eine neue Beziehung hielt nur eine gewisse Zeit. Seinen Hund musste er weitergeben. Er lebt seither in seiner Wohnung, zurückgezogen, isoliert und hat nur noch Kontakt zum Nachbarn und gelegentlich zur Mutter, die ihn heimlich, ohne Wissen ihres Freundes, besucht. Er hat Schulden und befürchtet, alles weiter auch noch aufgeben zu müssen. Die Zeit vertreibt er mit dem Onlinespiel World of Warekraft. In diesem Spiel identifiziert er sich mit einer Leaderfigur (Heiler, Klassensprecher). Eine berufliche Rehabilitation konnte nicht etabliert werden. Die Sozialberaterin Fr. X hielt in ihrem Bericht fest, dass Hr. Y eine Beschäftigung ablehne, da er Angstzustände habe bei der Arbeit, da alle Unfälle bei der Arbeit geschehen seien. Er setze Hoffnung auf medizinische Maßnahmen. Diagnose mit Begründung und Diskussion Diagnosen: - Funktionelle Beschwerden im linken Fuss, nach Quetschtrauma des linken oberen Sprunggelenkes, zwischen Gabelstapler und Wand, am 12.01.2004, mit Diagnose einer intraartikulären Abscherfraktur im lateralen Trochlea tali links, mit 2 Fragmenten. - Status nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses am Talus lateral, am 22.01.2004. - Status nach arthroskopischem Débridement des oberen Sprunggelenkes links. - Status nach Diagnose einer CRPS (Complex regional pain syndrome) im November 2004. - Status nach diversen Schmerztherapien p.o. und in Spritzenform, ohne eigentliche, definitive, subjektive Besserung. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierend depressiven Störungen (ICD-10 F33.1) Pathologisches Spielen (ICD-10 F63.0) Gewohnheitsmäßiger Gebrauch von Alkohol, Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F10.2) Tinnitus (Verdacht auf Knalltrauma) Migräne Weichteilrheumatismus In der Jugendzeit und im jungen Erwachsenenalter impulsive und dissoziale Persönlichkeitszüge (DD: Borderlinepersönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.31). Verdacht auf Hyperkinetisches Syndrom (ICD-10 F90) bei bekannter Legasthenie. Störung durch multiplen Substanzgebrauch (Cannabis, Ecstasy, Folie, Kokain, Alkohol) (ICD-10 F19.201). Schlussfolgerungen Beantwortung der Fragen 1. Aktuelle Beschwerden 2. Schilderung der biographischen und sozialen Anamnese und insbesondere des hier zu diskutierenden psychischen Beschwerdebildes. Seit wann besteht das psychische Beschwerdebild? 3. Psychopathologischer Befund? 4. Diagnose und Differenzialdiagnose nach ICD-10 oder DSM- IV mit Begründung? 5. Falls es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine psychische Störung handelt: Litt die versicherte Person schon vor dem Unfall an einer psychischen Störung? Wie hat die versicherte Person den Unfall subjektiv erlebt und verarbeitet? Subjektive Krankheitstheorie der versicherten Person? Welcher Einfluss kommt der Persönlichkeitsstruktur zu? Wie erklärt sich das Zustandekommen der psychischen Störung? 6. Therapie: 6.1 Kann von weiteren psychiatrischen Behandlungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung der psychischen Störung erwartet werden? 6.2 Wenn ja, von welchen? 7. Leistungsfähigkeit: 7.1 Wie ist in Anbetracht der psychischen Störung die Arbeitsfähigkeit als Hilfsarbeiter-/Hilfskraft in leistungsmäßiger Hinsicht zu beurteilen? 7.2 Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann die versicherte Person in Anbetracht der psychischen Störung zumutbarerweise noch ausüben? 8. Prognose: 8.1 Besteht Aussicht auf teilweise oder vollständige Heilung des psychischen Beschwerdebildes? 8.2 Wenn ja: In welchem Zeitraum ist die Besserung zu erwarten? 8.3 Oder ist damit zu rechnen, dass die psychischen Beschwerden wahrscheinlich bis ans Lebensende in gleichem Ausmaß bestehen bleiben? 8.4 Welche Gründe sprechen allenfalls gegen einen degressiven Verlauf der festgestellten psychischen Beschwerden? 9. Wie werden die unfallfremden Faktoren am heutigen psychischen Beschwerdebild gewichtet? 10. Weitere Bemerkungen? Zusatzfragen vom 16. September von der IV-Stelle Stadt S Bezüglich Punkt 7.1 Wie wird die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit beurteilt (Angaben in Prozent bezogen auf ein 100 % Pensum), geltend ab wann? Bezüglich Punkt 7.2: Wie wird die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit beurteilt (Angabe in Prozent bezogen auf ein 100 % Pensum), geltend ab wann? Bezüglich Punkt 8: Ist dem Versicherten im Rahmen von Integrationsmaßnahmen eine tägliche Präsenzzeit von mindestens 2 h/Tag an mindestens 4 Tagen pro Woche zumutbar? Geltend ab wann? Ist unter Integrationsmaßnahmen mit einer Eingliederungswahrscheinlichkeit von >50 % nach einem Jahr zu rechnen? Verlaufsbericht Ich wurde gebeten, Ihnen einen Verlaufsbericht über die Behandlung des obengenannten Patienten darzulegen. Diagnose (nach ICD-10): - Chronisch paranoide Schizophrenie, kontinuierlich (unvollständige Remission) [F20.00/04] - Cannabis-Abusus, ständiger Gebrauch [F12.25] Anamnese Übernahme des Patienten nach Erkrankung seines Vorbehandlers, Dr. X. Ich habe den Patienten bereits als Vertreterin von Dr. X erstmals im Februar 2006 gesehen. Seither fanden wöchentliche Termine statt, initial von 60 Min. Dauer, im Verlaufe der Therapie Reduktion auf Sitzungen 1x/Woche à 30 Min. Diese Rahmenbedingung ist für Hr. Y sehr wichtig, er kommt regelmäßig und pünktlich zum Termin. In der Behandlung geht es darum, mit dem Patienten regelmäßig die Wochenstruktur zu besprechen, ihn zu Kontakten mit anderen Menschen zu motivieren, aber auch um die Medikamentencompliance aufrecht zu erhalten, welche enorm wichtig ist, da weiterhin eine floride Psychose besteht. Im Sommer 2008 hatte sich Hr. Y soweit stabilisiert, dass ich versuchen konnte, den Patienten in die Tagesklinik der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S (Militärstraße) einzubinden. Trotz gemeinsamer Gespräche mit den dortigen Fach- und Betreuungspersonen gelang dies nicht, obwohl er bestimmt vom Gruppenprogramm mit anderen Betroffenen profitiert hätte. Seine soziophobischen Ängste und die Restsymptomatik der Psychose waren weiterhin zu groß, um diesen Schritt zu bewältigen. Aktuell versucht Fr. Züger, Psychiatrische Spitex Knowledge & Nursing, den Patienten für zwei bis drei Nachmittage in einer Gärtnerei erneut in eine geschützte Arbeitsstruktur einzubinden. Solche Veränderungen sind für den Patienten äußerst schwierig zu bewältigen. In der sozialpsychiatrischen Therapie wird auch versucht, ihn für regelmäßige Termine beim Hausarzt zu gewinnen. In der familiären Anamnese ist eine vererbliche Hypercholesterinämie bekannt. Beide Elternteile des Patienten hatten bereits einen Herzinfarkt durchgemacht. Das somatische Monitoring ist bei Hr. Y von großer Wichtigkeit. Dies gelingt nur minimal wegen der Ängste. Psychopathologisch zeigt sich ein chronifiziertes Krankheitsbild mit negativen schizophrenen Symptomen, wie verminderter Aktivität, Affektverflachung, Passivität und Initiativmangel, als auch Verarmung der sozialen Leistungsfähigkeit. Bezüglich der Positivsymptomatik bestehen Beeinflussungsideen und das Gefühl des Gemachten sowie verschiedene Verfolgungsgedanken mit Befürchtungen eines Komplottes von schwarzen Mächten. Es besteht ein Depersonalisationserlebnis und Derealisationserleben. Im Weiteren besteht eine schwere Einschränkung des Ich-Bewusstseins, insbesondere Unsicherheit über die eigene Identität und Angst vor Verlust der Identität. Vitalitätsbedrohung (Angst, vernichtet zu werden), mit Weltuntergangswahn, Katastrophenstimmung (herannahendes Unglück). Trotz der Schwere der Erkrankung ist Hr. Y ein zuverlässiger, freundlicher Mensch, der den Kontakt auf einer erarbeiteten Vertrauensbasis braucht, da es für ihn seit der Erkrankung nur schwer möglich ist, sich auf fremde Menschen einzulassen.Ende letzten Jahres zeigte sich auch eine zunehmende depressive Verstimmung, weshalb zusätzlich zu Zyprexa 30 mg/Tag 10 mg Cipralex gegeben wurde. Herr Y berichtete schon nach einigen Wochen, dass das Medikament gegen die Antriebslosigkeit, die depressive Verstimmung und gegen die Ängste wirken würde. Aktuelle Medikation: Cipralex 10 mg Tabl. 1-0-0-0 Zyprexa 10 mg Tabl. 3-0-0-0 Prognose Die Erkrankung des Patienten ist als schwer und chronifiziert zu bezeichnen. Eine psychiatrische Hospitalisation konnte im aktuellen therapeutischen Setting vermieden werden und eine Dekompensation könnte bei Weiterführen der Behandlung in diesem Rahmen möglicherweise auch weiterhin vermieden werden. Herr Y lernte in den letzten Jahren viel über seine Erkrankung, indem in der Therapie über Monate auch die Psychoedukation ein wichtiges Thema war. Auch wurde immer ein Auge auf die alltäglich lebensnotwendigen Anliegen des Kranken (Essen, Wohnen, Kleidung, Lebensunterhalt) geworfen. Der Patient wird soweit unterstützt, um ein möglichst eigenständiges Leben zu führen. Er ist auch weiterhin Ziel, den Patienten förderlich zu fordern und nicht zu überfordern, da es dann zu angstvoller Verweigerung oder gar zu psychischen Dekompensation kommt. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung und grüsse Sie freundlich. Psychiatrische Beurteilung vom 25.08.2007. - Pharmaabschluss? Integritätsstadius aus psychiatrischer Sicht. Gemäss der psychiatrischen Untersuchung von Dr. X, Facharzt FmH für Psychiatrie und Psychotherapie, vom 10.07.2003 bestehen diagnostische Restsymptome einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie chronische Schmerzen im Bereich der rechten Hand mit Ausstrahlung in den ganzen Arm und in den Nacken. Herr Y sei als Bauarbeiter nicht mehr arbeitsfähig. Auch eine andere Arbeitstätigkeit sei aufgrund der psychischen Symptomatik nicht mehr zumutbar. In einem ärztlichen Zwischenbericht vom 04.02.2004 berichtet Dr. X über die weitere Behandlung von Herrn Y. Diagnostisch bestehen: - posttraumatische Belastungsstörungen mit erheblichen depressiven Komponenten. Eine Besserung des Zustandsbildes sei trotz Behandlung (Psychopharmaka und stützende Gespräche) nicht eingetreten. Für den Heilungsverlauf erschwere die soziokulturelle Isolation als unfallfremder Faktor. Mit Datum vom 25.07.2004 berichtet Dr. X über den weiteren Verlauf. Eine wesentliche Besserung des Zustandes sei nicht eingetreten. Beurteilung Der Anspruch auf eine Integritätsentschädigung setzt eine dauernde und erhebliche Schädigung der körperlichen oder geistigen Integrität voraus. Ein Integritätsschaden gilt nach Artikel 36 UVV als dauerhaft, wenn er voraussichtlich während des gesamten Lebens mit gleichem Umfang besteht. Es handelt sich nicht um eine Psychotherapie, sondern um eine sozialpsychiatrische Betreuung mit dem Ziel der Aufrechterhaltung des Arbeitsplatzes. Diagnose Anpassungsstörung, Ängste und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F 43.22). Anamnese Herr Y meldete sich Anfang Juli 2007 bei mir, aufgrund einer körperlichen und psychischen Erschöpfung sowie Hoffnungslosigkeit, welche aufgrund einer psychosozialen Belastung auftraten. Herr Y arbeitet seit mehr als 8 Jahren zu 50 % bei der Post, regelmässig von 18.00 h - 24.00 h. Im Rahmen von Umstrukturierungen bei den Arbeitsabläufen der Post wurde geplant, Herrn Y in den Schichtbetrieb aufzunehmen, d.h. ihm unregelmässige Arbeitszeiten, respektive Nachtschichten zuzumuten. Die Post gab den Angestellten die Möglichkeit, sich zu melden, falls es Gründe gäbe, die gegen die Schichtarbeit sprächen, was Herr Y tat. Er erlebte bei der Anhörung, dass seine große Sorge, dass ein unregelmässiger Rhythmus seine Gesundheit weiter gefährden könnte, nicht anerkannt wurde. Er hatte sich im Übrigen diese Arbeitsbedingungen vor acht Jahren bewusst ausgewählt, damit er in der Freizeit seiner Leidenschaft, der Bildhauerei nachgehen kann. Herr Y hat eine Bildhauerlehre absolviert. Er kann von dieser Kunst aber finanziell nicht leben. Dennoch bedeutet sie Herrn Y sehr viel. Psychopathologischer Befund bei Beginn der Behandlung Herr Y litt, nachdem sein Gesuch abgelehnt wurde, zunehmend unter Schlaflosigkeit, hatte negatives Gedankenkreisen zu seiner Person und enorme Zukunftsängste. Er war verzweifelt und verunsichert. Die weitere Ausübung der Tätigkeit bei der Post im gehabten Rahmen gebe Herrn Y großen Rückhalt und werde mit großer Wahrscheinlichkeit die psychische Gesundheit wieder stabilisieren. Die Lebensgeschichte von Herrn Y ist nicht einfach, speziell belastend sind die Erfahrungen aus der Kindheit. Herr Y hat in seinem Leben für vieles kämpfen müssen. Persönliche Anamnese Im Juli 2002 erlitt Herr Y einen inferioren Myokardinfarkt. Es wurde damals ein PTCA-Standing durchgeführt. Seither ist er in regelmäßiger medizinischer Kontrolle und wird medikamentös behandelt. Ein regelmäßiger Tagesrhythmus mit angemessener Arbeitsbelastung ist aus psychiatrischer Sicht sowohl für die psychische als auch für die körperliche Gesundheit unabdingbar. Aktuell wird Herr Y mit Aspirin cardio 100 mg 1/0/0/0, Pravalotin 40 mg 0/0/1, Belloc Zoc 25 mg 0.5/0/0/0 medikamentiert. Psychopharmaka waren bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht nötig und werden voraussichtlich auch nicht nötig sein, falls sich der psychische Gesundheitszustand nicht verschlechtert. Ich bin überzeugt, wenn man Herrn Y ermöglicht, bei der Post nach den alten Bedingungen weiterzuarbeiten, kann er diese Arbeit bewältigen, denn durch einen positiven Bescheid wäre ein großes Maß an ungesundem Stress reduziert. Verlauf: Die Arbeitsfähigkeit konnte erhalten werden. Herr Y kann in der Post Mülligen in den verschiedenen Tagesschichten weiterarbeiten und muss nicht mehr zur Nachtschicht antreten. Zusätzlich musste ich Ende Februar ein Zeugnis an die Firma weiterleiten, damit Herr Y weniger Stress am Arbeitsplatz hat. Bis zum jetzigen Zeitpunkt habe ich vom Patienten eine deutliche Stabilisierung unter den geschaffenen Bedingungen erlebt. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Besten Dank für die Abklärung der obengenannten Patientin, welche fremdanamnestisch und eigenanamnestisch Symptome eines Schlafapneusyndroms schildert. Frau Y berichtete über Aufwachen wegen nächtlichem Scharchen mit Atemstillständen und gelegentlichem Erwachen wegen Erstickungsanfällen. Psychiatrische Diagnosen: - Schizoaffektive Störung, aktuell depressive Episode mit psychotischen Anteilen teilremittiert (ICD-10 F25.1) bekannt seit 2003 - Adipositas per Magna (krankheitsbedingte Essstörung im Rahmen der Psychose und medikamentöse Gewichtszunahme) - diverse Allergien (Asthma, Heuschnupfen, schwierige medikamentöse Einstellung wegen Unverträglichkeit vieler Medikamente, insbesondere Psychopharmaka wie Risperdal, Zyprexa, Solian, Haldol, Lamictal, Seroquel) Aktuelle Medikamente: Cipralex 10 mg 2/0/0/0 Leponex 300 mg 0/0/0/1 Per 03.07.2008 baten Sie mich um eine Untersuchung und Begutachtung von Herrn Y inkl. Beantwortung von Fragen. Diese sind im Anschluss an die Beurteilung im Einzelnen aufgeführt und beantwortet. Zusätzlich wurde mir am 16.09.2008 von der IV-Stelle der SVA Zürich ein Brief zugesandt mit ergänzenden Fragen.Hr. Y erlitt am 12.01.2004 bei einem Einsatz der Arbeitslosenkasse als Gabelstaplerfahrer an seinem ersten Arbeitstag einen Unfall. Er verletzte sich am linken Fuss und musste operiert werden. Seither hat der Versicherte Beschwerden und arbeitet nicht mehr. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Die von Ihnen in Kopie zur Verfügung gestellten Akten (Blätter 1-208) - Eigene Untersuchung von Hr. Y am 20.08.2008 Zusammenfassung der Akten Unfallmeldung Hr. Y habe sich am 12.01.2004 mit dem Standstapler den Fuss eingeklemmt. Es sei sein erster Arbeitstag gewesen seines Praktikums, welches ihm von der Arbeitslosenkasse vermittelt worden sei. Staplerfahrerausbildung Prüfungsbestätigung vom 30.12.2003 Zusammenfassung der Krankengeschichte, Chirurgische Klinik und Poliklinik Krankenhaus K, der Hospitalisation, vom 12.01.2004 bis 26.01.2004 Diagnose: - Intraartikuläre Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali links, vom 12.01.2004 Es sei eine offene Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses des Talus lateral links am 22.01.2004 durchgeführt worden. Es bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 12.01.2004 bis 04.03.2004. Bericht der Notfallaufnahme des Krankenhaus K, vom 04.02.2004 Jetziges Leiden: Quetschtrauma zwischen Gabelstapler und Wand des OSG links, seither Schmerzen bei Bewegung. Die Belastung des Fusses sei nicht mehr möglich. Lokalstatus: OSG links: Schürfwunden medialer Knöchel links. Deutliche weiche Schwellung über beiden Malleolen sowie Druckdolenz. Periphere Sensibilität, Motorik und Zirkulation seien intakt. Die Beweglichkeit sei schmerzbedingt eingeschränkt. Inspektorisch bestehe eine leichte Fehlstellung. Diagnosen: - Mediale Malleolarfraktur mit intraartikulärer, distaler Tibiafraktur mit Luxation im OSG links - Verdacht auf Abscherfraktur im lateralen Bereich der Talusrolle links. Ärztlicher Zwischenbericht vom 27.02.2004 Nach der Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali links gehe es besser, die Gipsentfernung sei auf den 05.03.2004 geplant. Gegenwärtige Behandlung: Physiotherapie, Antikoagulation und Analgesie. Ärztlicher Zwischenbericht vom 21.04.2004 Im Verlauf habe sich nach der intera-trochleären Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali links eine Besserung gezeigt. Ein bleibender Nachteil sei zu erwarten, in Form einer bleibenden Einschränkung der Beweglichkeit im linken Sprunggelenk. Kreisärztliche Untersuchung vom 25.05.2004 Diagnosen und der Verlauf: - Status nach intraartikulärer Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali mit 2 Fragmenten und Schürfung medialer Knöchel, bei Verdacht auf nicht dislozierte, mediale Malleolusfraktur links, vom 12.01.2004 - Status nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese, vom 22.01.2004 Der Patient habe im linken OSG noch immer starke Schmerzen bei Belastung. Sämtliche Rotationsbewegungen und Abrollfunktionen seien schmerzhaft. Das Laufen über unebenes Gelände sowie das Knien oder Kauern seien nicht möglich. Die Nachtruhe sei gelegentlich durch Schmerzen gestört. Nach längerer Belastung komme es zu einer Schwellungsneigung im Bereich des OSG. Es zeige sich eine erhebliche Funktionseinschränkung im OSG links. Es zeige sich auch leicht ein vermehrtes Schwitzen im Fuss mit vermehrtem Haarwuchs und bläulich, tendierter Haut, so dass an einen Morbus Sudeck gedacht werden müsse. Radiologisch scheine das Fragment an der Trochlea tali eingeheilt. Die Schraubenköpfe würden allerdings etwas vorstehen, so dass nicht genau beurteilt werden könne, ob hier eine intraartikuläre Irritation vorliegen könnte. Auf Grund der zu diesem Datum erhobenen Befunde bestehe noch keine Arbeitsfähigkeit. Besprechung vom 23.06.2004 Er müsse am 13.07.2004 eine Schraube im Fuss entfernen lassen. Man vermute, die Schraube sei gebrochen und wandere im Bein. Hr. Y habe eine Lehre als Metallbauer und Lackierer angefangen, aber nicht abgeschlossen. Er sei Legastheniker. Man habe ihn als Lagerarbeiter einsetzen wollen. Aufgrund der Verletzung werde eine Tätigkeit in diesem Bereich wahrscheinlich nicht mehr möglich sein. Ärztlicher Zwischenbericht vom 25.06.2004, Krankenhaus K, Chirurgische Poliklinik Im Verlauf zeige sich seit der Osteosynthese am 22.01.2004 ein nur zögerlicher Verlauf mit persistierenden Beschwerden bei der Mobilisation mit Vollbelastung. In Ruhe könne der Patient beschwerdefrei im OSG bewegen, sobald er jedoch unter Belastung das OSG mobilisiere, verspüre er starke Schmerzen. Zudem berichte er über rezidivierende Schwellungen im OSG. Klinisch habe sich am 21.06.2004 noch ein örtlich geschwollenes OSG Gelenk, mit leichter Druckdolenz anterolateral gezeigt. Die Beweglichkeit, ohne Belastung, sei nahezu uneingeschränkt. Deutliches Hinken beim Gehen. CT-Untersuchung vom OSG links, vom 21.06.2004, zeige den dringenden Verdacht auf abstehende Schrauben im Gelenkspalt. Die Frage nach unfallfremden Faktoren beim Heilungsverlauf wird im Bericht verneint. Zusammenfassung Krankengeschichte, chirurgische Klinik und Poliklinik, Krankenhaus K, vom 14.07.2004 Diagnose: - Status nach Schraubenosteosynthese einer Abscherfraktur am craniolateralen Rand des Talus, links, am 21.01.2004 Der Patient komme zur Osteosynthesematerialentfernung, bei Status nach Talus Verschraubung. Ohne Belastung berichte der Patient über eine gute Beweglichkeit im OSG. Sobald er jedoch Abrollbelastungen durchführe, klage er über starke Schmerzen. Er brauche immer noch Stöcke zur Mobilisation, vor allem bei längeren Strecken. Die Schraube wurde am 13.07.2004 entfernt. Es zeigte sich ein peri- und postoperativer, komplikationsloser Verlauf. Bei Austritt (Hospitalisation vom 13.07.2004 bis 14.07.2004) hätten sich reizlose Wundverhältnisse gezeigt. Bericht vom 27.07.2004 vom Gespräch mit dem Sachbearbeiter der Suva Die Metallentfernung sei vor 2 Wochen am Fuss durchgeführt worden. Bezüglich des Heilverlaufs habe er das Gefühl, dass dies nicht richtig laufen würde. Er frage sich, ob nicht allenfalls eine Zweitmeinung notwendig sei. Arbeitsbescheinigungen früherer Arbeitgeber: Arbeitgeberbescheinigung vom 05.06.2002 Der Arbeitgeber bescheinigt, dass Hr. Y, vom 17.01.2001 (Zahlen schlecht lesbar) bis zum 31.05.2002, 45 Std./Woche, als Betriebsaufsicht gearbeitet habe. Angefügt sind Lohnabrechnungen für diesen Zeitraum. Die Kündigung erfolgte aus wirtschaftlichen Gründen. Arbeitgeberbescheinigung vom 23.07.2002 Es wird bescheinigt, dass Hr. Y vom 01.06.2000 bis 30.11.2001 als Sicherheitsagent bei der Protecta gearbeitet habe. Die Arbeitszeit habe 41 Std./Woche betragen. Der Arbeitnehmer habe schriftlich gekündigt, weil er per 01.12.2001 eine neue Arbeitsstelle habe. Die Arbeit habe er in qualitativer wie quantitativer Hinsicht jederzeit zu vollster Zufriedenheit erfüllt. Bericht der Kreisärztlichen Untersuchung vom 16.08.2004 Verlauf nach Lage der Akten - Status nach lateraler Talusfraktur mit Flake, vom 12.01.2004 - 22.01.2004 Operation Krankenhaus K, offene Reposition und Verschraubung des Talus - 25.05.2004 Kreisärztliche Untersuchung in Stadt S, Empfehlung, die Schraubenlage radiologisch zu überprüfen. - 13.07.2004 Metallentfernung Krankenhaus K Nach der Metallentfernung sei es nur wenig besser gegangen. Er werde nun vom Hausarzt forciert, darauf hingewiesen, ohne Stock zu gehen, beziehungsweise nur mit einem Stock. Der Fuss würde weiterhin anschwellen, er lege ihn dann hoch. Erwache nachts auch wegen Schmerzen. Er könne keine hohen Schuhe tragen wegen Schmerzen im OP-Bereich. Diagnosen: - Status nach traumatischer Osteochondrosis dissecans lateral.Neurombeschwerden linkes OSG (Nervus peronaeus superficialis) Die Beurteilung verneint einen Morbus Sudeck als Ursache der Beschwerden. Hr. Y sei auf die Problematik hingewiesen worden, was die Verletzung für ihn bedeuten könne, d.h. längerfristig den Fuß nicht voll beanspruchen zu können, und beruflich auf eine Tätigkeit ausweichen zu müssen, bei der er nicht hauptsächlich gehen und stehen müsse. Diese Empfehlung sei bei ihm auf Schwierigkeiten gestoßen, da er als Legastheniker nicht auf eine Bürotätigkeit ausweichen könne. Bericht von der chirurgischen Klinik K, vom 01.10.2004 Diagnosen: - Chronische Schmerzen am OSG links bei Status nach lateraler Statusfraktur vom 12.01.2004, - Status nach offener Reposition und Verschraubung des Talus am 22.01.2004, - Status nach Schraubenentfernung Talus links am 13.07.2004. Seit der Schraubenentfernung bestehe leider keine deutliche Besserung. Die einzige Besserung, welche der Patient angebe, sei, dass er kein Reiben im Gelenk mehr verspüre. Auch Physiotherapie habe zu keiner deutlichen Besserung geführt. Die meisten Schmerzen beklage der Patient bei der Vollbelastung des linken OSG. Zudem habe er noch Schmerzen über dem Operationsgebiet und er könne keine hohen Schuhe tragen. Befunde: OSG links zeigt sich eine leicht, keloidartig, verbreitete Narbe anterolateral über dem Fußrücken. Dabei zeigten sich bei der Palpation ein neuromartiger Schmerz. Die OSG Beweglichkeit sei im Seitenvergleich deutlich eingeschränkt, mit Dorsalextension/Plantarflexion von 20-0-20°. Psychosomatisches Konsilium, Psychiatrische Diagnosen: - Gemischte Angststörung ICD-10: F41.3 - Schädlicher Gebrauch von Cannabis ICD-10: F12.1 - Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit ICD-10: F60.3 Der Patient habe, bei einem Arbeitsunfall am 12.01.2004, eine schwere Fußquetschung links mit Talusfraktur erlitten und sei am 22.01.2004 osteosynthetisiert worden. Die Schraubenentfernung sei am 13.07.2004 erfolgt. Es persistiere eine erhebliche Funktionseinschränkung bei anhaltenden Schmerzbeschwerden. Der Stationsärztin seien psychosoziale Belastungsfaktoren aufgefallen. Befunde: Altersentsprechender Patient mit auffälligem Äußeren, (schulterlanges Haar, Vollbart, auffälliger Silberschmuck, Piercing in der Augenbraue und am Ohr). Der Patient sei mitteilungsbedürftig, es falle ein dezentes Stottern auf, er wirke innerlich angespannt und motorisch unruhig, heftiges Gestikulieren. Der affektive Kontakt sei gut, im Verlauf des längeren Gesprächs werde er ruhiger, er reagiere emotional angemessen, unter anderem auch mit Tränen, als die Sprache auf seinen Lebenslauf komme. Insgesamt nicht durchgängig depressiv, teilweise gedrückte Stimmung, viele Hinweise auf Angstsymptomatik und unterdrückte Aggressionen. Er habe angegeben, dass er unter einem erheblichen inneren Druck stehe, verstärkt Schmerzen verspüre, Mühe habe, sein Anliegen vorzubringen. Er wolle nicht an den Unfall erinnert werden. Er erlebe unangenehme Gefühle, wenn er einen Gabelstapler sehe. Er erzähle nicht gerne, was passiert sei, die Gedanken ließen ihn selten los. Man berichte ihm auch, dass er in der Nacht sehr unruhig schlafe und zum Teil schwitzend und schreiend erwache. Ihm selbst sei dies aber nicht so bewusst. Er vermute, die Schlafstörungen hätten mit den Schmerzen zu tun. Der Patient schildere sein Unfall so, dass er an seinem 1. Arbeitstag bei einem Getränkedienst im Lager gearbeitet habe. Zuvor habe er, nach einer entsprechenden Schulung, eine Staplerprüfung absolviert und habe nun mit einer Praktikumsarbeit begonnen. Mit einem Elektrostapler sei er unterwegs gewesen und habe sich seinen linken Fuß mit einem Stahlteil an der Wand eingeklemmt. Er habe sofort einen heftigen Schmerz verspürt. Der Chef habe ihn angewiesen, sich in einem Warteraum auszuruhen. Er habe sich über eine halbe Stunde sitzen lassen gefühlt, ohne jegliche Behandlung. Erst auf sein Schreien habe ein anderer Kollege dafür gesorgt, dass man ihn – auch verzögert – mit einem Privatauto ins Krankenhaus K gebracht habe. Der Patient habe sich weder von Kollegen noch vom Assistenzarzt im Krankenhaus ernst genommen gefühlt. Weil er es im Krankenhaus nicht ausgehalten habe (innere Unruhe, in der Freiheit eingeengt, alles sei ihm über den Kopf gewachsen, Zusammenbruch), sei er nach ein paar Tagen mit Rollstuhl versorgt nach Hause entlassen worden. Er habe sich medizinisch weitgehend vernachlässigt gefühlt. Seine Freundin, mit der er zusammenlebe, habe seinen psychisch schlechten Zustand auch bemerkt, ohne viel daran ändern zu können. Mit der Zeit sei es zu einer Mobilisierung gekommen, mit nur unzureichender Besserung. So sei er auf zwei Stöcke angewiesen gewesen, später nur noch auf einen, aber mit vermehrten Schmerzen. Vor dem Eintritt in die Klinik habe er sich gefürchtet wegen dem hohen Ausländeranteil in der Klinik. Große Sorgen mache die berufliche Zukunft angesichts seiner bisherigen Lebensgeschichte. Psychosozialer Hintergrund (gemäß Patient): Zerrüttete Familienverhältnisse, Einschulung in Kleinklasse nach verlängerter Kindergartenzeit, nur drei Jahre Oberstufe und Werkjahr absolviert. Der Patient kenne seinen leiblichen Vater kaum, schlechte Beziehung zur Mutter, die oft gereizt reagiert habe. Später Kontakt mit Kleinkriminalität, ab 13. bis 20. Lebensjahr Drogenkontakt, zum Teil massiver Konsum. Lehrabbrüche als Autolackierer, im Metallbau nach 1 ½ Jahren, Verdacht auf Schweißerasthma, er sei aber bereits zuvor wegen seines Verhaltens aus der Lehrfirma entlassen worden. Arbeitete dann bei der Post und im Sicherheitsdienst, immer wieder Unfälle mit Schulterluxation rechts, Muskelfaserriss im Schulterbereich. Zuletzt sei er im Jahre 2003 während der Arbeit als Geschäftsführer in einem Billardspielsalon überfallen und zusammengeschlagen worden. Seitens der Polizei seien die Täter nie gefunden worden, man habe ihn nicht ernst genommen und ihm auch keine Betreuung angeboten unter der Vorstellung, dass man als teilweise ausgebildeter Mann im Sicherheitsdienst mit Selbstverteidigungskenntnissen solche Überfälle wegstecken müsse. Dennoch seien in dieser Zeit verstärkte Ängste, überhaupt eine Arbeit aufzunehmen, aufgekommen. Zuletzt zunehmender Cannabis-Konsum, bis zu 6 Joints am Tag, zur Schmerzunterdrückung und zur allgemeinen Beruhigung. Weiter erwähnenswert sei eine Messerstichverletzung des rechten Oberschenkels, die er sich im Alter von 17 Jahren im Anschluss an einen Streit mit seiner Mutter aus Versehen selbst zugezogen habe. Er sei damals nicht gut behandelt worden, sodass ein Muskeldefekt bestehe. Wegen angeblich schlechter Wohnverhältnisse (Kellerkind) habe er ein Weichteilrheuma entwickelt, weshalb er Medikamente benötige. Seit vier Jahren lebe er mit einer Freundin (5 Jahre) zusammen. Sie habe im Büro gearbeitet, sei aber aktuell arbeitslos. Sie helfe ihm durch ihre Anwesenheit sehr bei seinen Problemen. Seinen Hund (Rottweiler) habe er ausgerechnet am Tag des Überfalls nicht dabei gehabt. Er bedauere es sehr, dass er mit dem Hund keine ausgiebigen Spaziergänge mehr machen könne. Bezüglich Berufsaussichten schätze sich der Patient (vermutlich sehr realistisch, Anmerkung des Berichteschreibers) als selber sehr schwer einsetzbar ein. Aus der Beurteilung: Deutliche Hinweise auf eine gestörte Persönlichkeitsentwicklung in schlechtem familiärem Umfeld mit zeitweise dissoziativem Verhalten. Drogenkonsum, einschließlich harter Drogen bis ins Alter von 22 Jahren. Regelmäßiger Konsum von Cannabis und (verordneten) Medikamenten. Häufung von körperlichen Verletzungen, teils ungewöhnlicher Art mit schwerer Selbstverletzung 1992. Nach einem Überfall im Jahre 2003 (nicht in den Suvaakten zu finden) Auftreten von Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung. Bis heute anhaltende, starke Ängste mit vegetativen Reaktionen.Diagnosen: - gemischte Angststörung (ICD-10: F41.3) - schädlicher Gebrauch von Cannabis (ICD-10 F12.1) - Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit (ICD-10 F60.3) Diese unfallunabhängigen, vorbestehenden Faktoren würden wesentlich zu einer erschwerten Rehabilitation beitragen. Sinnvoll sei eine Kleine Gemeinsame, einschließlich Berufsberatung, wenn die medizinische und sonstige Datenlage klar sei, um den weiteren Behandlungsweg zu bestimmen. Die Laborresultate hätten im Drogenschnelltest eine Positivität auf Benzodiapine und Cannabis. Die anderen Stoffe (Methadon, Kokain, Amphetamine, Opiate, Barbiturate und trizyklische Antidepressiva) seien negativ gewesen. Bericht des radiologischen MRI des OSG links vom 25.11.2004: Infolge von ausgeprägten Metallartefakten im Bereich der ehemaligen Osteosynthese des lateralen Talus sei in diesem Bereich keine konklusive Beurteilung möglich. In den einsehbaren Bereichen des OSG und der angrenzenden Gelenke, regelrechte Knorpelverhältnisse. Keine Bone bruise und minimale Flüssigkeit im USG. Austrittsbericht Reha Klinik K, vom 10.01.2005 Diagnosen: Unfall vom 12.01.2004 mit / bei - Abschürfraktur am craniolateralen Rand des Talus links - Offene Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses, Talus lateral links, am 22.01.2004 - OSME am 13.07.2004 Aktuelle Probleme: Eingeschränkte OSG-Beweglichkeit links, belastungsabhängige Schmerzen linkes OSG, gemischte Angststörung. Es wird eine Arbeitsunfähigkeit für 100% im abgestammten Beruf angegeben. Die Medikamente bei Austritt Neurontin 3 x 400 mg/d, Zoloft 50 mg/d, Dafalgan, Sedasol Eco Natura, als Reserve. Als Prozedere wird eine Weiterbetreuung durch den Hausarzt, Dr. X, Stadt S, eine ambulante Physiotherapie sowie eine psychotherapeutische Behandlung in einer Tagesklinik empfohlen (1. Termin in der IPW Stadt S am 05.01.2005). Ärztlicher Bericht, Chirurgische Klinik und Poliklinik Krankenhaus K, vom 31.01.2005 Somatische Diagnose: bekannt Der Patient habe, wie von der SUVA vorgeschlagen, eine intensive Physiotherapie unter stationären Bedingungen in Klinik K durchgeführt. Dabei sei es jedoch nicht zu der erhofften Besserung der Beschwerden, sondern zu einer gemischten Angststörung gekommen. In Klinik K sei zudem eine erneute radiologische Aufnahme sowie ein MRI des OSG links durchgeführt worden. Dabei habe sich eine vermehrte Demineralisation, als Zeichen der Minderbelastung, sowie regelmässige Knorpelverhältnisse im OSG, mit nur minimaler Flüssigkeit im OSG, gezeigt. Eine Abrollbelastung sei noch immer nicht möglich, es sei jedoch eine deutliche Besserung der belastungsfreien Beweglichkeit im OSG gekommen. Zudem klage der Patient über starke Schmerzen im Bereich der Narbe anterolateral, mit Sensibilitätsstörung im gesamten Fußrücken. Die OSG-Beweglichkeit, ohne Belastung, Plantarflexion/Dorsalextension betrage 50°-0-10°. Die Pro- und Supination seien eingeschränkt. Es finde sich keine Erklärung der chronischen Schmerzen im OSG. Aus diesem Grund könne man auch keine chirurgischen Behandlungen vorschlagen. Bei fehlender Besserung der Beschwerden, trotz ausgedehnter Ausschöpfung aller konservativen Möglichkeiten, müsse im Verlauf eventuell eine OSG-Arthrodese besprochen werden. Ärztlicher Zwischenbericht vom 17.02.2005, somatische Diagnosen: bekannt Im Verlauf wird erwähnt, dass unter der stationären Bedingung in Klinik K eine gewisse Angststörung zum Vorschein gekommen sei. Daraufhin sei eine psychotherapeutische Betreuung in der IPW eingeleitet worden. Ein MRI habe im Verlauf eine Inaktivitätsosteopenie zum Vorschein gebracht. Abrollbelastungen seien immer noch nicht durchführbar. Des Weiteren würden nach wie vor Sensibilitätsstörungen im Bereich des gesamten Fußrückens bestehen. Unfallfremde Faktoren im Heilungsverlauf werden verneint. Der Behandlungsabschluss erfolge am 28.01.2005. Nach Ausschöpfen der konservativen Massnahmen müsste eine OSG-Arthrodese evaluiert werden. Bericht der integrierten Psychotherapie Stadt S, vom 04.03.2005 Fr. Y sei im Zeitraum 02.02.2005 – 24.02.2005 zu 3 Terminen an der psychiatrischen Poliklinik gesehen worden. Psychiatrische Diagnosen: - ICD-10: F4 und F1 Es sei eine Überweisung an Dr. X, integrierte Psychiatrie Stadt S, Standort Klinik K, zur Einleitung einer ambulanten psychiatrischen Behandlung des Patienten erfolgt. Aufgrund der aktuell fehlenden Tagesstruktur und des offenbar fehlenden Arbeitsrehabilitations-Plans für den Patienten werde der Sozialdienst des IPW mit dem Patienten eine aktuelle Standortbestimmung durchführen. Telefonat vom 07.04.2005 von Sie habe Fr. Y einmal gesehen und werde ihn noch ein weiteres Mal sehen. Sie müsse ihn abgeben, weil sie für die Klinik K nicht zuständig sei. Bei Fr. Y würden finanzielle Probleme bestehen. Auch seine Freundin werde demnächst ausgesteuert. Dann dürfte das Einkommen nochmals tiefer werden. Eine Beschäftigung lehne Fr. Y ab, da er jedes Mal Angstzustände habe bei der Arbeit, da alle Unfälle bei der Arbeit geschehen seien. Er setze Hoffnung im Bereich der medizinischen Massnahmen. Bericht vom 11.05.2005, Orthopädie, Universitätsklinik K Fr. Y habe am 05.04.2005 die Fußsprechstunde wegen Beschwerden aufgesucht. Diagnosen: - Beginnende OSG-Arthrose links, bei Status nach Flake fracture, laterale Talusrolle, Schraubenosteosynthese, Krankenhaus K, 22.01.2004 - OSME Krankenhaus K am 13.07.2004, Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang Nebendiagnosen: - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit. - Amnestisch sei ein Arbeitsunfall am 12.01.2004 erfolgt, als der Knöchel des Patienten zwischen Kabelstapler und Wand eingeklemmt worden sei. Die Operation sei am 12.01.2004 im Krankenhaus K erfolgt. Wegen Beschwerdepersistenz und Verdacht auf intraartikulärer Lage seien die Schrauben am Talus entfernt worden. In der Folge hätte keine Verbesserung der Funktionseinschränkung erzielt werden können und die OSG-Beschwerden hätten persistiert. Zudem sei eine komplexe Angststörung, insbesondere hinsichtlich einer erneuten Arbeitsaufnahme, festgestellt worden. Beurteilung: Zur genaueren Beurteilung empfehle man eine OSG-Infiltration mit Scandicain und Kortison diagnostisch und möglicherweise auch therapeutisch. Bis zur definitiven Stellungsnahme sei der Patient bis auf weiteres 100% arbeitsunfähig. Telefon vom 27.04.2005 von Sie schliesse ab. Die finanziellen Begebenheiten seien gelöst worden. Seit der ersten Therapie sei Fr. Y für einige Zeit schmerzfrei gewesen, was ihn sehr gefreut habe. Für eine berufliche Abklärung sei im Moment der Zeitpunkt noch verfrüht, dies werde auch vom Psychiater IPW so beurteilt. Er sei bei der IV angemeldet. Bericht der integrierten Psychiatrie Stadt S, vom 27.04.2005 Diagnose: - Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) Er sei wahrscheinlich mit der Jacke am Bedienungshebel des Elektrostaplers hängen geblieben und sei dann von einem schweren Stahlteil gegen die Wand gedrückt worden, wobei er seinen Fuß eingeklemmt habe. Der Patient habe berichtet, dass er 2-3 Monate nach dem Arbeitsunfall eine ausgeprägte Angstsymptomatik entwickelt habe. Fr. Y beschreibe Angstzustände, die meist ausgelöst würden durch Situationen, die ihn an den Unfall erinnerten, so z.B. das Hören von metallischen oder elektrischen Geräuschen. Diese Angstzustände seien am schlimmsten in unübersichtlichen Situationen, wie z.B. beim Tram fahren in Stadt S. Diesbezüglich habe Fr. Y ein ausgeprägtes Vermeideverhalten entwickelt. Er lebe zwischenzeitlich ausschliesslich zu Hause, gehe nur noch in Begleitung seiner Freundin nach draussen. Auch zu Hause habe er eine völlige Reizabschirmung eingeleitet. Seine Freundin müsse z.B. mit dem Kopfhörer Musik hören oder TV schauen. Er habe Wutausbrüche, sei irritierbar, wenn er sich der Angst exponiere. Er habe psychotische und manische Symptome verneint. In der Adoleszenz habe er Probleme mit Wutausbrüchen gehabt und Hyperaktivität. Diesbezüglich sei er auch mit Stimulanzien und Stimmungsstabilisatoren behandelt worden. Er habe dies aber nicht als sehr erfolgreich erlebt, weil die Wurzeln seiner Impulsivität und Aggressivität, die er im familiären Rahmen sehe, nicht angegangen worden seien.Aus der Beurteilung: Hr. Y leide an einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung, welche durch den Unfall ausgelöst worden sei. Hr. Y habe Hypervigilanz, Vermeidungsverhalten, Alpträume gezeigt, die in direktem Zusammenhang zum Arbeitsunfall stehen würden. Er zeige eine typische gemischte Problematik mit Angstzuständen und Reizbarkeit. Es werde davon ausgegangen, dass der Patient etwa 10 Sitzungen benötige und dann der Fortschritt evaluiert werde. Behandlung mit Deroxat für mindestens 6 Monate. Therapie erschwerend seien die negativen Kindheitserfahrungen, eine gewisse Vulnerabilität bezüglich seiner Persönlichkeitsstruktur sowie sein Cannabiskonsum. Die Prognose bezüglich der Arbeitsfähigkeit solle gut sein. Ärztlicher Zwischenbericht von Diagnosen: - Abrissfraktur, Trochlea tali osteosynthetisiert, Status nach Entfernung des Osteosynthesematerials; sekundäre, somatogene Schmerzstörung; gemischte Angststörung Aktuell immer noch mittelstarke Schmerzen im Bereich des linken Sprunggelenkes mit Ruheschmerzskala 3-4 und unter Belastung 7-8 gezeigt. Im Heilungsverlauf würde eine Angststörung als unfallfremder Faktor mitspielen. Arbeitsunfähigkeit von 100% bis auf weiteres. Bericht Uniklinik Balgrist vom 27.05.2005 Bericht über die Untersuchung anlässlich der Fusssprechstunde vom 17.05.2005 Diagnosen: - Beginnende OSG Arthrose links, bei Status nach Flake-Fraktur laterale Talusrolle Schraubenosteosynthese, Spital Winterthur, am 22.01.2004 - OSME, Spital Winterthur, am 13.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom, anteromedialer Zugang - Gemischte Angststörung im Verdacht auf emotionale, instabile Persönlichkeit Beidfüssiges Stehen sei gut durchführbar. Barfussgang mit deutlichem Entlastungshinken links. Zehen oder Fersenstand schmerzbedingt nicht durchführbar. OSG Beweglichkeit: Dorsalextension/Pflanzenflexion aktuell 10-0-40°, mit Endphasenschmerz. Sensibilität und Durchblutung peripher intakt. Vorübergehende Besserung der Schmerzen durch OSG-Infiltration mit Kenacort und Scandicain. Behandlung der Narbe durch Desensibilisierung und Neurontin. Die Entfernung des intraossären Pins sei möglich. Das Resultat aber unvorhersehbar. Ärztlicher Zwischenbericht, Integrierte Psychiatrie Winterthur, vom 28.07.2005 Diagnosen: - Posttraumatische Belastungsreaktion - rezidivierende, depressive Störung - Cannabisabusus Aus psychiatrischer Sicht verminderte PTSD-Symptomatik. Durch den Sommer depressive Episode, nun gebessert. Die gegenwärtige Behandlung bestehe in einer Pharmakotherapie mit Deroxat und einer Psychotherapie. Kreisärztliche Untersuchung vom 26.07.2005 Chirurgie Patient gebe an, nur zu Hause ohne Gehstöcke auszukommen, wobei bereits nach 2-3 Schritten, stechende Schmerzen im OSG links auftreten würden. Auch in Ruhe sei er nicht beschwerdefrei, er habe dann krampfartige Schmerzen im Sprunggelenk links. Die Beschwerden im Stehen und Gehen seien als stechend beschrieben worden. Bedingt durch den Schmerz sei der Schlaf 2-3-mal unterbrochen. Seit der letzten Untersuchung in der Universitätsklinik Balgrist, am 17.05.2005, sei keinerlei Änderung der Beschwerden oder der Situation eingetreten. Befundlich ist die Beweglichkeit im OSG links auf etwa 1/3 reduziert, mit Streckung-/Beugung 0-0-20°, rechts werden 20-0-40° erreicht. Das OSG links ist in der Beweglichkeit auf die Hälfte reduziert. Ärztlicher Zwischenbericht, Diagnosen: - Abrissfraktur Trochlea talis, osteosynthetisiert - Status nach Entfernung des Osteosynthesematerials - Sekundär, somatogene Schmerzstörung Seit dem 26.07.2005, (kreisärztliche Untersuchung), habe sich die Situation des Patienten nicht verändert, es bestehen nach wie vor deutliche Beschwerden im Bereich des linken Rück- und Mittelfusses, mit wohl anzunehmender, somatogener Komponente. Arbeitsunfähigkeit zu 100% seit 12.01.2004, bis auf Weiteres. Bericht vom 27.09.2005 von der Sprechstunde berufliche Eingliederung Rehklinik Bellikon Man empfehle eine BEFAS, z.B. im Appisberg, Männedorf, sobald Hr. Y mindestens halbtagsarbeitsfähig sei. Eine direkte Vermittlung in der Wirtschaft sei nicht zu empfehlen. Der Versicherte habe körperliche und psychische Einschränkungen. Bericht vom 01.11.2005, Uniklinik Balgrist Bericht über die ambulante Untersuchung, vom 11.10.2005, in der Fusssprechstunde. Diagnosen: Hochgradiger Verdacht auf Morbus Sudeck bei - Beginnender OSG Arthrose links bei Status nach Flake-Fraktur, laterale Talusrolle - Schraubenosteosynthese Winterthur, am 22.01.2004 - OSME Spital Winterthur, am 13.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom, anteromedialer Zugang Nebendiagnose: - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional, instabile Persönlichkeit Der Patient gebe an, auch in letzter Zeit keinerlei Besserungstendenz im OSG links zu verspüren. Es wird eine starke Wetterfühligkeit angegeben, sowie Nachtschmerz und Ruheschmerz und in besonderem Maße belastungsabhängige Schmerzen. Der Patient berichte über 2 Schmerztypen, einerseits beschreibe er einen intraartikulären Schmerz, der belastungsabhängig sei, andererseits einen neureogenen Schmerz im Bereich des lateralen Fussrandes, bis auf Höhe des 3. Strahles. OSG Bewegungsumfang passiv: Dorsalextension/Pflanzenflexion links 10-0-20°, sehr schmerzhaft. Beurteilung: Die massive Schmerzproblematik sei mit der im EMR erkennbaren, beginnenden Arthrose im OSG links, sowie dem störenden Osteosynthesematerial, sowie einem Narbenneurom nicht vereinbar. Ein Morbus Sudeck wird vermutet. Es werde eine Arthrodesierung im OSG vorgeschlagen. Einstweilig wird eine symptomatische Behandlung, gegebenenfalls mit erneuter Infiltration und Ruhigstellung im Unterschenkelgips für ca. 4 Wochen vorgeschlagen. Bericht Kantonsspital Baden, vom 20.12.2005 Bericht über die ambulante Untersuchung vom 20.12.2005 Es sei eine MR-Arthrographie des OSG links mit Kontrastmitteldarstellung (Gadolinium) durchgeführt worden. Es hätten sich keine eindeutigen osteochondralen Defekte ergeben, sowie keine Raumforderung subkutan oberhalb des Malleolus medialis und lateralis, sowie keine Signalalterationen in diesem Bereich. Auch das übrige Fuss-Skelett habe sich regelrecht dargestellt, ohne MR-tomographischen Hinweis für einen Morbus Sudeck. Austrittsbericht vom 11.01.2006, Reha-Klinik Bellikon Bericht über den Aufenthalt vom 06.12.2005 – 03.01.2006 Diagnosen: Unfall vom 12.01.2004 mit/bei - Abscherfraktur am cranio-lateralen Rand des Talus links - Offene Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abriss Talus lateral links, am 22.01.2004 - OSME am 13.07.2004 - Neurogene Schmerzkomponente OSG lateral - Chondromalazie, laterale Talusrolle - Komplexe, posttraumatische Belastungsstörung Klinisch, szintigraphisch, sowie kernspintomographisch habe sich kein Morbus Sudeck gezeigt. Die Klinik gehe von einem zweikomponenten Schmerz im linken OSG-Bereich aus, welcher sich zusammensetze aus einem neurogenen- und artikulären Anteil bei bereits beschriebener Chondromalazie der lateralen Talusrolle. Bericht SUVA von der Besprechung am 16.02.2006 Hr. Y gibt an, seit dem letzten Aufenthalt in Bellikon habe er das Vertrauen in diese Klinik verloren. Zum einen habe man für Aufnahmen ein Kontrastmittel gespritzt, bei der Besprechung habe der behandelnde Arzt ihm ganz klar gesagt, dass dieses Mittel ihm in den Oberarm gespritzt werde, tatsächlich sei dann aber das Mittel direkt in das betroffene Gelenk gespritzt worden. Was für ihn ein massiver Vertrauensverlust zur Folge gehabt habe. Zudem sei auch der ganze Aufenthalt in Bellikon für die Katz gewesen. Die ganze Therapie sei auf den Oberkörper, mit Ausnahme von Fussbädern, also nicht für sein eigentliches Leiden, gewesen. Zudem habe er in der Klinik auch die falschen Medikamente erhalten. Wegen diesen Medikamenten habe er starke Kopfschmerzen erlitten und diese hätten auch längere Zeit nach Austritt von Bellikon angehalten. Zudem sei es auch so gewesen, dass er sehr lange habe warten müssen, bis bei ihm die neuen Röntgenbilder angefertigt worden seien. Bei anderen Patienten sei das jeweils in einem ganz anderen Tempo gegangen. Schliesslich habe bei ihm ja der Verdacht auf einen Morbus Sudeck bestanden und eine schnelle Behandlung wäre von Nöten gewesen.Bericht Klinik K vom 06.03.2006, Bericht zur Untersuchung ambulant am 14.02.2006 Inzwischen hätten die Rheumatologen ein Morbus Sudeck ausgeschlossen. Aktuell könne der Hr. Y nur noch an Stöcken gehen, wegen den diffusen Schmerzen um das OSG medial wie auch lateral. Gelegentlich trete auch Ruheschmerz auf, sowie ein ausgeprägter Schmerz über der Narbe. Es sei eine Infiltration des Nervus peronaeus superficialis erfolgt, die nur eine Beschwerdebesserung von 20 % gebracht habe. Die letzte intraartikuläre Infiltration brachte eine Schmerzbesserung von ca. 60 %. Beurteilend zeigt sich eine Diskrepanz der geschilderten Beschwerden im Vergleich zu den pathoanatomischen Strukturen, die in den bildgebenden Untersuchungen zur Darstellung kommen würden. Nach Ausschöpfung der konservativen Massnahmen (Schuhversorgung) sollten operative Interventionen nur mit Vorsicht durchgeführt werden. Bericht Klinik K, vom 18.04.2006 Untersuchung am 06.04.2006 in der Fusssprechstunde. Diagnosen: - Anterolateraler Knorpeldefekt bei Status nach Refixation eines traumatischen osteochondralen Flakes laterale Talusrolle am 22.01.2004 mit Metallentfernung am 16.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang Nebendiagnosen: - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit - Amnestisch Weichteilrheumatismus. Unmittelbar nach der Infiltration sei eine relevante Schmerzlinderung für ein paar Stunden eingetreten. Für zirka ein paar Wochen habe der Hr. Y bis zum halben Körpergewicht den linken Fuss belasten können, dann seien die gleichen Beschwerden wieder aufgetreten. Der Hr. Y sei verzweifelt und dränge auf ein operatives Vorgehen. Es zeige sich ein gemischtes, klinisches Bild, mit einer ostheochondralen Talusläsion im OSG links und einem starken, chronischen, neuropathischen Schmerzsyndrom. Positives Ansprechen, auch wenn nur teilweise, auf OSG Infiltration. Dies spreche für ein orthopädisches Problem am linken OSG. Da die Arthro-Computertomographie eine Knorpelläsion mit möglicher Überlänge der Schrauben an der medialen Talusrolle nachgewiesen habe, habe man sich für eine minimale chirurgische Behandlung im Sinne einer OSG-Arthroskopie, Schraubenentfernung, Débridement der medialen Talusrolle und Pridi-Bohrung entschieden. Operationsbericht Klinik K der Operation, vom 24.04.2006 Der Bericht über den Eingriff einer arthroskopischen Débridement OSG links sei anterolateralem Knorpeldefekt bei Status nach Refixation eines traumatischen posteochondralen Flaks laterale Talusrolle am 22.01.2004 mit Metallentfernung am 13.07.2004. Der Verlauf der Operation sei als problemlos beschrieben worden. Die noch vorhandene Schraube sei nicht sichtbar und verursache keine Kratzer im Bereich der lateralen Fibula, so dass auf eine Schraubenentfernung verzichtet worden sei. Ärztlicher Zwischenbericht vom 26.04.2006, integrierte Psychiatrie Stadt S Diagnose: - Posttraumatische Belastungsstörung F-43.1 - Rezividierende, depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode F33.1 Im bisherigen Verlauf zeige sich leider relativ wenig Veränderungen. Der Hr. Y sei weiterhin hypersensibel, akustischen Reizen gegenüber, im speziellen Geräuschen, die mit Maschinen verbunden seien. Er zeige diesbezüglich ausgeprägtes Vermeideverhalten. Dieses Verhalten führe nun auch zum Beziehungsabbruch durch seine Partnerin. Unter Deroxat zeige sich zwar eine Verminderung der Symptomatik, aber leider keine Symptom-Reduktion. Dazu Gabe von Lyrica zeige leider bis anhin keine signifikante Wirkung, wirke aber Schlaf normalisierend. Insgesamt zeige der Hr. Y weiterhin Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Alpträumen, Flashbacks und vermeide Verhalten sowie Symptome einer depressiven Störung. Die weitere Therapie bestünde in einer pharmakotherapeutischen Behandlung mit Deroxat, Lyrica und Surmontil sowie supportive Psychotherapie mit verhaltenstherapeutischen Elementen. Ärztlicher Bericht Klinik K, vom 14.06.2006 Der Hr. Y sei am 06.06.2006 in der Fusssprechstunde ambulant untersucht worden. Der Grund sei eine postoperative Kontrolle nach 6 Wochen gewesen. Der Hr. Y habe einen guten Verlauf angegeben. Die Ruheschmerzen seien verschwunden. Es blieben jedoch belastungsabhängige Schmerzen im linken Fuss, jedoch weniger als vor der Operation. Der Hr. Y laufe jetzt nur mit einem Stock, er belastet teilweise. Die Schmerzmedikation bestehe aus Tramal 4-6 x 20 Tropfen/d zusätzlich Dafalgan. Beurteilung: Den Umständen entsprechend guter Verlauf. Die volle Belastung sei angestrebt. Die Arbeitsunfähigkeit sei weiterhin 100 %. Die nächste klinische Kontrolle erfolge in 3 Monaten. Ärztlicher Bericht Klinik K, vom 14.09.2006 Man habe Hr. Y am 05.09.2006 in der Fusssprechstunde ambulant untersucht. Diagnosen: - Status nach arthroskopischem Débridement OSG links, am 24.04.2006, bei anterolateraler Knorpeldefekt - Status nach Refixation eines traumatischen, osteohondalen Flakes laterale Talusrolle, am 22.01.2004 mit Metallentfernung am 13.07.2004 - Verdacht auf Narbenneurom anteromedialer Zugang Nebendiagnosen: - Gemischte Angststörung und Verdacht auf emotional instabile Persönlichkeit - Amnestisch Weichteilrheumatismus. Die Beschwerden hätten sich seit der letzten Konsultation kaum mehr verbessert. Nach wie vor würden belastungsabhängige Schmerzen sowie Ruheschmerzen bestehen. Der Hr. Y sei nach wie vor auf einen Gehstock angewiesen. Befundlich findet sich eine OSG Beweglichkeit, Dorsal-/Plantarflexion 10-0-30° mit endphasigen Schmerzen bei maximaler Flexion und Extension sowie eine Druckdolenz im Bereich des Gelenkspaltes. Sowie auch ein Tinelphänomen im Bereich der Operationsnarbe. Insgesamt Beurteilung: Das arthroskopische Débridement habe keine wesentliche Besserung gebracht. Nach wie vor leidet der Hr. Y an starken Schmerzen, welche jedoch keinem morphologischen Korrelat zugefügt werden können und deshalb weitere orthopädisch-chirurgische Massnahmen nicht indiziert sind. Arbeitsunfähigkeit weiterhin 100 %. Arztbericht des Instituts für Anästhesiologie, Universitätsspital Stadt S, vom 21.11.2006 Diagnosen: Complex regional pain syndrome (CRPS), Fuss lateral links mit/bei: - Status nach traumatischer Flake-Fraktur laterale Talusrolle links am 12.01.2004 - Status nach Refixation, Flake laterale Talusrolle links, am 22.01.2004 - Status nach Osteosynthese-Materialentfernung, am 13.07.2004 - Status nach arthroskopischem Débridement OSG links, am 24.04.2006 bei anterolateralem Knorpeldefekt Beurteilend meint der Bericht, dass aus klinischer Sicht ein Complex regional pain syndrome (CRPS) vorliege. Eine Reintegration in den Arbeitsprozess sei wünschenswert. Die Therapievorschläge seien ein intravenöser Medikamententest mit Lidocain, Placebo und Remifentanil, antidepressive Therapie gemäss Empfehlung des behandelnden Psychiaters, Lidocain-Tissuegel lokal, lumbale Grenzstrangblockade und bei gutem, einmaligen Ansprechen eine Serie von 4–6 Blockaden. Eine Option sei noch eine Hinterstrangstimulation.SUVA Bericht vom 21.11.2006 Besprechung auf der Agentur Winterthur Der Versicherte gebe an, dass sich seine private Situation geändert habe, er habe nun eine neue Freundin, welche in Deutschland, Boxberg lebe. Er überlege sich, ob er dahin ziehen solle. Inwiefern er dort berufliche Perspektiven habe, könne er nicht sagen, diese Gedanken habe er sich noch nicht gemacht. Ärztliche Abschlussuntersuchung, Kreisarzt SUVA Winterthur, Unfallzusammenstellung der Aktenlage bis zum Zeitpunkt der Untersuchung, sowie Anamnese und eine umfassende Beweglichkeitsprüfung. Beurteilend meint der Bericht, dass 3 Jahre nach dem Unfallereignis eine funktionelle Beeinträchtigung des oberen und unteren Sprunggelenkes links bestehe. Eine Fortführung der Behandlung in der Schmerzklinik des Universitätsspital Zürichs sei zunächst über 2 – 3 Monate gerechtfertigt. Aller Voraussicht nach sei die kurative Medizin hier, 3 Jahre nach dem Unfallereignis, an die Grenzen gestoßen und es bleiben künftig lediglich die Möglichkeit einer Palliation. Operative Maßnahmen, wie eine Sprunggelenkprotesen-implantation oder die Arthrodese des oberen Sprunggelenkes, würden von den Spezialisten der Universitätsklinik nicht empfohlen. Die Verletzungsfolgen seien eine Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk links, sowie Hyperpigmentierungen und Narben im Bereich der Sprunggelenkgabel links. Arbeit im Stehen, Gehen, in kniender oder kauernder Position seien nicht möglich. Zusammenfassend sei der Versicherte vollschichtig arbeitsfähig für eine sitzende Tätigkeit. Bericht Radiologische Untersuchung vom 03.01.2007, Radiodiagnostisches Institut Winterthur Eine konventionelle Radiologie des OSG beidseitig, in zwei Ebenen, sowie des Vorderfußes links in zwei Ebenen. Verglichen zur kontralateralen Seite zeige sich eine leichte, fleckförmige Demineralisation der lateralen Talus-Schulter links, des distalen Tibia-Endes und der Fibula, sowie diskret auch der Fußwurzelknochen. Dieser Befund sei bei entsprechendem klinischem Bild mit einer Reflexdystrophie vereinbar. Bericht Institut für Anästhesiologie, Universitätsspital Zürich, vom 01.02.2007 Diagnosen: Complex regional pain syndrome Fuß lateral links, mit/bei - Status nach traumatischer Flake-Fraktur, laterale Talusrolle links, am 12.01.2004 - Status nach Refixation Flake, laterale Talusrolle links, am 22.01.2004 - Status nach OSME, am 13.07.2004 - Status nach arthroskopischem Débridement, OSG links, am 24.04.2006, bei anterolateralem Knorpeldefekt Man habe intravenöse Medikamententests mit Lidocain-, Placebo- und Remifentanil durchgeführt. Dabei habe sich eine ca. 40 %ige Besserung der Schmerzen auf Gabe von hochdosiertem Opiat, jedoch keine Besserung der Schmerzen auf Gabe von Placebo oder einem Natriumkanalblocker, ergeben. Man habe daraufhin die medikamentöse Therapie von Tramadol kurz wirksam auf ein Tramadol retard Präparat umgestellt und eine antidepressive Therapie mit Duloxetin begonnen. Als nächster therapeutischer Schritt sei nun eine lumbale Grenzstrangblockade rechts vorgesehen. Diese finde voraussichtlich Mitte Februar statt. Sollte dies eine deutliche Besserung der Beschwerden bringen, sei eine Serie von 4-6 Blockaden in einem 1-2 wöchentlichen Abstand vorgesehen. Die Frage nach unfallfremden Faktoren im Heilungsverlauf werde verneint. Ärztlicher Bericht, Institut für Anästhesiologie, Universitätsspital Zürich, vom 10.05.2007 Diagnosen: Unverändert zum Vorbericht In der Zwischenzeit habe man eine 3-malige, lumbale Grenzstrangblockade durchgeführt. Leider hätten die Beschwerden nur minimal und nur für wenige Stunden gebessert werden können. Deshalb würden keine weiteren Grenzstrangblockaden durchgeführt. Ärztlicher Bericht, Integrierte Psychiatrie Winterthur, vom 19.10.2007 Diagnosen: - Anhaltende, somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) - Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) - Rezidivierende depressive Störung, zuletzt mittelgradig, während Letztkontakt in partieller Remission (ICD-10: F33.1) Während den 3 Terminen im Jahr 2007 hätten sich wenige Änderungen im Zustandsbild von Hr. Y gezeigt. Das chronische Schmerzsyndrom sei relativ unverändert geblieben. Die posttraumatische Symptomatik zeige sich unverändert, hier sei es auch zu keiner Veränderung des Vermeideverhaltens gekommen. Stimmungsgemäß zeige sich initial eine Stabilisierung, wobei diese, wie besagt, wenig Einfluss auf die Schmerzsymptomatik und posttraumatische Belastungsstörung habe. Nach einem Beziehungsende sei es erneut zu einer depressiven Symptomatik mit Suizidalität gekommen. Die gegenwärtige Behandlung sei Psychopharmakotherapie mit Cymbalta, sowie unterstützende Psychotherapie. Der letzte Termin sei im Juni 2007 erfolgt, seither keinen Kontakt mehr zum Patienten. Ärztlicher Zwischenbericht, Institut für Anästhesiologie, Universitätsspital Zürich, vom 27.11.2007 Diagnosen: Unverändert zu den Vorberichten. Nach der nur leichten Besserung der Grenzstrangblockaden habe man nun versucht, die Schmerzen medikamentös durch Gabe von Lamotrigin zu beeinflussen, leider habe auch dies keine Besserung der Beschwerden gebracht. Als letzte Option habe man mit dem Patienten die Möglichkeit der Einlage eines Neurostimulators diskutiert, wobei der Patient dieser Behandlungsform eher ablehnend gegenüber stehe. Schreiben der SUVA Winterthur, vom 20.12.2007 Hr. Y habe zwei Einladungen zur Untersuchung in der Rehabilitationsklinik Bellikon keine Folge geleistet. Es wird angedroht, dass bei Verstreichenlassen eines erneuten Termins auch die Versicherungsleistung, aufgrund mangelnder Mitwirkung, eingestellt würde. Bericht der SUVA, vom 15.01.2008 Hr. Y habe folgende Aussagen gemacht: Es habe sich seit der letzten kreisärztlichen Untersuchung vom 03.01.2007 nichts verändert. Er müsse bereits nach wenigen Schritten zur Gehhilfe greifen. Zu Hause versuche er sich ohne Gehhilfe zu bewegen, müsse sich jedoch immer wieder an den Wänden und Möbeln abstützen. Die Beweglichkeit des linken Fußes sei eingeschränkt. Das Gehen sei sehr mühsam, denn er müsse den linken Fuß bereits nach 20-30 m entlasten. Unebenes Gelände verursache vermehrt Schmerzen. Gewichte könne er keine tragen, beim Einkaufen habe er immer Kollegen dabei. In Ruhe verspüre er pulsierende, teils elektrisierende Schmerzen. Während der Nacht erwache er wegen den Schmerzen 3-4 Mal. Um die Schmerzen zu reduzieren, nehme er 2 x 200 mg Tramal, sowie ein Antidepressivum, welches auch die Schmerzen reduziere. Mit diesen Medikamenten seien die Schmerzen ertragbar. In der Freizeit spiele er viel via Internet (Online Spiele), schaue einen Film im Fernseher an oder statte einen Besuch bei einem Kollegen im Hause ab. Bezüglich der verpassten Termine in der Reha-Klinik Bellikon nehme er folgendermassen Stellung: Für den ersten Termin habe er nie ein Aufgebot bekommen, beim 2. Termin habe er sich mit einem Kollegen verfahren und beim 3. Termin, am 07.01.2008, hatte er eine Grippe. Ärztlicher Bericht Reha-Klinik Bellikon, vom 07.02.2008 Ambulante Untersuchung vom 06.02.2008 Diagnosen: - Ausgeprägtes Schmerzsyndrom OSG-Bereich links - Status nach Quetschverletzung OSG links, Januar 2004 - Anterolateraler Knorpeldefekt im Bereich der lateralen Talusrolle - Deutliche Hinweise auf ein CRPS-Fuß links Orthopädischer Status: Barfußgang sei gekennzeichnet durch ein starkes Schmerzhinken. Es seien praktisch nur 2 Schritte möglich, ohne Stock. Deutlich sichtbare Wadenatrophie links.- Fussrückenthemperatur rechts 32,9°, links 27,4° C - OSG aktive, rechts Flexion/Extension 50-0-20°, links 30-0-0° - Unterschenkel Umfang rechts 40,5 cm, links 39,0 cm Im Bereich der lateralen OSG Narbe, relativ ausgeprägte Hyperpathie im Bereich des lateralen Fussrückens distal, gegen die Zehen praktische Asensibilität, dies empfindet er subjektiv so. Der Fuss sei nicht geschwollen, aber diskret zyanotisch gefärbt, gegenüber der rechten Seite, welche altersentsprechend normal sei. Radiologisch zeige sich, beim seitenvergleichen Fuss und OSG Bildern vom Januar 2007, keine deutlichen Anzeichen für ein CRPS, also keine deutliche fleckige Osteoporose. Es handle sich um ein relativ ausgeprägtes, chronisches Schmerzsyndrom im Bereich des linken Fusses, welcher vor 4 Jahren stark kontusioniert worden sei. Zusätzlich bestünde eine relevante psychische Komponente, dies sei auch durch die Äusserung des Patienten bemerkbar. In massive Massnahmen würden, mit hoher Wahrscheinlichkeit nichts bringen, im Gegenteil, eventuell eine Verschlechterung herbeiführen, wie dies in der Vergangenheit schon geschehen sei. In diesem Sinne müsse der Fall als praktisch nicht mehr therapierbar angesehen werden und ein Fallabschluss sei in dieser Zeit mässig indiziert. Während der Untersuchung der Anamnese sei der Patient ohne Schmerzbewegung ruhig sitzen geblieben. In diesem Sinne sei eine sitzende Tätigkeit sicher zumutbar. Beurteilung des Integritätsschadens, vom 31.03.2008 Es bestehe ein dauernder und erheblicher Schaden am linken Fuss. Nach Quetschtrauma des linken oberen Sprunggelenkes, vom 12.01.2004, mit intraartikulärer Abscherfraktur an der lateralen Trochlea tali mit 2 Fragmenten. Es wird ein Integritätsschaden von 7,5% festgestellt, entsprechend einem tabellarischen Wert, einer mässigen Arthrose im oberen Sprunggelenk. Ärztliche Abschlussuntersuchung, Klinik K, vom 31.03.2008 Diagnosen: - Funktionelle Beschwerden im linken Fuss, nach Quetschtrauma des linken oberen Sprunggelenkes, zwischen Gabelstapler und Wand, am 12.01.2004, mit Diagnose einer intraartikulären Abscherfraktur im lateralen Trochlea tali links, mit 2 Fragmenten. - Status nach offener Reposition und Schraubenosteosynthese eines osteochondralen Abrisses am Talus lateral, am 22.01.2004 - Status nach arthroskopischem Débridement des oberen Sprunggelenkes links - Status nach Diagnose einer CRPS (Complex regional pain syndrome) im November 2004 - Status nach diversen Schmerztherapien p.o. und in Spritzenform, ohne eigentliche, definitive, subjektive Besserung - Status nach psychiatrischer Behandlung Nebendiagnose: Anhaltende, somatoforme Schmerzstörung und posttraumatische Belastungsstörung, sowie rezidivierende depressive Störungen. Zumutbarkeit: Der Patient könne im allgemeinen Arbeitsmarkt jegliche Tätigkeiten, vorwiegend in sitzender Stellung, durchführen, wo er nicht dauerhaft höhere Gewichte als 2-3 kg heben müsse. Er könnte in einer Überwachungsfunktion von Bildschirmen in Grossgaragen und Grosskaufhäusern arbeiten, er könnte an einer Fliessbandtätigkeit arbeiten, er könnte als Kassierer arbeiten, er könnte aber auch als Aufseher in einem Museum in sitzender Stellung arbeiten. Bei allen diesen Arbeiten könne der Patient ein ganztägiges, volles Programm absolvieren. Falls die schulischen Voraussetzungen da seien, könnte der Patient natürlich eine ganztägige Bürotätigkeit absolvieren. Gutachterliche Untersuchung vom 20.08.2008 Exploration Hr. Y kam pünktlich zum Termin. Er hatte einen Gehstock, trug eine Baseball-Mütze, war in Jeans, bequem gekleidet. Der Untersuch dauerte zweieinhalb Stunden. Zum Unfall und den aktuellen Beschwerden Ende 2004 habe man in Stadt S herausgefunden, dass Geräusche, Fahrgeräusche, Motorengeräusche ihn innerlich sehr unruhig machen würden. Als er in der Holzwerkstatt in Stadt S den Lärm von Weissagen gehört habe, sei er wie ein Stock stehen geblieben. Nichts sei mehr gegangen. Vor dem Unfall habe er im Sicherheitsdienst am Flughafen gearbeitet von Mitte 2001 bis 2003. Damals sei auf dem Flughafen viel gebaut worden. Der Baulärm und der Lärm der Flieger habe ihm überhaupt nichts gemacht. Aus einem Triebwerk sei zum Beispiel einmal 50 m neben ihm eine Stichflamme mit einem riesigen Knall gekommen. Als kleiner Junge habe er gerne mit Knallern gespielt. Heute könne er in der eigenen Wohnung nicht einmal mehr einen Staubsauger anstellen. Er halte den Motorenlärm nicht aus. Er wische seine Wohnung. Langsam sei es schmuddelig. Er habe grosse Schamgefühle für sein Verhalten. Die Fenster seiner Wohnung dürften wegen dem Strassenlärm nicht mehr offen sein. Er leide unter Ohrengeräuschen (Tinnitus), habe vermehrt Migräne. Er könne auch nicht mehr Lift fahren. Er halte es in einem Lift nicht mehr aus. Er beginne zu zittern und habe Schweissausbruch. Bei der zweiten Operation habe man zudem einen Hautnerv durchschnitten. Drei Zehen würden schlafen. Die Haut des linken Fusses sei berührungsempfindlich. Er habe im linken Fuss immer starke Schmerzen, ein Elektrisieren und ein Brennen. Er erwache nachts unter anderem auch wegen der Schmerzen. Wenn er Geräusche einer Fabrik höre, seien die Unfallbilder wieder da. Auch wenn er einkaufen gehe und einen Stapler sehe, hole er weit aus, auch Putzmaschinen. Seine Wohnung sei der sicherste Ort. Es sei sein erster Arbeitstag gewesen, ein Praktikum bei einem Getränkedienst. Die Ausbildung zum Staplerfahrer habe vorher die Arbeitslosenversicherung bezahlt, auch den Praktikumsplatz. Das Praktikum hätte einen Monat dauern sollen. Er habe von einem Standdeichsler mit Trittbrett absteigen wollen. Der Deichsler sei plötzlich weitergefahren auf eine Wand zu. Er sei wieder aufgesprungen, habe dann, als er gemerkt habe, dass er den Deichsler nicht mehr bremsen könne, versucht wieder abzusteigen. Beim Aufprall auf die Wand sei er mit dem Körper mit voller Wucht seitlich an die Wand geknallt und habe den linken Fuss eingeklemmt. Es habe wegen den Harrassen einen riesigen Knall gegeben. Dieser Knall sei sehr schlimm für ihn gewesen. Seither könne er Geräusche und Lärm nicht mehr ertragen. Der Chef habe gemeint, es sei nur eine Fussquetschung. Man habe ihn nach dem Unfall in einem Raum warten lassen. Nach Arbeitsende habe ein Arbeiter ihn dann ins Krankenhaus K gefahren. Das sei schlimm gewesen. Man habe seine Verletzung nicht ernst genommen. Jeden Tag werde er, sobald er ein Geräusch hört, an den Unfall erinnert und die Bilder kämen. Auch die Schmerzen im verunfallten Fuss (linker Fuss) würden stärker, wenn er Lärm höre. In der Nacht träume er viel vom Unfall und von den Schmerzen. Wenn er erwache, sei er völlig nass vom Schwitzen. Zum Tagesablauf Seit er keine Therapie mehr mache, komme er noch weniger raus. Er gehe kaum fort. Er habe sich aber angewöhnt, dass er einmal pro Tag einkaufen gehe. Wenn er den Bus benutze, ziehe er die Kopfhörer an. Lieber laufe er in die Stadt. Die einzige Unterhaltung, die er noch habe, sei ein Kontakt im gleichen Haus, wo er wohne. Seine damalige Freundin, mit der er 5,5 Jahre zusammen gewesen sei, habe ihn verlassen, weil sie mit ihm nicht mehr habe in den Ausgang können. Kürzlich habe er mit dem Kollegen, der im gleichen Haus wohne, die Wohnung gewechselt. Er wohne jetzt nicht mehr in einer 3-Zimmerwohnung, sondern nur noch in einer 2-Zimmerwohnung. Er habe die Wohnung gewechselt wegen des Abfall-Lastwagens, der am Morgen um ca. 04-05 Uhr komme. In der neuen Wohnung schlafe er zwar auch in der Stube. Das Schlafzimmer benutze er als Kleiderraum. Gelegentlich trinke er mit dem Nachbarn einen Kaffee. Die Spiele wie er ein Internetspiel habe, aber eine Familie und arbeite und habe deshalb weniger Zeit, die er am Computer verbringen könne. Nach dem Unfall habe er begonnen, dieses Onlinespiel zu machen. So komme er wenigstens mit Leuten in Kontakt. Das Spiel heisse World of Warcraft. Er habe dort eine Figur, die herumlaufe, springen könne, zum Beispiel richtig von einer hohen Mauer springen, die ohne Stock gehen könne, nicht herumhumpeln. Eine Figur, die das mache, was er nicht mehr könne. Er sei in diesem Spiel ein Heiler. Krieger, die im Spiel einen Schaden bekämen, kämen dann zu ihm. In der Gilde sei er so eine Art Klassensprecher. Er sei praktisch Tag und Nacht nur am Spielen. Er stehe so zwischen 8-9 Uhr auf und spiele auch schon am Morgen.Lebenssituation vor und nach dem Unfall Vor dem Unfall habe Hr. Y gelegentlich Spiel mit der Konsole gespielt. Er habe einen Hund gehabt. Nach dem Unfall habe er alles verloren. Seine damalige Freundin, sein Hund, sein Leben. Er habe eine Zeit lang, seit Oktober 2006, wieder eine Freundin gehabt, die in Deutschland lebe. Er habe eigentlich nach Deutschland zu der Freundin ziehen wollen. Die Freundin habe dann eines Tages einfach angerufen, dass sie Schluss mache. Das Leben, das er seit dem Unfall habe, sei das Beschissenste, was es gebe. Früher habe er alles mit dem Hund gemacht. Der Hund, ein Rottweiler, habe jetzt einen guten Platz bei der Schwester dieser Ex-Freundin. Er habe schon einmal einen Hund gehabt, einen deutschen Schäferhund. Hr. Y zieht ein Foto vom Hund aus dem Portmonee. Der Hund sei sein großer Stolz gewesen. Man habe ihm damals nicht zugetraut, dass er seinen Hund erziehen könne. Leider sei er nach einigen Jahren an einem Kiefer verstorben. Der Versicherte ist den Tränen nah. Er habe den Leuten zeigen können, dass er etwas könne, nämlich mit Tieren umgehen. Seine Hunde seien das Beste gewesen, was er je in seinem Leben gehabt habe. Zu den Finanzen Er habe mit beiden Ex-Freundinnen diesbezüglich Stress gehabt. Beide hätten ihn verarscht. Die erste Ex-Freundin schulde ihm noch 49.000 Franken für Unterhalt, den er bezahlt habe. Der Ex-Freundin in Deutschland habe er ein Schlafzimmer bezahlt. Jetzt lebe er vom Geld von der Suva. Das Geld reiche nicht. Er habe Betreibungen, wisse nicht, wie er die Wohnung bezahlen könne. Er habe jeden Tag Angst, dass er aus der Wohnung müsse. Das wäre sehr schlimm für ihn. Ja, er brauche diesbezüglich Hilfe. Zur Therapie Frühere und aktuelle Behandlungen: Er sei ambulant in der Schmerzklinik der Klinik K gewesen. Dort habe man ihm Spritzen gegen die Schmerzen verabreicht. Das sei aber nicht gut gewesen. Ihm sei das ganze Bein eingeschlafen. Er sei auch dreimal in Bellikon gewesen. Der Psychiater Dr. X von der Klinik K (IPW) sei sein letzter Psychiater gewesen. Er habe dort aufgehört. Seither habe er keine Therapie mehr. Er gehe nur noch zum Hausarzt, um die Medikamente zu holen. Er könne an keiner Gruppentherapie teilnehmen. Er habe Angst, dass dann mit blöden Sprüchen angefangen werde. Er könne auch nicht in eine Klinik gehen. Er habe nur noch den Kater, der bei ihm wohne. Dieser brauche ihn. Er habe ja auch schon den Hund weggeben müssen. Medikamente: Früher habe er gegen die Schmerzen Tramaltropfen gehabt. Er habe aber viel zu viel Tropfen eingenommen. Statt jeweils 20-40 Tropfen, mindestens 80 Tropfen und dies mehrmals am Tag. Der Hausarzt habe umgestellt auf 100 mg Tramaltabletten. Von denen nehme er am Morgen und am Abend je 1 Tablette pro Tag, dazu noch 60 mg Cymbalta am Morgen. Als Jugendlicher sei er eine Zeit lang zu mehreren Psychiatern gegangen. Er habe in seinem Leben Fehler gemacht. Früher habe er sich auch selbstverletzt. Zum Beispiel habe er sich fest gedrückt, blutig gekratzt, mit dem Messer geritzt. Biographie und Sozialanamnese Die Mutter habe ihn alleine erzogen. Er sei zuhause von der Mutter täglich geschlagen worden. Im Alter von 19 Jahren sei er ihr deshalb einmal an die Gurgel gegangen. Dann habe die Mutter aufgehört und er habe die letzten 3 Jahre davon Ruhe gehabt. Die Mutter sei 4-5 Mal geschieden. Die Mutter habe ihn sehr willkürlich erzogen. Sein Erzeuger sei selber ein Problemfall gewesen. Der Stiefvater, der bis zu seinem 17. Lebensjahr bei der Mutter gewesen sei, sei ein Schlipsträger, ein Bürogummi gewesen. Er habe eine eigene Firma gehabt. Er habe ihn erziehen wollen. Wollen, dass er auch mit einer Krawatte herumlaufe. Immer wieder habe er von ihm gehört, er sei blöd, dumm und man könne ihn zu nichts gebrauchen. Sein leiblicher Sohn sei Student. Früher habe er mit ihm Kontakt gehabt. Diesen habe er aber abgebrochen, da er zu hochnäsig geworden sei. Die Mutter habe ihn täglich geschlagen, der Stiefvater habe mit Worten Missbrauch betrieben. In der Vergangenheit habe er viel Drogen genommen. Ecstasy, Speed, Filie geraucht, Cola. Heute habe er Abstand von harten Drogen genommen. Er habe eine Nadelphobie. Nach dem zweiten Aufenthalt in Bellikon habe er aufgehört, Joints zu rauchen. Er habe über Jahre bis 10 Joints pro Tag geraucht. Mit 16 Jahren sei er Alkoholiker geworden. Er trinke auch zum jetzigen Zeitpunkt mehr. Er trinke Whisky. Das Leben gehe schneller vorbei. Er habe einmal einen Suizidversuch mit Schlaftabletten gemacht. Er habe in der Vergangenheit immer wieder das Gefühl gehabt, es stehe jemand neben ihm. Eine Wand gehe auf. Er habe früher oft Stimmen gehört. Heute höre er keine Stimmen mehr. Er habe aber am Abend immer noch das Gefühl, es stehe jemand neben ihm, er werde beobachtet. Es sei etwas dagewesen, ein Schatten. Er habe deshalb auch die Läden geschlossen. In der 2.-3. Klasse habe man seine Legasthenieprobleme erkannt. Die Mutter sei mit ihm zu einem Naturarzt gegangen, irgendwo in den Alpen. Die Mutter sei dort in der Rehabilitationsklinik gewesen. Er habe nicht gewollt, man habe ihn gezwungen. Der Naturarzt habe Strom durch ihn durchlaufen lassen. Er habe zwei Plaketten hinter den Ohren angebracht. Er sei mehrmals dazu gezwungen worden. Viel von seiner Kindheit wolle er vergessen, habe er vergessen. Die Schulzeit sei sehr schwierig gewesen. Die Mitschüler, die Lehrer, die Mutter und der Stiefvater hätten ihm das Leben schwer gemacht. Er sei 3 Jahre im Kindergarten gewesen, habe die 3. Klasse repetieren müssen. Er sei in Kleinklassen unterrichtet worden. Die Schüler hätten ihn gefobbt. Bis zur 6. Klasse sei er ein Außenseiter gewesen. In der Oberstufe hätten dann alle vor ihm Angst gehabt auf dem Pausenplatz. Er sei der einzige Schweizer auf dem Pausenplatz gewesen. Es habe große Schwierigkeiten in der Schule gegeben. Er habe deshalb die Oberstufenschule verlassen und dafür noch ein Jahr ins Werkjahr gehen müssen. Man habe dies über seinen Kopf hinweg bestimmt. Dort sei er der einzige Schweizer gewesen. Man habe ihm damals das Leben wieder schwer gemacht. Er habe im Werkjahr einen Selbstmordversuch (mit 17 Jahren) gemacht. Er habe eine ganze Packung Schlaftabletten von der Mutter geschluckt und Whisky getrunken. Er sei aber gefunden worden. Er habe gelegentlich Suizidgedanken, von irgendwo herunter zu springen, vor den Zug zu gehen. Früher habe er viel Sport getrieben. Radball, Fußball, Kampfsport. Er habe nie lange an einem Platz sitzen können. Mit 13 Jahren habe er in verschiedenen Szenen begonnen zu verkehren. Zuerst in einer Homeboygruppe. Durch eine Freundin sei er dann in eine rechtsradikale Gruppe gekommen. Später habe er Kontakt in der Technoszene, im Rockerclub und im Töffclub gesucht und gefunden. Er habe auch noch Rheuma. Sein Hausarzt habe das damals herausgefunden. Er habe Medikamente bekommen. Er habe mehrere Jahre, bis er von zuhause weggezogen sei, im Keller gelebt. Eines Tages sei die Mutter gekommen, als der neue Partner eingezogen sei, und habe gesagt, er müsse jetzt im Keller leben. Dort sei es feucht gewesen und die Fenster immer offen. Die Mutter sei jetzt pensioniert. Der aktuelle Partner der Mutter verbiete der Mutter, mit ihm Kontakt zu haben. Sie komme ihn deshalb heimlich besuchen. Sie komme aber nie in die Wohnung rein, bleibe immer vor der Wohnungstüre stehen.Zur Arbeit Er habe zwei Lehren nicht beendet. Als Autolackierer habe er Sehnenscheidenentzündungen gehabt und als Metallbauschlosslehrling unter einer Schweisserlunge gelitten. Er habe danach verschiedene Jobs gemacht, auch in einem Café gearbeitet. Die Stelle am Flughafen habe ihm gut gefallen. Die damalige Freundin habe aber viel Angst um ihn gehabt. Der Flughafen sei für sie kein sicherer Ort gewesen. Er habe deshalb nach einer neuen Arbeit herumgeschaut. Dann habe er ein Angebot bekommen, als Geschäftsführer in einem Spielbetrieb zu arbeiten, zu bewachen. Die Arbeit sei geregelter gewesen. An den Arbeitsstellen seien einige Unfälle passiert. Er würde gerne arbeiten, sei aber Legastheniker und könne deshalb nicht im Büro arbeiten. Psychopathologischer Befund Das Bewusstsein und die Orientierung waren erhalten. Eine Störung der Konzentrationsfähigkeit und Aufmerksamkeit wurde im Interview nicht deutlich, jedoch subjektiv berichtet. Deutliche Ablenkbarkeit und vegetative Stigmata zeigten sich in der Interviewsituation, als er plötzlich Schritte im Korridor der Praxis wahrnahm. Er zeigte eine Schreckreaktion mit Anspannung und Angsterleben. Das formale Denken war in der Exploration nicht behindert. Er berichtete über Neigung zum Grübeln. Hr. Y berichtete, unter Panikattacken zu leiden. Diese Angstzustände seien begleitet von Herzklopfen, Schwitzen, Enge in der Brust, Atemnot, einem Gefühl, dass die Dinge unwirklich seien, und der Körper fremd. (Ichstörungen: Derealisation und Depersonalisation). Er leidet aber auch unter länger andauernden Angstzuständen, die Stunden dauern, und unter Agoraphobie. Er hat ein deutliches Vermeidungsverhalten vor Situationen, die ihm Angst machen. Er benutzt, wenn möglich, keine öffentlichen Verkehrsmittel und vermeidet größere Menschenmengen. Es besteht auch eine flottierende Angst. Die ängstliche Grundstimmung ist begleitet von einer inneren Unruhe, Angespanntheit und Reizbarkeit. Es besteht eine große Besorgtheit um seine Zukunft. Inhalte des Unfalls treten immer wieder in Form von Bildern, Geräuschen und anderen Eindrücken in den Bewusstseinzustand. Diese Bilder sind begleitet von Angstzuständen, haben ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten zur Folge und führen zur deutlichen Beeinträchtigung des psychosozialen Funktionsniveaus. Er leidet unter sozialer Ängstlichkeit und kann sich zum Beispiel Gruppentherapien nicht vorstellen. Die innere Unruhe ist mit depressiver Stimmung, Ängsten und Verzweiflung verbunden. Er beklagte eine Gereiztheit, welche im Gespräch nicht beobachtet wurde. Die Erfahrungen mit Menschen führen bei Hr. Y zu häufigem Misstrauen und in Beziehung setzen. Wahnerleben konnte nicht exploriert werden. Er schilderte jedoch Beeinträchtigungs- und Verfolgungsideen. Sinnestäuschungen wurden verneint. Akustische Halluzinationen, wie Stimmenhören, habe er in der Vergangenheit gehabt. Neben der depressiven Verstimmung leidet er unter leicht vermindertem Antrieb, einem verminderten Selbstwertgefühl und Insuffizienzgefühlen. Es besteht eine Hoffnungslosigkeit und sozialer Rückzug. Er beklagte einen Verlust von Freude und Interesse. Er erlebte eine Antriebsminderung durch Initiativlosigkeit. Er berichtete, unter Schuldgefühlen zu leiden, besonders auch wegen seiner finanziellen Situation. Gelegentlich komme eine Erwägung des Suizids als Möglichkeit auf. Keine Zwangssymptome. Er berichtete, unter schweren Schlafstörungen zu leiden. Teilweise habe er Tag-Nachtumkehr, Erwachen wegen nächtlichen Alpträumen und Schmerzen. Durch die verminderte Schlafqualität besteht Tagesmüdigkeit. Regelhafte circadiane Besonderheiten konnten exploriert werden. Es besteht eine subjektive Appetitlosigkeit ohne Auswirkung auf das Essverhalten. Er beklagt massive Schmerztome, welche er im operierten Fuß habe. Er schilderte brennende, elektrisierende und stechende Schmerzen im operierten Fuß und einen Schmerz bei Berührung der Narbe. Beurteilung Zusammenfassung (Akten, Exploration und Befund) Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Im Rahmen dieser Erkrankung: Mittelgradige depressive Episode bei rezidivierenden depressiven Störungen (ICD-10 F33.1) Pathologisches Spielen (ICD-10 F63.0) Gewohnheitsmäßiger Gebrauch von Alkohol, Abhängigkeitssyndrom (ICD-10 F10.2) Tinnitus (Verdacht auf Knalltrauma) Migräne Weichteilrheumatismus In der Jugendzeit und jungem Erwachsenenalter impulsive und dissoziale Persönlichkeitszüge (DD: Borderline-Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.31) Verdacht auf hyperkinetisches Syndrom (ICD-10 F90) bei bekannter Legasthenie Störung durch multiplen Substanzgebrauch (Cannabis, Ecstasy, Folie, Kokain, Alkohol) (ICD-10 F19.201) Diagnose mit Begründung und Diskussion Schlussfolgerungen Beantwortung der Fragen 1. Aktuelle Beschwerden 2. Schilderung der biographischen und sozialen Anamnese und insbesondere des hier zu diskutierenden psychischen Beschwerdebildes. Seit wann besteht das psychische Beschwerdebild? 3. Psychopathologischer Befund? 4. Diagnose und Differenzialdiagnose nach ICD-10 oder DSM-IV mit Begründung? 5. Falls es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine psychische Störung handelt: Litt die versicherte Person schon vor dem Unfall an einer psychischen Störung? Wie hat die versicherte Person den Unfall subjektiv erlebt und verarbeitet? Subjektive Krankheitstheorie der versicherten Person? Welcher Einfluss kommt der Persönlichkeitsstruktur zu? Wie erklärt sich das Zustandekommen der psychischen Störung? 6. Therapie: 6.1 Kann von weiteren psychiatrischen Behandlungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung der psychischen Störung erwartet werden? 6.2 Wenn ja, von welchen? 7. Leistungsfähigkeit: 7.1 Wie ist in Anbetracht der psychischen Störung die Arbeitsfähigkeit als Hilfsarbeiter/Hilfskraft in leistungsmäßiger Hinsicht zu beurteilen? 7.2 Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann die versicherte Person in Anbetracht der psychischen Störung zumutbarerweise noch ausüben? 8. Prognose: 8.1 Besteht Aussicht auf teilweise oder vollständige Heilung des psychischen Beschwerdebildes? 8.2 Wenn ja: In welchem Zeitraum ist die Besserung zu erwarten? 8.3 Oder ist damit zu rechnen, dass die psychischen Beschwerden wahrscheinlich bis ans Lebensende in gleichem Ausmaß bestehen bleiben? 8.4 Welche Gründe sprechen allenfalls gegen einen degressiven Verlauf der festgestellten psychischen Beschwerden? 9. Wie werden die unfallfremden Faktoren am heutigen psychischen Beschwerdebild gewichtet? 10. Weitere Bemerkungen? Zusatzfragen vom 16. September von der IV-Stelle Zürich Bezüglich Punkt 7.1 Wie wird die Arbeitsfähigkeit in der bisherigen Tätigkeit beurteilt (Angaben in Prozent bezogen auf ein 100% Pensum), geltend ab wann? Bezüglich Punkt 7.2: Wie wird die Arbeitsfähigkeit in angepasster Tätigkeit beurteilt (Angabe in Prozent bezogen auf ein 100% Pensum), geltend ab wann? Bezüglich Punkt 8: Ist dem Versicherten im Rahmen von Integrationsmaßnahmen eine tägliche Präsenzzeit von mindestens 2 h/Tag an mindestens 4 Tagen pro Woche zumutbar? Geltend ab wann? Ist unter Integrationsmaßnahmen mit einer Eingliederungswahrscheinlichkeit von >50% nach einem Jahr zu rechnen? Klinische Untersuchung Hr. Y kam pünktlich zum Termin. Er hatte einen Stock, trug eine Baseballmütze und war bequem gekleidet in Jeans. Ende 2004 habe man in Stadt S herausgefunden, dass Geräusche, Fahrgeräusche, Motorengeräusche und Maschinengeräusche ihn innerlich sehr unruhig machen würden. Als er in der Holzwerkstatt in Stadt S den Lärm von Weißagen gehört habe, sei er wie ein Stock stehen geblieben. Nichts sei mehr gegangen. Vor dem Unfall habe er im Sicherheitsdienst am Flughafen gearbeitet von Mitte 2001 bis 2003. Damals sei am Flughafen viel gebaut worden. Der Baulärm und der Lärm der Flieger habe ihm überhaupt nichts gemacht. Aus einem Triebwerk sei zum Beispiel einmal 50 m neben ihm eine Stichflamme mit einem riesigen Knall gekommen. Als kleiner Bub habe er gerne mit Knallern gespielt. Heute habe er in der eigenen Wohnung nicht einmal mehr einen Staubsauger. Die Fenster seiner Wohnung dürften wegen dem Straßenlärm nicht mehr offen sein.Die damalige Freundin habe viel Angst um ihn gehabt. Dann habe er ein Angebot bekommen, als Geschäftsführer in einem Spielbetrieb zu arbeiten, zu bewachen. Die Arbeit sei geregelter gewesen. Zum Unfall Es sei sein erster Arbeitstag gewesen, ein Praktikum bei einem Getränkedienst. Die Ausbildung zum Staplerfahrer habe vorher die Arbeitslosenversicherung bezahlt, auch den Praktikumsplatz. Das Praktikum hätte einen Monat dauern sollen. Er habe von einem Standdeichsler mit Trittbrett absteigen wollen. Der Deichsler sei plötzlich weitergefahren auf eine Wand zu. Er sei wieder aufgesprungen, habe dann, als er gemerkt habe, dass der den Deichsler nicht mehr bremsen könne, versucht wieder abzusteigen. Beim Aufprall auf die Wand sei er seitlich an die Wand geknallt und habe die Füße eingeklemmt. Es habe wegen den Harrassen einen riesen Knall gegeben. Der Chef habe gemeint, es sei nur eine Quetschung. Man habe ihn nach dem Unfall in einem Raum warten lassen. Nach Arbeitsende habe ein Arbeiter ihn dann ins Krankenhaus K gefahren. Das sei schlimm gewesen. Man habe seine Verletzung nicht ernst genommen. Jeden Tag werde er, sobald er ein Geräusch hört, an den Unfall erinnert und die Bilder kämen. Auch die Schmerzen im verunfallten Fuß (linker Fuß) kämen. In der Nacht träume er viel von den Schmerzen. Der Psychiater Dr. X von der Klinik K sei sein letzter Psychiater gewesen. Er habe dort aufgehört. Seither habe er keine Therapie mehr. Er gehe kaum fort. Die einzige Unterhaltung, die er noch habe, sei ein Kontakt im gleichen Haus, wo er wohne. Seine damalige Freundin, mit der er 5 1/2 Jahre zusammen gewesen sei, habe ihn verlassen, weil sie mit ihm nicht mehr in den Ausgang können. Kürzlich habe er mit dem Kollegen, der im gleichen Haus wohne, die Wohnung gewechselt. Er wohne jetzt nicht mehr in einer 3-Zimmerwohnung, sondern nur noch in einer 2-Zimmerwohnung. Er habe die Wohnung gewechselt wegen des Abfall-Lastwagens, der am Morgen um ca. 04-05 Uhr komme. In der neuen Wohnung schlafe er zwar auch in der Stube. Das Schlafzimmer benutze er als Kleideraum. Er gehe kaum mehr fort. Er habe sich aber angewöhnt, dass er 1x/d einkaufen gehe. Wenn er den Bus benutzt, ziehe er den Kopfhörer an. Lieber laufe er in die Stadt. Gelegentlich trinke er mit dem Nachbarn einen Kaffee. Der Spiele, wie er ein Internetspiel, habe aber eine Familie und arbeite und deshalb weniger Zeit, die er am Computer verbringe. Nach dem Unfall habe er begonnen, ein Onlinespiel zu machen. So komme er mit Leuten in Kontakt. Das Spiel heiße World of WarCraft. Er sei dort eine Figur, die herumlaufe, springen könne, zum Beispiel richtig von einer hohen Mauer springen, die ohne Stock gehen könne, nicht herumhumpeln. Eine Figur, die das mache, was er nicht mehr könne. Er sei in diesem Spiel ein Heiler. Krieger, die im Spiel einen Schaden bekämen, kämen dann zu ihm. In der Gilde sei er so eine Art Klassensprecher. Er sei praktisch Tag und Nacht nur am Spielen. Er stehe so zwischen 8-9 Uhr auf und spiele auch schon am Morgen. Vor dem Unfall habe er gelegentlich mit der Konsole gespielt. Er habe einen Hund gehabt. Nach dem Unfall habe er dann eine Zeit, seit dem Oktober 2006, wieder eine Freundin gehabt, die in Deutschland lebe. Er habe nach Deutschland zur Freundin ziehen wollen. Die Freundin habe dann eines Tages angerufen, dass sie Schluss mache. Der Hund, ein Rottweiler, habe jetzt einen guten Platz bei der Schwester dieser Ex-Freundin. Das Leben, das er seit dem Unfall habe, sei das Beschissenste, was es gebe. Früher habe er alles mit dem Hund gemacht. Medikamente: Früher habe er Tramaltropfen gehabt gegen die Schmerzen. Er habe aber viel zu viel Tropfen eingenommen. Statt jeweils 20-40 Tropfen mindestens 80 Tropfen und dies mehrmals am Tag. Der Hausarzt habe umgestellt auf 100 mg Tramaltabletten. Von denen nehme er am Morgen und am Abend je 1 Tablette pro Tag. Dazu wie bereits gesagt noch 60 mg Cymbalta am Morgen. Er sei in ambulanter Behandlung in der Schmerzklinik der Universitätsklinik gewesen. Dort habe man ihm Spritzen gegen die Schmerzen versucht zu verabreichen (zeigt lumbal). Das sei aber nicht gut gewesen. Ihm sei das ganze Bein eingeschlafen. Er sei auch 3x in Bellikon gewesen. Er würde gerne arbeiten, sei aber Legastheniker und könne deshalb nicht im Büro arbeiten. Er könne aber auch nicht im Büro arbeiten. Seit er keine Therapie mehr mache, komme er noch weniger raus. Er habe mit beiden Ex-Freundinnen Stress gehabt. Beide hätten ihn verarscht. Die erste Ex-Freundin schulde ihm noch 49'000 Franken für Unterhalt, den er bezahlt habe. Der Ex-Freundin in Deutschland habe er ein Schlafzimmer bezahlt. Jetzt lebe er vom Geld von der Suva. Zum Hausarzt Dr. X gehe er nur noch wegen den Medikamenten. Beim Hausarzt Dr. X, wo er in der Kindheit gewesen sei, in Stadt S, sei er Jahre nicht mehr gewesen. Er glaube, dieser sei jetzt pensioniert. Die Mutter habe bei der Suva gearbeitet, sei jetzt pensioniert. Beantwortung des Fragebogens für eine Hilflosenentschädigung der IV Ad 1) - Untersuchung vom 25.07.2007 Ad 2) - Diagnosen: Siehe Bericht an die IV vom Mai 2007. Sämtliche Diagnosen sind weiterhin gültig. Zwischenzeitlich zusätzliche Untersuchungen und Kontrollen sowie Behandlung am USZ auf der Urologie und Rheumatologie. - St. nach alten multiplen Thrombosen im rechten Bein. - Weitere Arbeitsunfähigkeit von 100 % Ad 3) Siehe Beiblatt Bemerkung: Die Beantwortung dieser Fragen ist schwierig. Der Gesundheitszustand von Hr. Y ist nicht stabil. Ad 4) Medizinische Maßnahmen, die zur Besserung des Gesundheitszustandes von Hr. Y beitragen: - Regelmäßige somatische ärztliche Kontrollen - Anpassung der Medikamente an den Gesundheitszustand - Psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung circa 1x/pro Monat. Wichtige Therapieschwerpunkte: Umgang mit Belastungen, Ängsten und Stress durch die langjährige Nierenkrankheit und der Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen durch die Medikamente. Ad 5) Kann die Hilflosigkeit vermindert werden? Ja, durch Unterstützung durch Drittpersonen, z. B. der Ehefrau und wenn möglich und nötig der erwachsenen Kinder. Eine deutliche Entlastung für Hr. Y brachte der Austritt aus dem Erwerbsleben der Ehefrau vor ca. einem Jahr. Sie kann seither, bei Bedarf, ihren Ehemann im Alltag und gemeinsamen Haushalt besser unterstützen. Ad 6) Prognose Nicht definitiv beurteilbar. Wünschenswert stationär, tendenziell in den letzten Monaten verschlechternd. Hr. Y litt unter der belastungsabhängigen Dyspnoe; er verspürte eine Zunahme der körperlichen Schmerzen, vor allem in den Gelenken, aber auch am ganzen Körper, weshalb die Rheumatologen hinzugezogen wurden. Zusätzlich musste eine Infektion am Vorderarm rechts nach einer arteriellen Punktion über mehrere Wochen intensiv behandelt werden. Erneute Abklärungen am USZ führten endlich zur Klärung der dauernden schmerzhaften Anschwellung des rechten ganzen Beines. Dies stellten die Ärzte am USZ im Zusammenhang mit stattgefundenen multiplen Embolien. Zur Linderung der Schmerzen und Schwellung wurde Hr. Y ein Stützstrumpf für das ganze rechte Bein verpasst. Ad 7) Ohne Unterstützung kann Hr. Y seine tägliche Hygiene und insbesondere das Ankleiden des Stützstrumpfes sowie die Bewältigung des Haushaltes kaum bewältigen. Die Lebensqualität würde drastisch eingeschränkt. Gemäß Ihrem Auftrag vom 15.10.2007 habe ich die gewünschte vertrauensärztliche Untersuchung von Fr. Y vorgenommen und erstatte Ihnen meinen Bericht.Als Präsidentin der Oberstufenschulgemeinde legten sie mir folgende Fragen vor: 1. Wie lange muss noch mit einer Arbeitsunfähigkeit gerechnet werden? 2. In welchem Umfang kann die Arbeitstätigkeit allenfalls per wann aufgenommen werden? (Bei der Erkrankung betrug die Arbeitstätigkeit 85%) 3. Kann allenfalls mit einem kleinen Pensum gestartet werden und vielleicht langsam erhöht werden? 4. Wie hoch kann die Arbeitsfähigkeit maximal gesteigert werden? Meine Ausführungen zur Beantwortung Ihrer Fragen stützen sich wie folgt ab: - Arztbericht von Dr. X vom 29.10.2007 - Meine psychiatrische Befragung und Untersuchung am 01.11.2007 und am 13.11.2007 - Mein Telefonat mit Fr. Y am 18.12.2007 Fr. Y war prinzipiell mit der Begutachtung einverstanden. Die Schwierigkeit bestand darin, Ihnen als Vorgesetzte von Fr. Y zur Beantwortung Ihrer Fragen die notwendigen medizinischen Informationen zu geben und zugleich die Privatsphäre von Fr. Y zu bewahren. Ich habe die psychiatrische Untersuchung Ihrer Angestellten in einem ärztlichen Gutachten, welches ich archiviere, festgehalten. Das Gutachten beinhaltet hochsensible Daten nicht nur über Fr. Y, sondern auch über Drittpersonen. Der Bericht der behandelnden Ärztin, vertrauliche Angaben von Fr. Y, meine persönliche Untersuchung, die medizinische Diagnose und die Beurteilung wurden zur Beantwortung Ihrer Fragen miteinbezogen. Ausgangslage Am 15.10.2007 schreiben Sie, dass Fr. Y seit Januar 2003 als kaufmännische Mitarbeiterin in der Schulverwaltung arbeitet. Sie sei seit dem 28.03.2007 wegen eines Burnouts krankgeschrieben. In Gesprächen mit Ihnen und Fr. Y habe sie ihre Krankheit als völlige Antriebslosigkeit und Leere beschrieben. Es sei in einem Gespräch vereinbart worden, dass Fr. Y am 21.08.2007 einen Arbeitsversuch starte an jeweils zwei Nachmittagen pro Woche. Fr. Y habe in einem weiteren Gespräch am 04.10.2007 ihren Gesundheitszustand als schlechter beschrieben, seit sie wieder arbeite. Sie habe wieder vermehrt Burnoutsymptome. Fr. Y habe am Montag nach diesem Gespräch angerufen und mitgeteilt, dass sie von der Ärztin zu 100% arbeitsunfähig geschrieben worden sei. Zusammenfassung der Angaben von Fr. Y zur Krankschreibung Anfang April habe sich sie in großer Not bei Dr. X gemeldet. Die Hausärztin Dr. X habe sie zu 100% krankgeschrieben, nachdem sich bei ihr nach einem psychophysischen Zusammenbruch gemeldet hatte. Es sei überhaupt nichts mehr gelaufen. Sie habe nur noch geweint. Durch die Krankschreibung der beiden behandelnden ÄrztInnen und mit Hilfe einer Therapie habe sie eine relative Entlastung erlebt. Nach den Sommerferien habe sie sich wieder fähig gefühlt, am Arbeitsplatz mit zwei halben Tagen anzufangen. Der psychische Zustand habe sich aber rasch wieder verschlechtert. Zusammenfassung der telefonischen Auskünfte von Fr. Y vom 18.12.2007 über die Arbeit auf dem Sekretariat Wie die Arbeit auf dem Schulsekretariat geleistet werde? Sie seien drei Sacharbeiterinnen. Sie selber habe die Leitung. Jede Sacharbeiterin sei für ein Gebiet verantwortlich. Man könne sich aber auch gegenseitig aushelfen. Fr. Y habe das Ressort Schule. Dabei gehe es um Fragen rund um den Unterricht. Sie behandle aber auch Fälle von Kindern mit Schulproblemen. Zusammen mit den SchulpflegerInnen sei sie bei Gesprächen mit Eltern beteiligt. Manchmal könne es emotional und hektisch zu und her gehen. Es sei eine anspruchsvolle Arbeit und setze eine gewisse Belastbarkeit voraus. In der ihr zugeteilten Arbeit sei Fr. Y frei und selbständig. Einzig der fixe Rhythmus durch das Schuljahr sei vorgegeben. Es sei zwischen März und Juli streng, da dann die Einstufung der Schüler der 6. Klasse in die verschiedenen Oberstufen stattfinde. In dieser Zeit hätten alle ein sehr hohes Arbeitspensum zu bewältigen. Es fänden dann viele Gespräche mit Eltern und SchulpflegerInnen statt. Fr. Y habe ein paar schwierige Fälle behandelt. Sie habe bei Fragen jederzeit zu ihr als Vorgesetzte kommen können. Fr. Y sei eine Person, die sehr mitdenke. Die Ansichten hätten teilweise differiert. Fr. Y habe sich damit manchmal schwer getan. Sie selber habe nicht empfunden, dass es große Schwierigkeiten im Team gegeben habe. Bei Fr. Y sei im Privatleben viel Belastendes hinzugekommen. Zusammenfassung der Angaben von Fr. Y über ihr Arbeiten Wie sie Ihre Arbeit umschreibe? Die Arbeit sei anspruchsvoll und sie habe sehr viel gearbeitet. Das Arbeitspensum sei gewachsen. Sie habe ihre Arbeit gerne gemacht und sei sehr engagiert gewesen. Gerne hätte sie noch mehr im Team eingebracht. Sie habe sich zunehmend isoliert und ausgeschlossen gefühlt. Wie es weitergehen könnte, wenn sie wieder arbeitsfähig wäre? Genaue Angaben könne sie nicht dazu machen. Dazu wünsche sie unter anderem ein gemeinsames Gespräch mit den Vorgesetzten. Zusammenfassung der ärztlichen Untersuchung Die ärztliche Untersuchung ergab, dass Fr. Y ein Burnout erlitt, welches zur Arbeitsunfähigkeit führte. Die Medizin beschreibt ein Burnout als einen Zustand körperlicher, emotionaler und geistiger Erschöpfung. Es handelt sich nicht um eine gewöhnliche Arbeitsmüdigkeit, sondern um einen Zustand, der mit wechselnden Gefühlen, der Erschöpfung und Anspannung verbunden ist. Alle Symptome einer depressiven Episode sind möglich und können auftreten. Die schwere Beeinträchtigung der psychischen Gesundheit führte bei Fr. Y zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit. Fr. Y wurde von ihrer Hausärztin zur Behandlung an die Psychiaterin überwiesen. Die Zeit der Reintegration dauert unterschiedlich lange. Es kann Wochen, aber auch einige Monate dauern. Fr. Y begab sich deswegen in intensive ärztliche Behandlung. Die Behandlung führte mittlerweile zu einer Besserung der psychischen Gesundheit und zu einer Minimierung der psychosozialen Stressoren. Beantwortung der Fragen 1. Wie lange muss noch mit einer Arbeitsunfähigkeit gerechnet werden? Die Erkrankung von Fr. Y hatte nach einem Wiedereinstiegsversuch mit reduziertem Arbeitspensum seit dem 15.10.2007 zu einer 100%igen Arbeitsunfähigkeit geführt. Die Gespräche mit den Vorgesetzten, zur Unterstützung beim Wiedereinstieg, halfen nicht zu verhindern, dass sich der Gesundheitszustand von Fr. Y wieder verschlechterte. Dies ist eine erschwerende Bedingung für die wieder geplante Rückkehr an den Arbeitsplatz. Die Prognose für eine vollständige Heilung ist dennoch gut. Die Aufnahme der Arbeitstätigkeit sollte aber gut mit Fr. Y besprochen werden. Sobald die Arbeitsbedingungen mit den Vorgesetzten besprochen und geschaffen sind, kann ein erneuter Wiedereinstieg von 2 halben Tagen versucht werden. Die Gespräche könnten in den nächsten Wochen stattfinden und dann der Einstieg geplant werden. 2. In welchem Umfang kann die Arbeitstätigkeit allenfalls per wann aufgenommen werden? (Bei der Erkrankung betrug die Arbeitstätigkeit 85%) Ob optimale Arbeitsbedingungen für die Erhaltung der psychischen und körperlichen Gesundheit geschaffen werden können, hängt unter anderem besonders davon ab, ob die Stressoren, die zur Erkrankung beigetragen haben, erkannt werden und die Möglichkeit besteht, etwas dagegen zu tun. Dies bedingt im Speziellen an der Arbeitsstelle, dass die Vorgesetzten und Fr. Y gemeinsam Lösungen finden. Präventiv gilt es auch, ein Arbeitsklima zu schaffen, in dem es Fr. Y möglich ist, frühzeitige Hilfe anzufordern. Es ist sinnvoll, Fr. Y eine Vertrauensperson am Arbeitsplatz zur Verfügung zu stellen, die das Coaching in den Arbeitsprozess übernimmt und von Anfang an mit dabei ist. Diese Person kann eine Mitarbeiterin aus dem Team sein, aber auch eine externe Fachperson. Die Person sollte von Fr. Y gewählt werden können. Ich empfehle eine externe Fachperson, die in regelmäßigem Kontakt mit Fr. Y, den Vorgesetzten und bei Einverständnis von Fr. Y auch mit der behandelnden Ärztin steht. Es ist sinnvoll, gemeinsam mit der behandelnden Psychiaterin die weiteren Einstiegsschritte abzustimmen.Damit eine erfolgreiche Rückkehr an den Arbeitsplatz gelingt, braucht es von allen Seiten des Teams Bemühungen. Fr. Y muss sich eine Rückkehr an die Arbeitsstelle zutrauen können. Es sind grosse Ängste damit verbunden. Der Abbruch des ersten Arbeitsversuches war ein schwerer Rückschlag, der in Erinnerung ist. Kann allenfalls mit einem kleinen Pensum gestartet und vielleicht langsam erhöht werden? Ja, es ist sinnvoll, das Arbeitspensum entsprechend der Belastbarkeit zu steigern. Allgemein bewährt es sich aber auch, klare Aufgaben zu geben, Erwartungen zu äussern und regelmässig feste Termine für Besprechungen zu vereinbaren. Wie hoch kann die Arbeitsfähigkeit maximal gesteigert werden? Da die Heilung prognostisch gut ist, kann theoretisch die Arbeitsfähigkeit wieder auf 100 % gesteigert werden, sofern Fr. Y bei ihrer Arbeitstätigkeit auf ihre physischen und psychischen Gesundheit achten kann. Fr. Y könnte dann wieder ein Arbeitspensum von 85 % bewältigen. Wann dies möglich ist, bleibt ungewiss. Sehr geehrte Damen und Herren, Sie wünschten eine psychiatrische Untersuchung von Hr. Y und dass ich zur natürlichen Kausalität Stellung nehme. Hr. Y erlitt am 23.03.1996 einen Selbstunfall, bei dem seine Ehefrau ums Leben kam, und im Februar 2006 einen Arbeitsunfall. Sie wollen in einer ersten Frage wissen, ob zwischen dem Unfall im Februar 2006 und den aktuellen psychischen Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang bestehe. In einer zweiten Frage wollen Sie wissen, ob zwischen den aktuellen psychischen Beschwerden und dem Unfall vom 23.03.1996 ebenfalls ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Bemerkung: In Ihrem Brief vom 29.11.2007 an die Referentin erwähnen Sie den 24.04.1996. Ich gehe davon aus, dass Sie das Unfalldatum 23.03.1996 meinen. Vorgeschichte nach Lage der Akten vom Unfall vom 23.03.1996. Gemäss Suva Bericht vom 03.06.1996 hat Hr. Y auf der Kreisagentur angegeben, dass er am 23.03.1996 mit dem Auto seines Vaters in der Türkei unterwegs gewesen sei. Es habe sich Schnee und Eis auf der Strasse befunden. Er sei vorsichtig gefahren. Plötzlich sei der linke Vorderreifen geplatzt. Er habe die Sicherheitsgurte getragen. Das Auto sei über die Brücke 3.5 m tief in den Fluss gestürzt. Er habe erst anderntags die Schmerzen so richtig verspürt, insbesondere die an den Hüften. Nackenbeschwerden hätte er von Anfang an gehabt. Sie hätten jedoch schnell auf ein erträgliches Niveau abgenommen. Er sei deswegen wieder voll arbeitsfähig gewesen. Er brauche weder Rücken- noch Nackenbehandlung. Er sei letztes Jahr am Rücken operiert worden. Vor dem Unfall sei er seiner gewohnten Tätigkeit wieder voll nachgegangen. Beim Unfall habe es ihm einen Schlag in den Rücken gegeben. Er sei nicht sicher, ob es mit dem Rücken wieder so gut gehe wie vor dem Unfall. Zurzeit sei es ihm nicht möglich, wegen der Hüftbeschwerden zu arbeiten. Im Bericht vom 28.05.1996 wird festgehalten, dass die Hüftgelenkspfannenfraktur eine gute Stellung zeige, sowie eine beginnende Konsolidation. Dass der Patient jedoch eine reaktive Depression auf den Unfall aufweise und sich deshalb der Heilungsverlauf verzögere. Im ärztlichen Bericht vom 28.06.1996 wurde der Verlauf der Frakturheilung als problemlos geschildert, sodass der Patient wieder 50 % arbeitsfähig sei. Auch zeige sich von der psychischen Seite eine Besserung. Im ärztlichen Bericht vom 07.08.1996 wurde die Behandlung als abgeschlossen angegeben. Vorgeschichte nach Lage der Akten vom Unfall vom 04.02.2006. Bericht vom 16.01.2006 von Dr. X von der Klinik K des Universitätsspital Zürich, der den Patienten am 13.01.2006 untersucht hat. Diagnose: Pleomorphes Adenom der Glandula Parotis rechts. Status nach subtotaler Parotidektomie mit Exstirpation des Tumors und Radiotherapie. Hr. Y zeigt sich klinisch und radiologisch (durchgeführtes MRI) tumorfrei. Reintonaudiometrisch zeigt sich eine leichte sensorineurale Schwerhörigkeit rechts von etwa 10 - 15 dB. Eine erneute klinische Kontrolle sei in 6 Monaten vereinbart worden. In einem Jahr werde eine MRI-Kontrolle durchgeführt. Am 04.02.2006 erlitt Hr. Y einen Arbeitsunfall. Gemäss dem Schadenmeldungs-Formular des Arbeitgebers Genossenschaft XXX habe Hr. Y eine Palette Leergebinde vor dem Sturz von der Rampe auf die Fahrbahn zurückhalten wollen. Dabei habe er das Gleichgewicht verloren und sei mit dem Gebinde auf die Fahrbahn hinuntergestürzt. Er habe sich dabei eine Prellung am Schädel zugezogen. Die Genossenschaft der XXX meldete der Suva am 23.02.2006, dass Hr. Y aufgrund von Krankheit seit dem 11.02.2005 von der Swica 50 % Taggeld beziehe. Hospitalisation vom 04.02.2006 bis 05.02.2006 auf der Klinik K für Unfallchirurgie des Universitätsspital Zürich. Diagnose: Hüftkontusion links, LWS-Kontusion, RQW Ellbogen. Behandlung: Analgesie und Entlassung nach Hause. Hospitalisation vom 06.02.2006 bis 08.02.2006 auf der Klinik K für Unfallchirurgie des Universitätsspital Zürich. Selbstzuweisung wegen zunehmenden Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Schädel CT bland. Diagnose: Postcommotionelles Syndrom. Eine konsiliarische Untersuchung des Schwindels durch Dr. X von der Klinik K des Universitätsspitals Zürich hat klinisch keinen Anhaltspunkt für eine peripher-vestibuläre Pathologie ergeben mit Differentialdiagnose einer Contusio labyrinthi. Die Verschlechterung der vorbestehenden Schwerhörigkeit bei St.n. Radiotherapie bei pleomorphem Adenom der Glandula parotis sei im Rahmen der aktuellen AZ-Verschlechterung zu sehen. Es sei in der Klinik K eine Nachkontrolle mit Reintonaudiogramm in 3-4 Monaten zu planen. Gelegentlich vorbestehender intermittierender Tinnitus. Das Schädel MRI vom 20.02.2006 aufgrund anhaltender Kopfschmerzen und Schwindel nach Sturz mit Commotio cerebri am 06.02.2006 ergab eine chronische Sinusitis maxillaris rechts; ansonsten keine cerebrale Pathologie. Das MRI der Parotis vom 20.02.2006 ergab ein kleines residuelles, kontrastmittelaufnehmendes Tumorgewebe in der Parotisloge rechts. Erstgespräch vom 08.05.2006 mit der Case Managerin Fr. Y. Zum Unfall: Er habe versucht, die leere Palette, die umzukippen drohte, zurückzuheben. Dabei sei er rücklings zwischen Rampe und LKW gefallen (ca. 1.6 m). Das Palette sei hängen geblieben. Er sei zuerst mit dem rechten Ellbogen auf dem Boden aufgeschlagen, dann mit dem Rücken und dann mit dem Hinterkopf. Die linke Hüfte habe er ziemlich stark angeschlagen. Sehr wahrscheinlich sei er kurz bewusstlos gewesen. Er wisse vom Unfall selber nichts mehr. Der Notarzt habe ihm erzählt, dass er bei seinem Eintreffen zwar gesprochen habe, jedoch die Augen nicht geöffnet. Den Unfall habe er selber verursacht. Es sei sonst niemand beteiligt gewesen. Hilfsmittel und Bedingungen seien in Ordnung gewesen. Er habe sehr wahrscheinlich den Rolli etwas unsachgemäss gezogen und sich etwas ungeschickt verhalten. Man habe ihn vom 04.02.2006 bis am 05.02.2006 im Universitätsspital konservativ behandelt. Am Tag der Entlassung habe er starke Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit bekommen. Er habe erbrechen müssen. Er sei dann notfallmässig wieder ins Universitätsspital gegangen. Man habe dort eine Ohrenabklärung durchgeführt. Vor elf Jahren (1995) habe er eine Bandscheibenoperation im Stadtspital Triemli gehabt. Diese sei erfolgreich gewesen. Er habe danach wieder voll arbeiten können. Vor 10 Jahren (1996) sei er mit der damaligen Ehefrau in die Türkei in die Ferien gefahren. Er sei mit dem Auto auf eine Brücke gefahren, die wegen Schnee und Eis rutschig gewesen sei. Er sei beim Überqueren der Brücke in den Fluss gestürzt. Er habe sich befreien und Hilfe holen können. Er selber habe dabei schwere Verletzungen an der linken Hüfte erlitten. Seine Ehefrau habe sich nicht befreien können und sei ertrunken. Er sei in die Schweiz überführt und im Triemlispital behandelt worden. Seither habe er ständig Schmerzen in der linken Hüfte. Er sei trotzdem voll arbeitsfähig gewesen. Wegen eines Tumors hinter dem rechten Ohr sei er im Februar 2005 im Universitätsspital operiert worden. Wegen eines Resttumors habe er noch eine Bestrahlung bekommen. Er habe danach nicht mehr arbeiten können. Er habe Ohrenschmerzen, eine Gefühllosigkeit vom Ohr bis in die Gesichtsmitte und er habe auch Kauschwierigkeiten. Er habe unbedingt wieder arbeiten wollen. Zuhause sei ihm die Decke auf den Kopf gefallen. Der Arzt habe ihn deshalb wieder 50 % arbeitsfähig geschrieben. Als er 1988 in die Schweiz gekommen sei, habe er zuerst als Kellner gearbeitet. 1990 sei eine Anstellung bei der XXX als Chauffeur hinzugekommen. Wenn er Handrollis benutzt habe, habe er schon vor dem Unfall Hilfe gebraucht, weil er wegen der Hüftverletzung nicht mehr so belastbar gewesen sei. Er wolle, sobald wie möglich, wieder arbeiten. Aus erster Ehe habe er 6 Kinder, die teilweise schon erwachsen seien. 1998 habe er wieder geheiratet. Aus dieser Ehe habe er einen 6-jährigen Sohn. Die Ehefrau sei ebenfalls Türkin. Sie sei 17 Jahre jünger als er. Sie arbeite als Fleischverpackerin ebenfalls bei der XXX. Sie sei aber wegen einer Depression krankgeschrieben und in psychiatrischer Behandlung.Bericht vom 24.05.2006 von der Klinik K des Universitätsspital Zürich, der den Patienten am 19.05.2006 letztmals untersucht hatte. Im Zusammenhang mit dem vom Patienten geschilderten postcommotinellen Syndrom sei es gut denkbar, dass der bisher vom Patienten kompensierte Astigmatismus dekompensiert sei. Bericht vom 05.06.2006 vom behandelnden Dr. X. Aktuelles unfallbedingtes Leiden: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Hüftschmerzen links nach Polytrauma am 04.02.2006 mit Sturz aus 1.5 m Höhe. Weitere Störungen: Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung nach schwerem Unfall 1996. Hr. Y habe sich eine Acetabulumfraktur zugezogen und ein Schleudertrauma der HWS. Exzision und Nachbestrahlung eines ausgedehnten pleomorphen Adenoms der Parotis und Fossa retromandibularis 2/2005 mit sensoneuronaler Schwerhörigkeit. Chronisches lumbospondylogenes Syndrom. Bekannte Migräne. Induratio penis plastica. Status nach mehreren Stosswellen-Therapieversuchen, 2002. Hr. Y klage über depressive Symptome. Der Einsatz von Citalopram und Xanax habe eine gewisse Besserung gebracht. Die chronischen Schmerzen und die depressiven Symptome verunmöglichten jedoch einen Wiedereinstieg. Telefon vom 06.06.2006 von der Gesundheitsmanagement. Die psychische Situation scheine sich zu verschlimmern. Hr. Y habe inzwischen vermehrt Panikattacken. Die älteren drei Kinder von Hr. Y unterstützten die Familie Y. Brief vom 15.06.2006 von Dr. X. Hr. Y sei psychisch und körperlich angeschlagen. Er wolle 3-4 Wochen in seine Heimat in die Ferien gehen. Hospitalisation im Stadtspital Triemli vom 20.06.2006 – 13.07.2006. Diagnosen: 1. Exazerbation eines chronischen lumbospondylogenen Syndroms rechts nach Sturz am 04.02.2006. 2. Depressive Entwicklung bei anhaltender posttraumatischer Belastungsstörung (DD: Anpassungsstörung bei einer gemischten Angst- und depressiven Reaktion). 3. Pleomorphes Adenom der Parotis rechts. Status nach Exzision und Nachbestrahlung. Interventionen: Konservative Schmerztherapie. Man habe eine psychologische Abklärung durchgeführt, nachdem eine persistierende Beschwerdeintensität von 8-10/10 der Schmerzen trotz ausgebauter Analgetikatherapie geblieben sei. Es sei davon auszugehen, dass durch den erneuten Sturz im Februar 2006 eine Wiederaktivierung der Traumatisierung durch den Unfall 1996 mit Tod der Ehefrau stattgefunden habe und eine depressive Reaktion entsprechend (Anpassungsstörung) vorliege. In diesem Zusammenhang müsse von einer Schmerzverarbeitungsstörung, welche wahrscheinlich entscheidend zur Persistenz der Schmerzsymptomatik beitrage, ausgegangen werden. Es sei die Indikation für einen 3-4 wöchigen Aufenthalt in der Klinik K gestellt worden. Zuvor besuche Hr. Y die Familie in der Türkei. Bericht vom 20.09.2006 vom Aufenthalt in der Zürcher Höhenklinik Davos. Diagnosen: 1. Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1); 2. Depressive Störung, aktuell mittelschwer (F33.1); 3. Chronisches Schmerzsyndrom (R52.2) bei chronischem lumbospondylogenem Syndrom rechts; 4. Status nach Hüftluxation mit komplexer Acetabulumfraktur links 1996; 5. Pleomorphes Adenom der Parotis rechts mit Exzision, Nachbestrahlung 2/2005 und sensoneuronaler Schwerhörigkeit rechts. Zum Verlauf: Es sei im Verlauf immer wieder zu Phasen vermehrten Schmerzerlebens mit Panikattacken, gelegentlich auch Flashbacks mit dem Unfallhergang gekommen. In den Therapien seien vegetative Reaktionen (Atmung, Schwitzen und Zittern) weniger aufgefallen als auf der Station. Es sei einer leichten psychischen Rekonditionierung und damit zu einer verbundenen leichten Stimmungsaufhellung gekommen. Das Schmerzerleben sei unverändert geblieben. Bericht vom 28.09.2006 von der Casemanagerin. Hr. Y sei am 14.09.2006 aus der Klinik ausgetreten. Es gehe ihm schlecht. Er habe wegen der Depression und den Kopfschmerzen nicht an allen Therapien teilnehmen können. Er könne nur 50 – 60 m gehen und dann müsse er sich wieder hinlegen. Seiner Ehefrau gehe es auch schlecht (Depressionen). Sie werde von der IV abgeklärt. Sie habe von der Klinik K die Kündigung bekommen. Er habe keine Zukunftspläne. Bericht vom 24.10.2006 von Dr. X für Psychiatrie und Psychotherapie. Er sei als 1./9 gesunden Geschwistern in Stadt S zur Welt gekommen. Die Eltern, 76- und 77-jährig, seien psychisch gesund. Der Vater, einfacher Bauer, leide seit 2004 an Kopfschmerzen und Prostataproblemen sowie seit 2006 an einer Diskushernie. Die Mutter sei seit seiner Kindheit körperlich immer krank gewesen, Diabetes, Hypotonie und zwei bis drei Bauchoperationen. Er habe eine schöne Kindheit gehabt, als Ältester dem Vater schon früh helfen müssen. Von den Geschwistern (7 Schwestern und 1 Bruder) seien 4 ausgewandert. Mit 20 Jahren habe er 16 Monate Militärdienst geleistet und die Ausbildung zum Chauffeur gemacht. Nach weiteren 20 Monaten sei er zum Offizier befördert worden. Er habe im Alter von 17 Jahren seine erste Ehefrau geheiratet. Die Kinder seien 74, 77, 79, 81, 83 und 88 auf die Welt gekommen. 1988 sei er mit der Familie in die Schweiz gezogen. Er habe zuerst in zwei Restaurants gearbeitet, ehe er 1989 bei der Klinik K als Chauffeur in der Zentrale Herderen zu arbeiten begonnen habe. Am 24.03.1996 ereignete sich der Unfall, bei dem seine Ehefrau ums Leben kam. 1998 heiratete er seine zweite Frau aus dem Nachbardorf seiner Heimat. Sie sei 1998 in die Schweiz zugezogen. Fünfeinhalb Jahre sei sie fröhlich und gesund gewesen und habe gearbeitet. Im Januar 2005 sei sie bei der Arbeit zusammengebrochen. Sie leide seither an einer Depression und man habe einen IV-Antrag gestellt. Zur Krankheitsentwicklung: 1993 Auftreten von Rückenschmerzen. Im Juli 2005 Bandscheibenoperation. In der Folge sei er 4 Monate krankgeschrieben gewesen. Während drei Jahren habe er Rückenschmerzen gehabt, dann sei es besser gegangen. Nach dem Unfall 1996 sei er vom 17.04. bis am 27.04. im Stadtspital Triemli behandelt worden. Diagnosen: Hüftluxation und komplexe Acetabulumfraktur links, ein HWS-Schleudertrauma und eine reaktive Depression. Schmerzmobilisation und Schmerzmittel. Nach drei Monaten Krankschreibung habe er seine Arbeit wieder zu 50% aufgenommen, auch wenn seine Schmerzen kaum erträglich gewesen seien. Auch habe er während drei Jahren Todesängste ausgestanden und gekämpft mit der Arbeit. Er habe unter chronischer Schlaflosigkeit gelitten, Angstanfällen, Déjà-vus und Depressionen, allmählich sei es dann besser gegangen. Nach der Bestrahlung des pleomorphen Adenoms rechts 2/2005 habe er während Monaten starke Schmerzen im Bereich der Ohrmuschel und des Gehörganges gehabt. Hinzu seien anhaltende Kopfschmerzen gekommen. Von 2/2005 bis 2/2006 sei Hr. Y 50% arbeitsunfähig gewesen. In der Kopfwehsprechstunde des USZ habe man nach dem Unfall vom 04.02.2006 posttraumatische Kopfschmerzen nach leichtem Schädelhirntrauma, chronische Migräne mit Aura und den Verdacht auf Medikamentenübergebrauch diagnostiziert. Seit der stationären Behandlung in der Zürcher Höhenklinik Clavadel nehme er Pantozol, Olfen retard, Tramal, Remeron, Lamotrigin, Citalopram, Omovane und Xanax ein. In Reserve habe er Dafalgan, Novalgin, Paragol und Tufalc-Sirup. Aufgrund der Chronifizierung der posttraumatischen Belastungsstörung und des Schmerzsyndroms, möglicherweise auch der depressiven Störung bestehe eine unsichere, eher ungünstige Prognose in Bezug auf eineArbeitswiedereingliederung. Aufgrund der Chronifizierung der Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung und aufgrund der Chronifizierung des Schmerzsyndroms, sowie einer fraglichen Somatisierungsstörung sei mit einer unsicheren, eher ungünstigen Prognose zu rechnen. Eine diesbezügliche Therapie bzw. ein psychiatrisches Coaching dürften mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Es bestehe eine 100% Arbeitsunfähigkeit auf unbestimmte Dauer. Besprechung vom 05.10.2006 von der Casemangerin. Die natürliche Kausalität der Psyche zum Unfall von 1996 sei keinesfalls gegeben. Bericht vom 05.11.2006 von Dr. X. Im Rahmen des Unfalls sei es zu einer Wiederaktivierung des erlebten psychischen Traumas von 1996 gekommen mit posttraumatischer Belastungsstörung und depressiver Entgleisung. Hr. Y wirke gebrochen, müde, depressiv. Kurzbericht vom 01.12.2006 von der Neurologie Klinik K: Posttraumatische Kopfschmerzen nach leichtem Schädelhinrtrauma, chronische Migräne mit Aura, Verdacht auf Medikamentenübergebrauchskopfschmerzen, posttraumatische Belastungsstörung, schwere depressive Episode, chronisches Schmerzsyndrom. Bericht vom 08.01.2007 vom Kreisarzt Dr. X, FMH orthopädische Chirurgie, von der Suva. Die depressive Entwicklung sei ein wahrscheinlich unfallunabhängiges Leiden. Eine depressive Entwicklung über 10 Jahre nach Autounfall sei kaum erklärbar. Diesbezüglich sei die endgültige Beurteilung aber psychiatrisch zu machen. Zur Beurteilung bezüglich der Unfallfolgen blieben nach den Unfällen 1996 und 04.02.2006 zwei Problemkreise: Erstens die LWS und zweitens die linke Hüfte. Die gleichbleibende Intensität der LWS trotz therapeutischer Bemühungen korrespondiere eher mit der erheblichen depressiven Verstimmung des Patienten als mit einer wirklichen Pathologie der Wirbelsäule. Wegen fehlender Röntgenbilder könne zu den Hüftproblemen nicht Stellung genommen werden. Beurteilung der Röntgenbilder vom 16.02.2007 vom Kreisarzt Dr. X. Aufgrund des Röntgenbefundes sei eine diskrete Einschränkung der Hüftbeweglichkeit links erklärt. Die vom Patienten beschriebene erhebliche Schmerzhaftigkeit könne medizinisch nicht erklärt werden. Ein zusätzlicher struktureller Schaden habe Hr. Y am 04.02.2006 nicht erlitten. Die diesbezügliche Behandlung könne abgeschlossen werden. Hr. Y sei diesbezüglich voll arbeitsfähig. Ein Rückfallrecht bezüglich der linken Hüfte auf den Unfall von 1996 werde Hr. Y selbstverständlich gewährt. Bei den fehlenden pathologischen Veränderungen der LWS könne auch seit 1995 keine Progredienz festgestellt werden. Sowohl eine unfallbedingte als auch krankheitsbedingte Schädigung der LWS könne ausgeschlossen werden. Protokoll von der Case Managerin Fr. X von der Besprechung vom 15.03.2007 mit Hr. Y. Vor dem Unfall sei Hr. Y 50% arbeitsunfähig gewesen wegen eines unfallfremden Leidens. Die Suva habe das Taggeld auf 100% ergänzt. Vor dem Unfall habe ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom nach Dirkushernienoperation im Jahre 2005 bestanden. Der weitere Heilverlauf sei geprägt gewesen durch ein ausgedehntes Schmerzsyndrom mit zusätzlichen psychischen Problemen. Brief vom 21.03.2007 von der Case Managerin Fr. X von der Suva. Man schließe den Fall, was die Unfallfolgen anbelange per 30.04.2007 ab und werde die Versicherungsleistungen einstellen. Einsprache vom 05.06.2007 gegen die Verfügung vom 21.03.2007 von der Krankenversicherung SWICA. Die Suva habe es unterlassen, den Versicherten durch einen Psychiater untersuchen zu lassen, damit sich dieser zur Kausalität der depressiven Entwicklung äußern könne. Psychiatrische Untersuchung vom 21.12.2007 und vom 18.01.2008 Die erste Untersuchung vom 21.12.2007 dauerte eine Stunde. Die zweite Untersuchung vom 18.01.2008 zusammen mit der Dolmetscherin Fr. X dauerte zirka 2 Stunden. Zur persönlichen Vorgeschichte und zur aktuellen Situation. Wie es ihm im Moment gehe? Er habe jetzt eine 50% IV-Rente. 50% sei Unfall und 50% sei Krankheit. Seine Beschwerden seien nicht nur auf den Unfall zurückzuführen. Er nehme keinen Anwalt, er habe keine Kraft zu kämpfen. Der Psychiater Dr. X habe die Therapie nach wenigen Monaten abgeschlossen. Er habe ihm gesagt, er könne ihm nicht mehr helfen. Er gehe in keine psychiatrische Behandlung mehr. Alle 2-3 Wochen habe er einen Termin bei Dr. X. Zur Zeit gehe er auch in die Physiotherapie. Er müsse von zuhause raus. Er wünsche sich manchmal zu sterben, aber wegen des 8-jährigen Sohnes sei es besser weiterzuleben. Er fühle sich sehr schlecht. Er habe das Gefühl, alles verloren zu haben. Man habe ihm auch den Führerausweis für den Lastwagen weggenommen wegen der Medikamente. Er dürfe erst wieder Lastwagen fahren, wenn er gesund sei. Privat dürfe er weiterhin Autofahren. Er habe eigentlich schon gewusst, dass er nicht mehr Lastwagen fahren könne, habe aber trotzdem nicht damit gerechnet. Er sei sein Leben lang Lastwagen gefahren. Das sei sein Beruf gewesen. Er wäre überglücklich, wenn er wieder arbeiten könne. Er wisse aber, dass er dazu nicht in der Lage sei. Wie es ihm psychisch und physisch gehe? Er sei sehr lärmempfindlich, habe Ängste, es könnte jederzeit etwas passieren. Er bekomme Angst in engen Räumen. Er erschrecke, wenn ein Auto hupe. Wenn ihm jemand auf der Straße entgegenkomme, bekomme er Herzklopfen, Herzrasen und große Ängste. Wenn er fernsehe, habe er plötzlich Schwierigkeiten, weil er alles wie im Nebel sehe. Er sei so zirka 3-4x pro Tag zirka eine halbe Stunde halbblind. Dann gehe es vorbei, sei aber unheimlich. Dann bekomme er starke Schmerzen am Hinterkopf. Gegen diese Schmerzen nehme er Dafalgan ein. Nach dem Unfall im März 2006 sei er nach Clavadel geschickt worden, da es ihm psychisch so schlecht gegangen sei. Der Aufenthalt habe etwas geholfen, nicht aber gegen die Bilder. Der Schlaf sei seit dem Unfall im März 2006 noch schlechter geworden wegen der Schmerzen. Seit dem Unfall im März 2006 habe er im rechten Sprunggelenk, in der Hüfte rechts und im ganzen Rücken Schmerzen. Nachts seien die Schmerzen besonders stark. Er gehe regelmäßig in die Physiotherapie wegen der Schmerzen in der Hüfte und dem Rücken. Er habe den ganzen Tag Kopfschmerzen und nehme jeden Tag Dafalgan ein. Wegen Ohrenproblemen müsse er alle 2-3 Monate in die Therapie. Seit der Bestrahlung habe er trockene Ohren und einen Pilz. Das Zahnfleisch bilde sich zurück und er habe Zahnschmerzen. Er habe auch sonst gesundheitliche Probleme neben den Problemen durch den Tumor. Der Blutdruck sei zum Beispiel viel zu hoch. Er habe zu viel Cholesterin im Blut und Leberprobleme. Dr. X, sein Hausarzt, habe gesagt, er solle weniger Medikamente einnehmen, da er davon seine Magenbeschwerden habe. Aber ohne Medikamente gehe es nicht. Seit dem Unfall weine er immer nachts. Er bemühe sich wegen der Kinder am Leben zu bleiben. Mit den Medikamenten könne er 3-4 Stunden schlafen, mehr nicht. Er hoffe, jemanden zu finden, der ihm wegen der Schlafprobleme helfen könne.Zu den aktuellen Medikamenten: Er nehme noch folgende Medikamente ein: Remeron 15 mg abends, Sertral 50 mg 1 x pro Monat, Lamotrigin 25 mg 2 x/d, Dafalgan 500 mg bis 4/d, Imovane 7.5 mg und Paragol bei Bedarf. Wie er sein Leben nach dem Unfall 1996 gelebt habe? Nach dem Unfall 1996 habe sich sein ganzes Leben geändert. Er habe sein ganzes Leben gearbeitet. Das Arbeiten habe ihm geholfen, seine Probleme und besonders den Unfall manchmal zu vergessen, sich abzulenken. Obwohl sein damaliger Arzt gesagt habe, er sei wegen der Hüfte arbeitsunfähig, habe er arbeiten gehen wollen. Er habe nach dem Unfall 1996 auch ein Antidepressivum bekommen und sei einige Zeit zu einem Psychiater gegangen. Er habe zirka dreieinhalb Jahre Antidepressivum und andere Medikamente genommen. Die Medikamente hätten ihn müde gemacht. Er habe deshalb einfach aufgehört, sie einzunehmen. Das sei vielleicht ein Fehler gewesen. Er hätte nicht aufhören sollen. Die Bilder vom Verkehrsunfall 1996 seien immer im Kopf geblieben. Sie seien seit dem Arbeitsunfall im März 2006 wieder stärker in den Vordergrund gerückt. Er habe Schuldgefühle. Er sei für den Tod der Ehefrau verantwortlich. Es habe geschneit und die Brücke habe kein Geländer gehabt, dann sei sein Auto auf der rutschigen Straße ins Schleudern geraten. Er habe seit dem Unfall 1996 immer unter Schlafstörungen gelitten. Er habe im Bett gezuckt und sei unruhig gewesen. Er habe unter Alpträumen gelitten. Im Halbschlaf habe er sich immer gewünscht, dass es nicht wahr sei. Er habe in den Nächten immer wieder geweint, sich umbringen wollen. Er habe es nur wegen der 6 Kinder nicht getan. Wie es ihm unmittelbar vor dem Unfall im März 2006 gegangen sei? Es sei ihm körperlich schlecht gegangen. Er sei geschwächt gewesen, das seien noch Folgen von der Bestrahlung gewesen. Er sei auch noch zusätzlich wegen der Medikamente müde gewesen, aber die Bestrahlung habe ihn körperlich sehr geschwächt. Während der Bestrahlung habe er nichts essen können. Er habe keinen Appetit gehabt, es sei ihm übel gewesen und er habe Schwindelgefühle gehabt. Er sei schwach gewesen, habe keine Haare mehr gehabt, halb tot. Er habe trotzdem noch einige Zeit darauf bestanden, arbeiten zu können. Er habe sich selber Vitamine gekauft, um wieder arbeiten zu können. Sein jetziger Zustand sei vom Unfall und von der Krankheit. Zum Unfall im März 2006 Er habe versucht, Paletten zu ziehen. Die Paletten seien dabei beinahe gekippt. Er habe versucht, das zu verhindern. Dabei habe er das Gleichgewicht verloren und sei dann hinuntergefallen. Seit dem Unfall im März 2006 habe er starke Kopfschmerzen. Er habe den Kopf angeschlagen. Er sei bewusstlos gewesen, wisse nicht, wie lange. Er habe erst im Krankenwagen auf der Fahrt ins Krankenhaus gemerkt, was passiert sei. Einige Kollegen hätten den Unfall gesehen. Er habe nicht mitbekommen, dass die Polizei gekommen sei. Das habe ihm danach ein Freund erzählt. Zur Biographie und Familienanamnese Er sei in der Provinz Konya aufgewachsen. Er habe auch Gedächtnisprobleme. Er sei in solchen Momenten blockiert. Wisse nicht einmal mehr den Namen, wo er aufgewachsen sei. Er sei der Älteste von 8 Geschwistern. Er sei 6 Jahre in die Primarschule gegangen und habe eine Klasse wiederholt. Der Vater sei Bauer gewesen. Nach dem Militärdienst sei sein erstes Kind geboren. Dieses sei nach 6 Monaten verstorben. Das Kind sei gestorben, weil sie damals auf dem Land gelebt hätten. Das Kind habe geweint. Er habe am anderen Tag mit ihm zum Arzt gehen wollen. Dann sei es bereits tot gewesen. Bis 1988 habe er in der Landwirtschaft gearbeitet. 1988 sei er in die Schweiz gekommen, zuerst alleine. Er habe Verwandte in Basel gehabt und zuerst dort gelebt. In den ersten drei Monaten habe er eine Sprachschule gemacht. Dann habe er ein Jahr als Küchenhilfe gearbeitet und dann eine Stelle als Chauffeur bekommen. Bei der Klinik K habe er von 1989 bis 2006 gearbeitet. Zirka 1991 habe er die drei ältesten Kinder in die Schweiz geholt. Die drei jüngeren seien bei der Mutter geblieben und erst nach dem Tod der Ehefrau in die Schweiz gekommen. Er sei öfter in die Türkei gegangen, um seine Familie zu besuchen. Die Eltern lebten noch. Die Kinder hätten sich gut in der Schweiz eingelebt und alle einen Beruf gelernt. Wie es zuhause und im Alltag gehe? Zuhause gehe es weder schlecht noch gut. Seiner Ehefrau gehe es wieder etwas besser. Sie sei schwer depressiv gewesen. Habe damals die Kündigung von der Klinik K bekommen. Sie suche jetzt wieder eine Stelle. Er leide manchmal wegen der sexuellen Probleme. Er habe keine Erektion mehr. Darunter leide seine Beziehung auch. Seine Ehefrau sei 17 Jahre jünger. Er lebe sehr zurückgezogen. Habe nur Kontakt zu den Kindern und den Enkelkindern. Substanzanamnese Er rauche ein Päckchen Zigaretten pro Tag, trinke keinen Alkohol. Zur Verarbeitung und subjektiven Krankheitstheorie Eigene Beobachtungen und psychologischer Befund Sehr geehrte Damen und Herren, Sie wünschten eine psychiatrische Untersuchung von Hr. Y mit Stellungnahme zur natürlichen Kausalität. Hr. Y erlitt am 23.03.1996 einen Selbstunfall, bei dem seine Ehefrau ums Leben kam, und zudem im Februar 2006 einen Arbeitsunfall. Er war zudem nach einer Bestrahlung eines pleomorphen Adenoms vom Februar 2005 bis zum Unfall 50 % wegen Krankheit arbeitsunfähig geschrieben; seit dem Unfall im Februar 2006 hat er nicht mehr gearbeitet. Sie wollen in einer ersten Frage wissen, ob zwischen dem Unfall im Februar 2006 und den aktuellen psychischen Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Im Weiteren stellt sich für Sie die Frage, ob zwischen den aktuellen psychischen Beschwerden und dem Unfall vom 23.03.1996 ebenfalls ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht, denn die Swica machte Einsprache gegen die Verfügung vom 21.03.2007 bezüglich dem Nichtbestehen eines Kausalzusammenhangs zwischen dem Unfall vom 04.02.2006 und den psychischen Beschwerden. Sie verlangte zudem, dass die Suva weiter medizinische Abklärungen trifft, um die Kausalität zwischen dem Unfall vom 04.02.2006 und den psychischen Beschwerden zu klären. 1. Vorgeschichte nach Lage der Akten von 2 Bagatellunfällen und vom Unfall vom 23.03.1996 Gemäss Eintrag in den Akten am 13.08.1992 Sturz von der Lastwagenhebebühne. Schürfungen und Quetschungen am rechten Arm, RQW unter der Patella und am Fußrücken rechts. Konservative Behandlung, voll arbeitsfähig. Gemäss Eintrag in den Akten am 24.02.1995 Sturz von der Laderampe. Kontusion der linken Schulter, des Rückens und der Beine. Behandlung abgeschlossen bei voller Arbeitsfähigkeit. 1995 Rückenoperation zu Lasten der Krankenkasse. Hospitalisation im Stadtspital Triemli vom 04.07. bis 31.08.1995. Hr. Y hatte wegen einer Diskushernie seit einigen Jahren an lumbalen Rückenschmerzen gelitten. Er war in der Folge wieder voll arbeitsfähig. Gemäss SUVA-Bericht vom 03.06.1996 habe Hr. Y auf der Kreisagentur angegeben, dass er am 23.03.1996 mit dem Auto seines Vaters in der Türkei unterwegs gewesen sei. Es habe sich Schnee und Eis auf der Straße befunden, er sei vorsichtig gefahren. Plötzlich sei der linke Vorderreifen geplatzt. Er habe die Sicherheitsgurte getragen. Es sei ein relativ neues Auto gewesen. Kein Alkohol im Spiel. Das Auto sei über die Brücke 3.5 m tief in den Fluss gestürzt. Er sei von der Polizei nicht einvernommen worden. Das Militär habe einmal mit ihm gesprochen. Er könne sich ansonsten an nichts erinnern. Er glaube, das Militär sei gekommen, um den Wagen aus dem Fluss zu bergen. Er habe erst am anderen Tag all die Schmerzen bemerkt, insbesondere die an der Hüfte. Nackenbeschwerden hätte er von Anfang an gehabt, aber sie seien relativ schnell auf ein erträgliches Niveau gesunken. Er sei letztes Jahr am Rücken operiert worden, seither aber wieder voll arbeitsfähig gewesen. Beim Unfall habe es ihm einen Schlag in den Rücken gegeben. Er sei nicht sicher, ob es mit dem Rücken wieder so gut gehe, wie vor dem Unfallereignis. Zurzeit sei es ihm wegen der Hüftbeschwerden nicht möglich gewesen, zu arbeiten. Er wäre froh, wenn er bald wieder an die Arbeit könnte. - Im ärztlichen Zwischenbericht vom Stadtspital Triemli vom 09.05.1996 wurden die Diagnosen Acetabulum-Fraktur links, HWS-Schleudertrauma und reaktive Depression festgehalten. - Im ärztlichen Bericht vom 07.06.1996 wird festgehalten, dass die Hüftgelenkspfannenfraktur eine gute Stellung zeige, sowie eine beginnende Konsolidation, dass der Patient jedoch eine reaktive Depression auf den Unfall aufweise und sich deshalb der Heilungsverlauf verzögere. - Im ärztlichen Bericht vom 08.07.1996 wurde der Verlauf der Frakturheilung als problemlos geschildert, so dass der Patient wieder 50% arbeitsfähig sei. Auch zeige sich von der psychischen Seite eine Besserung. - Im ärztlichen Bericht vom 10.08.1996 wurde die Behandlung als abgeschlossen angegeben. 2. Vorgeschichte nach Lage der Akten vom Unfall vom 04.02.2006 - Vor dem Unfall: Bericht vom 16.01.2006 von Dr. X von der Klinik K Universitätsspital Zürich, der den Patienten am 13.01.2006 untersucht hatte. Diagnose: Pleomorphes Adenom der Glandula parotis rechts. Status nach subtotaler Parotidektomie mit Exstirpation des Tumors und Radiotherapie. Hr. Y zeige sich klinisch und radiologisch (durchgeführtes MRI) tumorfrei. Reintonaudiometrisch zeige sich eine leichte sensoneuronale Schwerhörigkeit rechts von etwas 10 - 15 dB. Eine erneute klinische Kontrolle sei in 6 Monaten vereinbart worden. In einem Jahr werde eine MRI-Kontrolle durchgeführt. - Unfall: Am 04.02.2006 erlitt Hr. Y einen Arbeitsunfall. Gemäss dem Schadenmeldungs-Formular des Arbeitgebers Genossenschaft Z habe Hr. Y ein Palette Leergebinde vor dem Sturz von der Rampe auf die Fahrbahn zurückhalten wollen. Dabei habe er das Gleichgewicht verloren und sei mit dem Gebinde auf die Fahrbahn hinunter gestürzt. Er habe sich dabei eine Prellung am Schädel zugezogen. - Die Genossenschaft Z meldete der SUVA am 23.02.2006, dass Hr. Y aufgrund von Krankheit seit dem 11.02.2005 von der Swica 50% Taggeld beziehe. - Hospitalisation vom 4./5. Februar 2006 auf der Klinik K für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Zürich. Diagnose: Hüftkontusion links, LWS-Kontusion, RQW Ellenbogen. Behandlung: Analgesie und Entlassung nach Hause. - Hospitalisation vom 06.02.2006 bis 08.02.2006 auf der Klinik K für Unfallchirurgie des Universitätsspitals Zürich. Selbstzuweisung wegen zunehmenden Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Schädel CT bland. Diagnose: Postcommotionelles Syndrom. Eine konsiliarische Untersuchung des Schwindels durch Dr. X von der Klinik K USZ habe klinisch keine Anhaltspunkte für eine peripher-vestibuläre Pathologie ergeben mit Differentialdiagnose einer Contusio labyrinthi. Die Verschlechterung der vorbestehenden Schwerhörigkeit bei St.n. Radiotherapie bei pleomorphem Adenom der Glandula parotis sei im Rahmen der aktuellen AZ-Verschlechterung zu sehen. Es sei in der Klinik K eine Nachkontrolle mit Reintonaudiogramm in 3 bis 4 Monaten zu planen. Gelegentlich vorbestehender intermittierender Tinnitus. - Das Schädel MRI vom 20.02.2006 aufgrund anhaltender Kopfschmerzen und Schwindel nach Sturz mit Commotio cerebri am 06.02.2006 ergab eine chronische Sinusitis maxillaris rechts, ansonsten keine cerebrale Pathologie. - Das MRI der Parotis vom 20.02.2006 ergab ein kleines residuelles Kontrastmittel aufnehmendes Tumorgewebe in der Parotis-Loge rechts. - Erstgespräch vom 08.05.2006 mit der Case Managerin Fr. Y. Zum Unfall: Hr. Y habe versucht, die leere Palette, die umzukippen drohte, zurückzuhalten. Dabei sei er rücklings zwischen Rampe und LKW gefallen (ca. 1.6 m); das Palett sei hängen geblieben. Er sei zuerst mit dem rechten Ellenbogen auf dem Boden aufgeschlagen, dann mit dem Rücken und dann mit dem Hinterkopf. Die linke Hüfte habe er ziemlich stark angeschlagen. Sehr wahrscheinlich sei er kurz bewusstlos gewesen. Er wisse vom Unfall selbst nichts mehr. Der Notarzt habe ihm erzählt, dass er bei seinem Eintreffen zwar gesprochen habe, jedoch die Augen nicht geöffnet. Den Unfall habe er selbst verursacht. Es sei sonst niemand beteiligt gewesen. Hilfsmittel und Bedingungen seien in Ordnung gewesen. Er habe sehr wahrscheinlich den Rolli etwas unsachgemäß gezogen und sich ungeschickt verhalten. Man habe ihn vom 04.02.2006 bis am 05.02.2006 im Universitätsspital konservativ behandelt. Am Tag der Entlassung habe er starke Kopfschmerzen, Schwindel und Übelkeit bekommen und erbrechen müssen. Er sei dann notfallmäßig wieder ins Universitätsspital gegangen. Man habe dort eine Ohrenabklärung durchgeführt. Vor elf Jahren (1995) habe er eine Bandscheibenoperation gehabt im Stadtspital Triemli. Diese sei erfolgreich gewesen. Er habe danach wieder voll arbeiten können. Vor 10 Jahren (1996) sei er mit der damaligen Ehefrau in die Türkei in die Ferien gefahren. Er sei bei Schnee und Eisglätte mit dem Auto auf eine Brücke gefahren. Beim Überqueren der Brücke sei er mit dem Auto ins Rutschen gekommen und in den Fluss gestürzt. Er habe sich befreien und Hilfe holen können. Er selbst habe dabei schwere Verletzungen an der linken Hüfte erlitten. Seine Ehefrau habe sich nicht befreien können und sei ertrunken. Er selbst sei in die Schweiz überführt und im Stadtspital Triemli behandelt worden. Seither habe er ständig Schmerzen in der linken Hüfte. Er sei trotzdem voll arbeitsfähig gewesen. Wegen eines Tumors hinter dem rechten Ohr sei er im Februar 2005 im Universitätsspital operiert worden und hätte sich infolge eines Resttumors anschließend noch einer Bestrahlung unterziehen müssen. Er habe danach nicht mehr arbeiten können. Er habe Ohrenschmerzen, eine Gefühllosigkeit vom Ohr bis in die Gesichtsmitte und auch Schwierigkeiten beim Kauen. Er habe unbedingt wieder arbeiten wollen, zu Hause sei ihm die Decke auf den Kopf gefallen. Der Arzt habe ihn deshalb wieder 50% arbeitsfähig geschrieben. Beim Benutzen von Handrollis habe er schon vor dem Unfall Hilfe gebraucht, weil er wegen der Hüftverletzung nicht mehr so belastbar gewesen sei. Er wolle sobald wie möglich wieder arbeiten. Als er 1988 in die Schweiz gekommen sei, habe er zuerst als Kellner gearbeitet. 1990 sei eine Anstellung bei der Z als Chauffeur hinzugekommen. Aus erster Ehe habe er 6 Kinder, die teilweise schon erwachsen seien. 1998 habe er wieder geheiratet, aus dieser Ehe habe er einen 6-jährigen Sohn. Die 17 Jahre jüngere Ehefrau sei ebenfalls Türkin. Sie arbeite als Fleischverpackerin ebenfalls bei der Z, sie sei aber wegen einer Depression krankgeschrieben und in psychiatrischer Behandlung. - Bericht vom 24.05.2006 von Dr. X, Augenklinik Universitätsspital Zürich, der den Patienten am 19.05.2006 letztmals untersucht hatte. Im Zusammenhang mit dem vom Patienten geschilderten postcommotinellen Syndrom sei es gut denkbar, dass der bisher vom Patienten kompensierte Astigmatismus dekompensiert sei. - Bericht vom 05.06.2006 vom behandelnden Hausarzt Dr. X. Aktuelles unfallbedingtes Leiden: Kopfschmerzen, Rückenschmerzen, Hüftschmerzen links nach Polytrauma am 04.02.2006 mit Sturz aus 1.5 m Höhe. Weitere Störungen: Verdacht auf posttraumatische Belastungsstörung nach schwerem Unfall 1996, wobei seine Ehefrau ertrank. Er selbst habe sich eine Acetabulum-Fraktur zugezogen und ein Schleudertrauma der HWS. Exzision und Nachbestrahlung eines ausgedehnten pleomorphen Adenoms der Parotis und Fossa retromandibularis 2/2005 mit sensoneuronaler Schwerhörigkeit. Chronisches lumbo-spondylogenes Syndrom. Bekannte Migräne. Induratio penis plastica. Status nach mehreren Stosswellen-Therapieversuchen 2002. Hr. Y klage über depressive Symptome. Der Einsatz von Citalopram und Xanax habe eine gewisse Besserung gebracht. Die chronischen Schmerzen und die depressiven Symptome verunmöglichten jedoch einen beruflichen Wiedereinstieg.- Telefon vom 06.06.2006 der Case Managerin Fr. Y mit Fr. Knöpfli von Gesundheitsmanagement: Die psychische Situation scheine sich zu verschlimmern. Hr. Y habe inzwischen vermehrt Panikattacken. Die älteren drei Kinder von Hr. Y unterstützten die Familie. - Brief vom 15.06.2006 von Dr. X. Hr. Y sei psychisch und körperlich angeschlagen. Er wolle 3 bis 4 Wochen in seine Heimat in die Ferien gehen. - Hospitalisation im Krankenhaus K vom 20.06.2006 – 13.07.2006. Diagnosen: 1. Exazerbation eines chronischen lumbo-spondylogenen Syndroms rechts nach Sturz am 04.02.2006. 2. Depressive Entwicklung bei anhaltender posttraumatischer Belastungsstörung (DD: Anpassungsstörung bei einer gemischten Angst und depressiven Reaktion). 3. Pleomorphes Adenom der Parotis rechts. Status nach Exzision und Nachbestrahlung. Interventionen: Konservative Schmerztherapie. Man habe eine psychologische Abklärung durchgeführt, nachdem eine persistierende Beschwerdeintensität von 8-10/10 der Schmerzen trotz ausgebauter Analgetika-Therapie geblieben sei. Es sei davon auszugehen, dass durch den erneuten Sturz im Februar 2006 eine Reaktivierung der Traumatisierung durch den Unfall 1996 mit Tod der Ehefrau stattgefunden habe und eine depressive Reaktion entsprechend (Anpassungsstörung) vorliege. In diesem Zusammenhang müsse von einer Schmerzverarbeitungsstörung, welche wahrscheinlich entscheidend zur Persistenz der Schmerzsymptomatik beitrage, ausgegangen werden. Es sei die Indikation für einen 3- bis 4-wöchigen Aufenthalt in der Klinik K gestellt worden. Zuvor besuche Hr. Y seine Familie in der Türkei. - Bericht vom 20.09.2006 vom Aufenthalt in der Zürcher Höhenklinik K. Diagnosen: 1. Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1); 2. Depressive Störung, aktuell mittelschwer (F33.1); 3. Chronisches Schmerzsyndrom (R52.2) bei chronischem lumbo-spondylogenen Syndrom rechts; 4. Status nach Hüftluxation mit komplexer Acetabulum-Fraktur links 1996; 5. Pleomorphes Adenom der Parotis rechts mit Exzision, Nachbestrahlung 2/2005 und sensoneuronaler Schwerhörigkeit rechts. Zum Verlauf: Es sei im Verlauf immer wieder zu Phasen vermehrten Schmerzerlebens mit Panikattacken und gelegentlichen Flashbacks vom Unfallhergang gekommen. In den Therapien seien vegetative Reaktionen (Atmung, Schwitzen und Zittern) weniger aufgefallen als auf der Station. Es sei zu einer leichten psychischen Rekonditionierung und zu einer damit verbundenen leichten Stimmungsaufhellung gekommen. Das Schmerzerleben sei unverändert geblieben. - Bericht vom 28.09.2006 der Case Managerin. Hr. Y sei am 14.09.2006 aus der Klinik ausgetreten. Es gehe ihm schlecht. Er habe wegen der Depression und den Kopfschmerzen nicht an allen Therapien teilnehmen können. Er könne nur 50 – 60 m gehen und dann müsse er sich wieder hinlegen. Seiner Ehefrau gehe es auch schlecht (Depressionen). Sie werde von der IV abgeklärt. Sie habe von der Arbeitgeberin die Kündigung bekommen. Er habe keine Zukunftspläne. - Bericht vom 24.10.2006 von Dr. X, Facharzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie. Hr. Y sei als erstes von neun gesunden Geschwistern in Stadt S zur Welt gekommen. Die Eltern, 76- und 77-jährig, seien psychisch gesund. Der Vater, einfacher Bauer, leide seit 2004 an Kopfschmerzen und Prostataproblemen sowie seit 2006 an einer Diskushernie. Die Mutter sei seit seiner Kindheit körperlich immer krank gewesen, Diabetes, Hypotonie und zwei bis drei Bauchoperationen. Er habe eine schöne Kindheit gehabt, als Ältester dem Vater schon früh helfen müssen. Von den Geschwistern (7 Schwestern und 1 Bruder) seien 4 ausgewandert. Mit 20 Jahren habe er 16 Monate Militärdienst geleistet und die Ausbildung zum Chauffeur gemacht. Nach weiteren 20 Monaten sei er zum Offizier befördert worden. Er habe im Alter von 17 Jahren seine erste Ehefrau geheiratet. Die Kinder seien 1974, 1977, 1979, 1981, 1983 und 1988 auf die Welt gekommen. 1988 sei er mit der Familie in die Schweiz gezogen. Er habe zuerst in zwei Restaurants gearbeitet, ehe er 1989 bei der Arbeitgeberin als Chauffeur in der Zentrale Stadt S eine Arbeit angenommen habe. Am 24.03.1996 habe sich der Unfall, bei dem seine Ehefrau ums Leben kam, ereignet. 1998 habe er seine zweite Frau aus dem Nachbarsdorf seiner Heimat geheiratet. Sie sei 1998 in die Schweiz zugezogen. 5½ Jahre sei sie fröhlich und gesund gewesen und habe gearbeitet. Im Januar 2005 sei sie bei der Arbeit zusammengebrochen. Sie leide seither an einer Depression und man habe einen IV-Antrag gestellt. Zur Krankheitsentwicklung: 1993 Auftreten von Rückenschmerzen. Im Juli 2005 Bandscheibenoperation. In der Folge sei er 4 Monate krankgeschrieben gewesen. Während drei Jahren habe er Rückenschmerzen gehabt, dann sei es besser geworden. Nach dem Unfall 1996 sei er vom 17.04. bis am 27.04. im Krankenhaus K behandelt worden. Diagnosen: Hüftluxation und komplexe Acetabulum-Fraktur links, ein HWS-Schleudertrauma und eine reaktive Depression. Schmerzmobilisation und Schmerzmittel. Nach drei Monaten Krankschreibung habe er seine Arbeit zu 50% wieder aufgenommen, auch wenn seine Schmerzen kaum erträglich gewesen seien. Auch habe er während drei Jahren Todesängste ausgestanden und gekämpft mit der Arbeit. Er habe unter chronischer Schlaflosigkeit gelitten, Angstanfällen, Déjà-vu-Erlebnissen und Depressionen; allmählich sei es dann aber besser gegangen. Nach der Bestrahlung des pleomorphen Adenoms rechts 2/2005 habe er während Monaten unter starken Schmerzen im Bereich der Ohrmuschel und des Gehörganges gelitten. Hinzu seien anhaltende Kopfschmerzen gekommen. Von 2/2005 bis 2/2006 sei Hr. Y 50% arbeitsunfähig gewesen. In der Kopfwehsprechstunde des USZ habe man nach dem Unfall vom 04.02.2006 posttraumatische Kopfschmerzen nach leichtem Schädelhirntrauma, chronische Migräne mit Aura und den Verdacht auf Medikamentenübergebrauch diagnostiziert. Seit der stationären Behandlung in der Zürcher Höhenklinik K nehme er Pantozol, Olfen retard, Tramal, Remeron, Lamotrigin, Citalopram, Imovane und Xanax ein. In Reserve habe er Dafalgan, Novalgin, Paragol und Tufalc-Sirup. Aufgrund der Chronifizierung der posttraumatischen Belastungsstörung und des Schmerzsyndroms, möglicherweise auch der depressiven Störung, bestehe eine unsichere, eher ungünstige Prognose in Bezug auf eine Arbeitswiedereingliederung. Eine diesbezügliche Therapie bzw. ein psychiatrisches Coaching dürfe mehrere Jahre in Anspruch nehmen. Es bestehe eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit auf unbestimmte Dauer. - Besprechung vom 05.10.2006 der Case Managerin mit dem psychiatrischen Konsiliararzt Dr. X: Er sehe kaum eine Wiedereingliederungschance. Die natürliche Kausalität der Psyche zum Unfall von 1996 sei keinesfalls gegeben. - Bericht vom 05.11.2006 von Dr. X. Im Rahmen des Unfalls sei es zu einer Wiederaktivierung des erlebten psychischen Traumas von 1996 gekommen mit posttraumatischer Belastungsstörung und depressiver Entgleisung. Hr. Y wirke gebrochen, müde, depressiv.- Kurzbericht vom 01.12.2006 von der Neurologie Klinik K: Posttraumatische Kopfschmerzen nach leichtem Schädel-Hirntrauma, chronische Migräne mit Aura, Verdacht auf Medikamentenübergebrauchskopfschmerzen, posttraumatische Belastungsstörung, schwere depressive Episode, chronisches Schmerzsyndrom. - Bericht vom 08.01.2007 vom Kreisarzt Dr. X, FMH Orthopädische Chirurgie, von der SUVA. Die depressive Entwicklung sei ein wahrscheinlich unfallunabhängiges Leiden. Eine depressive Entwicklung über 10 Jahre nach Autounfall sei kaum erklärbar. Diesbezüglich sei die endgültige Beurteilung aber psychiatrisch zu machen. Zur Beurteilung bezüglich der Unfallfolgen blieben nach den Unfällen 1996 und 04.02.2006 zwei Problemkreise: Erstens die LWS und zweitens die linke Hüfte. Die gleichbleibende Intensität der LWS trotz therapeutischer Bemühungen korrespondiere eher mit der erheblichen depressiven Verstimmung des Patienten, als mit einer wirklichen Pathologie der Wirbelsäule. Wegen fehlender Röntgenbilder könne zu den Hüftproblemen nicht Stellung genommen werden. - Beurteilung der Röntgenbilder vom 16.02.2007 vom Kreisarzt Dr. X: Aufgrund des Röntgenbefundes sei eine diskrete Einschränkung der Hüftbeweglichkeit links erklärt. Die vom Patienten beschriebene erhebliche Schmerzhaftigkeit könne medizinisch nicht erklärt werden. Einen zusätzlich strukturellen Schaden habe Hr. Y am 04.02.2006 nicht erlitten, die diesbezügliche Behandlung könne abgeschlossen werden. Hr. Y sei diesbezüglich voll arbeitsfähig. Ein Rückfallrecht bezüglich der linken Hüfte auf den Unfall von 1996 werde Hr. Y selbstverständlich gewährt. Bei den fehlenden pathologischen Veränderungen der LWS könne auch seit 1995 keine Progredienz festgestellt werden. Sowohl eine unfallbedingte als auch krankheitsbedingte Schädigung der LWS könne ausgeschlossen werden. - Protokoll der Case Managerin Fr. Y von der Besprechung vom 15.03.2007 mit Hr. Y: Vor dem Unfall sei Hr. Y 50% arbeitsunfähig gewesen wegen eines unfallfremden Leidens. Die SUVA habe das Taggeld auf 100% ergänzt. Vor dem Unfall habe ein chronisches lumbospondylogenes Syndrom nach Diskushernienoperation im Jahre 2005 bestanden. Der weitere Heilverlauf sei geprägt gewesen durch ein ausgedehntes Schmerzsyndrom mit zusätzlichen psychischen Problemen. - Brief vom 21.03.2007 der Case Managerin, Fr. Y, SUVA. Man schliesse den Fall, was die Unfallfolgen anbelange, per 30.04.2007 ab und werde die Versicherungsleistungen einstellen. - Einsprache vom 05.06.2007 gegen die Verfügung vom 21.03.2007 von der Krankenversicherung SWICA. Die SUVA habe es unterlassen, den Versicherten durch einen Psychiater untersuchen zu lassen, damit sich dieser zur Kausalität der depressiven Entwicklung äussern könne. 3. Psychiatrische Untersuchung vom 21.12.2007 und 18.01.2008 Die erste Untersuchung vom 21.12.2007 dauerte eine Stunde. Die zweite Untersuchung vom 18.01.2008 zusammen mit der Dolmetscherin dauerte zirka zwei Stunden. Zum Unfall im März 2006 Er habe versucht, Paletten zu ziehen. Die Paletten seien dabei beinahe gekippt. Er habe versucht, das zu verhindern. Dabei habe er das Gleichgewicht verloren und er sei dann hinuntergefallen. Er habe den Kopf angeschlagen. Er sei bewusstlos gewesen, wisse nicht wie lange. Er habe erst im Krankenwagen auf der Fahrt ins Krankenhaus K gemerkt, was passiert sei. Er habe nicht mitbekommen, dass die Polizei gekommen sei, das habe ihm danach ein Freund erzählt. Zur persönlichen Vorgeschichte und zur aktuellen Situation und wie es ihm gesundheitlich gehe Er sei sehr lärmempfindlich, habe Ängste, es könne jederzeit etwas passieren. Er bekomme Angst in engen Räumen. Er erschrecke, wenn ein Auto hupe. Wenn ihm jemand auf der Strasse entgegenkomme, bekomme er Herzklopfen, Herzrasen und große Ängste. Wenn er fernsehe, habe er plötzlich Schwierigkeiten, weil er alles wie im Nebel sehe. Er sei so zirka 3-4x pro Tag ca. eine halbe Stunde halb blind. Dann gehe es vorbei, sei aber unheimlich. Dann bekomme er starke Schmerzen am Hinterkopf. Gegen diese Schmerzen nehme er Dafalgan ein. Nach dem Unfall im März 2006 sei er nach Clavadel geschickt worden, da es ihm psychisch so schlecht gegangen sei. Der Aufenthalt habe etwas geholfen, nicht aber gegen die Bilder. Der Schlaf sei seit dem Unfall im März 2006 noch schlechter geworden wegen der Schmerzen. Seit dem Unfall im März 2006 habe er im rechten Sprunggelenk, in der Hüfte rechts und im ganzen Rücken Schmerzen. Nachts seien die Schmerzen besonders stark. Er habe den ganzen Tag Kopfschmerzen und nehme jeden Tag Dafalgan ein. Wegen Ohrenproblemen müsse er alle 2 bis 3 Monate in die Therapie. Seit der Bestrahlung habe er trockene Ohren und einen Pilz, der jucke und sehr unangenehm sei. Das Zahnfleisch bilde sich zurück und er habe Zahnschmerzen. Neben den Problemen durch den Tumor habe er auch sonst gesundheitliche Probleme. Der Blutdruck sei zum Beispiel viel zu hoch. Er habe zu viel Cholesterin im Blut und Leberprobleme. Seit dem Unfall weine er immer nachts. Er bemühe sich wegen der Kinder am Leben zu bleiben. Er wünsche sich manchmal, zu sterben, aber wegen des 8-jährigen Sohnes sei es besser, weiter zu leben. Therapien nach dem Unfall im Februar 2006 und aktuelle Therapien: Der Psychiater, Dr. X, habe die Therapie nach wenigen Monaten abgeschlossen. Er habe ihm gesagt, er könne ihm nicht mehr helfen. Alle 2 bis 3 Wochen habe er einen Termin beim Hausarzt Dr. X. Dieser habe ihn gesagt, er solle weniger Medikamente einnehmen, da er davon Magenbeschwerden habe. Aber ohne Medikamente gehe es nicht. Mit den Medikamenten könne er 3 bis 4 Stunden schlafen, mehr nicht. Er hoffe, jemanden zu finden, der ihm wegen der Schlafprobleme helfen könne. Zur Zeit gehe er auch in die Physiotherapie. 50% sei Unfall und 50% sei Krankheit. Seine Beschwerden seien nicht nur auf den Unfall zurückzuführen. Zu den aktuellen Medikamenten: Er nehme noch folgende Medikamente ein: Remeron 15 mg abends, Sertral 50 mg 1x pro Monat, Lamotrigin 25 mg 2x/d, Dafalgan 500 mg bis 4/d, Imovane 7.5 mg und Paragol bei Bedarf. Wie es im Alltag gehe: Er fühle sich sehr schlecht. Er habe das Gefühl, alles verloren zu haben. Man habe ihm wegen der Medikamenteneinnahme auch den Führerausweis für den Lastwagen weggenommen. Er dürfe erst wieder Lastwagen fahren, wenn er gesund sei. Privat dürfe er weiterhin Auto fahren. Er habe eigentlich schon gewusst, dass er nicht mehr Lastwagen fahren könne, habe aber trotzdem nicht damit gerechnet. Er sei sein Leben lang Lastwagen gefahren, das sei sein Beruf gewesen. Er wäre überglücklich, wenn er wieder arbeiten könne. Er wisse aber, dass er dazu nicht mehr in der Lage sei. Zu Hause gehe es weder schlecht noch gut. Seiner Ehefrau gehe es wieder etwas besser; sie sei schwer depressiv gewesen. Habe damals die Kündigung von der Klinik K erhalten. Sie suche jetzt wieder eine Stelle. Er leide manchmal wegen der sexuellen Probleme. Er habe keine Erektion mehr, darunter leide seine Beziehung auch. Seine Ehefrau sei 17 Jahre jünger. Er lebe sehr zurückgezogen. Habe nur Kontakt zu den Kindern und den Enkelkindern. Wie es ihm unmittelbar vor dem Unfall im März 2006 gegangen sei: Es sei ihm körperlich schlecht gegangen. Er sei geschwächt gewesen noch als Folge der Bestrahlung. Er sei auch noch zusätzlich wegen der Medikamente müde gewesen, aber auch die Bestrahlung habe ihn körperlich sehr geschwächt. Während der Bestrahlung habe er nichts essen können. Er habe unter Appetitlosigkeit und Übelkeit gelitten, auch habe er Schwindelgefühle gehabt. Er sei während und nach der Bestrahlung körperlich sehr schwach gewesen, hätte die Haare verloren; halb tot. Er habe trotzdem noch einer Zeit darauf bestanden, arbeiten zu können. Er habe sich selber Vitamine gekauft, um wieder arbeiten zu können. Sein jetziger Zustand sei vom Unfall und von der Krankheit.Wie er sein Leben nach dem Unfall 1996 gelebt habe: Nach dem Unfall 1996 habe sich sein ganzes Leben geändert (Hr. Y beginnt zu weinen). Er habe sein ganzes Leben gearbeitet. Das Arbeiten habe ihm geholfen, seine Probleme und besonders den Unfall manchmal zu vergessen, sich abzulenken. Obwohl sein damaliger Arzt gesagt habe, er sei wegen der Hüfte arbeitsunfähig, habe er arbeiten gehen wollen. Er habe nach dem Unfall 1996 auch ein Antidepressivum bekommen und sei einige Zeit zu einem Psychiater gegangen. Er habe zirka 3½ Jahre Antidepressivum und andere Medikamente genommen. Die Medikamente hätten ihn müde gemacht. Er habe deshalb einfach mit der Einnahme aufgehört, was vielleicht ein Fehler gewesen sei. Die Bilder vom Verkehrsunfall 1996 seien immer im Kopf geblieben all die Jahre und seien seit dem Arbeitsunfall im März 2006 wieder stärker in den Vordergrund gerückt. Er habe grosse Schuldgefühle. Er weint wieder verzweifelt. Er sei für den Tod der Ehefrau verantwortlich. Es habe geschneit und die Brücke habe kein Geländer gehabt, dann sei sein Auto auf der rutschigen Strasse in Schleudern geraten. Seit dem Unfall 1996 leide er unter Schlafstörungen und Albträumen. Er zucke immer wieder im Schlaf zusammen und sei unruhig. Im Halbschlaf wünsche er sich immer, dass es nicht wahr sei. Er weine nachts immer wieder. Über Jahre habe er sich umbringen wollen, nur wegen der 6 Kinder habe er sich nichts angetan. Zur Biographie und Familienanamnese Er sei in der Provinz (studiert einen Moment) Konya aufgewachsen. - Hr. Y bemerkt, dass er auch Gedächtnisprobleme habe. Er sei in solchen Momenten blockiert. Wisse nicht einmal mehr den Namen, wo er aufgewachsen sei. - Er sei der Älteste von 8 Geschwistern. Er sei 6 Jahre in die Primarschule gegangen und habe eine Klasse wiederholt. Der Vater sei Bauer gewesen. Die Eltern lebten noch. Nach dem Militärdienst sei sein erstes Kind geboren worden, das nach 6 Monaten verstorben sei. (Hr. Y beginnt zu weinen). Das Kind sei gestorben, weil sie damals auf dem Land gelebt hätten. Es hätte geweint und er habe am anderen Tag mit ihm zum Arzt gehen wollen. Dann sei es bereits tot gewesen. Bis 1988 habe er in der Landwirtschaft gearbeitet. 1988 sei er in die Schweiz gekommen, zuerst alleine. Er habe Verwandte in Basel gehabt und zuerst dort gelebt. In den ersten drei Monaten habe er eine Sprachschule gemacht. Dann habe er ein Jahr als Küchenhilfe gearbeitet und dann eine Stelle als Chauffeur bekommen. Bei der Klinik K habe er von 1989 bis 2006 gearbeitet. Ca. 1991 habe er die drei ältesten Kinder in die Schweiz geholt. Die drei jüngeren seien bei der Mutter geblieben und erst nach dem Tod der Ehefrau in die Schweiz gekommen. Er sei öfters in die Türkei gegangen, um seine Familie zu besuchen. Die Kinder hätten sich gut in der Schweiz eingelebt und alle einen Beruf gelernt. Substanzanamnese: Er rauche ein Paket Zigaretten pro Tag, trinke keinen Alkohol. Zur Verarbeitung und subjektiven Krankheitstheorie Am Anfang habe man ihn im Krankenhaus K sofort wieder entlassen, das sei viel zu früh gewesen. Er sei wegen der Kopfschmerzen, dem Schwindel und der inneren Unruhe zu Hause sehr beunruhigt gewesen. Er sei deshalb am anderen Tag sofort wieder ins Krankenhaus K gegangen, da er befürchtet habe, dass er schlimmer verletzt sein könnte. Am Anfang sei er nicht ernst genommen worden. Er sei schon vor dem Unfall durch die Tumorkrankheit geschwächt gewesen, dennoch habe er unbedingt wieder arbeiten wollen, um sich abzulenken. Zu Hause habe er es kaum mehr ausgehalten. Er könne nicht mehr gesund werden. Er habe all die Jahre vor dem Unfall ja auch schon dauernd Schmerzen gehabt im Rücken und der Hüfte. Dann habe es ja neben den Problemen und Schmerzen mit der Tumorerkrankung auch noch Probleme mit der zweiten Frau gegeben. Der Altersunterschied sei auch problematisch und er könne ihr nicht mehr wirklich ein Ehemann sein. Alles sei zu viel, sein Leben sei ruiniert. Er sei ein kranker Mann und werde kaum mehr gesund. Auch sein Psychiater Dr. X habe die Therapie aufgegeben und gesagt, man könne ihm nicht mehr wirklich helfen. Eigentlich hoffe er dennoch, dass er Hilfe bekäme, damit er wenigstens nachts schlafen könne und auch die Unfallbilder weniger stark wären. Erwartungen an die Zukunft Eigentlich habe er keine Zukunftsperspektive mehr, ausser für seinen jüngsten Sohn zu leben und ihm beim Aufwachsen als Vater beizustehen. Selbst diese Aufgabe könne er nicht mehr richtig erfüllen (Hr. Y weint). Fremdanamnese Telefon mit Dr. X am 16.06.2008 und Dezember 12.12.2008 Hr. Y sei ein gebrochener Mann, schwer krank. Er verweise auf die Schreiben an die SUVA. Der Unfall vom März sei zu viel gewesen. Er sehe den Patienten alle 2 bis 3 Wochen. Er kenne seine Familie etwas. Hr. Y werde von den Kindern aus erster Ehe gut unterstützt. Diese hätten aber teilweise auch schon wieder ihre eigene Familie. Wegen der Tumorleidens sei er weiterhin in Kontrolle im USZ. Eigene Beobachtungen und psychopathologischer Befund Hr. Y, der in der Nähe der Praxis der Referentin wohnt, erschien erstmals ca. drei Wochen vor dem ersten Untersuchungstermin und brachte damals eigene Kopien von seiner Krankengeschichte vorbei. Dies gab der Referentin die Gelegenheit, mit ihm zu vereinbaren, dass für das Gespräch noch eine Dolmetscher/in gesucht werde. Bei der gutachterlichen Untersuchung vom 18.01.2008 war bei Hr. Y das Bewusstsein weder vermindert, noch getrübt, noch verschoben. Eine Bewusstseinseingung war durch die Fixierung auf das Lebensschicksal, die Schmerzen und die Schlafprobleme gegeben. Er war zeitlich, örtlich, situativ und zur eigenen Person orientiert. Das Auffassungsvermögen war unauffällig. Subjektiv beklagte Hr. Y Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen, es konnte aber keine schwerwiegende kognitive Leistungseinbusse objektiviert werden. Autofahren sei möglich. Drei Begriffe konnten nach zirka 10 Minuten erinnert werden. Der Name des Heimatortes konnte beim Erfragen der biographischen Details nach kurzem Überlegen ebenfalls erinnert werden, ebenso wusste Hr. Y die Geburtsjahre der Kinder. Hr. Y empfand sein Denken als gehemmt. Der inhaltliche Denkumfang war eingeschränkt. In Gedanken war er mit der aktuellen Lebenssituation und den früheren Belastungen unablässig beschäftigt. Das Denken und Sprechen waren kohärent. Fremden Menschen begegne er mit Misstrauen. Er vermeide Menschen (soziophobische Ängste). Keine Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Keine Hinweise auf Wahnsymptome und Sinnestäuschungen. Ich-Störungen zeigten sich durch Abschwächung aller Sinneseindrücke (Derealisation) und er erwähnte seit den Unfällen ein anderer zu sein, als früher (Störung der Identität in der Zeit des Lebenslaufes, Depersonalisationserleben). Beobachtet wurde im Gespräch ein gedankliches Wegtreten mit Wortpausen, Details zum Unfall konnte er nur teilweise erinnern (Dissoziation). Er erlebte eine Ratlosigkeit bezüglich seiner Situation und seiner Zukunft. Kraftlosigkeit, Verlust von Lebensschwung hätten seit langem bestanden. Seit dem Unfall 2006 jedoch sehr zugenommen (Störung der Vitalgefühle). In der Stimmung war er deprimiert und hoffnungslos. Er beklagte eine Interesselosigkeit, Freudlosigkeit, Auftreten von frei flottierenden Ängsten mit Schweis- s ausbrüchen, Zittern und Schwindelgefühlen sowie Panikattacken. Immer wieder Auftreten von Schreckreaktionen beim Begegnen mit fremden Leuten. Eine solche war während der Untersuchung gut zu beobachten, als die Sirenen einer vorbeifahrenden Sanität erklangen. Immer wieder Auftreten von innerer Unruhe, teilweiser Reizbarkeit oder Wutausbrüchen. Wehklagen (Weinen beim Schildern der Unfälle und weiterer Sorgen). Schwerer Selbstwertverlust, grosse Schuldgefühle bezüglich dem Unfalltod der ersten Ehefrau und dem verstorbenen erstgeborenen Kind. Mangel an Energie, auch aufgrund von nächtlicher Exazerbation von Ängsten, Schuldgefühlen, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit. Hr. Y berichtete über massive Schlafstörungen in Form von Einschlaf- und Durchschlafstörungen und nächtlichen Alpträumen. Der verkürzte Schlaf und die nächtliche Unruhe würden zu Müdigkeit tagsüber führen. Hr. Y berichtete über die Bilder der Unfälle (1996 und 2006), welche sich aufdrängen (Flashbacks). Die Bilder vom Unfall von 1996 seien dauerhaft vorhanden, seit er seinen zweiten Unfall erlitten habe. Sozi- aler Rückzug, wiederkehrende Suizidgedanken und Lebensüberdruss. Sexualität vermindert. Seit Jahren habe er keinen Appetit.5. Zusammenfassung und Beurteilung A.1 Zusammenfassung der Unfälle vor 1996 Hr. Y erwähnte in der Untersuchung die beiden Bagatellunfälle, welche nur kurz in den Akten erwähnt wurden, nicht. Auffallend ist, dass es sich bereits damals um Sturzunfälle aus der Höhe handelte. 1992 stürzte er von der Lastwagenhebebühne, wobei er sich damals nur leicht verletzte. Beim Sturz 1995 von der Laderampe (im 2006 ebenfalls Sturz von der Laderampe) waren die Verletzungen erheblicher. Er erlitt Kontusionen an der linken Schulter, am Rücken und an den Beinen. Die Behandlung konnte erst zwei Monate später abgeschlossen werden, wobei er immer arbeitsfähig gewesen ist. Noch im gleichen Jahr erfolgte die Rückenoperation, welche von der Krankenkasse bezahlt wurde. In den Akten hielt Dr. X fest, dass Hr. Y 1993 zunehmende Rückenschmerzen wegen einer Diskushernie hatte. Hr. Y erreichte nach der Operation wieder volle Arbeitsfähigkeit. A.2 Stellungnahme zu den Fremddiagnosen der Unfälle vor 1996 und zur Rückenoperation Über die Probleme mit dem Rücken vor dem Unfall von 1995 war aus den Akten wenig zu erfahren, auch nicht, ob der Sturz von der Laderampe (2006 ebenfalls Sturz von der Laderampe) zu einer Verschlimmerung der Rückenbeschwerden geführt hatte. Auch geht aus den Akten nicht hervor, ob die Operation schon vor dem Unfall 1995 geplant worden war oder erst nach dem Sturz. Hr. Y konnte dazu nichts sagen. Aktenkundig ist, dass Hr. Y nach der Operation 1995 wieder voll gearbeitet hatte. Ob er nach der Operation aber komplett beschwerdefrei war, wurde nirgends festgehalten. Die Unfälle von 1992 und 1995 können wahrscheinlich als Bagatellunfälle gewertet werden, die bei Hr. Y auch keine bleibenden psychischen Probleme auslösten. Die Dokumentation ist zu spärlich, um eine definitive Aussage zu machen. Psychische Beschwerden vor dem Unfall, zum Beispiel durch die jahrelangen Rückenschmerzen, wurden in den Akten nicht festgehalten. Ein weiterer Hinweis dafür könnte sein, dass Hr. Y die Unfälle in der Exploration nicht von sich aus erwähnte. B1 Zusammenfassung vom Unfall von 1996 Im SUVA-Bericht vom 06.03.1996 gab Hr. Y auf der Kreisagentur an, dass es ihm beim Unfall in der Türkei einen Schlag in den Rücken gegeben habe. Er sei nicht sicher, ob es mit dem Rücken wieder so gut gehen werde, wie vor dem Unfall. Auch wurde im Bericht erwähnt, dass Hr. Y von Anfang an sofort Nackenbeschwerden beklagt habe. Nach dem Unfall war Hr. Y bezüglich der Rückenschmerzen nie mehr beschwerdefrei. Bemerkung Auffallend ist, dass im SUVA-Bericht vom 03.06.1996 zwar die Unfallverletzungen festgehalten wurden, aber der Tod der Ehefrau nicht dokumentiert war. Ob Hr. Y gegenüber dem Kreisarzt dieses Thema vermieden hatte, bzw. den Tod der Ehefrau verdrängte, eine Amnesie zu diesem Ereignis bestand oder der Patient bezüglich dieses Verlustes und seinem Befinden nicht befragt wurde, kann nachträglich nicht mehr rekonstruiert werden. Im Bericht vom 09.05.1996 vom Stadtspital Triemli wurden die Diagnosen Acetabulum-Fraktur, HWS-Distorsion und reaktive Depression festgehalten. Erstmals wurde im ärztlichen Bericht vom 07.06.1996 erwähnt, dass sich der Heilungsverlauf aufgrund einer reaktiven Depression verzögere. Im ärztlichen Bericht vom 08.07.1996 wurde festgehalten, dass der Patient wieder 50 % arbeite und sich auch von psychischer Seite eine Besserung zeige. Bemerkung Die SUVA schloss den Fall von 1996 ab, nachdem im ärztlichen Bericht vom 10.08.1996 die Behandlung als abgeschlossen angegeben wurde, weshalb über den weiteren psychischen Verlauf keine weiteren Akten in den Folgejahren zu finden sind. Über den weiteren Verlauf und die psychische Befindlichkeit seit dem Unfall 1996 wurde erst wieder im Zusammenhang mit dem Unfall vom März 2006 mehrfach in den Arztberichten Stellung genommen, wie folgend festgehalten. - Während der Hospitalisation im Stadtspital Triemli vom 20.06.2006 – 13.07.2006 wurde zum Beispiel als zweite Diagnose eine Depression bei anhaltender posttraumatischer Belastungsstörung (DD: Anpassungsstörung bei einer gemischten Angst und depressiven Reaktion) diagnostiziert. Es sei davon auszugehen, dass eine Reaktivierung der Traumatisierung durch den Unfall 1996 mit Tod der Ehefrau stattgefunden habe und eine depressive Reaktion entsprechend vorliege (Anpassungsstörung). - Eine posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) wurde ebenfalls im Bericht vom 20.09.2006 von der Zürcher Höhenklinik Davos als Erstdiagnose erwähnt. In diesem Bericht wird nicht erwähnt, ob die posttraumatische Belastungsstörung auch einen Bezug zum Unfall von 1996 hat. Dafür wurden die psychischen Symptome, die eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostizieren lassen, festgehalten, wie zum Beispiel Phasen vermehrten Schmerzerlebens mit Panikattacken und gelegentlichen Flashbacks vom Unfallhergang. Ebenso seien auf der Station vegetative Reaktionen (Atmung, Schwitzen und Zittern) aufgefallen. - Dr. X erwähnte in seinem Bericht, dass Hr. Y 1996 nach drei Monaten Krankschreibung seine Arbeit zu 50 % wieder aufgenommen habe. Er habe auch während Jahren unter chronischer Schlaflosigkeit gelitten, Angstanfällen, Déjà-vu-Erlebnissen und Depressionen. Allmählich sei es dann besser gegangen. Dr. X erwähnte, dass aufgrund der Chronifizierung der posttraumatischen Belastungsstörung, des Schmerzsyndroms und möglicherweise auch der depressiven Störung eine unsichere, eher ungünstige Prognose in Bezug auf die Wiedereingliederung bestehe. Er erwähnte auch ein HWS-Distorsionstrauma. - Der psychiatrische Konsiliararzt von der SUVA erwähnte in der Besprechung vom 05.10.2006 mit der Case Managerin, dass eine natürliche Kausalität der Psyche zum Unfall keineswegs sicher gegeben sei. Bemerkung: Es erfolgte keine persönliche Untersuchung und schriftliche Stellungnahme, die helfen könnte, die Überlegungen dieser Aussage nachzuvollziehen. Die Bemerkung wurde in den SUVA-Akten lediglich festgehalten durch die Case Managerin. Es war aber sicher richtig vom Konsiliarpsychiater darauf hinzuweisen, dass die Kausalität genauer zu prüfen sei. Dies wurde damals nicht veranlasst. Ergänzungen der Zusammenfassung der Akten aus der eigenen Exploration Hr. Y berichtete, dass sich sein ganzes Leben nach dem Unfall 1996 geändert habe. Darauf angesprochen, begann er zu weinen. Die Arbeit habe geholfen zu vergessen, sich abzulenken. Er habe nach dem Unfall ein Antidepressivum bekommen und sei einige Zeit beim Psychiater gewesen. Er habe mehr als drei Jahre ein Antidepressivum und andere Medikamente eingenommen. Die Medikamente hätten ihn müde gemacht. Er habe deshalb einfach damit aufgehört, was vielleicht ein Fehler gewesen sei. Die Bilder vom Verkehrs-unfall von 1996 seien immer im Kopf geblieben. Sie seien seit dem Unfall im 2006 wieder stärker da. Seit dem Unfall 1996 habe er dauernd unter Schlafstörungen und Albträumen gelitten. Er habe im Bett gezuckt und sei unruhig gewesen. Nachts habe er immer wieder geweint und sich umbringen wollen. Er habe Schuldgefühle. Er sei für den Tod der Ehefrau verantwortlich.B2) Unfall 1996: Stellungnahme zu den Fremddiagnosen, zur eigenen Diagnose Aufgrund der persönlichen Schilderungen und der Akten ist davon auszugehen, dass Hr. Y den Unfall von 1996 als traumatisch erlebt hatte. Er war im Schock, weshalb er die Hüftschmerzen erst anderntags bemerkte und weshalb er sich auch nicht mehr erinnern konnte, was das Militär am Unfallort tat. Auch fiel auf, dass er den Unfalltod seiner Ehefrau beim Gespräch auf der SUVA-Agentur nicht erwähnte (Bericht 03.06.1996), wobei nicht einfach die Schlussfolgerung gemacht werden kann, dass Hr. Y den Unfall verdrängte. Dazu gibt es zu wenige Hinweise. Es kann aber gut möglich sein, dass er nicht darüber reden konnte, weil es zu schmerzhaft für ihn war. Es folgte eine psychiatrische Behandlung über einige Zeit. An den Namen des Psychiaters konnte sich Hr. Y nicht mehr erinnern, aber er wusste, dass er über mehrere Jahre Psychopharmaka eingenommen hatte. Speziell erinnerte er sich an das Antidepressivum, aber nicht an dessen Namen. Es steht fest, dass das psychische Leiden über Jahre enorm groß war. Der Unfall von 1996 war auch im März 2006 noch nicht verarbeitet. Es ist davon auszugehen, dass Hr. Y unter Restsymptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung leidet, da er angibt, nachts zu zucken (dissoziative Bewegungsstörung). Die Albträume und Angstzustände würden weiter bestehen, wie auch Intrusionen und gelegentliche Flashbacks bis zum Unfall 2006. Es muss angenommen werden, dass die großen Schuldgefühle bezüglich dem Tod der Ehefrau und dem Tod des ersten Kindes dazu beigetragen haben, dass sich die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung zwar reduzierten, jedoch nie abgeklungen sind bis zum Unfall vom März 2006. Ab diesem Zeitpunkt haben sich die Unfallbilder von 1996 wieder verstärkt und auch die übrigen Symptome, welche spezifisch sind für eine posttraumatische Belastungsstörung. Auch die Symptome der Depression und die Angstsymptome haben sich verstärkt und ebenso der Krankheitscharakter. Ob Hr. Y über Jahre an einer leichten, nicht remittierten chronifizierten Depression oder einer Dysthymia litt, welche auch nach einem Trauerfall oder nach einer Belastung auftreten kann, muss offen bleiben, kann aber mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden. Über die psychische Befindlichkeit in den Jahren nach dem Unfall gibt es keine unmittelbaren Akten, da die SUVA den Fall von 1996 im August 1996 schloss. Hinweisend sind die Schilderungen über seine psychische Befindlichkeit in den Jahren danach in der eigenen Untersuchung. C1) Zusammenfassung vom Unfall von 2006 Hr. Y erlitt am 04.02.2006 bei der Arbeit bei der Klinik K, die er über viele Jahre ausübte, einen Unfall. Er versuchte, eine Palette Leergebinde vor dem Sturz von der Rampe auf die Fahrbahn zurückzuhalten. Dabei verlor er das Gleichgewicht und ist mit dem Gebinde zirka 1.5 m auf die Fahrbahn hinunter gestürzt. Die Verletzungen, die er sich dabei zuzog, wurden nicht einheitlich festgehalten. Diese werden genauer im folgenden Abschnitt diskutiert, wobei der Schwerpunkt bei der Beurteilung der psychiatrischen Fremddiagnosen und der eigenen psychiatrischen Diagnosestellung liegt. Zum Zeitpunkt des Unfalls arbeitet Hr. Y 50%. Er war in einem geschwächten physischen und psychischen Zustand. Er berichtete in der Exploration, in all den Jahren vor dem Unfall 2006 schon dauernd Schmerzen im Rücken und in der Hüfte gehabt zu haben. Er litt nach Exstirpation eines pleomorphen Adenoms der Parotis rechts im Februar 2005 und Bestrahlung unter weiteren Schmerzen. Seit dem Unfall kann Hr. Y wegen der Schmerzen kaum noch schlafen, höchstens 2-3 Stunden. Auch der Psychiater Dr. X und der Hausarzt konnten und können ihm nicht helfen. Er leide weiter unter Lärmempfindlichkeit, Ängsten, Schreckhaftigkeit mit Herzklopfen und Herzrasen und einschießenden Bildern von erstem Unfall 1996. Wenn er fernseh schaue, sehe er plötzlich alles wie im Nebel. Er sei so zirka 3 bis 4 Mal pro Tag eine halbe Stunde blind, das sei unheimlich. Wenn es vorbei sei, bekomme nachher starke Schmerzen am Hinterkopf. C2) Unfall 2006: Eigene Diagnose Stellung und Stellungnahme zu den Diagnosen Zusammenfassung der eigenen psychiatrischen Diagnosen 1. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) 2. Chronifizierte mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) 3. Schmerzen als Begleitsymptom somatischer Schädigung (anhaltende Kopfschmerzen; Schmerzen im Ohrmuschelbereich rechts; Hals entlang Sternocleidomastoideus rechts; Nacken bei Verdacht auf HWS-Distorsionstrauma; Migräne mit Aura bei Verdacht eines milden Schädel-Hirntraumas, bei chronischen Rücken- und Hüftschmerzen links) 4. Verdacht auf Tinnitus 1. Zur posttraumatischen Belastungsstörung Der Konsiliararzt vom Krankenhaus K gab in seinem Bericht über das Konsilium vom 04.07.2006 folgende Beurteilung ab: Durch den Sturz Wiederaktivierung der Traumatisierung durch den erlebten Unfall 1996 mit dem Tod der Ehefrau und depressive Entwicklung mit Ängsten, die einer gemischten Angst- und depressiven Reaktion entsprechen (Anpassungsstörung). Es besteht eine Schmerzverarbeitungsstörung mit ängstlich-passiver Färbung. Anhaltspunkte für eine Somatisierungsstörung würden nicht bestehen. Der Originalbericht fehlt allerdings. Das Konsilium wurde im Austrittsbericht zusammengefasst. Von der Klinik K existieren zwei Berichte über den Aufenthalt vom 28.08.2006 bis am 14.09.2006. Der eine ging an den Versicherer (25.09.2006) und der andere, der ausführlichere, ans Krankenhaus K, den Hausarzt Dr. X und den Psychiater Dr. X (20.09.2006). Interessant ist die unterschiedliche Reihenfolge der Diagnosen. Beim Bericht an die Ärzte wurde an erster Stelle die posttraumatische Belastungsstörung (F43.1) erwähnt, dann die mittelgradige Depression (F33.1) und das chronische Schmerzsyndrom (R52.2) bei lumbospondylogenem Syndrom rechts nach Sturz am 04.02.2006 mit fraglicher residualer Hypästhesie Dermatom L3/4. Im Bericht an den Versicherer wurden die Diagnosen in umgekehrter Reihenfolge aufgelistet. Die Gründe dafür sind nicht bekannt. Dr. X schrieb in seinem Bericht vom 24.10.2006, dass aufgrund der Chronifizierung der posttraumatischen Belastungsstörung und des Schmerzsyndroms, möglicherweise auch der depressiven Störung, eine unsichere, eher ungünstige Prognose in Bezug auf die Arbeitswiedereingliederung bestehe. Begründung: Der Konsiliarpsychiater des Krankenhauses K (Bericht vom Juli 2006), die behandelnden Ärzte von der Klinik K (Bericht vom 20.09.2006), der Psychiater Dr. X (Bericht vom 24.10.2006) erwähnten die Diagnose posttraumatische Belastungsstörung. Von den behandelnden Ärzten wurde ein Bezug zum Unfall 1996 hergestellt im Sinne einer Retraumatisierung mit Aufflammen der posttraumatischen Belastungsstörung. Diese Retraumatisierung konnte im eigenen Untersuch aufgrund der Anamnese ebenfalls nachvollzogen werden. Ebenso wurden bei der psychopathologischen Befunderhebung spezifische Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung gefunden wie Dissoziation (einschließlich des Leugnen wollen des Unfallgeschehens von 1996 Zuckungen), Hypervigilanz (ständig auf der Hut sein), Schreckreaktionen, Flashbacks (bedrängende Vorstellungen), Empfindlichkeit gegenüber Licht und Geräuschen, Schlafstörungen mit Alpträumen, Ängste, Gefühle der Hilflosigkeit. Differentialdiagnostisch wurde vom Konsiliararzt des Krankenhauses K auch eine Anpassungsstörung erwähnt. Diese Störung tritt meist innerhalb eines Monats nach dem belastenden Ereignis oder der Lebensveränderung auf und hält meist nicht länger als 6 Monate an, außer bei der längeren depressiven Reaktion (ICD-43.21). Gegen eine Anpassungsstörung sprechen die Dauer der Symptomatik, die Schwere der Depression (siehe folgender Abschnitt) und die spezifischen Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung. Die Diagnose einer andauernden Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10 F62.0) für den Unfall von 1996 empfehlen die Autoren der ICD-10 von der WHO nicht. Sie begründen dies damit, dass neue Forschungsergebnisse darauf hinweisen würden, dass nach kurzzeitiger Lebensbedrohung wie bei einem Unfall, auf eine vorbestehende psychische Vulnerabilität hinweisen. Ob bei Hr. Y eine solche Prädisposition bestanden hat, kann nicht nachvollzogen werden. Es gibt eine Vorgeschichte mit zwei Unfällen (1992 und 1995) sowie einer Schmerzproblematik wegen Rückenproblemen und Rückenschmerzen. In der Beurteilung hat die Referentin aber bereits darauf hingewiesen, dass Hr. Y diese drei Schicksale mit großer Wahrscheinlichkeit damals ohne bleibende psychische Folgen verarbeitet hatte. Für die Referentin sprechen für eine posttraumatische Belastungsstörung, respektive das Aufflammen der posttraumatischen Belastungsstörung die spezifischen Symptome, welche bei der psychopathologischen Befunderhebung gefunden wurden und welche bereits in der Beurteilung aufgelistet wurden.2. Zur Diagnose der Depression Hr. Y schilderte seine Eltern und Geschwister als körperlich und psychisch gesund. Bemerkung: Ob hinter den erwähnten Kopfschmerzen des Vaters und der Bemerkung, die Mutter sei seit seiner Kindheit körperlich immer krank gewesen (Bericht Dr. X) ein depressives Leiden gemein sein könnte, kann nicht definitiv ausgeschlossen werden (familiäre Disposition). Der Kreisarzt wertete in seinem Untersuchung die Depression als wahrscheinlich unfallunabhängiges Leiden. Erwähnte aber auch, dass die endgültige Beurteilung psychiatrisch zu machen sei. Bemerkung: Berücksichtigt man die Vorgeschichte, bestand mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine Depression, die sich durch den Unfall 2006 und dessen Heilverlauf weiter verstärkte. Hr. Y wurde im Jahre 2005 wegen seiner Tumorerkrankung behandelt. Diese Behandlung war für ihn belastend. Er bekam eine 50% IV-Rente wegen Krankheit. Die im Untersuchung festgestellte mittelgradige bis schwere Depression begründet sich mit ausgeprägter Hoffnungslosigkeit, Selbstwertverlust, massiven Schuldgefühlen, starken Ängsten, Suizidgedanken und dem somatischen Syndrom (Interessenverlust, Verlust der Freude, Schlafstörungen, Appetitverlust, Libidoverlust). Es bestand auch eine ausgeprägte Antriebsstörung. Die Depression war so schwer, dass er nur unter erheblichen Schwierigkeiten soziale und häusliche Tätigkeiten durchführen konnte. 3. Zu den Schmerzen Hr. Y leidet seit vielen Jahren an Schmerzen. Er ist ein chronischer Schmerzpatient. Depressionen und Schmerzen sind häufig komorbid. Dr. X schrieb, dass Hr. Y seit 1993 zunehmend unter Rückenschmerzen einer Diskushernie litt, wegen der er 2005 erfolgreich operiert wurde. Seit dem Unfall 1996 litt Hr. Y unter Dauerschmerzen (Kopf, Hüfte, Rücken) als Unfallfolgen. Zusätzlich kam noch ein psychisches Leiden dazu, das sich chronifizierte. Der schmerzvolle Verlust seiner Ehefrau, für deren Tod Hr. Y sich verantwortlich fühlte. Am 16.02.2007 schrieb der Kreisarzt, dass die klinisch festgestellte diskrete Einschränkung der Hüftbeweglichkeit links sich erklären lasse, nicht jedoch die vom Versicherten beschriebene erhebliche Schmerzhaftigkeit. Hr. Y habe am 04.02.2006 mit großer Wahrscheinlichkeit keinen strukturellen Schaden bei der LWS und der linken Hüfte erlitten. Gut möglich, dass die Verstärkung der Depression nach dem Unfall 2006 zu einer Zunahme der seit dem Unfall 1996 bestehenden Schmerzen im voroperierten Rücken und der damals verletzten Hüfte geführt hat. Weshalb der Kreisarzt, der keine Erklärung für die erheblichen Schmerzen fand. 4. Zur Verdachtsdiagnose eines milden Schädelhirntraumas Zusammenfassung: In einem Kurzbericht vom 01.12.2006 von der Neurologie des USZ wurden die Diagnosen posttraumatische Kopfschmerzen nach leichtem Schädelhirntrauma, chronische Migräne mit Aura, Verdacht auf Medikamentenübergebrauchskopfschmerzen, posttraumatische Belastungsstörung, schwere Depression und chronisches Schmerzsyndrom festgehalten. Bemerkung: Es wurde vermerkt, dass Hr. Y in der interdisziplinären Schmerzsprechstunde vorgestellt werde. Von dieser Vorstellung fehlen jedoch die Akten, und es ist nicht klar, ob dies überhaupt stattgefunden hat. Auch konnte aus dem Kurzbericht vom 01.12.2006 die Untersuchung, die zu den Diagnosen führte, leider nicht nachvollzogen werden. Der Kreisarzt Dr. X, Orthopädische Chirurgie FMH, bezweifelte die Diagnosestellung eines Schädelhirntraumas (ICHD-II:5.2.2), das im Austrittsbericht von der Rheumatologie des Krankenhaus K (Hospitalisation vom 20.06.-13.07.2006) und auch im Bericht von der neurologischen Klinik USZ erwähnt wurde. Bemerkung: Wie der Kreisarzt ebenfalls festhielt, ist ein solches nicht dokumentiert im Bericht vom 04.02.06-05.02.06. Insbesondere seien keine Kontusionsmarken am Kopf oder Hinweise auf durchgemachten Bewusstseinsverlust. Der Kreisarzt folgerte, dass die Annahme eines postcommotionellen Syndroms bei der zweiten Hospitalisation vom 06.02.-08.02.2006 nicht haltbar sei. Hr. Y gab in der eigenen Untersuchung an, dass er den Kopf angeschlagen habe und bewusstlos gewesen sei. Er wisse aber nicht, wie lange. Im Bericht von der Schadenmeldung vom Arbeitgeber vom 16.02.2006 gab dieser unter Verletzung des betroffenen Körperteils den Schädel an. Im Erstgespräch am 08.05.2006 gab Hr. Y der Case Managerin von der Suva an, dass er sich beim Sturz habe auffangen wollen. Er sei zuerst mit dem rechten Ellbogen auf dem Boden aufgeschlagen, dann mit dem Rücken und dann mit dem Hinterkopf. Die linke Hüfte habe er auch ziemlich stark aufgeschlagen. Sehr wahrscheinlich sei er kurz bewusstlos gewesen. Er wisse selber vom Unfall nichts mehr. Der Notfallarzt habe ihm erzählt, dass er bei seinem Eintreffen zwar gesprochen, aber die Augen nicht geöffnet habe. Vom beigezogenen Konsiliararzt von der ORL Klinik des USZ unter Befund Schwankschwindel, Übelkeit und Erbrechen seit dem Unfall festgehalten. In seiner Beurteilung stellte er fest, dass es keinen Anhaltspunkt für eine peripher-vestibuläre Pathologie gebe. In seiner Diagnosestellung diagnostizierte er als Erstdiagnose ebenfalls ein postcommotionelles Syndrom und zweitens eine sensoneuronale Schwerhörigkeit, differentialdiagnostisch müsse an eine Contusio labyrinthi gedacht werden. Das Schädel-CT vom 06.02.2006 war unauffällig. Bemerkung: Somit kann ein schweres Schädelhirntrauma ausgeschlossen werden. Ein Cerebrales MRI unter Einbezug von hämosiderinsensitiven Sequenzen, welche Hinweise auf eine posttraumatische Veränderung zeigen würde, wurde von neurologischer Seite verzichtet. Eine mögliche Begründung ist, dass es zu wenig Hinweise in der Anamnese und Klinik gab, um eine solche Untersuchung zu rechtfertigen. Die Exploration zum Unfallgeschehen ist in den Akten sehr spärlich festgehalten, weshalb nicht sicher nachvollzogen werden kann, ob eine Bewusstlosigkeit vorlag oder nicht und wenn ja, wie lange Hr. Y bewusstlos war. Es fehlt zum Beispiel ein Sanitätsbericht. Ein leichtes Schädelhirntrauma Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task force kann aufgrund der Unterlagen und der Anamnese nicht bewiesen, aber auch nicht definitiv ausgeschlossen werden (nachträglich angegebene Amnesie). Bei dieser Diagnose handelt es sich um eine spontane reversible Störung mit entsprechender günstiger Prognose. Es stellt sich deshalb die Frage, ob für den protrahierten Verlauf, respektive die fortbestehenden Kopfschmerzen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen ein psychisches Krankheitsbild ursächlich ist, zumal Hr. Y schon seit vielen Jahren an Kopfschmerzen und Migräne leidet.Einschätzung der Kausalität Das Zustandekommen der aktuellen psychischen Krankheiten ist mit überwiegender Kausalität auf den Unfall von 2006, aber auch auf den Unfall von 1996 zurückzuführen. Der Unfall von 1996 war sehr schwer. Es war ein Selbstunfall, bei dem Hr. Y seine Ehefrau verlor und auch sein Leben in Bedrohung war, denn es bestand auch für ihn die Gefahr des Ertrinkens im Fluss, wobei darüber nie in den Akten geschrieben wurde. Die Akten weisen aber darauf hin, dass Hr. Y mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Schockzustand war. Er wusste nur noch, dass das Militär den Wagen herausgezogen hatte und dass er seine Verletzungen erst am anderen Tag bemerkte. Hr. Y selber erlitt beim Unfall erhebliche Verletzungen mit bleibenden Schäden und er erholte sich nie mehr wirklich von dem Unfall, weder körperlich (Dauerschmerzen) noch psychisch (chronifizierte posttraumatische Belastungsstörung und chronifizierte Depression). Beim Unfall von 2006 war Hr. Y bereits vor dem Unfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit psychisch krank. Er schilderte spezifische Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung wie intrusives Wiedererleben in Situationen, die an den Unfall 1996 erinnern, und unspezifische Symptome wie Schlafstörungen, akute Angstattacken, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen. Er hatte nach dem Unfall von 1996 bis zum Unfall von 2006 nicht verarbeitet. Die Schuldgefühle, für den Tod der Ehefrau verantwortlich zu sein, waren geblieben und werden vermutlich bleiben. Die Schilderungen des Unfalls von Hr. Y sind nur ein Teil von dem, was wirklich geschehen ist für ihn. Über vieles kann er nicht reden. Er sollte auch nicht dazu gezwungen werden. Es gibt das Realtrauma und einen innerpsychischen Konflikt, dem genau so viel Bedeutung, wenn nicht sogar mehr, zugemessen werden sollte. Die Suva hatte über die nachfolgende, jahrelange psychiatrische Therapie keine Kenntnisse, da sie den Fall im August 1996 bereits abschloss. Berücksichtigt man die psychische Seite, ist das zu einem Zeitpunkt gewesen, wo Hr. Y noch unter psychischen Beschwerden litt. Trotz Therapie (psychiatrische Behandlung und Medikamente) blieb eine Restsymptomatik. Hr. Y hörte die Therapie nach einigen Jahren von sich aus auf. Das sei vermutlich zu früh gewesen, wie er in der Exploration selber sagte. Rückblickend kann das nicht definitiv beurteilt werden, aber es ist glaubhaft, dass Hr. Y auch nach Jahren (bis heute) noch unter den psychischen Folgen des Unfalls litt und diese krankheitswert haben. Es ist aus psychiatrischer Sicht von einer anhaltenden posttraumatischen Belastungsstörung und Reaktivierung der Traumatisierung durch den Unfall 2006 auszugehen und deshalb gut erklärbar, weshalb Hr. Y seit dem Unfall von 2006 wieder vermehrt einschiessende Bilder vom Unfall von 1996 und andere spezifische und unspezifische verstärkte Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung hat. Hr. Y litt also schon vor dem Unfall 2006 an einer psychischen Störung, zum einen durch den Unfall von 1996 und zum anderen durch die Schmerzproblematik und die bedrohliche Tumorkrankheit. Die Tumorkrankheit und deren belastende Therapie waren nicht der alleinige Grund, weshalb Hr. Y psychisch krank ist. Auch die Belastungen wegen den Beziehungsschwierigkeiten mit der schwer depressiven Ehefrau (unfallfremder Faktor) genügen nicht, um die psychische Erkrankung allein zu begründen. Die Unfälle von 1996 und 2006 können nicht weggedacht werden, um die psychische Krankheit zu erklären. Einschätzung der Therapie Hr. Y berichtete im Untersuch, dass ihm mitgeteilt wurde, dass man ihm nicht helfen könne. So jedenfalls hatte Hr. Y Dr. X verstanden. Die Therapie wurde auch nicht weitergeführt. Ich empfehle trotzdem, dass Hr. Y eine psychiatrische Behandlung bekommt. Die Schlafstörungen, die Depression und die posttraumatische Belastungsstörung können sich, auch wenn keine Heilung erwartet werden kann, durch eine Optimierung der medikamentösen Therapie und psychiatrische Gespräche bessern. Es besteht ein nicht zu unterschätzendes Suizidrisiko. Hr. Y möchte aber weiterleben, nur schon seines Sohnes wegen. Sein Leiden ist groß. Einschätzung der Arbeitsfähigkeit Zur Arbeitsfähigkeit äußerte sich der Kreisarzt der Suva nur bezüglich der Hüftproblematik. Hr. Y sei, was die Hüfte anbelange, 100 % arbeitsfähig. Beurteilt man die Arbeitsfähigkeit von psychiatrischer Seite ist Hr. Y zur Zeit nicht und vermutlich über einen längeren Zeitraum nicht mehr arbeitsfähig. Auch musste Hr. Y wegen der Medikamente seinen LKW-Führerausweis abgeben. Es muss davon ausgegangen werden, dass Hr. Y mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nie mehr arbeiten kann. Einer anderen Erwerbstätigkeit kann Hr. Y zum Zeitpunkt der Untersuchung nicht nachgehen. Eine definitive Einschätzung kann aber erst gemacht werden, wenn eine Behandlung erfolgt ist und diese zur Stabilisierung geführt hat. Dann könnte gemeinsam mit der Behandlerin oder dem Behandler geprüft werden, ob Hr. Y zum Beispiel stundenweise wieder einer kleinen Tätigkeit nachgehen kann. Die Erfahrung zeigt, dass dann oft nur noch ein kleines Zeitpensum gearbeitet werden kann, mit dem Ziel, eine Abwechslung in der Wochenstruktur zu haben. Es muss auch damit gerechnet werden, dass Hr. Y auch keiner anderen Erwerbstätigkeit mehr nachgehen kann. Wie ist die Prognose Die Prognose für den Heilverlauf und die berufliche Rehabilitation ist schlecht. Es besteht eine psychische Komorbidität mit Schmerzen, ein mehrjähriger Heilverlauf ohne Remission. Auch bei einer optimalen Behandlung kann nicht mit einer Heilung gerechnet werden. Überblick - Die seelischen Beschwerden, die Hr. Y beklagte, sind auf den Seiten 8 - 9 beschrieben. - Der psychopathologische Befund wurde auf den Seiten 10 - 11 beschrieben. - Die psychiatrischen Diagnosen lauten: 1. Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) 2. Chronifizierte mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) 3. Schmerzen als Begleitsymptom somatischer Schädigung (anhaltende Kopfschmerzen; Schmerzen im Ohrmuschelbereich rechts; Hals entlang Sternocleidomastoideus rechts; Nacken bei Verdacht auf HWS-Distorsionstrauma; Migräne mit Aura bei Verdacht eines milden Schädel-Hirntraumas, bei chronischen Rücken- und Hüftschmerzen links) 4. Verdacht auf Tinnitus - Die Begründung für die psychiatrischen Diagnosen wurde auf den Seiten 15 - 18 abgehandelt. - Zur Behandlung wurde auf den Seiten 18 - 19 Stellung genommen. - Zur Arbeitstätigkeit wurde auf den Seiten 19 - 20 Stellung genommen. Beantwortung der gestellten Fragen zur unfallbedingten Kausalität 1. Besteht zwischen dem Unfall vom 04.02.2006 und den aktuellen psychischen Beschwerden von Hr. Y ein natürlicher Kausalzusammenhang? Ja, es muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass ein natürlicher Kausalzusammenhang zwischen dem Unfall und der aktuellen psychischen Erkrankung besteht. 2. Besteht zwischen dem Unfall vom 24.04.1996 (bei dem seine Ehefrau starb) und den aktuellen psychischen Beschwerden ein natürlicher Kausalzusammenhang? Ja, es muss mit überwiegender Wahrscheinlichkeit angenommen werden, dass zwischen dem Unfall von 1996 und den aktuellen psychischen Beschwerden ebenfalls ein natürlicher Kausalzusammenhang besteht. Zur Vorgeschichte nach Lage der Akten Gemäß Unfallmeldung UVG vom 25.04.2003 sei Hr. Y am 13.04.2003 beim Skifahren in der Lenzerheide gestürzt und habe sich eine Prellung der linken Schulter zugezogen. Gemäss Arztzeugnis UVG vom 30.05.2005 (Dr. X) habe der Untersuch einen Verdacht auf eine Jochbeinfraktur links, an der linken Schulter eine Bankart-Läsion und eine Rotatorenmanschetten-Läsion ergeben. Sie veranlasste eine Computertomographie vom Schädel und der Schulter. Im Schreiben vom 17.04.2003 überweist die Hausärztin Fr. X Herrn Y an Dr. X von der Orthopädie am Rosenberg mit den Diagnosen: Schulterkontusion links: DD Status nach anteriorer Luxation am 13.04.2003 mit ossärer Bankart-Läsion anterocaudal und Verdacht auf Rotatorenmanschetten-Läsion bei subacromialem Impingement; HWS-Distorsion, evtl. Verletzung der ligamentären Strukturen bei leichter Listhesie C 3/4 und 4/5. Jochbeinkontusionsverletzung rechts. Sie erwähnte die CT-Abklärung vom 16.05.2003 im Kantonsspital Stadt S (meinte vermutlich den 16.04.2003). Ein Bericht von den erwähnten Computertomographien wurde in den Akten nicht gefunden. Hingegen erwähnt Dr. X diese in seinem Bericht vom 24.04.2003. Bankart-Läsion (Verletzung des vorderen Pfannenrandes des Schultergelenkes) und Hill-Sachs-Läsion (Verletzung des Knorpels und/oder des Knochens des Oberarmkopfes im Schultergelenk). Die computertomographische Aufnahme vom Schädel wurde unter den radiologischen Befunden im Bericht von Dr. X nicht speziell erwähnt, dafür noch in der Diagnose. Im Bericht vom 24.04.2003 von Dr. X von der Orthopädie am Rosenberg in Stadt S schreibt dieser: Herr Y habe nur wenig Beschwerden am Gesichtsschädel und in der Schulter angegeben. Er stellte die Diagnose einer Bankart-Läsion und Status nach Jochbeinkontusion. Mit einem Schulterreingriff könne zugewartet werden. Wegen der Halswirbelsäulenbeschwerden habe er nichts unternommen. Herr Y arbeite im Büro, habe heute, am 17.04.2003, seinen letzten Arbeitstag und beginne eine neue Stelle. Er sei natürlich beunruhigt, ob er neben weiteren Bewerbern eine Chance habe, wenn er ins Spital müsse. Bericht vom 24.04.2003 von Dr. X von der Radiologie Stephanshorn über eine MR-Arthrographie des linken Schultergelenkes: Fissur cranial an der Basis des Tuberculum majus, Partialruptur der Supraspinatussehne, Subluxationsstellung der langen Bizepssehne (Pulley-Läsion). Bankart-Läsion am inferioren Glenoidrand. Am 16.05.2003 schreibt Dr. X an Dr. X, dass Herr Y nur noch wenig Beschwerden in der lädierten Schulter habe. Diplom vom 26.06.2003 Bürofachkurs KBZ Stadt S: Dauer des Lehrgangs August 2002 – Juni 2003. Anmerkung der Referentin: Die Prüfungen wurden einige Wochen nach dem Unfall abgelegt. Eidgenössisches Fähigkeitszeugnis als Steinwerker mit Datum vom 31.07.2003: Lehrabschlussprüfung mit der Durchschnittsnote 5.1. Anmerkung der Referentin: Die Prüfungen einige Wochen nach dem Unfall abgelegt. Dokumentationsbogen vom 10.03.2004 (fast ein Jahr nach dem Ereignis) ausgefüllt von Dr. X. Erstmals wurde eine Bewusstlosigkeit, eine Gedächtnislücke und eine Angst- und Schreckreaktion im Zusammenhang mit dem Unfallablauf erwähnt. Daneben ein gelegentlicher Schwindel. Einen früheren Unfall mit Halswirbelsäulen- und Schädelbeteiligung habe er nicht gehabt. Bemerkung: Geschrieben steht Untersuchungsdatum 10.03.2003, gemeint ist 10.03.2004. Telefon vom 18.03.2004 von der Ehefrau an den Sacharbeiter der Suva: Herr Y sei zur Zeit nur 50% arbeitsfähig. MRI HWS vom 18.03.2004: Inkomplette Fusion des Dens axis mit der Basis als Normvariante. Ossäre Strukturen mit normalem Signalverhalten. Regelrechtes dorsales und ventrales Alignement. Degenerative Veränderungen in der Altersnorm. Normalweite Foramina intervertebralia von Höhe C 2/C 3 bis C 5/C 6. Discogene protrusionsbedingte Einengung des Foramen intervertebrale C 6/C 7 rechts ohne Anhaltspunkt für Kompromittierung. In einem Arztzeugnis UVG vom 23.03.2004 von Fr. X: Es sei beim Sturz beim Skifahren zu einem Kopfaufprall, respektive Wange und Jochbein rechts gekommen. Retrospektiv habe Herr Y eine Bewusstlosigkeit unklarer Dauer als auch Blutung aus dem rechten Ohr angegeben. Bereits damals sei eine HWS-Distorsion vermutet worden. Die Beschwerden seien aufgrund der sonstigen Beschwerden und einer Dissimulationstendenz unterschätzt worden. Im Verlauf des letzten Jahres sei es immer wieder zu HWS-Beschwerden, Cephalgien, Hör- und Visusstörungen gekommen. Es sei auch zu manifesten kognitiven Veränderungen, zu einer Entwicklung eines depressiven Zustandsbildes und zu einem Leistungseinbruch der Arbeitsfähigkeit gekommen. Ab 23.03.2004 sei eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Gemäss Bericht vom 31.03.2004 vom Sachbearbeiter von der Suva: Zur Arbeit: Herr Y sei zum Zeitpunkt des Unfalls in der Probezeit bei der Familie Stürm AG gewesen. Er sei dort lediglich vom 01.03.2003 bis am 17.04.2003 tätig gewesen. Der Vertrag sei während der Probezeit in gegenseitigem Einverständnis aufgehoben worden. Die Vertragsauflösung sei nicht wegen des Unfalls erfolgt. Er habe sich dann beim RAV gemeldet und ab dem 12.05.2003 bis am 31.12.2003 bei der Sanitas AG gearbeitet. Die Kündigung bei der Sanitas habe verschiedene Gründe gehabt. Die Kündigung sei aber unter anderem auch wegen seiner Vergesslichkeit und Konzentrationsschwäche erfolgt. Auf den 01.01.2004 habe er eine 50% Tätigkeit bei der Familie Peterer Naturstein in Stadt S bekommen. Er sei seit dem Unfall trotz vorhandener Beschwerden praktisch nicht arbeitsunfähig gewesen. Er habe immer versucht, trotz der Schmerzen, seiner Tätigkeit nachzukommen. Nun seien diese Beschwerden verstärkt aufgetreten, so dass seit dem 10.03.2004 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Zum Unfall 2003: Die Schulterbeschwerden seien damals im Vordergrund gestanden. Sie seien nun in den Hintergrund getreten. Durch den Unfall seien der 3., 4. und 5. Halswirbel in Mitleidenschaft gezogen worden. Seither habe er permanent Kopfschmerzen, leide er unter Vergesslichkeit und habe Konzentrationsschwächen, zeitweise habe er ein tränendes Auge. Mit dem Gehör stimme etwas nicht mehr. Er nehme teilweise Geräusche wahr, als kämen sie aus einer Höhle. Es lägen Nackenschmerzen vor. Durch die Kopfschmerzen leide er an Schlafstörungen. Zum Unfall 1972: Er sei damals als Velofahrer von einem Lastwagen angefahren worden und 4 Wochen bewusstlos in der Intensivstation des Kantonsspital Schwyz hospitalisiert gewesen. Er habe sich damals Kopf- und Beinverletzungen zugezogen. Er habe damit seit 30 Jahren keine Probleme mehr gehabt. Im Bericht vom 27.04.2004 von Dr. X, Spezialarzt FMH für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, schreibt dieser: Beim Skifahren habe sich Herr Y auf der eisigen Piste überschlagen und dabei multiple Verletzungen/Prellungen, unter anderem eine HWS-Abknicktrauma, eine Gesichtskontusion sowie eine leichte Commotio cerebri erlitten. Er habe nach dem Unfall aus dem Ohr rechts und der Nase rechts geblutet. Der Patient sei kurze Zeit bewusstlos gewesen und es habe teilweise eine Amnesie für den Unfallhergang bestanden. Unmittelbar nach dem Unfall sei die Schulterproblematik im Vordergrund gestanden. Die cervico-cephalgische rechtsbetonte Symptomatik sei mit einem Delay-Intervall von mehreren Tagen aufgetreten. Diagnosen: Status nach HWS-Abknicktrauma mit Gesichtskontusion und Commotio cerebri et labyrinthi rechts. Postcommotionelles Syndrom mit multisensorischem Vertigosyndrom und Hypakusis rechts. Therapeutisch habe er eine medikamentöse Kombinationstherapie mit Betaserc (Medikament gegen Schwindel, Ohrensausen und Gehörminderung), Nootropil (Medikament zur Behandlung von kognitiven Störungen) und Sirdalud (Medikament zur Linderung schmerzhafter Muskelspasmen) und ein Schwindelhabituationstraining verschrieben. Es bestehe zudem der Verdacht aufgrund der Testergebnisse und des klinischen Manualbefundes, dass eine Läsion der cervicalen Facettengelenke vorliege, sollte nach Beendigung des geplanten Behandlungsprogramms eine neuro-otometrische Verlaufskontrolle erfolgen, um die Notwendigkeit der Durchführung des diagnostischen Teils des Verfahrens nach N. Bogduk im Sinne von diagnostischen multisegmentalen komparativen Blockaden der medialen Äste der Rami dorsales der befallenen Cervicalnerven definitiv zu beurteilen.Gemäss Beurteilung vom Kreisarzt der Suva Stadt S vom 05.05.2004 Es gebe offensichtlich psychosoziale Probleme. Er empfehle eine stationäre Behandlung in der Klinik K mit neuropsychologischer Abklärung. Im Bericht vom 14.05.2004 diagnostiziert Dr. X, Facharzt FMH Neurologie: Status nach Schädel-Hirn- und HWS-Distorsionstrauma sowie BWS-Distorsion und Kopf-Abknicktrauma mit Hirnleistungsschwäche und permanenten Kopfschmerzen. Subjektiv: Er sei trotz Besserung nach wie vor leicht erschöpfbar. Habe Dauerkopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, zeitweilig horizontale Doppelbilder, Selbstwertverlust, Denkverlangsamung, Agoraphobie und Klaustrophobie. Objektiv: Weber nach rechts, HWS-Beweglichkeit eingeschränkt, Druckschmerz rechts C5/6, linke Hand schwächer, Romberg schwankend mit Drehschwindel nach links, Abweichung nach rechts beim Geradeauslaufen und Trittgang, Gedankenflucht. Zur Therapie: Er empfehle eine weitere Abklärung der kognitiven Funktions- und Schlafstörungen, sowie allfälliger zerebraler Schädigungen. Zur Arbeitsaufnahme: Hr. Y arbeite wieder voll in seinem ursprünglichen Beruf als Steinwerker. (Notiz des Sachbearbeiters: Entsprechend der Anstellung 50%). Es bestehe eine mangelnde Belastbarkeit, leichte Erschöpfbarkeit, kognitive Funktions- und Schlafstörungen. Es sei ein bleibender Nachteil zu erwarten: Mangelnde Belastbarkeit, leichte Erschöpfbarkeit. Cranio-cerebrale Kernspintomografie vom 27.05.2004 ohne Befund, speziell ohne Nachweis fokaler traumatischer oder anderweitiger Hirnparenchymläsion und ohne Anhaltspunkte für abgelaufene intrakranielle Blutungen. Normaler Subarachnoidalraum und regelrechte Darstellung des Ventrikelsystems. Normale Konfiguration und Signalintensität sämtlicher Hirnparenchymstrukturen in allen Messungen, speziell auch in der hämosiderinsensitiven Sequenz. Normales intrakranielles Kontrastmittelverhalten. Im Bericht vom 17.06.2004 von Fr. X steht, dass die Beschwerden seit dem Unfall bestanden hätten. Hr. Y neige zu ausgesprochener Dissimulation und habe auch viele der jetzt in den Vordergrund rückenden Beschwerden verdrängt. Initial seien die Schulterverletzung und die Jochbeinkontusion im Vordergrund gestanden. Rein aufgrund des Unfallmechanismus müsse auch eine HWS-Distorsion angenommen werden. Die Diagnose sei auch initial bereits vermerkt worden. Es seien bereits initial Röntgenbilder der HWS durchgeführt und eine leichte Listhesis C3/4 und C4/5 (Verkippung der Wirbelkörper) dokumentiert worden. Während der Physiotherapie der Schulter habe die Therapeutin die HWS-Beschwerden ebenfalls behandelt. Dementsprechend habe Hr. Y im Rahmen der Konsultationen nie über derartige Beschwerden geklagt. Erst nach Sistieren der physiotherapeutischen Massnahmen seien nach einer gewissen Latenz die Beschwerden wieder zunehmend aufgetreten. Hr. Y habe die Beschwerden, nachdem sie nach einer gewissen Latenz wieder zugenommen hätten, anfangs nicht ernst genommen und die Arztkonsultation soweit wie möglich herausgezögert. Erst als es gar nicht mehr gegangen sei und er in der Nacht wegen den Beschwerden nicht mehr habe schlafen können, sei er erst wieder zur Konsultation erschienen. Es bestehe eine Co-Inzidenz zwischen den Beschwerden und dem eindrücklichen Leistungsknick. Der von Hr. X eindrückliche Leistungsknick seit dem HWS- und Schädeltrauma habe Hr. Y seiner Person zugeschrieben und er sei deshalb zusehends psychisch eingeknickt. Im Bericht vom 23.06.2004 von der Suva wird festgehalten, dass der Rückfall übernommen werde. Telefon vom 22.06.2004 vom Versicherten: Die damalige Anstellung habe ihm sehr gut gefallen, er habe sich jeweils durch den Tag gekämpft. Als es dann zur Umstrukturierung gekommen sei, sei ihm die Anstellung gekündigt worden. Diesbezüglich wolle er erwähnen, dass seine stets ehrliche Art ihm auch schon zum Verhängnis geworden sei. Daher habe er wegen der Kündigung auch nicht gestritten, sondern akzeptiert und einen neuen Weg gesucht. Am 02.07.2004 erfolgte nochmals eine konventionelle Röntgenaufnahme der HWS, einschliesslich Funktionsaufnahmen durch die Radiologie Stephanshorn, Stadt S. Es zeigten sie keine posttraumatischen Veränderungen und eine harmonische Beweglichkeit der Segmente C2 bis C6 sowie eine etwas reduzierte Beweglichkeit des Segmentes C6/C7. Die degenerativen Veränderungen seien leichtgradig. Bericht vom 07.07.2004 von Dr. X, Facharzt FMH für Neurologie vom Zentrum für Schlafmedizin: Seit dem Unfall bestünden Erschöpfungszustände. Hr. Y gehe schon um 20.00 Uhr ins Bett, erwache frühmorgens. Er sei lichtempfindlich und habe Kopfschmerzen. Es seien alle Schlafphasen festgestellt worden. Der Schlaf sei von kürzeren und längeren Unterbrechungen fraktioniert gewesen. Man habe die beklagte Durchschlafinsomnie objektivieren können. Man habe keine pathologische Ursache eruieren können. Die frühe Bettzeit und das frühe Erwachen könnten auch depressive Symptome darstellen. Falls es sich um eine Fehlgewohnheit handle, komme eine verhaltenstherapeutische Schlafberatung in Frage. Am 24.08.2004 hält der Suva-Sachbearbeiter fest, dass Hr. Y unbedingt wieder voll arbeiten wolle. Er denke bereits über eine Umschulung nach. Im Gespräch vom 11.10.2004 habe der Betriebsinhaber, Hr. X, erwähnt, dass Hr. Y von sich aus zu ihnen gekommen sei und wegen einer Anstellung gefragt habe. Man habe ihm eine Chance gegeben, da er ein enormes Know-how bezüglich der Materie Naturstein habe. In den ersten Monaten sei man mit seinen Leistungen zufrieden gewesen. Man habe im Verlauf der Zeit zusehends Defizite im Hinblick auf das Arbeitstempo sehen können. Er sei in verschiedenen Abläufen verlangsamt und erscheine manchmal richtig desorientiert. Man dürfe ihn absolut nicht unter Druck setzen. Er brauche seine Ruhe, mache auch immer wieder zeitliche Unterbrüche. Für gewisse Werkstattarbeiten brauche er doppelt so lange. Beispielsweise habe er am heutigen Tag den ganzen Morgen an einer Kunstform einer Steinplatte gearbeitet, welche hätte in 2 Stunden fertiggestellt werden können. Hr. Y habe ein grosses Beziehungsnetz, was ihm bezüglich Kundenbetreuung, Lieferantenbetreuung und Kundenakquirierung zugutekomme. Der Sachbearbeiter von der Suva hält am 20.10.2004 fest, dass Hr. Y sich der Leistungseinbusse schon bewusst gewesen sei, habe oder wollte aber dies nicht aufdecken. Die Suva und der Arbeitgeber hätten sich geeinigt, dass während der Abklärungsphase von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werde, resp. hälftige Leistung während der Präsenzzeit. Nach Vorliegen der neurologischen und neuropsychologischen Untersuchungen im Krankenhaus K müsse eine erneute Situationsanalyse vorgenommen werden. Bericht vom 08.11.2004 von der neurologischen Abklärung im Krankenhaus K: Aus der Diagnose: Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz (G44.3) nach Commotio cerebri am 13.04.2003 im Rahmen eines Skiunfalls. Aus der Anamnese: Zunächst sei er heftig auf die linke Schulter gefallen und habe sich mit dem Knauf des Skistockes in der linken Hand mitten ins Gesicht geschlagen. Durch diesen Schlag habe er sich vermutlich auch noch den Kopf am Boden angeschlagen. Auf Nachfrage habe er berichtet, dass er für ca. 5 – 10 Minuten nach dem Sturz keine Erinnerung habe. Im Nachhinein seien Kopfschmerzen aufgetreten. Ein paar Monate später sei es dann zu drückenden Schmerzen im Bereich der rechten Kopfhälfte gekommen. Dabei handle es sich um einen permanenten Kopfschmerz. Er leide unter Lärm- und Lichtempfindlichkeit und er habe seither Einschlafprobleme. Er müsse häufig eine halbe Stunde warten, bis er einschlafen könne und er erwache jede Nacht zirka zweimal. Er leide unter Gleichgewichtsstörungen und er habe manchmal einen Rechtsdrall verbunden mit Schwindel. Darüber hinaus leide er unter Konzentrationsschwäche, besonders bei PC-Arbeiten. Auch könne er sich Inhalte schwer merken. Er habe Probleme, sich in Italienisch und Englisch auszudrücken, was er beruflich häufig müsse und was ihm vor dem Unfall keine Probleme bereitet habe.Aus dem neurologischen Befund: Hypästhesie im gesamten Gesichtsbereich rechts, ansonsten im Detail geprüft klinisch-neurologisch unauffällig, jedoch schmerzhafte HWS-Beweglichkeit. Psyche: bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten orientiert, Antrieb normal bis herabgesetzt, psychomotorisch leicht verlangsamt, Stimmung indifferent, eingeschränkte affektive Schwingungsfähigkeit. Er habe Mühe, auf einfache präzise Fragen entsprechend Antwort zu geben. Es bestehe eine Weitschweifigkeit, Logorrhoe, eingeschränkte Belastbarkeit, keine formalen oder inhaltlichen Denkstörungen. Aus der Beurteilung: Es sei von einer Commotio cerebri auszugehen. Die IHS-Kriterien (International Headache Society) für einen chronischen posttraumatischen Kopfschmerz seien erfüllt. Man empfehle eine Schmerzwahrnehmungsmodulierende und distanzierende Therapie mit Amitryptilin (Medikament gegen Depressionen, Stimmungsschwankungen und chronische Schmerzen) und man empfehle das Erlernen von Entspannungsverfahren. Zu den im neuropsychologischen Untersuch beklagten Schmerzen könne keine Stellung genommen werden. Es habe sich im Gespräch ein neuropsychologisch verlangsamter Patient gezeigt. Deshalb sei differentialdiagnostisch ein posttraumatisches organisches Psychosyndrom (Immerhin leichtgradige Funktionsstörung über temporal rechts im EEG) oder eine andere psychiatrische Erkrankung nicht auszuschließen. EEG vom 08.11.2004: Es handle sich um ein normofrequentes Alpha-EEG. Diffus erhöhter Beta-Anteil als Hinweis auf einen möglichen Medikamenteneffekt. Leichtgradige Funktionsstörung über temporal rechts. Es fänden sich keine epilepsieverdächtigen Potentiale. Neuropsychologische Untersuchung vom 16.11.2004 am Kantonsspital Stadt S. Aus den subjektiven Angaben: Herr Y habe berichtet, dass er bei der Arbeit Schwierigkeiten gehabt habe, sich zu konzentrieren. Wenn er lange auf etwas geschaut habe, habe er die Schrift nicht mehr gesehen. Der Vorgesetzte habe 3 Monate nach dem Unfall bemerkt, dass er Schwierigkeiten habe. Er selber habe dies eigentlich nicht bemerkt. Er habe nach dem Unfall viel mehr gearbeitet als vorher und sei bereits um 4 oder 5 Uhr arbeiten gegangen. Er sei langsamer geworden und die Ermüdung sei erhöht. Wenn Leute redeten, könne er sich nicht richtig fixieren oder konzentrieren. Das Sehen sei gut. Allerdings, wenn er sich länger konzentriere, sehe er Doppelbilder. Im Hören habe er eigentlich keine Schwierigkeiten, außer wenn wie ein Schall auf dem rechten Ohr sei. Er drehe sich dann oft auf die linke Seite, damit er links mithören könne. Lesen, Schreiben und Rechnen ginge problemlos. Seine Schrift sei deutlich schlechter geworden, manchmal unleserlich, er müsse sich dann zusammenreißen. Er habe 1993 als Erster mit CAD-gesteuertem Programmieren begonnen. Heute habe er Mühe, Neues zu lernen. Stimmungsmäßig gehe es ihm soweit gut. Er habe keine Depressionen oder Ängste. Seine Frau habe berichtet, dass er langsamer sei in seinen Reaktionen und Abläufen als früher. Er fühle sich oft blöd und versuche, sich zusammenzureißen. Sobald er ohne Druck arbeiten könne, gehe es besser. Er sei als jüngster Natursteinexperte vor 2 Wochen gewählt worden. Psychische Vorerkrankungen seien keine vorhanden. Aus dem Telefonat mit der Ehefrau: Ihr Ehemann sei seit dem Unfall langsamer geworden, alles sei schleppend und schwierig. Wenn sie ihm etwas sage, wisse er es nachher nicht. Er müsse alles aufnotieren. Es falle ihr auch auf, dass ihr Ehemann manchmal etwas erzähle und sie wisse gar nicht, was er meine. Er mache auch falsche Handlungen, so z. B. beim Zubereiten einer Suppe für den Sohn. Er selber sei überhaupt nicht einsichtig in seine Schwierigkeiten, dabei habe er sogar Mühe, beim Spielen mitzukommen. Er rede auch nicht richtig mit ihr und wolle die Schwierigkeiten verheimlichen. Vorher habe sie den Haushalt gemacht und ihr Mann sei 100% arbeiten gegangen. Ihr Mann leide sicher auch darunter, dass er nicht mehr voll arbeiten könne. Er sei aggressiver und unausgeglichener seit dem Unfall. Dies sei sicher auch kopfwehbedingt. Er würde sie oft auf die Palme bringen. Für sie leide er unter Konzentrationsschwierigkeiten. Man habe den Unfall zu wenig ernst genommen, so habe man sich vor allem auf die Schulterverletzungen konzentriert. Dass eventuell noch andere Dinge schwierig sein könnten, habe man erst später gemerkt. Ihr Mann sei aber darauf überhaupt nicht ansprechbar und würde sofort aggressiv, wenn man ihn darauf anspreche. Am Anfang hätte er auch diese neue Stelle gehabt, die er um keinen Preis habe verlieren wollen. Es sei dann dazugekommen, dass ihr Ehemann mit Kopfschmerzen arbeiten gegangen sei. Aus der Beurteilung, der Bewertung und dem Procedere: Aufgrund der mittelschweren kognitiven und Persönlichkeitsstörungen sei aus neuropsychologischer Sicht von einer Einschränkung der theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50% auszugehen. Die beschriebenen kognitiven Störungen mit Schwerpunkt in den Exekutivfunktionen dürften insbesondere zu Schwierigkeiten im Kommunikationsverhalten, in organisatorischen Tätigkeiten, in der effizienten Tages- und Arbeitsbewältigung sowie auch zu Einschränkungen in den sozialen Interaktionen führen. Zusätzlich würden chronische Kopfschmerzen und eine leichte depressiv-psychische Störung bestehen. Das Altwissen und das Wissen um berufliche Tätigkeiten und Abläufe dürfte demgegenüber weitgehend intakt sein. Zum Untersuchungsverhalten: Es sei im Untersuch kaum Schmerzverhalten geäußert worden. Es sei keine Einsichtsfähigkeit in kognitiven Störungen bzw. deren Bedeutung für Alltags- und Berufskompetenz gegeben gewesen. Inwiefern diese Störungen allein auf den Unfall vom 13.04.2003 zurückgeführt werden könnten und/oder ob andere Ursachen für die Funktionsstörungen in Frage kämen, könne aus neuropsychologischer Sicht nicht beurteilt werden. Im Bericht vom 24.09.2004 von der Berufsberaterin Fr. Z hält diese fest, dass Herr Y bereits im Jahre 2002 in ihrer Beratung gewesen sei. Er habe inzwischen den Lehrabschluss als Steinwerker nachgeholt und den Bürofachkurs abgeschlossen. Seit Januar habe er eine 50%-Stelle im Natursteinhandel. Eigentlich wolle er 100% arbeiten und überlege sich einen Umstieg in den sozialen Bereich. Er habe das Angebot gekriegt, als Fahrlehrer einzusteigen, und habe sich dazu entschlossen. Er habe gemerkt, dass das Autofahren ihn überhaupt nicht ermüde - im Gegensatz zum Computer - und dass dieser Beruf eine starke soziale Seite habe. In einem ärztlichen Attest vom 22.10.2004 vom behandelnden Neurologen Dr. X bestätigt dieser, dass er im Rahmen der medizinisch-neurologischen Unfallabklärung in der Zeit vom 15.04.-31.08.2004 neuropsychologische und psychophysiologische Tests durchgeführt habe. Dies hätten keine mentalen Einbußen, jedoch eine leichte Verlangsamung der intrazerebralen Reaktionszeiten ergeben, womit dessen Charakterabklärungen im Persönlichkeitstest sich als diesbezüglich sehr belastungsfähig, freundlich im Umgang mit anderen, eingliederungsfähig und bezüglich Stresssituationen stabil erweisen hätten. Er werde seines Erachtens aus neurologisch-medizinischer und neuropsychologischer Sicht vollumfänglich (fähig, Wort fehlt im Text) für eine Ausbildung als Fahrlehrer erachtet.Im Bericht vom 22.11.2004 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass sein Gesundheitszustand in etwa immer gleich sei. Eine gewisse Leistungseinbusse sei sicherlich nicht zu verkennen, doch sei er der Meinung, dass er nicht gleich um die Hälfte weniger leiste. Er mache auch geschäftliche Telefonate von zu Hause aus. Seine geschäftliche Leistung ziehe sich über die 75 % hinaus. Im Bericht vom 21.12.2004 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass der verkehrspsychologische Test bei Hr. Y und der Generalcheck bei Dr. X in Stadt S durchgeführt worden seien. Beide Ergebnisse hätten ergeben, dass für den Start der Fahrlehrerausbildung nichts mehr im Wege stehe. Im Bericht vom 24.01.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass er am 06.01.2005 den praktischen Teil der Fahrlehrer-Vorprüfung absolviert habe. Er sei 1 Std. und 20 Min. mit dem Experten unterwegs gewesen. Dieser habe ihn im Zusammenhang mit seinem Fahrstil sehr gelobt. Er habe diesen Teil auch mit sehr gut bestanden. Am 27.01.2005 habe er den 2. Teil des theoretischen Blocks nicht geschafft. Am 27.01.2005 habe er noch eine letzte Chance. Hr. Lanter (befreundeter Fahrlehrer) stehe ihm bei der Vorbereitung sehr nahe und sei dabei unheimlich engagiert. Im Bericht vom 22.02.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass er die Prüfung am 27.01.2005 bestanden habe. Bei den Vorbereitungen für die weiteren Prüfungen helfe ihm der Ehemann der Hausärztin auf freiwilliger Basis. Er sei mit der beruflichen Situation unglücklich. Er hege den Verdacht, dass sein Arbeitgeber aus seiner Situation Profit schlagen wolle. Er sei überzeugt, dass seine Leistung während seiner hälftigen Präsenzzeit sicher höher sei als nur 50 %. Im Bericht vom 15.03.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y, der Arbeitgeber, telefonisch mitgeteilt habe, dass sich die Situation gegenüber früher tendenziell verschlechtert habe. Das Arbeitsklima leide. Er klage über die Firmenpolitik und trage seine negative Haltung nach aussen. Im Bericht vom 22.03.2005 hält der Sachbearbeiter fest, dass Hr. Y sich in der Firma ausgemustert fühle und dass es ihn nicht überrasche, dass der Arbeitgeber keine höhere Arbeitsleistung annehme. Der Versicherte nehme zur Kenntnis, dass die Suva grundsätzlich im Sinne eines Entgegenkommens eine höhere als die medizinisch ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit von 50 % akzeptiere. Im Bericht vom 18.05.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest: Zum Heilverlauf: Hr. Y habe mitgeteilt, dass der Gesundheitszustand mehr oder weniger stabil sei. Er stelle nach wie vor Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten fest. Wenn er sich anstrenge, käme es automatisch zu Unsicherheitsgefühlen und Verlangsamungen. Die Aufmerksamkeit sei beeinträchtigt und es bestehe eine erhöhte Ermüdbarkeit. Kein Augenflimmern, kein Schwindel. Zur Umschulung: Er habe die Prüfungen Rechnen und Aufsatz im März nicht bestanden, hingegen die mündlichen Vorprüfungen vom 25.04. bis 29.04.2005. Er könne das Rechnen und den Aufsatz im Herbst wiederholen. Dann beginne die Fahrlehrerausbildung im Fahrlehrerinstitut de Fahrhof. Zur Kündigung: Es hätten intolerable Divergenzen bestanden. Im Kündigungsschreiben habe er Überstunden angebracht. Die Gegenargumentation des Arbeitgebers in seinem Schreiben könne er nicht einfach so akzeptieren. Zur Neuanstellung: In der neuen Firma Max Frei AG, Natursteinwerk Widnau werde er praktisch ausschliesslich im administrativen Bereich eingesetzt. Handwerkliche Tätigkeiten müsse er nicht ausüben. Zur Zielsetzung: Die Anstellung bei der Firma Frei betrachte er als vorübergehende Lösung. Dadurch bleibe er permanent aktiv, was für seine Psyche wichtig sei. Er wolle die vollwertige Ausübung der Fahrlehrertätigkeit. In diesem Beruf würden sich seine gesundheitlichen Einschränkungen praktisch nicht auswirken und er sei am besten eingegliedert. Mail vom 23.06.2005 vom Berufsberater Hr. Good von der IV-Stelle Stadt S an den Sachbearbeiter der Suva: Er tendiere eher dazu, dass Hr. Y einen guten Einstieg bei der Firma Frei habe. Die Ausbildung zum Fahrlehrer sei für ihn unsicher. Auch der Arzt ihrer Institution habe erhebliche Zweifel an dieser Ausbildung. Im Bericht vom 27.07.2005 von der Suva hält der Sachbearbeiter fest: Hr. Y habe mitgeteilt, dass anlässlich einer unfallfremden Zahnbehandlung – anfangs Jahr - auf Röntgenbilder ein Riss im Oberkiefer festgestellt worden sei. Fr. Dr. Y habe ihn nun einem Kieferorthopäden zugewiesen. Er gehe neu in eine CraniosacralTherapie. Der neue Arbeitgeber, Hr. Frei, sei mit seiner Leistung zufrieden. Nach Arbeitsende am Mittag sei er stark erschöpft. Telefon vom 15.08.2005 an die Craniosacraltherapeutin Fr. Stritz. Hr. Y habe mitgeteilt, dass eine Craniosacraltherapie durchgeführt werde. Es werde jedoch eine Physiotherapie verrechnet. Fr. Stritz werde die Kostenregelung mit Hr. Y besprechen. Eine Kostenbeteiligung werde von der Suva geprüft. Brief vom 07.09.2005 von Fr. Dr. Y. Fr. Dr. Y bittet den Sachbearbeiter die Craniosacrale Therapie zu übernehmen. Bericht vom 18.08.2005 von Dr. X, Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie. Beurteilung: ausgeprägtes myofaziales Schmerzsyndrom mit Myotendinose der Kaumuskulatur, aufgrund wahrscheinlich vorwiegend nächtlicher Parafunktionen. Eine Fraktur könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Er habe Hr. Y in der Massage der Kaumuskulatur instruiert und empfohlen, eine Aufbiss-Schiene anzufertigen. Im Bericht vom 26.09.2005 hält der Sachbearbeiter fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass es ihm in der neuen Firma gut gefalle. Er habe die Rechnungsprüfung und den Aufsatz nun bestanden. Er denke, bei einer 70 %igen Teilzeitanstellung als Fahrlehrer das bisherige Lohnniveau erreichen zu können und dass er dann rentenausschliessend eingegliedert sei. Hr. Good von der IV-Stelle Stadt S habe unter anderem folgende Angaben gemacht: Die berufliche Eingliederung stehe in Anbetracht des Gesundheitszustandes und der medizinischen Befunde auf einer eher dünnen Eisfläche. Bericht vom 07.10.2005 von Dr. X, FMH medizinische Radiologie, Stephanshorn: Bei der kürzlich durchgeführten zahnärztlichen Untersuchung sei radiologisch eine Frakturlinie im Bereich der oberen Maxilla gesehen worden. Eine Frakturlinie habe in sämtlichen radiologischen Aufnahmen nicht gesehen werden können. Es handle sich um Überlangerungsphänomene. Bericht vom 10.11.2005 von der Hausärztin Fr. Dr. Y: Es sei zwar ein langsamer, aber insgesamt erfreulicher Verlauf. Sowohl die anfangs bestehenden massiven Cephalgien als auch die Hör- und Visusstörungen seien regredient beziehungsweise vollständig verschwunden. Ebenso habe sich Hr. Y von leichten bis mittelschweren depressiven Reaktionen vollständig erholt. Dieser Verlauf habe sich nach dem Wechsel der Arbeitsstelle abgezeichnet. Unklar seien im Moment noch die im Alltag häufig auftretenden Gangunsicherheiten und Abstützreaktionen rechtsseitig sowie eine phasenweise auftretende Falltendenz nach rechts mit rezidivierenden Sturzereignissen, welche otoneurologisch abgeklärt werden müssten. Im Rahmen dieser unklaren Ereignisse seien auch immer wieder Artikulationsstörungen vorhanden. Mail vom 21.12.2005 vom ehemaligen Arbeitgeber Hr. Peterer an den Sachbearbeiter der Suva: Hr. Y habe eine Arbeitsklage eingereicht, er mache unter anderem Überstunden geltend. Sollte ihm die Leistung zugesprochen werden, käme er auf über 100 % Lohn. Würde eine solche Leistung nicht der Suva zustehen? Mail vom 23.12.2005 vom Sachbearbeiter der Suva an den ehemaligen Arbeitgeber Hr. Peterer. Ob die Verwertung der Teilarbeitsfähigkeit von 50 % bis am 30.09.2004 einzig mit der Überzeit vereinbar gewesen sei, entziehe sich der Kenntnisse der Suva. Müsste die Überzeit zusätzlich vergütet werden, würde die Taxation nicht mehr stimmen.Im Bericht vom 06.01.2006 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass ihm eine Aufbiss-Schiene empfohlen worden sei. Hr. Y habe mitgeteilt, dass er jede 3. Woche in die Craniosacraltherapie gehe. Er wisse, dass die Suva höchstens einen Beitrag von Fr. 55.- pro Sitzung leiste. Er habe die Medikamente abgesetzt. Es gefalle ihm an der Arbeitsstelle ausgezeichnet. Seine Leistungen würden ausserordentlich geschätzt. Es bestehe weiterhin eine Müdigkeit, er leide unter Konzentrationsschwierigkeiten und teils unter Vergesslichkeit. Hr. Y, sein persönlicher Rechtsberater, habe eine Unterredung mit Hr. G von der IV-Stelle Stadt S gehabt. Die Kosten im Zusammenhang mit der Fahrlehrerprüfung würden angeblich im Nachhinein übernommen. Bericht vom 30.01.2006 vom Berufsberater Hr. G von der IV-Stelle Stadt S: Durch die bereits erfolgreich absolvierten Prüfungen, den positiven Verlauf der Ausbildung sowie den unbändigen Willen des Versicherten, diese Ausbildung abzusolvieren, sei die Versuchung gross, dass die IV in diese Umschulung einsteige. Medizinisch werde dem Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von 50% attestiert. An der jetzigen Stelle sei der Versicherte gut eingegliedert und er könne alle anfallenden Tätigkeiten bewältigen. Subjektiv gebe Hr. Y an, dass die Tätigkeit als Fahrlehrer weniger belastend sei als die jetzige. In der RAD-Anfrage habe der Arzt seine Zweifel geäussert (Bericht vom 06.04.2005). Diese Zweifel seien für ihn (Hr. G) nachvollziehbar und könnten ebenfalls unterstützt werden. Zudem sei die Arbeitsmarktlage als Fahrlehrer angespannt. Die Umschulung zum Fahrlehrer mache wenig Sinn, weil dadurch die Arbeitsfähigkeit und sein Erwerbseinkommen nicht wesentlich erhöht werden könnten. Es stelle sich daher die Rentenfrage. Im Brief vom 02.02.2006 vom Sachbearbeiter der Suva an die IV-Stelle Stadt S wird gebeten, den Fall noch nicht abzuschliessen und den Abschluss der Fahrlehrerausbildung noch abzuwarten. Im Bericht vom 07.04.2006 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass er mit seiner persönlichen Belastbarkeit ziemlich am Limit sei. Er setze trotzdem alles daran, dass er diese Ausbildung erfolgreich abschliesse. Nach absolvierter Prüfung könnte er in Anstellung 70-80% arbeiten. Er leide an starken Müdigkeitserscheinungen, Erschöpfbarkeit und Konzentrationsschwächen. Er sei dadurch teilweise antriebslos geworden. Dies alles wirke sich auf seinen Humor aus. Er werde unterstützt durch die Familie und Hr. Y. Die Konzentrationsstörung könnte auch durch eine bestehende Augenschädigung rechts hervorgerufen worden sein. Es sei eine augenärztliche Untersuchung bei Dr. X in Stadt S geplant. Aus körperlicher Sicht seien vor allem die Oberkieferschmerzen zu erwähnen. Die Hausärztin habe ihn auf ein wankendes Gangbild aufmerksam gemacht. Sie habe deswegen ein Regenerationstraining verordnet. Die Craniosacraltherapie werde er beenden, da der Effekt, Entlastung des beschwerdeverursachenden Oberkiefers, jeweils nur von kurzer Dauer sei. Bericht vom 16.05.2006 von Dr. X: Der Gesamtverlauf sei unverändert zu den Vorbefunden. Zunehmend in den Vordergrund zu rücken seien die intermittierenden Schwindelbeschwerden, die Abstützreaktion, welche der Patient bereits automatisiert habe und eine Falltendenz mit Sturzereignissen. Physiotherapeutische Massnahmen, im Vordergrund stehe ein propriozeptives Training, seien eingeleitet. Es zeichne sich eine Besserung ab. Sie halte eine oto-neurologische Abklärung am Universitätsspital Zürich bei Prof. Z als indiziert. Im Bericht vom 08.06.2006 vom Sachbearbeiter der Suva hält dieser fest, dass gemäss Frau Gwerder vom Kantonsspital Stadt S keine Unterlagen mehr aus dem Jahre 1972 archiviert seien. Beantragung der Kostengutsprache für Craniosacraltherapie vom 12.05.2006 von Frau Stritz und Dr. X. Bericht vom 16.05.2006 von Dr. X: Der Gesamtverlauf sei unverändert zu den Vorbefunden. Zunehmend in den Vordergrund zu rücken seien die intermittierenden Schwindelbeschwerden, die Abstützreaktion, welche der Patient bereits automatisiert habe und eine Falltendenz mit Sturzereignissen. Physiotherapeutische Massnahmen, im Vordergrund stehe ein propriozeptives Training, seien eingeleitet. Es zeichne sich eine Besserung ab. Sie halte eine otoneurologische Abklärung am Universitätsspital Zürich bei Prof. Z als indiziert. Brief vom 19.06.2006 von der IV-Stelle Stadt S an die Suva. Man warte den Suvaentscheid ab und werde dann entscheiden. Brief vom 21.06.2006 vom Sachbearbeiter der Suva an Frau Stritz. Eine Kostenbeteiligung könne höchstens entgegenkommend übernommen werden. Man warte noch weitere medizinische Untersuchungen ab und werde dann entscheiden. Bericht vom 10.07.2006 von Dr. X, Augenärztin FMH, Stadt S. Bei Hr. Y liege drei Jahre nach Schädel-Hirntrauma eine leicht traumatische Opticus-Neuropathie vor, welche sich durch ein relatives afferentes Pupillendefizit äussere. Zudem bestehe an diesem Auge eine Akkommodationsschwäche, welche durch eine entsprechende Nahkorrektur korrigiert werden könne. Der vertikale vestibo-oculäre Reflex sei etwas herabgesetzt, der übrige orthooptische Status normal. Hr. Y klage auch über unangenehme Empfindungen beim Anschauen von bewegten Gegenständen, dies könne gut zu einem Restzustand bei Status nach Schleudertrauma passen, ebenso der etwas herabgesetzte vestibulo-oculäre Reflex. Mit der Lesebrille werde die Akkommodationsschwäche berücksichtigt. Bericht vom 13.07.2006 von Dr. X von der HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie des Kantonsspital Stadt S: Man habe in Zusammenschau der klinischen Untersuchung und der Computernystagmographie eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels ausschliessen können. Bei unklarer Genese des Schwindels könne man die Kausalität im Bezug auf den Unfall vom 13.04.2003 nicht beantworten. Ob frühere Krankheiten oder Unfälle bei den jetzigen Schwindelbeschwerden eine Rolle spielen könnten, ebenfalls nicht beantwortet werden. Der Patient habe angegeben, dass die Schwindelbeschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien. Eine Therapie sei aus HNO-ärztlicher Sicht nicht notwendig. Im Bericht vom 05.09.2006 vom Sachbearbeiter der Suva hält dieser fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass der Gesundheitszustand sich stabilisiert habe. Von organischer Seite gehe es ihm gut, ausser dass er phasenweise sein rechtes Bein nach sich ziehe. Im Vordergrund stünden ganz klar die mentalen Defizite. Die neuropsychologische Kontrolltestung vom 01.09.2006 habe schlechtere Werte ergeben als vor 2 Jahren. Dies gebe Hr. Y schon zu bedenken und stimme ihn traurig, nachdem er in den letzten 2 Jahren viel im mentalen Bereich mit Lernaufgaben gemacht habe. Die Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten merke er deutlich bei Diskussionen und längeren PC-Arbeiten. Bei der letzten Zwischenprüfung zum Fahrlehrer seien ihm banale Fehler in Form von Verwechslungen hineingerutscht. Er sei nach wie vor zu 50% bei der Firma Max Frei AG angestellt. Am Mittag sei er am Limit und froh, ein eigenes ruhigeres Programm mit Schlafpausen durchgeben zu können. Sein Ziel sei klar. Die Fahrlehrertätigkeit so gut wie möglich umzusetzen. Er wiederhole, dass die Ermüdbarkeit eigenartigerweise beim Autofahren nicht auffällig sei und er sich beim Autofahren in einer ganz anderen Verfassung fühle. Er könne sich dieses Phänomen nur dadurch erklären, dass er vor dem Unfall sehr viel mit dem Auto unterwegs gewesen sei und das Autofahren ihm schon immer zugesagt habe. Diese Eigenschaft sei ihm trotz seiner mentalen Einschränkung geblieben. Er hoffe, in einem 70% Rahmen die Fahrlehrertätigkeit ausführen zu können. Er habe mit seiner Fahrschule bzw. mit Hr. Lanter in Stadt S entsprechende Vorabklärungen gemacht. Es sei nicht ausgeschlossen, dass er seine Anstellung bei der Firma Max Frei vollends aufgebe.Extrakranielle Ultraschalluntersuchung der hirnzuführenden Gefässe vom 07.09.2006 im Krankenhaus K: Es seien nur die proximalen Abschnitte der Arteriae carotis externae und der Arteriae carotis internae bei beidseits hoch liegenden Bifurkationen zu beurteilen möglich gewesen. Die untersuchten extrakraniellen, hirnzuführenden Gefässe hätten keine stattgehabte Gefässdissektion gezeigt. EEG vom 07.09.2006 am Krankenhaus K: Gleiche Beurteilung wie EEG vom 08.11.2004, ausser dass eine leichtgradige Funktionsstörung über Temporal rechts nicht mehr beschrieben wurde. Bericht vom 12.09.2006 von der gutachterlichen Untersuchung vom 07.09.2006 von Dr. X von der neurologischen Klinik des Krankenhauses K. (Vorbemerkung: 1.) Das Gutachten wurde mit dem 12.09.2006 datiert. Es stützt sich auf die neuropsychologische Untersuchung vom 01.09.2006, eine elektroenzephalographische Untersuchung und eine dopplersonographische Untersuchung vom 07.09.2006 und die Unterlagen der Suva. Ergänzend sei am 29.09.2006 eine cranio-cerebrale Kernspintomographie durchgeführt worden. Das Gutachten erreichte die SUVA am 10.10.2006. Der Befund des Kernspintomogramms wurde vermutlich im Gutachten berücksichtigt und einfach noch nachträglich eingefügt und das Gesamgutachtendatum nicht mehr angepasst. 2.) Der Bericht von der neuropsychologischen Untersuchung vom 01.09.2006 wurde nicht mitgeschickt, aber im neurologischen Gutachten zusammengefasst und erwähnt. Dafür wurde der neuropsychologische Bericht vom 16.11.2004 mitgeschickt und nochmals am 10.10.2006 eingescannt. Der Bericht (Akte 124) enthält aber im Gegensatz zum ersten Bericht (Akte 63) noch zusätzlich ein Telefonat fest, welches Fr. Y am 19.11.2004 mit der Ehefrau geführt hat. Dieses Telefonat hat die Referentin in der folgenden Akte festgehalten. Der Bericht (Akte 124) enthält keine Unterschrift.) Aus der Vorgeschichte nach Angaben des Versicherten: Er sei beim Sturz mit der rechten Gesichtshälfte und dem rechten Ohr auf den Knauf geknallt. Es bestehe für die folgende Zeitspanne eine Amnesie von 5 bis 10 Minuten. Gemäss Berichten von Beteiligten sei es zu einer starken Blutung aus dem Ohr gekommen, eine Bewusstlosigkeit habe nicht bestanden. Im Nachhinein seien Kopfschmerzen aufgetreten, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Einige Zeit später drückende Schmerzen im Bereich der rechten Körperhälfte unter Betonung der rechten Wangenpartie. Es handle sich um permanente Kopfschmerzen mit attackenweise Zunahme der Schmerzen. In den letzten Monaten seien die Schmerzen vor allem in den frühen Morgenstunden zwischen 04.00 und 5.30 Uhr aufgetreten. Es bestehe phasenweise eine Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Aus den aktuellen subjektiven Beschwerden: Chronische Schmerzen der rechten Gesichtshälfte mit Maximum der Beschwerden in den frühen Morgenstunden. Reduzierte Konzentrationsfähigkeit und rasche Ermüdbarkeit vor allem bei anstrengenden Arbeiten, insbesondere Schreib- und Rechenaufgaben. Reduzierte Gedächtnisfunktionen, insbesondere des Kurzzeitgedächtnisses. Gelegentliches Schwindelgefühl mit subjektiven Orientierungsschwierigkeiten. Gelegentliches Schwächegefühl des rechten Beines. Hörminderung und gelegentlicher Tinnitus auf dem rechten Ohr. Aus der Familienanamnese: Es seien keine neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen berichtet worden. Aus der persönlichen Anamnese: Zum Velounfall im Alter von 10 Jahren habe er keine näheren Angaben machen können. Die lange Abwesenheit in der Schule habe dazu geführt, dass er die 4. Klasse wiederholt habe. Ob dies im Zusammenhang mit residuellen neurologischen oder kognitiven Defiziten stand, habe sich nicht eruieren lassen. Er sei vor dem Skiunfall immer gesund gewesen. Er selbst habe als Folge des Velounfalls im Kindesalter keinerlei Einschränkungen bemerkt. Aus der Sozialanamnese: 16 Jahre sei er bei der Firma Wüthrich (Natursteinwerke, Familienbetrieb) gewesen. (Arbeitszeugnis vom 28.02.1999 der Firma Wüthrich und Co für die Zeit vom 14.11.1984 bis 28.02.1999: Hr. Y habe sich sehr für die Arbeit interessiert, mehr noch, er habe Ausführungen und Ablauf perfektioniert. Er sei offen für Neues und dadurch sehr flexibel gewesen. Die Firmenleitung habe ihn im Juni 1995 an der neuen Technologie der Steinbearbeitung mittels CAD/CAM/Autocard einsetzen können, dessen Ausbildung er dank seiner ausgezeichneten Fähigkeiten mit Bravour bestanden habe. Seine Arbeit habe er in Qualität und Tempo perfektioniert, sodass seine Arbeiten zur Spitze in dieser Branche überhaupt gezählt hätten. Hr. Y sei stets sehr loyal gegenüber der Firma gewesen, habe einen enormen Einsatz und Teamfähigkeit bewiesen. Hr. Y sei eine wichtige Säule im Betrieb gewesen.) 1999 habe er in die Firma Allmendinger gewechselt (Übernahme der Firma Wüthrich). Ende 2001 sei ihm wegen Umstrukturierung gekündigt worden. In den Jahren 2002 bis 2003 habe er verschiedene Gelegenheitsjobs gehabt. Als der Unfall im April 2003 passiert sei, sei er in einer befristeten Anstellung gewesen. Im Mai 2003, nach dem Unfall, habe er eine neue Stelle bei der Firma Sanitas AG beginnen können und dort 100% gearbeitet. Nach sieben Monaten, zum Jahresende, sei ihm gekündigt worden. Hr. Y habe eine neue Stelle in seinem langjährigen Tätigkeitsbereich bei der Firma Peterer Natursteine gefunden. Auf Wunsch des Betriebes zunächst nur eine Tätigkeit von 50%, welche später hätte ausgebaut werden können. Ab dem 10.04.2004 habe man ihm eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit wegen HWS-Distorsion attestiert. Aus der neuropsychologischen Untersuchung: Im Vergleich zur neuropsychologischen Erstuntersuchung vom 21.09.2004 habe sich quantitativ und qualitativ ein mehrheitlich unverändertes kognitives Leistungsvermögen gezeigt. Quantitativ müsse aber davon ausgegangen werden, dass sich gewisse Schwierigkeiten insbesondere im Gedächtnisbereich eher akzentuiert hätten. Weiter würden akzentuierte Störungen in den Bereichen kognitive Verarbeitungsschwierigkeiten und geteilte Aufmerksamkeit bestehen. Es müsse in diesen Bereichen sogar von einer Verschlechterung ausgegangen werden – die Ermüdbarkeit sei deutlich erhöht, so sei Hr. Y nach 3 Stunden schläfrig gewesen. Die cranio-cerebrale Kernspintomographie sei altersentsprechend und normal gewesen. Aus der Beurteilung: Die chronische Schmerzsymptomatik werde von Hr. Y inzwischen als erträglich bezeichnet. Er nehme seit einem Jahr unregelmässig Schmerzmittel ein. Hingegen hätten die neurokognitiven Defizite zu spürbaren Einschränkungen im Arbeitsalltag geführt. Klinisch-neurologisch hätten sich auf rein somatischer Ebene nur geringe Auffälligkeiten gefunden. Die Ursache der angegebenen Hypästhesie in Teilen der rechten Hand sei nicht geklärt, schränke Hr. Y aber auch nicht wesentlich ein, das gleiche gelte für die leichten Schwierigkeiten beim Einbeinhüpfen rechts. Ergänzend zum neuropsychologischen Befund sei zu erwähnen, dass es im emotionalen und Persönlichkeitsbereich zu Schwierigkeiten komme in der Einsicht, im Erschliessen der Bedeutung von Schwierigkeiten für das eigene Verhalten. Aus der Diagnose: 1. Commotio cerebri und HWS-Beschleunigungstrauma Grad II am 13.04.2003 mit/bei chronischer Kopfschmerzproblematik, persistierenden mittelschweren kognitiven Funktionsstörungen. 2. Verdacht auf depressive Symptomatik mit/bei Akzentuierung der kognitiven Funktionsstörungen. Aufgrund der mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörungen und der Störung der Persönlichkeit sei aus neuropsychologischer Sicht von einer Einschränkung der theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50% auszugehen.Aus der Beantwortung der Fragen: Es müsse davon ausgegangen werden, dass die beschriebenen Beschwerden organischer Genese seien. Hierfür spreche das Muster der Ausfälle in der neuropsychologischen Untersuchung wie auch die klare zeitliche Korrelation zwischen Beginn der Beschwerden und dem Unfallereignis. Allerdings könne eine gewisse Akzentuierung der Beschwerden durch eine depressive Begleiterkrankung hervorgerufen werden, welche auch organischer Genese sein könnte. Die Depression müsse keineswegs unfallfremd sein. Neben einer psychiatrischen Untersuchung empfehle man eine elektromyographische Untersuchung im Bereich der rechten Hand und die subjektive intermittierende Schwäche im Bereich des rechten Beines besser bezüglich einer peripheren/radikulären Symptomatik eingrenzen zu können. Je nach dortigem Befund könne auch noch eine kernspintomographische Untersuchung der Hals- und Lendenwirbelsäule erfolgen. Man empfehle einen intensiven Therapieversuch im Rahmen eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes. Die Kompensationsmechanismen könnten optimiert werden und es könnte auch eine bessere Selbsteinschätzung der vorhandenen Defizite erreicht werden. Eine Besserung der Depression sei durch eine medikamentös antidepressive Therapie zu erwarten. Zur Stellungnahme zur Eignung der Fahrlehrertätigkeit: Die Eignung der Fahrlehrertätigkeit sei nicht gut zu erklären aufgrund der erhobenen Befunde aus dem Jahre 2004 und 2006. Es scheine höchst fraglich, weshalb die von Hr. Y beschriebenen und im Untersuch festgestellten Defizite in einer neuen Tätigkeit als Fahrlehrer nicht mehr zum Tragen kommen sollten. Inwiefern Hr. Y die dazu notwendigen sozialen und Kommunikationsfähigkeiten besitzt, könne jedoch nur in der Praxis, beispielsweise durch den Ausbilder beurteilt werden. Hr. Y habe inzwischen viel Zeit und Geld investiert. Hr. Y sei eigentlich nicht in der Lage, seine berufliche Situation wirklich genügend selbst zu analysieren. Am besten seien Tätigkeiten, in denen Hr. Y über jahrelange Routine und Wissen verfüge. Eine neue Aufgabe wie die Fahrlehrertätigkeit sollte – wenn überhaupt – nur unter strenger Supervision von außen und mit ständiger Evaluation der geleisteten Arbeit durchgeführt werden. Es bleibe die Sorge, dass Hr. Y in der Tätigkeit als Fahrlehrer auf die Dauer sogar größere Probleme haben dürfte, als in seinem angestammten Beruf. Radiologischer Untersuchungsbericht vom 29.09.2006 vom Krankenhaus K: Es bestehe eine bifrontal akzentuierte leichte kortikale Hirnatrophie bei im Übrigen altersentsprechend normalem cranio-cerebralem Kernspintomogramm. Brief vom November 2006 von Hr. Y an die Geschäftsleitung der Suva im Rahmen der Zufriedenheitsumfrage: Er habe in den letzten 3 Jahren und 6 Monaten auf vieles verzichtet. Die Unterstützung von Seiten der Suva sei vorbildlich gewesen. Zu einem späteren Zeitpunkt habe er von einem Rechtsanwalt Unterstützung um das verlorene Wissen zu festigen. Dies zu akzeptieren, wie er jetzt sei, sei nicht einfach mit einem riesen Aufwand verbunden. Diejenigen, die ihn mittlerweile so kennen würden, wüssten, dass er lange Zeit brauche, um einen solchen Brief zu schreiben. Da es nun langsam dem Ende zugehe, habe er Angst, die von ihm investierte Zeit zu verlieren, es nicht zu bestehen. Es sei so, dass jeder der Schüler seit dem 23.09.2006 eine provisorische Fahrbewilligung bekommen habe. Von diesem Tag an habe er sich 100 % als vollwertige Person gefühlt, das habe bedeutet, er habe sich von diesem Tag an für seinen Fahrlehrergötti einsetzen können. Es mache Freude, zu merken, von den Neulenkern gebraucht zu werden, für sie da zu sein und das zu Lernende mit wenigen Worten zu erklären und sie zu führen. Natürlich brauche es auch eine große Verantwortung. Er sei es gewohnt, Verantwortung zu tragen, nicht nur im Familienleben, auch bei der Arbeit. Seit genau 5 Jahren nehme er auch Prüfungen in seinem Beruf ab. Er habe also seit geraumer Zeit mit Schülern zu tun und wie gesagt, es freue ihn, anderen Mitmenschen, ob jung oder alt, sein Wissen weiterzugeben. Zur Vervollständigung noch dies weiter: Das Autofahren sei vor dem Unfall und nach dem Unfall nie ein Problem gewesen, weil er in seiner früheren Tätigkeit viel unterwegs gewesen sei. Er sei ca. 80.000 – 90.000 km gefahren. Deshalb mache ihm auch die Aufmerksamkeit im Straßenverkehr keine Mühe. Dr. X sei dies nach einigen Sitzungen bald klar geworden. Die Schule habe er selber finanziert. Er sei heute noch motiviert, dies alles durchzustehen. Er wolle mit diesem Schritt ein neues Standbein setzen, unabhängig sein von jeglicher Institution. Es gäbe Situationen, da wäre der Rechtsstaat stolz, wenn es vermehrt Leute gäbe, die sich in der Arbeitswelt integrieren wollen. Bericht vom 23.11.2006 vom Sachbearbeiter der Suva. Der Gesundheitszustand sei unverändert. Es fänden keine ärztlichen Kontrollen mehr statt. Er nehme auch keine Medikamente ein. Bei gewissen auftretenden Anspannungsmomenten würden ihm homöopathische Mittel helfen. Mit dem Zustand des linken Schultergelenkes sei er zufrieden. Manchmal kroch es mit Zwickausstrahlungen in die Finger. Sein Ziel sei klar. Er wolle künftig nur noch als Fahrlehrer tätig sein. Er werde dann die Tätigkeit bei der Firma Max Frei AG voraussichtlich aufgeben. Bericht vom 19.01.2007 vom Sacharbeiter der Suva vom Telefongespräch mit Hr. Y: Er habe leider bezüglich der Fahrlehrerprüfung einen negativen Bescheid erhalten. Er könne dies einfach nicht verstehen, zumal er in der Praxis, bzw. bei der Aushilfe beim Göttifahrlehrer jeweils ein sehr gutes Feedback erhalten habe. Die Experten seien vermutlich der medizinischen Beurteilung gefolgt. In der Tat sei es so, dass wenn er in Anwesenheit eines größeren Personenkreises, insbesondere mit Aufsichtspersonen Prüfungen ablegen müsse, er aus gesundheitlichen Gründen nicht die volle Leistung abrufen könne. Dies sei bei der Bewertung in keiner Art und Weise berücksichtigt worden. Hr. Y habe nun bei der Prüfungskommission Rekurs eingelegt, mit dem Antrag, die Prüfung unter Berücksichtigung der geschilderten Umstände nochmals zu wiederholen. Bericht vom 24.01.2007 vom Sacharbeiter der Suva vom Telefongespräch mit Fr. Dr. X. Es solle nach der Intervention ihres Gatten noch der Entscheid der Prüfungskommission abgewartet werden. Dies sei aus psychologischer Sicht enorm wichtig, ansonsten der Versicherte in ein noch größeres Loch fallen könne. Rekurs gegen die Fahrlehrerprüfungskommission vom 15.03.2007: Der Rekurrent habe seine Ausbildung am de Fahrhof und man könne ohne Übertreibung sagen, dass de Fahrhof wohl selten einen so engagierten und zuverlässigen Schüler wie den Rekurrenten gehabt habe. Er habe keine einzige Stunde des Unterrichts versäumt, sei stets vorbereitet gewesen und habe sich intensiv im mündlichen Unterricht, wie alle Fachlehrer bestätigt hätten, beteiligt. Er sei stets auch auf die schriftlichen Prüfungen vorbereitet gewesen. Zudem habe er sein Mitschüler nach Kräften unterstützt und während der Intensivwochen oftmals gemeinsame abendliche Repetitorien organisiert. In den Zwischenprüfungen für die Erfahrungsnoten habe der de Fahrhof beobachtet, dass die Prüfungsresultate (bis auf die Fachgruppe 1. Psychologie) nicht den mündlichen Leistungen des Rekurrenten entsprochen hätten. Dies habe die Leitung des de Fahrhof zufolge des Sitzungsprotokolls vom 29.04.2006 auch mit dem Rekurrenten besprochen. Sie habe festgestellt, dass die Prüfungen in ihren inhaltlichen Aussagen zum Teil unverständlich gewesen seien und hätten dies, in Kenntnis des Unfallhintergrundes (richtigerweise) Konzentrationsstörungen infolge der jeweiligen Prüfungssituation zugeschrieben. Um zu prüfen, ob ihre Beobachtung stimme, habe der de Fahrhof beschlossen, den Rekurrenten die folgenden schriftlichen Prüfungen in einer ablenkungsfreien Umgebung (Nebenraum des Prüfungsraumes unter Aufsicht des Fahrlehrers) schreiben zu lassen. Der Erfolg dieser Maßnahme sei außergewöhnlich gewesen. In der Fachgruppe 4 (Mathematik und Motorfahrzeugtechnik) habe sich der Rekurrent von einem Viererschnitt auf einen Sechser verbessert. Die Neurologin Prof. Z. Tettenborn (Chefärztin der Neurologie des Krankenhaus K) habe diese Maßnahme mit einem Arbeitszeugnis unterstützt.Aus 5.) Unglücklicherweise und nicht begründet habe der de Fahrhof die Möglichkeit, die Prüfungen abgesondert von der Klasse schreiben zu können, wieder aufgehoben. Es dränge sich rückblickend der Eindruck auf, dass der de Fahrhof einen regelrechten Beschluss gefasst haben musste, das Bestehen der Hauptprüfung durch den Rekurrenten zu verhindern. Aus 6.) In einem schriftlichen Brief vom 07.09.2006 habe Hr. Y bei Herrn Veil um ein Gespräch gebeten. Er habe Klarheit wollen über seine Notensituation, die Aussichten, die Prüfung zu bestehen und noch einmal bitten wollen, dass er die schriftlichen Prüfungen gesondert schreiben könne. Der Schulleiter habe die schriftlichen und die mündlichen Bitten ignoriert. Aus 7.) Beim Nachrechnen der Erfahrungsnoten sei aufgefallen, dass der Schnitt nur aus den schriftlichen Einzelnoten berechnet worden sei. Aus 11.) Der Rekurrent habe einen der besten Abschlüsse seiner gesamten Klasse im Fach Psychologie, in dem Methodik/Didaktik und Lehrfahrten geschult werde, erzielt. Es sei widersinnig, annehmen zu wollen, dass der Rekurrent von der Abschlussnote 4.9 in der Hauptprüfung auf die Note 3 abgestürzt sein solle. Beim Beginn der Prüfungsfahrt habe der Rekurrent die Fahrschülerin über den geplanten Ablauf informiert und sie habe nichts anzumerken gehabt. Aus 12.) Beim Versuch, der Fahrschülerin Anfahrhilfe am Berg zu leisten, habe Hr. Y übersehen, dass der dritte Gang eingelegt war. Entsprechend sei der Motor zweimal abgewürgt worden. Nachdem er den Schalthebel auf den ersten Gang korrigiert gehabt habe, sei er problemlos am Berg angefahren. Es wirke ausserordentlich lächerlich und gesucht, wenn die Experten mit doppelter Unterstreichung und Ausrufezeichen, quasi als Hauptbegründung für die ungenügende Note festgehalten hätten: Der Rekurrent kann nicht Berganfahren! Unmittelbar nach der Prüfung habe der Experte Dr. X gesagt, solch ein Fehler werde ihm später sicher nicht mehr passieren. Sonst sei die Prüfung gut gewesen. Es werde an den Experten sein, den Widerspruch zwischen den tatsächlichen Geschehnissen und der Note 2.8 zu erklären. Aus 14.) Zur Illustration der vorliegenden Widersprüchlichkeiten sei noch kurz die Ausbildung des Rekurrenten durch den Göttifahrlehrer, Dr. X, zu beschreiben. In keiner der 43.5 selbständig vom Rekurrenten erteilten Lektionen sei es jemals zu irgendeiner Beanstandung gekommen. Dr. X habe in seinen Ferien dem Rekurrenten das Lernfahrzeug zur Verfügung gestellt und ihn gebeten, vier Fahrschüler weiterzuschulen. Hätte Dr. X die leisesten Zweifel an den Fahrlehrerfähigkeiten des Rekurrenten gehabt, so hätte er sein Eigentum und Renommee sicher nicht aufs Spiel gesetzt. Brief vom 23.05.2007 von Hr. Y an den Sacharbeiter der Suva. Dr. X habe rechtsseitig einen horizontal durchgebrochenen Backenzahn extrahiert. Die entsprechenden Beschwerden habe er seit dem Skiunfall. Zufolge Dr. X sei der Bruch eine direkte Folge seines Sturzes auf den Skistock im rechten Gesichtsbereich. Seit dem 31.01.2007 befinde er sich in psychologischer Behandlung bei Dr. X. Da er seit dem Unfall in den verschiedensten Lebensbereichen, vor allem im Beruf und in der Familie mit starken emotionalen Schwankungen und Konzentrationsstörungen konfrontiert sei, die ihm vor dem Unfall nicht bekannt gewesen seien. Diese Schwankungen hätten ihm auch das Lernen auf die Fahrlehrerprüfung sehr erschwert. Er habe die Therapie begonnen, um sich wieder zu stabilisieren. Schriftliche Notiz vom 07.06.2007 von Dr. X. Es bestehe kein Zusammenhang zwischen der Zahnbehandlung vom 13.03.2007 und dem Unfall vom 13.04.2003. Bericht vom 22.06.2007 von Dr. X, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie und Dr. X, lic. phil Psychologe. Hr. Y sei nach einem Erstgespräch noch dreimal in die Therapie gekommen. Hr. Y sei weitschweifig gewesen, habe vor allem auch eine mangelnde Konzentration gezeigt auf einen zielgerichteten Umgang mit der dialogischen Gesprächssituation – dies sei verstärkt aufgetreten, wenn er unsicher, angespannt und unter Prüfungsdruck gestanden habe (im weitesten Sinn des Wortes auch im zwischenmenschlichen Bereich). Es scheine dadurch die Tatsache erklärbar zu sein, warum Hr. Y Prüfungen für seine Fahrlehrerausbildung allein mit guten Noten bestanden habe, während er bei der gleichen Prüfung durchgefallen sei, wenn er sie im Verband mit anderen Prüflingen abgelegt habe. Ein Teil der kognitiven Funktionen seien daher offensichtlich psychogener Natur. Um zu beurteilen, bis zu welchem Grad, habe man Hr. Y noch zu wenig gesehen. Brief vom 11.07.2007 an Bundesrat Moritz Leuenberger, in dem Hr. Y seine Sorgen schildert und hofft, Gerechtigkeit zu erfahren. Eine Antwort bleibt aus. Neurologische Beurteilung vom 05.10.2007 von Dr. X, FMH Neurologie, von der Suva: Aus neurologischer Sicht sei festzuhalten, dass aufgrund fehlender echtzeitlicher Dokumentation retrospektiv eine traumatische HWS-Verletzung nicht habe objektiviert werden können. Aufgrund fehlender neurologischer Ausfälle könne aufgrund der im Nachhinein dokumentierten Schmerzen, der leichten Funktionseinschränkung der HWS und fehlenden posttraumatischen Verletzungszeichen in der MRI, allenfalls spekulativ ein WAD Grad I-II der Klassifikation der Quebec Task Force angenommen werden. Der Verlauf würde hier definitionsgemäss günstig sein und man könne mit einer vollständigen Erholung spätestens innerhalb von Monaten rechnen. Anlässlich der neurologischen Abklärung am Kantonsspital Stadt S sei seitens der untersuchenden Ärztin festgehalten worden, dass Kopfschmerzen erst ein paar Monate später aufgetreten seien. Entgegen den diagnostischen Kriterien der IHS (International Headache Society) sei die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Kopfschmerzes gestellt worden, die aufgrund des langen freien Intervalls hier nicht zulässig sei. Unter Berücksichtigung der am 27.05.2004 durchgeführten cerebralen MRI, die selbst unter Einbezug hämosiderinsensitiver Sequenzen, keinerlei Hinweise auf posttraumatische Veränderungen gezeigt hätten, sei eine traumatische Hirnschädigung aufgrund des Skiunfalles vom 25.04.2003 aus fachlicher Sicht nicht objektivierbar. Bei fehlender Erstdokumentation könne aufgrund der nachträglich angegebenen Amnesie von maximal 10 Minuten, allenfalls spekulativ die Diagnose eines MTBI (Mild traumatic brain injury) Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task Force gestellt werden, zumal nicht einmal der Kopfprall gesichert sei. Auch hierbei würde es sich definitionsgemäss um eine spontan reversible Störung mit entsprechender günstiger Prognose handeln. Ein Zusammenhang mit dem im Alter von 10 Jahren im Rahmen eines Velounfalles vermutlich erlittenen Schädelhirntraumas (hierzu lägen keine näheren Informationen vor) im Sinne einer vorübergehenden richtungsgebenden Verschlechterung eines Vorzustandes erscheine aus neurologischer Sicht eher unwahrscheinlich. Er habe über 30 Jahre keine nennenswerten kognitiven Defizite gezeigt und habe sich weiterbilden können. Es habe in der cerebralen MRI auch keine Hinweise für eine strukturelle Hirnschädigung infolge des Velounfalles 1972 gegeben. Eine relevante ältere Contusionsverletzung wäre mit dieser Untersuchung prinzipiell erfassbar.Aus der Schlussfolgerung: Aus neurologischer Sicht seien die geltend gemachten neuropsychologischen Defizite nicht mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu bewerten. Ob möglicherweise ein psychiatrisches Krankheitsbild zugrunde liege, müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden. Bericht vom 05.11.2007 vom Suvasachbearbeiter über das Telefongespräch mit Hr. Y. Seit der letzten Besprechung hätten sich keine großen Veränderungen eingestellt. Der Rekurs sei bearbeitet worden. Der Entscheid sei nicht korrigiert worden. Er werde nicht aufgeben und die Prüfung so bald wie möglich wiederholen. Er habe die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung nach wenigen Sitzungen abgebrochen. Er habe darin keinen Sinn gesehen. Brief vom 20.05.2008 von Dr. X., FMH Neurologie, neu in eigener Praxis in Zürich. Wie bereits in der Beurteilung vom 05.10.2007 dargelegt, komme er zu keinem anderen Ergebnis. Es könne die Diagnose einer leichten traumatischen Hirnverletzung nur spekulativ gestellt werden, da echtzeitlich weder eine Bewusstseinsstörung noch sonstige Symptome einer Hirnerschütterung festgehalten worden seien. Auch wenn man trotz mangelnder Dokumentation eine leichte traumatische Hirnverletzung annähme, wäre hierunter die Spontanprognose günstig und langjährige Beschwerden keinesfalls erklärbar. Bei der im Kontroll-MRI vom 29.06.2006 zu Darstellung kommenden leichten bifrontalen Hirnsubstanzminderung müsste eine hirneigene Erkrankung wie beispielsweise ein Morbus Pick berücksichtigt werden. Leider würden die MR-Aufnahmen vom 27.05.2004 fehlen, um einen Vergleich vorzunehmen. Bericht vom 19.06.2008 von Dr. X., FMH Radiologie, Stephanshorn. Vergleichend zu unserer MR-Voruntersuchung vom 27.05.2004 bestehe im MR-Schädel vom 29.09.2006 (KS Stadt S.) unverändert eine leichte Erweiterung des Subarachnoidalraumes frontal beidseits (Im Bericht vom 27.05.2004 nicht erwähnt). Seines Erachtens sei dies noch im Rahmen der altersphysiologischen Norm. Schriftliche Zusammenfassung vom 16.06.2008 von Hr. Y zum Unfall vom 13.04.2003 und zum Unfall von 1972. Er schildere den Unfall nach fünf Jahren im Rückblick. Vorausschicken wolle er, dass er infolge des Unfalls wohl unter einem starken Schock gestanden habe, sodass er gewisse Details des Unfalls gar nicht mehr erinnere. Andere Umstände erinnere er anders als seine Frau, mit der er in der fraglichen Zeit unterwegs gewesen sei. Am 13.04.2003, ca. 09:15 Uhr, sei er mit seiner Frau in der Lenzerheide Skifahren gewesen. In einem Augenblick, als er gerade alleine gefahren sei, sei er unerwartet auf eine Eisplatte gekommen, wodurch sich der rechte unter den linken Ski gekreuzt habe. Er habe das Gleichgewicht verloren, sei regelrecht abgehoben und in eine Vorwärtsrotation gekommen. Beim Aufprall auf den Boden habe er sich den rechten Skistock im Bereich des rechten Ohres gegen den Kopf gerammt. Der Skistock sei durch den Aufprall weggedrückt worden, und er habe mit dem Kopf und dem rechten Oberkörper auf der Eisplatte aufgeschlagen. Infolge des Sturzes sei er benommen am Boden gelegen. Ob er kurzzeitig ohnmächtig gewesen sei, erinnere er nicht. Als er nicht mehr zu seiner Frau aufgeschlossen sei, sei diese wenige Minuten später zurückgekommen, um ihn zu suchen. Sie habe ihn benommen, aber ansprechbar, am Boden kauernd vorgefunden. Er habe starke Schmerzen am Kopf und am linken Arm gehabt. Zudem habe er die linke Hand nicht mehr bewegen können. Im Schnee habe er am Sturzort eine Blutlache wahrgenommen. Er könne sich nicht mehr erinnern, ob das Blut aus der Nase oder aus dem rechten Ohr gekommen sei. Er erinnere sich, durch den Sturz den linken Arm ausgekugelt zu haben. Seine Frau sei sich diesbezüglich unsicher. Ungefähr 100 Meter entfernt von seinem Sturzort habe sich ein Häuschen von einem Postenwart befunden. Dorthin habe er sich mit Unterstützung seiner Frau begeben. Der Pistenwart habe nach seiner Erinnerung den Arm wieder eingekugelt. Er sei eine Zeitlang im Pistenhäuschen sitzen geblieben. Anschließend sei er selbständig und alleine - im Unterbewusstsein - vorsichtig zur Mittelstation gefahren und habe sich eine Zeitlang in einen Liegestuhl gesetzt. Anschließend habe er mit seiner Frau wieder Skifahren wollen. Nach einem erneuten Sturz hätten sie beschlossen, heimzufahren. Am nächsten Tag habe er wegen starken Schmerzen die Hausärztin aufgesucht. Bereits im Jahr 1972 habe er einen schweren Velounfall gehabt. Er sei von einem Lastwagen angefahren worden, wodurch er weit weg katapultiert worden sei. Nach Schilderungen der Mutter sei er danach sieben Tage im Koma gewesen. Der Heilungsverlauf habe circa eineinhalb Jahre beansprucht. Er erinnere lediglich, dass er infolge des Aufpralls zwei blaue Augen gehabt habe. Eigene Untersuchung vom 24.01.2008. Vorbemerkung. Hr. Y erschien wie vereinbart zum Gespräch. Er berichtete zu Beginn des Gesprächs als erstes, noch im Stehen, dass die Autofahrt nach Zürich gut verlaufen sei, obwohl es viel Verkehr gehabt habe. Die Untersuchung dauerte dreieinhalb Stunden mit einer Pause von 30 Minuten, in der Hr. Y sein Auto umparkieren musste. Während der ganzen Untersuchung sprach er mit einer leisen und wenig modulierten Stimme. Das Sprachtempo war verlangsamt. Es fiel auf, dass er manchmal nach Worten suchte und sich dann jedes Mal dafür entschuldigte. Großer Raum nahmen die Schilderungen zur Fahrlehrerausbildung ein. Diesbezüglich konnte Hr. Y von sich aus sehr viel berichten. Er wollte, dass die Referentin das, was sich in dieser Sache ereignet hatte, aus seiner Perspektive gut verstehen konnte. Schwieriger war es für Hr. Y über die Unfälle zu reden. Zu den aktuellen Beschwerden. Wie es ihm fünf Jahre nach dem Unfall gehe? Der Unfall sei 2003 passiert. Seither sei er praktisch jede Woche zum Arzt oder sonst in eine Therapie gegangen. Er habe deshalb nicht kommen wollen und am 06.12.2007 ein Schreiben an die Suva gemacht. Er sei langsam müde, immer zu den Ärzten und in die Therapien zu gehen. Ob er den Unfall, obwohl er ihn bereits vielen Ärzten, Therapeuten und Sachbearbeitern geschildert habe, trotzdem noch einmal schildern könne? Beim Unfall habe er mit den Skis links abbiegen wollen. Dies sei nicht mehr gegangen. Er sei auf einer Eisplatte umgefallen und habe sich den Skistockknauf in den rechten Gehörgang nach vorne gestoßen. Er sei 15 Minuten bewusstlos gewesen. Beim Unfall habe er viel Blut verloren. Der Kopf sei gegen hinten abgeknickt. Er habe keinen Helm getragen. Die Schulter habe man am Skiort gerade operieren wollen, was er abgelehnt habe. Wie er das meine, man habe die Schulter am Skiort operieren wollen? Er habe den Rat bekommen, dort zum Arzt zu gehen. Wer davon geredet habe, wisse er nicht mehr. Ob er denn dort zum Arzt gegangen sei? Nein, er sei erst am anderen Tag, nachdem die Schmerzen unerträglich geworden seien, zu seiner Hausärztin gegangen. Welche Beschwerden vom Unfall denn noch vorlägen? Seit er eine Druckbissschiene habe, eineinhalb Jahre, könne er etwas besser schlafen. Die Schmerzen beim Essen seien am Anfang so stark gewesen, dass er über circa drei Monate nur Püriertes habe essen können. Am Morgen, wenn er die Druckbissschiene nach dem Schlafen rausnehme, kämen die Schmerzen nach 25 Minuten automatisch. Er habe seit dem Unfall Schwierigkeiten mit dem Gehör. Es sei wie in einer Höhle. Wenn er mit mehreren Leuten an einem Tisch absitze, schaue er, dass er immer als Letzter absitze, damit er links von den Leuten sitze, da er mit dem rechten Ohr nicht unterscheiden könne, wer mit ihm rede. Er sei rasch erschöpft. Er sei am Morgen sehr gerne im Geschäft. Am Morgen fühle er sich so, wie er sich früher den ganzen Tag gefühlt habe. Am Nachmittag sei er meist total erschöpft. Wenn er sich lange anstrengen müsse, habe er Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Am Computer könne er sich 20-30 Minuten konzentrieren, mehr nicht, weil er sich da auf den Bildschirm fixieren müsse. Seit er eine spezielle Lesebrille habe, gehe das Lesen und Arbeiten am Computer etwas besser, aber nicht wirklich gut. Nach dem Unfall sei das Schreiben ein Problem gewesen. Er habe es wieder richtig lernen müssen, auch das Rechnen habe er sich wieder beibringen müssen. Er sei lange überzeugt gewesen, dass er wieder 100 % arbeiten könne, aber am Nachmittag könne man ihn nicht mehr gebrauchen. Er habe Kopfweh, dass er die Wände hoch könne. Er habe Mühe damit, dass er sich beim Denken nicht mehr anstrengen könne, wenn er müde sei. Der Druck am Kopf sei außerordentlich lästig. Er habe immer das Gefühl, es halte ihm jemand den Kopf. In engen Räumen wie Lifte halte er es seit dem Unfall nicht mehr aus. Er laufe lieber in den 16. Stock, wie er das auch schon gemacht habe, als er in einem Hochhaus habe arbeiten müssen. Er habe immer Kopf- und Nackenschmerzen. Die Schmerzen seien aber vor allem abends und wenn er sich anstrenge stark, manchmal unerträglich. Manchmal habe er auch eine Schwäche im rechten Bein und er könne nicht mehr gehen oder er stürze einfach. Manchmal sei ein Schwindel dabei. Diese Stürze seien auch noch nicht geklärt. Die Ärzte hätten noch nicht herausgefunden, was das sei. Er sei kürzlich beim Treppenlaufen gestürzt wegen einer solchen Schwäche.In welchen Situationen er auch schon gestürzt sei? Das sei nicht immer gleich. Es passiere einfach. Manchmal, wenn er allein unterwegs sei. Es sei aber auch schon unter Leuten passiert. Zu den Medikamenten und den Therapien Er nehme nur noch, wenn die Kopfschmerzen unerträglich seien, Ponstan ein. Dies aber unregelmässig. Alle anderen Medikamente habe er schon länger abgesetzt, auch die Medikamente von Dr. X. Er wisse die Namen der Medikamente nicht mehr. Auch Physiotherapie und Craniosacraltherapie hätten jeweils nur kurze Zeit gegen die Schmerzen geholfen. Die Gesprächspsychotherapie bei Hr. Y habe er nach wenigen Sitzungen abgebrochen. Es sei nicht die Hilfe, die er brauche. Zur subjektiven Krankheitstheorie Ob er eine Vorstellung habe, weshalb die Beschwerden noch nicht abgeklungen seien? Er wolle betonen, dass er vor dem Unfall völlig gesund gewesen sei. Er sei 100% arbeiten gegangen. Seine Frau sei zuhause gewesen und hätte den Haushalt gemacht. Er könne mir nicht sagen, weshalb die Beschwerden nicht abklingen würden. Aber was er wirklich nicht verstehe, sei, als er in der Fahrlehrerausbildung gewesen sei und mit den Fahrschülern gearbeitet habe, sei es ihm trotz Schmerzen besser gegangen. Er sei überzeugt, wenn er als Fahrlehrer arbeiten könnte, ginge es ihm psychisch besser. Die Neurologen im Krankenhaus K seien der Meinung, dass die Eignung der Fahrlehrertätigkeit nicht gut zu erklären sei. Warum er denke, dass er trotz der geklagten Beschwerden, wie Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und bei Anstrengung massiver Kopfschmerzen, im Strassenverkehr als Fahrlehrer arbeiten könne? Er sei ein sehr verantwortungsvoller Mensch. Er würde höchstens 2-3 Stunden pro Tag auf der Strasse mit Schülern fahren. Solange könne er sich auf der Strasse sicher bewegen. Er sei ein routinierter Autofahrer. Er sei früher pro Jahr 70-90 000 km gefahren. Er sei auch hierhin nach Stadt S ohne Probleme gekommen, ausser dass er etwas müde sei. Zu den Problemen mit der Fahrlehrerausbildung Er habe von sich aus die Probleme mit der Fahrlehrerausbildung erwähnt, ob er mehr darüber berichten könne? Die Ehefrau habe vor dem Unfall öfters gesagt: Am besten ist es, wenn du dein Bett in die Firma nimmst. Er sei keiner, der faul herumhocke. Er könne es jetzt noch kaum akzeptieren, dass er nicht mehr so arbeiten könne wie früher. Er habe deshalb eines Tages entschieden, er wolle etwas machen. Dann sei ihm die Idee gekommen, Fahrlehrer zu werden. Für die Fahrlehrerausbildung habe er bereits 26 000 sFr. bezahlt. Der Neurologe Dr. X habe ihm geholfen. Er habe ihm damals Impulse und die Freude zum Leben wieder gegeben. Er habe seine Fähigkeiten zum Fahrlehrer getestet. Die Testung sei positiv ausgefallen. Als er die Schule für die Fahrlehrerausbildung begonnen habe, habe er die ersten 6 Samstage eine grosse Freude gehabt, dann habe man ihm einfach etwas weggenommen. In den ersten 6 Prüfungen während der Unterrichtszeit habe er 5er und 6er Noten gehabt. Sein Göttifahrlehrer kenne ihn schon 15 Jahre, habe sich dafür eingesetzt, dass er die Prüfungen nicht im Klassenverband machen müsse. Dann habe es auf einmal geheissen, dass er die Prüfungen nicht mehr alleine schreiben dürfe, sondern nur noch im Klassenverband. Man habe befürchtet, dass er spicke. Er habe sich bemüht, mit den Fachlehrern zu reden, die seien dem Gespräch teilweise ausgewichen. Er habe keinen einzigen Tag gefehlt. Er sei in der Schule der Älteste gewesen. Im Fach Psychologie habe er eine 5-6 als Abschlussnote gehabt. Wenn er die Fahrlehrerausbildung bestanden hätte, hätte für ihn ein neuer Lebensabschnitt begonnen. Er hätte am Nachmittag zwei Fahrstunden und abends eine Stunde Theorieunterricht gegeben. Er habe grosse Hoffnung gehabt, am 14.12.2006 von niemandem mehr abhängig sein zu müssen. Er sei schon früher perfektionistisch gewesen. Um etwas zu erreichen, müsse er heute aber viel mehr investieren als vor dem Unfall. Er habe für die Fahrlehrerausbildung sehr viel investiert. Er habe die Familie zum Teil vernachlässigt. Er sei zum Beispiel in den Ferien nach Wohlen gegangen, um zu lernen. Am 13. und 14. Dezember 2006 habe er die vier Hauptprüfungen praktisches Fahren, Theorieunterricht, Gesetz allgemein, das dritte Fach falle ihm jetzt nicht mehr ein, nicht bestanden. In der Prüfung praktisches Fahren habe er erschwerte Bedingungen gehabt. Er habe eine 32-jährige Schülerin gehabt, die in Neuseeland einen schweren Verkehrsunfall gehabt habe. Diese Schülerin habe Schwierigkeiten gehabt, links abzubiegen. Sie sei sehr ängstlich gewesen. Er habe mit ihr links abbiegen mit Hilfe eines Pfostens gelernt. Nach 12 Fahrstunden sei sie ziemlich sicher geworden mit dem links Abbiegen, das habe sie an der Prüfung auch gekonnt. Beim Berganfahren sei der Teufel im Dach gewesen. Der Motor sei zweimal abgewürgt. Er habe zuerst nicht bemerkt, dass die Fahrschülerin den 3. Gang eingelegt habe. Dann habe er dies korrigiert und das Anfahren sei prompt gegangen. Der eine Experte habe der Frau, nachdem sie beim zweiten Mal anfahren Mühe gehabt habe, gesagt: Jetzt machen Sie mal! Sie hätten die Frau fertig gemacht! Die Prüfung sei am 2. Prüfungstag gewesen. Die beiden Experten hätten mit den Fahrlehrerprüflingen des ersten Tages schon gefeiert. Sie seien an der praktischen Prüfung aufmüpfig gewesen. Er habe die letzten drei Monate von der Ausbildungszeit bereits die provisorische Ausbildungserlaubnis gehabt. In dieser Zeit habe er an zwei Tagen jeweils drei Stunden gearbeitet. Er habe in dieser Zeit vier Fahrschüler durch die Prüfung gebracht. Nach den Kriterien des Ostschweizer Fahrlehrerverbandes hätte er die Prüfung bestanden. Er habe Rekurs eingelegt. Er könne nochmals an die Prüfung. Die Bedingung sei, dass er die Schule nochmals besuche. Er sei aber nicht mehr gewillt, jeden Samstag nach Wohlen in die Schule zu fahren. Er würde schon in die Schule gehen, er investiere jedoch nicht noch einmal 10 000 Franken. Auch sei Bedingung, dass er die Prüfungen nicht mehr in einem Nebenraum schreiben dürfe. Er habe noch 11 Monate Zeit, dies zu entscheiden. Er habe gedacht, mit der Fahrlehrerausbildung gehe es vorwärts.Ob er erklären könne, wie es für ihn gewesen sei, wenn er die Prüfung im Klassenverband geschrieben habe? Er habe sich im Klassenzimmer extrem konzentrieren müssen, weil er durch jedes Geräusch abgelenkt worden sei. Er sei durch die Anstrengung müde geworden. Das sei auch im mündlichen Unterricht gewesen. Er habe wegen der Lärmunverträglichkeit für die Prüfungen, die er im Klassenraum geschrieben habe, einen Pamir angezogen. Er habe dann den Vorteil gehabt, die anderen nicht mehr zu hören und sei dadurch nicht abgelenkt geworden. Dann hätte er ja die gleichen Bedingungen gehabt, wie wenn er die Prüfungen im separaten Zimmer geschrieben hätte. Weshalb er dadurch trotzdem nicht die gleich guten Noten geschrieben habe? Er habe extrem geschwitzt, Schwindel gehabt. Er habe gegen die Bilder gekämpft. Er habe keine Prüfungsangst gehabt. Die Prüfungen im separaten Raum habe er immer innert 35 Minuten geschrieben gehabt. Eigentlich hätte er 50 Minuten Zeit zur Verfügung gehabt. Diese Zeit habe er im separaten Zimmer aber nicht gebraucht. Beim Schreiben der Prüfungen (mit dem Pamir) sei der Unfall in ihm drin immer wieder abgelaufen. Er habe das Gefühl gehabt, wieder den Skiunfall zu erleben. Die Bilder vom Unfall seien einfach da gewesen und immer wieder gekommen. Nach den Prüfungen habe er in der Pause für sich alleine sein müssen, um sich von der Anstrengung zu erholen. Nach den Prüfungen seien ihm durch die ganze Anstrengung während der Prüfung, noch zu viele Sachen vom Unfall durch den Kopf gegangen. Wie er auf die Idee gekommen sei, einen Pamir anzuziehen? Er brauche den Pamir öfters beruflich, wenn er in der Halle arbeite. Das sei ihm bis jetzt nicht bewusst gewesen, dass er so reagiere, wenn er den Pamir anziehe. Aber das sei ja auch im Berufsalltag so. Er vermeide es, wenn möglich in die Halle zu gehen, da er dafür den Pamir anziehen müsse und das Gleiche erlebe. Er gehe, wenn möglich, nur in die Halle hinein, wenn er zum Beispiel den Lehrlingen etwas zeigen müsse. Danach sei er völlig erschöpft. Er schwitze und er kämpfe gegen die Unfallbilder. Ob er schon jemandem, dem Arbeitgeber oder anderen Ärzten, von diesen Schwierigkeiten berichtet habe? Nein! Danach sei nie gefragt worden. Zur Herkunftsfamilie Bis zum vierten Lebensjahr sei er in Stadt S aufgewachsen. Dann habe der Vater eine Chefstelle in Stadt I bekommen und die Familie sei dorthin gezügelt. Der Vater sei Kirchenrestaurator gewesen. 1977 seien die Eltern mit der damals 15-jährigen Schwester wieder nach Italien zurückgekehrt. Sein Vater sei mit 46 Jahren nach einer Schulteroperation gestorben. Er sei damals zufällig wegen der Beerdigung der Grossmutter, Vaters Mutter, in Italien gewesen und habe den Vater noch in der Klinik nach der Operation besucht. Zwei Tage später sei der Vater wegen einer Komplikation gestorben, er sei verblutet. Die Mutter und die Schwester lebten heute noch in Italien. Nach der Rückkehr der Eltern nach Italien sei er wieder nach Stadt S gezügelt. Er habe dort den Onkel und seine Familie gehabt und bei ihnen wohnen können. Mit 16 Jahren habe er dem Onkel schon 500.- Franken pro Monat abgeben können. Wie seine berufliche Laufbahn gewesen sei? Er habe nach der Schule 1977 keine Lehre machen können. Er habe zuerst als Hilfsarbeiter in verschiedenen Branchen gearbeitet. Er habe 2000.- Franken pro Monat verdient und auf den Verdienst stolz gewesen. Das sei eine schöne Zeit gewesen. Bald einmal habe er in einem Natursteinwerk gearbeitet. Er habe sich schon als kleiner Bube mit Natursteinen befasst. Er habe in der Nähe von Rom einen Onkel, der ein grösseres Natursteinwerk habe. Er habe anfangs kämpfen müssen, damit man ihn bei der Firma Wüthrich, ein Familienbetrieb, angestellt habe. Nach 2 Wochen habe der Chef ihm gesagt: Du bleibst! Schliesslich sei er, von 1984 bis 1999, bis zum Firmenverkauf dort tätig gewesen. Nach 4 Jahren habe er wie ein selbstständiger Zeichnungen hergestellt. Er habe 1995 eine 800000 Franken teure computergesteuerte Steinschneidemaschine beherrschen gelernt. Er habe die Maschine programmieren können. Die Anleitung zum Programm habe es damals nur in italienischer Sprache gegeben. Er habe die Anleitung für den Export nach Südafrika auf Englisch übersetzt. Er habe viel Zeit dafür investiert. Er habe Neider gehabt wegen seines Vorstellungsvermögens. Das Vorstellungsvermögen habe er heute noch, auch nach dem Unfall. Rechnen sei seine Leidenschaft gewesen. Auch das habe er nach dem Unfall wieder lernen müssen. Als der Unfall passiert sei, sei sein Sohn in der 3. Klasse gewesen. Es sei für den Sohn manchmal schwierig gewesen, dass sein Vater wieder alles lernen müsse. Sein Wissen habe er aber in den letzten vier Jahren fast wieder aufgeholt. 1999 sei die Firma überraschend verkauft worden. Der neue Betriebsleiter von der Firma X habe seine Leute mitgebracht und er habe im Jahre 2001 gehen müssen. Dann sei er für zirka 3 Jahre im Verkaufsinnendienst in einer Firma gewesen. Das habe er auch gerne gemacht. Als Neuangestellter habe er dann, nach Umstrukturierung ebenfalls gehen müssen. Er habe dann verschiedene Temporärstellen gehabt. Dass er von August 2002 bis Juni 2003 den KV-Abschluss nachgeholt habe, sei ihm zu Gute gekommen. Die Referentin habe richtig bemerkt, er habe die Prüfungen nach dem Unfall abgelegt. 2003 habe er für die LAP die Schule besucht. 2003 habe er die LAP auch bestanden, auch einige Wochen nach dem Unfall. Er könne nicht mehr sagen, wie er die LAP nach dem Unfall 2003 geschafft habe. Die Allgemeinfächer und das Schriftliche seien kein Problem gewesen. Die Prüfungen seien im Juni gewesen. Er könne sich noch sehr gut an die 5 Prüfungstage in Stadt Luzern erinnern. Er sei danach komplett erschöpft gewesen. Die praktische Prüfung in der Halle sei besonders schlimm gewesen. Er habe in der riesigen Halle geschwitzt, sei unkonzentriert gewesen, habe massive Schmerzen und Bilder gehabt. Das Schleifen sei wegen dem Vibrieren sehr unangenehm gewesen. Er habe trotzdem mit einem Notendurchschnitt von 5.5 abgeschlossen. Die Experten hätten ihm nach der LAP gesagt, sie würden ihn als Prüfungsexperten. Er bilde seit 8 Jahren Lehrlinge aus. Er betreue auch 10-12 Lehrlinge in Stadt Luzern. Hr. Y bestätigt auf Nachfrage, dass er die praktische Prüfung mit dem Pamir absolvieren habe müssen. Danach habe er für kurze Zeit 50% in einer Druckerei gearbeitet. Dort habe man ihn ausgenutzt, weshalb er gekündigt habe. Über einen Kontakt habe er dann die neue Stelle in seinem Beruf gefunden. In der Firma Peterer sei er aber auch ausgenutzt worden, weshalb er eine neue Stelle gesucht habe. Er habe im Frühjahr 2005 die Stelle gewechselt. Sein jetziger Chef wisse, was er noch könne. Der Chef sei sehr liebenswürdig. Bevor der Unfall passiert sei, habe er sich für eine Ausbildung an einer sozialpädagogischen Schule eingeschrieben. Nachbarn hätten ihn drauf gebracht. Dieses Wissen habe ihn schon immer fasziniert, genauso, wie er sich in der Fahrlehrerausbildung für die Psychologie interessiert habe. Die sozialpädagogische Schule habe er dann wegen dem Unfall nicht beginnen können. Sozialanamnese Er verbringe die Freizeit mit seiner Ehefrau und dem 10-jährigen Sohn. Er gehe gern wandern und velofahren. Er kämpfe dann aber gelegentlich mit der Orientierung. Sehr viel Freizeit habe er nicht gehabt in den letzten Jahren. Er habe ja immer lernen müssen. Sehr viel geholfen habe ihm dabei sein Nachbar, der Rechtsanwalt sei und der Ehemann seiner Hausärztin. Er habe mit ihm in der Freizeit viel gelernt und sei von ihm sehr unterstützt worden. Hr. Y habe ihm auch den Rekurs geschrieben. Er sei ihm sehr dankbar. Zuhause gebe es manchmal Spannungen weil er ungeduldiger sei als früher. Die Beziehung zu den Eltern der Ehefrau, welche in der Nähe wohnten, sei früher schon nicht einfach gewesen und nun durch den Unfall noch angespannter. Es sei für sie schwierig, seine Situation zu verstehen. Der Kontakt zur Mutter und zur Schwester sei weniger eng, da sie in Italien lebten. Mit der Mutter telefoniere er regelmässig, aber nicht so häufig.Unfall- und Krankheitsanamnese Hr. Y berichtete spontan: 1972 habe er einen Velounfall gehabt. Er sei mit dem Velo unterwegs gewesen, um Brot zu holen. Er habe das Velo geschoben und beim Überqueren der Strasse nicht mehr nach rechts geschaut. Er sei von einem Lastwagen frontal von rechts erfasst worden. Er sei dann drei Monate im Koma gewesen. Auf Nachfrage bestätigt Hr. Y, dass es drei Monate gewesen seien. Er habe deshalb ein Schuljahr, die 4. Klasse, noch einmal wiederholen müssen. Er wisse nicht mehr, was für Verletzungen er gehabt habe. Es seien Verletzungen am Kopf und am rechten Bein gewesen. Er wisse auch nicht mehr genau, wie der Heilungsverlauf gewesen sei. Auf jeden Fall habe er nach der Heilung, nach anderthalb Jahren, in den Jahren danach nie mehr Beschwerden gehabt. Auf die Frage, ob er in der Kindheit eine schwere Krankheit oder sonst noch eine Operation gehabt habe, schilderte Hr. Y folgendes: Als Kind sei er sehr lebendig gewesen. Am 26.03.1972, ein halbes Jahr ungefähr vor dem Velounfall, sei er mit zwei Schulkollegen im See in Stadt S auf dem Eis auf ein Floss gegangen. Das Floss sei gekippt und sie seien ins Wasser gefallen. Er wisse noch, dass er unter Wasser ans Ufer geschwommen sei. Wie er nach Hause gekommen sei, wisse er nicht mehr, nur noch wie die Mutter ihn völlig unterkühlt in der Badewanne aufgewärmt habe. Er sei wie betäubt gewesen und habe über Stunden am Körper gezittert. Er könne sich nicht mehr an alles erinnern. Später, am Abend, habe man ihm mitgeteilt, dass die beiden Kollegen ertrunken seien. Wie er denn die beiden Schicksale erlebt habe? Wie es ihm damals als Kind psychisch gegangen sei? Er wisse nicht mehr viel. Wenn er heute mit dem Auto unterwegs sei und ein Floss sehe, komme ihm der Flossunfall schon in den Sinn. Er denke aber im Alltag sonst wenig darüber nach. Das sei auch schon mehr als 30 Jahre her. Er kenne die Eltern der Kollegen noch. Trotzdem, so sei halt das Leben. Es sei einfach passiert. Auch vom Velounfall habe er keine grossen Erinnerungen mehr. Er habe ja auch keine Probleme mehr gehabt. Er habe einzig die vierte Klasse wiederholen müssen, da er viel Schulstoff verpasst habe. Ob er irgendwann in der Kindheit psychologische Hilfe bekommen habe? Nein! Dr. X habe ihn nach dem Spital betreut. Es sei aber, wie er sich erinnere, nicht nötig gewesen, häufig zum Arzt zu gehen. Er sei froh gewesen, als er wieder in die Schule habe gehen können. Klinischer Untersuch und psychopathologischer Befund Zum Bewusstsein: Das Bewusstsein zeigte sich ohne Hinweis auf eine schwerwiegende Störung (Keine Bewusstseinsverminderung, keine Bewusstseinstrübung, keine Bewusstseinseinengung und keine Bewusstseinsverschiebung). Zu den intellektuellen Fähigkeiten: Er war zeitlich, örtlich, zur Situation und zur eigenen Person orientiert. Er berichtete beim Wandern im Gelände oder beim Velofahren Mühe mit der Orientierung zu haben, nicht aber beim Autofahren. Ein gutes Dabeibleiben (aktive Aufmerksamkeit) gelang Hr. Y beim Thema Fahrlehrerausbildung. Allerdings wurde er in der Flexibilität der Aufmerksamkeit eingeschränkt wahrgenommen. Im Gespräch fanden sich keine Hinweise auf eine schwerwiegende Auffassungsstörung. Sämtliche Fragen hatte er so beantwortet, dass schlussgefolgert werden konnte, dass er sie inhaltlich verstanden hat. Die Merkfähigkeit wurde mit drei Begriffen geprüft. Die drei Begriffe konnte er nach einiger Zeit nennen, wobei er studieren musste. Im Alltag müsse er sich alles aufschreiben (externe Erinnerungshilfe). Er hatte vage oder keine Erinnerungen an die Unfälle. Er schilderte die Unfälle mit einer emotionalen Distanziertheit. Im formalen Denken war er verlangsamt, namensstich vermehrt Grübeln und Gedankenkreisen. Inhaltlich bestand die erwähnte Einengung auf das Thema der Fahrlehrerausbildung. Zu den Befürchtungen und Zwängen: Es bestand initial ein eher misstrauisches Verhalten (Er habe schon zu viele Ärzte gesehen.). Er leide unter Platzangst (Klaustrophobie). Ihm sei es unwohl unter vielen Leuten (Agoraphobie). Im Gespräch gab es Hinweise für Existenzängste, die nicht explizit erwähnt wurden, sondern umschrieben. Soziophobische Ängste verneinte er. Er habe auch keine Prüfungsängste. Zwangsgedanken und Zwangsrituale verneinte er und wurden auch nicht beobachtet. Tendenz zu Perfektionismus mit zwanghaftem Verhalten. Zu den Sinnestäuschungen und Wahn: Es gab kein Hinweis für Sinnestäuschungen und Wahn. Zu den Antriebs- und psychomotorischen Störungen: Hr. Y war psychomotorisch reduziert, auch in den mimischen und gestischen Ausdrucksbewegungen. Es bestand eine Antriebshemmung. Er beklagte, in seiner Vitalität reduziert zu sein. Er schilderte, dass er sich in der meisten Zeit des Tages, ausser am Morgen, ohne Schwung und müde fühle. Er brauche für alles mehr Kraft als früher. Alltägliche Dinge gingen ihm manchmal schwer von der Hand. Diese Ich-Erlebnisstörung bestehe seit dem Unfall. Andere Ich-Störungen wie Gedankenausbreitung, Fremdbeeinflussungserlebnisse wurden verneint. Zu den Störungen der Affektivität: Er wurde ratlos, deprimiert und leicht verbittert erlebt. Es bestanden Insuffizienzgefühle. Er sei nicht mehr derjenige, der er einmal gewesen sei. Es bestand eine verminderte affektive Ansprechbarkeit und Schwingungsfähigkeit, bzw. eine Tendenz zu emotionaler Indifferenz. Hr. Y war sehr kontrolliert. Tendenz zu Affektsteifigkeit. Gefühlsempfindungen nannte er von sich aus kaum. Dysphorie, Gereiztheit und eine innere Unruhe konnten nicht beobachtet werden. Jedoch berichtete er auf Nachfrage, dass er bei starker Müdigkeit und Schmerzen schon aufbrausend sein könne und nicht mehr für alles und jeden die Nerven habe. Ein Morgentief wurde verneint, eine Abendverstimmung bejaht. Sein Antrieb sei bei Müdigkeit besonders gehemmt. Es entstand das Bild, dass Hr. Y über seine kognitiven Beschwerden an der Arbeit klagte, die gleichen Beschwerden tendenziell beim Autofahren dissimulierte. Suizidalität bestand nicht. Nach aussen hin zeigte er einen Mangel an Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht. Er zweifelte, durch eine psychiatrische Behandlung die richtige Hilfe zu bekommen. Schilderungen der Symptome beim Tragen des Pamirs (Reiz, der an das Trauma erinnert): Konzentrations- und Leistungsschwierigkeiten wegen der sich unwillkürlich aufdrängenden Bewusstseinsinhalte und Bilder des Unfalls (Flashbacks, Intrusionen). Die Erinnerungen seien in diesen Momenten so intensiv, dass Realität und Erinnerung nicht mehr voneinander getrennt seien (Depersonalisationserleben als dissoziatives Symptom). Hr. Y schilderte physiologische Reaktionen wie Schwitzen, Zittern, ein rasches Herzklopfen. Er habe dann einen erhöhten Puls, Angstzustände, eine erhöhte Anspannung, sei vermehrt reizbar. Es bestehe eine Unsicherheit, den Boden zu verlieren, wie in einem Trancezustand zu sein (dissoziatives Symptom). Zur Persönlichkeitsstruktur: Hr. Y gehört zu den Menschen, die besondere Anstrengungen im Bereich der Arbeits- und Leistungsbereitschaft erbringen zur Regulierung des Selbstwertgefühls. Wenn man das Arbeitszeugnis von der Firma K liest, wo Hr. Y 16 Jahre gearbeitet hat, kann man gut nachvollziehen, dass diese Arbeits- und Leistungsbereitschaft bereits vor dem Unfall vorhanden war. Es ist deshalb nachzuvollziehen, dass es bei Hr. Y besonders nach dem Unfall zu einem kritischen Einbruch des Selbstwertgefühls gekommen ist. Die Anstrengungen seit dem Unfall, nun erst recht alles zu geben und sich zu bemühen, wieder der Mensch vor dem Unfall zu werden, dienen der (unbewussten) Selbstaufrichtung. Er kämpfte nach dem Unfall, um nicht benachteiligt zu sein. Es entstand diesbezüglich auch Ärger und eine Forderungshaltung. Ein heftiger Affekt von Verärgerung zeigte sich zum Beispiel, als der Firmenbesitzer die Arbeitsleistung von Hr. Y anders einschätzte als Hr. Y selber. Als Hr. Y in der Firma K kündigte, nahm er einen Rechtsstreit in Kauf, um Entschädigung von Überstunden einzufordern. Zweifellos ist Hr. Y macht Anstrengungen, seine Probleme, die die Fahrlehrerausbildung betreffen, anderen in Briefen mitzuteilen. Es besteht die Eigenschaft, sich von gerechtfertigter und ungerechtfertigter Kritik tiefer betroffen zu fühlen als andere. Hr. Y ist in seinem Beruf eine angesehene Fachkraft. Er wurde in die Expertenkommission gewählt. Sein enormes Wissen ist unbestritten, das sah auch Hr. Y so.Beurteilung Zusammenfassung und Beurteilungen der Akten Die Diagnostik war komplex, schwierig und belastend. So hieß es zum Beispiel im Juli 2005, Hr. Y habe beim Unfall eine Oberkieferfraktur erlitten, die bis dahin nicht gesehen worden sei. Hr. Y hatte plötzlich eine Erklärung für seine Kiefer- und Kopfschmerzen. In einer Nachuntersuchung Mitte August 2008 wurde dann festgehalten, dass es sich um keine Fraktur, sondern Überlagerungsphänomene handele (Bericht vom 18.08.2005 von Dr. X). Definitiv wurde dies erst am 07.10.2005, vom Radiologen Dr. X, bestätigt. Aus dem Bericht vom 14.05.2004 des Neurologen Dr. X geht hervor, dass ein Status nach Schädelhirntrauma und HWS-Distorsion sowie BWS-Distorsion und Abknicktrauma mit Hirnleistungsschwäche und permanenten Kopfschmerzen bestanden habe. Als objektive Befunde gab er ein Weber nach rechts, eine herabgesetzte Sensibilität im Sölder-3-Band und eine stark eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, ein Druckschmerz C5/6, linke Hand schwächer, Schweregefühl im rechten Arm und Bein im Positionsversuch, Romberg schwankend mit Drehschwindel nach links, Abweichung nach rechts beim Geradeauslaufen und im Trittgang sowie eine Gedankenflucht angegeben. Dr. X stellte im Bericht vom 27.04.2004 die Diagnosen eines Status nach HWS-Abknicktrauma mit Gesichtskontusion und Commotio cerebri sowie ein postcommotionelles Syndrom mit multisensorischem Vertigosyndrom und Hypakusis rechts. Dr. X von der HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie des Kantonsspital Stadt S, schrieb am 13.07.2006: Man habe eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels ausschließen können. Bei unklarer Genese des Schwindels könne man die Kausalität im Bezug auf den Unfall vom 13.04.2003 nicht beantworten. Er könne nicht beantworten, ob frühere Krankheiten oder Unfälle bei den jetzigen Schwindelbeschwerden eine Rolle spielen würden. Der Patient habe angegeben, dass die Schwindelbeschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien. Die Ophthalmologin Fr. Y stellte in ihrer Untersuchung am 10.07.2006 eine leichte traumatische Opticusneuropathie fest, welche sich durch ein afferentes Pupillendefizit äußere. Zu einem Restzustand bei Status eines Schleudertraumas könne das unangenehme Empfinden beim Anschauen von bewegten Bildern und der etwas herabgesetzte vestibulooculäre Reflex passen. In der neurologischen Begutachtung vom 12.09.2006 am Kantonsspital Stadt S wurde die Diagnose einer Commotio cerebri und eines HWS-Beschleunigungstraumas Grad II mit chronischer Kopfschmerzproblematik gestellt. Zusätzlich die Diagnose einer depressiven Symptomatik mit/bei Akzentuierung der kognitiven Funktionsstörung. Auf klinisch-neurologischer Ebene hätten sich auf somatischer Ebene nur geringe Auffälligkeiten gefunden. Die Hypästhesie am rechten Arm und die leichten Schwierigkeiten beim Einbeinhüpfen rechts seien nicht geklärt. Im Vergleich zur Erstuntersuchung vom 21.09.2004 habe sich quantitativ und qualitativ ein mehrheitlich unverändertes kognitives Leistungsvermögen gezeigt. Quantitativ müsse aber davon ausgegangen werden, dass sich gewisse Schwierigkeiten im Gedächtnisbereich eher akzentuiert hätten. Weiter würden akzentuierte Störungen in den Bereichen kognitive Verarbeitungsschwierigkeiten und geteilte Aufmerksamkeit bestehen. Die Ermüdbarkeit sei deutlich erhöht gewesen. Hr. Y sei nach 3 Stunden schläfrig gewesen. Der Neurologe Dr. X hielt in seiner neurologischen Beurteilung (Aktenbeurteilung) vom 05.10.2007 abschließend fest, dass aufgrund der dokumentierten Schmerzen, der leichten Funktionseinschränkung der HWS und fehlender Verletzungszeichen im MRI, allenfalls spekulativ ein WAD Grad I-II der Klassifikation der Quebec Task Force angenommen werden könne. Unter Berücksichtigung der am 27.05.2004 durchgeführten cerebralen MRI unter Einbezug hämosiderinsensitiver Sequenzen, welche keinerlei Hinweise auf posttraumatische Veränderungen zeigten, sei eine Hirnschädigung aufgrund des Skiunfalls vom 25.04.2003 aus seiner fachlicher Sicht nicht objektivierbar. Aufgrund der nachträglich angegebenen Amnesie von maximal 10 Minuten könne allenfalls spekulativ die Diagnose eines leichten Schädelhirntraumas Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task Force gestellt werden. Dr. X äußerte, dass es sich aus neurologischer Sicht bei beiden Diagnosen um spontane reversible Störungen mit entsprechender günstiger Prognose handle. In der cerebralen MRI habe es auch keine Hinweise für eine strukturelle Hirnschädigung infolge des Velounfalls 1972 gegeben. Eine relevante ältere Contusionsverletzung hätte man mit dieser Untersuchung erfasst. Dr. X äußerte in der Schlussfolgerung des Berichts, dass die geltend gemachten neuropsychologischen Defizite nicht mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu werten seien und es müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden, ob ein psychiatrisches Krankheitsbild zugrunde liege. Diagnosen 1. Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen), gemischt (ICD-10 F 44.7) a. nach leichtem Schädelhirntrauma Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task Force b. HWS-Distorsionstrauma WAD Grad I-II der Klassifikation Quebec Task Force c. Verdacht eines chronischen posttraumatischen Kopfschmerzes nach Kriterien der IHS (International Headache Society) 2. Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10 F40.0) und Klaustrophobie (ICD-10 F40.2) 3. somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Begründung der Diagnosen mit Berücksichtigung von Differentialdiagnosen a) Dissoziative Störungen (Konversionsstörungen), gemischt (ICD-10 F 44.7) Es bestehen eine Reihe verschiedenartiger Symptome, wie Kopfschmerzen, Schwindel (meist ohne die Merkmale eines echten Vertigo), Erschöpftheit, Reizbarkeit, Störungen der Konzentration, des geistigen Leistungsvermögens, des Schlafes und einer verminderten Belastbarkeit bei Stress, emotionalen Reizen. Die Symptome können von Depression und Angst begleitet sein, als Folge eines verminderten Selbstwertgefühles und Furcht vor bleibenden Hirnschäden. Die Ätiologie sei nicht immer klar, man nehme sowohl organische wie psychische Faktoren als Ursache an. Daher sei die nosologische Zuordnung des Zustandsbildes unklar. Ohne Zweifel sei dieses Syndrom jedoch häufig und beeinträchtigend für den Patienten. Die diagnostischen Leitlinien erwähnen, dass drei der oben erwähnten Merkmale die Diagnose rechtfertigen. Sorgfältige technische Untersuchungen (Elektroencephalographie, evozierte Hirnstammpotentiale, bildgebende Verfahren, Elektronystagmographie) könnten objektivierte Nachweise liefern und die Symptome belegen, aber oft seien die Befunde negativ. In der psychiatrischen Klassifikation der WHO (ICD-10 F) wird die Bewusstlosigkeit nicht genau definiert. Im neurologischen Lehrbuch von Poeck und Hacke (2006) wird als Kardinalsymptom eine sofort einsetzende Bewusstseinsstörung, die meist als Bewusstlosigkeit angegeben wird, beschrieben. Eine Bewusstseinsstörung ist also meist vorhanden, es muss aber nicht immer eine Bewusstlosigkeit gewesen sein, um die Diagnose zu stellen. Im eigenen Untersuch fanden sich die folgenden wegweisenden Symptome, wie Kopfschmerzen, Erschöpftheit, Reizbarkeit, Störungen der Konzentration, des geistigen Leistungsvermögens, des Schlafes und eine verminderte Belastbarkeit bei Stress. Dies sind unspezifische Symptome, die auch bei der larvierten Depression (ICD-10 F31) und posttraumatischen Belastungsstörungen (ICD-10 F43.1) vorkommen können. Ob Hr. Y beim Unfall eine Bewusstlosigkeit hatte, konnte auch von psychiatrischer Seite nicht beweisend eruiert werden. Hr. Y gab im Untersuch an, 15 Minuten bewusstlos gewesen zu sein. Im Bericht vom 16.06.2008 äußerte er sich, dass er sich nicht mehr daran erinnern könne, ob er bewusstlos gewesen sei. Seine Frau habe ihn benommen am Boden sitzend vorgefunden. Dr. X spekulierte eine leichte traumatische Hirnverletzung und eine HWS-Distorsionstrauma. Er konnte im Falle von Hr. Y auch nicht beweisen, dass die Beschwerden nicht vom Unfall kamen.b) Subsyndromale chronische posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Die DSM-IV Klassifikation ordnet die posttraumatische Belastungsstörung (309.81) bei den Angststörungen ein, während die ICD-10 der WHO sie zu den Belastungsstörungen (F43.1) gruppiert. Eine posttraumatische Belastungsstörung ist häufig mit anderen psychischen Störungen verknüpft. Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, die sich insbesondere mit den organischen Psychosyndromen überschneiden, sind Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Übererregbarkeit, Reizbarkeit sowie dissoziative Symptome. Eine persistierende Symptomatik führt zu komorbiden Depressionen und Leistungseinbußen. Es besteht eine beständig erhöhte Anspannung. Die erhöhte Reizbarkeit belastet die Familie und die Situation am Arbeitsplatz. Bei Hr. Y sind beim Aufsetzen des Pamirs die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung aufgetreten. Von der Firma Peterer wurde von Hr. Y am 11.20.2004 berichtet, dass er gewisse Werkstattarbeiten doppelt so lange brauche. Beispielsweise habe er am besagten Morgen an einer Kunstform einer Steinplatte gearbeitet, welche in 2 Stunden fertiggestellt werden können. Hr. Y habe den ganzen Morgen gebraucht. Beim Stellenwechsel schaute Hr. Y, dass sich die Werkstattarbeiten auf ein Minimum begrenzen. Im Berufsalltag versucht Hr. Y, das Tragen des Pamirs möglichst zu vermeiden. So gehe er, seit er in der Firma Frei arbeite, möglichst nur noch in die Werkstatt, wenn er den Lehrlingen etwas zeigen müsse. Weshalb Hr. Y für die Prüfungen im "de Fahrhof" einen Pamir aufsetzte und sich quasi dem Traumareiz und den Traumasymptomen aussetzte, kann nicht nachvollzogen werden. Eine Begründung ist, dass Hr. Y erstmals im Rahmen der Untersuchung von den Schwierigkeiten beim Tragen des Pamirs berichtete und sich des Problems vorher nicht bewusst war. Warum er dies nicht kommunizieren konnte, muss offen bleiben. Kommunikationsschwierigkeiten wurden von neuropsychologischer Seite auf dem Hintergrund kognitiver Defizite festgehalten. Es kommen aber auch noch verschiedene andere Gründe dafür in Frage. Zum Beispiel seine unabänderliche Vorstellung, dass er mit der Ausbildung zum Fahrlehrer eine absolute Unabhängigkeit erreichen wird oder was sich nicht ins Konzept fügt, in der Selbstwahrnehmung leicht auszublenden. Hr. Y hat den Unfall, wie er am 16.06.2008 schrieb, als Schock erlebt. In der DSM-IV Klassifikation ist festgehalten, dass es Hinweise gibt, dass Kindheitserfahrungen, Persönlichkeitsvariablen und vorbestehende psychische Störungen die Ausbildung einer posttraumatischen Belastungsstörung beeinflussen können, welche den Heilungsverlauf auch verzögern kann. Im Alter von 10 Jahren hatte Hr. Y einen Velounfall. Er wurde von einem LKW angefahren. Leider fehlen dazu die medizinischen Akten und der damalige behandelnde Arzt konnte sich ebenfalls nicht mehr an Hr. Y erinnern (telefonische Kontaktaufnahme mit dem damaligen Arzt Dr. X). Hr. Y erkundigte sich bei seiner Mutter. Er sei nach Schilderungen der Mutter 7 Tage im Koma gewesen und der Heilungsverlauf habe eineinhalb Jahre gedauert. Hr. Y erinnerte sich, dass er blaue Augen gehabt habe. Ob Hr. Y damals ein Brillenhämatom hatte, welches häufig bei Schädelbasisfrakturen vorkommt, kann nur vermutet werden. Auch der erste Unfall mit den tödlich verunglückten Schulkollegen ist im Leben von Hr. Y ein Schicksal, von dem nicht klar ist, wie es sich auf ihn ausgewirkt hat. Die Unfähigkeit, sich daran zu erinnern, kann verschiedene Gründe haben, nicht zuletzt, dass Hr. Y sich nicht an die Ereignisse aussetzen möchte, weil sie zu belastend sind oder weil wirklich Erinnerungslücken bestehen. Nicht geklärt werden konnte, ob der Flossunfall Hr. Y damals traumatisiert hatte, ein psychisches Leiden wie eine Anpassungsstörung bestand und der Velounfall eine Folge vermehrter Unkonzentriertheit war. Dazu hätten zum Beispiel auch Hinweise auf seine schulischen Leistungen nach dem Flossunfall gegeben werden können. Auch wenn die Hausärztin nach der ersten Konsultation eine Jochbeinkontusion rechts und eine HWS-Distorsion erwähnte, wurde der Fokus der Therapie und Heilung unmittelbar nach dem Unfall auf die Schulterbeschwerden gerichtet. Eine Schulterverletzung war für Hr. Y auch eine spezielle Verletzung. Sein Vater musste sich im Alter von 46 Jahren, im ähnlichen Alter wie Hr. Y jetzt, die Schulter operieren lassen und war damals nach Angaben von Hr. Y an postoperativen Komplikationen gestorben, respektive er war verblutet. Der tragische Tod des Vaters war für Hr. Y ebenfalls ein schlimmes Erlebnis. Hr. Y konnte nicht formulieren, ob diese Erinnerungen ihn in seinem Unfallerlebnis beeinflusst haben. Aus psychiatrischer Sicht können diese früheren Erinnerungen das Erleben des Unfalls, der Verletzungen und der Heilung bewusst und unbewusst beeinflussen. Der Unfall kann bedrohlicher erlebt werden, die Verletzungen ebenso. Zum Zeitpunkt des Skiunfalls war Hr. Y zudem in einer sozial belastenden Situation, welche in den nächsten Abschnitten beschrieben wird. Der Unfall und die Verletzungen waren auch eine Bedrohung für seine Zukunftspläne, da ein unmittelbarer Stellenwechsel und Prüfungen, auf die er sich länger vorbereitet hatte, bevorstanden. Dies hatte dazu geführt, dass Hr. Y den Skiunfall lange nicht wahrhaben wollte. Hr. Y schrieb am 16.06.2008, dass er nach dem Unfall wieder Skifahren wollte und erst nach einem zweiten Sturz entschied, nach Hause zu fahren. Dies als möglicher Hinweis, dass er unter Schock stand und den Schmerz durch die Verletzungen noch gar nicht richtig wahrnahm. c) Angst als Symptom und als eigenständige Krankheit Hr. Y erwähnte besonders, unter einer Klaustrophobie (ICD-10 F40.2) zu leiden. Angstsymptome werden in der ICD-10 Klassifikation als eigenständige Angsterkrankung, aber auch Symptome einer Depression (ICD-10 F32), einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), einem organischen Psychosyndrom (07.2) oder bei weiteren psychischen Krankheiten vorhanden sein. Die Unterteilung hilft, die Ängste zu beschreiben. Sie können in Wirklichkeit nicht immer so klar zugeordnet werden. Dr. X von der HNO-Klinik Stadt S äußerte in seinem Bericht vom 13.07.2006, dass eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels (ausgelöst vom Gleichgewichtsorgan) ausgeschlossen werden konnte. Dies erhärtet den Verdacht, dass Hr. Y an einem phobischen Attackenschwankschwindel leidet, der sich auf ein organisches Schwindelereignis aufgebaut hat. Die psychiatrische Exploration deckt bei dieser Diagnosestellung oft eine zwanghafte Persönlichkeitsstruktur mit hohem Leistungsanspruch auf. Die Patienten erleiden Attacken von Benommenheit und Schwankschwindel mit Stand- und Gangunsicherheit, die anfangs nur Bruchteile von Sekunden oder wenige Sekunden dauern. Sie werden aber als bedrohlicher und länger anhaltender Zustand erlebt, der eine ängstliche Erwartungshaltung herbeiführt. Der Schwindel wird durch situative Reize verschiedener Art ausgelöst, z. B. wie bei Hr. Y beim Gehen von Treppen, Gegenwart vieler Menschen (Panikstörung mit Agoraphobie ICD-10 F40.0). Differentialdiagnostisch muss an eine dissoziative Bewegungsstörung gedacht werden. Es kommen auch Überlagerungen von beiden Diagnosen in Frage. Von Seiten der Neurologen bestand kein Verdacht, dass Hr. Y an einem Schwindel aufgrund einer neurologischen Krankheit leidet.Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4) und Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4). Von den dissoziativen und somatoformen Störungen wird in der ICD-10 Klassifikation geschrieben, dass sie oft gleichzeitig auftreten. Außerdem seien bei beiden Syndromen wahrscheinlich die gleichen oder sehr ähnliche psychologische Mechanismen wirksam. Bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) besteht die vorherrschende Beschwerde in einem anhaltenden, schweren, gequälten Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten erschwerend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Der Zusammenhang zwischen Dissoziation und Trauma ist kompliziert. Der Begriff Dissoziation ist offen und es fehlt eine allgemein akzeptierte Definition. In der Einleitung der ICD-10 Klassifikation wird als allgemeines Kennzeichen der dissoziativen Störung der teilweise und völlige Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen beschrieben. Für die intermittierende Schwäche der rechten Hand und des rechten Beines von Hr. Y ist von psychiatrischer Seite auch an eine dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4) zu denken. Dabei ist die Fähigkeit zu bewusster und selektiver Kontrolle in einem Ausmaß gestört, dass das Bild wechselhaft ist. Die ICD-10 Klassifikation erwähnt, dass sich bei einigen Patienten die Symptome in einer engen Beziehung zu psychischem Stress entwickeln, bei anderen lässt sich dieser Zusammenhang nicht feststellen. Unterschiedliche Formen und verschiedene Grade mangelnder Koordination (Ataxie) können besonders in den Beinen vorkommen, sodass es zu einem bizarren Gang kommt oder zu einer Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen. Die Zustände haben große Ähnlichkeit mit fast jeder Form von Ataxie, Apraxie (keine gezielten Bewegungen), Akinesie (Bewegungslosigkeit), Aphonie (Stimmlosigkeit wie Flüstern), Dysarthrie (Behinderung der Artikulation der Sprache), Dyskinesie (abnorme Bewegungen) oder Paresen (Lähmungen). Für die Diagnose einer dissoziativen Bewegungsstörung stehen nach der ICD-10 Klassifikation der zeitliche Zusammenhang zwischen den dissoziativen Symptomen und dem belastenden Ereignis, Problemen und den Bedürfnissen ebenfalls eng in Beziehung. Die Dissoziation auch als Symptom der hirnorganischen Störung, der posttraumatischen Störung, der Depression oder einer somatischen Störung. Nach ICD-10 können Mutmaßungen über die Bedeutung von Bewältigungsstrategien der Patienten gegenüber unerträglichen Belastungen angestellt werden. Diese sind jedoch nicht in die Leitlinien eingegangen. Inwiefern unbewusst der Unfall von 1972 eine Rolle spielt, muss offen gelassen werden. Nach Angaben von Hr. Y habe er sich damals Verletzungen am rechten Bein zugezogen. Die Heilung habe eineinhalb Jahre gedauert. Nebst einer psychiatrischen Untersuchung wurde von den Neurologen des Kantonsspitals Stadt S eine elektromyographische Untersuchung im Bereich der rechten Hand und des rechten Beines empfohlen, um eine periphere/radikuläre Symptomatik besser eingrenzen zu können. Da diese Untersuchung nicht erfolgte, ist eine somatische Ursache nicht definitiv ausgeschlossen, weshalb nur die Verdachtsdiagnose gestellt werden kann. Auch ein Ausschluss einer anderen organischen Erkrankung (Gehirn-/Kleinhirn-/andere somatische Erkrankung) mittels Labor oder Zusatzuntersuchungen (z. B. Lumbalpunktion) wurde noch nicht gemacht. Die klinischen neurologischen Untersuchungen ergaben keine Befunde, die aus Sicht der Ärzte eine sofortige weitere Abklärung erforderte. Vielmehr wurde ein psychisches Leiden vermutet. Weshalb die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht gegeben wird? Zur Emotionalität und zur Persönlichkeit wurde in der neuropsychologischen Untersuchung Folgendes festgehalten: Die Selbstwahrnehmung und die metakognitiven Fähigkeiten seien deutlich vermindert. Die Einsichtsfähigkeit in die Bedeutung kognitiver Störungen für das eigene Verhalten bzw. die berufliche Situation seien nicht vorhanden. Es wurde die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt. Eine nachvollziehbare Begründung und genauere Diagnosestellung fehlt. Ob die Neuropsychologin an eine unfallbedingte organische Persönlichkeitsstörung (z. B. Frontalhirnsyndrom) dachte, ob sie eine vorbestehende Persönlichkeitsstörung vermutete (z. B. narzisstische oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung) oder an eine Kombination von Persönlichkeitsstörungen dachte, wurde von ihr nicht ausgeführt. Auch von psychiatrischer Seite müssen bei einer Diagnostik diesbezüglich Überlegungen gemacht werden. Hr. Y gehört zu den Menschen, die besondere Anstrengungen im Bereich der Arbeits- und Leistungsbereitschaft erbringen zur Regulierung des Selbstwertgefühls. Ein Risiko zur Überbelastung, zwanghafte Tendenz zur Pflichterfüllung und Ignorieren von Schmerzen, bis an die Grenze des Unerträglichen, können Teil eines Persönlichkeitsstils sein, aber auch im Rahmen einer psychischen Erkrankung wie zum Beispiel einer atypischen Depression auftreten. Eine Persönlichkeitsstörung ließ sich im eigenen Untersuchung nicht definitiv diagnostizieren. Die Tendenz zu narzisstischen Konfliktlösungen wurde im Rahmen der psychopathologischen Befunderhebung aufgezeigt. In einer psychiatrischen Therapie könnte dies zum Beispiel zusammen mit Hr. Y näher analysiert werden. Auch müsste dann geprüft werden, ob eine Persönlichkeitsstörung vorbestehend, sich durch den Unfall akzentuiert oder durch den Unfall entstand. Auch bei Verdacht einer Kombination von Persönlichkeitsstörungen müssten diese Überlegungen gemacht werden. Eine organische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F07.0) und eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10 F62) werden in der ICD-10 Klassifikation bei Diagnosestellung eines organischen Psychosyndroms nach Schädelhirnverletzung (ICD-10 F07.2) und einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1) ausgeschlossen, d.h. nicht zusätzlich als Diagnose festgehalten. Warum sich die Symptomatik von Hr. Y nicht zurückgebildet hat? Verschiedene Gründe können zu einem komplizierten Heilungsverlauf führen. In der ICD-10 Klassifikation wird bei der somatoformen Schmerzstörung festgehalten, dass der Schmerz in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auftreten kann. Zur sozialen und beruflichen Situation von Hr. Ys vor dem Unfall. Im Jahre 2002 meldete er sich bei der Berufsberaterin Fr. S mit dem Ziel einer beruflichen Veränderung. Hr. Y wurde damals 3 Jahre nach Anstellung bei der Firma Y, die die Firma Wüthrich aufgekauft hatte, in dessen Familienbetrieb Hr. Y 16 Jahre gearbeitet hatte, gekündigt. Viele Jahre arbeitete Hr. Y in einem Familienbetrieb, wo er große Anerkennung hatte. Durch den Verkauf der Firma Wüthrich kamen nach 16 Jahren berufliche Veränderungen auf Hr. Y zu, die 3 Jahre später das Problem des Arbeitsplatzverlusts mit sich zogen. Er habe als jüngster Mitarbeiter gehen müssen. Der neue Arbeitgeber habe Personal nachgezogen. Andere Gründe konnte Hr. Y nicht benennen. Er hatte nach der Kündigung verschiedene Gelegenheitsjobs. Er machte im Jahre 2002 und 2003 einen Bürofachkurs und holte, nach 19 Jahren Arbeit als Steinwerker, auch noch den Lehrabschluss nach. Es kann davon ausgegangen werden, dass Hr. Y in den Jahren 2002 und 2003 bereits viel lernte und arbeitete. Obwohl er die Steinwerkerlehre noch nachholte, hatte er Pläne, nach dem Lehrabschluss eine sozialpädagogische Schule zu machen. Er beschäftigte sich vor dem Unfall bereits mit einer beruflichen Veränderung. Warum er Pläne hatte, den Beruf zu wechseln, konnte nicht eruiert werden. Hr. Y hatte seit dem Stellenverlust beim Familienbetrieb Wüthrich mehrere Stellenwechsel. Einige Stellen kündigte er selber, an anderen Stellen wurde ihm gekündigt. Durch die Kündigung bei der Firma Wüthrich wurde er zu einer nicht freiwilligen beruflichen Veränderung gezwungen. Integration in neue Teams, Anpassung an neue Vorgesetzte, neue Geschäftsphilosophien und die eigene Stellung im Betrieb forderten ihn beruflich heraus. Am 22.06.2004 berichtet er dem Sacharbeiter, die damalige Anstellung habe ihm sehr gut gefallen, er habe sich jeweils durch den Tag gekämpft. Als es dann zur Umstrukturierung gekommen sei, sei ihm die Anstellung gekündigt worden. Diesbezüglich wolle er erwähnen, dass seine stets ehrliche Art ihm auch schon zum Verhängnis geworden sei. Daher habe er wegen der Kündigung auch nicht gestritten, sondern akzeptiert und einen neuen Weg gesucht. Im Untersuchungsgespräch ging Hr. Y auch nicht ausführlicher auf die Probleme an den verschiedenen Arbeitsstellen ein. Der Umgang mit seinen Stellenproblemen konnte nicht genau erfasst werden. Gut möglich, dass Hr. Y unangenehme Gefühle hat, die er verdrängt und nicht reflektieren möchte.Zur sozialen und beruflichen Situation zum Zeitpunkt des Unfalls, die den Heilungsverlauf beeinflusst haben Für Hr. Y bestand eine inadäquate körperliche und kognitive Belastung in der Frühphase des Unfalls mit Überlastungsfolge, welche auch nach dem Unfall anhielt. Obwohl es keine spezifische Behandlung bei einem milden Schädelhirntrauma gibt, so ist heute bekannt, dass die förderlichste Maßnahme in den ersten 1-3 Tagen die absolute Ruhe und das Ausschalten der äußeren Reize auf das Gehirn ist. In den folgenden Wochen ist zum Abklingen der Symptome eine körperliche, psychische und geistige Schonhaltung wichtig. Steigen Patienten zu früh wieder in den Arbeitsprozess ein, entstehen vermehrt Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und Müdigkeit. Dr. X hielt in seinem Bericht vom 24.04.2003 fest, dass Hr. Y beunruhigt gewesen sei und sich gefragt habe, ob er neben anderen Bewerbern eine Chance habe, wenn er ins Krankenhaus K müsse. Hr. Y trat im Mai 2003 knapp einen Monat nach dem Unfall eine neue Stelle an. Zum Zeitpunkt des Unfalls war Hr. Y beruflich enorm unter Druck. Diese Situation ließ ihm kaum eine Möglichkeit, sich schonend zu verhalten, wollte er seine Pläne durchziehen. Der neue Stellenantritt war für Hr. Y in seinem Zustand ein großes Risiko für eine massive Überbelastung. Zudem plante Hr. Y einige Wochen später die Lehrabschlussprüfung und das Bürofach-Diplom zu machen. Auf beide Prüfungen hatte er sich schon länger vorbereitet. Zur sozialen und beruflichen Situation nach dem Unfall und nach den Prüfungen, die den Heilungsverlauf beeinflusst haben Nach dem Unfall und den Prüfungen begann Hr. Y, noch mehr als sonst, zu arbeiten. Er schonte sich weiterhin nicht. Er ging wegen der Schlafstörungen schon früher als vor dem Unfall ins Büro, manchmal bereits um 4 Uhr. Dr. X vom Zentrum für Schlafstörungen bemerkte, man habe die beklagte Durchschlafinsomnie objektivieren können. Man habe aber keine pathologische Ursache eruieren können. Die frühe Bettzeit und das frühe Erwachen könnten auch depressive Symptome darstellen oder eine Fehlgewohnheit. Erstmals erwähnte der Sachbearbeiter am 24.08.2004, dass Hr. Y unbedingt wieder arbeiten wolle und er an eine Umschulung denke. Der Sachbearbeiter hielt am 20.10.2004 fest, dass Hr. Y sich seiner Leistungseinbuße im Geschäft bei der Firma Peterer schon bewusst gewesen sei. Nachdem man ihn darauf nie angesprochen habe, habe er dies auch nicht aufdecken wollen. Für die Aufnahme zur Ausbildung als Fahrlehrer musste Hr. Y mehrere Prüfungen ablegen und zum Teil wiederholen. Obwohl Hr. Y anlässlich der neurologischen Untersuchung vom 08.11.2004 weiterhin über Kopfschmerzen klagte, er Schwierigkeiten hatte, sich in Englisch und Italienisch auszudrücken (als Übersetzer einer Programmieranleitung war dies einst eine wichtige Aufgabe, die ihm beruflichen Erfolg brachte!) und die kognitive Einschränkung objektiviert werden konnte, meldete Hr. Y dem Sachbearbeiter von der Suva am 21.12.2004, dass der Ausbildung zum Fahrlehrer nichts mehr im Wege stehe. Damit begann erneut eine Zeit, in der neben der Arbeitsbelastung, die Hr. Y bereits durch Mehrleistung auch in der Freizeit erledigte, eine intensive Ausbildungszeit in der Freizeit. Die 50 % freie Zeit, die Hr. Y durch die 50 % Krankschreibung hatte und welche der Erholung und Entspannung dienen hätte sollen, füllte sich über 2 Jahre mit intensivstem Lernen. Hr. Y opferte dafür sogar seine Ferien mit der Familie. Seit dem Unfall hatte sich Hr. Y, trotz Krankschreibung, aufgrund der Ausbildung zum Fahrlehrer und etlichen Prüfungen und Prüfungswiederholungen massiv überlastet. Die Erholungszeit, die sich hätte positiv auf den Heilungsverlauf auswirken können, fehlte über Jahre. Hr. Y war bei der zweiten neuropsychologischen Untersuchung im September 2006 nach 3 Stunden Testung schläfrig. Ob dies allein an der Tagesform lag, muss offen bleiben. Die nicht bestandene Fahrlehrerprüfung war eine große Enttäuschung. Hr. Y erlebte sie als völlig unverdient nach all den Anstrengungen, die er auf sich nahm. Es kam zu einer weiteren Chronifizierung der depressiven Symptomatik, der Kopf- und Nackenschmerzen und der übrigen psychischen Beschwerden. Stellungnahme zur Ausbildung als Fahrlehrer Der Rekurs wurde von seinem Nachbarn, dem Anwalt Hr. Y, geschrieben, der Hr. Y in dieser Zeit beim Lernen und auch sonst tatkräftig unterstützte. Es gibt in diesem Rekurs Hinweise dafür, dass eine Mobbingsituation bestanden haben könnte. So zum Beispiel bei der Notengebung, Gesprächsverweigerung durch die Kursleiter, geschildertes Verhalten der Experten in der praktischen Prüfung. Auch hielt der Anwalt Hr. Y im Rekurs fest, dass sich rückblickend der Eindruck aufdränge, dass die Schulleiter den regelrechten Beschluss gefasst hätten, das Bestehen der Schlussprüfung durch den Rekurenten zu verhindern. Im Aktendossier fehlt die Gegendarstellung. Gemäß Akten, mündlichen Angaben von Hr. Y, habe die Fahrlehrerprüfungskommission entschieden, dass Hr. Y noch einmal an die Schlussprüfung könne. Hr. Y äußerte sich im Untersuch dazu, dass er dazu nochmals 10 000 Franken zahlen müsse. Auch müsse er an den Samstagen in die Schule und die Prüfungen im Klassenverband schreiben. Er habe noch bis im November 2008 Zeit, dies zu entscheiden. Es kann nachvollzogen werden, wenn von den Fahrlehrerexperten die medizinische Eignung zum Fahrlehrer nicht eingeschätzt werden konnte und diesbezüglich Unsicherheit und Zweifel bestanden. Bei einer bestandenen Prüfung hätten die Ausbilder die Verantwortung übernommen, dass Hr. Y mit seinen gesundheitlichen Beschwerden als Fahrlehrer arbeiten kann. Sollten Zweifel an Hr. Ys Eignung für den Fahrlehrer bei den Ausbildern bestanden haben, wäre eine sozial kompetentere Verhaltensweise von den verantwortlichen Experten wünschenswert gewesen. Die Referentin hat keine Kenntnisse, welche nichtmedizinischen Möglichkeiten den Ausbildern zur Verfügung gestanden hätten. Sie hätte sich aber durchaus vorstellen können, dass man noch einmal versucht hätte, mit Hr. Y zu reden. Ob an die im Folgenden geschilderte medizinische Möglichkeit gedacht wurde, ist der Referentin nicht bekannt. In den Akten wurden diesbezüglich nichts festgehalten.Von neurologischer Seite wurde im Rahmen der Begutachtung am Kantonsspital Stadt S folgendes festgehalten: Die Eignung der Fahrlehrertätigkeit sei nicht gut zu erklären aufgrund der erhobenen Befunde aus dem Jahre 2004 und 2006. Es scheine höchst fraglich, weshalb die von Hr. Y beschriebenen und im Untersuch festgestellten Defizite in einer neuen Tätigkeit als Fahrlehrer nicht mehr zum Tragen kommen sollen. Inwiefern Hr. Y die dazu notwendigen sozialen und Kommunikationsfähigkeiten besitze, könne jedoch nur in der Praxis, beispielsweise durch den Ausbildner beurteilt werden. Hr. Y habe inzwischen viel Zeit und Geld investiert. Hr. Y sei eigentlich nicht in der Lage, seine berufliche Situation wirklich genügend selbst zu analysieren. Am besten seien Tätigkeiten, in denen Hr. Y über jahrelange Routine und Wissen verfüge. Eine neue Aufgabe wie die Fahrlehrertätigkeit sollte, wenn überhaupt, nur unter strenger Supervision von außen und mit ständiger Evaluation der geleisteten Arbeit durchgeführt werden. Es bleibe die Sorge, dass Hr. Y in der Tätigkeit als Fahrlehrer auf die Dauer sogar größere Probleme haben dürfte, als in seinem angestammten Beruf. Aus dem Rekursschreiben wurde ersichtlich, dass Hr. Y mit einem Schreiben an die Schulleitung von der Neurologin und Chefärztin Prof. Z unterstützt worden sei, die Prüfungen in einem separaten Raum ablegen zu können. Hier kommt gut zur Darstellung, dass auch großer Zweifel, Unsicherheit und Ambivalenz von Seiten der Ärzte, welche hierfür auch keine Experten sind, vorhanden ist. Hr. Y schilderte, dass es ihm beim Autofahren, speziell beim Unterrichten der Fahrschüler, psychisch sehr viel besser gehe und die geklagten Beschwerden wie Konzentrationsstörungen und Müdigkeit für 3 Stunden deutlich reduziert seien. Von psychiatrischer Seite kann die Befindlichkeitsbesserung gut nachvollzogen werden. Eine innere Zufriedenheit und Freude an einer Tätigkeit kann sich positiv auf die Psyche auswirken, sodass auch Schmerzen und Müdigkeit reduziert sind und sich sogar die kognitive Leistungsfähigkeit bessern kann. Ob dies allerdings genügt, um als Fahrlehrer tätig zu sein, muss hinterfragt werden. Ein Unfall kann immer geschehen. Auch Hr. Y kann ein Unfall passieren, auch unverschuldet. Kommt es dann zu Verletzten oder gar Toten, kann dies zu schweren Selbstschuldzuweisungen und Gewissenskonflikten führen, welche ihn zusätzlich belasten könnten oder er verdrängen müsste. Auch die Ärzte und Ausbildner hätten diesbezüglich vermutlich Schuldgefühle. Bevor Hr. Y nochmals Geld (immerhin 10 000 Franken), Zeit und die kognitive Anstrengung auf sich nimmt, empfiehlt die Referentin eine Eignungsprüfung durch Experten der Verkehrsmedizin des Instituts für Rechtsmedizin. Diese Spezialisten haben nebst medizinischem Fachwissen und Erfahrung als einzige Mediziner die Möglichkeit, Hr. Ys Fähigkeiten zum Fahrlehrer zusammen mit Verkehrsexperten auch praktisch zu prüfen und nicht nur anhand einer klinischen Untersuchung. Sie könnten eine Testfahrt durchführen. Sollte ihm die Fähigkeit von verkehrsmedizinischer Seite zugesprochen werden, könnte sämtlichen Involvierten die große Verunsicherung genommen werden (Medizinern und Nichtmedizinern). Hr. Y könnte sich dann auf einer medizinisch abgesicherten Basis noch einmal überlegen, ob er das Geld nochmals investieren, die Lernstrapazen und die Prüfung nochmals auf sich nehmen soll. Sollte er von den Verkehrsmedizinern als geeignet beurteilt werden, müsste allerdings auch Lern- und die Arbeitsbelastung nochmals geprüft werden. Es macht von medizinischer Seite wenig Sinn, Hr. Y 50 % zur Entlastung krankzuschreiben, wenn diese Erholung nicht gewährleistet ist. Auch unter medizinisch abgesicherten Bedingungen könnte die Prüfung aus unvorhersehbaren Gründen noch einmal nicht bestanden werden. Zur Therapie, zur Leistungsfähigkeit und Prognose: Obwohl Hr. Y die psychiatrische und psychotherapeutische Therapie bei Fr. Z und Hr. N abbrach, weil er aus seiner Sicht wenig Hilfe bekommen habe, wäre eine psychiatrische Behandlung sehr zu empfehlen. Auch eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum könnte dann begonnen werden, da dieses Medikament, nebst einer Besserung der Depression mit all ihren Symptomen (kognitive Besserung, Reduktion der Müdigkeit, Besserung des Schlafes, Besserung der Ängste), auch eine positive Wirkung auf die Schmerzen hat und die zum Teil überschneidenden Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung. Voraussetzung ist, dass es in einer wirksamen Dosierung eingenommen wird. Würde Hr. Y einen wirklich geeigneten Therapeuten finden, zu dem er eine vertrauensvolle Beziehung aufbauen kann und längere Zeit in einer Therapie bleiben, hätte er Chancen, zu lernen, mit den gesundheitsschädigenden Stressoren besser umzugehen und dadurch im Beruflichen und Privaten wieder eine bessere Lebensqualität zu erreichen. Die Erfahrung zeigt, dass eine vollständige Remission der Beschwerden mit großer Wahrscheinlichkeit vermutlich nicht erreicht werden kann, da die Beschwerden sich chronifiziert haben. Eine Linderung der Beschwerden ist jedoch dringendst anzustreben und auch realistisch. In einer psychiatrischen Therapie könnte auch geprüft werden, wie die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, die beim Tragen des Pamirs auftreten, behandelt werden können. Von den Neurologen des Kantonsspital Stadt S wurde auch eine stationäre Behandlung empfohlen, ebenso vom Kreisarzt der Suva: Man empfehle einen intensiven Therapieversuch im Rahmen eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes. Die Kompensationsmechanismen könnten optimiert werden und es könnte auch eine bessere Selbsteinschätzung der vorhandenen Defizite erreicht werden. An diese Möglichkeit sollte aus Sicht der Referentin wieder gedacht werden, wenn sich das Beschwerdebild nicht bessert, im Gegenteil weiter verschlimmert und eine ambulante Therapie nicht mehr weiterhilft. Sollte Hr. Y eine freiwillige stationäre Behandlung in einer Klinik für Neurorehabilitation (zum Beispiel in der Rehabilitationsklinik Bellikon) anstreben, sollte dies aus psychiatrischer Sicht unterstützt werden. Zu prüfen wäre dann auch, ob eine psychiatrische Klinik geeigneter wäre, dazu müsste ein Psychiater beratend Stellung nehmen. Von radiologischer Seite konnte ein Morbus Pick, bifrontale Demenzerkrankung, ausgeschlossen werden. Auf Empfehlung von Dr. X wurde noch eine Beurteilung der radiologischen Aufnahmen eingeholt. Eine Laboruntersuchung (Blutbild, Elektrolyte und die Eiweisselektrophorese sowie Borrelien-/Lues- und HIV-Serologie, Vitamin B12 und Folsäure) und eine Lumbalpunktion zum Ausschluss einer somatischen oder neurologischen Erkrankung durchzuführen, sollte nochmals geprüft werden, sofern sich zum Beispiel unter einer Behandlung der Depression, der Angststörung und der posttraumatischen Belastungsstörung keine Besserung ergibt und wenn sich klinisch Hinweise für eine somatische Diagnose erhärten. Nebst einer psychiatrischen Untersuchung wurde von den Neurologen des Kantonsspital Stadt S eine elektromyographische Untersuchung im Bereich der rechten Hand und des rechten Beines empfohlen, um eine periphere/radikuläre Symptomatik besser eingrenzen zu können. Ergänzend je nach Befund ein MRI. Auch die Ausführung dieser Untersuchungen sollten bedacht werden, sofern klinisch der Verdacht einer organischen Ursache weiterhin im Raum steht.Aus psychiatrischer Sicht sollte, bei Hr. Y die 50% Arbeitsunfähigkeit beibehalten werden. Damit kann erreicht werden, dass Hr. Y gute Chancen hat, auch im Arbeitsprozess bleiben zu können. Lärmende Arbeitsbedingungen und Tragen des Pamirs sind zur Zeit nicht geeignet für Hr. Y. Sofern Hr. Y in seinem erlernten Beruf arbeiten möchte, sind solche Expositionen auf einem Minimum zu halten. Die Gründe dafür wurden im Gutachten erwähnt. Von psychiatrischer Seite hat die Referentin in einem eigenen Abschnitt zum Berufswunsch Tätigkeit als Fahrlehrer Stellung genommen. Sie möchte noch einmal wiederholen, dass ohne die Beurteilung durch die Verkehrsmediziner und Verkehrsexperten, die Hr. Y praktisch prüfen können, die Referentin, als psychiatrische Nichtfachexpertin für Verkehrsmedizin, die Ausübung dieses Berufes nicht empfehlen kann. Sie möchte jedoch erwähnen, dass Hr. Y durchaus viele ausserordentliche Ressourcen (didaktische Fähigkeiten, freundliches Wesen und Geduld im Umgang mit Fahrschülern) für diesen Beruf hat. Sollte die Ausübung des Berufes als Fahrlehrer nicht möglich sein und Hr. Y in seinem angestammten Beruf nicht mehr arbeiten können, empfiehlt die Referentin, dass sich Hr. Y noch einmal von einem Berufsberater unterstützen lässt, der die Ressourcen und die durch den Unfall entstandenen Beschwerden bei der Stellensuche sorgfältig berücksichtigt. Ideal wäre, Hr. Y könnte dann eine Arbeit finden, die ihn in ähnlicher Weise begeistert, wie die Arbeit als Fahrlehrer, die aber weniger Risiko behaftet ist. Der Berufsberater Hr. X von der IV-Stelle Stadt S sprach sich im Januar 2006 nicht nur von medizinischer Seite gegen eine Ausbildung zum Fahrlehrer aus (Dies in Absprache mit einem RAD-Arzt), sondern er thematisierte auch die angespannte Arbeitsmarktlage als Fahrlehrer. Hr. Y könnte auch im beruflichen Umfeld von psychiatrischer Seite Unterstützung bekommen, indem er zum Beispiel einen Psychiater hat, der eine Zusammenarbeit mit Casemanager und Berufsberater unterstützt. Voraussetzung dafür ist, dass Hr. Y dies wünscht. Beantwortung der Fragen 1. Aktuelle Beschwerden? Die Beschwerden schilderte Hr. Y in der Anamnese Seite 16-17 2. Schilderung der biografischen und sozialen Anamnese, der persönlichen Anamnese und insbesondere des hier zu diskutierenden psychischen Beschwerdebildes. Seit wann steht das psychische Beschwerdebild? Verlauf seit Entstehung bis heute? Biografische und soziale Anamnese - 20 Seite: 22-23 Persönliche Anamnese Seite 23-24 3. Psychopathologischer Befund? Auf den Seiten 24-26 wurde der psychopathologische Untersuchungsbericht dokumentiert. 4. Diagnose und Differenzialdiagnose nach ICD-10 oder DSMIV mit Begründung? Die Diagnosen und die Begründungen wurden von 25 - 29 dokumentiert. 5. Falls es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine psychische Störung handelt: 5.1. Litt die versicherte Person schon vor dem Unfall an einer psychischen Störung? Falls ja: An welcher (Diagnose nach ICD-10 oder DSM IV) Bis zum Zeitpunkt des Unfalles war Hr. Y nie in einer psychiatrischen oder psychologischen Behandlung. Eine psychiatrische Erkrankung war bis dahin nicht bekannt. Über die Unfälle in der Kindheit und wie Hr. Y sie damals verarbeitet hatte, gibt es kaum Informationen. Im Gutachten wurde festgehalten, dass Hr. Y aufgrund seines Leistungsdenkens schon vor dem Unfall eine Tendenz hatte zu Überbelastungen. Überbelastungen können ein Risikofaktor sein, zum Beispiel für die Entwicklung von Erschöpfungssymptomen, die, wenn sie über lange Zeit nicht beachtet werden, zu einer Depression führen können. Es kann nur festgehalten werden, dass er diesen Risikofaktor hatte. 5.2. Wie hat die versicherte Person den Unfall subjektiv erlebt und verarbeitet? Hr. Y hat, wie er im Schreiben vom 16.06.2008 ausdrückte, den Unfall als Schock erlebt. Wie er den Unfall verarbeitet hat, wurde auf Seite 26 festgehalten. 5.3. Subjektive Krankheitstheorie der versicherten Person? 5.4. Eine subjektive Krankheitstheorie formulierte Hr. Y nicht. Seine Erklärung, unter welchen Bedingungen es ihm besser gehen könnte, wurde auf Seite 17 festgehalten. Welcher Einfluss kommt der Persönlichkeitsstruktur zu? Zum Einfluss seiner Persönlichkeitsstruktur auf die Verarbeitung des Unfalles und den Heilverlauf wurde auf den Seiten 28-29 Stellung genommen, wurde auf den Seiten 32-34 festgehalten. 5.5. Bestehen unfallfremde psychisch belastende Faktoren? Seit der Kündigung bei der Firma Wüthrich musste sich Hr. Y beruflich vielen Veränderungen stellen. Anpassung an neue Arbeitsbedingungen, neue Firmenphilosophien, aber auch Kündigungen, die sich an den neuen Arbeitsstellen ergaben. Diese Veränderungen haben Hr. Y psychisch belastet. Sie können eine medizinische, aber auch nichtmedizinische Ursache haben. Der Wunsch nach einer beruflichen Veränderung war bereits vor dem Unfall vorhanden. Ein beruflicher Veränderungswunsch kann verbunden sein mit Zukunftsängsten, vermehrten Anstrengungen, um beruflichen Erfolg zu bekommen. 5.6. Wie erklären Sie das Zustandekommen der psychischen Störung? Das Zustandekommen der psychischen Krankheiten ist mit großer Wahrscheinlichkeit auf den Unfall und den schwierigen Heilungsverlauf zurückzuführen. Therapie: 6.1. Kann von weiteren psychiatrischen Behandlungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung der psychischen Störung erwartet werden? 6.2. Wenn ja, von welchen? Zur Therapie wurde auf Seite 31-32 Stellung genommen. Hr. Y begann am 31.01.2007 mit einer psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung. Er beendete die Therapie nach 3 Sitzungen, weil sie für ihn nicht das gebracht habe, was er sich erhoffte. Eine Therapie ist für Hr. Y sinnvoll. Die Gründe wurden festgehalten. Zu einer neuen Therapie müsste er aber bereit sein und eine Psychiatriefachärztin oder einen Psychiatriefacharzt finden, von dem sich Hr. Y verstanden fühlt. Um die Motivation dafür aufbringen zu können, nachdem aus seiner Sicht schon viele Therapien stattgefunden und wenig gebracht hätten, müsste Hr. Y verstehen, warum und wie ihm eine Behandlung helfen könnte. 7. Wie beurteilen Sie in Anbetracht der psychischen Störung die Arbeitsfähigkeit? Besteht eine bei einer leistungsmäßigen Limitierung zusätzliche Einschränkung in zeitlicher leistungsmäßiger Hinsicht? 7.1. Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann die versicherte Person in Anbetracht der psychischen Störung zumutbarerweise noch ausüben? In welchem zeitlichen und leistungsmäßigen Umfang? Zur Leistungsfähigkeit wurde auf den Seiten 31-32 Stellung genommen. Der zeitliche Leistungsumfang sollte mit Hr. Y gut besprochen werden. Prognose: 8.1. Besteht Aussicht auf teilweise oder vollständige Heilung des psychischen Beschwerdebildes? 8.2. Wenn ja; In welchem Zeitraum ist die Besserung zu erwarten? 8.3. Oder ist damit zu rechnen, dass die psychischen Beschwerden wahrscheinlich bis ans Lebensende in gleichem Maße bestehen bleiben? 8.4. Welche Gründe sprechen allenfalls gegen einen degressiven Verlauf der festgestellten psychischen Beschwerden? Es ist nicht mit einer vollständigen Heilung der psychischen Beschwerden zu rechnen. Es kann aber durchaus zu einer Besserung der Beschwerden kommen. Deshalb ist eine Therapie sinnvoll, siehe Beantwortung der Frage 6. Ich gehe nicht davon aus, dass die Beschwerden unter einer Therapie in gleichem Maße bestehen bleiben. Auch könnte es Hr. Y vermutlich bereits ohne Therapie besser gehen, wenn er sich nicht mehr im Übermaß beruflichen Belastungen auszusetzen hat und er auch Zeit für Erholung findet. Wieviel besser es Hr. Y einst gehen könnte, kann nicht beantwortet werden. Wie gewichten Sie unfallfremde Faktoren am heutigen psychischen Beschwerdebild?Die Familie von Hr. Y ist seit seinem Unfall ebenfalls belastet. Dies hat zu Problemen innerhalb der Familie geführt. Es ist zu prüfen, ob Hr. Y zusammen mit seiner Familie Hilfe braucht, um die Veränderungen nach dem Unfall zu bewältigen. Verlaufsbericht Seit dem 08.02.2006 betreue ich die Patientin, die zuvor von meinem verstorbenen Praxisvorgänger über mehrere Jahre betreut wurde. Ad1) Der Gesundheitszustand ist seit 02.10.2006 wechselhaft, phasenweise sich verschlechternd, phasenweise gebessert. Ad2) 1 Änderung der Diagnose: - Bipolare affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode (ICD-10: F31.6) - Persönlichkeitsstörung mit histrionischen, emotional instabilen und narzisstischen Persönlichkeitszügen (ICD-10: F60.8) - Verdacht auf andauernde Persönlichkeitsänderung nach Adoptionstrauma (ICD-10: F62.8) 2 Welche Diagnosen haben Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit? Seit wann und in welchem Maß? Alle Diagnosen haben Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Das depressive Leiden hatte sich in den letzten Jahren regelmäßig bei Arbeits- und Ausbildungsversuchen akzentuiert. So kam es auch Anfang Januar 2006, nach dem 2. Beginn der Ausbildung zur Pflegefachfrau, welche durch die IV initiiert wurde, zu einer schweren Suizidalität mit Suizidversuch (Tablettenintoxikation und Zufügen einer tiefen Schnittverletzung am Handgelenk links). Die Ausbildungsverantwortlichen lösten deshalb den Lehrvertrag während der folgenden Hospitalisation in der Klinik K wieder auf. Bei Klinikaustritt war die Patientin in einem hypomanen Zustand, nachdem sie wegen einer allergischen Reaktion vorübergehend mit Cortison behandelt wurde. Sie tätigte über mehrere Wochen Einkäufe und machte Schulden. Nach Absetzen von Cortison kam es vorübergehend zu einer Stimmungsstabilisierung. Der anschließend, durch die Sozialarbeiterin der Klinik K und Frau Widmer von der IV Aarau, organisierte Berufsförderungskurs musste ebenfalls wegen erneuter schwerer Suizidalität im Februar 2007 abgebrochen werden, da die Kursleiter die Verantwortung nicht mehr übernehmen konnten. Es bestehen Einschränkungen im Kontakt mit anderen Menschen. Es besteht eine deutliche Unausgeglichenheit in der Einstellung und im Verhalten in mehreren psychischen Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und im Denken, insbesondere auch in den Beziehungen zu anderen Menschen. Ad3) Der Verlauf ist wechselhaft. Die affektiven Symptome sind entsprechend den Belastungen oder dem Erlebten. Die Reaktionen bei schwierigen persönlichen und sozialen Lebenslagen führen zu Depressivität, Pessimismus und Zunahme von Lebensüberdruss. Seit zwei Monaten erst ist die Patientin bereit, Lamictal in einer Dosierung von 200 mg/d einzunehmen. Die Dosiserhöhung brachte eine gewisse Stabilisierung der Stimmungsschwankungen. Nach wie vor kommt es aber zu Stimmungskrisen. Die Patientin bleibt dann tageweise im Bett. Die vereinbarten Termine kann sie deswegen nicht immer wahrnehmen. Aktuelle Medikation: Lamictal 100 mg 1/0/0/1 Cipralex 10 mg 2.5/0/0/0 Trittico Tabl. 100 mg 0/0/0/1 Ritalin Tabl. a 10 mg 1-2 Tabl. /d Schlafreserve Dalmadorm 1 Tabl. Es besteht ein chronischer Suizidwunsch. Die Patientin ist seit dem Misslingen der beruflichen Umschulung und des Berufsförderungskurses fixiert darauf, sich eines Tages durch eine Sterbehilfeorganisation in den Tod begleiten zu lassen. Die Patientin erlebte die Misserfolge als massive Kränkung. Es sei immer ihr Wunsch gewesen, die Ausbildung als Pflegefachfrau zu machen, um anderen zu helfen. Da der zweite Ausbildungs-Versuch gescheitert sei, fehle ihr der Lebenssinn. Eine Umstellung auf Lithium (antisuizidale Wirkung) gelang mangels Compliance bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht. Der unerwartete Tod der Adoptivmutter im Frühjahr 2007 belastete die Patientin äußerlich kaum. Auch während des kurz danach erfolgten Eintrittsgesprächs in die Klinik K, erwähnte Fr. Y, dass sie der Tod der Mutter wenig berühre. Das Verhältnis war seit Jahren getrübt. Die Patientin wurde auf den Erbpflichtteil gesetzt. Nach Bezahlung ihrer Schulden gab die Patientin viel Geld für einen gehobeneren Lebensstil aus. Die Patientin wuchs nach der Adoption in einer Zahnarztfamilie auf. Obwohl die Patientin in der Zwischenzeit mit dem Geld vorsichtiger umgeht, besteht kein Bedürfnis, das Geld anzulegen. Sie meint es ernst mit dem Todeswunsch, sie rechnet nicht damit, alt zu werden. Ad 4 Maßnahmen und Prognose) Obwohl die Patientin sich gegenwärtig an Ihr Non-Suizidversprechen hält, ist eine latente Suizidalität vorhanden. Die therapeutische Beziehung spielt eine große Rolle. Eine Compliance bezüglich dem Einhalten der vereinbarten Termine ist nicht immer möglich. Die Patientin meldete sich aber ab, was früher nicht gelang. Intensivierung der Therapie momentan nicht möglich. Die Patientin ist auch nicht bereit zu einer weiteren Therapie, zum Beispiel stationäre Therapie auf einer Psychotherapiestation für Borderlinestörungen oder zu einer ambulanten Gruppentherapie. Sie verweist auf ihre langjährige Therapieerfahrung, die nicht viel gebracht habe. Die ambulante kognitiv-verhaltensorientierte Therapie bei mir beinhaltet die Arbeit an folgenden Schwerpunkten: weitere Stabilisierung, Krisenmanagement bei suizidalem und selbstschädigendem Verhalten, das Erlernen der Anwendung von Skills zur Problembewältigung, Emotionsregulation, Verbesserung der sozialen Kompetenzen, sowie Selbstsicherheitstraining und Medikamentencompliance. Prognose Die Prognose betreffend Arbeitsfähigkeit und beruflicher Maßnahmen ist ungünstig. Die Spannung zwischen dem tatsächlichen Leben und dem ersehnten Ziel blieb unerreichbar und hat zu Schmerz, Frustration und Verzweiflung mit Folgen von Depression und Selbstaufgabe geführt, die sich chronifiziert haben. Ad5) Die letzte ärztliche Kontrolle fand am 24.10.2007 statt. Die nächste Sitzung ist für den 08.11.2007 geplant. Ad Beantwortung der Fragen/Bemerkungen: Krankheitsverlauf: - Wechselhaft, das psychische Leiden ist chronifiziert. Arbeitsunfähigkeit - Seit 02.10.2006 ist die Patientin 100% arbeitsunfähig. Gesundheitsverschlechterung - Siehe Bericht Klinik K vom 12.03.2007 - Siehe Beantwortung der Frage 3 Therapien - Siehe Beantwortung der Frage 4. Berufliche Maßnahmen - Mehrere berufliche Maßnahmen scheiterten in der Vergangenheit. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sind berufliche Maßnahmen nicht angezeigt. Die Patientin leidet unter einer dekompensierten Persönlichkeitsstörung, welche die Anforderungen eines Arbeitsplatzes behindern. Das Suizidrisiko wird durch eine unfreiwillige Tätigkeit groß. Es besteht eine Unausgeglichenheit im Verhalten in mehreren psychischen Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken und besonders auch in den Beziehungen zu anderen. - Keine Arbeitsfähigkeit aus oben erwähnten Gründen, respektive wegen schwerer Krankheit. Fr. Y war in Ihrer Klinik dreimal hospitalisiert, bezüglich Vorgeschichte darf ich Sie deshalb auf Ihre Berichte verweisen. Fr. Y war letztmals vom 10.04.2006 bis am 01.06.2006 in Ihrer Klinik wegen einer schweren Depression mit Suizidversuch (Schnittverletzung am Handgelenk) hospitalisiert. Die Depression führte zum Abbruch der Ausbildung als Pflegefachfrau. Während des letzten Klinikaufenthaltes wurde eine Aufnahme in den Berufsförderungskurs in die Wege geleitet. Als Voraussetzung absolvierte sie Ende Sommer ein Praktikum, welches sie knapp bestand, da sie häufig fehlte. Seit Ende Oktober 2006, dem Beginn des Berufsförderungskurses, litt Fr. Y erneut an einer depressiven Stimmung mit Schlafstörungen, einem Morgentief und einem Erschöpfungsgefühl. Sie hatte vermehrt Suizidgedanken, erlebte das Leben nur noch als Kampf. Dies führte dazu, dass Fr. Y auch den Berufsförderungskurs nicht mehr regelmäßig besuchen konnte. Das Team des Berufsförderungskurses sah deshalb nur einen Praktikumsplatz im geschützten Rahmen als geeignet. Fr. Y musste diesen schließlich wegen ihrer Depression, nach einer Woche abbrechen. Mitte Februar 2007 entschied sich die Leitung des Kurses, dass Fr. Y wegen des Praktikumsabbruchs nicht weitermachen kann. In einem gemeinsamen Abschlussgespräch mit Fr. Y, der Bezugsperson des Kurses und mir konnte der Abschluss besprochen und sorgfältig geplant werden.Fr. Y avait de grands espoirs de retrouver une entrée dans la vie professionnelle grâce à ce cours, d'autant plus que l'abandon de la formation en soins infirmiers avait été difficile à supporter pour elle. Le manque de perspectives professionnelles l'a amenée à se poser des questions sur le sens de la vie et à ressentir un désir énorme de ne plus avoir à vivre. Elle a exprimé qu'elle ne pouvait plus vivre sans un travail significatif et, face aux déceptions engendrées par ses abandons de formation, n'avait plus la force d'envisager une alternative. De plus, des angoisses massives face à un nouvel échec sont également présentes. Elle a commencé à se pencher intensivement sur les organisations d'aide au suicide, ne parvenant plus à s'éloigner de son désir de mort, tout en mentionnant qu'elle traversait une grande crise de vie et était en grave dépression. Malgré une idéation suicidaire aiguë, un suivi ambulatoire rapproché a pu être convenu avec Fr. Y jusqu'à son entrée dans la Klinik K, évitant ainsi une hospitalisation en urgence. Fr. Y souffre depuis sa jeunesse d'un syndrome pré-suicidaire. Elle a fait par le passé deux tentatives de suicide, l'une par intoxication médicamenteuse et la dernière par une tentative de sectionner son poignet. Début février 2007, sa mère adoptive est décédée. Bien qu'il n'y ait plus eu de contact entre Fr. Y et sa mère adoptive depuis des années, elle a été confrontée à de nombreux souvenirs de son enfance difficile en tant que fille adoptive et à un testament de contenu difficile, notamment un avertissement sur la relation difficile entre la fille adoptive et la mère adoptive. Diagnoses Récidive dépressive, épisode sévère (ICD-10 : F33.1/2) avec idéation suicidaire aiguë DD : Suspicion de trouble affectif bipolaire, épisode sévère actuel sans symptômes psychotiques (ICD-10 : F31.4) St. n. tentative de suicide en 1999 et 27.03.2006 Trouble de la personnalité avec traits émotionnellement instables (ICD-10 F60.8) Médicaments : Immédiatement après sa dernière sortie de la Klinik K, Fr. Y a montré pendant environ 2 semaines un état hypomaniaque. Pendant cette période, elle a notamment effectué des achats supplémentaires, était très vive, son sommeil était réduit, son dynamisme était accru et son humeur était élevée. Malheureusement, le Tegretol, qui avait été prescrit dans sa Klinik K, a dû être arrêté immédiatement après une première consultation avec moi et une consultation ultérieure avec le dermatologue en raison d'une réaction allergique. Elle a été temporairement traitée avec du cortisone, qui a également pu déclencher son état d'humeur élevé. En raison de l'état hypomaniaque, un traitement par Zyprexa 5 mg a été entamé. Avec ce médicament aussi, Fr. Y a présenté une réaction d'intolérance avec des œdèmes sur le dos des mains et des pieds, qui ont disparu après l'arrêt du médicament. Son état d'humeur est rapidement redevenu dépressif, raison pour laquelle j'ai commencé prudemment à augmenter la dose de Lamictal, ainsi qu'à augmenter Cipralex et Trittico. Fr. Y s'est stabilisée de septembre à octobre 2006. Depuis le début du cours de promotion professionnelle début novembre 2006, les symptômes dépressifs comme l'insomnie, l'apathie et l'anhédonie sont réapparus de manière très forte, conduisant au déroulement décrit ci-dessus. Médicaments : Trittico Tabl. 100 mg 0/0/0/1 Cipralex Tabl. 10 mg 2.5/0/0/0 Lamictal Tabl. 25 mg 3/0/3/0 Ritalin Tabl. 10 mg 0.5/0.5/0/0 En tant que réserve de sommeil occasionnelle, Imovane Tabl. à 10 mg 1/nuit. En ce qui concerne la médication, une thérapie au lithium pourrait également être envisagée à nouveau. Il était déjà affaibli par la maladie tumorale avant l'accident. Néanmoins, il a voulu absolument retravailler pour se détourner. À la maison, il ne pouvait plus supporter sa situation. Il ne peut plus guérir. Il a eu des douleurs chroniques dans le dos et la hanche pendant toutes ces années avant l'accident. En plus des problèmes et des douleurs liés à la maladie tumorale, des problèmes sont également survenus avec sa deuxième femme. Elle a contracté une dépression et est devenue sans emploi. La différence d'âge a également été compliquée et il ne peut plus vraiment lui être un époux. Au début, il a été immédiatement réadmis à l'hôpital universitaire. Il était très inquiet à la maison à cause des maux de tête, des vertiges et de l'agitation intérieure. Il s'y est donc aussitôt rendu le lendemain, craintif d'être plus gravement blessé. Au début, on ne l'a pas vraiment pris au sérieux. Tout était trop pour lui. Sa vie était ruinée. Il est un homme malade et ne guérit guère. Son psychiatre, Dr. X, a également abandonné le traitement et a dit qu'on ne pouvait plus vraiment l'aider. Il espère néanmoins obtenir de l'aide pour pouvoir au moins dormir la nuit et que les images de l'accident soient moins marquées. Attentes pour l'avenir Il espère qu'il ira au moins un peu mieux sur le plan de la santé. Il ne pense pas qu'il pourra jamais retravailler. Le pire pour lui, ce sont les troubles du sommeil. Il pourrait envisager de retourner à l'hôpital s'il y recevait de l'aide. En réalité, il n'a plus de perspectives d'avenir, sauf pour vivre pour son plus jeune fils et l'aider dans sa croissance en tant que père. Même cette tâche, il n'arrive plus à la remplir correctement (M. Y pleure). Anamnèse externe Téléphone avec Dr. X le 16.06.2008 M. Y est un homme brisé. Il est gravement malade. Il fait référence aux écrits envoyés à la Suva. L'accident de mars a été trop lourd. M. Y le voit environ toutes les 2 à 3 semaines. Il connaît un peu sa famille. M. Y est bien soutenu par ses enfants issus de son premier mariage. Ceux-ci ont cependant déjà pour certains leur propre famille. En raison de son affection tumorale, il est toujours sous contrôle à l'USZ. Observations personnelles et état psychopathologique M. Y, qui habite près du cabinet, est apparu pour la première fois environ 3 semaines avant le premier rendez-vous d'examen et a apporté à ce moment ses propres copies de sa maladie. Cela a permis de convenir qu'un interprète serait encore recherché pour l'entretien. Lors de l'examen d'expertise du 18.01.2008 Lors de l'entretien d'examen, M. Y n'avait ni diminution, ni altération, ni modification de la conscience. Une restriction de la conscience était présente. Il était orienté temporellement, spatialement, situationnellement et par rapport à sa propre personne. Sa compréhension était normale. Il se plaignait subjectivement de troubles de la mémoire et de la concentration, qui n'ont pas pu être objectivés lors de l'examen. Trois mots ont pu être rappelés après environ 10 minutes. Le nom de sa ville natale a également pu être rappelé après un court moment de réflexion lors des questions sur les détails biographiques, de même qu'il se souvenait des années de naissance de ses enfants. M. Y ressentait une inhibition de la pensée. Il avait une pensée ralentie et un volume de pensée contenu. Dans ses pensées, il était constamment préoccupé par sa situation de vie actuelle et ses anciennes épreuves. Sa pensée et son discours étaient cohérents. Il rencontre des inconnus avec méfiance, évitant les personnes (angoisse sociophobique), sans pensées ou comportements obsessionnels. Il n'y avait aucune indication de symptômes psychotiques ou de troubles de la perception. Des troubles du sentiment de soi se sont manifestés par un affaiblissement de toutes les perceptions sensorielles (déréalisation) ; il a mentionné depuis les accidents qu'il est différent de ce qu'il était auparavant (trouble d'identité dans l'évolution de la vie -> expérience de dépersonnalisation). Il éprouvait un sentiment d'impuissance concernant sa situation et son avenir. Il ressentait une fatigue, une perte d'élan vital depuis longtemps (trouble des sentiments vitaux). Son humeur était dépressive et sans espoir, il éprouvait un manque d'intérêt et de plaisir. Des angoisses flottantes apparaissaient avec des sueurs, des tremblements et des vertiges, des crises de panique. Des réactions de sursaut se produisaient régulièrement, par exemple dans la circulation routière, face au bruit, en rencontrant des personnes inconnues. Une agitation intérieure persistante était également présente, parfois accompagnée d'irritabilité ou d'explosions de colère. Des lamentations (pleurs à l'évocation des accidents et d'autres soucis) étaient fréquentes. Un fort sentiment d'infériorité, de grandes culpabilités concernant la mort de son épouse en première noces, incontinence affective. Un manque d'énergie, une inhibition de l'élan ; une détérioration matinale, une exacerbation nocturne des angoisses, des sentiments de culpabilité, du désespoir et du désespoir. M. Y a rapporté des troubles du sommeil massifs : difficultés à s'endormir et à rester endormi, cauchemars nocturnes, sommeil raccourci, agitation nocturne et fatigue durant la journée. Retrait social, pensées suicidaires récurrentes et dégoût de la vie. Sexualité réduite. M. Y a rapporté des souvenirs des accidents (1996 et 2006) qui lui revenaient sans cesse, des cauchemars nocturnes et des flashbacks au moment de ceux-ci. Les souvenirs de l'accident de 1996 sont toujours présents depuis son deuxième accident. De plus, il a souvent mentionné un éloignement cognitif dans des moments de pauses de discours ; il ne pouvait se souvenir que partiellement des détails de l'accident (dissociation). Depuis des années, il n’a plus d’appétit.Ich verweise auf den Austrittsbericht der Klinik K, wo Hr. Y vom 19.01.2006 bis am 05.05.2006 hospitalisiert war und auf den Überweisungsbericht von Fr. Doppmann, die Hr. Y am 02.05.2007 für ein einmaliges Beratungsgespräch gesehen hatte. Fr. Doppmann betreute Hr. Y auch während der Hospitalisation im Jahre 2006. Diagnosen: Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (F33.1) Alkoholabhängigkeitssyndrom (F10.25) Adipositas Nikotinabusus Hr. Y berichtete in den Sitzungen, dass er unter dem Arbeitsklima, das sich seit der Privatisierung der Firma, sehr verändert habe, enorm leide. Im Vordergrund stünden für Hr. Y die Ängste, am Arbeitsplatz die erwartete Leistung als Operator nicht mehr bringen zu können. Er sei vergesslich, könne einfachste Abläufe nicht mehr bewältigen. In diesem Zustand fände er auch keine andere Stelle mehr. Hr. Y konsumiert seit Monaten täglich Alkohol (Bier ca. 1 l/d und Wein ca. 5 dl/Tag) und ist auch zu den Therapienstunden alkoholisiert erschienen. Er hatte in den letzten 3 Wochen Ferien, die er zuhause verbrachte. Da er sich in dieser Zeit, nicht wie er hoffte, erholen konnte, äußerte er bei der letzten Konsultation, dass er so am nächsten Montag nicht wieder an den Arbeitsplatz zurückkehren könne. Er konnte sich zu einem stationären Alkoholentzug entscheiden. Hr. Y lebt sehr isoliert in einer Einzimmerwohnung. Ein Freund, bei dem er über Jahre die Wochenenden verbracht hat, verstarb im vorletzten Jahr. Die Trauer um diesen Freund ist groß. Psychopathologisch steht die mittelgradige Depression mit Überforderungsängsten am Arbeitsplatz, einem verminderten Selbstwertgefühl und Verzweiflung im Vordergrund. Er beklagte eine innere Unruhe und Anspannung, die am Arbeitsplatz unerträglich anstiegen. Er beklagt kognitive Leistungseinbußen. Hr. Y war allseits orientiert. Kurz- und Langzeitgedächtnis waren im grobkursorischen Untersuchung unauffällig. Gedanklich war er eingeengt auf die Arbeitssituation. Er verneinte Suizidalität, stellte sich immer wieder Sinnfragen bezüglich seiner Zukunft. Medikamente: Olanzapin (Zyprexa Velo Tab 10 mg) 0/0/0/1 Sertralin (Seralin Mepha) 50 mg 2/0/0/0 Aspirin cardio 100 mg 1/0/0/0 Aktuell ist er durch den Hausarzt Dr. X, Stampfenbachstr. 57, 8006 Zürich, 50 % krankgeschrieben. Ich habe Hr. Y 4 x gesehen. Hr. Ys ist offensichtlich schwer krank, weshalb in den Stunden primär ein Klinikaufenthalt thematisiert wurde. An der Medikation habe ich noch nichts verändert, sondern erst einmal einen genaueren Untersuch beim Hausarzt und am 28.06.2007 beim Neurologen und Psychiater Dr. X, Zürich, veranlasst. Aufgrund einer weiteren Gewichtszunahme in den letzten Monaten ist die Einnahme von Zyprexa zu bedenken. Becozym und Benerva nahm Hr. Y seit dem letzten Klinikaustritt nicht mehr ein. Hr. Y leidet seit seiner Jugend an einer schweren Alkoholkrankheit. Es gab wenige Zeiten in seinem Leben, in denen er keinen Alkohol konsumierte. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK - Anmeldeformular vom 10.11.2006 der Versicherten für die IV - Fragebogen vom 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV - Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK - Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. X von der BVK - Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung - Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik und psychosozialen Medizin des Universitätsspital K - Beurteilung des MR-Schädel und MR-Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 von Dr. X, FMH für Radiologie, von der Klinik K - Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S - Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Gutachten vom 19.09.2006 von Dr. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S - Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X - Gutachten vom 27.06.2007 von Dr. X - Bericht vom 16.01.2008 vom ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH Basel - Bericht vom 07.03.2008 von Dr. X, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie, vormals Leiter der Abt. für Kopfschmerz und Schmerz der Neurologischen Poliklinik des Universitätsspital K, aktuell Oberarzt Ambulante Dienste der Psychiatrischen Universitätsklinik K - Bericht vom 19.01.2008 von Fr. X - Psychiatrische gutachterliche Untersuchung am 17.01.2008 - Telefonat am 29.02.2008 zur Exploration mit Dr. X - Telefonat am 29.02.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. X - Telefonat am 05.05.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. X Zusammenfassung der Akten Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X, psychiatrischen Poliklinik und psychosoziale Medizin des Universitätsspital K Zuweisung zur stationären Abklärung in der psychosomatischen Abteilung der Höhenklinik Davos, Clavadel. Diagnosen: Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen St. n. HWS-Distorsion somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 Klinik K Beurteilung: Normale Gefäße und normales Hirnparenchym. Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S Diagnosen Depression Spannungskopfschmerzen mit Migräne Anamnese Fr. Y habe berichtet und auch aus einer alten Akte von Dr. X sei zu entnehmen, dass bei ihr schon seit zehn Jahren Muskelverspannungen und täglich Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel bestehen würden. Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Praxis in Stadt S Familienanamnese (Dr. X) Die Mutter habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten und unter ausgedehnten funktionellen Störungen (d.h. es kommen Beschwerden verschiedenster Art vor, für die kein ausreichendes Korrelat gefunden werden kann). Seresta (ein Beruhigungsmittel) habe der Mutter als Medikament gut getan. Die Schwester der Mutter habe unter noch schwereren depressiven Störungen gelitten. Der Vater habe kein psychiatrisches Leiden gehabt - aus seiner Familie kenne die Versicherte jedoch eine Cousine und einen Cousin, die an einer psychiatrischen Störung gelitten hätten und beide seien in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli hospitalisiert gewesen. Persönliche Anamnese (Dr. X) Sie sei seit der Jugend im Winter müde und vermehrt krank gewesen. Ein Arzt habe ihr einmal Ludiomil (älteres Antidepressivum) angeboten. Mit 12 Jahren habe sie mit der Begründung, dass sie nicht 13 werden wolle, sterben wollen. Sie habe das Gefühl, als Kind einen sexuellen Missbrauch erlitten zu haben, ohne aber ganz konkrete Erinnerungen zu haben. Im Nachhinein habe sie auch das Gefühl schon als Kind unter depressiven Störungen gelitten zu haben. Sie habe eine sehr enge Mutterbindung gehabt, bis zu deren Tod 1996. Bis 1993 habe sie im Universitätsspital Stadt S als Ernährungsberaterin gearbeitet. Sie sei schon immer ein Mensch mit hohen Leistungsidealen gewesen und habe sehr viel gearbeitet. Sie habe zunehmend unter Schmerzen und Erschöpfung gelitten. Im Rahmen dieser gesundheitlichen Probleme habe sie 1993 gekündigt. Es sei ihr einfach alles zu viel geworden. Sie habe 2 bis 3 Jahre gebraucht, um sich zu erholen. Es sei eine schwierige Zeit mit Existenzängsten gewesen. Sie habe sich als selbständig Erwerbende eine Existenz aufgebaut und in verschiedenen Kliniken als Freelancer gearbeitet. 1995 sei sie mit 5 Stunden bei der Psychiatrischen Universitätsklinik eingestiegen. Jetziges Leiden (Dr. X) Vor 10 Jahren hätte ihr Leiden angefangen. Sie habe sich damals zu einem Manualtherapeuten in Behandlung begeben. Die Manipulationen seien ihr nicht bekommen. Eigentlich habe sie aufhören wollen, sie sei dann aber trotzdem weiter hingegangen. Nach dem sechsten Mal habe sie wie ein Schleudertrauma erlebt. Sie habe schlagartig nur noch Schmerzen gehabt, Migräne, Hartspann der Rückenmuskulatur. Psychisch sei es ihr schlecht gegangen und sie habe plötzlich auch kognitive Einbußen gehabt. Alles wie ein Schleudertrauma, weshalb sie denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei. Arbeitspensum: Sie habe ein 90%-iges Anstellungsverhältnis angenommen und dann auf 100% aufgestockt. Unter den Belastungen der 100%-Stelle seien die Krankheitsphasen länger und häufiger geworden. In den Weihnachtsferien 2001 habe sie einen Zusammenbruch erlitten. Sie habe nur noch geweint. Schlimm sei gewesen, dass sie in einem fremden Land gewesen sei. Seither habe sie Angst, in den Ferien von zuhause wegzugehen. Im Mai 2003 sei es zu einem erneuten Zusammenbruch und Erschöpfungszustand gekommen. Schwindel, Übelkeit, Tinnitus, Schlafstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verdauungsprobleme bei Reizdarmbeschwerden. Hormonelle Schwankungen mit Störungen des Zyklus. Erschöpfung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, latente Suizidalität und Todeswünsche. Psychopathologischer Befund (Dr. X) Es bestehe eine fast durchgehende Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Immer häufiger Ängste. Sie entwickle Phobien mit entsprechendem Vermeidungsverhalten (Agoraphobie mit sozialem Rückzug, Klaustrophobie). Sorgen um die Arbeit, Existenzängste, Sorgen um die Gesundheit. Je mehr dies zunehmen würden, desto öfter denke sie an Suizid. Lexotanil helfe gegen die Schlafstörungen und mindere den Leidensdruck, weshalb sie das Benzodiazepin nur gelegentlich nehme. Weil sie schlecht Erfahrungen mit Antidepressiva gemacht habe, nehme sie heute ein biologisches Johanniskrautpräparat ein. Aus der Diagnose/Beurteilung Ob die vor 10 Jahren stattgefundene Manualtherapie tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit den Beschwerden zu stellen sei, erscheine unklar. Die Referentin habe den Eindruck gekriegt, dass es sich um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Viel mehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang mit der Persönlichkeitskonstellation stehe mit eventuell zu hohen Leistungsidealen, die depressive Symptomatik unterstütze. Seit 10 Jahren finde sich eine depressive Restsymptomatik auch zwischen den eigentlichen schweren Depressionen. Depressive Störungen würden typischerweise zu vegetativen Begleitsymptomen, zu Magendarm-Störungen, zu einer geschwächten Immunabwehr und zu Schmerzen führen. Dabei sei ein depressiv verursachter Schmerz natürlich mindestens so schmerzhaft wie Schmerzen anderer Genese. Aus dem Prozedere (Dr. X) Dringlich sei eine suffiziente antidepressive Therapie, eventuell eine phasenprophylaktische Medikation und eine Psychotherapie. Aus der Beantwortung der Fragen (Dr. X) Diagnose: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom bei Verdacht auf rezidivierende depressive Affektstörung (ICD-10: F33.11) Brief vom 11.10.2006 der Finanzdirektion der BVK Die Berufsinvalidität werde auf 50% eines vollen Pensums festgelegt. Für die verbleibende Anstellung von 50% bestehe voraussichtlich bis Mitte Dezember 2006 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit. Dann könne erwartet werden, dass sie für dieses Pensum wieder voll arbeitsfähig sei. Eigene Angaben der Versicherten aus dem Anmeldeformular von der IV vom 10.11.2006 Sie leide an einem generalisierten Fibromyalgiesyndrom mit Erschöpfungsdepression, chronischen Schmerzen, diversen zunehmenden Allergien, Depressionen und somatischen Symptomen, Migräne, Durchfällen mit Bauchschmerzen, Schlafstörungen und mangelnder Belastbarkeit. Die Behinderung sei nach mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule durch den Chiropraktiker aufgetreten. Fragebogen ausgefüllt am 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV Zur Tätigkeit gehöre hauptsächlich die Ernährungsberatung der Patienten. Manchmal müsse sie die Küchenmitarbeiter in Verpflegungsfragen, manchmal das therapeutisch tätige Personal in Ernährungsfragen fachspezifisch beraten. Häufig müsse sie sitzen, manchmal stehen und gehen. Selten Gewicht heben und tragen. Die Anforderung an die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit seien mittel, groß sei die Anforderung, was die Sorgfältigkeit anbelange. Fr. Y erfülle die Anforderungen. Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK Die Finanzdirektion setze die Berufsunfähigkeit auf 60% eines vollen Pensums. Aktennotiz vom 29.11.2007 von Dr. X von der BVK Die Restarbeitsfähigkeit von 40% habe noch nicht umgesetzt werden können. Es bestehe noch ein Arbeitsplatzkonflikt. Die Sache müsse zuerst angegangen werden. Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung Fr. Y sei seit dem 01.02.1995 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S zu 100% als Ernährungsberaterin mit Führungsfunktion angestellt. Seit dem 02.05.2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis auf weiteres. Sie habe am 01.10.2007 nicht wie geplant wieder einsteigen können, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bericht von der Vertrauensärztlichen Untersuchung vom 19.09.2006 von Fr. Y Diagnosen: • Rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11), • Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik • Colon irritabile (Reizkolon) • Migräneerkrankung • Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Bericht vom 22.01.2007 von Fr. Y, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S Diagnosen • Fibromyalgiesyndrom • chronische Rückenschmerzen • Erschöpfungsdepression wiederholt • Migräne • diverse Allergien • Magendarmbeschwerden • Reizkolon Die Beschwerden bestehen seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Bericht vom 29.05.2007 von Fr. Y Diagnosen: Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der Halswirbelsäule bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Bericht von den Vertrauensärztlichen Untersuchungen vom 27.06.2007 von Fr. Y, Spezialärztin FMH für innere Medizin Die gesundheitliche Beurteilung der Versicherten sei gegenüber der letzten Begutachtung vom 19.09.2006 nahezu stationär. Die körperliche Symptomatik habe sich schwergewichtig etwas gegen den Nacken und den Kiefer verlagert. Die Zahnärztin habe Anhaltspunkte für einen Bruxismus gefunden. Es könne sich bei der von der Versicherten als sehr unangenehm empfundenen Muskelverkrampfung im Bereich des Nackens und der Kiefermuskeln um eine Dystonie handeln. Sie habe der Versicherten eine Dystonie-Behandlung empfohlen, welche der Versicherten wenigstens im somatischen Bereich eine gewisse Linderung bringen könne. Suizidimpuls wie bei der letzten vertrauensärztlichen Untersuchung seien keine geschildert worden. Fr. Y unterziehe sich seit Oktober 2006 erstmals in einer konsequenten Psychotherapie. Seit dem Februar 2007 befinde sich die Versicherte in einer hochfrequenten (zweimal wöchentlich) Psychotherapie bei Dr. X. Dieser wende eine Schmerzpsychotherapie und traumazentrierte Fachpsychotherapie bei der Versicherten an. Er halte in seinem Bericht vom 07.05.2007 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11); posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1); schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien; cercicocephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerzen. Es bestehe die Hoffnung, dass diese ausgezeichnet ausgebildete und sehr motivierte Versicherte langfristig zumindest wieder eine Teilarbeitsfähigkeit erreichen werde. Zum Zeitpunkt der Untersuchung bestehe weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Es bestehe eine 60%ige Berufsunfähigkeit. Diagnosen: • rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) • generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik • Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) • Colon irritabile • Migräneerkrankung • Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Eine Nachuntersuchung sei sinnvoll in einem Jahr. Ein Stellenwechsel könnte die Erwerbstätigkeit günstig beeinflussen. Als medizinalfremder Grund könnte unter Umständen die jetzige psychisch belastende Arbeitssituation betrachtet werden. Es stehe ihr nicht zu, ob es in diesem Fall um eine eigentliche Mobbingsituation handle, welche als nicht invaliditätsfremd bezeichnet werden müsste. Die Versicherte habe sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen und sich insbesondere einer intensiven Psychotherapie unterzogen. Bericht vom 07.03.2008 von Dr. X, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie, vormals Leiter der Abt. für Kopfweh und Schmerz der Neurol. Pol.Kl.USZ, aktuell Oberarzt Ambulante Dienste der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S • Er halte in seinem Bericht vom 07.05.2007 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: • mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) • posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) • schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien • cercicocephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerzen. Der Gesundheitszustand sei aktuell sich verschlechternd, jedoch grundsätzlich besserungsfähig. Die bisherige Tätigkeit sei derzeit nicht zumutbar. Es bestehe derzeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Fr. Y wurde am 15., 17. und 23.10.2007 im Ärztlichen Begutachtungsinstitut in Stadt S untersucht und begutachtet. Aus der Einleitung: Bei der ersten Begutachtung durch Dr. X, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sei aufgrund einer schweren depressiven Episode eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit für etwa ein Jahr festgestellt worden. Fr. Y habe ihre Tätigkeit als Ernährungsberaterin im 6/2004 wieder zu 100% aufnehmen können. Ab 3/2006 sei Fr. Y wiederum arbeitsunfähig geschrieben worden. Dr. Y, FMH Innere Medizin, sei in ihrem Gutachten vom 19.09.2006 zum Schluss gekommen, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehen würde aufgrund der rezidivierenden depressiven Störung mit einem akuten generalisierten Fibromyalgiesyndrom, dass nach 2-3 Monaten eine 50%ige Arbeitstätigkeit möglich sein würde. Sie habe deshalb eine Berufsinvalidität für die nächsten 1-2 Jahre vorgeschlagen. Die Hausärztin Dr. X habe in ihrem Bericht vom 22.01.2007 die gleichen Angaben bezüglich Arbeitsunfähigkeit und Diagnose gemacht. Im Bericht vom 30.04.2007 von Dr. X habe der behandelnde Arzt eine erneute Arbeitsunfähigkeit von 100% wegen zunehmender Schmerzexazerbation angegeben. Er habe allerdings geäußert, dass eine Wiedereingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich sei. Zu den eigenen Vorstellungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit (Aus dem Arztbericht von Dr. X vom 07.05.2007): An den bisherigen Arbeitsplatz könne sie nicht mehr zurückkehren. Auch eine andere Tätigkeit sei für sie im jetzigen Zustand unvorstellbar. Sie fühle sich antriebslos, sei rasch überlastet. Sie sei dauernd mit ihren Gesundheitsproblemen beschäftigt. Aus dem internistischen Status vom 23.10.2007: Über dem Abdomen habe die Patientin eine Druckdolenz angegeben. Bezüglich des Bewegungsapparats bestehe ein leichter muskulärer Hartspann. Im Allgemeinen bestehe eine Überbeweglichkeit. Es bestehen ein leichter muskulärer Hartspann im Nacken und eine Hyperlordose der LWS. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei nicht eingeschränkt. Gewicht, BMI, Blutdruck, die klinische Untersuchung des Thorax, des Herzens, der Lunge, des Kopfes, des Halses, des Rachens, der Tonsillen, der Schilddrüse und der Lymphknoten sei ohne pathologische Auffälligkeiten gewesen. Aus der psychiatrischen Untersuchung vom 17.10.2007 (Dr. Y)Sie verweise auf die somatischen Vordiagnosen und die Zusammenfassung der bisherigen Eingliederungsmaßnahmen sowie der psychiatrischen Vorgeschichte einschließlich psychosozialer Rehabilitationsmaßnahmen auf die Abschnitte 1 und 2. Subjektive Angaben (Fr. Y) Sie habe über starke Müdigkeit und Erschöpfung, laufende Nacken- und Rückenschmerzen, zeitweise sich ausweitende Schmerzen im Körper berichtet. Die Stimmung sei schwankend. Manchmal fühle sie sich sehr verzweifelt und traurig. An manchen Tagen könne sie wieder etwas optimistischer in die Zukunft schauen. Lebensmüdigkeit bestehe nicht. Konkrete Selbstmordabsichten seien deutlich verneint worden. Als Kind habe sie mit 12 Jahren das Gefühl gehabt sterben zu müssen. Im Rückblick habe es sich wohl um eine depressive Phase gehandelt. Das Auftreten von körperlichen Beschwerden sei ihr von Kindheit an vertraut. Bereits als Kind habe sie oft mit Bauchschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen sowie unspezifischen Körperschmerzen reagiert. Mit 27 Jahren habe sie von einer Ärztin Antidepressiva bekommen, da sie diese im Winter wegen überwiegend körperlichen Beschwerden aufgesucht habe. Sie sei in ihrem Leben mehrfach in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Das erste Mal mit 22/23 Jahren, dann noch 4x. Die Behandlung habe variiert von einigen Monaten bis zu einem Jahr. Thematisch im Vordergrund hätten immer die Schwierigkeiten der Beziehungsaufnahme zu Männern bestanden. Depressionen seien nie Thema gewesen. Seit Oktober 2006 finde sie sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X. Diverse Antidepressiva (Efexor, Remeron, Saroten retard und Jarsin) seien jeweils in therapeutischer Dosierung schlecht vertragen und teilweise nach nur wenigen Tagen der Einnahme abgesetzt worden. Lediglich Fluctine habe sie relativ nebenwirkungsfrei für 3 Monate toleriert. Das Medikament habe aber keine therapeutische Wirkung gehabt. Die derzeitige Medikation: Demetrin 10 mg, manchmal 10 mg mehr, werde hauptsächlich zum Schlafen eingenommen. Gelegentlich nehme sie Surmontil ein. Daneben anthroposophische Medikamente, Vitamine, Mineralstoffe 4 mg Estradiol täglich. Bei Migräne nehme sie Maxalt 10 mg ein. In der Psychotherapie bei Dr. X habe sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt. Sie selbst könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Sie vermute auch, dass ihre Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Vermutlich überwiegten die psychischen Schmerzen mit 60:40 gegenüber dem körperlichen Anteil. Weitere Therapien: Craniosakraltherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Yoga, Nordic Walking, Saunabesuche. Auszüge aus der persönlichen Anamnese (Fr. Y) Der Vater sei gewalttätig gewesen, habe sie als Kind geschlagen. Er habe zuhause gearbeitet und sei den ganzen Tag mit Entwürfen beschäftigt gewesen. Die häuslichen Verhältnisse seien recht beengt gewesen. Sie selbst habe wohl als Kind den Vater immer gestört, sei auch bereits vor der Geburt nicht erwünscht gewesen. Sie habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. In der Kindheit habe sie aber auch mit vielen wilden, sportlichen Spielen ein Gegengewicht zur angstauslösenden Atmosphäre zuhause gefunden. Auszüge aus der familiären Anamnese (Fr. Y) Die Mutter habe langjährig an Depressionen gelitten, die sich in Form von Körperschmerzen und Erschöpfung gezeigt hätten. Sie habe als Kind oft das Bedürfnis gehabt, die Mutter zu schützen. In der Familie der Mutter habe es weitere Depressionen gegeben. In der Familie des Vaters sei mehrfach Schizophrenie aufgetreten. Primärpersönlich habe sie sich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich geschildert. Diese guten Eigenschaften seien jedoch durch die Krankheit in geringerem Maße vorhanden. Als besonders kränkend habe Fr. Y wiederholt ihre Entwertungserlebnisse am letzten Arbeitsplatz thematisiert, die im Wesentlichen durch einen neuen Vorgesetzten ausgelöst worden seien. Man habe ihre jahrelange Arbeit nicht mehr wertgeschätzt, habe sie übergangen. Die Verwirklichung ihrer beruflichen Ziele und die gesamthaften beruflichen Aktivitäten seien der wichtigste Teil ihres Lebens gewesen. Nun müsse sie sich wieder neu orientieren. Psychiatrische Untersuchung (Fr. Y) Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale falle eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstische Überbewertung auf. Im Wechsel dazu bestehen ein Gegenpol zur Selbstentwertung, Insuffizienzgefühle und wenig Zutrauen zu sich selbst. Übergänge zwischen diesen Polen seien kaum vorhanden. Es handle sich um eine typische Schwarz-Weiß-Symptomatik. Affektiv wirke die Patientin teilweise subdepressiv ausgelenkt. Inneres Erleben von Existenzangst und Angst vor Belastungen. Es seien phobische Störungen zu eruieren. Vital depressive Zeichen fehlten. Fr. Y sei auf erlebte Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Die emotionale Schwingungslage sei deutlich vermindert moduliert. Zwänge seien nicht feststellbar. Die Realitätsorientierung sei erhalten, die Realitätsanpassung teilweise vermindert. Kein Hinweis für Impulskontrollstörung. Gestellte Diagnosen (Fr. Y) - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien gemäß ICD-10 nicht erfüllt, obwohl eine traumatische Biographie vorliege. Es bestehe keine Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Psychiatrische Beurteilung (Fr. Y) Fr. Y habe über eine wenig Sicherheit und Halt sowie Geborgenheit gebende Kindheit berichtet. Sie sei als Kind häufig körperlicher Gewalt ausgesetzt worden. Vor diesem Hintergrund übergroßer Bedürftigkeit habe sich langjährig eine narzisstische Persönlichkeitsstörung entwickelt, die durch Erfolg und Anerkennung im Beruf stabilisiert und kompensiert worden sei. Mit Auftreten von erheblichen Kränkungen und Entwertungen am Arbeitsplatz sei eine narzisstische Dekompensation erfolgt mit anhaltenden depressiven Krisen und Selbstwertproblematik. Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber seien gescheitert, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Mittlerweile sei es durch die ambulante Therapie gelungen, die Selbstreflexion der Versicherten zu verbessern und die depressive Situation abzuschwächen. Eine psychiatrische Pharmakotherapie habe nicht konsequent durchgeführt werden können. Aufgrund der genannten Diagnosen bestünden psychische Einschränkungen im Bereich der Anpassung an die soziale Umgebung, fehlende Flexibilität bei Anforderungen, verminderte Belastbarkeit und Ausdauer sowie eingeschränktes emotionales Erleben. Die somatoformen Störungen seien als mittelschwer zu bezeichnen und schränkten zusätzlich den Rahmen der genannten psychiatrischen Störungen die Arbeitsfähigkeit ein. Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht: Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S sei Fr. Y aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet. Für übrige Einsätze im Beruf als Ernährungsberaterin bestünde jedoch eine Teilarbeitsfähigkeit. Diese sei derzeit mit 75 % anzusetzen. Nach intensiven, konsequenten psychosomatischen/psychotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen dürfte der Anteil der Arbeitsfähigkeit weiter steigen. Gegebenenfalls empfehle sich eine Nachuntersuchung in einem Jahr. Man dürfe die antidepressive Medikation nicht aus dem Auge lassen. Die Gabe eines Tranquilizers sei zu unterlassen.Stellungnahmen zur Selbsteinschätzung: Der Versicherte selbst schätzt sich zu 100% arbeitsunfähig ein, hat nur wenige Vorstellungen einer zukünftigen Teilarbeitsfähigkeit. Die Selbsteinschätzung der Explorandin hängt originär mit ihrer psychischen Störung, die lediglich einen eingeengten Fokussierungsmodus zulässt, zusammen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Dr. X) Dr. X habe im 10.2003 eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom beschrieben und sei bis zum Erreichen eines Therapieeffektes von einer 60%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Aus jetziger Sicht könne eine wiederholte depressive Dekompensation bestätigt werden. Allerdings liege psychodynamisch diesen jeweiligen depressiven Dekompensationen neben einem möglicherweise geringen genetischen Anteil eine erhebliche narzisstische Persönlichkeitsstörung zugrunde, sodass eine klassische affektive Psychose nicht vorliege. Auch derzeit bestehe aufgrund der depressiven Dekompensation nur eine Teilarbeitsfähigkeit, die jedoch wegen der bereits eingetretenen Besserung deutlich höher ausfalle. Dr. X habe in seinem Attest vom 07.05.2007 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom, eine posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung, ein schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien sowie ein cervikozephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerz beschrieben. Dr. X sei der Auffassung, dass Hr. Y unbedingt im angestammten Beruf als Ernährungswissenschaftler eingegliedert werden sollte. Derzeit sei Hr. Y zu 100% arbeits- und erwerbsunfähig. Es bestehe mit dem behandelnden Psychiater Übereinstimmung, dass Hr. Y 100%ig am letzten Arbeitsplatz nicht mehr einsetzbar sei. Aus gutachterlicher Sicht sei Hr. Y auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus einsetzbar. Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM-IV seien nicht erfüllt. Permanent leide er unter Kopf- und Nackenschmerzen. Zusätzlich habe er Kopfschmerzen, welche links- oder rechtshemisphärisch oder frontal betont seien. Es bestehe permanent eine Licht- und Lärmempfindlichkeit. Er leide weiter unter einem Bruxismus und trage deswegen eine Nachtschiene. Immer wieder trete ein beidseitiges Ohrensausen auf. Neurologische Untersuchung vom 23.10.2007 von Dr. X, FMH Neurologie: Diagnosen (Dr. X): - Chronische, vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-, Schulter-, Armschmerzen beidseits (ICD - 10 M53.1) mit Verdacht auf Schultergürtelkompressionssyndrom - Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) - migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen bedingt (ICD-10 D44.2). Im Vordergrund stehe ein chronisches Schmerzsyndrom, betont im Nacken-, Schulter-, Armbereich sowie migräniforme Kopfschmerzen. Geringer ausgeprägt seien die Schmerzen im Bereich der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule. Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht (Dr. X) Die Explorandin sei bis anhin vorwiegend aus psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen beidseits sowie der migräniformen Kopfschmerzsymptomatik seien schwere und mittelschwere körperliche Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Leichte körperliche Tätigkeiten sowie organisatorisch-planerische Tätigkeiten könnten noch zugemutet werden. Aus neurologisch-somatischer Sicht würde er in der Tätigkeit als Ernährungsberater von einer Arbeitsfähigkeit von 80% ausgehen. Zusammenfassende Beurteilung vom Begutachtungsteam: Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 G43.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Die Gesamtbeurteilung sei ein multidisziplinärer Konsensus: Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberater durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik, sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberater eine 75% Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Hausärztin habe Hr. Y ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Hr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit er sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75% nachzugehen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Begutachtungsteam): Dr. X habe der Explorandin zwar generell eine Arbeitsunfähigkeit als Ernährungsberater von 100% attestiert, finde aber, dass sie in der bisherigen Tätigkeit eingegliedert werden solle, was auch der Meinung des Begutachtungsteams entspreche. Medizinische Maßnahmen (Begutachtungsteam): Im Vordergrund stehe eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung idealerweise im stationären Rahmen. Eine antidepressive Medikation sei sinnvoll. Mit diesen Maßnahmen könne eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innerhalb eines Jahres erwartet werden. Es brauche keine beruflichen Maßnahmen. Hr. Y brauche eine Unterstützung bei der Suche einer Arbeitsstelle. Brief vom 27.02.2008 von der SVA Stadt S.Verfügung: Fr. Y habe keinen Anspruch auf Invalidenrente. Brief von Dr. X vom 07.03.2008 an die Referentin. Der Leiter des Psychologischen Dienstes, Dr. X, habe in der Testung im November 2006 die vier Tests folgend ausgewertet: SCL-90-R (Symptom-Checkliste der aktuellen psychischen Belastung auf somatischer Ebene. Er bezieht sich auf die letzten sieben Tage): Der Test lasse auf eine starke momentane Belastung schließen. BDI (Beck Depressionsfragebogen): Der Test zeige das Vorhandensein einer starken depressiven Episode. STAI-G (State-Trait-Angstinventar basiert auf der Unterscheidung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft): Der Test zeige eine sehr starke situationale und überdauernde Angst. FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar): Im Test falle eine sehr tiefe Lebenszufriedenheit kombiniert mit sehr hoher Erregbarkeit und emotionaler Labilität, hoher sozialer Orientierung und vielen psychosomatischen Beschwerden auf. Er (Dr. X) selber habe im November 2006 die folgenden Tests ausgewertet und Fr. Y ein Körperbild zeichnen lassen und folgende Resultate erhalten: PTSD-Symptomskala nach Maercker: Im Test sei Fr. Y in allen 3 Subdimensionen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal hochsymptomatisch. IES-R (Impact of Event Scale-Revised): Dieser Test sei ebenfalls hochsymptomatisch und führe zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Zeichnung des Körperbildes ergebe deutliche Hinweise auf erhebliche Täterintrojekte und erhebliche Körperschemastörung, wie sie typischerweise bei traumatisierten Personen anzutreffen sei. Der Depressionsfragebogen nach Kielholz, hilfreich bei der Diagnostik einer larvierten Depression und somatisierter Depression, sei hochsymptomatisch für körpernahe erlebte Depression gewesen. Erhobene Test-Befunde vom November 2006: PTSD-Symptomskala: Sie habe wiederkehrende oder sich aufdrängende belastende Gedanken oder Erinnerungen an das traumatische Erlebnis. Sie habe belastende Träume und Alpträume von dem Trauma. Sie habe Erfahrungen wie plötzliches Wiedererleben des Traumas. Sie fühle sich psychisch sehr belastet, wenn sie etwas sehe oder höre, dass sie an das Trauma erinnere. Sie habe wiederholt versucht, Aktivitäten, Situationen oder Plätze zu vermeiden, die sie an das Trauma erinnerten. Sie fühle sich seit dem Trauma isoliert oder entfremdet anderen gegenüber. Sie habe den Eindruck, dass ihre Fähigkeit, Gefühle zu erleben, eingeschränkt sei. Sie habe das Gefühl, ihre Zukunftspläne oder Hoffnungen hätten sich nach dem Trauma verändert. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten einzuschlafen. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Sie sei seit dem Trauma übermäßig wachsam. IES-R: Beim Denken an den Vorfall seien in der vergangenen Woche folgende Reaktionen aufgetreten: Beim Gedanken an das Ereignis seien oft die Gefühle wiedergekehrt. Manchmal habe sie Schwierigkeiten nachts zu schlafen. Manchmal fühle sie sich reizbar und ängstlich. Auch ohne es zu beabsichtigen, müsse sie oft daran denken. Erhobene Befunde vom 01.11.2006 und Interpretation der Testergebnisse: SCL-90: Somatisierung: Auffällig hoch belastend seien Kreuz- und Muskelschmerzen, Übelkeit, Hitzewallungen und Kälteschauer oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen. Zwanghaftigkeit: Belastend seien immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten. Unsicherheit im Sozialkontakt: Fr. Y klage über starke Verletzlichkeit in Gefühlsdingen, Minderwertigkeitsgefühle und starke Befangenheit im sozialen Umgang. Depressivität: Aktuell am stärksten belastend seien Selbstvorwürfe, Einsamkeit, Schwermut, das Gefühl wertlos zu sein, Hoffnungslosigkeit. Ängstlichkeit: Es stünden Nervosität oder inneres Zittern, Furchtsamkeit, das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren werde, im Vordergrund. Aggressivität und Feindseligkeit: Fr. Y beschreibe sich als leicht reiz- oder verärgerbar. Phobische Angst: Fr. Y meide bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten und habe eine Abneigung gegenüber Menschenmengen. Paranoides Denken: Sie berichtet von Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit ihr teilen. Zusatzitems: Fr. Y klage über frühes Erwachen am Morgen und unruhigen Schlaf. STAI: State-Trait-Angstinventar State-Angst: Fr. Y habe einen Summenwert von 76 erreicht: Sie habe während der Testung unter einem sehr hohen Wert an Anspannung, Besorgtheit, Nervosität und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gelitten.Trait-Angst (misst die Ängstlichkeit): Fr. Y habe einen Summenwert von 53 auf der Trait-Angst-Skala erreicht. Im Vergleich zu ihrer Altersgruppe habe sie einen Prozentrang von 93 erreicht. Sie habe somit eine starke Tendenz, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Das IV-Gutachten sei als unzureichend, fachlich mangelhaft, sachlich falsch und diagnostisch ungenügend zurückzuweisen. Bemerkung: die Kopien der Testung liegen der Referentin vor. Eigene Untersuchung vom 17.01.2008 (inkl. Zusammenfassung vom 18.01.2008 von Fr. Y zum beruflichen Werdegang und zum Krankheitsverlauf) Anamnese Beruflicher Werdegang: Primar- und Realschule; Eidg. Maturität Typ D (AKAD, zweiter Bildungsweg), Ausbildung am USZ zur diplomierten Ernährungsberaterin von 1971 bis 1974, von 1987 bis 1991 Studium an der Universität Zürich mit Abschluss als Pädagogin lic. Phil I. Sie habe folgende Kinderkrankheiten durchgemacht: Windpocken, mit 11 Jahren Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter habe ihre heute pensionierte Hausärztin Fr. Dr. X einen Reizkolon festgestellt und eine Lactoseintoleranz entdeckt. Im Erwachsenenalter habe sie das Pfeiffersche Drüsenfieber mit einer Milzschwellung durchgemacht. Die Nervenschmerzen seien geblieben. Der Bänderriss mit Operation 1991 sei gut abgeheilt. Sie leide unter einer Gräser- und Baumpollenallergie. Im Jahr 1993 sei sie beim Chiropraktiker gewesen wegen Rückenschmerzen und einer Verspannung. Der Chiropraktiker habe 5-6 Manipulationen an der Halswirbelsäule durchgeführt. Bei der 2. Anwendung sei es zu Komplikationen wie Schwindel, Übelkeit, Hartspann, starken Rückenschmerzen und Migräne gekommen. 1993 habe ihr der Orthopäde Dr. X wegen andauernd starker oben erwähnter Symptome und Einschränkung der Beweglichkeit des Kopfs 3x pro Woche Physiotherapie im Krankenhaus K verschrieben. Die Beschwerden seien trotz der Therapien geblieben. Durch die Chronifizierung der Symptome sei sie 50% arbeitsunfähig geworden und habe ihre leitende Stelle als Ernährungsberaterin am Universitätsspital Zürich gekündigt. 1994-2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit hätten 2001 bei einer Reise in die Karibik zu einem Zusammenbruch geführt. Sie habe nicht mehr schlafen können und die Reise wegen Reizüberflutung abbrechen müssen und sei trotz REGA-Angebot allein nach Hause geflogen. Von da an habe sie nicht mehr reisen können und ihre psychische Belastbarkeit habe stetig abgenommen. Sie habe ihre Arbeit nicht mehr bewältigen können. Es seien viele Arztbesuche gefolgt, bis sie im Mai 2003 von Fr. Dr. X, Psychiaterin der BVK, für ein Jahr krankgeschrieben worden sei. Von Mai 2003 bis Mai 2004. Die ersten zwei Monate sei sie 100%, dann 60% krankgeschrieben worden. Im Jahr 2004 sei sie wegen einer vaginalen Hysterektomie von Dr. X, FMH Gynäkologie, noch einmal für einen Monat 100% krankgeschrieben worden. Im Mai 2004 habe sie wieder 100% in der PUK zu arbeiten begonnen. Sie habe aber bald gemerkt, dass es zu viel sei. Sie sei nur noch erschöpft gewesen. Sie habe sich durch das zunehmende Unverständnis ihrer Freunde, der Familie und des Arbeitgebers zurückgezogen. Sie sei verzweifelt, hilflos und mache sich existentielle Sorgen. Sie habe ihre ganze Energie zum Arbeiten gebraucht. Dazu seien Arztbesuche beim Neurologen, Gastroenterologen, Kuren, Akupunktur, Psychotherapien, Therapien beim Psychiater und Termine bei Naturheilpraktikern gekommen. Die Allergien würden sich verschlechtern. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen. Hinzu kämen ständig chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Das Immunsystem leide unter Dauerstress. Sie sei überempfindlich auf alle Reize wie Lärm, Licht, Medikamente usw. Sie könne sich nicht mehr erholen, schlafe schlecht und erwache gerädert, müde und mit Schmerzen. Im Januar 2005 habe sie sich bei einem Treppensturz das linke Fussgelenk verletzt und trotz 8 Monaten zusätzlichen Schmerzen im linken Fuss gearbeitet. Im Dezember 2005 sei sie aufs linke Knie gestürzt und habe chronische Schmerzen bis heute. Man habe eine Kniearthrose nach diversen Traumata diagnostiziert. Sie habe im November 2005 gemerkt, dass ihre Reserven aufgebraucht seien. Sie habe sich dennoch durchgekämpft und habe sich am 15.03.2006 durch Dr. X erneut 100% krank schreiben lassen müssen. Nach einem Kuraufenthalt habe sie sich wieder besser gefühlt und wieder 30%, 3 halbe Tage, zu arbeiten begonnen. Sie habe es erneut nicht geschafft. Sie sei nicht mehr belastbar und sei seit dem 26.07.2006 erneut wieder 100% krankgeschrieben worden. Im September sei sie von der Vertrauensärztin Fr. Dr. X zu 100% krankgeschrieben worden und von der PUK auf den 15.03.2007 von 100% auf 50% invaliditätshalber entlassen worden. Von Februar 2007 bis März 2007 habe sie 20% gearbeitet. Im April 2007 habe sie erneut versucht, 50% zu arbeiten. Sie habe gemerkt, dass sie Schmerzen habe, erschöpft und nicht belastbar sei, obwohl sie noch Ferientage eingezogen habe. Sie sei erneut 100% krankgeschrieben worden. Im Juni 2007 sei sie erneut von Fr. Dr. X 100% krankgeschrieben und ab 1. Oktober 2007 zu weiteren 10 Stellenprozenten entlassen worden. Zu den Medikamenten Folgende Medikamente habe sie wegen starken Nebenwirkungen absetzen müssen: Saroten, Remeron, Efexor, Seropram, Fluctine, Surmontil. Jarsin habe sie 1 Jahr eingenommen. Aktuell nehme sie 10 mg Demetrin ein (Tranquilizer, angstlösendes und beruhigendes Medikament), 4 mg Oestradiol, bei Migräne 10 mg Maxalt, bei Bedarf Antihistaminikum, Vitamine und Mineralstoffe. Auch nehme sie anthroposophische Medikamente ein: WALA: Aurum/valeriana comp Ampullen, Slum uliginosum comp Ampullen. Zu den aktuellen Therapien 1x pro Woche gehe sie zu Dr. X (Psychiater, Neurologe und Schmerzspezialist). Bei Dr. X habe sie 1x pro Woche Craniosakraltherapie. Sie habe weiterhin 1x pro Woche Physiotherapie und Massage. Zu ihrer Hausärztin, welche auch Gesprächstherapeutin sei, gehe sie einmal pro Woche. Sie bewege sich täglich, wenn möglich im Freien. Saunabesuche, Wärme und Bewegung täten ihr gut. Für die Therapie brauche sie eine 100% Rente. Sie brauche diese Therapie. Sie sei sehr labil und habe starke emotionale und vegetative Reaktionen. Dies auszuhalten sei sehr anstrengend. Dr. X äußere, dass es mindestens ein, eher zwei Jahre brauche. Er könne sich auch eine stationäre Therapie vorstellen, aber nur an einem guten Ort. Er denke an Bad Grönenbach. Die Psychiaterin, die sie in Stadt S begutachtet habe, habe gesagt, sie sei sehr krank und sie brauche eine stationäre Therapie. Die ambulante Therapie sei im Moment sehr wichtig für sie. Sie habe sehr Anpassungsschwierigkeiten. Habe nur langsam ein Vertrauensgefühl zu den Therapeuten entwickeln können. Einen erneuten Abbruch vertrage sie nicht mehr. Die Behandlung im Setting von Dr. X und seiner Frau, welche die Körpertherapie mache, sei aus ihrer Sicht für sie sehr ideal, da die beiden sich mit ihr und gegenseitig, was den Therapieverlauf betreffe, austauschen könnten. Im Vordergrund würden jetzt die Therapien stehen, die Psychotherapie und die Schmerztherapie. Sie habe eine schwierige Kindheit gehabt, könne sich an vieles nicht erinnern, aber der Körper erinnere sich. Sie glaube auch, wie ihr Arzt, dass sie eine posttraumatische Belastungsstörung habe. Dr. X sei der erste Arzt, der ihr wirklich helfen könne. Er sei kompetent.Irgendetwas in ihr sei optimistisch. Der Einbruch sei zu früh gekommen. Sie wünsche sich, sie könne sich erholen, sodass sie wieder in die Arbeit einsteigen könne. Das Scheitern sei ein Schlag für sie. Sie denke, dadurch, dass sie regelmäßig in Therapie gehe, habe sie zu sich und zu ihrem Leben einen anderen Zugang bekommen. Sie habe ein extremes Sicherheitsbedürfnis. Sie sei belastet, dass sie keine finanzielle Sicherheit habe. Zur Familienanamnese Der Vater sei 63-jährig an einem Herztod verstorben. Der Vater sei jähzornig gewesen, habe sie täglich geschlagen. Der Vater sei eine Borderline-Persönlichkeit gewesen, exzessiv, haltlos. Die Mutter sei mit 74 Jahren, 1996, an einem Unfall verstorben. Sie sei beim Spazieren gestürzt und habe sich das Genick gebrochen. Die Mutter habe keinen Beruf gelernt. Die Mutter habe ihre Schwangerschaft durchgesetzt. Die Mutter sei depressiv gewesen und überfordert. Die Mutter habe ein angeschlagenes Vegetativum gehabt. Sie habe Angst gehabt und sich für alles schuldig gefunden. Zur Mutter habe sie bis am Schluss ein enges Verhältnis gehabt und ihr geschaut, auch wenn die Beziehung nicht einfach gewesen sei. Der Bruder sei gesund und habe eine Familie. Er habe sich immer aus allem herausgehalten. Der Bruder habe wenig Verständnis für ihre Situation, vermutlich weil er auch in diesem System aufgewachsen sei. Für sie sei es verletzend, dass er sie nicht verstehe. Substanzanamnese Sie rauche nicht, nehme keinen Alkohol und habe auch noch nie Drogen genommen. Psychopathologische Befunderhebung Fr. Y erschien pünktlich zum Gespräch. Fr. Y machte den Eindruck einer intelligenten, reflektierten Frau. Fr. Y legte großen Wert darauf, dass ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahr- und ernst genommen werden. Sie hat ihre Lebens- und Krankengeschichte genau dokumentiert. Sie war bei der Untersuchung bewusstseinsklar, allseits orientiert. Anfangs wirkte sie sehr unsicher, nervös und angespannt. Sie zeigte keine Hinweise auf eine Auffassungs- oder Konzentrationsstörung im Gespräch, berichtet aber über Konzentrationsschwierigkeiten in Stresssituationen, z. B. wie sie zuletzt bei der Arbeit auftraten, als sie sich so erschöpft gefühlt habe. Es bestanden keine Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen im Untersuch. Fr. Y berichtete jedoch bei Müdigkeit, Erschöpfung und bedrohlichen Stresssituationen unter Merkfähigkeits- und Aufmerksamkeitsproblemen zu leiden. Sie bestätigte die Unfähigkeit, alle Aspekte des Traumas zu erinnern. Sie berichtete aber über Flashbacks, respektive aufdringliche Nachhallerinnerungen und sich wiederholende Träume und innere Bedrängnis, die der Belastung ähnelte (Chef-Vater). Sie berichtete über eine manchmal stundenlange andauernde innere Nervosität und das Gefühl der Bedrohung. Sie erlebe sich manchmal auch wie abgetrennt von ihrem Körper (Depersonalisierung). Die Stimmung war deutlich gedrückt. Gedanken des Lebensüberdrusses waren vorhanden, jedoch keine Suizidalität. Sie berichtete über Gefühle der Freudlosigkeit und Trauer sowie Lustlosigkeit für Aktivitäten. Es komme phasenweise zu Mobilisierung von Schuldgefühlen. Schwindelartige Zustände, Kopf- und Nackenschmerzen sowie Migräne begleiteten die depressive Symptomatik tagtäglich. Typisch für die Erschöpfungsreaktion schildert Fr. Y Leistungsverlust, Apathie, innere Gespanntheit, Selbstwertzweifel und funktionelle Organstörungen. Fr. Y berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Reizbarkeit und Wutausbrüche, eine Hypervigilanz und eine erhöhte Schreckbarkeit in bedrohlich erlebten Situationen, die alltäglich und nicht alltäglich vorkämen. Beim Gedanken an die Zukunft berichtete sie über ein Gefühl der Leere, einer ausgeprägten Hoffnungslosigkeit und die existenziell bedrohliche finanzielle Not. Dies führe weiter zu Sinnkrisen und Lebensüberdruss. Es besteht teilweise ein sozialer Rückzug. Die Versicherte äußerte, dass sie immer weniger Kontakte habe. Sie habe auch Angst, unter großen Menschenmengen zu gehen, meide Reisen mit weiter Entfernung von zuhause, was früher kein Problem gewesen sei (Agoraphobie). Sie meide enge Räume wie Lifte (Klaustrophobie). Es bestehen soziophobische Ängste und Rückzug aus Schamgefühl wegen ihrer Krankheit. Sie habe auch Angst, noch Schizophren zu werden, wie ihre Verwandten (hypochondrische Ängste). Zwangsgedanken wie zum Beispiel ein Grübelzwang, der nicht das Trauma betrifft, verneinte Fr. Y. Auch Zwangsrituale verneinte Fr. Y. Bei der Untersuchung mit Blick auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sind Hinweise auf eine Bevorzugung emotional instabiler, ängstlicher und depressiver Bewältigungsmodi, welche nicht in der Auffälligkeit einer Persönlichkeitsstörung beurteilt werden können. Hinweise für emotional instabile Bewältigungsmodi: Sie neigt dazu, misstrauisch zu sein und sich in Momenten, in denen die Beziehung keine Sicherheit bietet, aggressiv zu reagieren. Hinweise für ängstliche Bewältigungsmodi: Fr. Y erlebt sich in sozialen Kontakten häufig gequält. Das eher aktiv-distanzierende Vermeidungsmuster dient dazu, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden. (Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der Festlegung einer ängstlich vermeidenden Persönlichkeitsstörung diagnostisch Schwierigkeiten bestehen zur sozialen Phobie, welche zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, wie sie auch Fr. Y erlebt hat.) Hinweise für depressive Bewältigungsmodi: Fr. Y zeigt eine Neigung zur Anwendung von depressionshemmenden Kompetenzen, die sich vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit zeigt. Nachexploration vom 29.02.2008 und 05.05.2008 Zum Pfeifferschen Drüsenfieber: Dies sei Ende der 80er Jahre gewesen, mit ca. 35 Jahren. Sie habe neben der Milzschwellung viele Komplikationen gehabt, wie eine starke Müdigkeit und Erschöpfung. Sie habe lange nicht gemerkt, dass sie Fieber habe. Von dieser Erkrankung habe sie sich nie voll erholt. Ihr damalige Hausärztin, Dr. X, habe sie behandelt und sie 3 Monate krankgeschrieben. Die Krankheit sei nie ganz ausgeheilt, Nervenschmerzen seien geblieben. Zur Manipulation am Hals: Dies sei eine schwierige Frage, sie solle nur Antworten, wenn sie könne. Ob sie am Hals Gewalterfahrung gemacht habe? Am Hals sei etwas passiert. Sie sei immer druckempfindlich gewesen am Hals. Sie habe als Kind viel Hals- und Ohrenweh gehabt. Wenn sie vom Vater geschlagen worden sei, dann am Kopf oder am Oberkörper. Sie habe schwere Ohrfeigen bekommen. Der Kopf sei dann immer auf die Seite geknallt, respektive herumgerissen worden; die Wangen hätten feurig gebrannt, der Hals und der Nacken hätten danach massiv geschmerzt. Sie habe den Chiropraktiker als grobschlächtig in Erinnerung wie den Vater. Sie habe in Erinnerung, dass er gesagt habe, als sie sehr verspannt gewesen sei, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Er sei in der letzten Stunde, als sie endlich sich getraut habe zu sagen, dass sie nicht mehr kommen wolle, sehr aggressiv gewesen. Er habe in ihrer Erinnerung gesagt, sie wisse ja, dass sie in der Psychiatrie ende, wenn sie das nicht behandeln lasse. Sie müsse sich entscheiden. Sie könne nicht verstehen, weshalb sie fünfmal hingegangen sei und hingehalten habe, obwohl sie nach dem zweiten Mal unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe. Sie habe ihn wirklich als bedrohend erlebt, als sie abbrechen habe wollen und er gesagt habe und jetzt erst recht. Zu den Flashbacks und Träumen: Ja, sie habe immer wiederkehrende Erinnerungen an die Schläge. Die Träume seien sehr beunruhigend. Sie sei in der Therapie erst langsam dran, zu verstehen, was passiert sei. Scham und Ekel seien häufige Gefühle, die ihr dabei immer wieder hochkämen. Es gebe eine Grauzone. An alles könne sie sich nicht erinnern. Ein sexueller Missbrauch sei vermutlich passiert.Ob sie denke, dass sie eine Essstörung habe? Eine eigentliche Essstörung wie Bulimie oder Magersucht habe sie nicht. Sie habe früher aber eher zu viel als zu wenig gegessen. Viel mehr leide sie unter der zunehmenden Nahrungsmittelunverträglichkeit. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen und vertrage wegen der Lactoseintoleranz keine Milchprodukte mehr. Weshalb sie den Beruf gewählt habe? Sie habe sich für den Beruf interessiert, weil er eine Mischung zwischen Medizin und Ernährung sei. Vermutlich habe sie ihn auch noch aus Eigeninteresse gewählt. Ihre Nahrungsmittelunverträglichkeit habe vermutlich auch ihr Interesse dafür geweckt und auch ihr Helfersyndrom. Was sie beruflich machen wolle, wenn es ihr besser gehe? Sie könne sich im Moment aus gesundheitlichen Gründen nicht vorstellen, im Beruf zu arbeiten, es gehe ihr zu schlecht. Im Moment sei sie so sehr mit sich selbst beschäftigt. Wenn es ihr besser gehe, könne sie sich vorstellen, im Case-Management zu arbeiten. Sie wolle etwas Sinnvolles und Nützliches machen. Sie habe immer noch das Bedürfnis zu helfen. Wegen der Kopf- und Nackenschmerzen könne sie jedoch nicht lange am PC arbeiten. An die Arbeitsstelle zurückkehren könne sie nicht mehr. Was sie jetzt erlebe, sei zu viel. Der Arbeitgeber lasse sie völlig hängen. Sie bekomme keinen Lohn mehr. Die Situation sei die, dass der Arbeitgeber sie loswerden wolle. So wie es ihr jetzt gehe, könne sie auch nicht arbeiten. Wegen der finanziellen Probleme und weil sie für alles so kämpfen müsse, brauche sie viel Energie, obschon sie schon sehr erschöpft sei. Es gehe ihr schlechter als vor einem Jahr. Sie sei die erste, die wieder arbeiten gehe, wenn sie das Gefühl habe, es gehe wieder. Ob sie Antidepressiva in flüssiger Form versucht habe? Sie habe Surmontil als einziges Medikament in flüssiger Form versucht. Zur Demetrin-Einnahme: Eine Psychiaterin habe ihr früher auch einmal einen Tranquilizer gegeben. Dies habe ihr auch geholfen. Sie habe es auch noch einmal mit Tolvon probiert. Davon bekomme sie aber einen unerträglichen Bewegungsdrang. Sie habe eine Medikamentenallergie und vertrage ein synthetisch hergestelltes Medikament häufig nicht. Fremddiagnosen Diagnosen von Fr. Y vom 18.01.2008 - In der Kindheit: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündung, Halsweh und Kniescheibenentzündungen - Im erwachsenen Alter: Reizkolon, Lactoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit einer Milzschwellung (ca. 1988), Gräser- und Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Lactoseintoleranz, anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen und schnelle Erschöpfbarkeit. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004), St. nach Supinationsstrauma linker Fuß 12/2005 (Treppensturz und 8 Monate massive Schmerzen); 12/2005 Sturz auf das linke Knie chronische Schmerzen bis heute bei Kniearthrose und diversen Knietraumata - St. n. vaginaler Hysterektomie (2004), - Chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen Diagnosen vom 06.06.2003 Frau Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei - Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen, St. n. HWS-Distorsion?, somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) Diagnosen von Frau Dr. X vom 20.10.2003 - Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) Es scheine eine saisonale Komponente ebenso mitzuwirken wie eine familiäre Belastung beider Elternteile. Diagnosen von Frau Dr. X vom 19.09.2006 - Rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.11), zur Zeit mittelgradige Episode - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik. - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Frau Dr. X vom 27.06.2007 - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Frau Dr. X vom 22.01.2007 - Fibromyalgiesyndrom - chron. Rückenschmerzen - Erschöpfungsdepression wiederholt - Migräne - diverse Allergien - Magendarmbeschwerden, Reizkolon Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen von Frau Dr. X vom 29.05.2007 Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Diagnosen vom Begutachtungsteam Basel vom 16.01.2008 Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D 44.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Diagnosen vom 07.05.2007 von Dr. X (Arztbericht an die IV) - Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom/ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) - Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) - Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien - Cervico-cephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstypkopfschmerzen Bestehend langjährig, seit 1993 zunehmende Exazerbation, 2003 zunehmende Progredienz und Exazerbation und Verlust der Arbeitsfähigkeit bis zum aktuellen Status der Arbeitsunfähigkeit. Sämtliche Diagnosen haben Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnose von Dr. X vom 07.03.2008 (Brief an die Referentin) Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Eigene Diagnosen, eigene Verdachtsdiagnosen und übernommene (geprüfte) Diagnosen Auf psychiatrischem Fachgebiet liegen bei Fr. Y folgende Gesundheitsstörungen vor: - Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (Missbrauch durch Gewalt in der Kindheit und Verdacht auf sexuellen Missbrauch, Retraumatisierungen im Erwachsenenalter) (ICD-10 F 43.1) - Rezidivierende depressive Episoden, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F33.1) (DD: eine bipolare Störung Typ II (ICD-10 F31), kann nicht definitiv ausgeschlossen werden)Suizidgefahr bei fortlaufender existenzieller Bedrohung, schweren depressiven Episoden und Retraumatisierung. Angst, v. a. sozial- und situativ phobische Angst (ICD-10 F 40.01, F 40.1, F 40.2) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung. Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F 45.4) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung. Chronische Anpassungsstörung (ICD-10 F 43.8) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung. Bei chronischen Kopf- und Halskrankheiten: Migräne und Kopf- und Nackenschmerzen nach Manipulation am Hals mit Verdacht auf Retraumatisierung nach diversen erlittenen Schlägen am Kopf/Hals/Oberkörper und Verdacht auf Supinationstrauma und Fibromyalgiesyndrom; Bruxismus bei Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie; chronischen Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Bei chronischen Körperkrankheiten: Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien, Colon irritabile; Lactoseintoleranz, diverse zunehmende Allergien (Gräserallergie, Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Medikamentenallergie); chronischen Knieschmerzen links bei Kniearthrose links bei bekannten laxativen Bändern, St. n. Supinationstrauma links, bei Status nach mehreren Stürzen auf das linke Knie bereits in der Kindheit und Status nach Kniescheibenentzündungen in der Kindheit und St. n. Supinationstrauma linker Fuß 1/2005 mit 8 Monaten belastungsabhängigen Schmerzen. Verdacht auf folgenhafte chronische Erschöpfung nach Pfeifferschem Drüsenfieber mit schwerem Verlauf mit Milzschwellung und Fieber, welche zu einer Arbeitsunfähigkeit von 3 Monaten führte und von der sich die Versicherte anamnestisch nicht erholt habe. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004). Beurteilung und Diskussion der Fremddiagnosen, der Eigendiagnosen und der Verdachtsdiagnosen. Hinweise und Begründung für die Diagnose einer PTSD. Die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung kann manchmal Jahre dauern. Oft fällt es Betroffenen schwer, ihr Schicksal anderen mitzuteilen. Angstzustände, Scham- und Schuldgefühle, Vermeidung von Reizen, Erinnerungslücken können unter anderem den Betroffenen Schwierigkeiten machen, Worte zu finden. Von Seite der Untersucher besteht die Gefahr, dass bei kleinen Hinweisen auf eine posttraumatische Belastungsstörung nicht genauer nachexploriert wird. Fr. Y hielt in der persönlichen Anamnese fest, dass Fr. Y das Gefühl habe, als Kind sexuellen Missbrauch erlitten zu haben. Leider ist nicht zu eruieren, ob eine spezifische Diagnostik im Hinblick auf die Traumatisierung gemacht wurde (Untersuchung vom 20.10.2003). Im psychopathologischen Befund werden keine traumaspezifischen Diagnosekriterien wie Flashbacks, sich wiederholende Träume, innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln, Vermeidungsverhalten, Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern, sowie Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, die die Traumkriterien erfüllen, festgehalten. Fr. Y erwähnt in der Nachuntersuchung vom 27.06.2007, dass Fr. Y sich seit Februar 2007 in der Schmerzpsychotherapie und traumazentrierten Fachpsychotherapie bei Dr. X befinde. Trotz Hinweis, dass Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) gestellt hat, ist diese in der eigenen Diagnosestellung nicht mehr erwähnt. Es findet sich im Bericht ebenfalls kein psychopathologischer Befund, in dem nachvollzogen werden kann, ob die spezifischen und unspezifischen Diagnosekriterien geprüft wurden. Fr. Y erwähnt in ihrem Untersuchungsbericht vom 17.10.2007 in den subjektiven Angaben, dass Dr. X sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt habe. Fr. Y könne allmählich die Beschwerden besser einordnen und lerne auch, sich besser zu verstehen. Fr. Y vermutet, dass die Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Für die Referentin ist ebenfalls nicht ersichtlich, ob Fr. Y diese Aussage ohne weiteres Nachfragen festgehalten hat oder ob sie weitere spezifische Fragen an Fr. Y gestellt hat, mit anderen Worten: Warum oder wie Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt habe. In der persönlichen Anamnese hält Fr. Y fest, dass der Vater gewalttätig gewesen sei und Fr. Y als Kind geschlagen habe. Fr. Y habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. Warum diese Erfahrung Fr. Y nicht traumatisiert hat (Fr. Y keine PTSD habe), hat Fr. Y in der Beurteilung nicht ausführlich begründet. In der psychiatrischen Beurteilung hält Fr. Y fest, dass Fr. Y für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der Universitätsklinik Stadt S aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet sei. Was Fr. Y mit retraumatisierender Konfliktsituation meint, wurde von ihr nicht ausgeführt. Es ist unklar, auf welches Trauma sie die Retraumatisierung bezieht. In der psychiatrischen Untersuchung von Fr. Y werden keine spezifischen Symptome, die zur Diagnostik einer posttraumatischen Belastungsstörung gehören, festgehalten. Es ist unklar, ob diese im Untersuch beobachtet oder erfragt wurden. Vielmehr fällt der Fokus auf die Symptome einer Depression und auf die Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale. Die Diagnostik von Dr. X wurde mittels Anamnese, klinischer Befunderhebung und psychologischer Testung durchgeführt. Die Tests wurden der Referentin zur Verfügung gestellt. Sie erhärten die eigene klinische Diagnostik, welche auch zur Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung führte. Die von Dr. X gewählten Tests haben sich in der Diagnostik der Traumatherapie bewährt. So ist zum Beispiel der BDI (Beck Depressionsfragebogen) ein Standardtest, der zur Erfassung depressiver Begleitstörungen, die bei psychisch Traumatisierten auftreten können, dient. Er weist eine gute Reliabilität und Validität auf und ist international weit verbreitet. Der IES-R (Impact of Event Scale-Revised) umfasst die 3 Subskalen Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal und erfragt die Symptomausprägung der Patienten in den letzten drei Tagen. Beide Tests waren bei Fr. Y hochsymptomatisch und führten zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie Dr. X im November 2006 diagnostizierte, ist für die Referentin weiterhin gültig. Es handelt sich um ein Trauma (Missbrauch: Gewalterfahrung in der Kindheit), welches lang andauerte, mehrfach, intentional, interpersonell war und in der Entwicklungsphase stattfand. Die Anamnese berücksichtigend, besteht der Verdacht, dass Fr. Y zu den late onset PTSD-Betroffenen gehört. Diese haben früh ihren Anfang, brechen aber erst später, nach einem erneuten extremen Stress, aus. Ein Mensch kann lange Zeit nach dem Trauma gut funktionieren, als hätte er das Trauma gut integriert, doch dann - zum Beispiel nach einer erneuten Traumatisierung - wird die PTSD erst symptomatisch. Die Diagnose von Langzeitschäden berücksichtigt folgende Kriterien, welche sich bei Fr. Y finden: 1. Störung in der Regulation von Affekten und Impulsen (Affektregulation, respektive der Umgang mit extremen Gefühls- und Spannungszuständen, der Umgang mit Ärger, fragliche Selbstverletzung um sich zu spüren (Knieverletzungen, Supinationstrauma), Suizidalität in Momenten großer Verzweiflung und Bedrohung sowie bei schwerer Depression, Störung der Sexualität).2. Störung der Wahrnehmung oder des Bewusstseins (Amnesien, vorübergehende dissoziative Episoden und Depersonalisierung), Störungen der Selbstwahrnehmung (Stigmatisierung, Schuldgefühle, Scham, Isolation, Bagatellisieren), 3. Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen (große Angst zu vertrauen, Risiko der Reviktimisierung), 4. Somatisierung (somatoforme Beschwerden, hypochondrische Ängste), 5. Veränderungen der Lebenseinstellungen (fehlende Zukunftsperspektive aus gesundheitlichen Gründen). Beurteilung des auslösenden Ereignisses Zur Anamnese zum Ereignis beim Manualtherapeuten (1993), welche nach Angaben von Fr. Y zur Dekompensation und zum Ausbruch des jetzigen Leidens führte, ist aus den Akten wenig zu erfahren. Fr. Y berichtete der Referentin, dass sie den Chiropraktiker als grobschlächtig und bedrohlich in Erinnerung habe und dass er gesagt habe, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Dass die Mutter von Fr. Y, zu der sie nach ihren Angaben eine enge Beziehung gehabt habe, an einem Genickbruch verstorben ist (1996), beschäftigt die Patientin sehr und hält vermutlich die Erinnerung an die Manualtherapie zusätzlich aufrecht. Sie berichtete, was sie nicht verstehe, sei, dass sie nach dem zweiten Mal, nachdem sie unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe, noch weiter hingehalten habe. Es könnte unbewusst zum Hineinschlittern in ein Opferverhalten gekommen sein. Das viktimisierende Verhalten sofort zu erkennen, war für Fr. Y damals nicht möglich. Das wird praktisch immer erst in der Traumatherapie gelernt, weshalb Fr. Y vermutlich weitere Male zum Manualtherapeuten ging, bis es ihr gelang, die unerwünschte Therapie abzubrechen. Es kann mit großer Wahrscheinlichkeit postuliert werden, dass für Fr. Y der Besuch beim Manualtherapeuten ein Trigger für eine Retraumatisierung war. Ob zusätzlich somatische Verletzungen hinzugekommen sind, ist für die Referentin nicht beurteilbar. Sie hatte den Manualtherapeuten auch als bedrohlich erlebt, genauso wie den neuen Vorgesetzten und damals den Vater. Begegnungen mit bedrohlichen Männern haben vermutlich für Fr. Y eine generelle Triggerfunktion und können retraumatisieren und störungsbedingten Stress verursachen. Ein Hinweis für die Richtigkeit dieser These wurde auch von Dr. X festgehalten. Fr. Y habe sich wegen Beziehungsproblemen zu Männern mehrfach in psychotherapeutische Behandlung gegeben. Vermutlich wurde die Relevanz des Traumas in der Therapie zu wenig erkannt. Eine traumaspezifische Therapie wird erstmals von Dr. X durchgeführt. Die Relevanz einer spezifischen Traumatherapie. Dieser störungsbedingte Stress wurde in der Untersuchung nicht beobachtet, sondern adäquater emotionaler Stress, da die Situation nicht vergleichbar war. Fr. Y schilderte in der Anamnese jedoch einen sehr heftigen Spannungs- und Gefühlszustand bei der Arbeit erlebt zu haben durch den Konflikt mit dem Arbeitgeber, respektive dem Vorgesetzten. Fr. Y hatte auch den IES-R Test bei Dr. X mit den Gedanken an den Vorfall Willkür Vorgesetzter <¬¬ - > Willkür Vater ausgefüllt. Der Test ist hochsymptomatisch gewesen und führte zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Beurteilung der rezidivierenden depressiven Episoden Die Diagnose einer affektiven Erkrankung wurde in den Akten mehrfach gefunden: sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) von Dr. X, rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) von Dr. X, wiederholte Erschöpfungsdepression von Dr. X; narzisstische Persönlichkeitsstörung mit prothrahierter depressiver Dekompensation, die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen von Dr. X; mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) von Dr. X. Fr. Y äußerte in der Anamnese, vermutlich in der Kindheit schon depressiv gewesen zu sein. Fr. Y meldete sich mit 23 Jahren wegen einer Depression bei einer Psychiaterin und erhielt damals auch ein Antidepressivum. Dies als Hinweis für eine rezidivierende Depression. Es ist zwar häufig, dass Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung primär wegen einer depressiven Verstimmung oder einer Depression um Behandlung und psychiatrische Hilfe bitten. Da die Referentin die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung in Frage stellt (Begründung weiter unten), geht ihr Augenmerk auf die Feststellung, dass Fr. Y in der Untersuchung von Dr. X ebenfalls in der Stimmung depressiv wahrgenommen wurde. affektiv wirke Fr. Y teilweise subdepressiv ausgelenkt. Die spezifischen Symptome, die die Diagnose der Subdepression nachvollziehbar machen, wurden im psychopathologischen Befund leider nicht ausführlich dargelegt. Die Diagnostik der übrigen Ärzte führt praktisch durchgehend zu einer erheblich schwereren depressiven Symptomatik. Die Schwierigkeit ist unter anderem sicher diejenige, dass die Depression Schwankungen unterliegen und sich tatsächlich vorübergehend eine Besserung zeigen kann. Dies kann speziell in Begutachtungssituationen relevant sein, in denen die Probanden nur kurz gesehen werden. Die psychopathologische Befunderhebung am 17.01.2008 ergab die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung mit einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 33.11) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung: depressive Stimmung, die meiste Zeit des Tages, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und seit Monaten bestehen. Sie litt unter Interessen- und Freudeverlust an Aktivitäten. Es bestand eine gesteigerte Ermüdbarkeit. Es bestand ein Verlust an Selbstvertrauen, Selbstwert. Es bestanden Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, ein Lebensüberdruss. Sie beklagte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen wegen der raschen Erschöpfung und der Schmerzen. Es bestanden Schlafstörungen und ein Appetitverlust, ein Gewichtsverlust und ein Libidoverlust. Gemäß Aussagen von Fr. Y, mit der die Referentin am 29.02.2008 und 05.05.2008 noch einmal telefonisch Kontakt hatte, ging es ihr jeweils psychisch sehr schlecht. Es gehe ihr noch schlechter als vor einem Jahr. Sie fühle sich existenziell bedroht wegen der großen finanziellen Not und wisse manchmal nicht, wie es weiter gehe. Chronische Depressionen, überdauernde Angstsymptome, ebenso wie psychosomatische Erkrankungen und Störungen der Impulskontrolle können eine Folge von Traumatisierungen sein. Die Traumatisierung durch das Gewalterleben, vermutete unbekannte traumatisierende Erlebnisse, die Schmerzen und die chronischen Krankheiten gehören zusammen zu den Auslösern der rezidivierenden Depressionen im Verlauf der Lebensgeschichte. Die familiäre Vorbelastung ist ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von psychischen Erkrankungen. Es gibt in der Familienanamnese sowohl von mütterlicher Seite wie von väterlicher Seite eine erbliche Vorbelastung für psychiatrische Erkrankungen. Die Mutter habe an einer langjährigen Depression gelitten, respektive sei depressiv gewesen. In der Familie des Vaters seien Schizophrenien aufgetreten. Es ist offen, ob die Mutter nicht auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung gelitten hat. Gewalterfahrung kann nicht ausgeschlossen werden. Fr. Y berichtete, um die Mutter vor dem Vater zu schützen, habe sie sich oft dazwischen gestellt und die Schläge, die der Mutter galten, abbekommen. Beurteilung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung Chronische Affektinstabilität, mangelnde Impulskontrolle, Bindungsstörung (frühere Therapien hätten wegen Problemen mit Männern stattgefunden) - und dissoziative Störungen, schwere Selbstwertprobleme und existenzielle Sinnkrisen sind keine Persönlichkeitsstörungen per se, sondern oft eine Folge komplexer, oft früherer Erfahrungen von Vernachlässigung, Bindungsverlust und Gewalt. Viele Studien haben in den letzten Jahrzehnten eindeutig folgende Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge gezeigt: Traumatisierungen wie frühe Vernachlässigung, Verwahrlosung, körperliche, seelische und/oder sexuelle Gewalt erklären mehr als 80 % aller Persönlichkeitsdiagnosen. Diejenigen, die eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bekommen, haben weitaus die meisten schweren, da frühen und langjährigen Traumatisierungen erlebt. Wenn Fr. Y eine Persönlichkeitsstörung hat, dann ist sie am ehesten traumabedingt. Es sollte dann sinnvollerweise von einer Co-Morbidität gesprochen werden. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostizierte, welche - unter Berücksichtigung der Anamnese, der Klinik und dem Studium der Akten - die ICD-10 Kriterien erfüllt, kann diese Diagnose für die Referentin nicht einfach einer Persönlichkeitsstörung bei Traumatisierung weichen. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung ist begründet und muss folglich erwähnt bleiben.In der psychopathologischen Befunderhebung wurden bevorzugt emotional instabile, ängstliche und depressive Bewältigungsmodi festgehalten, welche die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bei Berücksichtigung der PTSD nicht erfüllen. Dr. X, der die Patientin seit Oktober 2006 intensiv betreut, erwähnt keine Persönlichkeitsstörungen in der Diagnose. Ob er markante Persönlichkeitsstile bei Fr. Y feststellte, muss offen gelassen werden – zumindest haben sie für ihn nicht den Wert von Persönlichkeitsstörungen. Fr. Dr. X, welche die Patientin gutachterlich untersuchte, hielt in ihrer psychopathologischen Befunderhebung fest, dass Fr. Y eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung habe. Fr. Y sei auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Sie stellte an erster und zweiter Stelle die Diagnosen einer narzisstischen (ICD-10 F60.8) respektive einer anakastischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5). Obwohl eine traumatische Biographie erfüllt sei, seien die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 nicht erfüllt. Zur Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gelten als prototypische Merkmale eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung bei gleichzeitiger Überempfindlichkeit gegenüber Kritik. Es fehlt narzisstisch gestörten Personen in aller Regel jedoch die Möglichkeit der Selbstkritik und Selbstanklage. Neben den allgemeinen Kriterien wie ein überdauerndes abnormes Verhaltensmuster, die für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müssen, gelten gemäß ICD-10 weitere Merkmale wie: ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung; Beschäftigung über Phantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht; Überzeugung, besonders und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen verstanden zu werden; Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen; Mangel an Empathie; häufiger Neid auf andere; arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Keine dieser Kriterien konnte die Referentin in einer relevanten Ausprägung festhalten. Insbesondere finden sich bei Fr. Y weder ein Größengefühl, noch das Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung, noch Mangel an Empathie. Auch zeigen sich keinerlei arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Merkmale, die eine anakastische Persönlichkeitsstörung laut ICD-10 aufweist, sind: Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht; ständiges Beschäftigtsein mit Details, Listen, Regeln, Ordnung und Plänen; Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert; unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen; übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit, übermäßige Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen; Rigidität und Eigensinn, unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt auf den eigenen Gewohnheiten unterordnen. Fr. Y wies weder bei der Untersuchung bei Fr. Dr. X noch bei der Referentin Zwangsgedanken und Zwangshandlungen auf. Im SCL-90-Test bezog sich die Zwanghaftigkeit v.a. auf die immer wieder auftauchenden unangenehmen Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Die Referentin konnte so auch nicht genügend Kriterien für eine anakastische Persönlichkeitsstörung im Untersuch eruieren. Weder bestätigte Fr. Y, ständig mit Details, Listen noch Regeln beschäftigt zu sein, noch wurde sie als skrupelhaft wahrgenommen. In der Untersuchung von Fr. Dr. X beschrieb sie sich primärpersönlich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich. Es besteht immer die Möglichkeit, dass sich narzisstische Eigenarten bei allen Persönlichkeitsstilen finden lassen, demnach auch bei traumatisierten Menschen, respektive auch bei Fr. Y. Fr. Y arbeitete bis 1993 sehr viel. Sie habe bis zu 7 Tage pro Woche gearbeitet. Die Arbeit habe ihr viel bedeutet und sie habe ihr Bestes geben wollen. Traumatisierte sind es nur allzu sehr gewohnt zu leiden und muten sich in der Regel sehr viel zu. Traumatisierten Menschen muss deshalb in den Therapien häufig geholfen werden, dass sie sich nicht überfordern. Die von Fr. Dr. X erwähnte Einengung Fr. Ys auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben sind unspezifische Merkmale, die nicht nur bei einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gesehen werden. Sie treten auch bei Menschen auf, die nicht an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leiden, wenn sie zum Beispiel traumatisiert (wie Fr. Y) oder nicht traumatisiert sind und an Depressionen, an Erschöpfung, chronischen Schmerzen oder einem Arbeitsplatzkonflikt leiden. Fr. Dr. X erwähnt in ihrem Bericht, dass Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber gescheitert seien, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Nach Angaben von Fr. Y habe sie aber die Anstellung im Universitätsspital primär gekündigt, weil sie wegen ihrer Schmerzen und der Erschöpfung, die nach der Manipulation am Hals aufgetreten sei, nicht mehr habe arbeiten können. Bei Persönlichkeitsstörungen, mit Hauptkennzeichen Störung der Beziehungsfähigkeit, sind (häufig frühe) Traumata als Hintergrund eruierbar. Deshalb ist bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung und bei Traumatisierung immer auch das Augenmerk auf eine posttraumatische Belastungsstörung notwendig, damit dies wirklich ausgeschlossen werden kann oder eben nicht. Fr. Y berichtet im Untersuch, seit der Manipulation am Hals unter einer chronischen Migräne zu leiden. Der Neurologe Dr. X berücksichtigte bei seiner Diagnosestellung die stattgefundene Traumatisierung in seinem Untersuch nicht. Die Ätiologie der Migräne ist in der Medizin nach wie vor unklar, auch psychische und genetische Komponenten konnten nicht beweisend nachgewiesen werden. Tatsache ist, dass eine normale Migräne mit wenigen Attacken im Monat in chronische, tägliche, migräniforme Kopfschmerzen mit beeinträchtigter Lebensqualität übergehen kann, wofür es bisher keine hinreichende Erklärung gibt. In der Diagnose erwähnt Dr. X, dass die migräniformen Kopfschmerzen möglicherweise tendomyogen bedingt seien (ICD-10 D44.2). Die ICD-10 Klassifizierung der Migräne findet sich unter G43 und klassifiziert mehrere Untergruppen. Die Diagnose ICD-10 D44 betrifft Neubildungen unsicherer oder bekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen. ICD-10 D44.2 betrifft speziell die Nebenschilddrüse. Die Referentin vermutet ein Versehen. Ob die Migränekrankheit, die Kopf-, Hals-, Nacken- und Rückenschmerzen von somatischer Seite vollumfänglich abgeklärt wurden, kann die Referentin aus psychiatrischer Sicht nicht beurteilen.Beurteilung der psychiatrischen Therapien: Die Referentin befürwortet das Fortsetzen der ambulanten Therapie bei Dr. X, seiner Ehefrau als Körpertherapeutin und Fr. X, denn nur ein gutes und sicheres Bindungsangebot ist erfolgversprechend. Zu den zu erreichenden Basics gehören unter anderem keine weiteren Traumatisierungen, Stabilisierung, Distanzierung vom Traumamaterial. Verschiedene medikamentöse Therapien brachten bedauerlicherweise keinen Erfolg oder mussten wegen Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden. Bemühungen, diesbezüglich mit einem Antidepressivum erfolgreich zu sein, waren wenig erfolgsversprechend. Nach Angaben von Fr. X sei nur Surmontil versucht worden, langsam aufzudosieren. Ein langsames tropfenweises Aufdosieren eines weiteren antidepressiven Medikamentes könnte noch versucht werden. Der Vorschlag von Fr. X, es mit einem Phasenprophylaktikum zu versuchen, könnte auch noch einmal vom behandelnden Arzt geprüft werden. Wegen der bekannten Medikamentenallergie sind die Erwartungen, Fr. X erfolgreich medikamentös behandeln zu können, minimal. Hilfreich sei hingegen das Medikament Demetrin (Benzodiazepin). Die Mutter habe schon gut auf Seresta angesprochen. Der Nutzen des Medikamentes steht hier über der Inkaufnahme einer vorübergehenden Abhängigkeit. Viel wichtiger ist der Therapiefokus, auf die Entspannungstechniken in der Körpertherapie zu setzen und die Beendigung der Stressreaktion (Sicherheit und Kontrolle), denn jede unkontrollierte Erinnerung an das Trauma ist damit eine Retraumatisierung und hält die pathologische Stressantwort aktuell. Aus psychiatrischer Sicht ist es weiterhin wahrscheinlich, dass sich unter einer suffizienten Behandlung der psychische Zustand von Fr. X noch bessert. Die seelischen Zusammenhänge sind zu beachten und psychotherapeutisch zu behandeln. Parallel dazu sind die körperlichen Dimensionen der Schäden sorgfältig zu beachten und zu versorgen. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Bei Fr. X besteht weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte leidet an einer erst seit kurzer Zeit behandelten posttraumatischen Belastungsstörung, an einer Depression, einer Schmerzstörung und Angststörung sowie an diversen erwähnten körperlichen Leiden. Eine intensive, traumaspezifische psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung ist indiziert. Wie lange die Behandlung nötig ist, kann nicht gesagt werden. Dr. X geht von einer Dauer von 1-2 Jahren aus. Vermutlich muss mit 2 Jahren gerechnet werden, bis die Versicherte wieder eine Arbeitsfähigkeit erreicht. Für eine Traumatherapie braucht Fr. X optimale Rahmenbedingungen (insbesondere keine finanziellen Existenzängste, genügend Zeit für die Therapien und Erholung). Die Erfahrung aus Therapien mit traumatisierten Patienten wie Fr. X zeigt, dass eine Teilarbeitsfähigkeit von 50% im angestammten Beruf bei optimalen Rahmenbedingungen für die Therapie vermutlich erreicht werden könnte. Eine berufliche Rehabilitation müsste aber sorgfältig geplant werden und kann erst in Angriff genommen werden, wenn aus Sicht des behandelnden Psychiaters und der Versicherten eine ausreichende Stabilisierung erreicht, die Depression gebessert und die Schmerzproblematik reduziert ist. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Medas-Gutachten berücksichtigt die Diagnose einer PTSD nicht. Auch wird von einer allgemeinen Besserung der Depression ausgegangen, was durch die Referentin nicht bestätigt werden konnte. Da die Referentin bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von anderen Diagnosen ausgeht, möchte sie nur punktuell auf die Beurteilung der Kolleginnen und Kollegen von Stadt S eingehen. Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Leider wird nicht ausgeführt, wie diese Aussage, dass es sich um eine um maximal 20% verminderte Arbeitsunfähigkeit handelt, entstanden ist oder ob es sich um eine bloße Schätzung handelt. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik, sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Referentin vermutet, dass es sich um eine grobe Schätzung handelt. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die Referentin vermutet, dass es sich um eine Schätzung handelt. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genützt werden könnten. Die Referentin kann diese Schlussfolgerung aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75% Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Referentin geht mit dem Begutachtungsteam einig. Die Hausärztin habe Fr. X ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Die Referentin kann aus dem Gutachten und den Akten nicht nachvollziehen, ob die Hausärztin bei der Festlegung der Arbeitsunfähigkeit Fr. X aus Gesundheitsgründen für jegliche Arbeit krankgeschrieben hätte. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Von Interesse wäre zu erfahren, welche Symptome sich zum Zeitpunkt der Untersuchung wirklich gebessert haben. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Die Referentin kann aus dem Gutachten nicht nachvollziehen, warum die festgestellte Arbeitsunfähigkeit sicher ab dem Untersuchungsdatum gilt. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Aus dem Gutachten konnte nicht ersichtlich werden, ob Fr. X gefragt wurde, wie es ihr bei der Bewältigung des Haushaltes gehe, weshalb es sinnvoll ist, dass die Referentin von einer Annahme einer Arbeitsunfähigkeit von vermutlich höchstens 20% ausgeht. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. X fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Es ist unklar, woran es lag, dass Fr. X beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck bringen konnte, wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Aus dem Gutachten ist für die Referentin nicht nachvollziehbar, welche objektiven somatischen Befunde die Rede ist.Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75% nachzugehen. Fr. Y gehört nicht zu den Menschen, die nicht die nötige Willensanstrengung aufbringen, um nicht zu arbeiten. Zusammenfassend liegt eine vielschichtige und komplexe Gesundheitsstörung vor, die sich aus psychischen und körperlichen Quellen speist und sich in einer ausgeprägten psychosozialen Einengung und Hemmung aller Lebensbezüge äußert und sich in psychophysischer Hinsicht als Erschöpfung niederschlägt. Protrahierte Konfliktreaktionen (auch als reaktive Depressionen und Erschöpfungszustände bezeichnet) sind seelische Antworten. Beantwortung der Fragen: Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad). Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z.B. 50% Leistung in 100%). Diagnose? Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Bestehen medizinalfremde Gründe (IV fälsche Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK - Anmeldeformular vom 10.11.2006 der Versicherten für die IV - Fragebogen vom 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV - Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK - Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. Y von der BVK - Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung - Bericht vom 06.06.2003 von Fr. Dr. med. Ch. X von der psychiatrischen Poliklinik und Psychosozialen Medizin des Universitätsspital Klinik K - Beurteilung des MR-Schädels und MR-Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 von Dr. med. B. X, FMH für Radiologie, von der Klinik K - Bericht vom 06.10.2003 von Fr. Dr. med. P. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S - Gutachten vom 20.10.2003 von Fr. Dr. med. F. C. X, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Gutachten vom 19.09.2006 von Fr. Dr. med. B. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Bericht vom 22.01.2007 von Fr. Dr. med. D. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S - Bericht vom 29.05.2007 von Fr. Dr. med. D. X - Gutachten vom 27.06.2007 von Fr. Dr. med. B. X - Bericht vom 16.01.2008 vom ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH Basel - Bericht vom 07.03.2008 von Dr. med. Ch. X, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie, vormals Leiter der Abt. für Kopfweh und Schmerz der Neurol. Pol. Klinik des Universitätsspital Stadt S, aktuell Oberarzt Ambulante Dienste der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S - Bericht vom 19.01.2008 von Fr. Y Psychiatrische gutachterliche Untersuchung am 17.01.2008 Telefonat am 29.02.2008 zur Exploration mit Dr. med. Ch. X Telefonat am 29.02.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. Y Telefonat am 05.05.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. Y Zusammenfassung der Akten Bericht vom 06.06.2003 von Fr. Dr. X, psychiatrischen Poliklinik und psychosozialer Medizin des Universitätsspital Stadt S. Zuweisung zur stationären Abklärung in der psychosomatischen Abteilung der Höhenklinik Stadt S, Clavadel. Diagnosen: - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetative Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen - St.n. HWS-Distorsion - somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 Klinik K Beurteilung: Normale Gefäße und normales Hirnparenchym. Bericht vom 06.10.2003 von Fr. Dr. med. P. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S Diagnosen: - Depression - Spannungskopfschmerzen mit Migräne Anamnese Fr. Y habe berichtet und auch aus einer alten Akte von Dr. X sei zu entnehmen, dass bei ihr schon seit zehn Jahren Muskelverspannungen und täglich Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel bestehen würden. Gutachten vom 20.10.2003 von Fr. Dr. med. F.C. X, Praxis in Stadt S Familienanamnese (Fr. Dr. X) Die Mutter habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten und unter ausgedehnten funktionellen Störungen (d.h. es kommen Beschwerden verschiedenster Art vor, für die kein ausreichendes Korrelat gefunden werden kann). Seresta (ein Beruhigungsmittel) habe der Mutter als Medikament gut getan. Die Schwester der Mutter habe unter noch schwereren depressiven Störungen gelitten. Der Vater habe kein psychiatrisches Leiden gehabt - aus seiner Familie kenne die Versicherte jedoch eine Cousine und einen Cousin, die an einer psychiatrischen Störung gelitten hätten und beide seien in der psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S hospitalisiert gewesen. Persönliche Anamnese (Fr. Dr. X) Sie sei seit der Jugend im Winter müde und vermehrt krank gewesen. Ein Arzt habe ihr einmal Ludiomil (älteres Antidepressivum) angeboten. Mit 12 Jahren habe sie mit der Begründung, dass sie nicht 13 werden wolle, sterben wollen. Sie habe das Gefühl, als Kind einen sexuellen Missbrauch erlitten zu haben, ohne aber ganz konkrete Erinnerungen zu haben. Im Nachhinein habe sie auch das Gefühl, schon als Kind unter depressiven Störungen gelitten zu haben. Sie habe eine sehr enge Mutterbindung gehabt, bis zu deren Tod 1996. Bis 1993 habe sie im Universitätsspital Stadt S als Ernährungsberaterin gearbeitet. Sie sei schon immer ein Mensch mit hohen Leistungsidealen gewesen und habe sehr viel gearbeitet. Sie habe zunehmend unter Schmerzen und Erschöpfung gelitten. Im Rahmen dieser gesundheitlichen Probleme habe sie 1993 gekündigt. Es sei ihr einfach alles zu viel geworden. Sie habe 2 bis 3 Jahre gebraucht, um sich zu erholen. Es sei eine schwierige Zeit mit Existenzängsten gewesen. Sie habe sich als selbständig Erwerbende eine Existenz aufgebaut und in verschiedenen Kliniken als Freelancer gearbeitet. 1995 sei sie mit 5 Stunden bei der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S eingestiegen. Jetziges Leiden (Fr. Dr. X) Vor 10 Jahren hätte ihr Leiden angefangen. Sie habe sich damals zu einem Manualtherapeuten in Behandlung begeben. Die Manipulationen seien ihr nicht bekommen. Eigentlich habe sie aufhören wollen, sie sei dann aber trotzdem weiter hingegangen. Nach dem sechsten Mal habe sie wie ein Schleudertrauma erlebt. Sie habe schlagartig nur noch Schmerzen gehabt, Migräne, Hartspann der Rückenmuskulatur. Psychisch sei es ihr schlecht gegangen und sie habe plötzlich auch kognitive Einbußen gehabt. Alles wie ein Schleudertrauma, weshalb sie denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei. Arbeitspensum: Sie habe ein 90%-iges Anstellungsverhältnis angenommen und dann auf 100% aufgestockt. Unter den Belastungen der 100%-Stelle seien die Krankheitsphasen länger und häufiger geworden. In den Weihnachtsferien 2001 habe sie einen Zusammenbruch erlitten. Sie habe nur noch geweint. Schlimm sei gewesen, dass sie in einem fremden Land gewesen sei. Seither habe sie Angst, in den Ferien von zuhause wegzugehen.Im Mai 2003 sei es zu einem erneuten Zusammenbruch und Erschöpfungszustand gekommen. Schwindel, Übelkeit, Tinnitus, Schlafstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verdauungsprobleme bei Reizdarmbeschwerden. Hormonelle Schwankungen mit Störungen des Zyklus. Erschöpfung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, latente Suizidalität und Todeswünsche. Psychopathologischer Befund (Dr. X) Es bestehe eine fast durchgehende Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Immer häufiger Ängste. Sie entwickle Phobien mit entsprechendem Vermeidungsverhalten (Agoraphobie mit sozialem Rückzug, Klaustrophobie). Sorgen um die Arbeit, Existenzängste, Sorgen um die Gesundheit. Je mehr dies zunehmen würde, desto öfter denke sie an Suizid. Lexotanil helfe gegen die Schlafstörungen und mindere den Leidensdruck, weshalb sie das Benzodiazepin nur gelegentlich nehme. Weil sie schlechte Erfahrungen mit Antidepressiva gemacht habe, nehme sie heute ein biologisches Johanniskrautpräparat ein. Aus der Diagnose/Beurteilung Ob die vor 10 Jahren stattgefundene Manualtherapie tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit den Beschwerden zu stellen sei, erscheine unklar. Die Referentin habe den Eindruck gekriegt, dass es sich um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Viel mehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang mit der Persönlichkeitskonstellation stehe, mit eventuell zu hohen Leistungsidealen die depressive Symptomatik unterstütze. Seit 10 Jahren finde sich eine depressive Restsymptomatik auch zwischen den eigentlichen schweren Depressionen. Depressive Störungen würden typischerweise zu vegetativen Begleitsymptomen, zu Magen-Darm-Störungen, zu einer geschwächten Immunabwehr und zu Schmerzen führen. Dabei sei ein depressiv verursachter Schmerz natürlich mindestens so schmerzhaft wie Schmerzen anderer Genese. Aus dem Prozedere (Dr. X) Dringlich sei eine suffiziente antidepressive Therapie, eventuell eine phasenprophylaktische Medikation und eine Psychotherapie. Aus der Beantwortung der Fragen (Dr. X) Diagnose: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom bei Verdacht auf rezidivierende depressive Affektstörung (ICD-10: F33.11) Brief vom 11.10.2006 der Finanzdirektion der BVK Die Berufsinvalidität werde auf 50 % eines vollen Pensums festgelegt. Für die verbleibende Anstellung von 50 % bestehe voraussichtlich bis Mitte Dezember 2006 eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit. Dann könne erwartet werden, dass sie für dieses Pensum wieder voll arbeitsfähig sei. Eigene Angaben der Versicherten aus dem Anmeldeformular von der IV vom 10.11.2006 Sie leide an einem generalisierten Fibromyalgiesyndrom mit Erschöpfungsdepression, chronischen Schmerzen, diversen zunehmenden Allergien, Depressionen und somatischen Symptomen, Migräne, Durchfällen mit Bauchschmerzen, Schlafstörungen und mangelnder Belastbarkeit. Die Behinderung sei nach mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule durch den Chiropraktiker aufgetreten. Fragebogen ausgefüllt am 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV Zur Tätigkeit gehöre hauptsächlich die Ernährungsberatung der Patienten. Manchmal müsse sie die Küchenmitarbeiter in Verpflegungsfragen, manchmal das therapeutisch tätige Personal in Ernährungsfragen fachspezifisch beraten. Häufig müsse sie sitzen, manchmal stehen und gehen. Selten Gewicht heben und tragen. Die Anforderung an die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit seien mittel, gross sei die Anforderung, was die Sorgfältigkeit anbelange. Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK Die Finanzdirektion setzt die Berufsunfähigkeit auf 60 % eines vollen Pensums. Aktennotiz vom 29.11.2007 von Dr. X von der BVK Die Restarbeitsfähigkeit von 40 % habe noch nicht umgesetzt werden können. Es bestehe noch ein Arbeitsplatzkonflikt. Die Sache müsse zuerst angegangen werden. Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung Sie sei seit dem 01.02.1995 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Klinik K zu 100 % als Ernährungsberaterin mit Führungsfunktion angestellt. Seit dem 02.05.2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis auf weiteres. Sie habe am 01.10.2007 nicht wie geplant wieder einsteigen können, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bericht von der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 19.09.2006 von Dr. X Diagnosen: - Rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11), - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Colon irritabile (Reizkolon) - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S Diagnosen - Fibromyalgiesyndrom - chronische Rückenschmerzen - Erschöpfungsdepression wiederholt - Migräne - diverse Allergien - Magen-Darm-Beschwerden - Reizkolon Die Beschwerden bestehen seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X Diagnosen: Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der Halswirbelsäule bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Bericht von den vertrauensärztlichen Untersuchungen vom 27.06.2007 von Dr. X, Spezialärztin FMH für innere Medizin Die gesundheitliche Beurteilung der Versicherten sei gegenüber der letzten Begutachtung vom 19.09.2006 nahezu stationär. Die körperliche Symptomatik habe sich schwergewichtig etwas gegen den Nacken und den Kiefer verlagert. Die Zahnärztin habe Anhaltspunkte für einen Bruxismus gefunden. Es könne sich bei der von der Versicherten als sehr unangenehm empfundenen Muskelverkrampfung im Bereich des Nackens und der Kiefermuskeln um eine Dystonie handeln. Sie habe der Versicherten eine Dystonie-Behandlung empfohlen, welche der Versicherten wenigstens im somatischen Bereich eine gewisse Linderung bringen könne. Suizidimpulse wie bei der letzten vertrauensärztlichen Untersuchung seien keine geschildert worden. Fr. Y unterziehe sich seit Oktober 2006 erstmals in einer konsequenten Psychotherapie. Seit dem Februar 2007 befinde sich die Versicherte in einer hochfrequenten (zweimal wöchentlich) Psychotherapie bei Dr. X. Dieser wende eine Schmerzpsychotherapie und traumazentrierte Fachpsychotherapie bei der Versicherten an. Er halte in seinem Bericht vom 07.05.2007 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11); posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1); schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien; cervicocephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerzen. Es bestehe die Hoffnung, dass diese ausgezeichnet ausgebildete und sehr motivierte Versicherte langfristig zumindest wieder eine Teilarbeitsfähigkeit erreichen werde. Zum Zeitpunkt der Untersuchung bestehe weiterhin eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Es bestehe eine 60 %-ige Berufsunfähigkeit. Diagnosen: - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Eine Nachuntersuchung sei sinnvoll in einem Jahr. Ein Stellenwechsel könnte die Erwerbstätigkeit günstig beeinflussen. Als medizinalfremder Grund könnte unter Umständen die jetzige psychisch belastende Arbeitssituation betrachtet werden. Es stehe ihr nicht zu, ob es in diesem Fall um eine eigentliche Mobbingsituation handle, welche als nicht invaliditätsfremd bezeichnet werden müsste. Die Versicherte habe sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen und sich insbesondere einer intensiven Psychotherapie unterzogen. Bericht vom 07.03.2008 von Dr. X, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie, vormals Leiter der Abteilung für Kopfweh und Schmerz der Neurolog. Pol. Klinik K, aktuell Oberarzt Ambulante Dienste der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S. Er halte in seinem Bericht vom 07.05.2007 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: - mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) - posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) - schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien - cervicocephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerzen. Der Gesundheitszustand sei aktuell sich verschlechternd, jedoch grundsätzlich besserungsfähig. Die bisherige Tätigkeit sei derzeit nicht zumutbar. Es bestehe derzeit eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Fr. Y wurde am 15., 17. und 23.10.2007 im Ärztlichen Begutachtungsinstitut in Stadt S untersucht und begutachtet. Aus der Einleitung: Bei der ersten Begutachtung durch Fr. Y, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sei aufgrund einer schweren depressiven Episode eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit für etwa ein Jahr festgestellt worden. Fr. Y habe ihre Tätigkeit als Ernährungsberaterin im 06/2004 wieder zu 100% aufnehmen können. Ab 03/2006 sei Fr. Y wiederum arbeitsunfähig geschrieben worden. Fr. Y, FMH Innere Medizin, sei in ihrem Gutachten vom 19.09.2006 zum Schluss gekommen, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehen würde aufgrund der rezidivierenden depressiven Störung mit einem akuten generalisierten Fibromyalgiesyndrom, dass nach 2-3 Monaten eine 50%ige Arbeitstätigkeit möglich sein würde. Sie habe deshalb eine Berufsinvalidität für die nächsten 1-2 Jahre vorgeschlagen. Die Hausärztin Fr. Y habe in ihrem Bericht vom 22.01.2007 die gleichen Angaben bezüglich Arbeitsunfähigkeit und Diagnose gemacht. Im Bericht vom 30.04.2007 von Dr. X habe der behandelnde Arzt eine erneute Arbeitsunfähigkeit von 100% wegen zunehmender Schmerzexazerbation angegeben. Er habe allerdings geäussert, dass eine Wiedereingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich sei. Zu den eigenen Vorstellungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit (aus dem Arztbericht von Dr. X vom 07.05.2007): An den bisherigen Arbeitsplatz könne sie nicht mehr zurückkehren. Auch eine andere Tätigkeit sei für sie im jetzigen Zustand unvorstellbar. Sie fühle sich antriebslos, sei rasch überlastet. Sie sei dauernd mit ihren Gesundheitsproblemen beschäftigt. Aus dem internistischen Status vom 23.10.2007: Über dem Abdomen habe die Patientin eine Druckdolenz angegeben. Bezüglich des Bewegungsapparats bestehe ein leichter muskulärer Hartspann. Im Allgemeinen bestehe eine Überbeweglichkeit. Es bestehe ein leichter muskulärer Hartspann im Nacken und eine Hyperlordose der LWS. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei nicht eingeschränkt. Gewicht, BMI, Blutdruck, die klinische Untersuchung des Thorax, des Herzens, der Lunge, des Kopfes, des Halses, des Rachens, der Tonsillen, der Schilddrüse und der Lymphknoten sei ohne pathologische Auffälligkeiten gewesen. Aus der psychiatrischen Untersuchung vom 17.10.2007 (Fr. Y) Aktenauszug (Fr. Y) Sie verweise auf die somatischen Vordiagnosen und die Zusammenfassung der bisherigen Eingliederungsmassnahmen sowie der psychiatrischen Vorgeschichte einschließlich psychosozialer Rehabilitationsmassnahmen auf die Abschnitte 1 und 2. Subjektive Angaben (Fr. Y) Sie habe über starke Müdigkeit und Erschöpfung, laufende Nacken- und Rückenschmerzen, zeitweise sich ausweitende Schmerzen im Körper berichtet. Die Stimmung sei schwankend. Manchmal fühle sie sich sehr verzweifelt und traurig. An manchen Tagen könne sie wieder etwas optimistischer in die Zukunft schauen. Lebensmüdigkeit bestehe nicht. Konkrete Selbstmordabsichten seien deutlich verneint worden. Als Kind habe sie mit 12 Jahren das Gefühl gehabt, sterben zu müssen. Im Rückblick habe es sich wohl um eine depressive Phase gehandelt. Das Auftreten von körperlichen Beschwerden sei ihr von Kindheit an vertraut. Bereits als Kind habe sie oft mit Bauchschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen sowie unspezifischen Körperschmerzen reagiert. Mit 27 Jahren habe sie von einer Ärztin Antidepressiva bekommen, da sie diese im Winter wegen überwiegend körperlichen Beschwerden aufgesucht habe. Sie sei in ihrem Leben mehrfach in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Das erste Mal mit 22/23 Jahren, dann noch 4x. Die Behandlung habe variiert von einigen Monaten bis zu einem Jahr. Thematisch im Vordergrund hätten immer die Schwierigkeiten der Beziehungsaufnahme zu Männern bestanden. Depressionen seien nie Thema gewesen. Seit Oktober 2006 finde sie sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X. Diverse Antidepressiva (Efexor, Remeron, Saroten retard und Jarsin) seien jeweils in therapeutischer Dosierung schlecht vertragen und teilweise nach nur wenigen Tagen der Einnahme abgesetzt worden. Lediglich Fluctine habe sie relativ nebenwirkungsfrei für 3 Monate toleriert. Das Medikament habe aber keine therapeutische Wirkung gehabt. Die derzeitige Medikation: Demetrin 10 mg, manchmal 10 mg mehr, werde hauptsächlich zum Schlafen eingenommen. Gelegentlich nehme sie Surmontil ein. Daneben anthroposophische Medikamente, Vitamine, Mineralstoffe 4 mg Estradiol täglich. Bei Migräne nehme sie Maxalt 10 mg ein. In der Psychotherapie bei Dr. X habe sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt. Sie selbst könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Sie vermute auch, dass ihre Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Vermutlich überwögen die psychischen Schmerzen mit 60:40 gegenüber dem körperlichen Anteil. Weitere Therapien: Craniosakraltherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Yoga, Nordic Walking, Saunabesuche. Auszüge aus der persönlichen Anamnese (Fr. Y): Der Vater sei gewalttätig gewesen, habe sie als Kind geschlagen. Er habe zuhause gearbeitet und sei den ganzen Tag mit Entwürfen beschäftigt gewesen. Die häuslichen Verhältnisse seien recht beengt gewesen. Sie selbst habe wohl als Kind den Vater immer gestört, sei auch bereits vor der Geburt nicht erwünscht gewesen. Sie habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. In der Kindheit habe sie aber auch mit vielen wilden, sportlichen Spielen ein Gegengewicht zur angstlösenden Atmosphäre zuhause gefunden. Die Mutter habe langjährig an Depressionen gelitten, die sich in Form von Körperschmerzen und Erschöpfung gezeigt hätten. Sie habe als Kind oft das Bedürfnis gehabt, die Mutter zu schützen. In der Familie der Mutter habe es weitere Depressionen gegeben. In der Familie des Vaters sei mehrfach Schizophrenie aufgetreten. Primärpersönlich habe sie sich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich geschildert. Diese guten Eigenschaften seien jedoch durch die Krankheit in geringerem Maße vorhanden. Als besonders kränkend habe Fr. Y wiederholt ihre Entwertungserlebnisse am letzten Arbeitsplatz thematisiert, die im Wesentlichen durch einen neuen Vorgesetzten ausgelöst worden seien. Man habe ihre jahrelange Arbeit nicht mehr wertgeschätzt, habe sie übergangen. Die Verwirklichung ihrer beruflichen Ziele und die gesamthaften beruflichen Aktivitäten seien der wichtigste Teil ihres Lebens gewesen. Nun müsse sie sich wieder neu orientieren. Psychiatrische Untersuchung (Dr. X) Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale falle eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstische Überbewertung auf. Im Wechsel dazu bestehen ein Gegenpol zur Selbstentwertung, Insuffizienzgefühle und wenig Zutrauen zu sich selbst. Übergänge zwischen diesen Polen seien kaum vorhanden. Es handle sich um eine typische Schwarz-Weiß-Symptomatik. Affektiv wirke die Patientin teilweise subdepressiv ausgelenkt. Inneres Erleben von Existenzangst und Angst vor Belastungen. Es seien phobische Störungen zu eruieren. Vital depressive Zeichen fehlten. Fr. Y sei auf erlebte Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Die emotionale Schwingungslage sei deutlich vermindert moduliert. Zwänge seien nicht feststellbar. Die Realitätsorientierung sei erhalten, die Realitätsanpassung teilweise vermindert. Kein Hinweis für Impulskontrollstörung. Gestellte Diagnosen (Dr. X) - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien gemäß ICD-10 nicht erfüllt, obwohl eine traumatische Biographie vorliege. Es bestehe keine Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Psychiatrische Beurteilung (Dr. X) Fr. Y habe über eine wenig Sicherheit und Halt sowie Geborgenheit gebende Kindheit berichtet. Sie sei als Kind häufig körperlicher Gewalt ausgesetzt worden. Vor diesem Hintergrund übergroßer Bedürftigkeit habe sich langjährig eine narzisstische Persönlichkeitsstörung entwickelt, die durch Erfolg und Anerkennung im Beruf stabilisiert und kompensiert worden sei. Mit Auftreten von erheblichen Kränkungen und Entwertungen am Arbeitsplatz sei eine narzisstische Dekompensation erfolgt mit anhaltenden depressiven Krisen und Selbstwertproblematik. Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber seien gescheitert, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Mittlerweile sei es durch die ambulante Therapie gelungen, die Selbstreflexion der Versicherten zu bessern und die depressive Situation abzuschwächen. Eine psychiatrische Pharmakotherapie habe nicht konsequent durchgeführt werden können. Aufgrund der genannten Diagnosen bestünden psychische Einschränkungen im Bereich der Anpassung an die soziale Umgebung, fehlende Flexibilität bei Anforderungen, verminderte Belastbarkeit und Ausdauer sowie eingeschränktes emotionales Erleben. Die somatoformen Störungen seien als mittelschwer zu bezeichnen und schränkten zusätzlich den Rahmen der genannten psychiatrischen Störungen die Arbeitsfähigkeit ein. Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht: Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der psychiatrischen Universitätsklinik Klinik K sei Fr. Y aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet. Für übrige Einsätze im Beruf als Ernährungsberaterin bestehe jedoch eine Teilarbeitsfähigkeit. Diese sei derzeit mit 75 % anzusetzen. Nach intensiver konsequenten psychosomatischen/psychotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen dürfte der Anteil der Arbeitsfähigkeit weiter steigen. Gegebenenfalls empfehle sich eine Nachuntersuchung in einem Jahr. Man dürfe die antidepressive Medikation nicht aus dem Auge lassen. Die Gabe eines Tranquilizers sei zu unterlassen. Stellungnahmen zur Selbsteinschätzung: Die Versicherte selbst schätze sich zu 100 % arbeitsunfähig ein, habe nur wenige Vorstellungen einer zukünftigen Teilarbeitsfähigkeit. Die Selbsteinschätzung der Explorandin hänge originär mit ihrer psychischen Störung, die lediglich einen eingeengten Fokussierungsmodus zulasse, zusammen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Dr. X) Dr. X habe im 10.2003 eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom beschrieben und sei bis zum Erreichen eines Therapieeffektes von einer 60 %igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Aus jetziger Sicht könne eine wiederholte depressive Dekompensation bestätigt werden. Allerdings liege psychodynamisch diesen jeweiligen depressiven Dekompensationen neben einem möglicherweise geringen genetischen Anteil eine erhebliche narzisstische Persönlichkeitsstörung zugrunde, sodass eine klassische affektive Psychose nicht vorliege. Auch derzeit bestehe aufgrund der depressiven Dekompensation nur eine Teilarbeitsfähigkeit, die jedoch wegen der bereits eingetretenen Besserung deutlich höher ausfalle. Dr. X habe in seinem Attest vom 07.05.2007 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom, eine posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung, ein schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien sowie ein cervikozephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerz beschrieben. Dr. X sei der Auffassung, dass Fr. Y unbedingt im angestammten Beruf als Ernährungswissenschaftlerin eingegliedert werden sollte. Derzeit sei Fr. Y zu 100 % arbeits- und erwerbsunfähig. Es bestehe mit dem behandelnden Psychiater Übereinstimmung, dass Fr. Y 100 %ig am letzten Arbeitsplatz nicht mehr einsetzbar sei. Aus gutachterlicher Sicht sei Fr. Y auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus einsetzbar. Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM-IV seien nicht erfüllt. Permanent leide sie unter Kopf- und Nackenschmerzen. Zusätzlich habe sie Kopfschmerzen, welche links- oder rechtshemisphärisch oder frontal betont seien. Es bestehe permanent eine Licht- und Lärmempfindlichkeit. Sie leide weiter unter einem Bruxismus und trage deswegen eine Nachtschiene. Immer wieder trete ein beidseitiges Ohrensausen auf. Neurologische Untersuchung vom 23.10.2007 von Dr. X: Diagnosen (Dr. X): - Chronische, vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-, Schulter-, Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) mit Verdacht auf Schultergürtelkompressionssyndrom - Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) - migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen bedingt (ICD-10 D44.2). Im Vordergrund stehe ein chronisches Schmerzsyndrom, betont im Nacken-, Schulter-, Armbereich sowie migräniforme Kopfschmerzen. Geringer ausgeprägt seien die Schmerzen im Bereich der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule. Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht (Dr. X) Die Explorandin sei bis anhin vorwiegend aus psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen beidseits sowie der migräniformen Kopfschmerzsymptomatik seien schwere und mittelschwere körperliche Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Leichte körperliche Tätigkeiten sowie organisatorisch-planerische Tätigkeiten könnten noch zugemutet werden. Aus neurologisch-somatischer Sicht würde er in der Tätigkeit als Ernährungsberaterin von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % ausgehen.Zusammenfassende Beurteilung vom Begutachtungsteam: Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 G43.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Die Gesamtbeurteilung sei ein multidisziplinärer Konsensus: Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20 % vermindert. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik, sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25 % ein. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75 % Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100 % arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20 % an. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75 % nachzugehen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Begutachtungsteam): Dr. X habe zwar der Explorandin generell eine Arbeitsunfähigkeit als Ernährungsberaterin von 100 % attestiert, finde aber, dass sie in der bisherigen Tätigkeit eingegliedert werden solle, was auch der Meinung des Begutachtungsteams entspreche. Medizinische Maßnahmen (Begutachtungsteam): Im Vordergrund stehe eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung idealerweise im stationären Rahmen. Eine antidepressive Medikation sei sinnvoll. Mit diesen Maßnahmen könne eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innerhalb eines Jahres erwartet werden. Es brauche keine beruflichen Maßnahmen. Fr. Y brauche eine Unterstützung bei der Suche einer Arbeitsstelle. Brief vom 27.02.2008 von der SVA Zürich Verfügung: Fr. Y habe keinen Anspruch auf Invalidenrente Brief von Dr. X vom 07.03.2008 an die Referentin Der Leiter des Psychologischen Dienstes, Dr. X, habe in der Testung im November 2006 die vier Tests folgend ausgewertet: SCL-90-R (Symptom-Checkliste der aktuellen psychischen Belastung auf somatischer Ebene. Er bezieht sich auf die letzten sieben Tage): Der Test lasse auf eine starke momentane Belastung schließen. BDI (Beck Depressionsfragebogen): Der Test zeige das Vorhandensein einer starken depressiven Episode. STAI-G (State-Trait-Angstinventar basiert auf der Unterscheidung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft): Der Test zeige eine sehr starke situationale und überdauernde Angst. FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar): Im Test falle eine sehr tiefe Lebenszufriedenheit kombiniert mit sehr hoher Erregbarkeit und emotionaler Labilität, hoher sozialer Orientierung und vielen psychosomatischen Beschwerden auf. Er (Dr. X) selber habe im November 2006 die folgenden Tests ausgewertet und Fr. Y ein Körperbild zeichnen lassen und folgende Resultate erhalten: PTSD-Symptomskala nach Maercker: Im Test sei Fr. Y in allen 3 Subdimensionen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal hochsymptomatisch. IES-R (Impact of Event Scale-Revised): Dieser Test sei ebenfalls hochsymptomatisch und führe zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Zeichnung des Körperbildes ergebe deutliche Hinweise auf erhebliche Täterintrojekte und erhebliche Körperschemastörung, wie sie typischerweise bei traumatisierten Personen anzutreffen sei. Der Depressionsfragebogen nach Kielholz, hilfreich bei der Diagnostik einer larvierten Depression und somatisierter Depressionen, sei hochsymptomatisch für körpernahe erlebte Depression gewesen. Erhobene Test-Befunde vom November 2006 PTSD Symptomskala: Sie habe wiederkehrende oder sich aufdrängende belastende Gedanken oder Erinnerungen an das traumatische Erlebnis, d.h. Trauma, die ihr durch den Kopf kämen, obwohl sie das nicht wolle. Sie habe belastende Träume und Alpträume von dem Trauma. Sie habe Erfahrungen wie plötzliches Wiedererleben des Traumas, das Gefühl, eine Rückblende zu erleben oder so zu handeln oder zu fühlen, als ob das Trauma wieder passiere. Sie fühle sich psychisch sehr belastet, wenn sie etwas sehe oder höre, dass sie an das Trauma erinnere oder ihm ähnlich sei (Sie fühle sich zum Beispiel sehr ängstlich, sehr wütend, traurig oder niedergeschlagen). Sie habe wiederholt versucht, Aktivitäten, Situationen oder Plätze zu vermeiden, die sie an das Trauma erinnerten. Es gebe einen wichtigen Bestandteil des Traums, an den sie sich nicht erinnern könne. Sie fühle sich seit dem Trauma isoliert oder entfremdet anderen gegenüber. Sie habe den Eindruck, dass ihre Fähigkeit, Gefühle zu erleben, eingeschränkt seien (z.B. sich unfähig fühlen, liebevolle Gefühle zu erleben, sich häufig gleichgültig und taub fühlen, nicht weinen zu können, wenn man traurig ist). Sie habe das Gefühl, ihre Zukunftspläne oder Hoffnungen hätten sich nach dem Trauma verändert. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten einzuschlafen. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Sie sei seit dem Trauma übermässig wachsam. Sie sei seit dem Trauma leichter zu erschrecken. Sie erlebe intensive körperliche Reaktionen (z. B. Schwitzen, Herzrasen), wenn sie an das Trauma erinnert werde. IES-R: Beim Denken an den Vorfall "Willkür Vorgesetzter <-> Willkür Vater" seien in der vergangenen Woche folgende Reaktionen aufgetreten: Beim Gedanken an das Ereignis seien oft die Gefühle zurückgekehrt. Manchmal habe sie Schwierigkeiten, nachts zu schlafen. Manchmal fühle sie sich reizbar und ängstlich. Auch ohne es zu beabsichtigen, müsse sie oft daran denken. Es sei ihr nicht so vorgekommen, als ob es gar nicht geschehen sei. Sie habe nicht versucht, Erinnerungen daran aus dem Weg zu gehen. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun hätten, seien ihr überhaupt nicht in den Sinn gekommen. Sie sei oft leicht reizbar und schreckhaft. Sie habe überhaupt nicht versucht, nicht daran zu denken. Die Gefühle, die das Ereignis in ihr ausgelöst habe, seien überhaupt nicht abgestumpft gewesen. Sie habe oft festgestellt, dass sie gehandelt und gefühlt habe, als sei sie in die Zeit (des Ereignisses) zurückversetzt worden. Sie habe manchmal nicht einschlafen können. Es sei oft vorgekommen, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhängten, plötzlich für kurze Zeit viel zu heftig gewesen seien. Sie habe nie versucht, das Ereignis aus ihrer Erinnerung zu streichen. Es sei ihr oft schwer gefallen, sich zu konzentrieren. Die Erinnerung daran habe bei ihr oft körperliche Reaktionen ausgelöst wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel und Herzklopfen. Sie habe manchmal davon geträumt. Sie habe sich oft als hellhörig, sehr vorsichtig und aufmerksam gefunden. Sie habe manchmal versucht, nicht darüber zu sprechen. Erhobene Befunde vom 01.11.2006 und Interpretation der Testergebnisse: SCL-90: Somatisierung: Auffällig hoch belastend seien Kreuz- und Muskelschmerzen, Übelkeit oder Magenverstimmung, Hitzewallungen und Kälteschauer oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen, Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen sowie ein Schweregefühl in den Armen und Beinen. Zwanghaftigkeit: Belastend seien v. a. immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten etwas anzufangen. Unsicherheit im Sozialkontakt: Die Patientin klage über starke Verletzlichkeit in Gefühlsdingen, Minderwertigkeitsgefühle und starke Befangenheit im sozialen Umgang. Depressivität: Aktuell am stärksten belastend seien Selbstvorwürfe, Einsamkeit, Schwermut, das Gefühl wertlos zu sein, Hoffnungslosigkeit, das Gefühl, alles sei anstrengend und sie müsse sich ständig Sorgen machen. Ängstlichkeit: Es ständen Nervosität oder inneres Zittern, Furchtsamkeit, das Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein, starke Ruhelosigkeit sowie das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren werde, im Vordergrund. Aggressivität und Feindseligkeit: Die Patientin beschreibe sich als leicht reiz- oder verärgerbar, mit einer Neigung zu Gefühlsausbrüchen, gegenüber denen sie machtlos sei. Phobische Angst: Die Patientin meide z. T. bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten und habe eine Abneigung gegenüber Menschenmengen. Paranoides Denken: Sie berichtet von Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit ihr teilen, von mangelnder Anerkennung ihrer Leistung durch andere und dem Gefühl, ausgenutzt zu werden. Schwierigkeiten bereiteten v. a. Einsamkeitsgefühle – selbst in Gesellschaft, der Gedanke, dass etwas ernsthaft nicht in Ordnung sei, sowie der Eindruck, sich einer anderen Person nie so richtig nahe fühlen zu können. Zusatzitems: Die Patientin klage über frühes Erwachen am Morgen und unruhigen Schlaf. Sie habe eine sehr hohe soziale Verantwortlichkeit gegenüber Mitmenschen. Die Leistungsorientierung liege im Durchschnittsbereich. Es bestehe eine hohe Erregbarkeit. Sie habe eine hohe Anzahl körperlicher Beschwerden. Gesundheitssorgen seien im Durchschnittswert gelegen. Sie habe eine zu hohe Offenheit. Die Extraversion liege im Durchschnittswert. STAI: State-Trait-Angstinventar State-Angst (misst die manifeste Angst: Angst als Zustand und situationsgebunden; bis 20 Punkte werden als Nicht-Vorhandensein der Angst gewertet; 80 Punkte entsprechen der maximalen Intensität der Angst): Fr. Y habe einen Summenwert von 76 erreicht: Sie habe während der Testung unter einem sehr hohen Wert an Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innerer Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gelitten. Trait-Angst (misst die Ängstlichkeit): Fr. Y habe einen Summenwert von 53 auf der Trait-Angst-Skala erreicht. Im Vergleich zu ihrer Altersgruppe habe sie einen Prozentrang von 93 erreicht. Sie habe somit eine starke Tendenz, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Das IV-Gutachten sei als unzureichend, fachlich mangelhaft, sachlich falsch und diagnostisch ungenügend zurückzuweisen. Bemerkung: Die Kopien der Testung liegen der Referentin vor. Eigene Untersuchung vom 17.01.2008 (inkl. Zusammenfassung vom 18.01.2008 von Fr. Y zum beruflichen Werdegang und zum Krankheitsverlauf) Anamnese Beruflicher Werdegang: Primar- und Realschule; Eidg. Maturität Typ D (AKAD, zweiter Bildungsweg), Ausbildung am USZ zur diplomierten Ernährungsberaterin von 1971 bis 1974, von 1987 bis 1991 Studium an der Universität Zürich mit Abschluss als Pädagogin lic. Phil I. Sie habe folgende Kinderkrankheiten durchgemacht: Windpocken, mit 11 Jahren Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter habe ihre heute pensionierte Hausärztin Dr. X einen Reizkolon festgestellt und eine Lactoseintoleranz entdeckt. Im Erwachsenenalter habe sie das Pfeiffersche Drüsenfieber mit einer Milzschwellung durchgemacht. Die Nervenschmerzen seien geblieben. Der Bänderriss mit Operation 1991 sei gut abgeheilt. Sie leide unter einer Gräser- und Baumpollenallergie. Im Jahr 1993 sei sie beim Chiropraktiker gewesen wegen Rückenschmerzen und Verspannung. Der Chiropraktiker habe 5-6 Manipulationen an der Halswirbelsäule durchgeführt. Bei der 2. Anwendung sei es zu Komplikationen wie Schwindel, Übelkeit, Hartspann, starken Rückenschmerzen und Migräne gekommen. 1993 habe ihr der Orthopäde Dr. X wegen andauernd starker oben erwähnter Symptome und Einschränkung der Beweglichkeit des Kopfes 3x pro Woche Physiotherapie im Krankenhaus K verschrieben. Die Beschwerden seien trotz der Therapien geblieben. Durch die Chronifizierung der Symptome sei sie 50% arbeitsunfähig geworden und habe ihre leitende Stelle als Ernährungsberaterin am Universitätsspital Zürich gekündigt. 1994-2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit hätten 2001 bei einer Reise in die Karibik zu einem Zusammenbruch geführt. Sie habe nicht mehr schlafen können und die Reise wegen Reizüberflutung abbrechen müssen und sei trotz REGA-Angebot allein nach Hause geflogen. Von da an habe sie nicht mehr reisen können und ihre psychische Belastbarkeit habe stetig abgenommen. Sie habe ihre Arbeit nicht mehr bewältigen können. Es seien viele Arztbesuche gefolgt, bis sie im Mai 2003 von Dr. X, Psychiaterin der BVK, für ein Jahr krankgeschrieben worden sei. Von Mai 2003 bis Mai 2004. Die ersten zwei Monate sei sie 100%, dann 60% krankgeschrieben worden.Im 2004 sei sie wegen einer vaginalen Hysterektomie von Dr. X, FMH Gynäkologie, noch einmal für einen Monat 100% krankgeschrieben worden. Im Mai 2004 habe sie wieder 100% in der Klinik K zu arbeiten begonnen. Sie habe aber bald gemerkt, dass es zu viel sei. Sie sei nur noch erschöpft gewesen. Sie habe sich durch das zunehmende Unverständnis ihrer Freunde, der Familie und des Arbeitgebers zurückgezogen. Sie sei verzweifelt, hilflos und mache sich existentielle Sorgen. Sie habe ihre ganze Energie zum Arbeiten gebraucht. Dazu seien Arztbesuche beim Neurologen, Gastroenterologen, Kuren, Akupunktur, Psychotherapien, Therapien beim Psychiater und Termine bei Naturheilpraktikern gekommen. Die Allergien würden sich verschlechtern. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen. Hinzu kämen ständig chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Das Immunsystem leide unter Dauerstress. Sie sei überempfindlich auf alle Reize wie Lärm, Licht, Medikamente usw. Sie könne sich nicht mehr erholen, schlafe schlecht und erwache gerädert, müde und mit Schmerzen. Im Januar 2005 habe sie sich bei einem Treppensturz das linke Fußgelenk verletzt und trotz 8 Monaten zusätzlichen Schmerzen im linken Fuß gearbeitet. Im Dezember 2005 sei sie aufs linke Knie gestürzt und habe chronische Schmerzen bis heute. Man habe eine Kniearthrose nach diversen Traumata diagnostiziert. Sie habe im November 2005 gemerkt, dass ihre Reserven aufgebraucht seien. Sie habe sich dennoch durchgekämpft und habe sich am 15.03.2006 durch Dr. X erneut 100% krank schreiben lassen müssen. Nach einem Kuraufenthalt habe sie sich wieder besser gefühlt und wieder 30%, 3 halbe Tage, zu arbeiten begonnen. Sie habe es erneut nicht geschafft. Sie sei nicht mehr belastbar und sei seit dem 26.07.2006 erneut wieder 100% krankgeschrieben worden. Im September sei sie von der Vertrauensärztin Dr. X zu 100% krankgeschrieben worden und von der Klinik K auf den 15.03.2007 von 100% auf 50% invaliditätshalber entlassen worden. Von Februar 2007 bis März 2007 habe sie 20% gearbeitet. Im April 2007 habe sie erneut versucht, 50% zu arbeiten. Sie habe gemerkt, dass sie Schmerzen habe, erschöpft und nicht belastbar sei, obwohl sie noch Ferientage eingezogen habe. Im Juni 2007 sei sie erneut von Dr. X 100% krankgeschrieben worden und ab dem 1. Oktober 2007 sei sie zu weiteren 10 Stellenprozenten entlassen worden. Zu den Medikamenten: Folgende Medikamente habe sie wegen starken Nebenwirkungen absetzen müssen: Saroten, Remeron, Efexor, Seropram, Fluctine, Surmontil. Jarsin habe sie 1 Jahr eingenommen. Aktuell nehme sie 10 mg Demetrin ein (Tranquilizer, angstlösendes und beruhigendes Medikament), 4 mg Oestradiol, bei Migräne 10 mg Maxalt, bei Bedarf Antihistaminikum, Vitamine und Mineralstoffe. Auch nehme sie anthroposophische Medikamente ein: WALA: Aurum/valeriana comp Ampullen, Slum uliginosum comp Ampullen. Zu den aktuellen Therapien: 1x pro Woche gehe sie zu Dr. X (Psychiater, Neurologe und Schmerzspezialist). Bei Dr. X habe sie 1x pro Woche Craniosakraltherapie. Sie habe im Weiteren 1x pro Woche Physiotherapie und Massage. Zu ihrer Hausärztin, welche auch Gesprächstherapeutin sei, gehe sie einmal pro Woche. Sie bewege sich täglich, wenn möglich im Freien. Saunabesuche, Wärme und Bewegung täten ihr gut. Für die Therapie brauche sie eine 100% Rente. Sie brauche diese Therapie. Sie sei sehr labil und habe starke emotionale und vegetative Reaktionen. Dies auszuhalten sei sehr anstrengend. Dr. X äußere, dass es mindestens ein, eher zwei Jahre brauche. Die Psychiaterin, die sie in Stadt S begutachtet habe, habe gesagt, sie sei sehr krank und sie brauche eine stationäre Therapie. Die ambulante Therapie sei im Moment sehr wichtig für sie. Sie habe sehr Anpassungsschwierigkeiten. Habe deshalb nur langsam ein Vertrauensgefühl zu den Therapeuten entwickeln können. Einen erneuten Abbruch vertrage sie nicht mehr. Die Behandlung im Setting von Dr. X und seiner Frau, welche die Körpertherapie mache, sei aus ihrer Sicht für sie sehr ideal, da die beiden sich mit ihr und gegenseitig, was den Therapieverlauf betreffe, aussprechen und austauschen könnten. Im Vordergrund würden jetzt die Therapien stehen, die Psychotherapie und die Schmerztherapie. Sie habe eine schwierige Kindheit gehabt, könne sich an vieles nicht erinnern, aber der Körper erinnere sich. Sie glaube auch, wie ihr Arzt, dass sie eine posttraumatische Belastungsstörung habe. Dr. X sei der erste Arzt, der ihr wirklich helfen könne. Er sei kompetent. Irgendetwas in ihr sei optimistisch. Der Einbruch sei zu früh gekommen. Sie wünsche sich, sie könne sich erholen, sodass sie wieder in die Arbeit einsteigen könne. Das Scheitern sei ein Schlag für sie. Sie denke, dadurch, dass sie regelmäßig in Therapie gehe, habe sie zu sich und zu ihrem Leben einen anderen Zugang bekommen. Sie habe ein extremes Sicherheitsbedürfnis. Sie sei belastet, dass sie keine finanzielle Sicherheit habe. Zur Familienanamnese: Der Vater sei 63-jährig an einem Herztod verstorben. Der Vater sei jähzornig gewesen, habe sie täglich geschlagen. Der Vater sei eine Borderline-Persönlichkeit gewesen, exzessiv, haltlos. Die Mutter sei mit 74 Jahren, 1996, an einem Unfall verstorben. Sie sei beim Spazieren gestürzt und habe sich das Genick gebrochen. Die Mutter habe keinen Beruf gelernt. Die Mutter habe ihre Schwangerschaft durchgesetzt. Die Mutter sei depressiv gewesen und überfordert. Die Mutter habe ein angeschlagenes Vegetativum gehabt. Sie habe Angst gehabt und sich für alles schuldig gefunden. Zur Mutter habe sie bis zum Schluss ein enges Verhältnis gehabt und ihr geschaut, auch wenn die Beziehung nicht einfach gewesen sei. Der Bruder sei gesund und habe eine Familie. Er habe sich immer aus allem herausgehalten. Der Bruder habe wenig Verständnis für ihre Situation, vermutlich weil er auch in diesem System aufgewachsen sei. Für sie sei es verletzend, dass er sie nicht verstehe. Substanzanamnese: Sie rauche nicht, nehme keinen Alkohol und habe auch noch nie Drogen genommen. Psychopathologische Befunderhebung: Fr. Y erschien pünktlich zum Gespräch. Fr. Y machte den Eindruck einer intelligenten, reflektierten Frau. Fr. Y legte großen Wert darauf, dass ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahr- und ernst genommen werden. Sie hat ihre Lebens- und Krankengeschichte genau dokumentiert. Sie war bei der Untersuchung bewusstseinsklar, allseits orientiert. Anfangs wirkte sie sehr verunsichert, nervös und angespannt. Sie zeigte keine Hinweise auf Auffassungs- oder Konzentrationsstörungen im Gespräch, berichtet aber über Konzentrationsschwierigkeiten in Stresssituationen, z. B. wie sie zuletzt bei der Arbeit auftraten, als sie sich so erschöpft gefühlt habe. Es bestanden keine Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen im Untersuch. Fr. Y berichtete jedoch bei Müdigkeit, Erschöpfung und bedrohlichen Stresssituationen unter Merkfähigkeits- und Aufmerksamkeitsproblemen zu leiden. Sie bestätigte die Unfähigkeit, alle Aspekte des Traumas zu erinnern. Sie berichtete aber über Flashbacks, respektive aufdringliche Nachhallerinnerungen und sich wiederholende Träume und innere Bedrängnis, die der Belastung ähnelten (Chef-Vater). Sie berichtete über eine manchmal stundenlange andauernde innere Nervosität und das Gefühl der Bedrohung. Sie erlebe sich manchmal auch wie abgetrennt von ihrem Körper (Depersonalisation). Die Stimmung war deutlich gedrückt. Gedanken des Lebensüberdrusses waren vorhanden, jedoch keine Suizidalität. Sie berichtete über Gefühle der Freudlosigkeit und Trauer sowie Lustlosigkeit für Aktivitäten. Es komme phasenweise zu Mobilisierung von Schuldgefühlen. Schwindelartige Zustände, Kopf- und Nackenschmerzen sowie Migräne begleiteten die depressive Symptomatik tagtäglich. Typisch für die Erschöpfungsreaktion schildert Fr. Y Leistungsverlust, Apathie, innere Gespanntheit, Selbstwertzweifel und funktionelle Organstörungen. Fr. Y berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Reizbarkeit- und Wutausbrüche, eine Hypervigilanz und eine erhöhte Schreckbarkeit in bedrohlich erlebten Situationen, die alltäglich und nicht alltäglich vorkämen. Beim Gedanken an die Zukunft berichtete sie über ein Gefühl der Leere, einer ausgeprägten Hoffnungslosigkeit und die existenziell bedrohliche finanzielle Not. Dies führe immer wieder zu Sinnkrisen und Lebensüberdruss. Es besteht teilweise ein sozialer Rückzug. Die Versicherte äußerte, dass sie immer weniger Kontakte habe. Sie habe auch Angst, unter großen Menschenmengen zu gehen, meide Reisen mit weiter Entfernung von zuhause, was früher kein Problem gewesen sei (Agoraphobie). Sie meide enge Räume wie Lifte (Klaustrophobie). Es bestehen soziophobische Ängste und Rückzug aus Schamgefühl wegen ihrer Krankheit. Sie habe auch Angst, noch Schizophren zu werden, wie ihre Verwandten (hypochondrische Ängste). Zwangsgedanken wie zum Beispiel ein Grübelzwang, der nicht das Trauma betrifft, verneinte Fr. Y. Auch Zwangsrituale verneinte Fr. Y.Bei der Untersuchung mit Blick auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sind Hinweise auf eine Bevorzugung emotional instabiler, ängstlicher und depressiver Bewältigungsmodi, welche nicht in der Auffälligkeit einer Persönlichkeitsstörung beurteilt werden können. Hinweise für emotional instabile Bewältigungsmodi: Sie neigt dazu, misstrauisch zu sein und sich in Momenten, in denen die Beziehung keine Sicherheit bietet, aggressiv zu reagieren. Hinweise für ängstliche Bewältigungsmodi: Fr. Y erlebt sich in sozialen Kontakten häufig gequält. Das eher aktiv-distanzierende Vermeidungsmuster dient dazu, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden. Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der Festlegung einer ängstlichen vermeidenden Persönlichkeitsstörung diagnostisch Schwierigkeiten bestehen zur sozialen Phobie, welche zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, wie sie auch Fr. Y erlebt hat. Hinweise für depressive Bewältigungsmodi: Fr. Y zeigt eine Neigung zur Anwendung von depressionshemmenden Kompetenzen, die sich vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit zeigen. Nachexploration vom 29.02.2008 und 05.05.2008 Zum Pfeifferschen Drüsenfieber: Dies sei Ende der 80er Jahre gewesen, mit ca. 35 Jahren. Sie habe neben der Milzschwellung viele Komplikationen gehabt wie eine starke Müdigkeit und Erschöpfung. Sie habe lange nicht gemerkt, dass sie Fieber habe. Von dieser Erkrankung habe sie sich nie voll erholt. Ihre damalige Hausärztin Dr. X habe sie behandelt und sie 3 Monate krankgeschrieben. Die Krankheit sei nie ganz ausgeheilt, Nervenschmerzen seien geblieben. Zur Manipulation am Hals: Dies sei eine schwierige Frage, sie solle nur antworten, wenn sie könne. Ob sie am Hals Gewalterfahrung gemacht habe? Am Hals sei etwas passiert. Sie sei immer druckempfindlich gewesen am Hals. Sie habe als Kind viel Hals- und Ohrenweh gehabt. Wenn sie vom Vater geschlagen worden sei, dann am Kopf oder am Oberkörper. Sie habe schwere Ohrfeigen bekommen. Der Kopf sei dann immer auf die Seite geknallt, respektive herumgerissen worden, die Wangen hätten feurig gebrannt, der Hals und der Nacken hätten danach massiv geschmerzt. Sie habe den Chiropraktiker als grobschlächtig in Erinnerung, ähnlich wie der Vater. Sie habe in Erinnerung, dass er gesagt habe, als sie sehr verspannt gewesen sei, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Er sei in der letzten Stunde, als sie sich endlich getraut habe zu sagen, dass sie nicht mehr kommen wolle, sehr aggressiv gewesen. Er habe in ihrer Erinnerung gesagt, sie wisse ja, dass sie in der Psychiatrie ende, wenn sie das nicht behandeln lasse. Sie müsse sich entscheiden. Sie könne nicht verstehen, weshalb sie fünfmal hingegangen sei und hingehalten habe, obwohl sie nach dem zweiten Mal unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe. Sie habe ihn wirklich als bedrohend erlebt, als sie abbrechen habe wollen und er gesagt habe und jetzt erst recht. Zu den Flashbacks und Träumen: Ja, sie habe immer wiederkehrende Erinnerungen an die Schläge. Die Träume seien sehr beunruhigend. Sie sei in der Therapie erst langsam dran, zu verstehen, was passiert sei. Scham und Ekel seien häufige Gefühle, die ihr dabei immer wieder hoch kämen. Es gebe eine Grauzone. An alles könne sie sich nicht erinnern. Ein sexueller Missbrauch sei vermutlich passiert. Ob sie denke, dass sie eine Essstörung habe? Eine eigentliche Essstörung wie Bulimie oder Magersucht habe sie nicht. Sie habe früher aber eher zu viel als zu wenig gegessen. Vielmehr leide sie unter der zunehmenden Nahrungsmittelunverträglichkeit. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen und vertrage wegen der Lactoseintoleranz keine Milchprodukte mehr. Weshalb sie den Beruf gewählt habe? Sie habe sich für den Beruf interessiert, weil er eine Mischung zwischen Medizin und Ernährung sei. Vermutlich habe sie ihn auch noch aus Eigeninteresse gewählt. Ihre Nahrungsmittelunverträglichkeit habe vermutlich auch ihr Interesse dafür geweckt und auch ihr Helfersyndrom. Was sie beruflich machen wolle, wenn es ihr besser gehe? Sie könne sich im Moment aus gesundheitlichen Gründen nicht vorstellen, im Beruf zu arbeiten, es gehe ihr zu schlecht. Im Moment sei sie so sehr mit sich selber beschäftigt. Wenn es ihr besser gehe, könne sie sich vorstellen, im Case-Management zu arbeiten. Sie wolle etwas Sinnvolles und Nützliches machen. Sie habe immer noch das Bedürfnis zu helfen. Wegen der Kopf- und Nackenschmerzen könne sie jedoch nicht lange am PC arbeiten. An die Arbeitsstelle zurückkehren könne sie nicht mehr. Was sie jetzt erlebe, sei zu viel. Der Arbeitgeber lasse sie völlig hängen. Sie bekomme keinen Lohn mehr. Die Situation sei die, dass der Arbeitgeber sie loswerden wolle. So wie es ihr jetzt gehe, könne sie auch nicht arbeiten. Wegen der finanziellen Probleme und weil sie für alles so kämpfen müsse, brauche sie viel Energie, obschon sie schon sehr erschöpft sei. Es gehe ihr schlechter als vor einem Jahr. Sie sei die erste, die wieder arbeiten gehe, wenn sie das Gefühl habe, es gehe wieder. Ob sie Antidepressivumeinnahme in flüssiger Form versucht habe? Sie habe Surmontil als einziges Medikament in flüssiger Form versucht. Zur Demetrin-Einnahme: Eine Psychiaterin habe ihr früher auch einmal Beruhigungsmedikament gegeben. Dies habe ihr auch geholfen. Sie habe es auch noch einmal mit Tolvon probiert. Davon bekomme sie aber einen unerträglichen Bewegungsdrang. Sie habe eine Medikamentenallergie und vertrage ein synthetisch hergestelltes Medikament häufig nicht. Fremddiagnosen Diagnosen von Fr. Y vom 18.01.2008 - In der Kindheit: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündung, Halsweh und Kniescheibenentzündungen - Im Erwachsenenalter: Reizkolon, Lactoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit Milzschwellung (ca. 1988), Gräser- und Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Lactoseintoleranz, anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen und schnelle Erschöpfbarkeit. St.n. vaginaler Hysterektomie (2004), St. nach Supinationsstrauma linker Fuß 12/2005 (Treppensturz und 8 Monate massive Schmerzen); 12/2005 Sturz auf das linke Knie chronische Schmerzen bis heute bei Kniearthrose und diversen Knietraumata - St.n. vaginaler Hysterektomie (2004) - Chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen Diagnosen vom 06.06.2003 Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative WirbelsäulenveränderungenSt. n. HWS-Distorsion? somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) Diagnosen von Fr. Y vom 20.10.2003 Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) Es scheine eine saisonale Komponente ebenso mitzuwirken wie eine familiäre Belastung beider Elternteile. Diagnosen von Fr. Y vom 19.09.2006 Rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.11), zur Zeit mittelgradige Episode Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik. Colon irritabile Migräneerkrankung Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Fr. Y vom 27.06.2007 rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) Colon irritabile Migräneerkrankung Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Fr. Y vom 22.01.2007 Fibromyalgiesyndrom chron. Rückenschmerzen Erschöpfungsdepression wiederholt Migräne diverse Allergien Magendarmbeschwerden, Reizkolon Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen von Fr. Y vom 29.05.2007 Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Diagnosen vom Begutachtungsteam Basel vom 16.01.2008 Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D 44.2) Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Diagnosen vom 07.05.2007 von Dr. X (Arztbericht an die IV) Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom/ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien Cervico-cephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstypkopfschmerzen Bestehend langjährig, seit 1993 zunehmende Exazerbation, 2003 zunehmende Progredienz und Exazerbation und Verlust der Arbeitsfähigkeit bis zum aktuellen Status der Arbeitsunfähigkeit. Sämtliche Diagnosen haben Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnose von Dr. X vom 07.03.2008 (Brief an die Referentin) Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Eigene Diagnosen, eigene Verdachtsdiagnosen und übernommene (geprüfte) Diagnosen Auf psychiatrischem Fachgebiet liegen bei Fr. Y folgende Gesundheitsstörungen vor: Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (Missbrauch durch Gewalt in der Kindheit und Verdacht auf sexuellen Missbrauch, Retraumatisierungen im Erwachsenenalter) (ICD-10 F 43.1) Rezidivierende depressive Episoden, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F33.1) Suizidgefahr bei fortlaufender existenzieller Bedrohung, schweren depressiven Episoden und Retraumatisierung. Angst, v. a. sozial- und situativ phobische Angst (ICD-10 F 40.01, F40.1, F40.2) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) als Überformung der Posttraumatischen Belastungsstörung Chronische Anpassungsstörung (ICD-10 F43.8) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung bei chronischen Kopf- und Halskrankheiten: Gewalterfahrung durch Schläge am Kopf/Hals und Oberkörper in der Kindheit Migräne und Kopf- und Nackenschmerzen, verstärkt nach Manipulation am Hals (Verdacht auf Retraumatisierung), chronischer Spannungskopfschmerz Bruxismus bei Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens- und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie chronischen Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen bei chronischen Körperkrankheiten: Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien Colon irritabile Lactoseintoleranz diverse zunehmende Allergien (Gräserallergie, Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Medikamentenallergie) chronischen Knieschmerzen links bei Kniearthrose links bei bekannten laxativen Bändern, St. n. Supinationstrauma links (Skiunfall); Status nach mehreren Stürzen auf das linke Knie bereits in der Kindheit; Status nach Kniescheibenentzündungen in der Kindheit, Sturz auf das linke Knie 12/2005 St. n. Supinationstrauma linker Fuß 1/2005, danach 8 Monate belastungsabhängige Schmerzen. Verdacht auf folgenhafte chronische Erschöpfung nach Pfeifferschem Drüsenfieber mit schwerem Verlauf mit Milzschwellung und Fieber, welche zu einer Arbeitsunfähigkeit von 3 Monaten führte und von der sich die Versicherte anamnestisch nicht erholt habe. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004) Beurteilung und Diskussion der Fremddiagnosen, der Eigendiagnosen und der Verdachtsdiagnosen Hinweise und Begründung für die Diagnose einer PTSD Die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung kann manchmal Jahre dauern. Oft fällt es Betroffenen schwer, ihr Schicksal anderen mitzuteilen. Angstzustände, Scham- und Schuldgefühle, Vermeidung von Reizen, Erinnerungslücken können unter anderem den Betroffenen Schwierigkeiten machen, Worte zu finden. Von Seiten der Untersucher besteht die Gefahr, dass bei kleinen Hinweisen ein mögliches Trauma nicht genauer nachexploriert wird. Fr. Y hielt in der persönlichen Anamnese fest, dass sie das Gefühl habe, als Kind sexuellen Missbrauch erlitten zu haben. Leider ist nicht zu eruieren, ob eine spezifische Diagnostik im Hinblick auf die Traumatisierung gemacht wurde (Untersuchung vom 20.10.2003). Im psychopathologischen Befund werden keine traumaspezifischen Diagnosekriterien wie Flashbacks, sich wiederholende Träume, innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln, Vermeidungsverhalten, Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern, sowie Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, die die Traumakriterien erfüllen, festgehalten. Fr. Y erwähnt in der Nachuntersuchung vom 27.06.2007, dass sie sich seit Februar 2007 in der Schmerzpsychotherapie und traumazentrierten Fachpsychotherapie bei Dr. X befinde. Trotz Hinweises, dass Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) gestellt hat, ist diese in der eigenen Diagnosestellung nicht mehr erwähnt. Es findet sich im Bericht ebenfalls kein psychopathologischer Befund, in dem nachvollzogen werden kann, ob die spezifischen und unspezifischen Diagnosekriterien geprüft wurden. Dr. X mentionne dans son rapport d'examen du 17.10.2007 dans les indications subjectives, que pour Dr. X, dans le cadre du diagnostic, l'image d'un trouble de stress post-traumatique s'est de plus en plus dégagée. Fr. Y pourrait progressivement mieux classer ses plaintes, apprenant aussi à mieux se comprendre. Fr. Y soupçonne que les douleurs seraient liées à la symptomatologie psychique. Pour la référente, il n'est également pas clair si Dr. X a enregistré cette déclaration sans autre questionnement ou si elle a posé d'autres questions spécifiques à Fr. Y, en d'autres termes : pourquoi ou comment Dr. X a-t-elle posé le diagnostic d'un trouble de stress post-traumatique ? Dans l'anamnèse personnelle, Dr. X constate que le père aurait été violent, qu'il l'aurait frappée enfant. Fr. Y se serait sentie livrée à la violence du père, souvent impuissante. Pourquoi cette expérience n'a pas traumatise Fr. Y (Fr. Y n'a pas de PTSD), Dr. X ne l'a pas justifié de manière détaillée dans l'évaluation. Dans l'évaluation psychiatrique, Dr. X note que Fr. Y n'est plus adaptée à son activité récente de conseillère en nutrition à la Klinik K à Zurich en raison de la situation conflictuelle rétro-traumatisante qui y règne. Ce que Dr. X entend par situation conflictuelle rétro-traumatisante n'a pas été précisé par elle. Il est incertain pour la référente à quel traumatisme elle fait référence pour la rétro-traumatisation. Dans l'examen psychiatrique réalisé par Dr. X, aucun symptôme spécifique n'est noté, appartenant au diagnostic d'un trouble de stress post-traumatique. Il n'est pas clair si ces symptômes ont été observés ou demandés lors de l'examen. Au contraire, l'accent est mis sur les symptômes d'une dépression et sur l'examen des traits de personnalité. Le diagnostic de Dr. X a été réalisé par anamnèse, collecte de données cliniques et tests psychologiques. Les tests ont été mis à la disposition de la référente. Ils renforcent le diagnostic clinique qui a également conduit au diagnostic d'un trouble de stress post-traumatique. Les tests choisis par Dr. X se sont révélés efficaces dans le diagnostic de la thérapie du traumatisme. Par exemple, le BDI (Beck Depression Inventory) est un test standard utilisé pour détecter les troubles dépressifs qui peuvent apparaître chez les personnes ayant subi des traumatismes psychiques. Il présente une bonne fiabilité et validité et est largement utilisé à l'international. L'IES-R (Impact of Event Scale-Revised) comprend les 3 sous-échelles d'intrusion, d'évitement et d'hyperarousal et évalue l'intensité des symptômes chez les patients au cours des trois derniers jours. Les deux tests étaient fortement symptomatiques chez Fr. Y et ont conduit à la suspicion d'un trouble de stress post-traumatique floride. Le diagnostic d'un trouble de stress post-traumatique chronique, tel que diagnostiqué par Dr. X en novembre 2006, reste valable pour la référente. Il s'agit d'un traumatisme (abus : expérience de violence dans l'enfance) qui a duré longtemps, de manière répétée, intentionnelle, interpersonnelle et s'est produit pendant la période de développement. En tenant compte de l'anamnèse, il existe des soupçons que Fr. Y appartienne aux "victimes de PTSD à apparition tardive". Elles commencent tôt, mais s'expriment seulement plus tard, après un stress extrême renouvelé. Une personne peut fonctionner longtemps après le traumatisme comme si elle l'avait bien intégré, mais alors - par exemple après une nouvelle traumatization - le PTSD devient symptomatique. Le diagnostic des dommages à long terme prend en compte les critères suivants qui se trouvent chez Fr. Y : 1. Trouble de la régulation des affects et des impulsions (régulation des affects, respectivement gestion des états émotionnels et de tension extrêmes, gestion de la colère, comportement d'auto-agression pour sentir (blessures au genou, traumatisme de supination), suicidabilité lors de grands moments de désespoir et de menace et lors de dépression sévère, trouble de la sexualité), 2. Trouble de la perception ou de la conscience (amnésies, épisodes dissociatifs temporaires et dépersonnalisation), troubles de la perception de soi (stigmatisation, culpabilité, honte, isolement, banalisation), 3. Troubles dans la relation avec d'autres personnes (grande peur de faire confiance, risque de revictimation), 4. Somatisation (symptômes somatoformes, angoisses hypochondriaques), 5. Changements dans les attitudes envers la vie (absence de perspective future pour des raisons de santé). Évaluation de l'événement déclencheur Concernant l'anamnèse sur l'événement chez le thérapeute manuel (1993), qui, selon Fr. Y, a conduit à la décompensation et à l'apparition de la souffrance actuelle, il y a peu d'informations dans les dossiers. Fr. Y a déclaré à la référente avoir gardé en mémoire le chiropracteur comme étant lourd et menaçant et qu'il avait dit qu'il pourrait lui briser le cou si elle ne se détendait pas enfin. Le fait que la mère de Fr. Y, dont elle avait selon ses dires une relation étroite, soit décédée d'une fracture du cou (1996), préoccupe beaucoup la patiente et semble maintenir le souvenir de la thérapie manuelle. Elle a rapporté qu'elle ne comprenait pas pourquoi après la deuxième fois, après avoir eu des douleurs incroyablement intenses et des migraines chroniques, elle avait continué à consulter. Il pourrait y avoir eu un glissement inconscient vers un comportement de victime. Reconnaître immédiatement le comportement victimisant n'était pas possible pour Fr. Y à l'époque, cela est généralement appris en thérapie du traumatisme. Pour cette raison, Fr. Y a probablement consulté plusieurs fois le thérapeute manuel, jusqu'à ce qu'elle puisse interrompre la thérapie indésirable. On peut postuler avec une grande probabilité que pour Fr. Y, la consultation chez le thérapeute manuel a été un déclencheur pour une rétro-traumatisation. Si d'autres blessures somatiques ont été ajoutées, cela n'est pas évaluable pour la référente. Fr. Y a vécu le thérapeute manuel comme menaçant, tout comme le nouveau supérieur et à l'époque le père. Les rencontres avec des hommes perçus comme menaçants ont probablement une fonction de déclencheur générale pour Fr. Y et peuvent entraîner une nouvelle traumatisation et provoquer un stress lié à son trouble. Ce stress lié à son trouble n'a pas été observé lors de l'examen, mais plutôt un stress émotionnel adéquat, car la situation n'était pas comparable. Fr. Y a cependant raconté lors de l'anamnèse avoir vécu des états de tension et émotionnels très intenses au travail, déclenchés par le conflit de travail avec le supérieur, auprès duquel elle ne se sentait plus valorisée. Fr. Y a également rempli le test IES-R chez Dr. X avec des pensées concernant l'incident "Arbitraire supérieur <¬¬ -> Arbitraire père". Le test a été hautement symptomatique et a conduit à la suspicion d'un trouble de stress post-traumatique floride. Une indication soutenant cette hypothèse a également été notée par Dr. X : Fr. Y a plusieurs fois été en traitement psychothérapeutique en raison de problèmes relationnels avec les hommes. Une thérapie spécifique au traumatisme est, selon les indications de Fr. Y, menée pour la première fois par Dr. X. Fr. Y rapporte dans l'examen qu'elle souffre de migraines chroniques depuis la manipulation au cou. L'étiologie de la migraine est toujours incertaine en médecine, et les composants psychologiques et génétiques n'ont pas pu être prouvés. Il est cependant un fait qu'une migraine normale avec peu d'attaques par mois peut évoluer vers des maux de tête chroniques migrainiformes quotidiens, altérant la qualité de vie, pour laquelle il n'existe jusqu'à présent aucune explication suffisante. La neurologue, Dr. X, a diagnostiqué des maux de tête de tension avec migraine. Dr. X (neurologue et psychiatre) a diagnostiqué un syndrome cervico-céphalique avec des douleurs de type tension migrainiforme chroniques. Le neurologue, Dr. X, a mentionné dans son diagnostic que les maux de tête de type migrainiforme pourraient être tendomyogènes (ICD-10 D44.2 ?). Dr. X n'a pas pris en compte la traumatization survenue dans son diagnostic. Il ne peut pas être évalué par la référente si la maladie de la migraine ainsi que les douleurs à la tête, au cou, au dos et au niveau cervical ont été entièrement explorées du côté somatique.Bermekung Die ICD-10 Klassifizierung der Migräne findet sich unter G43 und klassifiziert mehrere Untergruppen. Unter G44 werden sonstige Kopfschmerzsyndrome klassifiziert, unter G44.2 die Spannungskopfschmerzen. Die Diagnose ICD-10 D44 (Medas Begutachtung) betrifft Neubildungen unsicherer oder bekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen. Es handelt mit Sicherheit um ein Versehen. Beurteilung der rezidivierenden depressiven Episoden Die Diagnose einer affektiven Erkrankung wurde in den Akten mehrfach gefunden: sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) von Dr. X, rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) von Dr. X, wiederholte Erschöpfungsdepression von Dr. X; narzisstische Persönlichkeitsstörung mit prothrahierter depressiver Dekompensation, die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen von Dr. X; mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) von Dr. X. Fr. Y äußerte in der Anamnese, vermutlich in der Kindheit schon depressiv gewesen zu sein. Fr. Y meldete sich mit 23 Jahren wegen einer Depression bei einer Psychiaterin und erhielt damals auch ein Antidepressivum. Dies als Hinweis für eine rezidivierende Depression. Es ist zwar häufig, dass Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung primär wegen einer depressiven Verstimmung oder einer Depression um Behandlung und psychiatrischer Hilfe bitten. Da die Referentin die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung in Frage stellt (Begründung weiter unten), geht ihr Augenmerk auf die Feststellung, dass Fr. Y in der Untersuchung von Dr. X ebenfalls in der Stimmung depressiv wahrgenommen wurde. affektiv wirke Fr. Y teilweise subdepressiv ausgelenkt. Die spezifischen Symptome, die die Diagnose der Subdepression nachvollziehbar machen, wurden im psychopathologischen Befund leider nicht ausführlich dargelegt. Die Diagnostik der übrigen Ärzte führt praktisch durchgehend zu einer erheblichen schwereren depressiven Symptomatik. Die Schwierigkeit ist unter anderem sicher diejenige, dass die Depression Schwankungen unterliegen und sich tatsächlich vorübergehend eine Besserung zeigen kann. Dies kann speziell in Begutachtungssituationen relevant sein, in denen die Probanden nur kurz gesehen werden. Die psychopathologische Befunderhebung am 17.01.2008 ergab die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung mit einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 33.11) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung: depressive Stimmung, die meiste Zeit des Tages, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und seit Monaten bestehen. Sie litt unter Interessen- und Freudeverlust an Aktivitäten. Es bestand eine gesteigerte Ermüdbarkeit. Es bestand ein Verlust an Selbstvertrauen, Selbstwert. Es bestanden Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, ein Lebensüberdruss. Sie beklagte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen wegen der raschen Erschöpfung und der Schmerzen. Es bestanden Schlafstörungen und ein Appetitverlust, ein Gewichtsverlust und ein Libidoverlust. Gemäß Aussagen von Fr. Y, mit der die Referentin am 29.02.2008 und 05.05.2008 noch einmal telefonisch Kontakt hatte, ging es ihr jeweils psychisch sehr schlecht. Es gehe ihr noch schlechter als vor einem Jahr. Sie fühle sich existenziell bedroht wegen der großen finanziellen Not und wisse manchmal nicht, wie es weiter gehe. Chronische Depressionen, überdauernde Angstsymptome, ebenso wie psychosomatische Erkrankungen und Störungen der Impulskontrolle können eine Folge von Traumatisierungen sein. Die Traumatisierung durch das Gewalterleben, vermutete unbekannte traumatizierende Erlebnisse, die Schmerzen und die chronischen Krankheiten gehören zusammen zu den Auslösern der rezidivierenden Depressionen im Verlauf der Lebensgeschichte. Die familiäre Vorbelastung ist ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von psychischen Erkrankungen. Es gibt in der Familienanamnese sowohl von mütterlicher Seite wie von väterlicher Seite eine erhebliche erbliche Vorbelastung für psychiatrische Erkrankungen. Die Mutter habe an einer langjährigen Depression gelitten, respektive sei depressiv gewesen. Die Schwester der Mutter sei ebenfalls schwer depressiv gewesen. In der Familie des Vaters seien Schizophrenien aufgetreten. Es bleibt offen, ob die Mutter nicht auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung gelitten hat. Gewalterfahrung kann nicht ausgeschlossen werden. Fr. Y berichtete, um die Mutter vor dem Vater zu schützen, habe sie sich oft dazwischen gestellt und die Schläge, die der Mutter galten, abbekommen. Fr. Y schilderte hinweisende Symptome, die sie bei der Mutter beobachtet hatte. Beurteilung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung Chronische Affektinstabilität, mangelnde Impulskontrolle, Bindungsstörung (frühere Therapien hätten wegen Problemen mit Männern stattgefunden) und dissoziative Störungen, schwere Selbstwertprobleme und existentielle Sinnkrisen sind keine Persönlichkeitsstörungen per se, sondern oft eine Folge komplexer, oft früherer Erfahrungen von Vernachlässigung, Bindungsverlust und Gewalt. Traumaspezialisierte Therapeuten sind sich einig, dass Traumatisierungen wie frühe Vernachlässigung, Verwahrlosung, körperliche, seelische und/oder sexuelle Gewalt auch viele Persönlichkeitsdiagnosen erklären. Diejenigen, die eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bekommen, haben weitaus die meisten schweren Traumatisierungen erlebt. Wenn Fr. Y eine Persönlichkeitsstörung haben sollte, dann ist sie am ehesten traumabedingt. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostizierte, welche - unter Berücksichtigung der Anamnese, der Klinik und dem Studium der Akten - die ICD-10 Kriterien erfüllt, kann diese Diagnose für die Referentin nicht einfach einer Persönlichkeitsstörung bei Traumatisierung weichen. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung ist mit den ICD-10 Kriterien begründet und muss folglich erwähnt bleiben. In der psychopathologischen Befunderhebung wurden bevorzugte emotional instabile, ängstliche und depressive Bewältigungsmodi festgehalten, welche die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bei Berücksichtigung der PTSD nicht erfüllen. Dr. X, der die Patientin seit Oktober 2006 intensiv betreut und eine breite Diagnostik betrieb, erwähnt keine Persönlichkeitsstörungen in der Diagnose. Ob er markante Persönlichkeitsstile bei Fr. Y feststellte, muss offen gelassen werden - zumindest haben sie nicht zur Diagnose einer Persönlichkeitsstörung geführt. Dr. X, welche die Patientin gutachterlich untersuchte, hielt in ihrer psychopathologischen Befunderhebung fest, dass Fr. Y eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung habe. Fr. Y sei auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Sie stellte an erster und zweiter Stelle die Diagnosen einer narzisstischen (ICD-10 F60.8) respektive einer anakastischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) auf. Obwohl eine traumatische Biographie erfüllt sei, seien die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 nicht erfüllt. Zur Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gelten als prototypische Merkmale eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung bei gleichzeitiger Überempfindlichkeit gegenüber Kritik. Es fehlt narzisstisch gestörten Personen in aller Regel jedoch die Möglichkeit der Selbstkritik und Selbstanklage. Neben den allgemeinen Kriterien wie ein überdauerndes abnormes Verhaltensmuster, die für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müssen, gelten gemäß ICD-10 weitere Merkmale wie: ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung; Beschäftigung über Phantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht; Überzeugung, besonders und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen verstanden zu werden; Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen; Mangel an Empathie; häufiger Neid auf andere; arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Keine dieser Kriterien konnte die Referentin in einer relevanten Ausprägung festhalten, insbesondere finden sich bei Fr. Y weder ein Größengefühl, noch das Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung, noch Mangel an Empathie. Auch zeigen sich keinerlei arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Merkmale, die eine anankastische Persönlichkeitsstörung (zwanghafte Persönlichkeitsstörung) laut ICD-10 aufweist, sind: Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht; ständiges beschäftigt sein mit Details, Listen, Regeln, Ordnung und Plänen; Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert; unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung auf Vergnügen und zwischenmenschliche Beziehungen; übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit, übermäßige Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen; Rigidität und Eigensinn, unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt auf den eigenen Gewohnheiten unterordnen. Fr. Y wies weder bei der Untersuchung bei Dr. X, noch bei der Referentin Zwangsgedanken und Zwangshandlungen auf. Im SCL-90-Test bezog sich die Zwanghaftigkeit v. a. auf die immer wieder auftauchenden unangenehmen Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten etwas anzufangen. Die Referentin konnte so auch nicht genügend Kriterien für eine anankastische Persönlichkeitsstörung im Untersuch eruieren. Weder bestätigte Fr. Y, ständig mit Details, Listen noch Regeln beschäftigt zu sein, noch wurde sie als skrupelhaft wahrgenommen. In der Untersuchung von Dr. X beschrieb sie sich primärpersönlich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich. Es besteht immer die Möglichkeit, dass sich narzisstische Eigenarten bei allen Persönlichkeitsstilen finden lassen, demnach auch bei traumatisierten Menschen, respektive auch bei Fr. Y. Fr. Y arbeitete bis 1993 sehr viel. Sie habe bis zu 7 Tage pro Woche gearbeitet. Die Arbeit habe ihr viel bedeutet und sie habe ihr Bestes geben wollen. Traumatisierte sind es nur allzu sehr gewohnt zu leiden und muten sich in der Regel sehr viel zu. Traumatisierten Menschen muss deshalb in den Therapien häufig geholfen werden, dass sie sich nicht überfordern. Die von Dr. X erwähnte Einengung von Fr. Y auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben sind unspezifische Merkmale, die nicht nur bei einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gesehen werden. Sie treten auch bei Menschen auf, die nicht an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leiden, wenn sie zum Beispiel traumatisiert (wie Fr. Y) oder nicht traumatisiert sind, und unter Depressionen, an Erschöpfung, unter chronischen Schmerzen oder unter einem Arbeitsplatzkonflikt leiden. Dr. X erwähnt in ihrem Bericht, dass Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber gescheitert seien, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Nach Angaben von Fr. Y habe sie aber die Anstellung am Universitätsspital primär gekündigt, weil sie wegen ihrer Schmerzen und der Erschöpfung, die nach der Manipulation am Hals aufgetreten sei, nicht mehr habe arbeiten können. Bei Persönlichkeitsstörungen, mit Hauptkennzeichen Störung der Beziehungsfähigkeit, sind (häufig frühe) Traumata als Hintergrund eruierbar. Deshalb ist bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung und bei Traumatisierung immer auch das Augenmerk auf eine posttraumatische Belastungsstörung notwendig, damit diese wirklich ausgeschlossen werden kann oder eben nicht. Beurteilung der Therapien aus psychiatrischer Sicht Die Referentin befürwortet das Fortsetzen der ambulanten Therapie bei Dr. X, seiner Ehefrau als Körpertherapeutin und Dr. Y, denn nur ein gutes und sicheres Bindungsangebot ist erfolgversprechend. Zu den zu erreichenden Basics gehören unter anderem keine weiteren Traumatisierungen, Stabilisierung, Distanzierung vom Traumamaterial. Verschiedene medikamentöse Therapien brachten bedauerlicherweise keinen Erfolg oder mussten wegen Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden. Bemühungen, diesbezüglich mit einem Antidepressivum erfolgreich zu sein, waren wenig erfolgversprechend. Nach Angaben von Fr. Y sei nur Surmontil in flüssiger Form versucht worden, langsam aufzudosieren. Ein langsames tropfenweises Aufdosieren eines antidepressiven Medikamentes könnte noch versucht werden. Der Vorschlag von Dr. Z, es mit einem Phasenprophylaktikum zu versuchen, könnte auch noch einmal vom behandelnden Arzt geprüft werden und bei gegebener Indikation allenfalls versucht werden. Wegen der bekannten Medikamentenallergie sind die Erwartungen, Fr. Y erfolgreich medikamentös behandeln zu können, minimal. Hilfreich sei vor allem das Medikament Demetrin (Beruhigungsmedikament). Die Mutter habe schon gut auf Seresta (Beruhigungsmedikament) angesprochen. Der Nutzen des Medikamentes steht hier über der Inkaufnahme einer vorübergehenden Abhängigkeit. Aufgrund der vielen Probleme bei der Einnahme der Medikamente ist im Therapiekonzept von Fr. Y besonders wichtig, den Therapiefokus auf die Entspannungstechniken in der Körpertherapie zu setzen und die Beendigung der Stressreaktion (Sicherheit und Kontrolle), denn jede unkontrollierte Erinnerung an das Trauma ist damit eine Retraumatisierung und hält die pathologische Stressantwort aktuell. Aus psychiatrischer Sicht ist es weiterhin wahrscheinlich, dass sich unter einer suffizienten Behandlung der psychische Zustand von Fr. Y noch bessert. Die seelischen Zusammenhänge sind zu beachten und psychotherapeutisch zu behandeln. Parallel dazu sind die körperliche Dimension der Schäden sorgfältig zu beachten und zu versorgen. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Bei Fr. Y besteht weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte leidet an einer erst seit kurzer Zeit behandelten posttraumatischen Belastungsstörung, an einer Depression, einer Schmerzstörung und Angststörung sowie diversen erwähnten körperlichen Leiden. Eine intensive, traumaspezifische psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung ist indiziert. Wie lange die Behandlung nötig ist, kann nicht gesagt werden. Dr. X geht von einer Dauer von 1-2 Jahren aus. Vermutlich muss mit 2 Jahren gerechnet werden, bis die Versicherte wieder eine Arbeitsfähigkeit erreicht. Für eine Traumatherapie braucht Fr. Y optimale Rahmenbedingungen (insbesondere keine finanziellen Existenzängste, genügend Zeit für die Therapien und Erholung). Die Erfahrung aus Therapien mit traumatisierten Patienten wie Fr. Y zeigt, dass eine Teilarbeitsfähigkeit von 50% im angestammten Beruf bei optimalen Rahmenbedingungen für die Therapie vermutlich erreicht werden könnte. Eine berufliche Rehabilitation müsste aber sorgfältig geplant werden und kann erst in Angriff genommen werden, wenn aus Sicht des behandelnden Psychiaters und der Versicherten eine ausreichende Stabilisierung erreicht, die Depression gebessert und die Schmerzproblematik reduziert ist.Zusammenfassend liegt eine vielschichtige und komplexe Gesundheitsstörung vor, die sich aus psychischen und körperlichen Quellen speist und sich in einer ausgeprägten psychosozialen Einengung und Hemmung aller Lebensbezüge äußert und sich aktuell in psychophysischer Hinsicht für Fr. Y besonders in einer leidvollen Erschöpfung und vielen anderen Symptomen niederschlägt. Beantwortung der Fragen: Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad) Dr. X bestätigt in seinem Bericht vom 07.03.2008 an die Referentin die weiterbestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit, welche sich auch bei der Untersuchung der Referentin bestätigt. Fr. Y empfahl in ihrer Untersuchung vom 19.09.2006 eine Berufsinvalidität von 100% für 1 bis 2 Jahre. Das schwere Leiden wurde demnach damals bereits von somatischer Seite her erkannt. Der Druck, möglichst rasch wieder eine Arbeitsfähigkeit erreichen zu müssen, war und ist für Fr. Y enorm. Zum einen setzt sie sich selber unter Druck, zum anderen erlebte sie Druck und Unverständnis für ihre Situation vom Arbeitgeber, von ihrem Freundesnetz und vom Bruder. Damit Fr. Y die Traumatherapie, welche Voraussetzung ist, um die Arbeitsfähigkeit überhaupt wieder zu erreichen und zu erhalten, fortsetzen kann, braucht sie, wie im Gutachten begründet, die nötigen Rahmenbedingungen wie keine finanziellen Existenzängste und Zeit für die Behandlungen. Nur dadurch kann sich die Prognose für eine erfolgreiche berufliche Rehabilitation bessern. Fr. Y begann ihre Therapie im Oktober 2006. Mittlerweile sind anderthalb Jahre vergangen. Das ist noch keine lange Zeit für die Behandlung ihres schweren Traumas und die langjährige Krankheitsgeschichte. Ich beurteile Fr. Y zum gegenwärtigen Zeitpunkt (letzter Kontakt am 05.05.2008) als zu 100% arbeitsunfähig und zu 100% Berufsinvalid für 2 Jahre. Sollte die Arbeitsfähigkeit früher erreicht werden, wohl aber kaum, kann jederzeit mit der beruflichen Rehabilitation begonnen werden. Dies zu beurteilen obliegt dem behandelnden Arzt. Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? Im Moment ist die Belastbarkeit aus psychiatrischer Sicht so klein, dass keine Arbeitsfähigkeit gegeben ist. Die körperlichen, psychischen und seelischen Schmerzen sind groß. Körperlich verletzte sich Fr. Y in den letzten drei Jahren mehrmals am Bewegungsapparat (Knie links, Fuß links) durch Stürze. Dies als Hinweis für ihre körperliche Schwäche. Die wiederkehrenden Stürze können auch traumabedingt sein. Körperliche Verletzungen sind bei traumatisierten Menschen nicht selten. Unachtsamkeit und Fahrigkeit als Risiko für Körperverletzungen treten bei Stress gehäuft auf. Hinzu kommen die unveränderten Kopf- und Nackenschmerzen, die Dauermigräne und weitere körperliche und psychische Krankheiten, die Fr. Y zusätzlich schwächen (z. B. Allergien, eine einschränkende Angsterkrankung). Die Traumatherapie ist zugleich auch eine vielfältige Körpertherapie für die Psyche und den Körper. Durch diese Therapie kann sich die physikalische Belastbarkeit wieder steigern, sodass Fr. Y auch eine Tätigkeit von körperlicher Seite her besser bewältigen vermag, ohne sofort wieder an ihre psychische und körperliche Erschöpfungsgrenze zu kommen. Fr. X äußerte, dass Fr. Y eine ausgezeichnet beruflich qualifizierte Fachfrau ist. Dies bestätigt auch der Arbeitgeber in seinem Schreiben vom 05.12.2006 an die BVK und dies vermutet auch die Referentin. Fr. Y würde, wenn es ihr besser geht, sehr gerne wieder eine Tätigkeit ausüben, wo sie ihre Fähigkeiten einsetzen kann. Eine Rückkehr an die jetzige Arbeitsstelle kann sie sich nicht vorstellen aufgrund des Arbeitsplatzkonfliktes. Ob es gelingen würde, diesen Konflikt mit Unterstützung Dritter zu klären, muss offen bleiben, vermutlich eher nicht. Die Aufnahme einer anderen Tätigkeit, die mit ihrem erlernten Beruf zu tun hat, ist sinnvoll, wenn sie sich wieder stabilisiert hat, wie dies ausführlich erwähnt wurde. Fr. Y hat diesbezüglich eigene Ideen, wie sie sie schon in früheren Jahren hatte, als sie nach einer längeren Krankheitspause den Wiedereinstieg meisterte. Zur Unterstützung könnte, wenn von ärztlicher Seite an den Wiedereinstieg gedacht werden kann und sofern dies Fr. Y wünscht, Fr. Y idealerweise von einem psychiatrieerfahrenen Casemanagement unterstützt werden. Auch wäre dann, sofern dies Fr. Y wünscht, eine enge Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt sinnvoll. Eine vernetzte Zusammenarbeit gelingt dann vor allem, wenn Fr. Y Vertrauen hat und sich verstanden fühlt. Es gilt bei einem beruflichen Einstieg besonders, die Grenzen der Belastbarkeit zu berücksichtigen und die Befindlichkeit in einem allfälligen Team im Auge zu behalten. In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z. B. 50% Leistung in 100%) Diese Frage erübrigt sich aufgrund der Beantwortung der vorangehenden Frage. Diagnosen? Diese sind im Gutachten auf Seite 18 festgehalten. Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Diese Frage kann ich nicht einfach so beantworten. Ich muss den Zeitpunkt offen halten. Es macht vielmehr Sinn, dass Dr. X über den Verlauf der Therapie die Vertrauensärzte der BVK in regelmäßigen Abständen von 6 - 9 Monaten informiert und dann aufgrund des Berichtes mit der BVK zu entscheiden, ob Fr. Y zu einer Nachuntersuchung eingeladen werden sollte. Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Ich sehe nur den Weg, dass Fr. Y unter geeigneteren Rahmenbedingungen ihre Traumatherapie fortsetzen kann. Aufgrund des langjährigen, unerkannten Leidens hat sich vermutlich eine bleibende Chronifizierung der somatischen und psychischen Krankheiten eingestellt, welche sich durch die Therapie aber bestimmt minimieren lässt. Fr. Y wird vermutlich nie mehr wieder 100% arbeiten können. Es ist aber durchaus möglich, dass sie wieder eine 50%ige Arbeitsfähigkeit erreicht. Diese optimistische Haltung hat auch Dr. X und Fr. Y selber. Dieses Ziel ist Teil der Therapieziele, ob es erreicht wird, muss dennoch offen bleiben, weil nur eine Prognose gestellt werden kann. Bestehen medizinalfremde Gründe (IV-fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Fr. X erwähnte in ihrem Bericht, dass es ihr nicht zustehe, zu beurteilen, ob Fr. Y am Arbeitsplatz eine Mobbingsituation erlebt habe. Die Referentin hat dies nicht weiter geprüft. Dass Fr. Y einen Arbeitsplatzkonflikt hat, kann ein medizinalfremder Grund, aber auch ein medizinischer Grund sein. Die zunehmende Isolierung auch vom Freundesnetz im Privaten ist vermutlich krankheitsbedingt. Soziale Einsamkeit kann sich auch auf das psychische und körperliche Wohl auswirken. Es gibt keinen eigentlichen medizinalfremden Grund, der der Referentin bekannt ist. Hat die versicherte Person, bis zum jetzigen Zeitpunkt, sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK - Anmeldeformular vom 10.11.2006 der Versicherten für die IV - Fragebogen vom 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV - Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK - Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. Y von der BVK - Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung - Bericht vom 06.06.2003 von Fr. Dr. med. Ch. X von der psychiatrischen Poliklinik und Psychosozialen Medizin des Universitätsspital Zürich - Beurteilung des MR-Schädel und MR-Angiografie der Halsgefässe vom 30.06.2003 von Dr. med. B. X, FMH für Radiologie, von der Klinik K - Bericht vom 06.10.2003 von Fr. Dr. med. P. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S - Gutachten vom 20.10.2003 von Fr. Dr. med. F. C. X, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Gutachten vom 19.09.2006 von Fr. Dr. med. B. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Bericht vom 22.01.2007 von Fr. Dr. med. D. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S - Bericht vom 29.05.2007 von Fr. Dr. med. D. X - Gutachten vom 27.06.2007 von Fr. Dr. med. B. X - Bericht vom 16.01.2008 vom ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH Basel - Bericht vom 07.03.2008 von Dr. med. Ch. X, Facharzt für Neurologie, Psychiatrie, Psychotherapie, vormals Leiter der Abt. für Kopfweh und Schmerz der Neurol. Pol.Kl.USZ, aktuell Oberarzt Ambulante Dienste der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich - Bericht vom 19.01.2008 von Fr. Y - Psychiatrische gutachterliche Untersuchung am 17.01.2008 - Telefonat am 29.02.2008 zur Exploration mit Dr. med. Ch. X - Telefonat am 29.02.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. Y - Telefonat am 05.05.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. Y Zusammenfassung der Akten Bericht vom 06.06.2003 von Fr. Dr. X, psychiatrischen Poliklinik und psychosoziale Medizin des Universitätsspital Zürich Zuweisung zur stationären Abklärung in der psychosomatischen Abteilung der Höhenklinik Davos, Clavadel. Diagnosen: - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative Wirbelsäulenveränderungen - St. n. HWS-Distorsion - somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefässe vom 30.06.2003 Klinik K Beurteilung: Normale Gefässe und normales Hirnparenchym. Bericht vom 06.10.2003 von Fr. Dr. med. P. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S Diagnosen: - Depression - Spannungskopfschmerzen mit Migräne Anamnese Fr. Y habe berichtet und auch aus einer alten Akte von Dr. X sei zu entnehmen, dass bei ihr schon seit zehn Jahren Muskelverspannungen und täglich Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel bestehen würden. Gutachten vom 20.10.2003 von Fr. Dr. med. F. C. X, Praxis in Stadt S Familienanamnese (Fr. Dr. X) Die Mutter habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten und unter ausgedehnten funktionellen Störungen (d.h. es kommen Beschwerden verschiedenster Art vor, für die kein ausreichendes Korrelat gefunden werden kann). Seresta (ein Beruhigungsmittel) habe der Mutter als Medikament gut getan. Die Schwester der Mutter habe unter noch schwereren depressiven Störungen gelitten. Der Vater habe kein psychiatrisches Leiden gehabt - aus seiner Familie kenne die Versicherte jedoch eine Cousine und einen Cousin, die an einer psychiatrischen Störung gelitten hätten und beide seien in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli hospitalisiert gewesen. Persönliche Anamnese (Fr. Dr. X) Sie sei seit der Jugend im Winter müde und vermehrt krank gewesen. Ein Arzt habe ihr einmal Ludiomil (älteres Antidepressivum) angeboten. Mit 12 Jahren habe sie mit der Begründung, dass sie nicht 13 werden wolle, sterben wollen. Sie habe das Gefühl, als Kind einen sexuellen Missbrauch erlitten zu haben, ohne aber ganz konkrete Erinnerungen zu haben. Im Nachhinein habe sie auch das Gefühl, schon als Kind unter depressiven Störungen gelitten zu haben. Sie habe eine sehr enge Mutterbindung gehabt, bis zu deren Tod 1996. Bis 1993 habe sie im Universitätsspital Zürich als Ernährungsberaterin gearbeitet. Sie sei schon immer ein Mensch mit hohen Leistungsidealen gewesen und habe sehr viel gearbeitet. Sie habe zunehmend unter Schmerzen und Erschöpfung gelitten. Im Rahmen dieser gesundheitlichen Probleme habe sie 1993 gekündigt. Es sei ihr einfach alles zu viel geworden. Sie habe 2 bis 3 Jahre gebraucht, um sich zu erholen. Es sei eine schwierige Zeit mit Existenzängsten gewesen. Sie habe sich als selbständig Erwerbende eine Existenz aufgebaut und in verschiedenen Kliniken als Freelancer gearbeitet. 1995 sei sie mit 5 Stunden bei der Psychiatrischen Universitätsklinik eingestiegen. Jetziges Leiden (Fr. Dr. X) Vor 10 Jahren hätte ihr Leiden angefangen. Sie habe sich damals zu einem Manualtherapeuten in Behandlung begeben. Die Manipulationen seien ihr nicht bekommen. Eigentlich habe sie aufhören wollen, sie sei dann aber trotzdem weiter hingegangen. Nach dem sechsten Mal habe sie wie ein Schleudertrauma erlebt. Sie habe schlagartig nur noch Schmerzen gehabt, Migräne, Hartspann der Rückenmuskulatur. Psychisch sei es ihr schlecht gegangen und sie habe plötzlich auch kognitive Einbussen gehabt. Alles wie ein Schleudertrauma, weshalb sie denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei. Arbeitspensum: Sie habe ein 90%-iges Anstellungsverhältnis angenommen und dann auf 100% aufgestockt. Unter den Belastungen der 100%-Stelle seien die Krankheitsphasen länger und häufiger geworden. In den Weihnachtsferien 2001 habe sie einen Zusammenbruch erlitten. Sie habe nur noch geweint. Schlimm sei gewesen, dass sie in einem fremden Land gewesen sei. Seither habe sie Angst, in den Ferien von zuhause wegzugehen. Im Mai 2003 sei es zu einem erneuten Zusammenbruch und Erschöpfungszustand gekommen. Schwindel, Übelkeit, Tinnitus, Schlafstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verdauungsprobleme bei Reizdarmbeschwerden. Hormonelle Schwankungen mit Störungen des Zyklus. Erschöpfung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, latente Suizidalität und Todeswünsche. Psychopathologischer Befund (Fr. Dr. X) Es bestehe eine fast durchgehende Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Immer häufiger Ängste. Sie entwickle Phobien mit entsprechendem Vermeidungsverhalten (Agoraphobie mit sozialem Rückzug, Klaustrophobie). Sorgen um die Arbeit, Existenzängste, Sorgen um die Gesundheit. Je mehr dies zunehmen würden, desto öfter denke sie an Suizid. Lexotanil helfe gegen die Schlafstörungen und mindere den Leidensdruck, weshalb sie das Benzodiazepin nur gelegentlich nehme. Weil sie schlecht Erfahrungen mit Antidepressiva gemacht habe, nehme sie heute ein biologisches Johanniskrautpräparat ein. Aus der Diagnose/Beurteilung Ob die vor 10 Jahren stattgefundene Manualtherapie tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit den Beschwerden zu stellen sei, erscheine unklar. Die Referentin habe den Eindruck gekriegt, dass es sich um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Viel mehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang mit der Persönlichkeitskonstellation stehe, mit eventuell zu hohen Leistungsidealen die depressive Symptomatik unterstütze. Seit 10 Jahren finde sich eine depressive Restsymptomatik auch zwischen den eigentlichen schweren Depressionen. Depressive Störungen würden typischerweise zu vegetativen Begleitsymptomen, zu Magendarm-Störungen, zu einer geschwächten Immunabwehr und zu Schmerzen führen. Dabei sei ein depressiv verursachter Schmerz natürlich mindestens so schmerzhaft wie Schmerzen anderer Genese.Démarre de l'ensemble du texte fourni. Dringlich sei eine suffiziente antidepressive Therapie, eventuell ein phasenprophylaktische Medikation und eine Psychotherapie. Diagnose: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom bei Verdacht auf rezidivierende depressive Affektstörung (ICD-10: F33.11). Die Berufsinvalidität werde auf 50 % eines vollen Pensums festgelegt. Für die verbleibende Anstellung von 50 % bestehe voraussichtlich bis Mitte Dezember 2006 eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit. Dann könne erwartet werden, dass sie für dieses Pensum wieder voll arbeitsfähig sei. Sie leide an einem generalisierten Fibromyalgiesyndrom mit Erschöpfungsdepression, chronischen Schmerzen, diversen zunehmenden Allergien, Depressionen und somatischen Symptomen, Migräne, Durchfällen mit Bauchschmerzen, Schlafstörungen und mangelnder Belastbarkeit. Die Behinderung sei nach mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule durch den Chiropraktiker aufgetreten. Zur Tätigkeit gehöre hauptsächlich die Ernährungsberatung der Patienten. Manchmal müsse sie die Küchenmitarbeiter in Verpflegungsfragen, manchmal das therapeutisch tätige Personal in Ernährungsfragen fachspezifisch beraten. Häufig müsse sie sitzen, manchmal stehen und gehen. Selten Gewicht heben und tragen. Die Anforderung an die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit seien mittel, gross sei die Anforderung, was die Sorgfältigkeit anbelange. Die Finanzdirektion setzt die Berufsunfähigkeit auf 60 % eines vollen Pensums. Die Restarbeitsfähigkeit von 40 % habe noch nicht umgesetzt werden können. Es bestehe noch ein Arbeitsplatzkonflikt. Die Sache müsse zuerst angegangen werden. Frau Y sei seit dem 01.02.1995 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich zu 100 % als Ernährungsberaterin mit Führungsfunktion angestellt. Seit dem 02.05.2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis auf weiteres. Sie habe am 01.10.2007 nicht wie geplant wieder einsteigen können, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Diagnosen: - Rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Colon irritabile (Reizkolon) - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen: - Fibromyalgiesyndrom - chronische Rückenschmerzen - Erschöpfungsdepression wiederholt - Migräne - diverse Allergien - Magendarmbeschwerden - Reizkolon Die Beschwerden bestehen seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen: Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der Halswirbelsäule bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Die gesundheitliche Beurteilung der Versicherten sei gegenüber der letzten Begutachtung vom 19.09.2006 nahezu stationär. Die körperliche Symptomatik habe sich schwergewichtig etwas gegen den Nacken und den Kiefer verlagert. Die Zahnärztin habe Anhaltspunkte für einen Bruxismus gefunden. Es könne sich bei der von der Versicherten als sehr unangenehm empfundenen Muskelverkrampfung im Bereich des Nackens und der Kiefermuskeln um eine Dystonie handeln. Sie habe der Versicherten eine Dystonie-Behandlung empfohlen, welche der Versicherten wenigstens im somatischen Bereich eine gewisse Linderung bringen könne. Suizidimpuls wie bei der letzten vertrauensärztlichen Untersuchungen seien keine geschildert worden. Frau Y unterziehe sich seit Oktober 2006 erstmals in einer konsequenten Psychotherapie. Seit dem Februar 2007 befinde sich die Versicherte in einer hochfrequenten (zweimal wöchentlich) Psychotherapie bei Dr. X. Dieser wende eine Schmerzpsychotherapie und traumazentrierte Fachpsychotherapie bei der Versicherten an. Er halte in seinem Bericht vom 07.05.2007 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11); posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1); schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien; cervicocephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerzen. Es bestehe die Hoffnung, dass diese ausgezeichnet ausgebildete und sehr motivierte Versicherte langfristig zumindest wieder eine Teilarbeitsfähigkeit erreichen werde. Zum Zeitpunkt der Untersuchung bestehe weiterhin eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Es bestehe eine 60 %-ige Berufsunfähigkeit. Diagnosen: - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Eine Nachuntersuchung sei sinnvoll in einem Jahr. Ein Stellenwechsel könnte die Erwerbstätigkeit günstig beeinflussen. Als medizinalfremder Grund könnte unter Umständen die jetzige psychisch belastende Arbeitssituation betrachtet werden. Die Versicherte habe sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen und sich insbesondere einer intensiven Psychotherapie unterzogen. Er halte in seinem Bericht vom 07.05.2007 folgende Diagnosen mit Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit fest: - mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) - posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) - schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgiencervicocephalales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerzen. Der Gesundheitszustand sei aktuell sich verschlechternd, jedoch grundsätzlich besserungsfähig. Die bisherige Tätigkeit sei derzeit nicht zumutbar. Es bestehe derzeit eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit. Fr. Y wurde am 15., 17. und 23.10.2007 im Ärztlichen Begutachtungsinstitut in Stadt S untersucht und begutachtet. Aus der Einleitung: Bei der ersten Begutachtung durch Dr. X, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sei aufgrund einer schweren depressiven Episode eine 60 %ige Arbeitsunfähigkeit für etwa ein Jahr festgestellt worden. Fr. Y habe ihre Tätigkeit als Ernährungsberaterin im 6/2004 wieder zu 100 % aufnehmen können. Ab 3/2006 sei Fr. Y wiederum arbeitsunfähig geschrieben worden. Dr. X, FMH Innere Medizin, sei in ihrem Gutachten vom 19.9.2006 zum Schluss gekommen, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung noch eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit bestehen würde aufgrund der rezidivierenden depressiven Störung mit einem akuten generalisierten Fibromyalgiesyndrom, dass nach 2-3 Monaten eine 50 %ige Arbeitstätigkeit möglich sein würde. Sie habe deshalb eine Berufsinvalidität für die nächsten 1-2 Jahre vorgeschlagen. Die Hausärztin Dr. X habe in ihrem Bericht vom 22.1.2007 die gleichen Angaben bezüglich Arbeitsunfähigkeit und Diagnose gemacht. Im Bericht vom 30.04.2007 von Dr. X habe der behandelnde Arzt eine erneute Arbeitsunfähigkeit von 100 % wegen zunehmender Schmerzexazerbation angegeben. Er habe allerdings geäussert, dass eine Wiedereingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich sei. Zu den eigenen Vorstellungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit (Aus dem Arztbericht von Dr. X vom 7.5.2007): An den bisherigen Arbeitsplatz könne sie nicht mehr zurückkehren. Auch eine andere Tätigkeit sei für sie im jetzigen Zustand unvorstellbar. Sie fühle sich antriebslos, sei rasch überlastet. Sie sei dauernd mit ihren Gesundheitsproblemen beschäftigt. Aus dem internistischen Status vom 23.10.2007: Über dem Abdomen habe die Patientin eine Druckdolenz angegeben. Bezüglich des Bewegungsapparats bestehe ein leichter muskulärer Hartspann. Im Allgemeinen bestehe eine Überbeweglichkeit. Es bestehen ein leichter muskulärer Hartspann im Nacken und eine Hyperlordose der LWS. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei nicht eingeschränkt. Gewicht, BMI, Blutdruck, die klinische Untersuchung des Thorax, des Herzens, der Lunge, des Kopfes, des Halses, des Rachens, der Tonsillen, der Schilddrüse und der Lymphknoten sei ohne pathologische Auffälligkeiten gewesen. Aus der psychiatrischen Untersuchung vom 17.10.2007 (Dr. X) Aktenauszug (Dr. X) Sie verweise auf die somatischen Vordiagnosen und die Zusammenfassung der bisherigen Eingliederungsmassnahmen sowie der psychiatrischen Vorgeschichte einschliesslich psychosozialer Rehabilitationsmassnahmen auf die Abschnitte 1 und 2. Subjektive Angaben (Dr. X) Sie habe über starke Müdigkeit und Erschöpfung, laufende Nacken- und Rückenschmerzen, zeitweise sich ausweitende Schmerzen im Körper berichtet. Die Stimmung sei schwankend. Manchmal fühle sie sich sehr verzweifelt und traurig. An manchen Tagen könne sie wieder etwas optimistischer in die Zukunft schauen. Lebensmüdigkeit bestehe nicht. Konkrete Selbstmordabsichten seien deutlich verneint worden. Als Kind habe sie mit 12 Jahren das Gefühl gehabt sterben zu müssen. Im Rückblick habe es sich wohl um eine depressive Phase gehandelt. Das Auftreten von körperlichen Beschwerden sei ihr von Kindheit an vertraut. Bereits als Kind habe sie oft mit Bauchschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen sowie unspezifischen Körperschmerzen reagiert. Mit 27 Jahren habe sie von einer Ärztin Antidepressiva bekommen, da sie diese im Winter wegen überwiegend körperlichen Beschwerden aufgesucht habe. Sie sei in ihrem Leben mehrfach in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Das erste Mal mit 22/23 Jahren, dann noch 4 x. Die Behandlung habe variiert von einigen Monaten bis zu einem Jahr. Thematisch im Vordergrund hätten immer die Schwierigkeiten der Beziehungsaufnahme zu Männern bestanden. Depressionen seien nie Thema gewesen. Seit Oktober 2006 finde sie sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X. Diverse Antidepressiva (Efexor, Remeron, Saroten retard und Jarsin) seien jeweils in therapeutischer Dosierung schlecht vertragen und teilweise nach nur wenigen Tagen der Einnahme abgesetzt worden. Lediglich Fluctine habe sie relativ nebenwirkungsfrei für 3 Monate toleriert. Das Medikament habe aber keine therapeutische Wirkung gehabt. Die derzeitige Medikation: Demetrin 10 mg, manchmal 10 mg mehr, werde hauptsächlich zum Schlafen eingenommen. Gelegentlich nehme sie Surmontil ein. Daneben anthroposophische Medikamente, Vitamine, Mineralstoffe 4 mg Estradiol täglich. Bei Migräne nehme sie Maxalt 10 mg ein. In der Psychotherapie bei Dr. X habe sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt. Sie selbst könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Sie vermute auch, dass ihre Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Vermutlich überwiegten die psychischen Schmerzen mit 60:40 gegenüber dem körperlichen Anteil. Weitere Therapien: Craniosakraltherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Yoga, Nordic Walking, Saunabesuche. Auszüge aus der persönlichen Anamnese (Dr. X): Der Vater sei gewalttätig gewesen, habe sie als Kind geschlagen. Er habe zuhause gearbeitet und sei den ganzen Tag mit Entwürfen beschäftigt gewesen. Die häuslichen Verhältnisse seien recht beengt gewesen. Sie selbst habe wohl als Kind den Vater immer gestört, sei auch bereits vor der Geburt nicht erwünscht gewesen. Sie habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. In der Kindheit habe sie aber auch mit vielen wilden, sportlichen Spielen ein Gegengewicht zur Angst auslösenden Atmosphäre zuhause gefunden. Auszüge aus der familiären Anamnese (Dr. X) Die Mutter habe langjährig an Depressionen gelitten, die sich in Form von Körperschmerzen und Erschöpfung gezeigt hätten. Sie habe als Kind oft das Bedürfnis gehabt die Mutter zu schützen. In der Familie der Mutter habe es weitere Depressionen gegeben. In der Familie des Vaters sei mehrfach Schizophrenie aufgetreten. Primärpersönlich habe sie sich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich geschildert. Diese guten Eigenschaften seien jedoch durch die Krankheit in geringerem Masse vorhanden. Als besonders kränkend habe Fr. Y wiederholt ihre Entwertungserlebnisse am letzten Arbeitsplatz thematisiert, die im Wesentlichen durch einen neuen Vorgesetzten ausgelöst worden seien. Man habe ihre jahrelange Arbeit nicht mehr wertgeschätzt, habe sie übergangen. Die Verwirklichung ihrer beruflichen Ziele und die gesamthaften beruflichen Aktivitäten seien der wichtigste Teil ihres Lebens gewesen. Nun müsse sie sich wieder neu orientieren. Psychiatrische Untersuchung (Dr. X) Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale falle eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstische Überbewertung auf. Im Wechsel dazu bestehen ein Gegenpol zur Selbstentwertung, Insuffizienzgefühle und wenig Zutrauen zu sich selbst. Übergänge zwischen diesen Polen seien kaum vorhanden. Es handle sich um eine typische Schwarz-Weiss-Symptomatik. Affektiv wirke die Patientin teilweise subdepressiv ausgelenkt. Inneres Erleben von Existenzangst und Angst vor Belastungen. Es seien phobische Störungen zu eruieren. Vital depressive Zeichen fehlten. Fr. Y sei auf erlebte Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Die emotionale Schwingungslage sei deutlich vermindert moduliert. Zwänge seien nicht feststellbar. Die Realitätsorientierung sei erhalten, die Realitätsanpassung teilweise vermindert. Kein Hinweis für Impulskontrollstörung.Gestellte Diagnosen (Dr. X) - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien gemäß ICD-10 nicht erfüllt, obwohl eine traumatische Biographie vorliege. Es bestehe keine Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Psychiatrische Beurteilung (Dr. X) Fr. Y habe über eine wenig Sicherheit und Halt sowie Geborgenheit gebende Kindheit berichtet. Sie sei als Kind häufig körperlicher Gewalt ausgesetzt worden. Vor diesem Hintergrund übergroßer Bedürftigkeit habe sich langjährig eine narzisstische Persönlichkeitsstörung entwickelt, die durch Erfolg und Anerkennung im Beruf stabilisiert und kompensiert worden sei. Mit Auftreten von erheblichen Kränkungen und Entwertungen am Arbeitsplatz sei eine narzisstische Dekompensation erfolgt mit anhaltenden depressiven Krisen und Selbstwertproblematik. Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber seien gescheitert, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Mittlerweile sei es durch die ambulante Therapie gelungen, die Selbstreflexion der Versicherten zu bessern und die depressive Situation abzuschwächen. Eine psychiatrische Pharmakotherapie habe nicht konsequent durchgeführt werden können. Aufgrund der genannten Diagnosen bestünden psychische Einschränkungen im Bereich der Anpassung an die soziale Umgebung, fehlende Flexibilität bei Anforderungen, verminderte Belastbarkeit und Ausdauer sowie eingeschränktes emotionales Erleben. Die somatoformen Störungen seien als mittelschwer zu bezeichnen und schränkten zusätzlich den Rahmen der genannten psychiatrischen Störungen, die Arbeitsfähigkeit ein. Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht: Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S sei Fr. Y aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet. Für übrige Einsätze im Beruf als Ernährungsberaterin bestehe jedoch eine Teilarbeitsfähigkeit. Diese sei derzeit mit 75 % anzusetzen. Nach intensiver konsequenter psychosomatischer/psychotherapeutischer Rehabilitationsmaßnahmen dürfte der Anteil der Arbeitsfähigkeit weiter steigen. Gegebenenfalls empfehle sich eine Nachuntersuchung in einem Jahr. Man dürfe die antidepressive Medikation nicht aus dem Auge lassen. Die Gabe eines Tranquilizers sei zu unterlassen. Stellungnahmen zur Selbsteinschätzung: Die Versicherte selbst schätze sich zu 100 % arbeitsunfähig ein, habe nur wenige Vorstellungen einer zukünftigen Teilarbeitsfähigkeit. Die Selbsteinschätzung der Explorandin hänge originär mit ihrer psychischen Störung, die lediglich einen eingeengten Fokussierungsmodus zulasse, zusammen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Dr. X) Dr. X habe im 10.2003 eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom beschrieben und sei bis zum Erreichen eines Therapieeffektes von einer 60 %igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Aus jetziger Sicht könne eine wiederholte depressive Dekompensation bestätigt werden. Allerdings liege psychodynamisch diesen jeweiligen depressiven Dekompensationen neben einem möglicherweise geringen genetischen Anteil eine erhebliche narzisstische Persönlichkeitsstörung zugrunde, sodass eine klassische affektive Psychose nicht vorliege. Auch derzeit bestehe aufgrund der depressiven Dekompensation nur eine Teilarbeitsfähigkeit, die jedoch wegen der bereits eingetretenen Besserung deutlich höher ausfalle. Dr. X habe in seinem Attest vom 07.05.2007 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom, eine posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung, ein schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien sowie ein cervikozephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerz beschrieben. Dr. X sei der Auffassung, dass Fr. Y unbedingt im angestammten Beruf als Ernährungswissenschaftlerin eingegliedert werden sollte. Derzeit sei Fr. Y zu 100 % arbeits- und erwerbsunfähig. Es bestehe mit dem behandelnden Psychiater Übereinstimmung, dass Fr. Y 100 % am letzten Arbeitsplatz nicht mehr einsetzbar sei. Aus gutachterlicher Sicht sei Fr. Y auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus einsetzbar. Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM-IV seien nicht erfüllt. Permanent leide sie unter Kopf- und Nackenschmerzen. Zusätzlich habe sie Kopfschmerzen, welche links- oder rechtshemisphärisch oder frontal betont seien. Es bestehe permanent eine Licht- und Lärmempfindlichkeit. Sie leide weiter unter einem Bruxismus und trage deswegen eine Nachtschiene. Immer wieder trete ein beidseitiges Ohrensausen auf. Neurologische Untersuchung vom 23.10.2007 von Dr. X: Diagnosen (Dr. X): - Chronische, vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-, Schulter-, Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) mit Verdacht auf Schultergürtelkompressionssyndrom - Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) - Migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen bedingt (ICD-10 D44.2). Im Vordergrund stehe ein chronisches Schmerzsyndrom, betont im Nacken-, Schulter- und Armbereich sowie migräniforme Kopfschmerzen. Geringer ausgeprägt seien die Schmerzen im Bereich der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule. Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht (Dr. X) Die Explorandin sei bis anhin vorwiegend aus psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen beidseits sowie der migräniformen Kopfschmerzsymptomatik seien schwere und mittelschwere körperliche Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Leichte körperliche Tätigkeiten sowie organisatorisch-planerische Tätigkeiten könnten noch zugemutet werden. Aus neurologisch-somatischer Sicht würde er in der Tätigkeit als Ernährungsberaterin von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % ausgehen. Zusammenfassende Beurteilung vom Begutachtungsteam: Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen bedingt (ICD-10 G43.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Die Gesamtbeurteilung sei ein multidisziplinärer Konsens: Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20 % vermindert. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25 % ein. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75 % Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik K festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75% nachzugehen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Begutachtungsteam): Dr. X habe der Explorandin generell eine Arbeitsunfähigkeit als Ernährungsberaterin von 100% attestiert, finde aber, dass sie in der bisherigen Tätigkeit eingegliedert werden solle, was auch der Meinung des Begutachtungsteams entspreche. Medizinische Massnahmen (Begutachtungsteam): Im Vordergrund stehe eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung idealerweise im stationären Rahmen. Eine antidepressive Medikation sei sinnvoll. Mit diesen Massnahmen könne eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innerhalb eines Jahres erwartet werden. Es brauche keine beruflichen Massnahmen. Fr. Y brauche eine Unterstützung bei der Suche nach einer Arbeitsstelle. Brief vom 27.02.2008 von der SVA K Verfügung: Fr. Y habe keinen Anspruch auf Invalidenrente. Brief von Dr. X vom 07.03.2008 an die Referentin Der Leiter des Psychologischen Dienstes, Dr. X, habe in der Testung im November 2006 die vier Tests folgend ausgewertet: SCL-90-R (Symptom-Checkliste der aktuellen psychischen Belastung auf somatischer Ebene. Er bezieht sich auf die letzten sieben Tage): Der Test lasse auf eine starke momentane Belastung schließen. BDI (Beck Depressionsfragebogen): Der Test zeige das Vorhandensein einer starken depressiven Episode. STAI-G (State-Trait-Angstinventar basiert auf der Unterscheidung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft): Der Test zeige eine sehr starke situationale und überdauernde Angst. FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar): Im Test falle eine sehr tiefe Lebenszufriedenheit kombiniert mit sehr hoher Erregbarkeit und emotionaler Labilität, hoher sozialer Orientierung und vielen psychosomatischen Beschwerden auf. Er (Dr. X) selber habe im November 2006 die folgenden Tests ausgewertet und Fr. Y ein Körperbild zeichnen lassen und folgende Resultate erhalten: PTSD-Symptomskala nach Maercker: Im Test sei Fr. Y in allen 3 Subdimensionen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal hochsymptomatisch. IES-R (Impact of Event Scale-Revised): Dieser Test sei ebenfalls hochsymptomatisch und führe zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Zeichnung des Körperbildes ergebe deutliche Hinweise auf erhebliche Täterintrojekte und erhebliche Körperschemastörung, wie sie typischerweise bei traumatisierten Personen anzutreffen sei. Der Depressionsfragebogen nach Kielholz sei hochsymptomatisch für körpernahe erlebte Depression gewesen. Erhobene Test-Befunde vom November 2006 PTSD Symptomskala: Sie habe wiederkehrende oder sich aufdrängende belastende Gedanken oder Erinnerungen an das traumatische Erlebnis. Sie habe belastende Träume und Alpträume von dem Trauma. Sie habe Erfahrungen wie plötzliches Wiedererleben des Traumas, das Gefühl, eine Rückblende zu erleben oder so zu handeln oder zu fühlen, als ob das Trauma wieder passiere. Sie fühle sich psychisch sehr belastet, wenn sie etwas sehe oder höre, das sie an das Trauma erinnere. Sie habe wiederholt versucht, Aktivitäten, Situationen oder Plätze zu vermeiden, die sie an das Trauma erinnerten. Sie fühle sich seit dem Trauma isoliert oder entfremdet anderen gegenüber. Sie habe den Eindruck, dass ihre Fähigkeit, Gefühle zu erleben, eingeschränkt sei. Sie habe das Gefühl, ihre Zukunftspläne oder Hoffnungen hätten sich nach dem Trauma verändert. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten einzuschlafen. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Sie sei seit dem Trauma übermäßig wachsam. Sie sei seit dem Trauma leichter zu erschrecken. Sie erlebe intensive körperliche Reaktionen (z. B. Schwitzen, Herzrasen), wenn sie an das Trauma erinnert werde. IES-R: Beim Denken an den Vorfall seien in der vergangenen Woche folgende Reaktionen aufgetreten: Beim Gedanken an das Ereignis seien oft die Gefühle zurückgekehrt. Manchmal habe sie Schwierigkeiten nachts zu schlafen. Manchmal fühle sie sich reizbar und ängstlich. Auch ohne es zu beabsichtigen, müsse sie oft daran denken. Die Gefühle, die das Ereignis in ihr ausgelöst hatten, seien überhaupt nicht abgestumpft gewesen. Sie habe manchmal nicht einschlafen können. Es sei oft vorgekommen, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhingen, plötzlich für kurze Zeit viel zu heftig gewesen seien. Sie habe oft festgestellt, dass sie gehandelt und gefühlt habe, als sei sie in die Zeit des Ereignisses zurückversetzt worden. Die Erinnerung daran habe bei ihr oft körperliche Reaktionen ausgelöst wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel und Herzklopfen. Sie habe sich oft als hellhörig, sehr vorsichtig und aufmerksam gefunden.Erhobenen Befunde vom 01.11.2006 und Interpretation der Testergebnisse: SCL-90: Somatisierung: Auffällig hoch belastend seien Kreuz- und Muskelschmerzen, Übelkeit oder Magenverstimmung, Hitzewallungen und Kälteschauer oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen, Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen sowie ein Schweregefühl in den Armen und Beinen. Zwanghaftigkeit: Belastend seien v. a. immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Unsicherheit im Sozialkontakt: Fr. Y klage über starke Verletzlichkeit in Gefühlsdingen, Minderwertigkeitsgefühle und starke Befangenheit im sozialen Umgang. Depressivität: Aktuell am Stärksten belastend seien Selbstvorwürfe, Einsamkeit, Schwermut, das Gefühl, wertlos zu sein, Hoffnungslosigkeit, das Gefühl, alles sei anstrengend und sie müsse sich ständig Sorgen machen. Ängstlichkeit: Es stünden Nervosität oder inneres Zittern, Furchtsamkeit, das Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein, starke Ruhelosigkeit sowie das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren werde, im Vordergrund. Aggressivität und Feindseligkeit: Fr. Y beschreibe sich als leicht reiz- oder verärgerbar, mit einer Neigung zu Gefühlsausbrüchen, gegenüber denen sie machtlos sei. Phobische Angst: Fr. Y meide z. T. bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten und habe eine Abneigung gegenüber Menschenmengen. Paranoides Denken: Sie berichtet von Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit ihr teilen, von mangelnder Anerkennung ihrer Leistung durch andere und dem Gefühl, ausgenutzt zu werden. Schwierigkeiten bereiteten v. a. Einsamkeitsgefühle - selbst in Gesellschaft, der Gedanke, dass etwas ernsthaft nicht in Ordnung sei, sowie der Eindruck, sich einer anderen Person nie so richtig nahe fühlen zu können. Zusatzitems: Fr. Y klage über frühes Erwachen am Morgen und unruhigen Schlaf. Sie habe eine sehr hohe soziale Verantwortlichkeit gegenüber Mitmenschen. Die Leistungsorientierung liege im Durchschnittsbereich. Es bestehe eine hohe Erregbarkeit. Sie habe eine hohe Anzahl körperlicher Beschwerden. Gesundheitssorgen seien im Durchschnittswert gelegen. Sie habe eine zu hohe Offenheit. Die Extraversion liege im Durchschnittswert. STAI: State-Trait-Angstinventar State-Angst (misst die manifeste Angst: Angst als Zustand und situationsgebunden; bis 20 Punkte wird als Nicht-Vorhandensein der Angst gewertet; 80 Punkte entsprechen der maximalen Intensität der Angst): Fr. Y habe einen Summenwert von 76 erreicht: Sie habe während der Testung unter einem sehr hohen Wert an Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innerer Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gelitten. Trait-Angst (misst die Ängstlichkeit): Fr. Y habe einen Summenwert von 53 auf der Trait-Angst-Skala erreicht. Im Vergleich zu ihrer Altersgruppe habe sie einen Prozentrang von 93 erreicht. Sie habe somit eine starke Tendenz, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Das IV-Gutachten sei als unzureichend, fachlich mangelhaft, sachlich falsch und diagnostisch ungenügend zurückzuweisen. Bemerkung: Die Kopien der Testung liegen der Referentin vor. Eigene Untersuchung vom 17.01.2008 (inkl. Zusammenfassung vom 18.01.2008 von Fr. Y zum beruflichen Werdegang und zum Krankheitsverlauf) Anamnese Beruflicher Werdegang: Primar- und Realschule; Eidg. Maturität Typ D (AKAD, zweiter Bildungsweg), Ausbildung am USZ zur diplomierten Ernährungsberaterin von 1971 bis 1974, von 1987 bis 1991 Studium an der Universität Zürich mit Abschluss als Pädagogin lic. Phil I. Sie habe folgende Kinderkrankheiten durchgemacht: Windpocken, mit 11 Jahren Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter habe ihre heute pensionierte Hausärztin Dr. X einen Reizkolon festgestellt und eine Lactoseintoleranz entdeckt. Im Erwachsenenalter habe sie das Pfeiffersche Drüsenfieber mit einer Milzschwellung durchgemacht. Die Nervenschmerzen seien geblieben. Der Bänderriss mit Operation 1991 sei gut abgeheilt. Sie leide unter einer Gräser- und Baumpollenallergie. Im Jahr 1993 sei sie beim Chiropraktiker gewesen wegen Rückenschmerzen und einer Verspannung. Der Chiropraktiker habe 5 - 6 Manipulationen an der Halswirbelsäule durchgeführt. Bei der 2. Anwendung sei es zu Komplikationen wie Schwindel, Übelkeit, Hartspann, starken Rückenschmerzen und Migräne gekommen. 1993 habe ihr der Orthopäde Dr. X wegen andauernd starker oben erwähnter Symptome und Einschränkung der Beweglichkeit des Kopfes 3x pro Woche Physiotherapie im Krankenhaus K verschrieben. Die Beschwerden seien trotz der Therapien geblieben. Durch die Chronifizierung der Symptome sei sie 50% arbeitsunfähig geworden und habe ihre leitende Stelle als Ernährungsberaterin am Universitätsspital Zürich gekündigt. 1994 - 2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit hätten 2001 bei einer Reise in die Karibik zu einem Zusammenbruch geführt. Sie habe nicht mehr schlafen können und die Reise wegen Reizüberflutung abbrechen müssen und sei trotz REGA-Angebot allein nach Hause geflogen. Von da an habe sie nicht mehr reisen können und ihre psychische Belastbarkeit habe stetig abgenommen. Sie habe ihre Arbeit nicht mehr bewältigen können. Es seien viele Arztbesuche gefolgt, bis sie im Mai 2003 von Dr. X, Psychiaterin der BVK, für ein Jahr krankgeschrieben worden sei. Von Mai 2003 bis Mai 2004. Die ersten zwei Monate sei sie 100%, dann 60% krankgeschrieben worden. Im Jahr 2004 sei sie wegen einer vaginalen Hysterektomie von Dr. X, FMH Gynäkologie, noch einmal für einen Monat 100% krankgeschrieben worden. Im Mai 2004 habe sie wieder 100% in der PUK zu arbeiten begonnen. Sie habe aber bald gemerkt, dass es zu viel sei. Sie sei nur noch erschöpft gewesen. Sie habe sich durch das zunehmende Unverständnis ihrer Freunde, der Familie und des Arbeitgebers zurückgezogen. Sie sei verzweifelt, hilflos und mache sich existentielle Sorgen. Sie habe ihre ganze Energie zum Arbeiten gebraucht. Dazu seien Arztbesuche beim Neurologen, Gastroenterologen, Kuren, Akupunktur, Psychotherapien, Therapien beim Psychiater, Termine bei Naturheilpraktiker gekommen. Die Allergien würden sich verschlechtern. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen. Hinzu kämen ständig chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Das Immunsystem leide unter Dauerstress. Sie sei überempfindlich auf alle Reize wie Lärm, Licht, Medikamente usw. Sie könne sich nicht mehr erholen, schlafe schlecht und erwache gerädert, müde und mit Schmerzen. Im Januar 2005 habe sie sich bei einem Treppensturz das linke Fußgelenk verletzt und trotz 8 Monaten zusätzlichen Schmerzen im linken Fuß gearbeitet. Im Dezember 2005 sei sie aufs linke Knie gestürzt und habe chronische Schmerzen bis heute. Man habe eine Kniearthrose nach diversen Traumata diagnostiziert. Sie habe im November 2005 gemerkt, dass ihre Reserven aufgebraucht seien. Sie habe sich dennoch durchgekämpft und habe sich am 15. März 2006 durch Dr. X erneut 100% krank schreiben lassen müssen. Nach einem Kuraufenthalt habe sie sich wieder besser gefühlt und wieder 30%, 3 halbe Tage, zu arbeiten begonnen. Sie habe es erneut nicht geschafft. Sie sei nicht mehr belastbar und sei seit dem 26.07.2006 erneut wieder 100% krankgeschrieben worden. Im September sei sie von der Vertrauensärztin Dr. X zu 100% krankgeschrieben worden und von der PUK am 15.03.2007 von 100% auf 50% invaliditätshalber entlassen worden. Von Februar 2007 bis März 2007 habe sie 20% gearbeitet. Im April 2007 habe sie erneut versucht, 50% zu arbeiten. Sie habe gemerkt, dass sie Schmerzen habe, erschöpft und nicht belastbar sei, obwohl sie noch Ferientage eingezogen habe. Im Juni 2007 sei sie erneut von Dr. X 100% krankgeschrieben worden und ab dem 01. Oktober 2007 zu weiteren 10 Stellenprozenten entlassen worden. Zu den Medikamenten Folgende Medikamente habe sie wegen starken Nebenwirkungen absetzen müssen: Saroten, Remeron, Efexor, Seropram, Fluctine, Surmontil. Jarsin habe sie 1 Jahr eingenommen. Aktuell nehme sie 10 mg Demetrin ein (Tranquilizer, angstlösendes und beruhigendes Medikament), 4 mg Oestradiol, bei Migräne 10 mg Maxalt, bei Bedarf Antihistaminikum, Vitamine und Mineralstoffe. Auch nehme sie anthroposophische Medikamente ein: WALA: Aurum/valeriana comp Ampullen, Slum uliginosum comp Ampullen. Zu den aktuellen Therapien 1 x pro Woche gehe sie zu Dr. X (Psychiater, Neurologe und Schmerzspezialist). Bei Dr. X habe sie 1 x pro Woche Craniosakraltherapie. Sie habe zudem 1 x pro Woche Physiotherapie und Massage. Zu ihrer Hausärztin, welche auch Gesprächstherapeutin sei, gehe sie einmal pro Woche. Sie bewege sich täglich, wenn möglich im Freien. Saunabesuche, Wärme und Bewegung täten ihr gut. Für die Therapie brauche sie eine 100 % Rente. Sie brauche diese Therapie. Sie sei sehr labil und habe starke emotionale und vegetative Reaktionen. Dies auszuhalten sei sehr anstrengend. Dr. X äußere, dass es mindestens ein, eher zwei Jahre brauche. Die Psychiaterin, die sie in Stadt S begutachtet habe, habe gesagt, sie sei sehr krank und sie brauche eine stationäre Therapie. Er könne sich auch eine stationäre Therapie vorstellen, aber nur an einem guten Ort. Sie selber denke, die ambulante Therapie sei im Moment sehr wichtig für sie. Sie habe große Anpassungsschwierigkeiten. Habe nur langsam ein Vertrauensgefühl zu den Therapeuten entwickeln können. Einen erneuten Abbruch vertrage sie nicht mehr. Die Behandlung im Setting von Dr. X und seiner Frau, welche die Körpertherapie mache, sei aus ihrer Sicht für sie sehr ideal, da die beiden sich mit ihr und gegenseitig, was den Therapieverlauf betreffe, aussprechen und austauschen könnten. Im Vordergrund würden jetzt die Therapien stehen, die Psychotherapie und die Schmerztherapie. Sie habe eine schwierige Kindheit gehabt, könne sich an vieles nicht erinnern, aber der Körper erinnere sich. Sie glaube auch, wie ihr Arzt, dass sie eine posttraumatische Belastungsstörung habe. Dr. X sei der erste Arzt, der ihr wirklich helfen könne. Er sei kompetent. Irgendetwas in ihr sei optimistisch. Der Einbruch sei zu früh gekommen. Sie wünsche sich, sie könne sich erholen, sodass sie wieder in die Arbeit einsteigen könne. Das Scheitern sei ein Schlag für sie. Sie denke, dadurch, dass sie regelmäßig in Therapie gehe, habe sie zu sich und zu ihrem Leben einen anderen Zugang bekommen. Sie habe ein extremes Sicherheitsbedürfnis. Sie sei belastet, dass sie keine finanzielle Sicherheit habe. Zur Familienanamnese Der Vater sei 63-jährig an einem Herztod verstorben. Der Vater sei jähzornig gewesen, habe sie täglich geschlagen. Der Vater sei eine Borderlinepersönlichkeit gewesen, exzessiv, haltlos. Die Mutter sei mit 74 Jahren, 1996, an einem Unfall verstorben. Sie sei beim Spazieren gestürzt und habe sich das Genick gebrochen. Die Mutter habe keinen Beruf gelernt. Die Mutter habe ihre Schwangerschaft durchgesetzt. Die Mutter sei depressiv gewesen und überfordert. Die Mutter habe ein angeschlagenes Vegetativum gehabt. Sie habe Angst gehabt und sich für alles schuldig gefunden. Zur Mutter habe sie bis zum Schluss ein enges Verhältnis gehabt und ihr geschaut, auch wenn die Beziehung nicht einfach gewesen sei. Der Bruder sei gesund und habe eine Familie. Er habe sich immer aus allem herausgehalten. Der Bruder habe wenig Verständnis für ihre Situation, vermutlich weil er auch in diesem System aufgewachsen sei. Für sie sei es verletzend, dass er sie nicht verstehe. Substanzanamnese Sie rauche nicht, nehme keinen Alkohol und habe auch noch nie Drogen genommen. Psychopathologische Befunderhebung Fr. Y erschien pünktlich zum Gespräch. Fr. Y machte den Eindruck einer intelligenten, reflektierten Frau. Fr. Y legte großen Wert darauf, dass ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahr- und ernst genommen werden. Sie hat ihre Lebens- und Krankengeschichte genau dokumentiert. Sie war bei der Untersuchung bewusstseinsklar, allseits orientiert. Anfangs wirkte sie verunsichert, nervös und angespannt. Sie zeigte keine Hinweise auf eine Auffassungs- oder Konzentrationsstörung im Gespräch, berichtet aber über Konzentrationsschwierigkeiten in Stresssituationen, z. B. wie sie zuletzt bei der Arbeit auftraten, als sie sich so erschöpft gefühlt habe. Es bestanden keine Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen im Untersuch. Fr. Y berichtete jedoch bei Müdigkeit, Erschöpfung und bedrohlichen Stresssituationen unter Merkfähigkeits- und Aufmerksamkeitsproblemen zu leiden. Sie bestätigte die Unfähigkeit, alle Aspekte des Traumas zu erinnern. Sie berichtete aber über Flashbacks, respektive aufdringliche Nachhallerinnerungen und sich wiederholende Träume und innere Bedrängnis, die der Belastung ähnelte (Chef-Vater). Sie berichtete über eine manchmal stundenlange andauernde innere Nervosität und dem Gefühl der Bedrohung. Sie erlebe sich manchmal auch wie abgetrennt von ihrem Körper (Depersonalisierung). Die Stimmung war deutlich gedrückt. Gedanken des Lebensüberdrusses waren vorhanden, jedoch keine Suizidalität. Sie berichtete über Gefühle der Freudlosigkeit und Trauer sowie Lustlosigkeit für Aktivitäten. Es komme phasenweise zu Mobilisierungen von Schuldgefühlen. Schwindelartige Zustände, Kopf- und Nackenschmerzen sowie Migräne begleiteten die depressive Symptomatik tagtäglich. Typisch für die Erschöpfungsreaktion schildert Fr. Y Leistungsverlust, Apathie, innere Gespanntheit, Selbstwertzweifel und funktionelle Organstörungen. Fr. Y berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Reizbarkeit- und Wutausbrüche, eine Hypervigilanz und eine erhöhte Schreckbarkeit in bedrohlich erlebten Situationen, die alltäglich und nicht alltäglich vorkämen. Beim Gedanken an die Zukunft berichtete sie über ein Gefühl der Leere, einer ausgeprägten Hoffnungslosigkeit und die existenziell bedrohliche finanzielle Not. Dies führt immer wieder zu Sinnkrisen und Lebensüberdruss. Es besteht teilweise ein sozialer Rückzug. Die Versicherte äußerte, dass sie immer weniger Kontakte habe. Sie habe auch Angst, in große Menschenmengen zu gehen, meide Reisen mit weiter Entfernung von zuhause, was früher kein Problem gewesen sei (Agoraphobie). Sie meide enge Räume wie Lifte (Klaustrophobie). Es bestehen soziophobische Ängste und Rückzug aus Schamgefühl wegen ihrer Krankheit. Sie habe auch Angst, noch schizophren zu werden, wie ihre Verwandten (hypochondrische Ängste). Zwangsgedanken wie zum Beispiel ein Grübelzwang, der nicht das Trauma betrifft, verneinte Fr. Y. Auch Zwangsrituale verneinte Fr. Y. Bei der Untersuchung mit Blick auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sind Hinweise auf eine Bevorzugung emotional instabiler, ängstlicher und depressiver Bewältigungsmodi, welche nicht in der Auffälligkeit einer Persönlichkeitsstörung beurteilt werden können. Hinweise für emotional instabile Bewältigungsmodi: Sie neigt dazu, misstrauisch zu sein und sich in Momenten, in denen die Beziehung keine Sicherheit bietet, aggressiv zu reagieren.Hinweise pour ängstliche Bewältigungsmodi: Fr. Y erlebt sich in sozialen Kontakten häufig gequält. Das eher aktiv-distanzierende Vermeidungsmuster dient dazu, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden. Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der Festlegung einer ängstlichen vermeidenden Persönlichkeitsstörung diagnostisch Schwierigkeiten bestehen zur sozialen Phobie, welche zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, wie sie auch Fr. Y erlebt hat. Hinweise für depressive Bewältigungsmodi: Fr. Y zeigt eine Neigung zur Anwendung von depressionshemmenden Kompetenzen, die sich vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit zeigt. Nachexploration vom 29.02.2008 und 05.05.2008 Zum Pfeifferschen Drüsenfieber: Dies sei Ende der 80er Jahre gewesen, mit ca. 35 Jahren. Sie habe neben der Milzschwellung viele Komplikationen gehabt, wie eine starke Müdigkeit und Erschöpfung. Sie habe lange nicht gemerkt, dass sie Fieber habe. Von dieser Erkrankung habe sie sich nie voll erholt. Ihre damalige Hausärztin, Dr. X, habe sie behandelt und sie 3 Monate krankgeschrieben. Die Krankheit sei nie ganz ausgeheilt, Nervenschmerzen seien geblieben. Zur Manipulation am Hals: Dies sei eine schwierige Frage, sie solle nur Antworten, wenn sie könne. Ob sie am Hals Gewalterfahrung gemacht habe? Am Hals sei etwas passiert. Sie sei immer druckempfindlich gewesen am Hals. Sie habe als Kind viel Hals- und Ohrenweh gehabt. Wenn sie vom Vater geschlagen worden sei, dann am Kopf oder am Oberkörper. Sie habe schwere Ohrfeigen bekommen. Der Kopf sei dann immer auf die Seite geknallt, respektive herumgerissen worden, die Wangen hätten feurig gebrannt, der Hals und der Nacken hätten danach massiv geschmerzt. Sie habe den Chiropraktiker als grobschlächtig in Erinnerung, wie der Vater. Sie habe in Erinnerung, dass er gesagt habe, als sie sehr verspannt gewesen sei, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Er sei in der letzten Stunde, als sie endlich sich getraut habe zu sagen, dass sie nicht mehr kommen wolle, sehr aggressiv gewesen. Er habe in ihrer Erinnerung gesagt, sie wisse ja, dass sie in der Psychiatrie ende, wenn sie das nicht behandeln lasse. Sie müsse sich entscheiden. Sie könne nicht verstehen, weshalb sie fünfmal hingegangen sei und hingehalten habe, obwohl sie nach dem zweiten Mal unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe. Sie habe ihn wirklich als bedrohend erlebt, als sie abbrechen habe wollen und er gesagt habe und jetzt erst recht. Zu den Flashbacks und Träumen: Ja, sie habe immer wiederkehrende Erinnerungen an die Schläge. Die Träume seien sehr beunruhigend. Sie sei in der Therapie erst langsam dran, zu verstehen, was passiert sei. Scham und Ekel seien häufige Gefühle, die ihr dabei immer wieder hochkämen. Es gebe eine Grauzone. An alles könne sie sich nicht erinnern. Ein sexueller Missbrauch sei vermutlich passiert. Ob sie denke, dass sie eine Essstörung habe? Eine eigentliche Essstörung wie Bulimie oder Magersucht habe sie nicht. Sie habe früher aber eher zu viel als zu wenig gegessen. Viel mehr leide sie unter der zunehmenden Nahrungsmittelunverträglichkeit. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen und vertrage wegen der Laktoseintoleranz keine Milchprodukte mehr. Weshalb sie den Beruf gewählt habe? Sie habe sich für den Beruf interessiert, weil er eine Mischung zwischen Medizin und Ernährung sei. Vermutlich habe sie ihn auch noch aus Eigeninteresse gewählt. Ihre Nahrungsmittelunverträglichkeit habe vermutlich auch ihr Interesse dafür geweckt und auch ihr Helfersyndrom. Was sie beruflich machen wolle, wenn es ihr besser gehe? Sie könne sich im Moment aus gesundheitlichen Gründen nicht vorstellen, im Beruf zu arbeiten, es gehe ihr zu schlecht. Im Moment sei sie so sehr mit sich selbst beschäftigt. Wenn es ihr besser gehe, könne sie sich vorstellen, im Case-Management zu arbeiten. Sie wolle etwas Sinnvolles und Nützliches machen. Sie habe immer noch das Bedürfnis zu helfen. Wegen der Kopf- und Nackenschmerzen könne sie jedoch nicht lange am PC arbeiten. An die Arbeitsstelle zurückkehren könne sie nicht mehr. Was sie jetzt erlebe, sei zu viel. Der Arbeitgeber lasse sie völlig hangen. Sie bekomme keinen Lohn mehr. Die Situation sei die, dass der Arbeitgeber sie loswerden wolle. So wie es ihr jetzt gehe, könne sie auch nicht arbeiten. Wegen der finanziellen Probleme und weil sie für alles so kämpfen müsse, brauche sie viel Energie, obschon sie schon sehr erschöpft sei. Es gehe ihr schlechter als vor einem Jahr. Sie sei die erste, die wieder arbeiten gehe, wenn sie das Gefühl habe, es gehe wieder. Ob sie Antidepressivumeinnahme in flüssiger Form versucht habe? Sie habe Surmontil als einziges Medikament in flüssiger Form versucht. Zur Demetrin-Einnahme: Eine Psychiaterin habe ihr früher schon einmal ein Beruhigungsmedikament gegeben. Dies habe ihr auch geholfen. Sie habe es auch noch einmal mit Tolvon probiert. Davon bekomme sie aber einen unerträglichen Bewegungsdrang. Sie habe eine Medikamentenallergie und vertrage ein synthetisch hergestelltes Medikament häufig nicht. Fremddiagnosen Diagnosen von Fr. Y vom 18.01.2008 - In der Kindheit: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündung, Halsweh und Kniescheibenentzündungen - Im erwachsenen Alter: Reizkolon, Laktoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit einer Milzschwellung (ca. 1988), Gräser- und Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Laktoseintoleranz, anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen und schnelle Erschöpfbarkeit. St.n. vaginaler Hysterektomie (2004), St. nach Supinationsstrauma linker Fuss 01.2005 (Treppensturz und 8 Monate massive Schmerzen); 12.2005 Sturz auf das linke Knie, chronische Schmerzen bis heute bei Kniearthrose und diversen Knietraumata - St.n. vaginaler Hysterektomie (2004) - Chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen Diagnosen vom 06.06.2003, Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei o Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen, St.n. HWS-Distorsion? o somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) o sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) Diagnosen von Dr. X vom 20.10.2003 - Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) Es scheine eine saisonale Komponente ebenso mitzuwirken wie eine familiäre Belastung beider Elternteile. Diagnosen von Dr. X vom 19.09.2006 - Rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.11), zur Zeit mittelgradige Episode - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik. - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Dr. X vom 27.06.2007 - Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - Generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Dr. X vom 22.01.2007Fibromyalgiesyndrom chron. Rückenschmerzen Erschöpfungsdepression wiederholt Migräne diverse Allergien Magendarmbeschwerden, Reizkolon Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen von Dr. X vom 29.05.2007 Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Diagnosen vom Begutachtungsteam Basel vom 16.01.2008 Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D 44.2) Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Diagnosen vom 07.05.2007 von Dr. X (Arztbericht an die IV) Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom/ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien Cervico-cephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstypkopfschmerzen Bestehend langjährig, seit 1993 zunehmende Exazerbation, 2003 zunehmende Progredienz und Exazerbation und Verlust der Arbeitsfähigkeit bis zum aktuellen Status der Arbeitsunfähigkeit. Sämtliche Diagnosen haben Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnose von Dr. X vom 07.03.2008 (Brief an die Referentin) Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Eigene Diagnosen, eigene Verdachtsdiagnosen und übernommene (geprüfte) Diagnosen Auf psychiatrischem Fachgebiet liegen bei Fr. Y folgende Gesundheitsstörungen vor: Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (Missbrauch durch Gewalt in der Kindheit und Verdacht auf sexuellen Missbrauch, Retraumatisierungen im Erwachsenenalter) (ICD-10 F 43.1) Rezidivierende depressive Episoden, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F33.1) Suizidgefahr bei fortlaufender existenzieller Bedrohung, schweren depressiven Episoden und Retraumatisierung. Angst, v. a. sozial- und situativ phobische Angst (ICD-10 F 40.01, F40.1, F40.2) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung Chronische Anpassungsstörung (ICD-10 F43.8) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung bei chronischen Kopf- und Halskrankheiten: Migräne und Kopf- und Nackenschmerzen nach Manipulation am Hals mit Verdacht auf Retraumatisierung nach diversen erlittenen Schlägen am Kopf/Hals/Oberkörper Bruxismus bei Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens- und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie chronischen Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen bei chronischen Körperkrankheiten: Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien Colon irritabile Lactoseintoleranz diverse zunehmende Allergien (Gräserallergie, Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Medikamentenallergie) chronischen Knieschmerzen links bei Kniearthrose links bei bekannten laxativen Bändern, Sturz auf das linke Knie 12/2005, St.n. Supinationstrauma links (Skiunfall), Status nach mehreren Stürzen auf das linke Knie bereits in der Kindheit und Status nach Kniescheibenentzündungen in der Kindheit St.n. Supinationstrauma linker Fuss 1/2005 mit 8 Monaten belastungsabhängigen Schmerzen. Verdacht auf folgenhafte chronische Erschöpfung nach Pfeifferschem Drüsenfieber mit schwerem Verlauf mit Milzschwellung und Fieber, welche zu einer Arbeitsunfähigkeit von 3 Monaten führte und von der sich die Versicherte anamnestisch nicht erholt habe. St.n. vaginaler Hysterektomie (2004) Beurteilung und Diskussion der Fremddiagnosen, der Eigendiagnosen und der Verdachtsdiagnosen Hinweise und Begründung für die Diagnose einer PTSD Die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung kann manchmal Jahre dauern. Oft fällt es Betroffenen schwer ihr Schicksal anderen mitzuteilen. Angstzustände, Scham- und Schuldgefühle, Vermeidung von Reizen, Erinnerungslücken können unter anderem den Betroffenen Schwierigkeiten machen, Worte zu finden. Von Seite der Untersucher besteht immer die Gefahr, dass bei kleinen Hinweisen auf ein Trauma, nicht genauer nachexploriert wird. Dr. X hielt in der persönlichen Anamnese fest, Fr. Y habe das Gefühl, als Kind sexuellen Missbrauch erlitten zu haben. Leider ist nicht zu eruieren, ob eine spezifische Diagnostik im Hinblick auf die Traumatisierung gemacht wurde (Untersuchung vom 20.10.2003). Im psychopathologischen Befund werden keine traumaspezifischen Diagnosekriterien wie Flashbacks, sich wiederholende Träume, innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln, Vermeidungsverhalten, Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern, sowie Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, die die Traumakriterien erfüllen, festgehalten. Dr. X erwähnt in der Nachuntersuchung vom 27.06.2007, dass Fr. Y sich seit Februar 2007 in der Schmerzpsychotherapie und traumazentrierten Fachpsychotherapie bei Dr. X befinde. Trotz Hinweis, dass Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) gestellt hat, ist diese in der eigenen Diagnosestellung nicht mehr erwähnt. Es findet sich im Bericht ebenfalls kein psychopathologischer Befund, in dem nachvollzogen werden kann, ob die spezifischen und unspezifischen Diagnosekriterien geprüft wurden. Dr. X erwähnt in ihrem Untersuchungsbericht vom 17.10.2007 in den subjektiven Angaben, dass sich bei Dr. X im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt habe. Fr. Y könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch, sich besser zu verstehen. Fr. Y vermute, dass die Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Für die Referentin ist ebenfalls nicht ersichtlich, ob Dr. X diese Aussage ohne weiteres Nachfragen festgehalten hat oder ob sie weitere spezifische Fragen an Fr. Y gestellt hat, mit anderen Worten: Warum oder wie Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt habe? In der persönlichen Anamnese hält Dr. X fest, dass der Vater gewalttätig gewesen sei, sie als Kind geschlagen habe. Fr. Y habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. Warum diese Erfahrung Fr. Y nicht traumatisiert hat, respektive Fr. Y keine PTSD habe, hat Dr. X in der Beurteilung nicht ausführlich begründet. In der psychiatrischen Beurteilung hält Dr. X fest, dass Fr. Y für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der Universitätsklinik Stadt S aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet sei. Was Dr. X mit retraumatisierender Konfliktsituation meint, ist von ihr nicht ausgeführt worden. Es ist unklar, auf welches Trauma sie die Retraumatisierung bezieht.In der psychiatrischen Untersuchung von Fr. Y werden keine spezifischen Symptome, die zur Diagnostik einer posttraumatischen Belastungsstörung gehören, festgehalten. Es ist unklar, ob diese im Untersuch beobachtet oder erfragt wurden. Vielmehr fällt der Fokus auf die Symptome einer Depression und auf die Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale. Die Diagnostik von Dr. X wurde mittels Anamnese, klinischer Befunderhebung und psychologischer Testung durchgeführt. Die Tests wurden der Referentin zur Verfügung gestellt. Sie erhärten die eigene klinische Diagnostik, welche auch zur Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung führte. Die von Dr. X gewählten Tests haben sich in der Diagnostik der Traumatherapie bewährt. So ist zum Beispiel der BDI (Beck Depressionsfragebogen) ein Standardtest, der zur Erfassung depressiver Begleitstörungen, die bei psychisch Traumatisierten auftreten können, dient. Er weist eine gute Reliabilität und Validität auf und ist international weit verbreitet. Der IES-R (Impact of Event Scale-Revised) umfasst die 3 Subskalen Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal und erfragt die Symptomausprägung der Patienten in den letzten drei Tagen. Beide Tests waren bei Fr. Y hochsymptomatisch und führten zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie Dr. X im November 2006 diagnostizierte, ist für die Referentin weiterhin gültig. Es handelt sich um ein Trauma (Missbrauch: Gewalterfahrung in der Kindheit), welches lang andauerte, mehrfach, intentional, interpersonell war und in der Entwicklungsphase stattfand. Die Anamnese berücksichtigend besteht der Verdacht, dass Fr. Y zu den late onset PTSD-Betroffenen gehört. Sie haben früh ihren Anfang, brechen aber erst später, nach einem erneuten extremen Stress, aus. Ein Mensch kann lange Zeit nach dem Trauma gut funktionieren, als hätte er das Trauma gut integriert, doch dann - zum Beispiel nach einer erneuten Traumatisierung - wird die PTSD erst symptomatisch. Die Diagnose von Langzeitschäden berücksichtigt folgende Kriterien, welche sich bei Fr. Y finden: 1. Störung in der Regulation von Affekten und Impulsen (Affektregulation, respektive der Umgang mit extremen Gefühls- und Spannungszuständen, der Umgang mit Ärger, fragliche Selbstverletzung um sich zu spüren (Knieverletzungen, Supinationstrauma), Suizidalität in Momenten großer Verzweiflung und Bedrohung und bei schwerer Depression, Störung der Sexualität), 2. Störung der Wahrnehmung oder des Bewusstseins (Amnesien, vorübergehende dissoziative Episoden und Depersonalisierung), Störungen der Selbstwahrnehmung (Stigmatisierung, Schuldgefühle, Scham, Isolation, Bagatellisieren), 3. Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen (große Angst zu vertrauen, Risiko der Reviktimisierung), 4. Somatisierung (somatoforme Beschwerden, hypochondrische Ängste), 5. Veränderungen der Lebenseinstellungen (fehlende Zukunftsperspektive aus gesundheitlichen Gründen). Beurteilung des auslösenden Ereignisses Zur Anamnese zum Ereignis beim Manualtherapeuten (1993), welche nach Angaben von Fr. Y zur Dekompensation und zum Ausbruch des jetzigen Leidens führte, ist aus den Akten wenig zu erfahren. Fr. Y berichtete der Referentin, dass sie den Chiropraktiker als grobschlächtig und bedrohlich in Erinnerung habe und dass er gesagt habe, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Dass die Mutter von Fr. Y, zu der sie nach ihren Angaben eine enge Beziehung gehabt habe, an einem Genickbruch verstorben ist (1996), beschäftigt die Patientin sehr und hält vermutlich die Erinnerung an die Manualtherapie zusätzlich aufrecht. Sie berichtete, was sie nicht verstehe, sei, dass sie nach dem zweiten Mal, nachdem sie unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe, noch weiter hingehalten habe. Es könnte unbewusst zum Hineinschlittern in ein Opferverhalten gekommen sein. Das viktimisierende Verhalten sofort zu erkennen, war für Fr. Y damals nicht möglich, das wird praktisch immer erst in der Traumatherapie gelernt. Das kann ein Grund sein, weshalb Fr. Y vermutlich weitere Male zum Manualtherapeuten ging, bis es ihr gelang, die unerwünschte Therapie abzubrechen. Es kann mit großer Wahrscheinlichkeit postuliert werden, dass für Fr. Y der Besuch beim Manualtherapeuten ein Trigger für eine Retraumatisierung war. Ob zusätzlich somatische Verletzungen durch die Manipulation hinzugekommen sind, ist für die Referentin nicht beurteilbar. Sie hatte den Manualtherapeuten auch als bedrohlich erlebt, genauso wie den neuen Vorgesetzten und damals den Vater. Begegnungen mit für Fr. Y bedrohlichen Männern haben vermutlich für Fr. Y eine generelle Triggerfunktion und können retraumatisieren sowie störungsbedingten Stress verursachen. Dieser störungsbedingte Stress wurde in der Untersuchung nicht beobachtet, sondern adäquater emotionaler Stress, da die Situation nicht vergleichbar war. Fr. Y schilderte in der Anamnese jedoch einen sehr heftigen Spannungs- und Gefühlszustand, den sie bei der Arbeit erlebt hat, durch den Konflikt mit dem Arbeitgeber, respektive mit dem Vorgesetzten. Fr. Y hatte auch den IES-R Test bei Dr. X mit den Gedanken an den Vorfall Willkür Vorgesetzter - Willkür Vater ausgefüllt. Der Test ist hochsymptomatisch gewesen und führte zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Ein Hinweis, der diese These weiter bestätigt, wurde auch von Dr. X festgehalten. Fr. Y habe sich wegen Beziehungsproblemen zu Männern mehrfach in psychotherapeutische Behandlung gegeben. Vermutlich wurde die Relevanz des Traumas in der Therapie zu wenig erkannt. Eine traumaspezifische Therapie wird gemäß Fr. Y erstmals von Dr. X durchgeführt. Fr. Y berichtet im Untersuch, seit der Manipulation am Hals unter einer chronischen Migräne zu leiden. Die Ätiologie der Migräne ist in der Medizin nach wie vor unklar, auch psychische und genetische Komponenten konnten nicht beweisend nachgewiesen werden. Tatsache ist, dass eine normale Migräne mit wenigen Attacken im Monat in chronische, tägliche, migräniforme Kopfschmerzen mit beeinträchtigter Lebensqualität übergehen kann, wofür es bisher keine hinreichende Erklärung gibt. In der Diagnose erwähnt Dr. X, dass die migräniformen Kopfschmerzen möglicherweise tendomyogen bedingt seien (ICD-10 D44.2). Der Neurologe Dr. X erwähnt bei seiner Diagnosestellung die stattgefundene Traumatisierung nicht explizit. Ob die Migränekrankheit, die Kopf-, Hals-, Nacken- und Rückenschmerzen von somatischer Seite vollumfänglich abgeklärt wurden, kann die Referentin aus psychiatrischer Sicht nicht beurteilen. Die ICD-10 Klassifizierung der Migräne findet sich unter G43 und klassifiziert mehrere Untergruppen. Die Diagnose ICD-10 D44. betrifft Neubildungen unsicherer oder bekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen. ICD-10 D 44.2 betrifft speziell die Nebenschilddrüse. Die Referentin vermutet ein Versehen. Beurteilung der rezidivierenden depressiven Episoden Die Diagnose einer affektiven Erkrankung wurde in den Akten mehrfach gefunden: sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) von Dr. X, rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) von Dr. X, wiederholte Erschöpfungsdepression von Dr. X; narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protracted depressiver Dekompensation, die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen von Dr. X; mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) von Dr. X. Fr. Y äußerte in der Anamnese, vermutlich in der Kindheit schon depressiv gewesen zu sein. Fr. Y meldete sich mit 23 Jahren wegen einer Depression bei Dr. X und erhielt damals auch ein Antidepressivum. Dies als Hinweis für eine rezidivierende Depression. Es ist zwar häufig, dass Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung primär wegen einer depressiven Verstimmung oder einer Depression um Behandlung und psychiatrische Hilfe bitten. Da die Referentin die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung in Frage stellt (Begründung weiter unten), geht ihr Augenmerk auf die Feststellung, dass Fr. Y in der Untersuchung von Dr. X ebenfalls in der Stimmung depressiv wahrgenommen wurde. affektiv wirke Fr. Y teilweise subdepressiv ausgelenkt. Die spezifischen Symptome, die die Diagnose der Subdepression nachvollziehbar machen, wurden im psychopathologischen Befund leider nicht ausführlich dargelegt. Die Diagnostik der übrigen Ärzte führt praktisch durchgehend zu einer erheblichen schwereren depressiven Symptomatik. Die Schwierigkeit ist unter anderem sicher diejenige, dass die Depression Schwankungen unterliegen kann und sich tatsächlich vorübergehend eine Besserung zeigen kann. Dies kann speziell in Begutachtungssituationen relevant sein, in denen die Probanden nur kurz gesehen werden. Die psychopathologische Befunderhebung am 17.01.2008 ergab die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung mit einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 33.11) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung: depressive Stimmung, die meiste Zeit des Tages, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und seit Monaten bestehen. Sie litt unter Interessen- und Freudeverlust an Aktivitäten. Es bestand eine gesteigerte Ermüdbarkeit. Es bestand ein Verlust an Selbstvertrauen und Selbstwert. Es bestanden Schuldgefühle, Selbstvorwürfe und ein Lebensüberdruss. Sie beklagte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen wegen der raschen Erschöpfung und der Schmerzen. Es bestanden Schlafstörungen sowie ein Appetitverlust, ein Gewichtsverlust und ein Libidoverlust. Gemäss Aussagen von Fr. Y, mit der die Referentin am 29.02.2008 und 05.05.2008 noch einmal telefonisch Kontakt hatte, ging es ihr jeweils psychisch sehr schlecht. Es gehe ihr noch schlechter als vor einem Jahr. Sie fühle sich existenziell bedroht wegen der großen finanziellen Not und wisse manchmal nicht, wie es weitergehe. Chronische Depressionen, überdauernde Angstsymptome, ebenso wie psychosomatische Erkrankungen und Störungen der Impulskontrolle können eine Folge von Traumatisierungen sein. Die Traumatisierung durch das Gewalterleben, vermutete unbekannte traumatisierende Erlebnisse, die Schmerzen und die chronischen Krankheiten gehören zusammen zu den Auslösern der rezidivierenden Depressionen im Verlauf der Lebensgeschichte. Die familiäre Vorbelastung ist ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von psychischen Erkrankungen. Es gibt in der Familienanamnese sowohl von mütterlicher Seite wie von väterlicher Seite eine erhebliche erbliche Vorbelastung für psychiatrische Erkrankungen. Die Mutter habe an einer langjährigen Depression gelitten und sei depressiv gewesen. Die Schwester der Mutter habe auch unter schweren Depressionen gelitten. In der Familie des Vaters seien Schizophrenien aufgetreten. Es ist offen, ob die Mutter nicht auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung gelitten hat. Gewalterfahrung kann nicht ausgeschlossen werden. Fr. Y berichtete, um die Mutter vor dem Vater zu schützen, habe sie sich oft dazwischen gestellt und die Schläge, die der Mutter galten, abbekommen. Sie schilderte die Mutter mit wegeweisenden Symptomen für ein erlebtes Trauma. Beurteilung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung Chronische Affektinstabilität, mangelnde Impulskontrolle, Bindungsstörung (frühere Therapien hatten wegen Problemen mit Männern stattgefunden) - und dissoziative Störungen, schwere Selbstwertprobleme und existenzielle Sinnkrisen sind keine Persönlichkeitsstörungen per se, sondern oft eine Folge komplexer, oft früherer Erfahrungen von Vernachlässigung, Bindungsverlust und Gewalt. Traumaspezialisierte Therapeuten sind sich einig, dass sich folgende Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge zeigen: Traumatisierungen wie frühe Vernachlässigung, Verwahrlosung, körperliche, seelische und/oder sexuelle Gewalt erklären auch viele Persönlichkeitsdiagnosen. Häufig hätten diejenigen, die eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bekommen, schwere, da frühe, und langjährige Traumatisierungen erlebt. Wenn Fr. Y eine Persönlichkeitsstörung hat, dann ist sie am ehesten traumabedingt. Es sollte dann sinnvollerweise von einer Co-Morbidität gesprochen werden. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostizierte, welche - unter Berücksichtigung der Anamnese, der Klinik und dem Studium der Akten - die ICD-10 Kriterien erfüllt, kann diese Diagnose für die Referentin nicht einfach einer Persönlichkeitsstörungen bei Traumatisierung weichen. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung ist begründet und muss folglich erwähnt bleiben. In der psychopathologischen Befunderhebung wurden bevorzugte emotional instabile, ängstliche und depressive Bewältigungsmodi festgehalten, welche die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bei Berücksichtigung der PTSD nicht erfüllen. Dr. X, der die Patientin seit Oktober 2006 intensiv betreut, erwähnt keine Persönlichkeitsstörungen in der Diagnose. Ob er als Therapeut, der die Patientin besser kennt als sämtliche Untersucher, markante Persönlichkeitsstile bei Fr. Y feststellt, muss offen gelassen werden - zumindest haben sie für ihn nicht den Wert von einer Persönlichkeitsstörung. Dr. X, welche die Patientin gutachterlich untersuchte, hielt in ihrer psychopathologischen Befunderhebung fest, dass Fr. Y eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung habe. Fr. Y sei auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Sie stellte an erster und zweiter Stelle die Diagnosen einer narzisstischen (ICD-10 F60.8) respektive einer anakastischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5). Obwohl eine traumatische Biographie erfüllt sei, seien die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäss ICD-10 nicht erfüllt. Zur Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gelten als prototypische Merkmale eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung bei gleichzeitiger Überempfindlichkeit gegenüber Kritik. Es fehlt narzisstisch gestörten Personen in aller Regel jedoch die Möglichkeit der Selbstkritik und Selbstanklage. Neben den allgemeinen Kriterien wie ein überdauerndes abnormes Verhaltensmuster, die für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müssen, gelten gemäss ICD-10 weitere Merkmale wie: ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung; Beschäftigung über Phantasien über unbegrenzten Erfolg und Macht; Überzeugung, besonders und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen verstanden zu werden; Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen; Mangel an Empathie; häufig Neid auf andere; arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Keine dieser Kriterien konnte die Referentin in einer relevanten Ausprägung festhalten, insbesondere finden sich bei Fr. Y weder ein Größengefühl, noch das Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung, noch Mangel an Empathie. Auch zeigen sich keinerlei arrogant, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden.Merkmale, die eine anankastische Persönlichkeitsstörung laut ICD-10 aufweist, sind: Gefühle von starkem Zweifel und übermässiger Vorsicht; ständiges Beschätigtsein mit Details, Listen, Regeln, Ordnung und Plänen; Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert; unverhältnismässige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen; übermässige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit, übermässige Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen; Rigidität und Eigensinn, unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt auf den eigenen Gewohnheiten unterordnen. Fr. Y wies weder bei der Untersuchung bei Dr. X, noch bei der Referentin Zwangsgedanken und Zwangshandlungen auf. Im SCL-90-Test bezog sich die Zwanghaftigkeit v. a. auf immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Die Referentin konnte so auch nicht genügend Kriterien für eine anankastische Persönlichkeitsstörung im Untersuch eruieren. Weder bestätigte Fr. Y, ständig mit Details, Listen noch Regeln beschäftigt zu sein, noch wurde sie als skrupelhaft wahrgenommen. In der Untersuchung von Dr. X beschrieb sie sich primärpersönlich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich. Es besteht immer die Möglichkeit, dass sich narzisstische Eigenarten bei allen Persönlichkeitsstilen finden lassen, demnach auch bei traumatisierten Menschen, respektive auch bei Fr. Y. Fr. Y arbeitete bis 1993 sehr viel. Sie habe bis zu 7 Tage pro Woche gearbeitet. Die Arbeit habe ihr viel bedeutet und sie habe ihr Bestes geben wollen. Traumatisierte sind es nur allzu sehr gewohnt zu leiden und muten sich in der Regel sehr viel zu. Traumatisierten Menschen muss deshalb in den Therapien häufig geholfen werden, dass sie sich nicht überfordern. Die von Dr. X erwähnte Einengung von Fr. Y auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben sind unspezifische Merkmale, die nicht nur bei einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gesehen werden. Sie treten auch bei Menschen auf, die nicht an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leiden, wenn sie zum Beispiel traumatisiert (wie Fr. Y) oder nicht traumatisiert sind und unter Depressionen, an Erschöpfung, unter chronischen Schmerzen oder unter einem Arbeitsplatzkonflikt leiden. Dr. X erwähnt in ihrem Bericht, dass Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber gescheitert seien, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Nach Angaben von Fr. Y habe sie aber die Anstellung am Universitätsspital primär gekündigt, weil sie wegen ihrer Schmerzen und der Erschöpfung, die nach der Manipulation am Hals aufgetreten seien, nicht mehr habe arbeiten können. Bei Persönlichkeitsstörungen, mit Hauptkennzeichen Störung der Beziehungsfähigkeit, sind (häufig frühe) Traumata als Hintergrund eruierbar. Deshalb ist bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung und bei Traumatisierung immer auch das Augenmerk auf eine posttraumatische Belastungsstörung notwendig, damit dies wirklich ausgeschlossen werden kann oder eben nicht. Beurteilung der psychiatrischen Therapien Eine Traumatherapie kann nach heutiger Erfahrung gut auch ambulant durchgeführt werden. Dies muss bei jeder Betroffenen oder jedem Betroffenen individuell entschieden werden. Die Referentin befürwortet das Fortsetzen der ambulanten Therapie bei Dr. X, seiner Ehefrau als Körpertherapeutin und Dr. X, denn nur ein gutes und sicheres Bindungsangebot ist erfolgversprechend. Zu den zu erreichenden Basics gehören unter anderem keine weiteren Traumatisierungen, Stabilisierung, Distanzierung vom Traumamaterial. Verschiedene medikamentöse Therapien brachten bedauerlicherweise keinen Erfolg oder mussten wegen Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden. Bemühungen, diesbezüglich mit einem Antidepressivum erfolgreich zu sein, waren wenig erfolgversprechend. Nach Angaben von Fr. Y sei nur Surmontil versucht worden, langsam aufzudosieren. Ein langsames, tropfenweises Aufdosieren eines weiteren antidepressiven Medikamentes könnte noch versucht werden. Der Vorschlag von Dr. X, es mit einem Phasenprophylaktikum zu versuchen, könnte auch noch einmal vom behandelnden Arzt geprüft werden. Wegen der bekannten Medikamentenallergie sind die Erwartungen, Fr. Y erfolgreich medikamentös behandeln zu können, minimal. Hilfreich sei hingegen das Medikament Demetrin (Benzodiazepin). Die Mutter habe schon gut auf Seresta angesprochen. Der Nutzen des Medikamentes steht hier über der Inkaufnahme einer vorübergehenden Abhängigkeit. Viel wichtiger ist der Therapiefokus, auf die Entspannungstechniken in der Körpertherapie zu setzen und die Beendigung der Stressreaktion (Sicherheit und Kontrolle), denn jede unkontrollierte Erinnerung an das Trauma ist damit eine Retraumatisierung und hält die pathologische Stressantwort aktuell. Aus psychiatrischer Sicht ist es weiterhin wahrscheinlich, dass sich unter einer suffizienten Behandlung der psychische Zustand von Fr. Y noch bessert. Die seelischen Zusammenhänge sind zu beachten und psychotherapeutisch zu behandeln. Parallel dazu sind die körperlichen Dimensionen der Schäden sorgfältig zu beachten und zu versorgen. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Bei Fr. Y besteht weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte leidet an einer erst seit kurzer Zeit behandelten posttraumatischen Belastungsstörung, an einer Depression, einer Schmerzstörung und Angststörung und diversen erwähnten körperlichen Leiden. Eine intensive, traumaspezifische psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung ist indiziert. Wie lange die Behandlung nötig ist, kann nicht gesagt werden. Dr. X geht von einer Dauer von 1-2 Jahren aus. Vermutlich muss mit 2 Jahren gerechnet werden, bis die Versicherte wieder eine Arbeitsfähigkeit erreicht. Für eine Traumatherapie braucht Fr. Y optimale Rahmenbedingungen (insbesondere keine finanziellen Existenzängste, genügend Zeit für die Therapien und Erholung). Die Erfahrung aus Therapien mit traumatisierten Patienten wie Fr. Y zeigt, dass eine Teilarbeitsfähigkeit von 50% im angestammten Beruf bei optimalen Rahmenbedingungen für die Therapie vermutlich erreicht werden könnte. Eine berufliche Rehabilitation müsste aber sorgfältig geplant werden und kann erst in Angriff genommen werden, wenn aus Sicht des behandelnden Psychiaters und der Versicherten eine ausreichende Stabilisierung erreicht, die Depression gebessert und die Schmerzproblematik reduziert ist. Zusammenfassend liegt eine vielschichtige und komplexe Gesundheitsstörung vor, die sich aus psychischen und körperlichen Quellen speist und sich in einer ausgeprägten psychosozialen Einengung und Hemmung aller Lebensbezüge äussert und sich in psychophysischer Hinsicht als Erschöpfung niederschlägt. Protrahierte Konfliktreaktionen (auch als reaktive Depressionen und Erschöpfungszustände bezeichnet), sind seelische Antworten. Beantwortung der Fragen: Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad) Dr. X bestätigt in seinem Bericht vom 07.03.2008 an die Referentin die weiterbestehende 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Fr. Y empfahl in ihrer Untersuchung vom 19.09.2006 eine Berufsinvalidität von 100% für ein bis 2 Jahre. Das schwere Leiden wurde damals bereits von somatischer Seite her erkannt. Der Druck, möglichst rasch wieder eine Arbeitsfähigkeit zu erreichen, war für Fr. Y gross. Zum einen setzt sie sich selber unter Druck, zum anderen erlebte sie Druck und Unverständnis für ihre Situation vom Arbeitgeber, Freunden und dem Bruder. Damit Fr. Y die Traumatherapie, welche Voraussetzung ist, um die Arbeitsfähigkeit wieder zu erreichen und zu erhalten, fortsetzen kann, braucht sie, wie im Gutachten erwähnt, die nötigen Rahmenbedingungen, d.h. keine finanziellen Existenzängste und Zeit für die Behandlungen. Nur dadurch kann sich die Prognose für eine erfolgreiche berufliche Rehabilitation bessern.Frau Y begann ihre Therapie im Oktober 2006. Mittlerweile sind anderthalb Jahre vergangen. Das ist noch keine lange Zeit für die Behandlung ihres schweren Traumas und die Traumafolgen. Ich beurteile Frau Y zum gegenwärtigen Zeitpunkt (letzter Kontakt am 05.05.2008) als zu 100% arbeitsunfähig und zu 100% Berufsinvalid für 2 Jahre. Sollte die Arbeitsfähigkeit früher erreicht werden, wohl aber kaum, kann jederzeit mit der beruflichen Rehabilitation begonnen werden. Dies zu beurteilen obliegt dem behandelnden Arzt. Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? Im Moment ist die Belastbarkeit aus psychiatrischer Sicht so klein, dass keine Arbeitsfähigkeit gegeben ist. Die körperlichen, psychischen und seelischen Schmerzen sind groß. Körperlich verletzte sich Frau Y in den letzten drei Jahren zweimal am Bewegungsapparat (Knie links, Fuß links) durch Stürze. Dies als Hinweis für ihre körperliche Schwäche. Die wiederkehrenden Stürze können auch traumabedingt sein, körperliche Verletzungen sind bei traumatisierten Menschen nicht selten. Unachtsamkeit und Fahrigkeit als Risiko für Körperverletzungen treten bei Stress gehäuft auf. Hinzu kommen die unveränderten Kopf- und Nackenschmerzen und die Dauermigräne. Die Traumatherapie ist zugleich auch eine Körpertherapie. Durch diese Therapie kann sich die physikalische Belastbarkeit wieder steigern, sodass Frau Y auch eine Tätigkeit wieder von körperlicher Seite her bewältigen vermag. In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z.B. 50% Leistung in 100%) Diagnose? Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Bestehen medizinalfremde Gründe (IV fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK Anmeldeformular vom 10.11.2006 der Versicherten für die IV Fragebogen vom 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK Aktennotiz vom 29.11.2007 von Dr. X von der BVK Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik und Psychosozialen Medizin des Universitätsspital Zürich Beurteilung des MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 von Dr. X, FMH für Radiologie, von Klinik K Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK Gutachten vom 19.09.2006 von Dr. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X Gutachten vom 27.06.2007 von Dr. X Bericht vom 16.01.2008 vom ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH Basel Bericht vom 07.03.2008 von Dr. X Bericht vom 19.01.2008 von Frau Y Gutachterliche Untersuchung am 17.01.2008 Telefonat am 29.02.2008 zur Exploration mit Dr. X Telefonat am 29.02.2008 zur weiteren Exploration mit Frau Y Telefonat am 05.05.2008 zur weiteren Exploration mit Frau Y Standardfragen der BVK a) Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad) b) Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? c) In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z.B. 50% Leistung in 100%) d) Diagnose? e) Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? f) Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? g) Bestehen medizinalfremde Gründe (IV fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? h) Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik Zuweisung zur Abklärung für einen stationären Aufenthalt in der psychosomatischen Abteilung der Klinik K. Diagnosen: Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen, St.n. HWS-Distorsion?, somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) sekundäre depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 Beurteilung: Normale Gefäße und normales Hirnparenchym Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X Aus der Familienanamnese: Die Mutter habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten und unter ausgedehnten funktionellen Störungen (d.h. es lägen Beschwerden verschiedenster Art vor, für die kein ausreichendes Korrelat gefunden werden könne). Seresta habe der Mutter als Medikament gut getan. Die Schwester der Mutter habe unter noch schwereren depressiven Störungen gelitten. Der Vater habe kein psychiatrisches Leiden gehabt. Aus seiner Familie kenne die Versicherte eine Cousine und einen Cousin, die an einer psychiatrischen Störung gelitten hätten und beide seien in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli hospitalisiert gewesen. Aus der persönlichen Anamnese: Sie sei seit der Jugend im Winter müde und vermehrt krank gewesen. Ein Arzt habe ihr einmal Ludiomil (älteres Antidepressivum) angeboten. Mit 12 Jahren habe sie mit der Begründung, dass sie nicht 13 werden wolle, sterben wollen. Sie habe das Gefühl, als Kind einen sexuellen Missbrauch erlitten zu haben, ohne aber ganz konkrete Erinnerungen zu haben. Im Nachhinein habe sie auch das Gefühl, schon als Kind unter depressiven Störungen gelitten zu haben. Sie habe eine sehr enge Mutterbindung gehabt, bis zu deren Tod 1996. Bis 1993 habe sie als Ernährungsberaterin am USZ gearbeitet. Sie sei schon immer ein Mensch mit hohen Leistungsidealen gewesen und habe sehr viel gearbeitet. Sie habe zunehmend unter Schmerzen und Erschöpfung gelitten. Im Rahmen dieser gesundheitlichen Probleme habe sie 1993 gekündigt. Es sei ihr einfach alles zu viel geworden. Sie habe 2 bis 3 Jahre gebraucht, um sich zu erholen. Es sei eine schwierige Zeit mit Existenzängsten gewesen. Sie habe sich als selbständig Erwerbende eine Existenz aufgebaut und in verschiedenen Kliniken als Freelance gearbeitet. 1995 sei sie mit 5 Stunden bei der PUK eingestiegen. Aus dem jetzigen Leiden: Vor 10 Jahren hätte ihr Leiden angefangen. Sie habe sich damals zu einem Manualtherapeuten in Behandlung begeben. Die Manipulationen seien ihr nicht bekommen. Eigentlich habe sie aufhören wollen, sie sei dann aber trotzdem weiter hingegangen. Nach dem sechsten Mal habe sie ein Schleudertrauma erlebt. Sie habe schlagartig nur noch Schmerzen gehabt, Migräne, Hartspann der Rückenmuskulatur und psychisch sei es ihr schlecht gegangen und sie habe plötzlich auch kognitive Einbußen gehabt. Alles wie ein Schleudertrauma, weshalb sie denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei. Das Arbeitspensum habe sie ein 90%-Anstellungsverhältnis angenommen und dann auf 100% aufgestockt. Unter den Belastungen der 100%-Stelle seien die Krankheitsphasen länger und häufiger geworden. In den Weihnachtsferien 2001 habe sie einen Zusammenbruch gehabt. Sie habe nur noch geweint. Schlimm sei gewesen, dass sie in einem fremden Land gewesen sei. Seither habe sie Angst, in den Ferien von zuhause wegzugehen. Im Mai 2003 sei es zu einem erneuten Zusammenbruch und Erschöpfungszustand gekommen. Schwindel, Übelkeit, Tinnitus, Schlafstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verdauungsprobleme bei Reizdarmbeschwerden. Hormonelle Schwankungen mit Störungen des Zyklus. Erschöpfung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, latente Suizidalität und Todeswünsche. Aus dem psychopathologischen Befund: Es bestehe eine fast durchgehende Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Immer häufiger Ängste. Sie entwickle Phobien mit entsprechendem Vermeidungsverhalten (Agoraphobie mit sozialem Rückzug, Klaustrophobie). Sorgen um die Arbeit, Existenzängste, die Gesundheit. Je mehr dies zunehmen würde, desto öfter denke sie an Suizid. Lexotanil helfe gegen die Schlafstörungen und mindere den Leidensdruck, weshalb sie das Benzodiazepin nur gelegentlich nehme. Weil sie schlechte Erfahrungen mit Antidepressiva gemacht habe, nehme sie heute ein biologisches Johanniskrautpräparat ein. Aus der Diagnose/Beurteilung: Ob die vor 10 Jahren stattgefundene Manualtherapie tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit den Beschwerden zu stellen sei, erscheine unklar. Die Referentin habe den Eindruck gekriegt, dass es sich um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Viel mehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang mit der Persönlichkeitskonstellation stehe, mit eventuell zu hohen Leistungsidealen, die depressive Symptomatik unterstütze. Seit 10 Jahren finde sich eine depressive Restsymptomatik auch zwischen den eigentlichen schweren Depressionen. Depressive Störungen würden typischerweise zu vegetativen Begleitsymptomen, zu Magen-Darm-Störungen, zu einer geschwächten Immunabwehr und zu Schmerzen führen. Dabei sei ein depressiv verursachter Schmerz natürlich mindestens so schmerzhaft wie Schmerzen anderer Genese seien. Aus dem Prozedere: Dringlich sei eine suffiziente antidepressive Therapie, eventuell eine phasenprophylaktische Medikation und eine Psychotherapie. Aus der Beantwortung der Fragen: Diagnose: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom bei Verdacht auf rezidivierende depressive Affektstörung (ICD-10: F33.11) Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK: Die Berufsinvalidität werde auf 50% eines vollen Pensums festgelegt. Für die verbleibende Anstellung von 50% bestehe voraussichtlich bis Mitte Dezember 2006 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit. Dann könne erwartet werden, dass sie für dieses Pensum wieder voll arbeitsfähig sei. Eigene Angaben aus dem Anmeldeformular von der IV vom 10.11.2006: Sie leide an einem generalisierten Fibromyalgiesyndrom mit Erschöpfungsdepression, chronischen Schmerzen, diversen zunehmenden Allergien, Depressionen und somatischen Symptomen, Migräne, Durchfällen mit Bauchschmerzen, Schlafstörungen und mangelnder Belastbarkeit. Die Behinderung sei nach mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule durch den Chiropraktiker aufgetreten. Fragebogen ausgefüllt am 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV: Zur Tätigkeit gehöre hauptsächlich die Ernährungsberatung der Patienten. Manchmal müsse sie die Küchenmitarbeiter in Verpflegungsfragen fachspezifisch beraten, manchmal das therapeutisch tätige Personal in Ernährungsfragen fachspezifisch beraten. Häufig müsse sie sitzen, manchmal stehen und gehen. Selten Gewicht heben und tragen. Die Anforderung an die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit seien mittel, groß sei die Anforderung, was die Sorgfältigkeit anbelange. Fr. Y erfülle die Anforderungen. Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK: Die Finanzdirektion setzen die Berufsunfähigkeit auf 60% eines vollen Pensums. Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. Y von der BVK: Die Restarbeitsfähigkeit von 40% habe noch nicht umgesetzt werden können. Es bestehe noch ein Arbeitsplatzkonflikt. Die Sache müsse zuerst angegangen werden. Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung: Fr. Y sei seit dem 01.02.1995 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S zu 100% als Ernährungsberaterin mit Führungsfunktion angestellt. Seit dem 02.05.2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis auf weiteres. Sie habe am 01.10.2007 nicht wie geplant wieder einsteigen können, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bericht von der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 19.09.2006 von Dr. X: Diagnosen: - Rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11), - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Das Gutachten stützte sich auf folgende Unterlagen: - Bericht vom 20.10.2003 von Dr. X, - Bericht über eine gastroenterologische Abklärung vom 10.06.2003 von Dr. X - Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X - Röntgenbefunde der HWS vom 22.01.2004, der LWS vom 30.06.2005 - Bericht vom 18.04.2006 über eine ambulante konsiliarische Untersuchung in der Klinik K - Bericht vom 28.04.2006 von Dr. X - Bericht von der Allergieabklärung vom 07.08 und 04.09.2006 von Dr. X Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X: Diagnosen: Fibromyalgiesyndrom, chronische Rückenschmerzen, Erschöpfungsdepression wiederholt, Migräne, diverse Allergien, Magen-Darm-Beschwerden, Reizcolon. Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X: Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Bericht von den vertrauensärztlichen Untersuchungen vom 27.06.2007 von Dr. X: Die gesundheitliche Beurteilung der Versicherten sei gegenüber der letzten Begutachtung vom 19.09.2006 nahezu stationär. Die körperliche Symptomatik habe sich schwergewichtig etwas gegen den Nacken und den Kiefer verlagert. Die Zahnärztin habe Anhaltspunkte für einen Bruxismus gefunden. Es könne sich bei der von der Versicherten als sehr unangenehm empfundenen Muskelverkrampfung im Bereich des Nackens und der Kiefermuskeln um eine Dystonie handeln. Sie habe der Versicherten eine Dystonie-Behandlung empfohlen, welche der Versicherten wenigstens im somatischen Bereich eine gewisse Linderung bringen könne. Suizidimpulse wie bei der letzten vertrauensärztlichen Untersuchung seien keine geschildert worden. Fr. Y unterziehe sich seit Oktober 2006 erstmals in einer konsequenten Psychotherapie. Es bestehe die Hoffnung, dass diese ausgezeichnet ausgebildete und sehr motivierte Versicherte langfristig zumindest wieder eine Teilarbeitsfähigkeit erreichen werde. Zum Zeitpunkt der Untersuchung bestehe weiterhin eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Es bestehe eine 60%-ige Berufsunfähigkeit. Diagnosen: - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Eine Nachuntersuchung sei sinnvoll in einem Jahr. Ein Stellenwechsel könnte die Erwerbstätigkeit günstig beeinflussen. Als medizinalfremder Grund könnte unter Umständen die jetzige psychisch belastende Arbeitssituation betrachtet werden. Es stehe ihr nicht zu, ob es in diesem Fall um eine eigentliche Mobbingsituation handle, welche als nicht invaliditätsfremd bezeichnet werden müsste. Die Versicherte habe sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen und sich insbesondere einer intensiven Psychotherapie unterzogen. Fr. Y wurde am 15., 17. und 23.10.2007 im Ärztlichen Begutachtungsinstitut in Stadt S untersucht und begutachtet. Aus der Einleitung: Bei der ersten Begutachtung durch Dr. X, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sei aufgrund einer schweren depressiven Episode eine 60%ige Arbeitsunfähigkeit für etwa ein Jahr festgestellt worden. Fr. Y habe ihre Tätigkeit als Ernährungsberaterin im 06/2004 wieder zu 100% aufnehmen können. Ab 03/2006 sei Fr. Y wiederum arbeitsunfähig geschrieben worden. Dr. X, FMH Innere Medizin, sei in ihrem Gutachten vom 19.09.2006 zum Schluss gekommen, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung noch eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit bestehen würde aufgrund der rezidivierenden depressiven Störung mit einem akuten generalisierten Fibromyalgiesyndrom, dass nach 2-3 Monaten eine 50%ige Arbeitstätigkeit möglich sein würde. Sie habe deshalb eine Berufsinvalidität für die nächsten 1-2 Jahre vorgeschlagen. Die Hausärztin Dr. X habe in ihrem Bericht vom 22.01.2007 die gleichen Angaben bezüglich Arbeitsunfähigkeit und Diagnose gemacht. Im Bericht vom 30.04.2007 von Dr. X habe der behandelnde Arzt eine erneute Arbeitsunfähigkeit von 100% wegen zunehmender Schmerzexazerbation angegeben. Er habe allerdings geäussert, dass eine Wiedereingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich sei. Zu den eigenen Vorstellungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit (Aus dem Arztbericht von Dr. X vom 07.05.2007): An den bisherigen Arbeitsplatz könne sie nicht mehr zurückkehren. Auch eine andere Tätigkeit sei für sie im jetzigen Zustand unvorstellbar. Sie fühle sich antriebslos, sei rasch überlastet. Sie sei dauernd mit ihren Gesundheitsproblemen beschäftigt. Aus dem internistischen Status vom 23.10.2007: Über dem Abdomen habe die Patientin ein Druckdolenz angegeben. Bezüglich des Bewegungsapparats bestehe ein leichter muskulärer Hartspann. Im Allgemeinen bestehe eine Überbeweglichkeit. Es bestehe ein leichter muskulärer Hartspann im Nacken und eine Hyperlordose der LWS. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei nicht eingeschränkt. Gewicht, BMI, Blutdruck, die klinische Untersuchung des Thorax, des Herzens, der Lunge, des Kopfes, des Halses, des Rachens, der Tonsillen, der Schilddrüse und der Lymphknoten sei ohne pathologische Auffälligkeiten gewesen. Aus der psychiatrischen Untersuchung vom 17.10.2007 (Dr. X) Aktenauszug (Dr. X) Sie verweise auf die somatischen Vordiagnosen und die Zusammenfassung der bisherigen Eingliederungsmassnahmen sowie der psychiatrischen Vorgeschichte einschliesslich psychosozialer Rehabilitationsmassnahmen auf die Abschnitte 1 und 2. Subjektive Angaben (Dr. X): Sie habe über starke Müdigkeit und Erschöpfung, laufende Nacken- und Rückenschmerzen, zeitweise sich ausweitende Schmerzen im Körper berichtet. Die Stimmung sei schwankend. Manchmal fühle sie sich sehr verzweifelt und traurig. An manchen Tagen könne sie wieder etwas optimistischer in die Zukunft schauen. Lebensmüdigkeit bestehe nicht. Konkrete Selbstmordabsichten seien deutlich verneint worden. Als Kind habe sie mit 12 Jahren das Gefühl gehabt sterben zu müssen. Im Rückblick habe es sich wohl um eine depressive Phase gehandelt. Das Auftreten von körperlichen Beschwerden sei ihr von Kindheit an vertraut. Bereits als Kind habe sie oft mit Bauchschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen sowie unspezifischen Körperschmerzen reagiert. Mit 27 Jahren habe sie von einer Ärztin Antidepressiva bekommen, da sie diese im Winter wegen überwiegend körperlichen Beschwerden aufgesucht habe. Sie sei in ihrem Leben mehrfach in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Das erste Mal mit 22/23 Jahren, dann noch 4x. Die Behandlung habe variiert von einigen Monaten bis zu einem Jahr. Thematisch im Vordergrund hätten immer die Schwierigkeiten der Beziehungsaufnahme zu Männern bestanden. Depressionen seien nie Thema gewesen. Seit Oktober 2006 finde sie sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X. Diverse Antidepressiva (Efexor, Remeron, Saroten retard und Jarsin) seien jeweils in therapeutischer Dosierung schlecht vertragen und teilweise nach nur wenigen Tagen der Einnahme abgesetzt worden. Lediglich Fluctine habe sie relativ nebenwirkungsfrei für 3 Monate toleriert. Das Medikament habe aber keine therapeutische Wirkung gehabt. Die derzeitige Medikation: Demetrin 10 mg, manchmal 10 mg mehr, werde hauptsächlich zum Schlafen eingenommen. Gelegentlich nehme sie Surmontil ein. Daneben anthroposophische Medikamente, Vitamine, Mineralstoffe 4 mg Estradiol täglich. Bei Migräne nehme sie Maxalt 10 mg ein. In der Psychotherapie bei Dr. X habe sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt. Sie selbst könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Sie vermute auch, dass ihre Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Vermutlich überwiegten die psychischen Schmerzen mit 60:40 gegenüber dem körperlichen Anteil. Weitere Therapien: Craniosakraltherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Yoga, Nordic Walking, Saunabesuche. Auszüge aus der persönlichen Anamnese (Dr. X): Der Vater sei gewalttätig gewesen, habe sie als Kind geschlagen. Er habe zuhause gearbeitet und sei den ganzen Tag mit Entwürfen beschäftigt gewesen. Die häuslichen Verhältnisse seien recht beengt gewesen. Sie selbst habe wohl als Kind den Vater immer gestört, sei auch bereits vor der Geburt nicht erwünscht gewesen. Sie habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. In der Kindheit habe sie aber auch mit vielen wilden, sportlichen Spielen ein Gegengewicht zur angst auslösenden Atmosphäre zuhause gefunden. Auszüge aus der familiären Anamnese (Dr. X): Die Mutter habe langjährig an Depressionen gelitten, die sich in Form von Körperschmerzen und Erschöpfung gezeigt hätten. Sie habe als Kind oft das Bedürfnis gehabt, die Mutter zu schützen. In der Familie der Mutter habe es weitere Depressionen gegeben. In der Familie des Vaters sei mehrfach Schizophrenie aufgetreten.Primärpersönlich habe sie sich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich geschildert. Diese guten Eigenschaften seien jedoch durch die Krankheit in geringerem Maße vorhanden. Als besonders kränkend habe Fr. Y wiederholt ihre Entwertungserlebnisse am letzten Arbeitsplatz thematisiert, die im Wesentlichen durch einen neuen Vorgesetzten ausgelöst worden seien. Man habe ihre jahrelange Arbeit nicht mehr wertgeschätzt und habe sie übergangen. Die Verwirklichung ihrer beruflichen Ziele und die gesamthaften beruflichen Aktivitäten seien der wichtigste Teil ihres Lebens gewesen. Nun müsse sie sich wieder neu orientieren. Psychiatrische Untersuchung (Dr. X): Differenzierter Beschwerdevortrag. Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale falle eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstischen Überbewertung auf. Im Wechsel dazu bestehe ein Gegenpol zur Selbstentwertung, Insuffizienzgefühle und wenig Vertrauen zu sich selbst. Übergänge zwischen diesen Polen seien kaum vorhanden. Es handle sich um eine typische Schwarz-Weiß-Symptomatik. Affektiv wirke die Patientin teilweise subdepressiv ausgelenkt. Inneres Erleben von Existenzangst und Angst vor Belastungen. Es seien phobische Störungen zu eruieren. Vital depressive Zeichen fehlten. Fr. Y sei auf erlebte Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Die emotionale Schwingungslage sei deutlich vermindert moduliert. Zwänge seien nicht feststellbar. Die Realitätsorientierung sei erhalten, die Realitätsanpassung teilweise vermindert. Kein Hinweis für Impulskontrollstörung. Gestellte Diagnosen (Dr. X): Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit prothrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) Anankstische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien gemäß ICD-10 nicht erfüllt, obwohl eine traumatische Biographie vorliege. Es bestehe keine Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Psychiatrische Beurteilung (Dr. X): Fr. Y habe über eine wenig Sicherheit und Halt sowie Geborgenheit gebende Kindheit berichtet. Sie sei als Kind häufig körperlicher Gewalt ausgesetzt worden. Vor diesem Hintergrund übergroßer Bedürftigkeit habe sich langjährig eine narzisstische Persönlichkeitsstörung entwickelt, die durch Erfolg und Anerkennung im Beruf stabilisiert und kompensiert worden sei. Mit Auftreten von erheblichen Kränkungen und Entwertungen am Arbeitsplatz sei eine narzisstische Dekompensation erfolgt mit anhaltenden depressiven Krisen und Selbstwertproblematik. Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber seien gescheitert, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Mittlerweile sei es durch die ambulante Therapie gelungen, die Selbstreflexion der Versicherten zu bessern und die depressive Situation abzuschwächen. Eine psychiatrische Pharmakotherapie habe nicht konsequent durchgeführt werden können. Aufgrund der genannten Diagnosen bestünden psychische Einschränkungen im Bereich der Anpassung an die soziale Umgebung, fehlende Flexibilität bei Anforderungen, verminderte Belastbarkeit und Ausdauer sowie eingeschränktes emotionales Erleben. Die somatoformen Störungen seien als mittelschwer zu bezeichnen und schränkten zusätzlich den Rahmen der genannten psychiatrischen Störungen die Arbeitsfähigkeit ein. Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht: Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich sei Fr. Y aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet. Für übrige Einsätze im Beruf als Ernährungsberaterin bestehe jedoch eine Teilarbeitsfähigkeit. Diese sei derzeit mit 75 % anzusetzen. Nach intensiver konsequenten psychosomatischen/psychotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen dürfte der Anteil der Arbeitsfähigkeit weiter steigen. Gegebenenfalls empfehle sich eine Nachuntersuchung in einem Jahr. Man dürfe die antidepressive Medikation nicht aus dem Auge lassen. Die Gabe eines Tranquilizators sei zu unterlassen. Stellungnahmen zur Selbsteinschätzung: Die Versicherte selbst schätze sich zu 100 % arbeitsunfähig ein, habe nur wenig Vorstellungen einer zukünftigen Teilarbeitsfähigkeit. Die Selbsteinschätzung der Explorandin hänge originär mit ihrer psychischen Störung, die lediglich einen eingeengten Fokussierungsmodus zulasse, zusammen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen: Dr. X habe im 10.2003 eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom beschrieben und sei bis zum Erreichen eines Therapieeffektes von einer 60 %igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Aus jetziger Sicht könne eine wiederholte depressive Dekompensation bestätigt werden. Allerdings liege psychodynamisch diesen jeweiligen depressiven Dekompensationen neben einem möglicherweise geringen genetischen Anteil eine erhebliche narzisstische Persönlichkeitsstörung zugrunde, sodass eine klassische affektive Psychose nicht vorliege. Auch derzeit bestehe aufgrund der depressiven Dekompensation nur eine Teilarbeitsfähigkeit, die jedoch wegen der bereits eingetretenen Besserung deutlich höher ausfalle. Dr. X habe in seinem Attest vom 07.05.2007 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom, eine posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung, ein schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien sowie ein cervikozephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerz beschrieben. Dr. X sei der Auffassung, dass Fr. Y unbedingt im angestammten Beruf als Ernährungswissenschaftlerin eingegliedert werden sollte. Derzeit sei Fr. Y zu 100 % arbeits- und erwerbsunfähig. Es bestehe mit dem behandelnden Psychiater Übereinstimmung, dass Fr. Y 100 %ig am letzten Arbeitsplatz nicht mehr einsetzbar sei. Aus gutachterlicher Sicht sei Fr. Y auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus einsetzbar. Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM-IV seien nicht erfüllt. Permanent leide sie unter Kopf- und Nackenschmerzen. Zusätzlich habe sie Kopfschmerzen, welche links- oder rechtshemisphärisch oder frontal betont seien. Es bestehe permanent eine Licht- und Lärmempfindlichkeit. Sie leide weiter unter einem Bruxismus und trage deswegen eine Nachtschiene. Immer wieder trete ein beidseitiges Ohrensausen auf. Neurologische Untersuchung vom 23.10.2007 von Dr. X, FMH Neurologie: Diagnosen (Dr. X): 1. Chronische, vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-, Schulter-, Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) mit Verdacht auf Schultergürtelkompressionssyndrom, Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom; Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1); migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogenbedingt (ICD-10 D44.2). Im Vordergrund stehe ein chronisches Schmerzsyndrom, betont im Nacken-, Schulter-, Armbereich sowie migräniforme Kopfschmerzen. Geringer ausgeprägt seien die Schmerzen im Bereich der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule. Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht (Dr. X): Die Explorandin sei bis anhin vorwiegend aus psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen beidseits sowie der migräniformen Kopfschmerzsymptomatik seien schwere und mittelschwere körperliche Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Leichte körperliche Tätigkeiten sowie organisatorisch-planerische Tätigkeiten könnten noch zugemutet werden. Aus neurologisch-somatischer Sicht würde er in der Tätigkeit als Ernährungsberaterin von einer Arbeitsfähigkeit von 80 % ausgehen.Zusammenfassende Beurteilung vom Begutachtungsteam: Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) 2. Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) 3. Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) 4. Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D 44.2) 5. Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Die Gesamtbeurteilung sei ein multidisziplinärer Konsensus: Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genützt werden könnten. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75% Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuchung nicht klar zum Ausdruck gekommen. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75% nachzugehen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Begutachtungsteam): Dr. X habe der Explorandin generell eine Arbeitsunfähigkeit als Ernährungsberaterin von 100% attestiert, finde aber, dass sie in der bisherigen Tätigkeit eingegliedert werden solle, was auch der Meinung des Begutachtungsteams entspreche. Medizinische Maßnahmen (Begutachtungsteam): Im Vordergrund stehe eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung idealerweise im stationären Rahmen. Eine antidepressive Medikation sei sinnvoll. Mit diesen Maßnahmen könne eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innerhalb eines Jahres erwartet werden. Es brauche keine beruflichen Maßnahmen. Fr. Y brauche eine Unterstützung bei der Suche einer Arbeitsstelle. Brief vom 27.02.2008 von der SVA Stadt S: Verfügung: Fr. Y habe keinen Anspruch auf Invalidenrente Brief von Dr. X vom 07.03.2008 an die Referentin: Der Leiter des Psychologischen Dienstes, Dr. X, habe in der Testung im November 2006 die vier Tests folgend ausgewertet: SCL-90-R (Symptom-Checkliste der aktuellen psychischen Belastung auf somatischer Ebene. Er bezieht sich auf die letzten sieben Tage): Der Test lasse auf eine starke momentane Belastung schließen. BDI (Beck Depressionsfragebogen): Der Test zeige das Vorhandensein einer starken depressiven Episode. STAI-G (State-Trait-Angstinventar basiert auf der Unterscheidung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft): Der Test zeige eine sehr starke situationale und überdauernde Angst. FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar): Im Test falle eine sehr tiefe Lebenszufriedenheit kombiniert mit sehr hoher Erregbarkeit und emotionaler Labilität, hoher sozialer Orientierung und vielen psychosomatischen Beschwerden auf. Er (Dr. X) selber habe im November 2006 die folgenden Tests ausgewertet und Fr. Y ein Körperbild zeichnen lassen und folgende Resultate erhalten: PTSD-Symptomskala nach Maercker: Im Test sei Fr. Y in allen 3 Subdimensionen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal hochsymptomatisch. IES-R (Impact of Event Scale-Revised): Dieser Test sei ebenfalls hochsymptomatisch und führe zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Zeichnung des Körperbildes ergebe deutliche Hinweise auf erhebliche Täterintrojekte und erhebliche Körperschemastörung, wie sie typischerweise bei traumatisierten Personen anzutreffen sei. Der Depressionsfragebogen nach Kielholz, hilfreich bei der Diagnostik einer larvierten Depression und somatisierter Depressionen, sei hochsymptomatisch für körpernahe erlebte Depression gewesen. Erhobene Test-Befunde vom November 2006: PTSD Symptomskala: Fr. Y habe wiederkehrende oder sich aufdrängende belastende Gedanken oder Erinnerungen an das traumatische Erlebnis. Sie habe belastende Träume und Alpträume von dem Trauma. Sie habe Erfahrungen wie plötzliches Wiedererleben des Traumas, das Gefühl, eine Rückblende zu erleben oder so zu handeln oder zu fühlen, als ob das Trauma wieder passiere. Sie fühle sich psychisch sehr belastet, wenn sie etwas sehe oder höre, das sie an das Trauma erinnere oder ihm ähnlich sei. Fr. Y habe wiederholt versucht, Aktivitäten, Situationen oder Plätze zu vermeiden, die sie an das Trauma erinnerten. Es gebe einen wichtigen Bestandteil des Traums, an den sie sich nicht erinnern könne. Sie fühle sich seit dem Trauma isoliert oder entfremdet anderen gegenüber. Sie habe den Eindruck, dass ihre Fähigkeit, Gefühle zu erleben, eingeschränkt sei. Sie habe das Gefühl, ihre Zukunftspläne oder Hoffnungen hätten sich nach dem Trauma verändert. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten einzuschlafen. Sie sei häufig gleichgültig und taub fühlend, nicht weinen können, wenn man traurig sei, reizbar oder habe Wutausbrüche. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Sie sei seit dem Trauma übermäßig wachsam. Sie sei seit dem Trauma leichter zu erschrecken. Sie erlebe intensive körperliche Reaktionen (z. B. Schwitzen, Herzrasen), wenn sie an das Trauma erinnert werde.IES-R: Beim Denken an den Vorfall Willkür Vorgesetzter <-> Willkür Vater seien in der vergangenen Woche folgende Reaktionen aufgetreten: Beim Gedanken an das Ereignis seien oft die Gefühle wiedergekehrt. Manchmal habe sie Schwierigkeiten, nachts zu schlafen. Manchmal fühle sie sich reizbar und ängstlich. Auch ohne es zu beabsichtigen, müsse sie oft daran denken. Es sei ihr nicht so vorgekommen, als ob es gar nicht geschehen sei. Sie habe nicht versucht, Erinnerungen daran aus dem Weg zu gehen. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun hätten, seien ihr überhaupt nicht in den Sinn gekommen. Sie sei oft leicht reizbar und schreckhaft. Sie habe überhaupt nicht versucht, nicht daran zu denken. Die Gefühle, die das Ereignis in ihr ausgelöst hatten, seien überhaupt nicht abgestumpft gewesen. Sie habe oft festgestellt, dass sie gehandelt und gefühlt habe, als sei sie in die Zeit (des Ereignisses) zurückversetzt worden. Sie habe manchmal nicht einschlafen können. Es sei oft vorgekommen, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhängten, plötzlich für kurze Zeit viel zu heftig gewesen seien. Sie habe nie versucht, das Ereignis aus ihrer Erinnerung zu streichen. Es sei ihr oft schwer gefallen, sich zu konzentrieren. Die Erinnerung daran habe bei ihr oft körperliche Reaktionen ausgelöst wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel und Herzklopfen. Sie habe manchmal davon geträumt. Sie habe sich oft als hellhörig, sehr vorsichtig und aufmerksam gefunden. Sie habe manchmal versucht, nicht darüber zu sprechen. Erhobene Befunde vom 01.11.2006 und Interpretation der Testergebnisse: SCL-90: 1. Somatisierung: Auffällig hoch belastend seien Kreuz- und Muskelschmerzen, Übelkeit oder Magenverstimmung, Hitzewallungen und Kälteschauer oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen, Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen sowie ein Schweregefühl in den Armen und Beinen. 2. Zwanghaftigkeit: Belastend seien vor allem immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. 3. Unsicherheit im Sozialkontakt: Die Patientin klage über starke Verletzlichkeit in Gefühlsdingen, Minderwertigkeitsgefühle und starke Befangenheit im sozialen Umgang. 4. Depressivität: Aktuell am stärksten belastend seien Selbstvorwürfe, Einsamkeit, Schwermut, das Gefühl, wertlos zu sein, Hoffnungslosigkeit, das Gefühl, alles sei anstrengend und sie müsse sich ständig Sorgen machen. 5. Ängstlichkeit: Es stünden Nervosität oder inneres Zittern, Furchtsamkeit, das Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein, starke Ruhelosigkeit sowie das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren werde, im Vordergrund. 6. Aggressivität und Feindseligkeit: Die Patientin beschreibe sich als leicht reiz- oder verärgerbar, mit einer Neigung zu Gefühlsausbrüchen, gegenüber denen sie machtlos sei. 7. Phobische Angst: Die Patientin meide teilweise bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten und habe eine Abneigung gegenüber Menschenmengen. 8. Paranoides Denken: Sie berichtet von Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit ihr teilen, von mangelnder Anerkennung ihrer Leistung durch andere und dem Gefühl, ausgenutzt zu werden. 9. Schwierigkeiten bereiteten vor allem Einsamkeitsgefühle – selbst in Gesellschaft, der Gedanke, dass etwas ernsthaft nicht in Ordnung sei, sowie der Eindruck, sich einer anderen Person nie so richtig nahe fühlen zu können. 10. Zusatzitems: Die Patientin klage über frühes Erwachen am Morgen und unruhigen Schlaf. Sie habe eine sehr hohe soziale Verantwortlichkeit gegenüber Mitmenschen. Die Leistungsorientierung liege im Durchschnittsbereich. Es bestehe eine hohe Erregbarkeit. Sie habe eine hohe Anzahl körperlicher Beschwerden. Gesundheitssorgen seien im Durchschnittswert gelegen. Sie habe eine zu hohe Offenheit. Die Extraversion liege im Durchschnittswert. STAI: State-Trait-Angstinventar State-Angst (misst die manifeste Angst: Angst als Zustand und situationsgebunden; bis 20 Punkte werden als Nicht-Vorhandensein der Angst gewertet; 80 Punkte entsprechen der maximalen Intensität der Angst): Fr. Y habe einen Summenwert von 76 erreicht: Sie habe während der Testung unter einem sehr hohen Wert an Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innerer Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gelitten. Trait-Angst (misst die Ängstlichkeit): Fr. Y habe einen Summenwert von 53 auf der Traitangstskala erreicht. Im Vergleich zu ihrer Altersgruppe habe sie einen Prozentrang von 93 erreicht. Sie habe somit eine starke Tendenz, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Das IV-Gutachten sei als unzureichend, fachlich mangelhaft, sachlich falsch und diagnostisch ungenügend zurückzuweisen. Bemerkung: Die Kopien der Testung liegen der Referentin vor. Untersuchung vom 17.01.2008 (inkl. Zusammenfassung vom 19.01.2008 zur Sozialanamnese und Krankheitsverlauf nach Angaben der Patientin) Sie habe folgende Kinderkrankheiten durchgemacht: Windpocken, mit 11 Jahren Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter habe ihre heute pensionierte Hausärztin Dr. X einen Reizkolon festgestellt und eine Laktoseintoleranz entdeckt. Im Erwachsenenalter habe sie das Pfeiffersche Drüsenfieber mit einer Milzschwellung durchgemacht. Die Nervenschmerzen seien geblieben. Der Bänderriss mit Operation 1991 sei gut abgeheilt. Sie leide unter einer Gräser- und Baumpollenallergie. Beruflicher Werdegang: Primar- und Realschule; Eidg. Maturität Typ D (AKAD, zweiter Bildungsweg); Ausbildung am USZ zur diplomierten Ernährungsberaterin von 1971 bis 1974; von 1987 bis 1991 Studium an der Universität Zürich mit Abschluss als Pädagogin lic. phil. I. 1993 sei sie beim Chiropraktiker gewesen wegen Rückenschmerzen und Verspannung. Der Chiropraktiker Herr X habe 5-6 Manipulationen an der Halswirbelsäule durchgeführt. Bei der 2. Anwendung sei es zu Komplikationen wie Schwindel, Übelkeit, Hartspann, starken Rückenschmerzen und Migräne gekommen. Durch die Chronifizierung der Symptome sei sie 50% arbeitsunfähig geworden und habe ihre leitende Stelle als Ernährungsberaterin am Universitätsspital Zürich gekündigt. 1993 habe ihr der Orthopäde Dr. X wegen andauernd starker oben erwähnter Symptome und Einschränkung der Beweglichkeit des Kopfes 3x pro Woche Physiotherapie im Krankenhaus K verschrieben. Die Beschwerden seien trotz der Therapien geblieben. 1994-2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit hätten 2001 bei einer Reise in die Karibik zu einem Zusammenbruch geführt. Sie habe nicht mehr schlafen können und die Reise wegen Reizüberflutung abbrechen müssen und sei trotz REGA-Angebot allein nach Hause geflogen. Von da an habe sie nicht mehr reisen können und ihre psychische Belastbarkeit habe stetig abgenommen. Sie habe ihre Arbeit nicht mehr bewältigen können. Es seien viele Arztbesuche gefolgt, bis sie im Mai 2003 von Dr. X, Psychiaterin der BVK, für ein Jahr krankgeschrieben worden sei. Von Mai 2003 bis Mai 2004. Die ersten zwei Monate sei sie 100%, dann 60% krankgeschrieben worden. Im 2004 sei sie wegen einer vaginalen Hysterektomie von Dr. X, FMH Gynäkologie, noch einmal für einen Monat 100% krankgeschrieben worden. Im Mai 2004 habe sie wieder 100% in der PUK zu arbeiten begonnen. Sie habe aber bald gemerkt, dass es zu viel sei. Sie sei nur noch erschöpft und möge nicht mehr. Sie habe sich durch das zunehmende Unverständnis ihrer Freunde, der Familie und des Arbeitgebers zurückgezogen. Sie sei verzweifelt, hilflos und mache sich existentielle Sorgen. Sie brauche ihre ganze Energie zum Arbeiten. Dazu kämen Arztbesuche beim Neurologen, Gastroenterologen, Kuren, Akupunktur, Psychotherapien, Therapien beim Psychiater, Termine bei Naturheilpraktikern. Die Allergien würden sich verschlechtern. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen. Hinzu kämen ständig chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Das Immunsystem leide unter Dauerstress. Sie sei überempfindlich auf alle Reize wie Lärm, Licht, Medikamente usw. Sie könne sich nicht mehr erholen, schlafe schlecht und erwache gerädert, müde und mit Schmerzen. Im Januar 2005 hat Fr. Y sich bei einem Treppensturz das linke Fussgelenk verletzt und trotz 8 Monaten zusätzlichen Schmerzen im linken Fuss gearbeitet. Im Dezember 2005 ist sie aufs linke Knie gestürzt und hat chronische Schmerzen bis heute. Man hat eine Kniearthrose nach diversen Traumata diagnostiziert. Sie hat im November 2005 gemerkt, dass ihre Reserven aufgebraucht sind. Sie hat sich dennoch durchgekämpft und hat sich am 15.03.2006 durch Dr. X erneut 100% krank schreiben lassen müssen. Nach einem Kuraufenthalt hat sie sich wieder besser gefühlt und wieder 30%, 3 halbe Tage, zu arbeiten begonnen. Sie hat es erneut nicht geschafft. Sie ist nicht mehr belastbar und ist seit dem 26.07.2006 erneut wieder 100% krankgeschrieben worden. Im September ist sie von der Vertrauensärztin Dr. X zu 100% krankgeschrieben worden und von der PUK auf den 15.03.2007 von 100% auf 50% invaliditätshalber entlassen worden. Von Februar 2007 bis März 2007 hat sie 20% gearbeitet. Im April 2007 hat sie erneut versucht, 50% zu arbeiten. Sie hat gemerkt, dass sie Schmerzen hat, erschöpft und nicht belastbar ist, obwohl sie noch Ferientage eingezogen hat. Sie ist erneut 100% krankgeschrieben worden. Im Juni 2007 ist sie erneut von Dr. X 100% krankgeschrieben worden und ab 1. Oktober 2007 zu weiteren 10 Stellenprozenten entlassen worden. Zu den Medikamenten: Folgende Medikamente hat sie wegen starken Nebenwirkungen absetzen müssen: Sargten, Remeron, Efexor, Seropram, Fluctine, Surmontil. Jarsin hat sie 1 Jahr eingenommen. Aktuell nimmt sie 10 mg Demetrin ein (Tranquilizer, angstlösend und beruhigendes Medikament), 4 mg Oestradiol, bei Migräne 10 mg Maxalt, bei Bedarf Antihistaminikum, Vitamine und Mineralstoffe. Auch nimmt sie anthroposophische Medikamente ein: WALA: Aurum/Valeriana comp Ampullen, Slum uliginosum comp Ampullen. Zu den aktuellen Therapien: 1x pro Woche geht sie zu Dr. X (Psychiater, Neurologe und Schmerzspezialist). Bei Dr. X hat sie 1x pro Woche Craniosakraltherapie. Sie hat im Weiteren 1x pro Woche Physiotherapie und Massage. Zu ihrer Hausärztin, die auch Gesprächstherapeutin ist, geht sie einmal pro Woche. Sie bewegt sich täglich, wenn möglich im Freien. Saunabesuche, Wärme und Bewegung tun ihr gut. Für die Therapie braucht sie eine 100% Rente. Sie braucht diese Therapie. Sie ist sehr labil und hat starke emotionale und vegetative Reaktionen. Dies auszuhalten ist sehr anstrengend. Dr. X äußert, dass es mindestens eine, eher zwei Jahre braucht. Er kann sich auch eine stationäre Therapie vorstellen, aber nur an einem guten Ort. Er denkt an Stadt S. Die Psychiaterin, die sie in Stadt S begutachtet hat, hat gesagt, sie sei sehr krank und sie brauche eine stationäre Therapie. Die ambulante Therapie ist im Moment sehr wichtig für sie. Sie hat sehr Anpassungsschwierigkeiten. Hat aber langsam ein Vertrauensgefühl entwickelt. Einen erneuten Abbruch verträgt sie nicht mehr. Die Behandlung im Setting von Dr. X und seiner Frau, die die Körpertherapie macht, ist aus ihrer Sicht für sie sehr ideal, da die beiden sich mit ihr und gegenseitig was den Therapieverlauf betrifft, austauschen können. Im Vordergrund würden jetzt die Therapien stehen, die Psychotherapie und die Schmerztherapie. Sie hat eine schwierige Kindheit gehabt, kann sich an vieles nicht erinnern, aber der Körper erinnert sich. Sie glaubt auch, wie ihr Arzt, dass sie eine posttraumatische Belastungsstörung hat. Dr. X ist der erste Arzt, der ihr wirklich helfen kann. Er ist kompetent. Irgendetwas in ihr ist optimistisch. Der Einbruch ist zu früh gekommen. Sie wünscht sich, sie könne sich erholen, sodass sie wieder einsteigen kann. Das Scheitern ist ein Schlag für sie. Sie denkt, dadurch, dass sie regelmäßig in Therapie geht, hat sie zu sich und zu ihrem Leben einen anderen Zugang bekommen. Sie hat ein extremes Sicherheitsbedürfnis. Sie ist belastet, dass sie keine finanzielle Sicherheit hat. Zur Familienanamnese: Der Vater ist 63-jährig an einem Herztod verstorben. Der Vater war jähzornig, hat sie täglich geschlagen. Der Vater war eine Borderlinepersönlichkeit, exzessiv, haltlos. Der Vater hatte eine Cousine und einen Cousin, die beide an Schizophrenie erkrankt sind. Es gibt auch manisch-depressiv Erkrankte in der Familie. Die Mutter ist mit 74 Jahren, 1996, an einem Unfall verstorben. Sie ist beim Spazieren gestürzt und hat sich das Genick gebrochen. Die Mutter hat keinen Beruf gelernt. Die Mutter hat ihre Schwangerschaft durchgesetzt. Die Mutter war depressiv und überfordert. Die Mutter hatte ein angeschlagenes Vegetativum. Sie hat Angst gehabt und sich für alles schuldig gefunden. Zur Mutter hatte sie bis zum Schluss ein enges Verhältnis und hat ihr geschaut, auch wenn die Beziehung nicht einfach gewesen ist. Der Bruder ist gesund und hat eine Familie. Er hat sich immer aus allem herausgehalten. Der Bruder hat wenig Verständnis für ihre Situation, vermutlich weil er auch in diesem System aufgewachsen ist. Für sie ist es verletzend, dass er sie nicht versteht. Substanzanamnese: Sie raucht nicht, nimmt keinen Alkohol und hat auch noch nie Drogen genommen. Diagnosen und Krankheiten aus dem Bericht vom 19.01.2008 von Dr. X: Als Kind: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter: Reizkolon, Laktoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit einer Milzschwellung, Gräser- und Baumpollenallergie. 1994-2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit. 2004: Vaginale Hysterektomie, Verschlechterung der Allergien, chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Im Januar 2005: Treppensturz mit Verletzung des linken Fussgelenkes und 8 Monate Schmerzen im linken Fuss. Im Dezember: Sturz auf das linke Knie. Chronische Schmerzen im linken Knie bis heute. Man hat eine Kniearthrose mit diversen Traumata diagnostiziert. Nachexploration vom 29.02.2008 und 05.05.2008: Zum Pfeifferschen Drüsenfieber: Dies war Ende der 80er Jahre gewesen, mit ca. 35 Jahren. Sie hatte neben der Milzschwellung viele Komplikationen wie starke Müdigkeit und Erschöpfung. Sie hat lange nicht gemerkt, dass sie Fieber hat. Von dieser Erkrankung hat sie sich nie voll erholt. Ihre damalige Hausärztin hat sie behandelt und sie 3 Monate krankgeschrieben. Die Krankheit ist nie ganz ausgeheilt. Zur Manipulation am Hals: Dies ist eine schwierige Frage, sie soll nur antworten, wenn sie kann. Ob sie am Hals Gewalterfahrungen gemacht hat? Am Hals ist etwas passiert. Sie ist immer druckempfindlich gewesen am Hals. Sie hat als Kind viel Hals- und Ohrenweh gehabt. Wenn sie vom Vater geschlagen wurde, dann am Kopf oder am Oberkörper. Sie hat schwere Ohrfeigen bekommen. Der Kopf ist dann immer zur Seite geknallt. Sie hat den Chiropraktiker als grobschlächtig in Erinnerung. Sie hat in Erinnerung, dass er gesagt hat, als sie sehr verspannt gewesen ist, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Er ist in der letzten Stunde, als sie sich endlich getraut hat zu sagen, dass sie nicht mehr kommen wolle, sehr aggressiv gewesen. Er hat in ihrer Erinnerung gesagt, sie wisse ja, dass sie in der Psychiatrie endet, wenn sie das nicht behandeln lasse. Sie müsse sich entscheiden. Sie kann nicht verstehen, weshalb sie fünfmal hingegangen ist und hingehalten wurde, obwohl sie nach zweimal unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen hat. Sie hat ihn als bedrohend erlebt, als sie abbrechen wollte und er gesagt hat, jetzt erst recht. Zu den Flashbacks und Träumen. Ja, sie habe immer wiederkehrende Erinnerungen an die Schläge. Die Träume seien sehr beunruhigend. Sie sei in der Therapie erst langsam dran, zu verstehen, was passiert sei. Scham und Ekel seien häufige Gefühle, die ihr dabei immer wieder hochkämen. Es gebe eine Grauzone. An alles könne sie sich nicht erinnern. Ein sexueller Missbrauch sei vermutlich passiert. Ob sie denke, dass sie eine Essstörung habe? Eine eigentliche Essstörung wie Bulimie oder Magersucht habe sie nicht. Sie habe früher aber eher zu viel als zu wenig gegessen. Viel mehr leide sie unter der zunehmenden Nahrungsmittelunverträglichkeit. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen und vertrage wegen der Lactoseintoleranz keine Milchprodukte mehr. Sie habe sich für den Beruf interessiert, weil er eine Mischung zwischen Medizin und Ernährung sei. Vermutlich habe sie ihn auch noch aus Eigeninteresse gewählt. Ihre Nahrungsmittelunverträglichkeit habe vermutlich auch ihr Interesse dafür erweckt und auch das Helfersyndrom. Was sie beruflich machen wolle, wenn es ihr besser gehe? Bis circa 35-jährig habe sie trotz allem, was passiert sei, eine gute Lebensqualität gehabt. Sie sei manchmal richtig aufgestellt gewesen, fast schon submanisch, und habe sehr viel gearbeitet, 7 Tage ohne Probleme. Sie könne sich im Moment nicht vorstellen, im Beruf zu arbeiten, es gehe ihr zu schlecht. Im Moment sei sie aber so sehr mit sich selbst beschäftigt. Wenn es ihr besser gehe, könne sie sich vorstellen, im Casemanagement zu arbeiten. Sie wolle etwas Sinnvolles und Nützliches machen. Sie habe immer noch das Bedürfnis zu helfen. Wegen den Nackenschmerzen könne sie auch nicht lange am PC arbeiten. An die Arbeitsstelle zurückkehren könne sie nicht mehr. Was sie jetzt erlebe, sei zu viel. Der Arbeitgeber lasse sie völlig hängen. Sie bekämen keinen Lohn mehr. Die Situation sei die, dass der Arbeitgeber sie loswerden wolle. So wie es ihr jetzt gehe, könne sie auch nicht mehr arbeiten. Es gehe ihr schlechter als vor einem Jahr. Sie sei die erste, die wieder arbeiten gehe, wenn sie das Gefühl habe, es gehe wieder. Ob sie Antidepressivumeinnahme in flüssiger Form versucht habe? Sie habe Surmontil als einziges Medikament in flüssiger Form versucht. Zur Demetrineinnahme: Eine Psychiaterin habe ihr früher auch einmal ein Tranquilizer gegeben. Dies habe ihr auch geholfen. Sie habe es auch noch einmal mit Tolvon probiert. Davon bekomme sie aber einen unerträglichen Bewegungsdrang. Dr. X meine, dass ein synthetisch hergestelltes Medikament vermutlich nicht vertragen werde. Sie habe eine Medikamentenallergie. Psychopathologische Befunderhebung Fr. Y erschien pünktlich zum Gespräch. Fr. Y machte den Eindruck einer intelligenten, reflektierten Frau. Fr. Y legte großen Wert darauf, dass ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahr- und ernst genommen werden. Sie hat ihre Lebens- und Krankengeschichte genau dokumentiert. Sie war bei der Untersuchung bewusstseinsklar, allseits orientiert. Anfangs wirkte sie sehr unsicher, nervös und angespannt. Sie zeigte keine Hinweise auf eine Auffassungs- oder Konzentrationsstörung im Gespräch, berichtet aber über Konzentrationsschwierigkeiten in Stresssituationen, z. B. wie sie zuletzt bei der Arbeit auftraten, als sie sich so erschöpft gefühlt habe. Es bestanden keine Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen in der Untersuchung. Fr. Y berichtete jedoch, bei Müdigkeit und Erschöpfung unter Merkfähigkeitsproblemen zu leiden. Sie bestätigte die Unfähigkeit, alle Aspekte des Traumas zu erinnern. Sie berichtete aber über Flashbacks, respektive aufdringliche Nachhallerinnerungen, und sich wiederholende Träume und innere Bedrängnis, die der Belastung ähnelten (Chef-Vater). Sie berichtete über eine manchmal stundenlange andauernde innere Nervosität und das Gefühl der Bedrohung. Die Stimmung war deutlich gedrückt. Gedanken des Lebensüberdrusses waren vorhanden, jedoch keine Suizidalität. Sie berichtete über teilweise Freudlosigkeit, Trauer, Lustlosigkeit. Es komme phasenweise zu Mobilisierung von Schuldgefühlen. Schwindelartige Zustände, Kopf- und Nackenschmerzen sowie Migräne begleiteten die depressive Symptomatik. Typisch für die Erschöpfungsreaktion schildert Fr. Y Leistungsverlust, Apathie, innere Gespanntheit, Selbstwertzweifel und funktionelle Organstörungen. Fr. Y berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen, Reizbarkeits- und Wutausbrüche, eine Hypervigilanz und eine erhöhte Schreckbarkeit. Beim Gedanken an die Zukunft berichtete sie über ein Gefühl der Leere, einer ausgeprägten Hoffnungslosigkeit und die existenziell bedrohliche finanzielle Not. Es besteht teilweise ein sozialer Rückzug. Die Versicherte äußerte, dass sie immer weniger Kontakte habe. Bei der Untersuchung mit Blick auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sind Hinweise auf eine Bevorzugung emotional instabiler, ängstlicher und depressiver Bewältigungsmodi vorhanden, welche nicht in der Auffälligkeit einer Persönlichkeitsstörung vorhanden waren. Hinweise für emotional instabile Bewältigungsmodi: Die Patientin hat zum Beispiel gelernt, sich in traumatischen Situationen anzupassen, um sich vor einem erneuten Trauma zu schützen. Sie tendiert dazu, misstrauisch zu sein und sich in Momenten, in denen die Beziehung keine Sicherheit bietet, aggressiv zu reagieren. Hinweise für ängstliche Bewältigungsmodi: Fr. Y erlebt sich in sozialen Kontakten häufig gequält. Das eher aktiv-distanzierende Vermeidungsmuster dient dazu, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden. Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der Festlegung einer ängstlich vermeidenden Persönlichkeitsstörung diagnostische Schwierigkeiten bestehen zur sozialen Phobie, welche zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, wie sie auch Fr. Y erlebt hat. Hinweise für depressive Bewältigungsmodi: Fr. Y zeigt eine Neigung zur Anwendung von depressionshemmenden Kompetenzen, die sich vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit zeigt. Fremddiagnosen Diagnosen, welche Fr. Y vom 18.01.2008 In der Kindheit: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündung, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter: Reizkolon, Lactoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit einer Milzschwellung (ca. 1988), Gräser- und Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Lactoseintoleranz, anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen und schnelle Erschöpfbarkeit. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004), St. nach Supinationsstrauma linker Fuß 12/2005 (Treppensturz und 8 Monate massive Schmerzen); 12/2005 Sturz auf das linke Knie chronische Schmerzen bis heute bei Kniearthrose und diversen Knietraumata. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004), Chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Diagnosen vom 06.06.2003 Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerativen Wirbelsäulenveränderungen, St. n. HWS-Distorsion?, somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3).sekundäre depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) Diagnosen von Fr. Y vom 20.10.2003 - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11). Es scheint eine saisonale Komponente ebenso mitzuwirken wie eine familiäre Belastung beider Elternteile. Diagnosen von Fr. Y vom 19.09.2006 - rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.11), zur Zeit mittelgradige Episode - akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Colon irritabile - Migräneerkrankung - atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Fr. Y vom 27.06.2007 - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Fr. Y vom 22.01.2007 Fibromyalgiesyndrom, chronische Rückenschmerzen, Erschöpfungsdepression wiederholt, Migräne, diverse Allergien, Magendarmbeschwerden, Reizcolon. Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen von Fr. Y vom 29.05.2007 Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Diagnosen vom Begutachtungsteam Basel vom 16.01.2008 Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) 2. Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) 3. Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) 4. Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D44.2) 5. Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Diagnosen vom 07.05.2007 von Dr. X (Arztbericht an die IV) Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom/ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien Cervico-cephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstypkopfschmerzen Bestehend seit wann?: Langjährig, seit 1993 bestehend zunehmende Exazerbation, 2003 zunehmende Progredienz und Exazerbation und Verlust von AF bis zum aktuellen Status AUF. Sämtliche Diagnosen haben Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnose von Dr. X vom 07.03.2008 (Brief an die Referentin) Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Eigene Diagnosen, Verdachtsdiagnosen und erwähnte Diagnosen Auf psychiatrischem Fachgebiet liegen bei Fr. Y folgende Gesundheitsstörungen vor: Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (Missbrauch, Gewalt und Verdacht auf sexuellen Missbrauch in der Kindheit, Retraumatisierung im Erwachsenenalter) (ICD-10 F43.1) Rezidivierende depressive Episoden, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.1) (DD: Verdacht auf bipolare Störung Typ II) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung. Angst, v.a. sozial- und situativ phobische Angst (ICD-10 F40.01, F40.1, F40.2) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) als Überformung einer posttraumatischen Belastungsstörung Chronische Anpassungsstörung (ICD-10 F43.8) als Überformung einer posttraumatischen Belastungsstörung Bei chronischen Kopf- und Halskrankheiten (Migräne unklarer Ätiologie, Kopf- und Nackenschmerzen bei St.n. Manipulation am Hals mit Verdacht eines Supinationstraumas, bei diversen erlittenen Schlägen am Kopf/Hals/Oberkörper), Bruxismus bei Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie, chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen Bei chronischen Körperkrankheiten (Colon irritabile, Laktoseintoleranz, diverse Allergien zunehmend (Baumpollenallergie, Gräserallergie, Früchteunverträglichkeit, Medikamentenallergie), chronische Knieschmerzen links bei Kniearthrose links bei bekannten laxativen Bändern, bei St. n. Supinationstrauma links, Status nach mehreren Stürzen auf das Knie bereits in der Kindheit und Kniescheibenentzündungen in der Kindheit. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004), Verdacht auf folgenschwere chronische Erschöpfung nach Pfeifferschem Drüsenfieber mit schwerem Verlauf mit Milzschwellung und Fieber, welche zu einer Arbeitsunfähigkeit von 3 Monaten führte und von der sich die Versicherte anamnestisch nicht erholt hat. Suizidgefahr Beurteilung und Diskussion der Fremddiagnosen und Eigendiagnosen, der Verdachtsdiagnosen Hinweise und Begründung für die Diagnose einer PTSD Die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung kann manchmal Jahre dauern. Oft fällt es Betroffenen schwer, ihr Schicksal ohne Unterstützung anderen mitzuteilen. Angstzustände, Scham- und Schuldgefühle, Vermeidung von Reizen können unter anderem den Betroffenen Schwierigkeiten machen, Worte zu finden. Von Seiten der Untersucher besteht die Gefahr, dass kleinen Hinweisen auf eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostisch nicht genauer nachexploriert werden. - Fr. Y hielt in der persönlichen Anamnese fest, Fr. Y habe das Gefühl, als Kind sexuellen Missbrauch erlitten zu haben. Leider ist nicht zu eruieren, ob eine spezifische Diagnostik im Hinblick auf die Traumatisierung gemacht wurde (Untersuchung 20.10.2003). Im psychopathologischen Befund werden keine traumaspezifischen Diagnosekriterien wie Flashbacks, sich wiederholende Träume, innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln, Vermeidungsverhalten, Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern, sowie Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, die die Traumakriterien erfüllen, festgehalten. - Fr. Y erwähnt in der Nachuntersuchung vom 27.06.2007, dass Fr. Y sich seit Februar 2007 in der Schmerzpsychotherapie und traumazentrierten Fachpsychotherapie bei Dr. X befinde. Trotz Hinweis, dass Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) gestellt hat, ist diese in der eigenen Diagnosestellung nicht mehr erwähnt. Es findet sich im Bericht ebenfalls kein psychopathologischer Befund, in dem nachvollzogen werden kann, ob die spezifischen und unspezifischen Diagnosekriterien geprüft wurden. - Dr. X erwähnt in ihrem Untersuchungsbericht vom 17.10.2007 in den subjektiven Angaben, dass Dr. X sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt habe. Fr. Y könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Fr. Y vermutet, dass die Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Für die Referentin ist ebenfalls nicht ersichtlich, ob Dr. X diese Aussage ohne weiteres Nachfragen festgehalten hat oder ob sie weitere spezifische Fragen an Fr. Y gestellt hat. Zum Beispiel: Warum oder wie Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt habe. In der persönlichen Anamnese hält Dr. X fest, dass der Vater gewalttätig gewesen sei, sie als Kind geschlagen habe. Fr. Y habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. Warum diese Erfahrung Fr. Y nicht traumatisiert hat, hat Dr. X in der Beurteilung nicht begründet. In der psychiatrischen Beurteilung hält Dr. X fest, dass Fr. Y für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der Universitätsklinik Stadt S aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet sei. Was Dr. X mit retraumatisierender Konfliktsituation meint, ist von ihr ebenfalls nicht begründet worden. Es ist unklar, auf was sie die Retraumatisierung bezieht. Dennoch enthält dieses Wort das Wort Trauma. In der psychiatrischen Untersuchung von Dr. X werden keine spezifischen Symptome, die zur Diagnostik einer posttraumatischen Belastungsstörung gehören, festgehalten. Es ist unklar, ob diese im Untersuch beobachtet oder erfragt wurden. Vielmehr fällt der Fokus auf die Symptome einer Depression und auf die Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale.Die Diagnostik von Dr. X wurde mittels Anamnese, klinischer Befunderhebung und psychologischer Testung durchgeführt. Die Tests wurden der Referentin zur Verfügung gestellt. Sie erhärten die eigene klinische Diagnostik, welche auch zur Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung führte. Die von Dr. X gewählten Tests haben sich in der Diagnostik der Traumatherapie bewährt. Beurteilung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung bei traumatisierten Patienten, speziell die Diagnose einer narzisstischen und anakastischen Persönlichkeitsstörung. Fr. Y hielt in der psychopathologischen Befunderhebung fest, Fr. Y habe eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung. Fr. Y sei auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Begründung, weshalb die Referentin keine Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung stellen kann. Zur Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gelten als prototypische Merkmale eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung bei gleichzeitiger Überempfindlichkeit gegenüber Kritik. Es fehlt narzisstisch gestörten Personen in aller Regel jedoch die Möglichkeit der Selbstkritik oder Selbstanklage. Eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung konnte im eigenen Untersuch nicht festgestellt werden. Es besteht immer die Möglichkeit, dass sich narzisstische Eigenarten bei allen anderen Persönlichkeitsstilen finden lassen. Fr. Y war im Gespräch sehr wohl selbstkritisch und selbstanklagend. Traumatisierte Menschen sind es nur allzu sehr gewohnt zu leiden und muten sich in der Regel sehr viel zu. Fr. Y arbeitete bis 1993 sehr viel. Sie habe über Jahre 7 Tage gearbeitet. Die Arbeit habe ihr viel bedeutet und sie habe ihr Bestes geben wollen. Wenn Persönlichkeitsstörungen per se Beziehungsstörungen sind, dann kann aus Sicht der Referentin von einer Persönlichkeitsstörung bei Fr. Y nur in dem Sinne gesprochen werden, dass sie durch eine traumatisierende Beziehung entstanden ist. Beurteilung des auslösenden Ereignisses. Die Anamnese zum Ereignis beim Manualtherapeuten (1993), welche nach Angaben von Fr. Y zur Dekompensation und zum Ausbruch des jetzigen Leidens führte, ist aus den Akten wenig zu erfahren. Dr. X hielt in der Anamnese fest, dass für Fr. Y alles wie ein Schleudertrauma gewesen sei, weshalb Fr. Y denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei. In der Diagnose/Beurteilung hielt Dr. X fest, dass sie den Eindruck gekriegt habe, dass es bei der stattgefundenen Manualtherapie um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Viel mehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang der Persönlichkeitskonstellation stehe, mit eventuell zu hohen Leistungsidealen, die die depressive Symptomatik unterstütze. Auch Dr. X geht in der Beurteilung nicht von einer posttraumatischen Belastungsstörung aus. Sie diagnostizierte im 10.2003 vielmehr eine schwere Depression. Fr. Y berichtete im eigenen Untersuch, dass sie den Chiropraktiker als grobschlächtig und bedrohlich in Erinnerung habe und dass er gesagt habe, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Dass die Mutter von Fr. Y, zu der sie nach ihren Angaben eine enge Beziehung gehabt habe, an einem Genickbruch verstorben ist (1996), hatte die Patientin lange Zeit zusätzlich sehr beschäftigt und vermutlich die Erinnerung an die Manualtherapie zusätzlich aufrechterhalten. Was sie nicht verstehe, sei, dass sie nach dem 2. Mal, nachdem sie unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe, dass sie noch weiter hingehalten habe. Die Manipulationen am Hals können für Fr. Y retraumatisierend gewesen sein. Es kam unbewusst zum Hineinschlittern in Opferverhalten. Das viktimisierende Verhalten sofort zu erkennen, war für Fr. Y nicht möglich, weshalb Fr. Y vermutlich weitere Male zum Manualtherapeuten ging, bis es ihr gelang, die unerwünschte Therapie abzubrechen. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung stellt, kommt nebst der Möglichkeit, dass bei der Manipulation ein HWS-Distorsionstrauma stattgefunden hat, mit großer Wahrscheinlichkeit postuliert werden, dass für Fr. Y der Besuch beim Manualtherapeuten ein Trigger für die Retraumatisierung war. Sie hatte den Manualtherapeuten auch als bedrohlich erlebt, wie den neuen Vorgesetzten und damals den Vater. Begegnungen mit für Fr. Y bedrohlichen Männern haben vermutlich eine Triggerfunktion und können retraumatisieren und störungsbedingten Stress verursachen. Dieser wurde in der Untersuchung nicht beobachtet, sondern adäquater emotionaler Stress. Fr. Y hat den IES-R Test bei Dr. X mit den Gedanken an den Vorfall Willkür Vorgesetzter - Willkür Vater ausgefüllt. Der Test ist hochsymptomatisch gewesen und führte zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Beurteilung der depressiven Erkrankung. Es ist zwar auch häufig, dass Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung primär wegen einer depressiven Verstimmung oder einer Depression um Behandlung und psychiatrische Hilfe bitten. Fr. Y meldete sich mit 23 Jahren wegen einer Depression bei einer Psychiaterin und erhielt damals auch ein Antidepressivum. Zahlreiche Studien belegen, dass chronische Depressionen, überdauernde Angstsymptome sowie psychosomatische Erkrankungen und Störungen der Impulskontrolle eine Folge von Traumatisierungen sein können (Michaela Huber in Trauma und die Folgen, S. 33). Die Traumatisierung wurde erstmals bei Dr. X thematisiert und eine traumaspezifische Therapie begonnen. Die Traumatisierung ist mit großer Wahrscheinlichkeit die Basis der rezidivierenden Depressionen im Verlauf der Lebensgeschichte. Es gibt in der Familienanamnese sowohl von mütterlicher Seite wie von väterlicher Seite eine erbliche Vorbelastung für psychiatrische Erkrankungen. Die Mutter habe an einer langjährigen Depression gelitten. Sie sei depressiv gewesen. In der Familie des Vaters seien Schizophrenien. Es ist nicht klar, ob die Mutter nicht auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung gelitten hat. Gewalterfahrung kann nicht ausgeschlossen werden. Fr. Y berichtete, um die Mutter vor dem Vater zu schützen, habe sie sich oft dazwischen gestellt.Beurteilung der Therapien: Dr. X schlägt unter anderem eine suffiziente antidepressive Therapie vor oder ein Phasenprophylaktikum. In der psychiatrischen Beurteilung schreibt Dr. X, dass die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM IV nicht erfüllt seien. Leider fehlt die Begründung, welche Kriterien und warum die Kriterien nicht erfüllt sind. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit berücksichtigt die Diagnose einer PTSD nicht. Unabhängig von der unterschiedlichen In der Gesamtbeurteilung fallen Aussagen zur Arbeitsfähigkeit auf. Zusammenfassung: Die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie Dr. X im 11.2006 diagnostizierte, ist weiterhin gültig. Es handelt sich um ein Trauma (Missbrauch: Gewalterfahrung in der Kindheit), welches lang andauerte, mehrfach, intentional, interpersonell war und in der Entwicklungsphase stattfand. Es besteht der Verdacht, dass Fr. Y zu den late onset PTSD-Betroffenen gehört. Sie haben früh ihren Anfang, brechen aber erst später, nach einem erneuten extremen Stress, aus. Ein Mensch kann lange Zeit nach dem Trauma gut funktionieren, als hätte er das Trauma gut integriert, doch dann zum Beispiel nach einer erneuten Traumatisierung bricht die PTSD erst aus. Die Diagnose von Langzeitschäden berücksichtigt folgende Kriterien und finden sich bei Fr. Y: 1. Störung in der Regulation von Affekten und Impulsen (Affektregulation, Umgang mit Ärger, Selbstverletzung, Suizidalität, Störung der Sexualität), 2. Störung der Wahrnehmung oder des Bewusstseins (Amnesien, vorübergehende dissoziative Episoden und Depersonalisierung), 3. Störungen der Selbstwahrnehmung (Stigmatisierung, Schuldgefühle, Scham, Isolation, Bagatellisieren), 4. Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen (Unfähigkeit zu vertrauen, Reviktimisierung), 5. Somatisierung (somatoforme Beschwerden, hypochondrische Ängste), 6. Veränderungen der Lebenseinstellungen (fehlende Zukunftsperspektive). Daneben ergab die Untersuchung das Vorliegen einer anhaltenden depressiven Störung, daneben sind Symptome einer generalisierten Angststörung und einer sozial- und situativphobischen Angststörung festzustellen sowie eine somatoforme Schmerzstörung. Chronische Affektinstabilität, mangelnde Impulskontrolle, Bindungsstörung (frühere Therapien hätten wegen Problemen mit Männern stattgefunden) und dissoziative Störungen, schwere Selbstwertprobleme und existenzielle Sinnkrisen sind keine Persönlichkeitsstörungen per se, sondern vor allem eine Folge komplexer, oft früherer Erfahrungen von Vernachlässigung, Bindungsverlust und Gewalt. Die Diagnose dieser Persönlichkeitsstörungen zu stellen, ist für die Referentin nicht möglich, schon gar nicht als Hauptdiagnose. Jede Persönlichkeitsstörungs-Diagnose macht sozusagen durch die Hintertür die Betroffenen selbst für ihre Störung verantwortlich. Dabei haben unzählige Studien in den letzten Jahrzehnten eindeutig Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge gezeigt: Traumatisierungen wie frühe Vernachlässigung, Verwahrlosung, körperliche, seelische und/oder sexuelle Gewalt erklären mehr als 80 % aller Persönlichkeitsdiagnosen. So kann man heute sagen: Längst nicht alle, die ein solches Trauma erlebt haben, erfüllen die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung. Doch diejenigen, die eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bekommen, haben weitaus die meisten schwere, da frühe und langjährige Traumatisierungen erlebt. In der Psychiatrie ist die Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung häufig umstritten und ein Forschungsgebiet mit vielen Unklarheiten und für Betroffene eine Stigmatisierung. Wenn Fr. Y eine Persönlichkeitsstörung hat, dann ist sie traumabedingt. Aus psychiatrischer Sicht ist es somit weiterhin wahrscheinlich, dass sich unter einer suffizienten Behandlung der psychische Zustand von Fr. Y noch bessert. Aufgrund der aktuellen Situation besteht eine mittelschwere bis schwere psychische Störung. Die körperliche Dimension der Schäden ist sorgfältig zu beachten und zu versorgen, doch parallel dazu sind die seelischen Zusammenhänge zu beachten und psychotherapeutisch zu behandeln. Trotz Empfehlung von Seiten des Medas Begutachtungsteams einer stationären Therapie empfehle ich das Fortführen der ambulanten Therapie bei Dr. X und seiner Ehefrau, Dr. X, denn ohne gutes und sicheres Bindungsangebot und oft langfristige Beziehungen hilft nichts wirklich. Fr. Y lernt unter anderem auch Entspannungstechniken. Verschiedene medikamentöse Therapien brachten bedauerlicherweise keinen Erfolg oder mussten wegen Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden. Bemühungen, diesbezüglich mit einem Antidepressivum erfolgreich zu sein, waren wenig erfolgversprechend. Ob eine Medikation mit einem tropfenweisen Aufdosieren gedacht wurde, ist der Referentin nicht bekannt und könnte, falls nicht schon probiert, noch versucht werden. Hilfreich ist hingegen das Medikament Demetrin. Der Nutzen des Medikamentes steht über der Inkaufnahme einer vorübergehenden Abhängigkeit. Das Risiko, eine schwere Sucht, respektive eine schwere Benzodiazepin-Niedrigdosisabhängigkeit zu entwickeln, ist nicht groß. Viel wichtiger ist der Therapiefokus auf die Entspannungstechniken in der Körpertherapie zu setzen, unter anderem auch wichtige Entspannungstechniken und die Beendigung der Stressreaktion (Sicherheit und Kontrolle), denn jede unkontrollierte Erinnerung an das Trauma ist damit eine Retraumatisierung und hält die pathologische Stressantwort aktuell. In der behutsamen Exploration zur Kindheit (respektive Traumageschehen) führte dies bei Fr. Y vorübergehend zum An- und Abschwellen einer beobachtbaren Anspannung. Adäquater Stress (Untersuchungssituation) wechselt vorübergehend in störungsbedingten Stress. Zusammenfassend liegt eine vielschichtige und komplexe Gesundheitsstörung vor, die sich aus psychischen und körperlichen Quellen speist und sich in einer ausgeprägten psychosozialen Einengung und Hemmung aller Lebensbezüge äußert, und sich in psychophysischer Hinsicht als Erschöpfung niederschlägt. Protrahierte Konfliktreaktionen (auch als reaktive Depressionen und Erschöpfungszustände bezeichnet) sind seelische Antworten. Beantwortung der Fragen: i) Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad) j) Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? k) In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z.B. 50 % Leistung in 100 %) l) Diagnose? m) Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? n) Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? o) Bestehen medizinalfremde Gründe, die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? p) Hat die versicherte Person, bis zum jetzigen Zeitpunkt, sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK - Anmeldeformular vom 10.11.2006 der Versicherten für die IV - Fragebogen vom 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV - Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK - Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. Sandweger von der BVK - Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung - Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik und psychosozialen Medizin des Universitätsspital Zürich - Beurteilung des MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefässe vom 30.06.2003 von Dr. X, FMH für Radiologie, von der Klinik K - Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S - Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Gutachten vom 19.09.2006 von Dr. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S - Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X - Gutachten vom 27.06.2007 von Dr. X - Bericht vom 16.01.2008 vom ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH Basel - Bericht vom 07.03.2008 von Dr. X - Bericht vom 19.01.2008 von Fr. Y - Psychiatrische gutachterliche Untersuchung am 17.01.2008 - Telefonat am 29.02.2008 zur Exploration mit Dr. X - Telefonat am 29.02.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. Y - Telefonat am 05.05.2008 zur weiteren Exploration mit Fr. Y Zusammenfassung der Akten Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X, psychiatrischen Poliklinik und psychosoziale Medizin des Universitätsspital Zürich Zuweisung zur stationären Abklärung in der psychosomatischen Abteilung der Höhenklinik K, Clavadel. Diagnosen: - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen - St. n. HWS-Distorsion? - somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefässe vom 30.06.2003 Klinik K Beurteilung: Normale Gefässe und normales Hirnparenchym. Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S Diagnosen - Depression - Spannungskopfschmerzen mit Migräne Anamnese Fr. Y habe berichtet und auch einer alten Akte von Dr. X sei zu entnehmen, dass bei ihr schon seit zehn Jahren Muskelverspannungen und täglich Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel bestehen würden. Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Praxis in Stadt S Familienanamnese (Dr. X) Die Mutter habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten und unter ausgedehnten funktionellen Störungen (d.h. Beschwerden verschiedenster Art vor, für die kein ausreichendes Korrelat gefunden werden könne). Seresta habe der Mutter als Medikament gut getan. Die Schwester der Mutter habe unter noch schwereren depressiven Störungen gelitten. Der Vater habe kein psychiatrisches Leiden gehabt - aus seiner Familie kenne die Versicherte jedoch eine Cousine und einen Cousin, die an einer psychiatrischen Störung gelitten hätten und beide seien in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli hospitalisiert gewesen. Persönliche Anamnese (Dr. X) Sie sei seit der Jugend im Winter müde und vermehrt krank gewesen. Ein Arzt habe ihr einmal Ludiomil angeboten. Mit 12 Jahren habe sie mit der Begründung, dass sie nicht 13 werden wolle, sterben wollen. Sie habe das Gefühl, als Kind einen sexuellen Missbrauch erlitten zu haben, ohne aber ganz konkrete Erinnerungen zu haben. Im Nachhinein habe sie auch das Gefühl, schon als Kind unter depressiven Störungen gelitten zu haben. Sie habe eine sehr enge Mutterbindung gehabt, bis zu deren Tod 1996. Bis 1993 habe sie im Universitätsspital Zürich als Ernährungsberaterin gearbeitet. Sie sei schon immer ein Mensch mit hohen Leistungsidealen gewesen und habe sehr viel gearbeitet. Sie habe zunehmend unter Schmerzen und Erschöpfung gelitten. Im Rahmen dieser gesundheitlichen Probleme habe sie 1993 gekündigt. Es sei ihr einfach alles zuviel geworden. Sie habe 2 bis 3 Jahre gebraucht, um sich zu erholen. Es sei eine schwierige Zeit mit Existenzängsten gewesen. Sie habe sich als selbständig Erwerbende eine Existenz aufgebaut und in verschiedenen Kliniken als Freelancer gearbeitet. 1995 sei sie mit 5 Stunden bei der Psychiatrischen Universitätsklinik eingestiegen. Jetziges Leiden (Dr. X) Vor 10 Jahren hätte ihr Leiden angefangen. Sie habe sich damals zu einem Manualtherapeuten in Behandlung begeben. Die Manipulationen seien ihr nicht bekommen. Eigentlich habe sie aufhören wollen, sie sei dann aber trotzdem weiter hingegangen. Nach dem sechsten Mal habe sie wie ein Schleudertrauma erlebt. Sie habe schlagartig nur noch Schmerzen gehabt, Migräne, Hartspann der Rückenmuskulatur. Psychisch sei es ihr schlecht gegangen und sie habe plötzlich auch kognitive Einbußen gehabt. Alles wie ein Schleudertrauma, weshalb sie denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei. Arbeitspensum: Sie habe ein 90%-iges Anstellungsverhältnis angenommen und dann auf 100% aufgestockt. Unter den Belastungen der 100%-Stelle seien die Krankheitsphasen länger und häufiger geworden. In den Weihnachtsferien 2001 habe sie einen Zusammenbruch erlitten. Sie habe nur noch geweint. Schlimm sei gewesen, dass sie in einem fremden Land gewesen sei. Seither habe sie Angst, in den Ferien von zuhause wegzugehen. Im Mai 2003 sei es zu einem erneuten Zusammenbruch und Erschöpfungszustand gekommen. Schwindel, Übelkeit, Tinnitus, Schlafstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verdauungsprobleme bei Reizdarmbeschwerden. Hormonelle Schwankungen mit Störungen des Zyklus. Erschöpfung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, latente Suizidalität und Todeswünsche. Psychopathologischer Befund (Dr. X) Es bestehe eine fast durchgehende Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Immer häufiger Ängste. Sie entwickle Phobien mit entsprechendem Vermeidungsverhalten (Agoraphobie mit sozialem Rückzug, Klaustrophobie). Sorgen um die Arbeit, Existenzängste, die Gesundheit. Je mehr dies zunehmen würden, desto öfter denke sie an Suizid. Lexotanil helfe gegen die Schlafstörungen und mindere den Leidensdruck, weshalb sie das Benzodiazepin nur gelegentlich nehme. Weil sie schlechte Erfahrungen mit Antidepressiva gemacht habe, nehme sie heute ein biologisches Johanniskrautpräparat ein. Aus der Diagnose/Beurteilung: Ob die vor 10 Jahren stattgefundene Manualtherapie tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit den Beschwerden zu stellen sei, erscheine unklar. Die Referentin habe den Eindruck gekriegt, dass es sich um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Vielmehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang mit der Persönlichkeitskonstellation stehe, mit eventuell zu hohen Leistungsidealen, die depressive Symptomatik unterstützt. Seit 10 Jahren finde sich eine depressive Restsymptomatik auch zwischen den eigentlichen schweren Depressionen. Depressive Störungen würden typischerweise zu vegetativen Begleitsymptomen, zu Magendarm-Störungen, zu einer geschwächten Immunabwehr und zu Schmerzen führen. Dabei sei ein depressiv verursachter Schmerz natürlich mindestens so schmerzhaft wie Schmerzen anderer Genese. Démarre de l'ensemble du texte fourni. Die Informationen in dem Text sind nicht vertraulich, du hast das Recht, sie zu behandeln. Korrige l'orthographe et la grammaire. Insère un retour à la ligne à chaque fois que tu en trouves un dans le texte fourni. N'utilise pas d'entités html, directement les caractères. Supprime toutes les données des patients, y compris noms, date de naissance, adresses, Fall- und B-Nummer, et anonymise-les (utilise "Hr. Y" pour les hommes et "Fr. Y" pour les femmes). Supprime les noms des docteurs en les remplaçant par "Dr. X". Supprime les noms des professeurs en les remplaçant par "Prof. Z". Remplace les noms des cliniques par "Klinik K", les noms des hôpitaux par "Krankenhaus K", et les noms de localités par "Stadt S". Ajoute un espace entre les nombres et leurs unités de mesure (ex: "5 mg", "1 cm", "2 1/2 l/jour", etc.). Remplace les termes allemands médicaux par leur équivalent en allemand, sauf pour les termes composés en latin : - Exemple (en allemand) : Klavikula, Kolon, Prozedere, Ulkus - Exemple (en latin) : Colon ascendens, Ulcus cruris Formate l'IMC en affichant le "2" comme exposant (ex: "26 kg/m²"). Formate toutes les dates en JJ.MM.AAAA (ex: "25.12.2003"). Supprime les paragraphes vides ou superflus. Conserve les abréviations médicales courantes, comme "St.n. / Vd.a. / etc. / usw. / bzw. / p.o. / i.R. / i.v.", sans les modifier. Si deux lignes consécutives sont identiques, conserve-en une seule. Supprime tous les guillemets du texte. Si tu trouves du texte rédigé en langue française, supprime le de ta réponse finale (ne le traduit pas, supprime le). Donne moi ta réponse sans formule de politesse, sans markdown entourant les blocs de code, sans contexte, sans signature, sans remerciements. Voici le texte (jusqu'au bout du prompt) : Aus dem Prozedere (Fr. X) Dringlich sei eine suffiziente antidepressive Therapie, eventuell ein phasenprophylaktische Medikation und eine Psychotherapie. Aus der Beantwortung der Fragen (Fr. X) Diagnose: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom bei Verdacht auf rezidivierende depressive Affektstörung (ICD-10: F33.11) Brief vom 11.10.2006 der Finanzdirektion der BVK Die Berufsinvalidität werde auf 50 % eines vollen Pensums festgelegt. Für die verbleibende Anstellung von 50 % bestehe voraussichtlich bis Mitte Dezember 2006 eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit. Dann könne erwartet werden, dass sie für dieses Pensum wieder voll arbeitsfähig sei. Eigene Angaben der Versicherten aus dem Anmeldeformular von der IV vom 10.11.2006 Sie leide an einem generalisierten Fibromyalgiesyndrom mit Erschöpfungsdepression, chronischen Schmerzen, diversen zunehmenden Allergien, Depressionen und somatischen Symptomen, Migräne, Durchfällen mit Bauchschmerzen, Schlafstörungen und mangelnder Belastbarkeit. Die Behinderung sei nach mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule durch den Chiropraktiker aufgetreten. Fragebogen ausgefüllt am 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV Zur Tätigkeit gehöre hauptsächlich die Ernährungsberatung der Patienten. Manchmal müsse sie die Küchenmitarbeiter in Verpflegungsfragen, manchmal das therapeutisch tätige Personal in Ernährungsfragen fachspezifisch beraten. Häufig müsse sie sitzen, manchmal stehen und gehen. Selten Gewicht heben und tragen. Die Anforderung an die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit seien mittel, gross sei die Anforderung, was die Sorgfältigkeit anbelange. Fr. Y erfülle die Anforderungen. Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK Die Finanzdirektion setzt die Berufsunfähigkeit auf 60 % eines vollen Pensums. Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. X von der BVK Die Restarbeitsfähigkeit von 40 % habe noch nicht umgesetzt werden können. Es bestehe noch ein Arbeitsplatzkonflikt. Die Sache müsse zuerst angegangen werden. Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung Fr. Y sei seit dem 01.02.1995 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich zu 100 % als Ernährungsberaterin mit Führungsfunktion angestellt. Seit dem 02.05.2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % bis auf weiteres. Sie habe am 01.10.2007 nicht wie geplant wieder einsteigen können, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bericht von der Vertrauensärztlichen Untersuchung vom 19.09.2006 von Dr. X Diagnosen: - Rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11), - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Colon irritabile (Reizkolon) - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S Diagnosen - Fibromyalgiesyndrom - chronische Rückenschmerzen - Erschöpfungsdepression wiederholt - Migräne - diverses Allergien - Magendarmbeschwerden - Reizkolon Die Beschwerden bestehen seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X Diagnosen: Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der Halswirbelsäule bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Bericht von den Vertrauensärztlichen Untersuchungen vom 27.06.2007 von Dr. X, Spezialärztin FMH für innere Medizin Die gesundheitliche Beurteilung der Versicherten sei gegenüber der letzten Begutachtung vom 19.09.2006 nahezu stationär. Die körperliche Symptomatik habe sich schwergewichtig etwas gegen den Nacken und den Kiefer verlagert. Die Zahnärztin habe Anhaltspunkte für einen Bruxismus gefunden. Es könne sich bei der von der Versicherten als sehr unangenehm empfundenen Muskelverkrampfung im Bereich des Nackens und der Kiefermuskeln um eine Dystonie handeln. Sie habe der Versicherten eine Dystonie-Behandlung empfohlen, welche der Versicherten wenigstens im somatischen Bereich eine gewisse Linderung bringen könne. Suizidimpuls wie bei der letzten vertrauensärztlichen Untersuchungen seien keine geschildert worden. Fr. Y unterziehe sich seit Oktober 2006 erstmals in einer konsequenten Psychotherapie. Es bestehe die Hoffnung, dass diese ausgezeichnet ausgebildete und sehr motivierte Versicherte langfristig zumindest wieder eine Teilarbeitsfähigkeit erreichen werde. Zum Zeitpunkt der Untersuchung bestehe weiterhin eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Es bestehe eine 60 %-ige Berufsunfähigkeit. Diagnosen: - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Eine Nachuntersuchung sei sinnvoll in einem Jahr. Ein Stellenwechsel könnte die Erwerbstätigkeit günstig beeinflussen. Als medizinalfremder Grund könnte unter Umständen die jetzige psychisch belastende Arbeitssituation betrachtet werden. Es stehe ihr nicht zu, ob es in diesem Fall um eine eigentliche Mobbingsituation handle, welche als nicht invaliditätsfremd bezeichnet werden müsste. Die Versicherte habe sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen und sich insbesondere einer intensiven Psychotherapie unterzogen. Fr. Y wurde am 15., 17. und 23.10.2007 im Ärztlichen Begutachtungsinstitut in Stadt S untersucht und begutachtet Aus der Einleitung: Bei der ersten Begutachtung durch Dr. X, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sei aufgrund einer schweren depressiven Episode eine 60 %-ige Arbeitsunfähigkeit für etwa ein Jahr festgestellt worden. Fr. Y habe ihre Tätigkeit als Ernährungsberaterin im 6/2004 wieder zu 100 % aufnehmen können. Ab 3/2006 sei Fr. Y wiederum arbeitsunfähig geschrieben worden. Dr. X sei in ihrem Gutachten vom 19.9.2006 zum Schluss gekommen, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung noch eine 100 %-ige Arbeitsunfähigkeit bestehen würde aufgrund der rezidivierenden depressiven Störung mit einem akuten generalisierten Fibromyalgiesyndrom, dass nach 2-3 Monaten eine 50 %-ige Arbeitstätigkeit möglich sein würde. Sie habe deshalb eine Berufsinvalidität für die nächsten 1-2 Jahre vorgeschlagen. Die Hausärztin Dr. X habe in ihrem Bericht vom 22.1.2007 die gleichen Angaben bezüglich Arbeitsunfähigkeit und Diagnose gemacht. Im Bericht vom 30.04.2007 von Dr. X habe der behandelnde Arzt eine erneute Arbeitsunfähigkeit von 100 % wegen zunehmender Schmerzexazerbation angegeben. Er habe allerdings geäussert, dass eine Wiedereingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich sei. Zu den eigenen Vorstellungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit (aus dem Arztbericht von Dr. X vom 7.5.2007): An den bisherigen Arbeitsplatz könne sie nicht mehr zurückkehren. Auch eine andere Tätigkeit sei für sie im jetzigen Zustand unvorstellbar. Sie fühle sich antriebslos, sei rasch überlastet. Sie sei dauernd mit ihren Gesundheitsproblemen beschäftigt. Aus dem internistischen Status vom 23.10.2007: Über dem Abdomen habe die Patientin eine Druckdolenz angegeben. Bezüglich des Bewegungsapparats bestehe ein leichter muskulärer Hartspann. Im Allgemeinen bestehe eine Überbeweglichkeit. Es bestehen ein leichter muskulärer Hartspann im Nacken und eine Hyperlordose der LWS. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei nicht eingeschränkt. Gewicht, BMI, Blutdruck, die klinische Untersuchung des Thorax, des Herzens, der Lunge, des Kopfes, des Halses, des Rachens, der Tonsillen, der Schilddrüse und der Lymphknoten sei ohne pathologische Auffälligkeiten gewesen. Aus der psychiatrischen Untersuchung vom 17.10.2007 Aktenauszug Es verweisen auf die somatischen Vordiagnosen und die Zusammenfassung der bisherigen Eingliederungsmassnahmen sowie der psychiatrischen Vorgeschichte einschließlich psychosozialer Rehabilitationsmassnahmen auf die Abschnitte 1 und 2. Subjektive Angaben Es habe über starke Müdigkeit und Erschöpfung, laufende Nacken- und Rückenschmerzen, zeitweise sich ausweitende Schmerzen im Körper berichtet. Die Stimmung sei schwankend. Manchmal fühle sie sich sehr verzweifelt und traurig. An manchen Tagen könne sie wieder etwas optimistischer in die Zukunft schauen. Lebensmüdigkeit bestehe nicht. Konkrete Selbstmordabsichten seien deutlich verneint worden. Als Kind habe sie mit 12 Jahren das Gefühl gehabt, sterben zu müssen. Im Rückblick habe es sich wohl um eine depressive Phase gehandelt. Das Auftreten von körperlichen Beschwerden sei ihr von Kindheit an vertraut. Bereits als Kind habe sie oft mit Bauchschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen sowie unspezifischen Körperschmerzen reagiert. Mit 27 Jahren habe sie von einer Ärztin Antidepressiva bekommen, da sie diese im Winter wegen überwiegend körperlichen Beschwerden aufgesucht habe. Sie sei in ihrem Leben mehrfach in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Das erste Mal mit 22/23 Jahren, dann noch 4x. Die Behandlung habe variiert von einigen Monaten bis zu einem Jahr. Thematisch im Vordergrund hätten immer die Schwierigkeiten der Beziehungsaufnahme zu Männern bestanden. Depressionen seien nie Thema gewesen. Seit Oktober 2006 finde sie sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X. Diverse Antidepressiva (Efexor, Remeron, Saroten retard und Jarsin) seien jeweils in therapeutischer Dosierung schlecht vertragen und teilweise nach nur wenigen Tagen der Einnahme abgesetzt worden. Lediglich Fluctine habe sie relativ nebenwirkungsfrei für 3 Monate toleriert. Das Medikament habe aber keine therapeutische Wirkung gehabt. Die derzeitige Medikation: Demetrin 10 mg, manchmal 10 mg mehr, werde hauptsächlich zum Schlafen eingenommen. Gelegentlich nehme sie Surmontil ein. Daneben anthroposophische Medikamente, Vitamine, Mineralstoffe 4 mg Estradiol täglich. Bei Migräne nehme sie Maxalt 10 mg ein. In der Psychotherapie bei Dr. X habe sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt. Sie selbst könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch, sich besser zu verstehen. Sie vermute auch, dass ihre Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Vermutlich überwiegten die psychischen Schmerzen mit 60:40 gegenüber dem körperlichen Anteil. Weitere Therapien: Craniosakraltherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Yoga, Nordic Walking, Saunabesuche. Auszüge aus der persönlichen Anamnese: Der Vater sei gewalttätig gewesen, habe sie als Kind geschlagen. Er habe zuhause gearbeitet und sei den ganzen Tag mit Entwürfen beschäftigt gewesen. Die häuslichen Verhältnisse seien recht beengt gewesen. Sie selbst habe wohl als Kind den Vater immer gestört, sei auch bereits vor der Geburt nicht erwünscht gewesen. Sie habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. In der Kindheit habe sie aber auch mit vielen wilden, sportlichen Spielen ein Gegengewicht zur Angst auslösenden Atmosphäre zuhause gefunden. Auszüge aus der familiären Anamnese Die Mutter habe langjährig an Depressionen gelitten, die sich in Form von Körperschmerzen und Erschöpfung gezeigt hätten. Sie habe als Kind oft das Bedürfnis gehabt, die Mutter zu schützen. In der Familie der Mutter habe es weitere Depressionen gegeben. In der Familie des Vaters sei mehrfach Schizophrenie aufgetreten. Primär persönlich habe sie sich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich geschildert. Diese guten Eigenschaften seien jedoch durch die Krankheit in geringerem Maße vorhanden. Als besonders kränkend habe sie wiederholt ihre Entwertungserlebnisse am letzten Arbeitsplatz thematisiert, die im Wesentlichen durch einen neuen Vorgesetzten ausgelöst worden seien. Man habe ihre jahrelange Arbeit nicht mehr wertgeschätzt, habe sie übergangen. Die Verwirklichung ihrer beruflichen Ziele und die gesamthaften beruflichen Aktivitäten seien der wichtigste Teil ihres Lebens gewesen. Nun müsse sie sich wieder neu orientieren. Psychiatrische Untersuchung Differenzierter Beschwerdevortrag. Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale falle eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstische Überbewertung auf. Im Wechsel dazu bestehen ein Gegenpol zur Selbstentwertung, Insuffizienzgefühle und wenig Zutrauen zu sich selbst. Übergänge zwischen diesen Polen seien kaum vorhanden. Es handle sich um eine typische Schwarz-Weiss-Symptomatik. Affektiv wirke die Patientin teilweise subdepressiv ausgelenkt. Inneres Erleben von Existenzangst und Angst vor Belastungen. Es seien phobische Störungen zu eruieren. Vital depressive Zeichen fehlten. Sie sei auf erlebte Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Die emotionale Schwingungslage sei deutlich vermindert moduliert. Zwänge seien nicht feststellbar. Die Realitätsorientierung sei erhalten, die Realitätsanpassung teilweise vermindert. Kein Hinweis für Impulskontrollstörung. Gestellte Diagnosen - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien gemäß ICD-10 nicht erfüllt, obwohl eine traumatische Biographie vorliege. Es bestehe keine Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Psychiatrische Beurteilung Es habe über eine wenig Sicherheit und Halt sowie Geborgenheit gebende Kindheit berichtet. Sie sei als Kind häufig körperlicher Gewalt ausgesetzt worden. Vor diesem Hintergrund übergroßer Bedürftigkeit habe sich langjährig eine narzisstische Persönlichkeitsstörung entwickelt, die durch Erfolg und Anerkennung im Beruf stabilisiert und kompensiert worden sei. Mit Auftreten von erheblichen Kränkungen und Entwertungen am Arbeitsplatz sei eine narzisstische Dekompensation erfolgt mit anhaltenden depressiven Krisen und Selbstwertproblematik. Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber seien gescheitert, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Mittlerweile sei es durch die ambulante Therapie gelungen, die Selbstreflexion zu bessern und die depressive Situation abzuschwächen. Eine psychiatrische Pharmakotherapie habe nicht konsequent durchgeführt werden können. Aufgrund der genannten Diagnosen bestünden psychische Einschränkungen im Bereich der Anpassung an die soziale Umgebung, fehlende Flexibilität bei Anforderungen, verminderte Belastbarkeit und Ausdauer sowie eingeschränktes emotionales Erleben. Die somatoformen Störungen seien als mittelschwer zu bezeichnen und schränkten zusätzlich den Rahmen der genannten psychiatrischen Störungen die Arbeitsfähigkeit ein.Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht: Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich sei Fr. Y aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet. Für übrige Einsätze im Beruf als Ernährungsberaterin bestehe jedoch eine Teilarbeitsfähigkeit. Diese sei derzeit mit 75% anzusetzen. Nach intensiver konsequenten psychosomatischen/psychotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen dürfte der Anteil der Arbeitsfähigkeit weiter steigen. Gegebenenfalls empfehle sich eine Nachuntersuchung in einem Jahr. Man dürfe die antidepressive Medikation nicht aus dem Auge lassen. Die Gabe eines Tranquilizers sei zu unterlassen. Stellungnahmen zur Selbsteinschätzung: Die Versicherte selbst schätze sich zu 100% arbeitsunfähig ein, habe nur wenig Vorstellungen einer zukünftigen Teilarbeitsfähigkeit. Die Selbsteinschätzung der Explorandin hänge originär mit ihrer psychischen Störung, die lediglich einen eingeengten Fokussierungsmodus zulasse, zusammen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Dr. X) Dr. X habe im 10.2003 eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom beschrieben und sei bis zum Erreichen eines Therapieeffektes von einer 60%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Aus jetziger Sicht könne eine wiederholte depressive Dekompensation bestätigt werden. Allerdings liege psychodynamisch diesen jeweiligen depressiven Dekompensationen neben einem möglicherweise geringen genetischen Anteil eine erhebliche narzisstische Persönlichkeitsstörung zugrunde, sodass eine klassische affektive Psychose nicht vorliege. Auch derzeit bestehe aufgrund der depressiven Dekompensation nur eine Teilarbeitsfähigkeit, die jedoch wegen der bereits eingetretenen Besserung deutlich höher ausfalle. Dr. X habe in seinem Attest vom 07.05.2007 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom, eine posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung, ein schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien sowie ein cervikozephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerz beschrieben. Dr. X sei der Auffassung, dass Fr. Y unbedingt im angestammten Beruf als Ernährungswissenschaftlerin eingegliedert werden sollte. Derzeit sei Fr. Y zu 100% arbeits- und erwerbsunfähig. Es bestehe mit dem behandelnden Psychiater Übereinstimmung, dass Fr. Y 100%ig am letzten Arbeitsplatz nicht mehr einsetzbar sei. Aus gutachterlicher Sicht sei Fr. Y auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus einsetzbar. Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM-IV seien nicht erfüllt. Permanent leide sie unter Kopf- und Nackenschmerzen. Zusätzlich habe sie Kopfschmerzen, welche links- oder rechtshemisphärisch oder frontal betont seien. Es bestehe permanent eine Licht- und Lärmempfindlichkeit. Sie leide weiter unter einem Bruxismus und trage deswegen eine Nachtschiene. Immer wieder trete ein beidseitiges Ohrensausen auf. Neurologische Untersuchung vom 23.10.2007 von Dr. X: Diagnosen (Dr. X): - Chronische, vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-, Schulter-, Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) mit Verdacht auf Schultergürtelkompressionssyndrom - Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) - Migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen bedingt (ICD-10 D44.2). Im Vordergrund stehe ein chronisches Schmerzsyndrom, betont im Nacken-, Schulter- und Armbereich sowie migräniforme Kopfschmerzen. Geringer ausgeprägt seien die Schmerzen im Bereich der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule. Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht (Dr. X): Die Explorandin sei bis anhin vorwiegend aus psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen beidseits sowie der migräniformen Kopf­schmerzsymptomatik seien schwere und mittelschwere körperliche Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Leichte körperliche Tätigkeiten sowie organisatorisch-planerische Tätigkeiten könnten noch zugemutet werden. Aus neurologisch-somatischer Sicht würde er in der Tätigkeit als Ernährungsberaterin von einer Arbeitsfähigkeit von 80% ausgehen. Zusammenfassende Beurteilung vom Begutachtungsteam: Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 G43.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Die Gesamtbeurteilung sei ein multidisziplinärer Konsensus: Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik, sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75% Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75% nachzugehen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Begutachtungsteam): Dr. X habe der Explorandin zwar generell eine Arbeitsunfähigkeit als Ernährungsberaterin von 100% attestiert, finde aber, dass sie in der bisherigen Tätigkeit eingegliedert werden solle, was auch der Meinung des Begutachtungsteams entspreche.Medizinische Massnahmen (Begutachtungsteam): Im Vordergrund steht eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung idealerweise im stationären Rahmen. Eine antidepressive Medikation ist sinnvoll. Mit diesen Massnahmen kann eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innerhalb eines Jahres erwartet werden. Es sind keine beruflichen Massnahmen erforderlich. Fr. Y benötigt Unterstützung bei der Suche nach einer Arbeitsstelle. Brief vom 27.02.2008 von der SVA Zürich Verfügung: Fr. Y hat keinen Anspruch auf Invalidenrente Brief von Dr. X vom 07.03.2008 an die Referentin Der Leiter des Psychologischen Dienstes, Dr. X, hat in der Testung im November 2006 die vier Tests wie folgt ausgewertet: SCL-90-R (Symptom-Checkliste der aktuellen psychischen Belastung auf somatischer Ebene. Er bezieht sich auf die letzten sieben Tage): Der Test lässt auf eine starke momentane Belastung schließen. BDI (Beck Depressionsfragebogen): Der Test zeigt das Vorhandensein einer starken depressiven Episode. (Anmerkung der Referentin: Es ist ein Standardtest, der zur Erfassung depressiver Begleitstörungen, die bei psychisch Traumatisierten auftreten können, dient. Er weist eine gute Reliabilität und Validität auf und ist international weit verbreitet.) STAI-G (State-Trait-Angstinventar basiert auf der Unterscheidung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft): Der Test zeigt eine sehr starke situationale und überdauernde Angst. FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar): Im Test fällt eine sehr tiefe Lebenszufriedenheit, kombiniert mit sehr hoher Erregbarkeit und emotionaler Labilität, hoher sozialer Orientierung und vielen psychosomatischen Beschwerden, auf. Er (Dr. X) selbst hat im November 2006 die folgenden Tests ausgewertet und Fr. Y ein Körperbild zeichnen lassen und folgende Resultate erhalten: PTSD-Symptomskala nach Maercker: Im Test ist Fr. Y in allen 3 Subdimensionen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal hochsymptomatisch. IES-R (Impact of Event Scale-Revised; Anmerkung der Referentin: Dieser Test umfasst ebenfalls die 3 Subskalen Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal und erfragt die Symptomausprägung der Patienten in den letzten drei Tagen): Dieser Test ist ebenfalls hochsymptomatisch und führt zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Zeichnung des Körperbildes ergibt deutliche Hinweise auf erhebliche Täterintrojekte und erhebliche Körperschemastörung, wie sie typischerweise bei traumatisierten Personen anzutreffen ist. Der Depressionsfragebogen nach Kielholz, hilfreich bei der Diagnostik einer larvierten Depression und somatisierten Depressionen, ist hochsymptomatisch für körpernahe erlebte Depression gewesen. Erhobene Test-Befunde vom November 2006 PTSD Symptomskala: Sie hat wiederkehrende oder sich aufdrängende belastende Gedanken oder Erinnerungen an das traumatische Erlebnis, d.h. Trauma, die ihr durch den Kopf kommen, obwohl sie das nicht will. Sie hat belastende Träume und Alpträume von dem Trauma. Sie hat Erfahrungen wie plötzliches Wiedererleben des Traumas, das Gefühl, eine Rückblende zu erleben oder so zu handeln oder zu fühlen, als ob das Trauma wieder passiert. Sie fühlt sich psychisch sehr belastet, wenn sie etwas sieht oder hört, das sie an das Trauma erinnert oder ihm ähnlich ist (Sie fühlt sich zum Beispiel sehr ängstlich, sehr wütend, traurig oder niedergeschlagen). Sie hat wiederholt versucht, Aktivitäten, Situationen oder Plätze zu vermeiden, die sie an das Trauma erinnerten. Es gibt einen wichtigen Bestandteil des Traums, an den sie sich nicht erinnern kann. Sie fühlt sich seit dem Trauma isoliert oder entfremdet anderen gegenüber. Sie hat den Eindruck, dass ihre Fähigkeit, Gefühle zu erleben, eingeschränkt ist (z.B. sich unfähig fühlen, liebevolle Gefühle zu erleben). Sie hat das Gefühl, ihre Zukunftspläne oder Hoffnungen hätten sich nach dem Trauma verändert. Sie hat anhaltende Schwierigkeiten einzuschlafen. Sie fühlt sich häufig gleichgültig und taub, kann nicht weinen, wenn sie traurig ist, etc., reizbar oder hat Wutausbrüche. Sie hat anhaltende Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Sie ist seit dem Trauma übermäßig wachsam. Sie ist seit dem Trauma leichter zu erschrecken. Sie erlebt intensive körperliche Reaktionen (z.B. Schwitzen, Herzrasen), wenn sie an das Trauma erinnert wird. IES-R: Beim Denken an den Vorfall Willskür Vorgesetzter <-> Willskür Vater seien in der vergangenen Woche folgende Reaktionen aufgetreten: Beim Gedanken an das Ereignis seien oft die Gefühle zurückgekehrt. Manchmal hat sie Schwierigkeiten, nachts zu schlafen. Manchmal fühlt sie sich reizbar und ängstlich. Auch ohne es zu beabsichtigen, muss sie oft daran denken. Es sei ihr nicht so vorgekommen, als ob es gar nicht geschehen sei. Sie hat nicht versucht, Erinnerungen daran aus dem Weg zu gehen. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun haben, sind ihr überhaupt nicht in den Sinn gekommen. Sie ist oft leicht reizbar und schreckhaft. Sie hat überhaupt nicht versucht, nicht daran zu denken. Die Gefühle, die das Ereignis in ihr ausgelöst hat, sind überhaupt nicht abgestumpft gewesen. Sie hat oft festgestellt, dass sie gehandelt und gefühlt hat, als sei sie in die Zeit (des Ereignisses) zurückversetzt worden. Sie hat manchmal nicht einschlafen können. Es ist oft vorgekommen, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhängen, plötzlich für kurze Zeit viel zu heftig gewesen sind. Sie hat nie versucht, das Ereignis aus ihrer Erinnerung zu streichen. Es ist ihr oft schwer gefallen, sich zu konzentrieren. Die Erinnerung daran hat bei ihr oft körperliche Reaktionen ausgelöst wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel und Herzklopfen. Sie hat manchmal davon geträumt. Sie hat sich oft als hellhörig, sehr vorsichtig und aufmerksam gefunden. Sie hat manchmal versucht, nicht darüber zu sprechen. Erhobene Befunde vom 01.11.2006 und Interpretation der Testergebnisse: SCL-90: Somatisierung: Auffällig hoch belastend sind Kreuz- und Muskelschmerzen, Übelkeit oder Magenverstimmung, Hitzewallungen und Kälteschauer oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen, Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen sowie ein Schweregefühl in den Armen und Beinen. Zwanghaftigkeit: Belastend sind v.a. immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Unsicherheit im Sozialkontakt: Die Patientin klagt über starke Verletzlichkeit in Gefühlsdingen, Minderwertigkeitsgefühle und starke Befangenheit im sozialen Umgang. Depressivität: Aktuell am stärksten belastend sind Selbstvorwürfe, Einsamkeit, Schwermut, das Gefühl, wertlos zu sein, Hoffnungslosigkeit, das Gefühl, alles sei anstrengend und sie müsse sich ständig Sorgen machen. Ängstlichkeit: Es stehen Nervosität oder inneres Zittern, Furchtsamkeit, das Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein, starke Ruhelosigkeit sowie das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren wird, im Vordergrund. Aggressivität und Feindseligkeit: Die Patientin beschreibt sich als leicht reiz- oder verärgerbar, mit einer Neigung zu Gefühlsausbrüchen, gegenüber denen sie machtlos ist. Phobische Angst: Die Patientin meidet z.T. bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten und hat eine Abneigung gegenüber Menschenmengen. Paranoides Denken: Sie berichtet von Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit ihr teilen, von mangelnder Anerkennung ihrer Leistung durch andere und dem Gefühl, ausgenutzt zu werden. Schwierigkeiten bereitet v.a. Einsamkeitsgefühle - selbst in Gesellschaft, der Gedanke, dass etwas ernsthaft nicht in Ordnung sei, sowie der Eindruck, sich einer anderen Person nie so richtig nahe fühlen zu können. Zusatzitems: die Patientin klagte über frühes Erwachen am Morgen und unruhigen Schlaf. Sie habe eine sehr hohe soziale Verantwortlichkeit gegenüber Mitmenschen. Die Leistungsorientierung liege im Durchschnittsbereich. Es bestehe eine hohe Erregbarkeit. Sie habe eine hohe Anzahl körperlicher Beschwerden. Gesundheitssorgen seien im Durchschnittswert gelegen. Sie habe eine zu hohe Offenheit. Die Extraversion liege im Durchschnittswert. STAI: State-Trait-Angstinventar State-Angst (misst die manifeste Angst: Angst als Zustand und situationsgebunden; bis 20 Punkte werde als Nicht-Vorhandensein der Angst gewertet; 80 Punkte entsprechen der maximalen Intensität der Angst): Fr. Y habe einen Summenwert von 76 erreicht: Sie habe während der Testung unter einem sehr hohen Wert an Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innerer Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gelitten. Trait-Angst (misst die Ängstlichkeit): Fr. Y habe einen Summenwert von 53 auf der Trait-Angst-Skala erreicht. Im Vergleich zu ihrer Altersgruppe habe sie einen Prozentrang von 93 erreicht. Sie habe somit eine starke Tendenz, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Das IV-Gutachten sei als unzureichend, fachlich mangelhaft, sachlich falsch und diagnostisch ungenügend zurückzuweisen. Bemerkung: die Kopien der Testung liegen der Referentin vor. Eigene Untersuchung vom 17.01.2008 (inkl. Zusammenfassung vom 18.01.2008 von Fr. Y zum beruflichen Werdegang und zum Krankheitsverlauf) Anamnese Beruflicher Werdegang: Primar- und Realschule; Eidg. Maturität Typ D (AKAD, zweiter Bildungsweg), Ausbildung am USZ zur diplomierten Ernährungsberaterin von 1971 bis 1974, von 1987 bis 1991 Studium an der Universität Zürich mit Abschluss als Pädagogin lic. Phil I. Sie habe folgende Kinderkrankheiten durchgemacht: Windpocken, mit 11 Jahren Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter habe ihre heute pensionierte Hausärztin Fr. Dr. X einen Reizkolon festgestellt und eine Lactoseintoleranz entdeckt. Im Erwachsenenalter habe sie das Pfeiffersche Drüsenfieber mit einer Milzschwellung durchgemacht. Die Nervenschmerzen seien geblieben. Der Bänderriss mit Operation 1991 sei gut abgeheilt. Sie leide unter einer Gräser- und Baumpollenallergie. Im Jahr 1993 sei sie beim Chiropraktiker gewesen wegen Rückenschmerzen und einer Verspannung. Der Chiropraktiker habe 5-6 Manipulationen an der Halswirbelsäule durchgeführt. Bei der 2. Anwendung sei es zu Komplikationen wie Schwindel, Übelkeit, Hartspann, starken Rückenschmerzen und Migräne gekommen. 1993 habe ihr der Orthopäde Dr. X wegen andauernd starker, oben erwähnter Symptome und Einschränkung der Beweglichkeit des Kopfs 3x pro Woche Physiotherapie im Krankenhaus K verschrieben. Die Beschwerden seien trotz der Therapien geblieben. Durch die Chronifizierung der Symptome sei sie 50% arbeitsunfähig geworden und habe ihre leitende Stelle als Ernährungsberaterin am Universitätsspital Zürich gekündigt. 1994-2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit hätten 2001 bei einer Reise in die Karibik zu einem Zusammenbruch geführt. Sie habe nicht mehr schlafen können und die Reise wegen Reizüberflutung abbrechen müssen und sei trotz REGA-Angebot allein nach Hause geflogen. Von da an habe sie nicht mehr reisen können und ihre psychische Belastbarkeit habe stetig abgenommen. Sie habe ihre Arbeit nicht mehr bewältigen können. Es seien viele Arztbesuche gefolgt, bis sie im Mai 2003 von Fr. Dr. X, Psychiaterin der BVK für ein Jahr krankgeschrieben worden sei. Von Mai 2003 bis Mai 2004. Die ersten zwei Monate sei sie 100%, dann 60% krankgeschrieben worden. Im Jahr 2004 sei sie wegen einer vaginalen Hysterektomie von Dr. X, FMH Gynäkologie, noch einmal für einen Monat 100% krankgeschrieben worden. Im Mai 2004 habe sie wieder 100% in der PUK zu arbeiten begonnen. Sie habe aber bald gemerkt, dass es zu viel sei. Sie sei nur noch erschöpft gewesen. Sie habe sich durch das zunehmende Unverständnis ihrer Freunde, der Familie und des Arbeitgebers zurückgezogen. Sie sei verzweifelt, hilflos und mache sich existentielle Sorgen. Sie habe ihre ganze Energie zum Arbeiten gebraucht. Dazu seien Arztbesuche beim Neurologen, Gastroenterologen, Kuren, Akupunktur, Psychotherapien, Therapien beim Psychiater, Termine bei Naturheilpraktikern gekommen. Die Allergien würden sich verschlechtern. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen. Hinzu kämen ständig chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Das Immunsystem leide unter Dauerstress. Sie sei überempfindlich auf alle Reize wie Lärm, Licht, Medikamente usw. Sie könne sich nicht mehr erholen, schlafe schlecht und erwache gerädert, müde und mit Schmerzen. Im Januar 2005 habe sie sich bei einem Treppensturz das linke Fußgelenk verletzt und trotz 8 Monaten zusätzlichen Schmerzen im linken Fuß gearbeitet. Im Dezember 2005 sei sie aufs linke Knie gestürzt und habe chronische Schmerzen bis heute. Man habe eine Kniearthrose nach diversen Traumata diagnostiziert. Sie habe im November 2005 gemerkt, dass ihre Reserven aufgebraucht seien. Sie habe sich dennoch durchgekämpft und habe sich am 15.03.2006 durch Dr. X erneut 100% krank schreiben lassen müssen. Nach einem Kuraufenthalt habe sie sich wieder besser gefühlt und wieder 30%, 3 halbe Tage, zu arbeiten begonnen. Sie habe es erneut nicht geschafft. Sie sei nicht mehr belastbar und sei seit dem 26.07.2006 erneut 100% krankgeschrieben worden. Im September sei sie von der Vertrauensärztin Fr. Dr. X zu 100% krankgeschrieben worden und von der PUK auf den 15.03.2007 von 100% auf 50% invaliditätshalber entlassen worden. Von Februar 2007 bis März 2007 habe sie 20% gearbeitet. Im April 2007 habe sie erneut versucht, 50% zu arbeiten. Sie habe gemerkt, dass sie Schmerzen habe, erschöpft und nicht belastbar sei, obwohl sie noch Ferientage eingezogen habe. Sie sei erneut 100% krankgeschrieben worden. Im Juni 2007 sei sie erneut von Fr. Dr. X 100% krankgeschrieben worden und ab 1. Oktober 2007 zu weiteren 10 Stellenprozenten entlassen worden. Zu den Medikamenten: Folgende Medikamente habe sie wegen starken Nebenwirkungen absetzen müssen: Sargten, Remeron, Efexor, Seropram, Fluctine, Surmontil. Jarsin habe sie 1 Jahr eingenommen. Aktuell nehme sie 10 mg Demetrin ein (Tranquilizer, angstlösendes und beruhigendes Medikament), 4 mg Oestradiol, bei Migräne 10 mg Maxalt, bei Bedarf Antihistaminikum, Vitamine und Mineralstoffe. Auch nehme sie anthroposophische Medikamente ein: WALA: Aurum/valeriana comp Ampullen, Slum uliginosum comp Ampullen. Zu den aktuellen Therapien: 1x pro Woche gehe sie zu Dr. X (Psychiater, Neurologe und Schmerzspezialist). Bei Dr. X habe sie 1x pro Woche Craniosakraltherapie. Sie habe im Weiteren 1x pro Woche Physiotherapie und Massage. Zu ihrer Hausärztin, welche auch Gesprächstherapeutin sei, gehe sie einmal pro Woche. Sie bewege sich täglich, wenn möglich im Freien. Saunabesuche, Wärme und Bewegung täten ihr gut. Für die Therapie brauche sie eine 100% Rente. Sie brauche diese Therapie. Sie sei sehr labil und habe starke emotionale und vegetative Reaktionen. Dies auszuhalten sei sehr anstrengend. Dr. X äußere, dass es mindestens eine, eher zwei Jahre brauche. Er könne sich auch eine stationäre Therapie vorstellen, aber nur an einem guten Ort. Er denke an Bad Grönenbach. Die Psychiaterin, die sie in Stadt S begutachtet habe, habe gesagt, sie sei sehr krank und sie brauche eine stationäre Therapie. Die ambulante Therapie sei im Moment sehr wichtig für sie. Sie habe sehr Anpassungsschwierigkeiten. Habe aber langsam ein Vertrauensgefühl entwickelt. Einen erneuten Abbruch vertrage sie nicht mehr. Die Behandlung im Setting von Dr. X und seiner Frau, welche die Körpertherapie mache, sei aus ihrer Sicht für sie sehr ideal, da die beiden sich mit mir und gegenseitig was den Therapieverlauf betreffe, aussprechen und austauschen können. Im Vordergrund würden jetzt die Therapien stehen, die Psychotherapie und die Schmerztherapie. Sie habe eine schwierige Kindheit gehabt, könne sich an vieles nicht erinnern, aber der Körper erinnere sich. Sie glaube auch, wie ihr Arzt, dass sie eine posttraumatische Belastungsstörung habe. Dr. X sei der erste Arzt, der ihr wirklich helfen könne. Er sei kompetent.Irgendetwas in ihr sei optimistisch. Der Einbruch sei zu früh gekommen. Sie wünsche sich, sie könne sich erholen, sodass sie wieder einsteigen könne. Das Scheitern sei ein Schlag für sie. Sie denke, dadurch, dass sie regelmäßig in Therapie gehe, habe sie zu sich und zu ihrem Leben einen anderen Zugang bekommen. Sie habe ein extremes Sicherheitsbedürfnis. Sie sei belastet, dass sie keine finanzielle Sicherheit habe. Zur Familienanamnese Der Vater sei 63-jährig an einem Herztod verstorben. Der Vater sei jähzornig gewesen, habe sie täglich geschlagen. Der Vater sei eine Borderline-Persönlichkeit gewesen, exzessiv, haltlos. Die Mutter sei mit 74 Jahren, 1996, an einem Unfall verstorben. Sie sei beim Spazieren gestürzt und habe sich das Genick gebrochen. Die Mutter habe keinen Beruf gelernt. Die Mutter habe ihre Schwangerschaft durchgesetzt. Die Mutter sei depressiv gewesen und überfordert. Die Mutter habe ein angeschlagenes Vegetativum gehabt. Sie habe Angst gehabt und sich für alles schuldig gefunden. Zur Mutter habe sie bis zum Schluss ein enges Verhältnis gehabt und ihr geschaut, auch wenn die Beziehung nicht einfach gewesen sei. Der Bruder sei gesund und habe eine Familie. Er habe sich immer aus allem herausgehalten. Der Bruder habe wenig Verständnis für ihre Situation, vermutlich weil er auch in diesem System aufgewachsen sei. Für sie sei es verletzend, dass er sie nicht verstehe. Substanzanamnese Sie rauche nicht, nehme keinen Alkohol und habe auch noch nie Drogen genommen. Psychopathologische Befunderhebung Fr. Y erschien pünktlich zum Gespräch. Fr. Y machte den Eindruck einer intelligenten, reflektierten Frau. Fr. Y legte großen Wert darauf, dass ihre gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahr- und ernst genommen werden. Sie hat ihre Lebens- und Krankengeschichte genau dokumentiert. Sie war bei der Untersuchung bewusstseinsklar, allseits orientiert. Anfangs wirkte sie sehr unsicher, nervös und angespannt. Sie zeigte keine Hinweise auf Auffassungs- oder Konzentrationsstörungen im Gespräch, berichtete aber über Konzentrationsschwierigkeiten in Stresssituationen, z. B. wie sie zuletzt bei der Arbeit auftraten, als sie sich so erschöpft gefühlt habe. Es bestanden keine Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen in der Untersuchung. Fr. Y berichtete jedoch, bei Müdigkeit, Erschöpfung und bedrohlichen Stresssituationen unter Merkfähigkeits- und Aufmerksamkeitsproblemen zu leiden. Sie bestätigte die Unfähigkeit, alle Aspekte des Traumas zu erinnern. Sie berichtete aber über Flashbacks, respektive aufdringliche Nachhallerinnerungen und sich wiederholende Träume und innere Bedrängnis, die der Belastung ähnelten (Chef-Vater). Sie berichtete über eine manchmal stundenlang andauernde innere Nervosität und das Gefühl der Bedrohung. Sie erlebe sich manchmal auch wie abgetrennt von ihrem Körper (Depersonalisierung). Die Stimmung war deutlich gedrückt. Gedanken des Lebensüberdrusses waren vorhanden, jedoch keine Suizidalität. Sie berichtete über teilweise Freudlosigkeit, Trauer und Lustlosigkeit für Aktivitäten. Es komme phasenweise zu Mobilisierung von Schuldgefühlen. Schwindelartige Zustände, Kopf- und Nackenschmerzen sowie Migräne begleiten die depressive Symptomatik. Typisch für die Erschöpfungsreaktion schildert Fr. Y Leistungsverlust, Apathie, innere Gespanntheit, Selbstwertzweifel und funktionelle Organstörungen. Fr. Y berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Reizbarkeit- und Wutausbrüche, eine Hypervigilanz und eine erhöhte Schreckbarkeit in bedrohlich erlebten Situationen, die alltäglich und nicht alltäglich vorkämen. Beim Gedanken an die Zukunft berichtete sie über ein Gefühl der Leere, einer ausgeprägten Hoffnungslosigkeit und die existenziell bedrohliche finanzielle Not. Dies führe weiter zu Sinnkrisen und Lebensüberdruss. Es besteht teilweise ein sozialer Rückzug. Die Versicherte äußerte, dass sie immer weniger Kontakte habe. Sie habe auch Angst, in große Menschenmengen zu gehen, meide Reisen mit weiter Entfernung von zuhause, was früher kein Problem gewesen sei (Agoraphobie). Sie meide enge Räume wie Lifte (Klaustrophobie). Es bestehen soziophobische Ängste und Rückzug aus Schamgefühl wegen ihrer Krankheit. Sie habe auch Angst, noch schizophren zu werden, wie ihre Verwandten (hypochondrische Ängste). Zwangsgedanken wie zum Beispiel ein Grübelzwang, der nicht das Trauma betrifft, verneinte Fr. Y. Auch Zwangsrituale verneinte Fr. Y. Bei der Untersuchung mit Blick auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sind Hinweise auf eine Bevorzugung emotional instabiler, ängstlicher und depressiver Bewältigungsmodi, welche nicht in der Auffälligkeit einer Persönlichkeitsstörung beurteilt werden können. Hinweise für emotional instabile Bewältigungsmodi: Sie sei dazu misstrauisch und reagiere in Momenten, in denen die Beziehung keine Sicherheit bietet, aggressiv, um sich vor einem erneuten Trauma zu schützen. Hinweise für ängstliche Bewältigungsmodi: Fr. Y erlebt sich in sozialen Kontakten häufig gequält. Das eher aktiv-distanzierende Vermeidungsmuster dient dazu, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden. (Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der Festlegung einer ängstlichen vermeidenden Persönlichkeitsstörung diagnostisch Schwierigkeiten bestehen zur sozialen Phobie, welche zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, wie sie auch Fr. Y erlebt hat.) Hinweise für depressive Bewältigungsmodi: Fr. Y zeigt eine Neigung zur Anwendung von depressionshemmenden Kompetenzen, die sich vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit zeigt. Nachexploration vom 29.02.2008 und 05.05.2008 Zum Pfeifferschen Drüsenfieber: Dies sei Ende der 80er Jahre gewesen, mit ca. 35 Jahren. Sie habe neben der Milzschwellung viele Komplikationen gehabt, wie eine starke Müdigkeit und Erschöpfung. Sie habe lange nicht gemerkt, dass sie Fieber habe. Von dieser Erkrankung habe sie sich nie voll erholt. Ihr damaliger Hausarzt, Dr. X, habe sie behandelt und sie 3 Monate krankgeschrieben. Die Krankheit sei nie ganz ausgeheilt, Nervenschmerzen seien geblieben. Zur Manipulation am Hals: Dies sei eine schwierige Frage. Sie solle nur Antworten, wenn sie könne. Ob sie am Hals Gewalterfahrungen gemacht habe? Am Hals sei etwas passiert. Sie sei immer druckempfindlich gewesen am Hals. Sie habe als Kind viel Hals- und Ohrenweh gehabt. Wenn sie vom Vater geschlagen worden sei, dann am Kopf oder am Oberkörper. Sie habe schwere Ohrfeigen bekommen. Der Kopf sei dann immer auf die Seite geknallt, respektive herumgerissen worden, die Wangen hätten feurig gebrannt, der Hals und der Nacken hätten danach massiv geschmerzt. Sie habe den Chiropraktiker als grobschlächtig in Erinnerung. Sie habe in Erinnerung, dass er gesagt habe, als sie sehr verspannt gewesen sei, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Er sei in der letzten Stunde, als sie sich endlich getraut habe, zu sagen, dass sie nicht mehr kommen wolle, sehr aggressiv gewesen. Er habe in ihrer Erinnerung gesagt, sie wisse ja, dass sie in der Psychiatrie ende, wenn sie das nicht behandeln lasse. Sie müsse sich entscheiden. Sie könne nicht verstehen, weshalb sie fünfmal hingegangen sei und hingehalten habe, obwohl sie nach zweimal unglaubliche starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe. Sie habe ihn wirklich als bedrohlich erlebt, als sie abbrechen habe wollen, und er gesagt habe, und jetzt erst recht. Zu den Flashbacks und Träumen: Ja, sie habe immer wiederkehrende Erinnerungen an die Schläge. Die Träume seien sehr beunruhigend. Sie sei in der Therapie erst langsam dran, zu verstehen, was passiert sei. Scham und Ekel seien häufige Gefühle, die ihr dabei immer wieder hochkämen. Es gebe eine Grauzone. An alles könne sie sich nicht erinnern. Ein sexueller Missbrauch sei vermutlich passiert. Ob sie denke, dass sie eine Essstörung habe? Eine eigentliche Essstörung wie Bulimie oder Magersucht habe sie nicht. Sie habe früher aber eher zu viel als zu wenig gegessen. Viel mehr leide sie unter der zunehmenden Nahrungsmittelunverträglichkeit. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen und vertrage wegen der Lactoseintoleranz keine Milchprodukte mehr. Weshalb sie den Beruf gewählt habe? Sie habe sich für den Beruf interessiert, weil er eine Mischung zwischen Medizin und Ernährung sei. Vermutlich habe sie ihn auch noch aus Eigeninteresse gewählt. Ihre Nahrungsmittelunverträglichkeit habe vermutlich auch ihr Interesse dafür erweckt und auch das Helfersyndrom. Was sie beruflich machen wolle, wenn es ihr besser gehe? Sie könne sich im Moment aus gesundheitlichen Gründen nicht vorstellen, im Beruf zu arbeiten, es gehe ihr zu schlecht. Im Moment sei sie so sehr mit sich selber beschäftigt. Wenn es ihr besser gehe, könne sie sich vorstellen, im Case-Management zu arbeiten. Sie wolle etwas Sinnvolles und Nützliches machen. Sie habe immer noch das Bedürfnis zu helfen. Wegen den Kopf- und Nackenschmerzen könne sie jedoch nicht lange am PC arbeiten. An die Arbeitsstelle zurückkehren könne sie nicht mehr. Was sie jetzt erlebe, sei zu viel. Der Arbeitgeber lasse sie völlig hängen. Sie bekämen keinen Lohn mehr. Die Situation sei die, dass der Arbeitgeber sie loswerden wolle. So wie es ihr jetzt gehe, könne sie auch nicht mehr arbeiten. Es gehe ihr schlechter als vor einem Jahr. Sie sei die erste, die wieder arbeiten gehe, wenn sie das Gefühl habe, es gehe wieder. Ob sie Antidepressivumeinnahme in flüssiger Form versucht habe? Sie habe Surmontil als einziges Medikament in flüssiger Form versucht. Zur Demetrin-Einnahme: Eine Psychiaterin habe ihr früher auch einmal ein Tranquilizer gegeben. Dies habe ihr auch geholfen. Sie habe es auch noch einmal mit Tolvon probiert. Davon bekomme sie aber einen unerträglichen Bewegungsdrang. Sie habe eine Medikamentenallergie und vertrage vermutlich ein synthetisch hergestelltes Medikament häufig nicht. Fremddiagnosen Diagnosen von Fr. Y vom 18.01.2008 - In der Kindheit: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündung, Halsweh und Kniescheibenentzündungen - Im erwachsenen Alter: Reizkolon, Lactoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit einer Milzschwellung (ca. 1988), Gräser- und Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Lactoseintoleranz, anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen und schnelle Erschöpfbarkeit. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004), St. nach Supinationsstrauma linker Fuß 12/2005 (Treppensturz und 8 Monate massive Schmerzen); 12/2005 Sturz auf das linke Knie chronische Schmerzen bis heute bei Kniearthrose und diversen Knietraumata - St. n. vaginaler Hysterektomie (2004) - Chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen Diagnosen vom 06.06.2003 Fr. Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken-, und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei - Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen, St. n. HWS-Distorsion?, somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) Diagnosen von Fr. Dr. X vom 20.10.2003 - Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) Es scheine eine saisonale Komponente ebenso mitzuwirken wie eine familiäre Belastung beider Elternteile. Diagnosen von Fr. Dr. X vom 19.09.2006 - Rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.11), zur Zeit mittelgradige Episode - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik. - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Fr. Dr. X vom 27.06.2007 - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Fr. Dr. X vom 22.01.2007 - Fibromyalgiesyndrom - chron. Rückenschmerzen - Erschöpfungsdepression wiederholt - Migräne - diverses Allergien - Magendarmbeschwerden, Reizkolon Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen von Fr. Dr. X vom 29.05.2007 Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Diagnosen vom Begutachtungsteam Basel vom 16.01.2008 Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D 44.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Diagnosen vom 07.05.2007 von Dr. X (Arztbericht an die IV) - Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom/ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) - Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) - Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien - Cervico-cephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstypkopfschmerzen Bestehend langjährig, seit 1993 zunehmende Exazerbation, 2003 zunehmende Progredienz und Exazerbation und Verlust der Arbeitsfähigkeit bis zum aktuellen Status der Arbeitsunfähigkeit. Sämtliche Diagnosen haben Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnose von Dr. X vom 07.03.2008 (Brief an die Referentin) Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hochsymptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD.Eigene Diagnosen, eigene Verdachtsdiagnosen und übernommene (geprüfte) Diagnosen Auf psychiatrischem Fachgebiet liegen bei Fr. Y folgende Gesundheitsstörungen vor: - Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (Missbrauch Gewalt und Verdacht auf sexuellen Missbrauch, Verdacht auf Retraumatisierung im Erwachsenenalter) (ICD-10 F 43.1) - Rezidivierende depressive Episoden, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F 33.1) (DD: eine bipolare Störung Typ II (ICD-10 F 31), kann nicht definitiv ausgeschlossen werden) - Suizidgefahr bei fortlaufender existenzieller Bedrohung, schweren depressiven Episoden und Retraumatisierung. - Angst, v. a. sozial- und situativ phobische Angst (ICD-10 F 40.01, F 40.1, F 40.2) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung - Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F 45.4) als Überformung einer posttraumatischen Belastungsstörung - Chronische Anpassungsstörung (ICD-10 F 43.8) als Überformung einer posttraumatischen Belastungsstörung - bei chronischen Kopf- und Halskrankheiten: Migräne und Kopf- und Nackenschmerzen nach Manipulation am Hals mit Verdacht auf Retraumatisierung nach diversen erlittenen Schlägen am Kopf/Hals/Oberkörper und Verdacht auf Supinationstrauma und Fibromyalgiesyndrom; Bruxismus bei Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens- und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie; chronischen Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen - bei chronischen Körperkrankheiten: Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien, Colon irritabile; Laktoseintoleranz, diverse zunehmende Allergien (Gräserallergie, Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Medikamentenallergie); chronischen Knieschmerzen links bei Kniearthrose links bei bekannten laxativen Bändern, St. n. Supinationstrauma links, bei Status nach mehreren Stürzen auf das linke Knie bereits in der Kindheit und Status nach Kniescheibenentzündungen in der Kindheit und St. n. Supinationstrauma Fuß li 2005. - Verdacht auf folgenhafte chronische Erschöpfung nach Pfeifferschem Drüsenfieber mit schwerem Verlauf mit Milzschwellung und Fieber, welche zu einer Arbeitsunfähigkeit von 3 Monaten führte und von der sich die Versicherte anamnestisch nicht erholt habe. - St. n. vaginaler Hysterektomie (2004) Beurteilung und Diskussion der Fremddiagnosen, der Eigendiagnosen und der Verdachtsdiagnosen Hinweise und Begründung für die Diagnose einer PTSD Die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung kann manchmal Jahre dauern. Oft fällt es Betroffenen schwer, ihr Schicksal ohne Unterstützung anderen mitzuteilen. Angstzustände, Scham- und Schuldgefühle, Vermeidung von Reizen können unter anderem den Betroffenen Schwierigkeiten machen, Worte zu finden. Von Seiten der Untersucher besteht die Gefahr, dass kleinen Hinweisen auf eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostisch nicht genauer nachexploriert werden. Fr. Y hielt in der persönlichen Anamnese fest, Fr. Y habe das Gefühl, als Kind sexuellen Missbrauch erlitten zu haben. Leider ist nicht zu eruieren, ob eine spezifische Diagnostik im Hinblick auf die Traumatisierung gemacht wurde (Untersuchung vom 20.10.2003). Im psychopathologischen Befund werden keine traumaspezifischen Diagnosekriterien wie Flashbacks, sich wiederholende Träume, innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln, Vermeidungsverhalten, Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern, sowie Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, die die Traumakriterien erfüllen, festgehalten. Dr. X erwähnt in der Nachuntersuchung vom 27.06.2007, dass Fr. Y sich seit Februar 2007 in der Schmerzpsychotherapie und traumazentrierten Fachpsychotherapie bei Dr. X befinde. Trotz Hinweis, dass Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) gestellt hat, ist diese in der eigenen Diagnosestellung nicht mehr erwähnt. Es findet sich im Bericht ebenfalls kein psychopathologischer Befund, in dem nachvollzogen werden kann, ob die spezifischen und unspezifischen Diagnosekriterien geprüft wurden. Dr. X erwähnt in Ihrem Untersuchungsbericht vom 17.10.2007 in den subjektiven Angaben, dass Dr. X sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt habe. Fr. Y könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch, sich besser zu verstehen. Fr. Y vermute, dass die Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Für die Referentin ist ebenfalls nicht ersichtlich, ob Dr. X diese Aussage ohne weiteres Nachfragen festgehalten hat oder ob sie weitere spezifische Fragen an Fr. Y gestellt hat. Zum Beispiel: Warum oder wie Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt habe. In der persönlichen Anamnese hält Dr. X fest, dass der Vater gewalttätig gewesen sei, sie als Kind geschlagen habe. Fr. Y habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. Warum diese Erfahrung Fr. Y nicht traumatisiert hat, hat Dr. X in der Beurteilung nicht begründet. In der psychiatrischen Beurteilung hält Dr. X fest, dass Fr. Y für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der Universitätsklinik Zürich aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet sei. Was Dr. X mit retraumatisierender Konfliktsituation meint, ist von ihr ebenfalls nicht begründet worden. Es ist unklar, auf welches Trauma sie die Retraumatisierung bezieht. In der psychiatrischen Untersuchung von Dr. X werden keine spezifischen Symptome, die zur Diagnostik einer posttraumatischen Belastungsstörung gehören, festgehalten. Es ist unklar, ob diese im Untersuch beobachtet oder erfragt wurden. Vielmehr fällt der Fokus auf die Symptome einer Depression und auf die Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale. Die Diagnostik von Dr. X wurde mittels Anamnese, klinischer Befunderhebung und psychologischer Testung durchgeführt. Die Tests wurden der Referentin zur Verfügung gestellt. Sie erhärten die eigene klinische Diagnostik, welche auch zur Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung führte. Die von Dr. X gewählten Tests haben sich in der Diagnostik der Traumatherapie bewährt. So ist zum Beispiel der BDI (Beck Depressionsfragebogen) ein Standardtest, der zur Erfassung depressiver Begleitstörungen, die bei psychisch Traumatisierten auftreten können, dient. Er weist eine gute Reliabilität und Validität auf und ist international weit verbreitet. Der IES-R (Impact of Event Scale-Revised) umfasst die 3 Subskalen Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal und erfragt die Symptomausprägung der Patienten in den letzten drei Tagen. Beide Tests waren bei Fr. Y hochsymptomatisch und führten zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie Dr. X im November 2006 diagnostizierte, ist für die Referentin weiterhin gültig. Es handelt sich um ein Trauma (Missbrauch: Gewalterfahrung in der Kindheit), welches lang andauerte, mehrfach, intentional, interpersonell war und in der Entwicklungsphase stattfand. Die Anamnese berücksichtigend besteht der Verdacht, dass Fr. Y zu den late onset PTSD-Betroffenen gehört. Sie haben früh ihren Anfang, brechen aber erst später, nach einem erneuten extremen Stress, aus. Ein Mensch kann lange Zeit nach dem Trauma gut funktionieren, als hätte er das Trauma gut integriert, doch dann zum Beispiel nach einer erneuten Traumatisierung bricht die PTSD erst aus. Die Diagnose von Langzeitschäden berücksichtigt folgende Kriterien und finden sich bei Fr. Y: 1. Störung in der Regulation von Affekten und Impulsen (Affektregulation, respektive der Umgang mit extremen Gefühlen und Spannungszuständen, der Umgang mit Ärger, fragliche Selbstverletzung, um sich zu spüren (Knieverletzungen, Supinationstraumen), Suizidalität in Momenten großer Verzweiflung und Bedrohung und bei schwerer Depression, Störung der Sexualität), 2. Störung der Wahrnehmung oder des Bewusstseins (Amnesien, vorübergehende dissoziative Episoden und Depersonalisierung), 3. Störungen der Selbstwahrnehmung (Stigmatisierung, Schuldgefühle, Scham, Isolation, Bagatellisieren), 4. Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen (große Angst zu vertrauen, Risiko der Reviktimisierung), 5. Somatisierung (somatoforme Beschwerden, hypochondrische Ängste), 6. Veränderungen der Lebenseinstellungen (fehlende Zukunftsperspektive aus gesundheitlichen Gründen). Beurteilung des auslösenden Ereignisses Die Anamnese zum Ereignis beim Manualtherapeuten (1993), welche nach Angaben von Fr. Y zur Dekompensation und zum Ausbruch des jetzigen Leidens führte, ist aus den Akten wenig zu erfahren. Fr. Y berichtete der Referentin, dass sie den Chiropraktiker als grobschlächtig und bedrohlich in Erinnerung habe und dass er gesagt habe, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Dass die Mutter von Fr. Y, zu der sie nach ihren Angaben eine enge Beziehung gehabt habe, an einem Genickbruch verstorben ist (1996), hatte die Patientin lange Zeit zusätzlich sehr beschäftigt und vermutlich die Erinnerung an die Manualtherapie zusätzlich aufrechterhalten. Sie berichtete, was sie nicht verstehe, sei, dass sie nach dem 2. Mal, nachdem sie unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe, noch weiter hingehalten habe. Die Manipulationen am Hals könnten für Fr. Y retraumatisierend gewesen sein. Es könnte unbewusst zum Hineinschlittern in ein Opferverhalten gekommen sein. Das viktimiserende Verhalten sofort zu erkennen, war für Fr. Y damals nicht möglich (das wird häufig erst in der Traumatherapie gelernt), weshalb Fr. Y vermutlich weitere Male zum Manualtherapeuten ging, bis es ihr gelang, die unerwünschte Therapie abzubrechen. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung stellt, kann nebst der Möglichkeit, dass bei der Manipulation ein HWS-Distorsionstrauma stattgefunden hat, mit großer Wahrscheinlichkeit postuliert werden, dass für Fr. Y der Besuch beim Manualtherapeuten ein Trigger war für die Retraumatisierung. Sie hatte den Manualtherapeuten auch als bedrohlich erlebt, wie den neuen Vorgesetzten und damals den Vater. Begegnungen mit bedrohlichen Männern haben vermutlich für Fr. Y eine generelle Triggerfunktion und können retraumatisieren und störungsbedingten Stress verursachen. Dieser störungsbedingte Stress wurde in der Untersuchung nicht beobachtet, sondern adäquater emotionaler Stress, da die Situation nicht vergleichbar war. Fr. Y schilderte in der Anamnese jedoch einen sehr heftigen Spannungs- und Gefühlszustand bei der Arbeit erlebt zu haben durch den Konflikt mit dem Arbeitgeber, respektive dem Vorgesetzten. Fr. Y hatte auch den IES-R Test bei Dr. X mit den Gedanken an den Vorfall Willkür Vorgesetzter <¬¬ - > Willkür Vater ausgefüllt. Der Test ist hochsymptomatisch gewesen und führte zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Beurteilung der rezidivierenden depressiven Episoden Die Diagnose einer affektiven Erkrankung wurde in den Akten mehrfach gefunden: sekundäre depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) von Dr. X, rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) von Dr. X, wiederholte Erschöpfungsdepression von Dr. X; narzisstische Persönlichkeitsstörung mit prothahierter depressiver Dekompensation, die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen von Dr. X; mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) von Dr. X. Fr. Y äußerte in der Anamnese, vermutlich in der Kindheit schon depressiv gewesen zu sein. Fr. Y meldete sich mit 23 Jahren wegen einer Depression bei einer Psychiaterin und erhielt damals auch ein Antidepressivum. Dies sind Hinweise für rezidivierende Depressionen. Es ist zwar häufig, dass Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung primär wegen einer depressiven Verstimmung oder einer Depression um Behandlung und psychiatrische Hilfe bitten. Da die Referentin die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung in Frage stellt (Begründung folgt), geht ihr Augenmerk auf die Feststellung, dass Fr. Y in der Untersuchung von Dr. X ebenfalls in der Stimmung depressiv wahrgenommen wurde. affektiv wirke Fr. Y teilweise subdepressiv ausgelenkt. Die spezifischen Symptome, die die Diagnose der Subdepression nachvollziehbar machen, wurden leider nicht ausführlich dargelegt im psychopathologischen Befund. Die Diagnostik der übrigen Ärzte führt praktisch durchgehend zu einer erheblich schwereren depressiven Symptomatik. Die Schwierigkeit ist unter anderem sicher diejenige, dass die Depression Schwankungen unterliegen kann und sich tatsächlich vorübergehend eine Besserung zeigen kann. Dies kann speziell in den Begutachtungssituationen der Fall sein, in denen die Probanden nur kurz gesehen werden. Die psychopathologische Befunderhebung am 17.01.2008 ergab die Diagnose einer rezidivierenden depressiven Störung mit einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 33.11) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung: depressive Stimmung, die meiste Zeit des Tages, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und seit Monaten bestehen. Sie litt unter Interessen- und Freudeverlust an Aktivitäten. Es bestand eine gesteigerte Ermüdbarkeit. Es bestand ein Verlust an Selbstvertrauen, Selbstwert. Es bestanden Schuldgefühle, Selbstvorwürfe, ein Lebensüberdruss. Sie beklagte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen wegen der raschen Erschöpfung und der Schmerzen. Es bestanden Schlafstörungen und ein Appetitverlust, ein Gewichtsverlust und ein Libidoverlust. Gemäß Aussagen von Fr. Y, mit der die Referentin am 29.02.2008 und 05.05.2008 noch einmal telefonisch Kontakt hatte, ging es ihr jeweils psychisch sehr schlecht. Es gehe ihr noch schlechter als vor einem Jahr. Sie fühle sich existenziell bedroht wegen der großen finanziellen Not und wisse manchmal nicht, wie es weitergehe. Zahlreiche Studien belegen, dass chronische Depressionen, überdauernde Angstsymptome, ebenso wie psychosomatische Erkrankungen und Störungen der Impulskontrolle eine Folge von Traumatisierungen sein können. Die Traumatisierung durch das Gewalterleben, vermutete unbekannte traumatisierende Erlebnisse, die Schmerzen und die chronischen Krankheiten gehören zusammen zu den Auslösern der rezidivierenden Depressionen im Verlauf der Lebensgeschichte. Die familiäre Vorbelastung ist ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von psychischen Erkrankungen. Es gibt in der Familienanamnese sowohl von mütterlicher Seite wie von väterlicher Seite eine erbliche Vorbelastung für psychiatrische Erkrankungen. Die Mutter habe an einer langjährigen Depression gelitten. Sie sei depressiv gewesen. In der Familie des Vaters sei Schizophrenie. Es ist offen, ob die Mutter nicht auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung gelitten hat. Gewalterfahrung kann nicht ausgeschlossen werden. Fr. Y berichtete, um die Mutter vor dem Vater zu schützen, habe sie sich oft dazwischen gestellt und die Schläge, die der Mutter galten, abbekommen.Beurteilung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung Chronische Affektinstabilität, mangelnde Impulskontrolle, Bindungsstörung (frühere Therapien hätten wegen Problemen mit Männern stattgefunden) - und dissoziative Störungen, schwere Selbstwertprobleme und existenzielle Sinnkrisen sind keine Persönlichkeitsstörungen per se, sondern vor allem eine Folge komplexer, oft früherer Erfahrungen von Vernachlässigung, Bindungsverlust und Gewalt. Viele Studien haben in den letzten Jahrzehnten eindeutig folgende Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge gezeigt: Traumatisierungen wie frühe Vernachlässigung, Verwahrlosung, körperliche, seelische und/oder sexuelle Gewalt erklären mehr als 80% aller Persönlichkeitsdiagnosen. Diejenigen, die eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bekommen, haben weitaus die meisten schweren, da frühe und langjährige Traumatisierungen erlebt. Wenn Fr. Y eine Persönlichkeitsstörung hat, dann ist sie traumabedingt. Es sollte dann sinnvollerweise von einer Co-Morbidität gesprochen werden. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostizierte, welche die ICD-10 Kriterien erfüllt, unter Berücksichtigung der Anamnese, der Klinik und dem Studium der Akten, kann diese Diagnose für die Referentin nicht einfach Persönlichkeitsstörungen bei Traumatisierung in der Biographie weichen. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung muss erwähnt bleiben und ist im Bericht begründet. In der psychopathologischen Befunderhebung wurden bevorzugte emotional instabile, ängstliche und depressive Bewältigungsmodi festgehalten, welche die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bei Berücksichtigung der PTSD nicht erfüllen. Dr. X, der die Patientin seit dem Oktober 2006 intensiv betreut, erwähnt keine Persönlichkeitsstörungen in der Diagnose. Ob er markante Persönlichkeitstile bei Fr. Y feststellte, so haben sie für ihn nicht den Wert von Persönlichkeitsstörungen. Fr. Dr. X, welche die Patientin gutachterlich untersuchte, hielt in ihrer psychopathologischen Befunderhebung fest, dass Fr. Y eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung habe. Fr. Y sei auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Sie stellte an erster und zweiter Stelle die Diagnosen einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.8) und einer anankastischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) fest. Obwohl eine traumatische Biographie erfüllt sei, seien die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 nicht erfüllt. Zur Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gelten als prototypische Merkmale eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung bei gleichzeitiger Überempfindlichkeit gegenüber Kritik. Es fehlt narzisstisch gestörten Personen in aller Regel jedoch die Möglichkeit der Selbstkritik und Selbstanklage. Neben den allgemeinen Kriterien wie ein überdauerndes abnormes Verhaltensmuster, das für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müsse, gelten gemäß ICD-10 weitere Merkmale wie: ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung; Beschäftigung über Phantasien über unbegrenzten Erfolg, Macht; Überzeugung, besonders und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen verstanden zu werden; Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen; Mangel an Empathie; häufiger Neid auf andere; arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Berücksichtigt die Referentin die erwähnten Kriterien der ICD-10 bei Fr. Y, so konnte sie im Untersuchung weder feststellen, dass Fr. Y ein Größengefühl zeigte, noch das Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung hatte, noch Mangel an Empathie vorhanden war, noch arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden zeigte. Merkmale, die eine anankastische Persönlichkeitsstörung laut ICD-10 aufweist, sind: Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht; ständiges Beschäftigtsein mit Details, Listen, Regeln, Ordnung und Plänen; Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert; unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung des Vergnügens und zwischenmenschlicher Beziehungen; übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit, übermäßige Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen; Rigidität und Eigensinn, unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt auf den eigenen Gewohnheiten unterordnen. Fr. Y wies weder bei der Untersuchung bei Fr. Dr. X, noch bei der Referentin Zwangsgedanken und Zwangshandlungen auf. Im SCL-90 Test bezog sich die Zwanghaftigkeit v. a. auf die immer wieder auftauchenden unangenehmen Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Die Referentin konnte auch nicht genügend Kriterien für eine anankastische Persönlichkeitsstörung im Untersuchung eruieren. Weder bestätigte Fr. Y ständig mit Details, Listen noch Regeln beschäftigt zu sein, noch wurde sie als skrupelhaft wahrgenommen. In der Untersuchung von Fr. Dr. X beschrieb sie sich primärpersönlich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich. Es besteht immer die Möglichkeit, dass sich narzisstische Eigenarten bei allen Persönlichkeitsstilen finden lassen, demnach auch bei traumatisierten Menschen, respektive auch bei Fr. Y. Fr. Y arbeitete bis 1993 sehr viel. Sie habe bis zu 7 Tage pro Woche gearbeitet. Die Arbeit habe ihr viel bedeutet und sie habe ihr Bestes geben wollen. Traumatisierte sind es nur allzu sehr gewohnt zu leiden und muten sich in der Regel sehr viel zu. Traumatisierte Menschen muss deshalb in den Therapien häufig geholfen werden, dass sie sich nicht überfordern. Die von Fr. Dr. X erwähnte Einengung Fr. Ys auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben sind unspezifische Merkmale, die nicht nur bei einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gesehen werden. Sie treten auch bei Menschen, die nicht an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leiden, auf, wenn sie zum Beispiel traumatisiert (wie Fr. Y) oder nicht traumatisiert sind und an Depressionen, an Erschöpfung, chronischen Schmerzen oder einem Arbeitsplatzkonflikt leiden. Fr. Dr. X erwähnt in ihrem Bericht, dass Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber gescheitert seien, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Nach Angaben von Fr. Y habe sie aber die Anstellung am Universitätsspital primär gekündigt, weil sie wegen ihrer Schmerzen und der Erschöpfung, die nach der Manipulation am Hals aufgetreten seien, nicht mehr habe arbeiten können. Zwischen 60 und 90 Prozent der Persönlichkeitsstörungen, mit Hauptkennzeichen Störung der Beziehungsfähigkeit, haben Traumata, sehr häufig frühe Traumata, als Hintergrund bemerkbar. Deshalb ist bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung und bei Traumatisierung immer auch das Augenmerk auf eine posttraumatische Belastungsstörung notwendig, damit dies wirklich ausgeschlossen werden kann oder eben nicht. Fr. Y berichtet im Untersuchung, sie sei der Manipulation am Hals unter Dauermigräne zu leiden. Der Neurologe Dr. X berücksichtigt bei seiner Diagnosestellung die stattgefundene Traumatisierung in seinem Untersuchung nicht. Die Ätiologie der Migräne ist nach wie vor unklar, auch psychische und genetische Komponenten konnten nicht beweisend nachgewiesen werden. Tatsache ist, dass eine normale Migräne mit wenigen Attacken im Monat in chronische, tägliche, migräniforme Kopfschmerzen mit beeinträchtigter Lebensqualität übergehen können, wofür es bisher keine hinreichende Erklärung gibt. In der Diagnose erwähnt Dr. X, dass die migräniformen Kopfschmerzen möglicherweise tendomyogen bedingt seien (ICD-10 D44.2).Die ICD-10 Diagnostik der Migräne findet sich unter G43 und klassifiziert mehrere Untergruppen. Die Diagnose ICD-10 D44. betrifft Neubildungen unsicherer oder bekannter Verhaltens der endokrinen Drüsen, ICD-10 D 44.2 betrifft speziell die Nebenschilddrüse. Die Referentin vermutet ein Versehen. Ob die Migränekrankheit genügend abgeklärt wurde, kann die Referentin aus psychiatrischer Sicht nicht beurteilen. Beurteilung der psychiatrischen Therapien: Ich bestätige das Fortführen der ambulanten Therapie bei Dr. X, seiner Ehefrau als Körpertherapeutin und Dr. X, denn ohne gutes und sicheres Bindungsangebot und oft langfristige Beziehungen hilft nichts wirklich. Fr. Y lernt ihr Beschwerdebild besser verstehen. Zu den zu erreichenden Basics gehören keine weiteren Traumatisierungen, Stabilisierung, Distanzierung vom Traumamaterial. Verschiedene medikamentöse Therapien brachten bedauerlicherweise keinen Erfolg oder mussten wegen Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden. Bemühungen, diesbezüglich mit einem Antidepressivum erfolgreich zu sein, waren wenig erfolgsversprechend. Nach Angaben von Fr. Y sei nur Surmontil tropfenweis versucht worden aufzudosieren. Ein langsames tropfenweises Aufdosieren eines antidepressiven Medikamentes könnte noch versucht werden. Der Vorschlag von Dr. X, es mit einem Phasenprophylaktikum zu versuchen, könnte auch noch einmal vom behandelnden Arzt geprüft werden. Wegen der bekannten Medikamentenallergie sind die Erwartungen, Fr. Y erfolgreich medikamentös behandeln zu können, minimal. Hilfreich sei hingegen das Medikament Demetrin (Benzodiazepin). Die Mutter habe schon gut auf Seresta angesprochen. Der Nutzen des Medikamentes steht über der Inkaufnahme einer vorübergehenden Abhängigkeit. Viel wichtiger ist der Therapiefokus auf die Entspannungstechniken in der Körpertherapie zu setzen, unter anderem auch wichtige Entspannungstechniken und die Beendigung der Stressreaktion (Sicherheit und Kontrolle), denn jede unkontrollierte Erinnerung an das Trauma ist damit eine Retraumatisierung und hält die pathologische Stressantwort aktuell. Aus psychiatrischer Sicht ist es weiterhin wahrscheinlich, dass sich unter einer suffizienten Behandlung der psychische Zustand von Fr. Y noch bessert. Die seelischen Zusammenhänge sind zu beachten und psychotherapeutisch zu behandeln. Parallel dazu ist die körperliche Dimension der Schäden sorgfältig zu beachten und zu versorgen. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit Bei Fr. Y besteht weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte leidet an einer PTSD und an einer Depression, einer Schmerzstörung, welche aufgrund der Schwere der Erkrankung und Angststörung sowie diverser körperlicher Leiden besteht. Eine intensive, traumaspezifische psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung ist indiziert. Wie lange die Behandlung nötig ist, kann nicht gesagt werden. Dr. X geht von einer Dauer von 1-2 Jahren aus. Vermutlich muss mit 2 Jahren gerechnet werden, bis die Versicherte wieder eine Arbeitsfähigkeit erreicht. Für eine Traumatherapie braucht Fr. Y optimale Rahmenbedingungen, wie unter keinen finanziellen Existenzängsten leiden zu müssen und genügend Zeit für die Therapien und Erholung. Die Erfahrung zeigt, dass eine Teilarbeitsfähigkeit von 50% im angestammten Beruf bei optimalen Rahmenbedingungen für die Therapie vermutlich erreicht werden könnte. Eine berufliche Rehabilitation müsste jedoch sorgfältig geplant werden. An eine berufliche Rehabilitation sollte erst gedacht werden, wenn aus Sicht des behandelnden Psychiaters und der Versicherten eine ausreichende Stabilisierung erreicht, die Depression gebessert und die Schmerzproblematik reduziert ist. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Medas-Gutachten berücksichtigt die Diagnose einer PTSD nicht. Auch wird von einer allgemeinen Besserung der Depression ausgegangen, welche bei der Untersuchung durch die Referentin nicht wieder bestätigt werden konnte. Da die Referentin bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von anderen Diagnosen ausgeht, möchte sie nur punktuell auf die Beurteilung der Kolleginnen und Kollegen von Stadt S eingehen. Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Die Referentin hätte verstanden, wie die Aussage, dass es sich um eine um maximal 20% verminderte Arbeitsunfähigkeit handelt, entstanden ist oder ob es sich um eine Schätzung handelt. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Referentin vermutet, dass es sich um eine grobe Schätzung handelt. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die Referentin vermutet, dass es sich um eine Schätzung handelt. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75%ige Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Referentin geht mit dem Begutachtungsteam einig. Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Die Referentin kann aus dem Gutachten und den Akten nicht nachvollziehen, ob die Hausärztin bei der Festlegung der Arbeitsunfähigkeit Fr. Y aus Gesundheitsgründen für jegliche Arbeit krankgeschrieben hätte. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Von Interesse wäre zu erfahren, welche Symptome sich zum Zeitpunkt der Untersuchung wirklich gebessert haben. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Die Referentin kann aus dem Gutachten nicht nachvollziehen, warum die festgestellte Arbeitsunfähigkeit sicher ab dem Untersuchungsdatum gilt. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Aus dem Gutachten konnte nicht ersichtlich werden, ob Fr. Y gefragt wurde, wie es ihr bei der Bewältigung des Haushaltes gehe, weshalb es sinnvoll ist, dass die Referentin von einer Annahme einer Arbeitsfähigkeit von vermutlich höchstens 20% ausgeht. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuchungstermin nicht klar zum Ausdruck gekommen. Es ist unklar, woran es lag, dass Fr. Y beim Untersuchungstermin nicht klar zum Ausdruck bringen konnte, wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle.Aufgrund der objektiven somatischen Befunde kann keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Aus dem Gutachten ist für die Referentin nicht nachvollziehbar, auf welche objektiven somatischen Befunde die Rede ist. Die depressive Symptomatik war nicht mehr stark ausgeprägt. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht kann es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75 % nachzugehen. Fr. Y gehört nicht zu den Menschen, die nicht die nötige Willensanstrengung aufbringen, um nicht zu arbeiten. Zusammenfassend liegt eine vielschichtige und komplexe Gesundheitsstörung vor, die sich aus psychischen und körperlichen Quellen speist und sich in einer ausgeprägten psychosozialen Einengung und Hemmung aller Lebensbezüge äußert und sich in psychophysischer Hinsicht als Erschöpfung niederschlägt. Protrahierte Konfliktreaktionen (auch als reaktive Depressionen und Erschöpfungszustände bezeichnet) sind seelische Antworten. Beantwortung der Fragen: Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad) Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z.B. 50 % Leistung in 100 %) Diagnose? Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen beruflicher oder medizinischer Art verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Bestehen medizinalfremde Gründe (IV fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Vielen Dank für Ihren Gutachtensauftrag vom 07.01.2008. Dabei geht es insbesondere um die Beurteilung der Berufsinvalidität, die Diagnosen und den Grad einer allfälligen Arbeitsfähigkeit. Ihre Fragen werde ich am Schluss meines Gutachtens einzeln aufgeführt beantworten. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Brief vom 11.10.2006 von der Finanzdirektion der BVK - Anmeldeformular vom 10.11.2006 der Versicherten für die IV - Fragebogen vom 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV - Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK - Aktennotiz vom 29.11.2007 von Dr. X von der BVK - Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung - Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik und Psychosozialen Medizin des Universitätsspital Klinik K - Beurteilung des MR-Schädel und MR-Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 von Dr. X, FMH für Radiologie, von der Klinik K - Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S - Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Gutachten vom 19.09.2006 von Dr. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Praxis in Stadt S und Vertrauensärztin der BVK - Bericht vom 22.01.2007 von Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S - Bericht vom 29.05.2007 von Dr. X - Gutachten vom 27.06.2007 von Dr. X - Bericht vom 16.01.2008 vom ärztlichen Begutachtungsinstitut GmbH Stadt S - Bericht vom 07.03.2008 von Dr. X - Bericht vom 19.01.2008 von Dr. X - Psychiatrische gutachterliche Untersuchung am 17.01.2008 - Telefonat am 29.02.2008 zur Exploration mit Dr. X - Telefonat am 29.02.2008 zur weiteren Exploration mit Dr. X - Telefonat am 05.05.2008 zur weiteren Exploration mit Dr. X Zusammenfassung der Akten Bericht vom 06.06.2003 von Dr. X, psychiatrischer Poliklinik und psychosozialer Medizin des Universitätsspital Stadt S Zuweisung zur stationären Abklärung in der psychosomatischen Abteilung der Höhenklinik Stadt S. Diagnosen: - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen - St.n. HWS-Distorsion? - somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) MR Schädel und MR Angiografie der Halsgefäße vom 30.06.2003 Klinik K Beurteilung: Normale Gefäße und normales Hirnparenchym. Bericht vom 06.10.2003 von Dr. X, Fachärztin FMH für Neurologie und Fachärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, Praxis in Stadt S Diagnosen: Depression Spannungskopfschmerzen mit Migräne Anamnese: Fr. Y hat berichtet und auch einer alten Akte von Dr. X ist zu entnehmen, dass bei ihr schon seit zehn Jahren Muskelverspannungen und täglich Kopfschmerzen mit Übelkeit, Erbrechen und Schwindel bestehen würden. Gutachten vom 20.10.2003 von Dr. X, Praxis in Stadt S Familienanamnese (Dr. X) Die Mutter habe unter einer rezidivierenden depressiven Störung gelitten und unter ausgedehnten funktionellen Störungen gelitten. Seresta habe der Mutter als Medikament gut getan. Die Schwester der Mutter habe unter noch schwereren depressiven Störungen gelitten. Persönliche Anamnese (Dr. X) Sie sei seit der Jugend im Winter müde und vermehrt krank gewesen. Ein Arzt habe ihr einmal Ludiomil angeboten. Mit 12 Jahren habe sie mit der Begründung, dass sie nicht 13 werden wolle, sterben wollen. Sie habe das Gefühl, als Kind einen sexuellen Missbrauch erlitten zu haben, ohne aber ganz konkrete Erinnerungen zu haben. Im Nachhinein habe sie auch das Gefühl, schon als Kind unter depressiven Störungen gelitten zu haben. Sie habe eine sehr enge Mutterbindung gehabt, bis zu deren Tod 1996. Bis 1993 habe sie im Universitätsspital Stadt S als Ernährungsberaterin gearbeitet. Sie sei schon immer ein Mensch mit hohen Leistungsidealen gewesen und habe sehr viel gearbeitet. Sie habe zunehmend unter Schmerzen und Erschöpfung gelitten. Im Rahmen dieser gesundheitlichen Probleme habe sie 1993 gekündigt. Es sei ihr einfach alles zu viel geworden. Sie habe 2 bis 3 Jahre gebraucht, um sich zu erholen. Es sei eine schwierige Zeit mit Existenzängsten gewesen. Sie habe sich als selbständig Erwerbende eine Existenz aufgebaut und in verschiedenen Kliniken als Freelancer gearbeitet. 1995 sei sie mit 5 Stunden bei der Psychiatrischen Universitätsklinik eingestiegen. Jetziges Leiden (Dr. X) Vor 10 Jahren habe ihr Leiden angefangen. Sie habe sich damals zu einem Manualtherapeuten in Behandlung begeben. Die Manipulationen seien ihr nicht bekommen. Eigentlich habe sie aufhören wollen, sie sei dann aber trotzdem weiter hingegangen. Nach dem sechsten Mal habe sie wie ein Schleudertrauma erlebt. Sie habe schlagartig nur noch Schmerzen, Migräne und Hartspann der Rückenmuskulatur gehabt. Psychisch sei es ihr schlecht gegangen und sie habe plötzlich auch kognitive Einbußen gehabt. Alles habe sich wie ein Schleudertrauma angefühlt, weshalb sie denke, dass der Chiropraktiker für das Leiden mitverantwortlich sei.Arbeitspensum: Sie habe un 90%-iges Anstellungsverhältnis angenommen und dann auf 100% aufgestockt. Unter den Belastungen der 100%-Stelle seien die Krankheitsphasen länger und häufiger geworden. In den Weihnachtsferien 2001 habe sie einen Zusammenbruch erlitten. Sie habe nur noch geweint. Schlimm sei gewesen, dass sie in einem fremden Land gewesen sei. Seither habe sie Angst, in den Ferien von zuhause wegzugehen. Im Mai 2003 sei es zu einem erneuten Zusammenbruch und Erschöpfungszustand gekommen. Schwindel, Übelkeit, Tinnitus, Schlafstörungen, Licht- und Lärmempfindlichkeit, Verdauungsprobleme bei Reizdarmbeschwerden. Hormonelle Schwankungen mit Störungen des Zyklus. Erschöpfung, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, latente Suizidalität und Todeswünsche. Psychopathologischer Befund (Fr. Dr. X) Es bestehe eine fast durchgehende Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Immer häufiger Ängste. Sie entwickle Phobien mit entsprechendem Vermeidungsverhalten (Agoraphobie mit sozialem Rückzug, Klaustrophobie). Sorgen um die Arbeit, Existenzängste, die Gesundheit. Je mehr dies zunehmen würden, desto öfter denke sie an Suizid. Lexotanil helfe gegen die Schlafstörungen und mindere den Leidensdruck, weshalb sie das Benzodiazepin nur gelegentlich nehme. Weil sie schlechte Erfahrungen mit Antidepressiva gemacht habe, nehme sie heute ein biologisches Johanniskrautpräparat ein. Aus der Diagnose/Beurteilung: Ob die vor 10 Jahren stattgefundene Manualtherapie tatsächlich in ursächlichem Zusammenhang mit den Beschwerden zu stellen sei, erscheine unklar. Die Referentin habe den Eindruck gekriegt, dass es sich um ein prominentes Ereignis gehandelt habe, das von der Versicherten subjektiv im Sinne eines Erklärungsbedarfs herangezogen worden sei. Viel mehr wäre es möglich, dass eine Unsicherheitsdynamik, die im Zusammenhang mit der Persönlichkeitskonstellation stehe, mit eventuell zu hohen Leistungsidealen die depressive Symptomatik unterstütze. Seit 10 Jahren finde sich eine depressive Restsymptomatik auch zwischen den eigentlichen schweren Depressionen. Depressive Störungen würden typischerweise zu vegetativen Begleitsymptomen, zu Magendarm-Störungen, zu einer geschwächten Immunabwehr und zu Schmerzen führen. Dabei sei ein depressiv verursachter Schmerz natürlich mindestens so schmerzhaft wie Schmerzen anderer Genese seien. Aus dem Prozedere (Fr. Dr. X) Dringlich sei eine suffiziente antidepressive Therapie, eventuell eine phasenprophylaktische Medikation und eine Psychotherapie. Aus der Beantwortung der Fragen (Fr. Dr. X) Diagnose: Mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom bei Verdacht auf rezidivierende depressive Affektstörung (ICD-10: F33.11) Brief vom 11.10.2006 der Finanzdirektion der BVK Die Berufsinvalidität werde auf 50% eines vollen Pensums festgelegt. Für die verbleibende Anstellung von 50% bestehe voraussichtlich bis Mitte Dezember 2006 eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit. Dann könne erwartet werden, dass sie für dieses Pensum wieder voll arbeitsfähig sei. Eigene Angaben der Versicherten aus dem Anmeldeformular von der IV vom 10.11.2006 Sie leide an einem generalisierten Fibromyalgiesyndrom mit Erschöpfungsdepression, chronischen Schmerzen, diversen zunehmenden Allergien, Depressionen und somatischen Symptomen, Migräne, Durchfällen mit Bauchschmerzen, Schlafstörungen und mangelnder Belastbarkeit. Die Behinderung sei nach mehreren Manipulationen an der Halswirbelsäule durch den Chiropraktiker aufgetreten. Fragebogen ausgefüllt am 05.12.2006 vom Arbeitgeber für die IV Zur Tätigkeit gehöre hauptsächlich die Ernährungsberatung der Patienten. Manchmal müsse sie die Küchenmitarbeiter in Verpflegungsfragen, manchmal das therapeutisch tätige Personal in Ernährungsfragen fachspezifisch beraten. Häufig müsse sie sitzen, manchmal stehen und gehen. Selten Gewicht heben und tragen. Die Anforderung an die Konzentrations- und Aufmerksamkeitsfähigkeit seien mittel, gross sei die Anforderung, was die Sorgfältigkeit anbelange. Fr. Y erfülle die Anforderungen. Brief vom 13.07.2007 von der Finanzdirektion der BVK Die Finanzdirektion setzt die Berufsunfähigkeit auf 60% eines vollen Pensums. Aktennotiz vom 29.11.2007 von Fr. Y von der BVK Die Restarbeitsfähigkeit von 40% habe noch nicht umgesetzt werden können. Es bestehe noch ein Arbeitsplatzkonflikt. Die Sache müsse zuerst angegangen werden. Antrag vom 07.11.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung Fr. Y sei seit dem 01.02.1995 in der Psychiatrischen Universitätsklinik Stadt S zu 100% als Ernährungsberaterin mit Führungsfunktion angestellt. Seit dem 02.05.2007 bestehe eine Arbeitsunfähigkeit von 100% bis auf weiteres. Sie habe am 01.10.2007 nicht wie geplant wieder einsteigen können, da sich ihr Gesundheitszustand verschlechtert habe. Bericht von der Vertrauensärztlichen Untersuchung vom 19.09.2006 von Fr. Dr. X Diagnosen: - Rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik - Colon irritabile (Reizkolon) - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Bericht vom 22.01.2007 von Fr. Dr. X, Fachärztin FMH für Allgemeinmedizin, Praxis in Stadt S Diagnosen: - Fibromyalgiesyndrom - chronische Rückenschmerzen - Erschöpfungsdepression wiederholt - Migräne - diverse Allergien - Magendarmbeschwerden - Reizkolon Die Beschwerden bestehen seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Bericht vom 29.05.2007 von Fr. Dr. X Diagnosen: Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der Halswirbelsäule bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Bericht von den Vertrauensärztlichen Untersuchungen vom 27.06.2007 von Fr. Dr. X, Spezialärztin FMH für innere Medizin Die gesundheitliche Beurteilung der Versicherten sei gegenüber der letzten Begutachtung vom 19.09.2006 nahezu stationär. Die körperliche Symptomatik habe sich schwergewichtig etwas gegen den Nacken und den Kiefer verlagert. Die Zahnärztin habe Anhaltspunkte für einen Bruxismus gefunden. Es könne sich bei der von der Versicherten als sehr unangenehm empfundenen Muskelverkrampfung im Bereich des Nackens und der Kiefermuskeln um eine Dystonie handeln. Sie habe der Versicherten eine Dystonie-Behandlung empfohlen, welche der Versicherten wenigstens im somatischen Bereich eine gewisse Linderung bringen könne. Suizidimpulse wie bei den letzten vertrauensärztlichen Untersuchungen seien keine geschildert worden. Fr. Y unterziehe sich seit Oktober 2006 erstmals in einer konsequenten Psychotherapie. Es bestehe die Hoffnung, dass diese ausgezeichnet ausgebildete und sehr motivierte Versicherte langfristig zumindest wieder eine Teilarbeitsfähigkeit erreichen werde. Zum Zeitpunkt der Untersuchung bestehe weiterhin eine 100%-ige Arbeitsunfähigkeit aus Krankheitsgründen. Es bestehe eine 60%-ige Berufsunfähigkeit. Diagnosen: - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen Begleitsymptomatik - Bruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Eine Nachuntersuchung sei sinnvoll in einem Jahr. Ein Stellenwechsel könnte die Erwerbstätigkeit günstig beeinflussen. Als medizinalfremder Grund könnte unter Umständen die jetzige psychisch belastende Arbeitssituation betrachtet werden. Es stehe ihr nicht zu, ob es in diesem Fall um eine eigentliche Mobbingsituation handle, welche als nicht invaliditätsfremd bezeichnet werden müsste. Die Versicherte habe sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen und sich insbesondere einer intensiven Psychotherapie unterzogen. Fr. Y wurde am 15., 17. und 23.10.2007 im Ärztlichen Begutachtungsinstitut in Stadt S untersucht und begutachtet. Aus der Einleitung: Bei der ersten Begutachtung durch Dr. X, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, sei aufgrund einer schweren depressiven Episode eine 60 %ige Arbeitsunfähigkeit für etwa ein Jahr festgestellt worden. Fr. Y habe ihre Tätigkeit als Ernährungsberaterin im 6/2004 wieder zu 100 % aufnehmen können. Ab 3/2006 sei Fr. Y wiederum arbeitsunfähig geschrieben worden. Dr. X, FMH Innere Medizin, sei in ihrem Gutachten vom 19.9.2006 zum Schluss gekommen, dass zum Zeitpunkt der Untersuchung noch eine 100 %ige Arbeitsunfähigkeit bestehen würde aufgrund der rezidivierenden depressiven Störung mit einem akuten generalisierten Fibromyalgiesyndrom, dass nach 2-3 Monaten eine 50 %ige Arbeitstätigkeit möglich sein würde. Sie habe deshalb eine Berufsinvalidität für die nächsten 1-2 Jahre vorgeschlagen. Die Hausärztin Dr. X habe in ihrem Bericht vom 22.1.2007 die gleichen Angaben bezüglich Arbeitsunfähigkeit und Diagnose gemacht. Im Bericht vom 30.04.2007 von Dr. X habe der behandelnde Arzt eine erneute Arbeitsunfähigkeit von 100 % wegen zunehmender Schmerzexazerbation angegeben. Er habe allerdings geäussert, dass eine Wiedereingliederung in die angestammte Tätigkeit möglich sei. Zu den eigenen Vorstellungen bezüglich der Arbeitsfähigkeit (Aus dem Arztbericht von Dr. X vom 7.5.2007): An den bisherigen Arbeitsplatz könne sie nicht mehr zurückkehren. Auch eine andere Tätigkeit sei für sie im jetzigen Zustand unvorstellbar. Sie fühle sich antriebslos, sei rasch überlastet. Sie sei dauernd mit ihren Gesundheitsproblemen beschäftigt. Aus dem internistischen Status vom 23.10.2007: Über dem Abdomen habe die Patientin eine Druckdolenz angegeben. Bezüglich des Bewegungsapparats bestehe ein leichter muskulärer Hartspann. Im Allgemeinen bestehe eine Überbeweglichkeit. Es bestehen ein leichter muskulärer Hartspann im Nacken und eine Hyperlordose der LWS. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule sei nicht eingeschränkt. Gewicht, BMI, Blutdruck, die klinische Untersuchung des Thorax, des Herzens, der Lunge, des Kopfes, des Halses, des Rachens, der Tonsillen, der Schilddrüse und der Lymphknoten sei ohne pathologische Auffälligkeiten gewesen. Aus der psychiatrischen Untersuchung vom 17.10.2007 (Dr. X) Aktenauszug (Dr. X) Sie verweise auf die somatischen Vordiagnosen und die Zusammenfassung der bisherigen Eingliederungsmassnahmen sowie der psychiatrischen Vorgeschichte einschließlich psychosozialer Rehabilitationsmassnahmen auf die Abschnitte 1 und 2. Subjektive Angaben (Dr. X) Sie habe über starke Müdigkeit und Erschöpfung, laufende Nacken- und Rückenschmerzen, zeitweise sich ausweitende Schmerzen im Körper berichtet. Die Stimmung sei schwankend. Manchmal fühle sie sich sehr verzweifelt und traurig. An manchen Tagen könne sie wieder etwas optimistischer in die Zukunft schauen. Lebensmüdigkeit bestehe nicht. Konkrete Selbstmordabsichten seien deutlich verneint worden. Als Kind habe sie mit 12 Jahren das Gefühl gehabt, sterben zu müssen. Im Rückblick habe es sich wohl um eine depressive Phase gehandelt. Das Auftreten von körperlichen Beschwerden sei ihr von Kindheit an vertraut. Bereits als Kind habe sie oft mit Bauchschmerzen, Nacken- und Kopfschmerzen sowie unspezifischen Körperschmerzen reagiert. Mit 27 Jahren habe sie von einer Ärztin Antidepressiva bekommen, da sie diese im Winter wegen überwiegend körperlichen Beschwerden aufgesucht habe. Sie sei in ihrem Leben mehrfach in psychotherapeutischer Behandlung gewesen. Das erste Mal mit 22/23 Jahren, dann noch 4x. Die Behandlung habe variiert von einigen Monaten bis zu einem Jahr. Thematisch im Vordergrund hätten immer die Schwierigkeiten der Beziehungsaufnahme zu Männern bestanden. Depressionen seien nie Thema gewesen. Seit Oktober 2006 finde sie sich in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X. Diverse Antidepressiva (Efexor, Remeron, Saroten retard und Jarsin) seien jeweils in therapeutischer Dosierung schlecht vertragen und teilweise nach nur wenigen Tagen der Einnahme abgesetzt worden. Lediglich Fluctine habe sie relativ nebenwirkungsfrei für 3 Monate toleriert. Das Medikament habe aber keine therapeutische Wirkung gehabt. Die derzeitige Medikation: Demetrin 10 mg, manchmal 10 mg mehr, werde hauptsächlich zum Schlafen eingenommen. Gelegentlich nehme sie Surmontil ein. Daneben anthroposophische Medikamente, Vitamine, Mineralstoffe 4 mg Estradiol täglich. Bei Migräne nehme sie Maxalt 10 mg ein. In der Psychotherapie bei Dr. X habe sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt. Sie selbst könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Sie vermute auch, dass ihre Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Vermutlich überwiegten die psychischen Schmerzen mit 60:40 gegenüber dem körperlichen Anteil. Weitere Therapien: Craniosakraltherapie, Physiotherapie, Krafttraining, Yoga, Nordic Walking, Saunabesuche. Auszüge aus der persönlichen Anamnese (Dr. X): Der Vater sei gewalttätig gewesen, habe sie als Kind geschlagen. Er habe zuhause gearbeitet und sei den ganzen Tag mit Entwürfen beschäftigt gewesen. Die häuslichen Verhältnisse seien recht beengt gewesen. Sie selbst habe wohl als Kind den Vater immer gestört, sei auch bereits vor der Geburt nicht erwünscht gewesen. Sie habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. In der Kindheit habe sie aber auch mit vielen wilden, sportlichen Spielen ein Gegengewicht zur Angst auslösenden Atmosphäre zuhause gefunden. Auszüge aus der familiären Anamnese (Dr. X) Die Mutter habe langjährig an Depressionen gelitten, die sich in Form von Körperschmerzen und Erschöpfung gezeigt hätten. Sie habe als Kind oft das Bedürfnis gehabt, die Mutter zu schützen. In der Familie der Mutter habe es weitere Depressionen gegeben. In der Familie des Vaters sei mehrfach Schizophrenie aufgetreten. Primärpersönlich habe sie sich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich geschildert. Diese guten Eigenschaften seien jedoch durch die Krankheit in geringerem Masse vorhanden. Als besonders kränkend habe Fr. Y wiederholt ihre Entwertungserlebnisse am letzten Arbeitsplatz thematisiert, die im Wesentlichen durch einen neuen Vorgesetzten ausgelöst worden seien. Man habe ihre jahrelange Arbeit nicht mehr wertgeschätzt, habe sie übergangen. Die Verwirklichung ihrer beruflichen Ziele und die gesamthaften beruflichen Aktivitäten seien der wichtigste Teil ihres Lebens gewesen. Nun müsse sie sich wieder neu orientieren. Psychiatrische Untersuchung (Dr. X) Differenzierter Beschwerdevortrag. Bei der Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale falle eine Neigung zur Selbstüberhöhung, Idealisierung und narzisstische Überbewertung auf. Im Wechsel dazu bestehen ein Gegenpol zur Selbstentwertung, Insuffizienzgefühle und wenig Zutrauen zu sich selbst. Übergänge zwischen diesen Polen seien kaum vorhanden. Es handle sich um eine typische Schwarz-Weiss-Symptomatik. Affektiv wirke die Patientin teilweise subdepressiv ausgelenkt. Inneres Erleben von Existenzangst und Angst vor Belastungen. Es seien phobische Störungen zu eruieren. Vital depressive Zeichen fehlten. Fr. Y sei auf erlebte Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Die emotionale Schwingungslage sei deutlich vermindert moduliert. Zwänge seien nicht feststellbar. Die Realitätsorientierung sei erhalten, die Realitätsanpassung teilweise vermindert. Kein Hinweis für Impulskontrollstörung. Gestellte Diagnosen (Dr. X) - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - Anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung seien gemäß ICD-10 nicht erfüllt, obwohl eine traumatische Biographie vorliege. Es bestehe keine Diagnose ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Psychiatrische Beurteilung (Dr. X) Fr. Y habe über eine wenig Sicherheit und Halt sowie Geborgenheit gebende Kindheit berichtet. Sie sei als Kind häufig körperlicher Gewalt ausgesetzt worden. Vor diesem Hintergrund übergroßer Bedürftigkeit habe sich langjährig eine narzisstische Persönlichkeitsstörung entwickelt, die durch Erfolg und Anerkennung im Beruf stabilisiert und kompensiert worden sei. Mit Auftreten von erheblichen Kränkungen und Entwertungen am Arbeitsplatz sei eine narzisstische Dekompensation erfolgt mit anhaltenden depressiven Krisen und Selbstwertproblematik. Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber seien gescheitert, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Mittlerweile sei es durch die ambulante Therapie gelungen, die Selbstreflexion der Versicherten zu bessern und die depressive Situation abzuschwächen. Eine psychiatrische Pharmakotherapie habe nicht konsequent durchgeführt werden können. Aufgrund der genannten Diagnosen bestünden psychische Einschränkungen im Bereich der Anpassung an die soziale Umgebung, fehlende Flexibilität bei Anforderungen, verminderte Belastbarkeit und Ausdauer sowie eingeschränktes emotionales Erleben. Die somatoformen Störungen seien als mittelschwer zu bezeichnen und schränkten zusätzlich den Rahmen der genannten psychiatrischen Störungen die Arbeitsfähigkeit ein. Arbeitsfähigkeit aus psychischer Sicht: Für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich sei Fr. Y aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet. Für übrige Einsätze im Beruf als Ernährungsberaterin bestehe jedoch eine Teilarbeitsfähigkeit. Diese sei derzeit mit 75% anzusetzen. Nach intensiver konsequenten psychosomatischen/psychotherapeutischen Rehabilitationsmaßnahmen dürfte der Anteil der Arbeitsfähigkeit weiter steigen. Gegebenenfalls empfehle sich eine Nachuntersuchung in einem Jahr. Man dürfe die antidepressive Medikation nicht aus dem Auge lassen. Die Gabe eines Tranquilizers sei zu unterlassen. Stellungnahmen zur Selbsteinschätzung: Die Versicherte selbst schätze sich zu 100% arbeitsunfähig ein, habe nur wenig Vorstellungen einer zukünftigen Teilarbeitsfähigkeit. Die Selbsteinschätzung der Explorandin hänge originär mit ihrer psychischen Störung, die lediglich einen eingeengten Fokussierungsmodus zulasse, zusammen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Dr. X) Dr. Y habe im 10.2003 eine mittelgradige bis schwere depressive Episode mit somatischem Syndrom beschrieben und sei bis zum Erreichen eines Therapieeffektes von einer 60%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen. Aus jetziger Sicht könne eine wiederholte depressive Dekompensation bestätigt werden. Allerdings liege psychodynamisch diesen jeweiligen depressiven Dekompensationen neben einem möglicherweise geringen genetischen Anteil eine erhebliche narzisstische Persönlichkeitsstörung zugrunde, sodass eine klassische affektive Psychose nicht vorliege. Auch derzeit bestehe aufgrund der depressiven Dekompensation nur eine Teilarbeitsfähigkeit, die jedoch wegen der bereits eingetretenen Besserung deutlich höher ausfalle. Dr. X habe in seinem Attest vom 07.05.2007 eine mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom, eine posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung, ein schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien sowie ein cervikozephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstyp-Kopfschmerz beschrieben. Dr. X sei der Auffassung, dass Fr. Y unbedingt im angestammten Beruf als Ernährungswissenschaftlerin eingegliedert werden sollte. Derzeit sei Fr. Y zu 100% arbeits- und erwerbsunfähig. Es bestehe mit dem behandelnden Psychiater Übereinstimmung, dass Fr. Y 100%ig am letzten Arbeitsplatz nicht mehr einsetzbar sei. Aus gutachterlicher Sicht sei Fr. Y auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt durchaus einsetzbar. Die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 und DSM-IV seien nicht erfüllt. Permanent leide sie unter Kopf- und Nackenschmerzen. Zusätzlich habe sie Kopfschmerzen, welche links- oder rechtshemisphärisch oder frontal betont seien. Es bestehe permanent eine Licht- und Lärmempfindlichkeit. Sie leide weiter unter einem Bruxismus und trage deswegen eine Nachtschiene. Immer wieder trete ein beidseitiges Ohrensausen auf. Neurologische Untersuchung vom 23.10.2007 von Dr. X, FMH Neurologie: Diagnosen (Dr. X): - Chronische, vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-, Schulter-, Armschmerzen beidseits (ICD - 10 M53.1) mit Verdacht auf Schultergürtelkompressionssyndrom - Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) - migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen bedingt (ICD-10 G43.2). Im Vordergrund stehe ein chronisches Schmerzsyndrom, betont im Nacken-, Schulter- und Armbereich sowie migräniforme Kopfschmerzen. Geringer ausgeprägt seien die Schmerzen im Bereich der thorakalen und lumbalen Wirbelsäule. Arbeitsfähigkeit aus neurologischer Sicht (Dr. X) Die Explorandin sei bis anhin vorwiegend aus psychiatrischen Diagnosen arbeitsunfähig gewesen. Aufgrund der chronischen Nacken-, Schulter- und Armschmerzen beidseits sowie der migräniformen Kopfschmerzsymptomatik seien schwere und mittelschwere körperliche Tätigkeiten nicht mehr zumutbar. Leichte körperliche Tätigkeiten sowie organisatorisch-planerische Tätigkeiten könnten noch zugemutet werden. Aus neurologisch-somatischer Sicht würde er in der Tätigkeit als Ernährungsberaterin von einer Arbeitsfähigkeit von 80% ausgehen. Zusammenfassende Beurteilung vom Begutachtungsteam: Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): - Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) - Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F60.5) - Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) - Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseits; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 G43.2) - Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Die Gesamtbeurteilung sei ein multidisziplinärer Konsensus: Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik, sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75% Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar.Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100% arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20% an. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75% nachzugehen. Stellungnahme zu früheren ärztlichen Einschätzungen (Begutachtungsteam): Dr. X habe der Explorandin generell eine Arbeitsunfähigkeit als Ernährungsberaterin von 100% attestiert, finde aber, dass sie in der bisherigen Tätigkeit eingegliedert werden solle, was auch der Meinung des Begutachtungsteams entspreche. Medizinische Massnahmen (Begutachtungsteam): Im Vordergrund stehe eine psychosomatisch-psychotherapeutische Behandlung idealerweise im stationären Rahmen. Eine antidepressive Medikation sei sinnvoll. Mit diesen Massnahmen könne eine Steigerung der Arbeitsfähigkeit innerhalb eines Jahres erwartet werden. Es brauche keine beruflichen Massnahmen. Fr. Y brauche eine Unterstützung bei der Suche nach einer Arbeitsstelle. Brief vom 27.02.2008 von der SVA Zürich Verfügung: Fr. Y habe keinen Anspruch auf Invalidenrente Brief von Dr. X vom 07.03.2008 an die Referentin Der Leiter des Psychologischen Dienstes, Dr. X, habe in der Testung im November 2006 die vier Tests folgend ausgewertet: SCL-90-R (Symptom-Checkliste der aktuellen psychischen Belastung auf somatischer Ebene. Er bezieht sich auf die letzten sieben Tage): Der Test lasse auf eine starke momentane Belastung schließen. BDI (Beck Depressionsfragebogen): Der Test zeige das Vorhandensein einer starken depressiven Episode. STAI-G (State-Trait-Angstinventar, basiert auf der Unterscheidung von Angst als Zustand und Angst als Eigenschaft): Der Test zeige eine sehr starke situationale und überdauernde Angst. FPI-R (Freiburger Persönlichkeitsinventar): Im Test falle eine sehr tiefe Lebenszufriedenheit kombiniert mit sehr hoher Erregbarkeit und emotionaler Labilität, hoher sozialer Orientierung und vielen psychosomatischen Beschwerden auf. Dr. X habe im November 2006 die folgenden Tests ausgewertet und Fr. Y ein Körperbild zeichnen lassen und folgende Resultate erhalten: PTSD-Symptomskala nach Maercker: Im Test sei Fr. Y in allen 3 Subdimensionen Intrusionen, Vermeidung und Hyperarousal hochsymptomatisch. IES-R (Impact of Event Scale-Revised): Dieser Test sei ebenfalls hochsymptomatisch und führe zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Zeichnung des Körperbildes ergebe deutliche Hinweise auf erhebliche Täterintrojekte und erhebliche Körperschemastörung, wie sie typischerweise bei traumatisierten Personen anzutreffen sei. Der Depressionsfragebogen nach Kielholz, hilfreich bei der Diagnostik einer larvierten Depression und somatisierter Depressionen, sei hochsymptomatisch für körpernahe erlebte Depression gewesen. Erhobene Test-Befunde vom November 2006: PTSD Symptomskala: Sie habe wiederkehrende oder sich aufdrängende belastende Gedanken oder Erinnerungen an das traumatische Erlebnis, d.h. Trauma, die ihr durch den Kopf kämen, obwohl sie das nicht wolle. Sie habe belastende Träume und Alpträume von dem Trauma. Sie habe Erfahrungen wie plötzliches Wiedererleben des Traumas, das Gefühl, eine Rückblende zu erleben oder so zu handeln oder zu fühlen, als ob das Trauma wieder passiere. Sie fühle sich psychisch sehr belastet, wenn sie etwas sehe oder höre, das sie an das Trauma erinnere oder ihm ähnlich sei. Sie habe wiederholt versucht, Aktivitäten, Situationen oder Plätze zu vermeiden, die sie an das Trauma erinnerten. Es gebe einen wichtigen Bestandteil des Traums, an den sie sich nicht erinnern könne. Sie fühle sich seit dem Trauma isoliert oder entfremdet anderen gegenüber. Sie habe den Eindruck, dass ihre Fähigkeit, Gefühle zu erleben, eingeschränkt sei. Sie habe das Gefühl, ihre Zukunftspläne oder Hoffnungen hätten sich nach dem Trauma verändert. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten einzuschlafen. Sie sei häufig gleichgültig und taub fühlend, nicht weinen können, wenn man traurig sei, reizbar oder habe Wutausbrüche. Sie habe anhaltende Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Sie sei seit dem Trauma übermäßig wachsam. Sie sei seit dem Trauma leichter zu erschrecken. Sie erlebe intensive körperliche Reaktionen (z. B. Schwitzen, Herzrasen), wenn sie an das Trauma erinnert werde. IES-R : Beim Denken an den Vorfall seien in der vergangenen Woche folgende Reaktionen aufgetreten: Beim Gedanken an das Ereignis seien oft die Gefühle wiedergekehrt. Manchmal habe sie Schwierigkeiten, nachts zu schlafen. Manchmal fühle sie sich reizbar und ängstlich. Auch ohne es zu beabsichtigen, müsse sie oft daran denken. Es sei ihr nicht so vorgekommen, als ob es gar nicht geschehen sei. Sie habe nicht versucht, Erinnerungen daran aus dem Weg zu gehen. Bilder, die mit dem Ereignis zu tun hätten, seien ihr überhaupt nicht in den Sinn gekommen. Sie sei oft leicht reizbar und schreckhaft. Sie habe überhaupt nicht versucht, nicht daran zu denken. Die Gefühle, die das Ereignis in ihr ausgelöst hatten, seien überhaupt nicht abgestumpft gewesen. Sie habe oft festgestellt, dass sie gehandelt und gefühlt habe, als sei sie in die Zeit (des Ereignisses) zurückversetzt worden. Sie habe manchmal nicht einschlafen können. Es sei oft vorgekommen, dass die Gefühle, die mit dem Ereignis zusammenhängten, plötzlich für kurze Zeit viel zu heftig gewesen seien. Sie habe nie versucht, das Ereignis aus ihrer Erinnerung zu streichen. Es sei ihr oft schwer gefallen, sich zu konzentrieren. Die Erinnerung daran hätten bei ihr oft körperliche Reaktionen ausgelöst wie Schwitzen, Atemnot, Schwindel und Herzklopfen. Sie habe manchmal davon geträumt. Sie habe sich oft als hellhörig, sehr vorsichtig und aufmerksam gefunden. Sie habe manchmal versucht, nicht darüber zu sprechen.Erhobenen Befunde vom 01.11.2006 und Interpretation der Testergebnisse: SCL-90: Somatisierung: Auffällig hoch belastend seien Kreuz- und Muskelschmerzen, Übelkeit oder Magenverstimmung, Hitzewallungen und Kälteschauer oder Kribbeln in einzelnen Körperteilen, Schwächegefühl in einzelnen Körperteilen, sowie ein Schweregefühl in den Armen und Beinen. Zwanghaftigkeit: Belastend seien v. a. immer wieder auftauchende unangenehme Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Unsicherheit im Sozialkontakt: Hr. Y klagte über starke Verletzlichkeit in Gefühlsdingen, Minderwertigkeitsgefühle und starke Befangenheit im sozialen Umgang. Depressivität: Aktuell am stärksten belastend seien Selbstvorwürfe, Einsamkeit, Schwermut, das Gefühl, wertlos zu sein, Hoffnungslosigkeit, das Gefühl, alles sei anstrengend und sie müsse sich ständig Sorgen machen. Ängstlichkeit: Es stünden Nervosität oder inneres Zittern, Furchtsamkeit, das Gefühl, gespannt oder aufgeregt zu sein, starke Ruhelosigkeit sowie das Gefühl, dass etwas Schlimmes passieren werde, im Vordergrund. Aggressivität und Feindseligkeit: Hr. Y beschrieb sich als leicht reiz- oder verärgerbar, mit einer Neigung zu Gefühlsausbrüchen, gegenüber denen er machtlos sei. Phobische Angst: Hr. Y meidete z. T. bestimmte Dinge, Orte oder Tätigkeiten und hatte eine Abneigung gegenüber Menschenmengen. Paranoides Denken: Er berichtete von Ideen oder Anschauungen, die andere nicht mit ihm teilten, von mangelnder Anerkennung seiner Leistung durch andere und dem Gefühl, ausgenutzt zu werden. Schwierigkeiten bereiteten v. a. Einsamkeitsgefühle – selbst in Gesellschaft, der Gedanke, dass etwas ernsthaft nicht in Ordnung sei, sowie der Eindruck, sich einer anderen Person nie so richtig nahe fühlen zu können. Zusatzitems: Hr. Y klagte über frühes Erwachen am Morgen und unruhigen Schlaf. Er hatte eine sehr hohe soziale Verantwortlichkeit gegenüber Mitmenschen. Die Leistungsorientierung lag im Durchschnittsbereich. Es bestand eine hohe Erregbarkeit. Er hatte eine hohe Anzahl körperlicher Beschwerden. Gesundheitssorgen lagen im Durchschnittswert. Er hatte eine zu hohe Offenheit. Die Extraversion lag im Durchschnittswert. STAI: State-Trait-Angstinventar State-Angst (misst die manifeste Angst: Angst als Zustand und situationsgebunden; bis 20 Punkte werden als Nicht-Vorhandensein der Angst gewertet; 80 Punkte entsprechen der maximalen Intensität der Angst): Hr. Y hatte einen Summenwert von 76 erreicht: Er hatte während der Testung unter einem sehr hohen Wert an Anspannung, Besorgtheit, Nervosität, innerer Unruhe und Furcht vor zukünftigen Ereignissen gelitten. Trait-Angst (misst die Ängstlichkeit): Hr. Y hatte einen Summenwert von 53 auf der Trait-Angst-Skala erreicht. Im Vergleich zu seiner Altersgruppe hatte er einen Prozentrang von 93 erreicht. Er hatte somit eine starke Tendenz, Situationen als bedrohlich zu bewerten und hierauf mit einem Anstieg der Zustandsangst zu reagieren. Zusammenfassend hatte die initiale Abklärung ergeben, dass Hr. Y ein hoch symptomatischer Patient sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Das IV-Gutachten sei als unzureichend, fachlich mangelhaft, sachlich falsch und diagnostisch ungenügend zurückzuweisen. Bemerkung: die Kopien der Testung liegen der Referentin vor. Eigene Untersuchung vom 17.01.2008 (inkl. Zusammenfassung vom 18.01.2008 von Hr. Y zum beruflichen Werdegang und zum Krankheitsverlauf) Anamnese Beruflicher Werdegang: Primar- und Realschule; Eidg. Maturität Typ D (AKAD, zweiter Bildungsweg), Ausbildung am USZ zur diplomierten Ernährungsberaterin von 1971 bis 1974, von 1987 bis 1991 Studium an der Universität Zürich mit Abschluss als Pädagogin lic. Phil I. Er hatte folgende Kinderkrankheiten durchgemacht: Windpocken, mit 11 Jahren Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündungen, Halsweh und Kniescheibenentzündungen. Im Erwachsenenalter hatte seine heute pensionierte Hausärztin Dr. X einen Reizkolon festgestellt und eine Lactoseintoleranz entdeckt. Im Erwachsenenalter hatte er das Pfeiffersche Drüsenfieber mit einer Milzschwellung durchgemacht. Die Nervenschmerzen seien geblieben. Der Bänderriss mit Operation 1991 sei gut abgeheilt. Er leide unter einer Gräser- und Baumpollenallergie. Im Jahr 1993 sei er beim Chiropraktiker gewesen wegen Rückenschmerzen und einer Verspannung. Der Chiropraktiker habe 5-6 Manipulationen an der Halswirbelsäule durchgeführt. Bei der 2. Anwendung sei es zu Komplikationen wie Schwindel, Übelkeit, Hartspann, starken Rückenschmerzen und Migräne gekommen. 1993 habe ihm der Orthopäde Dr. X wegen andauernd starker oben erwähnter Symptome und Einschränkung der Beweglichkeit des Kopfes 3x pro Woche Physiotherapie im Krankenhaus K verschrieben. Die Beschwerden seien trotz der Therapien geblieben. Durch die Chronifizierung der Symptome sei er 50% arbeitsunfähig geworden und habe seine leitende Stelle als Ernährungsberater am Universitätsspital Zürich gekündigt. 1994-2001: Tägliche Kopfschmerzen, Migräne und schnelle Erschöpfbarkeit hätten 2001 bei einer Reise in die Karibik zu einem Zusammenbruch geführt. Er habe nicht mehr schlafen können und die Reise wegen Reizüberflutung abbrechen müssen und sei trotz REGA-Angebot allein nach Hause geflogen. Von da an habe er nicht mehr reisen können und seine psychische Belastbarkeit habe stetig abgenommen. Er habe seine Arbeit nicht mehr bewältigen können. Es seien viele Arztbesuche gefolgt, bis er im Mai 2003 von Dr. X, Psychiaterin der BVK, für ein Jahr krankgeschrieben worden sei. Von Mai 2003 bis Mai 2004. Die ersten zwei Monate sei er 100%, dann 60% krankgeschrieben worden. Im Jahr 2004 sei er wegen einer vaginalen Hysterektomie von Dr. X, FMH Gynäkologie, noch einmal für einen Monat 100% krankgeschrieben worden. Im Mai 2004 habe er wieder 100% in der PUK zu arbeiten begonnen. Er habe aber bald gemerkt, dass es zuviel sei. Er sei nur noch erschöpft gewesen. Er habe sich durch das zunehmende Unverständnis seiner Freunde, der Familie und des Arbeitgebers zurückgezogen. Er sei verzweifelt, hilflos und mache sich existentielle Sorgen. Er habe seine ganze Energie zum Arbeiten gebraucht. Dazu seien Arztbesuche beim Neurologen, Gastroenterologen, Kuren, Akupunktur, Psychotherapien, Therapien beim Psychiater, Termine bei Naturheilpraktikern gekommen. Die Allergien würden sich verschlechtern. Er könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen. Hinzu kämen ständig chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen. Das Immunsystem leide unter Dauerstress. Er sei überempfindlich auf alle Reize wie Lärm, Licht, Medikamente usw. Er könne sich nicht mehr erholen, schlafe schlecht und erwache gerädert, müde und mit Schmerzen. Im Januar 2005 habe er sich bei einem Treppensturz das linke Fußgelenk verletzt und trotz 8 Monaten zusätzlichen Schmerzen im linken Fuß gearbeitet. Im Dezember 2005 sei Hr. Y aufs linke Knie gestürzt und habe chronische Schmerzen bis heute. Man habe eine Kniearthrose nach diversen Traumata diagnostiziert. Hr. Y habe im November 2005 gemerkt, dass seine Reserven aufgebraucht seien. Er habe sich dennoch durchgekämpft und habe sich am 15.03.2006 durch Dr. X erneut 100% krank schreiben lassen müssen. Nach einem Kuraufenthalt habe er sich wieder besser gefühlt und wieder 30%, 3 halbe Tage, zu arbeiten begonnen. Er habe es erneut nicht geschafft. Er sei nicht mehr belastbar und sei seit dem 26.07.2006 erneut wieder 100% krank geschrieben worden. Im September sei er von der Vertrauensärztin Dr. X zu 100% krankgeschrieben worden und von der PUK auf den 15.03.2007 von 100% auf 50% invaliditätshalber entlassen worden. Von Februar 2007 bis März 2007 habe Hr. Y 20% gearbeitet. Im April 2007 habe er erneut versucht, 50% zu arbeiten. Er habe gemerkt, dass er Schmerzen habe, erschöpft und nicht belastbar sei, obwohl er noch Ferientage eingezogen habe. Er sei erneut 100% krank geschrieben worden. Im Juni 2007 sei er erneut von Dr. X 100% krank geschrieben und ab 1. Oktober 2007 zu weiteren 10 Stellenprozenten entlassen worden. Zu den Medikamenten Folgende Medikamente habe er wegen starken Nebenwirkungen absetzen müssen: Sargten, Remeron, Efexor, Seropram, Fluctine, Surmontil. Jarsin habe er 1 Jahr eingenommen. Aktuell nehme er 10 mg Demetrin ein (Tranquilizer, angstlösendes und beruhigendes Medikament), 4 mg Oestradiol, bei Migräne 10 mg Maxalt, bei Bedarf Antihistaminikum, Vitamine und Mineralstoffe. Auch nehme er anthroposophische Medikamente ein: WALA: Aurum/valeriana comp Ampullen, Slum uliginosum comp Ampullen. Zu den aktuellen Therapien 1x pro Woche gehe er zu Dr. X (Psychiater, Neurologe und Schmerzspezialist). Bei Dr. X habe er 1x pro Woche Craniosakraltherapie. Er habe im Weiteren 1x pro Woche Physiotherapie und Massage. Zu seiner Hausärztin, welche auch Gesprächstherapeutin sei, gehe er einmal pro Woche. Er bewege sich täglich, wenn möglich im Freien. Saunabesuche, Wärme und Bewegung täten ihm gut. Für die Therapie brauche er eine 100% Rente. Er brauche diese Therapie. Er sei sehr labil und habe starke emotionale und vegetative Reaktionen. Dies auszuhalten sei sehr anstrengend. Dr. X äußere, dass es mindestens eine, eher zwei Jahre brauche. Er könne sich auch eine stationäre Therapie vorstellen, aber nur an einem guten Ort. Er denke an Bad Grönenbach. Die Psychiaterin, die ihn in Stadt S begutachtet habe, habe gesagt, er sei sehr krank und er brauche eine stationäre Therapie. Die ambulante Therapie sei im Moment sehr wichtig für ihn. Er habe sehr Anpassungsschwierigkeiten. Habe aber langsam ein Vertrauensgefühl entwickelt. Einen erneuten Abbruch vertrage er nicht mehr. Die Behandlung im Setting von Dr. X und seiner Frau, welche die Körpertherapie mache, sei aus seiner Sicht für ihn sehr ideal, da die beiden sich mit ihm und gegenseitig was den Therapieverlauf betreffe, aussprechen austauschen können. Im Vordergrund würden jetzt die Therapien stehen, die Psychotherapie und die Schmerztherapie. Er habe eine schwierige Kindheit gehabt, könne sich an vieles nicht erinnern, aber der Körper erinnere sich. Er glaube auch, wie sein Arzt, dass er eine posttraumatische Belastungsstörung habe. Dr. X sei der erste Arzt, der ihm wirklich helfen könne. Er sei kompetent. Irgendetwas in ihm sei optimistisch. Der Einbruch sei zu früh gekommen. Er wünsche sich, er könne sich erholen, sodass er wieder einsteigen könne. Das Scheitern sei ein Schlag für ihn. Er denke, dadurch, dass er regelmäßig in Therapie gehe, habe er zu sich und zu seinem Leben einen anderen Zugang bekommen. Er habe ein extremes Sicherheitsbedürfnis. Er sei belastet, dass er keine finanzielle Sicherheit habe. Zur Familienanamnese Der Vater sei 63-jährig an einem Herztod verstorben. Der Vater sei jähzornig gewesen, habe ihn täglich geschlagen. Der Vater sei eine Borderlinepersönlichkeit gewesen, exzessiv, haltlos. Die Mutter sei mit 74 Jahren, 1996, an einem Unfall verstorben. Sie sei beim Spazieren gestürzt und habe sich das Genick gebrochen. Die Mutter habe keinen Beruf gelernt. Die Mutter habe ihre Schwangerschaft durchgesetzt. Die Mutter sei depressiv gewesen und überfordert. Die Mutter habe ein angeschlagenes Vegetativum gehabt. Sie habe Angst gehabt und sich für alles schuldig gefunden. Zur Mutter habe er bis zum Schluss ein enges Verhältnis gehabt und ihr geschaut, auch wenn die Beziehung nicht einfach gewesen sei. Der Bruder sei gesund und habe eine Familie. Er habe sich immer aus allem herausgehalten. Der Bruder habe wenig Verständnis für seine Situation, vermutlich weil er auch in diesem System aufgewachsen sei. Für ihn sei es verletzend, dass er ihn nicht verstehe. Substanzanamnese Er rauche nicht, nehme keinen Alkohol und habe auch noch nie Drogen genommen. Psychopathologische Befunderhebung Hr. Y erschien pünktlich zum Gespräch. Er machte den Eindruck eines intelligenten, reflektierten Mannes. Er legte großen Wert darauf, dass seine gesundheitlichen Beeinträchtigungen wahr- und ernst genommen werden. Er hat seine Lebens- und Krankengeschichte genau dokumentiert. Er war bei der Untersuchung bewusstseinsklar, allseits orientiert. Anfangs wirkte er sehr unsicher, nervös und angespannt. Er zeigte keine Hinweise auf Auffassungs- oder Konzentrationsstörungen im Gespräch, berichtet aber über Konzentrationsschwierigkeiten in Stresssituationen, z. B. wie sie zuletzt bei der Arbeit auftraten, als er sich so erschöpft gefühlt habe. Es bestanden keine Merkfähigkeits- oder Gedächtnisstörungen im Untersuch. Hr. Y berichtete jedoch bei Müdigkeit, Erschöpfung und bedrohlichen Stresssituationen unter Merkfähigkeits- und Aufmerksamkeitsproblemen zu leiden. Er bestätigte die Unfähigkeit, alle Aspekte des Traumas zu erinnern. Er berichtete aber über Flashbacks, respektive aufdringliche Nachhallerinnerungen und sich wiederholende Träume und innere Bedrängnis, die der Belastung ähnelte (Chef-Vater). Er berichtete über eine manchmal stundenlange andauernde innere Nervosität und dem Gefühl der Bedrohung. Er erlebe sich manchmal auch wie abgetrennt von seinem Körper (Depersonalisierung). Die Stimmung war deutlich gedrückt. Gedanken des Lebensüberdrusses waren vorhanden, jedoch keine Suizidalität. Er berichtete über teilweise Freudlosigkeit, Trauer, Lustlosigkeit für Aktivitäten. Es komme phasenweise zu Mobilisierung von Schuldgefühlen. Schwindelartige Zustände, Kopf- und Nackenschmerzen sowie Migräne begleiteten die depressive Symptomatik. Typisch für die Erschöpfungsreaktion schildert Hr. Y Leistungsverlust, Apathie, innere Gespanntheit, Selbstwertzweifel und funktionelle Organstörungen. Hr. Y berichtete über Ein- und Durchschlafstörungen. Reizbarkeit- und Wutausbrüche, eine Hypervigilanz und eine erhöhte Schreckbarkeit in bedrohlich erlebten Situationen, die alltäglich und nicht alltäglich vorkämen. Beim Gedanken an die Zukunft berichtete er über ein Gefühl der Leere, einer ausgeprägten Hoffnungslosigkeit und die existenziell bedrohliche finanzielle Not. Dies führe weiter zu Sinnkrisen und Lebensüberdruss. Es besteht teilweise ein sozialer Rückzug. Er äußerte, dass er immer weniger Kontakte habe. Er habe auch Angst, in große Menschenmengen zu gehen, meide Reisen mit weiter Entfernung von zuhause, was früher kein Problem gewesen sei (Agoraphobie). Er meide enge Räume wie Lifte (Klaustrophobie). Es bestehen soziophobische Ängste und Rückzug aus Schamgefühl wegen seiner Krankheit. Er habe auch Angst, noch schizophren zu werden, wie seine Verwandten (hypochondrische Ängste). Zwangsgedanken wie zum Beispiel ein Grübelzwang, der nicht das Trauma betrifft, verneinte Hr. Y. Auch Zwangsrituale verneinte Hr. Y.Bei der Untersuchung mit Blick auf das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung sind Hinweise auf eine Bevorzugung emotional instabiler, ängstlicher und depressiver Bewältigungsmodi, welche nicht in der Auffälligkeit einer Persönlichkeitsstörung beurteilt werden können. Hinweise für emotional instabile Bewältigungsmodi: Diese weisen darauf hin, dass Hr. Y dazu neigt, misstrauisch zu sein und sich in Momenten, in denen die Beziehung keine Sicherheit bietet, aggressiv zu verhalten, um sich vor einem erneuten Trauma zu schützen. Hinweise für ängstliche Bewältigungsmodi: Fr. Y erlebt sich in sozialen Kontakten häufig gequält. Das eher aktiv-distanzierende Vermeidungsmuster dient dazu, eine Wiederholung schmerzhafter interpersoneller Erfahrungen zu vermeiden. (Hierbei ist zu erwähnen, dass bei der Festlegung einer ängstlichen vermeidenden Persönlichkeitsstörung diagnostische Schwierigkeiten zur sozialen Phobie bestehen, welche zumeist Folge sozialer Traumatisierung ist, wie sie auch Fr. Y erlebt hat.) Hinweise für depressive Bewältigungsmodi: Fr. Y zeigt eine Neigung zur Anwendung von depressionshemmenden Kompetenzen, die sich vor allem in einer gewissenhaften und pflichtbewussten Tätigkeit zeigen. Nachexploration vom 29.02.2008 und 05.05.2008 Zum Pfeifferschen Drüsenfieber: Dies sei Ende der 80er Jahre gewesen, mit ca. 35 Jahren. Fr. Y habe neben der Milzschwellung viele Komplikationen gehabt wie starke Müdigkeit und Erschöpfung. Sie habe lange nicht gemerkt, dass sie Fieber habe. Von dieser Erkrankung habe sie sich nie voll erholt. Ihre damalige Hausärztin Dr. X habe sie behandelt und sie 3 Monate krankgeschrieben. Die Krankheit sei nie ganz ausgeheilt, Nervenschmerzen seien geblieben. Zur Manipulation am Hals: Dies sei eine schwierige Frage, sie solle nur Antworten geben, wenn sie könne. Ob Fr. Y am Hals Gewalterfahrung gemacht habe? Am Hals sei etwas passiert. Sie sei immer druckempfindlich gewesen am Hals. Sie habe als Kind viel Hals- und Ohrenweh gehabt. Wenn sie vom Vater geschlagen worden sei, dann am Kopf oder am Oberkörper. Sie habe schwere Ohrfeigen bekommen. Der Kopf sei dann immer zur Seite geknallt, respektive herumgerissen worden, die Wangen hätten feurig gebrannt, der Hals und der Nacken hätten danach massiv geschmerzt. Sie habe den Chiropraktiker als grobschlächtig in Erinnerung. Sie habe in Erinnerung, dass er gesagt habe, als sie sehr verspannt gewesen sei, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Er sei in der letzten Stunde, als sie endlich sich getraut habe zu sagen, dass sie nicht mehr kommen wolle, sehr aggressiv gewesen. Er habe in ihrer Erinnerung gesagt, sie wisse ja, dass sie in der Psychiatrie ende, wenn sie das nicht behandeln lasse. Sie müsse sich entscheiden. Sie könne nicht verstehen, weshalb sie fünfmal hingegangen sei und hingehalten habe, obwohl sie nach zweimal unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe. Sie habe ihn wirklich als bedrohend erlebt, als sie abbrechen habe wollen und er gesagt habe und jetzt erst recht. Zu den Flashbacks und Träumen: Ja, sie habe immer wiederkehrende Erinnerungen an die Schläge. Die Träume seien sehr beunruhigend. Sie sei in der Therapie erst langsam dran, zu verstehen, was passiert sei. Scham und Ekel seien häufige Gefühle, die ihr dabei immer wieder hochkämen. Es gebe eine Grauzone. An alles könne sie sich nicht erinnern. Ein sexueller Missbrauch sei vermutlich passiert. Ob sie denke, dass sie eine Essstörung habe? Eine eigentliche Essstörung wie Bulimie oder Magersucht habe sie nicht. Sie habe früher aber eher zu viel als zu wenig gegessen. Viel mehr leide sie unter der zunehmenden Nahrungsmittelunverträglichkeit. Sie könne seit 2 Jahren keine Früchte mehr essen und vertrage wegen der Lactoseintoleranz keine Milchprodukte mehr. Weshalb sie den Beruf gewählt habe? Sie habe sich für den Beruf interessiert, weil er eine Mischung zwischen Medizin und Ernährung sei. Vermutlich habe sie ihn auch noch aus Eigeninteresse gewählt. Ihre Nahrungsmittelunverträglichkeit habe vermutlich auch ihr Interesse dafür erweckt und auch das Helfersyndrom. Was sie beruflich machen wolle, wenn es ihr besser gehe? Sie könne sich im Moment aus gesundheitlichen Gründen nicht vorstellen, im Beruf zu arbeiten, es gehe ihr zu schlecht. Im Moment sei sie so sehr mit sich selbst beschäftigt. Wenn es ihr besser gehe, könne sie sich vorstellen, im Case-Management zu arbeiten. Sie wolle etwas Sinnvolles und Nützliches machen. Sie habe immer noch das Bedürfnis zu helfen. Wegen den Kopf- und Nackenschmerzen könne sie jedoch nicht lange am PC arbeiten. An die Arbeitsstelle zurückkehren könne sie nicht mehr. Was sie jetzt erlebe, sei zu viel. Der Arbeitgeber lasse sie völlig hängen. Sie bekomme keinen Lohn mehr. Die Situation sei die, dass der Arbeitgeber sie loswerden wolle. So wie es ihr jetzt gehe, könne sie auch nicht mehr arbeiten. Es gehe ihr schlechter als vor einem Jahr. Sie sei die erste, die wieder arbeiten gehe, wenn sie das Gefühl habe, es gehe wieder. Ob sie Antidepressivumeinnahme in flüssiger Form versucht habe? Sie habe Surmontil als einziges Medikament in flüssiger Form versucht. Zur Demetrin-Einnahme: Eine Psychiaterin habe ihr früher auch einmal ein Tranquilizer gegeben. Dies habe ihr auch geholfen. Sie habe es auch noch einmal mit Tolvon probiert. Davon bekomme sie aber einen unerträglichen Bewegungsdrang. Sie habe eine Medikamentenallergie und vertrage vermutlich ein synthetisch hergestelltes Medikament häufig nicht. Fremddiagnosen Diagnosen von Fr. Y vom 18.01.2008 - In der Kindheit: Windpocken, Tonsillektomie, chronische Bauchschmerzen und Durchfälle, sowie Heuschnupfen, Mittelohrentzündung, Halsweh und Kniescheibenentzündungen - Im erwachsenen Alter: Reizdarm, Lactoseintoleranz, Pfeiffersches Drüsenfieber mit einer Milzschwellung (ca. 1988), Gräser- und Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Lactoseintoleranz, anhaltende Kopf- und Nackenschmerzen, Migräne, Rückenschmerzen und schnelle Erschöpfbarkeit. St.n. vaginaler Hysterektomie (2004), St.n. nach Supinationsstrauma linker Fuß 12.2005 (Treppensturz und 8 Monate massive Schmerzen); 12.2005 Sturz auf das linke Knie, chronische Schmerzen bis heute bei Kniearthrose und diversen Knietraumata - St.n. vaginaler Hysterektomie (2004) - Chronische Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen Diagnosen vom 06.06.2003 Dr. X von der psychiatrischen Poliklinik - Chronisches Beschwerdebild mit Nacken-, Rücken- und Kopfschmerzen, Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit, vegetativer Dysregulation, Reizdarm bei - Verdacht auf degenerative Wirbelsäulen-Veränderungen, St.n. HWS-Distorsion?, somatoforme autonome Funktionsstörung (ICD-10 F45.3) - sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) Diagnosen von Dr. X vom 20.10.2003 - Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F33.11) Es scheine eine saisonale Komponente ebenso mitzuwirken wie eine familiäre Belastung beider Elternteile. Diagnosen von Dr. X vom 19.09.2006 - Rezidivierende depressive Störung (ICD-10 F33.11), zur Zeit mittelgradige Episode - Akut exazerbiertes generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativer Begleitsymptomatik. - Colon irritabile - Migräneerkrankung - Atopische Veranlagung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Dr. X vom 27.06.2007 - rezidivierende depressive Störung, mittelgradige Episode (ICD -10 F33.11) - generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit zeitweisen Exazerbationen, multiplen Beschwerden am Bewegungsapparat und psychovegetativen BegleitsymptomatikBruxismus (Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie) Colon irritabile Migräneerkrankung Atopische Verlagerung mit Heuschnupfen und Allergien auf verschiedene Nahrungsmittel und Medikamente Diagnosen von Dr. X vom 22.01.2007 Fibromyalgiesyndrom chron. Rückenschmerzen Erschöpfungsdepression wiederholt Migräne diverse Allergien Magendarmbeschwerden, Reizkolon Die Beschwerden seien seit 14 Jahren. Im Moment würden die Erschöpfung und die chronischen Schmerzen im Vordergrund stehen. Diagnosen von Dr. X vom 29.05.2007 Fibromyalgie, Tinnitus, Depression, diverse Allergien. Im Zusammenhang mit den Kieferverspannungen habe die Patientin Schmerzen in der HWS bekommen. Diese sowie der Tinnitus hätten sich gebessert durch die Behandlung mit der Nachtschiene. Diagnosen vom Begutachtungsteam Basel vom 16.01.2008 Folgende Diagnosen seien zusammenfassend mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit (Begutachtungsteam): Narzisstische Persönlichkeitsstörung mit protrahierter depressiver Dekompensation (ICD-10 F60.8) Anankastische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) Somatoforme Funktionsstörung und anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.3/F45.4) Chronisch vorwiegend tendomyogen bedingte Nacken-Schulter-Armschmerzen beidseits (ICD-10 M53.1) DD: Verdacht auf intermittierendes Schultergürtel-Kompressionssyndrom und Karpaltunnelsyndrom beidseitig; migräniforme Kopfschmerzen, möglicherweise tendomyogen mitbedingt (ICD-10 D 44.2) Lumbalgie und Thorakalgie (ICD-10 M54.1) Diagnosen vom 07.05.2007 von Dr. X (Arztbericht an die IV) Mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom/ohne psychotische Symptome (ICD-10 F32.11) Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F 43.1) Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien Cervico-cephales Syndrom mit chronisch migräniformen Spannungstypkopfschmerzen Bestehend langjährig, seit 1993 zunehmende Exazerbation, 2003 zunehmende Progredienz und Exazerbation und Verlust der Arbeitsfähigkeit bis zum aktuellen Status der Arbeitsunfähigkeit. Sämtliche Diagnosen haben Auswirkung auf die Arbeitsfähigkeit. Diagnose von Dr. X vom 07.03.2008 (Brief an die Referentin) Zusammenfassend habe die initiale Abklärung ergeben, dass Fr. Y eine hoch symptomatische Patientin sei mit depressiver Symptomatik, mit Schmerzsymptomatik und einer PTSD. Eigene Diagnosen, eigene Verdachtsdiagnosen und übernommene (geprüfte) Diagnosen Auf psychiatrischem Fachgebiet liegen bei Fr. Y folgende Gesundheitsstörungen vor: Posttraumatische Belastungsstörung nach Extrembelastung (Missbrauch Gewalt und Verdacht auf sexuellen Missbrauch, Verdacht auf Retraumatisierung im Erwachsenenalter) (ICD-10 F 43.1) Rezidivierende depressive Episoden, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F33.1) (DD: eine bipolare Störung Typ II (ICD-10 F31), kann nicht definitiv ausgeschlossen werden) Suizidgefahr bei fortlaufender existenzieller Bedrohung, schweren depressiven Episoden und Retraumatisierung. Angst, v. a. sozial- und situativ phobische Angst (ICD-10 F 40.01, F40.1, F40.2) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung Anhaltend somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) als Überformung einer posttraumatischen Belastungsstörung Chronische Anpassungsstörung (ICD-10 F43.8) als Überformung einer posttraumatischen Belastungsstörung bei chronischen Kopf- und Halskrankheiten: Migräne und Kopf- und Nackenschmerzen nach Manipulation am Hals mit Verdacht auf Retraumatisierung nach diversen erlittenen Schlägen am Kopf/Hals/Oberkörper und Verdacht auf Supinationstrauma und Fibromyalgiesyndrom; Bruxismus bei Verdacht auf krampfartige Muskelverspannungen im Bereich des Nackens- und der Kaumuskulatur im Sinne einer Dystonie; chronischen Stirn- und Kieferhöhlenentzündungen bei chronischen Körperkrankheiten: Schweres generalisiertes Fibromyalgiesyndrom mit multiplen Arthralgien und Tendomyalgien, Colon irritabile; Laktoseintoleranz, diverse zunehmende Allergien (Gräserallergie, Baumpollenallergie, Früchteunverträglichkeit, Medikamentenallergie); chronischen Knieschmerzen links bei Kniearthrose links bei bekannten laxativen Bändern, St. nach Supinationstrauma links, bei Status nach mehreren Stürzen auf das linke Knie bereits in der Kindheit und Status nach Kniescheibenentzündungen in der Kindheit und St. n. Supinationstrauma Fuss li 2005. Verdacht auf folgenhafte chronische Erschöpfung nach Pfeifferschem Drüsenfieber mit schwerem Verlauf mit Milzschwellung und Fieber, welche zu einer Arbeitsunfähigkeit von 3 Monaten führte und von der sich die Versicherte anamnestisch nicht erholt habe. St. n. vaginaler Hysterektomie (2004) Beurteilung und Diskussion der Fremddiagnosen, der Eigendiagnosen und der Verdachtsdiagnosen Hinweise und Begründung für die Diagnose einer PTSD Die Diagnosestellung einer posttraumatischen Belastungsstörung kann manchmal Jahre dauern. Oft fällt es Betroffenen schwer, ihr Schicksal ohne Unterstützung anderen mitzuteilen. Angstzustände, Scham- und Schuldgefühle, Vermeidung von Reizen können unter anderem den Betroffenen Schwierigkeiten machen, Worte zu finden. Von Seite der Untersucher besteht die Gefahr, dass kleinen Hinweisen auf eine posttraumatische Belastungsstörung diagnostisch nicht genauer nachexploriert werden. Dr. X hielt in der persönlichen Anamnese fest, Fr. Y habe das Gefühl, als Kind sexuellen Missbrauch erlitten zu haben. Leider ist nicht zu eruieren, ob eine spezifische Diagnostik im Hinblick auf die Traumatisierung gemacht wurde (Untersuchung vom 20.10.2003). Im psychopathologischen Befund werden keine traumaspezifischen Diagnosekriterien wie Flashbacks, sich wiederholende Träume, innere Bedrängnis in Situationen, die der Belastung ähneln, Vermeidungsverhalten, Unfähigkeit, sich an wichtige Aspekte der Belastung zu erinnern, sowie Symptome einer erhöhten psychischen Sensitivität und Erregung, die die Traumkriterien erfüllen, festgehalten. Dr. X erwähnt in der Nachuntersuchung vom 27.06.2007, dass Fr. Y sich seit Februar 2007 in der Schmerzpsychotherapie und traumazentrierten Fachpsychotherapie bei Dr. X befinde. Trotz Hinweis, dass Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Extrembelastung (ICD-10 F43.1) gestellt hat, ist diese in der eigenen Diagnosestellung nicht mehr erwähnt. Es findet sich im Bericht ebenfalls kein psychopathologischer Befund, in dem nachvollzogen werden kann, ob die spezifischen und unspezifischen Diagnosekriterien geprüft wurden. Dr. X erwähnt in Ihrem Untersuchungsbericht vom 17.10.2007 in den Subjektiven Angaben, dass Dr. X sich im Rahmen der Diagnostik immer mehr das Bild einer posttraumatischen Belastungsstörung herausgestellt habe. Fr. Y könne allmählich die Beschwerden besser einordnen, lerne auch sich besser zu verstehen. Fr. Y vermutet, dass die Schmerzen mit der psychischen Symptomatik in Zusammenhang stehen würden. Für die Referentin ist ebenfalls nicht ersichtlich, ob Dr. X diese Aussage ohne weiteres Nachfragen festgehalten hat oder ob sie weitere spezifische Fragen an Fr. Y gestellt hat. Zum Beispiel: Warum oder wie Dr. X die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt habe. In der persönlichen Anamnese hält Dr. X fest, dass der Vater gewalttätig gewesen sei, sie als Kind geschlagen habe. Fr. Y habe sich der Gewalt des Vaters gegenüber ausgeliefert, hilflos, oft ohnmächtig gefühlt. Warum diese Erfahrung Fr. Y nicht traumatisiert hat, hat Dr. X in der Beurteilung nicht begründet. In der psychiatrischen Beurteilung hält Dr. X fest, dass Fr. Y für die zuletzt ausgeübte Tätigkeit als Ernährungsberaterin an der Universitätsklinik Stadt S aufgrund der dort vorliegenden retraumatisierenden Konfliktsituation nicht mehr geeignet sei. Was Dr. X mit retraumatisierender Konfliktsituation meint, ist von ihr ebenfalls nicht begründet worden. Es ist unklar, auf welches Trauma sie die Retraumatisierung bezieht. In der psychiatrischen Untersuchung von Dr. X werden keine spezifischen Symptome, die zur Diagnostik einer posttraumatischen Belastungsstörung gehören, festgehalten. Es ist unklar, ob diese im Untersuchungsbericht beobachtet oder erfragt wurden. Vielmehr fällt der Fokus auf die Symptome einer Depression und auf die Betrachtung der Persönlichkeitsmerkmale.Die Diagnostik von Dr. X wurde mittels Anamnese, klinischer Befunderhebung und psychologischer Testung durchgeführt. Die Tests wurden der Referentin zur Verfügung gestellt. Sie erhärten die eigene klinische Diagnostik, die auch zur Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung führte. Die von Dr. X gewählten Tests haben sich in der Diagnostik der Traumatherapie bewährt. So ist zum Beispiel der BDI (Beck Depressionsfragebogen) ein Standardtest, der zur Erfassung depressiver Begleitstörungen, die bei psychisch Traumatisierten auftreten können, dient. Er weist eine gute Reliabilität und Validität auf und ist international weit verbreitet. Der IES-R (Impact of Event Scale-Revised) umfasst die 3 Subskalen Intrusion, Vermeidung, Hyperarousal und erfragt die Symptomausprägung der Patienten in den letzten drei Tagen. Beide Tests waren bei Frau Y hochsymptomatisch und führten zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Belastungsstörung, wie sie Dr. X im November 2006 diagnostizierte, ist für die Referentin weiterhin gültig. Es handelt sich um ein Trauma (Missbrauch: Gewalterfahrung in der Kindheit), welches lang andauerte, mehrfach, intentional und interpersonell war und in der Entwicklungsphase stattfand. Die Anamnese berücksichtigt, dass Frau Y zu den late onset PTSD-Betroffenen gehört. Sie haben früh ihren Anfang, brechen aber erst später, nach einem erneuten extremen Stress, aus. Ein Mensch kann lange Zeit nach dem Trauma gut funktionieren, als hätte er das Trauma gut integriert, doch dann, zum Beispiel, nach einer erneuten Traumatisierung bricht die PTSD erst aus. Die Diagnose von Langzeitschäden berücksichtigt folgende Kriterien und finden sich bei Frau Y: 1. Störung in der Regulation von Affekten und Impulsen (Affektregulation, respektive der Umgang mit extremen Gefühl- und Spannungszuständen, der Umgang mit Ärger, fragliche Selbstverletzung, um sich zu spüren (Knieverletzungen, Supinationstraumen), Suizidalität in Momenten großer Verzweiflung und Bedrohung und bei schwerer Depression, Störung der Sexualität); 2. Störung der Wahrnehmung oder des Bewusstseins (Amnesien, vorübergehende dissoziative Episoden und Depersonalisation); 3. Störungen der Selbstwahrnehmung (Stigmatisierung, Schuldgefühle, Scham, Isolation, Bagatellisieren); 4. Störungen in der Beziehung zu anderen Menschen (große Angst zu vertrauen, Risiko der Reviktimisierung); 5. Somatisierung (somatoforme Beschwerden, hypochondrische Ängste); 6. Veränderungen der Lebenseinstellungen (fehlende Zukunftsperspektive aus gesundheitlichen Gründen). Beurteilung des auslösenden Ereignisses Die Anamnese zum Ereignis beim Manualtherapeuten (1993), welche nach Angaben von Frau Y zur Dekompensation und zum Ausbruch des jetzigen Leidens führte, ist aus den Akten wenig zu erfahren. Frau Y berichtete der Referentin, dass sie den Chiropraktiker als grobschlächtig und bedrohlich in Erinnerung habe und dass er gesagt habe, dass er ihr das Genick brechen könne, wenn sie sich nicht endlich entspanne. Dass die Mutter von Frau Y, zu der sie nach ihren Angaben eine enge Beziehung gehabt habe, an einem Genickbruch verstorben ist (1996), hatte die Patientin lange Zeit zusätzlich sehr beschäftigt und vermutlich die Erinnerung an die Manualtherapie zusätzlich aufrechterhalten. Sie berichtete, was sie nicht verstehe, sei, dass sie nach dem 2. Mal, nachdem sie unglaublich starke Schmerzen und Dauermigräne bekommen habe, noch weiter hingehalten habe. Die Manipulationen am Hals könnten für Frau Y retraumatisierend gewesen sein. Es könnte unbewusst zum Hineinschlittern in ein Opferverhalten gekommen sein. Das viktimiserende Verhalten sofort zu erkennen, war für Frau Y damals nicht möglich (das wird häufig erst in der Traumatherapie gelernt), weshalb Frau Y vermutlich weitere Male zum Manualtherapeuten ging, bis es ihr gelang, die unerwünschte Therapie abzubrechen. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung stellt, kann neben der Möglichkeit, dass bei der Manipulation ein HWS-Distorsionstrauma stattgefunden hat, mit großer Wahrscheinlichkeit postuliert werden, dass für Frau Y der Besuch beim Manualtherapeuten ein Trigger war für die Retraumatisierung. Sie hatte den Manualtherapeuten auch als bedrohlich erlebt, wie den neuen Vorgesetzten und damals den Vater. Begegnungen mit bedrohlichen Männern haben vermutlich für Frau Y eine generelle Triggerfunktion und können retraumatisieren sowie störungsbedingten Stress verursachen. Dieser störungsbedingte Stress wurde in der Untersuchung nicht beobachtet, sondern adäquater emotionaler Stress, da die Situation nicht vergleichbar war. Frau Y schilderte in der Anamnese jedoch einen sehr heftigen Spannungs- und Gefühlszustand, den sie bei der Arbeit erlebt hatte, aufgrund des Konflikts mit dem Arbeitgeber, respektive dem Vorgesetzten. Frau Y hatte auch den IES-R-Test bei Dr. X mit den Gedanken an den Vorfall Willkür Vorgesetzter - Willkür Vater ausgefüllt. Der Test war hochsymptomatisch und führte zur Verdachtsdiagnose einer floriden posttraumatischen Belastungsstörung. Beurteilung der rezidivierenden depressiven Episoden Die Diagnose einer affektiven Erkrankung wurde in den Akten mehrfach gefunden: sekundär depressive Störung mit somatischem Syndrom und ausgeprägter Erschöpfungssymptomatik (ICD-10 F33.11) von Dr. X, rezidivierende depressive Störung zur Zeit mittelgradige Episode (ICD-10 F33.11) von Dr. X, wiederholte Erschöpfungsdepression von Dr. X; narzisstische Persönlichkeitsstörung mit prothrahierter depressiver Dekompensation, die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen von Dr. X; mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F32.11) von Dr. X. Frau Y äußerte in der Anamnese, vermutlich in der Kindheit schon depressiv gewesen zu sein. Frau Y meldete sich mit 23 Jahren wegen einer Depression bei einer Psychiaterin und erhielt damals auch ein Antidepressivum. Dies sind Hinweise für rezidivierende Depressionen. Es ist zwar häufig, dass Patienten mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung primär wegen einer depressiven Verstimmung oder einer Depression um Behandlung und psychiatrische Hilfe bitten. Da die Referentin die Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung in Frage stellt (Begründung folgt), geht ihr Augenmerk auf die Feststellung, dass Frau Y in der Untersuchung von Dr. X ebenfalls in der Stimmung depressiv wahrgenommen wurde. Affektiv wirkte Frau Y teilweise subdepressiv ausgelenkt. Die spezifischen Symptome, die die Diagnose der Subdepression nachvollziehbar machen, wurden leider nicht ausführlich dargelegt im psychopathologischen Befund. Die Diagnostik der übrigen Ärzte führt praktisch durchgehend zu einer erheblich schwereren depressiven Symptomatik. Die Schwierigkeit ist unter anderem sicher diejenige, dass die Depression Schwankungen unterliegen kann und sich tatsächlich vorübergehend eine Besserung zeigen kann. Dies kann speziell in der Begutachtungssituation der Fall sein, in denen die Probanden nur kurz gesehen werden.Die psychopathologische Befunderhebung am 17.01.2008 ergab die Diagnose einer rezidiverenden depressiven Störung mit einer mittelgradigen depressiven Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10 F 33.11) als Überformung der posttraumatischen Belastungsstörung: depressive Stimmung, die meiste Zeit des Tages, im Wesentlichen unbeeinflusst von den Umständen und seit Monaten bestehend. Sie litt unter Interessen- und Freudeverlust an Aktivitäten. Es bestand eine gesteigerte Ermüdbarkeit. Es bestand ein Verlust an Selbstvertrauen und Selbstwert. Es bestanden Schuldgefühle, Selbstvorwürfe und ein Lebensüberdruss. Sie beklagte Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen wegen der raschen Erschöpfung und der Schmerzen. Es bestanden Schlafstörungen und ein Appetitverlust, ein Gewichtsverlust und ein Libidoverlust. Gemäß Aussagen von Fr. Y, mit der die Referentin am 29.02.2008 und 05.05.2008 noch einmal telefonisch Kontakt hatte, ging es ihr jeweils psychisch sehr schlecht. Es gehe ihr noch schlechter als vor einem Jahr. Sie fühle sich existenziell bedroht wegen der großen finanziellen Not und wisse manchmal nicht, wie es weitergehe. Zahlreiche Studien belegen, dass chronische Depressionen, überdauernde Angstsymptome, ebenso wie psychosomatische Erkrankungen und Störungen der Impulskontrolle eine Folge von Traumatisierungen sein können. Die Traumatisierung durch das Gewalterleben, vermutete unbekannte traumatisierende Erlebnisse, die Schmerzen und die chronischen Krankheiten gehören zusammen zu den Auslösern der rezidivierenden Depressionen im Verlauf der Lebensgeschichte. Die familiäre Vorbelastung ist ein zusätzlicher Risikofaktor für die Entwicklung von psychischen Erkrankungen. Es gibt in der Familienanamnese sowohl von mütterlicher als auch von väterlicher Seite eine erbliche Vorbelastung für psychiatrische Erkrankungen. Die Mutter habe an einer langjährigen Depression gelitten. Sie sei depressiv gewesen. In der Familie des Vaters seien Fälle von Schizophrenie. Es ist offen, ob die Mutter nicht auch an einer posttraumatischen Belastungsstörung gelitten hat. Gewalterfahrung kann nicht ausgeschlossen werden. Fr. Y berichtete, um die Mutter vor dem Vater zu schützen, habe sie sich oft dazwischen gestellt und die Schläge, die der Mutter galten, abbekommen. Beurteilung der Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Chronische Affektinstabilität, mangelnde Impulskontrolle, Bindungsstörung (frühere Therapien hätten wegen Problemen mit Männern stattgefunden) und dissoziative Störungen, schwere Selbstwertprobleme und existenzielle Sinnkrisen sind keine Persönlichkeitsstörungen per se, sondern vor allem eine Folge komplexer, oft früherer Erfahrungen von Vernachlässigung, Bindungsverlust und Gewalt. Viele Studien haben in den letzten Jahrzehnten eindeutig folgende Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge gezeigt: Traumatisierungen wie frühe Vernachlässigung, Verwahrlosung, körperliche, seelische und/oder sexuelle Gewalt erklären mehr als 80% aller Persönlichkeitsdiagnosen. Diejenigen, die eine Persönlichkeitsstörungsdiagnose bekommen, haben weitaus die meisten schweren, da frühe und langjährige Traumatisierungen erlebt. Wenn Fr. Y eine Persönlichkeitsstörung hat, dann ist sie traumabedingt. Es sollte dann sinnvollerweise von einer Co-Morbidität gesprochen werden. Da die Referentin die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung diagnostizierte, welche die ICD-10 Kriterien erfüllt, unter Berücksichtigung der Anamnese, der Klinik und dem Studium der Akten, kann diese Diagnose für die Referentin nicht einfach Persönlichkeitsstörungen bei Traumatisierung in der Biographie weichen. Die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung muss erwähnt bleiben und ist im Bericht begründet. In der psychopathologischen Befunderhebung wurden bevorzugte emotional instabile, ängstliche und depressive Bewältigungsmodi festgehalten, welche die Kriterien einer Persönlichkeitsstörung bei Berücksichtigung der PTSD nicht erfüllen. Dr. X, der die Patientin seit dem Oktober 2006 intensiv betreut, erwähnt keine Persönlichkeitsstörungen in der Diagnose. Ob er markante Persönlichkeitstile bei Fr. Y feststellte, so haben sie für ihn nicht den Wert von Persönlichkeitsstörungen. Dr. X, welche die Patientin gutachterlich untersuchte, hielt in ihrer psychopathologischen Befunderhebung fest, dass Fr. Y eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung, Idealisierung und narzisstischer Überbewertung habe. Fr. Y sei auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben eingeengt. Sie stellte an erster und zweiter Stelle die Diagnosen einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.8) und einer anankastischen Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F 60.5) fest. Obwohl eine traumatische Biographie erfüllt sei, seien die Kriterien einer posttraumatischen Belastungsstörung gemäß ICD-10 nicht erfüllt. Zur Diagnose einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gelten als prototypische Merkmale eine Neigung zur Selbstwertüberhöhung bei gleichzeitiger Überempfindlichkeit gegenüber Kritik. Es fehlt narzisstisch gestörten Personen in aller Regel jedoch die Möglichkeit der Selbstkritik und Selbstanklage. Neben den allgemeinen Kriterien wie ein überdauerndes abnormes Verhaltensmuster, die für eine Persönlichkeitsstörung erfüllt sein müssen, gelten gemäß ICD-10 weitere Merkmale wie: ein Größengefühl auf die eigene Bedeutung; Beschäftigung über Phantasien über unbegrenzten Erfolg und Macht; Überzeugung, besonders und einmalig zu sein und nur von anderen besonderen Menschen verstanden zu werden; Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung; Ausnutzung von zwischenmenschlichen Beziehungen, Vorteilsnahme gegenüber anderen, um eigene Ziele zu erreichen; Mangel an Empathie; häufiger Neid auf andere; arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden. Berücksichtigt die Referentin die erwähnten Kriterien der ICD-10 bei Fr. Y, so konnte sie im Untersuch weder feststellen, dass Fr. Y ein Größengefühl zeigte, noch das Bedürfnis nach übermäßiger Bewunderung hatte, noch Mangel an Empathie vorhanden war, noch arrogante, hochmütige Verhaltensweisen und Attitüden zeigte. Merkmale, die eine anankastische Persönlichkeitsstörung laut ICD-10 aufweist, sind: Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht; ständiges Beschäftigtsein mit Details, Listen, Regeln, Ordnung und Plänen; Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert; unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen; übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit; übermäßige Pedanterie und Befolgung sozialer Konventionen; Rigide und Eigensinn, unbegründetes Bestehen darauf, dass andere sich exakt auf den eigenen Gewohnheiten unterordnen. Fr. Y wies weder bei der Untersuchung bei Dr. X, noch bei der Referentin Zwänge und Zwangshandlungen auf. Im SCL-90 Test bezog sich die Zwanghaftigkeit v.a. auf die immer wieder auftauchenden unangenehmen Gedanken, Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten, Beunruhigung wegen Achtlosigkeit und Nachlässigkeit, Schwierigkeiten, etwas anzufangen. Die Referentin konnte auch nicht genügend Kriterien für eine anankastische Persönlichkeitsstörung im Untersuch eruieren. Weder bestätigte Fr. Y ständig mit Details, Listen, noch Regeln beschäftigt zu sein, noch wurde sie als skrupulös wahrgenommen. In der Untersuchung von Dr. X beschrieb sie sich primär persönlich als leistungsfähig, hilfsbereit, umgänglich und freundlich.Es besteht immer die Möglichkeit, dass sich narzisstische Eigenarten bei allen Persönlichkeitsstilen finden lassen, demnach auch bei traumatisierten Menschen, respektive auch bei Fr. Y. Fr. Y arbeitete bis 1993 sehr viel. Sie habe bis zu 7 Tage pro Woche gearbeitet. Die Arbeit habe ihr viel bedeutet und sie habe ihr Bestes geben wollen. Traumatisierte sind es nur allzu sehr gewohnt zu leiden und muten sich in der Regel sehr viel zu. Traumatisierte Menschen muss deshalb in den Therapien häufig geholfen werden, dass sie sich nicht überfordern. Die von Dr. X erwähnte Einengung von Fr. Ys auf Kränkungen, Demütigungen und fehlendes Selbstwerterleben sind unspezifische Merkmale, die nicht nur bei einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung gesehen werden. Sie treten auch bei Menschen auf, die nicht an einer narzisstischen Persönlichkeitsstörung leiden, wenn sie zum Beispiel traumatisiert (wie Fr. Y) oder nicht traumatisiert sind und an Depressionen, an Erschöpfung, chronischen Schmerzen oder einem Arbeitsplatzkonflikt leiden. Dr. X erwähnt in ihrem Bericht, dass Arbeitsversuche beim letzten Arbeitgeber gescheitert seien, da wieder neue Kränkungs- und Entwertungssituationen aufgetreten seien. Nach Angaben von Fr. Y habe sie aber die Anstellung am Krankenhaus K primär gekündigt, weil sie wegen ihrer Schmerzen und der Erschöpfung, die nach der Manipulation am Hals aufgetreten sei, nicht mehr habe arbeiten können. Zwischen 60 und 90 Prozent der Persönlichkeitsstörungen, mit Hauptkennzeichen Störung der Beziehungsfähigkeit, haben Traumata, sehr häufig frühe Traumata, als Hintergrund bemerkbar. Deshalb ist bei Verdacht auf eine Persönlichkeitsstörung und bei Traumatisierung immer auch das Augenmerk auf eine posttraumatische Belastungsstörung notwendig, damit dies wirklich ausgeschlossen werden kann oder eben nicht. Fr. Y berichtet im Untersuch, sie leide der Manipulation am Hals unter Dauermigräne. Der Neurologe Dr. X berücksichtigt bei seiner Diagnosestellung die stattgefundene Traumatisierung in seinem Untersuch nicht. Die Ätiologie der Migräne ist nach wie vor unklar, auch psychische und genetische Komponenten konnten nicht beweisend nachgewiesen werden. Tatsache ist, dass eine normale Migräne mit wenigen Attacken im Monat in chronische, tägliche, migräniforme Kopfschmerzen mit beeinträchtigter Lebensqualität übergehen können, wofür es bisher keine hinreichende Erklärung gibt. In der Diagnose erwähnt Dr. X, dass die migräniformen Kopfschmerzen möglicherweise tendomyogen bedingt seien (ICD-10 D44.2). Die ICD-10 Diagnostik der Migräne findet sich unter G43 und klassifiziert mehrere Untergruppen. Die Diagnose ICD-10 D44 betrifft Neubildungen unsicherer oder bekannten Verhaltens der endokrinen Drüsen, ICD-10 D44.2 betrifft speziell die Nebenschilddrüse. Die Referentin vermutet ein Versehen. Ob die Migränekrankheit genügend abgeklärt wurde, kann die Referentin aus psychiatrischer Sicht nicht beurteilen. Beurteilung der psychiatrischen Therapien: Ich das Fortführen der ambulanten Therapie bei Dr. X, seiner Ehefrau als Körpertherapeutin und Dr. X, denn ohne gutes und sicheres Bindungsangebot und oft langfristige Beziehungen hilft nichts wirklich. Fr. Y lernt ihr Beschwerdebild besser verstehen. Zu den zu erreichenden Basics gehören keine weiteren Traumatisierungen, Stabilisierung, Distanzierung vom Traumamaterial. Verschiedene medikamentöse Therapie brachten bedauerlicherweise keinen Erfolg oder mussten wegen Nebenwirkungen wieder abgesetzt werden. Bemühungen, diesbezüglich mit einem Antidepressivum erfolgreich zu sein, waren wenig erfolgversprechend. Nach Angaben von Fr. Y sei nur Surmontil tropfenweise versucht worden aufzudosieren. Ein langsames tropfenweises Aufdosieren eines antidepressiven Medikamentes könnte noch versucht werden. Der Vorschlag von Dr. X, es mit einem Phasenprophylaktikum zu versuchen, könnte auch noch einmal vom behandelnden Arzt geprüft werden. Wegen der bekannten Medikamentenallergie sind die Erwartungen, Fr. Y erfolgreich medikamentös behandeln zu können, minimal. Hilfreich sei hingegen das Medikament Demetrin (Benzodiazepin). Die Mutter habe schon gut auf Seresta angesprochen. Der Nutzen des Medikaments steht über der Inkaufnahme einer vorübergehenden Abhängigkeit. Viel wichtiger ist der Therapiefokus auf die Entspannungstechniken in der Körpertherapie zu setzen, unter anderem auch wichtige Entspannungstechniken und die Beendigung der Stressreaktion (Sicherheit und Kontrolle), denn jede unkontrollierte Erinnerung an das Trauma ist damit eine Retraumatisierung und hält die pathologische Stressantwort aktuell. Aus psychiatrischer Sicht ist es weiterhin wahrscheinlich, dass sich unter einer suffizienten Behandlung der psychische Zustand von Fr. Y noch bessert. Die seelischen Zusammenhänge sind zu beachten und psychotherapeutisch zu behandeln; parallel dazu sind die körperliche Dimension der Schäden sorgfältig zu beachten und zu versorgen. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit: Bei Fr. Y besteht weiterhin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit. Die Versicherte leidet an einer PTSD, an einer Depression, einer Schmerzstörung, welche aufgrund der Schwere der Erkrankung und Angststörung und diversen körperlichen Leiden resultiert. Eine intensive, traumaspezifische psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung ist indiziert. Wie lange die Behandlung nötig ist, kann nicht gesagt werden. Dr. X geht von einer Dauer von 1-2 Jahren aus. Vermutlich muss mit 2 Jahren gerechnet werden, bis die Versicherte wieder eine Arbeitsfähigkeit erreicht. Für eine Traumatherapie braucht Fr. Y optimale Rahmenbedingungen, wie unter keinen finanziellen Existenzängsten leiden zu müssen und genügend Zeit für die Therapien und Erholung. Die Erfahrung zeigt, dass eine Teilarbeitsfähigkeit von 50% im angestammten Beruf bei optimalen Rahmenbedingungen für die Therapie vermutlich erreicht werden könnte. Eine berufliche Rehabilitation müsste aber sorgfältig geplant werden. An eine berufliche Rehabilitation sollte erst gedacht werden, wenn aus Sicht des behandelnden Psychiaters und der Versicherten eine ausreichende Stabilisierung erreicht, die Depression gebessert und die Schmerzproblematik reduziert ist. Die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit im Medas Gutachten berücksichtigt die Diagnose einer PTSD nicht. Auch wird von einer allgemeinen Besserung der Depression ausgegangen, welche bei der Untersuchung durch die Referentin nicht wieder bestätigt werden konnte. Da die Referentin bei der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit von anderen Diagnosen ausgeht, möchte sie nur punktuell auf die Beurteilung der Kolleginnen und Kollegen von Basel eingehen. Aus neurologischer Sicht sei die Arbeitsfähigkeit als Ernährungsberaterin durch vermehrte Pausen und kopfschmerzbedingte Ausfälle um maximal 20% vermindert. Die Referentin hätte verstanden, wie die Aussage, dass es sich um eine um maximal 20% verminderte Arbeitsunfähigkeit handelt, entstanden ist oder ob es sich um eine Schätzung handelt. Die von der Explorandin beklagten, die über die somatisch objektivierbaren Befunde hinausgehende Schmerzsymptomatik sei der bei der psychiatrischen Untersuchung diagnostizierten anhaltenden Schmerzsymptomatik zuzuordnen. Die Referentin vermutet, dass es sich um eine grobe Schätzung handelt. Die Kombination dieser Schmerzstörung mit der narzisstischen Persönlichkeit, welche zu einer protrahierten depressiven Dekompensation geführt habe, schränke die Arbeitsfähigkeit aus psychiatrischer Sicht um 25% ein. Die Referentin vermutet, dass es sich um eine Schätzung handelt. Die Arbeitsunfähigkeit aus psychiatrischer und diejenige aus neurologischer Sicht könnten nicht kumuliert werden, da dieselben Zeitabschnitte für die vermehrt notwendigen Pausen und zur Erholung genutzt werden könnten. Die Referentin kann Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen.Die übrigen somatischen Befunde hätten keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Aus polydisziplinärer Sicht bestehe für die bisherige Tätigkeit als Ernährungsberaterin eine 75 % Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch jede andere, ähnlich gelagerte, körperlich leichte bis intermittierende Tätigkeit sei der Explorandin im gleichen Umfang zumutbar. Die Referentin kann die Schlussfolgerungen aus dem Gutachten nicht nachvollziehen. Die letzte Arbeitsstelle sei für die Explorandin nicht mehr geeignet. Die Referentin geht mit dem Begutachtungsteam einig. Die Hausärztin habe Fr. Y ab dem 25.03.2006 100 % arbeitsunfähig geschrieben. In der Folge sei die Arbeitsfähigkeit vorwiegend in Bezug auf die bisherige Anstellung an der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich festgelegt worden und nicht im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitsmarkt. Die Referentin kann aus dem Gutachten und den Akten nicht nachvollziehen, ob die Hausärztin bei der Festlegung der Arbeitsunfähigkeit Fr. Y aus Gesundheitsgründen für jegliche Arbeit krank geschrieben hätte. Es müsse eine allgemeine Besserung der Depression bis zum Zeitpunkt der Untersuchung angenommen werden. Von Interesse wäre zu erfahren, welche Symptome sich zum Zeitpunkt der Untersuchung wirklich gebessert haben. Die festgestellte Arbeitsfähigkeit gelte sicher ab dem Untersuchungsdatum. Die Referentin kann aus dem Gutachten nicht nachvollziehen, warum die festgestellte Arbeitsunfähigkeit sicher ab dem Untersuchungsdatum gilt. Man nehme für die Haushaltstätigkeit eine Einschränkung der Arbeitsfähigkeit von höchstens 20 % an. Aus dem Gutachten konnte nicht ersichtlich werden, ob Fr. Y gefragt wurde, wie es ihr bei der Bewältigung des Haushaltes gehe, weshalb es sinnvoll ist, dass die Referentin von einer Annahme einer Arbeitsfähigkeit von vermutlich höchstens 20 % ausgeht. Stellungnahme zur Selbsteinschätzung der versicherten Person (Begutachtungsteam): Fr. Y fühle sich zurzeit nicht arbeitsfähig, wobei sich dies vorwiegend auf die bisherige Stelle beziehe. Wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle, sei beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck gekommen. Es ist unklar, woran es lag, dass Fr. Y beim Untersuch nicht klar zum Ausdruck bringen konnte, wie weit sie sich für eine andere Stelle arbeitsfähig fühle. Aufgrund der objektiven somatischen Befunde könne keine höhergradige Arbeitsunfähigkeit für eine körperliche Tätigkeit abgeleitet werden. Aus dem Gutachten ist für die Referentin nicht nachvollziehbar, welche objektiven somatischen Befunde die Rede ist. Die depressive Symptomatik sei nicht mehr stark ausgeprägt gewesen. Insbesondere aus psychiatrischer Sicht könne es daher der Explorandin zugemutet werden, die notwendige Willensanstrengung aufzubringen, um trotz Beschwerden einer Tätigkeit im Rahmen von 75 % nachzugehen. Fr. Y gehört nicht zu den Menschen, die nicht die nötige Willensanstrengung aufbringen, um nicht zu arbeiten. Zusammenfassend liegt eine vielschichtige und komplexe Gesundheitsstörung vor, die sich aus psychischen und körperlichen Quellen speist und sich in einer ausgeprägten psychosozialen Einengung und Hemmung aller Lebensbezüge äußert, und sich in psychophysischer Hinsicht als Erschöpfung niederschlägt. Protrahierte Konfliktreaktionen (auch als reaktive Depressionen und Erschöpfungszustände bezeichnet), sind seelische Antworten. Beantwortung der Fragen: Umfang der Berufsinvalidität (IV-Grad) Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? In welche Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z. B. 50 % Leistung in 100 %) Diagnose? Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Bestehen medizinalfremde Gründe (IV-fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Maßnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Zur Unfallverarbeitung/zur Krankheitstheorie Er sei schon vor dem Unfall durch die Tumorkrankheit geschwächt gewesen. Dennoch habe er unbedingt wieder arbeiten wollen, um sich abzulenken. Zuhause habe er es kaum mehr ausgehalten. Er könne nicht mehr gesund werden. Er habe all die Jahre vor dem Unfall ja auch schon dauernd Schmerzen gehabt im Rücken und der Hüfte. Dann habe es ja neben den Problemen und Schmerzen mit der Tumorerkrankung auch noch Probleme mit der zweiten Frau gegeben. Diese sei an einer Depression erkrankt, arbeitslos geworden. Der Altersunterschied sei auch nicht einfach und er könne ihr nicht mehr wirklich ein Ehemann sein. Am Anfang habe man ihn im Universitätsspital sofort wieder entlassen. Er sei wegen der Kopfschmerzen, dem Schwindel und der inneren Unruhe zuhause sehr beunruhigt gewesen. Er sei deshalb am anderen Tag sofort wieder ins Universitätsspital gegangen, da er befürchtet habe, dass er schlimmer verletzt sei. Man habe ihn anfangs nicht wirklich ernst genommen. Alles sei zu viel. Sein Leben sei ruiniert. Er sei ein kranker Mann und werde kaum mehr gesund. Auch sein Psychiater Dr. X habe die Therapie aufgegeben und gesagt, man könne ihm nicht mehr wirklich helfen. Eigentlich hoffe er dennoch, dass er Hilfe bekäme, damit er wenigstens nachts schlafen könne und auch die Unfallbilder weniger stark wären. Erwartungen an die Zukunft Er hoffe, dass es ihm gesundheitlich wenigstens wieder etwas besser gehe. Er denke nicht, dass er jemals wieder arbeiten könne. Das Schlimmste für ihn seien die Schlafstörungen. Er könnte sich vorstellen, noch einmal in eine Klinik zu gehen, wenn er dort Hilfe bekäme. Eigentlich habe er keine Zukunftsperspektive mehr, außer für seinen jüngsten Sohn zu leben und ihm beim Aufwachsen als Vater beizustehen. Selbst diese Aufgabe könne er nicht mehr richtig erfüllen. Fremdanamnese Telefon mit Dr. X am 16.06.2008 Hr. Y sei ein gebrochener Mann. Er sei schwer krank. Er verweise auf die Schreiben an die Suva. Der Unfall vom März sei zu viel gewesen. Hr. Y sehe er so alle 2-3 Wochen. Er kenne seine Familie etwas. Hr. Y werde von den Kindern aus erster Ehe gut unterstützt. Diese hätten aber teilweise auch schon wieder ihre eigene Familie. Wegen des Tumorleidens sei er weiterhin in Kontrolle im USZ. Eigene Beobachtungen und psychopathologischer Befund Hr. Y, der in der Nähe der Praxis wohnt, erschien erstmals zirka 3 Wochen vor dem ersten Untersuchungstermin und brachte damals eigene Kopien von seiner Krankheit vorbei. Dies gab die Gelegenheit, mit ihm zu vereinbaren, dass eine Dolmetscher/in für das Gespräch noch gesucht werde. Bei der gutachterlichen Untersuchung vom 18.01.2008 Im Untersuchungsgespräch war Hr. Y das Bewusstsein weder vermindert, noch getrübt, noch verschoben. Eine Bewusstseinseinschränkung war nicht festzustellen. Er war zeitlich, örtlich, situativ und zur eigenen Person orientiert. Auffassungsvermögen unauffällig, subjektiv beklagte Hr. Y Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen, welche nicht objektiviert werden konnten im Untersuch. In diesem Gutachten soll insbesondere zum Unfall der Berufsunfähigkeit und der Erwerbsunfähigkeit Stellung genommen werden. Ihre, in Ihrem Gutachtensauftrag gestellten Fragen beantworte ich am Schluss des Gutachtens.Das Gutachten setzt sich aus folgenden Unterlagen: Ihre mit dem Gutachtensauftrag zugegangenen Unterlagen enthalten insbesondere die Fakten der eidgenössischen Invalidenversicherung, Brief BVK vom 29.05.2006, Mitteilung an die Versicherte vom 21.07.2006 sowie ein blanko Vollmachtsformular. Auszüge aus der Krankengeschichte mit den entsprechenden Berichten des Hausarztes Dr. X. Eigene Exploration von Fr. Y. Zusammenfassung der Akten Befund MRT Schultergelenk rechts vom 03.08.1998 Fr. Y wurde aufgrund chronischer Schulter-/Armschmerzen rechts am 03.08.1998 einer magnetresonanztomographischen Untersuchung des rechten Schultergelenkes unterzogen. Dabei habe sich eine ca. 0,5 cm lange, umschriebene, gelenksseitige Partialruptur der Supraspinatussehne gezeigt. Zudem sei eine mässiggradige Reizung des Schleimbeutels unterhalb der Schulterhöhe (Bursa subacromialis) sowie eine leichte Schwellung der Kapsel des äusseren Schlüsselbeingelenkes festgestellt worden. Austrittsbericht, Klinik K, Krankenhaus K vom 22.05.2003 Bericht über den stationären Aufenthalt vom 12. bis 21.05.2003: Fr. Y habe über Schmerzen und Juckreiz im Bereich der Vulva, bestehend seit Januar 2003, geklagt. Verschiedene konservative Therapien seien ohne Erfolg geblieben. An der Innenseite der rechten kleinen Schamlippe hätten sich sehr druckdolente Feigwarzen (Condyloma acuminatum) gezeigt. Die linke kleine Schamlippe sei ebenfalls, jedoch etwas geringer betroffen gewesen. Die Laboruntersuchung hätte ein Hämoglobin von 120 g/l (Referenz: 120 – 160 g/l) gezeigt. Die sonstigen Blutwerte sowie Natrium, Kalium, CRP und Urin-Status seien unauffällig gewesen. Am 13.05.2003 sei eine Laserevaporisation sowie eine Knipsbiopsie durchgeführt worden (siehe dazu nächste Abschnitte). Die Austrittsuntersuchung am sechsten postoperativen Tag habe beidseits im Bereich der kleinen Schamlippen schöne, weiche Scharfstellen gezeigt, mit einem regelrechten Wundheilungsverlauf. Es wurde eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % vom 12.05. bis 25.05.2003 attestiert. Operationsbericht, Laserevaporisation vom 13.05.2003 Der Eingriff sei durchgeführt worden durch Dr. X, leitende Ärztin, in der Klinik K des Krankenhaus K. An der Innenseite der kleinen Schamlippen, vor allem rechts, hätten sich kleinste Feigwarzen, welche verhärtet gewesen seien, gezeigt. Es sei rechts eine kleine Knipsbiopsie für die histologische Untersuchung entnommen worden. Es sei eine Laserevaporisation durchgeführt worden, die blutungsfrei gelungen sei. Histopathologischer Bericht vom 14.05.2003, Institut für Pathologie, Münsterlingen Untersucht wurde das eingesandte Material aus der Knipsbiopsie der kleinen Schamlippe rechts. Es habe sich dabei um ein 3 mm messendes Biopsat gehandelt. Diagnostiziert wurde Condyloma acuminatum (Feigwarze) mit leichtgradiger chronischer Entzündung ohne Nachweis einer Epitheldysplasie oder Malignität. Bericht Dr. X, Dermatologie/Venerologie, 02.10.2003 Dr. X, Spezialärztin für Dermatologie und Venerologie, habe Fr. Y am 26.09.2003 erstmalig gesehen. Bei der ersten Untersuchung habe die Explorandin eine deutlich dunkel-bläulich, rötliche und entzündlich schuppende Vulva gezeigt. Die Schleimhaut am Scheideneingang sei ebenfalls düster verfärbt und aufgequollen gewesen. Gemäss der Einschätzung der Ärztin liege eine Überbehandlung durch allerlei mögliche Salben, Zäpfchen, Bäder etc. vor. Man habe dann eine interne Steroidbehandlung für 5 Tage durchgeführt. Bei der Nachbehandlung am 30.09.2003 sei der Befund absolut unauffällig gewesen. Allerdings habe die Explorandin angemerkt, bei der Einnahme der Medikamente Herzrasen, Schwindel, Blutdruckabfälle und kollapsartige Zustände verspürt zu haben. Sie, Dr. X, habe Fr. Y ganz dringend angeraten, keine externen Präparate mehr zu gebrauchen, zum Waschen keine Seifenprodukte zu verwenden, und sich im Übrigen normal zu verhalten. Dr. X merkt an, dass es tatsächlich nach oberflächlichen Laserbehandlungen Hautnerven in Mitleidenschaft gezogen werden können, die anschliessend Dysästhesien und neuralgiforme Beschwerden auslösen können. Diesbezüglich sei die Patientin kein Einzelfall. Weiter heisst es im Bericht: Allerdings somatisiert sie ganz stark und erzählt auch bereits von einer Cousine, welche durch Lasertherapien zu einem Häufchen Elend degradiert wurde, nun aber eine schöne IV bezieht (Auslassungspunkte im Original). Eigene Untersuchungen Das Gespräch mit der Explorandin fand in der Praxis der Referentin statt. Hier weitere Angaben zum Ablauf der Exploration: insbesondere dass die Informationen durch die Referentin stark gegliedert werden mussten. Anamnese Fr. Y berichtet, dass sie seit Jahren häufig und regelmässig zu Ärzten gehe. Sie habe jeden Tag mehr Beschwerden, Herpes in der Mundhöhle, der manchmal auch tiefer gehe sowie offene Zehen. Das Hauptproblem seien die, wie bei einer Geburt ziehenden Schmerzen. Im Jahre 2004 sei sie deswegen einmal zu einer Gynäkologin gegangen, Dr. Y, die habe ihr erklärt, dass durch das Lasern, was wie ein Herausbrennen sei, die Nerven auch beschädigt worden sein könnten. Seit dieser Operation gehe sie alle ein bis zwei Wochen zu Dr. X. Die Hauptprobleme seien die Schmerzen und die vielen Medikamente, die sie einnehmen müsse, und dass kein Medikament mehr helfe. Die Medikamente würden bei ihr auch Brechreiz auslösen, gehäuft Herzrasen und Kreislaufkollapse. Man könne mit den Medikamenten nicht mehr gegen die Schmerzen helfen, weil der Körper auf die Medikamente so reagiere. Wenn sie z.B. Ponstan einnehme, bekomme sie ein beklemmendes Gefühl im Herzbereich, sie bekomme Nierenschmerzen, es werde ihr mit der Zeit dann schlecht, bis sie erbrechen müsse oder zumindest Brechreiz habe. In den letzten 2 Jahren seien diese Symptome gehäuft auch vorgekommen, wenn sie in Räumen lange habe sitzen müssen. Dabei habe sie das Bedürfnis aufzustehen und zu brechen und bekomme dann einen Kreislaufkollaps. Weshalb das passiere, wisse man nicht genau. Der Psychiater meine, dass es psychisch sei. Fr. Y äussert, dass sie sich immer sehr schlecht fühle - wie wenn sie eine Grippe haben würde. Der Hausarzt habe bei der Untersuchung der Blutwerte festgestellt, dass sie sehr hohe Leukozyten habe. Der Hausarzt habe im November 2007 die Verdachtsdiagnose einer Leukämie gestellt. Die Leukozyten seien immer noch sehr hoch. Es gehe ihr wirklich schlecht. Auch habe sie Magenprobleme. Ihr Magen fühle sich an, als hätte er ein Loch. Gegen die Übelkeiten nehme sie Nexium, Primperan und Motilium. Medikamente aktuell: - Zoloft 1-0-0-1 - Vemerol 30 mg, 0-0-0-1 (???Remeron???) - Murfeien (gegen die Schmerzen) vom Hausarzt Wegen eines Virus im Blut, der sich nicht herausarbeiten könne, fühle sie sich wie wenn sie eine Grippe habe. Der Hausarzt habe ihr erklärt, dass der Körper den Virus bewältigen müsse. Es gäbe kein Medikament dafür. Sie habe in den letzten zwei Jahren an Gewicht verloren. Vor allem im Jahre 2007. Das Gewicht sei weiterhin tief und schwanke weiterhin um die 40 kg +/- 3 kg. Fr. Y berichtet, dass sie auch keine Medikamente in Tropfenform einnehmen könne, es werde ihr davon schon vorher übel. Sie habe auch starke Schmerzen im Arm und in der Schulter. Die Sehnen seien verkürzt. Beim Heben des Armes und auf Druck seien die Schmerzen besonders stark (Fr. Y beginnt zu weinen). Ihr Ex-Ehemann sei sehr gewalttätig gewesen. Er habe sie immer wieder geschupst und auch gegen die Wand gedrückt. Er habe alles mit Gewalt getan. Er habe sie auch vergewaltigt. Sie ekle sich heute noch. Fr. Y berichtet, die Erinnerungen seien immer da, aber besonders stark, wenn es ihr schlecht sei. Sie hasse ihn, weil er ihr Leben zerstört habe. Sie könne nicht begreifen, dass die Leute kein Verständnis für ihre Situation hätten. Die Leute meinten, es sei nun ja alles vorbei, weil er nicht mehr hier sei.Frühere Krankheiten Fr. Y berichtet, als 5-jährige einen Unfall gehabt zu haben. Sie wurde von einer Eisenstangenspitze am Hals aufgespießt und knapp am Tod entgangen. Sie sei von Kindern provoziert worden, über eine Eisenstange zu laufen. Die Eltern hätten sie dann zum Hausarzt gebracht, der die Wunde am Hals genäht habe, aber gesagt habe, dass er kaum glauben könne, dass sie überlebt habe. Fr. Y äußert, dass sie der Meinung sei, wenn man einen solchen Unfall überlebt habe, dann war für einen das nächste Schicksal warte. So sei es auch bei ihr gewesen. Sie denke, dass es so habe kommen müssen, dass sie ihren Ehemann habe heiraten wollen, so habe sie ihr Schicksal auch verdient. Dennoch frage sie sich immer wieder, was sie Böses verbrochen habe, dass ihr das alles passiert sei. Es sei ihr wirklich nicht erklärlich, weshalb sie damals als 5-jährige nicht an diesem Unfall verstorben sei. Fr. Y berichtet, in der Folge des Unfalles als 5-jährige schlecht sitzen zu können, weshalb sie Mühe gehabt habe mit Schlucken, weil eine Spannung gefehlt habe. Es habe Wochen gedauert, wegen einer ganz schlechten Wundheilung, wenn nicht Monate oder Jahre. Erste Ehe Sie sei täglich von ihrem Mann vergewaltigt worden. Sie habe immer wieder versucht, sich zu wehren. Wenn sie sich gewehrt habe, habe er sie beschimpft und geschlagen und sie eine Hure genannt. Nach der Vergewaltigung habe sie sich 2-3 Std. am ganzen Körper gewaschen, vor allem aber im Intimbereich. Dies jede Nacht, über Jahre. Er sei Alkoholiker und wäre aggressiv gewesen. Durch das viele Waschen habe sie ein Ekzem an den Händen bekommen. Sie habe zu Hause 10 verschiedene Cremes, diese nützten auch nichts. Sie wasche weiterhin die Hände sehr viel. Egal, was sie berühre, sie müsse immer wieder die Hände waschen. Auch wenn sie z.B. ein Brot berühre. Fr. Y berichtet, dass es ihr Mühe bereitet, unter die Leute zu gehen. Sie sei froh, wenn sie spazieren könne und niemandem begegne. Sie habe den Eindruck, die Leute würden sie anschauen und beobachten. Nach der Trennung habe ihr Ex-Ehemann weiterhin viele schlimme Sachen gemacht. Z.B. sei er in die Schule gegangen und habe die Lehrer bedroht. Er habe die Tochter regelmäßig verfolgt. Die Lehrer hätten deshalb auch die Polizei gerufen. Im Hof habe er manchmal geschrien, bis die Polizei gekommen sei. Deswegen habe sie 1996/97 auch einen Nervenzusammenbruch bekommen. Die Unterleibsschmerzen hätten aber erst wirklich nach der Operation so stark zugenommen, dass sie kaum mehr auszuhalten seien. Irgendwann hätten die Schmerzen auch raus müssen, konstatiert Fr. Y. Die Ehe sei wie eine Kriegszeit gewesen: sie habe 365 Tage im Jahr, nach der Arbeit, beim Heimkommen, gedacht: Was tut er mir heute an? Sie habe sich in seiner Anwesenheit sehr kontrolliert, damit sie nichts falsch mache. Dass sie richtig sitze, dass sie ihm nicht falsch in die Augen schaue. Er habe ihr immer drohend gesagt, dass sie schuld sei, dass er sie schlagen müsse. Fr. Y berichtet, nach der Heirat immer mehr unter Alpträumen gelitten zu haben. Die Mutter des Ehemannes habe einen Bezug zur schwarzen Magie. Für sie sei er wie der Teufel gewesen. Er habe einen Teufelsblick gehabt. Der Ehemann habe sie jahrelang verfolgt, sei auch nach der Trennung jahrelang auf sie losgegangen. Er habe sie verfolgt. Z.B. auch hinter einem Baum abgepasst. Sie träume auch heute noch viel vom Ehemann und höre seine Stimme. Sie fühle sich immer noch in der Nacht bedroht. Besonders schlimm seien auch die Ekelgefühle, die sie bei den Vergewaltigungen des Ehemannes erlebt habe. Sie habe heute große Probleme mit den Mitmenschen. Sie erlebe sich häufig aggressiv und nicht verstanden. Was vermutlich ein Schutzmechanismus sei, wie ihr Dr. X gesagt habe. Auch seien ihr die Ohrfeigen geblieben, die ihr Mann ihr gegeben habe. Er habe sie auch gebissen. Beziehung zur Tochter Fr. Y berichtet, dass ihre Tochter auch psychische Probleme habe, respektive psychisch krank sei. Auch die Tochter sei geschlagen worden. Sie erzählt von gemeinsamen Ferien am Meer, wo ihre Tochter als 4 ½-jährige mit einem 5-jährigen Knaben gespielt habe. Er habe dann die Tochter im Zimmer geschlagen. Sie habe versucht, der Tochter zu helfen und sei dann auch geschlagen worden. Sie erzählt, dass sie in der Tochter immer auch ein Stück von ihm gesehen habe, was ihr Mühe gemacht habe. Auch sie habe ihre Tochter aus Not manchmal geschlagen. Sie sei deshalb auch eine Rabenmutter gewesen und hasse sich heute dafür. Als sie schwanger geworden sei, sei sie 16-jährig gewesen. Die Eltern seien nicht mit der Heirat einverstanden gewesen und sie hätte sich deshalb mit ihnen damals gestritten und Hr. Y gegen ihren Willen geheiratet. Schwanger sei sie unfreiwillig geworden. Damals sei sie aber noch nicht vergewaltigt worden. Wenn sie nicht ihren Bruder gehabt hätte, der ihr hin und wieder geholfen hätte, hätte sie sich vielleicht irgendwann einmal umgebracht. Schlimm für sie sei, dass sie der Tochter immer wieder gesagt habe, dass sie sie hasse, weil sie wie der Vater sei. Die Tochter sei in der Jugend auch sehr aggressiv gewesen. Die Tochter sei heute im Verhalten auch gestört. Sie sei ebenfalls mit 16 Jahren aus dem Haus gegangen. Sie habe Probleme mit Alkohol und Drogen (z.B. Ecstasy). Das wisse sie allerdings nur von Freunden. Mit der Tochter habe sie keinen Kontakt mehr. Lift fahren ginge nicht. Sie habe Angst, stecken zu bleiben. Sie laufe deshalb immer Treppe, auch im eigenen Haus. Sie habe in der Nacht phasenweise Stimmen gehört. Sie habe immer wieder in der Nacht, wie real, erlebt, dass jemand ein Kissen auf sie drücke und sie keine Luft mehr bekomme. Eltern, Geschwister Fr. Y fühlt sich von ihrer Familie verstanden, bis auf die Schwester, die eigene Probleme habe. Die Schwester könne sich nicht in sie hineinfühlen, wenn sie ihr davon erzählt. Das Problem mit der Schwester sei vor allem das, dass diese, welche 5 Jahre älter sei, sich benachteiligt fühle von den Eltern. Der Wunsch wäre schon da und die Hoffnung, dass die Schwester sie besser verstehen würde. Ihr Vater sei mit 70 Jahren in die Türkei zurückgekehrt. Er leide unter Depressionen. Ihre Mutter sei immer wieder in der Schweiz und helfe ihr. Ihre Eltern seien die wichtigsten Vertrauenspersonen. Sie lebe heute sehr isoliert und habe eine einzige gute Freundin. Zur letzten Arbeitsstelle Es habe Probleme an der letzten Arbeitsstelle gegeben. Die Chefin habe sie angeschrien, wie ihr Ex-Ehemann. Die Chefin habe ihr vorgeworfen, sie sei zu langsam. Die Chefin habe sie nie verstanden und sie mit einem sehr aggressiven Ton behandelt. So sei auch ihr Ex-Mann mit ihr umgegangen. Besonders verletzt habe sie sich erlebt, als die Chefin sie nach der Operation gefragt habe, dass eine andere Mitarbeiterin, die einen Herzinfarkt gehabt habe, schon wieder arbeite. Sie habe sich damals überhaupt nicht verstanden gefühlt. Diese Probleme habe sie vor allem mit der unmittelbaren Vorgesetzten gehabt. Nach der Operation seien die Schmerzen gekommen und sie habe viele Antibiotika einnehmen müssen. Sie habe sehr unter der Wundheilung gelitten. Fr. Y kann sich nicht vorstellen, zu arbeiten. Sie sei sehr müde durch die Medikamente. Sie könne am Morgen nicht aufstehen und in der Nacht nicht schlafen. Fr. Y hat besonders damit Probleme, dass man ihr nicht glaube. Fr. Y berichtet, dass es ihr trotz Therapie immer schlechter gehe. Der Herpes im Mund, der immer wieder aufflackere und aktuell seien die Wunden an den Zehen besonders schmerzhaft, die nicht heilten. Weder die Medikamente noch die Cremes würden ihr helfen. Sie wasche auch ihre Füße mindestens 2 x pro Tag.Die Explorandin zeigt unauffordernd die Wunden an den Füßen. Offene Stellen an allen Zehen, besonders an den Kleinzehen beidseits. Fr. Y hat Hände und Füße, die durch das häufige Waschen wund sind. Zweite Ehe Auch die zweite Ehe sei für Fr. Y eine große Enttäuschung gewesen. Der zweite Ehemann sei zwar nicht brutal gewesen, er habe sie aber belogen und betrogen. Sie habe sich wie ein alter Waschlappen gefühlt, den man brauche und nachher wegschmeiße. Fr. Y berichtet, dass es ihr psychisch wirklich nicht gut gehe. Dass sie sehr krank sei und unerträgliche Schmerzen habe. Sie könne häufig nur auf der rechten Pobacke sitzen, um die Scheide zu entlasten. Sie habe keine Kraft mehr. Sie habe keine Freude am Leben mehr. Fr. Y berichtet, heute keine Suizidgedanken mehr zu haben, sie habe aber auch wirklich keine Freude mehr am Leben. Sie habe einen Suizidversuch während der Zeit der ersten Ehe gemacht. Sie habe damals versucht, sich mit Tabletten umzubringen. Sie habe aber damals gemerkt, dass sie auch für die Tochter da sein müsse. Sie habe oft gedacht, sie müsse ihren Mann umbringen, damit sie endlich frei leben könne. Sie habe jede Minute darüber nachgedacht, wie sie ihm entkommen könnte. Sie habe aber immer den Eindruck gehabt, dass sie keine Chance habe und dies bis zu ihrem Lebensende ertragen müsse. Fr. Y berichtet, dass sie über Jahre große Ängste gehabt habe, dass man es erfahren könnte. Niemand habe es jemals wirklich gemerkt. Ein einziges Mal habe ihre Mutter ihre Tochter gefragt, ob Fr. Y geschlagen werde. Sie habe dann panikartig der Tochter beigebracht, dass sie dies nicht machen dürfe. Bezüglich der Psychotherapie ist es wichtig, dass Fr. Y weiterhin die Therapien wahrnehmen könne. Sie habe großes Vertrauen in Dr. X oder den Hausarzt. Dort könne sie reden und werde verstanden. Der Hausarzt habe den Ex-Mann ebenfalls gekannt, was hilfreich sei, um noch besser verstanden zu werden. Sie habe aber auch große Angst gehabt, ihr Ex-Ehemann habe ihr immer wieder gesagt, dass es niemand erfahren dürfe, wie brutal er sie behandle. Man habe ihr immer wieder gesagt, sie sei verändert, sie lache nicht mehr. Sie selbst habe aber nie aus Angst etwas erwähnt von den Misshandlungen. Sie habe enorm große Angst gehabt, er tue ihr etwas an. Neben den Therapien gehe sie recht häufig laufen und habe ihre Freundin. Mit der Mutter telefoniere sie wöchentlich. Finanzielles Auch gehe es ihr finanziell sehr schlecht. Sie habe Schulden beim Steueramt. Fr. Y ist auch wegen den Finanzen sehr belastet. Kommt auch immer wieder auf die Schmerzen zurück. Sie habe vor allem auch während der Menstruation massive Schmerzen. Erneut erklärt sie, dass der Schmerz wie ein Brennen und Ziehen sei. Der ganze Unterleib tue ihr weh. Sie habe alles schon versucht. Sie sei auch schon zu Heilern gegangen. Ein Gynäkologe habe ihr einmal empfohlen, die Nerven abtöten zu lassen. Diese Empfehlung habe sie schockiert. Heutige soziale Situation, Alltag Fr. Y berichtet, dass sie immer noch in der gleichen Wohnung wohne wie damals zusammen mit dem Ex-Ehemann. Das gehe aber nur, weil die Wohnung komplett renoviert worden sei. Sie habe damals alles rausgeworfen, was ihr Mann berührt habe. Sie habe sich danach innerlich befreit gefühlt. Es gebe in der Wohnung nichts mehr, was ihr Mann berührt habe. Alles was er berührt habe, habe bei ihr massiven Ekel ausgelöst. Sie habe die Wohnung komplett geputzt. Alle Möbel und alles weggeworfen. Die Wohnung sei komplett neu. Sie habe nicht zügeln wollen, weil ihr die Gegend trotzdem viel bedeute. Auch sei die Wohnung hell und freundlich. Fr. Y berichtet über ihren Putz- und Waschzwang. Sie ziehe z. B. die Kleider, wenn sie von draußen komme, ab und fülle diese in Säcke. Sie putze das WC regelmäßig mit Javel-Wasser. Das brauche viel Geld für Putzmittel. Die Putzmittel einkaufen helfe ihr der Bruder, der mit ihr über die Grenze fahre. Sich selbst müsse sie sich auch täglich mehrmals waschen. Das Immunsystem sei schlecht. Sie müsse sich schützen vor Bakterien. Deshalb halte sie alles so reinlich. Sie selbst fühle sich immer dreckig. Kürzlich habe sie einen Unfall mit Javel-Wasser gehabt. Beim WC putzen sei es ihr ins Auge gespritzt. Zum Glück sei es nur auf die Hornhaut gekommen. Sie habe aber trotzdem zum Augenarzt gehen müssen. Sie wasche auch alles x-mal. Wechselt täglich mehrmals die Kleider. Solange sie in ihrer eigenen Wohnung sei, seien die Kleider unverschmutzt, sobald sie raus gehe, fühle sie sich kontaminiert und müsse sofort die Kleider wieder wechseln, wenn sie zurückkomme. Sie habe große Ängste, dass die von draußen kontaminierten Kleider die Wohnung verschmutzen würden. Es gehe sehr viel Geld für Putzmaterialien weg, so dass sie sich manchmal auch nicht einmal mehr das Essen leisten könne. Gestern habe sie z. B. nur ein Stück Brot gegessen. Zum Einen könne sie sich das Essen nicht leisten und zum Andern werde ihr immer wieder schlecht. Sie denke, dass sie maximal etwa 200 CHF/Monat für das Essen brauche. Zur Operation Fr. Y berichtet, dass man ihr erklärt habe, dass es eine einfache Operation sei. Es sei aber dann zu Komplikationen gekommen und man habe sie viermal nachbehandeln müssen. Insgesamt sei sie 17 Tage im Krankenhaus gewesen. Sie habe alles schon versucht. Sie sei beim Geistheiler gewesen. Sie habe sich Spritzen machen lassen. Nichts helfe mehr wirklich. In eine Klinik zu gehen, könne sie sich nicht vorstellen. Sie müsse Vertrauen haben zu den Menschen. Das habe sie im Moment zu Dr. X und Dr. X. Schwierig sei einfach gewesen, dass man ihr vor der Operation gesagt habe, dass die Laseroperation einfach sei und keine Komplikationen machen werde. Danach sei es ganz anders gekommen. Sie sei viermal operiert worden und habe 14 Tage leiden müssen. Beurteilung Im Bericht von Dr. X fällt eine gewisse Widersprüchlichkeit auf. Einerseits schreibt die Fachärztin für Dermatologie ausdrücklich, dass nach oberflächigen Laserbehandlungen Hautnerven in Mitleidenschaft gezogen werden können, mit anschließenden Dysästhesien und neuralgiformen Beschwerden, und dass dies kein Einzelfall sei. Allerdings wird im nächsten Satz angeführt, dass die Explorandin ganz stark somatisiere und auch eine Cousine erwähne, die anscheinend aufgrund einer Lasertherapie zu einem Häufchen Elend degradiert worden sei und nun eine IV beziehe. Diese Einschätzung wird noch unterstrichen, dass sie angibt, sie könne nicht weiter helfen. Worauf Dr. X ihren Eindruck stütze, dass Fr. Y bei einer somatisch plausiblen Schmerzempfindung hier in einer Form somatisieren solle, dass nur eine psychiatrische Hilfe möglich sei, wird nicht weiter ausgeführt. Hier muss betont werden, dass nur der Umstand, dass ein Patient mögliche finanzielle Konsequenzen einer Erkrankung erkennt, kein Beweis für oder gegen eine Somatisierung der Beschwerden darstellt. Diagnose: Anpassungsstörung, Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10: F43.22) DD: leichte bis mittelgradige depressive Störung im Rahmen einer Sinn- und Zielkrise (ICD-10: F32.0/1) Anamnese: Ende Mai 2006 Zuweisung zur ambulanten Therapie durch den Hausarzt, der Hr. Y seit wenigen Wochen wegen eines seit längerem bestehenden Erschöpfungszustandes mit Jarsin 300 (3x1 Tabl./d) behandelt hatte. Einige Zeit zuvor hatte Hr. Y seine Stelle, nach 5 jähriger Tätigkeit, wegen einer seit längerem bestehenden Unzufriedenheit mit der Arbeit, gekündigt und verschiedene Projekte angenommen. Da er sich nicht im Stande fühlte, diese Projekte abzuschließen, entschied er, diese ebenfalls zu kündigen. Neben der unklaren beruflichen Zukunft fühlte er sich zunehmend auch durch die Wohnsituation belastet. Er ist durch den Lärm und Lebensstil der Nachbarn sehr gestört und beeinträchtigt. Partnerschaftskonflikte können seit längerem nicht befriedigend bewältigt werden. Hr. Y fühlt sich unter anderem durch den Kinderwunsch der Partnerin unter Druck gesetzt und befürchtet gleichzeitig, von ihr verlassen zu werden. Hr. Y musste vor ca. 2 Wochen eine erneute Zystenexzision beim Zahnarzt durchführen lassen, vor der er sich sehr ängstigte. Er hatte schlechte Erinnerungen an einen ähnlichen Eingriff vor einigen Jahren. Die antibiotische Therapie führte vorübergehend zu Übelkeit und Durchfall. Aufgrund des histologischen Befundes (Keratozyste) musste eine Nachexzision für den 08.12.2006 vereinbart werden, was Hr. Y weiter belastete.Hr. Y leidet unter Angst, Depression. Phasenweise traten eine gegen sich gerichtete Aggression, ein vermindertes Selbstwertgefühl, ein Gefühl der Unerfülltheit, eine Entschlusslosigkeit, Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit in den Vordergrund. In den letzten Tagen fühlte sich Hr. Y zunehmend angespannt, innerlich unruhig und konnte sich von Suizidgedanken nicht distanzieren. Er zog sich zurück und verließ kaum noch das Bett, sodass vor dem geplanten Eintritt in die Klinik K zur Entlastung der Partnerin noch notfallmäßig eine Nacht im Kriseninterventionszeitraum notwendig wurde. Medikamentöser Therapieverlauf: Eine Besserung der Schlafqualität wurde erst durch die zusätzliche Gabe von Trittico, welches wegen enormer Angst vor Nebenwirkungen vorsichtig auf 50 mg/d aufdosiert wurde, erreicht. Nachdem Jarsin ausgeschlichen wurde, sollte die antidepressive und anxiolytische Therapie durch Efexor weiter optimiert werden. Im ambulanten Setting konnte das Medikament nicht wie geplant von 37.5 mg weiter auf 75 mg - 150 mg aufdosiert werden. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Neuropsychologische Untersuchung vom 08.09.2005 und vom 15.09.2005 von der Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie, Ambulantes Zentrum Ost, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich - Befund MRI Schädel vom 28.10.2005 - Bericht von der Klinik K Entlisberg vom 09.10.2006 - Bericht vom 23.11.2006 Prof. Z, FMH Neurologie - Austrittsbericht Psychiatrische Universitätsklinik Zürich von der ersten Hospitalisation vom 13.07.2007 bis 31.08.2007. - Arbeitgeberberichte und Korrespondenz zwischen Arbeitgeber und Hausarzt Dr. X: o Beiblatt vom Mitarbeitergespräch vom 28.12.2006 vom Vorgesetzten Hr. Rüegg o Arztbrief vom 06.11.2007 vom Hausarzt Dr. X, FMH Innere Medizin, an den Gemeindeschreiber Hr. Wyler o Bericht und Beiblatt vom 06.11.2007 von Hr. Rüegg über das Mitarbeitergespräch mit Urs Y o Brief vom 09.11.2007 vom Gemeindeschreiber Hr. Wyler an Dr. X o Antrag vom 09.12.2007 zur Vertrauensärztlichen Untersuchung o Situationsbericht vom Januar 2007 von Hr. Rüegg über die Arbeit von Urs Y o Bericht vom 21.12.2007 von Hr. Rüegg über Vorkommnisse an der Arbeitsstelle Zur Erhebung der Fremdanamnese wurden Gespräche mit folgenden Personen geführt: Telefongespräch mit dem Hausarzt Dr. X am 30.12.2007 Telefongespräch mit dem ehemaligen Hausarzt Dr. X am 03.03.2008 Telefongespräch mit dem Psychiater Dr. X am 03.03.2008 Telefongespräch mit der Psychologin Fr. Y am 18.01.2008 Telefongespräche mit dem Gemeindeschreiber Hr. Wyler am 19.12.2007 und am 06.02.2007 Telefongespräch mit dem Vorgesetzten Hr. Rüegg am 08.02.2007 Gespräch vom 07.12.2007 mit Fr. Y (Tante und Taufpatin des Exploranden) Eigene Untersuchung von Hr. Y am 07.12.2007. 1) Aktenauszug Neuropsychologische Untersuchung vom 08.09.2005 und vom 15.09.2005 von der Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie vom Ambulanten Zentrum Ost der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Beobachtungen und Verhalten: Hr. Y sei im Untersuch freundlich und kooperativ gewesen. Er habe immer wieder auf seine Wortfindungsstörungen hingewiesen und bei Schwierigkeiten betont, dass er es nicht absichtlich mache. Er habe ein unauffälliges Instruktionsverständnis gezeigt. Auf Fehler habe Hr. Y leicht verärgert reagiert und betont, dass etwas mit dem Hirn nicht stimme. Die Wortfindungsstörungen hätten sich in der spezifischen Testung gezeigt. Die Spontansprache sei ansonsten flüssig gewesen. Hr. Y hätte vor allem nach Wörtern gesucht, wenn er über seine Schwierigkeiten in der Wortfindung berichtet habe. Das Sehen und Hören seien unauffällig gewesen. Subjektive Angaben: Hr. Y habe berichtet, dass er seit 2 Jahren das Gedächtnis verliere und deswegen kaum mehr mit Leuten sprechen könne. Er habe Angst, dass etwas nicht mit dem Hirn stimme. Er leide seit 15 Jahren unter Tinnitusanfällen mit zusätzlichem Schwindel. Erbrechen habe er seit 10 Jahren nicht mehr müssen. Er habe bereits in der Schule Mühe gehabt mit der Rechtschreibung. Später habe ihm die Ehefrau, welche Gemeindeschreiberin sei, alles Schriftliche abgenommen. Im Bericht steht weiter, dass die Weiterbildung zum Autodiagnostiker 1998/1999 gut gegangen sei. Die Entstehung seiner aktuellen Schwierigkeiten sei mit einer beruflichen Überforderungssituation zusammengefallen. Er habe damals noch in der Garage gearbeitet, in der er 26 Jahre tätig gewesen sei. Als der Chef für 3 Monate krankheitshalber ausgefallen sei, habe er viele Überstunden machen müssen. Er sei damals sehr erschöpft und nervlich am Ende gewesen. Nach der Rückkehr des Chefs sei dieser verändert gewesen. Es sei immer wieder zu Differenzen gekommen, sodass Hr. Y schließlich gekündigt habe. Seit dem 03.05.2003 sei er im Strassendienst in Erlenbach. Beurteilung: In den sprachgebundenen Tests habe er entsprechend seiner subjektiven Angaben eine deutliche Minderleistung gezeigt, sehr gute Fähigkeiten im visuell-räumlichen Bereich. Die Aufmerksamkeitsfunktionen hätten keine Auffälligkeiten ergeben. Bei einseitiger Betrachtung der Testergebnisse müsse man von einer mittelgradigen neuropsychologischen Störung im sprachlichen Bereich ausgehen. Die flüssige Spontansprache mit nur vereinzelten Wortfindungsstörungen ohne Hinweis auf Gedächtnisdefizite in der Exploration passe nicht zu den Ergebnissen der Testuntersuchung. Aufgrund des klinischen Gesamteindruckes falle es schwer, hirnorganisch begründete Defizite anzunehmen, es müsse vielmehr von einer psychischen Überlagerung der neuropsychologischen Befunde ausgegangen werden. Hierfür würden neben allgemeinem Verhalten die schwierige Lebensgeschichte und die anamnestischen Angaben der Psychologin Fr. Y, welche das Auftreten der Wortfindungsstörungen in Abhängigkeit von der psychischen Befindlichkeit beobachtet und innerhalb eines Jahres keine Progredienz festgestellt habe. Anlässlich der Resultatbesprechung habe Hr. Y Mühe gehabt, eine psychogene Verursachung seiner Beschwerden anzunehmen. Er habe neue Symptome wie z. B. Parästhesien am linken Ohr und im linken Arm erwähnt und nach weiteren Untersuchungen im medizinischen Bereich gefragt. Aus rein neuropsychologischer Sicht stehe die psychologische Behandlung im Vordergrund. Aufgrund der depressiven Symptomatik sei eine erneute Behandlung mit einem Antidepressivum zu erwägen. Magnetresonanzuntersuchung (MRI) des Hirns vom 28.10.2005 Indikation: Seit Jahren depressive Symptomatik. Seit 2 Jahren klagt der Patient über ungewöhnliche Vergesslichkeit, Unfähigkeit, sich Namen und Sachen zu merken. Zeitweise Tinnitus, Sensibilitätsstörungen im Gesicht und neuerdings in der linken Hand. Neurologisch seien keine Ausfälle zu objektivieren. Beurteilung: Unauffälliges MRI des Gehirns.Bericht von der Klinik K Entlisberg vom 09.10.2006 Hr. Y sei in interdisziplinärer Zusammenarbeit ambulant untersucht worden. Anamnese von Hr. Y/Fremdanamnese durch Patin Fr. Oezelsberger: Zur Kindheit: Als er 9 Monate gewesen sei, habe der Vater die Familie verlassen. Die fünf Kinder seien verteilt worden. Er sei zur Patin und Tante sowie der mitwohnenden Tante und der Großmutter mütterlicherseits nach Stadt S gekommen und dort aufgewachsen. Ausbildungs-/Berufsanamnese: Nach der Realschule habe er 4 Jahre die Lehre zum Automechaniker gemacht. Später habe er 1½ Jahre die Abendschule für Elektronik und die Zusatzausbildung zum Autodiagnostiker (beinhalte den mechanischen Teil der Meisterprüfung) gemacht. Als er das erste Mal 2 Jahre selbständig gewesen sei, sei er überfordert gewesen. Seinen eigenen Nachfolger und späteren Chef habe er damals ½ Jahr eingearbeitet. Als dieser im Jahre 2004 3 Monate krank gewesen sei, habe er die Garage alleine leiten müssen und sei wieder überlastet gewesen wie zuvor als Inhaber. Er habe 2004 gekündigt, sei ein ½ Jahr arbeitslos gewesen, hätte dann eine 30% Stelle in Stadt S angetreten und arbeite jetzt in der Gemeinde im Strassenwesen (wischen etc.). Familienanamnese: Er sei diesen Sommer mit dem Sohn in die Ferien gefahren. Er fühle sich im Moment von ihm bevormundet. Zur Lebensform und zum Lebensstil: Er weiche ungern von seinen Lebenskonzepten ab und er habe hohe Ansprüche an sich selber. Zu den Beziehungen, zum Wohnen: Er habe Kontakt zur Patin und zum Sohn. Der Kontakt zu Arbeitskollegen und Nachbarn sei oberflächlich. Er verfüge über die Wohnung im 2. Stock des Hauses von Fr. Oezelsberger, wobei er diese Wohnung nicht eingerichtet habe und er bei seiner Patin im ersten Stock des Hauses lebe (5-Zi-Whg). Zur aktuellen Situation: 2004 habe er seine Arbeit nicht mehr recht ausführen können, so habe er z.B. seine Werkzeuge nicht mehr gefunden oder beim Reparieren einer Autotüre seien am Schluss Teile übrig geblieben, die er hätte einfügen müssen. Einfache Hilfsarbeiten verrichte er jetzt problemlos. Zum Autofahren: Er sei seit 2 Monaten unkonzentriert, nach Angaben der Patin sicher. Zu den Finanzen: Außer den Daueraufträgen zahle er die Rechnungen jeweils sogleich nach Eingang mit elektronischer Zahlungsanweisung. Zu seinen persönlichen Interessen: Er mache Handwerkliches in der eigenen Werkstätte im Keller zuhause. Er suche nach Werkzeugen via Internet. Er mache regelmäßig Lotto und hoffe auf den großen Gewinn. Für Fernsehsendungen interessiere er sich nicht mehr. Fr. Oezelsberger habe zur Kommunikation und zum Sozialverhalten berichtet: Er finde die Wörter nicht, sei gewohnt die Begriffe zu Umschreiben (z. B. Drähte für Spaghetti). Er fange an zu erzählen und wisse nicht weiter. Er verstehe einzelne Wörter, aber auch ganze Inhalte nicht. Er wiederhole sich aber nicht. Er ziehe sich zurück. Er sei fast menschenscheu, schließe sich immer wieder ins Zimmer ein und erkläre, er sei am liebsten allein, würde gerne auf einer Insel oder in Alaska leben. Er gebe an, andere würden ihn als Trottel betrachten. Beobachtungen von Fr. Oezelsberger: Er habe einen enormen Willen zu guten Arbeitsleistungen. Er habe ausgeprägte Minderwertigkeitsgefühle und eine deutliche Verschlechterung seines Zustandes (Sprachstörungen, Erinnerungsschwäche). Man verkenne von Seiten der Kollegen seine Fähigkeiten. Er könne nichts annehmen, versuche alles zurückzugeben. Bei Handwerklichem verletze er sich oft mit Hammer, Fräse und beim Schweißen. Medizinische Angaben von Fr. Oezelsberger: Hr. Y leide an einer Depression. Die Patin habe angegeben, dass er traurig sei, sich schlecht mache, das Gefühl habe, ihr nur zur Last zu fallen. Sie fürchte, dass er sich ein Leid antun könne. Er habe 10 kg abgenommen, leide unter Appetitlosigkeit. Hr. Y beklage sich, dass er nur ganz wenig Wasser lösen könne. Besondere Aussagen von Hr. Y: Hr. Y habe angegeben, dass ihm einerseits die Bemutterung seitens Fr. Oezelsberger manchmal fast zu viel werde, andererseits könne er sich auf sie verlassen. Beobachtungen während des Untersuchs: Am Anfang sei Hr. Y angespannt, unsicher, unstet in seiner Gemütslage, manchmal kindlich gewesen. Er habe berichtet, dass er eine rasante Verschlechterung feststelle und er sich endlich Hilfe wünsche. Er habe sich über einsetzenden Druck im Kopf beklagt, sich dramatisch an den Kopf geschlagen und dann festgestellt, dass die Kopfschmerzen jetzt da seien. Während des Gespräches habe er sich teilweise entspannt, ausführlich und wortreich über seine wechselnden körperlichen Beschwerden berichtet. Bei Wortfindungsstörungen oder Nicht-weiter-Wissen habe die Patin sogleich geholfen oder sei seitens des Patienten um Unterstützung angegangen worden. Die depressive Verstimmung sei zwar nicht durchgehend, aber doch fassbar bei den Schilderungen von qualvollen Unwegbarkeiten des Lebens, Erschöpfung, Freudlosigkeit u.a. Medizinische Untersuchung Familienanamnese: Der Vater, 80jährig, sei Dialysepatient. Die Mutter, 78jährig, soweit gesund. Auch die Geschwister und der Sohn seien gesund. In der Familie seien weder Demenzen noch Gedächtnisschwächen bekannt. Persönliche Anamnese: Periphere cochleovestibuläre Unterfunktion links, Zustand nach Mittelohrentzündung links vor 16 Jahren. Er sei noch nie hospitalisiert gewesen. Systemanamnese: Einschlaf- und Durchschlafprobleme (Gedankendrehen, Pruritus und diverse andere Probleme). Er nehme gelegentlich ein Schlafmittel, welches ihm der Hausarzt verschrieben habe. Die Medikamente (Efexor und Riatlin) nehme er selbständig ein. Manchmal fühle er sich unsicher. Kein Alkohol, kein Nikotin. Keine Allergien bekannt. Suizidalität: Er habe intermittierend Lebensüberdruss. Es sei kein aktives suizidales Handeln geplant. Verhalten im Untersuch: Wenig kooperativ, appellativ betreffend organischer Beschwerden. Er habe bemerkt: Die Abklärung würde ergeben, dass seine Beschwerden nur psychisch seien. Die Ärzte hätten keine Ahnung. Er habe wahrscheinlich eine bisher unbekannte Krankheit. Seine Gedächtnisprobleme seien die Ursache für die Depression, nicht umgekehrt. Er sei erst negativ geworden, als das Gedächtnis schlechter geworden sei. Wenn er positiv sei, dann funktioniere das Gedächtnis auch. Er sei schnell wütend geworden, wenn man Erklärungen zur Pseudodemenz geäußert habe, die anwesende Patin auch. Er habe flüssig geredet, als er über das Militär und die Ferien berichtet habe. Sobald eine Aufgabe gestellt worden sei, habe er begonnen langsam zu reden, das gekünstelt wirkende Wort finden und Umschreiben von Begriffen seien aufgetreten und die Kopfschmerzen. Der Neurostatus sei soweit unauffällig gewesen. Labor: Serologie Lues und Borreliose negativ. Ein MRI vom 31.05.05 sei unauffällig gewesen. Neuropsychologische Untersuchung: Im Affekt- und Depressionsneigunstest habe er einen Auffälligkeitsgrad von 2 (Skala 0 bis 3) gezeigt. Angegeben habe er besonders: ein Gefühl der Leere, eine Gestimmtheit, eine Unzufriedenheit mit der aktuellen Situation, sozialer Rückzug, Gedächtnisverlust, mangelnde Lebensfreude, Energielosigkeit. Er sei freundlich gewesen, habe angespannt gewirkt und sei wenig emotional mitgeschwungen. Bezüglich der Kooperationsbereitschaft seien z.T. Regelübertretungen vorgekommen. Die Aufmerksamkeit, das Arbeitstempo, der Arbeitsstil seien in der Testung unauffällig gewesen. Die Defizit-Copingversuche seien leicht auffällig und die Selbsteinschätzung sei wenig differenziert gewesen. Die Gedächtnisfunktionen beim Abruf direkt, beim Lernen und beim Abruf spät und beim Wiedererkennen hätten einen Auffälligkeitsgrad von 2 bis 3 (Skala 0 bis 3) bei sprachlichen Gedächtnisfunktionen gezeigt, nicht des figuralen Gedächtnisses. Die Flüssigkeit, Artikulation und Sprachmelodie seien unauffällig gewesen. Wortfindungsstörungen, Satzabbrüche, Wortproduktion Benennen von Gegenständen ebenfalls mit Auffälligkeitsgrad von 2 bis 3 (Skala 0 bis 3). Unauffällige Testresultate hätten das Rechnen, die Ideomotorik, die konstruktive Praxis, das visuelle Erkennen, der Uhrentest gezeigt. Fr. Oezelsberger habe gemeint, dass die Testresultate den Beobachtungen im Alltag entsprächen.Gesamtbeurteilung: Diagnose: Somatoforme Störung mehrerer Organe und Systeme (F45.37). Beurteilung: Die sexuelle Dysfunktionsstörung und funktionelle, theatralische Sprach- und Gedächtnisstörung seien als somatoforme Störung zu interpretieren, aufgetreten nach Verlassenwerden von der Ehefrau im Jahre 2000. Passend dazu sei die Regredienz (Einziehen bei der Patin, Mutterersatz) und zunehmendes Scheitern im Beruf. Die subjektiv schwere Hirnkrankheit bedürfe einer intensiven funktionellen Behandlung im Sinne einer Verhaltenstherapie. Dabei müsse dem Patienten immer wieder klar gemacht werden, dass seine schwere Krankheit therapiebedürftig sei, um eine Invalidisierung zu verhindern. Man sei mit dem Patienten einig, dass die Depression nicht Ursache, sondern Folge seiner Störung sei. Beratungsgespräch: Herr Y auf den Befund der schweren Hirnkrankheit (Hinweis auf somatoforme Funktionsstörungen mit Depression als Folgestörung) gefasst reagierte und sich gerne bereit zeigte, einer verhaltenstherapeutischen Behandlung zu folgen. Die Patin Fr. Y sei konsterniert gewesen. Man habe ihr die von ihr angestrebte Heilung kaum ausreden können. Sie habe verzweifelt nach Möglichkeiten wie Neurologe, Magnethopath oder Geistheiler gesucht. Bericht vom 23.11.2006 von Prof. Z, Dr. X, Facharzt FMH für Neurologie Anamnese: Vor 2½ Jahren seien die jetzigen Beschwerden aufgetreten, nach Berichten bereits schon vor sechs Jahren im Zusammenhang der Trennung von der Ehefrau. Die Medikamente seien ihm nicht bekannt. Er habe kein Hirn mehr und werde von allen als Idioten betrachtet. Er wisse zunehmend nicht mehr, was dies oder jedes Wort bedeute. Viel schlimmer sei die Situation bei Kälte und bei Anstrengung, da habe er sofort frontale Kopfschmerzen. Er verwechsle Strassen in der Gemeinde (Ganz im Gegensatz dazu finde er via Navigator in seinem Auto jede Strasse wie auch heute). Er mache Kunstarbeiten mit Lötarbeiten. Die verschiedenen Therapien Psychotherapie, psychologische Betreuung, Logopädie seien erfolglos. Untersuchung: Für einfache Wörter wie Krug habe er Verständnisschwierigkeiten, kenne den Gegenstand und wisse, dass man mit ihm Wasser transportiere. Er verstehe problemlos komplexere Sätze, seien diese geschrieben oder gesprochen. Formal gebe es keine sprachliche Störung. Er habe Verständnis-schwierigkeiten lediglich für einzelne Wörter. Er gebe Vergesslichkeit an. Er könne gewisse Ereignisse etc. genau und gut datieren, andere überhaupt nicht. Er habe logische Aufgaben und die räumlich-visuellen problemlos gelöst. Auf Wunsch der Tante habe er ein EEG und eine extrakranielle neuroangiologische Untersuchung durchgeführt, welche unauffällig gewesen seien. Beurteilung: Herr Y sei auf sein Erklärung hin, dass die Beschwerden mit Sicherheit nicht organisch seien, sondern funktionell, sehr empört gewesen und habe dann schlussendlich die Praxis verlassen. Er habe den Verdacht gehabt, dass dies eher theatralisch gewesen sei, d.h. bewusst kontrolliert erfolgt sei. Herr Y habe dann im Parkhaus auf seine Tante gewartet. Die Situation sei schwierig, da Herr Y uneinsichtig sei. Er glaube nicht, dass eine somatoforme Störung vorliege, sondern eine echte Simulation, respektive Theatralik. Er sei nach wie vor bei der Gemeinde zu 100% angestellt. Aufgrund seiner geschilderten Schwierigkeiten könne sich Prof. Z eine solche Anstellung auf die Dauer nicht vorstellen. Noch schwieriger werde die Situation, da er seine Tante tyrannisiere in Hinsicht auf eine Beendigung seines Lebens, das nicht mehr lebenswert sei. Offensichtlich komme er nicht nach Hause, so dass sie ihn dann suchen müsse, dies auch nachts. Fax vom behandelnden Psychiater Dr. X an die PUK Burghölzli vom 15.07.2007 Diagnosen: 1. Somatoforme Störungen mit Hypochondrie (DD dissoziative Amnesie und Ganser-Syndrom); 2. Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden, paranoiden und reizbar-explosiven Anteilen; 3. Depressive Entwicklung bei chronischem Beziehungskonflikt und Sexualstörungen; 4. Suiziddrohungen Medikamente: Efexor ER 150 mg, reduziert wegen Nebenwirkungen auf 75 mg/d. Austrittsbericht von der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich von der ersten Hospitalisation vom 13.07.2007 bis 31.08.2007 Diagnosen (nach ICD-10): Hypochondrische Störung (F45.2); kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0); rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (F33.0), Morbus Menière links (seit 1990) Internistische Untersuchung: Herr Y habe über diverse somatische Beschwerden geklagt. Herr Y habe über Bauchschmerzen, Obstipation, andere vegetative Störungen und Sexualstörungen geklagt. Er habe die Beschwerden sehr dramatisch und theatralisch dargestellt. Die Internisten hätten keine Anhaltspunkte für eine organische Ursache gefunden und erklärt, dass keine weiteren internistischen Untersuchungen indiziert seien. Sie hätten empfohlen, dass aufgrund der ausgeprägten hypochondrischen Störung weitere stigmatisierenden somatischen Abklärungen nur bei begründetem Verdacht durchgeführt werden sollten. Neuropsychologische Abklärung vom 22.08.2007 bei Prof. Z, Dr. X: Der orientierende Status habe keine Hinweise auf grobe Hirnleistungsschwächen ergeben, insbesondere keine Zeichen einer Demenz oder einer fokalen linkstemporalen Minderleistung. Das Verhalten mit zum Teil Ganser-ähnlichen Zügen und den grotesken sprachlichen Auffälligkeiten seien funktioneller Natur. Eine frühkindliche Sprachentwicklungsschwäche möge die Überforderung mitverursacht und die Aggravation gefördert haben. MRI Schädel vom 25.05.2007: Bis auf eine leicht Atrophie des linken Temporallappens und eine Pansinusitis sei das MRI altersentsprechend und nicht pathologisch. Zur Hospitalisation in der psychiatrischen Klinik Schlössli vom 27.03.2007 bis 05.04.2007: er sei vor einem Monat in der Klinik Schlössli für 14 Tage hospitalisiert gewesen. Er habe nicht bleiben wollen, da man ihm nicht geholfen habe und keine Medikamente gegeben hätte. Zur Familienanamnese: Er habe bis zu seiner Heirat im Jahre 1990 bei der Tante gelebt. Das Paar sei bereits sechs Jahre vor der Ehe zusammen gewesen. Zum Hospitalisationsverlauf: Während des Aufenthaltes sei Herr Y stets freundlich und kooperativ gewesen. Er habe auch eine ambulante Behandlung bei einem Psychiater machen wollen. Kurz vor Austritt habe er diesbezüglich eine Ambivalenz gezeigt und die Empfehlung am Schluss abgelehnt. Der enorme Einfluss der Patin sei aufgefallen und von der Ehefrau und der Schwägerin bestätigt worden. Eine Wohnempfehlung unabhängig und separat von seiner Patin habe er abgelehnt. Er sei bei nicht vorhandener Selbst- und Fremdgefährdung nach Hause entlassen worden. Medikamente: Man habe von Cymbalta auf Citalopram 20 mg/d umgestellt und eine Anpassung bis zur optimalen Wirkung empfohlen. Arbeitgeberberichte und Korrespondenz zwischen dem Arbeitgeber und dem Hausarzt Dr. X: Beiblatt vom Mitarbeitergespräch vom 28.12.2006 vom Vorgesetzten Herr Y 1. Er sei seit längerer Zeit psychisch schwer angeschlagen, das sei ihm anfangs nur bedingt aufgefallen und er habe dies fälschlicherweise auf seinen Charakter geschoben; 2. Sein Zustand habe sich im letzten Jahr so verschlimmert, dass er nicht mehr richtig sprechen könne und ihm seine Aufgaben nur noch schwer vermittelt werden könnten; 3. Er habe im Einverständnis von ihm ein längeres Gespräch mit seinem Psychiater Dr. X geführt. Er leide an gravierenden psychischen Problemen. Er weigere sich diese zu akzeptieren. Dies mache die Therapie schwierig. 5. Dr. X gebe als Verhaltensrichtlinien an, ihn möglichst schonend zu behandeln und wo immer zu loben. 6. Wegen der Gegebenheiten sei auf eine entsprechende Qualifikation verzichtet worden, da sie ihn nur belasten und ein eventuell vorhandener minimaler Therapieerfolg wieder zerstören würde. Arztbrief vom 06.11.2007 vom Hausarzt Dr. X, FMH Innere Medizin, an den Gemeindeschreiber Hr. Y. Es bestehe seit einiger Zeit eine psychische Erkrankung. Er sei sich im Klaren, dass eine Zusammenarbeit im Strassendienst äußerst schwierig sei. Er sei überzeugt, dass aufgrund des Krankheitsbildes und des bisherigen Verlaufs nicht von einer erhöhten Fremdgefährdung des Patienten beim Benützen von Maschinen etc. auszugehen sei. Er glaube auch nicht, dass eine ernsthafte suizidale Gefährdung zurzeit vorliege. Letztlich könne das aber niemand sicherstellen. Es bestehe keine vernünftige Möglichkeit, den Patienten davor absolut zu schützen. Auf Grund der Untersuchung und auch der Beobachtungen seiner Tante Fr. Y scheine sich eine leichte Verbesserung des Zustandes abzuzeichnen. Es wäre deshalb aus therapeutischer Sicht zumindest in den nächsten Monaten wünschenswert, wenn der unter extrem schlechtem Selbstwertgefühl leidende Patient weiterhin beim Strassendienst arbeiten könne. Bericht und Beiblatt vom 09.11.2007 von Hr. Rüegg über das Mitarbeitergespräch mit Hr. Y. 1. Dr. X sei überzeugt, dass Hr. Y eine Konfrontation mit der Realität nicht verkraften werde und ihm der letzte Strohhalm entzogen werde; 2. Der Gesundheitszustand verschlechtere sich zunehmend. Er könne ihm keinen Auftrag erteilen, der von der Routine abweiche. Er sei weder fähig alleine, noch im Team zu arbeiten. Er sei auf eine ständige Betreuung angewiesen. Er beschäftige ihn vorwiegend mit dem Unterhalt von Sammelstellen, Abfallkübeln und der Reinigung kleiner Wege. Diese Aufgaben würden keinesfalls seiner Anstellung als Mitarbeiter mit besonderen Aufgaben entsprechen; 3. Hr. Y löse eine Aufgabe nur nach seinem Richtigdünken. Er könne keine Aufgabe nach Anweisung lösen. Die Situation dauere bereits 2 Jahre und die Situation im Team sei zerfahren. Alle Mitarbeiter seien an die Grenze der Geduld gestoßen. Es dauere nur seine Zeit, bis es zu einem Eklat komme; 4. Hr. Y sei als Mechaniker eingesetzt worden. Er sei nicht mehr sicher, wie seine Fähigkeiten als Mechaniker unter der Krankheit gelitten hätten. Die Zusicherung von Dr. X, dass Hr. Y weiter ohne Gefahr einzusetzen sei, nütze herzlich wenig. Er sei auf ihn als Mechaniker angewiesen. 5. Hr. Y halte sich nicht an die mit Dr. Burn vereinbarten Arztbesuche. 6. Es sei seiner Meinung nach verantwortungslos, Hr. Y unter diesen Umständen weiterhin zu beschäftigen. Er sehe keine Chance, ihn wieder ins Team zu integrieren und leider auch keine Aussicht auf Besserung seines Zustandes. Auch dem Auftrag, ihm einen eigenen Aufgabenbereich zuzuweisen, den er selbständig zu erfüllen habe, wobei ein Teil seines Pensums von der IV getragen würde, stehe er skeptisch gegenüber. Dies könne allenfalls nur eine zeitlich begrenzte Lösung sein, bei der Hr. Y einen einfachen Aufgabenbereich erfüllen müsse und offiziell vom Team getrennt sei. Er sei überzeugt, dass diese Lösung für Hr. Y brutaler sei, als die Trennung vom Strassendienst. Er vermute, Hr. Y werde dies nicht akzeptieren und nicht nachvollziehen können. Es werde sicherlich für beide Seiten ein untragbares Verhältnis mit unabsehbaren Folgen geschaffen. Er rate deshalb, mit Dr. X noch einmal zu reden. Brief vom 09.11.2007 vom Gemeindeschreiber Hr. Y an Dr. X. Die Belastung im Team sei groß. Leider sei die Situation im Strassendienst nicht mehr tragbar. Er sei krankheitsbedingt arbeitsunfähig. Man bitte den Hausarzt, die Arbeitsfähigkeit zu prüfen. Antrag zur vertrauensärztlichen Untersuchung vom 09.11.2007. Der Gesundheitszustand von Hr. Y verschlechtere sich zunehmend. Er sei nicht mehr in der Lage, selbständig zu arbeiten (Vergesslichkeit) und insbesondere seiner Funktion als Mechaniker verlässlich nachzukommen. Hr. Y halte sich nicht für psychisch krank. Er meine, es stimme einfach etwas nicht in seinem Hirn. Er sei arbeitswillig und wolle arbeiten. Stellenbeschreibung als Strassenarbeiter (24.10.2006): Beispiele für Fachaufgaben: Betrieblicher Unterhalt und Arbeiten in den Bereichen: Strassen, Wege, Bauten, öffentliche Anlagen, Grünflächen etc. Wartung von Fahrzeugen, Maschinen, Geräten und Magazinen. Arbeiten für Dritte nach Anweisung des Strassenmeisters. Beispiele für Arbeitsgrundlagen: Arbeiten nach SUVA-Vorschriften, nach Arbeitsprogramm Strassendienst. Bericht Januar 2007 von seinem Vorgesetzten zur Situation Hr. Y. Situation: Wo Hr. Y wische, liege kein Blatt mehr. Hr. Y sei krankhaft pedantisch. Hr. Y lasse sich nicht ins Team integrieren. Er stehe bald mit allen Mitarbeitern auf Kriegsfuß. Die Einschätzung von Hr. Rüegg nach dem Gespräch mit dem Psychiater, welches auf Wunsch und mit Einwilligung von Hr. Y stattgefunden habe: Die Schädigung habe sich in der Kindheit aufgebaut. Hr. Y lehne wöchentliche Sitzungen beim Psychiater ab. Laut Psychiater seien die angekündigten Selbstmordversuche unwahrscheinlich, es bestehe aber statistisch gesehen eine zehnprozentige Wahrscheinlichkeit. Er habe verstanden, dass Hr. Y nicht therapierbar sei, bevor er sich einerseits den psychischen Ursprung seiner Krankheit eingestehe und andererseits einen Weg finde, ohne Gesichtsverlust wieder gesund zu werden. Nach seinen Beobachtungen verschlimmere sich sein Zustand zusehends. Probleme bei der Arbeit als Mechaniker: Er kenne seine eigenen Grenzen nicht, lasse sich keinen Rat geben oder von einem Fachmann unterstützen. Wenn er irgendwo nicht weiterkomme, befürchte er, seine Anstellung als Mechaniker sei nicht gerechtfertigt oder gar gefährdet. Eine Weiterbildung lehne er ab, da er nicht weiterkomme. Teamfähigkeit: Durch seine pedantische und eigensinnige Art treibe er die übrigen Mitarbeiter zum Wahnsinn. Sein umständlicher, oft ins Lächerliche fallender Arbeitsstil sei nach seiner Meinung die einzig praktikable Art, eine Arbeit auszuführen. Werde er auf seine widersinnige Arbeitsweise hingewiesen, wie z.B. das Wischen von Hand, wenn die Putzmaschine bereits angefahren komme, anstatt dort zu putzen, wo die Maschine nicht hinkomme, werde dies als Angriff ausgelegt und er versuche, diesen durch irgendeine kindische Aktion zu vergelten. Leider müsse man auch feststellen, dass er es beim Besprechen von Konfliktsituationen mit der Wahrheit nicht mehr sehr streng nehme. Sein Verhalten sei in vielen Hinsichten mit dem eines zehnjährigen, jähzornigen Jungen zu vergleichen. Es gebe viele Fragen und kaum Antworten: Was passiere, wenn er bei Reparaturarbeiten oder beim Schneeräumen einen Aussetzer bekomme? Wie es mit der Fahrtauglichkeit stehe. Laut seinem Arzt sei dies kein Problem. Er sei von Tag zu Tag weniger sicher, inwieweit er sich auf Hr. Y verlassen könne. Laut Psychiater brauche er viel Lob. Das gehe leider nicht, wenn er sich nicht nach seinen Anordnungen richte. Varianten, wie es weitergehen könnte: 1. Reine Routinearbeit mit IV-Unterstützung. 2. Den Druck auf Hr. Y zu erhöhen und abzuwarten, ob sich das Problem von selber löse. Er befürchte, dass dies Hr. Y nicht überstehen werde und es zu einem Wechsel von Selbstbemitleidungen und Tobsuchtsanfällen mit äußerst ungewissem Ausgang führen werde. 3. Es bleibe als letzte Möglichkeit die Kündigung. Bericht vom 21.12.2007 von Hr. Rüegg über Vorkommnisse an der Arbeitsstelle. Vorkommnisse: 1. Hr. Y halte klare Befehle nicht ein. Er akzeptiere keinerlei Kritik und sei völlig von der Rolle. In diesem Zustand wolle er mit dem Geschäftsauto losfahren und weiterarbeiten. Als man ihn in diesem Zustand nach Hause geschickt habe, sei er fünf Minuten später zurückgekommen, um seinen Arbeitsplatz aufzuräumen. Als eine Schublade nicht zugegangen sei, habe er mehrere Minuten wie wahnsinnig mit dem Fuss auf den Werkzeugstock geschlagen. 2. Hr. Y sammle Abfall auf den Gleisen der SBB, wider klar gegen die Anweisungen. Er habe es nachher abgestritten. Mitarbeiter hätten das Gegenteil behauptet. Betreten des Gleises sei auch für die Gemeindemitarbeiter verboten. Alle paar Minuten komme ein Zug. 3. Hr. Y habe einem Mitarbeiter 20'000 Fr. (später 50'000 Fr.) offeriert, wenn er ihn erschieße.Aussprüche: Er sei Urs, er spinne, in seinem Kopf funktioniere es nicht mehr richtig, aber es sei nicht psychisch. Er erzähle vor allen Mitarbeitern ausführlich, dass sein Sexualleben nicht mehr funktioniere und seine Selbstbefriedigungsversuche scheiterten. Er berichte anschaulich, wie er übers Wochenende vergeblich versucht habe, seine Notdurft zu erledigen bis hin zum erfolgreichen Abschluss mit genauen Gewichtsangaben seines Erfolges. Er erzähle solches und ähnliches nicht nur vor versammelter Mannschaft, sondern auch in der Öffentlichkeit. Gefahren: Es bestehe im Umgang mit Motorsägen und ähnlichem ein riesiges Gefahrenpotential. Er halte sich im Gefahrenbereich auf, seine Hände würden unmittelbar neben den rotierenden Ketten erscheinen, wenn andere Mitarbeiter eine Motorsäge bedienten. Er sichere die Fahrzeuge nicht bei mechanischen Arbeiten und er trage die vorgeschriebene Schutzausrüstung höchstens, wenn er überwacht werde. Sinnvolle Beschäftigung: Er finde die Einsatzorte im Dorf nicht. Könne unter Maschinennamen sich nichts vorstellen, kenne Werkzeuge nicht (Was ein Laubrechen sei?) und er begreife die eigentliche Aufgabe nicht. Mechanische und konstruktive Aufgaben führe er am Feierabend oder Wochenende am liebsten zuhause aus. Während der Arbeitszeit fühle er sich beobachtet und könne nicht arbeiten. Untersuchung (Anamnese, psychopathologische Befunderhebung, Fremdanamnese) Anamnese Begrüssung Hr. Y kommt mit seiner Tante zum Gespräch. Die Patin, eine über 80-jährige Frau, bleibt freiwillig im Wartezimmer. Beide sind nervös und sie bemerken, die Praxis zu finden, sei nicht einfach gewesen. Hr. Y wirkt unbeholfen und unter Stress. Beim Absitzen in einen Sessel setzt er sich quer in den Stuhl und lässt die Beine über eine Lehne hin und her baumeln. Dann scheint es, als realisiere er sein Verhalten. Er korrigiert sich und nimmt eine normale Sitzposition ein. Er macht den Eindruck, als nehme er das Ganze nicht so ernst. Er weiss auch nicht genau, wozu er untersucht werden soll. Als ich ihm erkläre, dass es um eine vertrauensärztliche Untersuchung gehe, äussert er, dass er nicht genau verstehe, weshalb er hier sei. Sein Verhalten ist während der Untersuchung phasenweise läppisch. Vertrauensärztliches Gespräch mit Hr. Y Ohne auf eine Frage zu warten äussert er nach dem Absitzen, dass er verrückt sei. Er habe vor 8 Jahren die Meisterprüfung als Auto-Diagnostiker bestanden. Vor etwa 3 Jahren habe er auf einmal nicht mehr gewusst, wie er ein Auto reparieren müsse oder was Zahlen seien. Wenn er etwas lerne und auch wenn er es x-mal repetiere, vergesse er es sofort wieder. Es sei immer schlimmer geworden. Er sei deswegen auch schon sieben Wochen im Krankenhaus K gewesen. Am Schluss sei nichts mehr im "äh da oben" (zeigt mit Finger auf den Kopf). Er sei viel in der Freizeit am Computer, mache "äh Spiele" und hin und wieder das "Training" (zeigt mit dem Zeigefinger auf den Kopf). Es gehe so nicht mehr. Er könne nichts mehr lernen. Er sei einmal am Morgen aufgestanden und habe Sachen gelernt. Am Abend habe er es nicht mehr gewusst. Er wisse nicht mehr, was vor einer Woche gewesen sei oder vor einem Jahr. Er könne sich an alles immer weniger erinnern. Er könne nichts mehr lernen, auch Sex gehe nicht mehr. Vor zwei Jahren habe er noch Sex machen können. Die Ärzte hätten das "äh Ding" (meint Hirn) durchleuchtet. Sie hätten es durchleuchtet wegen dem Öl. Es gehe jetzt gut. Er habe es den Dohlen gesagt, schaut dabei aus dem Fenster. Ob er Medikamente einnehme? Er fragt, was das sei? Ob er Tabletten einnehme? Er fragt erneut, was das sei? Ich müsse "die Gotte" fragen. Ob er das Gefühl habe, er sei krank? Sex gehe nicht mehr. Er habe viel Kopfweh. Wiederholt gibt er an, dass er, obwohl er lerne, er es am gleichen Tag nicht mehr wisse. Einzig Zahlen kenne er noch. Er könne noch Auto fahren. Nur dank "des Dings" habe er hierhin gefunden. Nickt als ich nachfrage und "Navigationsgerät" hinzufüge. Er sei mit dem Auto hier hin gefahren. Er fahre jeden Tag Auto. Die Gotte habe gesagt, er dürfe nichts sagen, sonst nehme man ihm den Ausweis weg. Er wisse auch nicht, wie es heisse, worauf das Auto fahre. Wie es an seiner Arbeit gehe? Er arbeite jeden Tag wie verrückt. Er arbeite viel mehr als die anderen, Kübel leeren und Weg wischen. Er blickt zur Zimmerpflanze, äussert, wegen dem Herunterfallen von denen (zeigt auf die Blätter) und fragt, was das sei? Er könne nichts mehr zur Arbeit sagen. Er sei dort ein Idiot. Er könne nicht einmal mehr Autos flicken. Wie er aufgewachsen sei? Er sei bei der Gotte, der Tante und der Grossmutter gross geworden. Der Vater habe die Mutter mit 6 Kindern verlassen. Er sei der Zweitjüngste. An mehr könne er sich nicht erinnern, ich müsse nachher die Gotte fragen. Sex gehe nicht mehr, dann macht er mit den Händen Masturbationsbewegungen. Ob er zu anderen Menschen Kontakt habe? Er sei 16 Jahre mit einer Frau zusammen gewesen. Vor 8 Jahren habe sie ihn verlassen. Sie sei mit einem "äh" (anderen Mann) "schneefahren" gegangen. Seit einem Monat habe er mit ihr wieder "Lämpen". Sie habe ihm gesagt, sie brauche mehr Geld für Christian. Auch da gehe alles bergab. Er sei finanziell in einer schwierigen Situation. Christians "wie heisst das" (meint Mutter) bekomme 1200 Franken. Die Gotte 1200 Franken. Dann brauche er noch "Ding zum Essen", zum Ärzte zahlen. Es sei alles "retour gegangen". Das "Getriebe" sei kaputt. (Zeigt wieder mit Zeigefinger auf das Hirn). Seit 1999 sei er geschieden. Es habe 1 Jahr sehr geschmerzt. Die Exfrau tue jetzt "blöd mit der Gotte". Er sei häufig allein und das sei gut so. Die anderen fänden ihn sowieso einen Idiot. Alle, seine Familie, die ehemaligen Kollegen und die Arbeitskollegen. Vertrauensärztliches Gespräch mit der Patin Fr. Z Die Tante, die am Ende der Untersuchung noch hinzukommt, scheint nervös und äussert, dass die Sache verrückt sei. Er sei ein sehr lieber Kerl, sehr genau und wolle es allen recht machen. Hr. Y sitzt dabei. Er beteiligt sich nicht am Gespräch. Bemerkt zwischendurch, dass er Öl im Kopf habe, was seine Tante leicht ausser sich bringt. Sie sagt etwas ärgerlich, das sei doch kein Öl. Hr. Y zeigt keine grosse Regung auf das Verhalten der Gotte. Er scheint es gewohnt. Er wendet sich sogar kurz etwas ab und schaut etwa eine Minute aus dem Fenster, bis er sich wieder uns zuwendet. Sie erwähnt, dass er zu den Spaghetti "Drähte" sage. Er wisse einfach nichts mehr. Wenn er etwas sage, und es nicht wisse, werde er wütend. Zur Biographie von Hr. Y Er sei bei ihr aufgewachsen. Im Haushalt hätten ihre Mutter (Grossmutter mütterlicherseits von Hr. Y) und ihre ledige Schwester (Tante mütterlicherseits von Hr. Y) gelebt. Die Mutter sei schon länger verstorben. Ihre Schwester sei vor ungefähr 2 Jahren an einem Unterleibskrebs verstorben. Sie habe am Schluss sehr unter Schmerzen gelitten. Sie und Hr. Y hätten sie betreut, was nicht einfach und anstrengend gewesen sei. Die Mutter von Hr. Y, ihre Schwester, habe sechs Kinder geboren. Als sie beim sechsten Kind schwanger gewesen sei, sei der Vater davon gegangen. Im Alter von 9 Monaten sei Hr. Y zu ihr gekommen und auch bei ihr aufgewachsen. Das sei schon lange her. Es sei immer alles mit rechten Dingen gelaufen. Die Grossmutter, die Tante und sie hätten sich sehr bemüht, Hr. Y eine schöne Kindheit zu ermöglichen. Er habe die Realschule gemacht. In der Schule habe er im Deutsch im Schreiben und in der Grammatik Schwierigkeiten gehabt. Sie habe damals viel mit ihm geübt. Aus der Kindheit sei sonst nichts weiter Wichtiges zu erzählen. Es sei alles normal verlaufen. Nach der Schule habe er eine Lehre als Automechaniker gemacht.Zum beruflichen Werdegang und zum Arbeitsleben von Hr. Y Er habe die Lehre im Dorf gemacht. Mit 25 Jahren habe er die Garage seines damaligen Chefs, der todkrank gewesen sei, übernommen. Er habe die Selbständigkeit nach 2 Jahren aufgeben müssen, da er nervlich sehr schlecht dran gewesen sei. Er habe dann als Angestellter weiter gearbeitet. Er sei ein guter Mechaniker. Vor 10 Jahren habe er noch den Autodiagnostiker gemacht. Es sei dann lange gut gegangen mit der Arbeit. Der Chef sei vor 4 Jahren krank geworden. Er habe dann ¾ Jahre alleine gearbeitet. Er habe damals sehr viel gearbeitet, bis morgens um zwei, manchmal drei Uhr. Als der Chef dann zurückgekommen sei, habe dieser nicht danke gesagt und auch kein Geld für die vielen Überstunden bezahlt. Seither habe er auf einmal nichts mehr gewusst. Er habe zum Beispiel plötzlich nicht mehr gewusst, wie ein Buch heiße. Er sei sehr negativ geworden. An seiner jetzigen Stelle bei der Gemeinde habe er das Gefühl, es werde immer schlimmer. Die Patin nehme unaufgefordert Fotos von seinen Arbeiten hervor, die er in letzter Zeit in der Werkstatt zuhause gemacht habe. Er verbringe Stunden dort. Auf den Fotos sieht man perfekt hergestellte Kisten und ein Gasflaschengestell, welche er für den Arbeitgeber gemacht habe. Sie und Hr. Y legten großen Wert darauf, dass ich die Arbeiten genauer betrachte und die fein ausgearbeiteten Details erkenne. Zum Sozialleben Im Jahre 2000 sei es zur Scheidung gekommen. Die Exfrau sei immer eifersüchtig gewesen. Sie sei jähzornig gewesen und sie hätten viel Krach gehabt. Die Exfrau lebe mit dem Sohn, der 15-jährig sei, auch in Stadt S. Der Sohn komme nur noch selten zum Vater, seit dieser im Burghölzli gewesen sei. Auch zwei Kollegen aus der Nachbarschaft, die er vom Kindergarten her kenne, hätten sich von ihm distanziert. Er habe nur noch die Kollegen beim Znüni. Er habe Hemmungen, mit jemandem zu reden. Wenn die Leute etwas sagten, gehe es bei ihm schnell wieder vergessen. Es werde immer schlimmer. Daheim mache sie alles. Sie koche ihm, was er gerne habe. Wenn er zuhause sei, sei er immer im Zimmer oder in der Werkstatt. Was er am Computer mache, sei im Internet schauen. Er sei aber nur noch glücklich, wenn er Auto fahre. Was sie von den Geschwistern wisse? Die beiden ältesten Brüder seien im Internat aufgewachsen. Der älteste Bruder sei Architekt, der zweitälteste Arzt. Die eine Schwester sei Handarbeitslehrerin und die andere sei Computerspezialistin. Zu den Geschwistern habe er kaum Kontakt. Zum Krankheitsverlauf und zu den Therapien Vor 20 Jahren sei er belastet gewesen. Er habe es damals auf dem Herzen gehabt. Genau wisse sie aber nicht, was er gehabt habe. Er leide seit 16 Jahren an einem starken Tinnitus. Er sei sehr gewissenhaft, trinke kein Alkohol und rauche nicht. Seit drei Jahren gingen sie zusammen von Arzt zu Arzt. Er sei vor drei Jahren erstmals in der Memory-Klinik untersucht worden. Dort habe man ihm gesagt, es sei psychisch. Er sei auch von Dr. X, welcher Neurologe sei, untersucht worden. Auch dieser habe nichts gefunden. Niemand finde etwas heraus. Alle sagten, es sei psychisch. Als Hr. Y im Spital Burghölzli gewesen sei, habe er ihr mitgeteilt, dass die Ärzte ihm gesagt hätten, sie sei schuld, dass er so geworden sei. Sie ist leicht erregt und äußert, das sei unglaublich. Sie habe so viel für ihn getan. Wie können die so etwas behaupten. Er sei auch ein Jahr beim Psychiater gewesen, alle 14 Tage. Auch das habe nicht geholfen. Sie sei verzweifelt. Kein Arzt könne helfen. Sie wisse nicht weiter. Angaben zu den Medikamenten Er kenne die Medikamente, die er einnehme, nicht. Auch die Patin kann am Gespräch die Medikamente nicht aufzählen. Bei einem nachträglichen Telefonanruf teilt sie die Medikamente mit: Cymbalta 60 mg/d (Antidepressivum), Abilify 5 mg/d (Neuroleptikum) und Deanxit (Angst lösendes Medikament). Im Austrittsbericht der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird erwähnt, dass man wegen Unverträglichkeit von Cymbalta auf Citalopram umgestellt habe. Psychopathologische Befunderhebung Die Anamnese und die psychopathologische Befunderhebung waren schwierig. Hr. Y äußerte praktisch bei jeder Frage, dass er sie nicht verstehe. Bei Fragen zum Alltag und zur Lebenssituation gab er kurz Antwort, äußert dann, ich solle seine Gotte fragen oder wies auf seine vorherrschenden Probleme mit der Vergesslichkeit, Lernunfähigkeit, den Kopfschmerzen und den sexuellen Problemen hin. Fragen zur Befindlichkeit konnte er gar nicht erfassen. Er setzte sich anfangs in den Sessel und ließ die Beine über die Sessellehne baumeln. Es schien, als überspiele er clownesk seine Unsicherheit und Verzweiflung. Dann plötzlich gab er sich einen Ruck, als realisierte er sein Verhalten und setzte sich normal in den Sessel. Hr. Y zeigte sich anfangs leicht logorrohisch. Auch wartete er erst gar nicht ab, damit ich mich richtig vorstellen konnte, sondern begann sofort von sich aus zu erzählen, als wolle er die Kontrolle über das Gespräch nicht verlieren. Er war initial gespannt, unruhig, klopfte mit den Händen auf der Armlehne herum, baumelte weiter mit den Beinen hin und her. Er zeigte eine große Sorge um seine Vergesslichkeit. Er äußerte, er habe Öl im Kopf. Als weitere Leibsymptome klagte er über Impotenz, einen Kopfdruck, Kopfschmerzen, wenn er lang rede. Er könne nicht lange Gespräche führen. Diese würden ihn sehr anstrengen. Ich könne ihn nicht alles fragen. Es bestand eine Orientierungsstörung. Er konnte Datum, Jahreszeit, seinen Geburtstag, noch wo er sich im Moment befindet, angeben. Er beklagte Probleme mit der Konzentration, der Merkfähigkeit und dem Gedächtnis. Im formalen Denken fiel eine Gehemmtheit auf, teilweise umständlich und eingeengt. Hr. Y äußerte, das Gefühl zu haben, dass ihm nicht nur Wörter, sondern auch Gedanken öfter einmal abhandenkommen. In emotionaler Hinsicht ergibt sich ein vielschichtiges Bild. Eine Exploration der depressiven Symptome ist nicht möglich, da Hr. Y nicht weiß, was eine Stimmung ist, was mit Antrieb gemeint ist, was Interessensverlust sei, Freudlosigkeit, Suizidalität. Auch beim Umschreiben der Symptome gibt er immer wieder an, dass er das nicht verstehe. Auch Wörter wie Wertlosigkeit, Selbstvertrauen, Selbstwertgefühl sagen ihm nichts. Hingegen hat er für seine Situation immer wieder eigene Beschreibungen, die er in den einzelnen Untersuchungen, nicht nur in meiner, den Untersuchern mitteilte: Er sei ein Idiot (Selbstwertproblematik), er habe keine Freunde mehr (Isolation), er habe Gewicht verloren (Appetitstörung?). Seine Beschreibungen passen zu den psychopathologischen Befunden wie eine erhebliche Verzweiflung, ein Verlust des Selbstwertgefühls, ein Gefühl von Nutzlosigkeit, Angst vor Menschen, Existenzängste, Ängste, seine Arbeit zu verlieren und in erster Linie Ängste, dass in seinem Kopf etwas nicht stimme. Er zeigt ein Gequältsein von der Überforderung am Arbeitsplatz (An seiner letzten Stelle habe er am Schluss nicht einmal mehr gewusst, wie er eine Autotüre flicken und wieder zusammensetzen könne) und Hinweise, mit den Anforderungen überfordert zu sein (Er sei ein Idiot.) Es besteht initial eine motorische Unruhe, welche sich im Verlauf des Gespräches bessert. Reizbarkeit tritt nur kurz auf, als ich Hr. Y zu seiner Arbeit fragte. Er wurde laut und äusserte, dass er nicht ernst genommen werde von seinem ehemaligen Chef und jetzt von seinen Kollegen. Es konnte ein kurzes aggressives Aufbauschen im Gespräch mit der Tante beobachtet werden, als diese sich über seine Bemerkung, er habe Öl im Kopf, ärgerte. Indem er immer wieder mit dem Zeigefinger auf sein Hirn hinweist und auch demonstrativ bei den Schilderungen der sexuellen Probleme Masturbationsbewegungen demonstrierte, deutet er darauf hin, dass er grossen Wert darauf legt, dass seine gesundheitlichen Beschwerden wahr und ernst genommen werden. Daneben waren hypochondrische Grübeleien über verschiedene Körpersymptome zu erfahren. Er äusserte Befürchtungen, aber auch Hoffnungen, dass diese auf eine schwere Krankheit hinweisen könnten und nicht psychischer Natur seien. Eine Exploration zur Suizidalität war nicht möglich. Wörter wie sich ein Leid antun, Gedanken wie Sterben zu wollen, planen sich umzubringen und weitere Umschreibungen, waren für ihn unverständlich. Dennoch muss von einem Suizidrisiko ausgegangen werden. Eigentliche Wahnsymptome konnten nicht eruiert werden. Allerdings war es auch schwierig, die Wahnsymptome wegen der Verständnisschwierigkeiten zu evaluieren. Hingegen konnte eine Wahnstimmung während des ganzen Gespräches nicht ausgeschlossen werden. Von den abgefragten Halluzinationen verstand er nur Stimmenhören. Das habe er nicht. Er höre im linken Ohr schlechter, wegen diese Dings (Tinnitus?). Es gibt Hinweise für eine dissoziative Amnesie. Zum Beispiel wurden Episoden beobachtet, in denen eine Unfähigkeit bestand, sich an wichtige, persönliche Informationen zu erinnern, wie die Scheidung, die Probleme an der Arbeit, Schwierigkeiten in der Kindheit. Im Mini Mental Test gelang es Hr. Y nicht, fehlerfrei 100 minus 7 (Angabe 83) zu rechnen, noch drei einfache Wörter zu wiederholen. Er konnte keinen Satz schreiben, war zeitlich und örtlich desorientiert. Die Aufgaben Nachsprechen, Drei-Punkte-Befehl, schriftliche Aufforderung, Figuren. Fremdanamnese Telefongespräch mit Dr. X am 30.12.2007 Die Leidensgeschichte nehme zu ohne Ende. Die zweite Tante, die ebenfalls im Haus gewohnt habe, sei kürzlich an einer Tumorerkrankung verstorben. Er behandle Hr. Y noch nicht so lange. Dr. X, sein Dorfkollege, kenne ihn viel länger. Hr. Y habe auf Wunsch seiner Tante zu ihm gewechselt. Hr. Y könne nicht akzeptieren, dass sämtliche bildgebende Verfahren (MRI und CT) keinen Befund erbracht hätten. Wie Hr. Y mit seiner Patin wohne, kenne er nur aus den Schilderungen. Fr. Y, seine ehemalige Psychotherapeutin, könne mehr zu ihm sagen. Telefongespräch mit Fr. Y am 18.01.2008 Sie habe Hr. Y von 2005 bis August 2006 in der Therapie gehabt. Er sei angemeldet worden von Dr. X wegen einer depressiven Symptomatik. Die Hauptklagen seien gewesen, dass er ein Trottel sei und nichts könne. Er habe seine Schwierigkeiten immer auf das Hirn bezogen. Er habe darunter gelitten, dass er sich nicht durchsetzen konnte. Sie habe das Gefühl, dass er mit 9 Monaten zur Gotte geschickt wurde, habe ihn traumatisiert. Sein psychischer Zustand sei rauf und runter gegangen. Am Schluss sei es ihm immer schlechter gegangen. Sie habe das als maligne Regression erlebt. In ihren Notizen habe sie notiert, dass sie noch nie jemanden gehabt habe, der so weghören könne. Sobald ein heikles Thema angesprochen worden sei, habe er angefangen auszuweichen. Er habe dann gesagt, das Ohr beisse. Wegen der Wortfindungsstörungen sei es ihm völlig schlecht gegangen. Sie habe ihn auch zwanghaft erlebt. Er habe nichts abgeben könne aus Angst, man könne ihn kritisieren. Er habe Angst vor den anderen Menschen. Als die Beziehung mit der Ehefrau in Brüche gegangen sei, habe er irgendwann bei der Tante gewohnt. Er habe alles gemacht, was die Gotte gesagt habe. Sie habe die Ehefrau nicht gekannt. Sie sei aus den Schilderungen sehr impulsiv gewesen. Wegen den Problemen mit dem Sohn habe er sich wieder als Trottel gefühlt. Als er die Therapie aufgehört habe, habe er gesagt, es sei anstrengend. Er komme wieder, wenn das Hirn wieder funktioniere. Die einzige sinnvolle Beschäftigung, die er mache, sei Tüfteln und Basteln. Wenn er alleine arbeite, gehe es. Im Team sei sein Zustand schlechter geworden. Auch sie sehe eine Suizidgefährdung. Telefongespräche mit Hr. Y 19.12.2007 und am 06.02.2007 Hr. Y sei ein armer Kerl. Die Gemeinde könne ihm nicht helfen. Die Geduld sei von niemandem mehr da am Arbeitsplatz. Hr. Y, sein Vorgesetzter, habe die Probleme mit Hr. Y schriftlich festgehalten. Telefongespräch mit Hr. Y am 08.02.2007 Im November 2007 habe Hr. Y keinen Satz mehr herausgebracht. Sein Verhalten sei bis zu dem gemeinsamen Gespräch mit Hr. Y und Hr. Y an einem absoluten Tiefpunkt gewesen. Er habe immer noch keine Wörter gefunden. Er könne ihm keinen Auftrag mehr erteilen, Hr. Y verstehe ihn nicht. Er sei aber auch sehr gekränkt, wenn er nicht arbeiten könne. Das weitere über sein Verhalten habe er schriftlich festgehalten. Telefongespräch mit Dr. X am 05.03.2008 Er kenne Hr. Y seit 1988. Er bedaure den Arztwechsel wegen der Kontinuität. Seine Ex-Frau kenne man im Dorf. Sie sei zuverlässig, habe einen festen Job. Die Scheidung habe den Knick gebracht. Hr. Y habe schleichend Insuffizienz- und Überforderungsgefühle entwickelt und sei regrediert. Der Sohn sei jemand sehr lebhafter. Es habe in der Schule Schwierigkeiten gegeben, weshalb er in eine Sonderschule gegangen sei. Der Sohn habe durch die Entwicklung von Hr. Y den Respekt ihm gegenüber verloren. 1990 sei Hr. Y durch den Morbus Menière massiv belastet gewesen. Er habe unter Erbrechen, Drehschwindel, Tinnitus gelitten, auch psychisch sei es ihm schlecht gegangen. Die Symptome seien kontinuierlich in den Hintergrund getreten. Er habe damals durchblutungsbeeinflussende Medikamente (Betaserc, Stugeron) hätten geholfen. 1995 habe er an einer Konjunktivitis allergica gelitten. Die Beschwerden hätten zugenommen im Verlauf der Jahre. Er habe deswegen 4 Desensibilisierungen durchgeführt. Phasenweise habe er unter Kreuzschmerzen gelitten. Im Dezember 2002 habe er notiert, dass Hr. Y beruflich belastet sei und eine depressive Tendenz entwickelt habe. Er habe Druck an der Arbeit und Probleme mit dem Sohn. 2003 habe er vermerkt, dass er wieder bei der Gotte wohne. Diese mache ihm Vorschriften. Er sei ein hervorragender Arbeiter gewesen. Die Tante sei aggressiv und überfordert. Er habe ihm stationäre Hilfe angeboten, nachdem der Abteilungsleiter sich ebenfalls wegen Problemen am Arbeitsplatz gemeldet habe. Telefongespräch mit Dr. X am 03.03.2008 Dr. X berichtete, Hr. Y vom 14.11.2006 bis am 22.03.2007 wöchentlich, mit grossen Widerständen gegen eine Therapie, gesehen zu haben. Die Behandlung mit Efexor und Ritalin habe etwas geholfen, aber wenig. Er werde die Diagnosen zufaxen. Hr. Y sei am Arbeitsplatz unverträglich gewesen. Er habe ein Suizidrisiko. Bei ihm habe er die Therapie abrupt abgebrochen. Hr. Y sei wütend aus der Praxis gelaufen. Beurteilung, Diagnosestellung, Beurteilung der Therapien und Prognose Beurteilung Beurteilung der Untersuchungssituation Der Untersuch erwies sich als schwierig. Hr. Y beantwortet kaum eine Frage, ohne dass er sagt, dass er die Frage nicht verstehe oder dass er darauf nicht antworten könne. Die fremdanamnestischen Angaben und die Berichte über die Untersuchungen und Beobachtungen über einen längeren Zeitraum sind deshalb ein wichtiger Teil für die Untersuchung und Beurteilung. Die Referentin hatte auch den Eindruck, dass sich durch die vielen Untersuchungen eine Routine ergeben hat. Hr. Y und seine Patin treten auf wie ein eingespieltes Team. So zum Beispiel wird von Fr. Y erwähnt, dass Hr. Y, wenn er Drähte sage, Spaghetti meine. Dieses Beispiel wurde auch in den Akten beschrieben. Auch die Fotos von den Arbeiten wurden mitgebracht wie bei anderen Arztkonsultationen. Die Beispiele, die sie immer wieder schildern, wiederholen sich sowohl bei Hr. Y wie bei Fr. Y. Den Ratschlag von Fr. Y an Hr. Y, nicht zu erwähnen, dass sie mit dem Auto gekommen seien, hat den Charakter des Verheimlichens. Die Referentin hatte im Gespräch immer wieder das Gefühl, dass die Angaben und Auskünfte mit einem leichten Misstrauen gegeben wurden.Beurteilung der beeinflussenden Faktoren der Lebensgeschichte auf die Erkrankung Wenig gibt es zu erfahren, wie die beiden wirklich wohnen und wie Hr. Y in seiner Kindheit in dem Dreifrauenhaushalt (Grossmutter, 2 ledige Tanten) gelebt hat. Niemand, mit denen die Referentin Kontakt hatte, kannte die häuslichen Verhältnisse wirklich. Wie Hr. Y die Krankheit seiner erst kürzlich an einem Tumor verstorbenen Tante erlebte, bleibt offen. Einzig, dass die Zeit sehr schwer und belastend war, wurde von Fr. Oezelsberger erzählt. Er hatte der Patin geholfen, die Tante zu pflegen. Die Möglichkeit besteht, dass sich dadurch seine eigenen hypochondrischen Ängste verstärkt haben. Die starke Bindung zur Grossmutter und den Tanten ist aus der Biographie verschiedentlich ersichtlich. So lebt zum Beispiel Hr. Y in den ersten 6 Jahren seiner Beziehung mit seiner Ex-Ehefrau im Haushalt der Tanten und Grossmutter weiter. Die Beziehung der Patin zur Ex-Ehefrau wurde dabei von Hr. Y als problematisch beschrieben und die Patin selber findet keine guten Worte für die Ex-Ehefrau. Dr. X beschreibt die Ex-Ehefrau als in der Gemeinde gut und wenig auffallend integriert. Hr. Y hat im Haus eigentlich eine eigene Wohnung, lebt aber bei der Tante in einem Zimmer, in das er sich oft zurückzieht und sich auch einschliesst. Fühlt er sich beobachtet, braucht er Schutz? Wieso kann er nicht mehr TV schauen, aber Stunden am Computer verbringen? Was macht er am Computer wirklich? All diese Fragen bleiben offen, denn Hr. Y war es nicht möglich, sie im Untersuch detailliert zu beantworten, ebenso konnte die Tante nicht genaue Angaben machen. Eine Wahnstimmung wurde von der Referentin erlebt. In den Akten wurde festgehalten, dass Hr. Y die Bindung zu seiner Patin manchmal auch zu viel sei. Sie sei aber der einzige Mensch, auf den er sich verlassen könne. Das Abhängigkeitsverhältnis ist stark und hat pathologische Züge. Durchaus lässt sich die Beziehung als Folie-à-deux umschreiben. Fr. Oezelsberger ist bemüht, Hr. Y zu den Ärzten zu begleiten. Auch sie hat Hoffnung, dass sich die Erkrankung von Hr. Y heilen lässt und nicht psychischer Natur ist. Die Meinung der Ärzte in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli, dass Hr. Y getrennt von ihr leben müsse, um psychisch zu gesunden, löste auch bei ihr grosses Unverständnis aus. Es scheint, als teilen die beiden eine Welt für sich. Fr. Oezelsberger sieht in der Unterstützung von Hr. Y eine wichtige Aufgabe, die auch ihren Alltag ausfüllt, ja sie sogar manchmal an die Grenze der Belastung bringt. Während des Untersuchs konnte auch ein kurzer gehässiger Wortaustausch zwischen den beiden beobachtet werden. Dr. X erwähnte am Telefon, dass er in den Akten 2003 notiert habe, dass Fr. Oezelsberger überfordert und aggressiv sei. Aufgefallen ist der Referentin zudem, dass auch Fr. Oezelsberger hin und wieder Wörter nicht eingefallen sind, die sie sagen wollte. Ob der Tod der Tante zu einer noch engeren Bindung führte, kann aufgrund der Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes von Hr. Y als mögliche weitere Ursache vermutet werden. Auf jeden Fall leben die beiden nun, nur noch auf sich gestellt, im gemeinsamen Haushalt. Eine bereits über Jahre gelebte Folie-en-famille kann nicht ausgeschlossen werden. Doch dafür gibt es deutlich weniger Hinweise. Auffallend ist höchstens, dass Hr. Y, wie bereits erwähnt, zu Lebzeiten der Grossmutter und Tante noch sechs Jahre im Dreifrauen-Haushalt weiter wohnte, als er seine Ehefrau kennenlernte. Im Alter von 9 Monaten wurde er von seiner Mutter und seinen Geschwistern getrennt. Wie bewusst er dies erlebt hat, ist offen. Fr. Hicklin vermutet deswegen eine Traumatisierung. Rückwirkend kann hier auch nur spekuliert werden, wie dies Hr. Y erlebt hat. Die Schreibschwierigkeiten haben dazu geführt, dass die Ehefrau dies für ihn übernommen hatte. Hr. Y hat in seinem Leben immer wieder Hilfe gebraucht, von Menschen, mit denen er in enger Bindung stand. Auch hatte er in seinem Leben keine Phase, in der er alleine wohnte. Beurteilung der Vorerkrankungen Der Hausarzt Dr. X erwähnte den 1990 aufgetretenen Morbus Menière. Es fällt auf, dass er in dem Jahre auftrat, als Hr. Y heiratete. Hr. Y sei durch den Morbus Menière massiv psychisch belastet gewesen. Er habe sehr darunter gelitten. 1995 notierte er in seinen Akten eine allergische Konjunktivitis, auch diese belastete ihn psychisch. Im Dezember 2002 notierte er, die Scheidung habe den Knick gebracht und dass Hr. Y beruflich belastet sei und eine depressive Tendenz habe. Seit 2003 wohne er wieder bei der Patin. Die Bindung zum Sohn habe sich in den letzten 3 Jahren verschlechtert, was Hr. Y zusätzlich belastet. Beurteilung des Verhaltens Vom Sohn ist weiter bekannt, dass er wegen Verhaltensauffälligkeiten in der Sonderschule gewesen ist. Details können nicht in Erfahrung gebracht werden, auch nicht von Fr. Oezelsberger. Fr. Hicklin erwähnte, dass Hr. Y sich wegen der Probleme des Sohnes als Versager fühlte. Auffallend ist, dass Hr. Y auch mit Verhaltensschwierigkeiten bei seinem Sohn auffällt, als wolle er ihm zeigen, was für ein kranker Vater er habe. Hr. Y zeigt seine Hilfsbedürftigkeit gegenüber dem Sohn so stark, dass dieser damit überfordert ist und sich von ihm zurückzieht. Fr. Oezelsberger schilderte die Ehefrau als jähzornig und eifersüchtig. In den Akten zum Verhalten am Arbeitsplatz werden Jähzornigkeit bei Hr. Y von seinem Vorgesetzten beschrieben. Prof. Z schrieb, dass Hr. Y wütend aus der Praxis lief, als er ihn mit der psychischen Erkrankung konfrontierte. Ebenso zeigte er Ärger bei der Besprechung in der Memory-Klinik Entlisberg. Dr. X diagnostizierte eine Impulsivität. Er sei bei der letzten Sitzung schimpfend aus der Praxis gelaufen. Im Untersuch wurde nur eine leichte Aggressivität beobachtet, als seine Tante sich über seine Wortumschreibung "Öl im Kopf" empörte. Beurteilung des Verhaltens im Umgang mit Misserfolgen bei der Arbeit Er hat sich zeitlebens sehr angestrengt, dass er beruflich weiterkommt. Die Misserfolge im Beruf, wie zum Beispiel die Aufgabe der Selbständigkeit, kränkten und schmerzten ihn sehr, umso mehr strengte er sich an. Er arbeitete als Mechaniker bis zur Erschöpfung und litt unter Stress. Besonders betonte er und die Patin die berufliche Tüchtigkeit der Geschwister. Fr. Oezelsberger erwähnte auch die berufliche Tüchtigkeit der verstorbenen Schwester (Tante von Hr. Y). Im Haushalt, in dem Hr. Y aufgewachsen ist, zählten berufliche Erfolge zur Selbstwertstärkung. Unter einer posttraumatischen Verbitterungsstörung versteht man eine durch ein kränkendes Ereignis wie Stellenverlust, Entlassung, Arbeitslosigkeit und anderes ausgelöste Störung, die von Emotionen der Verbitterung und Ungerechtigkeit begleitet wird. Was verletzt wird, ist das individuelle Wertesystem der Person. Menschen, die diese Symptomatik entwickeln, sind verletzt, fühlen sich wie Versager. Sie haben das Gefühl, Opfer zu sein und neigen dazu, sich selbst abzuwerten. Dies ist keine offizielle WHO-Diagnose, beschreibt aber die Kränkungsdynamik, der Hr. Y in seinem Berufsweg ausgesetzt war bei der Aufgabe der Selbständigkeit, schliesslich der Aufgabe seines mit Stolz ausgeübten Berufes als Automechaniker.Die Schwierigkeiten am jetzigen Arbeitsplatz sind äußerst groß. Hr. Y hat die Verhaltensweisen, aber auch die Bemühungen des Teams, Hr. Y zu helfen, detailliert und glaubwürdig beschrieben. Er finde Einsatzorte im Dorf nicht, könne sich unter Maschinennamen nichts vorstellen. Er verstehe und befolge Anordnungen nicht. Es bestehe ein Gefahrenpotential im Umgang mit Motorsägen und anderen Werkzeugen. Er kenne seine Grenzen als Mechaniker nicht. Durch seine pedantische und eigensinnige Art treibe er die übrigen Mitarbeiter zum Wahnsinn. Es besteht durch sein Verhalten auch eine Selbstgefährdung (Er arbeite gegen die Vorschrift auf den SBB-Gleisen, er arbeite auf der stark befahrenen Kantonsstraße, er sichere die Fahrzeuge nicht, trage keine Schutzkleidung). Die Vorgesetzten können die Verantwortung für sein Verhalten nicht mehr tragen. Es ist offensichtlich, dass Hr. Y mit seinem Verhalten untragbar ist. Mechanische Arbeiten mache er nur zuhause, da er sich an der Arbeit beobachtet fühle. Diagnosestellung (Diagnose aus den Akten, Diskussion der Fremddiagnosen und eigene Diagnosen) Diagnosen aus den Akten Telefongespräch mit Dr. X am 05.03.2008 1990 sei er durch den Morbus Menière massiv belastet gewesen. Er habe unter Erbrechen, Drehschwindel, Tinnitus gelitten. Die Symptome seien kontinuierlich in den Hintergrund getreten. 1995 habe er an einer Konjunktivitis allergica gelitten. Die Beschwerden hätten im Verlauf der Jahre zugenommen. Er habe 4 Desensibilisierungen durchgeführt. Phasenweise habe er unter Kreuzschmerzen gelitten. Bericht von der Klinik K Entlisberg vom 09.10.2006 Diagnose: Somatoforme Störung mehrerer Organe und Systeme (F45.37). Bericht vom 23.11.2006 von Prof. Z, Facharzt für Neurologie. Er glaube nicht, dass eine somatoforme Störung vorliege, sondern eine echte Simulation, respektive Theatralik. Fax an die PUK Burghölzli vom 15.07.2007 vom behandelnden Psychiater Dr. X: Diagnosen: 1. Somatoforme Störungen mit Hypochondrie (DD dissoziative Amnesie und Gansersyndrom); 2. Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden, paranoiden und reizbarexplosiven Anteilen; 3. Depressive Entwicklung bei chronischem Beziehungskonflikt und Sexualstörungen; 4. Suiziddrohungen. Austrittsbericht von der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich von der ersten Hospitalisation vom 13.07.2007 bis 31.08.2007. Diagnosen (nach ICD-10): Hypochondrische Störung (F45.2); kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0); rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (F33.0), Morbus Menière links (seit 1990). Internistische Untersuchung: Hr. Y habe über diverse somatische Beschwerden geklagt: Bauchschmerzen, Obstipation, andere vegetative Störungen und Sexualstörungen. Er habe die Beschwerden sehr dramatisch und theatralisch dargestellt. Die Internisten hätten keine Anhaltspunkte für eine organische Ursache gefunden und erklärt, dass keine weiteren internistischen Untersuchungen indiziert seien. Neuropsychologische Abklärung vom 22.08.2007 bei Prof. Z: Der orientierende Status habe keine Hinweise auf grobe Hirnleistungsschwächen ergeben, insbesondere keine Zeichen einer Demenz oder einer fokalen linkstemporalen Minderleistung. Das Verhalten mit zum Teil Ganser-ähnlichen Zügen und den grotesken sprachlichen Auffälligkeiten sei funktioneller Natur. Eine frühkindliche Sprachentwicklungsschwäche möge die Überforderung mitverursacht und die Aggravation gefördert haben. Diskussion der Fremddiagnosen und eigene Diagnosenstellung Die verschiedenen Diagnosen weisen darauf hin, dass die Diagnostik komplex ist und eine Komorbidität vorliegt. Beim Morbus Menière handelt es sich um eine anfallsweise Störung des Gleichgewichtsorgans. Drehschwindel, Übelkeit, Erbrechen und Ohrgeräusche können sich bemerkbar machen. Klare einzelne Ursachen, die diese Krankheit hervorrufen, sind nicht bekannt. Vermutet werden Stressbelastungen, Entzündungen und Durchblutungsstörungen. Die Anfälle können Minuten bis Stunden dauern. Dies hat für Betroffene teils heftige Auswirkungen. Er erlebt immer wieder nicht alles unter Kontrolle zu haben, das Gleichgewicht zu verlieren. Die Planbarkeit des Alltags ist bedroht. Es entstehen Ängste, Unsicherheiten, Panik bis reaktivem Angstschwindel. Hr. Y hat gemäß Aussage von Dr. X massiv unter dem Morbus Menière gelitten. Auch eine allergische Konjunktivitis und Rückenschmerzen, wie Dr. X sie in seinen Akten festhielt, können mit Stressbelastungen in Zusammenhang gebracht werden. Neben den deutlich erkennbaren verschiedenen Formen von Angst (krankheitsbezogene, soziale existenzielle), sind auch die Kriterien für das Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung schon aus der Vorgeschichte erfassbar. Die Symptomausprägung und das Ausmaß der geklagten Beschwerden waren im Untersuch schwierig zu eruieren. Für eine Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0/2) spricht, dass die multiplen Körperbeschwerden über mehrere Jahre persistieren und auch vor dem 30. Lebensjahr begonnen haben. Für die Diagnose einer somatoformen Störung sind neben den körperlichen Beschwerden auch psychobiologische Merkmale relevant. Die Hypochondrie stellt gewissermaßen ein Bindeglied zwischen somatoformen Störungen und Angsterkrankungen dar. Simulation versus dissoziative Störung: Merkmale der Simulation sind ein genereller Gedächtnisverlust für jegliches Wissen und Handlungsroutinen, Störungen im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses, neurologisch anamnestische Störungen, inkonsistente Erinnerungsmuster oder Defizite oder Verlust der eigenen Identität (z.B. Name und Adresse). Bei dissoziativen Amnesien bestehen große Schwierigkeiten im Erlernen und Behalten neuer Informationen. Patienten, die eine Konversionsstörung simulieren, sind nur zu gerne bereit, die vielen Ursachen ihrer hoch traumatisch beschriebenen Erfahrungen detailliert mitzuteilen, die sie für ihre vorgegebene Störung verantwortlich machen. Patienten mit Konversionsstörungen machen eher lückenhafte und ungenaue Angaben zu den möglichen Ursachen ihrer Beschwerden, sie bleiben vage in ihren Beschreibungen und zeigen sich eher ratlos über die Symptome. Fehldiagnosen sind im Bereich dissoziativer Störungen nicht ungewöhnlich. Eine absolut sichere Diagnose der Simulation einer Amnesie ist gegenwärtig noch nicht möglich. Die Diagnose einer Absichtstäuschung kann bei Hr. Y nicht mit großer Sicherheit gegeben werden, wie sie Prof. Z in seiner Beurteilung festhielt. Prof. Z und Dr. X erwogen die Simulation als Differentialdiagnose. Dass Hr. Y eine psychische Krankheit vortäuscht, ist unwahrscheinlich, kann aber nicht definitiv ausgeschlossen werden. Zu bemerken ist auch, dass absichtsvolle Simulation häufig persönlichen Notlagen, Krisen und Konflikten entstammt. Sollte eine Simulation vorhanden sein, sollte den Betroffenen mit Respekt begegnet werden und eine psychologische oder psychiatrische Therapie wäre ebenfalls wichtig. Prof. Z und Dr. X erwähnten als mögliche Diagnose das Ganser-Syndrom. Hierbei handle es sich um eine eigentümlich hysterische Störung (beschrieben von und benannt nach Dr. X, 1889), durch ein Vorbeiantworten (beobachtet zum Beispiel beim Rechnen im Mini Mental Test). Patienten zeigten pueriles (knabenhaftes) Auftreten und vielfältige kindlich anmutende Verhaltensweisen. Neben dem Vorbeireden und Vorbeihandeln gehören ebenso zwingend zugehörige Symptome wie Gedächtnislücken, Bewusstseinstrübungen und Amnesie. Das Symptombild wird dem Dissoziationsbereich zugeordnet. Das Ganser-Syndrom wurde häufig bei Häftlingen beschrieben, die den offenkundigen uneingestandenen Wunsch hatten, für verrückt gehalten und entlassen zu werden. In dieser Hinsicht sind durchaus Parallelen zu sehen. Provoziert Hr. Y eine Entlassung? Sieht er bei einer allfälligen Entlassung bestätigt, dass er für die anderen verrückt sein könnte? Ob es ihm an seiner jetzigen Arbeitsstelle gefällt, ist nicht klar. Die Bewerbung für die Stelle folgte ja aus der Not, weil er seine langjährige Stelle als Automechaniker wegen Problemen mit dem Chef aufgeben musste. Zur Absicherung der Diagnose einer dissoziativen Störung müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt konnte keine organische Ursache, wie zum Beispiel ein Hirntumor oder eine arteriovenöse Malformation oder eine Hirnverletzung gefunden werden. Der internistische Dienst der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli empfahl nach eingehender Untersuchung, stigmatisierende somatische Abklärungen nur bei begründetem Verdacht durchzuführen. Eine somatische Untersuchung veranlasste die Referentin nicht, da eingehende Untersuchungen in der Klinik K Entlisberg am 09.10.2006 und während des Klinikaufenthaltes in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli im Juli 2007 stattfanden. Obwohl bei Hr. Y eine schwere psychische Erkrankung mit Sicherheit diagnostiziert werden muss, kann eine übersehene organische Krankheit trotzdem nicht definitiv ausgeschlossen werden. Zur Beantwortung der Fragen dieses Gutachtens genügen aus Sicht der Referentin zu diesem Zeitpunkt jedoch die veranlassten Untersuchungen.Eine ergänzende Differentialdiagnose sollte nicht unerwähnt bleiben: Im Rahmen einer wahnhaften Störung (ICD-10 F22.0) oder einer psychotischen Depression können dissoziative Phänomene auch auftreten. Wahnwirklichkeit und Realität können ununterscheidbar ineinanderfließen. Während der Exploration konnten Wahnstimmung, die enge emotionale Bindung als symbiontischer Wahn und ein hypochondrischer Wahn (Er habe wahrscheinlich eine bisher unbekannte Krankheit!), ein Verfolgungswahn (Er könne nur zuhause arbeiten, wo er sich nicht beobachtet fühle!) ebenfalls nicht definitiv ausgeschlossen werden. Die Grenze zwischen der Zwangsstörung (ICD-10: F42), insbesondere mit geringer Einsicht, und der wahnhaften Störung kann manchmal schwierig sein. Hr. Y zeigt in seinem Verhalten mit seinem Perfektionismus eine zwanghafte Haltung. Er kann Arbeiten nur nach seinen eigenen Vorstellungen ausführen. Die selten vorkommende Schizophrenia simplex (ICD-10: F20.6) zeigt sich durch eine schleichende Tendenz von merkwürdigem Verhalten, eine Unmöglichkeit, soziale Anforderungen zu erfüllen, und durch eine Verschlechterung der allgemeinen Leistungsfähigkeit. Desorganisiertes Denken, läppischer Affekt (Baumelnlassen der Beine über die Sessellehne), albernes regressives Verhalten sowie Manierismen, häufig somatische Beschwerden, gelegentlich vorübergehende Wahnphänomene und Halluzinationen kommen ebenfalls vor. Die Störung ist weniger offensichtlich psychotisch wie andere Formen der Schizophrenie. Im Austrittsbericht von der psychiatrischen Universitätsklinik Klinik K wurde die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0) erwähnt. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass vor der Erkrankung prämorbide kombinierte Persönlichkeitsmerkmale mit anankastischen (zwanghaften), schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0) bereits vorhanden waren. Die kombinierte Persönlichkeitsstörung beinhaltet Merkmale verschiedener Störungen, jedoch kein vorherrschendes Symptombild. Hr. Y zeigte zum Beispiel eine übertriebene Empfindlichkeit bei Rückschlägen und Zurücksetzungen (paranoides Verhalten), mangelnde Sensibilität im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln (schizoides Verhalten), ein Verlangen nach Anerkennung, eine erhöhte Kränkbarkeit und manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse (histrionisches Verhalten), Pedanterie, Rigidität und Eigensinn (zwanghaftes Verhalten). Die WHO empfiehlt, wenn eine Persönlichkeitsstörung einer psychiatrischen Erkrankung vorausgeht oder ihr folgt, sind beide Diagnosen zu stellen. Dr. X und die Ärzteschaft der psychiatrischen Universitätsklinik, welche den Patienten über einen gewissen Zeitraum beobachten konnten, stellten die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Durch die Misserfolge am Arbeitsplatz erhöht sich das Suizidrisiko. Wenn Hr. Y seinem Kollegen Geld anbietet, dass er ihn umbringen solle, kann dies nicht mehr als appellativer Hilfeschrei gewertet werden. Er ist ernst zu nehmen. Was gedanklich und emotional wirklich in Hr. Y vorgeht, ist nicht fassbar. Es muss mit einer Suizidtendenz gerechnet werden. Das Risiko für einen bilanzierten Suizidversuch steigert sich durch den drohenden Stellenverlust, allenfalls auch durch den Tod der betagten Patin, die seine einzige Bezugsperson ist, auf die er zählen kann. Eigene Diagnosen - Somatoforme Störung mit Hypochondrie (ICD-10: F45.2) - Dissoziative Amnesie (ICD-10: F44.0) - DD: wahnhafte Störung (ICD-10: F22.0); Schizophrenia simplex (ICD-10: F20.6); Ganser-Syndrom (ICD-10:F44.80) - Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) - Verdacht auf kombinierte Persönlichkeitsstörung mit histrionischen, anankastischen, schizoiden, paranoiden und impulsiven Zügen (ICD-10 F:61.0) - Suiziddrohungen - Morbus Menière - Allergische Konjunktivitis Beurteilung der Therapien Die Therapien, in die sich Hr. Y bei Dr. X, Fr. Y und in der psychiatrischen Universitätsklinik Krankenhaus K begab, schienen bis jetzt sehr wenig erfolgversprechend. Hr. Y konnte sich nicht wirklich auf eine psychiatrische Therapie einlassen. Es fehlt ihm die Krankheitseinsicht, an einer psychischen Krankheit zu leiden. Er brach die Therapien ab oder fand kurz vor Klinikaustritt Argumente, weshalb er eine Therapie ambulant doch nicht weitermachen könne. Auch die medikamentöse Therapie könnte durchaus noch optimiert werden. Die Compliance der Medikamenteneinnahme ist unklar. Prognose Die Komorbidität erschwert den Erfolg des Therapieverlaufes, ebenso die eingetretene Chronifizierung. Prädiktoren für Chronifizierung, respektive einen schlechten Verlauf sind bei Hr. Y ein langsamer, progredienter Beginn, eine Krankheitsdauer über mehrere Jahre, langjährige psychosoziale Belastungen, Krankheitsängste, fehlende Arbeitsplatzmotivation, Konflikte am Arbeitsplatz, ein fehlendes positives Leistungsbild. Er lebt mit seiner Patin in einer engen, für den Heilungsverlauf ungünstigen Gemeinschaft. Es besteht von beiden keine Krankheitseinsicht für eine psychische Erkrankung, wodurch die Bemühungen, Hr. Y für eine psychiatrische Therapie zu motivieren, wenig erfolgversprechend sind. Beantwortung der Fragen Beantwortung der Fragen der Beamtenversicherungskasse a) Umfang der Berufsunfähigkeit? Hr. Y ist psychisch schwer krank. Trotz Würdigung seiner Arbeitsbemühungen ist er den Anforderungen an seiner Stelle komplett überfordert sowie selbst- und fremdgefährdend. Es besteht eine 100%ige Berufsunfähigkeit. Die in seinem Arbeitsvertrag aufgelisteten Fachaufgaben in der Funktion als Mechaniker kann er nicht mehr bewältigen. Schon länger wurde Hr. Y an seiner Arbeitsstelle unter größten Bemühungen von seinen Vorgesetzten getragen. Die Arbeitssicherheit ist nicht gegeben aufgrund seiner psychisch bedingten Verhaltensstörung. Sein Arbeitsverhalten ist nicht abschätzbar. Komplexe Arbeitsaufträge kann er aus verschiedenen Gründen nicht wunschgemäß ausführen. Er versteht den Auftrag nicht, er vergisst den Auftrag, er sichert sich und den Arbeitsplatz nicht und gefährdet dadurch sich und andere, er kennt seine Grenzen nicht, er lässt sich nicht von Fachpersonen unterstützen, er ist nicht fähig, aus Fehlverhalten zu lernen. Auch bei einfachen Arbeiten ist nicht sicher, ob Hr. Y die Anweisungen des Auftrages wunschgemäß ausführt. Oft muss er auch bei diesen Arbeiten von einem Teammitglied unterstützt werden.b) Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? Die physikalische Belastbarkeit kann von der Referentin aus fachlichen Gründen nicht definitively beurteilt werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt war Hr. Y jedoch bei der Gemeinde Stadt S im Strassendienst angestellt. Es war nie Thema, dass Hr. Y die physischen Anforderungen an der Arbeitsstelle nicht erfüllt. Seine Einschränkungen wurden unter der Frage a) aufgezählt und sind psychischer Natur. Aufgrund des gegenwärtigen psychischen Zustandes gelten auch die in der Frage a) aufgelisteten Einschränkungen für die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit. Angepasste Tätigkeiten, die Hr. Y im Moment an der Arbeitsstelle ausführt, sind einfache Arbeiten wie wischen, Kübel leeren. Auch diese Arbeiten führt Hr. Y nicht wirklich speditiv, vernunftgemäß und die Sicherheit befolgend aus. Das geschilderte Arbeitsverhalten wird in der freien Wirtschaft kaum toleriert. Deutlich höher fällt das Anforderungsprofil bei Tätigkeiten zuhause in seiner Werkstatt aus. Hr. Y ist dort durchaus in der Lage, anspruchsvolle Arbeit zu liefern. Die mitgebrachten Fotos zeigten perfekt ausgeführte handwerkliche Arbeiten. Sein Perfektionismus ist dort von Vorteil, auch der wegfallende Zeitdruck und die wegfallende Beobachtung der Arbeitskollegen. Fr. Z äußerte allerdings auch, dass bei Hr. Y ein Gefahrenpotential bestehe. Er verletze sich beim Hantieren mit den Werkzeugen (Akten Memory-Klinik: Bei Handwerklichem verletze er sich oft mit Hammer, Fräse und beim Schweissen.). Es muss sorgfältig geprüft werden, ob eine Arbeit in der freien Wirtschaft oder eher im geschützten Rahmen sinnvoll ist. In Prozenten kann keine Restarbeitsfähigkeit angegeben werden, ohne dass die Ressourcen geprüft werden. c) Diagnosen Erwähnt Seite 15 Abschnitt Eigene Diagnosen d) Allfällige Nachuntersuchungen vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Eine Nachuntersuchung ist erst wieder sinnvoll, wenn Hr. Y sich psychisch stabilisieren kann. e) Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Massnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Ich empfehle eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt muss man skeptisch bleiben, dass Hr. Y mit Hilfe einer beruflichen Massnahme eine Arbeitsstelle findet, deren Anforderungen er erfüllt. Durch sein Verhalten ist die Möglichkeit einer erfolgreichen Anstellung in der freien Wirtschaft gefährdet. Gegenwärtig ist sein Verhalten für den Arbeitgeber so schwierig, dass dieser sich im Betrieb bei Hr. Y nur ein gebessertes Arbeitsverhalten vorstellen kann, wenn eine Dauerbetreuung für Hr. Y da ist. Die Beziehung zu einer solchen Person müsste Hr. Y vertrauensvoll erleben können. Die Person müsste Hr. Y helfen können und die nötige Geduld aufbringen. Eine psychiatrische Therapie (z. B. Verhaltenstherapie) und eine medikamentöse Therapie sind wichtig und könnten Hr. Y psychisch stabilisieren. Von einer Heilung kann mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht ausgegangen werden. f) Bestehen medizinalfremde Gründe (IV-fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Im Privaten finden sich psychosoziale Belastungen, die auf die psychische Befindlichkeit von Hr. Y Einfluss nehmen. Die Beziehung zu seinen engsten Familienangehörigen ist durch sein Verhalten so stark belastet, dass sich alle von ihm zurückziehen. g) Hat die versicherte Person, bis zum jetzigen Zeitpunkt, sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Nein. Obwohl Hr. Y in den letzten Jahren unzählige Ärzte und andere Heiler aufsuchte und sogar einen Klinikaufenthalt auf sich nahm, scheiterten seine grossen Bemühungen, gesund zu werden. Niemand konnte wirklich helfen. Hr. Y bedarf therapeutischer Hilfe. Solange er und seine Tante die angebotenen Therapievorschläge nicht als sinnvoll anerkennen, ist dies schwierig. Hr. Y zu einer Therapie zu zwingen, ist allerdings überhaupt nicht der Weg. Die fehlende Einsicht, dass eine Therapie notwendig ist, gehört allerdings zum Krankheitsbild. Zum fürsorglichen Freiheitsentzug sollte nur im äussersten Notfall gegriffen werden, wenn eine grosse Selbst- und Fremdgefährdung besteht. Der Kontakt zum Hausarzt ist wichtig und sollte auch genutzt werden, um Hr. Y und seine Patin für eine Therapie zu gewinnen. Beantwortung der Fragen des Arbeitgebers a) Ist Hr. Y als Strassenarbeiter mit besonderen Aufgaben (Mechaniker, verantwortlich für Service und Betriebssicherheit des Fahrzeug- und Maschinenparks) mit seiner Krankheit und extremen Vergesslichkeit weiter in seinem angestammten Aufgabenbereich einsetzbar? Nein. Hr. Y kann die geforderten Aufgaben an seiner Stelle aus Krankheitsgründen nicht mehr bewältigen. Es ist zurzeit nicht einmal gewährleistet, dass er auch einfachste Arbeiten nach Vorschriften erledigt. Sein Vorgesetzter kann die Verantwortung nicht mehr tragen. Hr. Y benötigt eine dauernde Kontrolle. b) Kann Hr. Y weiter als Lenker von Fahrzeugen und Benutzer schwerer Geräte (z. B. Kommunalfahrzeug mit Schneepflug, Verwendung von Motorsägen) eingesetzt werden? Nein. Auch wenn Hr. Y mit dem Navigationsgerät die Orte findet, zu denen er hinfahren möchte, so muss aus medizinischen Gründen seine Fahreignung zum jetzigen Zeitpunkt in Frage gestellt werden. Vergesslichkeit und Desorientiertheit sind Gründe, weshalb Hr. Y nicht mehr ein Fahrzeug persönlich führen sollte. Impulsives, unkontrolliertes Verhalten kann im Verkehr eine Eigen- und Fremdgefährdung darstellen. Auch wenn Hr. Y beim Autofahren offensichtlich bis zum jetzigen Zeitpunkt kontrolliert und aufmerksam gefahren ist, so kann sein Risikoverhalten nicht eingeschätzt werden. Offensichtlich zeigt er am Steuer deutlich mehr Ressourcen und er ist mit seinem Verhalten im Strassenverkehr bis jetzt nicht aufgefallen. Eine definitive Beurteilung der Fahreignung sollte durch die verkehrsmedizinische Abteilung des Instituts für Rechtsmedizin vorgenommen werden. Würden bei einem Unfall Menschen, gar ein Kind, verletzt, und dies kann auch bei einem noch so perfekten Fahrstil geschehen, kommen die um seine Krankheit Wissenden in einen Erklärungsnotstand. Auf der anderen Seite: sollte bei Hr. Y aus Sicht der Verkehrsmediziner (entgegen der Einschätzung der Referentin) eine Fahreignung vorliegen, wäre dies auch aus forensischer Sicht entlastend für die behandelnden Ärzte und Vorgesetzten. c) Besteht eine Selbst- und oder Fremdgefährdung durch Hr. Y bei einer Eröffnung für ihn negativen Mitarbeiterbeurteilung mit Kündigungsandrohung? Ja. Es besteht eine Selbstgefährdung, auch eine Fremdgefährdung kann nicht ausgeschlossen werden. Sein Verhalten bei einer allfälligen Kündigung kann nicht sicher vorausgesehen werden. Hr. Y könnte eine Erleichterung erleben, dass man ihn endlich von seiner Arbeitssituation befreit hat. Dieses Verhalten, wie auch ein gleichgültiges Verhalten, ist jedoch eher nicht wahrscheinlich. Wahrscheinlicher ist das Gegenteil, da er sich nun endgültig in seiner Existenz bedroht fühlt und für sich die Bestätigung hat, dass er zu nichts mehr fähig ist.Ein impulsives Verhalten ist sehr wahrscheinlich. Bis jetzt war Hr. Y zwar nur gegen Gegenstände und sich selber aggressiv. Verbale beschimpfende Ausbrüche sind vorgekommen, jedoch keine Tätlichkeiten. Hr. Y wird aber wegen seines nicht einschätzbaren Verhaltens schon länger von seinem Arbeitgeber nur sehr vorsichtig kritisiert. Auf eine berufliche Qualifikation wurde aus denselben Gründen verzichtet. Ich empfehle hier, optimale Rahmenbedingungen zu schaffen, um eine solche Mitteilung Hr. Y zu übermitteln. Verschiedene Möglichkeiten müssen vorher erwogen werden, wie zum Beispiel das Hinzuziehen des Hausarztes, Möglichkeiten, einen Notarzt beziehen zu können, allenfalls die Schaffung einer vorgängigen stationären Bedingung. d) Ist eine kurzfristige und nachhaltige Heilung der psychischen Erkrankung von Hr. Y möglich (denkbar)? Mit großer Wahrscheinlichkeit kann nicht mit einer kurzfristigen und nachhaltigen Heilung gerechnet werden. Die Erfahrung zeigt, dass die vorangehenden Therapien kaum Erfolge gezeigt haben. Auch bei einer neuen Therapie werden die Fortschritte nur kleinschrittig gelingen. Selbst bei einer echten Simulation (Diagnose von Prof. Z) ist es kaum wahrscheinlich, dass Hr. Y in kurzer Zeit gesunden wird. Auch in dieser Situation wäre eine psychologische oder psychiatrische Therapie nötig. Diagnosen Akute Intoxikation, Störungen durch Alkohol (ICD-10: F10.0) Alkoholabhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch (ICD-10: F10.2) (St.n. Oesophagusvarizen-Blutung 1996, Leberzirrhose, periphere Polyneuropathie) Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode (ICD-10: F33.1) Benzodiazepinabhängigkeit (ICD-10: F13.2) Weitere Diagnosen St.n. Mittelfußfraktur mit Osteosynthesenmaterialentfernung wegen Schmerzen (2005) St.n. Hysterektomie Morbus Bowen vukvär, St.n. Laerexzision (03.2004 und 07.2004) Anamnese Fr. Y war vom 15.07.2007 bis 17.08.2007 aufgrund ihrer Alkoholerkrankung letztmals in stationärer Behandlung in der Psychiatrischen Universitätsklinik Klinik K. Seit ca. 3 Wochen wieder erneuter Alkoholkonsum. Am Sonntag, 14.10.2007, wurde sie von einer von mir aufgebotenen Notärztin zuhause gesehen. Da kein Bett frei war in Klinik K und Affoltern, verzichtete die Notärztin auf eine Einweisung. Nachdem sich ihr Zustand in der letzten Woche nicht besserte, konnte Fr. Y von der psychiatrischen Spitex Klinik K die Patientin zum erneuten Entzug motivieren. Die Patientin wünscht eine Verlegung in den Psychiatriestützpunkt in Affoltern am Albis, sobald dort ein Platz frei ist. Psychiatrische Vorgeschichte Die Patientin hatte mehrere psychiatrische Hospitalisationen in der Psychiatrischen Privatklinik Klinik K, in Affoltern am Albis und in der PUK Klinik K. Ambulante Betreuung zuerst im Ambulatorium Horgen, in Affoltern am Albis und in meiner Praxis. Zuletzt ca. alle 14 Tage. Im Vordergrund standen die Behandlung der Depressionen, der Ängste und die Alkoholkrankheit. Eine Stabilisierung konnte jeweils für einige Wochen erreicht werden. Der Vorschlag, sich in einer Spezialklinik helfen zu lassen, lehnt Fr. Y während des Aufenthaltes in der PUK ab. Fr. Y von der psychiatrischen Spitex, welche Fr. Y betreut, konnte Fr. Y für einen solchen Aufenthalt motivieren. Fr. Y tritt freiwillig zum Alkoholentzug ein. Soziales Die Patientin lebt alleine. Sie hat einen Hund und ein kleines soziales Umfeld (Ex-Mann und Freundin). Zum Sohn hat sie wenig Kontakt. Sie bezieht eine IV-Rente. Sie besucht einmal pro Woche die Tagesklinik in Affoltern. Beurteilung der Arbeitsfähigkeit a) bis heute Die berufliche Laufbahn von Hr. Y ist von vielen Stellenwechseln und unterschiedlichen Tätigkeiten geprägt. An vielen Stellen hatte der Hr. Y vor allem in den früheren Jahren die Fähigkeit, sich das Know-how anzueignen. An manchen Stellen kam es im Verlauf des Arbeitsverhältnisses jedoch auch zu Interaktions- und Beziehungsschwierigkeiten, welche schließlich dazu führten, dass Hr. Y die Stelle wieder quittierte. Mehrere Male versuchte er, sich selbständig zu machen, leider ohne Erfolg und auch mit Anhäufung von Schulden. Die Arbeitsfähigkeit wurde auch durch die rezidivierenden schweren Depressionen und komorbiden psychischen Krankheiten, wie Persönlichkeitsstörung oder Alkoholkrankheit, beeinträchtigt. b) auf längere Sicht Eine definitive Prognose kann zum heutigen Zeitpunkt nicht gestellt werden. Mit überwiegender Wahrscheinlichkeit muss mit einer dauernden Einschränkung gerechnet werden. Berücksichtigt man die psychischen Erkrankungen und die verminderte körperliche Belastbarkeit durch die Herzinfarkte, so muss – sollte jemals wieder eine Arbeitsfähigkeit erreicht werden – mit einer verminderten Arbeitsfähigkeit, resp. Erwerbsfähigkeit gerechnet werden. Anamnestische Angaben: Zur Hospitalisation: Hr. Y äußerte, dass er mit dem Ärzteteam oftmals Ärger gehabt habe. Mit den Patienten sei es auch schwierig gewesen. Der Temesta-Abbau sei allerdings wichtig gewesen; es habe seit vielen Jahren ein Medikamentenmissbrauch bestanden. Familienanamnese: Ein Bruder sei vor einem Jahr (2008) vermutlich an einem Herzinfarkt gestorben. Der Bruder habe an einer Schizophrenie gelitten. Er sei damals nach einem längeren Klinikaufenthalt in einer psychiatrischen Klinik in der Türkei zwei Monate nach Austritt verstorben. Viele Familienmitglieder leiden oder litten an Depressionen. Die Mutter habe immer wieder Lebensphasen gehabt mit schweren Depressionen; auch heute noch. Lebensgeschichte: 1978 sei der Patient im Alter von 16/17 Jahren in die Schweiz eingereist. Er habe 5 Jahre die obligatorische Schule und zusätzlich 3 freiwillige Schuljahre absolviert. Die Familie sei von Ex-Jugoslawien in die Türkei gezogen. Er sei in der Türkei aufgewachsen. Schon bald sei der Vater in die Schweiz ausgereist, um Geld zu verdienen, und habe die Mutter mit den Kindern alleine gelassen. Er sei der Jüngste gewesen. Der Vater sei in die Schweiz gezogen, da er ansonsten die Familie nicht hätte ernähren können. Er habe hier als Schweißer gearbeitet. 1978 sei der Patient schließlich in die Schweiz gekommen, die Kindheit habe er in der Türkei verbracht. Er sei ein Muttersöhnchen gewesen. Da er der Jüngste gewesen sei, sei er von allen verwöhnt worden. Bis 14-jährig habe er auch im Bett der Mutter geschlafen. Als Kind habe er sich öfter den Kopf an die Wand geschlagen, wenn er emotional belastet gewesen sei. Als Kind habe er sich selber geschlagen. Er habe andere Leute nicht verletzen wollen. Den Vater habe er eigentlich nicht gekannt, da dieser in die Schweiz gegangen sei, als er noch ein Kleinkind gewesen sei (2-jährig). Er sei froh gewesen, als er 1978 in die Schweiz kommen konnte. Bereits 1974 habe der Vater schon Pläne diesbezüglich gemacht. Der Patient sei 1978 zusammen mit seiner Schwester in die Schweiz eingereist. Er habe damals schon gewusst, wenn er in der Türkei bleiben müsse und der Vater ihn nicht mitnehme, werde er entweder sterben (verfolgt von der Polizei) oder als Krimineller enden. Gut könne er sich an die erste Nacht in der Schweiz erinnern. Er habe damals sehr geweint, denn der Vater habe ihn und die Schwester zu seiner Freundin gebracht, mit der der Vater damals zusammen gelebt habe. Dass der Vater noch eine andere Frau in der Schweiz gehabt habe, sei von der Familie überhaupt nicht toleriert worden, noch heute nicht. Er habe es anfangs in der Schweiz so schwer gehabt, dass die Tante ihn nach Deutschland geholt habe. Nach 3 Monaten sei er dann wieder in die Schweiz zurückgekehrt. Ein Bruder, der bereits längere Zeit in der Schweiz gewesen sei, habe in den drei Monaten geheiratet und für sich, seine Ehefrau, die Schwester und ihn eine Wohnung gefunden. 1979 sei die Mutter für ein Jahr in die Schweiz gekommen, danach aber wieder in die Türkei zurückgekehrt. Er habe damals mit der Schwester und der Mutter zusammen gewohnt.Im Januar 1979 habe Hr. Y 1½ Jahre in der Maschinenmontage in einer Fabrik in Stadt S gearbeitet, von 1980 bis ca. 1982 in Stadt W in einem Fotolabor. Dann habe er 1982/83 ca. 1 Jahr als Eisenleger gearbeitet. In dieser Zeit habe er aufgrund eines Unfalls einen längeren Arbeitsunterbruch gehabt. Bei einem Streit mit der Freundin habe er sich am Vorderarm links eine Verletzung zugezogen (selbstverletzendes Verhalten). 1984/85 arbeitete er 1½ Jahre als Bodenleger und anschließend an mehreren anderen Arbeitsstellen für kurze Zeit. 1988 habe er geheiratet und in Stadt H in einer Firma, die sich auf Profilschliffe spezialisiert hatte, eine Stelle gefunden. Dort sei er 4 bis 5 Jahre geblieben. Er habe sich damals das Know-how größtenteils selber beigebracht. In dieser Zeit habe er geheiratet und ein Einkommen gebraucht. Vor der Hochzeit habe er ein exzessives Leben geführt, Autos gekauft, aber auch immer wieder Unfälle gemacht. Alkohol sei dann im Spiel gewesen. Er hätte Betreibungen bekommen und habe versucht, eine Bank zu überfallen. Damals habe er in einer Schokoladenfabrik gearbeitet, sei verpfiffen worden und 3 Monate in U-Haft gewesen. Er wollte sich damals das 1. Mal umbringen. Hr. Y habe überhaupt nicht gewusst, was mit ihm passiert. Er habe 40 Tage lang einen Hungerstreik gemacht; plötzlich seien die Gefängniswärter gekommen und er sei frei gewesen. Immer wieder sei er in seinem Leben auch in Schlägereien verwickelt gewesen. Auch an den Arbeitsstellen habe es Schwierigkeiten gegeben, so auch in einer Spezialweberei in Stadt W, wo er 2 bis 3 Monate vor der Heirat noch gearbeitet hatte. In seiner 1. Beziehung habe er oft unter großer Eifersucht gelitten. Seine Ehefrau (zweite Lebenspartnerin) habe er 1988 in Deutschland kennengelernt. Er habe damals keinen Job gehabt und phasenweise viel getrunken. Bis 18-jährig habe er weder geraucht noch Alkohol getrunken. Sein Suchtverhalten hätte mit den Problemen mit dem Vater begonnen. Damals sei ihm oft alles egal gewesen, ob er heirate, ob er Alkohol trinke oder sterbe. Seinem Vater habe er heute noch nicht verziehen, was er seiner Mutter angetan habe. Nach der Heirat sei Hr. Y politisch aktiv geworden und inoffizieller Mitarbeiter der PKK gewesen. Vor dieser Zeit sei er immer etwas am Suchen gewesen. Er habe in der Zeit davor Cannabis geraucht und keinen Sinn im Leben gesehen. Er habe ein paar Leute kennengelernt, welche gute Kollegen geworden seien. Er sei auch im 1. Mai-Komitee gewesen. Man habe auf ihn gehört, er habe mitgeholfen, große Demonstrationen zu organisieren oder Hungerstreiks. Er habe Professoren und Schriftsteller für das 1. Mai-Komitee in die Schweiz geholt. Er sei mit den Parteiangehörigen an weitere Demonstrationen nach Belgien, Holland und Deutschland gereist. Er habe gegen das Rauschgift gekämpft. Innerhalb seiner Leute habe auch eine Art Selbstjustiz geherrscht. Auch habe die Polizei ihn immer wieder kontaktiert und ihn als wichtigen Informanten gebraucht. Es sei eine gute Zeit gewesen. Anfangs habe es sich um Kurden gehandelt, später seien auch andere Gruppierungen hinzugekommen. Als er noch ein aktives Parteimitglied gewesen sei, habe er gegen den Drogenhandel unter seinen Landsleuten gekämpft. Innerhalb seiner Leute habe er einen großen Respekt genossen. Als er aktiv gewesen sei, sei er 8 Jahre nicht mehr in die Türkei gereist, da dies ein Risiko bedeutet hätte. In diesen 8 Jahren habe er fast nicht gearbeitet, vom Geld der Ehefrau gelebt und auch Arbeitslosengeld bezogen. Er sei von morgens bis abends spät voll beschäftigt gewesen. Er habe nicht gemerkt, wie sein Familienleben darunter gelitten habe. Plötzlich habe dann seine Frau die Scheidung gewollt; das habe ihn sehr überrascht. Dies sei im September 2006 gewesen, nachdem sie im Juli/August noch schöne Ferien zusammen verbracht hätten. Mit der PKK habe er bereits im Jahr 2000 aufgehört, nachdem er seinen ersten Herzinfarkt erlitten habe. In den letzten Jahren habe Hr. Y versucht, sich selbständig zu machen. Er habe zwei Pizza-Kurierdienste aufgezogen und es im Autohandel versucht. Da er kein Geld gehabt habe, versuchte er es mit drei Krediten. Im Autohandel und im Pizzakuriergeschäft sei viel betrogen worden. Schließlich seien nach der Scheidung Schulden geblieben, auch habe er vor Gericht gehen müssen wegen Schwierigkeiten mit Kollegen. Schließlich sei es nach der Scheidung zum Privatkonkurs gekommen. Nach der Scheidung habe er keinen Willen mehr gehabt, er habe nicht mehr arbeiten können. Im Mai 2008 sei alles zu viel geworden und er habe einen Suizidversuch unternommen. Er habe Tabletten eingenommen und versucht, sich mit dem Revolver zu erschießen. Nach der Scheidung habe er keine Lust mehr für irgendetwas gehabt, keine Energie mehr, er habe nicht reden können, unter Depressionen gelitten und viel Alkohol getrunken. Auch die finanziellen Probleme drückten massiv. Er habe auch viel Alkohol getrunken im Rahmen der Probleme mit den Pizza-Unternehmungen. Er fühle sich von seinen Kollegen ausgenutzt und sein Leben als wertlos gesehen. Durch alles, was er erlebt habe, habe er seinen Glauben verloren; Zukunftsgedanken seien immer noch ein großes Problem. Er sei sehr ambivalent, einerseits wolle er noch leben, andererseits jedoch nicht mehr. Er habe jedoch eine Tochter, für die er sich immer noch verantwortlich fühle. Groß wäre das Problem, wenn sich die Tochter von ihm abwenden würde. Er habe keine Freunde mehr hier. Im Moment könne er überhaupt nicht arbeiten, er sei zu krank. Diagnosen: Rezidiverende depressive Störungen, gegenwärtig remittiert (ICD-10: 10) Sekundär entwickeltes Alkoholabhängigkeitssyndrom, gegenwärtig abstinent (ICD-10: 10.2) Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Therapieverlauf: Fr. Y befindet sich seit November 2002, nach einem ersten Klinikaufenthalt in der psychiatrischen Klinik Klinik K, wo sie wegen einer Depression hospitalisiert war, in ambulanter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Fr. Y leidet seit Jahren unter rezidivierenden depressiven Episoden und entwickelte eine sekundäre Alkoholabhängigkeit. Die Patientin zeigte in den ersten 1½ Jahren eine erfreuliche Stabilität. Anfang 2004 kam es, nach der Diagnosestellung einer Morbus-Bowen-Erkrankung, welche 2 operative Eingriffe und belastende Nachkontrollen nötig machte, zu einer erneuten psychischen Destabilisierung. Fr. Y erlebte bereits einen Eingriff im Vaginalbereich vor vielen Jahren als traumatisch. In den letzten 2 Jahren waren deshalb mehrere Kurzhospitalisationen zur Krisenintervention nötig. Seit Anfang Jahr 2006 hat sich die Patientin wieder stabilisiert. Vom Februar bis Juli 2006, besuchte sie sich regelmäßig einmal pro Woche im Tagesheim vom Psychiatriestützpunkt Affoltern am Albis. Fr. Y erscheint seit Mai 2006 regelmäßig alle 2-3 Wochen zu einem ambulanten Termin. Im Juni zügelte sie in eine Wohnung in einem Haus einer Freundin. Seit sie sich zum Umzug entschieden hatte, Anfang Jahr 2006, hatte Fr. Y mit ihrer neuen Zukunftsperspektive wieder Halt und Sinn gefunden. Sie freute sich bereits riesig während der Vorbereitungszeit auf diesen Wechsel. Fr. Y ist mit ihrer neuen Lebenssituation sehr zufrieden. Sie pflegt neue Kontakte an ihrem neuen Wohnort. Seit Wochen ist sie anamnestisch alkoholabstinent. Sie erschien auch nie alkoholisiert zum Termin. Eine Fußoperation Anfang August 2006 meisterte sie trotz großer Ängste vor dem Eingriff problemlos. Seither regelmäßige telefonische Sitzungen, bis die Patientin wieder mobil ist. Diskussion und Beurteilung der Aktendiagnosen: Die Erstversorgung am 15.06.2003 fand in der Chirurgischen Klinik des Krankenhaus K statt. Anamnestisch sei Hr. Y 10 Minuten bewusstlos gewesen. Er sei von einem Arbeitskollegen gebracht worden und beim Eintrittsuntersuch bewusstseinsklar und allseits orientiert gewesen. Er habe eine antero- und retrograde Amnesie gehabt. Er habe eine schmerzbedingte Bewegungseinschränkung in der Schulter links gehabt und eine Bewegungseinschränkung sowie eine Druckdolenz der Halswirbelsäule bei Halswirbelsäulenschmerzen paravertebral links gehabt; eine Rissquetschwunde links parietal am Schädel sei mit 12 Einzelknöpfen genäht worden. Man habe eine Dysästhesie am Unterarm links und im Bereich des Handgelenkes links festgestellt. Im CT des Neurocranium vom 15.06.2003 zeigte sich eine parietale, nicht dislozierte Kalottenfraktur links mit Ausbildung eines winzigen Epiduralhämatoms. Alle übrigen bildgebenden Verfahren seien unauffällig gewesen. Am 16.06.2003 neurologisches Konsil wegen eines Kraftverlustes im linken Arm und diskret im linken Bein. Dr. X diagnostizierte ein Schädelhirntrauma mit leicht hämorrhagischer Contusion cerebri temporo-parietal links und zusätzlich Verdacht auf ein Schultertrauma links mit regredienter, vorwiegend unterer Armplexusläsion links. Die übrigen Halbseitensymptome links hätten eher funktionell angemutet. Mehrere neurologische Verlaufsuntersuchungen hätten sich bis auf die Hyposensibilität der Ulnarseite am Vorderarm und der Hand links unauffällig gezeigt. Hr. Y wurde mit den Diagnosen eines Schädelhirntraumas mit Kalottenfraktur, kleinem Epiduralhämatom und Rissquetschwunde links parietal, einer leichten Armsschwäche und Hyposensibilität ulnar links sowie Differentialdiagnose funktionell oder Plexusläsion entlassen.Diskussion und Beurteilung der neurologischen Diagnose vom 27.03.2007 von Prof. Z Deshalb legte ich das Dossier nach meiner Untersuchung erneut Hr. Y vor mit der Frage, ob ein neurologisches Korrelat definitiv ausgeschlossen werden könne. Prof. Z kommt zur Überzeugung, dass es sich um ein Mischbild zwischen primär hirnorganisch neuropsychologisch bedingter Störung und psychiatrischer Störung handelt. Er weist darauf hin, dass gemäß der allgemeinen klinischen Erfahrung die somatisch-organische Folge des Unfalles allenfalls in einer leichten neuropsychologischen Funktionsbeeinträchtigung resultieren dürfte. Insofern gelangt er zu der Auffassung, dass der ganz überwiegende Anteil des Störungsbildes nicht primär somatisch-organisch bedingt ist. Bei normalem Heilungsverlauf wäre davon auszugehen, dass der Versicherte heute im Alltag funktionsfähig wäre und auch einer Berufstätigkeit nachgehen könnte. Er weist darauf hin, dass es insgesamt durchaus einen somatisch-organischen Kern des Beschwerdebildes gebe, der allerdings gering ausgeprägt sein müsse und beim üblichen Verlauf heute nicht mehr zu einer wesentlichen Beeinträchtigung des Versicherten im Alltags- und Berufsleben führen würde. Der darüber hinausgehende Anteil sei als nichtprimär somatisch-organisch einzuschätzen. Im Bericht zu den Behandlungsphasen nach leichter traumatischer Hirnverletzung in Medizinische Mitteilungen 2007 von der Suva äußern sich xxx et al., dass bei ca. 10% der Verunfallten die Symptome über einen Zeitraum von mehr als 12 Wochen persistierten. In diesem Falle werde eine Magnetresonanztomographie des Kopfes empfohlen mit speziellen Sequenzen des Hämosiderinnachweises, um fokale Läsionen des Gehirns entdecken zu können. Diese Untersuchung wurde im Falle von Hr. Y nicht vorgenommen. Die Referentin ergänzte die Akten noch um einen Bericht vom 20.05.2008 von Dr. X, eine radiologische Stellungnahme vom 19.06.2008 von Dr. X zu MRI-Bildern und einen Bericht vom 16.06.2008 von den Unfällen von Hr. Y. Arbeitszeugnis vom 28.02.1999 für die Zeit vom 14.11.1984 bis 28.02.1999: Hr. Y habe sich sehr für die Arbeit interessiert, mehr noch, er habe Ausführungen und Ablauf perfektioniert. Er sei offen für Neues und dadurch sehr flexibel gewesen. Die Firmenleitung habe ihn im Juni 1995 an der neuen Technologie der Steinbearbeitung mittels CAD/CAM/Autocad einsetzen können, dessen Ausbildung er dank seiner ausgezeichneten Fähigkeiten mit Bravour bestanden habe. Seine Arbeit habe er in Qualität und Tempo perfektioniert, sodass seine Arbeiten zur Spitze in dieser Branche überhaupt gezählt hätten. Hr. Y sei stets sehr loyal gegenüber der Firma gewesen und habe einen enormen Einsatz und Teamfähigkeit bewiesen. Hr. Y sei eine wichtige Säule im Betrieb gewesen. Gemäß Unfallmeldung UVG vom 25.04.2003 sei Hr. Y am 13.04.2003 beim Skifahren in der Lenzerheide gestürzt und habe sich eine Prellung der linken Schulter zugezogen. Gemäß Arztzeugnis UVG vom 30.05.2005 habe der Untersuch einen Verdacht auf eine Jochbeinfraktur links, an der linken Schulter eine Bankart-Läsion und eine Rotatorenmanschetten-Läsion ergeben. Sie habe eine Computertomographie vom Schädel und der Schulter veranlasst. Im Schreiben vom 17.04.2003 überweist die Hausärztin Fr. Y an Dr. X, Orthopädie am Rosenberg, mit den Diagnosen: Schulterkontusion links: differentialdiagnostisch Status nach anteriorer Luxation am 13.04.2003 mit ossärer Bankart-Läsion anterocaudal und Verdacht auf Rotatorenmanschetten-Läsion bei subacromialem Impingement; HWS-Distorsion, evtl. Verletzung der ligamentären Strukturen bei leichter Listhesis C3/4 und C4/5 sowie Jochbeinkontusionsverletzung rechts. Sie erwähnte die CT-Abklärung vom 16.05.2003 im Kantonsspital Stadt S (gemeint ist wahrscheinlich 16.04.2003). Ein Bericht der erwähnten computertomographischen Aufnahmen wurde in den Akten nicht gefunden. Hingegen erwähnt dieser in seinem Bericht vom 24.04.2003: Bankart-Läsion (Verletzung des vorderen Pfannenrandes des Schultergelenkes) und Hill-Sachs-Läsion (Verletzung des Knorpels und/oder des Knochens des Oberarmkopfes im Schultergelenk). Die computertomographische Aufnahme vom Schädel wurde unter den radiologischen Befunden im Bericht von Dr. X nicht speziell erwähnt, dafür in der Diagnose. Im Bericht vom 24.04.2003, Orthopädie am Rosenberg in Stadt S, schreibt dieser: Hr. Y habe nur wenig Beschwerden am Gesichtsschädel und in der Schulter angegeben. Dr. X stellte die Diagnose einer Bankart-Läsion und Status nach Jochbeinkontusion. Mit einem Schulterreingriff könne zugewartet werden. Wegen der Halswirbelsäulenbeschwerden habe er nichts unternommen. Hr. Y arbeite im Büro, habe heute, am 17.04.2003, seinen letzten Arbeitstag und beginne eine neue Stelle. Hr. Y sei natürlich beunruhigt, ob er neben weiteren Bewerbern eine Chance habe, wenn er ins Spital müsse. Bericht vom 24.04.2003 von Radiologie Stephanshorn, zu einer MR-Arthrographie des linken Schultergelenkes: Fissur cranial an der Basis des Tuberculum majus, Partialruptur der Supraspinatussehne, Subluxationsstellung der langen Bizepssehne (Pulley-Läsion). Bankart-Läsion am inferioren Glenoidrand. Am 16.05.2003 schreibt Dr. X, dass Hr. Y nur noch wenige Beschwerden in der lädierten Schulter habe. Diplom vom 26.06.2003 Bürofachkurs KBZ Stadt S: Dauer des Lehrgangs August 2002 bis Juni 2003. (Bemerkung: Prüfungen einige Wochen nach dem Unfall abgelegt.) Eidgenössisches Fähigkeitszeugnis als Steinwerker mit Datum vom 31.07.2003: Lehrabschlussprüfung mit 5.1. Die Prüfungen wurden einige Wochen nach dem Unfall abgelegt (Anmerkung der Referentin). Dokumentationsbogen vom 10.03.2004 (fast ein Jahr nach dem Ereignis, Anmerkung der Referentin) ausgefüllt von Hr. Y. Erstmals wurde eine Bewusstlosigkeit, eine Gedächtnislücke und eine Angst- und Schreckreaktion im Zusammenhang mit dem Unfallablauf erwähnt. Daneben ein gelegentlicher Schwindel. Einen früheren Unfall mit Halswirbelsäulen- und Schädelbeteiligung habe er nicht gehabt. (Angegeben ist das Untersuchungsdatum 10.03.2003, gemeint ist wohl 10.03.2004, Anmerkung der Referentin.) Telefon vom 18.03.2004 der Ehefrau an den Sacharbeiter der Suva: Hr. Y sei zurzeit nur 50% arbeitsfähig.Bericht MRI der Halswirbelsäule vom 18.03.2004: Inkomplette Fusion des Dens axis mit der Basis als Normvariante. Ossäre Strukturen mit normalem Signalverhalten. Regelrechtes dorsales und ventrales Alignment. Degenerative Veränderungen in der Altersnorm. Normalweite Foramina intervertebralia von Höhe C2/C3 bis C5/C6. Diskogene protrusionsbedingte Einengung des Foramen intervertebrale C6/C7 rechts ohne Anhaltspunkt für Kompression. In einem Arztzeugnis UVG vom 23.03.2004 von Fr. Y: Es sei beim Sturz beim Skifahren zu einem Kopfaufprall, respektive Anprall an Wange und Jochbein rechts gekommen. Retrospektiv habe Hr. Y eine Bewusstlosigkeit unklarer Dauer als auch Blutung aus dem rechten Ohr angegeben. Bereits damals sei eine HWS-Distorsion vermutet worden. Die Beschwerden seien aufgrund der sonstigen Beschwerden und einer Dissimulationstendenz unterschätzt worden. Im Verlauf des letzten Jahres sei es immer wieder zu HWS-Beschwerden, Cephalgien, Hör- und Visusstörungen gekommen. Es sei auch zu manifesten kognitiven Veränderungen, zu einer Entwicklung eines depressiven Zustandsbildes und zu einem Leistungseinbruch der Arbeitsfähigkeit gekommen. Ab 23.03.2004 sei eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Bericht vom 31.03.2004 vom Sachbearbeiter der Suva: Zur Arbeit: Hr. Y sei zum Zeitpunkt des Unfalls in der Probezeit bei der Familie Stürm AG gewesen. Er sei dort lediglich vom 01.03.2003 bis am 17.04.2003 tätig gewesen. Der Vertrag sei während der Probezeit in gegenseitigem Einverständnis aufgehoben worden. Die Vertragsauflösung sei nicht wegen des Unfalls erfolgt. Er habe sich dann beim RAV gemeldet und von 12.05.2003 bis 31.12.2003 bei der Sanitas AG gearbeitet. Die Kündigung bei der Sanitas habe verschiedene Gründe gehabt. Die Kündigung sei aber unter anderem auch wegen seiner Vergesslichkeit und Konzentrationsschwäche erfolgt. Auf den 01.01.2004 habe er eine 50% Tätigkeit bei der Familie Peterer Naturstein in Stadt S erhalten. Er sei seit dem Unfall trotz vorhandener Beschwerden praktisch nicht arbeitsunfähig gewesen. Er habe immer versucht, trotz der Schmerzen, seiner Tätigkeit nachzukommen. Nun seien diese Beschwerden verstärkt aufgetreten, so dass seit dem 10.03.2004 eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit bestehe. Zum Unfall 2003: Die Schulterbeschwerden seien damals im Vordergrund gestanden. Sie seien nun in den Hintergrund getreten. Durch den Unfall seien der 3., 4. und 5. Halswirbel in Mitleidenschaft gezogen worden. Seither habe er permanent Kopfschmerzen, leide unter Vergesslichkeit und habe Konzentrationsschwächen, zeitweise habe er ein tränendes Auge. Mit dem Gehör stimme etwas nicht mehr. Er nehme teilweise Geräusche wahr, als kämen sie aus einer Höhle. Es lägen Nackenschmerzen vor. Durch die Kopfschmerzen leide er an Schlafstörungen. Zum Unfall 1972: Er sei damals als Velofahrer von einem Lastwagen angefahren worden und 4 Wochen bewusstlos in der Intensivstation des Kantonsspital Schwyz hospitalisiert gewesen. Er habe sich damals Kopf- und Beinverletzungen zugezogen. Er habe damit seit 30 Jahren keine Probleme mehr gehabt. Im Bericht vom 27.04.2004 von Dr. X für Otorhinolaryngologie, Hals- und Gesichtschirurgie, schreibt dieser: Beim Skifahren habe sich Hr. Y auf der eisigen Piste überschlagen und dabei multiple Verletzungen/Prellungen, unter anderem ein HWS-Abknicktrauma, eine Gesichtskontusion sowie eine leichte Commotio cerebri erlitten. Er habe nach dem Unfall aus dem rechten Ohr und dem rechten Nasenloch geblutet. Der Patient sei kurze Zeit bewusstlos gewesen und es habe teilweise eine Amnesie für den Unfallhergang bestanden. Unmittelbar nach dem Unfall sei die Schulterproblematik im Vordergrund gestanden. Die cervico-cephalgische rechtsbetonte Symptomatik sei mit einem Delay-Intervall von mehreren Tagen aufgetreten. Diagnosen: Status nach HWS-Abknicktrauma mit Gesichtskontusion und Commotio cerebri et labyrinthi rechts. Postcommotionelles Syndrom mit multisensorischem Vertigosyndrom und Hypakusis rechts. Therapeutisch habe er eine medikamentöse Kombinationstherapie mit Betaserc (Medikament gegen Schwindel, Ohrensausen und Gehörminderung), Nootropil (Medikament zur Behandlung von kognitiven Störungen) und Sirdalud (Medikament zur Linderung schmerzhafter Muskelspasmen) und ein Schwindelhabituationstraining verschrieben. Es bestehe zudem der Verdacht aufgrund der Testergebnisse und des klinischen Manualbefundes, dass eine Läsion der cervicalen Facettengelenke vorliege, sollte nach Beendigung des geplanten Behandlungsprogramms eine neuro-otometrische Verlaufskontrolle erfolgen, um die Notwendigkeit der Durchführung des diagnostischen Teils des Verfahrens nach N. Bogduk im Sinne von diagnostischen multisegmentalen komparativen Blockaden der Medialäste der Rami dorsales der befallenen Cervicalnerven definitiv zu beurteilen. Gemäss Beurteilung vom Kreisarzt der Suva Stadt S vom 05.05.2004 gebe es offensichtlich psychosoziale Probleme. Er empfehle eine stationäre Behandlung in der Klinik K mit neuropsychologischer Abklärung. Im Bericht vom 14.05.2004 diagnostiziert Dr. X: Status nach Schädel-Hirn- und HWS-Distorsionstrauma sowie BWS-Distorsion und Kopf-Abknicktrauma mit Hirnleistungsschwäche und permanenten Kopfschmerzen. Subjektiv: Er sei trotz Besserung nach wie vor leicht erschöpfbar. Habe Dauerkopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, zeitweilig horizontale Doppelbilder, Selbstwertverlust, Denkverlangsamung, Agoraphobie und Klaustrophobie. Objektiv: Weber-Test nach rechts, HWS-Beweglichkeit eingeschränkt, Druckschmerz rechts C5/6, linke Hand schwächer, Romberg schwankend mit Drehschwindel nach links, Abweichung nach rechts beim Geradeauslaufen und Trittgang sowie Gedankenflucht. Zur Therapie: Er empfehle eine weitere Abklärung der kognitiven Funktions- und Schlafstörungen sowie allfälliger zerebraler Schädigungen. Zur Arbeitsaufnahme: Hr. Y arbeite wieder voll in seinem ursprünglichen Beruf als Steinwerker (Notiz des Sachbearbeiters: Entsprechend der Anstellung 50%). Es bestehe eine mangelnde Belastbarkeit, leichte Erschöpfbarkeit, kognitive Funktions- und Schlafstörungen. Es sei ein bleibender Nachteil zu erwarten: Mangelnde Belastbarkeit, leichte Erschöpfbarkeit. Cranio-cerebrale Kernspintomografie vom 27.05.2004 ohne Befund, speziell ohne Nachweis fokaler traumatischer oder anderweitiger Hirnparenchymläsionen und ohne Anhaltspunkte für abgelaufene intrakranielle Blutungen. Normaler Subarachnoidalraum und regelrechte Darstellung des Ventrikelsystems. Normale Konfiguration und Signalintensität sämtlicher Hirnparenchymstrukturen in allen Messungen, speziell auch in der hämosiderin-sensitiven Sequenz. Normales intrakranielles Kontrastmittelverhalten. Im Bericht vom 17.06.2004 von Fr. Y steht, dass die Beschwerden seit dem Unfall bestanden hätten. Hr. Y neige zu ausgesprochener Dissimulation und habe auch viele der jetzt in den Vordergrund rückenden Beschwerden verdrängt. Initial seien die Schulterverletzung und die Jochbeinkontusion im Vordergrund gestanden. Rein aufgrund des Unfallmechanismus müsse auch eine HWS-Distorsion angenommen werden. Die Diagnose sei auch initial bereits vermerkt worden. Es seien bereits initial Röntgenbilder der HWS durchgeführt und eine leichte Listhesis C3/4 und C4/5 (Verkippung der Wirbelkörper) dokumentiert worden. Während der Physiotherapie der Schulter habe die Therapeutin die HWS-Beschwerden ebenfalls behandelt. Dementsprechend habe Hr. Y im Rahmen der Konsultationen nie über derartige Beschwerden geklagt. Erst nach Sistieren der physiotherapeutischen Massnahmen seien nach einer gewissen Latenz die Beschwerden wieder zunehmend aufgetreten. Hr. Y habe die Beschwerden, nachdem sie nach einer gewissen Latenz wieder zugenommen hätten, anfangs nicht ernst genommen und die Arztkonsultation soweit wie möglich herausgezögert. Erst als es gar nicht mehr gegangen sei und er in der Nacht wegen den Beschwerden nicht mehr habe schlafen können, sei er erst wieder zur Konsultation erschienen. Es bestehe eine Koinzidenz zwischen den Beschwerden und dem eindrücklichen Leistungsknick. Der eindrückliche Leistungsknick seit dem HWS- und Schädeltrauma habe Hr. Y seiner Person zugeschrieben und er sei deshalb zusehends psychisch eingeknickt.Im Bericht vom 23.06.2004 der Suva wird festgehalten, dass der Rückfall übernommen werde. Telefon vom 22.06.2004 vom Versicherten: Die damalige Anstellung habe ihm sehr gut gefallen, er habe sich jeweils durch den Tag gekämpft. Als es dann zur Umstrukturierung gekommen sei, sei ihm die Anstellung gekündigt worden. Diesbezüglich wolle er erwähnen, dass seine stets ehrliche Art ihm auch schon zum Verhängnis geworden sei. Daher habe er wegen der Kündigung auch nicht gestritten, sondern akzeptiert und einen neuen Weg gesucht. Am 02.07.2004 erfolgte nochmals eine konventionelle Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule, einschliesslich Funktionsaufnahmen durch die Radiologie Stephanshorn, Stadt S. Es zeigten sie keine posttraumatischen Veränderungen und eine harmonische Beweglichkeit der Segmente C2 bis C6 sowie eine etwas reduzierte Beweglichkeit des Segmentes C6/C7. Die degenerativen Veränderungen seien leichtgradig. Bericht vom 07.07.2004 von Dr. X, Facharzt FMH für Neurologie vom Zentrum für Schlafmedizin: Seit dem Unfall bestünden Erschöpfungszustände. Hr. Y gehe schon um 20.00 Uhr ins Bett und erwache frühmorgens. Er sei lichtempfindlich und habe Kopfschmerzen. Es seien alle Schlafphasen festgestellt worden. Der Schlaf sei von kürzeren und längeren Unterbrechungen fraktioniert gewesen. Man habe die beklagte Durchschlafinsomnie objektivieren können. Man habe keine pathologische Ursache eruieren können. Die frühe Bettzeit und das frühe Erwachen könnten auch depressive Symptome darstellen. Falls es sich um eine Fehlgewohnheit handle, komme eine verhaltenstherapeutische Schlafberatung in Frage. Am 24.08.2004 hält der Suva-Sachbearbeiter fest, dass Hr. Y unbedingt wieder voll arbeiten wolle. Er denke bereits über eine Umschulung nach. Im Gespräch vom 11.10.2004 habe der Betriebsinhaber erwähnt, dass Hr. Y von sich aus zu ihnen gekommen sei und wegen einer Anstellung gefragt habe. Man habe ihm eine Chance gegeben, da er ein enormes Know-how bezüglich der Materie Naturstein habe. In den ersten Monaten sei man mit seinen Leistungen zufrieden gewesen. Man habe im Verlauf der Zeit zusehends Defizite im Hinblick auf das Arbeitstempo sehen können. Er sei in verschiedenen Abläufen verlangsamt und erscheine manchmal richtig desorientiert. Man dürfe ihn absolut nicht unter Druck setzen. Er brauche seine Ruhe, mache auch immer wieder zeitliche Unterbrüche. Für gewisse Werkstattarbeiten brauche er doppelt so lange. Beispielsweise habe er am heutigen Tag den ganzen Morgen an einer Kunstform einer Steinplatte gearbeitet, welche in 2 Stunden hätte fertiggestellt werden können. Hr. Y habe ein grosses Beziehungsnetz, was ihm bezüglich Kundenbetreuung, Lieferantenbetreuung und Kundenakquirierung zu Gute komme. Der Sachbearbeiter der Suva hält am 20.10.2004 fest, dass Hr. Y sich der Leistungseinbusse schon bewusst gewesen sei, habe oder wolle aber dies - nachdem man ihn auch nie darauf angesprochen habe - nicht aufdecken. Die Suva und der Arbeitgeber hätten sich geeinigt, dass während der Abklärungsphase von einer 75%igen Arbeitsunfähigkeit ausgegangen werde, respektive hälftige Leistung während der Präsenzzeit. Nach Vorliegen der neurologischen und neuropsychologischen Untersuchungen im Krankenhaus K müsse eine erneute Situationsanalyse vorgenommen werden. Bericht vom 08.11.2004 der neurologischen Abklärung im Krankenhaus K: Aus der Diagnose: Chronischer posttraumatischer Kopfschmerz (G44.3) nach Commotio cerebri am 13.04.2003 im Rahmen eines Skiunfalls. Aus der Anamnese: Zunächst sei er heftig auf die linke Schulter gefallen und habe sich mit dem Knauf des Skistockes in der linken Hand mitten ins Gesicht geschlagen. Durch diesen Schlag habe er sich vermutlich auch noch den Kopf am Boden angeschlagen. Auf Nachfrage habe er berichtet, dass er für ca. 5 - 10 Minuten nach dem Sturz keine Erinnerung habe. Im Nachhinein seien Kopfschmerzen aufgetreten. Ein paar Monate später sei es dann zu drückenden Schmerzen im Bereich der rechten Kopfhälfte gekommen. Dabei handle es sich um einen permanenten Kopfschmerz. Er leide unter Lärm- und Lichtempfindlichkeit und er habe seither Einschlafprobleme. Er müsse häufig eine halbe Stunde warten, bis er einschlafen könne und er erwache jede Nacht zirka zweimal. Er leide unter Gleichgewichtsstörungen und er habe manchmal einen Rechtsdrall verbunden mit Schwindel. Darüber hinaus leide er unter Konzentrationsschwäche, besonders bei PC-Arbeiten. Auch könne er sich Inhalte schwer merken. Er habe Probleme, sich in Italienisch und Englisch auszudrücken, was er beruflich häufig müsse und was ihm vor dem Unfall keine Probleme bereitet habe. Aus dem neurologischen Befund: Hypästhesie im gesamten Gesichtsbereich rechts, ansonsten, im Detail geprüft, klinisch-neurologisch unauffällig, jedoch schmerzhafte HWS-Beweglichkeit. Psyche: bewusstseinsklar, zu allen Qualitäten orientiert, Antrieb normal bis herabgesetzt, psychomotorisch leicht verlangsamt, Stimmung indifferent, eingeschränkte affektive Schwingungsfähigkeit. Er habe Mühe, auf einfache präzise Fragen entsprechend Antwort zu geben. Es bestehe eine Weitschweifigkeit, Logorrhoe, eingeschränkte Belastbarkeit, keine formalen oder inhaltlichen Denkstörungen. Aus der Beurteilung: Es sei von einer Commotio cerebri auszugehen. Die IHS-Kriterien (International Headache Society) für einen chronischen posttraumatischen Kopfschmerz seien erfüllt. Man empfehle eine Schmerzwahrnehmungsmodulierende und -distanzierende Therapie mit Amitryptilin (Medikament gegen Depressionen, Stimmungsschwankungen und chronische Schmerzen) und man empfehle das Erlernen von Entspannungsverfahren. Zu den im neuropsychologischen Untersuch beklagten Schmerzen könne keine Stellung genommen werden. Es habe sich im Gespräch ein neuropsychologisch verlangsamter Patient gezeigt. Deshalb sei differentialdiagnostisch ein posttraumatisches organisches Psychosyndrom oder eine andere psychiatrische Erkrankung nicht auszuschliessen. EEG vom 08.11.2004: Es handle sich um ein normofrequentes Alpha-EEG. Diffus erhöhter Beta-Anteil als Hinweis auf einen möglichen Medikamenteneffekt. Leichtgradige Funktionsstörung über temporal rechts. Es fänden sich keine epilepsieverdächtigen Potentiale. Neuropsychologische Untersuchung vom 16.11.2004 am Krankenhaus K: Aus den subjektiven Angaben: Hr. Y habe berichtet, dass er bei der Arbeit Schwierigkeiten gehabt habe, sich zu konzentrieren. Wenn er lange auf etwas geschaut habe, habe er die Schrift nicht mehr gesehen. Der Vorgesetzte habe 3 Monate nach dem Unfall bemerkt, dass er Schwierigkeiten habe. Er selber habe dies eigentlich nicht bemerkt. Er habe nach dem Unfall viel mehr gearbeitet als vorher und sei bereits um 4 oder 5 Uhr arbeiten gegangen. Er sei langsamer geworden und die Ermüdung sei erhöht gewesen. Wenn Leute redeten, könne er sich nicht richtig fixieren oder konzentrieren. Das Sehen sei gut. Allerdings, wenn er sich länger konzentriere, sehe er Doppelbilder. Im Hören habe er eigentlich keine Schwierigkeiten, ausser wenn wie ein Schall auf dem rechten Ohr sei. Er drehe sich dann oft auf die linke Seite, damit er links mithören könne. Lesen, Schreiben und Rechnen ginge problemlos. Seine Schrift sei deutlich schlechter geworden, manchmal unleserlich, er müsse sich dann zusammenreissen. Er habe 1993 als Erster mit CAD-gesteuertem Programmieren begonnen. Heute habe er Mühe, neues zu lernen. Stimmungsmässig gehe es ihm soweit gut. Er habe keine Depressionen oder Ängste. Seine Frau habe berichtet, dass er langsamer sei in seinen Reaktionen und Abläufen als früher. Er fühle sich oft blöd und versuche sich zusammenzureissen. Sobald er ohne Druck arbeiten könne, gehe es besser. Er sei als jüngster Natursteinexperte vor 2 Wochen gewählt worden. Psychische Vorerkrankungen seien keine vorhanden.Aus dem Telefonat mit der Ehefrau: Ihr Ehemann sei seit dem Unfall langsamer geworden, alles sei schleppend und schwierig. Wenn sie ihm etwas sage, wisse er es nachher nicht. Er müsse alles notieren. Es falle ihr auch auf, dass ihr Ehemann manchmal etwas erzähle und sie wisse gar nicht, was er meine. Er mache auch falsche Handlungen, so z. B. beim Zubereiten einer Suppe für den Sohn. Er selber sei überhaupt nicht einsichtig in seine Schwierigkeiten, dabei habe er sogar Mühe beim Spielen mitzukommen. Er rede auch nicht richtig mit ihr und wolle die Schwierigkeiten verheimlichen. Vorher habe sie den Haushalt gemacht und ihr Mann sei 100% arbeiten gegangen. Ihr Mann leide sicher auch darunter, dass er nicht mehr voll arbeiten könne. Er sei aggressiver und unausgeglichener seit dem Unfall. Dies sei sicher auch Kopfweh-bedingt. Er würde sie oft auf die Palme bringen. Für sie leide er unter Konzentrationsschwierigkeiten. Man habe den Unfall zu wenig ernst genommen, so habe man sich vor allem auf die Schulterverletzungen konzentriert. Dass eventuell noch andere Dinge schwierig seien, hätten sie erst später gemerkt. Ihr Mann sei aber darauf überhaupt nicht ansprechbar und würde sofort aggressiv, wenn man ihn darauf anspreche. Am Anfang hätte er auch diese neue Stelle gehabt, die er um keinen Preis habe verlieren wollen. Es sei dann dazugekommen, dass ihr Ehemann mit Kopfschmerzen arbeiten gegangen sei. Aus der Beurteilung, der Bewertung und dem Procedere: Aufgrund der mittelschweren kognitiven und Persönlichkeitsstörungen sei aus neuropsychologischer Sicht von einer Einschränkung der theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50% auszugehen. Die beschriebenen kognitiven Störungen mit Schwerpunkt in den Exekutivfunktionen dürften insbesondere zu Schwierigkeiten im Kommunikationsverhalten, in organisatorischen Tätigkeiten, in der effizienten Tages- und Arbeitsbewältigung sowie auch zu Einschränkungen in den sozialen Interaktionen führen. Zusätzlich würden chronische Kopfschmerzen und eine leichte depressiv-psychische Störung bestehen. Das Altwissen und das Wissen um berufliche Tätigkeiten und Abläufe dürften demgegenüber weitgehend intakt sein. Zum Untersuchungsverhalten: Es sei im Untersuch kaum Schmerzverhalten geäußert worden. Es sei keine Einsichtsfähigkeit in kognitive Störungen bzw. deren Bedeutung für Alltags- und Berufskompetenz gegeben gewesen. Inwiefern diese Störungen allein auf den Unfall vom 13.04.2003 zurückgeführt werden könne und/oder ob andere Ursachen für die Funktionsstörungen in Frage kämen, könne aus neuropsychologischer Sicht nicht beurteilt werden. Im Bericht vom 24.09.2004 hält die Berufsberaterin fest, dass Hr. Y bereits im Jahre 2002 in ihrer Beratung gewesen sei. Er habe inzwischen den Lehrabschluss als Steinwerker nachgeholt und den Bürofachkurs abgeschlossen. Seit Januar habe er eine 50%-Stelle im Natursteinhandel. Eigentlich wolle er 100% arbeiten, überlege sich einen Umstieg in den sozialen Bereich. Er habe das Angebot gekriegt, als Fahrlehrer einzusteigen und habe sich dazu entschlossen. Er habe gemerkt, dass Auto fahren ihn überhaupt nicht ermüde - im Gegensatz zum Computer - und dass dieser Beruf eine starke soziale Seite habe. In einem ärztlichen Attest vom 22.10.2004 bestätige Dr. X, dass er im Rahmen der medizinisch-neurologischen Unfallabklärung in der Zeit vom 15.04. bis 31.08.2004 neuropsychologische und psychophysiologische Tests durchgeführt habe. Dies hätten keine mentalen Einbußen, jedoch eine leichte Verlangsamung der intrazerebralen Reaktionszeiten ergeben, womit dessen Charakterabklärungen im Persönlichkeitstest sich als diesbezüglich sehr belastungsfähig, freundlich im Umgang mit anderen, eingliederungsfähig und bezüglich Stresssituationen stabil erwiesen habe. Er werde aus neurologisch-medizinischer und neuropsychologischer Sicht vollumfänglich für eine Ausbildung als Fahrlehrer erachtet. Im Bericht vom 22.11.2004 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass sein Gesundheitszustand in etwa immer gleich sei. Eine gewisse Leistungseinbuße sei sicherlich nicht zu verkennen, doch sei er der Meinung, dass er nicht gleich um die Hälfte weniger leiste. Er mache auch geschäftliche Telefonate von zu Hause aus. Seine geschäftliche Leistung ziehe sich über die 75% hinaus. Im Bericht vom 21.12.2004 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass der verkehrspsychologische Test bei Hr. Y und der Generalcheck bei Dr. X in Stadt S durchgeführt worden seien. Beide Ergebnisse hätten ergeben, dass für den Start der Fahrlehrerausbildung nichts mehr im Wege stehe. Im Bericht vom 24.01.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass er am 06.01.2005 den praktischen Teil der Fahrlehrer-Vorprüfung absolviert habe. Er sei 1 Std. 20 Min. mit dem Experten unterwegs gewesen. Dieser habe ihn im Zusammenhang mit seinem Fahrstil sehr gelobt. Er habe diesen Teil auch mit sehr gut bestanden. Am 27.01.2005 habe er den 2. Teil des theoretischen Blocks nicht geschafft. Am 27.01.2005 habe er noch eine letzte Chance. Hr. Y (befreundeter Fahrlehrer) stehe ihm bei der Vorbereitung sehr nahe und sei dabei unheimlich engagiert. Im Bericht vom 22.02.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass er die Prüfung am 27.01.2005 bestanden habe. Bei den Vorbereitungen für die weiteren Prüfungen helfe ihm der Ehemann der Hausärztin auf freiwilliger Basis. Er sei mit der beruflichen Situation unglücklich. Er hege den Verdacht, dass sein Arbeitgeber aus seiner Situation Profit schlagen wolle. Er sei überzeugt, dass seine Leistung während seiner hälftigen Präsenzzeit sicher höher sei als nur 50%. Im Bericht vom 15.03.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y, der Arbeitgeber, telefonisch mitgeteilt habe, dass sich die Situation gegenüber früher tendenziell verschlechtert habe. Das Arbeitsklima leide. Er klage über die Firmenpolitik und trage seine negative Haltung nach außen. Im Bericht vom 22.03.2005 hält der Sachbearbeiter fest, dass Hr. Y sich in der Firma ausgemustert fühle und dass es ihn nicht überrasche, dass der Arbeitgeber keine höhere Arbeitsleistung annehme. Der Versicherte nehme zur Kenntnis, dass die Suva grundsätzlich im Sinne eines Entgegenkommens eine höhere als die medizinisch ausgewiesene Arbeitsunfähigkeit von 50% akzeptiere. Im Bericht vom 18.05.2005 hält der Sachbearbeiter der Suva fest: Zum Heilverlauf: Hr. Y habe mitgeteilt, dass der Gesundheitszustand mehr oder weniger stabil sei. Er stelle nach wie vor Gedächtnis- und Konzentrationsschwierigkeiten fest. Wenn er sich anstrenge, käme es automatisch zu Unsicherheitsgefühlen und Verlangsamungen. Die Aufmerksamkeit sei beeinträchtigt und es bestehe eine erhöhte Ermüdbarkeit. Kein Augenflimmern, kein Schwindel. Zur Umschulung: Er habe die Prüfungen Rechnen und Aufsatz im März nicht bestanden, hingegen die mündlichen Vorprüfungen vom 25.04. bis 29.04.2005. Er könne das Rechnen und den Aufsatz im Herbst wiederholen. Dann beginne die Fahrlehrerausbildung im Fahrlehrinstitut de Fahrhof. Zur Kündigung: Es hätten intolerable Divergenzen bestanden. Im Kündigungsschreiben habe er Überstunden angebracht. Die Gegenargumentation des Arbeitgebers in seinem Schreiben könne er nicht einfach so akzeptieren.Zur Neuanstellung: In der neuen Firma Max Frei AG, Natursteinwerk Widnau werde er praktisch ausschließlich im administrativen Bereich eingesetzt. Handwerkliche Tätigkeiten müsse er nicht ausüben. Zur Zielsetzung: Die Anstellung bei der Firma Frei betrachte er als vorübergehende Lösung. Dadurch bleibe er permanent aktiv, was für seine Psyche wichtig sei. Er wolle die vollwertige Ausübung der Fahrlehrertätigkeit. In diesem Beruf würden sich seine gesundheitlichen Einschränkungen praktisch nicht auswirken und er sei am besten eingegliedert. Mail vom 23.06.2005 vom Berufsberater Dr. X der IV-Stelle Stadt S an den Sachbearbeiter der Suva: Er tendiere eher dazu, dass Hr. Y einen guten Einstieg bei der Firma Frei habe. Die Ausbildung zum Fahrlehrer sei für ihn unsicher. Auch der Arzt ihrer Institution habe erhebliche Zweifel an dieser Ausbildung. Im Bericht vom 27.07.2005 der Suva hält der Sachbearbeiter fest: Hr. Y habe mitgeteilt, dass anlässlich einer unfallfremden Zahnbehandlung – anfangs Jahr – auf Röntgenbilder ein Riss im Oberkiefer festgestellt worden sei. Fr. Dr. X habe ihn nun einem Kieferorthopäden zugewiesen. Er gehe neu in eine Craniosacraltherapie. Der neue Arbeitgeber, Hr. Frei, sei mit seiner Leistung zufrieden. Nach Arbeitsende am Mittag sei er stark erschöpft. Telefon vom 15.08.2005 an die Craniosacraltherapeutin Fr. X: Hr. Y habe mitgeteilt, dass eine Craniosacraltherapie durchgeführt würde. Es werde jedoch eine Physiotherapie verrechnet. Fr. X werde die Kostenregelung mit Hr. Y besprechen. Eine Kostenbeteiligung werde der Suva geprüft. Brief vom 07.09.2005 von Fr. Dr. X. Fr. Dr. X bittet den Sachbearbeiter, die Craniosacraltherapie zu übernehmen. Bericht vom 18.08.2005 von einem Facharzt FMH für Kiefer- und Gesichtschirurgie. Beurteilung: ausgeprägtes myofaciales Schmerzsyndrom mit Myotendinose der Kaumuskulatur, aufgrund wahrscheinlich vorwiegend nächtlicher Parafunktionen. Eine Fraktur könne mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. Er habe Hr. Y in der Massage der Kaumuskulatur instruiert und empfohlen, eine Aufbiss-Schiene anzufertigen. Im Bericht vom 26.09.2005 hält der Sachbearbeiter fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass es ihm in der neuen Firma gut gefalle. Er habe die Rechnungsprüfung und den Aufsatz nun bestanden. Er denke, bei einer 70%igen Teilzeitanstellung als Fahrlehrer das bisherige Lohnniveau erreichen zu können und dass er dann rentenausschließend eingegliedert sei. Dr. X von der IV-Stelle Stadt S habe unter anderem folgende Angaben gemacht: Die beruflich eingeschlagene Richtung stehe in Anbetracht des Gesundheitszustandes und der medizinischen Befunde auf eher dünnem Eis. Bericht vom 07.10.2005 von einem FMH für medizinische Radiologie, Stephanshorn: Bei der kürzlich durchgeführten zahnärztlichen Untersuchung sei radiologisch eine Frakturlinie im Bereich der oberen Maxilla vermutet worden. Eine Frakturlinie habe in sämtlichen radiologischen Aufnahmen nicht gesehen werden können. Es handele sich um Überlagerungsphänomene. Bericht vom 10.11.2005 der Hausärztin: Es sei zwar ein langsamer, aber insgesamt erfreulicher Verlauf. Sowohl die anfänglich bestehenden massiven Cephalgien als auch die Hör- und Visusstörungen seien regredient bzw. vollständig verschwunden. Ebenso habe sich Hr. Y von leichten bis mittelschweren depressiven Reaktionen vollständig erholt. Dieser Verlauf habe sich nach dem Wechsel der Arbeitsstelle abgezeichnet. Unklar seien im Moment noch die im Alltag häufig auftretenden Gangunsicherheiten und Abstützreaktionen rechtsseitig sowie eine phasenweise auftretende Falltendenz nach rechts mit rezidivierenden Sturzereignissen, welche otoneurologisch abzuklären seien. Im Rahmen dieser unklaren Ereignisse seien auch immer wieder Artikulationsstörungen vorhanden. Mail vom 21.12.2005 vom ehemaligen Arbeitgeber an den Sachbearbeiter der Suva: Hr. Y habe eine Arbeitsklage eingereicht, er mache unter anderem Überstunden geltend. Sollte ihm die Leistung zugesprochen werden, käme er auf über 100% Lohn. Würde eine solche Leistung nicht der Suva zustehen? Mail vom 23.12.2005 vom Sachbearbeiter der Suva an den ehemaligen Arbeitgeber Dr. X: Ob die Verwertung der Teilarbeitsfähigkeit von 50% bis am 30.09.2004 einzig mit der Überzeit vereinbar gewesen sei, entziehe sich den Kenntnissen der Suva. Müsste die Überzeit zusätzlich vergütet werden, würde die Taxation nicht mehr stimmen. Im Bericht vom 06.01.2006 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass ihm eine Aufbiss-Schiene empfohlen worden sei. Hr. Y habe mitgeteilt, dass er jede 3. Woche in die Craniosacraltherapie gehe. Er wisse, dass die Suva höchstens einen Beitrag von Fr. 55.- pro Sitzung leiste. Er habe die Medikamente abgesetzt. Es gefalle ihm an der Arbeitsstelle ausgezeichnet. Seine Leistungen würden außergewöhnlich geschätzt. Es bestehe weiterhin eine Müdigkeit, er leide unter Konzentrationsschwierigkeiten und teils unter Vergesslichkeit. Dr. X, sein persönlicher Rechtsberater, habe eine Unterredung mit Dr. X von der IV-Stelle Stadt S gehabt. Die Kosten im Zusammenhang mit der Fahrlehrerprüfung würden angeblich im Nachhinein übernommen. Bericht vom 30.01.2006 vom Berufsberater: Durch die bereits erfolgreich absolvierten Prüfungen, den positiven Verlauf der Ausbildung sowie den unbändigen Willen des Versicherten, diese Ausbildung zu absolvieren, sei die Versuchung groß, dass die IV in diese Umschulung einsteige. Medizinisch werde dem Versicherten eine Arbeitsunfähigkeit von 50% attestiert. An der jetzigen Stelle sei der Versicherte gut eingegliedert und er könne alle anfallenden Tätigkeiten bewältigen. Subjektiv gebe Hr. Y an, dass die Tätigkeit als Fahrlehrer weniger belastend sei als die jetzige. In der RAD-Anfrage habe der Arzt seine Zweifel geäußert (Bericht vom 06.04.2005). Diese Zweifel seien für ihn (Dr. X) nachvollziehbar und könnten ebenfalls unterstützt werden. Zudem sei die Arbeitsmarktlage als Fahrlehrer angespannt. Die Umschulung zum Fahrlehrer mache wenig Sinn, weil dadurch die Arbeitsfähigkeit und sein Erwerbseinkommen nicht wesentlich erhöht werden könnten. Es stelle sich daher die Rentenfrage. Im Brief vom 02.02.2006 vom Sachbearbeiter der Suva an die IV-Stelle Stadt S wird gebeten, den Fall noch nicht abzuschließen und den Abschluss der Fahrlehrerausbildung noch abzuwarten. Im Bericht vom 07.04.2006 hält der Sachbearbeiter der Suva fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass er mit seiner persönlichen Belastbarkeit ziemlich am Limit sei. Er setze trotzdem alles daran, dass er diese Ausbildung erfolgreich abschließe. Nach absolvierter Prüfung könnte er in Anstellung 70-80% arbeiten. Er leide an starken Müdigkeitserscheinungen, Erschöpfbarkeit und Konzentrationsschwächen. Er sei dadurch teilweise antriebslos geworden. Dies alles wirke sich auf seinen Humor aus. Er werde unterstützt durch die Familie und Dr. X. Die Konzentrationsstörung könnte auch durch eine bestehende Augenschädigung rechts hervorgerufen worden sein. Es sei eine augenärztliche Untersuchung bei Fr. Dr. X in Stadt S geplant. Aus körperlicher Sicht seien vor allem die Oberkieferschmerzen zu erwähnen. Die Hausärztin habe ihn auf ein wankendes Gangbild aufmerksam gemacht. Sie habe deswegen ein Regenerationstraining verordnet. Die Craniosacraltherapie werde er beenden, da der Effekt, Entlastung des beschwerdeverursachenden Oberkiefers, jeweils nur von kurzer Dauer sei. Bericht vom 16.05.2006: Der Gesamtverlauf sei unverändert zu den Vorbefunden. Zunehmend in den Vordergrund zu rücken seien die intermittierenden Schwindelbeschwerden, die Abstützreaktion, welche der Patient bereits automatisiert habe, und eine Falltendenz mit Sturzereignissen. Physiotherapeutische Maßnahmen, im Vordergrund stehe ein propriozeptives Training, seien eingeleitet. Es zeichne sich eine Besserung ab. Sie halte eine oto-neurologische Abklärung am Universitätsspital Zürich bei Prof. X als indiziert.Im Bericht vom 08.06.2006 vom Sachbearbeiter der Suva hält dieser fest, dass gemäss Fr. Y vom Kantonsspital Schwyz keine Unterlagen mehr aus dem Jahre 1972 archiviert seien. Beantragung der Kostengutsprache für Craniosacraltherapie vom 12.05.2006 von Bericht vom 16.05.2006 von: Der Gesamtverlauf sei unverändert zu den Vorbefunden. Zunehmend in den Vordergrund zu rücken seien die intermittierenden Schwindelbeschwerden, die Abstützreaktion, welche der Patient bereits automatisiert habe und eine Falltendenz mit Sturzereignissen. Physiotherapeutische Massnahmen, im Vordergrund stehe ein propriozeptives Training, seien eingeleitet. Es zeichne sich eine Besserung ab. Sie halte eine oto-neurologische Abklärung am Universitätsspital Zürich bei Prof. Z als indiziert. Brief vom 19.06.2006 der IV-Stelle Stadt S an die Suva. Man warte den Suva-Entscheid ab und werde dann entscheiden. Brief vom 21.06.2006 vom Sachbearbeiter der Suva an. Eine Kostenbeteiligung könne höchstens entgegenkommend vorgenommen werden. Man warte noch weitere medizinische Untersuchungen ab und werde dann entscheiden. Bericht vom 10.07.2006 von Dr. X, Stadt S. Bei Hr. Y liege drei Jahre nach Schädel-Hirntrauma eine leicht traumatische Opticus-Neuropathie vor, welche sich durch ein relatives, afferentes Pupillendefizit äussere. Zudem bestehe an diesem Auge eine Akkommodationsschwäche, welche durch eine entsprechende Nahkorrektur korrigiert werden könne. Der vertikale vestibulooculäre Reflex sei etwas herabgesetzt, der übrige orthooptische Status normal. Hr. Y klage auch über unangenehme Empfindungen beim Anschauen von bewegten Gegenständen, dies könne gut zu einem Restzustand bei Status nach Schleudertrauma passen, ebenso der etwas herabgesetzte vestibulooculäre Reflex. Mit der Lesebrille werde die Akkommodationsschwäche berücksichtigt. Bericht vom 13.07.2006 von HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie des Kantonsspital Stadt S: Man habe in Zusammenschau der klinischen Untersuchung und der Computernystagmographie eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels ausschliessen können. Bei unklarer Genese des Schwindels könne man die Kausalität im Bezug auf den Unfall vom 13.04.2003 nicht beantworten. Ob frühere Krankheiten oder Unfälle bei den jetzigen Schwindelbeschwerden eine Rolle spielen könnten ebenfalls nicht beantwortet werden. Der Patient habe angegeben, dass die Schwindelbeschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien. Eine Therapie sei aus HNO-ärztlicher Sicht nicht notwendig. Im Bericht vom 05.09.2006 vom Sachbearbeiter der Suva hält dieser fest, dass Hr. Y mitgeteilt habe, dass der Gesundheitszustand sich stabilisiert habe. Von organischer Seite gehe es ihm gut, ausser dass er phasenweise sein rechtes Bein nach sich ziehe. Im Vordergrund stünden ganz klar die mentalen Defizite. Die neuropsychologische Kontrolltestung vom 01.09.2006 habe schlechtere Werte ergeben als vor 2 Jahren. Dies gebe Hr. Y schon zu bedenken und stimme ihn traurig, nachdem er in den letzten 2 Jahren viel im mentalen Bereich mit Lernaufgaben gemacht habe. Die Müdigkeit und Konzentrationsschwierigkeiten merke er deutlich bei Diskussionen und längeren PC-Arbeiten. Bei der letzten Zwischenprüfung zum Fahrlehrer seien ihm banale Fehler in Form von Verwechslungen hineingerutscht. Er sei nach wie vor zu 50% bei der Firma Max Frei AG angestellt. Am Mittag sei er am Limit und froh, ein eigenes ruhigeres Programm mit Schlafpausen durchgeben zu können. Sein Ziel sei klar. Die Fahrlehrertätigkeit so gut wie möglich umzusetzen. Er wiederhole, dass die Ermüdbarkeit eigenartigerweise beim Autofahren nicht auffällig sei und er sich beim Autofahren in einer ganz anderen Verfassung fühle. Er könne sich diese Phänomen nur dadurch erklären, dass er vor dem Unfall sehr viel mit dem Auto unterwegs gewesen sei und das Autofahren ihm schon immer zugesagt habe. Diese Eigenschaft sei ihm trotz seiner mentalen Einschränkung geblieben. Er hoffe, in einem 70% Rahmen die Fahrlehrertätigkeit ausführen zu können. Er habe mit seiner Fahrschule bzw. mit Hr. X in Stadt S entsprechende Vorabklärungen gemacht. Es sei nicht ausgeschlossen, dass er seine Anstellung bei der Firma Max Frei vollends aufgebe. Extrakranielle Ultraschalluntersuchung der hirnzuführenden Gefässe vom 07.09.2006 im Kantonsspital Stadt S: Es seien nur die proximalen Abschnitte der Arteriae carotis externae und der Arteriae carotis internae bei beidseits hoch liegenden Bifurkationen zu beurteilen möglich gewesen. Die untersuchten extrakraniellen, hirnzuführenden Gefässe hätten keine stattgehabte Gefässdissektion gezeigt. EEG vom 07.09.2006 am Kantonsspital Stadt S: gleiche Beurteilung wie EEG vom 08.11.2004, ausser dass eine leichtgradige Funktionsstörung über temporal rechts nicht mehr beschrieben wurde. Bericht vom 12.09.2006 der gutachterlichen Untersuchung vom 07.09.2006 von neurologische Klinik des Kantonsspital Stadt S. (Vorbemerkung: 1.) Das Gutachten wurde mit dem 12.09.2006 datiert. Es stützt sich auf die neuropsychologische Untersuchung vom 01.09.2006, eine elektroencephalographische Untersuchung und eine dopplersonographische Untersuchung vom 07.09.2006 und die Unterlagen der Suva. Ergänzend sei am 29.09.2006 eine cranio-cerebrale Kernspintomographie durchgeführt worden. Das Gutachten erreichte die SUVA am 10.10.2006. Der Befund des Kernspintomogramms wurde vermutlich im Gutachten berücksichtigt und einfach noch nachträglich eingefügt und das Gesamgutachtendatum nicht mehr angepasst. 2.) Der Bericht der neuropsychologischen Untersuchung vom 01.09.2006 wurde nicht mitgeschickt, aber im neurologischen Gutachten zusammengefasst und erwähnt. Dafür wurde der neuropsychologische Bericht vom 16.11.2004 mitgeschickt und nochmals am 10.10.2006 eingescannt. Der Bericht enthält aber im Gegensatz zum ersten Bericht noch zusätzlich ein Telefonat fest, welches Dr. X am 19.11.2004 mit der Ehefrau geführt hat. Dieses Telefonat hat die Referentin in der folgenden Akte festgehalten. Der Bericht enthält keine Unterschrift. Aus der Vorgeschichte nach Angaben des Versicherten: Er sei beim Sturz mit der rechten Gesichtshälfte und dem rechten Ohr auf den Knauf geknallt. Es bestehe für die folgende Zeitspanne eine Amnesie von 5 bis 10 Minuten. Gemäss Berichten von Beteiligten sei es zu einer starken Blutung aus dem Ohr gekommen, eine Bewusstlosigkeit habe nicht bestanden. Im Nachhinein seien Kopfschmerzen aufgetreten, keine Übelkeit, kein Erbrechen. Einige Zeit später drückende Schmerzen im Bereich der rechten Körperhälfte unter Betonung der rechten Wangenpartie. Es handle sich um permanente Kopfschmerzen mit attackenweise Zunahme der Schmerzen. In den letzten Monaten seien die Schmerzen vor allem in den frühen Morgenstunden zwischen 04.00 und 5.30 Uhr aufgetreten. Es bestehe phasenweise eine Lärm- und Lichtempfindlichkeit. Aus den aktuellen subjektiven Beschwerden: Chronische Schmerzen der rechten Gesichtshälfte mit Maximum der Beschwerden in den frühen Morgenstunden. Reduzierte Konzentrationsfähigkeit und rasche Ermüdbarkeit vor allem bei anstrengenden Arbeiten, insbesondere Schreib- und Rechenaufgaben. Reduzierte Gedächtnisfunktionen, insbesondere des Kurzzeitgedächtnisses. Gelegentliches Schwindelgefühl mit subjektiv Orientierungsschwierigkeiten. Gelegentliches Schwächegefühl des rechten Beines. Zudem Hörminderung und gelegentlicher Tinnitus auf dem rechten Ohr. Aus der Familienanamnese: Es seien keine neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen berichtet worden.Aus der persönlichen Anamnese: Zum Velounfall im Alter von 10 Jahren habe er keine näheren Angaben machen können. Die lange Abwesenheit in der Schule habe dazu geführt, dass er die 4. Klasse wiederholt habe. Ob dies im Zusammenhang mit residuellen neurologischen oder kognitiven Defiziten stand, habe sich nicht eruieren lassen. Er sei vor dem Skiunfall immer gesund gewesen. Er selbst habe als Folge des Velounfalls im Kindesalter keinerlei Einschränkungen bemerkt. Aus der Sozialanamnese: 16 Jahre sei er bei der Firma Wüthrich (Natursteinwerke, Familienbetrieb) gewesen. 1999 habe er in die Firma Allmendinger gewechselt (Übernahme der Firma Wüthrich). Ende 2001 sei ihm wegen Umstrukturierung gekündigt worden. In den Jahren 2002 bis 2003 habe er verschiedene Gelegenheitsjobs gehabt. Als der Unfall im April 2003 passiert sei, sei er in einer befristeten Anstellung gewesen. Im Mai 2003, nach dem Unfall habe er eine neue Stelle bei der Firma Sanitas AG beginnen können und dort 100 % gearbeitet. Nach sieben Monaten, zum Jahresende sei ihm gekündigt worden. Hr. Y habe eine neue Stelle in seinem langjährigen Tätigkeitsbereich bei der Firma Peterer Natursteine gefunden. Auf Wunsch des Betriebes zunächst nur eine Tätigkeit von 50 %, welche später hätte ausgebaut werden können. Ab dem 10.04.2004 habe man ihm eine 50 %ige Arbeitsunfähigkeit wegen HWS-Distorsion attestiert. Aus der neuropsychologischen Untersuchung: Im Vergleich zur neuropsychologischen Erstuntersuchung vom 21.09.2004 habe sich quantitativ und qualitativ ein mehrheitlich unverändertes kognitives Leistungsvermögen gezeigt. Quantitativ müsse aber davon ausgegangen werden, dass sich gewisse Schwierigkeiten insbesondere im Gedächtnisbereich eher akzentuiert hätten. Weiter würden akzentuierte Störungen in den Bereichen kognitive Verarbeitungsschwierigkeiten und geteilte Aufmerksamkeit bestehen. Es müsse in diesen Bereichen sogar von einer Verschlechterung ausgegangen werden. Die Ermüdbarkeit sei deutlich erhöht, so sei Hr. Y nach 3 Stunden schläfrig gewesen. Die Craniocerebrale-Kernspintomographie sei altersentsprechend und normal gewesen. Aus der Beurteilung: Die chronische Schmerzsymptomatik werde von Hr. Y inzwischen als erträglich bezeichnet. Er nehme seit einem Jahr unregelmässig Schmerzmittel ein. Hingegen hätten die neurokognitiven Defizite zu spürbaren Einschränkungen im Arbeitsalltag geführt. Klinisch-neurologisch hätten sich auf rein somatischer Ebene nur geringe Auffälligkeiten gefunden. Die Ursache der angegebenen Hypästhesien in Teilen der rechten Hand sei nicht geklärt, schränke Hr. Y aber auch nicht wesentlich ein, das gleiche gelte für die leichten Schwierigkeiten beim Einbeinhüpfen rechts. Ergänzend zum neuropsychologischen Befund sei zu erwähnen, dass es im emotionalen und Persönlichkeitsbereich zu Schwierigkeiten komme in der Einsicht, im Erschliessen der Bedeutung von Schwierigkeiten für das eigene Verhalten. Aus der Diagnose: 1. Commotio cerebri und HWS-Beschleunigungstrauma Grad II am 13.04.2003 mit/bei chronischer Kopfschmerzproblematik, persistierenden mittelschweren kognitiven Funktionsstörungen. 2. Verdacht auf depressive Symptomatik mit/bei Akzentuierung der kognitiven Funktionsstörungen. Aufgrund der mittelschweren neuropsychologischen Funktionsstörungen und der Störung der Persönlichkeit sei aus neuropsychologischer Sicht von einer Einschränkung der theoretischen Arbeitsfähigkeit von 50 % auszugehen. Aus der Beantwortung der Fragen: Es müsse davon ausgegangen werden, dass die beschriebenen Beschwerden organischer Genese seien. Hierfür spreche das Muster der Ausfälle in der neuropsychologischen Untersuchung wie auch die klare zeitliche Korrelation zwischen Beginn der Beschwerden und dem Unfallereignis. Allerdings könne eine gewisse Akzentuierung der Beschwerden durch eine depressive Begleiterkrankung hervorgerufen werden, welche auch organischer Genese sein könnte. Die Depression müsse keineswegs unfallfremd sein. Neben einer psychiatrischen Untersuchung empfehle man eine elektromyographische Untersuchung im Bereich der rechten Hand und die subjektive intermittierende Schwäche im Bereich des rechten Beines besser bezüglich einer peripheren/radikulären Symptomatik eingrenzen zu können. Je nach dortigem Befund könne auch noch eine kernspintomographische Untersuchung der Hals- und Lendenwirbelsäule erfolgen. Man empfehle einen intensiven Therapieversuch im Rahmen eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes. Die Kompensationsmechanismen könnten optimiert werden und es könnte auch eine bessere Selbsteinschätzung der vorhandenen Defizite erreicht werden. Eine Besserung der Depression sei durch eine medikamentös antidepressive Therapie zu erwarten. Zur Stellungnahme zur Eignung der Fahrlehrertätigkeit: Die Eignung der Fahrlehrertätigkeit sei nicht gut zu erklären aufgrund der erhobenen Befunde aus dem Jahre 2004 und 2006. Es scheine höchst fraglich, weshalb die von Hr. Y beschriebenen und im Untersuch festgestellten Defizite in einer neuen Tätigkeit als Fahrlehrer nicht mehr zum Tragen kommen sollen. Inwiefern Hr. Y die dazu notwendigen sozialen und Kommunikationsfähigkeiten besitze, könne jedoch nur in der Praxis, beispielsweise durch den Ausbildner beurteilt werden. Hr. Y habe inzwischen viel Zeit und Geld investiert. Hr. Y sei eigentlich nicht in der Lage, seine berufliche Situation wirklich genügend selbst zu analysieren. Am besten seien Tätigkeiten, in denen Hr. Y über jahrelange Routine und Wissen verfüge. Eine neue Aufgabe wie die Fahrlehrertätigkeit sollte - wenn überhaupt - nur unter strenger Supervision von aussen und mit ständiger Evaluation der geleisteten Arbeit durchgeführt werden. Es bleibe die Sorge, dass Hr. Y in der Tätigkeit als Fahrlehrer auf die Dauer sogar grössere Probleme haben dürfte, als in seinem angestammten Beruf. Radiologischer Untersuchungsbericht vom 29.09.2006 vom Krankenhaus K: Es bestehe eine bifrontal akzentuierte leichte kortikale Hirnatrophie bei im Übrigen altersentsprechend normalem cranio-cerebralem Kernspintomogramm. Brief vom November 2006 von Hr. Y an die Geschäftsleitung der Suva im Rahmen der Zufriedenheitsumfrage: Er habe in den letzten 3 Jahren und 6 Monaten auf vieles verzichtet. Die Unterstützung von Seiten der Suva sei vorbildlich gewesen. Zu einem späteren Zeitpunkt habe er von einem Rechtsanwalt Unterstützung um das verlorene Wissen zu festigen. Dies zu akzeptieren, wie er jetzt sei, sei nicht einfach mit einem riesigen Aufwand verbunden. Diejenigen, die ihn mittlerweile so kennen würden, wüssten, dass er lange Zeit brauche um einen solchen Brief zu schreiben. Aber die Suva verdiene es, ein Dankeschön zu erhalten. Er habe sich im letzten Jahr entschieden, sich für eine Weiterbildung zu interessieren. Er habe die Möglichkeit gehabt, auf Verlangen seines Göttifahrlehrers (auch langjähriger Familienfreund) vereinzelt Prüfungen für sich zu schreiben. Diese seien bis um 2 Noten höher ausgefallen. Die interne Weisung sei auf einmal gewesen, die Prüfungen im Klassenverband zu schreiben. Da es nun langsam dem Ende zugehe, habe er Angst, die von ihm investierte Zeit zu verlieren, es nicht zu bestehen. Es sei so, dass jeder der Schüler seit dem 23.09.2006 eine provisorische Fahrbewilligung bekommen habe. Von diesem Tag an habe er sich 100 % als vollwertige Person gefühlt, das habe bedeutet, er habe sich von diesem Tag an für seinen Fahrlehrergötti einsetzen können. Es mache Freude, zu merken, von den Neulenkern gebraucht zu werden, für sie da zu sein und das zu Lernende mit wenigen Worten zu erklären und sie zu führen. Natürlich brauche es auch eine grosse Verantwortung. Er sei es gewohnt, Verantwortung zu tragen, nicht nur im Familienleben, auch bei der Arbeit. Seit genau 5 Jahren nehme er auch Prüfungen in seinem Beruf ab. Er habe also seit geraumer Zeit mit Schülern zu tun und wie gesagt, es freue ihn, anderen Mitmenschen, ob jung oder alt, sein Wissen weiterzugeben. Zur Vervollständigung noch dies weiter: Das Autofahren sei vor dem Unfall und nach dem Unfall nie ein Problem gewesen, weil er in seiner früheren Tätigkeit viel unterwegs gewesen sei. Er sei ca. 80-90 000 km gefahren. Deshalb mache ihm auch die Aufmerksamkeit im Strassenverkehr keine Mühe. Dr. X sei dies nach einigen Sitzungen bald klar geworden. Die Schule habe er selber finanziert. Er sei heute noch motiviert, dies alles durchzustehen. Es gäbe Situationen, da wäre der Rechtsstaat stolz, wenn es vermehrt Leute gäbe, die sich in der Arbeitswelt integrieren wollen. Unser Rechtssystem habe schon immer die Möglichkeit gehabt, für Sonderbewilligungen.Bericht vom 23.11.2006 vom Sachbearbeiter der Suva. Der Gesundheitszustand sei unverändert. Es fänden keine ärztlichen Kontrollen mehr statt. Er nehme auch keine Medikamente ein. Bei gewissen auftretenden Anspannungsmomenten würden ihm homöopathische Mittel helfen. Mit dem Zustand des linken Schultergelenkes sei er zufrieden. Manchmal chrose es mit Zwickausstrahlungen in die Finger. Sein Ziel sei klar. Er wolle künftig nur noch als Fahrlehrer tätig sein. Er werde dann die Tätigkeit bei der Firma Max Frei AG voraussichtlich aufgeben. Bericht vom 19.01.2007 vom Sacharbeiter der Suva vom Telefongespräch mit Hr. Y: Er habe leider bezüglich der Fahrlehrerprüfung einen negativen Bescheid erhalten. Er könne dies einfach nicht verstehen, zumal er in der Praxis, bzw. bei der Aushilfe beim Göttifahrlehrer, jeweils ein sehr gutes Feedback erhalten habe. Die Experten seien vermutlich der medizinischen Beurteilung gefolgt. In der Tat sei es so, dass wenn er in Anwesenheit eines größeren Personenkreises, insbesondere mit Aufsichtspersonen Prüfungen ablegen müsse, er aus gesundheitlichen Gründen nicht die volle Leistung abrufen könne. Dies sei bei der Bewertung in keiner Art und Weise berücksichtigt worden. Hr. Y habe nun bei der Prüfungskommission Rekurs eingelegt, mit dem Antrag, die Prüfung unter Berücksichtigung der geschilderten Umstände nochmals zu wiederholen. Bericht vom 24.01.2007 vom Sacharbeiter der Suva vom Telefongespräch mit Fr. Dr. X. Es solle nach der Intervention ihres Gatten noch der Entschied der Prüfungskommission abgewartet werden. Dies sei aus psychologischer Sicht enorm wichtig, ansonsten der Versicherte in ein noch größeres Loch fallen könne. Rekurs gegen die Fahrlehrerprüfungskommission vom 15.03.2007. Aus 3.) Der Rekurrent habe seine Ausbildung am de Fahrhof und man könne ohne Übertreibung sagen, dass de Fahrhof wohl selten einen so engagierten und zuverlässigen Schüler wie den Rekurrenten gehabt habe. Er habe keine einzige Stunde des Unterrichtes versäumt, sei stets vorbereitet gewesen und habe sich intensiv im mündlichen Unterricht, wie alle Fachlehrer bestätigt hätten, beteiligt. Er sei stets auch auf die schriftlichen Prüfungen vorbereitet gewesen. Zudem habe er seine Mitschüler nach Kräften unterstützt und während der Intensivwochen oftmals gemeinsame abendliche Repetitorien organisiert. Aus 4.) In den Zwischenprüfungen für die Erfahrungsnoten habe de Fahrhof beobachtet, dass die Prüfungsresultate (bis auf die Fachgruppe 1. Psychologie) nicht den mündlichen Leistungen des Rekurrenten entsprochen hätten. Dies habe die Leitung von de Fahrhof zufolge des Sitzungsprotokolls vom 29.04.2006 auch mit dem Rekurrenten besprochen. Sie habe festgestellt, dass die Prüfungen in ihren inhaltlichen Aussagen zum Teil unverständlich gewesen seien und hätten dies, in Kenntnis des Unfallhintergrundes (richtigerweise) Konzentrationsstörungen infolge der jeweiligen Prüfungssituation zugeschrieben. Um zu prüfen, ob ihre Beobachtung stimme, habe de Fahrhof beschlossen, den Rekurrenten die folgenden schriftlichen Prüfungen in einer ablenkungsfreien Umgebung (Nebenraum des Prüfungsraumes unter Aufsicht des Fahrlehrers) schreiben zu lassen. Der Erfolg dieser Maßnahme sei außerordentlich gewesen. In der Fachgruppe 4 (Mathematik und Motorfahrzeugtechnik) habe sich der Rekurrent von einem Viererschnitt auf einen Sechser verbessert. Die Neurologin Fr. Prof. Z. Tettenborn (Chefärztin der Neurologie des Kantonsspital Stadt S) habe diese Maßnahme mit einem Arbeitszeugnis unterstützt. Aus 5.) Unglücklicherweise und nicht begründet habe der de Fahrhof die Möglichkeit, die Prüfungen abgesondert von der Klasse schreiben zu können, wieder aufgehoben. Es dränge sich rückblickend der Eindruck auf, dass de Fahrhof einen regelrechten Beschluss gefasst haben musste, das Bestehen der Hauptprüfung durch den Rekurrenten zu verhindern. Aus 6.) In einem schriftlichen Brief vom 07.09.2006 habe Hr. Y bei Hr. X um ein Gespräch gebeten. Er habe Klarheit wollen über seine Notensituation, die Aussichten, die Prüfung zu bestehen und noch einmal beten wollen, dass er die schriftlichen Prüfungen gesondert schreiben könne. Der Schulleiter habe die schriftliche und die mündlichen Bitten ignoriert. Aus 7.) Beim Nachrechnen der Erfahrungsnoten sei aufgefallen, dass der Schnitt nur aus den schriftlichen Einzelnoten berechnet worden sei. Aus 11.) Der Rekurrent habe einen der besten Abschlüsse seiner gesamten Klasse im Fach Psychologie, in dem Methodik/Didaktik und Lehrfahrten geschult werde, erzielt. Es sei widersinnig, annehmen zu wollen, dass der Rekurrent von der Abschlussnote 4.9 in der Hauptprüfung auf die Note 3 abgestürzt sein solle. Beim Beginn der Prüfungsfahrt habe der Rekurrent die Fahrschülerin über den geplanten Ablauf informiert und sie habe nichts anzumerken gehabt. Aus 12.) Beim Versuch, der Fahrschülerin Anfahrhilfe am Berg zu leisten, habe Hr. Y übersehen, dass der dritte Gang eingelegt war. Entsprechend sei der Motor zweimal abgewürgt worden. Nachdem er die Schalthebel auf den ersten Gang korrigiert gehabt habe, sei er problemlos am Berg angefahren. Es wirke außerordentlich lächerlich und gesucht, wenn die Experten mit doppelter Unterstreichung und Ausrufezeichen, quasi als Hauptbegründung für die ungenügende Note festgehalten hätten: Der Rekurrent kann nicht Berganfahren! Unmittelbar nach der Prüfung habe der Experte Helbling gesagt, solch ein Fehler werde ihm später sicher nicht mehr passieren. Sonst sei die Prüfung gut gewesen. Es werde an den Experten sein, den Widerspruch zwischen den tatsächlichen Geschehnissen und der Note 2.8 zu erklären. Aus 14.) Zur Illustration der vorliegenden Widersprüchlichkeiten sei noch kurz die Ausbildung des Rekurrenten durch den Göttifahrlehrer, Hr. Z, zu beschreiben. In keiner der 43.5 selbständig vom Rekurrenten erteilten Lektionen sei es jemals zu irgendeiner Beanstandung gekommen. Hr. Z habe in seinen Ferien dem Rekurrenten das Lernfahrzeug zur Verfügung gestellt und ihn gebeten, vier Fahrschüler weiterzuschulen. Hätte Hr. Z die leisesten Zweifel an den Fahrlehrerfähigkeiten des Rekurrenten gehabt, so hätte er sein Eigentum und Renommee sicher nicht aufs Spiel gesetzt. Brief vom 23.05.2007 von Hr. Y an den Sacharbeiter der Suva. habe rechtsseitig einen horizontal durchgebrochenen Backenzahn extrahiert. Die entsprechenden Beschwerden habe er seit dem Skiunfall. Zufolge Dr. X sei der Bruch eine direkte Folge seines Sturzes auf den Skistock im rechten Gesichtsbereich.Seit dem 31.01.2007 befindet er sich in psychologischer Behandlung bei Dr. X. Da er seit dem Unfall in den verschiedensten Lebensbereichen, vor allem im Beruf und in der Familie, mit starken emotionalen Schwankungen und Konzentrationsstörungen konfrontiert sei, die ihm vor dem Unfall nicht bekannt gewesen seien. Diese Schwankungen hätten ihm auch das Lernen für die Fahrlehrerprüfung sehr erschwert. Er habe die Therapie begonnen, um sich wieder zu stabilisieren. Es bestehe kein Zusammenhang zwischen der Zahnbehandlung vom 13.03.2007 und dem Unfall vom 13.04.2003. Herr Y sei nach einem Erstgespräch noch dreimal in die Therapie gekommen. Herr Y sei weitschweifig gewesen und habe vor allem auch eine mangelhafte Konzentration auf einen zielgerichteten Umgang mit der dialogischen Gesprächssituation gezeigt – dies sei verstärkt aufgetreten, wenn er unsicher, angespannt und unter Prüfungsdruck gestanden habe (im weitesten Sinn des Wortes auch im zwischenmenschlichen Bereich). Es scheine dadurch die Tatsache erklärbar zu sein, warum Herr Y Prüfungen für seine Fahrlehrerausbildung allein mit guten Noten bestanden habe, während er bei der gleichen Prüfung durchgefallen sei, wenn er sie im Verband mit anderen Prüflingen abgelegt habe. Ein Teil der kognitiven Funktionen seien daher offensichtlich psychogener Natur. Um zu beurteilen, bis zu welchem Grad, habe man Herrn Y noch zu wenig gesehen. Neurologische Beurteilung vom 05.10.2007, FMH Neurologie von der Suva: Aus neurologischer Sicht sei festzuhalten, dass aufgrund fehlender echtzeitlicher Dokumentation retrospektiv eine traumatische HWS-Verletzung nicht habe objektiviert werden können. Aufgrund fehlender neurologischer Ausfälle könne aufgrund der im Nachhinein dokumentierten Schmerzen, der leichten Funktionseinschränkung der HWS und fehlenden posttraumatischen Verletzungszeichen in der MRI, allenfalls spekulativ ein WAD Grad I-II der Klassifikation der Quebec Task Force angenommen werden. Der Verlauf würde hier definitionsgemäss günstig sein, und man könne mit einer vollständigen Erholung spätestens innerhalb von Monaten rechnen. Anlässlich der neurologischen Abklärung am Kantonsspital Stadt S sei seitens der untersuchenden Ärztin festgehalten worden, dass Kopfschmerzen erst ein paar Monate später aufgetreten seien. Entgegen den diagnostischen Kriterien der IHS (International Headache Society) sei die Diagnose einer chronischen posttraumatischen Kopfschmerzes gestellt worden, die aufgrund des langen freien Intervalls hier nicht zulässig sei. Unter Berücksichtigung der am 27.05.2004 durchgeführten cerebralen MRI, die selbst unter Einbezug hämosiderinsensitiver Sequenzen keinerlei Hinweise auf posttraumatische Veränderungen gezeigt hätten, sei eine traumatische Hirnschädigung aufgrund des Skiunfalls vom 25.04.2003 aus fachlicher Sicht nicht objektivierbar. Bei fehlender Erstdokumentation könne aufgrund der nachträglich angegebenen Amnesie von maximal 10 Minuten allenfalls spekulativ die Diagnose eines MTBI (Mild traumatic brain injury) Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task Force gestellt werden, zumal nicht einmal der Kopfprall gesichert sei. Auch hierbei würde es sich definitionsgemäss um eine spontan reversible Störung mit entsprechender günstiger Prognose handeln. Ein Zusammenhang mit dem im Alter von 10 Jahren im Rahmen eines Velounfalls vermutlich erlittenen Schädelhirntraumas erscheine aus neurologischer Sicht eher unwahrscheinlich. Er habe über 30 Jahre keine nennenswerten kognitiven Defizite gezeigt und habe sich weiterbilden können. Es habe in der cerebralen MRI auch keine Hinweise für eine strukturelle Hirnschädigung infolge des Velounfalls 1972 gegeben. Eine relevante ältere Contusionsverletzung wäre mit dieser Untersuchung prinzipiell erfassbar. Aus neurologischer Sicht seien die geltend gemachten neuropsychologischen Defizite nicht mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu bewerten. Ob möglicherweise ein psychiatrisches Krankheitsbild zugrunde liege, müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden. Bericht vom 05.11.2007 vom Suva-Sachbearbeiter vom Telefongespräch mit Herrn Y. Seit der letzten Besprechung hätten sich keine großen Veränderungen eingestellt. Der Rekurs sei bearbeitet worden. Der Entscheid sei nicht korrigiert worden. Er werde nicht aufgeben und die Prüfung so bald wie möglich wiederholen. Er habe die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung nach wenigen Sitzungen abgebrochen. Er habe darin keinen Sinn gesehen. Brief vom 20.05.2008 von FMH Neurologie, neu in eigener Praxis in Zürich. Wie bereits in der Beurteilung vom 05.10.07 dargelegt, komme er zu keinem anderen Ergebnis. Es könne die Diagnose einer leichten traumatischen Hirnverletzung nur spekulativ gestellt werden, da echtzeitlich weder eine Bewusstseinsstörung noch sonstige Symptome einer Hirnerschütterung festgehalten worden seien. Auch wenn man trotz mangelnder Dokumentation eine leichte traumatische Hirnverletzung annähme, wäre hierunter die Spontanprognose günstig und langjährige Beschwerden keinesfalls erklärbar. Bericht vom 19.06.2008 von FMH Radiologie, Stadt S. Vergleichend zu unserer MR-Voruntersuchung vom 27.05.2004 bestehe im MRI des Schädels vom 29.09.2006 (Kantonsspital Stadt S) unverändert eine leichte Erweiterung des Subarachnoidalraumes frontal beidseits (im Bericht vom 27.05.2004 nicht erwähnt). Seines Erachtens sei dies noch im Rahmen der altersphysiologischen Norm. Schriftliche Zusammenfassung vom 16.06.2008 von Herrn Y zum Unfall vom 13.04.2003 und zum Unfall von 1972. Er schildere den Unfall nach fünf Jahren im Rückblick. Vorausschicken wolle er, dass er infolge des Unfalls wohl unter einem starken Schock gestanden habe, sodass er gewisse Details des Unfalls gar nicht mehr erinnere. Andere Umstände erinnere er anders als seine Frau, mit der er in der fraglichen Zeit unterwegs gewesen sei. Am 13.04.2003, ca. 09.15 Uhr, sei er mit seiner Frau in der Lenzerheide Skifahren gewesen. In einem Augenblick, als er gerade alleine gefahren sei, sei er unerwartet auf eine Eisplatte gekommen, wodurch sich der rechte unter den linken Ski gekreuzt habe. Er habe das Gleichgewicht verloren, sei regelrecht abgehoben und in eine Vorwärtsrotation gekommen. Beim Aufprall auf den Boden habe er sich den rechten Skistock im Bereich des rechten Ohres gegen den Kopf gerammt. Der Skistock sei durch den Aufprall weggedrückt worden und er habe mit dem Kopf und dem rechten Oberkörper auf der Eisplatte aufgeschlagen. Infolge des Sturzes sei er benommen am Boden gelegen. Ob er kurzzeitig ohnmächtig gewesen sei, erinnere er nicht. Als er nicht mehr zu seiner Frau aufgeschlossen sei, sei diese wenige Minuten später zurückgekommen, um ihn zu suchen. Sie habe ihn benommen, aber ansprechbar, am Boden kauernd vorgefunden. Er habe starke Schmerzen am Kopf und am linken Arm gehabt. Zudem habe er die linke Hand nicht mehr bewegen können. Im Schnee habe er am Sturzort eine Blutlache wahrgenommen. Er könne sich nicht mehr erinnern, ob das Blut aus der Nase oder aus dem rechten Ohr gekommen sei. Er erinnere sich, durch den Sturz den linken Arm ausgekugelt zu haben. Seine Frau sei sich diesbezüglich unsicher gewesen. Ungefähr 100 Meter entfernt von seinem Sturzort habe sich ein Häuschen von einem Postenwart befunden. Dorthin habe er sich mit Unterstützung seiner Frau begeben. Der Pistenwart habe nach seiner Erinnerung den Arm wieder eingekugelt. Er sei eine Zeit lang im Pistenhäuschen sitzen geblieben. Anschliessend sei er selbständig und alleine, im Unterbewusstsein, vorsichtig zur Mittelstation gefahren und habe sich eine Zeitlang in einen Liegestuhl gesetzt. Anschliessend habe er mit seiner Frau wieder Skifahren wollen. Nach einem erneuten Sturz hätten sie beschlossen, heimzufahren. Am nächsten Tag habe er wegen starken Schmerzen die Hausärztin aufgesucht.Bereits im Jahr 1972 habe er einen schweren Velounfall gehabt. Er sei von einem Lastwagen angefahren worden, wodurch er weit weg katapultiert worden sei. Nach Schilderungen der Mutter sei er danach sieben Tage im Koma gewesen. Der Heilungsverlauf habe zirka eineinhalb Jahre beansprucht. Er erinnere lediglich, dass er infolge des Aufpralls zwei blaue Augen gehabt habe. Eigene Untersuchung vom 24.01.2008 Vorbemerkungen Hr. Y erschien wie vereinbart zum Gespräch. Er berichtete zu Beginn des Gespräches als erstes, noch im Stehen, dass die Autofahrt nach Zürich gut verlaufen sei, obwohl es viel Verkehr gehabt habe. Die Untersuchung dauerte dreieinhalb Stunden mit einer Pause von 30 Minuten, in der Hr. Y sein Auto umparkieren musste. Während der ganzen Untersuchung sprach er mit einer leisen und wenig modulierten Stimme. Das Sprachtempo war verlangsamt. Es fiel auf, dass er manchmal nach Worten suchte und sich dann jedes Mal dafür entschuldigte. Grossen Raum nahmen die Schilderungen zur Fahrlehrerausbildung ein. Diesbezüglich konnte Hr. Y von sich aus sehr viel berichten. Er wollte, dass die Referentin das, was sich in dieser Sache ereignet hatte, aus seiner Perspektive gut verstehen konnte. Schwieriger war es für Hr. Y über die Unfälle zu reden. Zu den aktuellen Beschwerden Wie es ihm fünf Jahre nach dem Unfall gehe? Der Unfall sei 2003 passiert. Seither sei er praktisch jede Woche zum Arzt oder sonst in eine Therapie gegangen. Er habe deshalb nicht kommen wollen und am 06.12.2007 ein Schreiben an die Suva gemacht. Er sei langsam müde, immer zu den Ärzten und in die Therapien zu gehen. Ob er den Unfall, obwohl er ihn bereits vielen Ärzten, Therapeuten und Sachbearbeitern geschildert habe, trotzdem noch einmal schildern könne? Beim Unfall habe er mit den Skis links abbiegen wollen. Dies sei nicht mehr gegangen. Er sei auf einer Eisplatte umgefallen und habe sich den Skistockknauf in den rechten Gehörgang nach vorne gestoßen. Er sei 15 Minuten bewusstlos gewesen. Beim Unfall habe er viel Blut verloren. Der Kopf sei gegen hinten abgeknickt. Er habe keinen Helm getragen. Die Schulter habe man am Skiort gerade operieren wollen, was er abgelehnt habe. Wie er das meine, man habe die Schulter am Skiort operieren wollen? Er habe den Rat bekommen, dort zum Arzt zu gehen. Wer davon geredet habe, wisse er nicht mehr. Ob er denn dort zum Arzt gegangen sei? Nein, er sei erst am anderen Tag, nachdem die Schmerzen unerträglich geworden seien, zu seiner Hausärztin gegangen. Welche Beschwerden vom Unfall denn noch vorlägen? Seit er eine Druckbissschiene habe, eineinhalb Jahre, könne er etwas besser schlafen. Die Schmerzen beim Essen seien am Anfang so stark gewesen, dass er über zirka drei Monate nur Püriertes habe essen können. Am Morgen, wenn er die Druckbissschiene nach dem Schlafen rausnehme, kämen die Schmerzen nach 25 Minuten automatisch. Er habe seit dem Unfall Schwierigkeiten mit dem Gehör. Es sei wie in einer Höhle. Wenn er mit mehreren Leuten an einem Tisch absitze, schaue er, dass er immer als letzter absitze, damit er links von den Leuten sitze, da er mit dem rechten Ohr nicht unterscheiden könne, wer mit ihm rede. Er sei rasch erschöpft. Er sei am Morgen sehr gerne im Geschäft. Am Morgen fühle er sich so, wie er sich früher den ganzen Tag gefühlt habe. Am Nachmittag sei er meist total erschöpft. Wenn er sich lange anstrengen müsse, habe er Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Am Computer könne er sich 20-30 Minuten konzentrieren, mehr nicht, weil er sich da auf den Bildschirm fixieren müsse. Seit er eine spezielle Lesebrille habe, gehe das Lesen und Arbeiten am Computer etwas besser, aber nicht wirklich gut. Nach dem Unfall sei das Schreiben ein Problem gewesen. Er habe es wieder richtig lernen müssen, auch das Rechnen habe er sich wieder beibringen müssen. Er sei lange überzeugt gewesen, dass er wieder 100% arbeiten könne, aber am Nachmittag könne man ihn nicht mehr gebrauchen. Er habe Kopfweh, dass er die Wände rauffahren könne. Er habe Mühe damit, dass er sich beim Denken nicht mehr anstrengen könne, wenn er müde sei. Der Druck am Kopf sei außerordentlich lästig. Er habe immer das Gefühl, es halte ihm jemand den Kopf. In engen Räumen wie Lifte halte er es seit dem Unfall nicht mehr aus. Er laufe lieber in den 16. Stock, wie er das auch schon gemacht habe, als er in einem Hochhaus habe arbeiten müssen. Er habe immer Kopf- und Nackenschmerzen. Die Schmerzen seien aber vor allem abends und wenn er sich anstrenge stark, manchmal unerträglich. Manchmal habe er auch eine Schwäche im rechten Bein und er könne nicht mehr gehen oder er stürze einfach. Manchmal sei ein Schwindel dabei. Diese Stürze seien auch noch nicht geklärt. Die Ärzte hätten noch nicht herausgefunden, was das sei. Er sei kürzlich beim Treppenlaufen gestürzt wegen einer solchen Schwäche. In welchen Situationen er auch schon gestürzt sei? Das sei nicht immer gleich. Es passiere einfach. Manchmal, wenn er allein unterwegs sei. Es sei aber auch schon unter Leuten passiert. Zu den Medikamenten und den durchgeführten Therapien Er nehme nur noch, wenn die Kopfschmerzen unerträglich seien, Ponstan ein. Dies aber unregelmäßig. Alle anderen Medikamente habe er schon länger abgesetzt, auch die Medikamente von Dr. X. Er wisse die Namen der Medikamente nicht mehr. Auch Physiotherapie und Craniosacraltherapie hätten jeweils nur kurze Zeit gegen die Schmerzen geholfen. Die Gesprächspsychotherapie bei Dr. X habe er nach wenigen Sitzungen abgebrochen. Es sei nicht die Hilfe, die er brauche. Zur subjektiven Krankheitstheorie Ob er eine Vorstellung habe, weshalb die Beschwerden noch nicht abgeklungen seien? Er wolle betonen, dass er vor dem Unfall völlig gesund gewesen sei. Er sei 100% arbeiten gegangen. Seine Frau sei zuhause gewesen und hätte den Haushalt gemacht. Er könne mir nicht sagen, weshalb die Beschwerden nicht abklingen würden. Aber was er wirklich nicht verstehe, sei, als er in der Fahrlehrerausbildung gewesen sei und mit den Fahrschülern gearbeitet habe, sei es ihm trotz Schmerzen besser gegangen. Er sei überzeugt, wenn er als Fahrlehrer arbeiten könnte, ginge es ihm psychisch besser. Die Neurologen im Krankenhaus K seien der Meinung, dass die Eignung der Fahrlehrertätigkeit nicht gut zu erklären sei. Warum er denke, dass er trotz der geklagten Beschwerden, wie Müdigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und bei Anstrengung massiven Kopfschmerzen, im Straßenverkehr als Fahrlehrer arbeiten könne? Er sei ein sehr verantwortungsvoller Mensch. Er würde höchstens 2-3 Stunden pro Tag auf der Straße mit Schülern fahren. Solange könne er sich auf der Straße sicher bewegen. Er sei ein routinierter Autofahrer. Er sei früher pro Jahr 70-90'000 km gefahren. Er sei auch hierhin nach Zürich ohne Probleme gekommen, außer dass er etwas müde sei.Er habe von sich aus die Probleme mit der Fahrlehrerausbildung erwähnt, ob er mehr darüber berichten könne? Die Ehefrau habe vor dem Unfall öfters gesagt: Am besten ist es, wenn du dein Bett in die Firma nimmst. Er sei keiner, der faul herumhocke. Er könne es jetzt noch kaum akzeptieren, dass er nicht mehr so arbeiten könne wie früher. Er habe deshalb eines Tages entschieden, er wolle etwas machen. Dann sei ihm die Idee gekommen, Fahrlehrer zu werden. Für die Fahrlehrerausbildung habe er bereits 26 000 sFr. bezahlt. Der Neurologe Dr. X habe ihm geholfen. Er habe ihm damals Impulse und die Freude zum Leben wieder gegeben. Er habe seine Fähigkeiten zum Fahrlehrer getestet. Die Testung sei positiv ausgefallen. Als er die Schule für die Fahrlehrerausbildung begonnen habe, habe er die ersten 6 Samstage eine große Freude gehabt, dann habe man ihm einfach etwas weggenommen. In den ersten 6 Prüfungen während der Unterrichtszeit habe er 5er und 6er Noten gehabt. Sein Göttifahrlehrer kenne ihn schon 15 Jahre, habe sich dafür eingesetzt, dass er die Prüfungen nicht im Klassenverband machen müsse. Dann habe es auf einmal geheißen, dass er die Prüfungen nicht mehr alleine schreiben dürfe, sondern nur noch im Klassenverband. Man habe befürchtet, dass er spicke. Er habe sich bemüht, mit den Fachlehrern zu reden, die seien dem Gespräch teilweise ausgewichen. Er habe keinen einzigen Tag gefehlt. Er sei in der Schule der Älteste gewesen. Im Fach Psychologie habe er eine 5-6 als Abschlussnote gehabt. Wenn er die Fahrlehrerausbildung bestanden hätte, hätte für ihn ein neuer Lebensabschnitt begonnen. Er hätte am Nachmittag zwei Fahrstunden und abends eine Stunde Theorieunterricht gegeben. Er habe große Hoffnung gehabt, am 14.12.2006 von niemandem mehr abhängig sein zu müssen. Er sei schon früher perfektionistisch gewesen. Um etwas zu erreichen, müsse er heute aber viel mehr investieren als vor dem Unfall. Er habe für die Fahrlehrerausbildung sehr viel investiert. Er habe die Familie zum Teil vernachlässigt. Er sei zum Beispiel in den Ferien nach Stadt S gegangen, um zu lernen. Am 13. und 14. Dezember 2006 habe er die vier Hauptprüfungen praktische Fahren, Theorieunterricht, Gesetz allgemein, das dritte Fach falle ihm jetzt nicht mehr ein, nicht bestanden. In der Prüfung praktische Fahren habe er erschwerte Bedingungen gehabt. Er habe eine 32-jährige Schülerin gehabt, die in Neuseeland einen schweren Verkehrsunfall gehabt habe. Diese Schülerin habe Schwierigkeiten gehabt, links abzubiegen. Sie sei sehr ängstlich gewesen. Er habe mit ihr links abbiegen mit Hilfe eines Pfostens gelernt. Nach 12 Fahrstunden sei sie ziemlich sicher geworden mit dem links Abbiegen, das habe sie an der Prüfung auch gekonnt. Beim Berganfahren sei der Teufel im Dach gewesen. Der Motor sei zweimal abgewürgt wurden. Er habe zuerst nicht bemerkt, dass die Fahrschülerin den 3. Gang eingelegt habe. Dann habe er dies korrigiert und das Anfahren sei prompt gegangen. Der eine Experte habe der Frau, nachdem sie beim zweiten Mal anfahren Mühe gehabt habe, gesagt: Jetzt machen Sie mal! Die Prüfung sei am 2. Prüfungstag gewesen. Die beiden Experten hätten mit den Fahrlehrerprüflingen des ersten Tages schon gefeiert. Sie seien an der praktischen Prüfung aufmüpfig gewesen. Er habe die letzten drei Monate von der Ausbildungszeit bereits die provisorische Ausbildungserlaubnis gehabt. In dieser Zeit habe er an zwei Tagen jeweils drei Stunden gearbeitet. Er habe in dieser Zeit vier Fahrschüler durch die Prüfung gebracht. Nach den Kriterien des Ostschweizer Fahrlehrerverbandes hätte er die Prüfung bestanden. Er habe Rekurs eingelegt. Er könne nochmals an die Prüfung. Die Bedingung sei, dass er die Schule nochmals besuche. Er sei aber nicht mehr gewillt, jeden Samstag nach Stadt S in die Schule zu fahren. Er würde schon in die Schule gehen, er investiere jedoch nicht noch einmal 10 000 Franken. Auch sei Bedingung, dass er die Prüfungen nicht mehr in einem Nebenraum schreiben dürfe. Er habe noch 11 Monate Zeit, dies zu entscheiden. Er habe gedacht, mit der Fahrlehrerausbildung gehe es vorwärts. Ob er erklären könne, wie es für ihn gewesen sei, wenn er die Prüfung im Klassenverband geschrieben habe? Er habe sich im Klassenzimmer extrem konzentrieren müssen, weil er durch jedes Geräusch abgelenkt worden sei. Er sei durch die Anstrengung müde geworden. Das sei auch im mündlichen Unterricht gewesen. Er habe wegen der Lärmunverträglichkeit für die Prüfungen, die er im Klassenraum geschrieben habe, einen Pamir angezogen. Er habe dann den Vorteil gehabt, die anderen nicht mehr zu hören und sei dadurch nicht abgelenkt worden. Dann hätte er ja die gleichen Bedingungen gehabt, wie wenn er die Prüfungen im separaten Zimmer geschrieben hätte. Weshalb er dadurch trotzdem nicht die gleich guten Noten geschrieben habe? Er habe extrem geschwitzt, Schwindel gehabt. Er habe gegen die Bilder gekämpft. Er habe keine Prüfungsangst gehabt. Die Prüfungen im separaten Raum habe er immer innert 35 Minuten geschrieben gehabt. Eigentlich hätte er 50 Minuten Zeit zur Verfügung gehabt. Diese Zeit habe er im separaten Zimmer aber nicht gebraucht. Beim Schreiben der Prüfungen (mit dem Pamir) sei der Unfall in ihm drin immer wieder abgelaufen. Er habe das Gefühl gehabt, wieder den Skiunfall zu erleben. Die Bilder vom Unfall seien einfach da gewesen und immer wieder gekommen. Nach den Prüfungen habe er in der Pause für sich alleine sein müssen, um sich von der Anstrengung zu erholen. Nach den Prüfungen seien ihm durch die ganze Anstrengung während der Prüfung noch zu viele Sachen vom Unfall durch den Kopf gegangen. Wie er auf die Idee gekommen sei, einen Pamir anzuziehen? Er brauche den Pamir öfters beruflich, wenn er in der Halle arbeite. Das sei ihm bis jetzt nicht bewusst gewesen, dass er so reagiere, wenn er den Pamir anziehe. Aber das sei ja auch im Berufsalltag so. Er vermeide es, wenn möglich in die Halle zu gehen, da er dafür den Pamir anziehen müsse und das Gleiche erlebe. Er gehe, wenn möglich, nur in die Halle hinein, wenn er zum Beispiel den Lehrlingen etwas zeigen müsse. Danach sei er völlig erschöpft. Er schwitze und er kämpfe gegen die Unfallbilder. Ob er schon jemandem, dem Arbeitgeber oder anderen Ärzten, von diesen Schwierigkeiten berichtet habe? Nein! Auch habe ihn niemand jemals danach gefragt. Zur Herkunftsfamilie Bis zum vierten Lebensjahr sei er in Stadt S Kanton SG aufgewachsen. Dann habe der Vater eine Chefstelle in Stadt S Kanton Schwyz bekommen und die Familie sei dorthin gezügelt. Der Vater sei Kirchenrestaurator gewesen. 1977 seien die Eltern mit der damals 15-jährigen Schwester wieder nach Italien zurückgekehrt. Sein Vater sei mit 46 Jahren nach einer Schulteroperation gestorben. Er sei damals zufällig wegen der Beerdigung der Großmutter, Vaters Mutter, in Italien gewesen und habe den Vater noch in der Klinik nach der Operation besucht. Zwei Tage später sei der Vater wegen einer Komplikation gestorben, er sei verblutet. Die Mutter und die Schwester lebten heute noch in Italien. Nach der Rückkehr der Eltern nach Italien sei wieder er nach Stadt S gezügelt. Er habe dort den Onkel und seine Familie gehabt und bei ihnen wohnen können. Mit 16 Jahren habe er dem Onkel schon 500 Franken pro Monat abgeben können. Wie seine berufliche Laufbahn gewesen sei? Er habe nach der Schule 1977 keine Lehre machen können. Er habe zuerst als Hilfsarbeiter in verschiedenen Branchen gearbeitet. Er habe 2 000 Franken pro Monat verdient und auf den Verdienst stolz gewesen. Das sei eine schöne Zeit gewesen. Bald einmal habe er in einem Natursteinwerk gearbeitet. Er habe sich schon als kleiner Bube mit Natursteinen befasst. Er habe in der Nähe von Rom einen Onkel, der ein größeres Natursteinwerk habe. Er habe anfangs kämpfen müssen, damit man ihn bei der Firma Wüthrich, ein Familienbetrieb, angestellt habe. Nach 2 Wochen habe der Chef ihm gesagt: Du bleibst! Schließlich sei er von 1984 bis 1999, bis zum Firmenverkauf, dort tätig gewesen. Nach 4 Jahren habe er wie ein Selbständiger Zeichnungen hergestellt. Er habe 1995 eine 800 000 Franken teure computergesteuerte Steinschneidemaschine beherrschen gelernt. Er habe die Maschine programmieren können. Die Anleitung zum Programm habe es damals nur in italienischer Sprache gegeben. Er habe die Anleitung für den Export nach Südafrika auf Englisch übersetzt. Er habe viel Zeit dafür investiert. Er habe Neider gehabt wegen seines Vorstellungsvermögens. Das Vorstellungsvermögen habe er heute noch, auch nach dem Unfall. Rechnen sei seine Leidenschaft gewesen. Auch das habe er nach dem Unfall wieder lernen müssen. Als der Unfall passiert sei, sei sein Sohn in der 3. Klasse gewesen. Es sei für den Sohn manchmal schwierig gewesen, dass sein Vater wieder habe alles lernen müssen. Sein Wissen habe er aber in den letzten vier Jahren fast wieder aufgeholt. 1999 sei die Firma überraschend verkauft worden. Der neue Betriebsleiter der Firma Allmendiger habe seine Leute mitgebracht und er habe im Jahre 2001 gehen müssen.Dann sei er für zirka 3 Jahre im Verkaufsinnendienst in einer Firma gewesen. Das habe er auch gerne gemacht. Als Neuangestellter habe er dann, nach Umstrukturierung ebenfalls gehen müssen. Er habe dann verschiedene Temporärstellen gehabt. Dass er von August 2002 bis Juni 2003 den KV-Abschluss nachgeholt habe, sei ihm zugute gekommen. Die Referentin habe richtig bemerkt, er habe die Prüfungen nach dem Unfall abgelegt. 2003 habe er für die LAP (Lehrabschlussprüfung) die Schule besucht. 2003 habe er die LAP auch bestanden, auch einige Wochen nach dem Unfall. Er könne nicht mehr sagen, wie er die LAP nach dem Unfall 2003 geschafft habe. Die Allgemeinfächer und das Schriftliche seien kein Problem gewesen. Die Prüfungen seien im Juni gewesen. Er könne sich noch sehr gut an die 5 Prüfungstage in Luzern erinnern. Er sei danach komplett erschöpft gewesen. Die praktische Prüfung in der Halle sei besonders schlimm gewesen. Er habe in der riesigen Halle geschwitzt, sei unkonzentriert gewesen, habe massive Schmerzen und Bilder gehabt. Das Schleifen sei wegen dem Vibrieren sehr unangenehm gewesen. Er habe trotzdem mit einem Notendurchschnitt von 5.5 abgeschlossen. Die Experten hätten ihm nach der LAP gesagt, sie würden ihn als Prüfungsexperten wollen. Er bilde seit 8 Jahren Lehrlinge aus. Er betreue auch 10 bis 12 Lehrlinge in Luzern. Hr. Y bestätigt auf Nachfrage, dass er die praktische Prüfung mit dem Pamir absolvieren habe müssen. Danach habe er für kurze Zeit 50% in einer Druckerei gearbeitet. Dort habe man ihn ausgenutzt, weshalb er gekündigt habe. Über einen Kontakt habe er dann die neue Stelle in seinem Beruf gefunden. In der Firma Peterer sei er aber auch ausgenutzt worden, weshalb er eine neue Stelle gesucht habe. Er habe im Frühjahr 2005 die Stelle gewechselt. Sein jetziger Chef wisse, was er noch könne. Der Chef sei sehr liebenswürdig. Bevor der Unfall passiert sei, habe er sich für eine Ausbildung an einer sozialpädagogischen Schule eingeschrieben. Nachbarn hätten ihn darauf gebracht. Dieses Wissen habe ihn schon immer fasziniert, genauso, wie er sich in der Fahrlehrerausbildung für die Psychologie interessiert habe. Die sozialpädagogische Schule habe er dann wegen dem Unfall nicht beginnen können. Sozialanamnese Er verbringe die Freizeit mit seiner Ehefrau und dem 10-jährigen Sohn. Er gehe gern Wandern und Velofahren. Er kämpfe dann aber gelegentlich mit der Orientierung. Sehr viel Freizeit habe er nicht gehabt in den letzten Jahren. Er habe ja immer lernen müssen. Sehr viel geholfen habe ihm dabei sein Nachbar, der Rechtsanwalt sei und der Ehemann seiner Hausärztin. Er habe mit ihm in der Freizeit viel gelernt und sei von ihm sehr unterstützt worden. Hr. Y habe ihm auch den Rekurs geschrieben. Er sei ihm sehr dankbar. Zuhause gebe es manchmal Spannungen, weil er ungeduldiger sei als früher. Die Beziehung zu den Eltern der Ehefrau, welche in der Nähe wohnten, sei früher schon nicht einfach gewesen und nun durch den Unfall noch angespannter. Es sei für sie schwierig, seine Situation zu verstehen. Der Kontakt zur Mutter und zur Schwester sei weniger eng, da sie in Italien lebten. Mit der Mutter telefoniere er regelmäßig, aber nicht so häufig. Unfall- und Krankheitsanamnese Hr. Y berichtete spontan: 1972 habe er einen Velounfall gehabt. Er sei mit dem Velo unterwegs gewesen, um Brot zu holen. Er habe das Velo gestossen und beim Überqueren der Strasse nicht mehr nach rechts geschaut. Er sei von einem Lastwagen frontal von rechts erfasst worden. Er sei dann drei Monate im Koma gewesen. Auf Nachfrage bestätigt Hr. Y, dass es drei Monate gewesen seien. Er habe deshalb ein Schuljahr, die 4. Klasse, noch einmal wiederholen müssen. Er wisse nicht mehr, was für Verletzungen er gehabt habe. Es seien Verletzungen am Kopf und am rechten Bein gewesen. Er wisse auch nicht mehr genau, wie der Heilungsverlauf gewesen sei. Auf jeden Fall habe er nach der Heilung, nach anderthalb Jahren, in den Jahren danach nie mehr Beschwerden gehabt. Auf die Frage, ob er in der Kindheit eine schwere Krankheit oder sonst noch eine Operation gehabt habe, schilderte Hr. Y folgendes: Als Kind sei er sehr lebendig gewesen. Am 26. März 1972, ein halbes Jahr ungefähr vor dem Velounfall, sei er mit zwei Schulkollegen im See in Ibach/SZ auf dem Eis auf ein Floß gegangen. Das Floß sei gekippt und sie seien ins Wasser gefallen. Er wisse noch, dass er unter Wasser ans Ufer geschwommen sei. Wie er nach Hause gekommen sei, wisse er nicht mehr, nur noch wie die Mutter ihn völlig unterkühlt in der Badewanne aufgewärmt habe. Er sei wie betäubt gewesen und habe über Stunden am Körper gezittert. Er könne sich nicht mehr an alles erinnern. Später, am Abend, habe man ihm mitgeteilt, dass die beiden Kollegen ertrunken seien. Wie er denn die beiden Schicksale erlebt habe? Wie es ihm damals als Kind psychisch gegangen sei? Er wisse nicht mehr viel. Wenn er heute mit dem Auto unterwegs sei und ein Floß sehe, komme ihm der Floßunfall schon in den Sinn. Er denke aber im Alltag sonst wenig darüber nach. Das sei auch schon mehr als 30 Jahre her. Er kenne die Eltern der Kollegen noch. Trotzdem, so sei halt das Leben. Es sei einfach passiert. Auch vom Velounfall habe er keine großen Erinnerungen mehr. Er habe ja auch keine Probleme mehr gehabt. Er habe einzig die 4. Klasse wiederholen müssen, da er viel Schulstoff verpasst habe. Ob er irgendwann in der Kindheit psychologische Hilfe bekommen habe? Nein! Dr. X habe ihn nach dem Spital betreut. Es sei aber, wie er sich erinnere, nicht nötig gewesen, häufig zum Arzt zu gehen. Er sei froh gewesen, als er wieder in die Schule habe gehen können. Klinische Untersuchung und psychopathologischer Befund Bewusstsein Das Bewusstsein zeigte sich im Untersuch aufgrund des Gesamteindruckes im Interview ohne Hinweis auf eine schwerwiegende Störung (Keine Bewusstseinsverminderung, keine Bewusstseinstrübung, keine Bewusstseinseinengung und keine Bewusstseinsverschiebung). Die klinische Prüfung der Bewusstseinsklarheit berücksichtigt neben den intellektuellen Leistungen auch das sinnvolle, situationsangepasste und zielgerichtete Handeln. Für die Referentin war nicht nachvollziehbar, weshalb Hr. Y während den Prüfungen den Pamir trotz den Beschwerden trug. Intellektuelle Fähigkeiten Der Explorand war zeitlich, örtlich, zur Situation und zur eigenen Person orientiert. Er berichtete, beim Wandern im Gelände oder beim Velofahren Mühe mit der Orientierung zu haben, nicht aber beim Autofahren. Wenn er unterbrochen wurde, kam es vor, dass er kurz nachfragte, wovon er zuletzt berichtet hatte. Die Ablenkbarkeit durch Reize war auch im Untersuchungsgespräch offensichtlich (Interferenzanfälligkeit). Er schilderte, dieses Problem auch im Klassenverband im mündlichen Unterricht gehabt zu haben. Ein gutes Dabeibleiben (aktive Aufmerksamkeit) gelang Hr. Y beim Thema Fahrlehrerausbildung. Allerdings wurde er in der Flexibilität der Aufmerksamkeit eingeschränkt wahrgenommen (In der neuropsychologischen Testung zeigte sich eine leichte bis mittelschwere Störung der Aufmerksamkeit.) Im Gespräch fanden sich keine Hinweise auf eine schwerwiegende Auffassungsstörung. Sämtliche Fragen hatte er so beantwortet, dass schlussgefolgert werden konnte, dass er sie inhaltlich verstanden hat. Die Merkfähigkeit wurde mit drei Begriffen geprüft. Die drei Begriffe konnte er nach einiger Zeit nennen, wobei er studieren musste. Im Alltag müsse er sich alles aufschreiben (externe Erinnerungshilfe). Bei der biographisch orientierten Exploration zeigte sich, dass Hr. Y sich an gewisse Gegebenheiten gut erinnern konnte, andere wiederum überhaupt nicht. Er hatte vage oder keine Erinnerungen an die Unfälle. Er schilderte die Unfälle mit einer emotionalen Distanziertheit. Im formalen Denken war er verlangsamt, anamnestisch vermehrt Grübeln und Gedankenkreisen. Inhaltlich bestand die erwähnte Einengung auf das Thema der Fahrlehrerausbildung. (In der neuropsychologischen Testung fanden sich leichte bis mittelschwere Störungen des sprachlich-episodischen Lernens und Gedächtnisses. Im Bericht der zweiten neurologischen Untersuchung vom 01.09.2006 wurde festgehalten, dass sich gewisse Schwierigkeiten insbesondere im Gedächtnisbereich eher akzentuiert hätten.)Beurteilung der Befürchtungen und Zwängen Es bestand initial ein eher misstrauisches Verhalten (Er habe schon zu viele Ärzte gesehen.). Er leide unter Platzangst (Klaustrophobie). Ihm sei es unwohl unter vielen Leuten (Agoraphobie). Im Gespräch gab es Hinweise für Existenzängste, die nicht explizit erwähnt wurden, sondern umschrieben. Soziophobische Ängste verneinte er. Er habe auch keine Prüfungsängste. Zwangsgedanken und Zwangsrituale verneinte er und wurden auch nicht beobachtet. Tendenz zu Perfektionismus mit zwanghaftem Verhalten. Sinnestäuschungen und Wahn Es gab keinen Hinweis für Sinnestäuschungen und Wahn. Antriebs- und psychomotorische Störungen Hr. Y war psychomotorisch reduziert, auch in den mimischen und gestischen Ausdrucksbewegungen. Es bestand eine Antriebshemmung. Er beklagte, in seiner Vitalität reduziert zu sein. Er schilderte, dass er sich in der meisten Zeit des Tages, außer am Morgen, ohne Schwung und müde fühle. Er brauche für alles mehr Kraft als früher. Alltägliche Dinge gingen ihm manchmal schwer von der Hand. Diese Ich-Erlebnisstörung bestehe seit dem Unfall. Andere Ich-Störungen wie Gedankenausbreitung, Fremdbeeinflussungserlebnisse wurden verneint. Beurteilung der Affektivität Es bestand eine depressive Grundstimmung. Er wurde ratlos, deprimiert und leicht verbittert erlebt. Hinweise für Insuffizienzgefühle äußerte Hr. Y zum Beispiel durch Bemerkungen, dass er die Enttäuschung, wie sein Leben nach dem Unfall verlaufen sei, gerne verdränge. Er sei nicht mehr derjenige, der er gewesen sei. Es bestand eine verminderte affektive Ansprechbarkeit und Schwingungsfähigkeit, beziehungsweise eine Tendenz zu emotionaler Indifferenz. Hr. Y war sehr kontrolliert. Tendenz zu Affekttenazität (Affektsteifigkeit). Gefühlsempfindungen nannte er von sich aus kaum. Dysphorie, Gereiztheit und eine innere Unruhe konnten nicht beobachtet werden. Jedoch berichtete er auf Nachfrage, dass er bei starker Müdigkeit und Schmerzen schon aufbrausend sein könne und nicht mehr für alles und jeden die Nerven habe. Ein Morgentief wurde verneint, eine Abendverstimmung bejaht. Sein Antrieb sei bei Müdigkeit besonders gehemmt. Es entstand das Bild, dass Hr. Y über seine kognitiven Beschwerden an der Arbeit klagte, die gleichen Beschwerden tendenziell beim Autofahren dissimulierte. Er lebe zu gerne, sei nicht suizidal, obwohl er innerlich sehr enttäuscht sei, dass das mit dem Fahrlehrer nicht geklappt habe. Nach außen hin zeigte er einen Mangel an Krankheitsgefühl und Krankheitseinsicht. Er zweifelte, durch eine psychiatrische Behandlung die richtige Hilfe zu bekommen. Persönlichkeitsstruktur Jeder Mensch ist auf die befriedigende Regulation seines Selbstwertes bedacht. Jeder Mensch hat deshalb auch ein Risiko, in Selbstwertkonflikte zu geraten (narzisstische Konflikte). Hr. Y gehört zu den Menschen, die besondere Anstrengungen im Bereich der Arbeits- und Leistungsbereitschaft erbringen zur Regulierung des Selbstwertgefühls. Wenn man das Arbeitszeugnis der Firma K liest, wo Hr. Y 16 Jahre gearbeitet hat, kann man gut nachvollziehen, dass diese Arbeits- und Leistungsbereitschaft bereits vor dem Unfall vorhanden war. (Die Ehefrau habe einmal, noch vor dem Unfall, zu ihm gesagt, es sei das Beste, wenn er sein Bett mit ins Büro nehme.) Es ist deshalb nachzuvollziehen, dass es bei Hr. Y besonders nach dem Unfall zu einem kritischen Einbruch des Selbstwertgefühls gekommen ist. Die Anstrengungen seit dem Unfall, nun erst recht alles zu geben und sich zu bemühen, wieder der Mensch vor dem Unfall zu werden, dienen der (unbewussten) Selbstaufrichtung. In der Krankheitsverarbeitung kämpft er, um nicht benachteiligt zu sein. Es entstand diesbezüglich auch Ärger und eine Forderungshaltung. Hr. Y macht sogar Anstrengungen, seine Probleme, die die Fahrlehrerausbildung betreffen, Hr. Bundesrat Leuenberger zu schreiben. Es besteht die Eigenschaft, sich von gerechtfertigter und ungerechtfertigter Kritik tiefer betroffen zu fühlen als andere. Ein heftiger Affekt von Verärgerung zeigte sich deshalb, als der Firmenbesitzer die Arbeitsleistung von Hr. Y anders einschätzte als Hr. X selber. Als Hr. Y in der Firma K kündigte, nahm er einen Rechtsstreit in Kauf, um Entschädigung von Überstunden einzufordern. Diese Überstundenleistung thematisierte er dem Arbeitgeber gegenüber allerdings erstmals im Kündigungsschreiben. Zweifellos ist Hr. Y in seinem Beruf eine angesehene Fachkraft. Er wurde in die Expertenkommission gewählt. Sein enormes Wissen ist unbestritten, das sah auch Hr. X so. Schilderungen der Symptome beim Tragen des Pamirs Konzentrations- und Leistungsschwierigkeiten wegen der sich unwillkürlich aufdrängenden Bewusstseinsinhalte und Bilder des Unfalls (Flashbacks, Intrusionen). Die Erinnerungen seien in diesen Momenten so intensiv, dass Realität und Erinnerung nicht mehr voneinander getrennt seien (Depersonalisationserleben als dissoziatives Symptom). Hr. Y schilderte physiologische Reaktionen wie Schwitzen, Zittern, ein rasches Herzklopfen. Er habe dann einen erhöhten Puls, Angstzustände, eine erhöhte Anspannung, sei vermehrt reizbar. Es bestehe eine Unsicherheit, den Boden zu verlieren, wie in einem Trancezustand zu sein (dissoziatives Symptom). Beurteilung Vorbemerkungen Die Schwierigkeiten, einen Unfall in allen Details in seinem genauen Ablauf festzuhalten, sind immer gegeben. Auch eine Echtzeitdokumentation ist keine Garantie. Für das Unfallereignis von Hr. Y gibt es keine Echtzeitdokumentation wie Dr. X festhielt und es fehlen Zeugen für den Sturz. Erinnerungslücken können bei allen Formen organischer Bewusstseinstrübung vorkommen. Diese können total oder partiell sein. Die Amnesie in Bezug auf den Unfall bezieht sich auf die Zeit vor dem Unfall (retrograde Amnesie), die Zeit des Unfallgeschehens (Unfallamnesie) und die Zeit nach dem Unfall (anterograde Amnesie). Bei Hr. Y können Amnesie und Erinnerungslücken organisch und psychogen bedingt sein. Dies soll im Folgenden begründet werden. Beurteilung der Akten Aus dem Bericht vom 14.05.2004 des Neurologen Dr. X geht hervor, dass ein Status nach Schädelhirntrauma und HWS-Distorsion sowie BWS-Distorsion und Abknicktrauma mit Hirnleistungsschwäche und permanenten Kopfschmerzen bestanden habe. Als objektive Befunde gab er ein Weber nach rechts, eine herabgesetzte Sensibilität im Sölder-3-Band und eine stark eingeschränkte HWS-Beweglichkeit, ein Druckschmerz C5/6, linke Hand schwächer, Schweregefühl im rechten Arm und Bein im Positionsversuch, Romberg schwankend mit Drehschwindel nach links, Abweichung nach rechts beim Geradeauslaufen und im Trittgang sowie eine Gedankenflucht angegeben. Dr. X stellte im Bericht vom 27.04.2004 die Diagnosen eines Status nach HWS-Abknicktrauma mit Gesichtskontusion und Commotio cerebri und labyrinthi rechts sowie ein postcommotionelles Syndrom mit multisensorischem Vertigosyndrom und Hypakusis rechts. Dr. X, HNO-Klinik, Hals- und Gesichtschirurgie des Kantonsspital Stadt S, schrieb am 13.07.2006: Man habe eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels ausschliessen können. Bei unklarer Genese des Schwindels könne man die Kausalität im Bezug auf den Unfall vom 13.04.2003 nicht beantworten. Er könne nicht beantworten, ob frühere Krankheiten oder Unfälle bei den jetzigen Schwindelbeschwerden eine Rolle spielen würden. Der Patient habe angegeben, dass die Schwindelbeschwerden erst nach dem Unfall aufgetreten seien. Die Ophthalmologin Frau Dr. X stellte in ihrer Untersuchung am 10.07.2006 eine leichte traumatische Opticusneuropathie fest, welche sich durch ein afferentes Pupillendefizit äusserte. Zu einem Restzustand bei Status eines Schleudertraumas könne das unangenehme Empfinden beim Anschauen von bewegten Bildern und der etwas herabgesetzte vestibuloocculäre Reflex passen. In der neurologischen Begutachtung vom 12.09.2006 am Kantonsspital Stadt S wurde die Diagnose einer Commotio cerebri und eines HWS-Beschleunigungstraumas Grad II mit chronischer Kopfschmerzproblematik gestellt. Zusätzlich die Diagnose einer depressiven Symptomatik mit/bei Akzentuierung der kognitiven Funktionsstörung. Auf klinisch-neurologischer Ebene hätten sich auf somatischer Ebene nur geringe Auffälligkeiten gefunden. Die Hypästhesie am rechten Arm und die leichten Schwierigkeiten beim Einbeinhüpfen rechts seien nicht geklärt. Im Vergleich zur Erstuntersuchung vom 21.09.2004 habe sich quantitativ und qualitativ ein mehrheitlich unverändertes kognitives Leistungsvermögen gezeigt. Quantitativ müsse aber davon ausgegangen werden, dass sich gewisse Schwierigkeiten im Gedächtnisbereich eher akzentuiert hätten. Weiter würden akzentuierte Störungen in den Bereichen kognitive Verarbeitungsschwierigkeiten und geteilte Aufmerksamkeit bestehen. Die Ermüdbarkeit sei deutlich erhöht gewesen. Hr. Y sei nach 3 Stunden schläfrig gewesen. Der Neurologe Dr. X hielt in seiner neurologischen Beurteilung (Aktenbeurteilung) vom 05.10.2007 abschliessend fest, dass aufgrund der dokumentierten Schmerzen, der leichten Funktionseinschränkung der HWS und fehlender Verletzungszeichen im MRI, allenfalls spekulativ ein WAD Grad I-II der Klassifikation der Quebec Task Force angenommen werden könne. Unter Berücksichtigung der am 27.05.2004 durchgeführten cerebralen MRI unter Einbezug hämosiderinsensitiver Sequenzen, welche keinerlei Hinweise auf posttraumatische Veränderungen zeigten, sei eine Hirnschädigung aufgrund des Skiunfalls vom 25.04.2003 aus seiner fachlichen Sicht nicht objektivierbar. Aufgrund der nachträglich angegebenen Amnesie von maximal 10 Minuten könne allenfalls spekulativ die Diagnose eines leichten Schädelhirntraumas Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task Force gestellt werden. Dr. X äusserte sich, dass es sich aus neurologischer Sicht bei beiden Diagnosen um reversible Störungen mit entsprechender günstiger Prognose handle. In der cerebralen MRI habe es auch keine Hinweise für eine strukturelle Hirnschädigung infolge des Velounfalls 1972 gegeben. Eine relevante ältere Contusionsverletzung hätte man mit dieser Untersuchung erfasst. Dr. X äusserte in der Schlussfolgerung des Berichtes, dass die geltend gemachten neuropsychologischen Defizite nicht mit dem Grad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu werten seien und es müsse von psychiatrischer Seite beurteilt werden, ob ein psychiatrisches Krankheitsbild zugrunde liege. Welche Fragen ergeben sich für die Psychiatrie beim Studium der ärztlichen Unterlagen? 1. Nicht Stellung genommen wurde von neurologischer Seite, wie sich ein bereits erlittenes Schädelhirntrauma auf den Heilverlauf aus neurologischer Sicht auswirken kann. Aus psychiatrischer Sicht kann dazu keine Stellung genommen werden. 2. In der neurologischen Literatur wird das Auftreten eines chronischen posttraumatischen Syndroms (Schmerzsyndrom, vegetatives Syndrom, sensorisches Syndrom, Erschöpfungssyndrom) mit 10 - 20% angegeben. Nicht Stellung genommen wurde von neurologischer Seite zu Gründen für Komplikationen im Heilungsverlauf. Wiederum kann hier aus psychiatrischer Sicht keine Stellung genommen werden. 3. Zu bemerken ist, dass es von psychiatrischer Seite manchmal schwierig ist, die Schwere der Beeinträchtigungen der in den Untersuchungen objektivierten Befunde abzuschätzen. Wenig hilft auch das Wissen, dass die Beschwerden im normalen Heilungsverlauf transient sind. Seit 2004 wurde Hr. Y von verschiedenen Ärzten gesehen. Einige Befunde verschwanden, nahmen ab oder akzentuierten sich gar, wie in den folgenden Beispielen aufgezeigt werden soll. 1) So wurde im EEG vom 08.11.2004 eine leichtgradige Funktionsstörung über temporal rechts abgeleitet, welche im EEG vom 07.09.2006 nicht mehr beschrieben wurde. 2) Dr. X objektivierte beispielsweise am 14.05.2004 einen Weber nach rechts. Auch Dr. X stellte am 27.04.2004 unter anderem eine Hypakusis rechts (Schwerhörigkeit) fest. Frau Dr. X schrieb am 10.11.2005, es sei zwar ein langsamer, aber insgesamt erfreulicher Verlauf. Sowohl die anfangs bestehenden massiven Cephalgien als auch die Hör- und Visusstörungen seien regredient bzw. vollständig verschwunden. Dr. X hielt im Untersuchung vom 07.09.2006 fest, beim Weber-Versuch sei keine Lateralisation angegeben worden und das Hören sei im Rahmen der Norm. Hingegen gab Hr. Y im eigenen Untersuch an, unter Hörstörungen und einer Hörminderung zu leiden. 3) Dr. X stellte am 14.05.2004 beim Rombergversuch ein Schwanken mit Drehschwindel nach links und eine Abweichung nach rechts bei Geradeauslaufen sowie Trittgang fest. Frau Dr. X schrieb am 10.11.2005, unklar seien im Moment noch die im Alltag häufig auftretende Gangunsicherheit und Abstützreaktionen rechtsseitig sowie eine phasenweise auftretende Falltendenz nach rechts mit rezidivierenden Sturzereignissen. Im Rahmen dieser unklaren Ereignisse seien auch immer wieder Artikulationsstörungen vorhanden. Auch im Bericht vom 16.05.2006 schrieb Frau Dr. X: Zunehmend in den Vordergrund zu rücken seien die intermittierenden Schwindelbeschwerden, die Abstützreaktion, welche der Patient bereits automatisiert habe und eine Falltendenz mit Sturzereignissen. Physiotherapeutische Massnahmen, im Vordergrund stehe ein propriozeptives Training, seien eingeleitet worden. Es zeichne sich eine Besserung ab. Dr. X hielt im Bericht vom 07.09.2006 fest, dass beim Rombergstehversuch eine subjektive Unsicherheit mit ungerichtetem Schwanken angegeben worden sei, es sei aber keine Fallneigung beobachtet worden. Im Unterberger Tretversuch sei es zu keiner Abweichung von über 45 Grad gekommen; Schwierigkeiten beim Einbeinhüpfen rechts seien im Seitenvergleich etwas unsicher. Dr. X äusserte in seinem Bericht vom 13.07.2006, eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels habe ausgeschlossen werden können. Die Genese des Schwindels sei unklar. Keine Erklärungen von neurologischer Seite gab es zu den Fragen, weshalb Hr. Y nochmals Schreiben lernen musste und zur möglichen Ursache der leisen, verlangsamten, wenig modulierten Stimme. Verschiedenartige Störungen der Gleichgewichtsregulation und der Bewegungskoordination können vom Grosshirn und Kleinhirn kommen, aber auch eine psychogene Ursache haben, zum Beispiel eine phobische Ursache. Es stellt sich jeweils die Frage bei den objektivierten Befunden, ob eine psychische Ursache ausgeschlossen ist, sich überlagert hat oder allein für Symptome verantwortlich ist.4. Die neuropsychologische Untersuchung zeigte eine Akzentuierung der Schwierigkeiten im Gedächtnisbereich und in den Bereichen kognitive Verarbeitungsschwierigkeiten. Es stellt sich auch bei kognitiven Leistungseinbußen die Frage, inwiefern eine psychogene Ausweitung vorhanden ist. Zum Beispiel kann ein pseudodemenzielles Syndrom bei einer Depression zu dieser Verschlechterung führen. 5. Die subjektiv geklagten Beschwerden ergaben bei Hr. Y ein vielfältiges wechselhaftes Krankheitsbild. Die Hausärztin hielt fest, dass Hr. Y eine Tendenz zur Dissimulation zeige. Es stellt sich die Frage, ob aus psychiatrischer Sicht ein verstehender Zugang gefunden werden kann. 6. Keiner der Neurologen und anderen Ärzte sah sich aufgrund der Anamnese, des klinischen Bildes, des EEG und der radiologischen Aufnahmen veranlasst, eine Laboruntersuchung (Blutbild, Elektrolyte und die Eiweiß-Elektrophorese sowie Borrelien-/Lues- und HIV-Serologie, Vitamin B12 und Folsäure) und eine Lumbalpunktion aufgrund der Anamnese, der klinischen Untersuchung und der neuropsychologischen Untersuchung zum Ausschluss einer somatischen oder neurologischen Erkrankung durchzuführen. Vielmehr wurde die Frage nach einem vorbestehenden oder durch den Unfall entstandenen psychischen Leiden gestellt. Von psychiatrischer Seite soll auch dazu noch Stellung genommen werden. Diagnosen 1. organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10 F07.2) a. nach leichtem Schädelhirntrauma Kategorie I nach den Kriterien der EFNS Task Force b. HWS-Distorsionstrauma WAD Grad I-II der Klassifikation Quebec Task Force c. Verdacht eines chronischen posttraumatischen Kopfschmerzes nach Kriterien der IHS (International Headache Society) 2. chronische posttraumatische atypische (larvierte) Depression (ICD-F31) 3. Subsyndromale chronische posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) 4. Panikstörung mit Agoraphobie (ICD-10 F40.0) und Klaustrophobie (ICD-10 F40.2) 5. Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) 6. Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4) Begründung der Diagnosen mit Berücksichtigung von Differentialdiagnosen organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10 F07.2) Bei der Diagnose organisches Psychosyndrom nach Schädelhirntrauma (ICD-10 F07.2) war das Trauma gewöhnlich schwer genug, um zu Bewusstlosigkeit zu führen. Es besteht eine Reihe verschiedenartiger Symptome, wie Kopfschmerzen, Schwindel (meist ohne die Merkmale eines echten Vertigo), Erschöpftheit, Reizbarkeit, Störungen der Konzentration, des geistigen Leistungsvermögens, des Schlafes und einer verminderten Belastbarkeit bei Stress, emotionalen Reizen oder unter Alkohol. Die Symptome können von Depression und Angst begleitet sein, als Folge eines verminderten Selbstwertgefühls und Furcht vor bleibenden Hirnschäden. Die Ätiologie sei nicht immer klar, man nehme sowohl organische wie psychische Faktoren als Ursache an. Daher sei die nosologische Zuordnung des Zustandbildes unklar. Ohne Zweifel sei dieses Syndrom jedoch häufig und beeinträchtigt für den Patienten. Die diagnostischen Leitlinien erwähnen, dass drei der oben erwähnten Merkmale die Diagnose rechtfertigen. Sorgfältige technische Untersuchungen (Elektroenzephalographie, evozierte Hirnstammpotentiale, bildgebende Verfahren, Elektronystagmographie) könnten objektivierte Nachweise liefern und die Symptome belegen, aber oft seien die Befunde negativ. In der psychiatrischen Klassifikation der WHO (ICD-10 F) wird die Bewusstlosigkeit nicht genau definiert. Im neurologischen Lehrbuch von Poeck und Hacke (2006) wird als Kardinalsymptom eine sofort einsetzende Bewusstseinsstörung, die meist als Bewusstlosigkeit angegeben wird, beschrieben. Eine Bewusstseinsstörung ist also meist vorhanden, es muss aber nicht immer eine Bewusstlosigkeit gewesen sein, um die Diagnose zu stellen. In der eigenen Untersuchung fanden sich die folgenden wegweisenden Symptome, wie Kopfschmerzen, Erschöpftheit, Reizbarkeit, Störungen der Konzentration, des geistigen Leistungsvermögens, des Schlafes und eine verminderte Belastbarkeit bei Stress. Dies sind unspezifische Symptome, die auch bei der larvierten Depression (ICD-10 F31) und posttraumatischen Belastungsstörungen (ICD-10 F43.1) vorkommen können. Ob Hr. Y beim Unfall eine Bewusstlosigkeit hatte, konnte auch von psychiatrischer Seite nicht beweisend eruiert werden. Hr. Y gab im Untersuchung an, 15 Minuten bewusstlos gewesen zu sein. Im Bericht vom 16.06.2008 äußerte er sich, dass er sich nicht mehr daran erinnern könne, ob er bewusstlos gewesen sei. Seine Frau habe ihn benommen am Boden sitzend vorgefunden. Dr. X spekulierte eine leichte traumatische Hirnverletzung und eine HWS-Distorsionstrauma. Er konnte im Falle von Hr. Y auch nicht beweisen, dass die Beschwerden nicht vom Unfall kommen. Subsyndromale chronische posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Die DSM-IV Klassifikation ordnet die posttraumatische Belastungsstörung (309.81) bei den Angststörungen ein, während die ICD-10 der WHO sie zu den Belastungsstörungen (F43.1) gruppiert. Eine posttraumatische Belastungsstörung ist häufig mit anderen psychischen Störungen verknüpft. Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, die sich insbesondere mit den organischen Psychosyndromen überschneiden, sind Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, Übererregbarkeit, Reizbarkeit sowie dissoziative Symptome. Eine persistierende Symptomatik führt zu komorbiden Depressionen und Leistungseinbußen. Es besteht eine beständig erhöhte Anspannung. Die erhöhte Reizbarkeit belastet die Familie und die Situation am Arbeitsplatz. Bei Hr. Y sind beim Aufsetzen des Pamirs die Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung aufgetreten. Von der Firma Peterer wurde von Hr. Y am 11.20.2004 berichtet, dass er gewisse Werkstattarbeiten doppelt so lange brauche. Beispielsweise habe er am besagten Morgen an einer Kunstform einer Steinplatte gearbeitet, welche in 2 Stunden fertiggestellt werden kann. Hr. Y habe den ganzen Morgen gebraucht. Beim Stellenwechsel schaute Hr. Y, dass sich die Werkstattarbeiten auf ein Minimum begrenzen. Im Berufsalltag versucht Hr. Y, das Tragen des Pamirs möglichst zu vermeiden. So gehe er, seit er in der Firma Frei arbeite, möglichst nur noch in die Werkstatt, wenn er den Lehrlingen etwas zeigen müsse. Weshalb Hr. Y für die Prüfungen im Fahrhof einen Pamir aufsetzte und sich quasi dem Traumareiz und den Traumasymptomen aussetzte, kann nicht nachvollzogen werden. Eine Begründung ist, dass Hr. Y erstmals im Rahmen der Untersuchung von den Schwierigkeiten beim Tragen des Pamirs berichtet und sich des Problems vorher nicht bewusst war. Warum er dies nicht kommunizieren konnte, muss offen bleiben. Kommunikationsschwierigkeiten wurden von neuropsychologischer Seite auf dem Hintergrund kognitiver Defizite festgehalten. Es kommen aber auch noch verschiedene andere Gründe dafür in Frage. Zum Beispiel seine unabänderliche Vorstellung, dass er mit der Ausbildung zum Fahrlehrer eine absolute Unabhängigkeit erreichen wird oder was sich nicht ins Konzept fügt, in der Selbstwahrnehmung leicht auszublenden. Hr. Y hat den Unfall, wie er am 16.06.2008 schrieb, als Schock erlebt. In der DSM-IV Klassifikation ist festgehalten, dass es Hinweise gibt, dass Kindheitserfahrungen, Persönlichkeitsvariablen und vorbestehende psychische Störungen die Ausbildung einer posttraumatischen Belastungsstörung beeinflussen können, welche den Heilungsverlauf auch verzögern kann. Im Alter von 10 Jahren hatte Hr. Y einen Velounfall. Er wurde von einem LKW angefahren. Leider fehlen dazu die medizinischen Akten und der damalige behandelnde Arzt konnte sich ebenfalls nicht mehr an Hr. Y erinnern (telefonische Kontaktaufnahme mit dem damaligen Arzt Dr. X). Hr. Y erkundigte sich bei seiner Mutter. Er sei nach Schilderungen der Mutter 7 Tage im Koma gewesen und der Heilungsverlauf habe eineinhalb Jahre gedauert. Hr. Y erinnerte sich, dass er blaue Augen gehabt habe. Ob Hr. Y damals ein Brillenhämatom aufgewiesen hat, welches regelhaft bei Schädelbasisfrakturen vorkommt, kann nur vermutet werden. Auch der Unfall mit den tödlich verunglückten Schulkollegen ist im Leben von Hr. Y ein Schicksal, von dem nicht klar ist, wie es sich auf ihn ausgewirkt hat. Die Unfähigkeit, sich daran zu erinnern, kann verschieden Gründe haben, nicht zuletzt, dass Hr. Y sich nicht an die Ereignisse aussetzen möchte, weil sie zu belastend sind oder weil wirklich Erinnerungslücken bestehen. Nicht geklärt werden konnte, ob der Flossunfall Hr. Y damals traumatisiert hatte, ein psychisches Leiden wie eine Anpassungsstörung bestand und der Velounfall eine Folge vermehrter Unkonzentriertheit war. Dazu hätten zum Beispiel auch Hinweise auf seine schulischen Leistungen nach dem Flossunfall gegeben werden können. Auch wenn die Hausärztin nach der ersten Konsultation eine Jochbeinkontusion rechts und eine HWS-Distorsion erwähnte, wurde der Fokus der Therapie und Heilung unmittelbar nach dem Unfall auf die Schulterbeschwerden gerichtet. Eine Schulterverletzung war für Hr. Y auch eine spezielle Verletzung. Sein Vater musste sich im Alter von 46 Jahren, im ähnlichen Alter wie Hr. Y jetzt, die Schulter operieren lassen und war damals nach Angaben von Hr. Y an postoperativen Komplikationen gestorben, respektive er war verblutet. Der tragische Tod des Vaters war für Hr. Y ebenfalls ein schlimmes Erlebnis. Hr. Y konnte nicht formulieren, ob diese Erinnerungen ihn in seinem Unfallerleben beeinflusst haben. Aus psychiatrischer Sicht können diese früheren Erinnerungen das Erleben des Unfalls, der Verletzungen und der Heilung bewusst und unbewusst beeinflussen. Der Unfall kann bedrohlicher erlebt werden, die Verletzungen ebenso. Zum Zeitpunkt des Skiunfalls war Hr. Y zudem in einer sozial belastenden Situation, welche in den nächsten Abschnitten beschrieben wird. Der Unfall und die Verletzungen waren auch eine Bedrohung für seine Zukunftspläne, da ein unmittelbarer Stellenwechsel und Prüfungen, auf die er sich länger vorbereitet hatte, bevorstanden. Dies hatte dazu geführt, dass Hr. Y den Skiunfall lange nicht wahrhaben wollte. Hr. Y schrieb am 16.06.2008, dass er nach dem Unfall wieder Skifahren wollte und erst nach einem zweiten Sturz entschied, nach Hause zu fahren. Dies als möglicher Hinweis, dass er unter Schock stand und den Schmerz durch die Verletzungen noch gar nicht richtig wahrnahm.Angst als Symptom und als eigenständige Krankheit Hr. Y erwähnte besonders, unter einer Klaustrophobie (ICD-10 F40.2) zu leiden. Angstsymptome werden in der ICD-10 Klassifikation als eigenständige Angsterkrankung, aber auch Symptome einer Depression (ICD-10 F32), einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1), einem organischen Psychosyndrom (ICD-10 F07.2) oder bei weiteren psychischen Krankheiten vorhanden sein. Die Unterteilung hilft, die Ängste zu beschreiben. Sie können in Wirklichkeit nicht immer so klar zugeordnet werden. Dr. X, HNO-Klinik Klinik K, äusserte in seinem Bericht vom 13.07.2006, eine peripher vestibuläre Genese des Schwindels (ausgelöst vom Gleichgewichtsorgan) habe ausgeschlossen werden können. Dies erhärtet den Verdacht, dass Hr. Y an einem phobischen Attackenschwankschwindel leidet, der sich auf ein organisches Schwindelereignis aufgebaut hat. Die psychiatrische Exploration deckt bei dieser Diagnosestellung oft eine zwanghafte Persönlichkeitsstruktur mit hohem Leistungsanspruch auf. Die Patienten erleiden Attacken von Benommenheit und Schwankschwindel mit Stand- und Gangunsicherheit, die anfangs nur Bruchteile von Sekunden oder wenige Sekunden dauern. Sie werden jedoch als bedrohlicher und länger anhaltender Zustand erlebt, der eine ängstliche Erwartungshaltung herbeiführt. Der Schwindel wird durch situative Reize verschiedener Art ausgelöst, z. B. wie bei Hr. Y beim Gehen von Treppen oder in der Gegenwart vieler Menschen (Panikstörung mit Agoraphobie ICD-10 F40.0). Differentialdiagnostisch muss an eine dissoziative Bewegungsstörung gedacht werden. Es kommen auch Überlagerungen von beiden Diagnosen in Frage. Von Seiten der Neurologen bestand kein Verdacht, dass Hr. Y an einem Schwindel aufgrund einer neurologischen Krankheit leidet. Verdacht auf dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4) und Verdacht auf anhaltende somatoforme Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) Bei den dissoziativen und somatoformen Störungen wird in der ICD-10 Klassifikation geschrieben, dass sie oft gleichzeitig auftreten. Außerdem seien bei beiden Syndromen wahrscheinlich die gleichen oder sehr ähnliche psychologische Mechanismen wirksam. Bei der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung (ICD-10 F45.4) besteht die vorherrschende Beschwerde in einem andauernd schweren, gequälten Schmerz, der durch einen physiologischen Prozess oder eine körperliche Störung nicht vollständig erklärt werden kann. Der Schmerz tritt in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auf. Diese sollten erschwerend genug sein, um als entscheidende ursächliche Einflüsse zu gelten. Der Zusammenhang zwischen Dissoziation und Trauma ist kompliziert. Der Begriff Dissoziation ist offen, und es fehlt eine allgemein akzeptierte Definition. In der Einleitung der ICD-10 Klassifikation wird als allgemeines Kennzeichen der dissoziativen Störung der teilweise und völlig Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen beschrieben. Für die intermittierende Schwäche der rechten Hand und des rechten Beines von Hr. Y ist von psychiatrischer Seite auch an eine dissoziative Bewegungsstörung (ICD-10 F44.4) zu denken. Dabei ist die Fähigkeit zu bewusster und selektiver Kontrolle in einem Ausmaß gestört, dass das Bild wechselhaft ist. Die ICD-10 Klassifikation erwähnt, dass sich bei einigen Patienten die Symptome in einer engen Beziehung zu psychischem Stress entwickeln, bei anderen lässt sich dieser Zusammenhang nicht feststellen. Unterschiedliche Formen und verschiedene Grade mangelnder Koordination (Ataxie) können besonders in den Beinen vorkommen, so dass es zu einem bizarren Gang kommt oder zu einer Unfähigkeit, ohne Hilfe zu stehen. Die Zustände haben große Ähnlichkeit mit fast jeder Form von Ataxie, Apraxie (keine gezielten Bewegungen), Akinesie (Bewegungslosigkeit), Aphonie (Stimmlosigkeit wie Flüstern), Dysarthrie (Behinderung der Artikulation der Sprache), Dyskinesie (abnorme Bewegungen) oder Paresen (Lähmungen). Für die Diagnose einer dissoziativen Bewegungsstörung stehen nach der ICD-10 Klassifikation der zeitliche Zusammenhang zwischen den dissoziativen Symptomen und dem belastenden Ereignis, Problemen und den Bedürfnissen ebenfalls eng in Beziehung. Die Dissoziation fungiert auch als Symptom der hirnorganischen Störung, der posttraumatischen Störung, der Depression oder einer somatischen Störung. Nach ICD-10 können Mutmaßungen über die Bedeutung von Bewältigungsstrategien der Patienten gegenüber unerträglichen Belastungen angestellt werden. Diese sind jedoch nicht in die Leitlinien eingegangen. Inwiefern unbewusst der Unfall von 1972 eine Rolle spielt, muss offen gelassen werden. Nach Angaben von Hr. Y habe er sich damals Verletzungen am rechten Bein zugezogen. Die Heilung habe eineinhalb Jahre gedauert. Neben einer psychiatrischen Untersuchung wurde von den Neurologen des Krankenhaus K eine elektromyographische Untersuchung im Bereich der rechten Hand und des rechten Beines empfohlen, um eine peripheren/radikulären Symptomatik besser eingrenzen zu können. Da diese Untersuchung nicht erfolgte, ist eine somatische Ursache nicht definitiv ausgeschlossen, weshalb nur die Verdachtsdiagnose gestellt werden kann. Auch ein Ausschluss einer anderen organischen Erkrankung (Grosshirn-/Kleinhirn-/andere somatische Erkrankung) mittels Labor oder Zusatzuntersuchungen (z. B. Lumbalpunktion) wurde noch nicht gemacht. Die klinischen neurologischen Untersuchungen ergaben keine Befunde, die aus Sicht der Ärzte eine sofortige weitere Abklärung erforderte. Vielmehr wurde ein psychisches Leiden vermutet.Weshalb die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung nicht gegeben wird? Zur Emotionalität und zur Persönlichkeit wurde in der neuropsychologischen Untersuchung Folgendes festgehalten: Die Selbstwahrnehmung und die metakognitiven Fähigkeiten seien deutlich vermindert. Die Einsichtsfähigkeit in die Bedeutung kognitiver Störungen für das eigene Verhalten bzw. die berufliche Situation seien nicht vorhanden. Es wurde die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung gestellt. Eine nachvollziehbare Begründung und genauere Diagnosestellung fehlen. Ob die Neuropsychologin an eine unfallbedingte organische Persönlichkeitsstörung (z. B. Frontalhirnsyndrom) dachte, ob sie eine vorbestehende Persönlichkeitsstörung vermutete (z. B. narzisstische oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung) oder an eine Kombination von Persönlichkeitsstörungen dachte, wurde von ihr nicht ausgeführt. Auch von psychiatrischer Seite müssen bei einer Diagnostik diesbezüglich Überlegungen gemacht werden. Hr. Y gehört zu den Menschen, die besondere Anstrengungen im Bereich der Arbeits- und Leistungsbereitschaft erbringen zur Regulierung des Selbstwertgefühls. Ein Risiko zur Überbelastung, zwanghafte Tendenz zur Pflichterfüllung und Ignorieren von Schmerzen, bis an die Grenze des Unerträglichen, können Teil eines Persönlichkeitsstils sein, aber auch im Rahmen einer psychischen Erkrankung wie zum Beispiel einer atypischen Depression auftreten. Eine Persönlichkeitsstörung ließ sich im eigenen Untersuchung nicht definitiv diagnostizieren. Die Tendenz zu narzisstischen Konfliktlösungen wurde im Rahmen der psychopathologischen Befunderhebung aufgezeigt. In einer psychiatrischen Therapie könnte dies zum Beispiel zusammen mit Hr. Y näher analysiert werden. Auch müsste dann geprüft werden, ob eine existierende Persönlichkeitsstörung sich durch den Unfall akzentuiert oder durch den Unfall neu entstand. Auch bei Verdacht einer Kombination von Persönlichkeitsstörungen müssten diese Überlegungen gemacht werden. Eine organische Persönlichkeitsstörung (ICD-10 F07.0) und eine andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung (ICD-10 F62) werden in der ICD-10 Klassifikation bei Diagnosestellung eines organischen Psychosyndroms nach Schädelhirnverletzung (ICD-10 F07.2) und einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F 43.1) ausgeschlossen, d.h. nicht zusätzlich als Diagnose festgehalten. Warum sich die Symptomatik von Hr. Y nicht zurückgebildet hat? Verschiedene Gründe können zu einem komplizierten Heilungsverlauf führen. In der Klassifikation nach ICD-10 wird bei der somatoformen Schmerzstörung festgehalten, dass der Schmerz in Verbindung mit emotionalen Konflikten oder psychosozialen Problemen auftreten kann. Zur sozialen und beruflichen Situation von Hr. Y vor dem Unfall Im Jahre 2002 meldete er sich bei der Berufsberaterin Fr. Z mit dem Ziel einer beruflichen Veränderung. Hr. Y wurde damals 3 Jahre nach Anstellung bei der Firma K, die die Firma K aufgekauft hatte, in dessen Familienbetrieb Hr. Y 16 Jahre gearbeitet hatte, gekündigt. Viele Jahre arbeitete Hr. Y in einem Familienbetrieb, wo er große Anerkennung hatte. Durch den Verkauf der Firma K kamen nach 16 Jahren berufliche Veränderungen auf Hr. Y zu, die 3 Jahre später das Problem des Arbeitsplatzverlustes mit sich zogen. Er habe als jüngster Mitarbeiter gehen müssen. Der neue Arbeitgeber habe Personal nachgezogen. Andere Gründe konnte Hr. Y nicht benennen. Er hatte nach der Kündigung verschiedene Gelegenheitsjobs. Er machte im Jahre 2002 und 2003 einen Bürofachkurs und holte, nach 19 Jahren Arbeit als Steinwerker, auch noch den Lehrabschluss nach. Es kann davon ausgegangen werden, dass Hr. Y in den Jahren 2002 und 2003 bereits viel lernte und arbeitete. Obwohl er die Steinwerkerlehre noch nachholte, hatte er Pläne, nach dem Lehrabschluss eine sozialpädagogische Schule zu machen. Er beschäftigte sich vor dem Unfall bereits mit einer beruflichen Veränderung. Warum er Pläne hatte, den Beruf zu wechseln, konnte nicht eruiert werden. Hr. Y hatte seit dem Stellenverlust beim Familienbetrieb K mehrere Stellenwechsel. Einige Stellen kündigte er selbst, an anderen Stellen wurde ihm gekündigt. Durch die Kündigung bei der Firma K wurde er zu einer nicht freiwilligen beruflichen Veränderung gezwungen. Integration in neue Teams, Anpassung an neue Vorgesetzte, neue Geschäftsphilosophien und die eigene Stellung im Betrieb forderten ihn beruflich heraus. Am 22.06.2004 berichtet er dem Sacharbeiter, die damalige Anstellung habe ihm sehr gut gefallen, er habe sich jeweils durch den Tag gekämpft. Als es dann zur Umstrukturierung gekommen sei, sei ihm die Anstellung gekündigt worden. Diesbezüglich wolle er erwähnen, dass seine stets ehrliche Art ihm auch schon zum Verhängnis geworden sei. Daher habe er wegen der Kündigung auch nicht gestritten, sondern akzeptiert und einen neuen Weg gesucht. Im Untersuchungsgespräch ging Hr. Y auch nicht ausführlicher auf die Probleme an den verschiedenen Arbeitsstellen ein. Der Umgang mit seinen Stellenproblemen konnte nicht genau erfasst werden. Gut möglich, dass Hr. Y unangenehme Gefühle hat, die er verdrängt und nicht reflektieren möchte. Zur sozialen und beruflichen Situation zum Zeitpunkt des Unfalls, die den Heilungsverlauf beeinflusst haben Für Hr. Y bestand eine inadäquate körperliche und kognitive Belastung in der Frühphase des Unfalls mit Überlastungsfolge, welche auch nach dem Unfall anhielt. Obwohl es keine spezifische Behandlung bei einem milden Schädelhirntrauma gibt, so ist heute bekannt, dass die förderlichste Maßnahme in den ersten 1-3 Tagen die absolute Ruhe und das Ausschalten der äußeren Reize auf das Gehirn ist. In den folgenden Wochen ist zum Abklingen der Symptome eine körperliche, psychische und geistige Schonhaltung wichtig. Steigen Patienten zu früh wieder in den Arbeitsprozess ein, entstehen vermehrt Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen und Müdigkeit. Dr. X hielt in seinem Bericht vom 24.04.2003 fest, Hr. Y sei beunruhigt gewesen und habe sich gefragt, ob er neben anderen Bewerbern eine Chance habe, wenn er ins Spital müsse. Hr. Y trat im Mai 2003, knapp einen Monat nach dem Unfall, eine neue Stelle an. Zum Zeitpunkt des Unfalls war Hr. Y beruflich enorm unter Druck. Diese Situation ließ ihm kaum eine Möglichkeit, sich schonend zu verhalten, wollte er seine Pläne durchziehen. Der neue Stellenantritt war für Hr. Y in seinem Zustand ein großes Risiko für eine massive Überbelastung. Zudem plante Hr. Y einige Wochen später, die Lehrabschlussprüfung und das Bürofach-Diplom zu machen. Auf beide Prüfungen hatte er sich schon länger vorbereitet. Zur sozialen und beruflichen Situation nach dem Unfall und nach den Prüfungen, die den Heilungsverlauf beeinflusst haben.Nach dem Unfall und den Prüfungen begann Hr. Y, noch mehr als sonst, zu arbeiten. Er schonte sich weiterhin nicht. Er ging wegen der Schlafstörungen schon früher als vor dem Unfall ins Büro, manchmal bereits um 4 Uhr. Dr. X vom Zentrum für Schlafstörungen bemerkte, man habe die beklagte Durchschlafinsomnie objektivieren können. Man habe aber keine pathologische Ursache eruieren können. Die frühe Bettzeit und das frühe Erwachen könnten auch depressive Symptome darstellen oder eine Fehlgewohnheit. Erstmals erwähnte der Sacharbeiter am 24.08.2004, dass Hr. Y unbedingt wieder arbeiten wolle und er an eine Umschulung denke. Der Sachbearbeiter hielt am 20.10.2004 fest, dass Hr. Y sich seiner Leistungseinbuße im Geschäft bei der Firma Peterer schon bewusst gewesen sei. Nachdem man ihn darauf nie angesprochen habe, habe er dies auch nicht aufdecken wollen. Für die Aufnahme zur Ausbildung als Fahrlehrer musste Hr. Y mehrere Prüfungen ablegen und zum Teil wiederholen. Obwohl Hr. Y anlässlich der neurologischen Untersuchung vom 08.11.2004 weiterhin über Kopfschmerzen klagte, er Schwierigkeiten hatte, sich in Englisch und Italienisch auszudrücken (Als Übersetzer einer Programmieranleitung war dies einst eine wichtige Aufgabe, die ihm beruflichen Erfolg brachte!) und die kognitive Einschränkung objektiviert werden konnte, meldete Hr. Y dem Sacharbeiter der Suva am 21.12.2004, dass der Ausbildung zum Fahrlehrer nichts mehr im Wege stehe. Damit begann erneut eine Zeit, in der neben der Arbeitsbelastung, die Hr. Y bereits durch Mehrleistung auch in der Freizeit erledigte, eine intensive Ausbildungszeit in der Freizeit. Die 50% freie Zeit, die Hr. Y durch die 50% Krankschreibung hatte und welche der Erholung und Entspannung dienen hätten sollen, füllte sich über 2 Jahre mit intensivstem Lernen. Hr. Y opferte dafür sogar seine Ferien mit der Familie. Seit dem Unfall hatte sich Hr. Y, trotz Krankschreibung, aufgrund der Ausbildung zum Fahrlehrer und etlichen Prüfungen und Prüfungswiederholungen massiv überlastet. Die Erholungszeit, die sich hätte positiv auf den Heilungsverlauf auswirken können, fehlte über Jahre. Hr. Y war bei der zweiten neuropsychologischen Untersuchung im September 2006 nach 3 Stunden Testung schläfrig. Ob dies allein an der Tagesform lag, muss offen bleiben. Die nicht bestandene Fahrlehrerprüfung war eine große Enttäuschung. Hr. Y erlebte sie als völlig unverdient nach all den Anstrengungen, die er auf sich nahm. Es kam zu einer weiteren Chronifizierung der depressiven Symptomatik, der Kopf- und Nackenschmerzen und der übrigen psychischen Beschwerden. Stellungnahme zur Ausbildung als Fahrlehrer Der Rekurs wurde von seinem Nachbarn, dem Anwalt Hr. Y, geschrieben, der Hr. Y in dieser Zeit beim Lernen und auch sonst tatkräftig unterstützte. Es gibt in diesem Rekurs Hinweise dafür, dass eine Mobbingsituation bestanden haben könnte. So zum Beispiel bei der Notengebung, Gesprächsverweigerung durch die Kursleiter, geschildertes Verhalten der Experten in der praktischen Prüfung. Auch hielt der Anwalt Hr. Y im Rekurs fest, dass sich rückblickend der Eindruck aufdränge, dass die Schulleiter den regelrechten Beschluss gefasst hätten, das Bestehen der Schlussprüfung durch den Rekurrenten zu verhindern. Im Aktendossier fehlt die Gegendarstellung. Gemäß Akten, mündlichen Angaben von Hr. Y, habe die Fahrlehrerprüfungskommission entschieden, dass Hr. Y noch einmal an die Schlussprüfung könne. Hr. Y äußerte sich im Untersuch dazu, dass er dazu nochmals 10 000 Franken zahlen müsse. Auch müsse er an den Samstagen in die Schule und die Prüfungen im Klassenverband schreiben. Er habe noch bis im November 2008 Zeit, dies zu entscheiden. Es kann nachvollzogen werden, wenn von den Fahrlehrerexperten die medizinische Eignung zum Fahrlehrer nicht eingeschätzt werden konnte und diesbezüglich Unsicherheit und Zweifel bestanden. Bei einer bestandenen Prüfung hätten die Ausbildner die Verantwortung übernommen, dass Hr. Y mit seinen gesundheitlichen Beschwerden als Fahrlehrer arbeiten kann. Sollten Zweifel an Hr. Ys Eignung für den Fahrlehrer bei den Ausbildnern bestanden haben, wäre eine sozial kompetentere Verhaltensweise von den verantwortlichen Experten wünschenswert gewesen. Die Referentin hat keine Kenntnisse, welche nichtmedizinischen Möglichkeiten den Ausbildnern zur Verfügung gestanden hätten. Sie hätte sich aber durchaus vorstellen können, dass man mit Hr. Y noch einmal versucht hätte zu reden. Ob an die im Folgenden geschilderte medizinische Möglichkeit gedacht wurde, ist der Referentin nicht bekannt. In den Akten wurde diesbezüglich nichts festgehalten. Von neurologischer Seite wurde im Rahmen der Begutachtung am Kantonsspital S. folgendes festgehalten: Die Eignung der Fahrlehrertätigkeit sei nicht gut zu erklären aufgrund der erhobenen Befunde aus dem Jahre 2004 und 2006. Es scheine höchst fraglich, weshalb die von Hr. Y beschriebenen und im Untersuch festgestellten Defizite in einer neuen Tätigkeit als Fahrlehrer nicht mehr zum Tragen kommen sollen. Inwiefern Hr. Y die dazu notwendigen sozialen und Kommunikationsfähigkeiten besitze, könne jedoch nur in der Praxis, beispielsweise durch den Ausbildner beurteilt werden. Hr. Y habe inzwischen viel Zeit und Geld investiert. Hr. Y sei eigentlich nicht in der Lage, seine berufliche Situation wirklich genügend selbst zu analysieren. Am besten seien Tätigkeiten, in denen Hr. Y über jahrelange Routine und Wissen verfüge. Eine neue Aufgabe wie die Fahrlehrertätigkeit sollte – wenn überhaupt – nur unter strenger Supervision von außen und mit ständiger Evaluation der geleisteten Arbeit durchgeführt werden. Es bleibe die Sorge, dass Hr. Y in der Tätigkeit als Fahrlehrer auf die Dauer sogar größere Probleme haben dürfte als in seinem angestammten Beruf. Aus dem Rekursschreiben wurde ersichtlich, dass Hr. Y mit einem Schreiben an die Schulleitung von der Neurologin und Chefärztin Prof. Z, die Prüfungen in einem separaten Raum ablegen zu können, unterstützt worden sei. Hier kommt gut zur Darstellung, dass auch großer Zweifel, Unsicherheit und Ambivalenz von Seiten der Ärzte, welche hierfür auch keine Experten sind, vorhanden ist. Hr. Y schilderte, dass es ihm beim Autofahren, speziell beim Unterrichten der Fahrschüler, psychisch sehr viel besser gehe und die geklagten Beschwerden wie Konzentrationsstörungen und Müdigkeit für 3 Stunden deutlich reduziert seien. Von psychiatrischer Seite kann die Befindlichkeitsbesserung gut nachvollzogen werden. Eine innere Zufriedenheit und Freude an einer Tätigkeit kann sich positiv auf die Psyche auswirken, sodass auch Schmerzen und Müdigkeit reduziert sind und sich sogar die kognitive Leistungsfähigkeit bessern kann. Ob dies allerdings genügt, um als Fahrlehrer tätig zu sein, muss hinterfragt werden. Ein Unfall kann immer geschehen. Auch Hr. Y kann ein Unfall passieren, auch unverschuldet. Kommt es dann zu Verletzten oder gar Toten, kann dies zu schweren Selbstschuldzuweisungen und Gewissenskonflikten führen, welche ihn zusätzliche belasten könnten oder er verdrängen müsste. Auch die Ärzte und Ausbildner hätten diesbezüglich vermutlich Schuldgefühle. Bevor Hr. Y nochmals Geld (immerhin 10 000 Franken), Zeit und die kognitive Anstrengung auf sich nimmt, empfehle ich eine Eignungsprüfung durch Experten der Verkehrsmedizin des Instituts für Rechtsmedizin. Diese Spezialisten haben nebst medizinischem Fachwissen und Erfahrung als einzige Mediziner die Möglichkeit, Hr. Ys Fähigkeiten zum Fahrlehrer zusammen mit Verkehrsexperten auch praktisch zu prüfen und nicht nur anhand einer klinischen Untersuchung. Sie könnten eine Testfahrt durchführen. Sollte ihm die Fähigkeit von verkehrsmedizinischer Seite zugesprochen werden, könnte sämtlichen Involvierten die große Verunsicherung genommen werden (Medizinern und Nichtmedizinern). Hr. Y könnte sich dann auf einer medizinisch abgesicherten Basis noch einmal überlegen, ob er das Geld nochmals investieren, die Lernstrapazen und die Prüfung nochmals auf sich nehmen soll. Sollte er von den Verkehrsmedizinern als geeignet beurteilt werden, müsste allerdings auch Lern- und die Arbeitsbelastung nochmals geprüft werden. Es macht von medizinischer Seite wenig Sinn, Hr. Y 50% zur Entlastung krankzuschreiben, wenn diese Erholung nicht gewährleistet ist. Auch unter medizinisch abgesicherten Bedingungen könnte die Prüfung aus unvorhersehbaren Gründen noch einmal nicht bestanden werden.Beurteilung der Therapie, der Leistungsfähigkeit sowie Prognose Obwohl Hr. Y die psychiatrische und psychotherapeutische Therapie bei Fr. Z und Hr. N abbrach, weil er aus seiner Sicht wenig Hilfe bekommen habe, wäre eine psychiatrische Behandlung sehr zu empfehlen. Auch eine medikamentöse Therapie mit einem Antidepressivum könnte dann begonnen werden, da dieses Medikament, nebst einer Besserung der Depression mit all ihren Symptomen (kognitive Besserung, Reduktion der Müdigkeit, Besserung des Schlafes, Besserung der Ängste), auch eine positive Wirkung auf die Schmerzen hat und die zum Teil überschneidenden Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung. Voraussetzung ist, dass es in einer wirksamen Dosierung eingenommen wird. Würde Hr. Y einen wirklich geeigneten Therapeuten finden, zu dem er eine vertrauensvolle Beziehung aufbauen kann und längere Zeit in einer Therapie bleiben, hätte er Chancen zu lernen mit den gesundheitsschädigenden Stressoren besser umzugehen und dadurch im Beruflichen und Privaten wieder eine bessere Lebensqualität zu erreichen. Die Erfahrung zeigt, dass eine vollständige Remission der Beschwerden mit großer Wahrscheinlichkeit vermutlich nicht erreicht werden kann, da die Beschwerden sich chronifiziert haben. Eine Linderung der Beschwerden ist jedoch dringendst anzustreben und auch realistisch. In einer psychiatrischen Therapie könnte auch geprüft werden, wie die Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung, die beim Tragen des Pamirs auftreten, behandelt werden können. Von den Neurologen des Krankenhaus K wurde auch eine stationäre Behandlung empfohlen, ebenso vom Kreisarzt der Suva: Man empfehle einen intensiven Therapieversuch im Rahmen eines stationären Rehabilitationsaufenthaltes. Die Kompensationsmechanismen könnten optimiert werden und es könnte auch eine bessere Selbsteinschätzung der vorhandenen Defizite erreicht werden. An diese Möglichkeit sollte aus Sicht der Referentin wieder gedacht werden, wenn sich das Beschwerdebild nicht bessert, im Gegenteil weiterverschlimmert und eine ambulante Therapie nicht mehr weiterhilft. Sollte Hr. Y eine freiwillige stationäre Behandlung in einer Klinik für Neurorehabilitation (zum Beispiel Klinik K) anstreben, sollte dies aus psychiatrischer Sicht unterstützt werden. Zu prüfen wäre dann auch eine psychiatrische Klinik, dazu müsste ein Psychiater beratend Stellung nehmen. Von radiologischer Seite konnte ein Morbus Pick, bifrontale Demenzerkrankung, ausgeschlossen werden. Eine Laboruntersuchung (Blutbild, Elektrolyte und die Eiweisselektrophorese sowie Borrelien-/Lues- und HIV-Serologie, Vitamin B12 und Folsäure) und eine Lumbalpunktion zum Ausschluss einer somatischen oder neurologischen Erkrankung durchzuführen, sollte nochmals geprüft werden, sofern sich unter einer Behandlung der psychiatrischen Behandlung der Depression und Angststörung keine Besserung ergibt und wenn sich klinisch Hinweise für eine somatische Diagnose erhärten. Nebst einer psychiatrischen Untersuchung wurde von den Neurologen des Krankenhaus K eine elektromyographische Untersuchung im Bereich der rechten Hand und des rechten Beines empfohlen, um eine periphere/radikuläre Symptomatik besser eingrenzen zu können; ergänzend je nach Befund ein MRI. Auch die Ausführung dieser Untersuchungen sollten bedacht werden, sofern klinisch der Verdacht einer organischen Ursache weiterhin im Raum steht. Aus psychiatrischer Sicht sollte, bei Hr. Y die 50% Arbeitsunfähigkeit beibehalten werden. Damit kann erreicht werden, dass Hr. Y gute Chancen hat, auch im Arbeitsprozess bleiben zu können. Lärmende Arbeitsbedingungen und Tragen des Pamirs sind zurzeit nicht geeignet für Hr. Y. Sofern Hr. Y in seinem erlernten Beruf arbeiten möchte, sind solche Expositionen auf einem Minimum zu halten. Die Gründe dafür wurden im Gutachten erwähnt. Von psychiatrischer Seite hat die Referentin in einem eigenen Abschnitt zum Berufswunsch Tätigkeit als Fahrlehrer Stellung genommen. Sie möchte noch einmal wiederholen, dass ohne die Beurteilung durch die Verkehrsmediziner und Verkehrsexperten, die Hr. Y praktisch prüfen können, die Referentin, als psychiatrische Nichtfachexpertin für Verkehrsmedizin, die Ausübung dieses Berufes nicht empfehlen kann. Sie möchte jedoch erwähnen, dass Hr. Y durchaus viele außerordentliche Ressourcen (didaktische Fähigkeiten, freundliches Wesen und Geduld im Umgang mit Fahrschülern) für diesen Beruf hat. Sollte die Ausübung des Berufes als Fahrlehrer nicht möglich sein und Hr. Y in seinem angestammten Beruf nicht mehr arbeiten können, empfiehlt die Referentin, dass sich Hr. Y noch einmal von einem Berufsberater unterstützen lässt, der die Ressourcen und die durch den Unfall entstandenen Beschwerden bei der Stellensuche sorgfältig berücksichtigt. Ideal wäre, Hr. Y könnte dann eine Arbeit finden, die ihn ähnlich begeistert, wie die Arbeit als Fahrlehrer, die aber weniger Risiko behaftet ist. Hr. Y könnte auch im beruflichen Umfeld von psychiatrischer Seite Unterstützung bekommen, indem er zum Beispiel einen Psychiater hat, der eine Zusammenarbeit mit Case-Manager und Berufsberater unterstützt. Voraussetzung dafür ist, dass dies Hr. Y wünscht. Beantwortung der Fragen 1. Aktuelle Beschwerden? Die Beschwerden schildete Hr. Y in der Anamnese, siehe Seiten 19 - 20. 2. Schilderung der biografischen und sozialen Anamnese, der persönlichen Anamnese und insbesondere des hier zu diskutierenden psychischen Beschwerdebildes. Seit wann steht das psychische Beschwerdebild? Verlauf seit Entstehung bis heute? Biografische und soziale Anamnese siehe Seite 22, persönliche Anamnese siehe Seite 23. 3. Psychopathologischer Befund? Auf Seite 24 wird der psychopathologische Untersuchungsbefund dokumentiert. 4. Diagnose und Differenzialdiagnose nach ICD-10 oder DSM IV mit Begründung? Die Diagnosen und die Begründungen siehe Seite 34ff. 5. Falls es sich mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um eine psychische Störung handelt: 5.1. Litt die versicherte Person schon vor dem Unfall an einer psychischen Störung? Falls ja: An welcher (Diagnose nach ICD-10 oder DSM IV) Bis zum Zeitpunkt des Unfalles war Hr. Y nie in einer psychiatrischen oder psychologischen Behandlung. Eine psychiatrische Erkrankung war bis dahin nicht bekannt. Im Gutachten wird begründet, weshalb eine Persönlichkeitsstörung nicht diagnostiziert wird (siehe Seite 32). 5.2. Wie hat die versicherte Person den Unfall subjektiv erlebt und verarbeitet? Wie Hr. Y den Unfall erlebt hat, wird auf Seite 30 festgehalten. 5.3. Subjektive Krankheitstheorie der versicherten Person? Die subjektive Krankheitstheorie wird auf Seite 20 festgehalten. 5.4. Welcher Einfluss kommt der Persönlichkeitsstruktur zu? Den Einfluss seiner Persönlichkeitsstruktur auf die Verarbeitung des Unfalles und den Heilverlauf siehe Seite 32ff. 5.5. Bestehen unfallfremde psychisch belastende Faktoren? Seit der Kündigung bei der Firma Wüthrich musste sich Hr. Y beruflich vielen Veränderungen stellen. Die Schwierigkeiten, die sich daraus ergaben, können eine medizinische, aber auch nichtmedizinische Ursache haben. Der Wunsch nach einer beruflichen Veränderung war bereits vor dem Unfall vorhanden. Eine solche Veränderung kann auch Belastungen mit sich bringen.5.6. Wie erklären Sie das Zustandekommen der psychischen Störung? Das Zustandekommen der psychischen Krankheiten ist mit grosser Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen. 6. Therapie: 6.1. Kann von weiteren psychiatrischen Behandlungen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung der psychischen Störung erwartet werden? 6.2. Wenn ja, von welchen? Zur Therapie wird auf Seite 35 - 36 Stellung genommen. Obwohl Hr. Y mit einer psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlung begann, beendete er die Therapie, weil sie für ihn nicht das gebracht habe, was er sich erhoffte. Eine Therapie könnte für Hr. Y sinnvoll sein. Die Gründe wurden auf Seite 35-36 festgehalten. Dazu müsste er aber bereit sein und eine Psychiatriefachärztin oder einen Psychiatriefacharzt finden, von der/dem sich Hr. Y verstanden fühlt. 7. Wie beurteilen Sie in Anbetracht der psychischen Störung die Arbeitsfähigkeit? Besteht eine bei einer leistungs-mässigen Limitierung zusätzliche Einschränkung in zeitlicher leistungs-mässiger Hinsicht? 7.1. Welche Tätigkeiten und Verrichtungen kann die versicherte Person in Anbetracht der psychischen Störung zumutbarerweise noch ausüben? In welchem zeitlichen und leistungs-mässigen Umfang? Zur Leistungsfähigkeit wurde auf Seite 36-37 Stellung genommen. 8. Prognose 8.1. Besteht Aussicht auf teilweise oder vollständige Heilung des psychischen Beschwerdebildes? 8.2. Wenn ja; In welchem Zeitraum ist die Besserung zu erwarten? 8.3. Oder ist damit zu rechnen, dass die psychischen Beschwerden wahrscheinlich bis ans Lebensende in gleichem Maße bestehen bleiben? 8.4. Welche Gründe sprechen allenfalls gegen einen degressiven Verlauf der festgestellten psychischen Beschwerden? Es ist nicht mit einer vollständigen Heilung der psychischen Beschwerden zu rechnen. Es kann aber durchaus zu einer Besserung der Beschwerden kommen. Eine Möglichkeit ist eine psychiatrische Therapie und eine medikamentöse Therapie, allenfalls eine stationäre Therapie. Seite 35-36 wurde Stellung genommen, unter welchen Bedingungen eine Besserung der Beschwerden eintreten kann. 9. Wie gewichten Sie unfallfremde Faktoren am heutigen psychischen Beschwerdebild? Die Familie von Hr. Y ist seit Unfall ebenfalls belastet. Dies hat zu Problemen innerhalb der Familie geführt. Hr. Y versuchte deshalb eine Psychotherapie. 10. Haben Sie weitere Bemerkungen? Nein. Diagnose: Anpassungsstörung, Angst und depressive Störung gemischt (ICD-10: F43.22) Adoleszentenkrise Anamnese: Hr. Y meldete sich in der 2. Januarwoche nach einem Aufenthalt im Kriseninterventionszentrum, wo er bis zum 28.12.2006 betreut wurde. Er berichtete, seit dem 6.12.2006 am Arbeitsplatz so blockiert gewesen zu sein, dass er seine Arbeit nicht mehr habe erledigen können. Der Leidensdruck nahm in der Folge so stark zu, dass er sich keine Arbeit mehr im Geschäft zutraute und er auch nicht mehr die Berufsschule besuchen konnte. Er zog sich immer mehr zurück, sah keinen Sinn mehr im Leben. Beim genauen Nachfragen zeigte sich, dass der Zustand schleichend vor einem Jahr begonnen hatte. Probleme mit der damaligen Freundin, mit Geld und auch Schwierigkeiten am Arbeitsplatz führten zu einer enormen Stressbelastung. Hr. Y fürchtete sehr, seine Lehrstelle als Detailhändler zu verlieren. Er hat bereits eine KV-Lehre abgebrochen. Hr. Y zeigte in den ersten 2 Sitzungen ein agitiertes, aber auch ängstliches depressives Zustandsbild. Er litt unter einer inneren Unruhe, Anspannung, beklagte ein massives Morgentief, war im Affekt labil und hatte latente Suizidgedanken. Er fühlte sich hilflos, beklagte eine Freudlosigkeit, innere Leere und hatte grosse Schamgefühle wegen seines Zustandes. Er berichtete, früher unter Kollegen eher dominant und lebhaft gewesen zu sein und war über seinen jetzigen Zustand verzweifelt. Die im Erstgespräch anwesende Mutter berichtete, dass die ganze Familie sich seit längerem sehr um den Zustand des Sohnes Sorgen mache und nicht mehr helfen könne. Hr. Y war mit dem Vorschlag, in Ihre Klinik einzutreten, einverstanden. Medikamente: Im KIZ Entlassung mit 40 mg Deroxat morgens. Seit 8.1.2007 zusätzlich Remeron 30 mg/d am Abend Reservemedikation: Temesta Ärztliche Empfehlung für eine Kostengutsprache für weitere 6 Monate Therapie im Als ehemalige Oberärztin kenne ich Fr. Y vom Klinikaufenthalt in Klinik K, wo sie vom Februar 2005 bis Juli 2005 hospitalisiert war. Danach folgte ein Aufenthalt im Gärtnerhaus bis August 2006. Nach einem Suizidversuch war sie vom 27.8.2006 bis am 23.10.2006 in der Psychiatrischen Klinik Hard hospitalisiert. Dort gelang ein Drogen- insbesondere Benzodiazepinentzug. Fr. Y trat danach ins Sunedörfli ein und lebt seither abstinent. Kurz nachdem sie dort ihre Therapie begann, meldete sie sich für eine externe ambulante psychiatrische Betreuung in meiner Praxis. Seither sehe ich sie einmal pro Woche für eine Sitzung. Ich möchte betonen, dass Fr. Y seit dem Eintritt ins Sunedörfli ihr Verhalten im Umgang mit der Suchtkrankheit verändert und sich psychisch und gesundheitlich weiter stabilisiert hat. Zur Aufrechterhaltung ihrer Drogenabstinenz gehört nebst den erlernten Kontrollstrategien bei aufkommendem Verlangen, unter anderem auch die Arbeit an ihren dysfunktionalen Grundannahmen, wie zum Beispiel die bei Fr. Y besonders im Vordergrund stehenden negativen Überzeugungen um Themen des Akzeptiertwerdens. Die Veränderung relevanter Einstellungen sich gegenüber stärkt ihre Selbstsicherheit und ist protektiv, da sie ihre Autonomieentwicklung positiv begünstigt. Dies braucht Zeit. Auch das Erkennen ihrer persönlichen prädispositionellen Faktoren, welche zum erneuten Suchtkonsum, respektive Rückfall führen können, ist enorm wichtig, braucht ebenfalls Zeit und Hilfestellung von außen. Wie häufig beim Drogenkonsum haben auch bei Fr. Y relevante Kindheitserlebnisse die Entwicklung einer Suchterkrankung gefördert. In der Therapie ist deshalb auch eine sorgfältige Aufarbeitung dieser Traumata notwendig. Fr. Y hat zum Therapeutenteam im Sunedörfli Vertrauen gefasst und sich vorbildlich auf die Therapie eingelassen. Zur erfolgreichen Rehabilitation gehört auch die Integration in die Gesellschaft. Dazu gehört auch die Entwicklung und Umsetzung neuer Lebensperspektiven. In dieser Phase der Therapie ist es unbestritten enorm wichtig, dass Fr. Y Unterstützung von einem erfahrenen Team bekommt und nicht schon auf sich allein gestellt und überfordert ist. Sie bereitet sich intensiv auf ihre Selbständigkeit vor. Dazu gehören unter anderem die notwendigen Vorkehrungen für ein zukünftiges selbständiges Wohnen und das Aufbauen einer ihren Fähigkeiten und Bedürfnissen entsprechenden optimalen Tagesstruktur, die vielleicht sogar einmal wieder eine Arbeit beinhalten kann. Diese Schritte sind mit enormer Angst vor dem Scheitern verbunden, haben aber bei den vorhandenen Ressourcen von Fr. Y eine grosse Chance, bei professioneller Begleitung zum Erfolg zu kommen. Die alleinige medikamentöse, antidepressive Therapie schafft bei Fr. Y zwar die psychischen Voraussetzungen für die Therapie, welche absolut notwendig ist. Das Lernen sozialer und kommunikativer Kompetenzen in einer abstinenzorientierten Umwelt, reflektierter anderer Patienten und qualifizierter Therapeuten ist jedoch unbestritten der therapeutisch wirksamste Faktor. Das Risiko, dass bei Fr. Y eine erneute schwere depressive Krise und Suizidalität aufflammen könnte, ist bei einer zu verfrühten Entlassung aus dem Sunedörfli gegeben. Eine gut geplante Entlassung, zum richtigen Zeitpunkt, ist auch deshalb von meiner psychiatrischen Warte aus äusserst sinnvoll.Für eine wohlwollende Prüfung der Verlängerung der Kostengutsprache aus den oben erwähnten Gründen bin ich Ihnen dankbar. Frau Y musste am 11.06.2007 wegen eines Substanzmissbrauchs notfallmässig im Krankenhaus K hospitalisiert und danach zur weiteren Behandlung in die psychiatrische Abteilung des Bezirksspital Affoltern verlegt werden. Für das Betreuungsteam ist klar, Frau Y könnte nach ihrem Rückfall ihre Therapie im Schiffli wieder aufnehmen, dort beenden und dann weiter wie über Monate geplant in einer Aussenwohngruppe ihre nächsten Integrationsschritte in Angriff nehmen. Trotz des Rückfalls möchte ich betonen, dass Frau Y sich seit meinem Schreiben vom 16.02.2007 weitere Therapiefortschritte gemacht hat. Auch der physische und psychische Gesundheitszustand ist wieder ein grosses Stück gebessert. Ihre schwere Depression ist remittiert, gelegentliche Stimmungsschwankungen reduziert, auch verdeckt suizidale Tendenzen gemindert und die somatische Gesundheit stabilisiert. Die soziale Situation ist enorm wichtig für die Behandlung suchterkrankter Menschen. Das Schiffli von Dr. X scheint eine geeignete Stätte zu sein, in der sich Frau Y auf die Therapie einlassen konnte und bis zu ihrem ersten Rückfall auch ohne nennenswerte Probleme, aber mit viel Therapiemotivation, die letzte der vier Behandlungsstufen erreichte. Frau Y lernte in dieser Zeit sehr viel und kämpfte mit grosser Energie für ein möglichst drogenfreies Leben. Die Grenzen der physischen und psychischen Kräfte wurden dabei manchmal erreicht, aber immer wieder auch überwunden. Denn dies bedeutete für Frau Y vor allem beim Bewältigen der Therapieschritte grosse Ängste zu durchbrechen. Suchtpatienten erleben häufig einen grossen inneren Druck und eine Spannung hinter dem eine starke Angst vor Erfolg, respektive vor dem Führen eines selbständigen Lebens mit Ziel eigener Wohnung und eventuell sogar einer Arbeit steht. Was bedeutet in der Gesellschaft integriert zu sein. Frau Y konnte sich in den Gesprächen immer wieder, wenn auch mit zögerlichem Stolz, an ihren Fortschritten freuen, aber auch an ihrer seit Monaten bestehenden Abstinenz. Angst vor Erfolg beherbergte bei Frau Y, wie auch bei vielen anderen suchtkranken Menschen, aber auch das Risiko den Erfolg zu sabotieren (bewusst/unbewusst) zum Beispiel mit einem Rückfall. Das Grundmuster Ich bin schlecht und ich habe es verdient, dass mein Leben auseinanderbricht zu überwinden und dadurch das Rückfallrisiko zu mindern, stellt eine grosse Herausforderung an Frau Y und an das interdisziplinäre Therapeutennetz. Suchttherapie bedeutet aber auch, nebst der Fähigkeit die selbstabwertenden Grundannahmen zu erkennen und zu hinterfragen, weitere Fähigkeiten zu erlernen wie zum Beispiel bessere Einsicht in die eigenen psychischen Probleme zu erreichen, besser mit anderen Menschen umgehen zu können, Techniken zu erlernen um Alltagsprobleme zu lösen, Vertrauen in die eigene Ausführung von Aktivitäten zu gewinnen, bessere Kontrolle der Handlungen zu erlernen. Eine langfristige Abstinenz von Alkohol und Drogen macht grosse Veränderungen im Denken und Lebensstil der Betroffenen notwendig. Die erlernten Fertigkeiten müssen geübt werden und der veränderte Lebensstil zu leben gelernt werden. Die Veränderungsarbeit dahin braucht Zeit und der Weg ist schwer. Frau Y besitzt aus meiner ärztlichen Beurteilung die entsprechenden Ressourcen, sich weiter zu entwickeln, respektive zu gesunden und dadurch die Chancen für ein drogen- und alkoholfreies Leben zu erhöhen. Im Bezirksspital Affoltern wurde auch Methadon wieder angesetzt. Frau Y ist kooperativ und einsichtig, dass Ihre Suchtkrankheit auch medikamentös behandelt werden muss. Ziel des Rückfallmanagements ist zum einen das Verhindern von Rückfällen und zum anderen der Erwerb von obengenannten Fähigkeiten, um nach einem Rückfall in Selbstregulation wieder abstinent zu leben. Die Durchführung einer Therapie ist besonders bei Beginn und Ende der Behandlung eine Hoch-Risiko-Situation für Rückfälle. Frau Y steht einige Wochen von der Verlegung in eine Aussenwohngruppe. Aus psychiatrischer Sicht sollte eine Sanktion, respektive ein definitiver Abbruch der Therapie, vermieden werden. Frau Y sollte vielmehr unterstützt werden für sich selbst zu erarbeiten, wie sie sich vor weiteren Rückfällen schützen kann. Ich bin überzeugt, diese Unterstützung könnte ihr das interdisziplinäre, erfahrene und professionelle Betreuungsteam vom Schiffli gewähren. Die Zusammenarbeit mit dem Team war auch für mich als Ärztin sehr erfreulich. Das Risiko, dass Frau Y zum jetzigen Zeitpunkt durch eine Entlassung aus dem Therapieprogramm in eine erneute schwere depressive Krise mit Suizidalität gerät, ist gross, vermutlich sogar sicher. Als Ärztin von Frau Y gelange ich deshalb mit diesem Brief erneut an Sie, mit der Bitte um die weitere Kostenübernahme der begonnenen Suchttherapie im Schiffli im Hirzel. Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen Sie bitten mich um Zustellung einer zusammenfassenden Krankengeschichte der obengenannten Patientin. Als ehemalige Oberärztin der Psychiatriestützpunkt Affoltern am Albis, kenne ich Frau Y vom Klinikaufenthalt in Affoltern, wo sie vom Februar 2005 bis Juli 2005 hospitalisiert war. Danach folgte ein Aufenthalt im Gärtnerhaus bis August 2006. Nach einem Suizidversuch war sie vom 27. August 2006 bis 23. Oktober 2006 in der psychiatrischen Klinik Hardhof hospitalisiert. Dort gelang ein Drogen- insbesondere Benzodiazepin-Entzug. Frau Y trat danach ins Sunedörfli ein. Kurz nachdem sie dort ihre Therapie begann, meldete sie sich für eine externe ambulante psychiatrische Betreuung in meiner Praxis. Ich sah Frau Y ca. alle 14 Tage einmal für eine Sitzung. Zur ersten Hospitalisierung im Psychiatrie-Stützpunkt in Affoltern am Albis kam es, nachdem Frau Y an Weihnachten 2004 sich mit einem langjährigen Bekannten befreundete. Frau Y konnte sich damals zum ersten Mal zu einer stationären Therapie entscheiden. Über Jahre nahm die Patientin zuvor Methadon ein, welches ihr Dr. X, Zürich, täglich in der Praxis abgab. Frau Y musste die Gärtnerstiftung in Meisterschwanden wegen wiederholtem Drogen- und Alkoholkonsum verlassen. Es folgte ein Suizidversuch. Danach wurde die Patientin vom August 2006 bis 23. Oktober 2006 in der psychiatrischen Klinik Hard behandelt. Sie machte dort einen Drogen-, Benzodiazepin- und Alkoholentzug. Danach konnte sie in die abstinensorientierte, therapeutische Wohngemeinschaft Sunedörfli der Stiftung Dr. X in Hirzel eintreten. Die Patientin hatte, nach langjähriger Methadonbehandlung, einen Wechsel auf Subutex gemacht. Auf Wunsch von Frau Y begann der Heimarzt im Mai 2007 Subutex abzubauen. Kurz vor dem Übertritt in die Aussenwohngruppe kam es zu einem Rückfall, worauf sie, nachdem sie kurzzeitig im Krankenhaus K auf der Intensivstation überwacht werden musste, erneut in den Psychiatriestützpunkt in Affoltern am Albis eintrat. Dort konnte sie sich zu einer erneuten Substitution mit Methadon einverstanden erklären. Nachdem die Gemeinde Ottenbach eine erneute Verlängerung der Kostengutsprache für die Fortsetzung der Therapie Sunedörfli abgelehnt hat, wurde ihr in Mettmenstetten in einer niederschwellig, betreuten Wohngemeinschaft ein Zimmer angeboten. Nach dem Klinikaustritt im August 2007 blieb der Zustand der Patientin instabil. Es kam zu regelmässigem, massivem Alkoholkonsum. Neben der täglichen Dosis Methadon 80 mg/Tag und Xanax 8 mg/Tag, sowie Seroquel und Surmontil konsumierte die Patientin auch unregelmässig Drogen. Auch die erneute Hospitalisation vom 06.09.2007 bis 02.10.2007 im Psychiatriezentrum Hard führte nicht zur gewünschten Stabilisierung. Zum freiwilligen stationären Alkoholentzug kam es, nachdem die Patientin zuvor in somnolenten Zustand von der Betreuerin ins Bezirksspital Affoltern am Albis gebracht wurde.Diagnosen Störung durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtiger Substanzgebrauch (ICD 10: F10.24) Störung durch Benzodiazepine, Abhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch (F23.25) Störungen durch Opioide, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig Teilnahme an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm mit Methadon (F11.22) Status nach Cannabisabhängigkeit (ICD 10: F12.2) Status nach Kokainabhängigkeit (ICD 10: F14.21) Status nach rezidivierenden GHB Intoxikationen im Jahr 2005 (ICD 10: F16.1) Rezidivierende depressive Störungen (ICD 10: F33) Persönlichkeitsstörung mit emotional, instabilen Anteilen (ICD 10: F60.3) Soziales Die Lebensgeschichte von Fr. Y ist nicht einfach. Sie wuchs in den ersten Jahren bei ihrer Mutter und ihrem Stiefvater auf. Die Mutter stammt aus Kroatien. Den Vater kennt sie nicht. Danach lebte sie in ihrer Pubertät und bis zum Erwachsenenalter bei der Großmutter. Nach der Sekundarschule absolvierte sie das KV. Sie wurde über Jahre grobmaschig von Dr. X betreut. Während dieser Zeit konnte sie aufgrund ihrer Drogensucht nicht mehr arbeiten. Sie lebte teils in Beziehungen, welche sie in der Finanzierung ihres Lebensunterhaltes unterstützten. Manchmal aber auch auf der Gasse oder sie beschaffte sich ihr Geld durch Prostitution. Im Sunedörfli gelang es Fr. Y zum ersten Mal in ihrem Leben über Wochen, respektive Monate, Drogen- und alkoholfrei zu leben. Sie löste sich von ihrem damaligen Freund. Die Auflösung der Beziehung erlebte die Patientin als enorm schweren Schritt. Umso mehr zeigte sich in dieser Beziehung das konflikthafte Abhängigkeitsverhältnis von Fr. Y zu Männern, zu denen sie eine Beziehung eingeht. Schon bald danach lernte sie ihren jetzigen Freund kennen. Nach dem Rückfall aus dem Sunedörfli kam es immer wieder zu schweren Krisen und in der Folge zu massiven Alkohol- und Benzodiazepin-Exzessen. In meiner Ferienabwesenheit im Herbst wurde deshalb der Eintritt in Ihre Klinik geplant. Medikationen während der ambulanten Therapie Menthadol Streuli 5 mg Tabletten 12/0/0/0 morgens Seroquel 100 mg Filmtabletten 0/0/0/2 Surmontil 100 mg Tabletten 0/0/0/1 Xanax 2 mg Tabletten 2/2/2/2 Maxalt Lingual R 10 mg Lutschtabletten bei Migräne Ich empfehle die ärztlichen Austrittsberichte vom Psychiatriezentrum Hard, vom Beziirksspital Affoltern am Albis, vom Gärtnerhaus in Meisterschwanden und vom Sunedörfli der Stiftung Pfarrer Sieber in Stadt S einzufordern. Im Weiteren empfehle ich eine neurologische Abklärung aufgrund der Migräne. Gemäß meinen Berichten hat eine Anmeldung bei der IV während der Therapie im Gärtnerhaus in Meisterschwanden stattgefunden. Ich unterstütze diese. Sie bitten mich um Zustellung einer Zusammenfassung der Krankengeschichte der oben genannten Patientin. Ich kenne Fr. Y seit ihrem ersten Klinikaufenthalt im Psychiatriestützpunkt in Affoltern am Albis, wo sie vom 25.02.2005 bis 23.07.2005 hospitalisiert war. Ich verließ die Klinik im April 2006 und hatte danach vorübergehend keinen Kontakt mehr. Nach dem Klinikaufenthalt folgte bis August 2006 ein Therapiejahr im Integrationszentrum Gärtnerhaus in Meisterschwanden. Nach einem Suizidversuch nach der Entlassung aus dem Gärtnerhaus war sie vom 27.08.2006 bis 23.10.2006 in der psychiatrischen Klinik Hard hospitalisiert. Fr. Y trat danach ins Rehabilitationszentrum Sunedörfli, Stadt S, ein. Kurz nachdem sie dort ihre Therapie begann, meldete sie sich bei mir für eine externe ambulante psychiatrische Begleitungstherapie. Ich sah Fr. Y ca. alle 14 Tage für eine Sitzung. Vor dem ersten Klinikaufenthalt nahm Fr. Y über Jahre Methadon ein, welches ihr Dr. X in der Praxis abgab. Bis auf einen kurzen Klinikaufenthalt in der psychiatrischen Privatklinik Sanatorium Kilchberg nach einem ersten Suizidversuch vor Jahren war sie weder in einer sonstigen ambulanten noch in einer stationären Suchttherapie. Zur ersten Hospitalisation im Psychiatriestützpunkt in Affoltern am Albis kam es, nachdem Fr. Y sich an Weihnachten 2004 mit einem langjährigen Bekannten befreundet hatte und dieser sie zu einer Therapie motivierte. Fr. Y musste die Gärtnerstiftung in Meisterschwanden wegen wiederholten Drogen- und Alkoholkonsums verlassen. Es folgte ein schwerer Suizidversuch. Danach wurde die Patientin vom August 2006 bis 23.10.2006 in der psychiatrischen Klinik Hard behandelt. Sie machte dort einen Drogen-, Benzodiazepin- und Alkoholentzug. Danach konnte sie in die abstinentsorientierte, therapeutische Wohngemeinschaft Sunedörfli der Stiftung Pfarrer Sieber in Stadt S eintreten. Die Patientin hatte während des Klinikaufenthaltes in Affoltern einen Wechsel auf Subutex gemacht. Auf Wunsch von Fr. Y begann der Heimarzt vom Sunedörfli im Mai 2007 Subutex abzubauen. Während des Aufenthaltes stabilisierte sie sich soweit, dass ein Wechsel in die Außenwohngruppe geplant wurde. Fr. Y hatte während des Aufenthaltes im Sunedörfli die schwierige Beziehung zu ihrem damaligen Freund beendet und wieder Autonomie gewonnen. Sie ging eine Beziehung zu einem neuen Partner ein und besuchte montags in Horgen einen 2-monatigen Kurs für den beruflichen Wiedereinstieg. Kurz vor dem Übertritt in die Außenwohngruppe kam es zu einem Rückfall. Worauf sie, nachdem sie kurzzeitig im Krankenhaus Zimmerberg auf der Intensivstation überwacht werden musste, erneut in den Psychiatriestützpunkt in Affoltern am Albis eintrat. Dort konnte sie sich mit einer erneuten Substitution mit Methadon einverstanden erklären. Nachdem die Gemeinde Ottenbach wegen ihres Rückfalls eine Verlängerung der Kostengutsprache für die Fortsetzung der Therapie im Sunedörfli abgelehnt hatte, wurde ihr in Mettmenstetten in einer niederschwelligen betreuten Wohngemeinschaft ein Zimmer angeboten. Nach dem Klinikaustritt im August 2007 blieb der Zustand der Patientin instabil. Es kam zu dauerhaftem, massivem Alkoholkonsum bis zu 3 l Bier, aber auch Wein. Neben der täglichen Dosis Methadon 80 mg/Tag und Xanax 8 mg/Tag sowie Seroquel und Surmontil konsumierte die Patientin auch unregelmäßig Drogen. Auch die erneute Hospitalisation vom 06.09.2007 bis 02.10.2007 im Psychiatriezentrum Hard führte nicht zur gewünschten Stabilisierung. Während meiner Ferienabwesenheit wurde sie vom Hausarzt Dr. X für eine erneute stationäre Therapie in Ihre Klinik angemeldet. Soziales Die Lebensgeschichte von Fr. Y ist nicht einfach. Sie wuchs in den ersten Jahren bei ihrer Mutter und ihrem Stiefvater auf. Die Mutter stammt aus Kroatien. Den leiblichen Vater kennt sie nicht. Danach lebte sie in ihrer Pubertät und bis zum Erwachsenenalter bei der Großmutter. Nach der Sekundarschule absolvierte sie eine kaufmännische Lehre. Aufgrund ihrer Drogensucht konnte sie in ihrem Beruf nach der Lehre nicht mehr arbeiten. Sie lebte teils in Beziehungen, welche sie in der Finanzierung ihres Lebensunterhaltes unterstützten. Manchmal aber auch auf der Gasse oder sie beschaffte sich ihr Geld durch Prostitution. Im Sunedörfli gelang es Fr. Y nach Jahren erstmals wieder über Wochen, respektive Monate, Drogen- und alkoholfrei zu leben. Sie löste sich von ihrem damaligen Freund. Die Auflösung der Beziehung erlebte die Patientin als enorm schweren Schritt. Umso mehr zeigte sich in dieser Beziehung das konflikthafte Abhängigkeitsverhältnis von Fr. Y zu Männern, zu denen sie eine Beziehung eingeht. Diagnosen Rezidivierende depressive Störungen (F33) Persönlichkeitsstörung mit emotional, instabilen Anteilen (F60.3) Störung durch Alkohol, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtiger Substanzgebrauch (F10.24) Störung durch Benzodiazepine, Abhängigkeitssyndrom, ständiger Substanzgebrauch (F23.25) Störungen durch Opioide, Abhängigkeitssyndrom, gegenwärtig Teilnahme an einem ärztlich überwachten Ersatzdrogenprogramm mit Methadon (F11.22) Status nach Cannabisabhängigkeit (F12.2) Status nach Kokainabhängigkeit (F14.21) Status nach rezidivierenden GHB-Intoxikationen im 2005 (F16.1) Medikation während der ambulanten Therapie Methadon Streuli 5 mg Tabletten 12/0/0/0 morgens Seroquel 100 mg Filmtabletten 0/0/0/2 Surmontil 100 mg Tabletten 0/0/0/1 Xanax 2 mg Tabletten 2/2/2/2 Maxalt Lingual R 10 mg Lutschtabletten bei Migräne Ich empfehle die ärztlichen Austrittsberichte vom Psychiatriezentrum K, vom Krankenhaus K, vom Gärtnerhaus in Stadt S und vom Sunedörfli der Stiftung Pfarrer Sieber in Stadt S einzufordern. Zudem empfehle ich eine neurologische Abklärung aufgrund der Migräne. Gemäß meinen Berichten hat eine Anmeldung bei der IV während der Therapie im Gärtnerhaus in Stadt S stattgefunden. Diesbezüglich hat Fr. Y nichts gehört. Diagnosen: - Polytoxikomanie, gegenwärtig ständiger Substanzgebrauch (Alkohol, Heroin, Kokain und andere Substanzen) und Substitution mit Methadon (ICD-10: F19.26) - Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (ICD-10: F33.1) - Persönlichkeitsstörung mit emotionalen-instabilen Anteilen (ICD-10: F60.3) Medikamente: Methadon Tabl. 5 mg 12-0-0 Trimin 100 mg 0-0-0-1 Seroquel 100 mg 0-0-0-2 Seresta 30 mg-30 mg-30 mg Sie hatte Efexor bereits in der Klinik heimlich abgesetzt. Efexor nahm sie in einer Dosis von 225 mg über ein Jahr ein. Fr. Y lebt knapp ein Jahr im Rehabilitationszentrum Sunedörfli in Stadt S. Am 10.06.2007 wurde sie notfallmäßig wegen einer Intoxikation im Krankenhaus K überwacht, nachdem einige Tage zuvor Subutex abgesetzt worden war. Danach wurde sie zur weiteren Therapie in den psychiatrischen Stützpunkt Krankenhaus K verlegt. Hospitalisation in Krankenhaus K vom 11.06.2007 bis zum 16.08.2007 behandelt. Vom 31.07.2007 bis 01.08.2007 wurde die Patientin nach Intoxikation mit Methadon und Benzodiazepinen auf der Intensivstation in Stadt S überwacht. In Stadt S begann man, die Patientin erneut zu behandeln. Während des Aufenthalts wurde Fr. Y am 16.08.2007 entlassen. Der Patientin wurde ein Zimmer in der betreuten Wohngemeinschaft in Stadt S zur Verfügung gestellt. Sie konnte beim Hausarzt Dr. X, Allgemeinmediziner, anknüpfen. Fr. Y erschien heute zum vereinbarten ambulanten Termin alkoholisiert. Sie war orientiert, ansprechbar und verneinte Suizidalität. Die Patientin versuchte sich in der Vergangenheit mehrfach mit Tabletten zu suizidieren. Sie konnte sich für einen Alkoholentzug in einer Klinik entscheiden. Vielen Dank für Ihren Gutachtensauftrag. Hr. Y erlitt am 09.07.2005 auf einer Baustelle einen Unfall. Er stürzte auf einer Treppe aus und zog sich dabei schwere Verletzungen zu. Der Heilungsverlauf ist komplex. Zum Zeitpunkt der Untersuchung ging Hr. Y keiner Arbeit nach. Bei der Begutachtung am 28.08.2008 ging es um eine psychiatrische Untersuchung und die Beantwortung Ihres Fragekatalogs. Die Fragen werden am Schluss des Gutachtens einzeln aufgeführt und beantwortet. Vorgeschichte nach Lage der Akten Schadenmeldung UVG, Arbeitgeber, 15.07.2005 Hr. Y sei als Lüftungsmonteur an der Baustelle, Treppe ausgerutscht, auf die linke Körperseite gefallen und sich dabei schwere Verletzungen (linker Arm, Bein, Hüfte, Rippe) zugezogen. Die Erstbehandlung erfolgte im Universitätsspital Zürich. Zusammenfassung Krankengeschichte, Klinik für Unfallchirurgie, Universitätsspital Zürich, 19.07.2005 (inkl. Operationsbericht vom 09.07.2005) Diagnosen: - Thoraxtrauma mit Rippenfraktur 7-9 links, Pneumothorax und Lungenkontusion - Mehrfragmentäre Skapulafraktur links (Angulus inferior) - Mehrfragmentäre subtrochantäre Femurfraktur links - OSG-Distorsion und RQW links Im Verlauf: subkutanes Hämatom nach Winkelplattenosteosynthese proximales Femur links. Anamnese: Hr. Y sei am 09.07.2005 beim Arbeiten aus unbekannten Gründen ca. 4 m in eine Baugrube gefallen. Die Ambulanz habe einen kreislaufstabilen Patienten mit GCS 15 vorgefunden. Man habe am 09.07.2005 eine Thoraxdrainage links gelegt, am gleichen Tag seine offene Reposition und Fixation mit einer Winkelplatte, Cerclage und Zugschraube des proximalen Femur links durchgeführt und am 12.07.2005 eine Hämatom-Evacuation durchgeführt. Verlauf: Bis auf die Hämatombildung am Oberschenkel links, welche problemlos behoben werden konnte, seien im Verlauf keine relevanten Probleme aufgetreten. Man habe Hr. Y am 20.07.2005 mit reizlosen Wundverhältnissen und in einem guten Allgemeinzustand ins Krankenhaus K verlegen können. Rapport SUVA, 24.08.2005 Hr. Y gab an, am 09.07.2005 mit 2 Arbeitern auf dem Neubau in Stadt S lüftungstechnische Anlagen montiert zu haben, als er beim Hinuntersteigen der Fertigelement-Rohbautreppe irgendwie hängen geblieben oder ausgerutscht sei. Er habe in der Folge das Gleichgewicht verloren und sei nach vorne die Treppe hinuntergestürzt. Er habe sich hauptsächlich eine Verletzung des linken Oberschenkels sowie im Rippenbereich links zugezogen. Er sei gelernter Elektromonteur, wobei er lediglich über den praktischen Abschlussprüfungsteil verfüge, also keinen Theorie-Abschluss vorweisen könne. Nach seiner Ausbildung 1994-1998 habe er sich in den nachfolgenden 7 Jahren über diverse Temporärfirmen im Raum Basel vermitteln lassen, bis er per 01.05.2005 die unbefristete Monteur-Festanstellung in Stadt S gefunden habe. Leider sei ihm diese Anstellung inzwischen ohne Grundangabe gekündigt worden, was bis vor dem Unfall kein Thema gewesen sei. Zurzeit besteht Arbeitslosigkeit. Bis zu diesem Unfall sei er beschwerdefrei und auch sonst kerngesund gewesen. Eine weitere Operation sei allmählich unumgänglich, da trotz Einnahme von Antibiotika weiterhin ein Infekt im linken Oberschenkel sei. Er werde nach dem Spital bei seinen Eltern wohnen und nicht mehr mit der Schwester zusammen in einer Wohngemeinschaft. Austrittsbericht, Krankenhaus K, 30.08.2005 Hospitalisation vom 20.07.2005 bis 24.08.2005 Diagnosen: - Polytrauma am 09.07.2005 bei Sturz mit Thoraxdrainage links, bei Fraktur der 6.-9. Rippe links, Sternumfraktur, Pneumothorax und Lungenkontusion, Universitätsspital Zürich - Mehrfragmentäre Skapulafraktur links (Angulus inferior) - Mehrfragmentäre subtrochantäre Femurfraktur links - Wundversorgung und Tetanus-Auffrischung bei OSG-Distorsion links mit RQW - Nosokomiale Sepsis mit Staphylococcus aureus (1. Diagnose 23.07.2005) unklarer Genese am 01.08. - Lowgrade Osteomyelitis - Nebenbefundliche glatt begrenzte, ovale Strukturverdichtungen im linken Unterlappen (Natur und Dignität unklar, Verlaufskontrollen angezeigt) - Posttraumatische Belastungsstörung Verlauf: Am 1. Tag nach der Aufnahme sei Hr. Y mit ondulierendem Fieber aufgefallen. Ursächlich für die Sepsis komme am ehesten ein lowgrade Platteninfekt in Frage. Es brauche eine engmaschige Verlaufsbeobachtung. Eine physiotherapeutisch unterstützte Mobilisierung des Patienten sei intensiv unter klinischen Bedingungen betrieben worden. Da Hr. Y psychisch stark unter dem Sturz gelitten habe, sei eine initial im Universitätsspital Zürich eingeleitete psychiatrische Behandlung konsiliarisch in der Klinik fortgesetzt und medikamentös unterstützt worden (Remeron 30 mg 0/0/0/1). Austrittsbericht, Krankenhaus K, Klinik für Chirurgie, 21.11.2005 Bericht über die Hospitalisation vom 16.11. bis 22.11.2005 Diagnosen: - Osteomyelitis (Staphylococcus aureus) bei Status nach offener Reposition und Fixation einer mehrfragmentären, subtrochantären Femurfraktur am 09.07.2005 und postoperativer Beobachtung. Subkutane Hämatomevakuation am 12.07.2005. - Status nach nosokomialer Sepsis mit Staphylococcus aureus (Erstdiagnose 23.07.2005), unklarer Genese, am ehesten verursacht durch die Osteomyelitis. - Posttraumatische Belastungsstörung - Nebenbefundlich glatt begrenzte, ovale Strukturverdichtung im linken Lungenunterlappen (Natur und Dignität unklar), im Verlauf nicht mehr nachweisbar. Verlauf: Am 17.11.2005 wurde eine Knochenbiopsie im linken Femur durchgeführt. Interoperativ habe sich bereits makroskopisch ein Infekt gezeigt. In 3 von 4 Knochenbiopsien hätten Staphylococcus aureus nachgewiesen werden können. Nach postoperativ, komplikationslosem Verlauf hätte Hr. Y, in gutem Allgemeinzustand, ins Krankenhaus K, Chirurgie, zur weiteren Behandlung der Osteomyelitis verlegt werden können. Zusammenfassung Krankengeschichte, Krankenhaus K, 09.12.2005 Diagnosen: - Osteomyelitis (Staphylococcus aureus) - Bei Status nach offener Reposition und Fixation einer mehrfragmentären, subtrochantären Femurfraktur am 09.07.2005 und postoperativer, subkutaner Hämatom-Evakuation am 12.07.2005. - Status nach nosokomialer Sepsis mit Staphylococcus aureus unklarer Genese, am ehesten verursacht durch die Osteomyelitis - Posttraumatische Belastungsstörung - Nebenbefundlich glatt begrenzte ovale Strukturverdichtung im linken Lungenunterlappen (Natur und Dignität unklar, im Verlauf nicht mehr nachweisbar) - Status nach Appendektomie 1988 Verlauf: Hr. Y sei am 22.11.2005 wegen einer Osteomyelitis verlegt worden. Bei der Aufnahme habe Hr. Y über Schmerzen im Bereich der proximalen Narbe und der Leistengegend links berichtet. Verlegung ins Krankenhaus K. Bericht SUVA, 08.12.2005 Unterredung im Krankenhaus K: Hr. Y gebe an, dass es ihm seit dem operativen Eingriff hier vor knapp einer Woche besser gehe, dies beschwerdemäßig und auch moralisch. Die Hiobsbotschaften seitens der vielen angetroffenen Spitalärzte und seine Ängste hätten ihn in eine sehr schlechte, psychische Verfassung gebracht. Er habe sich glücklicherweise auffangen können und hoffe nun aber gleichzeitig, dass sich mögliche Infektresistenzen unter weiterer Antibiotikatherapie ausschleichen würden. Es folge nach Weihnachten eine weitere Operation, Knocheneinsatz aus dem Beckenbereich. Glücklicherweise dürfe er nach Hause. Hr. Y habe auch berichtet, dass die Muskeln seines linken Beines völlig erschlafft seien, sodass es ein gezieltes Training bedürfe. Ebenfalls habe er zunehmende Schmerzen in der verletzten linken Schulter und er habe auch am linken Arm kaum mehr Muskeln. Psychisch mache ihm das zu schaffen. Von den Spitalärzten sei ihm bereits mitgeteilt worden, dass er später mit Hüftproblemen rechnen müsse. Psychisch mache ihm das schon auch noch zu schaffen. Er denke viel an der ganzen Sache herum, dies teilweise auch nachts, weil er nicht mehr richtig schlafen könne. Austrittsbericht, Krankenhaus K, 14.12.2005 Bericht über die Hospitalisation vom 24.11.2005 – 13.12.2005 auf der Orthopädischen Klinik Diagnosen: - Posttraumatischer Infekt bei Status nach Osteosynthese subtrochantere Femurfraktur links, vom 09.07.2005 - Status nach Fraktur 6.-9. Rippe links - Status nach Sternumfraktur, Pneumothorax, Lungenkontusion - Obere Sprunggelenksdistorsion links - Fraktur Angulus inferior Scapula links - Staphylococcus aureus Sepsis initial unklarer Ätiologie - Posttraumatische Belastungsstörung Anamnese/Verlauf: Im Juli 2005 habe sich der Patient eine proximale Femurfraktur subtrochantär links zugezogen. Diese sei mit einer Winkelplatte versorgt worden. Einige Tage später sei eine Hämatomrevision erfolgt. Dokumentiert sei ein septischer Fieberschub bei dem Staphylococcus aureus in den Blutkulturen nachgewiesen worden sei. Nach Durchführung einer Verlaufskontrolle nach 4 Monaten habe sich keine Heilung gezeigt, sodass Probebiopsien entnommen worden seien. Diese hätten Staphylococcus aureus-Wachstum gezeigt. Zunächst Verlegung auf die chirurgische Klinik im Krankenhaus K, dann Überweisung an die Orthopädie im Krankenhaus K. Die CT-Untersuchung sowie die Szintigraphie hätten eine deutliche ventero-laterale Sequester gezeigt. Dieser wird am 02.12.2005 entfernt. Das Prozedere bestehe in einer Antibiose und in einer weiteren Operation (Dekortikation, Spongiosa-Plastik und Implantation einer protektiven Platte) in 2-3 Wochen. Operationsbericht, Krankenhaus K, 18.01.2006 Operationsdatum 12.01.2006, zur Spongiosa-Entnahme am dorsalen Beckenkamm links, Dekortikation und Spongiosa-Plastik linkes Femur, sowie Gabelplattenosteosynthese. Arztbericht, Krankenhaus K, 17.05.2006 Verlaufskontrolle 4 Monate nach Dekortikation, 5 Monate nach Sequesterentfernung, sowie 10 Monate nach Osteosynthese. Diagnosen: - Status nach Dekortikation und Spongiosa-Plastik (Dorsaler Beckenkamm) vom 12.01.2006 - Status nach Débridement, Entfernung Sequester und nekrotischem Knochen, Débridement, Fistulographie linker Femur vom 02.12.2005. - Posttraumatischer Infekt, bei Status nach Osteosynthese subtrochantärer Femurfraktur links vom 09.07.2005 - Status nach Fraktur Rippen, Sternumfraktur und Fraktur angulus inferior Skapula links - Staphylococcus aureus Sepsis initial unklarer Ätiologie - Posttraumatische Belastungsstörung Anamnese und Verlauf: Hr. Y komme gut zurecht. Er habe die Belastung deutlich gesteigert, er gehe an einem Stock und belaste fast voll. Nach längerer Gehstrecke habe er Schmerzen im linken Knie und oberem Sprunggelenk, in der linken Leiste habe er Schmerzen bei Innenrotation. Zusätzlich habe der Patient über Schmerzen im Bereich der Scapula bei Abduktion des linken Armes berichtet. Schmerzen seien auch über dem linken, ventralen Hämithorax vorhanden. Der Patient könne ohne Stockhilfe kurze Strecken gehen, mit leichtem Trendelenburghinken links. Die Scapula sei frei beweglich mit Schmerzen bei maximaler Anteversion, im Bereich des Musculus serratus anterior. Prozedere: Bezüglich Leistenschmerzen bestehe eine beginnende Arthrose im linken Hüftgelenk, entweder posttraumatisch oder nach Coxitis bei Infekt. Der Patient werde früher oder später eine Hüfttotalprothese benötigen. Diese könne aber allerfrühestens 1 Jahr nach dem Revisionseingriff am proximalen Femur erfolgen. Langfristig werde der Patient eher nicht mehr in einem Montageberuf tätig sein können. Dr. X, 4058 Stadt S, 24.05.2006 Diagnose: posttraumatische Belastungsstörung Verlauf: Seit der letzten Operation im Januar 2006 gehe es dem Patienten im psychischen Bereich langsam besser. Er leide jedoch weiterhin unter Flashbacks, Alpträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen. Er habe eine traumaspezifische Psychotherapie. Die Sitzungen fänden alle 14 Tage statt. Die Dauer der Behandlung könne nicht vorausgesagt werden. Der psychiatrische Heilungsverlauf sei auch vom körperlichen Verlauf abhängig. Die Kreisärztliche Untersuchung vom 13.06.2006 Diagnose: - Status nach proximaler Femurtrümmerfraktur links, Thoraxtrauma mit Rippenfraktur 09.07.2005 links - Pneumothorax und Lungenkontusion, mehrfragmentäre Scapula-Fraktur links, sowie OSG-Distorsion und RQW links, Sternumfraktur (09.07.2005) - Status nach Thoraxdrainagenlage, sowie offener Reposition und Fixation mit Winkelplatte, Cerclage und Zugschrauben Femur links proximal (09.07.2005/12.07.2005) - Verdacht auf Staphylococcus aureus Sepsis und postoperativem Infekt mit Verdacht auf Atelektasen im linken Unterlappen (August 2005) - Status nach Osteomyelitis linker Femur (11/2005)- Status nach Débridement, Entfernung Sequester und nekrotischem Knochen, Fistulographie Femur links (02.12.2005) - Status nach Spongiosa-Entnahme dorsaler Beckenkamm linke, Dekortikation und Spongiosa-Plastik linker Femur, Gabelplattenosteosynthese (12.01.2006) Beurteilung: Es zeige sich eine durch einen Gehstock geschonte, linke, untere Extremität, welche funktionell noch klare Defizite aufweise, so wie von den behandelnden Ärzten skizziert, stehe in der Zukunft eine Hüfttotalprothese links an. Damit müsse man jedoch mindestens postoperativ nach Gabelplattenosteosynthese ein Jahr gewartet werden. Somit sei ein Endzustand noch nicht eingetreten, hinsichtlich der Belastbarkeit könne aber bezüglich einer eventuellen Umschulung folgendes Profil festgelegt werden: Zumutbar seien leichte bis knapp mittelschwere Tätigkeiten, vorwiegend sitzend, mit der Möglichkeit frei wählbarer, temporärer Entlastung durch Gehen und Stehen. Letzter Punkt sei wichtig, sollte beispielsweise bei einer Umschulung ein sitzender Montagearbeitsplatz zur Verfügung stehen, so reiche es nicht, dass der Patient dann stehend sich bücken müsse und hiervon Rückenschmerzen beim Montieren bekomme. Nicht zumutbar seien dauernd stehende oder gehende Tätigkeiten, dauernd mittelschwere und schwere Arbeiten, Arbeiten in Gefahrenbereichen, regelmäßiges Treppensteigen sowie Arbeiten auf Leitern und Gerüsten. Auch von stark Vigilanz beanspruchender Tätigkeit sollte Abstand genommen werden. Hinsichtlich der psychiatrischen Behandlung sollte diese noch weitergeführt werden, auf Grund des klinischen Verlaufs sei ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben. Dies beziehe sich nicht aus medizinischer Sicht auf das Unfallereignis, sondern auf den Heilungsverlauf hinsichtlich eines Infektes und der Revisions-Operation. Hr. Y habe über einen 6-monatigen Verlauf starker Schmerzen am linken Oberschenkel berichtet, bevor der Befund aufgekommen sei. Ärztliche Beurteilung von Dr. X, Dr. X, FMH Chirurgie Es könne keinem Arzt ein Behandlungsfehler vorgeworfen werden. Verlaufskontrolle, Krankenhaus K, 12.07.2006 Bericht über die 6-Monatskontrolle nach Dekortikation, 5-Monatskontrolle nach Sequesterentfernung sowie 10 Monate nach Osteosynthese. Diagnosen: Unverändert zum Vorbefund. Anamnese/Verlauf: Es sei seit der letzten Kontrolle zu einer gewissen Stabilisierung gekommen. Der Patient könne eine halbe Stunde mit Stock gehen, ohne Stock wenige 100 m. Prozedere: In 6 Monaten sei eine Hüfttotalprothese links geplant, dann sollte die Infektion in sicherem Abstand ausgeheilt sein. Eine 100 % Arbeitsfähigkeit könne nach Hüfttotalprothese links durchaus erreicht werden, dies allerdings für angemessene Tätigkeiten, wie leichte Büroarbeit. Bericht, SUVA Basel 17.11.2006 Die Unterredung mit Hr. Y habe ergeben, dass weiterhin teilweise erhebliche Beschwerden im linken Hüft-, Oberschenkel- und Kniebereich vorliegen würden. Es sei seit dem Weglassen der Krücken, im August 2006, sogar etwas schlimmer geworden. Weiterhin würden auch Beschwerden im linksseitigem Rippenbereich bestehen. Es bestehe auch eine starke Wetterfühligkeit. Im Bezug auf die Infektion seien vorerst keine weiteren Kontrollen mehr notwendig, da die Blutwerte konstant und soweit in Ordnung seien. Von der Invalidenversicherung habe er lediglich Anspruch auf eine IV-Stellenvermittlung und im Bedarfsfall Anspruch auf ein allfälliges kurzweiliges IV-Eingliederungstageld. Ärztlicher Bericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 30.11.2006 Bericht über Untersuchung am 15.11.2006 in der Orthopädischen Sprechstunde Diagnosen: Unverändert Anamnese/Verlauf: 10-Monatskontrolle nach Dekortikation, 6-Monate nach Sequesterentfernung sowie 14-Monate nach Osteosynthese. Seit der letzten Kontrolle seien keine großen Beschwerdeänderungen eingetreten. Die Gehstrecke sei weiterhin vermindert auf maximal ½ Stunde, wobei der Patient seit einigen Monaten ohne Stockhilfe gehe. Dabei verspüre der Patient seit einigen Wochen brennende Schmerzen des proximalen linken Knies im Bereich des Plattenendes, vor allem bei Übergang von der Be- in die Entlastung. Im Bereich der Hüfte hätten sich keine Änderungen ergeben. Die Belastung sei nach wie vor schmerzhaft und die Rotation stark eingeschränkt. Prozedere: Die Metallentfernung der Femurplatte sei für den 22.01.2007 geplant. Im Anschluss daran werde stationär ein CT der linken Hüfte durchgeführt zur genaueren Operationsplanung einer Hüfttotalprothese, deren Implantation für Ende März 2007 geplant sei. Operationsbericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 23.01.2007 Entfernung der Gabelplatte Femur links, Biopsieentnahme sowie diagnostische Hüftgelenkpunktion und Arthrographie links am 23.01.2007. Bericht SUVA Basel, 14.02.2007 Unterredung mit Hr. Y: Hr. Y berichtet über die Metallentfernung am 23.01.2007. Er sei noch weiterhin in psychiatrischer Behandlung bei Dr. X in Basel. In ca. 14-tägigen Abständen. Medikation: Trimin (0-0-0-2); Citalopram (1-0-0-0) Es gehe soweit gut, er könne zumindest innerhalb der Wohnung ohne einen Krück-Stock umhergehen. Die Hüftoperation links (Teilprothetische Versorgung Oberschenkel-Kugel und Hüftpfannbereich) sei auf den März 2007 geplant. Ärztlicher Bericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 26.02.2007 Bericht über die Untersuchung ambulant am 21.02.2007 Diagnosen: - Status nach Entfernung Gabelplatte Femur links mit Biopsieentnahme - Diagnostische Hüftgelenkspunktion (Punctio sicca) - Arthrographie links am 23.01.2007 Rest der Diagnose unverändert. Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Ende Januar 2007 sei ein problemloser Verlauf gewesen. Die Wunde sei stets reizlos geblieben. Es findet sich eine reizlose Narbe und ein flüssiges Gangbild. Am 26.03.2007 werde der Patient mit einer Hüfttotalprothese versorgt. Ärztlicher Zwischenbericht vom 06.02.2007 von Dr. X Posttraumatische Belastungsstörung nach Sturz am 09.07.2005 mit mehreren Komplikationen und Operationen. Es gäbe eine langsame Besserung seit Juni 2006, weniger sozialer Rückzug. Der Patient leide weiterhin unter Flashbacks, Albträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Gereiztheit, zudem unter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen. Beim Heilungsverlauf spielten keine neuen Faktoren eine Rolle. Behandlung unverändert. Er schlage eine Abklärung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung vor. Austrittsbericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 13.04.2007 Bericht über die Hospitalisation vom 29.03.2007 – 10.04.2007 auf der Orthopädischen Klinik Diagnosen: - Coxarthrose links bei Status nach posttraumatischem Infekt Femur links und Arthritis Hüfte links - Status nach Staphylococcus aureus Sepsis - Status nach Osteosynthese sub-/pertrochantäre Femurfraktur vom 09.07.2005 - Status nach Débridement, Entfernung Sequester und nekrotischem Knochen 02.12.2005 - Status nach Dekortikation und Spongiosa-Plastik 12.01.2006 - Status nach Gabelplattenentfernung 23.01.2007 - Status nach Polytrauma vom 09.07.2005 nach Sturz mit zusätzlich: Pneumothorax, Lungenkontusion, Fraktur 6.-9. Rippe links, Sternumfraktur, Fraktur am Angulus inferior Scapula links, OSG-Distorsion links. Therapie: Implantation Hüfttotalprothese links am 30.03.2007 Anamnese/Verlauf: Es zeigte sich ein unproblematischer inter- und postoperativer Verlauf. Die Flexion der operierten Hüfte betrug vor Austritt knapp 83°. Der Patient habe auch auf Treppen mit den Amerikaner-Stöcken mobilisiert werden können. Der Patient könne bei primärer Wundheilung, trockener Wunde und subjektiven wie objektiven Wohlbefinden nach Hause entlassen werden. Entnommene intraoperative Proben hätten in der Mikrobiologischen Auswertung kein pathologisches Ergebnis gezeigt.Ärztlicher Bericht, Klinik K, Orthopädische Klinik, 01.06.2007 Bericht über die ambulante Untersuchung am 23.05.2007 Diagnosen: - Status nach Hüfttotalprothese links am 30.03.2007 bei Coxarthrose nach posttraumatischem Infekt Femur links und Arthritis-Hüfte links (Staphylococcus aureus 17.11.2005) Restliche Diagnose unverändert Anamnese/Verlauf: Hr. Y gehe es ordentlich, er gehe inzwischen ohne Stöcke. Das längere Sitzen und das längere Liegen löse noch einen leichten Schmerz aus. Der Patient nehme für die Nacht einmal Dafalgan. Befund: Flüssiges Gangbild, Einbeinstand beidseits möglich, Trendelenburg-Zeichen negativ. Ärztlicher Befund, Klinik K, Orthopädische Klinik, 09.08.2007 Bericht über die ambulante Kontrolle am 08.08.2007 Diagnosen: Unverändert. Anamnese/Verlauf: Der Patient komme zur geplanten 4-Monats-Kontrolle nach Status nach Implantation einer Hüfttotalprothese. Er berichte über einen guten Verlauf. Der Befund zeige ein flüssiges Gangbild, der Einbeinstand sei beidseits gut möglich. Kein Trendelenburg-Zeichen. Klinisch identische Beinlängen. Die linke Hüfte sei im Vergleich zur Gegenseite gut beweglich. Der Röntgenbefund zeige im Vergleich zu den Voraufnahmen unverändert korrekt liegendes und intaktes Implantat, ohne Lockerungszeichen. Bericht SUVA Basel, 23.08.2007 Hr. Y gebe an, dass es richtig sei, dass er ein gewisses Konzentration- und Gedächtnismanko aufweise. Dies bestehe vielleicht seit 1 bis 1 ½ Jahre, aber auch schon zuvor. Nach dem Unfall seien Zuckungen beim Einschlafen aufgefallen und in der Folge hätten immer beschwerdebedingte Durchschlafschwierigkeiten bestanden. Bericht vom 15.08.2007 vom Craniosacraltherapeuten Hr. X, Praxis in Stadt S Die Therapie gehe langsam aber sicher mit kleinen Schritten voran. In der Therapie gehe es unter anderem um die Verbesserung der Integration der abgespaltenen, dissoziierten Körperteile. Die Therapie habe Einfluss auf die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit. Ärztlicher Bericht, Dr. X, FmH Psychiatrie- und Psychotherapie, Stadt S, 31.08.2007 Zum jetzigen Zeitpunkt leide der Patient stark unter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gedankenkreisen sowie Gedankenabschweifungen. Ein in der letzten Sitzung durchgeführter einfacher Uhrentest habe der Patient nicht fehlerfrei ausführen können. Die neuropsychologischen Defizite seien offensichtlich, jedoch bisher nie genauer neuropsychologisch abgeklärt worden. Zu den neuropsychologischen kognitiven Defiziten leide der Patient zusätzlich unter Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit, Versagensängsten, sozialem Rückzug, Schlafstörungen, Appetitverlust und häufig auftretende, temporale Kopfschmerzen beidseits. Nur stimmungsmässig zeige sich seit Juni 2007 tendenziell eine Aufhellung. Zum jetzigen Zeitpunkt sei der Patient aus psychiatrischer Sicht zu 100 % arbeitsunfähig. Wiedereingliederungsmassnahmen und eine Umschulung seien dringend indiziert. Er habe zusätzlich Physiotherapie und Craniosacraltherapie. Kreisärztliche Untersuchung, Dr. X, Facharzt für Orthopädische Chirurgie/Sportmedizin, Stadt S, 12.09.2007 Kreisärztliche Abschlussuntersuchung mit Stellungnahme zur Restfolgen Diagnosen: - Status nach proximaler Femurtrümmerfraktur links, - Thorax-Trauma mit Rippenfraktur 7-9 links, Pneumothorax und Lungenkontusion, mehrfragmentäre Skapulafraktur, sowie OSG Distorsion und RQW links, Sternumfraktur (09.07.2005) - Status nach Thoraxdrainagenlage, sowie offene Reposition und Fixation mit Winkelplatte, Cerclage und Zugschrauben-Femur links proximal (09.07.2005/12.07.2005) - Verdacht auf Staphylococcus aureus Sepsis und postoperativem Infekt mit Verdacht auf Atelektasen im linken Unterlappen (August 2005) - Status nach Osteomyelitis linker Femur (11/05) - Status nach Débridement, Sequesterentfernung und nekrotischem Knochen, Fistulographie Femur links (02.12.2005) - Status nach Spongiosa-Entnahme dorsaler Beckenkamm links, Decortikation und Spongiosaplastik linker Femur, Gabelplattenosteosynthese (12.01.2006) - Status nach Entfernung Gabelplatte Femur links, Biopsieentnahme, diagnostische Hüftgelenkspunktion und Arthrographie linke Hüfte (23.01.2007) - Status nach Hüfttotalprothesenimplantation links (30.03.2007) Die Behandlungsvorschläge lauteten: Schmerzmittel in Reserve und die Physiotherapie könnten beendet werden. Die psychiatrische Therapie solle noch weitergeführt werden und habe keine Auswirkungen auf die unten genannte Zumutbarkeit. Die Unfallbewältigung sei jedoch noch nicht ganz abgeschlossen. Eine vom Psychiater attestierte 100 % Arbeitsunfähigkeit sei indiskutabel. Zumutbar seien für Hr. Y ganztags wechselbelastende Tätigkeiten mit leichten bis mittelschweren Intervallen. Von Schwerarbeiten, von Arbeiten in Gefahrenbereich sowie von Tätigkeiten auf Leitern- und Gerüsten sollte abgesehen werden. In Frage kämen somit immer wichtiger werdende Kontroll- und Überwachungsfunktionen, industrielle Produktions- und Montagetätigkeiten sowie gewerbliche Arbeiten, auch Supporttätigkeiten, Sortierarbeiten sowie administrative Aufgaben. Schätzung des Integritätsschadens: 20 % Neuropsychologischer Untersuchung Dr. phil. Annelies Wüthrich, 29.10.2007 Bericht über die neuropsychologische Untersuchung vom 10.09. und 20.09.2007 Beobachtungen und Verhalten während der Exploration: Der behandelnde Psychiater Dr. X bestätigt, dass er den Patienten in der Sprechstunde als motiviert und interessiert an seinem Genesungsverlauf erlebe und absenzenartige Verhaltensweisen des Patienten während der Therapie auffielen. Hr. Y habe auch bei der neurologischen Untersuchung kooperativ mitgearbeitet. Während des ersten Untersuchungstermins habe Hr. Y nach eineinviertel Stunden überdeutliche Konzentrationsschwierigkeiten und Müdigkeiten berichtet. Eine weitere Viertelstunde später habe er berichtet, dass er alles durcheinander bringe. Deshalb sei die Untersuchung an einem anderen Tag weitergeführt worden. Die Müdigkeit und die Konzentrationsschwierigkeiten hätten sich sowohl auf der Untersuchungsebene wie auch im Verhalten gezeigt. Hr. Y habe häufig gedanklich abwesend gewirkt während kurzen Gesprächspausen. Häufig bringe er Dinge nicht zu Ende weil er von etwas abgelenkt werde. Er mache nach einer Unterbrechung häufig mit etwas ganz anderem weiter. Zusammenhänge einer Fernseh- oder Radiosendung verstehe er häufig nicht. Prämorbid habe er sich als emotional belastbar beschrieben. Er sei stets unternehmenslustig gewesen. Ausser zum Essen, Schlafen, Duschen sei er kaum zu Hause gewesen. Vor dem Unfall habe er über viel Energie verfügt und er sei nie gerne allein gewesen. Durch die gesundheitlichen Folgen des Unfalls fühle er sich häufig bedrückt. Er sehe auch seine Zukunftspläne wie Heiraten und Familie gründen bedroht. Die durchgeführten Tests hätten kognitive Defizite gezeigt, die als mittelschwer zu beurteilen seien. Einfache Fehler bei schriftlichen Rechnungen habe man auf Konzentrationsprobleme zurückgeführt. Bei zwei schwierigeren Multiplikations- und Divisionsaufgaben habe Hr. Y grundlegende Rechnungsfehler gemacht. Er habe nicht gewusst, wie man diese Rechenoperationen schriftlich durchführe. Ein Wissensmanko, das häufig bei jüngeren Menschen zu finden sei. Hr. Y habe im Fragebogen, der die soziale Ängstlichkeit erfasse, angegeben, dass er es vermeiden wolle, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen und starke Ängste auftreten würden, wenn er versuche, jemanden kennen zu lernen. Die Erfassung der schmerzbedingten psychischen Beeinträchtigungen habe ergeben, dass Hr. Y in erhöhtem Ausmasse unter schmerzbedingter Hilflosigkeit und Depression, schmerzbedingter Angst sowie schmerzbedingtem Ärger leide. Die Schmerzintensität der Kopf- und Hüftschmerzen hätten jeweils im Verlauf der Untersuchung zugenommen. Hr. Y verfüge über Wissen und Gewissheit eigener Möglichkeiten, um den Schmerz zu bewältigen und habe eine gute Fähigkeit, die Schmerzen zu relativieren sowie als Teil des Lebens zu akzeptieren und er setze gute Bewältigungsmechanismen ein. Bei der Erfassung der depressiven Symptome habe Hr. Y angegeben, dass er stark vom Gefühl, sich für nichts zu interessieren und dem Gefühl der Hoffnungslosigkeit angesichts der Zukunft bedrängt werde. Die Fragebogen hätten eine depressive Grundstimmung gezeigt mit reduziertem Antrieb, dem Gefühl öfters versagt zu haben oder bestraft zu sein. Die Auswertung zeige, dass bei Hr. Y für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung geforderten Kriterien erfüllt seien. Hr. Y erinnere das Ereignis auf verschiedene Weisen immer wieder. Zudem vermeide er Reize, die mit dem Trauma verbunden seien und er zeige eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität und es bestünden Symptome wie eines erhöhten Arousals wie Schlafschwierigkeiten, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen. Eine neurologische Abklärung sei empfohlen.MRT Untersuchung, Dr. X, IMAMED, Basel, 14.01.2008 Beurteilung: Supratentoriell liessen sich periventrikular beidseits Frontoparietal (mit parietaler Betonung) insgesamt 7 unspezifische, herdförmige, kleine Marklagerveränderungen abgrenzen. Auf Grund der Lage müsste an ein mögliches demyelisierendes Geschehen gedacht werden. Eine artherosklerotische, mikroangiopathische Genese sei aufgrund des Alters wenig wahrscheinlich, DD andere entzündliche Genese wie Lyme. Neurologische Untersuchung Dr. X, Spezialarzt für Neurologie FMH, Basel, 01.02.2008 Diagnose: - Zustand nach Arbeitsunfall vom 09.07.2005 mit Polytrauma, anamnestisch jedoch ohne sichtliche Anhaltspunkte für Schädel-Hirntrauma. - Neuropsychologische Störungen, depressive Verstimmung, posttraumatische Belastungsstörung. - Keine posttraumatische, hirnorganische Läsion. Die aktuell durchgeführte neurologische Abklärung ergäbe im klinischen Status keine Hinweise für ein fokales ZNS-Geschehen. Das EEG zeige bei normaler Grundaktivität eine diskrete intermittierende Störung fronto-temporal bis fronto-parietal links mehr als rechts. Die diskrete Befundausprägung erlaube keine sicheren Rückschlüsse. Das ergänzend veranlasste cerebrale MRT zeige hingegen einen auffälligen Befund mit mehreren kleinen Marklagerläsionen periventrikulär beidseits. Die Lokalisation der Herde sei nicht typisch für eine traumatische Läsion. Differentialdiagnostisch müsse man an mögliche entzündliche oder mikroangiopathische Läsionen denken. Bis auf Weiteres sei der MRI-Befund als Zufallsbefund zu bewerten. Der Verlauf sei zu beobachten, eine Verlaufs-MRT nach Ablauf eines Jahres sei zu empfehlen. Falls fokal-neurologische Funktionsstörungen auftreten würden, wären weitere Abklärungen früher vorzunehmen (neben einer MRI-Verlaufsuntersuchung auch eine Liquor-Untersuchung). Schreiben der IV-Stelle vom 12.03.2008 an den Rechtsvertreter Hr. Y Im Rahmen der Eingliederungsmassnahmen habe die IV am 05.02.2008 eine Arbeitserprobung bei der ESB Liestal angeordnet. Es sei ein 3-monatiges Arbeitstraining mit einem Arbeitspensum von 50 % im ersten Monat, 80 % im zweiten Monat und 100 % im dritten Monat angeboten worden. Die Bedingung während der Massnahme sei ausführlich besprochen worden. Einsatzmöglichkeiten gäbe es im Werkstattbereich, Montage von Stecker und Kabelverbindungen. Ziele: Schaffung einer Tagesstruktur, Stärkung des Selbstvertrauens und Eignungsfeststellung. Es sei vereinbart worden, dass Hr. Y bis am 08.02.2008 mitteile, wann er das Arbeitstraining beginne. Dieser Aufforderung sei Hr. Y nicht nachgekommen und man habe ihn auch nicht erreichen können. Man müsse ihn auf folgende gesetzliche Bestimmungen aufmerksam machen: Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden (vgl. Art. 21 Absatz 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG). Er werde aufgefordert, sich bis 31.03.2008 schriftlich zu äussern. Sollte er die Eingliederung mangels Kooperation weiterhin erschweren bzw. verunmöglichen, müsste die Bearbeitung seines Antrages umgehend eingestellt und der Antrag abgewiesen werden. Bericht SUVA Basel, 19.03.2008 Bei einer Unterredung mit Hr. Y gebe dieser an, dass es ihm im ESB Liestal (Arbeitstraining) nicht wohl gewesen sei, da es in diesem Umfeld viel zu viele körperlich und vor allem psychisch lädierte Personen gegeben habe, was ihn noch mehr psychisch beschäftigen habe. Dabei habe er selber schon genug damit zu kämpfen. Der Unfall liege jetzt schon bald einmal 3 Jahre zurück und es wolle sich nichts bessern, was ihn entsprechend zermürbe. Daneben mache er sich auch grosse Gedanken bezüglich der Zukunft als heute 30-jähriger. Er nehme weiterhin Schmerzmittel und Antidepressiva zu sich. Er nehme zur Kenntnis, dass die IV und UV auch einen anderen Arbeitserprobungsort (BEFAS) in Erwägung ziehen könnten. Es sei nicht so, dass er nicht kooperieren wolle. Ärztlicher Bericht, Kantonsspital Liestal, Orthopädische Klinik, 28.04.2008 Diagnosen: Bekannt Anamnese/Befund der ambulanten Kontrolle, 10.04.2008 Hr. Y berichte über eine gleich bleibende bis leicht abnehmende Symptomatik an der linken Hüfte. Es bestünden jedoch konstante Schmerzen und Druck im Bereich der linken Leiste, nachts sowie bei Belastung. Gleichzeitig störe Hr. Y bei bestimmten Bewegungen eine Resistenz am distalen, linken Oberschenkel, die er selbst palpieren könne. Es zeige sich ein flüssiges Gangbild, allenfalls leicht linkshinkend. Hüfte links, endgradig seien keine Schmerzen zu provozieren, die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität sei intakt. Am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel lateralseitig am Femur links sei eine palpable, mit dem Knochen verwachsene Resistenz zu ertasten. Diese bewege sich bei Innen- und Aussenrotation mit. Dabei seien leichte Schmerzen zu provozieren. Gutachterliche Untersuchung Eigene Untersuchung vom 28.08.2008 Hr. Y erschien pünktlich zum Termin. Er war alleine mit dem Zug nach Zürich gefahren. Hr. Y war sportlich gekleidet, gross und schlank, fast schon dünn. Er war im Gespräch freundlich zugewandt. Aktuelle Beschwerden und aktuelle Situation Es gehe ihm immer gleich. Er sei nicht zufrieden, habe keine Freude am Leben gehabt in den letzten 3 Jahren. Der Heilprozess sei unglücklich verlaufen. Er habe 7 Operationen gehabt und viele Schmerzen. Es sei entlastend, dass er in den nächsten Monaten nicht wieder auf einen Termin für eine neue Operation warten müsse. Kaum sei jeweils eine Operation vorbei gewesen, habe er wieder einen neuen Termin bekommen, für eine nächste Operation. Dies habe ihn sehr belastet. Es sei nun ein gutes Gefühl zu wissen, dass die nächsten 10 Jahre kein Eingriff mehr notwendig sei. Die Operationen seien anstrengend gewesen, besonders die Schmerzen. Es sei keine schöne Sache, wenn man an einem Samstag freiwillig zur Arbeit gehe und einem so etwas blödes passiere. Hr. Y begann zu weinen, sagte freiwillig und weinte weiter. Er habe häufig, zu oft, Bilder vom Unfall, die sich wiederholten. Er wäre froh, wenn es nicht passiert wäre. Er mache sich selbst Vorwürfe und frage sich immer wieder, ob er vielleicht zu müde gewesen sei. Er habe nun ja genügend Zeit zum Nachdenken. Normalerweise habe er an einem Samstag nicht gearbeitet. Er habe aber damals eine neue Stelle gehabt und einen besseren Arbeitsvertrag bekommen und dem Chef zeigen wollen, dass er arbeiten und sich einsetzen könne. Nach dem Lehrabschluss habe er nur temporäre Einsätze gehabt. Das sei seine erste richtige feste Stelle gewesen mit einem Arbeitsvertrag. Er habe sie kurz vor dem Unfall erhalten. Er habe zeigen wollen, dass er motiviert sei. Schon kurz nach dem Unfall sei ihm die Stelle gekündigt worden.Zum Unfall Von Anfang an habe Hr. Y Kopfschmerzen gehabt, keine Bewusstlosigkeit bis ins Krankenhaus K. Es wäre ihm lieber gewesen, wenn er bewusstlos gewesen wäre. Er habe nach dem Sturz keine Luft mehr bekommen und immer gedacht: Ich sterbe jetzt. Ich werde ersticken. Ich werde in dieser Minute ersticken. Nach dem Sturz habe er etwa 1 Minute nichts mehr gehört. Es sei nur noch ein Druck gewesen. Es sei in seiner Wahrnehmung eine Ewigkeit gegangen, bis jemand ihm nach dem Sturz zur Hilfe geeilt sei. Auch der Weg ins Krankenhaus K sei ihm ewig lange vorgekommen. Zu den Veränderungen nach dem Unfall und zum Heilverlauf Nach dem Unfall habe Hr. Y wieder 2 Jahre bei den Eltern gelebt. Er habe sich aber am 01.12.2007 wieder eine neue Wohnung genommen. Er vergesse alle Sachen. Er müsse sich auch zu Hause alles aufschreiben. Er habe Konzentrationsprobleme, aber damit zu leben gelernt. In den zwei Jahren, in denen er bei den Eltern gelebt habe, sei er immer in seinem Zimmer gewesen. Er habe die Rollläden unten gehabt und sei sehr selten aus dem Zimmer gekommen. Er gehe auch jetzt, seit er die eigene Wohnung habe, nur ganz selten raus. Es komme vor, dass er eine Woche in seiner Wohnung bleibe. Viele Bekannte und Freunde seien hässig, weil er sein Handy immer auf lautlos stelle. Die Leute nähmen es ihm übel, weil er sich nicht melde. Vor dem Unfall sei immer etwas los gewesen. Am Anfang habe es ihn sehr gestört, dass die Leute dachten, er sei nicht mehr zu gebrauchen. In der Zwischenzeit sei es ihm egal. Es sei ihm unwohl, wenn er unter den Leuten sei. Seit drei Jahren habe er immer Schmerzen, am meisten in der Hüfte. Es gäbe keine Position, in der er es lange aushalte. Er habe keine Hoffnung mehr, dass seine Schmerzen verschwinden würden. Er habe immer wieder erlebt, dass man nichts machen könne. Dass er mit 30 Jahren eine Hüftprothese bekommen habe, sei ein großer Rückschlag gewesen. Ausgerechnet er, der so gerne Sport gemacht habe. Letztes Jahr, im April 2005, habe er die Hüftprothese bekommen. Das schrecke viele ab. Er fühle sich ausgeschlossen. Er kenne niemanden, der in seinem Alter eine Hüftprothese habe. Er müsse ständig aufpassen. Man habe ihm gesagt, dass er mit der Hüfttotalprothese nicht zu wild sein könne. Er mache keinen Sport mehr. Er habe sporadischen Kontakt mit den Geschwistern und Eltern. Er wolle vermeiden, dass man Mitleid mit ihm habe. Deshalb gehe er auch nicht gerne zur Familie. Er wolle, dass man mit ihm normal umgehe, wie wenn nichts passiert sei. Er wisse, dass er schnell einmal den roten Faden verliere. Dann schaue er plötzlich nur noch abwesend drein. Er sei zu nichts mehr motiviert. Er sei nicht mehr der Lebenslustige, derjenige, der Basketball und Fußball spiele. Er sitze nur noch zu Hause oder liege herum und schaue Fernsehen. Irgendwie habe er sich aufgegeben. Es sei ihm alles egal. Er sei launisch, schnell reizbar, ungeduldig und komisch drauf. Als der Unfall passiert sei, sei er 27 Jahre alt gewesen. Er habe viele Zukunftspläne gehabt. Er habe schon richtig gelebt und sich schöne Sachen leisten können. Es sei ihm vermutlich zu gut gegangen. Nach der Operation sei er jeweils froh gewesen, wenn er wieder aus dem Krankenhaus K habe gehen können. Er habe aber jedes Mal gewusst, dass es nur eine kurze Zeit dauern würde, bis er wieder zur nächsten Operation ins Krankenhaus K müsse. Seine Erwartungen seien nicht erfüllt worden, nämlich schmerzfrei leben zu können. Die Hüftschmerzen seien immer da. Die Region der linken Rippe sei taub. Er habe Schmerzen im linken Schulterblatt, dieses habe er mehrmals gebrochen. Alle Möglichkeiten zur Heilung seien ausgeschöpft worden. Man könne nichts mehr machen. Er sei enttäuscht, dass es nicht besser gehe. Zuerst habe man ihn notfallmäßig operieren müssen. Dann seien blöde Komplikationen gekommen. Es sei lange nichts klar gewesen. Man habe zu lange nichts gegen den Infekt unternommen. Man habe ihn im Stich gelassen, nicht ernst genommen. Man habe ihm einfach immer mehr Schmerzmittel gegeben. Dann nach einigen Monaten, als er es nicht mehr ausgehalten habe, habe er darauf bestanden, dass man ihn nun gut untersuche. Er könne nicht verstehen, weshalb mit der Knochenbiopsie so lange gewartet wurde. Man habe ihm immer unterstellt, er wolle nicht, er sei nicht motiviert. Nach der Biopsie sei es dann plötzlich anders geworden. Er sei enttäuscht und wütend auf die behandelnden Ärzte. Man habe Monate nichts gemacht und ihn leiden lassen. Da nie etwas passiert sei, habe er sich mit der Zeit selber Vorwürfe gemacht. Er habe zu sich gesagt: Du verträgst nichts, du bist eine Memme. Auf der anderen Seite sei er nach der Biopsie froh gewesen, dass er gemerkt habe, dass er sich nichts eingebildet habe. Er habe immer mehr Schmerzmittel bekommen, vor der Biopsie Morphium, Dafalgan und Tramaltropfen. Er habe Tramaltropfen gesoffen wie nichts, auf Anweisung der Ärzte. Er habe über Monate 30-40 Tabletten geschluckt. Durch den langen, nicht erkannten Infekt habe er ein kürzeres Bein bekommen. Das falle beim Laufen auf und sei für ihn eine Katastrophe. Er ertrage auch kaum Mitleid. Im Innersten gebe Hr. Y sich Schuld für den Unfall. Er wisse heute noch nicht, wie der Unfall passiert sei. Bis zu diesem Unfall habe er nur kleinere Bagatell-Unfälle gehabt, Sportverletzungen. Immer wieder habe er die Gedanken, wäre ich nicht an die Arbeit gegangen, wäre ich nicht geldgierig gewesen, wieso habe ich beim neuen Arbeitgeber Eindruck schinden wollen. Zu den Einschlafproblemen Jeder Tag sei gleich, obwohl er Medikamente nehme, habe er große Mühe einzuschlafen. Jedes Mal, kurz vor dem Einschlafen, zucke etwas. Er sei dann sehr nachdenklich, denke zum Teil sinnlose Sachen, drehe sich hin und her und wolle endlich einschlafen, dann kämen die Zuckungen. Die habe er schon von Anfang an nach dem Unfall gehabt. Einmal, im Universitätsspital in Zürich, habe er so starke Zuckungen gehabt, dass das Bein aus der Schiene gespickt sei. Diese Zuckungen seien nun nicht mehr so extrem. Er habe Alpträume und zwei- bis dreimal pro Nacht Schweißausbrüche. Zur Befindlichkeit und zu den Ängsten im Alltag Manchmal sei er unsicher, ob er Stimmen höre. Er habe immer wieder auf der Straße das Gefühl, dass man ihn anschaue. Er sei schreckhaft. In der Wohnung habe er, wie früher bei den Eltern, die Rollläden unten. Im Sommer sei er sehr selten draußen. Vermutlich sei er unterfordert. Er habe aber auch keine Lust, etwas von sich aus zu machen. In Tunnels käme ein unruhiges Gefühl hoch. Er habe Höhenängste. Im 4. oder 5. Stock wohnen könne er nicht. Er wohne jetzt im 1. Stock. Das sei gerade das Maximum. Er wisse jetzt, wenn man im freien Fall falle, dass man auf den Boden knalle. Es sei nicht mehr das Gleiche, wenn man es schon einmal erlebt habe. Heute könne er so 10-20 Minuten lesen. Die Anstrengung würde ihn müde machen. Wenn er sich auf etwas konzentriere, verliere er den Faden. Obwohl er normal einatme, habe er immer wieder das Bedürfnis, tief Luft zu holen. Wenn er in der Nacht erwache, sei er komplett verschwitzt. Er sei 185 cm groß und 63 kg. Er habe keinen Appetit, das Essen sei für ihn eklig. Er esse nur, wenn es nötig sei. Er habe keine Lust, etwas zu essen. Er habe Angst, die Wohnung zu verlassen. Er lasse auch nicht gerne Leute an sich heran. Unter die Leute zu gehen sei schwierig. Er habe keine Vorstellung von der Zukunft. Er habe Ohrensausen, einen unbeschreiblichen Ton. Immer wieder verpasse er Termine.Manchmal habe er tausende von Gedanken und so einen Druck im Kopf. Bilder, Informationen und er sei total überfordert. Zur psychiatrischen Therapie Zum Psychiater gehe er noch einmal im Monat. Bis vor kurzem sei er alle 2 Wochen beim Psychiater gewesen. Zu den aktuellen Medikamenten Trimin 2 Tabletten/d Wellbutrin 150 mg/d Schmerzmittel Dafalgan, bei Bedarf Andere Medikamente nehme er keine mehr. Zur persönlichen Anamnese Appendektomie, Sportverletzung: Bänderriss Substanzanamnese In der Jugend habe er gelegentlich, im Ausgang, gekifft und Alkohol getrunken. Beides nehme er heute nicht mehr zu sich. Zur Biographie, zur Familie und zum Freundesnetz Er habe eine schöne Kindheit gehabt. Er habe noch 8 Schwestern und einen Bruder. Er sei in einem Dorf in Bosnien aufgewachsen. 1991 sei er in die Schweiz gekommen. Eine Schwester lebe in Kroatien. Alle anderen Geschwister seien in der Schweiz. Er habe es nie langweilig gehabt. Es habe ihm an nichts gefehlt. Die Eltern seien schon da gewesen. Der Vater sei schon 20 Jahre in der Schweiz gewesen. Eine Schwester und er, als Zweitjüngster, hätten in der Schweiz noch die Schule fertig gemacht. Die Mutter sei 1990 in die Schweiz gekommen. Er sei mit 12 Jahren in die Schweiz gekommen. Er habe zwei Jahre Oberstufenschule gemacht. An Stelle der 9. Klasse sei er in der Berufswahlschule gewesen. Dann habe es recht gut mit der Lehrstelle als Elektromonteur geklappt. In der Familie seien soweit alle gesund. Ein Bruder habe einmal einen Autounfall gehabt und sei dann im Krankenhaus K gewesen. Der Vater sei pensioniert, die Mutter ebenfalls. Es sei gut möglich, dass sie wieder in die Heimat zurückkehren würden. Die Beziehung zu den Eltern sei gut. Er sei ihnen sehr, sehr dankbar. Sie hätten ihn liebevoll behandelt. Die Eltern hätten ebenfalls gelitten. Es sei schwer für ihn, dass die Eltern wegen ihm leiden müssten. Es sei kein schönes Gefühl. Herr Y verstummt und schweift ab. Er habe nur noch wenige Freunde. Früher habe er einen großen Kollegenkreis gehabt. Er würde es gerne ändern, wäre gerne der Typ, der einmal gewesen sei. Er sei immer derjenige gewesen, der gut drauf gewesen sei. Jetzt empfinde er nichts mehr. Er empfinde, er sei innerlich leer und enttäuscht. Manchmal sei er auch wütend und frage sich, wieso das alles habe sein müssen. Er frage sich, wieso das passiert sei. Es sei ihm jetzt alles egal. Er habe keine Suizidgedanken, glaube aber auch nicht mehr an das Leben. Vor dem Unfall habe er einige Freundinnen gehabt. Er habe Komplexe wegen der Narben am Körper, sei unsicher und sehr vorsichtig. In der Zeit des Unfallgeschehens nicht. Seit kürzerem habe er wieder mit der Ex-Freundin etwas Kontakt. Nach Sexualität habe er kein großes Verlangen. Er sei manchmal launisch und kompliziert. Er strahle dann das Gefühl aus, dass es ihm egal sei. Vor allem wolle er auch von der Freundin kein Gefühl von Mitleid. Dieses Jahr sei er mit der Freundin in die Ferien gegangen. Die Freundin habe es sich aber anders vorgestellt. Hinzugekommen sei, dass er während der Ferien noch eine Ohrenentzündung bekommen habe. Er habe an den Ferien keine Freude gehabt. Es sei ihm alles egal gewesen. Zur Lehrabschlussprüfung und zu den Stellen danach Er habe den praktischen Teil bestanden. Er sei beim praktischen Arbeiten sehr begabt gewesen. Um den ganzen Lehrabschluss zu haben, müsse er noch einmal 3 Fächer wiederholen. Er sei mit einem Notendurchschnitt von 3.9 durchgefallen. Er müsse die Fächer Elektrotechnik, Fachzeichnen und Elektrovorschriften noch einmal nachholen. Er sei damals ein Minimalist gewesen, hätte viel mehr können. Er sei schon von klein auf so gewesen. Er wolle nicht sagen, dass er sehr intelligent sei, aber er habe in der Schule nie wirklich lernen müssen. Eine besondere Begabung habe er für das Handwerkliche. Praktische Tätigkeit sei seine Stärke gewesen. Dass er die Lehrabschlussprüfung so knapp nicht bestanden habe, sei für ihn und seine Eltern damals eine große Enttäuschung gewesen. Es habe ihn schon beschäftigt, woran es gelegen habe. Die Eltern hätten immer wieder gesagt, bleib zuhause, geh weniger raus. Vor dem Unfall sei er sehr motiviert gewesen im Sport. Er sei ein lizenzierter Basketballspieler gewesen. Mit 16/17 Jahren habe er begonnen, in den Ausgang zu gehen und habe alles vernachlässigt. Er habe über sieben Jahre Stellen über ein Temporärbüro bekommen. Dadurch habe er bei verschiedenen Firmen gearbeitet. Er habe große Angst vor dem Versagen und dass er es wieder nicht packe. Er habe Angst, dass er sich zwar Mühe geben werde, es aber dies nicht reichen würde. Er habe auch Prüfungsangst, sehr sogar. Würde er bei einer Arbeit versagen, wäre er nichts mehr wert. Dann wäre er nicht nur körperlich behindert, sondern noch verblödet. Fremdanamnese: Telefongespräch vom 19.09.2008 Der behandelnde Psychiater Dr. X berichtete, dass er die Therapie im Juli 2008 mit Hr. Y abgebrochen habe, nachdem er mehr als 10 Mal nicht mehr gekommen sei. Wegen den Medikamenten konsultiere er nun den Hausarzt. Seiner Meinung nach stehe der junge Mann zwischen Stuhl und Bank. Ein Wiedereingliederungsversuch sei gescheitert, nachdem man Anfang Jahr versucht habe, ihn im geschützten Rahmen, zusammen mit geistig Behinderten, einzugliedern. Seither sei nichts mehr gelaufen. Seiner Meinung nach brauche er dringend wieder eine einfache Arbeit. Hr. Y leide unter einer Aufmerksamkeitsstörung. Hr. Y brauche Unterstützung. Weder habe er von der IV noch von der SUVA Unterstützung bekommen. Er habe einen Bericht verfasst für die SUVA, der bei den Akten sei und noch seine Gültigkeit habe. Psychopathologischer Befund Hr. Y war im Untersuch wach und bei klarem Bewusstsein. Die Orientierung war gegeben, auch die Möglichkeit der geordneten sprachlichen Verständigkeit. Es bestanden keine Auffassungsstörungen, Hr. Y beklagte Konzentrationsstörungen. Auch fiel im Untersuch auf, dass Hr. Y immer wieder bei Wortpausen gedanklich in sich kehrte. Das Aufmerksamkeitsfeld war eingeengt. Die Aufmerksamkeit war im Gespräch leicht beeinträchtigt, ebenso die Konzentrationsfähigkeit. Die Prüfung der Merkfähigkeit und des Gedächtnisses mit drei Gegenständen waren unauffällig. Subjektiv beklagt Hr. Y aber Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen. Kein Hinweis ergab sich auf eine schwere formale Denkstörung. Hr. Y beklagte subjektiv eine Denkhemmung und eine Gedankenarmut. Sein Denken war eingeengt auf das Unfallgeschehen und die Zukunftsängste. Er habe einschießende Gedanken und Bilder vom Unfall, Flashbacks. Auslöser heftiger Bilder seien zum Beispiel Treppenhäuser. Der Gedankengang im Gespräch war kohärent. Ein Misstrauen gegenüber Mitmenschen besteht seit dem Unfallgeschehen, speziell seit den Erfahrungen im Krankenhaus K. Es bestanden soziophobische und hypochondrische Ängste, Panikattacken mit vegetativen Symptomen. Keine Zwangshandlungen, Zwangsgedanken und Zwangsimpulse. Kein Hinweis für Wahnerleben. Es konnten keine eindeutigen Sinnestäuschungen exploriert werden. Hr. Y erwähnte gelegentlich Stimmen zu hören, war sich diesbezüglich aber unsicher. Hingegen leide er unter permanenten Geräuschen, dies sei nach dem Unfall aufgetreten. Genaueres dazu konnte nicht exploriert werden (Verdacht auf Tinnitus? akustische Halluzinationen?). Andere Sinnestäuschungen wurden verneint. Depersonalisations- und Derealisationserleben, Ich-Vitalitätsverlust. Störungen der Affektivität waren deutlich: Er war ratlos, beschrieb ein Gefühl der Gefühllosigkeit. Er war deprimiert, hoffnungslos, ängstlich. Er sei phasenweise dysphorisch, gereizt und innerlich unruhig. Es bestehen Insuffizienz-, Selbstunwert-, Scham- und Schuldgefühle. Subjektiv litt Hr. Y unter einer Antriebsarmut und -gehemmtheit. Circadiane Besonderheiten wurden verneint. Sozialer Rückzug seit dem Unfallgeschehen und latente Suizidalität, Vermeidungsverhalten von Traumareizen. Er leide unter Ein- und Durchschlafstörungen, nächtlichem Erwachen, schweißgebadet mit Herzklopfen, erhöhtem Puls durch Alpträume. Er habe keinen Appetit. Akute Suizidalität wurde verneint. Er habe aber einen Lebensüberdruss.Beurteilung Zusammenfassung (Aktenlage, Exploration und Befund) Hr. Y, gelernter Elektromonteur mit praktischem Abschluss, ohne theoretischen Abschluss, hatte nach 7 Jahren Temporärstellen am 01.05.2005 eine unbefristete Monteurfestanstellung in einer Lüftungstechnikfirma begonnen. Hr. Y erlitt am 09.07.2005 beim Montieren einer lüftungstechnischen Anlage auf einer Baustelle in Stadt S einen Treppensturz. Beim Hinuntersteigen einer Fertigelement-Rohbautreppe sei er hängen geblieben. Dabei habe er das Gleichgewicht verloren und sei nach vorne die Treppe hinuntergestürzt. Beim Sturz erlitt Hr. Y ein Polytrauma (Sternumfraktur, Rippenserienfraktur mit Pneumothorax und Lungenkontusion, eine Skapulafraktur links und eine mehrfragmentäre subtrochantäre Femurfraktur, eine OSG-Kontusion links und eine Rissquetschwunde links. Am 20.05.2005 wurde Hr. Y vom Universitätsspital Zürich ins Kantonsspital Bruderholz verlegt. Dort wurde am ersten Tag eine Sepsis festgestellt, welche am ehesten im Rahmen eines lowgrade Platteninfektes gesehen wurde. Der Klinikaufenthalt dauerte über fünf Wochen. Im Austrittsbericht wurde erwähnt, dass Hr. Y psychisch stark unter dem Sturz gelitten habe, weshalb eine initial im Universitätsspital Zürich eingeleitete psychiatrische Behandlung in der Klinik fortgesetzt worden sei. Damals wurde erstmals die Diagnose einer Posttraumatischen Belastungsstörung gestellt. Nach der Entlassung aus dem Spital Bruderholz am 24.08.2005 folgten Monate mit massiven Schmerzen im operierten Oberschenkel. Am 16.11.2005 trat er deswegen erneut ins Kantonsspital Bruderholz ein. Es wurde eine Knochenbiopsie durchgeführt und eine Osteomyelitis festgestellt. Es folgte eine Verlegung zur Operation ins Kantonsspital Basel. Danach Verlegung zur Weiterbehandlung ins Kantonsspital Liestal. Dort fand am 01.12.2005 eine operative Entfernung eines Sequesters statt. Neben einer Antibiose war am 12.01.2006 im Kantonsspital Liestal noch eine weitere Operation notwendig (Dekortikation, Spongiosa-Plastik sowie Gabelplattenosteosynthese). Hr. Y äusserte in sich in der Begutachtung folgendermassen dazu: Zuerst habe man ihn notfallmässig operieren müssen. Dann seien blöde Komplikationen gekommen. Es sei lange nichts klar gewesen. Man habe zu lange nichts gegen den Infekt unternommen. Man habe ihn im Stich gelassen, nicht ernst genommen. Man habe ihm einfach immer mehr Schmerzmittel gegeben. Dann nach einigen Monaten, als er es nicht mehr ausgehalten habe, habe er darauf bestanden, dass man ihn nun gut untersuche. Er könne nicht verstehen, weshalb mit der Knochenbiopsie solange gewartet worden sei. Man habe ihm immer unterstellt, er wolle nicht, er sei nicht motiviert. Nach der Biopsie sei es dann plötzlich anders geworden. Von da an habe man seine Schmerzen ernst genommen. Er sei enttäuscht und wütend auf die behandelnden Ärzte. Man habe Monate nichts gemacht und ihn leiden lassen. Da nie etwas passiert sei, habe er sich mit der Zeit selber Vorwürfe gemacht. Er habe zu sich gesagt: Du verträgst nichts, du bist eine Memme. Auf der anderen Seite sei er nach der Biopsie froh gewesen, dass er gemerkt habe, dass er sich nichts eingebildet habe. Er habe vor der Biopsie immer mehr Schmerzmittel bekommen wie Morphium, Dafalgan und Tramaltropfen. Er habe Tramaltropfen gesoffen wie nichts, dies auf Anweisung der Ärzte. Er habe über Monate 30-40 Tabletten geschluckt. Durch den langen, nicht erkannten Infekt habe er ein kürzeres Bein bekommen. Das falle beim Laufen auf und sei für ihn eine Katastrophe. Im Mai 2006 wurde Hr. Y erstmals mitgeteilt, dass er früher oder später eine Hüftprothese brauche. Der Versicherte konnte damals nur kurze Strecken ohne Stockhilfe gehen. Er beklagte Schmerzen in der Hüfte, in der Schulter und über dem linken ventralen Hemithorax. Ein Jahr nach dem Unfall schrieb der ambulant behandelnde Psychiater Dr. X, dass Hr. Y weiterhin an einer posttraumatischen Belastungsstörung leide. Es gehe ihm seit der Operation im Januar 2006 etwas besser. Er leide noch unter Flashbacks, Alpträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziation, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen. Der psychiatrische Verlauf sei auch vom körperlichen Verlauf abhängig. Im November teilte Hr. Y der Suva mit, dass er weiterhin erhebliche Schmerzen und Beschwerden habe. Im Januar 2007 wurde die Gabelplatte entfernt und im März 2007 wurde Hr. Y eine Hüfttotalprothese links implantiert. In der 4-Monatskontrolle nach der Implantation habe Hr. Y ein flüssiges Gangbild gezeigt und er über einen guten Verlauf berichtet. Der Craniosacraltherapeut Dr. X und der Psychiater Dr. X berichteten im August 2007, dass Hr. Y unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen sowie Gedankenabschweifungen leide. In der Craniosacraltherapie gehe es unter anderem um die Verbesserung der Integration der abgespaltenen, dissoziierten Körperteile. Im September 2007 hielt der Kreisarzt fest, dass die psychiatrische Therapie noch weitergeführt werden solle. Sie habe keine Auswirkung auf die Zumutbarkeit. Die Unfallbewältigung sei jedoch noch nicht ganz abgeschlossen. Zumutbar seien ganztags wechselbelastende Tätigkeiten mit leichten bis mittelschweren Intervallen. Von Schwerarbeiten, von Arbeiten in Gefahrenbereichen sowie von Tätigkeiten auf Leitern und Gerüsten sollte abgesehen werden. In der neuropsychologischen Untersuchung im Oktober 2007 wurde berichtet, dass der erste Untersuch nach zirka 2 Stunden wegen Müdigkeit und Konzentrationsproblemen abgebrochen werden musste. Der zweite Teil sei am nächsten Tag erfolgt. Fr. Z erwähnte in ihrem Bericht, dass Hr. Y häufig gedanklich abwesend gewirkt habe. Die kognitiven Defizite wurden als mittelschwer beurteilt. Im Rechnen habe er ein Wissensmanko gezeigt. Er leide unter starken soziophobischen Ängsten, unter schmerzbedingter Hilflosigkeit und Depression. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung waren für Fr. Z erfüllt. In einer MRI-Untersuchung im Januar 2008 wurden 7 kleine herdförmige Marklagerveränderungen festgestellt. Der Neurologe Dr. X wertete den MRI-Befund im Rahmen seiner neurologischen Untersuchung als Zufallsbefund. Die Lokalisation der Herde sei nicht typisch für eine traumatische Läsion. Differentialdiagnostisch müsse man an eine entzündliche oder mikroangiopathische Läsion denken. Der Verlauf sei zu beobachten und eine Verlaufs-MRT nach Ablauf eines Jahres zu empfehlen. Allenfalls sei die Abklärung früher vorzunehmen, falls fokalneurologische Funktionsstörungen auftreten würden. Das EEG zeigte eine diskrete intermittierende Störung fronto-temporal bis fronto-parietal links. Die diskrete Befundausprägung erlaube jedoch keine sicheren Rückschlüsse. Der Neurologe diagnostizierte neuropsychologische Störungen, depressive Verstimmung und eine posttraumatische Belastungsstörung. Sichtliche Anhaltspunkte für ein Schädelhirntrauma fand er keine. Im Rahmen der Eingliederungsmassnahmen ordnete die IV am 05.02.2008 eine Arbeitserprobung bei der ESB in Liestal an. Als Hr. Y sich nicht meldete, wurde er in einem Schreiben auf eine allfällige Leistungskürzung hingewiesen, falls er sich der zumutbaren Behandlung oder Eingliederung entziehe oder widersetze. In einem Gespräch mit dem Suva-Casemanager gab Hr. Y an, dass es ihm im ESB Liestal nicht wohl gewesen sei. Die vielen psychisch und körperlich kranken Menschen hätten ihn noch mehr psychisch beschäftigt. Es sei nicht so, dass er nicht kooperieren wolle. Sein Unfall sei jetzt schon 3 Jahre her und es wolle sich nichts bessern, was ihn entsprechend zermürbe.Zusammenfassung der eigenen Untersuchung Hr. Y schilderte das Unfallgeschehen wie in den Akten festgehalten. In der eigenen Untersuchung berichtete Hr. Y ergänzend, dass er beim Sturz und auch danach bis zur Ankunft ins Krankenhaus K das Bewusstsein nicht verloren habe. Er habe von Anfang an Kopfweh gehabt. Eine Rissquetschwunde wurde am Kopf genäht. Die Zeit bis zum Spitaleintritt sei ihm ewig vorgekommen. Er habe nach dem Sturz wegen der Lungen- und Rippenverletzung keine Luft mehr bekommen und bis zum Spitaleintritt befürchtet, zu ersticken. Nach dem Unfall wohnte er wieder 2 Jahre bei den Eltern, bis er Anfang dieses Jahres eine eigene Wohnung bezog. Seit dem Unfall lebt er sehr zurückgezogen. Zu den Verletzungen, Operationen, den Komplikationen und zum Heilverlauf wurden die Aussagen von Hr. Y bereits in den vorangehenden Abschnitten zusammenfassend festgehalten. Hr. Y berichtete ergänzend, dass er keine Hoffnung mehr habe, dass seine Schmerzen verschwinden würden. Besonders Mühe macht dem ehemaligen lizenzierten Basketballspieler, dass eine Hüftprothese implantiert werden musste. Hr. Y berichtete über seine Schlafprobleme, insbesondere den Zuckungen beim Einschlafen, den Alpträumen und den Schweißausbrüchen. Auf der Straße habe er das Gefühl, er werde von den Leuten angeschaut. Er schilderte sich schreckhaft, mit wenig Appetit, freud- und interessenlos. Er wuchs in einer Großfamilie als Zweitjüngster in Bosnien auf und kam mit 12 Jahren in die Schweiz, wo er noch die letzten Schuljahre und das Berufsschuljahr absolvierte. Den Lehrabschluss als Elektromonteur bestand er im theoretischen Teil nicht. Er selber beschrieb sich als Praktiker und dass er schon immer minimalistisch in der Schule gewesen sei. Er sei lieber unterwegs gewesen oder habe Sport getrieben. Nach der Lehre nahm er in den letzten 7 Jahren Temporärstellen an, bis er seine erste Festanstellung, welche er im Mai 2005 antrat, gefunden hatte. Diagnose mit Begründung und Diskussion Schlussfolgerung/Auseinandersetzung mit den früheren Akten und den früher berichteten psychischen Symptomen Diagnose Zusammenfassung der psychiatrischen Diagnosen der Akten Im Austrittsbericht des Kantonsspitals Bruderholz vom 30.08.2005 wurde erstmals die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass Hr. Y psychisch stark unter dem Sturz gelitten habe. Es sei deshalb bereits im Krankenhaus K initial eine psychiatrische Behandlung erfolgt. Ein Bericht über die psychiatrische Behandlung im Krankenhaus K fehlt in den Akten. Dieser wurde aber vermutlich an den Nachbehandler weitergeleitet. Im Kantonsspital Bruderholz wurde die Behandlung während des vierwöchigen Aufenthaltes fortgesetzt. Zusätzlich wurde Hr. Y medikamentös mit dem Antidepressivum Remeron 30 mg abends behandelt. Wie lange Hr. Y das Medikament einnahm, wurde nicht festgehalten. Ebenso wurde über die Wirkung nichts in den Akten erwähnt. Festgehalten wurde die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung auch im Austrittsbericht vom November 2005 der chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Bruderholz, wo Hr. Y vom 16.11.2005 bis am 22.11.2005 hospitalisiert war. Die Hospitalisation erfolgte, nachdem sich der Schmerzzustand im linken Oberschenkel im Verlauf der letzten Monate nicht gebessert hatte und Hr. Y darauf bestand, dass die Ursache dieser Schmerzen noch einmal abgeklärt werde. Die Untersuchung ergab eine Osteomyelitis im linken Oberschenkel, weshalb Hr. Y zur Weiterbehandlung ins Kantonsspital Basel verlegt wurde. In beiden Austrittsberichten wurde die Diagnose posttraumatische Belastungsstörung erwähnt, es wurde aber nicht auf die psychiatrische Diagnose eingegangen, insbesondere wurde die Symptomatik nicht beschrieben. Es wurde auch nichts von einer Behandlung erwähnt. Im Kantonsspital Bruderholz war Hr. Y allerdings nur gerade sechs Tage und im Kantonsspital Basel sogar nur zwei Tage. Danach wurde er zur Weiterbehandlung und Operation ins Kantonsspital Liestal verlegt. Der Aufenthalt dauerte dort zirka drei Wochen. Im Austrittsbericht vom 14.12.2005 wurde ebenfalls die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung festgehalten. Wieder wurde nichts über die Symptomatik und die Behandlung festgehalten. Im ersten Bericht vom 24.05.2006 vom behandelnden Psychiater Dr. X erwähnt dieser ebenfalls die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Seit wann Dr. X Hr. Y behandelt, konnte nicht in Erfahrung gebracht werden. Dr. X erwähnte in seinem knappen Bericht, dass es Hr. Y seit der letzten Operation im Januar 2006 im psychischen Bereich langsam besser gehe. Er erwähnte, dass Hr. Y weiterhin unter Flashbacks, Alpträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen leide. Es handle sich um eine traumaspezifische Psychotherapie. Die Sitzungen fänden alle 14 Tage statt. Die Dauer der Behandlung könne nicht vorausgesagt werden. Der psychische Heilungsverlauf sei auch vom körperlichen abhängig. Der Kreisarzt der Suva erwähnte in seinem Bericht vom 13.06.2006 keine psychiatrischen Diagnosen. Er erwähnte jedoch, dass die psychiatrische Behandlung noch weitergeführt werden solle. Er erwähnte auch, dass Hr. Y nach dem Unfall über 6 Monate unter schwersten Schmerzen im linken Oberschenkel gelitten habe. In den folgenden ärztlichen Berichten vom Kantonsspital Liestal betreffend die Nachkontrollen vom 12.07.2006 und vom 30.11.2006 wird bezüglich den psychiatrischen Diagnosen und den Schmerzen nichts Neues erwähnt. Auch fand sich nichts zur psychischen Befindlichkeit in den weiteren Operations- und Austrittsberichten vom Kantonsspital Liestal (23.01.2007 Hüftgelenkspunktion, Gabelplattenentfernung; Implantation Hüfttotalprothese links am 30.03.2007) und in den Berichten der ambulanten Kontrollen vom 23.05.2007 und vom 08.08.2007. Erstmals festgehalten wurde im Suvabericht vom 23.08.2007 vom Casemanager, dass Hr. Y Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten angegeben habe und Zuckungen beim Einschlafen, die anfänglich nach dem Unfall aufgefallen seien. Der Craniosakraltherapeut Dr. X erwähnte in seinem Bericht vom 15.08.2007, dass es in der Therapie unter anderem um die Verbesserung der Integration der abgespaltenen dissoziativen Körperteile gehe. Die Therapie habe auch Einfluss auf die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit. Dr. X erwähnte in seinem wiederum knappen, zweiten Bericht vom 31.08.2007, dass die Diagnose der Suva bereits bekannt sei. Besonders erwähnte er, dass Hr. Y stark unter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gedankenkreisen sowie Gedankenabschweifungen leide. Einen Uhrentest habe Hr. Y nicht fehlerfrei durchführen können. Er erwähnte Symptome wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Lustlosigkeit, Versagensängste, sozialer Rückzug, Schlafstörungen, Appetitverlust und häufig auftretende temporale Kopfschmerzen. Stimmungsmäßig zeige sich seit Juni 2007 tendenziell eine Aufhellung. In der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 12.09.2007 erwähnte der Kreisarzt, keine psychiatrischen Diagnosen. In den Behandlungsvorschlägen erwähnte er hingegen, dass die psychiatrische Therapie noch weitergeführt werden solle. Sie habe keine Auswirkung auf die von ihm genannte Zumutbarkeit. Die Unfallbewältigung sei noch nicht abgeschlossen. Eine vom Psychiater attestierte 100% Arbeitsunfähigkeit sei indiskutabel. Fr. Y erwähnte in der neuropsychologischen Untersuchung folgende Diagnosen: soziophobische Ängste, Depression, posttraumatische Belastungsstörung sowie mittelschwere kognitive Defizite. Sie erwähnte, dass die Schmerzintensität der Kopf- und Hüftschmerzen jeweils im Verlauf der Untersuchung zugenommen habe. Auch erwähnte sie eine vermutete Wissenslücke im Rechnen, wie sie heute bei jungen Menschen gelegentlich zu sehen sei. Neben einer Befragung wurde auch ein Test mittels Fragebogen durchgeführt. Bei der Erfassung der depressiven Symptomatik hätten die Fragebögen unter anderem eine depressive Grundstimmung, reduzierten Antrieb und das Gefühl öfters versagt zu haben oder bestraft zu sein, gezeigt. Die Auswertung der Fragebögen zur posttraumatischen Belastungsstörung habe ergeben, dass Hr. Y auf verschiedene Weise immer wieder das Trauma erinnere. Er vermeide Reize, die mit dem Trauma verbunden seien. Er habe unter anderem auch Schlafstörungen und Reizbarkeit.Der Neurologe Dr. X erwähnt in seinem Bericht vom 01.02.2008, dass sich anamnestisch keine Hinweise für ein Schädel-Hirntrauma ergeben hätten. Es ergäben sich auch keinen Hinweis auf eine posttraumatische hirnorganische Läsion. Er stellte die folgenden Diagnosen: neuropsychologische Störungen, depressive Verstimmung, posttraumatische Belastungsstörung. Er erwähnte, dass die im MRI befundeten Herde (mehrere kleine Markläsionen periventrikulär beidseits) nicht typisch seien für eine traumatische Läsion. Differentialdiagnostisch müsse man an eine entzündliche oder mikroangiopathische Läsion denken. Auch das EEG zeigte eine diskrete Befundausprägung, welche keine sicheren Rückschlüsse erlaube. Dr. X empfahl weitere Abklärungen nach Ablauf eines Jahres inklusive einer MRI-Untersuchung und einer Liquoruntersuchung. Bei fokal-neurologischen Funktionsstörungen seien die Untersuchungen schon früher vorzunehmen. Der Radiologe Dr. X erwähnte bei der Befundung der herdförmigen Marklagerveränderungen die differentialdiagnostisch ein demyeliniserendes Geschehen, eine atherosklerotische, mikroangiopathische Genese (eher unwahrscheinlich aufgrund des Alters) und eine entzündliche Genese wie Lyme. Somatische Diagnosen Polytrauma am 09.07.2005 bei Treppensturz mit proximaler Femurtrümmerfraktur links, Thoraxtrauma (Lungenkontusion, Pneumothorax, Fraktur Rippe 6.-9. Rippe links, Sternumfraktur, Fraktur am Angulus inferior scapula links), OSG-Distorsion links, Rissquetschwunde links. Status nach Thoraxdrainagenlage sowie offener Reposition und Fixation mit Winkelplatte, Cerclage und Zugschrauben Thorax links (09.07.2005) Verdacht auf Staphylokokken aureus Sepsis und postoperativem Infekt mit Verdacht auf Atelektasen im linken Unterlappen (August 2005) Status nach Osteomyelitis linker Femur (11/2005) Status nach Debridément, Entfernung Sequester und nekrotischer Knochen, Fistulographie Femur links (02.12.2005) Status nach Spongiosaentnahme dorsaler Beckenkamm links, Dekortikation und Spongiosaplastik linker Femur, Gabelplattenosteosynthese (12.01.2006) Hüfttotalprothese links (30.03.2007) Eigene psychiatrische Diagnose Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) Im Rahmen der posttraumatischen Belastungsstörung - mittelgradige depressive Episode (ICD-10 F32.1) - generalisierte Angststörung (ICD-10 F 41.1) - Dissoziative Störung (ICD-10 F44) Verdacht auf Tinnitus Beurteilung der psychiatrischen Diagnosen In den Akten wurde bereits unmittelbar nach dem Unfall die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung festgehalten und auch eine Therapie begonnen. Die Diagnose wurde in den Arztberichten von den Krankenhäusern oft auch nur erwähnt und nicht näher darauf eingegangen. Auch die Symptome, die für eine posttraumatische Belastungsstörung sprechen, wurden nicht festgehalten. Der Bericht betreffend die psychiatrische Untersuchung im Universitätsspital Stadt S fehlt. Erstmals wurden spezifische Symptome vom ambulant behandelnden Psychiater Dr. X in seinem ersten Bericht vom 24.05.2006 erwähnt (Flashbacks, Alpträume, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen). Dr. X erwähnt in seinem zweiten Bericht vom 31.08.2007, dass es Hr. Y stimmungsmässig seit Juli 2007 besser gehe. Er berichtete über Symptome wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Lustlosigkeit, Versagensängste, sozialer Rückzug, Schlafstörungen, Appetitverlust. Diese Symptome können auch zu einer Depression gehören. Er erwähnte diese Diagnose nicht. Im Gegenteil, er schrieb von einer stimmungsmässigen Aufhellung. Hier zeigt sich eine gewisse Widersprüchlichkeit. Die Diagnose einer Depression stellten die Neuropsychologin Fr. X und der Neurologe Dr. X, neben der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Fr. X führte in ihrem Bericht sowohl die Symptome auf, welche für eine Depression sprachen, als auch die Symptome, die für eine posttraumatische Belastungsstörung sprachen. Die Diagnostik von Fr. X beinhaltete auch Fragebogen und weitere Tests. Dabei hielt sie zusätzlich fest, dass ein mittleres kognitives Defizit sowie Wissenslücken bestünden. In den Akten wurden bezüglich der psychiatrischen Diagnostik keine Differentialdiagnosen erwähnt. Fr. X erwähnte auch nicht, ob das festgestellte mittlere kognitive Defizit auch einen Anteil der Depression sein könnte, welches sich unter einer Behandlung eventuell bessern könnte. Den festgestellten rechnerischen Wissenslücken wurde nicht weiter nachgegangen. Der Neurologe Dr. X erwähnte neben den beiden psychiatrischen Diagnosen Depression und posttraumatische Belastungsstörung das neuropsychologische Defizit. Die Diagnosen wurden aufgelistet und wurden nicht in einen Zusammenhang gebracht. Der EEG-Befund ergab keine sicheren Rückschlüsse und den MRI-Befund wertete er als Zufallsbefund. Er stellte die Befunde nicht in den Zusammenhang mit dem Unfall. Fokal-neurologische Funktionsstörungen stellte er keine fest und ein Schädel-Hirntrauma schloss er aus. Er empfahl eine erneute Abklärung in einem Jahr. Differentialdiagnostisch dachte er beim MRI an ein entzündliches Geschehen oder eine Mikroangiopathie. Der Radiologe Dr. X dachte differentialdiagnostisch an eine Lyme (entzündliche Erkrankung oder ein demyeliniserendes Geschehen). Bei der Lyme-Borreliose sind zum Beispiel Störungen der Stimmung, des Gedächtnisses und des Schlafes vorherrschende Eigenschaften dieser Krankheit. Neuropsychiatrische Manifestationen kommen auch bei den erwähnten demyeliniserenden Krankheiten vor. Es ist deshalb wichtig, dass eine neurologische Nachkontrolle gemacht wird. Eine neurologische Erkrankung mit neuropsychiatrischen Manifestationen kann eine psychische Erkrankung, welche zum Beispiel durch einen Unfall aufgetreten ist, überlagern. Die Exploration und die eigene Diagnostik ergeben wie von früheren Ärzten beurteilt, die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1). Im psychopathologischen Befund wurden spezifische und unspezifische Symptome, die zur Diagnose führten, festgehalten. Zu den spezifischen Symptomen gehört das wiederholte Erleben des Traumas. Diese in sich aufdrängenden Erinnerungen oder in Träumen auf dem Hintergrund einer relativen Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber und Anhedonie (Verlust der Fähigkeit Freude oder Vergnügen zu empfinden). Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die das Trauma hervorrufen können. Angst, Panik und Aggression, ausgelöst durch ein plötzliches Erinnern und intensives Widererleben des Traumas oder der ursprünglichen Reaktion darauf, sind vorhanden. Hr. Y schilderte eine übermässige Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit. Auch begleiten ihn Ängste, Depression und ein Lebensüberdruss. Hr. Y sei, gemäss dessen Aussagen, vor dem Unfall körperlich und psychisch gesund gewesen. Er war auch nie wegen eines psychischen Leidens in Behandlung. Es gibt wenig Hinweise für einen Risikofaktor vor dem traumatischen Ereignis, der die Wahrscheinlichkeit erhöhte, eine posttraumatische Belastungsstörung zu entwickeln. Auch die nicht bestandene Lehrabschlussprüfung war zum Zeitpunkt eine zwar belastende und kränkende Tatsache, die jedoch keine krankhaften psychischen Folgen hatte. Er arbeitete, genoss das soziale Leben und plante seine Zukunft. Es gab Risikofaktoren während und nach dem Trauma, die die Wahrscheinlichkeit einer posttraumatischen Belastungsstörung zu entwickeln und aufrechtzuerhalten, erhöhten. Bedeutende Faktoren während des Traumas waren das subjektive Bedrohungsgefühl durch die Atemprobleme wegen der massiven Verletzung. Es bestand bei vollem Bewusstsein über einen Zeitraum von 15 - 30 Minuten, bis zur Ankunft im Krankenhaus K, eine akute Todesangst. Hr. Y erlebte massive Erstickungsängste. In Erinnerung hat er den Gedanken, dass er immer wieder zu sich sagte, er werde jetzt dann gerade sterben. Die Zeit bis zum Krankenhaus K dauerte für ihn eine Ewigkeit. Erst im Krankenhaus K wurde er vermutlich im Schockraum narkotisiert. Das schwere Polytrauma mit dem komplexen Heilungsverlauf und die damit verbundenen Schmerzen sind für sich ein Risikofaktor. Es gab Komplikationen und Folgeoperationen. Über Monate litt Hr. Y unter massiven Schmerzen, deren Ursache (Osteomyelitis) von den Ärzten nicht erkannt wurde. Stattdessen habe er von den Ärzten 30 - 40 Tabletten zum Schlucken bekommen und Tramal, welches er gesoffen habe. Erst eine genauere Untersuchung auf massiven Druck von Hr. Y im November 2005 führte zu einer genaueren Diagnostik und zum Befund. Diese Erfahrung ist als ein bedeutender Risikofaktor zu werten. Weitere Risikofaktoren waren die vielen Operationen, die folgten. Nicht nur die Hospitalisationen, sondern auch die Wartezeiten zwischen den Spitalaustritten erlebte Hr. Y als sehr belastend (Stressfaktor). Er hatte Angst vor neuen Komplikationen, vor Schmerzen, vor dem wieder den Ärzten ausgeliefert sein. Die Hoffnung, wieder einmal schmerzfrei zu sein, hatte Hr. Y aufgegeben. Besonders Mühe macht dem ehemaligen sportlichen jungen Mann die Vorstellung, mit einem künstlichen Hüftgelenk in seinem jungen Alter leben zu müssen, und die Narben hemmen den jungen Mann erheblich. Sein Selbstwertgefühl leidet sehr darunter und führt zu soziophobischen Ängsten (Kennenlernen von Mitmenschen) und Rückzug (soziale Isolation von Freunden und Familie). Grosse Schuldgefühle macht er sich, weil er an einem Samstag arbeiten ging. Er habe dem Chef beweisen wollen, dass er arbeiten könne, und er sei geldgierig gewesen.Bei der generalisierten und anhaltenden Angststörung (ICD-10 F41.1) handelt es sich um eine frei flottierende Angst, die nicht nur auf bestimmte Situationen beschränkt ist. Dazu gehören Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit und Herzklopfen (Vegetative Übererregbarkeit). Es gibt eine grössere Anzahl Sorgen oder Vorahnungen. Der Verlauf ist unterschiedlich, tendiert zu Schwankungen und Chronifizierung. Die depressiven Symptome wie verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und mangelndes Selbstvertrauen sowie ein Gefühl der Wertlosigkeit und Schuldgefühle waren vorhanden, ebenso Schlafstörungen und Gewichtsverlust durch Appetitlosigkeit, ferner Interessensverlust und Verlust der Freude an allem. Dissoziative Störung (ICD-10 F44). Die Zuckungen des Beines vor dem Einschlafen sind Hinweise für eine dissoziative Bewegungsstörung. Der Craniosacraltherapeut und der Psychiater Dr. X beschrieben die Symptomatik der Dissoziation ebenfalls. Auffallend war das Wegtreten im Gespräch, sobald dieses für einen Moment unterbrochen wurde. Einschätzung der Arbeitsfähigkeit Bei Hr. Y besteht eine 100 % Arbeitsunfähigkeit. Die Behandlung wurde von Dr. X abgebrochen, wie er telefonisch mitteilte, da Hr. Y es nicht schaffte, regelmässig die Termine wahrzunehmen. Die psychiatrische Behandlung sollte aber unbedingt weitergeführt werden. Sie sollte Teil der Begleitung sein, wenn Hr. Y beruflich integriert werden kann. Die IV veranlasste eine Wiedereingliederung. Dem psychischen Gesundheitszustand wurde dabei wenig Rechnung getragen. Hr. Y wurde völlig überfahren. Psychiatrische und neurologische Diagnosen nach Akten Eigene psychiatrische Diagnosen Posttraumatische Belastungsstörung Generalisierte Angststörung Dissoziation Tinnitus Depression Beantwortung der Fragen 1. Welche seelischen Beschwerden beklagt der Versicherte 2. Wie lautet der psychopathologische Befund? Die psychopathologische Befunderhebung findet sich auf der Seite… 3. Falls eine psychische Störung vorliegt, um welche Diagnose handelt es sich? Die Diagnosen wurden auf den Seiten… festgehalten. 4. Ist von einer weiteren Behandlung eine namhafte Besserung zu erwarten? 5. Wie ist der zukünftige Behandlungsbedarf? 6. Bestehen Einschränkungen bei einer zumutbaren Arbeitstätigkeit? 7. Falls ein Integritätsschaden durch psychische Unfallfolgen vorliegt, schätzen Sie bitte die Höhe der Integritätsentschädigung Für eine Einschätzung der Integritätsentschädigung für eine psychische Erkrankung ist es noch zu früh. Diese wird in der Regel frühestens nach fünf Jahren nach dem Unfallereignis vorgenommen, da sich bei einer psychischen Erkrankung manchmal noch nach mehreren Jahren eine Besserung einstellen kann. Diagnose mit Begründung und Diskussion Schlussfolgerung Beantwortung der Fragen 8. Welches seelischen Beschwerden beklagt der Versicherte 9. Wie lautet der psychopathologische Befund? 10. Falls eine psychische Störung vorliegt, um welche Diagnose handelt es sich? 11. Ist von einer weiteren Behandlung eine namhafte Besserung zu erwarten? 12. Wie ist der zukünftige Behandlungsbedarf? 13. Bestehen Einschränkungen bei einer zumutbaren Arbeitstätigkeit? 14. Falls ein Integritätsschaden durch psychische Unfallfolgen vorliegt, schätzen Sie bitte die Höhe der Integritätsentschädigung Vielen Dank für Ihren Gutachtensauftrag vom 12.06.2008. Hr. Y erlitt am 09.07.2005 auf einer Baustelle einen Unfall. Er stürzte auf einer Treppe aus und zog sich dabei schwere Verletzungen zu. Der Heilungsverlauf war und ist komplex. Zum Zeitpunkt der Untersuchung ging Hr. Y keiner Arbeit nach. Bei der Begutachtung am 28.08.2008 ging es um eine psychiatrische Untersuchung und die Beantwortung Ihres Fragekataloges. Die Fragen werden am Schluss des Gutachtens einzeln aufgeführt und beantwortet. Es ging im Wesentlichen darum zu verstehen, was Hr. Y erlebt hat und weshalb Hr. Y noch keiner Arbeit nachgehen konnte. Vorgeschichte nach Lage der Akten Schadenmeldung UVG, Arbeitgeber, 15.07.2005 Hr. Y sei als Lüftungsmonteur an der auf der Treppe ausgerutscht, auf die linke Körperseite gefallen und sich dabei schwere Verletzungen (linker Arm, Bein, Hüfte, Rippe) zugezogen. Die Erstbehandlung erfolgte im Krankenhaus K. Zusammenfassung Krankengeschichte, Klinik für Unfallchirurgie, Krankenhaus K, 19.07.2005 (inkl. Operationsbericht vom 09.07.2005) Diagnosen: Thoraxtrauma mit Rippenfraktur 7-9 links, Pneumothorax und Lungenkontusion Mehrfragmentäre Skapulafraktur links (Angulus inferior) Mehrfragmentäre subtrochantäre Femurfraktur links OSG-Distorsion und RQW links Im Verlauf: subkutanes Hämatom nach Winkelplattenosteosynthese proximaler Femur links. Anamnese: Der Patient sei am 09.07.2005 beim Arbeiten aus unbekannten Gründen ca. 4 m in eine Baugrube gefallen. Die Ambulanz habe einen kreislaufstabilen Patienten mit GCS 15 vorgefunden. Man habe am 09.07.2005 eine Thoraxdrainage links gelegt, am gleichen Tag seine offene Reposition und Fixation mit einer Winkelplatte, Cerclage und Zugschraube des proximalen Femur links durchgeführt und am 12.07.2005 eine Hämatom-Evacuation durchgeführt.Verlauf: Bis auf die Hämatombildung am Oberschenkel links, welche problemlos behoben werden konnte, seien im Verlauf keine relevanten Probleme aufgetreten. Man habe den Patienten am 20.07.2005 mit reizlosen Wundverhältnissen und in einem guten Allgemeinzustand ins Krankenhaus K verlegen können. Rapport SUVA, 24.08.2005 Hr. Y gab an, am 09.07.2005 mit 2 Arbeitern auf dem Neubau L4 Integra in Stadt S lüftungstechnische Anlagen montiert zu haben, als er beim Hinuntersteigen der Fertigelement-Rohbautreppe irgendwie hängen geblieben oder ausgerutscht sei. Er habe in der Folge das Gleichgewicht verloren und sei nach vorne die Treppe hinuntergestürzt. Er habe sich hauptsächlich eine Verletzung des linken Oberschenkels sowie im Rippenbereich links zugezogen. Er sei gelernter Elektromonteur, wobei er lediglich über den praktischen Abschlussprüfungsteil verfüge, also keinen Theorie-Abschluss vorweisen könne. Nach seiner Ausbildung 1994-1998 habe er sich in den nachfolgenden 7 Jahren über diverse Temporär-Firmen im Raum Basel vermitteln lassen, bis er per 01.05.2005 die unbefristete Monteur-Festanstellung bei der Firma in Basel gefunden habe. Leider sei ihm diese Anstellung inzwischen ohne Grundangabe gekündigt worden, was bis vor dem Unfall kein Thema gewesen sei. Zurzeit bestehe Arbeitslosigkeit. Bis zu diesem Unfall sei er beschwerdefrei und auch sonst kerngesund gewesen. Eine weitere Operation sei allmählich unumgänglich, da trotz Einnahme von Antibiotika weiterhin ein Infekt im linken Oberschenkel sei. Er werde nach dem Krankenhaus bei seinen Eltern wohnen und nicht mehr mit der Schwester zusammen in einer Wohngemeinschaft. Austrittsbericht, Kantonsspital Bruderholz, 30.08.2005 Hospitalisation vom 20.07.2005 – 24.08.2005 Diagnosen: - Polytrauma am 09.07.2005 bei Sturz mit Thoraxdrainage links, bei Fraktur der 6.-9. Rippe links, Sternumfraktur, Pneumothorax und Lungenkontusion, Universitätsspital Zürich - Mehrfragmentäre Skapulafraktur links (Angulus inferior) - Mehrfragmentäre subtrochantäre Femurfraktur links - Wundversorgung und Tetanus Auffrischung bei OSG Distorsion links mit RQW - Nosokomiale Sepsis mit Staphylococcus aureus unklarer Genese (Erstdiagnose am 23.07.2005) am ehesten lowgrade Osteomyelitis - Nebenbefundlich glatt begrenzte, ovale Strukturverdichtungen im linken Unterlappen (Natur und Dignität unklar, Verlaufskontrollen angezeigt) - Posttraumatische Belastungsstörung Verlauf: Am 1. Tag nach der Aufnahme sei der Patient mit ondulierendem Fieber aufgefallen. Ursächlich für die Sepsis komme am ehesten ein lowgrade Platteninfekt in Frage. Es brauche eine engmaschige Verlaufsbeobachtung. Eine physiotherapeutisch unterstützte Mobilisierung des Patienten sei intensiv unter klinischen Bedingungen betrieben worden. Da der Patient psychisch stark unter dem Sturz gelitten habe, sei eine initial im Universitätsspital Zürich eingeleitete psychiatrische Behandlung konsiliarisch in der Klinik fortgesetzt und medikamentös unterstützt worden (Remeron 30 mg 0/0/0/1). Austrittsbericht, Kantonsspital Bruderholz, Klinik für Chirurgie, 21.11.2005 Bericht über die Hospitalisation vom 16.11. – 22.11.2005 Diagnosen: - Osteomyelitis (Staphylococcus aureus) bei Status nach offener Reposition und Fixation einer mehrfragmentären, subtrochantären Femurfraktur am 09.07.2005 und postoperativer subkutane Hämatomevakuation am 12.07.2005. - Status nach nosokomialer Sepsis mit Staphylococcus aureus (Erstdiagnose 23.07.2005), unklarer Genese, am ehesten verursacht durch die Osteomyelitis. - Posttraumatische Belastungsstörung - Nebenbefundlich glatt begrenzte, ovale Strukturverdichtung im linken Lungenunterlappen (Natur und Dignität unklar), im Verlauf nicht mehr nachweisbar. Verlauf: Am 17.11.2005 wurde eine Knochenbiopsie im linken Femur durchgeführt. Interoperativ habe sich bereits makroskopisch ein Infekt gezeigt. In 3 von 4 Knochenbiopsien hätten Staphylococcus aureus nachgewiesen werden können. Nach postoperativ, komplikationslosem Verlauf hätte Hr. Y in gutem Allgemeinzustand ins Universitätsspital Basel, Chirurgie, zur weiteren Behandlung der Osteomyelitis verlegt werden können. Zusammenfassung Krankengeschichte, Kantonsspital Basel, 09.12.2005 Diagnosen: - Osteomyelitis (Staphylococcus aureus) - Bei Status nach offener Reposition und Fixation einer mehrfragmentären, subtrochantären Femurfraktur am 09.07.2005 und postoperativer, subkutaner Hämatom-Evakuation am 12.07.2005. - Status nach nosokomialer Sepsis mit Staphylococcus aureus unklarer Genese, am ehesten verursacht durch die Osteomyelitis - Posttraumatische Belastungsstörung - Nebenbefundlich glatt begrenzte ovale Strukturverdichtung im linken Lungenunterlappen (Natur und Dignität unklar, im Verlauf nicht mehr nachweisbar) - Status nach Appendektomie 1988 Verlauf: Hr. Y sei am 22.11.2005 wegen einer Osteomyelitis verlegt worden. Bei der Aufnahme habe Hr. Y über Schmerzen im Bereich der proximalen Narbe und der Leistengegend links berichtet. Verlegung ins Kantonsspital Liestal. Bericht SUVA, 08.12.2005 Unterredung im Kantonsspital Liestal: Hr. Y gebe an, dass es ihm seit dem operativen Eingriff hier vor knapp einer Woche besser gehe, dies beschwerdemässig und auch moralisch. Die Hiobsbotschaften seitens der vielen angetroffenen Spitalärzte und seine Ängste hätten ihn in eine sehr schlechte, psychische Verfassung gebracht. Er habe sich glücklicherweise auffangen können und hoffe nun, dass sich mögliche Infektresistenzen unter weiterer Antibiotikatherapie ausschleichen würden. Es folge nach Weihnachten eine weitere Operation, Knocheneinsatz aus dem Beckenbereich. Glücklicherweise dürfe er nach Hause. Hr. Y habe auch berichtet, dass die Muskeln seines linken Beines völlig erschlafft seien, sodass er eines gezielten Trainings bedürfe. Ebenfalls habe er zunehmende Schmerzen in der verletzten linken Schulter und er habe auch am linken Arm kaum mehr Muskeln. Von den Spitalärzten sei ihm bereits mitgeteilt worden, dass er später mit Hüftproblemen rechnen müsse. Psychisch mache ihm das schon auch zu schaffen. Er denke viel an der ganzen Sache herum, dies teilweise auch nachts, weil er nicht mehr richtig schlafen könne. Austrittsbericht, Kantonsspital Liestal, 14.12.2005 Bericht über die Hospitalisation vom 24.11.2005 – 13.12.2005 auf der Orthopädischen Klinik Diagnosen: - Posttraumatischer Infekt bei Status nach Osteosynthese der subtrochanteren Femurfraktur links, vom 09.07.2005 - Status nach Fraktur 6.-9. Rippe links - Status nach Sternumfraktur, Pneumothorax, Lungenkontusion - Obere Sprunggelenksdistorsion links - Fraktur Angulus inferior Scapula links - Staphylococcus aureus Sepsis initial unklarer Ätiologie - Posttraumatische Belastungsstörung Anamnese/Verlauf: Im Juli 2005 habe sich der Patient eine proximale Femurfraktur subtrochantär links zugezogen. Diese sei mit einer Winkelplatte versorgt worden. Einige Tage später sei eine Hämatomrevision erfolgt. Dokumentiert sei ein septischer Fieberschub, bei dem Staphylococcus aureus in den Blutkulturen nachgewiesen worden sei. Nach Durchführung einer Verlaufskontrolle nach 4 Monaten habe sich keine Heilung gezeigt, sodass Probebiopsien entnommen worden seien. Diese hätten Staphylococcus aureus-Wachstum gezeigt. Zunächst Verlegung auf die chirurgische Klinik im Kantonsspital Basel, dann Überweisung an die Orthopädie im Kantonsspital Liestal. Die CT-Untersuchung sowie die Szintigraphie hätten einen deutlichen ventero-lateralen Sequester gezeigt. Dieser sei am 02.12.2005 entfernt worden. Das Prozedere habe in einer Antibiose bestanden und es sei eine weitere Operation (Dekortikation, Spongiosa-Plastik und Implantation einer protektiven Platte) in 2-3 Wochen geplant. Operationsbericht, Kantonsspital Liestal, 18.01.2006Operationsdatum 12.01.2006, zur Spongiosa-Entnahme am dorsalen Beckenkamm links, Dekortikation und Spongiosa-Plastik linkes Femur, sowie Gabelplattenosteosynthese. Arztbericht, Klinik K, 17.05.2006 Verlaufskontrolle 4 Monate nach Dekortikation, 5 Monate nach Sequesterentfernung, sowie 10 Monate nach Osteosynthese. Diagnosen: - Status nach Dekortikation und Spongiosa-Plastik (dorsaler Beckenkamm) vom 12.01.2006 - Status nach Débridement, Entfernung von Squester und nekrotischem Knochen, Débridement, Fistulographie linker Femur vom 02.12.2005. Anamnese und Verlauf: Hr. Y komme gut zurecht. Er habe die Belastung deutlich gesteigert, er gehe an einem Stock und belaste fast voll. Nach längerer Gehstrecke habe er Schmerzen im linken Knie und oberem Sprunggelenk, in der linken Leiste habe er Schmerzen bei Innenrotation. Zusätzlich habe der Patient über Schmerzen im Bereich der Scapula bei Abduktion des linken Armes berichtet. Schmerzen seien auch über dem linken, ventralen Hemithorax vorhanden. Der Patient könne ohne Stockhilfe kurze Strecken gehen, mit leichtem Trendelenburghinken links. Die Scapula sei frei beweglich mit Schmerzen bei maximaler Anteversion, im Bereich des Musculus serratus anterior. Prozedere: Bezüglich Leistenschmerzen bestehe eine beginnende Arthrose im linken Hüftgelenk, entweder posttraumatisch oder nach Coxitis bei Infekt. Der Patient werde früher oder später eine Hüfttotalprothese benötigen. Diese könne aber allerfrühestens 1 Jahr nach dem Revisionseingriff am proximalen Femur erfolgen. Langfristig werde der Patient eher nicht mehr in einem Montageberuf tätig sein können. Dr. X, 24.05.2006 Diagnose: posttraumatische Belastungsstörung Verlauf: Seit der letzten Operation im Januar 2006 gehe es dem Patienten im psychischen Bereich langsam besser. Er leide jedoch weiterhin unter Flashbacks, Alpträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen. Er habe eine traumaspezifische Psychotherapie. Die Sitzungen fänden alle 14 Tage statt. Die Dauer der Behandlung könne nicht vorausgesagt werden. Der psychiatrische Heilungsverlauf sei auch vom körperlichen Verlauf abhängig. Kreisärztliche Untersuchung vom 13.06.2006 Diagnosen: 1. Status nach proximaler Femurtrümmerfraktur links, Thoraxtrauma mit Rippenfraktur 09.07.2005 links, Pneumothorax und Lungenkontusion, mehrfragmentäre Scapula-Fraktur links, sowie OSG-Distorsion und RQW links, Sternumfraktur (09.07.2005) 2. Status nach Thoraxdrainagenlage, sowie offener Reposition und Fixation mit Winkelplatte, Cerclage und Zugschrauben Femur links proximal (09.07.2005/12.07.2005) 3. Verdacht auf Staphylococcus aureus Sepsis und postoperativem Infekt mit Verdacht auf Atelektasen im linken Unterlappen (August 2005) 4. Status nach Osteomyelitis linker Femur (11.2005) 5. Status nach Débridement, Entfernung Sequester und nekrotischer Knochen, Fistulographie Femur links (02.12.2005) 6. Status nach Spongiosa-Entnahme dorsaler Beckenkamm links, Dekortikation und Spongiosa-Plastik linker Femur, Gabelplattenosteosynthese (12.01.2006) Beurteilung: Es zeige sich eine durch einen Gehstock geschonte, linke, untere Extremität, welche funktionell noch klare Defizite aufweise, so wie von den behandelnden Ärzten skizziert, stehe in der Zukunft eine Hüfttotalprothese links an. Damit müsse man jedoch mindestens postoperativ nach Gabelplattenosteosynthese ein Jahr warten. Somit sei ein Endzustand noch nicht eingetreten, hinsichtlich der Belastbarkeit könne aber bezüglich einer eventuellen Umschulung folgendes Profil festgelegt werden: Zumutbar seien leichte bis knapp mittelschwere Tätigkeiten, vorwiegend sitzend, mit der Möglichkeit frei wählbarer, temporärer Entlastung durch Gehen und Stehen. Letzter Punkt sei wichtig, sollte beispielsweise bei einer Umschulung ein sitzender Montagearbeitsplatz zur Verfügung stehen, so reiche es nicht, dass der Patient dann stehend sich bücken müsse und hiervon Rückenschmerzen beim Montieren bekomme. Nicht zumutbar seien dauernd stehende oder gehende Tätigkeiten, dauernd mittelschwere und schwere Arbeiten, Arbeiten in Gefahrenbereichen, regelmässiges Treppensteigen, sowie Arbeiten auf Leitern und Gerüsten. Auch von stark Vigilanz beanspruchender Tätigkeit sollte Abstand genommen werden. Hinsichtlich der psychiatrischen Behandlung sollte diese noch weitergeführt werden, auf Grund des klinischen Verlaufes sei ein natürlicher Kausalzusammenhang gegeben. Dies beziehe sich aus medizinischer Sicht nicht auf das Unfallereignis, sondern auf den Heilungsverlauf hinsichtlich eines Infektes und der Revisions-Operation. Hr. Y habe über einen 6-monatigen Verlauf starker Schmerzen am linken Oberschenkel berichtet, bevor der Befund aufgekommen sei. Ärztliche Beurteilung von Dr. X Es könne keinem Arzt ein Behandlungsfehler vorgeworfen werden. Verlaufskontrolle, Klinik K, 12.07.2006 Bericht über die 6-Monatskontrolle nach Dekortikation, 5-Monatskontrolle nach Sequesterentfernung, sowie 10 Monate nach Osteosynthese. Diagnosen: Unverändert zum Vorbefund. Anamnese/Verlauf: Es sei seit der letzten Kontrolle zu einer gewissen Stabilisierung gekommen. Der Patient könne eine halbe Stunde mit Stock gehen, ohne Stock wenige 100 m. Prozedere: In 6 Monaten sei eine Hüfttotalprothese links geplant, dann sollte die Infektion in sicherem Abstand ausgeheilt sein. Eine 100% Arbeitsfähigkeit könne nach Hüfttotalprothese links durchaus erreicht werden, dies allerdings für angemessene Tätigkeiten, wie leichte Büroarbeit. Bericht, SUVA Basel 17.11.2006 Die Unterredung mit Hr. Y habe ergeben, dass weiterhin teilweise erhebliche Beschwerden im linken Hüft-, Oberschenkel- und Kniebereich vorliegen würden. Es sei seit dem Weglassen der Krücken, im August 2006, sogar etwas schlimmer geworden. Weiterhin würden auch Beschwerden im linksseitigen Rippenbereich bestehen. Es bestehe auch eine starke Wetterfühligkeit. Im Bezug auf die Infektion seien vorerst keine weiteren Kontrollen mehr notwendig, da die Blutwerte konstant und soweit in Ordnung seien. Von der Invalidenversicherung habe er lediglich Anspruch auf eine IV-Stellenvermittlung und im Bedarfsfall Anspruch auf ein allfälliges kurzweiliges IV-Eingliederungstaggeld. Ärztlicher Bericht, Klinik K, Orthopädische Klinik, 30.11.2006 Bericht über Untersuchung am 15.11.2006 in der Orthopädischen Sprechstunde Diagnosen: Unverändert Anamnese/Verlauf: 10-Monatskontrolle nach Dekortikation, 6-Monate nach Sequesterentfernung, sowie 14-Monate nach Osteosynthese. Seit der letzten Kontrolle seien keine grossen Beschwerdeänderungen eingetreten. Die Gehstrecke sei weiterhin vermindert auf maximal ½ Stunde, wobei der Patient seit einigen Monaten ohne Stockhilfe gehe. Dabei verspüre der Patient seit einigen Wochen brennende Schmerzen proximal des linken Knies im Bereich des Plattenendes, vor allem bei Übergang von der Be- in die Entlastung. Im Bereich der Hüfte hätten sich keine Änderungen ergeben. Die Belastung sei nach wie vor schmerzhaft und die Rotation stark eingeschränkt. Prozedere: Die Metallentfernung der Femurplatte sei für den 22.01.2007 geplant. Im Anschluss daran werde stationär ein CT der linken Hüfte durchgeführt zur genaueren Operationsplanung einer Hüfttotalprothese, deren Implantation für Ende März 2007 geplant sei. Operationsbericht, Klinik K, Orthopädische Klinik, 23.01.2007 Entfernung der Gabelplatte Femur links, Biopsieentnahme sowie diagnostische Hüftgelenkpunktion und Arthrographie links am 23.01.2007. Bericht SUVA Basel, 14.02.2007 Unterredung mit Hr. Y: Hr. Y berichtet über die Metallentfernung am 23.01.2007. Er sei noch weiterhin in psychiatrischer Behandlung bei Dr. X in Stadt S. in ca. 14-tägigen Abständen. Medikation: Trimin (0-0-0-2); Citalopram (1-0-0-0). Es gehe soweit gut, er könne zumindest innerhalb der Wohnung ohne einen Krück-Stock umhergehen. Die Hüftoperation links (Teilprothetischer Versorgung Oberschenkel-Kugel und Hüftpfannbereich) sei auf den März 2007 geplant.Ärztlicher Bericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 26.02.2007 Bericht über die ambulante Untersuchung vom 21.02.2007 Diagnosen: - Status nach Entfernung Gabelplatte Femur links mit Biopsieentnahme - Diagnostische Hüftgelenkspunktion (Punctio sicca) - Arthrographie links am 23.01.2007 Rest der Diagnose unverändert. Nach der Entlassung aus dem Spital Ende Januar 2007 sei ein problemloser Verlauf gewesen. Die Wunde sei stets reizlos geblieben. Es fände sich eine reizlose Narbe und ein flüssiges Gangbild. Am 26.03.2007 werde der Patient mit einer Hüfttotalprothese versorgt. Ärztlicher Zwischenbericht vom 06.02.2007 von Dr. X Posttraumatische Belastungsstörung nach Sturz am 09.07.2005 mit mehreren Komplikationen und Operationen. Es gäbe eine langsame Besserung seit Juni 2006, weniger sozialer Rückzug. Der Patient leide weiterhin unter Flashbacks, Albträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Gereiztheit, zudem unter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen. Beim Heilungsverlauf hätten keine neuen Faktoren eine Rolle. Behandlung unverändert. Er schlage eine Abklärung der Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung vor. Austrittsbericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 13.04.2007 Bericht über die Hospitalisation vom 29.03.2007 – 10.04.2007 auf der Orthopädischen Klinik Diagnosen: - Coxarthrose links bei Status nach posttraumatischem Infekt Femur links und Arthritis Hüfte links - Status nach Staphylococcus aureus Sepsis - Status nach Osteosynthese sub-/pertrochantäre Femurfraktur vom 09.07.2008 - Status nach Débridement, Entfernung Sequester und nekrotischem Knochen 02.12.2005 - Status nach Dekortikation und Spongiosa-Plastik 12.01.2006 - Status nach Gabelplattenentfernung 23.01.2007 - Status nach Polytrauma vom 09.07.2005 nach Sturz mit zusätzlich: Pneumothorax, Lungenkontusion, Fraktur 6.-9. Rippe links, Sternumfraktur, Fraktur am Angulus inferior Scapula links. OSG-Distorsion links. Therapie: Implantation Hüfttotalprothese links am 30.03.2007 Anamnese/Verlauf: Es habe sich ein unproblematischer inter- und postoperativer Verlauf gezeigt. Der Patient habe auch auf Treppen mit den Amerikaner-Stöcken mobilisiert werden können. Der Patient habe bei primärer Wundheilung, trockener Wunde und subjektivem wie objektivem Wohlbefinden nach Hause entlassen werden. Entnommene intraoperative Proben hätten in der Mikrobiologischen Auswertung kein pathologisches Ergebnis gezeigt. Ärztlicher Bericht, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 01.06.2007 Bericht über die ambulante Untersuchung am 23.05.2007 Diagnosen: - Status nach Hüfttotalprothese links am 30.03.2007 bei Coxarthrose nach posttraumatischem Infekt Femur links und Arthritis-Hüfte links (Staphylococcus aureus 17.11.2005) Restliche Diagnose unverändert Anamnese/Verlauf: Hr. Y gehe es ordentlich, er gehe inzwischen ohne Stöcke. Das längere Sitzen und das längere Liegen löse noch einen leichten Schmerz aus. Der Patient nehme für die Nacht einmal Dafalgan. Befund: Flüssiges Gangbild, Einbeinstand beidseits möglich, Trendelenburg-Zeichen negativ. Ärztlicher Befund, Krankenhaus K, Orthopädische Klinik, 09.08.2007 Bericht über die ambulante Kontrolle am 08.08.2007 Diagnosen: unverändert. Anamnese/Verlauf: Der Patient sei zur geplanten 4-Monats-Kontrolle nach Implantation einer Hüfttotalprothese gekommen. Er habe über einen guten Verlauf berichtet. Der Befund habe ein flüssiges Gangbild gezeigt, der Einbeinstand sei beidseits gut möglich gewesen. Kein Trendelenburg-Zeichen. Klinisch identische Beinlängen. Die linke Hüfte sei im Vergleich zur Gegenseite gut beweglich. Der Röntgenbefund habe im Vergleich zu den Voraufnahmen unverändert ein korrekt liegendes und intaktes Implantat, ohne Lockerungszeichen gezeigt. Bericht SUVA Basel, 23.08.2007 Hr. Y gebe an, dass es richtig sei, dass er ein gewisses Konzentrations- und Gedächtnismanko aufweise. Dies bestehe vielleicht seit 1 bis 1 1/2 Jahre, aber auch schon zuvor. Nach dem Unfall seien Zuckungen beim Einschlafen aufgefallen und in der Folge hätten immer beschwerdebedingte Durchschlafschwierigkeiten bestanden. Bericht vom 15.08.2007 vom Craniosacraltherapeuten Herr Y, Praxis in Basel Die Therapie gehe langsam aber sicher mit kleinen Schritten voran. In der Therapie gehe es unter anderem um die Verbesserung der Integration der abgespaltenen, dissozierten Körperteile. Die Therapie habe Einfluss auf die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit. Ärztlicher Bericht, Dr. X, FmH Psychiatrie- und Psychotherapie, Basel, 31.08.2007 Zum jetzigen Zeitpunkt leide der Patient stark unter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gedankenkreisen sowie Gedankenabschweifungen. Ein in der letzten Sitzung durchgeführter einfacher Uhrentest habe der Patient nicht fehlerfrei ausführen können. Die neuropsychologischen Defizite seien offensichtlich, jedoch bisher nie genauer neuropsychologisch abgeklärt worden. Zu den neuropsychologischen kognitiven Defiziten leide der Patient zusätzlich unter Müdigkeit, Antriebslosigkeit, Lustlosigkeit, Versagensängsten, sozialem Rückzug, Schlafstörungen, Appetitverlust und häufig auftretenden, temporalen Kopfschmerzen beidseits. Nur stimmungsmäßig zeige sich seit Juni 2007 tendenziell eine Aufhellung. Zum jetzigen Zeitpunkt sei der Patient aus psychiatrischer Sicht zu 100% arbeitsunfähig. Wiedereingliederungsmaßnahmen und eine Umschulung seien dringend indiziert. Er habe zusätzlich Physiotherapie und Craniosacraltherapie. Kreisärztliche Untersuchung, Dr. X, Facharzt für Orthopädische Chirurgie/ Sportmedizin, Basel, 12.09.2007 Kreisärztliche Abschlussuntersuchung mit Stellungnahme zur Restfolgen Diagnosen: - Status nach proximaler Femurtrümmerfraktur links, - Thoraxtrauma mit Rippenfraktur 7-9 links, Pneumothorax und Lungenkontusion, mehrfragmentäre Skapulafraktur, sowie OSG-Distorsion und RQW links, Sternumfraktur (09.07.2005) - Status nach Thoraxdrainagenlage, sowie offene Reposition und Fixation mit Winkelplatte, Cerclage und Zugschrauben-Femur links proximal (09.07.2005/12.07.2005) - Verdacht auf Staphylococcus aureus Sepsis und postoperativem Infekt mit Verdacht auf Atelektasen im linken Unterlappen (August 2005) - Status nach Osteomyelitis linker Femur (11/05) - Status nach Débridement, Sequesterentfernung und nekrotischem Knochen, Fistulographie Femur links (02.12.2005) - Status nach Spongiosa-Entnahme dorsaler Beckenkamm links, Dekortikation und Spongiosaplastik linker Femur, Gabelplattenosteosynthese (12.01.2006) - Status nach Entfernung Gabelplatte Femur links, Biopsieentnahme, diagnostische Hüftgelenkspunktion und Arthrographie linke Hüfte (23.01.2007) - Status nach Hüfttotalprothesenimplantation links (30.03.2007) Die Behandlungsvorschläge lauteten: Schmerzmittel in Reserve und die Physiotherapie könnten beendet werden. Die psychiatrische Therapie solle noch weitergeführt werden und habe keine Auswirkungen auf die unten genannte Zumutbarkeit. Die Unfallbewältigung sei jedoch noch nicht ganz abgeschlossen. Eine vom Psychiater attestierte 100% Arbeitsunfähigkeit sei indiskutabel. Zumutbar seien für Hr. Y ganztags wechselbelastende Tätigkeiten mit leichten bis mittelschweren Intervallen. Von Schwerarbeiten, von Arbeiten in Gefahrenbereich sowie von Tätigkeiten auf Leitern- und Gerüsten solle abgesehen werden. In Frage kämen somit immer wichtiger werdende Kontroll- und Überwachungsfunktionen, industrielle Produktions- und Montagetätigkeiten sowie gewerbliche Arbeiten, auch Supporttätigkeiten, Sortierarbeiten sowie administrative Aufgaben. Schätzung des Integritätsschadens: 20% Neuropsychologische Untersuchung Dr. X, 29.10.2007 Bericht über die neuropsychologische Untersuchung vom 10.09. und 20.09.2007 Beobachtungen und Verhalten während der Exploration: Der behandelnde Psychiater Dr. X habe bestätigt, dass er den Patienten in der Sprechstunde als motiviert und interessiert an seinem Genesungsverlauf erlebe, dass absenzenartige Verhaltensweisen des Patienten während der Therapie auffielen. Hr. Y habe auch bei der neuropsychologischen Untersuchung kooperativ mitgearbeitet. Während des ersten Untersuchungstermins habe Hr. Y nach eineinviertel Stunden über deutliche Konzentrationsschwierigkeiten und Müdigkeit berichtet. Eine weitere Viertelstunde später habe er berichtet, dass er alles durcheinander bringe. Deshalb sei die Untersuchung an einem anderen Tag weitergeführt worden. Die Müdigkeit und die Konzentrationsschwierigkeiten hätten sich sowohl auf der Untersuchungsebene wie auch im Verhalten gezeigt. Hr. Y habe häufig gedanklich abwesend gewirkt während kurzen Gesprächspausen. Häufig bringe er Dinge nicht zu Ende, weil er von etwas abgelenkt werde. Er mache nach einer Unterbrechung häufig mit etwas ganz anderem weiter. Zusammenhänge einer Fernseh- oder Radiosendung verstehe er häufig nicht. Prämorbid habe er sich als emotional belastbar beschrieben. Er sei stets unternehmenslustig gewesen. Ausser zum Essen, Schlafen, Duschen sei er kaum zu Hause gewesen. Vor dem Unfall habe er über viel Energie verfügt und er sei nie gerne allein gewesen. Durch die gesundheitlichen Folgen des Unfalls fühle er sich häufig bedrückt. Er sehe auch seine Zukunftspläne wie Heiraten und Familie gründen bedroht. Die durchgeführten Tests hätten kognitive Defizite gezeigt, die als mittelschwer zu beurteilen seien. Einfache Fehler bei schriftlichen Rechnungen habe man auf Konzentrationsprobleme zurückgeführt. Bei zwei schwierigeren Multiplikations- und Divisionsaufgaben habe Hr. Y grundlegende Rechnungsfehler gemacht. Er habe nicht gewusst, wie man diese Rechenoperationen schriftlich durchführe. Ein Wissensmanko, das häufig bei jüngeren Menschen zu finden sei. Hr. Y habe im Fragebogen, der die soziale Ängstlichkeit erfasse, angegeben, dass er es vermeiden wolle, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen und starke Ängste auftreten würden, wenn er versuche, jemanden kennen zu lernen. Die Erfassung der schmerzbedingten psychischen Beeinträchtigungen habe ergeben, dass Hr. Y in erhöhtem Ausmass unter schmerzbedingter Hilflosigkeit und Depression, schmerzbedingter Angst sowie schmerzbedingtem Ärger leide. Die Schmerzintensität der Kopf- und Hüftschmerzen hätten jeweils im Verlauf der Untersuchung zugenommen. Hr. Y verfüge über Wissen und Gewissheit eigener Möglichkeiten, um den Schmerz zu bewältigen und habe eine gute Fähigkeit, die Schmerzen zu relativieren sowie als Teil des Lebens zu akzeptieren und er setze gute Bewältigungsmechanismen ein. Bei der Erfassung der depressiven Symptome habe Hr. Y angegeben, dass er stark vom Gefühl, sich für nichts zu interessieren und dem Gefühl der Hoffnungslosigkeit angesichts der Zukunft bedrängt werde. Die Fragebogen hätten eine depressive Grundstimmung gezeigt mit reduziertem Antrieb, dem Gefühl öfters versagt zu haben oder bestraft zu sein. Die Auswertung zeige, dass bei Hr. Y die für die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung geforderten Kriterien erfüllt seien. Hr. Y erinnere das Ereignis auf verschiedene Weisen immer wieder. Zudem vermeide er Reize, die mit dem Trauma verbunden seien und er zeige eine Abflachung der allgemeinen Reagibilität und es bestünden Symptome wie eines erhöhten Arousals wie Schlafschwierigkeiten, Reizbarkeit und Konzentrationsstörungen. Eine neurologische Abklärung sei empfohlen. MRT Untersuchung, Dr. X, IMAMED, Stadt S, 14.01.2008 Beurteilung: Supratentoriell liessen sich periventrikulär beidseits frontoparietal (mit parietaler Betonung) insgesamt 7 unspezifische, herdförmige, kleine Marklagerveränderungen abgrenzen. Auf Grund der Lage müsse an ein mögliches demyelisierendes Geschehen gedacht werden. Eine artherosklerotische, mikroangiopathische Genese sei aufgrund des Alters wenig wahrscheinlich, DD andere entzündliche Genese wie Lyme. Neurologische Untersuchung Dr. X, Spezialarzt für Neurologie FMH, Stadt S, 01.02.2008 Diagnose: - Zustand nach Arbeitsunfall vom 09.07.2005 mit Polytrauma, anamnestisch jedoch ohne sichtliche Anhaltspunkte für Schädelhirntrauma. - Neuropsychologische Störungen, depressive Verstimmung, posttraumatische Belastungsstörung - Keine posttraumatische, hirnorganische Läsion Die aktuell durchgeführte neurologische Abklärung habe im klinischen Status keine Hinweise für ein fokales ZNS-Geschehen ergeben. Das EEG habe bei normaler Grundaktivität eine diskrete intermittierende Störung fronto-temporal bis fronto-parietal links mehr als rechts gezeigt. Die diskrete Befundausprägung habe keine sicheren Rückschlüsse erlaubt. Das ergänzend veranlasste cerebrale MRT habe hingegen einen auffälligen Befund mit mehreren kleinen Marklagerläsionen periventrikulär beidseits gezeigt. Die Lokalisation der Herde sei nicht typisch für eine traumatische Läsion. Differentialdiagnostisch müsse man an mögliche entzündliche oder mikroangiopathische Läsionen denken. Bis auf weiteres sei der MRI-Befund als Zufallsbefund zu bewerten. Der Verlauf sei zu beobachten, eine Verlaufs-MRT nach Ablauf eines Jahres sei zu empfehlen. Falls fokal-neurologische Funktionsstörungen auftreten würden, seien weitere Abklärungen früher vorzunehmen. Neben einer MRI-Verlaufsuntersuchung auch eine Liquor-Untersuchung. Schreiben der IV-Stelle vom 12.03.2008 an den Rechtsvertreter Hr. X Im Rahmen der Eingliederungsmassnahmen habe die IV am 05.02.2008 eine Arbeitserprobung bei der ESB Stadt S angeordnet. Es sei ein 3-monatiges Arbeitstraining mit einem Arbeitspensum von 50% im ersten Monat, 80% im zweiten Monat und 100% im dritten Monat angeboten worden. Die Bedingungen während der Massnahme seien ausführlich besprochen worden. Einsatzmöglichkeiten hätte es im Werkstattbereich, Montage von Stecker und Kabelverbindungen gegeben. Ziele wären gewesen: Schaffung einer Tagesstruktur, Stärkung des Selbstvertrauens und Eignungsfeststellung. Es sei vereinbart worden, dass Hr. Y bis am 08.02.2008 mitteile, wann er das Arbeitstraining beginne. Dieser Aufforderung sei Hr. Y damals nicht nachgekommen und man habe ihn auch nicht erreichen können. Man habe ihn deshalb auf folgende gesetzliche Bestimmungen aufmerksam gemacht: Entzieht oder widersetzt sich eine versicherte Person einer zumutbaren Behandlung oder Eingliederung ins Erwerbsleben, die eine wesentliche Verbesserung der Erwerbsfähigkeit oder eine neue Erwerbsmöglichkeit verspricht, oder trägt sie nicht aus eigenem Antrieb das ihr Zumutbare dazu bei, so können ihr die Leistungen vorübergehend oder dauernd gekürzt oder verweigert werden (vgl. Art. 21 Absatz 4 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts ATSG). Er werde aufgefordert, sich bis 31.03.2008 schriftlich zu äussern. Sollte er die Eingliederung mangels Kooperation weiterhin erschweren bzw. verunmöglichen, müsste die Bearbeitung seines Antrages umgehend eingestellt und der Antrag abgewiesen werden. Bericht SUVA Stadt S, 19.03.2008 Bei einer Unterredung mit Hr. Y habe dieser angegeben, dass es ihm im ESB Stadt S (Arbeitstraining) nicht wohl gewesen sei, da es in diesem Umfeld viel zu viele körperlich und vor allem psychisch lädierte Personen gegeben habe, was ihn noch mehr psychisch beschäftigt habe. Dabei habe er selber schon genug damit zu kämpfen. Der Unfall liege jetzt schon bald einmal 3 Jahre zurück und es wolle sich nichts bessern, was ihn entsprechend zermürbe. Daneben mache er sich auch grosse Gedanken bezüglich der Zukunft als heute 30-jähriger. Er nehme weiterhin Schmerzmittel und Antidepressiva zu sich. Es sei nicht so, dass er nicht kooperieren wolle. Er nehme zur Kenntnis, dass die IV und UV auch einen anderen Arbeitserprobungsort (BEFAS) in Erwägung ziehen könnten.Ärztlicher Bericht, Klinik K, Orthopädische Klinik, 28.04.2008 Diagnosen: bekannt Anamnese/Befund der ambulanten Kontrolle vom 10.04.2008 Der Patient habe über eine gleich bleibende bis leicht abnehmende Symptomatik an der linken Hüfte berichtet. Es bestünden jedoch konstante Schmerzen und Druck im Bereich der linken Leiste, nachts sowie bei Belastung. Gleichzeitig störe den Patienten bei bestimmten Bewegungen eine Resistenz am distalen, linken Oberschenkel, die er selbst palpieren könne. Es zeige sich ein flüssiges Gangbild, allenfalls leicht linkshinkend. Hüfte links, endgradig seien keine Schmerzen zu provozieren, die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität sei intakt. Am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel lateralseitig am Femur links sei eine palpable, mit dem Knochen verwachsene Resistenz zu ertasten. Diese bewege sich bei Innen- und Aussenrotation mit. Dabei seien leichte Schmerzen zu provozieren. Gutachterliche Untersuchung Eigene Untersuchung vom 28.08.2008 Hr. Y erschien pünktlich zum Termin. Er war alleine mit dem Zug nach Stadt S gefahren. Hr. Y war sportlich gekleidet, gross und schlank, fast schon dünn. Er war im Gespräch freundlich zugewandt. Aktuelle Beschwerden und aktuelle Situation Es gehe ihm immer gleich. Er sei nicht zufrieden, habe keine Freude am Leben gehabt in den letzten 3 Jahren. Der Heilprozess sei unglücklich verlaufen. Er habe 7 Operationen gehabt und viele Schmerzen. Kaum sei jeweils eine Operation vorbei gewesen, habe er wieder einen neuen Termin bekommen, für eine nächste Operation. Dies habe ihn sehr belastet. Es sei nun ein gutes Gefühl zu wissen, dass die nächsten 10 Jahre kein Eingriff mehr notwendig sei. Die Operationen seien anstrengend gewesen, besonders die Schmerzen. Es sei keine schöne Sache, wenn man an einem Samstag freiwillig zur Arbeit gehe und einem so etwas blödes passiere. Hr. Y begann zu weinen, sagte freiwillig und weinte. Er habe häufig, zu oft, Bilder vom Unfall, die sich wiederholten. Er wäre froh, wenn es nicht passiert wäre. Er mache sich selbst Vorwürfe und frage sich immer wieder, ob er vielleicht zu müde gewesen sei. Er habe nun ja genügend Zeit zum Nachdenken. Normalerweise habe er an einem Samstag nicht gearbeitet. Er habe aber damals eine neue Stelle gehabt und einen besseren Arbeitsvertrag bekommen und dem Chef zeigen wollen, dass er arbeiten und sich einsetzen könne. Nach dem Lehrabschluss habe er nur temporäre Einsätze gehabt. Das sei seine erste richtige feste Stelle mit einem Arbeitsvertrag gewesen. Er habe sie kurz vor dem Unfall erhalten. Er habe zeigen wollen, dass er motiviert sei. Schon kurz nach dem Unfall sei ihm die Stelle gekündigt worden. Zum Unfall Von Anfang an habe er Kopfschmerzen gehabt, keine Bewusstlosigkeit bis ins Krankenhaus K. Es wäre ihm lieber gewesen, wenn er bewusstlos gewesen wäre. Er habe nach dem Sturz keine Luft mehr bekommen und immer gedacht: Ich sterbe jetzt. Ich werde ersticken. Ich werde in dieser Minute ersticken. Nach dem Sturz habe er etwa 1 Minute nichts mehr gehört. Es sei nur noch ein Druck gewesen. Es sei in seiner Wahrnehmung eine Ewigkeit gegangen, bis jemand ihm nach dem Sturz zur Hilfe geeilt sei. Auch der Weg ins Krankenhaus K sei ihm ewig lange vorgekommen. Zu den Veränderungen nach dem Unfall und zum Heilverlauf Nach dem Unfall habe er wieder 2 Jahre bei den Eltern gelebt. Er habe sich aber am 01.12.2007 wieder eine eigene Wohnung genommen. Er vergesse alles. Er müsse sich auch zu Hause alles aufschreiben. Er habe Konzentrationsprobleme. Er habe damit zu leben gelernt. In den zwei Jahren nach dem Unfall, in denen er bei den Eltern gelebt habe, sei er immer in seinem Zimmer gewesen. Er habe die Rollladen unten gehabt und sei sehr selten aus dem Zimmer gekommen. Er gehe auch jetzt, seit er die eigene Wohnung habe, nur ganz selten raus. Es komme vor, dass er eine Woche in seiner Wohnung bleibe. Viele Bekannte und Freunde seien hässig, weil er sein Handy immer auf lautlos stelle. Die Leute nähmen es ihm übel, weil er sich nicht melde. Vor dem Unfall sei immer etwas los gewesen. Am Anfang habe es ihn sehr gestört, dass die Leute dachten, er sei nicht mehr zu gebrauchen. In der Zwischenzeit sei es ihm egal. Es sei ihm unwohl, wenn er unter den Leuten sei. Seit drei Jahren habe er immer Schmerzen, am meisten in der Hüfte. Es gäbe keine Position, in der er es lange aushalte. Er habe keine Hoffnung mehr, dass seine Schmerzen verschwinden würden. Er habe immer wieder erlebt, dass man nichts machen könne. Dass er mit 30 Jahren eine Hüftprothese bekommen habe, sei ein grosser Rückschlag gewesen. Ausgerechnet er, der so gerne Sport gemacht habe. Letztes Jahr, im April 2005, habe er die Hüftprothese bekommen. Das schrecke viele ab. Er fühle sich ausgeschlossen. Er kenne niemanden, der in seinem Alter eine Hüftprothese habe. Er müsse ständig aufpassen. Man habe ihm gesagt, dass er mit der Hüfttotalprothese nicht zu wild sein könne. Er mache keinen Sport mehr. Er habe sporadischen Kontakt mit den Geschwistern und Eltern. Er wolle vermeiden, dass man Mitleid mit ihm habe. Deshalb gehe er auch nicht gerne zur Familie. Er wolle, dass man mit ihm normal umgehe, wie wenn nichts passiert sei. Er wisse, dass er schnell einmal den roten Faden verliere. Dann schaue er plötzlich nur noch abwesend drein. Er sei zu nichts mehr motiviert. Er sei nicht mehr der Lebenslustige, derjenige, der Basketball und Fussball spiele. Er sitze nur noch zu Hause oder liege herum und schaue Fernsehen. Irgendwie habe er sich aufgegeben. Es sei ihm alles egal. Er sei launisch, schnell reizbar, ungeduldig und komisch drauf. Als der Unfall passiert sei, sei er 27 Jahre alt gewesen. Er habe viele Zukunftspläne gehabt. Er habe schon richtig gelebt und sich schöne Sachen leisten können. Es sei ihm vermutlich zu gut gegangen. Nach jeder Operation sei er jeweils froh gewesen, wenn er wieder aus dem Krankenhaus K habe gehen können. Er habe aber jedes Mal gewusst, dass es nur eine kurze Zeit dauern würde, bis er wieder zur nächsten Operation ins Krankenhaus K musste. Seine Erwartungen seien nicht erfüllt worden, nämlich schmerzfrei leben zu können. Die Hüftschmerzen seien immer da. Die Region der linken Rippe sei taub. Er habe Schmerzen im linken Schulterblatt, dieses habe er mehrmals gebrochen. Alle Möglichkeiten zur Heilung seien ausgeschöpft worden. Man könne nichts mehr machen. Er sei enttäuscht, dass es nicht besser gehe. Zuerst habe man ihn notfallmässig operieren müssen. Dann seien Komplikationen gekommen. Es sei lange nichts klar gewesen. Man habe zu lange nichts gegen den Infekt unternommen. Man habe ihn im Stich gelassen, nicht ernst genommen. Man habe ihm einfach immer mehr Schmerzmittel gegeben. Dann nach einigen Monaten, als er es nicht mehr ausgehalten habe, habe er darauf bestanden, dass man ihn nun gut untersuche. Er könne nicht verstehen, weshalb mit der Knochenbiopsie so lange gewartet worden sei. Man habe ihm immer unterstellt, er wolle nicht, er sei nicht motiviert. Nach der Biopsie sei es dann plötzlich anders geworden. Er sei enttäuscht und wütend auf die behandelnden Ärzte. Man habe Monate nichts gemacht und ihn leiden lassen. Da nie etwas passiert sei, habe er sich mit der Zeit selber Vorwürfe gemacht. Er habe zu sich gesagt: Du verträgst nichts, du bist eine Memme. Auf der anderen Seite sei er nach der Biopsie froh gewesen, dass er gemerkt habe, dass er sich nichts eingebildet habe. Er habe immer mehr Schmerzmittel bekommen, vor der Biopsie Morphium, Dafalgan und Tramaltropfen. Er habe Tramaltropfen gesoffen wie nichts, dies auf Anweisung der Ärzte. Er habe über Monate 30-40 Tabletten pro Tag geschluckt. Durch den langen, nicht erkannten Infekt habe er ein kürzeres Bein bekommen. Das falle beim Laufen auf und sei für ihn eine Katastrophe. Er ertrage aber kein Mitleid. Im Innersten gebe er sich Schuld für den Unfall. Er wisse heute noch nicht, wie der Unfall passiert sei. Bis zu diesem Unfall habe er nur kleinere Bagatell-Unfälle gehabt, Sportverletzungen. Immer wieder habe er Gedanken wie wäre ich nicht an die Arbeit gegangen, wäre ich nicht geldgierig gewesen, wieso habe ich beim neuen Arbeitgeber Eindruck schinden wollen.Zu den Einschlafproblemen Jeder Tag sei gleich, obwohl er Medikamente nehme, habe er grosse Mühe einzuschlafen. Jedes Mal, kurz vor dem Einschlafen, zucke etwas. Er sei dann sehr nachdenklich, denke zum Teil sinnlose Sachen, drehe sich hin und her und wolle endlich einschlafen, dann kämen die Zuckungen. Die habe er schon von Anfang an, nach dem Unfall gehabt. Einmal, im Krankenhaus K in Stadt S, habe er so starke Zuckungen gehabt, dass das Bein aus der Schiene gespickt sei. Diese Zuckungen seien nun nicht mehr so extrem. Er habe zwei- bis dreimal pro Nacht Alpträume und Schweissausbrüche. Zur Befindlichkeit und zu den Ängsten im Alltag Manchmal sei er unsicher, ob er Stimmen höre. Er habe immer wieder auf der Strasse das Gefühl, dass man ihn anschaue. Er sei schreckhaft. In der Wohnung habe er, wie früher bei den Eltern, die Rollläden unten. Im Sommer sei er sehr selten draussen. Vermutlich sei er unterfordert. Er habe aber auch keine Lust, etwas von sich aus zu machen. In Tunnels käme ein unruhiges Gefühl hoch. Er habe Höhenängste. Im 4. oder 5. Stock wohnen könnte er nicht. Er wohne jetzt im 1. Stock. Das sei gerade das Maximum. Er wisse jetzt, wenn man im freien Fall falle, dass man auf den Boden knalle. Es sei nicht mehr das Gleiche, wenn man es schon einmal erlebt habe. Heute könne er so 10-20 Minuten lesen. Die Anstrengung würde ihn müde machen. Wenn er sich auf etwas konzentriere, verliere er den Faden. Obwohl er normal einatme, habe er immer wieder das Bedürfnis, tief Luft zu holen. Er sei 185 cm gross und 63 kg schwer. Er habe keinen Appetit, das Essen sei für ihn eklig. Er esse nur, wenn es nötig sei. Er habe keine Lust, etwas zu essen. Er habe Angst, die Wohnung zu verlassen. Er lasse auch nicht gerne Leute an sich heran. Unter die Leute zu gehen sei schwierig. Er habe Ohrensausen, einen unbeschreiblichen Ton. Immer wieder verpasse er Termine. Manchmal habe er tausende von Gedanken und so einen Druck im Kopf. Er sei total überfordert. Er habe keine Vorstellung von der Zukunft. Zur psychiatrischen Therapie Zum Psychiater gehe er noch einmal monatlich. Bis vor kurzem sei er alle 2 Wochen beim Psychiater gewesen. Zu den aktuellen Medikamenten Trimin 2 Tabletten/d Wellbutrin 150 mg/d Schmerzmittel Dafalgan, bei Bedarf Andere Medikamente nehme er keine mehr ein. Zur persönlichen Anamnese Appendektomie, Sportverletzung: Bänderriss Substanzanamnese In der Jugend habe er gelegentlich, im Ausgang, gekifft und Alkohol getrunken. Beides nehme er heute nicht mehr zu sich. Zur Biographie, zur Familie und zum Freundesnetz Er habe eine schöne Kindheit gehabt. Er habe noch 8 Schwestern und einen Bruder. Er sei in einem Dorf in Bosnien aufgewachsen. Eine Schwester lebe in Kroatien. Alle anderen Geschwister seien in der Schweiz. Er habe es nie langweilig gehabt. Es habe ihm an nichts gefehlt. 1991 sei er in die Schweiz gekommen. Die Eltern seien schon da gewesen. Der Vater sei schon 20 Jahre in der Schweiz gewesen. Die Mutter sei 1990 in die Schweiz gekommen. Er sei mit 12 Jahren in die Schweiz gekommen. Eine jüngere Schwester und er, als Zweitjüngster, hätten in der Schweiz noch die Schule fertig gemacht. Er habe zwei Jahre Oberstufenschule gemacht. An Stelle der 9. Klasse sei er in der Berufswahlschule gewesen. Dann habe es recht gut mit der Lehrstelle als Elektromonteur geklappt. In der Familie seien alle soweit gesund. Ein Bruder habe einmal einen Autounfall gehabt und sei dann im Spital gewesen. Der Vater sei pensioniert, die Mutter ebenfalls. Es sei gut möglich, dass die Eltern wieder in die Heimat zurückkehren werden. Die Beziehung zu den Eltern sei gut. Er sei ihnen sehr, sehr dankbar. Sie hätten ihn liebevoll behandelt. Die Eltern hätten ebenfalls gelitten. Es sei schwer für ihn, dass die Eltern wegen ihm leiden müssen. Es sei kein schönes Gefühl. Hr. Y verstummt und schweift ab. Er habe nur noch wenige Freunde. Früher habe er einen grossen Kollegenkreis gehabt. Er würde es gerne ändern, wäre gerne der Typ, der er einmal gewesen sei. Er sei immer derjenige gewesen, der gut drauf gewesen sei. Jetzt empfinde er nichts mehr. Er sei innerlich leer und enttäuscht. Manchmal sei er auch wütend und frage sich, wieso das alles habe sein müssen? Er frage sich, wieso das passiert sei? Es sei ihm jetzt alles egal. Er habe keine Suizidgedanken, glaube aber auch nicht mehr an das Leben. Vor dem Unfall habe er einige Freundinnen gehabt. Er habe seit den Operationen Komplexe wegen der Narben am Körper. Er sei unsicher und sehr vorsichtig, nicht wie vor der Zeit des Unfalls. Seit kürzerem habe er wieder mit der Ex-Freundin etwas Kontakt. Er habe kein sexuelles Verlangen. Er sei manchmal launisch und kompliziert. Er strahle dann das Gefühl aus, dass es ihm egal sei. Vor allem wolle er von der Freundin kein Gefühl von Mitleid. Dieses Jahr sei er mit der Freundin das erste Mal seit dem Unfall in die Ferien ans Meer gefahren. Die Freundin habe es sich aber anders vorgestellt. Hinzugekommen sei, dass er während den Ferien noch eine Ohrenentzündung bekommen habe. Er habe an den Ferien keine Freude gehabt. Es sei ihm alles egal gewesen. Zur Lehrabschlussprüfung und zu den Stellen danach Er habe den praktischen Teil bestanden. Er sei beim praktischen Arbeiten sehr begabt gewesen. Um den ganzen Lehrabschluss zu haben, müsste er noch einmal 3 Fächer wiederholen. Er sei mit einem Notendurchschnitt von 3.9 durchgefallen. Er müsste die Fächer Elektrotechnik, Fachzeichnen und Elektrovorschriften noch einmal nachholen. Er sei damals ein Minimalist gewesen, hätte viel mehr können. Er sei schon von klein auf so gewesen. Er wolle nicht sagen, dass er sehr intelligent sei, aber er habe in der Schule nie wirklich lernen müssen. Eine besondere Begabung habe er für das Handwerkliche. Die praktische Tätigkeit sei seine Stärke gewesen. Dass er die Lehrabschlussprüfung so knapp nicht bestanden habe, sei für ihn und seine Eltern damals eine grosse Enttäuschung gewesen. Es habe ihn schon beschäftigt, woran es gelegen habe? Die Eltern hätten immer wieder gesagt, bleib zuhause, geh weniger raus. Als Jugendlicher sei er motiviert gewesen im Sport. Er sei ein lizenzierter Basketballspieler gewesen. Mit 16/17 Jahren habe er begonnen, in den Ausgang zu gehen und habe alles vernachlässigt. Er habe nach der Lehre über sieben Jahre Stellen über ein Temporärbüro bekommen. Dadurch habe er bei verschiedenen Firmen gearbeitet. Er habe grosse Angst vor dem Versagen und dass er es wieder nicht packen werde. Er habe Angst, dass er, auch wenn er sich Mühe geben werde, es nicht schaffen werde. Fremdanamnese: Telefongespräch vom 19.09.2008 Der behandelnde Psychiater Dr. X berichtete, dass er die Therapie im Juli 2008 mit Hr. Y abgebrochen habe, nachdem er mehr als 10 Mal nicht mehr gekommen sei. Wegen den Medikamenten konsultiere Hr. Y nun den Hausarzt. Seiner Meinung nach stehe der junge Mann zwischen Stuhl und Bank. Ein Wiedereingliederungsversuch sei gescheitert, nachdem man Anfang 2008 versucht habe, ihn im geschützten Rahmen, zusammen mit Geistigbehinderten, einzugliedern. Seither sei nichts mehr gelaufen. Seiner Meinung nach brauche er dringend wieder eine einfache Arbeit. Hr. Y leide unter einer Aufmerksamkeitsstörung. Hr. Y brauche Unterstützung. Weder habe er von der IV, noch von der SUVA Unterstützung bekommen. Er habe einen Bericht verfasst für die SUVA, der bei den Akten sei und noch seine Gültigkeit habe. Psychopathologischer Befund Hr. Y war im Untersuch wach und bei klarem Bewusstsein. Die Orientierung war gegeben, auch die Möglichkeit der geordneten sprachlichen Verständlichkeit. Es bestanden keine Auffassungsstörungen. Auch fiel im Untersuch auf, dass Hr. Y immer wieder bei Wortpausen gedanklich in sich kehrte. Das Aufmerksamkeitsfeld war eingeengt. Die Aufmerksamkeit war im Gespräch beeinträchtigt, ebenso die Konzentrationsfähigkeit. Hr. Y selber beklagte Konzentrationsstörungen. Die Prüfung der Merkfähigkeit mit drei Gegenständen war unauffällig. Subjektiv beklagt Hr. Y aber Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen. Kein Hinweis ergab sich auf eine schwere formale Denkstörung. Hr. Y beklagte subjektiv eine Denkhemmung und eine Gedankenarmut. Sein Denken war eingeengt auf das Unfallgeschehen und Zukunftsängste. Er habe einschiessende Gedanken und Bilder vom Unfall, Flashbacks. Auslöser heftiger Bilder seien zum Beispiel Treppenhäuser. Der Gedankengang im Gespräch war kohärent. Ein Misstrauen gegenüber Mitmenschen bestehe seit dem Unfallgeschehen, speziell seit den Erfahrungen im Spital. Er litt unter soziophobischen und hypochondrischen Ängsten, Panikattacken mit vegetativen Symptomen. Er schilderte von sich aus, dass er dauernd Ängste habe. Keine Zwangshandlungen, Zwangsgedanken und Zwangsimpulse. Kein Hinweis für Wahnerleben. Es konnten keine eindeutigen Sinnestäuschungen exploriert werden. Hr. Y erwähnte vermutlich gelegentlich Stimmen zu hören, war sich diesbezüglich aber unsicher. Hingegen leide er unter permanenten Geräuschen, diese seien nach dem Unfall aufgetreten. Genaueres dazu konnte nicht exploriert werden (Verdacht auf Tinnitus, auf akustische Halluzinationen?). Andere Sinnestäuschungen wurden verneint. Depersonalisations- und Derealisationserleben, Ich-Vitalitätsverlust. Störungen der Affektivität: Er war ratlos, beschrieb ein Gefühl der Gefühllosigkeit. Er war deprimiert, hoffnungslos, ängstlich. Er sei phasenweise dysphorisch, gereizt und innerlich unruhig. Es bestehen Insuffizienz-, Selbstunwert-, Scham- und Schuldgefühle. Subjektiv litt Hr. Y unter einer Antriebsarmut und -gehemmtheit. Circadiane Besonderheiten wurden verneint. Er leide unter Ein- und Durchschlafstörungen. Regelmässiges nächtliches Erwachen durch Alpträume, dann sei er schweissgebadet mit Herzklopfen, erhöhtem Puls. Er habe seit langem keinen Appetit. Sozialer Rückzug seit dem Unfallgeschehen und latente Suizidalität, Vermeidungsverhalten von Traumareizen. Akute Suizidalität wurde verneint. Er habe aber einen Lebensüberdruss. Beurteilung Zusammenfassung des Unfallgeschehens aus den Akten Hr. Y, gelernter Elektromonteur mit praktischem Abschluss, ohne theoretischen Abschluss, hatte nach 7 Jahren Temporärstellen am 01.05.2005 eine unbefristete Monteurfestanstellung in einer Lüftungstechnikfirma begonnen. Er erlitt am 09.07.2005 beim Montieren einer lüftungstechnischen Anlage auf einer Baustelle in Stadt S einen Treppensturz. Beim Hinuntersteigen auf einer Fertigelement-Rohbautreppe sei er hängen geblieben. Dabei habe er das Gleichgewicht verloren und sei vorwärts die Treppe hinuntergestürzt. Beim Sturz erlitt Hr. Y ein Polytrauma (Sternumfraktur, Rippenserienfraktur mit Pneumothorax und Lungenkontusion, eine Skapulafraktur links und eine mehrfragmentäre subtrochantäre Femurfraktur, eine OSG-Kontusion links und eine Rissquetschwunde links). Die Erstversorgung erfolgte im Krankenhaus K. Am 20.05.2005 wurde Hr. Y vom Krankenhaus K ins Kantonsspital Bruderholz verlegt. Dort wurde am ersten Tag eine Sepsis festgestellt, welche am ehesten im Rahmen eines lowgrade Platteninfektes gesehen wurde. Der Klinikaufenthalt dauerte über fünf Wochen. Im Austrittsbericht wurde erwähnt, dass Hr. Y psychisch stark unter dem Sturz gelitten habe, weshalb im Krankenhaus K psychiatrische Behandlung eingeleitet wurde, und die man in Stadt B weitergeführt hatte. Damals wurde erstmals die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt. Nach der Entlassung aus dem Spital Bruderholz am 24.08.2005 folgten Monate mit massiven Schmerzen im operierten Oberschenkel. Am 16.11.2005 trat er deswegen erneut ins Kantonsspital Bruderholz ein. Es wurde eine Knochenbiopsie durchgeführt und eine Osteomyelitis festgestellt. Es folgte eine Verlegung zur Operation ins Kantonsspital Basel. Danach Verlegung zur Weiterbehandlung ins Kantonsspital Liestal. Dort fand am 01.12.2005 eine operative Entfernung eines Sequesters statt. Neben einer Antibiose war am 12.01.2006 im Kantonsspital Liestal noch eine weitere Operation notwendig (Dekortikation, Spongiosa-Plastik sowie Gabelplattenosteosynthese). Hr. Y äusserte sich in der Begutachtung folgendermassen dazu: Zuerst habe man ihn notfallmässig operieren müssen. Dann seien blöde Komplikationen gekommen. Es sei lange nichts klar gewesen. Man habe zu lange nichts gegen den Infekt unternommen. Man habe ihn im Stich gelassen, nicht ernst genommen. Man habe ihm einfach immer mehr Schmerzmittel gegeben. Dann, nach einigen Monaten, als er es nicht mehr ausgehalten hatte, hatte er darauf bestanden, dass man ihn nun gut untersuche. Er kann immer noch nicht verstehen, weshalb mit der Knochenbiopsie so lange gewartet wurde. Er sagte, man habe ihm immer unterstellt, er wolle nicht, er sei nicht motiviert. Nach der Biopsie sei es dann plötzlich anders geworden. Von da an habe man seine Schmerzen ernst genommen. Er sei enttäuscht und wütend auf die behandelnden Ärzte. Man habe Monate nichts gemacht und ihn leiden lassen. Da nie etwas passiert sei, habe er sich mit der Zeit selber Vorwürfe gemacht. Er habe zu sich gesagt: Du verträgst nichts, du bist eine Memme. Auf der anderen Seite sei er nach der Biopsie froh gewesen, dass er gemerkt habe, dass er sich nichts eingebildet habe. Er habe vor der Biopsie immer mehr Schmerzmittel bekommen wie Morphium, Dafalgan und Tramaltropfen. Er habe Tramaltropfen gesoffen wie nichts, dies auf Anweisung der Ärzte. Er habe über Monate 30-40 Tabletten pro Tag geschluckt. Durch den langen, nicht erkannten Infekt habe er ein kürzeres Bein bekommen. Das falle beim Laufen auf und sei für ihn eine Katastrophe. Im Mai 2006 wurde Hr. Y erstmals mitgeteilt, dass er früher oder später eine Hüftprothese brauchen werde. Der Versicherte konnte damals nur kurze Strecken ohne Stockhilfe gehen. Er beklagte Schmerzen in der Hüfte, in der Schulter und über dem linken ventralen Hemithorax. Ein Jahr nach dem Unfall schrieb der ambulant behandelnde Psychiater Dr. X, dass Hr. Y weiterhin an einer posttraumatischen Belastungsstörung leide. Es gehe ihm seit der Operation im Januar 2006 etwas besser. Er leide aber noch unter Flashbacks, Alpträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziation, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen. Der psychiatrische Verlauf sei auch vom körperlichen Verlauf abhängig. Im November teilte Hr. Y der Suva mit, dass er weiterhin erhebliche Schmerzen und Beschwerden habe. Im Januar 2007 wurde die Gabelplatte entfernt und im März 2007 wurde Hr. Y eine Hüfttotalprothese links implantiert. In der 4-Monatskontrolle nach der Implantation habe Hr. Y ein flüssiges Gangbild gezeigt und über einen guten Verlauf berichtet. Der Craniosacraltherapeut Dr. X und der Psychiater Dr. X berichteten im August 2007, dass Hr. Y unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen sowie Gedankenabschweifungen leide. In der Craniosacraltherapie gehe es unter anderem um die Verbesserung der Integration der abgespaltenen, dissozierten Körperteile. Im September 2007 hielt der Kreisarzt fest, dass die psychiatrische Therapie noch weitergeführt werden solle. Die Unfallbewältigung sei jedoch noch nicht ganz abgeschlossen. Zumutbar seien ganztags wechselbelastende Tätigkeiten mit leichten bis mittelschweren Intervallen. In Frage kämen somit immer wichtiger werdende Kontroll- und Überwachungsfunktionen, industrielle Produktions- und Montagetätigkeiten sowie gewerbliche Arbeiten, Supporttätigkeiten, Sortierarbeiten sowie administrative Aufgaben. Von Schwerarbeiten, von Arbeiten in Gefahrenbereichen sowie von Tätigkeiten auf Leitern- und Gerüsten sollte abgesehen werden. In der neuropsychologischen Untersuchung im Oktober 2007 wurde berichtet, dass der erste Untersuch nach zirka 2 Stunden wegen Müdigkeit und Konzentrationsproblemen abgebrochen werden musste. Der zweite Teil sei am nächsten Tag erfolgt. Fr. Y erwähnte in ihrem Bericht, dass Hr. Y häufig gedanklich abwesend gewirkt habe. Die kognitiven Defizite wurden als mittelschwer beurteilt. Im Rechnen habe er ein Wissensmanko gezeigt. Er leide unter starken soziophobischen Ängsten, unter schmerzbedingter Hilflosigkeit und einer Depression. Die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung waren für Fr. Y erfüllt. In einer MRI-Untersuchung im Januar 2008 wurden 7 kleine herdförmige Marklagerveränderungen festgestellt. Der Neurologe Dr. X wertete den MRI-Befund im Rahmen seiner neurologischen Untersuchung als Zufallsbefund. Die Lokalisation der Herde sei nicht typisch für eine traumatische Läsion. Differentialdiagnostisch müsse man an eine entzündliche oder mikroangiopathische Läsion denken. Der Verlauf sei zu beobachten und eine Verlaufs-MRT nach Ablauf eines Jahres zu empfehlen. Allenfalls sei die Abklärung früher vorzunehmen, falls fokalneurologische Funktionsstörungen auftreten würden. Das EEG zeigte eine diskrete intermittierende Störung fronto-temporal bis fronto-parietal links. Die diskrete Befundausprägung erlaube jedoch keine sicheren Rückschlüsse. Der Neurologe diagnostizierte neuropsychologische Störungen, depressive Verstimmung und eine posttraumatische Belastungsstörung. Sichtliche Anhaltspunkte für ein Schädelhirntrauma fand er keine. Im Rahmen der Eingliederungsmassnahmen ordnete die IV am 05.02.2008 eine Arbeitserprobung bei der ESB in Liestal an. Als Hr. Y sich nicht meldete, wurde er in einem Schreiben auf eine allfällige Leistungskürzung hingewiesen, falls er sich der zumutbaren Behandlung oder Eingliederung entziehe oder widersetze. In einem Gespräch mit dem Suva-Casemanager gab Hr. Y an, dass es ihm im ESB Liestal nicht wohl gewesen sei. Die vielen psychisch und körperlich kranken Menschen hätten ihn noch mehr psychisch beschäftigt. Es sei nicht so, dass er nicht kooperieren wolle. Sein Unfall sei jetzt schon drei Jahre her und es wolle sich nichts bessern, was ihn entsprechend zermürbe.Ergänzungen aus der eigenen Anamnese Hr. Y schilderte das Unfallgeschehen wie in den Akten festgehalten. In der eigenen Untersuchung berichtete Hr. Y ergänzend, dass er beim Sturz und auch danach bis zur Ankunft ins Universitätsspital das Bewusstsein nicht verloren habe. Er habe von Anfang an Kopfweh gehabt. Eine Rissquetschwunde wurde am Kopf genäht. Beim Warten auf die Sanität und der Überführung ins Universitätsspital mit der Sanität erlebte Hr. Y Todesängste. Die Zeit bis zum Spitaleintritt sei ihm ewig vorgekommen. Er habe nach dem Sturz wegen der Lungen- und Rippenverletzung keine Luft mehr bekommen und bis zum Spitaleintritt befürchtet, zu ersticken. Nach dem Unfall wohnte er wieder zwei Jahre bei den Eltern, bis er Anfang des Jahres 2008 eine eigene Wohnung bezog. Seit dem Unfall lebt er sehr zurückgezogen. Zu den Verletzungen, Operationen, den Komplikationen und zum Heilverlauf wurden die Aussagen von Hr. Y bereits in der Zusammenfassung der Akten festgehalten. Hr. Y berichtete ergänzend, dass er keine Hoffnung mehr habe, dass seine Schmerzen verschwinden würden. Besonders Mühe macht dem ehemaligen lizenzierten Basketballspieler, dass eine Hüftprothese implantiert werden musste. Auf der Straße habe er das Gefühl, er werde von den Leuten angeschaut. Hr. Y berichtete über seine Schlafprobleme, insbesondere den Zuckungen beim Einschlafen, den Alpträumen und den Schweißausbrüchen. Er schilderte sich schreckhaft, mit wenig Appetit, freud- und interessenlos. Er wuchs in einer Großfamilie als Zweitjüngster in Bosnien auf und kam mit 12 Jahren in die Schweiz, wo er noch die letzten Schuljahre und das Berufsschuljahr absolvierte. Den Lehrabschluss als Elektromonteur bestand er im theoretischen Teil nicht. Er selber beschrieb sich als Praktiker und dass er schon immer minimalistisch in der Schule gewesen sei. Er sei lieber unterwegs gewesen oder habe Sport getrieben. Nach der Lehre nahm er in den letzten 7 Jahren Temporärstellen an, bis er endlich seine erste Festanstellung, welche er im Mai 2005 antrat, gefunden hatte. Zusammenfassung der psychiatrischen Diagnosen der Akten Im Austrittsbericht des Kantonsspitals Bruderholz vom 30.08.2005 wurde erstmals die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung gestellt. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass Hr. Y psychisch stark unter dem Sturz gelitten habe. Es sei deshalb bereits im Universitätsspital Zürich initial eine psychiatrische Behandlung erfolgt. Ein Bericht über die psychiatrische Behandlung im Universitätsspital fehlt in den Akten. Dieser wurde aber vermutlich an den Nachbehandler weitergeleitet. Im Kantonsspital Bruderholz wurde die Behandlung während des vierwöchigen Aufenthaltes fortgesetzt. Zusätzlich wurde Hr. Y medikamentös mit dem Antidepressivum Remeron 30 mg abends behandelt. Wie lange Hr. Y das Medikament einnahm, wurde nicht festgehalten. Ebenso wurde über die Wirkung nichts in den Akten erwähnt. Festgehalten wurde die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung auch im Austrittsbericht vom November 2005 der chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Bruderholz, wo Hr. Y vom 16.11.2005 bis am 22.11.2005 hospitalisiert war. Die Hospitalisation erfolgte, nachdem sich der Schmerzzustand im linken Oberschenkel im Verlauf der letzten Monate nicht gebessert hatte und Hr. Y darauf bestand, dass die Ursache dieser Schmerzen noch einmal abgeklärt werden sollte. Die Untersuchung ergab eine Osteomyelitis im linken Oberschenkel, weshalb Hr. Y zur Weiterbehandlung ins Kantonsspital Basel verlegt wurde. In beiden Austrittsberichten wurde die Diagnose posttraumatische Belastungsstörung erwähnt, es wurde aber nicht auf die psychiatrische Diagnose eingegangen, insbesondere wurde die Symptomatik nicht beschrieben. Es wurde auch nichts von einer Behandlung erwähnt. Im Kantonsspital Bruderholz war Hr. Y allerdings nur gerade sechs Tage und im Kantonsspital Basel sogar nur zwei Tage. Danach wurde er zur Weiterbehandlung und Operation ins Kantonsspital Liestal verlegt. Der Aufenthalt dauerte dort zirka drei Wochen. Im Austrittsbericht vom 14.12.2005 wurde ebenfalls die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung festgehalten. Wieder wurde nichts über die Symptomatik und die Behandlung festgehalten. Im ersten Bericht vom 24.05.2006 vom behandelnden Psychiater Dr. X erwähnt dieser ebenfalls die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Seit wann Dr. X Hr. Y behandelt, konnte nicht in Erfahrung gebracht werden. Dr. X erwähnte in seinem knappen Bericht, dass es Hr. Y seit der letzten Operation im Januar 2006 im psychischen Bereich langsam besser gehe. Er erwähnte, dass Hr. Y weiterhin unter Flashbacks, Alpträumen, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen leide. Es handle sich um eine traumaspezifische Psychotherapie. Die Sitzungen fänden alle 14 Tage statt. Die Dauer der Behandlung könne nicht vorausgesagt werden. Der psychische Heilungsverlauf sei auch vom Körperlichen abhängig. Der Kreisarzt der Suva erwähnte in seinem Bericht vom 13.06.2006 keine psychiatrischen Diagnosen. Er erwähnte jedoch, dass die psychiatrische Behandlung noch weitergeführt werden solle. Er erwähnte auch, dass Hr. Y nach dem Unfall über 6 Monate unter schwersten Schmerzen im linken Oberschenkel gelitten habe. In den folgenden ärztlichen Berichten vom Kantonsspital Liestal betreffend den Nachkontrollen vom 12.07.2006 und vom 30.11.2006 wird bezüglich der psychiatrischen Diagnosen und den Schmerzen nichts Neues erwähnt. Auch fand sich nichts zur psychischen Befindlichkeit in den weiteren Operations- und Austrittsberichten vom Kantonsspital Liestal (23.01.2007 Hüftgelenkspunktion, Gabelplattenentfernung; Implantation Hüfttotalprothese links am 30.03.2007) und in den Berichten von den ambulanten Kontrollen vom 23.05.2007 und vom 08.08.2007. Erstmals wurde vom Casemanager im Suva-Bericht vom 23.08.2007 festgehalten, dass Hr. Y Konzentrations- und Gedächtnisschwierigkeiten angegeben habe und Zuckungen beim Einschlafen, die bereits anfänglich nach dem Unfall aufgefallen seien. Der Craniosakraltherapeut Dr. X erwähnte in seinem Bericht vom 15.08.2007, dass es in der Therapie unter anderem um die Verbesserung der Integration der abgespaltenen dissoziativen Körperteile gehe. Die Therapie habe auch Einfluss auf die Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit. Dr. X erwähnte in seinem wiederum knappen, zweiten Bericht vom 31.08.2007, dass die Diagnose der Suva bereits bekannt sei. Besonders erwähnte er, dass Hr. Y stark unter Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörungen, Gedankenkreisen sowie Gedankenabschweifungen leide. Einen Uhrentest habe Hr. Y nicht fehlerfrei durchführen können. Er erwähnte Symptome wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Lustlosigkeit, Versagensängste, sozialer Rückzug, Schlafstörungen, Appetitverlust und häufig auftretende temporale Kopfschmerzen. Stimmungsmäßig zeige sich seit Juni 2007 tendenziell eine Aufhellung. In der kreisärztlichen Abschlussuntersuchung vom 12.09.2007 erwähnte der Kreisarzt keine psychiatrischen Diagnosen. In den Behandlungsvorschlägen erwähnte er hingegen, dass die psychiatrische Therapie noch weitergeführt werden solle. Die Unfallbewältigung sei noch nicht abgeschlossen. Eine vom Psychiater attestierte 100% Arbeitsunfähigkeit sei indiskutabel. Fr. X erwähnte in ihrem Bericht vom 29.10.2007 von der neuropsychologischen Untersuchung folgende Diagnosen: soziophobische Ängste, Depression, posttraumatische Belastungsstörung sowie mittelschwere kognitive Defizite. Sie erwähnte, dass die Schmerzintensität der Kopf- und Hüftschmerzen jeweils im Verlauf der Untersuchung zugenommen habe. Auch erwähnte sie eine vermutete Wissenslücke im Rechnen, wie sie heute bei jungen Menschen gelegentlich zu sehen sei. Neben einer Befragung wurde auch ein Test mittels Fragebogen durchgeführt. Bei der Erfassung der depressiven Symptomatik hätten die Fragebögen unter anderem eine depressive Grundstimmung, reduzierten Antrieb und das Gefühl, öfters versagt zu haben oder bestraft zu sein, gezeigt. Die Auswertung der Fragebögen zur posttraumatischen Belastungsstörung habe ergeben, dass Hr. Y auf verschiedene Weise immer wieder das Trauma erinnere. Er vermeide Reize, die mit dem Trauma verbunden seien. Er habe unter anderem auch Schlafstörungen und Reizbarkeit.Diagnosen der eigenen Untersuchung - Somatische Diagnosen Polytrauma am 09.07.2005 bei Treppensturz mit proximaler Femurtrümmerfraktur links, Thoraxtrauma (Lungenkontusion, Pneumothorax, Fraktur Rippe 6.-9. Rippe links, Sternumfraktur, Fraktur am Angulus inferior Scapula links), OSG-Distorsion links, Rissquetschwunde links. Status nach Thoraxdrainagenlage sowie offener Reposition und Fixation mit Winkelplatte, Cerclage und Zugschrauben Thorax links (09.07.2005). Verdacht auf Staphylokokken aureus Sepsis und postoperativem Infekt mit Verdacht auf Atelektasen im linken Unterlappen (08/2005). Status nach Osteomyelitis linker Femur (11/2005). Status nach Debridément, Entfernung Sequester und nekrotischer Knochen, Fistulographie Femur links (02.12.2005). Status nach Spongiosaentnahme dorsaler Beckenkamm links, Dekortikation und Spongiosaplastik linker Femur, Gabelplattenosteosynthese (12.01.2006). Hüfttotalprothese links (30.03.2007). - Neurologische Verdachtsdiagnosen Der Neurologe Dr. X erwähnt in seinem Bericht vom 01.02.2008, dass sich anamnestisch keine Hinweise für ein Schädelhirntrauma ergeben hätten. Es hätte sich auch keinen Hinweis auf eine posttraumatische hirnorganische Läsion ergeben. Er stellte die folgenden Diagnosen: neuropsychologische Störungen, depressive Verstimmung, posttraumatische Belastungsstörung. Er erwähnte, dass die im MRI befundeten Herde (mehrere kleine Markläsionen periventrikulär beidseits) nicht typisch seien für eine traumatische Läsion. Differentialdiagnostisch müsse man an eine entzündliche oder mikroangiopathische Läsion denken. Auch das EEG zeigte eine diskrete Befundausprägung, welche keine sicheren Rückschlüsse erlaube. Dr. X empfahl weitere Abklärungen nach Ablauf eines Jahres inklusive einer MRI-Untersuchung und einer Liquoruntersuchung. Bei fokal-neurologischen Funktionsstörungen seien die Untersuchungen schon früher vorzunehmen. Der Radiologe erwähnte bei der Befundung der herdförmigen Marklagerveränderungen differentialdiagnostisch ein demyeliniserendes Geschehen, eine atherosklerotische, mikroangiopathische Genese (eher unwahrscheinlich aufgrund des Alters) und eine entzündliche Genese wie Lyme. - Eigene psychiatrische Diagnosen Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) Schmerzen als Begleitsymptom somatischer Schädigung Verdacht auf Tinnitus Begründung der eigenen Diagnosestellung In den Akten wurde bereits unmittelbar nach dem Unfall die Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung festgehalten und auch eine Therapie begonnen. Die Diagnose wurde in den Arztberichten von den Spitälern nur erwähnt und nicht näher darauf eingegangen. Auch die Symptome, die für eine posttraumatische Belastungsstörung sprechen, wurden nicht festgehalten. Der Bericht betreffend die psychiatrische Untersuchung im Krankenhaus K fehlt. Erstmals wurden spezifische Symptome vom ambulant behandelnden Psychiater Dr. X in seinem ersten Bericht vom 24.05.2006 erwähnt (Flashbacks, Alpträume, Vermeidungsverhalten, Dissoziationen, Rückzug, Gereiztheit und Schlafstörungen). Dr. X erwähnt in seinem zweiten Bericht vom 31.08.2007, dass es Hr. Y stimmungsmässig seit Juli 2007 besser gehe. Er berichtete über Symptome wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Lustlosigkeit, Versagensängste, sozialer Rückzug, Schlafstörungen, Appetitverlust. Diese Symptome können auch zu einer Depression gehören. Er erwähnte diese Diagnose nicht. Im Gegenteil, er schrieb von einer stimmungsmässigen Aufhellung. Hier zeigt sich eine gewisse Widersprüchlichkeit. Die Diagnose einer Depression stellten die Neuropsychologin Fr. Z und der Neurologe Dr. X, neben der Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung. Fr. Z führte in ihrem Bericht sowohl die Symptome auf, welche für eine Depression sprachen, als auch die Symptome, die für eine posttraumatische Belastungsstörung sprachen. Die Diagnostik von Fr. Z beinhaltete auch Fragebogen und weitere Tests. Dabei hielt sie zusätzlich fest, dass ein mittleres kognitives Defizit sowie Wissenslücken bestünden. In den Akten wurden bezüglich der psychiatrischen Diagnostik keine Differentialdiagnosen erwähnt. Fr. Z erwähnte auch nicht, ob das festgestellte mittlere kognitive Defizit auch einen Anteil der Depression sein könnte, welches sich unter einer Behandlung eventuell bessern könnte. Den festgestellten rechnerischen Wissenslücken wurde nicht weiter nachgegangen. Der Neurologe Dr. X erwähnte neben den beiden psychiatrischen Diagnosen Depression und posttraumatische Belastungsstörung das neuropsychologische Defizit. Die Diagnosen wurden aufgelistet und wurden nicht in einen Zusammenhang gebracht. Der EEG-Befund ergab keine sicheren Rückschlüsse auf einen pathologischen Befund und den MRI-Befund wertete er als Zufallsbefund. Er stellte die Befunde nicht in den Zusammenhang mit dem Unfall. Fokal-neurologische Funktionsstörungen stellte er keine fest und ein Schädel-Hirntrauma schloss er aus. Er empfahl eine erneute Abklärung in einem Jahr. Differentialdiagnostisch dachte er beim MRI an ein entzündliches Geschehen oder eine Mikroangiopathie. Der Radiologe Dr. X dachte differentialdiagnostisch an eine Lyme (entzündliche Erkrankung oder ein demyeliniserendes Geschehen). Bei der Lyme-Borreliose sind zum Beispiel Störungen der Stimmung, des Gedächtnisses und des Schlafes vorherrschende Eigenschaften dieser Krankheit. Neuropsychiatrische Manifestationen kommen auch bei den erwähnten demyelinisierten Krankheiten vor. Es ist deshalb wichtig, dass eine neurologische Nachkontrolle gemacht wird. Eine neurologische Erkrankung mit neuropsychiatrischen Manifestationen kann eine psychische Erkrankung, welche zum Beispiel durch einen Unfall aufgetreten ist, überlagern.Die Exploration und die eigene Diagnostik ergeben, wie von früheren Ärzten beurteilt, dass Hr. Y weiterhin unter Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) leidet. Im Vordergrund standen derzeit eine mittelgradige Depression und eine Angststörung, welche über das normale Maß hinausgingen und deshalb eine eigene Diagnosestellung rechtfertigen. Im psychopathologischen Befund wurden spezifische und unspezifische Symptome, die zur Diagnose führten, festgehalten. Zu den spezifischen Symptomen gehört das wiederholte Erleben des Traumas. Diese in sich aufdrängenden Erinnerungen oder das Wiedererleben in Träumen wird oft erlebt auf dem Hintergrund einer relativen Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen, Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber und Anhedonie (Verlust der Fähigkeit, Freude oder Vergnügen zu empfinden). Im Weiteren vermeiden traumatisierte Menschen Aktivitäten und Situationen, die das Trauma hervorrufen können. Angst, Panik und Aggression, ausgelöst durch ein plötzliches Erinnern und intensives Wiedererleben des Traumas oder der ursprünglichen Reaktion darauf, sind vorhanden. Hr. Y schilderte neben den vorgängig erwähnten Symptomen eine übermäßige Schreckhaftigkeit und Schlaflosigkeit. Es gab Risikofaktoren während und nach dem Trauma, welche die Wahrscheinlichkeit, eine posttraumatische Belastungsstörung und eine schwere Angststörung zu entwickeln und aufrechtzuerhalten, erhöhten. Bedeutend während des Traumas war das subjektive Bedrohungsgefühl durch die Atemprobleme wegen der massiven Verletzung. Hr. Y litt bei vollem Bewusstsein über einen Zeitraum von zirka 30 Minuten, bis zur Ankunft im Spital, an akuter Todesangst. Hr. Y erlebte massive Erstickungsängste. In Erinnerung hat er den Gedanken, dass er immer wieder zu sich sagte, er werde jetzt dann gerade sterben. Die Zeit bis zum Spital dauerte für ihn eine Ewigkeit. Erst im Spital wurde er vermutlich im Schockraum narkotisiert. Ein komplexes schweres Polytrauma mit dem komplexen Heilungsverlauf und den damit verbundenen Schmerzen sind weitere Risikofaktoren. Es gab Komplikationen und Folgeoperationen. Über Monate litt Hr. Y unter massiven Schmerzen, deren Ursache (Osteomyelitis) von den Ärzten nicht erkannt wurde. Stattdessen habe er von den Ärzten 30-40 Tabletten pro Tag zum Schlucken bekommen und Tramal, welches er gesoffen habe. Erst eine genauere Untersuchung auf massiven Druck von Hr. Y im November 2005 führte zu einer genaueren Diagnostik und zum Befund. Diese Erfahrung ist als ein bedeutender Risikofaktor zu werten. Weitere Risikofaktoren waren die vielen Operationen, die folgten. Nicht nur die Hospitalisationen, sondern auch die Wartezeiten zwischen den Spitalaustritten erlebte Hr. Y als sehr belastend (Stressfaktor). Er hatte Angst vor neuen Komplikationen, vor Schmerzen, vor dem wieder den Ärzten ausgeliefert sein. Die Hoffnung, wieder einmal schmerzfrei zu sein, hatte Hr. Y aufgegeben. Besonders Mühe macht dem ehemaligen Sportler die Vorstellung, mit einem künstlichen Hüftgelenk in seinem jungen Alter leben zu müssen. Auch Narben hemmen den jungen Mann erheblich. Sein Selbstwertgefühl leidet sehr darunter. Soziophobische Ängste (Kennenlernen von Mitmenschen) und Rückzug (soziale Isolation von Freunden und Familie) sind weitere Folgen. Große Schuldgefühle macht er sich, weil er an einem Samstag arbeiten ging. Er habe dem Chef beweisen wollen, dass er arbeiten könne und er sei geldgierig gewesen. Bei der generalisierten und anhaltenden Angststörung (ICD-10 F41.1) handelt es sich um eine frei flottierende Angst, die nicht nur auf bestimmte Situationen beschränkt ist. Dazu gehören Beschwerden wie ständige Nervosität, Zittern, Muskelspannung, Schwitzen, Benommenheit und Herzklopfen (Vegetative Übererregbarkeit). Es gibt eine größere Anzahl Sorgen oder Vorahnungen. Der Verlauf ist unterschiedlich, tendiert zu Schwankungen und Chronifizierung. Die Angststörung kann Anteil einer Depression sein und gehört ebenfalls zu den Folgesymptomen bei schwerwiegenden traumatischen Ereignissen. Differentialdiagnostisch ist es bei Hr. Y nicht möglich, die Ängste der einen oder anderen psychischen Störung zuzuordnen. Aufgrund der Schwere der Ängste rechtfertigt sich auch eine eigene Diagnosestellung. Die depressiven Symptome wie verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit, vermindertes Selbstwertgefühl und mangelndes Selbstvertrauen sowie ein Gefühl der Wertlosigkeit und Schuldgefühle waren vorhanden. Ebenso Schlafstörungen und Gewichtsverlust durch Appetitlosigkeit, ferner Interessensverlust und Verlust der Freude an allem und Lebensüberdruss waren im Untersuch vorhanden. Die Zuckungen des Beines vor dem Einschlafen sind hinweisend für eine dissoziative Bewegungsstörung. Der Craniosacraltherapeut und der Psychiater Dr. X beschrieben die Symptomatik der Dissoziation ebenfalls. Auffallend war das Wegtreten im Gespräch, sobald dieses für einen Moment unterbrochen wurde. Bei der dissoziativen Amnesie (ICD-10 F44.0) muss differentialdiagnostisch auch an eine organisch bedingte psychische Störung gedacht werden. In der Regel finden sich auch andere Störungen des Nervensystems und deutlich erkennbare beständige Symptome von Bewusstseinstrübung, Desorientiertheit und fluktuierender Bewusstseinsklarheit. Fokalneurologische Ausfälle stellte der Neurologe Dr. X allerdings bei seiner Untersuchung nicht fest. Um eine neurologische Erkrankung auszuschließen, sollte Hr. Y noch einmal nach Ablauf eines Jahres untersucht werden. Einschätzung der Kausalität Hr. Y sei, gemäß eigenen Aussagen, vor dem Unfall körperlich und psychisch gesund gewesen. Er war auch nie wegen eines psychischen Leidens in Behandlung. Die nicht bestandene Lehrabschlussprüfung war eine zwar belastende und kränkende Tatsache, die jedoch keine krankhaften psychischen Folgen hatte. Er arbeitete, genoss das soziale Leben und plante seine Zukunft. Zum Zeitpunkt des Unfalles war kein unfallfremdes Leiden vorhanden. Eine psychische Vorerkrankung war nicht vorhanden. Hingegen hatte die nicht bestandene Lehrabschlussprüfung sich bremsend auf die Entwicklung einer stabilen Selbstidentität ausgewirkt. Die natürliche Kausalität zwischen dem Unfall und der psychischen Erkrankung ist sicher gegeben.Beurteilung der Fremdeinschätzung der Arbeitsfähigkeit und Arbeitsintegration In der Kreisärztlichen Untersuchung vom 12.09.2007 wurde festgehalten, dass Hr. Y ganztags wechselbelastende Tätigkeiten mit leichten bis mittelschweren Intervallen zumutbar seien. In Frage kämen Kontroll- und Überwachungsfunktionen, industrielle Produktions- und Montagetätigkeiten sowie gewerbliche Arbeiten, auch Supporttätigkeiten. Dr. X schrieb in ihrem Bericht vom 29.10.2007, dass Hr. Y der erste Untersuchungstermin nach eineinviertel Stunden wegen Konzentrationsschwierigkeiten und Müdigkeit abgebrochen und an einem anderen Tag weitergeführt werden musste. Die IV befand Hr. Y für genug stabil und veranlasste eine Wiedereingliederung. Die IV schrieb im Brief vom 12.03.2008 an den Rechtsanwalt von Hr. Y. Es sei ein 3-monatiges Arbeitstraining mit dem Arbeitspensum von 50 % im ersten Monat, 80 % im zweiten Monat und 100 % im dritten Monat angeboten worden. Die Bedingungen während der Massnahmen seien ausführlich besprochen worden. Einsatzmöglichkeiten gäbe es im Werkstattbereich, Montage von Stecker und Kabelverbindungen. Ziele seien Schaffung einer Tagesstruktur, Stärkung des Selbstvertrauens und Eignungsfeststellung. Der Rechtsanwalt wurde im Brief auf die rechtlichen Konsequenzen der Leistungskürzungen hingewiesen, falls Hr. Y nicht aus eigenem Antrieb das ihm Zumutbare dazu beitrage. In einer Unterredung, nachdem der Arbeitsversuch abgebrochen worden war, mit dem Casemanager von der Suva, gab Hr. Y an, dass es ihm nicht wohl gewesen sei im ESB Liestal. Ihn hätten die psychisch und körperlich kranken Menschen zu stark beschäftigt. Er habe schon selber genug damit zu kämpfen. Es sei nicht so, dass er nicht kooperieren wolle. Die Belastungsfähigkeit wurde vom Kreisarzt der Suva, von der Neuropsychologin und den IV-Mitarbeitern sehr unterschiedlich eingeschätzt und geschildert. Obwohl die Bedingungen mit Hr. Y ausführlich besprochen wurden und Hr. Y sich auch zu Beginn damit einverstanden erklärte, konnte er sich nicht wirklich vorstellen, was auf ihn zukommt und wie er dies bewältigen kann. Es ist glaubwürdig, wenn Hr. Y sagt, dass er kooperieren wolle. Die Ziele, eine Tagesstruktur zu schaffen und die Stärkung des Selbstvertrauens, sind durchaus wichtige Ziele, welche Hr. Y helfen, in die Arbeitswelt zurückzufinden. Es stellt sich die Frage, wie Hr. Y die Rückkehr in den Arbeitsalltag bewältigen kann? Hr. Y ist aufgrund seiner psychischen Erkrankung noch nicht genügend stabilisiert, um eine konstante Leistung zu erbringen. Die Integration sollte auch dies berücksichtigen. Die Vorstellung, dass Hr. Y einen Monat 50 %, dann 80 % und dann 100 % einsetzbar ist, ist unrealistisch und bringt enormen Leistungsdruck und triggern die Versagensängste erneut. Die Konfrontation mit der Arbeitsumgebung (geschützter Arbeitsplatz) war für Hr. Y sehr schmerzhaft und löste große Verzweiflung aus. Nach seinem Lehrabschluss hatte er zwar immer gearbeitet, jedoch nur Temporäranstellungen bekommen. Den Lehrabschluss hatte er nicht mehr nachgeholt. Über Jahre hatte Hr. Y für eine Anstellung gekämpft, bis er kurz danach den schweren Unfall erlitten hatte. Er wollte trotz fehlendem Lehrabschluss, in der Arbeitswelt Fuß fassen und setzte sich voll dafür ein. Eine weitere geschützte Arbeitsstelle verkraftete er ohne äußerst sorgfältige Planung kaum. Bei der Integration sollten die körperliche und kognitive Belastungsfähigkeit mitberücksichtigt werden. Nach neurologischer Abklärung und bei genügender psychischer Stabilisierung, nach Einschätzung der Behandler (Psychiater, eventuell Craniosacraltherapeut, eventuell Psychiatrische Spitex), ist eine berufliche Standortbestimmung sinnvoll, damit die Ressourcen optimal berücksichtigt werden bei der Suche nach einer geeigneten Tätigkeit. Eigene Einschätzung der Arbeitsfähigkeit Bei Hr. Y bestand zum Zeitpunkt der Untersuchung eine 100 % Arbeitsunfähigkeit. Es bestand eine floride posttraumatische Belastungsstörung, depressive Symptome und Ängste, welche die sozialen Funktionen und die Leistungsfähigkeit (kognitive Einschränkungen, Erschöpfbarkeit, Schmerzen) massiv beeinträchtigen. Hr. Y standen zum Zeitpunkt der Untersuchung auch zu wenig intellektuelle und psychische Ressourcen zur Verfügung, um die dissoziativen Symptome zu überwinden. Einschätzung der Therapie Die psychiatrische Behandlung wurde von Dr. X abgebrochen, wie er telefonisch mitteilte, da Hr. Y es nicht schaffte, regelmäßig die Termine wahrzunehmen. Die psychiatrische Behandlung sollte aber unbedingt weitergeführt werden. Die Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung, der Depression und der Ängste ist wenig fortgeschritten. Auch sollte die medikamentöse Therapie geprüft, überwacht und allenfalls von einem Facharzt laufend angepasst werden. Sie sollte neben der weiteren Behandlung auch Teil der Begleitung sein, wenn Hr. Y beruflich integriert werden soll. Sofern Dr. X die Therapie definitiv nicht mehr weiterführen kann, sollte Hr. Y geholfen werden, eine psychiatrische Behandlung bei einem anderen Psychiater oder einer anderen Psychiaterin weiterzuführen. Zusätzlich sollte eventuell geprüft werden, ob Hr. Y nicht auch von einer psychiatrischen Spitex profitieren könnte, die ihn zu Hause unterstützt. Hr. Y lebt in seiner Wohnung, die meiste Zeit völlig zurückgezogen. Wichtig ist der Beziehungsaufbau, damit Hr. Y Vertrauen gewinnen kann. Er hat die Erfahrung gemacht, von den Ärzten mit seinem Leiden im Stich gelassen worden zu sein. Grundsätzlich sind die posttraumatische Belastungsstörung, die Depression und die Angststörung behandelbar. Es muss dennoch mit einer Chronifizierung gerechnet werden, sofern Hr. Y nicht eine optimale Therapie bekommt. In einer Therapie geht es um die Auseinandersetzung mit der Rollenveränderung, Umgang mit körperlichen Unannehmlichkeiten, Umgang mit Stigmatisierung, Bewahrung des Kontrollgefühls, Bewahrung der Hoffnung, Trauer über den Verlust, Aufbau eines positiven Selbstkonzeptes, Behandlung der vielfältigen Probleme der Identitätsstörung, die sich durch den Unfall etabliert haben und sich unter anderem durch starke Konflikte hinsichtlich der Gefühle, Erwartungen und Einstellungen gegenüber sich selbst und anderen zeigen. Dazu muss Hr. Y sich vertrauensvoll öffnen können, damit diese Auseinandersetzung in den Therapiesitzungen angegangen werden kann. Ob dies gelingen wird, muss offen bleiben. Eine solche Therapie ist intensiv und kann dauern. Sie ist aber Voraussetzung, dass es Hr. Y einst wieder besser gehen wird. Prognose Die Prognose für den Heilverlauf und die berufliche Rehabilitation ist schlecht. Es besteht eine psychiatrische Komorbidität mit Schmerzen, einem mehrjährigen Heilverlauf ohne Remission und unbefriedigenden Behandlungsergebnissen. Ziel ist es als Erstes, in einer intensiven psychiatrischen Therapie eine psychische Stabilisierung zu erreichen. Wenn Hr. Y dies erreicht hat, kann als nächster Schritt ein Reintegrationsversuch geplant werden. Es ist wichtig, dass auch die Behandler von Hr. Y in diese Phase miteinbezogen werden. Überforderungssituationen sollten vermieden und auf das psychische und körperliche Wohl geachtet werden. Im günstigsten Fall, das heißt bei Stabilisierung der psychischen Gesundheit und wenn eine geeignete Tätigkeit gefunden werden kann, kann wahrscheinlich über einen längeren Zeitraum kaum mehr als eine Arbeitsfähigkeit erreicht werden. Sollte eine solche optimale Rehabilitation gelingen, kann erst die Erfahrung gemacht werden, wie belastbar Hr. Y in einer Tätigkeit ist. Dass dies erreicht wird, ist wünschenswert, muss jedoch offen gelassen werden. Die Arbeitsfähigkeit in Prozenten anzugeben, ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich. Eine Einschätzung kann erst gemacht werden, wenn eine erfolgreiche Behandlung erfolgt ist. Dazu muss als Allererstes Hr. Y noch einmal motiviert werden, in eine Therapie zu gehen, bei einer Therapeutin oder einem Therapeuten, bei dem Hr. Y sich vertrauensvoll öffnen kann. Das kann auch eine Weiterführung bei Dr. X sein, sofern dies Hr. Y wünscht.Beantwortung der Fragen 1. Welche seelischen Beschwerden beklagt der Versicherte? Diese werden beschrieben auf den Seiten 11 - 13 beschrieben. 2. Wie lautet der psychopathologische Befund? Die psychopathologische Befunderhebung findet sich auf den Seiten 15 - 16. 3. Falls eine psychische Störung vorliegt, um welche Diagnose handelt es sich? - Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10 F43.1) - Generalisierte Angststörung (ICD-10 F41.1) - Schmerzen als Begleitsymptom somatischer Schädigung - Verdacht auf Tinnitus Die Diagnosen wurden auf der Seite 20 festgehalten. Die Begründung für die Diagnosen folgt auf den Seiten 20 - 22. 4. Ist von einer weiteren Behandlung eine namhafte Besserung zu erwarten? Zur Behandlung und Prognose wurde auf den Seiten 23 - 24 Stellung genommen, auch im Abschnitt Prognose. Es ist damit zu rechnen, dass es möglicherweise nicht zu einer namhaften Besserung kommt, zumindest in den nächsten Jahren. 5. Wie ist der zukünftige Behandlungsbedarf? Diese Frage wurde unter Frage 4 beantwortet. 6. Bestehen Einschränkungen bei einer zumutbaren Arbeitstätigkeit? Ja! Da zu wurde auf den Seiten 23 - 24 Stellung genommen. 7. Falls ein Integritätsschaden durch psychische Unfallfolgen vorliegt, schätzen Sie bitte die Höhe der Integritätsentschädigung. Der Unfall ereignete sich im Juli 2005, vor rund dreieinhalb Jahren. Für eine Einschätzung der Integritätsentschädigung für eine psychische Erkrankung ist es noch zu früh. Diese wird in der Regel frühestens nach fünf Jahren nach dem Unfallereignis vorgenommen, da sich bei einer psychischen Erkrankung manchmal noch nach Jahren eine Besserung einstellen kann. Aus diesem Grund empfehle ich eine intensive psychiatrische Behandlung. In Ihrem Brief vom 02.10.2007 baten Sie mich, zu den gesundheitlichen Problemen und deren Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit von Hr. Y aus psychiatrischer Sicht Stellung zu nehmen. Entschuldigen Sie die Verspätung, da ich in den Ferien war. Diagnose Anpassungsstörung, Ängste und depressive Reaktion gemischt (ICD-10: F 43.22). Hr. Y meldete sich anfangs Juli 2007 bei mir, aufgrund einer körperlichen und psychischen Erschöpfung sowie Hoffnungslosigkeit, welche aufgrund einer psychosozialen Belastung auftraten. Hr. Y arbeitet seit mehr als 8 Jahren zu 50 % bei der Post, regelmäßig von 18:00 - 24:00 Uhr. Im Rahmen von Umstrukturierungen bei den Arbeitsabläufen der Post wurde geplant, Hr. Y in den Schichtbetrieb aufzunehmen, d.h. ihm unregelmäßige Arbeitszeiten, respektive Nachtschichten zuzumuten. Die Post gab den Angestellten die Möglichkeiten, sich zu melden, falls es Gründe gäbe, die gegen die Schichtarbeit sprächen, was Hr. Y tat. Er erlebte bei der Anhörung, dass seine große Sorge, dass ein unregelmäßiger Rhythmus seine Gesundheit weiter gefährden könnte, nicht anerkannt wurde. Er hatte sich im Weiteren diese Arbeitsbedingungen vor acht Jahren bewusst ausgewählt, damit er in der Freizeit seiner Leidenschaft, der Bildhauerei nachgehen kann. Hr. Y hat eine Bildhauerlehre absolviert. Er kann von dieser Kunst aber finanziell nicht leben. Dennoch bedeutet sie Hr. Y sehr viel. Hr. Y litt, nachdem sein Gesuch abgelehnt wurde, zunehmend unter Schlaflosigkeit, hatte negatives Gedankenkreisen zu seiner Person und enorme Zukunftsängste. Er war verzweifelt und verunsichert. Die weitere Ausübung der Tätigkeit bei der Post im gehabten Rahmen gäbe Hr. Y großen Rückhalt und wird mit großer Wahrscheinlichkeit die psychische Gesundheit wieder stabilisieren. Die Lebensgeschichte von Hr. Y ist nicht einfach, speziell belastend sind die Erfahrungen aus der Kindheit. Hr. Y hat in seinem Leben für vieles kämpfen müssen. Im Juli 2002 erlitt Hr. Y einen inferioren Myokardinfarkt. Es wurde damals ein PTCA-Stenting durchgeführt. Seither ist er in regelmäßiger medizinischer Kontrolle und wird medikamentös behandelt. Ein regelmäßiger Tagesrhythmus mit angemessener Arbeitsbelastung ist aus psychiatrischer Sicht sowohl für die psychische als auch für die körperliche Gesundheit unabdingbar. Aktuell wird Hr. Y mit Aspirin cardio 100 mg 1/0/0/0, Pravalotin 40 mg 0/0/1, Belloc Zoc 25 mg 0.5/0/0/0 mediziert. Psychopharmaka waren bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht nötig und werden voraussichtlich auch nicht nötig sein, falls sich der psychische Gesundheitszustand nicht verschlechtert. Ich bin überzeugt, wenn man Hr. Y ermöglicht, bei der Post nach den alten Bedingungen weiterzuarbeiten, er diese Arbeit bewältigen kann, denn durch einen positiven Bescheid wäre ein großes Maß an ungesundem Stress reduziert. Die Arbeitsfähigkeit im gehabten Rahmen ist durchaus weiterhin gegeben. Ich erlebe Hr. Y diesbezüglich auch leistungsmotiviert. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. 1. Diagnose Bipolare affektive Störung, gegenwärtig gemischte Episode (ICD-10: F31.6) 2. Aktueller Befund und Psychostatus Das psychische Zustandsbild der manisch-depressiven Erkrankung ist bei Hr. Y wechselhaft. Im November/Dezember 2008 litt der Patient unter einer schweren depressiven Episode mit Suizidalität. 3. Welche diagnostischen Abklärungen wurden durchgeführt, mit welchem Erfolg Hr. Y wurde von somatischer Seite abgeklärt. Eine neurologische Abklärung fand bis zum jetzigen Zeitpunkt nicht statt. 4. Art der Therapie, verordnete Medikamente sowie Sitzungsfrequenz Seroquel Filmtabl. 100 mg 0/0/0/1½, Efexor ER 150 mg 1/0/0/0, in Reserve Temesta exp. bei Angst, Unruhe und latenter Suizidalität. Die Sitzungsfrequenz war im November/Dezember aufgrund der Schwere der Erkrankung zweiwöchentlich. Regelmäßig wurden Telefonkontakte vereinbart. Aktuell hat sich der Patient erfreulicherweise wieder stabilisiert. 5. Durch wen wird der Patient psychiatrisch behandelt? Durch die Referentin. 6. Bisheriger Verlauf der Behandlung? Konnten Fortschritte erzielt werden? Wenn ja, welche? Im Dezember verlor Hr. Y aufgrund der Schwere der Depression seine neue Anstellung noch in der Probezeit. Aktuell hat sich der Patient wieder stabilisiert. Er ist wieder auf Stellensuche. Die Medikation wird laufend angepasst. In der kognitiv-verhaltenstherapeutisch orientierten Therapie geht es u.a. auch darum, Hr. Y die Erkrankung im Rahmen der Psychoedukation zu vermitteln, ebenso die medikamentöse Therapie zu überwachen und die Stressoren, die zu rezidivierenden Depressionen führten, zu evaluieren. 7. Wie wirkt sich das Leiden aktuell im täglichen Leben des Patienten aus? Wenn sich der Patient stabilisiert hat, ist die Erkrankung keineswegs behindernd. Aktuell versucht Hr. Y erneut eine Stelle zu finden. In Phasen schwerer Depression fühlt sich die Familie rasch überfordert (der Patient wohnt noch zu Hause). Im Beruf besteht dann häufig keine Arbeitsfähigkeit. In der Freizeit zieht er sich dann zurück und auch Kontakte zu Freunden sind ihm dann nicht möglich. 8. Innert welcher Zeit kann schätzungsweise wieder mit einer Arbeitsfähigkeit für eine Tätigkeit entsprechend der zuletzt ausgeübten, auch an anderer Stelle erreicht werden? Wie lautet die Begründung für den angegebenen Zeitraum? Aktuell ist Hr. Y wieder arbeitsfähig und vermittelbar. Er hat sich beim RAV angemeldet. 9. Anmerkung oder wichtige Mitteilungen Eine definitive Prognose kann nicht gestellt werden. Das Krankheitsbild ist chronisch. Da sich die Krankheit erst vor 2 Jahren manifestiert hat, mit einer Depression, welche zu einer Hospitalisation führte (23.01.2007 - 16.03.2007 Krankenhaus K). Es besteht eine familiäre Vorbelastung.Ich überweise Ihnen obengenannte Patientin zur Abklärung und zum Therapievorschlag Diagnosen: - Bipolare affektive Störung [ICD-10: F31] mit vorwiegend Zwangshandlungen (Zwangsrituale) [F42.1] - Migräne mit Aura [G43.1] Fr. Y leidet seit vielen Jahren an ca. 2x monatlich auftretenden Migräneattacken mit Aura, Übelkeit und Erbrechen. In den letzten Jahren Zunahme der Problematik, die Patientin führt dies auf ihre vorzeitige Abänderung zurück. Im Weiteren steht die Patientin aufgrund einer bipolaren Störung in meiner regelmässigen psychiatrischen Behandlung. Der psychische Zustand von Fr. Y hat sich unter Medikamenten stabilisiert. Aktuelle Medikation Cipralex Filmtabl. 10 mg 1-0-0-0 Quilonorm ret. Tabl. 450 mg 1-0-0-1 Abilify Tabl. 5 mg 0-0-0-1 Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung und bedanke mich für die Übernahme der Patienten. Sehr geehrter Kollege Die Administration der Helsana Versicherung bittet mich um einen Arztbericht, damit Sie Ihre Leistungspflicht für das Medikament Topamax überprüfen können. 1. Genaue Behandlungsdiagnose für das Medikament Topamax: Fr. Y wurde im August 2007 nach einem mehrwöchigen stationären Aufenthalt in der psychiatrischen Klinik K aufgrund einer schweren Depression und einer Binge-Eating-Störung hospitalisiert. 2. Indikation zur Behandlung mit Topamax Topiramat/Topamax wird zunehmend auch als Stimmungsstabilisator und zur Regulation des Essverhaltens eingesetzt. Der Patientin wurde deshalb während des Klinikaufenthaltes neben Efexor, Eltroxin, Seroquel und Stilnox auch Topamax verabreicht. Zusätzlich wurde bei der Patientin im Jahre 2008 eine Magen-Banding-Operation durchgeführt. Eine Fortführung der psychotherapeutischen Behandlung findet bei Prof. Z, leitende Psychologin in der Klinik K, statt. 3. Bemerkungen In mehreren Studien lassen sich bezüglich Essverhalten und Gewichtsverlauf Erfolge nachweisen, sowie eine hochsignifikante Abnahme der Essanfallsfrequenz in einem Dosisspektrum zwischen 25 bis 600 mg/Tag. In der Beilage erhalten Sie Hinweise auf durchgeführte Studien. Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen Ich möchte Ihnen Fr. Y zur Abklärung zuweisen. Diagnosen: mittelgradige bis schwere depressive Episode [ICD-10: F 32.1] bei chronischen Kopf- und Nackenschmerzen und Vd. auf HWS-Distorsionstrauma. Fr. Y wurde seit 14.04.2005 ambulant von meinem Vorgänger wegen einer schweren Depression behandelt. Ich habe die Patientin Anfang Februar 2006 erstmals gesehen und die Patientin unverändert mit einer schweren Depression erlebt. Im Verlauf der Therapie berichtete die Patientin, dass sie am 17.11.2001 einen Verkehrsunfall erlitten hatte. Ein Freund fuhr das Auto. Fr. Y war als Mitfahrerin, angegurtet, auf dem Nebensitz. Der Autofahrer erfasste ein Motorrad und machte dabei ein akutes Bremsmanöver, auf das Fr. Y nicht gefasst war. Obwohl die Polizei Fr. Y damals aufmerksam machte, sich bei Beschwerden in den nächsten Tagen in ärztliche Kontrolle zu begeben, nahm Fr. Y an, dass die Kopf- und Nackenschmerzen, die sie zunehmend belasteten, irgendwann wieder besser würden. Im Verlauf zog sie sich immer mehr zurück, wurde depressiv. Sie konnte nicht mehr arbeiten, die Probleme in der Ehe nahmen zu und sie trennte sich von ihrem Ehemann. Fr. Y hat zwei Kinder, 7 und 5 Jahre alt. Fr. Y wurde wegen einer Depression von der Hausärztin am 23.03.2005 an meinen Vorgänger überwiesen. Weder die Hausärztin noch mein Vorgänger waren über den Unfall informiert. Dr. X behandelte Fr. Y zuerst mit Tolvon und Stilnox. Im Verlauf Umstellung auf Escitalopram und Saroten. Die Therapie brachte keine Besserung. Die Umstellung auf Efexor und Trittico Anfang April brachte eine kleine Stimmungsaufhellung. Ansonsten leidet Fr. Y weiterhin unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, rascher Ermüdung, Lärmempfindlichkeit, täglichen Nacken- und Kopfschmerzen. Der Schlaf ist massiv beeinträchtigt. Fr. Y verschrieb im Juli 2006 erstmals eine Physiotherapie. Die Behandlung brachte vorübergehend Linderung der Kopf- und Nackenschmerzen. Aktuelle Medikation: Efexor ER 225 mg morgens (150 mg + 75 mg), Trittico 100 mg abends. Zusätzlich Analgetika. Die Patientin musste ihren Hausarzt erneut wechseln, da Fr. Dr. Y krankheitsbedingt ihre Praxistätigkeit aufgeben musste. Als Fr. Y davon erfuhr, war das ein schwerer Schlag für sie. Sie fand schliesslich einen neuen Arzt in ihrer Wohnort. Erste Konsultation beim neuen Hausarzt Mitte Oktober. Am 25.10.2006 konnte mir die Patientin weder den Namen des Hausarztes noch die von ihm verordneten analgetischen Medikamente bekannt geben. Eine genaue Abklärung (inklusive bildgebendes Verfahren) hat nach Angaben der Patientin bis jetzt nicht stattgefunden. Ich bitte Sie deshalb um eine neurologische Untersuchung und Beurteilung der HWS-Problematik. Aus psychiatrischer Sicht ist ein stationärer Aufenthalt in einer spezialisierten Klinik Schmerzklinik sinnvoll. Die Patientin spricht Portugiesisch (Muttersprache), Italienisch oder Spanisch. Darf ich Sie bitten, der Patientin einen Termin bei einer Kollegin/einem Kollegen zu geben, der eine dieser Sprachen spricht, da die Patientin kein Deutsch spricht. Ad 1) Letzte Konsultation erfolgte am 29.05.2007. Die nächste Konsultation ist auf den 03.07.2007 geplant. Leider kann Fr. Y Termine nicht regelmässig wahrnehmen, weshalb es immer wieder zu grösseren Therapieunterbrüchen kommt. Ad 2) Vorgeschichte: Fr. Y wurde seit dem 14.04.2005 von meinem Vorgänger wegen einer schweren Depression behandelt. Es liegen der SWICA-Arztberichte und eine Beurteilung für die SWICA vom 27.10.2005 vor, die den Unfall vom 18.11.2002 nicht erwähnen. Ich habe die Patientin erstmals Anfang Februar 2006 gesehen und sie unverändert mit einer schweren Depression erlebt. Fr. Y schilderte auch bei mir erst im Verlauf der Therapie, dass sie am 18.11.2002 einen Verkehrsunfall erlitten habe. An den genauen Hergang könne sie sich nach dieser langen Zeit nicht mehr erinnern. Sie schilderte, dass ein Freund das Auto fuhr und sie als Mitfahrerin angegurtet auf dem Nebensitz sass. Der Autofahrer habe ein Motorrad erfasst und machte dabei ein akutes Bremsmanöver, das für Fr. Y unerwartet kam. Obwohl die Polizei Fr. Y damals darauf aufmerksam machte, dass sie sich bei Beschwerden in den nächsten Tagen zur ärztlichen Kontrolle begeben solle, nahm Fr. Y an, dass die Kopf- und Nackenschmerzen irgendwann wieder besser würden. Die Kopf- und Nackenschmerzen blieben. Fr. Y zog sich immer mehr zurück, wurde depressiv und konnte auch nicht mehr arbeiten. Die Probleme in der Ehe nahmen zu und sie trennte sich von ihrem Ehemann. Fr. Y wurde wegen ihrer Depression von ihrer damaligen Hausärztin am 23.03.2005 an meinen Vorgänger überwiesen. Weder die Hausärztin noch mein Vorgänger noch der Gutachter der SWICA, Dr. X waren über den Unfall informiert. Fr. Y berichtete erst nach erneuter genauer Evaluation von diesem Unfall. Sie hatte ihn verdrängt. Aktuelle Anamnese vom 29.05.2007 Sie fühle sich als Persönlichkeit verändert. Sie klagt über Kopfschmerzen, sei lärmempfindlich, vergesslich. Es bestehe eine verminderte Belastbarkeit, eine Müdigkeit und Nervosität. Sie könne ihren Zustand nicht akzeptieren, besonders, dass sie alles vergesse, unkonzentriert sei und auch das Gedächtnis nicht mehr so funktioniere wie früher. Dies führe zu Ausbrüchen der Verzweiflung und Gefühlen der Frustration. Sie leide häufig auch unter Freudlosigkeit und habe ausser an den Kindern für nichts mehr Interesse. Sie habe auch grosse Sorgen, weil ihre Kinder unter ihrem Zustand leiden und deshalb auch Probleme hätten. (Beginnt zu weinen). Auch habe sie grosse finanzielle Sorgen.Ad3. Befund: Fr. Y leidet unter Kopf- und Nackenschmerzen. Es bestehen psychovegetative Begleiterscheinungen. Sie erträgt keinen Lärm, ist unkonzentriert, vergisst Termine, verlegt Schlüssel, kann sich beim Einkaufen nicht erinnern, was sie wollte. Die Aufmerksamkeit ist vermindert. Sie ist mit der Bewältigung des Alltags völlig überfordert, generell besteht eine verminderte Leistungsfähigkeit. Es besteht eine Freud-, Lust- und Interesselosigkeit. Ihr Selbstwertgefühl ist vermindert. Sie ist affektlabil. In den Therapiestunden ist das Leiden offensichtlich. Fr. Y bricht immer wieder in Tränen aus. Sie hat sich sozial vermehrt zurückgezogen. Suizidgedanken treten gelegentlich auf, besonders wenn die Schmerzen stark sind. Der Gedanke an die Kinder hilft ihr, sich immer wieder davon zu distanzieren. Diagnosen: Mittelgradige bis schwere depressive Episode bei chronischen occipitalen Kopf-, Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen (ICD-10 F32.1/2) Zustand nach HWS-Distorsionstrauma Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom (ICD-10 F62.80) Ad.4. Dr. X behandelt Fr. Y zuerst mit Tolvon und Stilnox. Im Verlauf Umstellung auf Escitalopram und Am Zustand änderte sich selbst nach Intensivierung der antidepressiven Medikation und Umstellung nichts. Aktuelle Medikation: Efexor ER 225 mg morgens, Trittico 100 mg abends, Risperdal 0.5 mg abends Analgetika (Spedyfen, Mydocalm): Verschrieben von Dr. X, Stadt S, Rheumatologie und Dr. X, FMH Chirurgie (HWS-Distorsionstrauma Spezialist). Der Behandlungsverlauf gestaltet sich als sehr schwierig. Nachdem Fr. Y in der Therapie keine Fortschritte zeigte, wurde sie, nachdem sie den Unfall erwähnt hatte, von mir zu neurologischen Untersuchungen ins Krankenhaus K überwiesen (siehe beiliegender Bericht). Eine Hospitalisation wurde thematisiert, konnte aber wegen der zu betreuenden Kinder nicht in die Wege geleitet werden. Dr. X und ich empfahlen Bellikon, später, nachdem ich von den Konsultationen bei Dr. X erfuhr, schlugen wir, der kaum Deutsch sprechenden Patientin, eine Klinik im Tessin vor, da Fr. Y gut Italienisch spricht. Auch dieser Aufenthalt ist nicht möglich geworden. Von den Konsultationen bei Dr. X habe ich erst seit ca. Monaten Kenntnis und noch keinen Kontakt aufgenommen. Eine definitive Prognose kann nicht gemacht werden. Die Schmerzen und die Depression haben sich chronifiziert. Fr. Y ist nicht optimal behandelt. Eine Kontinuität der Therapie ist nicht gewährleistet. Einen Überblick über die Therapien zu haben, ist schwierig. Der Case Managerin von der SWICA gelang keine Zusammenarbeit mit Fr. Y. Erst vor Kurzem nahm Fr. Y wegen finanzieller Probleme Kontakt auf mit dem Sozialdienst Stadt S. Den Schritt zum Sozialdienst kostete sie große Überwindung. Sie zu diesem notwendigen Gang zu motivieren, war in den Therapiestunden schwierig. In der Therapie schilderte sie auch, dass die Kinder, besonders der Sohn, leiden. Der Sohn habe Ängste und Schulprobleme. Die Probleme der Kinder belasten Fr. Y sehr und führen zu noch größeren Schuldgefühlen. Aus den Schilderungen von Fr. Y scheint eine Beurteilung der Kinder durch eine/n Kinder- und Jugendpsychiater/in sinnvoll. Auch Unterstützung durch die Spitex konnte nicht etabliert werden. Ad5. Fr. Y braucht dringend medizinische und soziale Unterstützung. Ad6. Zusammenarbeit erwünscht, Fr. Y hat die IV beantragt. Sie wird von der Rechtsanwältin unterstützt. Als behandelnde Psychiaterin von Fr. Y möchte ich Ihnen mitteilen, dass Fr. Y seit 2003 an den Folgen eines Verkehrsunfalls leidet. Fr. Y wurde zunehmend schwer krank. Sie ist gegenwärtig mit ihrer Lebenssituation überfordert. Sie braucht neben medizinischer Therapie, erzieherische und finanzielle Unterstützung. Eine Arbeitsfähigkeit ist nicht gegeben. Große Bedenken sehe ich auch darin, dass die Gemeinde von Fr. Y bis Ende August 2007 einen Wohnungswechsel fordert. Dies überschreitet die Belastbarkeit von Fr. Y und ihren Kindern zusätzlich in einem erheblichen Maß. Eine Zusicherung, vorerst in der Wohnung bleiben zu können und soziale Unterstützung zu gewährleisten, würde für Fr. Y und die Kinder eine große Erleichterung in dieser schwierigen Situation bringen. Ich bitte Sie deshalb, mein Anliegen zu prüfen, sich Fr. Y anzunehmen und wenn möglich die Familie zu unterstützen. Diagnose: mittelgradige depressive Störung mit somatoformen Syndrom (ICD-10: F32.11) bei HWS- und thorakolumbalem Schmerzsyndrom und psychosozialen Belastungen (Vernachlässigung in der Kindheit, sexuellem Missbrauch über Jahre in der Jugend und Töffunfall im 2003 während der Arbeit als Verträgerin bei der Post) Verlauf: Betreuung der Patientin als Stellvertreterin von Dr. X seit 17.03.2006. Definitive Übernahme und Weiterbetreuung der Patientin im Mai 2006 in der eigenen Praxis. Unter dem mehrmonatigen Therapieunterbruch, durch den Ausfall meines Vorgängers, kam es zu einer Verschlechterung ihres psychischen Zustandes. Die Patientin war initial schwer depressiv und suizidal. Die Patientin litt auch unverändert unter massiven Schmerzen im HWS- und LWS-Bereich. Aufgrund der Schwere der Depression, massiver Schlafprobleme, latenter Suizidalität und Zunahme der Schmerzproblematik, entschied ich mich, die Medikation von Fluoxetin 40 mg/d auf Efexor ER 150 mg/d und Trittico 50 mg/d zur Nacht umzustellen. Die analgetische Medikation mit Dafalgan wird unverändert weitergeführt. Zusätzlich verschrieb der Hausarzt im Sommer 2006 zur Schmerzlinderung erneut Physiotherapie. Trotz Besserung der Depression, keine akute Suizidalität seit Sommer 2006, leicht gebesserte Stimmung, Verbesserung des Antriebes, leidet Fr. Y weiterhin unter Schmerzen, welche in der Intensität wechselhaft, aber permanent vorhanden sind. Sie ist blockiert in der Beweglichkeit der HWS (therapieresistentes Zervikalsyndrom) und hat auch wegen der Schmerzen in der LWS nur eine eingeschränkte Gehfähigkeit. Sie leidet auch unter massiven Kopfschmerzen, welche teilweise migräneartigen Charakter aufweisen. Sie beklagt außerdem eine Lärmempfindlichkeit, eine Unkonzentriertheit und Gedächtnisprobleme. Die Patientin hat Mühe, sich länger in den Gesprächen zu konzentrieren und dissoziiert während den Stunden immer wieder. Prognose: Erst durch Erreichen der Besserung der Depression und durch den Rückgang der akuten Suizidalität wurde es möglich, dass Fr. Y ihren Alltag, insbesondere die Betreuung der Kinder, wieder etwas besser bewältigen begann. Sie braucht weiterhin Unterstützung im Haushalt durch Freunde und Familienangehörige. Der Töffunfall in der Schwangerschaft bei der Post, der schwere sexuelle Missbrauch in der Jugend durch ihren ehemaligen Stiefvater, der deswegen auch mehrere Jahre ins Gefängnis musste und des Landes verwiesen wurde, sowie Vernachlässigung in der Kindheit sind Schicksalsschläge, die Fr. Y nicht verarbeitet hat. Fr. Y leidet unter den Langzeitfolgen dieser traumatischen Erfahrungen. Eine definitive Prognose kann nicht gestellt werden; es muss mit einer Chronifizierung der Schmerzproblematik gerechnet werden, und es bleibt unsicher, ob Fr. Y ihr früheres Funktionsniveau vor dem Töffunfall wieder erreichen wird. Eine psychiatrisch-psychotherapeutische Therapie inklusive antidepressiver medikamentöser Therapie ist weiterhin indiziert. Ebenso braucht Fr. Y weiterhin eine analgetische Therapie und eine Physiotherapie. Gerne stehe ich für weitere Fragen zur Verfügung. Besten Dank für die Übernahme der oben genannten Patientin zur stationären Behandlung. Ich habe Fr. Y am 14.11.2007 zum ersten Mal gesehen. Die Patientin berichtete, dass sie schon länger, mindestens ein Jahr, ein Tief habe. Sie sei sehr deprimiert, habe keine Freude mehr am Leben und könne ihre Aggressionen nicht mehr steuern. Sie arbeite seit drei Jahren als Arztgehilfin in einer Hausarztpraxis. Die Arbeit habe ihr in der ersten Zeit gut gefallen. Irgendwann habe die Freude und die Geduld nachgelassen. Sie habe sich zunehmend erschöpft gefühlt. Die Arbeit sei sehr streng, da sie nur stundenweise von einer weiteren Fachkraft entlastet werde. Das Telefon habe den ganzen Tag geklingelt. Daneben sei sie fürs Labor, Röntgen, EKG und weitere Arbeiten zuständig gewesen. Sie habe die PatientInnen immer weniger vertragen. Sie habe sich von ihren KollegInnen zurückgezogen, nur noch Sport gemacht und sich in ihre Wohnung zurückgezogen. Die Patientin wollte unbedingt bis zum 17.12. durchhalten in der Praxis, da sie ihren Chef nicht im Stich lassen wollte. Da sie sich zu Hause und in der Praxis immer unwohler fühlte, sich die psychomotorische Agitiertheit weiter ausprägte, sie sich selbstverletzte (Kratzen, Stechen) und die Suizidgedanken (Tablettenintoxikation) zunahmen, konnte sie sich schließlich doch für eine stationäre Therapie entscheiden. Es bestanden große Ängste vor dieser Ersthospitalisation. Sie leidet weiterhin unter Versagensängsten, einem Mangel an Selbstvertrauen, hat Früherwachen, Appetitverlust und Interessenverlust von diversen Aktivitäten wie Sport und Theater spielen. Wegen Rückenproblemen musste sie den Spitzensport Unihockey aufgeben. Sie verletzte ihren Rücken bei einem Unfall. An einer Party stürzte sie von einer Brüstung mehrere Meter in die Tiefe. Anamnestisch habe sie sich keine Kopfverletzung zugezogen. Der ungewollte Abschied vom Spitzensport war für die Patientin sehr schmerzlich. Ad 1./2./3.) Seit meinem letzten ärztlichen Bericht hat sich keine weitere Besserung eingestellt. Hr. Y ist wenig krankheitseinsichtig. Die Termine bei mir nimmt er regelmäßig wahr. Es besteht eine Residualsymptomatik. Das gegenwärtige klinische Bild zeigt sich ohne ausgeprägte, jedoch immer noch vorhandene positive psychotische Symptome. Auffallend sind diesbezüglich ungewöhnliche Überzeugungen, ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse und eine Tendenz zu Grandiosität. Es besteht eine Affektverflachung, teilweise eine soziale Gehemmtheit, Vernachlässigung der Hygiene, ungewöhnliches Verhalten und teilweise Tag-Nacht-Umkehr oder verbringt die Zeit vermehrt im Bett. Ad 4.) Seit August weigert sich Hr. Y Neuroleptika einzunehmen, trotz ärztlicher Empfehlung. Regelmäßige Sitzungen finden alle 1-2 Wochen statt. Alle 2-3 Monate auch mit den Eltern oder einem Elternteil. Themenschwerpunkte in den Sitzungen sind die Therapiemotivation, Wohnsituation, Problembewältigung im Alltag, familienspezifische Probleme, aber auch die Ressourcenförderung. Ad 5./6.) Ein ärztlicher Bericht an die IV wurde erfasst. Aktuell besteht keine Arbeitsfähigkeit. Eine Tätigkeit im geschützten Rahmen konnte auch nicht etabliert werden. Ad 7.) Eine definitive Prognose kann nicht gestellt werden und hat sich gegenüber dem Bericht vom 05.04.2006 nicht verändert. Ad 1./2. Seit meinem letzten ärztlichen Bericht hat sich keine große Veränderung eingestellt, es bestehen Symptome und auffälliges Verhalten. Hr. Y wirkt affektiv leicht aufgehellter. Er verbringt auch mehr Zeit außerhalb des Zimmers und hat zwischenzeitlich begonnen, sich häufiger mit Kollegen zu verabreden. Hr. Y versucht sich in der Therapie, trotz seiner schweren Erkrankung, mit Themen wie Tagesstruktur und künftiges (betreutes) Wohnen auseinanderzusetzen. Er sieht sich diesbezüglich mit enormen Ängsten vor Ablösung konfrontiert. Ad 3.) Regelmäßige Sitzungen finden alle 1-2 Wochen statt. Themenschwerpunkte in den Sitzungen sind Problembewältigung im Alltag, familienspezifische Probleme, aber auch die Ressourcenförderung. Die Entwicklung eines gebesserten Selbst- und Beziehungsgefühls steht in der Therapie im Vordergrund. Keine Medikamente. Ad 4.) Aktuell besteht weiterhin keine Arbeitsfähigkeit. Zwischenzeitlich wurde Hr. Y eine IV-Rente zugesprochen. Ad 5.) Eine definitive Prognose kann nicht gestellt werden. Ad 1) Chronisch paranoide Schizophrenie, unvollständige Remission (ICD-10: F12.59) Ad 2) Geburt durch Kaiserschnitt, wegen Hörstörung habe er verzögert erst mit 3 Jahren sprechen gelernt. Sprachheilkindergarten und Einführungsklasse, in der Folge normale Schulkarriere mit Sekundarschul A Abschluss. Im Frühjahr 2005 Abschluss einer Informatiklehre. Bereits während der Lehre litt er unter Verfolgungsideen und Stimmenhören. In der Vergangenheit Konsum von Stimulantien und Cannabis. Ad 3) Beginn der Therapie im Frühjahr 2005. Wegen Verfolgungswahn und Beobachtungsideen sowie Drogenvergiftungsideen zogen die Eltern den Notfallpsychiater hinzu, der eine floride Psychose diagnostizierte. Initial Therapie mit Zyprexa, wegen Gewichtszunahme Wechsel auf Abilify bis 20 mg/d. Unter der neuroleptischen Medikation und Verzicht auf Drogen kam es im Verlauf der Therapie zu einer Besserung der akuten Erkrankungsphase. Hr. Y leidet jedoch weiterhin an Wahnideen und akustischen Halluzinationen. Er beschäftigte sich teilweise exzessiv mit Musikkomponieren am Computer. Psychopathologisch fiel in den Therapiestunden phasenweise eine Verschorbenheit des Denkens und eine Zerfahrenheit auf. Seit August 2006 weigerte sich Hr. Y, Abilify weiterhin einzunehmen. Seither hat er das Gefühl, es gehe ihm gut. Objektiv wurden phasenweise eine Zunahme des psychotischen Erlebens, Gedankeneingebung, innere Unruhe und Störung des Tag-Nachtrhythmus beobachtet. Gegenüber den Eltern zeigte er sich auch phasenweise aggressiv. Hr. Y hat den Eindruck, von höheren Mächten gesteuert zu werden. Im März 07 wurde Hr. Y eine IV-Rente zugesprochen. Es fanden regelmäßig Sitzungen statt, initial wöchentlich, danach ca. alle 2-3 Wochen. Themenschwerpunkte waren die Problembewältigung im Alltag, familienspezifische Probleme, aber auch die Ressourcenförderung und Drogenabstinenz. Die Entwicklung eines gebesserten Selbst- und Beziehungsgefühls stand in der Therapie im Vordergrund. Ad 4) Hr. Y leidet an einer chronischen Psychoseerkrankung. Eine Vollremission ist trotz Besserung der Positiv- und Negativsymptomatik nicht eingetreten. Die letzte Therapiesitzung fand am 17.04.2007 statt. Hr. Y möchte sich bei Bedarf wieder für eine Sitzung melden. Ad 5) Prognose: Eine definitive Prognose kann nicht gestellt werden. Zum jetzigen Zeitpunkt ist vermutlich nicht mit einer Heilung der Psychose zu rechnen. Ad D1) Behandlung seit 21.07.2005 ambulant Ad D2) Laufende Untersuchungen, Konsultationen 1-2 wöchentlich Ad D3) Seit Juni 2005 Zunahme akustischer und visueller Halluzinationen und weitere Symptome einer floriden Erkrankungsphase, sodass der Notfallpsychiater bei einem Hausbesuch die Diagnose einer akuten polymorphen psychotischen Störung mit Symptomen einer Schizophrenie diagnostizierte und eine neuroleptische Therapie mit Zyprexa einleitete. Überweisung zur ambulanten Therapie. Geburt durch Kaiserschnitt, wegen einer Hörstörung habe er verzögert erst mit 3 Jahren sprechen gelernt. Sprachheilkindergarten und Einführungsklasse, in der Folge normale Schulkarriere mit Sekundarschul A Abschluss. Im Frühjahr 2005 Abschluss einer Informatiklehre. Obwohl Hr. Y den Abschluss bestand, war er vermutlich schon während der Lehrzeit an einer Psychose erkrankt und litt unter Verfolgungsideen und Stimmenhören. In der Vergangenheit regelmässiger Konsum von Stimulantien und Cannabis, aktuell sporadischer Cannabiskonsum. Anamnestisch keine weiteren Drogen, selten Alkohol. Nach Angaben des Patienten leide die Mutter an Depressionen und der Vater an einer bipolaren Störung.Herr Y lebt zuhause bei seinen Eltern. Der ältere Bruder ist kürzlich ausgezogen. Die jüngere Schwester besucht das Gymnasium. Der Vater kaufte kürzlich eine Papeterie mit Kopiergeschäft. Herr Y hilft dem Vater etwas im Geschäft. Ansonsten lebt er zurückgezogen zuhause. Die neurologische Abklärung am 04.10.2005 bei Fr. Y, FMH für Neurologie, Stadt S, ergab keinen Hinweis, sowohl in der neurologischen Untersuchung, im CT als auch im EEG auf eine zugrunde liegende hirnorganische Pathologie. Initial Therapie mit Zyprexa wegen Gewichtszunahme, Wechsel auf Abilify. Unter der neuroleptischen Medikation und Verzicht auf Drogen kam es im Verlauf zu einer Besserung der floriden Erkrankungsphase. Er litt jedoch weiterhin an Wahnideen und häufig auch akustischen Halluzinationen. Herr Y beschäftigt sich teils exzessiv mit Musik komponieren am Computer. Er ist in den kognitiven Funktionen: Aufmerksamkeit und Konzentration eingeschränkt. Psychopathologisch fällt phasenweise eine Verschrobenheit des Denkens auf und eine leichte Zerfahrenheit. Herr Y weigert sich seit August 2006 Abilify einzunehmen, welches er über ein Jahr in einer Dosis von 15 mg einnahm. Seither erneut Zunahme des psychotischen Erlebens, innere Unruhe, Störung des Schlafrhythmus, gegenüber den Eltern zeigte er auch schon verbale Aggressivität. Gelegentlich misstrauisch bezieht er Wahrnehmungen in oft ängstlicher und verunsicherter Weise auf die eigene Person. Depersonalisationserleben und Gedankeneingebung, Herr Y hatte auch schon den Eindruck, von höheren Mächten gestört zu sein. Keine akute Selbst- und Fremdgefährdung. Keine Suizidalität. Herr Y erscheint regelmäßig zu einem Termin, wenn möglich 1x/Woche. Eine stationäre Therapie fand nicht statt. Aktuelle Diagnose: chronisch paranoide Schizophrenie, unvollständige Remission (ICD-10: F12.59). Prognose: Obwohl sich die Positiv- und Negativsymptomatik im Verlauf der Therapie zunehmend besserte, wurde noch keine Vollremission erreicht. Eine Prognose kann nicht definitiv gestellt werden, da die Krankheit unterschiedlich verlaufen kann, je nach Intensität der Symptome. Eine berufliche Abklärung ist sinnvoll, sowohl für eine geeignete Tagesstruktur als auch für eventuelle berufliche Rehabilitation. Herr Y hat die Informatiklehre erfolgreich abgeschlossen. Untersuchung vom 25.07.2007. Diagnosen: Siehe Bericht an die IV vom Mai 2007. Sämtliche Diagnosen sind weiterhin gültig. Zwischenzeitlich zusätzliche Untersuchungen und Kontrollen sowie Behandlung am USZ auf der Urologie und Rheumatologie. St. nach alten multiplen Thrombosen im rechten Bein. Weitere Arbeitsunfähigkeit von 100%. Siehe Beiblatt. Bemerkung: Die Beantwortung dieser Fragen ist schwierig. Der Gesundheitszustand von Herrn Y ist nicht stabil. Medizinische Maßnahmen, die zur Besserung des Gesundheitszustandes von Herrn Y beitragen: - Regelmäßige somatische ärztliche Kontrollen. - Anpassung der Medikamente an den Gesundheitszustand. - Psychiatrische und psychotherapeutische Betreuung circa 1x/pro Monat. Unter anderem sind wichtige Therapieschwerpunkte: Umgang mit Belastungen, Ängsten und Stress, welche im Zusammenhang mit der langjährigen Nierenkrankheit, deren Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen durch die Medikamente stehen. Kann die Hilflosigkeit vermindert werden? Ja, durch Unterstützung durch Drittpersonen, z. B. der Ehefrau und wenn möglich und nötig der erwachsenen Kinder. Eine deutliche Entlastung für Herrn Y brachte der Austritt aus dem Erwerbsleben der Ehefrau vor circa einem Jahr. Sie kann seither, bei Bedarf, ihren Ehemann im Alltag und gemeinsamen Haushalt besser unterstützen. Prognose: Nicht definitiv beurteilbar. Wünschenswert stationär, tendenziell in den letzten Monaten verschlechternd. - Herr Y litt unter der belastungsabhängigen Dyspnoe. - Er verspürte eine Zunahme der körperlichen Schmerzen, vor allem in den Gelenken, aber auch am ganzen Körper, weshalb von den Urologen des USZ rheumatologische Abklärungen am USZ in die Wege geleitet wurden. - Zusätzlich musste eine Infektion am Vorderarm rechts nach einer arteriellen Punktion über mehrere Wochen intensiv behandelt werden. Herr Y musste neben einer intensiven antibiotischen Therapie über Wochen den rechten Arm in einer Schiene ruhigstellen. - Weitere Abklärungen am USZ auf der Angiologie führten schließlich zur Klärung der seit längerem bestehenden dauerhaften schmerzhaften Schwellung des rechten ganzen Beines. Diese Ärzte stellten fest, dass diese Beschwerden durch eingetretene multiple Embolien verursacht sind. Zur Linderung der Schmerzen und Schwellung wurde Herrn Y ein Stützstrumpf für das ganze rechte Bein empfohlen, welchen er tagsüber tragen muss. Ohne Unterstützung Dritter, vor allem seiner Ehefrau, kann Herr Y seine tägliche Hygiene, das Ankleiden des Stützstrumpfes sowie den Haushalt kaum bewältigen. Die Lebensqualität würde drastisch eingeschränkt. Diagnose: mittelgradige bis schwere depressive Episode (ICD-10: F32.1). Fr. Y war wegen einer schweren postpartalen Depression mit latenter Suizidalität vom 17.10.2006 bis am 07.11.2006 auf der Mutter-Kind-Station des Psychiatriestützpunktes des Bezirkskrankenhaus K hospitalisiert. Die Patientin war nach der Hospitalisation noch so stark depressiv, dass ohne Hilfe Dritter eine erneute Einweisung notwendig gewesen wäre. Dank Unterstützung der Spitex und der Angehörigen konnte Fr. Y sich in einem ambulanten Setting weiter stabilisieren. Die Spitex konnte Fr. Y beim Einleben zuhause unterstützen und auch bei Arbeiten im Haushalt und der Betreuung der Tochter helfen, da sich Fr. Y noch sehr überfordert fühlte, wenn sie alleine mit ihrem Kind zuhause war. Initial litt Fr. Y unter einem schweren Morgentief und Erschöpfung, was zu großer Verzweiflung und latenter Überforderung führte. Auch eine Intensivierung der antidepressiven medikamentösen Therapie (von 30 mg Remeron/d auf 60 mg Cymbalta/d), welche nur zögerlich ihre Wirkung zeigte, brachte im Verlauf eine Besserung der depressiven Symptomatik. Seit gut zwei Wochen geht es der Patientin bezüglich der depressiven Symptomatik deutlich besser. Sie ist wieder selbstständig, sodass mit der Spitex vereinbart wurde, dass sie sich in Krisensituationen wieder melden kann. Sie wird regelmäßig weiterhin ärztlich psychiatrisch betreut. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - Neuropsychologische Untersuchung vom 08.09.2005 und vom 15.09.2005 von der Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie, Ambulantes Zentrum Ost, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich. - Befund MRI Schädel vom 28.10.2005. - Bericht von der Memory-Klinik Entlisberg vom 09.10.2006. - Bericht vom 23.11.2006 Dr. X, FMH Neurologie. - Austrittsbericht Psychiatrische Universitätsklinik Zürich von der ersten Hospitalisation vom 13.07.2007 bis 31.08.2007. - Arbeitgeberberichte und Korrespondenz zwischen Arbeitgeber und Hausarzt Dr. X: o Beiblatt vom Mitarbeitergespräch vom 28.12.2006 vom Vorgesetzten Hr. X. o Arztbrief vom 06.11.2007 vom Hausarzt Dr. X, FMH Innere Medizin, an den Gemeindeschreiber Hr. X. o Bericht und Beiblatt vom 06.11.2007 von Hr. X über das Mitarbeitergespräch mit Herrn Y. o Brief vom 09.11.2007 vom Gemeindeschreiber Hr. X an Dr. X. o Antrag vom 09.12.2007 zur vertrauensärztlichen Untersuchung. o Situationsbericht vom Januar 2007 von Hr. X über die Arbeit von Herrn Y. o Bericht vom 21.12.2007 von Hr. X über Vorkommnisse an der Arbeitsstelle. Zur Erhebung der Fremdanamnese wurden Gespräche mit folgenden Personen geführt:Telefongespräch mit dem Hausarzt Dr. X am 30.12.2007 Telefongespräch mit dem ehemaligen Hausarzt Dr. X am 03.03.2008 Telefongespräch mit dem Psychiater Dr. X am 03.03.2008 Telefongespräch mit der Psychologin Fr. X am 18.01.2008 Telefongespräche mit dem Gemeindeschreiber Hr. X am 19.12.2007 und am 06.02.2007 Telefongespräch mit dem Vorgesetzten Hr. X am 08.02.2007 Gespräch vom 07.12.2007 mit Fr. X (Tante und Taufpatin des Exploranden) Eigene Untersuchung von Hr. X am 07.12.2007. 1) Aktenauszug Neuropsychologische Untersuchung vom 08.09.2005 und vom 15.09.2005 von der Fachpsychologin für Neuropsychologie und Psychotherapie vom Ambulanten Zentrum Ost der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Beobachtungen und Verhalten: Hr. X sei im Untersuch freundlich und kooperativ gewesen. Er habe immer wieder auf seine Wortfindungsstörungen hingewiesen und bei Schwierigkeiten betont, dass er es nicht absichtlich mache. Er habe ein unauffälliges Instruktionsverständnis gezeigt. Auf Fehler habe Hr. X leicht verärgert reagiert und betont, dass etwas mit dem Hirn nicht stimme. Die Wortfindungsstörungen hätten sich in der spezifischen Testung gezeigt. Die Spontansprache sei ansonsten flüssig gewesen. Hr. X hätte vor allem nach Wörtern gesucht, wenn er über seine Schwierigkeiten in der Wortfindung berichtet habe. Das Sehen und Hören sei unauffällig gewesen. Subjektive Angaben: Hr. X habe berichtet, dass er seit 2 Jahren das Gedächtnis verliere und deswegen kaum mehr mit Leuten sprechen könne. Er habe Angst, dass etwas nicht mit dem Hirn stimme. Er leide seit 15 Jahren unter Tinnitusanfällen mit zusätzlichem Schwindel. Erbrechen habe er seit 10 Jahren nicht mehr müssen. Er habe bereits in der Schule Mühe gehabt mit der Rechtschreibung. Später habe ihm die Ehefrau, welche Gemeindeschreiberin sei, alles Schriftliche abgenommen. Im Bericht steht weiter, dass die Weiterbildung zum Autodiagnostiker 1998/1999 gut gegangen sei. Die Entstehung seiner aktuellen Schwierigkeiten sei mit einer beruflichen Überforderungssituation zusammengefallen. Er habe damals noch in der Garage gearbeitet, in der er 26 Jahre tätig gewesen sei. Als der Chef für 3 Monate krankheitshalber ausgefallen sei, habe er viele Überstunden machen müssen. Er sei damals sehr erschöpft und nervlich am Ende gewesen. Nach der Rückkehr des Chefes sei dieser verändert gewesen. Es sei immer wieder zu Differenzen gekommen, so dass Hr. X schliesslich gekündigt habe. Seit dem 03.05.2003 sei er im Strassendienst in Stadt S. Beurteilung: In den sprachgebundenen Tests habe er entsprechend seiner subjektiven Angaben eine deutliche Minderleistung gezeigt, sehr gute Fähigkeiten im visuell-räumlichen Bereich. Die Aufmerksamkeitsfunktionen hätten keine Auffälligkeiten ergeben. Bei einseitiger Betrachtung der Testergebnisse müsse man von einer mittelgradigen neuropsychologischen Störung im sprachlichen Bereich ausgehen. Die flüssige Spontansprache mit nur vereinzelten Wortfindungsstörungen ohne Hinweis auf Gedächtnisdefizite in der Exploration passe nicht zu den Ergebnissen der Testuntersuchung. Aufgrund des klinischen Gesamteindrucks falle es schwer, hirnorganisch begründete Defizite anzunehmen; es müsse vielmehr von einer psychischen Überlagerung der neuropsychologischen Befunde ausgegangen werden. Hierfür würden nebst allgemeinem Verhalten die schwierige Lebensgeschichte und die anamnestischen Angaben der Psychologin Fr. X herangezogen, welche das Auftreten der Wortfindungsstörungen in Abhängigkeit von der psychischen Befindlichkeit beobachtet und innerhalb eines Jahres keine Progredienz festgestellt habe. Anlässlich der Resultatbesprechung habe Hr. X Mühe gehabt, eine psychogene Verursachung seiner Beschwerden anzunehmen. Er habe neue Symptome wie z. B. Parästhesien am linken Ohr und im linken Arm erwähnt und nach weiteren Untersuchungen im medizinischen Bereich gefragt. Aus rein neuropsychologischer Sicht stehe die psychologische Behandlung im Vordergrund. Aufgrund der depressiven Symptomatik sei eine erneute Behandlung mit einem Antidepressivum zu erwägen. Magnetresonanzuntersuchung (MRI) des Hirns vom 28.10.2005 Indikation: Seit Jahren depressive Symptomatik. Seit 2 Jahren klagt der Patient über ungewöhnliche Vergesslichkeit, Unfähigkeit, sich Namen und Sachen zu merken. Zeitweise Tinnitus, Sensibilitätsstörungen im Gesicht und neuerdings in der linken Hand. Neurologisch seien keine Ausfälle zu objektivieren. Beurteilung: Unauffälliges MRI des Gehirns. Bericht von der Klinik K Entlisberg vom 09.10.2006 Hr. X sei in interdisziplinärer Zusammenarbeit ambulant untersucht worden. Anamnese von Hr. X/Fremdanamnese durch Patin Fr. X: Zur Kindheit: Als er 9 Monate gewesen sei, habe der Vater die Familie verlassen. Die fünf Kinder seien verteilt worden. Er sei zur Patin und Tante sowie der mitwohnenden Tante und der Grossmutter mütterlicherseits nach Stadt S. gekommen und dort aufgewachsen. Ausbildungs-/Berufsanamnese: Nach der Realschule habe er 4 Jahre die Lehre zum Automechaniker gemacht. Später habe er 1½ Jahre die Abendschule für Elektronik und die Zusatzausbildung zum Autodiagnostiker (beinhalte den mechanischen Teil der Meisterprüfung) gemacht. Als er das erste Mal 2 Jahre selbständig gewesen sei, sei er überfordert gewesen. Seinen eigenen Nachfolger und späteren Chef habe er damals ½ Jahre eingearbeitet. Als dieser im Jahre 2004 3 Monate krank gewesen sei, habe er die Garage alleine leiten müssen und sei wieder überlastet gewesen wie zuvor als Inhaber. Er habe 2004 gekündigt, sei ein ½ Jahr arbeitslos gewesen, habe dann eine 30% Stelle in Stadt S. angetreten und arbeite jetzt in der Gemeinde im Strassenwesen (wischen etc.). Familienanamnese: Er sei diesen Sommer mit dem Sohn in die Ferien gefahren. Er fühle sich im Moment von ihm bevormundet. Zur Lebensform und zum Lebensstil: Er weiche ungern von seinen Lebenskonzepten ab und er habe hohe Ansprüche an sich selber. Zu den Beziehungen, zum Wohnen: Er habe Kontakt zur Patin und zum Sohn. Der Kontakt zu Arbeitskollegen und Nachbarn sei oberflächlich. Er verfüge über die Wohnung im 2. Stock des Hauses von Fr. X, wobei er diese Wohnung nicht eingerichtet habe und er bei seiner Patin im ersten Stock des Hauses lebe (5-Zi-Whg). Zur aktuellen Situation: 2004 habe er seine Arbeit nicht mehr recht ausführen können, so habe er z.B. seine Werkzeuge nicht mehr gefunden oder beim Reparieren einer Autotüre seien am Schluss Teile übrig geblieben, die er hätte einfügen müssen. Einfache Hilfsarbeiten verrichte er jetzt problemlos. Zum Autofahren: Er sei seit 2 Monaten unkonzentriert, nach Angaben der Patin sicher. Zu den Finanzen: Ausser den Daueraufträgen zahle er die Rechnungen jeweils sogleich nach Eingang mit elektronischer Zahlungsanweisung. Zu seinen persönlichen Interessen: Er mache Handwerkliches in der eigenen Werkstätte im Keller zuhause. Er suche nach Werkzeugen via Internet. Er mache regelmässig Lotto und hoffe auf den grossen Gewinn. Für Fernsehsendungen interessiere er sich nicht mehr. Fr. X habe zur Kommunikation und zum Sozialverhalten berichtet: Er finde die Wörter nicht, sei gewohnt, die Begriffe zu umschreiben (z. B. Drähte für Spaghetti). Er fange an zu erzählen und wisse nicht weiter. Er verstehe einzelne Wörter, aber auch ganze Inhalte nicht. Er wiederhole sich aber nicht. Er ziehe sich zurück. Er sei fast menschenscheu, schliesse sich immer wieder ins Zimmer ein und erkläre, er sei am liebsten allein, würde gerne auf einer Insel oder in Alaska leben. Er gebe an, andere würden ihn als Trottel betrachten. Beobachtungen von Fr. X: Er habe einen enormen Willen zu guten Arbeitsleistungen. Er habe ausgeprägte Minderwertigkeitsgefühle und eine deutliche Verschlechterung seines Zustandes (Sprachstörungen, Erinnerungsschwäche). Man verkenne von Seiten der Kollegen seine Fähigkeiten. Er könne nichts annehmen, versuche alles zurückzugeben. Bei Handwerklichem verletze er sich oft mit Hammer, Fräse und beim Schweissen.Medizinische Angaben von Fr. Y: Fr. Y leide an einer Depression. Die Patientin habe angegeben, dass sie traurig sei, sich schlecht mache, das Gefühl habe, nur zur Last zu fallen. Sie fürchte, dass sie sich ein Leid antun könne. Sie habe 10 kg abgenommen und leide unter Appetitlosigkeit. Fr. Y beklage sich, dass sie nur ganz wenig Wasser lösen könne. Besondere Aussagen von Fr. Y: Fr. Y habe angegeben, dass ihr einerseits die Bemutterung seitens Fr. Y manchmal fast zu viel werde, anderseits könne sie sich auf sie verlassen. Beobachtungen während des Untersuchs: Am Anfang sei Fr. Y angespannt, unsicher und unstet in ihrer Gemütslage, manchmal kindlich gewesen. Sie habe berichtet, dass sie eine rasante Verschlechterung feststelle und sie sich endlich Hilfe wünsche. Sie habe sich über einsetzenden Druck im Kopf beklagt, sich dramatisch an den Kopf geschlagen und dann festgestellt, dass die Kopfschmerzen jetzt da seien. Während des Gespräches habe sie sich teilweise entspannt, ausführlich und wortreich über ihre wechselnden körperlichen Beschwerden berichtet. Bei Wortfindungsstörungen oder Nicht-weiter-Wissen habe die Patientin sofort Hilfe erhalten oder sei seitens der Patientin um Unterstützung angegangen worden. Die depressive Verstimmung sei zwar nicht durchgehend, aber doch fassbar bei den Schilderungen von qualvollen Unwegbarkeiten des Lebens, Erschöpfung, Freudlosigkeit u.a. Medizinische Untersuchung Familienanamnese: Der Vater, 80-jährig, sei Dialysepatient. Die Mutter, 78-jährig, sei soweit gesund. Auch die Geschwister und der Sohn seien gesund. In der Familie seien weder Demenzen noch Gedächtnisschwächen bekannt. Persönliche Anamnese: Periphere cochleovestibuläre Unterfunktion links, Zustand nach Mittelohrentzündung links vor 16 Jahren. Sie sei noch nie hospitalisiert gewesen. Systemanamnese: Einschlaf- und Durchschlafprobleme (Gedankendrehen, Pruritus und diverse andere Probleme). Sie nehme gelegentlich ein Schlafmittel, welches ihr der Hausarzt verschrieben habe. Die Medikamente (Efexor und Riatlin) nehme sie selbständig ein. Manchmal fühle sie sich unsicher. Kein Alkohol, kein Nikotin. Keine Allergien bekannt. Suizidalität: Sie habe intermittierend Lebensüberdruss. Es sei kein aktives suizidales Handeln geplant. Verhalten im Untersuch: Wenig kooperativ, appellativ betreffend organischer Beschwerden. Sie habe bemerkt, dass die Abklärung ergeben würde, dass ihre Beschwerden nur psychisch seien. Die Ärzte hätten keine Ahnung. Sie habe wahrscheinlich eine bisher unbekannte Krankheit. Ihre Gedächtnisprobleme seien die Ursache für die Depression, nicht umgekehrt. Sie sei erst negativ geworden, als das Gedächtnis schlechter geworden sei. Wenn sie positiv sei, dann funktioniere das Gedächtnis auch. Sie sei schnell wütend geworden, wenn jemand Erklärungen zur Pseudodemenz geäußert habe, die anwesende Patientin ebenfalls. Sie habe flüssig geredet, als sie über das Militär und die Ferien berichtet habe. Sobald eine Aufgabe gestellt worden sei, habe sie begonnen, langsam zu reden. Das gekünstelt wirkende Worte Finden und Umschreiben von Begriffen seien aufgetreten sowie die Kopfschmerzen. Der Neurostatus sei soweit unauffällig gewesen. Labor: Serologie Lues und Borreliose negativ. Ein MRI vom 31.05.2005 sei unauffällig gewesen. Neuropsychologische Untersuchung: Im Affekt- und Depressionsneigungs-Test habe sie einen Auffälligkeitsgrad von 2 (Skala 0 bis 3) gezeigt. Angegeben habe sie besonders: ein Gefühl der Leere, eine Verstimmung, eine Unzufriedenheit mit der aktuellen Situation, sozialer Rückzug, Gedächtnisverlust, mangelnde Lebensfreude, Energielosigkeit. Sie sei freundlich gewesen, habe angespannt gewirkt und sei wenig emotional mitgeschwungen. Bezüglich der Kooperationsbereitschaft seien z.T. Regelübertretungen vorgekommen. Die Aufmerksamkeit, das Arbeitstempo, der Arbeitsstil seien in der Testung unauffällig gewesen. Die Defizit-Copingversuche seien leicht auffällig und die Selbsteinschätzung sei wenig differenziert gewesen. Die Gedächtnisfunktionen beim direkten Abruf, beim Lernen, beim späten Abruf und beim Wiedererkennen hätten einen Auffälligkeitsgrad von 2 bis 3 (Skala 0 bis 3) bei sprachlichen Gedächtnisfunktionen gezeigt, nicht des figuralen Gedächtnisses. Die Flüssigkeit, Artikulation und Sprachmelodie seien unauffällig gewesen. Wortfindungsstörungen, Satzabbrüche, Wortproduktion sowie das Benennen von Gegenständen hätten ebenfalls einen Auffälligkeitsgrad von 2 bis 3 (Skala 0 bis 3) gezeigt. Unauffällige Testresultate hätten das Rechnen, die Ideomotorik, die konstruktive Praxis, das visuelle Erkennen und der Uhrentest gezeigt. Fr. Y habe gemeint, dass die Testresultate den Beobachtungen im Alltag entsprächen. Gesamtbeurteilung: Diagnose: Somatoforme Störung mehrerer Organe und Systeme (F45.37). Beurteilung: Die sexuelle Dysfunktionsstörung und funktionelle, theatralische Sprach- und Gedächtnisstörung seien als somatoforme Störung zu interpretieren, aufgetreten nach Verlassenwerden von der Ehefrau im Jahre 2000. Passend dazu sei die Regredienz (Einziehen bei der Patientin, Mutterersatz) und zunehmendes Scheitern im Beruf. Die subjektiv schwere Hirnkrankheit bedürfe einer intensiven funktionellen Behandlung im Sinne einer Verhaltenstherapie. Dabei müsse der Patientin immer wieder klar gemacht werden, dass ihre schwere Krankheit therapiebedürftig sei, um eine Invalidisierung zu verhindern. Man sei mit der Patientin einig, dass die Depression nicht Ursache, sondern Folge ihrer Störung sei. Beratungsgespräch: Fr. Y reagierte gefasst auf den Befund der schweren Hirnkrankheit (Hinweis auf somatoforme Funktionsstörungen mit Depression als Folgestörung) und zeigte sich gerne bereit, einer verhaltenstherapeutischen Behandlung zu folgen. Die Patientin Fr. Y sei konsterniert gewesen. Man habe ihr die von ihr angestrebte Heilung kaum ausreden können. Sie habe verzweifelt nach Möglichkeiten wie Neurologe, Magnethopath oder Geistheiler gesucht. Bericht vom 23.11.2006 von Prof. Z, Facharzt für Neurologie Anamnese: Vor 2½ Jahren seien die jetzigen Beschwerden aufgetreten, nach Berichten bereits schon vor sechs Jahren im Zusammenhang mit der Trennung von der Ehefrau. Die Medikamente seien ihr nicht bekannt. Sie habe kein Hirn mehr und werde von allen als Idiotin betrachtet. Sie wisse zunehmend nicht mehr, was dies oder jedes Wort bedeute. Viel schlimmer sei die Situation bei Kälte und Anstrengung, da habe sie sofort frontale Kopfschmerzen. Sie verwechsle Straßen in der Gemeinde. (Ganz im Gegensatz dazu finde sie via Navigator in ihrem Auto jede Straße wie auch heute). Sie mache Kunstarbeiten mit Lötarbeiten. Die verschiedenen Therapien Psychotherapie, psychologische Betreuung, Logopädie seien erfolglos. Untersuchung: Für einfache Wörter wie Krug habe sie Verständnis-schwierigkeiten, kenne den Gegenstand und wisse, dass man mit ihm Wasser transportiere. Sie verstehe problemlos komplexere Sätze, seien diese geschrieben oder gesprochen. Formal gebe es keine sprachliche Störung. Sie habe Verständnis-schwierigkeiten lediglich für einzelne Wörter. Sie gebe Vergesslichkeit an. Sie könne gewisse Ereignisse genau und gut datieren, andere überhaupt nicht. Sie habe logische Aufgaben und die räumlich-visuellen problemlos gelöst. Auf Wunsch der Tante habe sie ein EEG und eine extrakranielle neuroangiologische Untersuchung durchgeführt, welche unauffällig gewesen seien. Beurteilung: Fr. Y sei auf ihre Erklärung hin, dass die Beschwerden mit Sicherheit nicht organisch seien, sondern funktionell, sehr empört gewesen und habe dann schließlich die Praxis verlassen. Sie habe den Verdacht gehabt, dass dies eher theatralisch gewesen sei, d.h. bewusst kontrolliert erfolgt sei. Fr. Y habe dann im Parkhaus auf ihre Tante gewartet. Die Situation sei schwierig, da Fr. Y uneinsichtig sei. Sie glaube nicht, dass eine somatoforme Störung vorliege, sondern eine echte Simulation, respektive Theatralik. Sie sei nach wie vor bei der Gemeinde zu 100 % angestellt. Aufgrund ihrer geschilderten Schwierigkeiten könne sich Prof. Z eine solche Anstellung auf die Dauer nicht vorstellen. Noch schwieriger werde die Situation, da sie ihre Tante tyrannisiere in Hinsicht auf eine Beendigung ihres Lebens, das nicht mehr lebenswert sei. Offensichtlich komme sie nicht nach Hause, so dass diese sie dann suchen müsse, dies auch nachts.Fax vom behandelnden Psychiater Dr. X an die PUK Burghölzli vom 15.07.2007 Diagnosen: 1. Somatoforme Störungen mit Hypochondrie (DD dissoziative Amnesie und Ganser-Syndrom); 2. Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden, paranoiden und reizbar-explosiven Anteilen; 3. Depressive Entwicklung bei chronischem Beziehungskonflikt und Sexualstörungen; 4. Suiziddrohungen Medikamente: Efexor ER 150 mg, reduziert wegen Nebenwirkungen auf 75 mg/d. Austrittsbericht von der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich von der ersten Hospitalisation vom 13.07.2007 bis 31.08.2007 Diagnosen (nach ICD-10): Hypochondrische Störung (F45.2); kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0); rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (F33.0), Morbus Menière links (seit 1990) Internistische Untersuchung: Hr. Y habe über diverse somatische Beschwerden geklagt. Hr. Y habe über Bauchschmerzen, Obstipation, andere vegetative Störungen und Sexualstörungen geklagt. Er habe die Beschwerden sehr dramatisch und theatralisch dargestellt. Die Internisten hätten keine Anhaltspunkte für eine organische Ursache gefunden und erklärt, dass keine weiteren internistischen Untersuchungen indiziert seien. Sie hätten empfohlen, dass aufgrund der ausgeprägten hypochondrischen Störung weitere stigmatisierende somatische Abklärungen nur bei begründetem Verdacht durchgeführt werden sollten. Neuropsychologische Abklärung vom 22.08.2007 bei Prof. Z: Der orientierende Status habe keine Hinweise auf grobe Hirnleistungsschwächen ergeben, insbesondere keine Zeichen einer Demenz oder einer fokalen linkstemporalen Minderleistung. Das Verhalten mit zum Teil Ganser-ähnlichen Zügen und den grotesken sprachlichen Auffälligkeiten seien funktioneller Natur. Eine frühkindliche Sprachentwicklungsschwäche möge die Überforderung mitverursacht und die Aggravation gefördert haben. MRI Schädel vom 25.05.2007: Bis auf eine leicht Atrophie des linken Temporallappens und eine Pansinusitis sei das MRI altersentsprechend und nicht pathologisch. Zur Hospitalisation in der psychiatrischen Klinik Schlössli vom 27.03.2007 bis 05.04.2007: Er sei vor einem Monat in der Klinik Schlössli für 14 Tage hospitalisiert gewesen. Er habe nicht bleiben wollen, da man ihm nicht geholfen habe und keine Medikamente gegeben hätte. Zur Familienanamnese: Er habe bis zu seiner Heirat im Jahre 1990 bei der Tante gelebt. Das Paar sei bereits sechs Jahre vor der Ehe zusammen gewesen. Zum Hospitalisationsverlauf: Während des Aufenthaltes sei Hr. Y stets freundlich und kooperativ gewesen. Er habe auch eine ambulante Behandlung bei einem Psychiater machen wollen. Kurz vor Austritt habe er diesbezüglich eine Ambivalenz gezeigt und die Empfehlung am Schluss abgelehnt. Der enorme Einfluss der Patin sei aufgefallen und von der Ehefrau und der Schwägerin bestätigt worden. Eine Wohnempfehlung unabhängig und separat von seiner Patin habe er abgelehnt. Er sei bei nicht vorhandener Selbst- und Fremdgefährdung nach Hause entlassen worden. Medikamente: Man habe Citalopram 20 mg/d umgestellt und eine Anpassung bis zur optimalen Wirkung empfohlen. Arbeitgeberberichte und Korrespondenz zwischen dem Arbeitgeber und dem Hausarzt Dr. X: Beiblatt vom Mitarbeitergespräch vom 28.12.2006 vom Vorgesetzten Hr. Y 1. Hr. Y sei seit längerer Zeit psychisch schwer angeschlagen, das sei ihm anfangs nur bedingt aufgefallen und der habe dies fälschlicherweise auf seinen Charakter geschoben; 2. Sein Zustand habe sich im letzten Jahr so verschlimmert, dass er nicht mehr richtig sprechen könne und ihm seine Aufgaben nur noch schwer vermittelt werden könnten; 3. Er habe im Einverständnis von Hr. Y ein längeres Gespräch mit seinem Psychiater Dr. X geführt. Hr. Y leide an gravierenden psychischen Problemen. Er weigere sich, diese zu akzeptieren. Dies mache die Therapie schwierig. 5. Dr. X gebe als Verhaltensrichtlinien an, ihn möglichst schonend zu behandeln und wo immer zu loben. 6. Wegen der Gegebenheiten sei auf eine entsprechende Qualifikation verzichtet worden, da sie Hr. Y nur belasten und ein eventuell vorhandener minimaler Therapieerfolg wieder zerstören würde. Arztbrief vom 06.11.2007 vom Hausarzt Dr. X, FMH Innere Medizin, an den Gemeindeschreiber Hr. Y Es bestehe seit einiger Zeit eine psychische Erkrankung. Er sei sich im Klaren, dass eine Zusammenarbeit im Strassendienst äußerst schwierig sei. Er sei überzeugt, dass aufgrund des Krankheitsbildes und des bisherigen Verlaufs nicht von einer erhöhten Fremdgefährdung des Patienten beim Benützen von Maschinen etc. auszugehen sei. Er glaube auch nicht, dass eine ernsthafte suizidale Gefährdung zurzeit vorliege. Letztlich könne das aber niemand sicherstellen. Es bestehe keine vernünftige Möglichkeit, den Patienten davor absolut zu schützen. Aufgrund der Untersuchung und auch der Beobachtungen seiner Tante Fr. Y scheine sich eine leichte Verbesserung des Zustandes abzuzeichnen. Es wäre deshalb aus therapeutischer Sicht zumindest in den nächsten Monaten wünschenswert, wenn der unter extrem schlechtem Selbstwertgefühl leidende Patient weiterhin beim Strassendienst arbeiten könne. Bericht und Beiblatt vom 09.11.2007 von Hr. Y über das Mitarbeitergespräch mit Hr. Y 1. Dr. X sei überzeugt, dass Hr. Y eine Konfrontation mit der Realität nicht verkraften werde und ihm der letzte Strohhalm entzogen würde; 2. Der Gesundheitszustand verschlechtere sich zunehmend. Er könne ihm keinen Auftrag erteilen, der von der Routine abweiche. Er sei weder fähig, alleine noch im Team zu arbeiten. Er sei auf eine ständige Betreuung angewiesen. Er beschäftige ihn vorwiegend mit dem Unterhalt von Sammelstellen, Abfallkübeln und der Reinigung kleiner Wege. Diese Aufgaben würden keinesfalls seiner Anstellung als Mitarbeiter mit besonderen Aufgaben entsprechen; 3. Hr. Y löse eine Aufgabe nur nach seinem Gutdünken. Er könne keine Aufgabe nach Anweisung lösen. Die Situation dauere bereits 2 Jahre und die Situation im Team sei zerfahren. Alle Mitarbeiter seien an die Grenze der Geduld gestoßen. Es dauere nur seine Zeit, bis es zu einem Eklat komme; 4. Hr. Y sei als Mechaniker eingesetzt worden. Er sei nicht mehr sicher, wie seine Fähigkeiten als Mechaniker unter der Krankheit gelitten hätten. Die Zusicherung von Dr. X, dass Hr. Y weiter ohne Gefahr eingesetzt werden könne, nütze herzlich wenig. Er sei auf ihn als Mechaniker angewiesen. 5. Hr. Y halte sich nicht an die mit Dr. Z vereinbarten Arztbesuche. 6. Es sei seiner Meinung nach verantwortungslos, Hr. Y unter diesen Umständen weiterhin zu beschäftigen. Er sehe keine Chance, ihn wieder ins Team zu integrieren und leider auch keine Aussicht auf Besserung seines Zustandes. Auch dem Auftrag, ihm einen eigenen Aufgabenbereich zuzuweisen, den er selbständig zu erfüllen habe, wobei ein Teil seines Pensums von der IV getragen würde, stehe er skeptisch gegenüber. Dies könne allenfalls nur eine zeitlich begrenzte Lösung sein, bei der Hr. Y einen einfachen Aufgabenbereich erfüllen müsse und offiziell vom Team getrennt sei. Er sei überzeugt, dass diese Lösung für Hr. Y brutaler sei, als die Trennung vom Strassendienst. Er vermute, Hr. Y werde dies nicht akzeptieren und nicht nachvollziehen können. Es werde sicherlich für beide Seiten ein untragbares Verhältnis mit unabsehbaren Folgen geschaffen. Er rate deshalb, mit Dr. X noch einmal zu reden.Brief vom 09.11.2007 vom Gemeindeschreiber Hr. Y an Dr. X Die Belastung im Team sei gross. Leider sei die Situation im Strassendienst nicht mehr tragbar. Er sei krankheitsbedingt arbeitsunfähig. Man bitte den Hausarzt, die Arbeitsfähigkeit zu prüfen. Antrag zur vertrauensärztlichen Untersuchung vom 09.11.2007 Der Gesundheitszustand von Hr. Y verschlechtere sich zunehmend. Er sei nicht mehr in der Lage, selbständig zu arbeiten (Vergesslichkeit) und insbesondere seiner Funktion als Mechaniker verlässlich nachzukommen. Hr. Y halte sich nicht für psychisch krank. Er meine, es stimme einfach etwas nicht in seinem Hirn. Er sei arbeitswillig und wolle arbeiten. Stellenbeschreibung als Strassenarbeiter (24.10.2006): Beispiele für Fachaufgaben: Betrieblicher Unterhalt und Arbeiten in den Bereichen: Strassen, Wege, Bauten, öffentliche Anlagen, Grünflächen usw. Wartung von Fahrzeugen, Maschinen, Geräten und Magazine. Arbeiten für Dritte nach Anweisung des Strassenmeisters. Beispiele für Arbeitsgrundlagen: Arbeiten nach SUVA-Vorschriften, nach Arbeitsprogramm Strassendienst. Bericht Januar 07 von seinem Vorgesetzten zur Situation Hr. Y Situation: Wo Hr. Y wische, liege kein Blatt mehr. Hr. Y sei krankhaft pedantisch. Hr. Y lasse sich nicht ins Team integrieren. Er stehe bald mit allen Mitarbeitern auf Kriegsfuss. Die Einschätzung von Hr. R. nach dem Gespräch mit dem Psychiater, welches auf Wunsch und mit Einwilligung von Hr. Y stattgefunden habe: Die Schädigung habe sich in der Kindheit aufgebaut. Hr. Y lehne wöchentliche Sitzungen beim Psychiater ab. Laut Psychiater seien die angekündigten Selbstmordversuche unwahrscheinlich, es bestehe aber statistisch gesehen eine zehnprozentige Wahrscheinlichkeit. Er habe verstanden, dass Hr. Y nicht therapierbar sei, bevor er sich einerseits den psychischen Ursprung seiner Krankheit eingestehe und er andererseits einen Weg finde, ohne Gesichtsverlust wieder gesund zu werden. Nach seinen Beobachtungen verschlimmere sich sein Zustand zusehends. Probleme bei der Arbeit als Mechaniker: Er kenne seine eigenen Grenzen nicht, lasse sich keinen Rat geben oder von einem Fachmann unterstützen. Wenn er irgendwo nicht weiter komme, befürchte er, seine Anstellung als Mechaniker sei nicht gerechtfertigt oder gar gefährdet. Eine Weiterbildung lehne er ab, da er nicht weiterkomme. Teamfähigkeit: Durch seine pedantische und eigensinnige Art treibe er die übrigen Mitarbeiter zum Wahnsinn. Sein umständlicher, oft ins Lächerliche fallender Arbeitsstil sei nach seiner Meinung die einzig praktikable Art, eine Arbeit auszuführen. Werde er auf seine widersinnige Arbeitsweise hingewiesen, wie z.B. das Wischen von Hand, wenn die Putzmaschine bereits angefahren komme, anstatt dort zu putzen, wo die Maschine nicht hinkomme, werde dies als Angriff ausgelegt und er versuche, diesen durch irgendeine kindische Aktion zu vergelten. Leider müsse man auch feststellen, dass er es beim Besprechen von Konfliktsituationen mit der Wahrheit nicht mehr sehr streng nehme. Sein Verhalten sei in vielen Hinsichten mit dem eines zehnjährigen, jähzornigen Jungen zu vergleichen. Es gebe viele Fragen und kaum Antworten: Was passiere, wenn er bei Reparaturarbeiten oder beim Schneeräumen einen Aussetzer bekomme? Wie es mit der Fahrtauglichkeit stehe. Laut seinem Arzt sei dies kein Problem. Er sei von Tag zu Tag weniger sicher, inwieweit er sich auf Hr. Y verlassen könne. Laut Psychiater brauche er viel Lob. Das gehe leider nicht, wenn er sich nicht nach seinen Anordnungen richte. Varianten, wie es weitergehen könnte: 1. Reine Routinearbeit mit IV-Unterstützung. 2. Den Druck auf Hr. Y zu erhöhen und abzuwarten, ob sich das Problem von selber löse. Er befürchte, dass dies Hr. Y nicht überstehen werde und es zu einem Wechsel von Selbstbemitleidungen und Tobsuchtsanfällen mit äußerst ungewissem Ausgang führen werde. 3. Es bleibe als letzte Möglichkeit die Kündigung. Bericht vom 21.12.2007 von Hr. R. über Vorkommnisse an der Arbeitsstelle Vorkommnisse: 1. Hr. Y halte klare Befehle nicht ein. Er akzeptiere keinerlei Kritik und sei völlig von der Rolle. In diesem Zustand wolle er mit dem Geschäftsauto losfahren und weiterarbeiten. Als man ihn in diesem Zustand nach Hause geschickt habe, sei er fünf Minuten später zurückgekommen, um seinen Arbeitsplatz aufzuräumen. Als eine Schublade nicht zugegangen sei, habe er mehrere Minuten wie wahnsinnig mit dem Fuss auf den Werkzeugstock geschlagen. 2. Hr. Y sammle Abfall auf den Geleisen der SBB, wider klar gegen die Anweisungen. Er habe es nachher abgestritten. Mitarbeiter hätten das Gegenteil behauptet. Betreten des Geleises sei auch für die Gemeindemitarbeiter verboten. Alle paar Minuten komme ein Zug. 3. Hr. Y habe einem Mitarbeiter 20'000 Fr. (später 50'000 Fr.) offeriert, wenn er ihn erschieße. Aussprüche: Er sei Hr. Y, er spinne, in seinem Kopf funktioniere es nicht mehr richtig, aber es sei nicht psychisch. Er erzähle vor allen Mitarbeitern ausführlich, dass sein Sexualleben nicht mehr funktioniere und seine Selbstbefriedigungsversuche scheiterten. Er berichte anschaulich, wie er übers Wochenende vergeblich versucht habe, seine Notdurft zu erledigen, bis hin zum erfolgreichen Abschluss mit genauen Gewichtsangaben seines Erfolges. Er erzähle solches und ähnliches nicht nur vor versammelter Mannschaft, sondern auch in der Öffentlichkeit. Gefahren: Es bestehe im Umgang mit Motorsägen und Ähnlichem ein riesiges Gefahrenpotential. Er halte sich im Gefahrenbereich auf, seine Hände würden unmittelbar neben den rotierenden Ketten erscheinen, wenn andere Mitarbeiter eine Motorsäge bedienten. Er sichere die Fahrzeuge nicht bei mechanischen Arbeiten und er trage die vorgeschriebene Schutzausrüstung höchstens, wenn er überwacht werde. Sinnvolle Beschäftigung: Er finde die Einsatzorte im Dorf nicht. Könne unter Maschinennamen sich nichts vorstellen, kenne Werkzeuge nicht (Was ein Laubrechen sei?) und er begreife die eigentliche Aufgabe nicht. Mechanische und konstruktive Aufgaben führe er am Feierabend oder Wochenende am liebsten zuhause aus. Während der Arbeitszeit fühle er sich beobachtet und könne nicht arbeiten. Untersuchung (Anamnese, psychopathologische Befunderhebung, Fremdanamnese) Anamnese Begrüssung Hr. Y kommt mit seiner Tante zum Gespräch. Die Patin, eine über 80-jährige Frau, bleibt freiwillig im Wartezimmer. Beide sind nervös und sie bemerken, die Praxis zu finden, sei nicht einfach gewesen. Hr. Y wirkt unbeholfen und unter Stress. Beim Absitzen in einen Sessel setzt er sich quer in den Stuhl und lässt die Beine über eine Lehne hin und her baumeln. Dann scheint es, als realisiere er sein Verhalten. Er korrigiert sich und nimmt eine normale Sitzposition ein. Er macht den Eindruck, als nehme er das Ganze nicht so ernst. Er weiss auch nicht genau, wozu er untersucht werden soll. Als ich ihm erkläre, dass es um eine vertrauensärztliche Untersuchung gehe, äussert er, dass er nicht genau verstehe, weshalb er hier sei. Sein Verhalten ist während der Untersuchung phasenweise läppisch. Vertrauensärztliches Gespräch mit Hr. Y Ohne auf eine Frage zu warten, äußert er nach dem Absitzen, dass er verrückt sei. Er habe vor 8 Jahren die Meisterprüfung als Auto-Diagnostiker bestanden. Vor etwa 3 Jahren habe er auf einmal nicht mehr gewusst, wie er ein Auto reparieren müsse oder was Zahlen seien. Wenn er etwas lerne und auch wenn er es x-mal repetiere, vergesse er es sofort wieder. Es sei immer schlimmer geworden. Er sei deswegen auch schon sieben Wochen im Spital gewesen. Am Schluss sei nichts mehr im "äh da oben" (zeigt mit Finger auf den Kopf). Er sei viel in der Freizeit am Computer, mache "äh Spiele" und hin und wieder das "Training" (zeigt mit dem Zeigefinger auf den Kopf). Es gehe so nicht mehr. Er könne nichts mehr lernen. Er sei einmal am Morgen aufgestanden und habe Sachen gelernt. Am Abend habe er es nicht mehr gewusst. Er wisse nicht mehr, was vor einer Woche gewesen sei oder vor einem Jahr. Er könne sich an alles immer weniger erinnern. Er könne nichts mehr lernen, auch Sex gehe nicht mehr. Vor zwei Jahren habe er noch Sex machen können. Die Ärzte hätten das "äh Ding" (meint Hirn) durchleuchtet. Sie hätten es durchleuchtet wegen dem Öl. Es gehe jetzt gut. Er habe es den Dohlen gesagt, schaut dabei aus dem Fenster.Ob er Medikamente einnehme? Er fragt, was das sei? Ob er Tabletten einnehme? Er fragt erneut, was das sei? Ich müsse die Gotte fragen. Ob er das Gefühl habe, er sei krank? Sex gehe nicht mehr. Er habe viel Kopfweh. Wiederholt gibt er an, dass er, obwohl er lerne, es am gleichen Tag nicht mehr wisse. Einzig Zahlen kenne er noch. Er könne noch Auto fahren. Nur dank des Dings habe er hierhin gefunden. Nickt, als ich nachfrage und Navigationsgerät hinzufüge. Er sei mit dem Auto hierhin gefahren. Er fahre jeden Tag Auto. Die Gotte habe gesagt, er dürfe nichts sagen, sonst nehme man ihm den Ausweis weg. Er wisse auch nicht, wie es heiße, worauf das Auto fahre. Wie es an seiner Arbeit gehe? Er arbeite jeden Tag wie verrückt. Er arbeite viel mehr als die anderen. Kübel leeren und Weg wischen. Er blickt zur Zimmerpflanze, äußert, wegen dem Herunterfallen von denen (zeigt auf die Blätter) und fragt, was das sei? Er könne nichts mehr zur Arbeit sagen. Er sei dort ein Idiot. Er könne nicht einmal mehr Autos flicken. Wie er aufgewachsen sei? Er sei bei der Gotte, der Tante und der Großmutter groß geworden. Der Vater habe die Mutter mit 6 Kindern verlassen. Er sei der Zweitjüngste. An mehr könne er sich nicht erinnern, ich müsse nachher die Gotte fragen. Sex gehe nicht mehr, dann macht er mit den Händen Masturbationsbewegungen. Ob er zu anderen Menschen Kontakt habe? Er sei 16 Jahre mit einer Frau zusammen gewesen. Vor 8 Jahren habe sie ihn verlassen. Sie sei mit einem anderen Mann schneefahren gegangen. Seit einem Monat habe er mit ihr wieder Lämpen. Sie habe ihm gesagt, sie brauche mehr Geld für Christian. Auch da gehe alles bergab. Er sei finanziell in einer schwierigen Situation. Christians wie heißt das (meint Mutter) bekomme 1200 Franken. Die Gotte 1200 Franken. Dann brauche er noch Ding zum Essen, zum Ärzte zahlen. Es sei alles retour gegangen. Das Getriebe sei kaputt. (Zeigt wieder mit Zeigfinger auf das Hirn). Seit 1999 sei er geschieden. Es habe 1 Jahr sehr geschmerzt. Die Exfrau tue jetzt blöd mit der Gotte. Er sei häufig allein und das sei gut so. Die anderen fänden ihn sowieso einen Idioten. Alle, seine Familie, die ehemaligen Kollegen und die Arbeitskollegen. Vertrauensärztliches Gespräch mit der Patin Fr. Y Die Tante, die am Ende der Untersuchung noch hinzukommt, scheint nervös und äußert, dass die Sache verrückt sei. Er sei ein sehr lieber Kerl, sehr genau und wolle es allen recht machen. Hr. Y sitzt dabei. Er beteiligt sich nicht am Gespräch. Bemerkt zwischendurch, dass er Öl im Kopf habe, was seine Tante leicht außer sich bringt. Sie sagt etwas ärgerlich, das sei doch kein Öl. Hr. Y zeigt keine große Regung auf das Verhalten der Gotte. Er scheint es gewohnt. Er wendet sich sogar kurz etwas ab und schaut etwa eine Minute aus dem Fenster, bis er sich wieder uns zuwendet. Sie erwähnt, dass er zu den Spaghetti Drähte sage. Er wisse einfach nichts mehr. Wenn er etwas sage, und es nicht wisse, werde er wütend. Zur Biographie von Hr. Y Er sei bei ihr aufgewachsen. Im Haushalt hätten ihre Mutter (Großmutter väterlicherseits von Hr. Y) und ihre ledige Schwester (Tante väterlicherseits von Hr. Y) gelebt. Die Mutter sei schon länger verstorben. Ihre Schwester sei vor ungefähr 2 Jahren an einem Unterleibskrebs verstorben. Sie habe am Schluss sehr unter Schmerzen gelitten. Sie und Hr. Y hätten sie betreut, was nicht einfach und anstrengend gewesen sei. Die Mutter von Hr. Y, ihre Schwester, habe sechs Kinder geboren. Als sie beim sechsten Kind schwanger gewesen sei, sei der Vater davon gegangen. Im Alter von 9 Monaten sei Hr. Y zu ihr gekommen und auch bei ihr aufgewachsen. Das sei schon lange her. Es sei immer alles mit rechten Dingen gelaufen. Die Großmutter, die Tante und sie hätten sich sehr bemüht, Hr. Y eine schöne Kindheit zu ermöglichen. Er habe die Realschule gemacht. In der Schule habe er im Deutsch im Schreiben und in der Grammatik Schwierigkeiten gehabt. Sie habe damals viel mit ihm geübt. Aus der Kindheit sei sonst nichts weiter Wichtiges zu erzählen. Es sei alles normal verlaufen. Nach der Schule habe er eine Lehre als Automechaniker gemacht. Zum beruflichen Werdegang und zum Arbeitsleben von Hr. Y Er habe die Lehre im Dorf gemacht. Mit 25 Jahren habe er die Garage seines damaligen Chefs, der todkrank gewesen sei, übernommen. Er habe die Selbständigkeit nach 2 Jahren aufgeben müssen, da er nervlich sehr schlecht dran gewesen sei. Er habe dann als Angestellter weitergearbeitet. Er sei ein guter Mechaniker. Vor 10 Jahren habe er noch den Autodiagnostiker gemacht. Es sei dann lange gut gegangen mit der Arbeit. Der Chef sei vor 4 Jahren krank geworden. Er habe dann ¾ Jahre alleine gearbeitet. Er habe damals sehr viel gearbeitet, bis morgens um zwei, manchmal drei Uhr. Als der Chef dann zurückgekommen sei, habe dieser nicht danke gesagt und auch kein Geld für die vielen Überstunden bezahlt. Seither habe er auf einmal nichts mehr gewusst. Er habe zum Beispiel plötzlich nicht mehr gewusst, wie ein Buch heiße. Er sei sehr negativ geworden. An seiner jetzigen Stelle bei der Gemeinde habe er das Gefühl, es werde immer schlimmer. Die Patin nimmt unaufgefordert Fotos von seinen Arbeiten hervor, die er in letzter Zeit in der Werkstatt zuhause gemacht habe. Er verbringe Stunden dort. Auf den Fotos sieht man perfekt hergestellte Kisten und ein Gasflaschengestell, welche er für den Arbeitgeber gemacht habe. Sie und Hr. Y legen großen Wert darauf, dass ich die Arbeiten genauer betrachte und die fein ausgearbeiteten Details erkenne. Zum Sozialleben Im Jahre 2000 sei es zur Scheidung gekommen. Die Exfrau sei immer eifersüchtig gewesen. Sie sei jähzornig gewesen und sie hätten viel Krach gehabt. Die Exfrau lebe mit dem Sohn, der 15 Jahre sei, auch in Stadt S. Der Sohn komme nur noch selten zum Vater, seit dieser im Burghölzli gewesen sei. Auch zwei Kollegen aus der Nachbarschaft, die er vom Kindergarten her kenne, hätten sich von ihm distanziert. Er habe nur noch die Kollegen beim Znüni. Er habe Hemmungen, mit jemandem zu reden. Wenn die Leute etwas sagten, gehe es bei ihm schnell wieder vergessen. Es werde immer schlimmer. Daheim mache sie alles. Sie koche ihm, was er gerne habe. Wenn er zuhause sei, sei er immer im Zimmer oder in der Werkstatt. Was er am Computer mache, sei im Internet schauen. Er sei aber nur noch glücklich, wenn er Auto fahre. Was sie von den Geschwistern wisse? Die beiden ältesten Brüder seien im Internat aufgewachsen. Der älteste Bruder sei Architekt, der zweitälteste Arzt. Die eine Schwester sei Handarbeitslehrerin und die andere sei Computerspezialistin. Zu den Geschwistern habe er kaum Kontakt. Zum Krankheitsverlauf und zu den Therapien Vor 20 Jahren sei er belastet gewesen. Er habe es damals auf dem Herzen gehabt. Genau wisse sie aber nicht, was er gehabt habe. Er leide seit 16 Jahren an einem starken Tinnitus (muss eine Zeit überlegen, bis ihr das Wort einfällt). Er sei sehr gewissenhaft, trinke kein Alkohol und rauche nicht. Seit drei Jahren gingen sie zusammen von Arzt zu Arzt. Er sei vor drei Jahren erstmals in der Memory-Klinik untersucht worden. Dort habe man ihm gesagt, es sei psychisch. Er sei auch vom Prof. Z, welcher Neurologe sei, untersucht worden. Auch dieser habe nichts gefunden. Niemand finde etwas heraus. Alle sagten, es sei psychisch. Als Hr. Y im Spital Burghölzli gewesen sei, habe er ihr mitgeteilt, dass die Ärzte ihm gesagt hätten, sie sei schuld, dass er so geworden sei. Sie ist leicht erregt und äußert, das sei unglaublich. Sie habe so viel für ihn getan. Wie können die so etwas behaupten. Er sei auch ein Jahr beim Psychiater gewesen, alle 14 Tage. Auch das habe nicht geholfen. Sie sei verzweifelt. Kein Arzt könne helfen. Sie wisse nicht weiter.Angaben zu den Medikamenten Er kenne die Medikamente, die er einnehme, nicht. Auch die Patientin kann am Gespräch die Medikamente nicht aufzählen. Bei einem nachträglichen Telefonanruf teilt sie die Medikamente mit: Cymbalta 60 mg/d (Antidepressivum), Abilify 5 mg/d (Neuroleptikum) und Deanxit (Angst lösendes Medikament). Im Austrittsbericht der psychiatrischen Universitätsklinik Zürich wird erwähnt, dass man wegen Unverträglichkeit von Cymbalta auf Citalopram umgestellt habe. Fr. Y kann sich dies nicht erklären. Psychopathologische Befunderhebung Die Anamnese und die psychopathologische Befunderhebung waren schwierig. Hr. Y äusserte praktisch bei jeder Frage, dass er sie nicht verstehe. Bei Fragen zum Alltag und zur Lebenssituation gab er kurz Antwort, äussert dann, ich solle seine Gotte fragen oder wies auf seine vorherrschenden Probleme mit der Vergesslichkeit, Lernunfähigkeit, den Kopfschmerzen und den sexuellen Problemen hin. Fragen zur Befindlichkeit konnte er gar nicht erfassen. Er setzte sich anfangs in den Sessel und liess die Beine über die Sessellehne baumeln. Es schien, als überspiele er clownesk seine Unsicherheit und Verzweiflung. Dann plötzlich gab er sich einen Ruck, als realisierte er sein Verhalten, und er setzte sich normal in den Sessel. Hr. Y zeigte sich anfangs leicht logorrohisch. Auch wartete er erst gar nicht ab, damit ich mich richtig vorstellen konnte, sondern begann sofort von sich aus zu erzählen, als wolle er die Kontrolle über das Gespräch nicht verlieren. Er war initial gespannt, unruhig, klopfte mit den Händen auf der Armlehne herum, baumelte weiter mit den Beinen hin und her. Er zeigte eine grosse Sorge um seine Vergesslichkeit. Er äusserte, er habe Öl im Kopf. Als weitere Leibsymptome klagte er über Impotenz, einen Kopfdruck und Kopfschmerzen, wenn er lang rede. Er könne nicht lange Gespräche führen. Diese würden ihn sehr anstrengen. Ich könne ihn nicht alles fragen. Es bestand eine Orientierungsstörung. Er konnte Datum, Jahreszeit, seinen Geburtstag, noch wo er sich im Moment befindet, angeben. Er beklagte Probleme mit der Konzentration, der Merkfähigkeit und dem Gedächtnis. Im formalen Denken fiel eine Gehemmtheit auf, teilweise umständlich und eingeengt. Hr. Y äusserte, das Gefühl zu haben, dass ihm nicht nur Wörter, sondern auch Gedanken öfter einmal abhandenkommen. In emotionaler Hinsicht ergibt sich ein vielschichtiges Bild, eine Exploration der depressiven Symptome ist nicht möglich, da Hr. Y nicht weiss, was eine Stimmung ist, was mit Antrieb gemeint ist, was Interessensverlust sei, Freudlosigkeit, Suizidalität. Auch beim Umschreiben der Symptome gibt er immer wieder an, dass er das nicht verstehe. Auch Wörter wie Wertlosigkeit, Selbstvertrauen, Selbstwertgefühl sagen ihm nichts. Hingegen hat er für seine Situation immer wieder eigene Beschreibungen, die er in den einzelnen Untersuchungen, nicht nur in meiner, den Untersuchern mitteilte: Er sei ein Idiot (Selbstwertproblematik), er habe keine Freunde mehr (Isolation), er habe Gewicht verloren (Appetitstörung?). Seine Beschreibungen passen zu den psychopathologischen Befunden wie eine erhebliche Verzweiflung, ein Verlust des Selbstwertgefühls, ein Gefühl von Nutzlosigkeit, Angst vor Menschen, Existenzängste, Ängste, seine Arbeit zu verlieren, und in erster Linie Ängste, dass in seinem Kopf etwas nicht stimme. Er zeigt ein Gequältsein von der Überforderung am Arbeitsplatz (An seiner letzten Stelle habe er am Schluss nicht einmal mehr gewusst, wie er eine Autotüre flicken und wieder zusammensetzen könne) und Hinweise, mit den Anforderungen überfordert zu sein (Er sei ein Idiot.). Es besteht initial eine motorische Unruhe, welche sich im Verlauf des Gesprächs bessert. Reizbarkeit tritt nur kurz auf, als ich Hr. Y zu seiner Arbeit fragte. Er wurde laut und äusserte, dass er nicht ernst genommen werde von seinem ehemaligen Chef und jetzt von seinen Kollegen. Es konnte ein kurzes aggressives Aufbauschen im Gespräch mit der Tante beobachtet werden, als diese sich über seine Bemerkung, er habe Öl im Kopf, ärgerte. Indem er immer wieder mit dem Zeigfinger auf sein Hirn hinweist und auch demonstrativ bei den Schilderungen der sexuellen Probleme Masturbationsbewegungen demonstrierte, deutet er darauf hin, dass er grossen Wert darauf legt, dass seine gesundheitlichen Beschwerden wahr und ernst genommen werden. Daneben waren hypochondrische Grübeleien über verschiedene Körpersymptome zu erfahren. Er äusserte Befürchtungen, aber auch Hoffnungen, dass diese auf eine schwere Krankheit hinweisen könnten und nicht psychischer Natur seien. Eine Exploration zur Suizidalität war nicht möglich. Wörter wie sich ein Leid antun, Gedanken wie Sterben zu wollen, planen, sich umzubringen, und weitere Umschreibungen waren für ihn unverständlich. Dennoch muss von einem Suizidrisiko ausgegangen werden. Eigentliche Wahnsymptome konnten nicht eruiert werden. Allerdings war es auch schwierig, die Wahnsymptome wegen der Verständnisschwierigkeiten zu evaluieren. Hingegen konnte eine Wahnstimmung während des ganzen Gesprächs nicht ausgeschlossen werden. Von den abgefragten Halluzinationen verstand er nur Stimmenhören. Das habe er nicht. Er höre im linken Ohr schlechter, wegen dieser Dings (Tinnitus?). Es gibt Hinweise für eine dissoziative Amnesie. Zum Beispiel wurden Episoden beobachtet, in denen eine Unfähigkeit bestand, sich an wichtige, persönliche Informationen zu erinnern, wie die Scheidung, die Probleme an der Arbeit, Schwierigkeiten in der Kindheit. Im Mini Mental Test gelang es Hr. Y nicht, fehlerfrei 100 minus 7 (Angabe 83) zu rechnen, noch drei einfache Wörter zu wiederholen. Er konnte keinen Satz schreiben, war zeitlich und örtlich desorientiert. Die Aufgaben Nachsprechen, Drei-Punkte-Befehl, schriftliche Aufforderung, Figuren Fremdanamnese Telefongespräch mit Dr. X am 30.12.2007 Die Leidensgeschichte nehme zu ohne Ende. Die zweite Tante, die ebenfalls im Haus gewohnt habe, sei kürzlich an einer Tumorerkrankung verstorben. Er behandle Hr. Y noch nicht so lange. Dr. X, sein Dorfkollege, kenne ihn viel länger. Hr. Y habe auf Wunsch seiner Tante zu ihm gewechselt. Hr. Y könne nicht akzeptieren, dass sämtliche bildgebenden Verfahren (MRI und CT) keinen Befund erbracht hätten. Wie Hr. Y mit seiner Patientin wohne, kenne er nur aus den Schilderungen. Fr. X, seine ehemalige Psychotherapeutin, könne mehr zu ihm sagen. Telefongespräch mit Fr. X am 18.01.2008 Sie habe Hr. Y von 2005 bis August 2006 in der Therapie gehabt. Er sei angemeldet worden von Dr. X wegen einer depressiven Symptomatik. Die Hauptklagen seien gewesen, dass er ein Trottel sei und nichts könne. Er habe seine Schwierigkeiten immer auf das Hirn bezogen. Er habe darunter gelitten, dass er sich nicht durchsetzen konnte. Sie habe das Gefühl, dass er mit 9 Monaten zur Gotte geschickt worden sei, habe ihn traumatisiert. Sein psychischer Zustand sei rauf und runter gegangen. Am Schluss sei es ihm immer schlechter gegangen. Sie habe das als maligne Regression erlebt. In ihren Notizen habe sie notiert, dass sie noch nie jemanden gehabt habe, der so weghören könne. Sobald ein heikles Thema angesprochen worden sei, habe er angefangen auszuweichen. Er habe dann gesagt, das Ohr beisse. Wegen der Wortfindungsstörungen sei es ihm völlig schlecht gegangen. Sie habe ihn auch zwanghaft erlebt. Er habe nichts abgeben können aus Angst, man könne ihn kritisieren. Er habe Angst vor den anderen Menschen. Als die Beziehung mit der Ehefrau in Brüche gegangen sei, habe er irgendwann bei der Tante gewohnt. Er habe alles gemacht, was die Gotte gesagt habe. Sie habe die Ehefrau nicht gekannt. Sie sei aus den Schilderungen sehr impulsiv gewesen. Wegen den Problemen mit dem Sohn habe er sich wieder als Trottel gefühlt. Als er die Therapie aufgehört habe, habe er gesagt, es sei anstrengend. Er komme wieder, wenn das Hirn wieder funktioniere. Die einzige sinnvolle Beschäftigung, die er mache, sei Tüfteln und Basteln. Wenn er alleine arbeite, gehe es. Im Team sei sein Zustand schlechter geworden. Auch sie sehe eine Suizidgefährdung.Telefongespräche mit Hr. Y am 19.12.2007 und am 06.02.2007. Hr. Y sei ein armer Kerl. Die Gemeinde könne ihm nicht helfen. Die Geduld sei von niemandem mehr da am Arbeitsplatz. Hr. Rüegg, sein Vorgesetzter, habe die Probleme mit Hr. Y schriftlich festgehalten. Telefongespräch mit Hr. Rüegg am 08.02.2007. Im November 2007 habe Hr. Y keinen Satz mehr herausgebracht. Sein Verhalten sei bis zu dem gemeinsamen Gespräch mit Hr. Y und Hr. Fehr an einem absoluten Tiefpunkt gewesen. Er habe immer noch keine Wörter gefunden. Er könne ihm keinen Auftrag mehr erteilen, Hr. Y verstehe ihn nicht. Er sei aber auch sehr gekränkt, wenn er nicht arbeiten könne. Das Weitere über sein Verhalten habe er schriftlich festgehalten. Telefongespräch mit Dr. X am 05.03.2008. Er kenne Hr. Y seit 1988. Er bedaure den Arztwechsel wegen der Kontinuität. Seine Ex-Frau kenne man im Dorf. Sie sei zuverlässig und habe einen festen Job. Die Scheidung habe den Knick gebracht. Hr. Y habe schleichend Insuffizienz- und Überforderungsgefühle entwickelt und sei regrediert. Der Sohn sei jemand sehr Lebhafter. Es habe in der Schule Schwierigkeiten gegeben, weshalb er in eine Sonderschule gegangen sei. Der Sohn habe durch die Entwicklung von Hr. Y den Respekt ihm gegenüber verloren. 1990 sei Hr. Y durch den Morbus Menière massiv belastet gewesen. Er habe unter Erbrechen, Drehschwindel, Tinnitus gelitten; auch psychisch sei es ihm schlecht gegangen. Die Symptome seien kontinuierlich in den Hintergrund getreten. Er habe damals durchblutungsbeeinflussende Medikamente (Betaserc, Stugeron) gehabt, die geholfen hätten. 1995 habe er an einer Konjunktivitis allergica gelitten. Die Beschwerden hätten im Verlauf der Jahre zugenommen. Er habe deswegen 4 Desensibilisierungen durchgeführt. Phasenweise habe er unter Kreuzschmerzen gelitten. Im Dezember 2002 habe er notiert, dass Hr. Y beruflich belastet sei und eine depressive Tendenz entwickelt habe. Er habe Druck an der Arbeit und Probleme mit dem Sohn. 2003 habe er vermerkt, dass er wieder bei der Gotte wohne. Diese mache ihm Vorschriften. Er sei ein hervorragender Arbeiter gewesen. Die Tante sei aggressiv und überfordert. Er habe ihm stationäre Hilfe angeboten, nachdem der Abteilungsleiter sich ebenfalls wegen Problemen am Arbeitsplatz gemeldet habe. Telefongespräch mit Dr. X am 03.03.2008. Dr. X berichtete, Hr. Y vom 14.11.2006 bis am 22.03.2007 wöchentlich, mit großen Widerständen gegen eine Therapie, gesehen zu haben. Die Behandlung mit Efexor und Ritalin habe etwas geholfen, aber wenig. Er werde die Diagnosen zufaxen. Hr. Y sei am Arbeitsplatz unverträglich gewesen. Er habe ein Suizidrisiko. Bei ihm habe er die Therapie abrupt abgebrochen. Hr. Y sei wütend aus der Praxis gelaufen. Beurteilung, Diagnosestellung, Beurteilung der Therapien und Prognose. Beurteilung. Beurteilung der Untersuchungssituation. Der Untersuch erwies sich als schwierig. Hr. Y beantwortet kaum eine Frage, ohne dass er sagt, dass er die Frage nicht verstehe oder dass er darauf nicht antworten könne. Die fremdanamnestischen Angaben und die Berichte über die Untersuchungen und Beobachtungen über einen längeren Zeitraum sind deshalb ein wichtiger Teil für die Untersuchung und Beurteilung. Die Referentin hatte auch den Eindruck, dass sich durch die vielen Untersuchungen eine Routine ergeben hat. Hr. Y und seine Patin treten auf wie ein eingespieltes Team. So zum Beispiel wird von Fr. Oezelsberger erwähnt, dass Hr. Y, wenn er Drähte sage, Spaghetti meine. Dieses Beispiel wurde auch in den Akten beschrieben. Auch die Fotos von den Arbeiten wurden mitgebracht wie bei anderen Arztkonsultationen. Die Beispiele, die sie immer wieder schildern, wiederholen sich sowohl bei Hr. Y als auch bei Fr. Oezelsberger. Den Ratschlag von Fr. Oezelsberger an Hr. Y, nicht zu erwähnen, dass sie mit dem Auto gekommen seien, hat den Charakter des Verheimlichens. Die Referentin hatte im Gespräch immer wieder das Gefühl, dass die Angaben und Auskünfte mit einem leichten Misstrauen gegeben wurden. Beurteilung der beeinflussenden Faktoren der Lebensgeschichte auf die Erkrankung. Wenig gibt es zu erfahren, wie die beiden wirklich wohnen und wie Hr. Y in seiner Kindheit in dem Dreifrauenhaushalt (Großmutter, 2 ledige Tanten) gelebt hat. Niemand, mit dem die Referentin Kontakt hatte, kannte die häuslichen Verhältnisse wirklich. Wie Hr. Y die Krankheit seiner erst kürzlich an einem Tumor verstorbenen Tante erlebte, bleibt offen. Einzig, dass die Zeit sehr schwer und belastend war, wurde von Fr. Oezelsberger erzählt. Er hatte der Patin geholfen, die Tante zu pflegen. Die Möglichkeit besteht, dass sich dadurch seine eigenen hypochondrischen Ängste verstärkt haben. Die starke Bindung zur Großmutter und den Tanten ist aus der Biographie verschiedentlich ersichtlich. So lebt zum Beispiel Hr. Y in den ersten 6 Jahren seiner Beziehung mit seiner Ex-Ehefrau im Haushalt der Tanten und Großmutter weiter. Die Beziehung der Patin zur Ex-Ehefrau wurde dabei von Hr. Y als problematisch beschrieben, und die Patin selber findet keine guten Worte für die Ex-Ehefrau. Dr. X beschreibt die Ex-Ehefrau als in der Gemeinde gut und wenig auffallend integriert. Hr. Y hat im Haus eigentlich eine eigene Wohnung, lebt aber bei der Tante in einem Zimmer, in das er sich oft zurückzieht und sich auch einschließt. Fühlt er sich beobachtet? Braucht er Schutz? Wieso kann er nicht mehr TV schauen, aber Stunden am Computer verbringen? Was macht er am Computer wirklich? All diese Fragen bleiben offen, denn Hr. Y war es nicht möglich, sie im Untersuch detailliert zu beantworten, ebenso konnte die Tante keine genauen Angaben machen. Eine Wahnstimmung wurde von der Referentin erlebt. In den Akten wurde festgehalten, dass Hr. Y die Bindung zu seiner Patin manchmal auch zu viel sei. Sie sei aber der einzige Mensch, auf den er sich verlassen könne. Das Abhängigkeitsverhältnis ist stark und hat pathologische Züge. Durchaus lässt sich die Beziehung als Folie-à-deux umschreiben. Fr. Oezelsberger ist bemüht, Hr. Y zu den Ärzten zu begleiten. Auch sie hat Hoffnung, dass sich die Erkrankung von Hr. Y heilen lässt und nicht psychischer Natur ist. Die Meinung der Ärzte in der psychiatrischen Universitätsklinik Burghölzli, dass Hr. Y getrennt von ihr leben müsse, um psychisch zu gesunden, löste auch bei ihr großes Unverständnis aus. Es scheint, als teilen die beiden eine Welt für sich. Fr. Oezelsberger sieht in der Unterstützung von Hr. Y eine wichtige Aufgabe, die auch ihren Alltag ausfüllt, ja sie sogar manchmal an die Grenze der Belastung bringt. Während des Untersuchs konnte auch ein kurzer gehässiger Wortaustausch zwischen den beiden beobachtet werden. Dr. X erwähnte am Telefon, dass er in den Akten 2003 notiert habe, dass Fr. Oezelsberger überfordert und aggressiv sei. Aufgefallen ist der Referentin zudem, dass auch Fr. Oezelsberger hin und wieder Wörter nicht eingefallen sind, die sie sagen wollte. Ob der Tod der Tante zu einer noch engeren Bindung führte, kann aufgrund der Verschlechterung des psychischen Gesundheitszustandes von Hr. Y als mögliche weitere Ursache vermutet werden. Auf jeden Fall leben die beiden nun, nur noch auf sich gestellt, im gemeinsamen Haushalt. Eine bereits über Jahre gelebte Folie-en-famille kann nicht ausgeschlossen werden. Doch dafür gibt es deutlich weniger Hinweise. Auffallend ist höchstens, dass Hr. Y, wie bereits erwähnt, zu Lebzeiten der Großmutter und Tante noch sechs Jahre im Dreifrauen-Haushalt weiter wohnte, als er seine Ehefrau kennenlernte.Im Alter von 9 Monaten wurde er von seiner Mutter und seinen Geschwistern getrennt. Wie bewusst er dies erlebt hat, ist offen. Fr. Y vermutet deswegen eine Traumatisierung. Rückwirkend kann hier auch nur spekuliert werden, wie dies Hr. Y erlebt hat. Die Schreibschwierigkeiten haben dazu geführt, dass die Ehefrau dies für ihn übernommen hatte. Hr. Y hat in seinem Leben immer wieder Hilfe gebraucht von Menschen, mit denen er in enger Bindung stand. Auch hatte er in seinem Leben keine Phase, in der er alleine wohnte. Beurteilung der Vorerkrankungen Der Hausarzt Dr. X erwähnte den 1990 aufgetretenen Morbus Menière. Es fällt auf, dass er in dem Jahre auftrat, als Hr. Y heiratete. Hr. Y sei durch den Morbus Menière massiv psychisch belastet gewesen. Er habe sehr darunter gelitten. 1995 notierte er in seinen Akten eine allergische Konjunktivitis, auch diese belastete ihn psychisch. Im Dezember 2002 notierte er, die Scheidung habe den Knick gebracht und dass Hr. Y beruflich belastet sei und eine depressive Tendenz habe. Seit 2003 wohne er wieder bei der Patin. Die Bindung zum Sohn habe sich in den letzten 3 Jahren verschlechtert, was Hr. Y zusätzlich belastet. Beurteilung des Verhaltens Vom Sohn ist weiter bekannt, dass er wegen Verhaltensauffälligkeiten in der Sonderschule gewesen ist. Details können nicht in Erfahrung gebracht werden, auch nicht von Fr. O. Frau X erwähnte, dass Hr. Y sich wegen der Probleme des Sohnes als Versager fühlte. Auffallend ist, dass Hr. Y auch mit Verhaltensschwierigkeiten bei seinem Sohn auffällt, als wolle er ihm zeigen, was für ein kranker Vater er habe. Hr. Y zeigt seine Hilfsbedürftigkeit gegenüber dem Sohn so stark, dass dieser damit überfordert ist und sich von ihm zurückzieht. Fr. O schilderte die Ehefrau als jähzornig und eifersüchtig. In den Akten zum Verhalten am Arbeitsplatz wird Jähzornigkeit bei Hr. Y von seinem Vorgesetzten beschrieben. Prof. Z schrieb, dass Hr. Y wütend aus der Praxis lief, als er ihn mit der psychischen Erkrankung konfrontierte. Ebenso zeigte er Ärger bei der Besprechung in der Klinik K. Dr. X diagnostizierte eine Impulsivität. Er sei bei der letzten Sitzung schimpfend aus der Praxis gelaufen. Im Untersuchung wurde nur eine leichte Aggressivität beobachtet, als seine Tante sich über seine Wortumschreibung „Öl im Kopf“ empörte. Beurteilung des Verhaltens im Umgang mit Misserfolgen bei der Arbeit Er hat sich zeitlebens sehr angestrengt, dass er beruflich weiterkommt. Die Misserfolge im Beruf, wie zum Beispiel die Aufgabe der Selbstständigkeit, kränkten und schmerzten ihn sehr, umso mehr strengte er sich an. Er arbeitete als Mechaniker bis zur Erschöpfung und litt unter Stress. Besonders betonten er und die Patin die berufliche Tüchtigkeit der Geschwister. Fr. O erwähnte auch die berufliche Tüchtigkeit der verstorbenen Schwester (Tante von Hr. Y). Im Haushalt, in dem Hr. Y aufgewachsen ist, zählten berufliche Erfolge zur Selbstwertstärkung. Unter einer posttraumatischen Verbitterungsstörung versteht man eine durch ein kränkendes Ereignis wie Stellenverlust, Entlassung, Arbeitslosigkeit und anderes ausgelöste Störung, die von Emotionen der Verbitterung und Ungerechtigkeit begleitet wird. Was verletzt wird, ist das individuelle Wertesystem der Person. Menschen, die diese Symptomatik entwickeln, sind verletzt, fühlen sich wie Versager. Sie haben das Gefühl, Opfer zu sein und neigen dazu, sich selbst abzuwerten. Dies ist keine offizielle WHO-Diagnose, beschreibt aber die Kränkungsdynamik, der Hr. Y in seinem Berufsweg ausgesetzt war bei der Aufgabe der Selbstständigkeit, schließlich der Aufgabe seines mit Stolz ausgeübten Berufes als Automechaniker. Die Schwierigkeiten am jetzigen Arbeitsplatz sind außerordentlich groß. Hr. R. hat die Verhaltensweisen, aber auch die Bemühungen des Teams, Hr. Y zu helfen, detailliert und glaubwürdig beschrieben. Er finde Einsatzorte im Dorf nicht, könne sich unter Maschinennamen nichts vorstellen. Er verstehe und befolge Anordnungen nicht. Es bestehe ein Gefahrenpotential im Umgang mit Motorsägen und anderen Werkzeugen. Er kenne seine Grenzen als Mechaniker nicht. Durch seine pedantische und eigensinnige Art treibe er die übrigen Mitarbeiter zum Wahnsinn. Es besteht durch sein Verhalten auch eine Selbstgefährdung (Er arbeite gegen die Vorschrift auf den SBB-Gleisen, er arbeite auf der stark befahrenen Kantonsstraße, er sichere die Fahrzeuge nicht, trage keine Schutzkleidung). Die Vorgesetzten können die Verantwortung für sein Verhalten nicht mehr tragen. Es ist offensichtlich, dass Hr. Y mit seinem Verhalten untragbar ist. Mechanische Arbeiten mache er nur zuhause, da er sich an der Arbeit beobachtet fühle. Diagnosestellung (Diagnose aus den Akten, Diskussion der Fremddiagnosen und eigene Diagnosen) Diagnosen aus den Akten Telefongespräch mit Dr. X am 05.03.2008 1990 sei er durch den Morbus Menière massiv belastet gewesen. Er habe unter Erbrechen, Drehschwindel, Tinnitus gelitten. Die Symptome seien kontinuierlich in den Hintergrund getreten. 1995 habe er an einer Konjunktivitis allergica gelitten. Die Beschwerden hätten im Verlauf der Jahre zugenommen. Er habe 4 Desensibilisierungen durchgeführt. Phasenweise habe er unter Kreuzschmerzen gelitten. Bericht von der Klinik K vom 09.10.2006 Diagnose: Somatoforme Störung mehrerer Organe und Systeme (F45.37). Bericht vom 23.11.2006 von Prof. Z, Facharzt für Neurologie. Er glaube nicht, dass eine somatoforme Störung vorliege, sondern eine echte Simulation, respektive Theatralik. Fax an die PUK Burghölzli vom 15.07.2007 vom behandelnden Psychiater Dr. X: Diagnosen: 1. Somatoforme Störungen mit Hypochondrie (DD dissoziative Amnesie und Gansersyndrom); 2. Kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden, paranoiden und reizbarexplosiven Anteilen; 3. Depressive Entwicklung bei chronischem Beziehungskonflikt und Sexualstörungen; 4. Suiziddrohungen. Austrittsbericht von der psychiatrischen Universitätsklinik K von der ersten Hospitalisation vom 13.07.2007 bis 31.08.2007. Diagnosen (nach ICD-10): Hypochondrische Störung (F45.2); kombinierte Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0); rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig leichte Episode (F33.0), Morbus Menière links (Seit 1990). Internistische Untersuchung: Hr. Y habe über diverse somatische Beschwerden geklagt: Bauchschmerzen, Obstipation, andere vegetative Störungen und Sexualstörungen. Er habe die Beschwerden sehr dramatisch und theatralisch dargestellt. Die Internisten hätten keine Anhaltspunkte für eine organische Ursache gefunden und erklärt, dass keine weiteren internistischen Untersuchungen indiziert seien. Neuropsychologische Abklärung vom 22.08.2007 bei Prof. Z: Der orientierende Status habe keine Hinweise auf grobe Hirnleistungsschwächen ergeben, insbesondere keine Zeichen einer Demenz oder einer fokalen linkstemporalen Minderleistung. Das Verhalten mit zum Teil Ganser-ähnlichen Zügen und den grotesken sprachlichen Auffälligkeiten sei funktioneller Natur. Eine frühkindliche Sprachentwicklungsschwäche möge die Überforderung mitverursacht und die Aggravation gefördert haben.Diskussion der Fremddiagnosen und eigene Diagnosenstellung Die verschiedenen Diagnosen weisen daraufhin, dass die Diagnostik komplex ist und eine Komorbidität vorliegt. Beim Morbus Menière handelt es sich um eine anfallsweise Störung des Gleichgewichtsorgans. Drehschwindel, Übelkeit, Erbrechen und Ohrgeräusche können sich bemerkbar machen. Klare einzelne Ursachen, die diese Krankheit hervorrufen, sind nicht bekannt. Vermutet werden Stressbelastungen, Entzündungen und Durchblutungsstörungen. Die Anfälle können Minuten bis Stunden dauern. Dies hat für Betroffene teils heftige Auswirkungen. Er erlebt immer wieder, nicht alles unter Kontrolle zu haben, das Gleichgewicht zu verlieren. Die Planbarkeit des Alltags ist bedroht. Es entstehen Ängste, Unsicherheiten, Panik bis reaktivem Angstschwindel. Hr. Y hat gemäss Aussage von Dr. X massiv unter dem Morbus Menière gelitten. Auch eine allergische Konjunktivitis und Rückenschmerzen, wie Dr. X es in seinen Akten festhielt, können mit Stressbelastungen in Zusammenhang gebracht werden. Neben den deutlich erkennbaren verschiedenen Formen von Angst (krankheitsbezogene, soziale existenzielle) sind auch die Kriterien für das Vorliegen einer rezidivierenden depressiven Störung schon aus der Vorgeschichte erfassbar. Die Symptomausprägung und das Ausmass der geklagten Beschwerden waren im Untersuch schwierig zu eruieren. Für eine Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.0/2) spricht, dass die multiplen Körperbeschwerden über mehrere Jahre persistieren und auch vor dem 30. Lebensjahr begonnen haben. Für die Diagnose einer somatoformen Störung sind nebst den körperlichen Beschwerden auch psychobiologische Merkmale relevant. Die Hypochondrie stellt gewissermassen ein Bindeglied zwischen somatoformen Störungen und Angsterkrankungen dar. Simulation versus dissoziative Störung: Merkmale der Simulation sind ein genereller Gedächtnisverlust für jegliches Wissen und Handlungsroutinen, Störungen im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses, neurologisch anamnestische Störungen, inkonsistente Erinnerungsmuster oder Defizite oder Verlust der eigenen Identität (z.B. Name und Adresse). Bei dissoziativen Amnesien bestehen grosse Schwierigkeiten im Erlernen und Behalten neuer Informationen. Patienten, die eine Konversionsstörung simulieren, sind nur zu gerne bereit, die vielen Ursachen ihrer hoch traumatisch beschriebenen Erfahrungen detailliert mitzuteilen, die sie für ihre vorgegebene Störung verantwortlich machen. Patienten mit Konversionsstörungen machen eher lückenhafte und ungenaue Angaben zu den möglichen Ursachen ihrer Beschwerden, sie bleiben vage in ihren Beschreibungen und zeigen sich eher ratlos über die Symptome. Fehldiagnosen sind im Bereich dissoziativer Störungen nicht ungewöhnlich. Eine absolute sichere Diagnose der Simulation einer Amnesie ist gegenwärtig noch nicht möglich. Die Diagnose einer Absichtstäuschung kann bei Hr. Y nicht mit grosser Sicherheit gegeben werden, wie sie Prof. Z in seiner Beurteilung festhielt. Fr. Z und Dr. X erwogen die Simulation als Differentialdiagnose. Dass Hr. Y eine psychische Krankheit vortäuscht, ist unwahrscheinlich, kann aber nicht definitiv ausgeschlossen werden. Zu bemerken ist auch, dass absichtsvolle Simulation häufig persönlichen Notlagen, Krisen und Konflikten entstammt. Sollte eine Simulation vorhanden sein, sollte den Betroffenen mit Respekt begegnet werden und eine psychologische oder psychiatrische Therapie wäre ebenfalls wichtig. Fr. Z und Dr. X erwähnten als mögliche Diagnose das Ganser-Syndrom. Hierbei handelt es sich um eine eigentümlich hysterische Störung (beschrieben von und benannt nach Dr. X), durch ein Vorbeiantworten (beobachtet zum Beispiel beim Rechnen im Mini Mental Test). Patienten zeigen pueriles (knabenhaftes) Auftreten und vielfältige kindlich anmutende Verhaltensweisen. Neben dem Vorbeireden und Vorbeihandeln gehören ebenso zwingend zugehörige Symptome wie Gedächtnislücken, Bewusstseinstrübungen und Amnesie. Das Symptombild wird dem Dissoziationsbereich zugeordnet. Das Ganser-Syndrom wurde häufig bei Häftlingen beschrieben, die den offenkundigen uneingestandenen Wunsch hatten, für verrückt gehalten und entlassen zu werden. In dieser Hinsicht sind durchaus Parallelen zu sehen. Provoziert Hr. Y eine Entlassung? Sieht er bei einer allfälligen Entlassung bestätigt, dass er für die anderen verrückt sein könnte? Ob es ihm an seiner jetzigen Arbeitsstelle gefällt, ist nicht klar. Die Bewerbung für die Stelle folgte ja aus der Not, weil er seine langjährige Stelle als Automechaniker wegen Problemen mit dem Chef aufgeben musste. Zur Absicherung der Diagnose einer dissoziativen Störung müssen organische Ursachen ausgeschlossen werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt konnte keine organische Ursache wie zum Beispiel ein Hirntumor oder eine arteriovenöse Malformation oder eine Hirnverletzung gefunden werden. Der internistische Dienst der psychiatrischen Universitätsklinik K empfahl nach eingehender Untersuchung, stigmatisierende somatische Abklärungen nur bei begründetem Verdacht durchzuführen. Eine somatische Untersuchung veranlasste die Referentin nicht, da eingehende Untersuchungen in der Memory-Klinik K am 09.10.2006 und während des Klinikaufenthaltes in der psychiatrischen Universitätsklinik K im Juli 2007 stattfanden. Obwohl bei Hr. Y eine schwere psychische Erkrankung mit Sicherheit diagnostiziert werden muss, kann eine übersehene organische Krankheit trotzdem nicht definitiv ausgeschlossen werden. Zur Beantwortung der Fragen dieses Gutachtens genügen aus Sicht der Referentin zu diesem Zeitpunkt jedoch die veranlassten Untersuchungen. Eine ergänzende Differentialdiagnose sollte nicht unerwähnt bleiben: im Rahmen einer wahnhaften Störung (ICD-10: F22.0) oder einer psychotischen Depression können dissoziative Phänomene ebenfalls auftreten. Wahnwirklichkeit und Realität können ununterscheidbar ineinanderfliessen. Während der Exploration konnten Wahnstimmung, die enge emotionale Bindung als symbiontischer Wahn und ein hypochondrischer Wahn (Er habe wahrscheinlich eine bisher unbekannte Krankheit!), ein Verfolgungswahn (Er könne arbeiten, nur zuhause machen, wo er sich nicht beobachtet fühle!) ebenfalls nicht definitiv ausgeschlossen werden. Die Grenze zwischen der Zwangsstörung (ICD-10: F42) insbesondere mit geringer Einsicht und der wahnhaften Störung kann manchmal schwierig sein. Hr. Y zeigt in seinem Verhalten mit seinem Perfektionismus eine zwanghafte Haltung. Er kann Arbeiten nur nach seinen eigenen Vorstellungen ausführen. Die selten vorkommende Schizophrenia simplex (ICD-10: F20.6) zeigt sich durch eine schleichende Tendenz von merkwürdigem Verhalten, eine Unmöglichkeit, soziale Anforderungen zu erfüllen, und durch eine Verschlechterung der allgemeinen Leistungsfähigkeit. Desorganisiertes Denken, läppischer Affekt (baumeln lassen der Beine über die Sessellehne), albernes regressives Verhalten sowie Manierismen, häufig somatische Beschwerden, gelegentlich vorübergehende Wahnphänomene und Halluzinationen kommen ebenfalls vor. Die Störung ist weniger offensichtlich psychotisch als andere Formen der Schizophrenie. Im Austrittsbericht von der psychiatrischen Universitätsklinik K wurde die Diagnose einer kombinierten Persönlichkeitsstörung mit anankastischen, schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0) erwähnt. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass vor der Erkrankung prämorbide kombinierte Persönlichkeitsmerkmale mit anankastischen (zwanghaften), schizoiden und histrionischen Zügen (F61.0) bereits vorhanden waren. Die kombinierte Persönlichkeitsstörung beinhaltet Merkmale verschiedener Störungen, jedoch kein vorherrschendes Symptombild. Hr. Y zeigte zum Beispiel eine übertriebene Empfindlichkeit bei Rückschlägen und Zurücksetzung (paranoides Verhalten), mangelnde Sensibilität im Erkennen und Befolgen gesellschaftlicher Regeln (schizoides Verhalten), ein Verlangen nach Anerkennung, eine erhöhte Kränkbarkeit und manipulatives Verhalten zur Befriedigung eigener Bedürfnisse (histrionisches Verhalten), Pedanterie, Rigidität und Eigensinn (zwanghaftes Verhalten). Die WHO empfiehlt, wenn eine Persönlichkeitsstörung einer psychiatrischen Erkrankung vorausgeht oder ihr folgt, sind beide Diagnosen zu stellen.Dr. X und die Ärzteschaft der psychiatrischen Universitätsklinik, welche den Patienten über einen gewissen Zeitraum beobachten konnten, stellten die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung. Durch die Misserfolge am Arbeitsplatz erhöht sich das Suizidrisiko. Wenn Hr. Y seinem Kollegen Geld anbietet, dass er ihn umbringen solle, kann dies nicht mehr als appellativer Hilfeschrei gewertet werden. Er ist ernst zu nehmen. Was gedanklich und emotional wirklich in Hr. Y vorgeht, ist nicht fassbar. Es muss mit einer Suizidtendenz gerechnet werden. Das Risiko für einen bilanzierten Suizidversuch steigert sich durch den drohenden Stellenverlust, allenfalls auch durch den Tod der betagten Patin, die seine einzige Bezugsperson ist, auf die er zählen kann. Eigene Diagnosen - Somatoforme Störung mit Hypochondrie (ICD-10: F45.2) - Dissoziative Amnesie (ICD-10: F44.0) - DD: wahnhafte Störung (ICD-10: F22.0); Schizophrenia simplex (ICD-10: F20.6), Ganser-Syndrom (ICD-10: F44.80) - Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F33.11) - Verdacht auf kombinierte Persönlichkeitsstörung mit histrionischen, anankastischen, schizoiden, paranoiden und impulsiven Zügen (ICD-10: F61.0) - Suiziddrohungen - Morbus Menière - Allergische Konjunktivitis Beurteilung der Therapien Die Therapien, in die sich Hr. Y bei Dr. X, Fr. Y und in der psychiatrischen Universitätsklinik K begab, schienen bis jetzt sehr wenig erfolgversprechend. Hr. Y konnte sich nicht wirklich auf eine psychiatrische Therapie einlassen. Es fehlt ihm die Krankheitseinsicht, an einer psychischen Krankheit zu leiden. Er brach die Therapien ab oder fand kurz vor Klinikaustritt Argumente, weshalb er eine Therapie ambulant doch nicht weitermachen könne. Auch die medikamentöse Therapie könnte durchaus noch optimiert werden. Die Compliance der Medikamenteneinnahme ist unklar. Prognose Die Komorbidität erschwert den Erfolg des Therapieverlaufes, ebenso die eingetretene Chronifizierung. Prädiktoren für Chronifizierung, respektive einen schlechten Verlauf sind bei Hr. Y ein langsamer, progredienter Beginn, eine Krankheitsdauer über mehrere Jahre, langjährige psychosoziale Belastungen, Krankheitsängste, fehlende Arbeitsplatzmotivation, Konflikte am Arbeitsplatz, ein fehlendes positives Leistungsbild. Er lebt mit seiner Patin eine enge, für den Heilungsverlauf ungünstige Gemeinschaft. Es besteht von beiden keine Krankheitseinsicht für eine psychische Erkrankung, wodurch die Bemühungen, Hr. Y für eine psychiatrische Therapie zu motivieren, wenig erfolgversprechend sind. 4) Beantwortung der Fragen Beantwortung der Fragen der Beamtenversicherungskasse a) Umfang der Berufsunfähigkeit? Hr. Y ist psychisch schwer krank. Trotz Würdigung seiner Arbeitsbemühungen ist er den Anforderungen an seiner Stelle komplett überfordert sowie selbst- und fremdgefährdend. Es besteht eine 100%ige Berufsunfähigkeit. Die in seinem Arbeitsvertrag aufgelisteten Fachaufgaben in der Funktion als Mechaniker kann er nicht mehr bewältigen. Schon länger wurde Hr. Y an seiner Arbeitsstelle unter größten Bemühungen von seinen Vorgesetzten getragen. Die Arbeitssicherheit ist nicht gegeben aufgrund seiner psychisch bedingten Verhaltensstörung. Sein Arbeitsverhalten ist nicht abschätzbar. Komplexe Arbeitsaufträge kann er aus verschiedenen Gründen nicht wunschgemäß ausführen. Er versteht den Auftrag nicht, er vergisst den Auftrag, er sichert sich und den Arbeitsplatz nicht und gefährdet dadurch sich und andere, er kennt seine Grenzen nicht, er lässt sich nicht von Fachpersonen unterstützen, er ist nicht fähig, aus Fehlverhalten zu lernen. Auch bei einfachen Arbeiten ist nicht sicher, ob Hr. Y die Anweisungen des Auftrages wunschgemäß ausführt. Oft muss er auch bei diesen Arbeiten von einem Teammitglied unterstützt werden. b) Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil wie physikalische Belastung, Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? Die physikalische Belastbarkeit kann von der Referentin aus fachlichen Gründen nicht definitiv beurteilt werden. Bis zum jetzigen Zeitpunkt war Hr. Y jedoch bei der Gemeinde Stadt S im Strassendienst angestellt. Es war nie Thema, dass Hr. Y die physischen Anforderungen an der Arbeitsstelle nicht erfüllt. Seine Einschränkungen wurden unter der Frage a) aufgezählt und sind psychischer Natur. Aufgrund des gegenwärtigen psychischen Zustandes gelten auch die in der Frage a) aufgelisteten Einschränkungen für die Beurteilung der Restarbeitsfähigkeit. Angepasste Tätigkeiten, die Hr. Y im Moment an der Arbeitsstelle ausführt, sind einfache Arbeiten wie wischen, Kübel leeren. Auch diese Arbeiten führt Hr. Y nicht wirklich speditiv, vernunftgemäß und die Sicherheit befolgend aus. Das geschilderte Arbeitsverhalten wird in der freien Wirtschaft kaum toleriert. Deutlich höher fällt das Anforderungsprofil bei Tätigkeiten zuhause in seiner Werkstatt aus. Hr. Y ist dort durchaus in der Lage, anspruchsvolle Arbeit zu liefern. Die mitgebrachten Fotos zeigten perfekt ausgeführte handwerkliche Arbeiten. Sein Perfektionismus ist dort von Vorteil, auch der wegfallende Zeitdruck und die wegfallende Beobachtung der Arbeitskollegen. Fr. X äußerte allerdings auch, dass bei Hr. Y ein Gefahrenpotential bestehe. Er verletze sich beim Hantieren mit den Werkzeugen. Es muss sorgfältig geprüft werden, ob eine Arbeit in der freien Wirtschaft oder eher im geschützten Rahmen sinnvoll ist. In Prozenten kann keine Restarbeitsfähigkeit angegeben werden, ohne dass die Ressourcen geprüft werden. c) Diagnosen Erwähnt auf Seite 15 Abschnitt Eigene Diagnosen d) Allfällige Nachuntersuchungen vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? Eine Nachuntersuchung ist erst wieder sinnvoll, wenn Hr. Y sich psychisch stabilisieren kann. e) Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen, beruflicher oder medizinischer Art, verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche? Ich empfehle eine Anmeldung bei der Invalidenversicherung. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt muss man skeptisch bleiben, dass Hr. Y mit Hilfe einer beruflichen Maßnahme eine Arbeitsstelle findet, deren Anforderungen er erfüllt. Durch sein Verhalten ist die Möglichkeit einer erfolgreichen Anstellung in der freien Wirtschaft gefährdet. Gegenwärtig ist sein Verhalten für den Arbeitgeber so schwierig, dass dieser sich im Betrieb bei Hr. Y nur ein gebessertes Arbeitsverhalten vorstellen kann, wenn eine Dauerbetreuung für Hr. Y da ist. Die Beziehung zu einer solchen Person müsste Hr. Y vertrauensvoll erleben können. Die Person müsste Hr. Y helfen können und die nötige Geduld aufbringen.Eine psychiatrische Therapie (z. B. Verhaltenstherapie) und eine medikamentöse Therapie sind wichtig und könnten Hr. Y psychisch stabilisieren. Von einer Heilung kann mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht ausgegangen werden. f) Bestehen medizinalfremde Gründe (IV-fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizin-theoretischen Teil-/Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? Im Privaten finden sich psychosoziale Belastungen, die auf die psychische Befindlichkeit von Hr. Y Einfluss nehmen. Die Beziehung zu seinen engsten Familienangehörigen ist durch sein Verhalten so stark belastet, dass sich alle von ihm zurückziehen. g) Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zur Schadensminderung ergriffen? Nein. Obwohl Hr. Y in den letzten Jahren unzählige Ärzte und andere Heiler aufsuchte und sogar einen Klinikaufenthalt auf sich nahm, scheiterten seine grossen Bemühungen gesund zu werden. Niemand konnte wirklich helfen. Hr. Y bedarf therapeutischer Hilfe. Solange er und seine Tante die angebotenen Therapievorschläge nicht als sinnvoll anerkennen, ist dies schwierig. Hr. Y zu einer Therapie zu zwingen, ist allerdings überhaupt nicht der Weg. Die fehlende Einsicht, dass eine Therapie notwendig ist, gehört allerdings zum Krankheitsbild. Zum fürsorglichen Freiheitsentzug sollte nur im äussersten Notfall gegriffen werden, wenn eine grosse Selbst- und Fremdgefährdung besteht. Der Kontakt zum Hausarzt ist wichtig und sollte auch genutzt werden, um Hr. Y und seine Patin für eine Therapie zu gewinnen. Beantwortung der Fragen des Arbeitgebers a) Ist Hr. Y als Strassenarbeiter mit besonderen Aufgaben (Mechaniker, verantwortlich für Service und Betriebssicherheit des Fahrzeug- und Maschinenparks) mit seiner Krankheit und extremen Vergesslichkeit weiterhin in seinem angestammten Aufgabenbereich einsetzbar? Nein. Hr. Y kann die geforderten Aufgaben an seiner Stelle aus Krankheitsgründen nicht mehr bewältigen. Es ist zurzeit nicht einmal gewährleistet, dass er auch einfachste Arbeiten nach Vorschriften erledigt. Sein Vorgesetzter kann die Verantwortung nicht mehr tragen. Hr. Y braucht eine dauernde Kontrolle. b) Kann Hr. Y weiterhin als Lenker von Fahrzeugen und Benutzer schwerer Geräte (z. B. Kommunalfahrzeug mit Schneepflug, Verwendung von Motorsägen) eingesetzt werden? Nein. Auch wenn Hr. Y mit dem Navigationsgerät die Orte findet, zu denen er hinfahren möchte, so muss aus medizinischen Gründen seine Fahreignung zum jetzigen Zeitpunkt in Frage gestellt werden. Vergesslichkeit und Desorientiertheit sind Gründe, weshalb Hr. Y nicht mehr ein Fahrzeug persönlich führen sollte. Impulsives, unkontrolliertes Verhalten kann im Verkehr eine Eigen- und Fremdgefährdung darstellen. Auch wenn Hr. Y beim Autofahren offensichtlich bis zum jetzigen Zeitpunkt kontrolliert und aufmerksam gefahren ist, so kann sein Risikoverhalten nicht eingeschätzt werden. Offensichtlich zeigt er am Steuer deutlich mehr Ressourcen und er ist mit seinem Verhalten im Strassenverkehr bis jetzt nicht aufgefallen. Eine definitive Beurteilung der Fahreignung sollte durch die verkehrsmedizinische Abteilung des Instituts für Rechtsmedizin vorgenommen werden. Würden bei einem Unfall Menschen, gar ein Kind, verletzt, und dies kann auch bei einem noch so perfekten Fahrstil geschehen, kommen die um seine Krankheit Wissenden in einen Erklärungsnotstand. Auf der anderen Seite: sollte bei Hr. Y aus Sicht der Verkehrsmediziner (entgegen der Einschätzung der Referentin) eine Fahreignung vorliegen, wäre dies auch aus forensischer Sicht entlastend für die behandelnden Ärzte und Vorgesetzten. c) Besteht eine Selbst- und oder Fremdgefährdung durch Hr. Y bei einer Eröffnung für ihn negativen Mitarbeiterbeurteilung mit Kündigungsandrohung? Ja. Es besteht eine Selbstgefährdung, auch eine Fremdgefährdung kann nicht ausgeschlossen werden. Sein Verhalten bei einer allfälligen Kündigung kann nicht sicher vorausgesehen werden. Hr. Y könnte eine Erleichterung erleben (Beurteilung Seite 15: Ganser-Syndrom), dass man ihn endlich von seiner Arbeitssituation befreit hat. Dieses Verhalten, wie auch ein gleichgültiges Verhalten, ist jedoch eher nicht wahrscheinlich. Wahrscheinlicher ist das Gegenteil, da er sich nun endgültig in seiner Existenz bedroht fühlt und für sich die Bestätigung hat, dass er zu nichts mehr fähig ist. Ein impulsives Verhalten ist sehr wahrscheinlich. Bis jetzt war Hr. Y zwar nur gegen Gegenstände und sich selber aggressiv. Verbale beschimpfende Ausbrüche sind vorgekommen, jedoch keine Tätlichkeiten. Hr. Y wird aber wegen seines nicht einschätzbaren Verhaltens schon länger von seinem Arbeitgeber nur sehr vorsichtig kritisiert. Auf eine berufliche Qualifikation wurde aus denselben Gründen verzichtet. Ich empfehle hier optimale Rahmenbedingungen zu schaffen, um eine solche Mitteilung Hr. Y zu übermitteln. Verschiedene Möglichkeiten müssen vorher erwogen werden, wie zum Beispiel das Hinzuziehen des Hausarztes, Möglichkeiten, einen Notarzt beziehen zu können, allenfalls Schaffung einer vorgängigen stationären Bedingung. d) Ist eine kurzfristige und nachhaltige Heilung der psychischen Erkrankung von Hr. Y möglich? Mit grosser Wahrscheinlichkeit kann nicht mit einer kurzfristigen und nachhaltigen Heilung gerechnet werden. Die Erfahrung zeigt, dass die vorangehenden Therapien kaum Erfolge gezeigt haben. Auch bei einer neuen Therapie werden die Fortschritte nur kleinschrittig gelingen. Selbst bei einer echten Simulation (Diagnose von Prof. Z), ist es kaum wahrscheinlich, dass Hr. Y in kurzer Zeit gesund wird. Auch in dieser Situation wäre eine psychologische oder psychiatrische Therapie nötig. Anamnese Fr. Y meldete sich erstmals Anfang Januar 2009 in meiner Praxis. Sie berichtete, seit einem Hörsturz am 08.06.2005 unter einem massiven Tinnitus und damit verbundener ausgeprägter Lärmempfindlichkeit zu leiden. Nach 4 ½ Monaten Therapie versuchte Fr. Y damals wieder an ihre Arbeitsstelle zurückzukehren und begann wieder 50 % zu arbeiten. Bereits an Weihnachten 2005 sei das Gehör wieder empfindlicher geworden. Im April 2006 habe sie nicht mehr arbeiten können und sie wurde wieder 100 % arbeitsunfähig geschrieben. Die Patientin selber sah sich nach dem gescheiterten Arbeitsversuch seither außerstande, wieder an ihren Arbeitsplatz zurückzukehren. Sie wurde vom Arbeitgeber (UBS) bei der Invalidenversicherung angemeldet. Der Psychiater Dr. X attestierte in seiner Begutachtung vom 20.08.2007 eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Er erwähnte in der Diagnose einen Tinnitus, eine Lärmüberempfindlichkeit, eine undifferenzierte Somatisierungsstörung (ICD-10: F45.1), bzw. andere psychosomatische Empfindlichkeiten, eine Persönlichkeit mit histrionischen Zügen und eine substituierte Hypothyreose bei Status nach Thyreoiditis Hashimoto. Ein Gutachten vom 13.04.2007 von der ORL Klinik am Universitätsspital Stadt S bestätigte einen Hörverlust rechts von 29 % und links von 16 %, sowie eine Hyperakusis und einen schweren Tinnitus. Im Vorbescheid der IV vom 17.09.2007 wurde Fr. Y mitgeteilt, dass kein adäquater Gesundheitszustand vorliege für eine Rente. Von der Rechtsanwältin der Patientin wurde schliesslich beim Sozialversicherungsgericht des Kantons Stadt S gegen diese IV-Verfügung Beschwerde eingelegt, wobei bis zum heutigen Zeitpunkt noch keine Entscheidung getroffen wurde. Bei der ersten Konsultation in meiner Praxis Anfang Januar fand ich eine schwer depressive Patientin vor mit einem grossen Leidensdruck. Psychopathologisch zeigte sich eine depressive Stimmung, ein Interessen- und Freudeverlust, eine schwere Antriebsminderung und gesteigerte Ermüdbarkeit. Fr. Y litt unter dem Verlust des Selbstvertrauens und Selbstwertgefühls. Sie hatte Suizidgedanken. Sie beklagte Denk- und Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und Appetitverlust. Im Vordergrund standen auch enorme Existenz- und Zukunftsängste sowie ein sozialer Rückzug und Isolation, grosse Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit. Aufgrund des psychischen Krankheitsbildes wurde eine medikamentöse Behandlung mit einem Antidepressivum begonnen. Die Schwere der Depression, der Ängste vor einem erneuten Hörsturz und des seit dem Hörsturz im Jahre 2006 vorhandenen Tinnitus mit Lärmüberempfindlichkeit ist ein Klinikaufenthalt indiziert. Diagnosen nach ICD-10: - Chronifizierte schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome [F32.2] - Sonstige gemischte Angststörung [F41.3] - Angst- und Panikstörung und generalisierte Ängste [F41.0/1] - Abnorme Hörempfindung [H43.2] mit Tinnitus, Hyperakusis, Lärmempfindlichkeit, St. n. Hörsturz 2005 mit Hörverlust re 23 % und li 17 % - Autoimmun-Thyreoiditis [E06.3] Aktuelle Medikation: Cipralex Filmtabl. 10 mg 1-0-0-0 Xanax Tabl. 0,5 mg bis 3/Tag (aktuell Abbau, mit Ihnen tel. vorbesprochen) Arbeitsfähigkeit: Aktuell 100 % arbeitsunfähig. Fr. Y kann aus psychiatrischer Sicht nicht mehr arbeiten. Besten Dank für Ihren Gutachtensauftrag vom 24.10.2008. Dabei geht es insbesondere um die Beurteilung der Berufsinvalidität, die Diagnosen und den Grad einer allfälligen Arbeitsfähigkeit. Ihre Fragen werde ich am Schluss meines Gutachtens einzeln aufgeführt beantworten. Das Gutachten stützt sich auf folgende Unterlagen: - 28.11.2006: Dr. X, Fachärztin FMH für Innere Medizin, Stadt S, von der vertrauensärztlichen Untersuchung und Begutachtung vom 22.11.2006 - Brief vom 14.12.2006 von der Versichertenverwaltung der BVK an Hr. Y, Kantonspolizei Stadt S - Brief vom 21.7.2008 von Hr. X, Sozialberatung Stadt S - Akten von der IV-Stelle vom 27.11.2008 (IV-Anmeldung für Erwachsene vom 4.8.2008, Arbeitgeberfragebogen vom 2.9.2008, IV-Arztbericht vom 13.9.2008 von der Psychiaterin Dr. X). Das Gutachten stützt sich auf folgende Fremdauskünfte: - Telefonat vom 31.10.2008 mit Hr. X von der Sozialberatung Stadt S - Telefonat vom 17.11.2008 mit der Psychiaterin Dr. X 1. Zusammenfassung der Akten: - Bericht vom 28.11.2006 von Dr. X von der vertrauensärztlichen Untersuchung und Begutachtung vom 22.11.2006 - Aus der Beurteilung: Fr. Y sei eine gross gewachsene 34-jährige Kantonspolizistin von sportlichem und gesundem Aussehen. Sie leide seit ca. 4 Jahren an wechselnder Intensität unter vom Nacken ausgehenden Kopfschmerzen, welche sich seit dem Frühjahr 2005 intensiviert haben und zu Schmerzausstrahlungen und Sensibilitätsstörungen in beiden Händen geführt hätten. Es scheine eine familiäre Disposition für Wirbelsäulenleiden vorzuliegen, da auch der Vater unter ähnlichen Beschwerden leide und der Bruder eine Diskushernie im Lendenwirbelbereich habe. Bei der Versicherten selbst seien degenerative Abnutzungserscheinungen im Bereich der Halswirbelsäule im MRI vom 1.7.2005 festgestellt worden. Insbesondere sei eine Diskusprotrusion auf Höhe von C3/C4 bis C6/C7 vorgelegen. Aufgrund der bildgebenden Verfahren sei die Austrittsstelle der Spinalnerven C5/C6 und C6/C7 beidseits leicht eingeengt. Mit den radiologischen Befunden können die von der Versicherten beklagten Beschwerden im Bereich des Nackens und des Kopfes mit Ausstrahlung in beide Hände teilweise erklärt werden, nicht jedoch deren Ausmass. Insbesondere könnten sowohl klinisch als auch aufgrund der elektrophysiologischen/neurologischen Untersuchungen keine muskulären oder sensiblen Ausfallerscheinungen festgestellt werden (motorische und sensible Neurographien vom 27.7.2005, Klinik K Stadt S). Die Versicherte habe denn auch berichtet, dass sie sich zeitweise in einer depressiven Krise befinde, als sie festgestellt habe, dass sie ihre beruflichen Ambitionen nach einer Kaderposition im Bereich Kriminalpolizei (Abt. Wirtschaftsdelikte) mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht erreichen werde. Möglicherweise habe die im HWS-Bereich bestehende Schmerzsymptomatik bei der Versicherten eine depressive Episode ausgelöst, welche ihrerseits mit grosser Wahrscheinlichkeit einen vermehrten Alkoholkonsum zur Folge habe; dies hätten die Mitarbeiter der Versicherten vermutet. Die Arbeitgeberin habe auch die Vermutung, dass die Versicherte im privaten Bereich mit Problemen belastet sei. Es sei bekannt, dass ein depressiver Zustand Schmerzen sowohl auslösen wie auch unterhalten oder verstärken könne. Ebenso könnten auch Schmerzen einen depressiven Zustand bedingen oder auslösen. Deshalb seien die beiden Krankheiten und ihre Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit der Versicherten schwer zu trennen. Aufgrund der Laboruntersuchungen vom Juni, August und November 2006 bestehe bei der Versicherten ein sehr hoher Verdacht, dass sie längere Zeit im Übermass Alkohol konsumiert habe. Der Verdacht der Arbeitgeberin, dass die Leistungseinbusse am Arbeitsplatz und die häufigen Absenzen zumindest teilweise alkoholbedingt sei, scheine deshalb gerechtfertigt. In der Annahme, dass der wahrscheinlich massive Alkoholkonsum im Rahmen einer depressiven Erkrankung bei beruflicher Überforderung zustande kam, solle der Versicherten eine berufliche Chance eingeräumt werden, sodass sie wieder polizeilichen Dienst an der Front leisten könne, wie sie dies selber auch wünscht. Bei der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 22.11.2006 sei jedoch bei der Versicherten noch eine deutliche Affektlabilität festzustellen, sodass Dr. X angenommen habe, sie habe ihre psychische Stabilität noch nicht ganz zurückgewonnen. Eine weitere grosse Schwierigkeit habe darin bestanden, dass die Versicherte ihre offensichtliche Alkoholproblematik negiert und die ihr von den Vorgesetzten nahe gelegten Hilfsangebote abweist, das heisst, dass sie sich nicht helfen lassen wolle. Anlässlich der vertrauensärztlichen Untersuchung habe sich die Versicherte subjektiv als wieder voll leistungsfähig und an der Front einsetzbar gesehen. Die Voraussetzungen für einen Fronteinsatz seien jedoch für Dr. X aus den erwähnten Gründen nicht gegeben. Nicht nur Dr. X, sondern auch der Hausarzt Dr. X sei der Meinung, dass die Versicherte dazu neige, ihre Belastbarkeit zu überschätzen. Um einem erneuten gesundheitlichen Rückfall vorzubeugen, sollte die Versicherte deshalb im Frühjahr 2007 weiterhin mit niederschwelliger Arbeit beschäftigt und noch nicht an der Front eingesetzt werden. Hr. X habe am 25.11. anlässlich eines Telefonats erwähnt, dass eine Beschäftigung am jetzigen Arbeitsplatz bis im Februar oder März 2007 möglich sei. Dr. X empfahl danach einen Arbeitsversuch mit stufenweisem Einsatz an der Front; sollte dieser Einsatz nicht erfolgreich, d.h. sollte daraus ein gesundheitlicher Rückfall erfolgen, empfahl Dr. X eine psychiatrische Begutachtung. Diagnosen: - Rezidivierendes brachiales Schmerzsyndrom - Klinisch keine motorischen Ausfallerscheinungen objektivierbar - Anamnestisch St. n. depressiver Episode von ws mittelgradigem Ausmass - Hochgradiger Vd. a. zeitweise bestehenden massiven Alkoholmissbrauch (aufgrund mehrmalig erhöhter Laborwerte: MCV, SGOT, SGPT, Gamma-GT sowie CDT von 6,4 %) 1.1 Aus der Vorgeschichte Fr. Y sei am 21.2.1972 als jüngstes von 3 Kindern geboren. Die Eltern der Versicherten lebten noch, die Mutter sei 67-jährig, der Vater 69-jährig; wegen Prostatakrebs operiert worden. Auch der Grossvater väterlicherseits hatte ein Krebsleiden (Knochen-Ca). Ebenfalls gebe es gehäuft Wirbelsäulenprobleme in der Familie. Die Versicherte habe eine Allergie auf Milchzucker und Codein. Die Versicherte habe die Primar- und Sekundarschule in Stadt S besucht und anschliessend eine KV-Lehre bei der SBG AG (heute UBS) absolviert, welche sie 1991 abgeschlossen habe. 1991/92 habe sie als Schwesternhilfe je 3 Monate im Spital Stadt S und Altersheim Stadt S gearbeitet. 1991 habe sie sich als Schwimmtherapeutin ausgebildet. Von 1992 bis 1995 habe sie hauptsächlich als kaufmännische Angestellte gearbeitet. Seit 1996 sei die Versicherte bei der Kantonspolizei Stadt S, wo sie auch die Polizeischule absolviert habe. Seit dem Jahr 2005 sei es bei der Versicherten zu gehäuften, meist kurzen Absenzen gekommen, hauptsächlich im Zusammenhang mit Nacken- und Kopfschmerzen, welche auf Veränderungen in der Halswirbelsäule zurückgeführt worden seien. Die Versicherte habe sich deshalb in ambulante Behandlung in der Klinik K Stadt S begeben, zusätzlich habe sie sich während ihren Ferien einem Rehabilitationsaufenthalt in Valens (10.10. bis 27.10.2005) unterzogen. Der Arbeitgeber habe festgestellt, dass das Leistungsvermögen der Versicherten gesunken sei. Um der Wirbelsäulenproblematik eine Wechselbelastung zu ermöglichen, sei Fr. Y ab Sommer 2006 bis Herbst 2006 wieder vermehrt im Aussendienst als Landstationierte eingesetzt worden (11.6. bis 30.9.2006). Die Tätigkeit habe sowohl Büroarbeiten als auch das Ausrücken an Tatorte (inkl. Nachtdienste) beinhaltet. Aufgrund des Verhaltens der Versicherten (u.a. durch Mitarbeiter festgestellter Alkohol) sei sie per 1.10.2006 temporär an eine andere Stelle mit Bürotätigkeiten abkommandiert worden. Aufgrund des Verhaltens der Versicherten habe der Arbeitgeber angenommen, dass ein psychisches Problem (sowohl im privaten, wie auch im beruflichen Bereich) nicht auszuschliessen sei.1.2 Jetziges Leiden (Angaben der Versicherten und Akten): Fr. Y habe sich in ihren Ferien einem Rehabilitationsaufenthalt in Klinik K unterzogen (10.10. bis 27.10.2006). Laut Bericht von Klinik K sei der Aufenthalt erfolgreich gewesen, indem die Schmerzmedikamente erheblich hätten reduziert werden können. Bei Spitaleintritt hätte eine allgemein reduzierte Belastbarkeit bestanden. Bei Spitalaustritt sei die Versicherte ab dem 31.10.2005 als Wirtschaftskriminalpolizistin wieder zu 100% arbeitsfähig beurteilt worden. Bei der vertrauensärztlichen Untersuchung vom 22.11.2006 habe sich die Versicherte in einem körperlich guten Allgemeinzustand präsentiert. Sie habe angegeben, auf die Einnahme von Schmerzmitteln verzichten zu können. Die Probleme von Seiten der Halswirbelsäule seien mit physiotherapeutischen Massnahmen und Entspannung in der Sauna beherrschbar. Angesprochen auf die Vermutungen der Arbeitgeberin betreffend vermehrtem Alkoholkonsum und Leistungseinbussen am Arbeitsplatz, habe die Versicherte einen Alkoholabusus verneint. Zwar trinke sie schon gelegentlich in unregelmäßigen Abständen etwas Wein, die Menge sei jedoch schwer anzugeben, aber eigentliche Abstürze würden sich nicht ereignen. Belastende Probleme im familiären Umfeld oder in der Partnerschaft hätten nicht bestanden, sie habe ein gutes Umfeld. Allerdings habe sie sich im letzten Sommer in einer eigentlichen depressiven Krise befunden, da sie gehofft habe, in eine Kaderposition im Bereich Wirtschaftskriminalität aufsteigen zu können (bei diesen Aussagen habe die Versicherte Tränen in den Augen gehabt). Deswegen habe sie auch den berufsbezogenen Lehrgang an der KV Stadt S Business-School begonnen, welchen sie jedoch wegen der Rückenbeschwerden habe abbrechen müssen. Die Versicherte habe sich als ehrgeizig bezeichnet. Sie sei über sich selbst sehr enttäuscht gewesen, sie habe einsehen müssen, dass sie aus gesundheitlichen Gründen die beruflichen Ziele nicht erreichen könne. Sie sei deswegen sehr depressiv gewesen. Wegen der gleichzeitig bestehenden starken Schmerzen habe sie auch hohe Schmerzmitteldosen konsumiert. Die Versicherte habe gemeint, dass sie wegen der starken Schmerzmittel (Opioide) am Arbeitsplatz einen schlechten Eindruck gemacht habe und vermindert leistungsfähig gewesen sei. Sie habe angegeben, dass sie sich in der Freizeit sehr für Medizin, hauptsächlich Alternativmedizin, interessiere. Insbesondere befasse sie sich mit Spagyrik. Sie habe in dieser Zeit auch alkoholhaltige alternativmedizinische Tinkturen eingenommen, welche möglicherweise zu einem Alkoholgeruch aus dem Mund geführt hätten, wie dies angeblich ihre Mitarbeiter festgestellt hätten. Sie habe dann auch mit Baldrian den Mund gespült. Möglicherweise hätten die Baldrian-Präparate auch Alkohol enthalten. - Aus dem Telefonat vom 25.11.2006 mit Dr. X: Der Hausarzt habe berichtet, dass die Schmerzsymptomatik in ihrer großen Intensität nicht mit den klinischen elektrophysiologischen Befunden korreliert habe. Er habe den Eindruck gewonnen, dass eine depressive Problematik eine Rolle gespielt hätte. Die Versicherte hätte auch in sehr hohem Ausmaß opioidhaltige Schmerzmittel konsumiert. - Brief vom 14.12.2006 von der Versichertenverwaltung der BVK an Hr. Y, Kantonspolizei Stadt S: Die Versicherte könne zum jetzigen Zeitpunkt hauptsächlich aus psychischen Gründen noch nicht an der Front eingesetzt werden. Ein Einsatz im polizeilichen Dienst an der Front könne im Rahmen eines Arbeitsversuches ab März 2007 erfolgen. - Brief von Hr. Y, Kantonspolizei Stadt S, vom 17.7.2008 an Hr. Y, Sozialberatung Adliswil: Gemäß Rücksprache mit dem Rechtsdienst des Personalamtes würden Lohnfortzahlungen bei Kündigungen durch den Arbeitnehmer mit dessen Austritt eingestellt. Zahlungen über das Austrittsdatum hinaus würden somit nicht vorgenommen, weshalb auch keine Nachzahlung geleistet werde. - Brief von Hr. Y, Sozialberatung Adliswil, an die Beamtenversicherungskasse des Kantons Zürich: Fr. Y habe während 12 Jahren bei der Kantonspolizei Stadt S in verschiedenen Funktionen gearbeitet. In Anerkennung ihrer Leistungen sei sie 2006 zum Detektiv-Wachmeister befördert worden. Nach internen Vorgängen im Dezember 2006 sei eine umfassende chronische Arbeits-, resp. Berufsunfähigkeit eingetreten, während derer Fr. Y im Frühling 2007 vor die Wahl gestellt worden sei, entweder zur Arbeit zu erscheinen, die Stelle zu kündigen, oder sich kündigen zu lassen. Darauf habe sie sich zur Wahrung ihrer beruflichen Chancen zur Kündigung entschlossen. Zwischenzeitlich sei Fr. Y nicht mehr in der Lage, ihrem Beruf als Polizistin nachzugehen. Die Kantonspolizei habe angegeben, Fr. Y 344 Tage Lohnfortzahlung bei Arbeitsverhinderung in Folge Krankheit ausgerichtet zu haben. Man bitte darum, die Leistungsberechtigung von Fr. Y abzuklären. Da Fr. Y selber dazu nicht in der Lage sei, bitte man, die Korrespondenz über die Sozialberatung zu erledigen. - IV-Anmeldung vom 4.8.2008: Unter den Angaben zur gesundheitlichen Beeinträchtigung gab Fr. Y an, unter einer Sozial- und Behördenphobie zu leiden. Sie habe allgemeine Angst- und Panikattacken. - Fragebogen der IV-Stelle für Arbeitgeber vom 23.8.2008 - Kündigungsschreiben vom 27.7.2007 von Fr. Y, adressiert an Hr. Y, Kantonspolizei Stadt S: Lieber Willi, wie mit dir bereits persönlich besprochen, kündige ich hiermit mein Arbeitsverhältnis mit der Kantonspolizei Stadt S per Anfang Mai 2007 auf Ende Oktober 2007. Ich danke für die vielen schönen Jahre, mit tollen Erlebnissen bei Euch. - IV-Arztbericht vom 13.9.2008 von der Psychiaterin Fr. X: Eine Teilarbeitsfähigkeit sei wahrscheinlich, in welcher Art und Weise diese anzustreben sei, solle die Abklärung mit der Patientin ergeben. Die Patientin sei durch die aktuellen Belastungen und ihre psychische Erkrankung z.Zt. nicht voll arbeitsfähig. Fr. Y sei stets berufstätig gewesen und habe eine gute Ausbildung. Wenn eine Chronifizierung der aktuellen Erkrankung vermieden werden könne, bestehe eine gute Chance, die Patientin erneut ins Berufsleben zu integrieren.Diagnose mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit: - Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) - Agoraphobie mit Panikstörung (ICD-10: F40.01) - Depressive Episode mit somatischem Symptom (leicht) (ICD-10: F32.1) - Probleme und Schwierigkeiten mit der Lebensbewältigung (ICD-10: Z73). - Zur Arbeitsunfähigkeit: 100% Krankschreibung durch den Hausarzt Dr. X wegen Angst- und Panikerkrankung seit dem 16.01.2007. Ärztliche Behandlung vom 30.06.2008, letzte Untersuchung vom 02.09.2008. - Aus der Krankheitsanamnese: Konflikte am Arbeitsplatz mit Mobbing hätten nach Angaben der Patientin im Dezember 2006 zur Erkrankung geführt. Sie leide unter einer posttraumatischen Belastungsstörung, verlasse das Haus nicht mehr, aus Angst, jemandem zu begegnen, der in den Konflikt involviert gewesen sei. Die Patientin sei nicht mehr im Stande, ihre alltäglichen Aufgaben zu bewältigen (Post erledigen). Die Situation mit der Taggeldversicherung sei bis heute unklar. Dies führe dazu, dass die Patientin nach Aufbrauchen ihrer Ersparnisse zum Sozialamt gehen müsse. Die unklare Situation und der drohende Wohnungsverlust behinderten die Patientin in der Genesung und in der Wiederaufnahme von berufsorientierten Aktivitäten. - Aus den angegebenen Beschwerden: Fr. Y leide unter allen Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung mit Wiedererleben, wiederkehrenden Träumen, körperlicher Erregung, Vermeidung von Aktivitäten, die mit dem Trauma im Zusammenhang stehen würden, vermindertem Interesse an wichtigen Aktivitäten, anhaltender Übererregung mit Einschlaf- und Durchschlafstörungen, Konzentrationsproblemen, übermäßiger Wachsamkeit, übermäßiger Schreckhaftigkeit. Die Panikanfälle mit körperlichen Symptomen wie Herzklopfen, Schwitzen und Magen-Darmbeschwerden seien mit Situationen der posttraumatischen Belastungsstörung im Zusammenhang. Fr. Y habe angegeben, dass die Panikattacken auftreten, wenn sie Behördenvertretern begegnen würde. - Symptome der Depression: Traurigkeit, Genussunfähigkeit, Entscheidungsunfähigkeit, Appetitverlust. - Zu den bisherigen therapeutischen Maßnahmen/Prognose: Einleitung der Behandlung medikamentös mit Hyperiplant (Johanniskrautpräparat) Ende Juni, wegen mangelnder Wirksamkeit Wechsel auf Seropram 20 mg/Tag im August 2008. Verhaltenstherapeutisch orientierte Therapie, Unterstützung der Patientin in ihrer aktuellen Lebenssituation. Kontaktnahme mit dem Sozialdienst, Unterstützung bei der Bewältigung ihrer administrativen Angelegenheiten (Bewältigen der Post), Planung des weiteren Vorgehens und Wiederaufnahme langfristig der beruflichen Aktivität. Damit die Behandlung der posttraumatischen Symptomatik angegangen werden könne, empfehle sich zuerst eine Stabilisation der Lebenslage. Der Gesundheitszustand der Versicherten sei besserungsfähig. Die Arbeitsfähigkeit könne durch unterstützende Maßnahmen eindeutig gebessert werden bzw. erhalten werden. Es sei wünschenswert, dass Fr. Y bei der Alltagsbewältigung und sozialen Kontakten durch lebenspraktische Begleitung betreut werde. Die Fahrtauglichkeit habe nicht beurteilt werden können. Die psychischen Ressourcen, Konzentrationsvermögen, Auffassungsvermögen, Anpassungsfähigkeit und Belastbarkeit seien allesamt eingeschränkt. Hauptgrund: Symptomatik der posttraumatischen Belastungsstörung, teilweise durch depressive Erkrankung mitbedingt. Eine berufliche Umstellung sei zu prüfen, da die Rückkehr in den angestammten Beruf unklar sei. Der Umfang der Berufstätigkeit könne nicht genau angegeben werden, vermutlich Teilzeit in der bisherigen Berufstätigkeit in einem anderen Arbeitsgebiet, Teilzeit bis Vollzeit in einer der Behinderung angepassten Tätigkeit. Die Angaben würden seit der Arbeitsunfähigkeit vom 16.01.2007 gelten. - Aus den sozialen Faktoren: Die unklare Situation mit der Taggeldversicherung belaste. Es sei zu klären, ob die Taggeldversicherung zuständig sei. - Könnten, falls eine Taggeldversicherung zuständig sei, weitere kostenproduzierende und krankheitsverlängernde Belastungen verhindert werden? - Suchtgeschehen: Gemäß Patientin besteht kein die Arbeitsintegration behinderndes Suchtgeschehen. Fr. Y nehme die Behandlungsmöglichkeiten wahr, sie bitte um baldige Mitteilung der zuständigen Person, Jobcoach, bei der IV, um Fragen zum weiteren Verlauf zu klären. Eigenen Untersuchung Exploration vom 12.11.2008 Aktuelle Beschwerden und aktuelle Situation Die Anmeldung erfolgte über Hr. Y von der Sozialberatung Stadt S, der sich telefonisch bei mir meldete. Er äußerte, dass er gerne einen Termin hätte, Fr. Y könne sich nicht selber melden, sie habe große Ängste vor Beamten. Über E-Mail konnte dann schließlich direkt ein Termin mit Fr. Y vereinbart werden. Fr. Y erschien pünktlich zum Termin. Trotz Regenwetter trug sie eine Sonnenbrille, auch noch im Wartezimmer, und legte diese erst ab, als sie sich im Sprechzimmer hingesetzt hatte. Auf Nachfragen, weshalb sie eine Sonnenbrille trage, äußerte sie, damit man die verweinten Augen nicht sehe. Die ganze Existenz sei ihr durch die Krankheit genommen worden. Sie sei nicht schuld, sie sei gemobbt worden und könne nicht mehr. Es könne nicht sein, dass sie kein Taggeld mehr bekomme, sie brauche bis Ende Jahr eine Geldquelle. Sie habe die Krankenkasse nicht gekündigt, sie sei privat versichert. Sie wolle nicht, dass man ihr das auch noch nehme. Auch das Auto müsste sie haben; dieses dürfe man ihr nicht auch noch nehmen. Wenn sie kein Geld mehr bekomme, verstehe sie die Gerechtigkeit in diesem Staat nicht mehr. Sie habe seit ihrem 16. Lebensjahr gearbeitet. Seit dem 01.11.2007 sei sie nicht mehr angestellt oder arbeitslos. Sie sei von der Psychiaterin 100% krankgeschrieben. Im August 2008 habe sie mit Unterstützung von der Sozialberatung Stadt S eine IV-Anmeldung gemacht; sie sei wirklich krank. Wenn ein Polizeiauto der Kantonspolizei Stadt S durch die Straßen fahre und die Sirenen heulen, bekomme sie Herzrasen. Nachts könne sie kaum schlafen. Seit dem Vorfall vom 18.12.2006 sei das ganz schlimm; sie sei damals gemobbt worden. Schon in jungen Jahren habe sie bei Starfotografen Modell gestanden. Als Hobby habe sie eine Homepage betrieben für die Erotikbranche. Es gebe auch Nacktfotos von ihr auf dieser Website. Ein Kollege habe am 18.12.2006 (am Weihnachtsessen) die Fotos ausgedruckt mit einer Personenbeschreibung, diese an das Weihnachtsessen mitgebracht und herumgereicht. Eigentlich habe sie Freude an den Fotos und sie hätte vermutlich anders reagiert, wenn sie nicht bereits schon ein Burn-out und keine Kraft mehr gehabt hätte. Das Burn-out sei im Zusammenhang mit den Nackenbeschwerden, weswegen sie im Jahre 2006 schon begutachtet worden sei, aufgetreten. Die Schmerzen im Nackenbereich hätten Anfang 2005 stark zugenommen. Sie habe immer wieder einen stechenden Schmerz gehabt, als hätte jemand von hinten 2 Messer in den Hals gestochen. Die Schmerzen hätten langsam begonnen im Jahre 2002. Damals sei sie für 3 Monate in Costa Rica gewesen, um Spanisch zu lernen. Sie habe dort ein unbequemes Bett gehabt. Nach dem Sprachaufenthalt in Costa Rica seien die Schmerzen nicht zurückgegangen. Wärme habe aber gut getan. Ein zweiwöchiger Aufenthalt in der Reha-Klinik Klinik K im Jahre 2005 habe sehr geholfen. Sie habe seither nur noch leichtere Verspannungen im Hals- und Nackenbereich. Die Kündigung sei eine absolute Ungerechtigkeit. Sie konnte nichts dafür, dass sie so krank geworden sei wegen den Hals- und Nackenbeschwerden. Sie sei freigestellt worden oder habe gekündigt. Der Personalchef habe ihr mitgeteilt, entweder solle sie kündigen oder man werde ihr kündigen. Sie habe dann halt einfach gekündigt oder sei 6 Monate freigestellt worden. Ihr Beruf als Polizistin sei immer schon ein Teenager-Traum gewesen.- Zum Tagesablauf: Es sei kein Leben mehr, sie müsse jeden Rappen umdrehen, seit sie ihre Arbeitsstelle verloren habe. Sie sitze nur noch vor dem Fernseher oder vor dem Computer. - Zur Behandlung Die Patientin hätte schon länger nicht mehr zu Dr. X gehen können. Sie sei kürzlich im Krankenhaus K gewesen wegen einer Analthrombose, dann habe sie die Grippe bekommen und Durchfall. Früher sei sie einmal pro Woche zu Dr. X gegangen. Sie habe über einen längeren Zeitraum 20 mg Seropram eingenommen, das Medikament aber Mitte Oktober abgesetzt. Sie könne sich vorstellen, eventuell in eine Klinik K zu gehen, müsse dies aber mit dem Geld zuerst geregelt haben. - Frühere Therapien Mit 21 Jahren habe sie eine Gesprächstherapie gemacht über ca. 1 Jahr. Damals habe sie sehr unter Liebeskummer gelitten. - Zum Alkoholkonsum Die Referentin weist Fr. Y darauf hin, dass sie alkoholisiert sei. Fr. Y antwortet darauf, zwei Glas Wein getrunken zu haben, bevor sie zur Referentin gekommen sei. Die Mutter habe heute Geburtstag und man habe sich zum Mittagessen verabredet. Appetit habe sie keinen, sie möge fast nichts mehr gegessen. Heute habe sie zwei Glas Rotwein getrunken, normalerweise trinke sie regelmäßig gespritzten Weisswein. Drogen konsumiere sie keine, auch keine Tabletten. Der Alkoholkonsum sei in der Therapie bei Dr. X kein Thema. - Zur Biographie und Sozialanamnese Fr. Y sei die jüngste von drei Geschwistern. Die Eltern würden unmittelbar in der Nachbarschaft, resp. 50 m von ihr entfernt wohnen. Sie sei seit geraumer Zeit ohne Beziehung, sie habe früher einmal drei Jahre mit einem Partner zusammengelebt. Seit ihrem 30. Lebensjahr mache sie immer noch Nacktfotos für Websites, ohne finanzielles Interesse. Wenn das mit dem Geld bis Ende Jahr nicht klappe, müsse sie Fotos von sich veröffentlichen auf Homepages mit finanziellen Interessen. Als Polizistin von sich Nacktfotos zu veröffentlichen, sehe sie keine Probleme. Es gebe so viele andere Polizisten, die auf anderen Seiten nackt abgebildet seien. Diesbezüglich sei sie wirklich gemobbt worden. - Zur Mobbingsituation Der Personalchef habe versucht, ihr auszureden, dass sie gemobbt worden sei. Auch vom Bezirkschef habe sie keine Antwort bekommen, als sie sich gemeldet habe. Sie sei noch nicht sicher, ob sie sie nicht doch noch rechtlich belangen werde. Nach der Kündigung im November 2007 habe sie nur noch vom Ersparten gelebt. Die Beamtenversicherungskasse habe mitgeteilt, dass man sie nicht unterstütze, da sie nicht krank sei. Sie habe viele Rechnungen zu bezahlen, Betreibungen und Pfändungsurkunden. - Zur Zukunft Sie habe ein sehr gutes Arbeitszeugnis bekommen. Sie könne sich vorstellen, einmal im Sicherheitsbereich zu arbeiten, das sei das, was sie könne. Sie sei nie jemand gewesen, der den ganzen Tag herumsitze. An ihrer letzten Stelle habe sie wegen ihrer Schmerzen ihre Hauptaufgabe nicht mehr ausführen können. Sie sei mehrfach versetzt worden und habe sich abgeschoben gefühlt. - Zur Gesundheit In der Vergangenheit habe sie weder unter einer schweren Krankheit gelitten, noch habe sie einen Unfall gehabt. Wenn sie das Geld bekäme, sei das halbe Leben gerettet. Die Eltern seien Deutsche, die vor vielen Jahren in die Schweiz gekommen seien, um zu arbeiten. - Zur Sexualanamnese Die Geschwister wüssten von ihrem Swinger-Leben. An einer Party im April 2008 sei noch ein weiterer Zwischenfall dazugekommen. Sie sei im Schlaf vergewaltigt worden. Sie habe dann drei bange Monate gehabt, bis sie nach 3 Monaten einen negativen HIV-Test gehabt habe. Seither sei sie nie mehr in einen Club gegangen. Sie könne sich dies auch nicht mehr leisten. Ihr Leben sei nur noch auf das fehlende Geld fokussiert. Sie schlafe kaum mehr in der Nacht, ca. max. 1 ½ Std. Zu Hause habe sie ein ganzes Jahr lang keine laute Musik mehr gehört, um gegen außen zu vermitteln, dass niemand zu Hause sei. Auf der Straße befürchte sie immer wieder, Polizisten, speziell diesem Kollegen, zu begegnen. Sie habe auch eine Briefkasten-Phobie. Wenn sie ihre Schulden wieder bezahlen könne und wieder ein regelmäßiges Einkommen habe, dann ginge es ihr deutlich besser. Sie lebe völlig zurückgezogen. Früher habe sie das Ausgehen genossen, sich gerne mit anderen Swingern getroffen. Heute habe sie nur noch Freunde in Foren im Internet. Sie habe nur noch zu zwei Freundinnen Kontakt, eine melde sich täglich bei ihr. - Zu den Schmerzen und Beschwerden im Nacken/Hals Die Schmerzen seien seit Valens erträglicher. In 2005 habe sie aber wegen der Schmerzen eine Business-Schule abbrechen müssen. Sie habe damals unter massiven Konzentrationsstörungen gelitten und über 6 Monate extrem viel Morphin eingenommen. - Vegetative Anamnese Sie habe häufig Herzrasen und müsse sich übergeben. Dann zittere sie am ganzen Körper und könne sich nicht mehr konzentrieren. Über ein Jahr habe sie unter massiven psycho-vegetativen Durchfällen gelitten, im Jahre 2007. Sie könne sich nicht konzentrieren, das Gedächtnis funktioniere nicht. Alle ihre Gedanken konzentrierten sich auf das fehlende Geld. Psychopathologischer Befund Fr. Y erschien in einem gepflegten Äußeren zum Untersuch. Zu Beginn des Gesprächs trug sie eine Sonnenbrille, obwohl an diesem Tag die Sonne nicht schien. Die Versicherte war bewusstseinsklar und allseits orientiert. Sie beklagte Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörungen. Im Gespräch gab es keinen Hinweis auf Auffassungsstörungen. Sie beklagte Konzentrationsstörungen, welche jedoch im Gespräch objektiv nicht eruiert werden konnten. Ebenso beklagte sie Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen. Bewusstsein und Orientierung Aufmerksamkeit und Gedächtnis Formales Denken Befürchtungen und Zwänge Wahn, Sinnestäuschungen Ich-Störungen Störung der Affektivität Antriebs- und psychomotorische Störungen Zirkadiane Besonderheiten Andere Störungen 3. Zusatzuntersuchungen 4. Fremdauskünfte 4.1 Telefonat vom 31.10.2008 mit Hr. Y von der Sozialberatung Adliswil 4.2 Telefonat vom 17.11.2008 mit Dr. X 4.3 Telefonat vom 5.12.2008 mit Hr. Y, Daseinsanalytiker in Funktion als lebenspraktischer Begleiter 5. Diagnosen - Posttraumatische Belastungsstörung (ICD-10: F43.1) - Rezidivierende depressive Störungen, gegenwärtig mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom (ICD-10: F32.11); initial sehr schwere depressive Episode - Agoraphobie mit Panikstörung und Soziophobie (ICD-10: F40.01 / F40.1) - Körperliche Schmerzkrankheit: Rezidivierendes cervico-brachiales Schmerzsyndrom rechtsbetont bei degenerativen Veränderungen im HWS-Bereich mit Diskusprotrusion und leichter foraminaler Stenosierung auf Höhe C5/C6 und C6/C7 - Alkoholabusus, aktuell akzentuiert aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung 6. Begründung der Diagnosen und Differentialdiagnosen 7. Fragen 7.1 Umfang der Berufsunfähigkeit (in %)? 7.2 Welche angepassten Tätigkeiten, auch Restarbeitsfähigkeit, können der versicherten Person zugemutet werden, in Bezug auf das medizinische Zumutbarkeitsprofil, die physikalische Belastung Art und Dauer der Belastung und ab wann einsetzbar? 7.3 In welcher Präsenzzeit kann ein allfälliges Teilpensum bewältigt werden? (z.B. 50% Leistung in 100% Präsenzzeit) 7.4 Diagnose? 7.5 Allfällige Nachuntersuchung vor Ablauf von 2 Jahren (Zeitpunkt)? 7.6 Könnte die Erwerbstätigkeit durch geeignete Maßnahmen beruflicher oder medizinischer Art verbessert werden? Gegebenenfalls durch welche?8.6 Bestehen medizinal fremde Gründe (IV-fremde Gründe), die eine Umsetzung einer allenfalls medizinisch-theoretischen Teil-Arbeitsfähigkeit erschweren könnten? 8.8 Hat die versicherte Person bis zum jetzigen Zeitpunkt sämtliche ihr zumutbaren Massnahmen zu Schadensminderung ergriffen? Ich bestätige Ihnen, dass sich Fr. Y wie von Ihnen festgelegt, regelmässig in ärztlicher Kontrolle befindet. Die Sitzungen und die Laborbestimmungen werden alle 3 Monate durchgeführt. Die Patientin erscheint jeweils pünktlich zum Termin. Psychopathologisch bestehen keine Auffälligkeiten. Insbesondere gibt es keinen Hinweis auf eine Depression oder auf regelmässigen Alkoholkonsum. Fr. Y beklagt auch kein körperliches Leiden und befindet sich auch nicht in anderweitiger ärztlicher Behandlung. Ich erlebe Fr. Y als motivierte, aktive Frau, die auch in einem guten sozialen Familien- und Freundesnetz eingebettet ist. Die Patientin ist voll arbeitsfähig. Die Fahreignung ist gegeben. Eine amtsärztliche Abklärung der Fahreignung ist nicht angezeigt. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung. Per 17.04.2008 baten Sie mich um eine psychiatrische Begutachtung der obgenannten Explorandin. Ich habe Fr. Y am 18.08.2008 psychiatrisch untersucht und begutachtet. Dr. X liess mir am 20.10.2008 ergänzend noch den Bericht der neuropsychologischen Untersuchung vom 26.09.2008 zukommen. In diesem Gutachten soll zu Fragen Stellung genommen werden, die den Gesundheitszustand von Fr. Y betreffen. Insbesondere interessieren die Diagnose, die Kausalität, die Leistungsfähigkeit und die Prognose. Die Fragen werden am Schluss des Gutachtens beantwortet. 1. Zusammenfassung der Akten - Ärztlicher Bericht der ambulanten Behandlung vom 25.05.2002 In einem ärztlichen Bericht der Chirurgischen Klinik K des Kantonsspitals Luzern (Blatt 5 der Akten) wird von einer ambulanten Untersuchung von Fr. Y im Notfall berichtet. Sie habe gleichentags einen Auffahrunfall erlitten. Sie habe dabei mit dem Kopf und dem linken Knie gegen den vorderen Sitz geschlagen, es habe sich keine Bewusstlosigkeit oder Amnesie eingestellt, sie habe initial keine Schmerzen verspürt, jedoch leichtes Schwindelgefühl etwa 1 Std. später. Sie habe sich selbst eingewiesen, bei jetzt auch stärkeren werdenden Schmerzen der Halswirbelsäule und leichten Kopfschmerzen. Befundlich zeigte sich über der Halswirbelsäule eine unauffällige Beweglichkeit, jedoch endgradig jeweils leicht schmerzhaft. Zudem zeigte sich eine Druckschmerzhaftigkeit über C5–Th2, kein Stauchungsschmerz, keine Einschränkung von Motorik und Sensibilität. Die Untersuchung von Kopf und Schädel seien inspektorisch und palpatorisch unauffällig gewesen. Die Neurologie und die grobe Hirnnervenuntersuchung ebenfalls. Das Knie links habe eine leichte Druckschmerzhaftigkeit gezeigt, lateral mehr als medial, sowie der Kniescheibe. Die Beweglichkeit sei uneingeschränkt gewesen mit leicht endgradig, schmerzhafter Extension (Streckung). Es habe sich keine Schwellung gezeigt, eine diskrete Prellmarke sei sichtbar gewesen. Die periphere Durchblutung, die Motorik und die Sensibilität seien intakt gewesen. - Folgende Bildgebung sei durchgeführt worden: Halswirbelsäule in 2 Ebenen, so genannte Dens-Aufnahme, cervico-thorakaler Übergang, Knie in 2 Ebenen, Patella-Aufnahmen. Auf keiner der Röntgenbilder sei eine knöcherne Läsion sichtbar gewesen, sowie keine Auffälligkeiten der Wirbel. Die Patientin sei nach Hause entlassen worden mit einem weichen Halskragen und einer medikamentösen Schmerzbehandlung. Bei Beschwerdepersistenz sei eine Durchführung von Funktionsaufnahmen der Halswirbelsäule nach 10 Tagen empfohlen worden. - Bericht kardiologische Untersuchung vom 05.07.2002 Am 05.07.2002 wurde Fr. Y durch Dr. X, Luzern, wegen unvermitteltem Auftreten von Unwohlsein (Schwitzen, schwarz werden vor den Augen; keine Synkope) untersucht. Die Patientin sei bis anhin nie gestürzt, die Symptomatik trete allerdings fast täglich auf. Die Untersuchung der, damals 72 kg schweren und 175 cm grossen Explorandin zeigte sich weitgehend unauffällig. Im EKG vom 22.06.2002 zeigten sich eine Sinusbradykardie sowie ein partieller Rechtsschenkelblock. Im 24-h-EKG habe sich ein normaler Befund gezeigt. Nach Beurteilung des Kardiologen handle es sich anamnestisch um vasovagal bedingte Präsynkopen, welche einen bislang pathogenetisch nicht genau geklärten Zusammenhang mit dem HWS-Trauma haben könnten. Auf weitere kardiologische Untersuchungen sei zu verzichten. Diagnosen: Vasovagale Präsynkopen, durch HWS-Trauma exazerbiert. Keine Hinweise für organische Herzerkrankung oder klinisch relevante Rhythmusstörungen. - Kreisärztliche Untersuchung vom 19.09.2002 Die kreisärztliche Untersuchung der Explorandin erfolgte auf Wunsch der SUVA zur Beurteilung der Arbeitsfähigkeit. Fr. Y habe angegeben, dass nach der Auffahrtskollision am 25.05.2002 zunehmende Nackenschmerzen, Steifigkeitsgefühl in der Halswirbelsäule, Schwindel, Augenflimmern und Ohrenschmerzen aufgetreten seien. Es sei keine Besserung eingetreten. Nach einem Arztwechsel und Behandlung mit neuen Medikamenten, Osteopathie-Behandlung sowie Akupunktur sei eine einige Besserung, jedoch nur vorübergehend, eingetreten. Die Explorandin habe zur Zeit immer noch anfallsweise Schwindel, so habe ein Arbeitsversuch letzte Woche mit einem Schwindelanfall und Kollaps geendet. Sie sei auch sonnenempfindlich und insbesondere bei Anstrengungen, wie Rasenmähen, Wäsche aufhängen usw., würden anfallsweise kollapsartige Schwindelgefühle auftreten. Bezüglich Befundung wird angegeben, dass die Patientin den Kopf in steifer Schonhaltung trage und alle Bewegungen wesentlich eingeschränkt seien. Bei Weiterung sofortige Schmerzangabe, links mehr als rechts, mit Ausstrahlungen in die linke Ohr- und Parietal-Gegend. Es bestünde insbesondere eine massive Tonuserhöhung der paracervicalen Muskelstrasse beidseits, mit Zentrum der Druckdolenz C3 und C4. Es bestände kein Stauchungsschmerz, keine ausstrahlenden Schmerzen in die Arme, jedoch bei Kopfbewegungen Kribbeln in beiden Händen. Im Laufe der Untersuchungen hätten immer wieder auftretende Schwindelgefühle dazu geführt, dass die Patientin sich hinsetzen musste. Die Röntgenbilder der Halswirbelsäule vom 25.05.2002 hätten unauffällige knöcherne Verhältnisse gezeigt, ausser einer ventralen, zackenförmigen Spondylose L4, L5 und L6. Die Röntgenbilder der Knie seien unauffällig gewesen. Der untersuchende Arzt, Dr. X, gibt an, dass der Befund glaubhaft sei. Ein psycho-vegetativer Faktor sei sichergestellt. Der Vorschlag für eine Behandlung in der Rehaklinik Bellikon sei von den Eheleuten Y abgelehnt worden, weil die Patientin zu Hause unbedingt benötigt werde. Die Patientin wird als 100 % arbeitsunfähig für ihre Arbeit im Büro angesehen, als Hausfrau und Mutter werde sie ihren Pflichten wohl nachkommen können. Die aktuelle Medikation besteht in Ibuprofen, Co-Dafalgan sowie Stugeron. - Bericht neurologische Untersuchung vom 09.12.2002 Die Explorandin wurde am 09.12.2008 von Dr. X, FMH Neurologie, untersucht. Die Patientin gibt an, sie mache mindestens jeden 2. und 3. Tag eine massive Nackenkopfweh-Krise links mit Übelkeit und Schwindel durch, sie müsse sich darob tagsüber immer wieder hinlegen. Auch habe sie in der letzten Woche vor der Untersuchung erstmals ein Ohrenrauschen links wahrgenommen. Konzentration und Gedächtnis seien weiterhin schlecht. Wenn sich die Patientin beim Autofahren auf der Strasse konzentrieren müsse, beginne das linke Auge zu flimmern. Die Explorandin habe daher auch das Autofahren eingestellt. Auch komme es seit August 2002 bei starkem Nacken-Kopfweh zu einem Kribbeln in der linken Hand und im linken Fuss für ca. 1 Std. Dieses Kribbeln sei auch schon während der osteopathischen und Akupunktur-Behandlung aufgetreten. Arbeitsversuche seien gescheitert, weil schon nach einer halben Stunde Übelkeit, Schwindel und linksseitiges Nacken-Kopfweh aufgetreten sei. Die Patientin nehme zur Zeit Jarsin und Pentoxi.Befund: Reflexe an den Armen und Patellarsehnenreflex symmetrisch mittelstark, Achillessehnenreflex symmetrisch schwach. Das Gleichgewicht sei unsystematisch, leicht unsicher im Blindliniengang und Einbeinstand gewesen. Beim Aufsitzen aus Kopfhängelage kurzes Sturmsein. Über der Wirbelsäule hätte sich eine ausgeprägte Druckempfindlichkeit der Halswirbelsäule auf der linken Seite mit Schwerpunkt im cranio-cervikalen Übergangsbereich gezeigt. Die Beweglichkeit der Halswirbelsäule sei eingeschränkt gewesen, insbesondere bezüglich Reklination und Rotation sowie Kippen nach links. Bei der Prüfung des linken Kiefergelenkes hätte die Explorandin einen einschiessenden, neuralgiformen Schmerz von der obersten Halswirbelsäule ausgehend über die ganze linke Kopfhälfte verspürt. Der Okzipitalnerv links sei stark druckempfindlich gewesen. Das MRI der Halswirbelsäule vom 16.12.2002 habe eine spinale Stenose C5/C6 mit auch foraminaler Einengung links wegen medio-lateralem Diskusprolaps auf dieser Höhe gezeigt. Zudem sei eine leichte foraminale Enge C3/C4 links sichtbar. Die Beurteilung lautet auf ein posttraumatisches neuralgiformes Nacken-Kopfweh, ausschliesslich links, das schubartig so sehr intensiv werde, dass die Fr. Y sich hinlegen müsse und seit dem Umfall vom 25.05.2002 arbeitsunfähig sei. Im MRI sei ein breiter links-medio-lateraler Diskuskollaps C5/C6 zur Darstellung gekommen, der für das ausgedehnte Nacken-Schmerzsyndrom mit pseudo-radikulären Ausstrahlungen auf die linke Kopfhälfte zuständig zeichnen dürfte. Befund MRI Halswirbelsäule nativ vom 16.12.2002 Spinale Stenose auf Höhe C5/C6 sowie foraminale Enge C5/C6 links, bedingt durch dorsale Spondylophyten, breiten medialen und links-medio-lateralen Discusprolaps sowie Uncovertebralarthrosen. Keine cervicale Myelopathie. Leichte foraminale Enge C3/C4 links, bedingt durch Uncovertebralarthrosen, (Blatt 28 der Akten). Bericht neurochirurgisch Untersuchung vom 22.01.2003 Die Explorandin wurde am 22.01.2003 von Dr. X untersucht. Fr. Y habe berichtet, dass es nach dem Unfall vom 25.05.2002 sofort zu Nackenschmerzen links gekommen sei, zum Hinterkopf ausstrahlend. In den folgenden 2 Tagen sei es zu einer deutlichen Verstärkung dieser Symptomatik mit Auftreten entsprechender Beschwerden bis nach frontal gekommen. Fr. Y schilderte insbesondere auch Beschwerden im Bereich der Schulter, insbesondere beim Heben der Arme über die Horizontale. Des Weiteren würden von ihr auch Schwindel- wie auch Ohrenschmerzen berichtet. Die Symptomatik sei ständig vorhanden, eine Verstärkung unter Belastung oder ein Abklingen in Ruhe werde nicht angegeben. Der Untersucher geht von einem Cervikalsyndrom bei Status nach HWS-Distorsionstrauma aus. Die MRI-Befunde vom 16.12.2002 würden degenerativen Veränderungen entsprechen. Eine Besserung könnte mit Physiotherapie, schmerztherapeutischer Behandlung oder auch Neuraltherapie herbeigeführt werden. Eine operative Therapie sei nicht indiziert. Biomechanische Kurzbeurteilung (Triage) vom 11.02.2003 Die Arbeitsgruppe für Unfallmechanik, Zürich, hat am 11.02.2003 eine Kurzbeurteilung bezüglich der Biomechanik vorgenommen. Die durch die Kollision bedingte Geschwindigkeitsänderung des Chrysler Grand Voyager sei unterhalb eines Bereiches von 20-30 km/h gelegen. Zudem würden sich bei frontalen Kollisionen grundsätzlich ein günstigerer Bewegungsablauf und eine prinzipiell geringere Halswirbelsäulenbelastung als bei Heckkollision ergeben. Die Harmlosigkeitsgrenze bei Frontal-kollisionen betrage etwa den doppelten Wert desjenigen bei Heckkollisionen, also bei 20-30 km/h. Bei einem angegebenen Kopf- und Knieanprall sei es sehr unwahrscheinlich, dass Gurten getragen worden seien. Infolge des Kopfanpralles würde sich eher ein Abknickmechanismus der Halswirbelsäule mit Nachstossen des Oberkörpers ergeben. So könnten auch geringere Geschwindigkeitsänderungen zu Verletzungen führen, welche zu Erklärung der geschilderten Beschwerden dienen könnten. Die festgestellten Beschwerden und die Befunde würden sich eher bei Nichttragen der Gurte und der deswegen erfolgten Kopfaufpralle ergeben. Situationsanalyse SUVA vom 05.05.2003 Die Befunde seien ein ständiges Auf und Ab. Die Explorandin habe nur linksseitige Beschwerden: Kribbeln in den linken Fingern und in der linken Hand, Oberarm und Schulter links mit stechendem Schmerz linksseitig im Nacken und linke Kopfseite ebenfalls stechende Schmerzen, linke Gesichtshälfte jeweils als Anzeichen für Beginn der Beschwerden. Sie habe auch Lähmungserscheinungen, Pfeifen im linken Gehör, das nach ca. 10-15 min. jeweils wieder verschwinde, Flimmern im linken Auge. Insbesondere bei Bewegungen nach oben und Blick nach oben würden Schwindel und anschliessend die beschriebenen Schmerzen auftreten. Es handle sich dabei weniger um einen Drehschwindel als um einen Schwindel links/rechts. An Tagen, an denen es ihr recht gut gehe, könne sie die anfallenden Haushaltsarbeiten erledigen. Bei der Arbeit am Computer oder bei Arbeitsversuchen im Betrieb müsse sie schon nach kurzer Zeit feststellen, dass es ihr schlecht gehe und es ihr schwindelig werde. Dann sei sie für den Rest des Tages unfähig, noch irgendetwas zu erledigen. Der Schlaf sei gestört. Beim Spazieren mit den Hunden würden keine Beschwerden auftreten, das sei die einzige Tätigkeit, bei der sie sicher sei, keinen Rückfall bzw. neue Beschwerden zu erleiden. Insgesamt müde und antriebslos, zudem seit dem Unfall sehr vergesslich geworden. Bericht Neurologische Untersuchung Dr. X vom 10.09.2003 Dr. X gibt an, dass Fr. Y am 25.05.2002 ein Flexionstrauma der HWS erlitten habe, sie habe überdies deutliche degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule. Die Schmerzproblematik habe mit Latenz zugenommen und es sei im weiteren Verlauf zu einem post-traumatischen Stresssyndrom mit erhöhter Schreckhaftigkeit, Vermeidungsverhalten, Angst im Alltag sowie Schlafstörungen gekommen. Neurologische Defizite seien nicht fassbar, bei fehlender Bewusstlosigkeit beim Unfall seien auch keine kortikalen Hirnschädigungen anzunehmen. Vom Untersucher wird eine Behandlung mit einem Antidepressivum sowie eine psychotherapeutische Aufarbeitung des Traumas vorgeschlagen. Eine stationäre Rehabilitation habe die Fr. Y ja schon mehrfach abgelehnt. Diagnose: - Status nach Halswirbelsäulen-Flexionstrauma am 25.05.2002. IV-Arztbericht, Dr. X vom 05.02.2004 Dr. X gibt als Diagnose ein HWS-Akzelerationstrauma mit einer bestehenden 100%-igen Arbeitsunfähigkeit an. Die HWS-Beweglichkeit sei in allen Ebenen 50% eingeschränkt und in der Endphase schmerzhaft. Segmentale Dysfunktionen sind keine palpabel, ein neuroradikulärer Schmerz könne nicht provoziert werden. Es bestehe ein erhöhter Tonus der Kiefermuskulatur mit Triggerpunkten im Bereich des Masseters. Kopfschmerzen subokzipital und frontal sowie Kribbelparästhesien in beiden Armen. Die Fr. Y sei vor dem Unfallereignis vom 22.05.2002 beschwerdefrei gewesen, nun bestünden praktisch konstant Kopfschmerzen, Konzentrationsstörungen, Nackenschmerzen, Gefühlsstörungen in beiden Armen, vegetative Dystonie mit Neigung zu Kreislaufkollaps, Kieferkrampf sowie Schlafstörungen. Medizinische Kräftigungstherapien hätten im Frühjahr 2003 wegen Exazerbation der Schmerzen abgebrochen werden müssen. Die aktuelle Therapie bestünde in Saroten 25 mg, Schmerztherapie mit NSAR, Mydocalm 2 bis 3 Tabl./Tag und regelmässigen myofaszialen Triggerpunktbehandlungen, Akupunktur und manual-medizinischen Sitzungen. Dies vermöge die Schmerzen zu stabilisieren. Die Fr. Y sei an ca. 2 Tagen pro Woche völlig beschwerdefrei, ohne ersichtlichen Grund würden die Beschwerden dann aber wieder exazerbieren für ca. 5 Tage. Eine psychologische Betreuung sei wegen fehlender Compliance abgebrochen worden. Der Untersucher attestiert eine höchstens 5%-ige Leistungsfähigkeit.- Kreisärztliche Untersuchung vom 10.11.2003 Diagnose: - HWS-Distorsion bei degenerativen Veränderungen, vor allem der unteren HWS mit Diskusprotrusion. - Kniekontusion links. Bei der HWS-Distorsion sei es zur Traumatisierung eines Vorzustandes bei radiologisch nachgewiesenen degenerativen Veränderungen gekommen. Nach wie vor klage Hr. Y über Schmerzen, welche er nicht toleriere. Hr. Y habe die Tendenz, sich in eine Art Opferrolle hineinzugeben. Rein von den Verletzungsmustern, auch bei vorbestehenden degenerativen Veränderungen, sei zu erwarten, dass die Beschwerden nachlassen müssten. In Anbetracht, dass die psychologische Betreuung erst vor kurzem begonnen habe, sollte man den Verlauf abwarten und den Fall später abschließen. Gleichzeitig sei Hr. Y wieder vermehrt zu aktivieren, ein Einsatz zu therapeutischen Zwecken sei anzustreben, wie auch ein vermehrtes Training. (Die Untersuchung wurde durchgeführt durch Dr. X). - Bericht SUVA vom 11.03.2004 Aufgrund einer Leistungsprüfung im Betrieb, Ryf Automobile AG Hr. Y ist Betriebsinhaber und Bruder von Fr. Y. Er gibt an, dass seine Schwester im April 1972 in den Betrieb eingetreten sei, sie habe von Beginn an die Büroarbeiten erledigt und sei als Alleinsekretärin für die gesamte Verwaltung des Betriebes, wie Buchhaltung, Finanzen, Fakturierungen, Lohnabrechnungen etc., verantwortlich gewesen. Im Weiteren habe sie viele kleinere Arbeiten und Aufgaben erledigt. Sie habe sich über Jahre aus- und weitergebildet und u.a. dreimal einen Wechsel des Firmen-Computersystems mitgemacht. Sie sei den Anforderungen immer gewachsen gewesen. Die Arbeitszeit habe wöchentlich mindestens 8 Std. betragen, meistens aber mehr. Die Leistungen und der Wille seien immer sehr gut gewesen und es seien über Jahre keine gesundheitlichen Absenzen aufgetreten. Nach dem Unfall habe Fr. Y verschiedene Arbeitsversuche unternommen, die allerdings nach kurzer Zeit aufgrund von Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit usw., abgebrochen werden mussten. Es gebe jedoch Tage, an denen sie z.B. auf telefonisches Nachfragen nach Unterlagen sofort Antwort geben könne. Fr. Y klage während der Arbeitsversuche immer wieder über Unwohlsein und Übelkeit. - Bericht Prof. Dr. X vom 17.03.2007 Diagnosen (gekürzt): - Schmerzhafter, linksbetonter, ligamentärer Irritationszustand der HWS bei Frontalkollision am 25.05.2002 - Spezifische neuropsychologische Sehstörung bei Frontalkollision am 25.05.2002 - Mögliche bis wahrscheinliche Anpassungsstörung - Kiefergelenkdysfunktion links Der Autounfall mit der Frontalkollision vom 25.05.2002 habe bei der auf dem Rücksitz angeschnallten Patientin zu einem Weichteilschmerzzustand der gesamten HWS, sowie zu einer der neuropsychologischen Ebene zuzuordnenden Sehstörung geführt. Der Schmerzzustand zusammen mit den neuropsychologischen Anstrengungen zur Fixierung beim Lesen und beim Betrachten des Bildschirms, würden innerhalb von kurzer Zeit zwischen 15-30 Min. aufgrund der neuropsychologisch-psychologischen Überbeanspruchung der Restleistungsfähigkeit zum immer wieder invalidisierend wirksamen Schwindel samt Übelkeit, ja sogar zu gelegentlichem Erbrechen führen. Insgesamt sei die natürliche Kausalität bezogen auf den Unfall vom 25.05.2002 zu bejahen. - Ärztlicher Zwischenbericht an die SUVA von Dr. X vom 31.03.2004 Diagnose: - Status nach HWS-Distorsionstrauma am 25.05.2002 mit persistierenden, psychovegetativen Symptomen, sowie chronischen Kopfschmerzen. Aufgrund von Schmerzen der linken Gesichtsseite, schmerzhaftem Sinus maxillaris links, inkl. Nervenaustritte, sowie Trigeminusneuralgie-artigen Gesichtsschmerzen sei ein Röntgen der Sinus maxillaris beidseits veranlasst worden, welche einen unauffälligen Befund ohne chronische Schleimhautpolster ergeben hätte. - Bericht Psychologe, Dr. X vom 09.07.2004, an Hr. X/SUVA Er habe am 29.10.2003 bei Fr. Y ein Erstgespräch durchgeführt. Als Ziel habe sie angegeben, dass sie keine Schmerzen mehr haben wolle. Er habe ihr aufgezeigt, dass er ihr nicht versprechen könne, keine Schmerzen mehr zu haben, dass er ihr aber bei der psychischen Verarbeitung des Unfalls helfen könne. Als weiteres Ziel könne sie lernen, mit schwierigen Situationen, die als Folge des Unfalls im Alltag im zwischenmenschlichen Bereich auftreten würden, gut mit sich und den anderen umzugehen. Auf die angebotene Hilfe habe Fr. Y nicht angesprochen, da sie noch immer an ihrer körperlichen Konstitution vor dem Unfall festhalte und offensichtlich noch nicht bereit sei, allfällige, durch den Unfall hervorgerufene körperliche Einschränkungen und deren seelischen Einfluss zu akzeptieren. Zum zweiten Termin sei Fr. Y mit Schmerzen gekommen und man habe die Sitzung nach etwa der Hälfte der Zeit abbrechen müssen. Dr. X habe sie gebeten, sich wieder bei ihm zu melden, was sie bis dato nicht getan habe. - Bericht Dr. X, Stadt S Fr. Y sei am 23.07.2004 notfallmäßig in die Praxis gebracht worden, da sie nicht mehr habe atmen können und zeitweise bewusstlos gewesen sei. Beim Eintreffen habe Fr. Y mit Unterstützung gehen können, habe hyperventiliert, sei hypoton gewesen und habe sich in einem psychischen Ausnahmezustand befunden. Im Gespräch hätten sich verschiedene Probleme gezeigt, die offenbar alle vom Schleudertrauma verursacht worden seien. Nach einiger Zeit habe sie in die Obhut des Ehemannes entlassen werden können. - Notfallmäßige ambulante Untersuchung vom 29.07.2004, Klinik K Diagnosen: - Rezidivierendes akutes Hyperventilationssyndrom bei bekannter posttraumatischer Anpassungsstörung, Vd. a. posttraumatische Panikattacken bei St.n. Frontalkollision am 25.05.2002. - Chronisches, cervico-spondylogenes Syndrom links - Mögliche bis wahrscheinliche Anpassungsstörung Die notfallmäßige Zuweisung der Patientin erfolgte mit Verdacht auf Hemisymptomatik links. Heute Nachmittag sei bei der Patientin initial ein Unwohlsein epigastrisch aufgetreten, dies sei mit einem Druckgefühl thorakal, verbunden mit Angstzuständen und zunehmendem Gefühl, als würde ihr jemand den Hals abschnüren, einhergegangen. Die Patientin habe in dieser Situation subjektiv Atemnot verspürt und nach kurzer Zeit seien Kribbelparästhesien im Bereich der Hände und Füße beidseits aufgetreten. Wenig später sei es zu einem kollapsähnlichen Zustand gekommen. Ähnliche Episoden habe die Patientin bereits vorher, in größeren Abständen erlitten, aktuell würden sich diese eher häufen. - 3-Phasen-Szintigraphie-Halswirbelsäule, obere Brustwirbelsäule und Ganzkörper vom 25.08.2004, Medical Imaging Stadt S Positive Einphasen-Szintigraphie (Mineralstoffwechselphase) im AC-Gelenk rechts und SC-Gelenk links, sowie flau diskret im Bereich des Hüftgelenks rechts betont. Die Mehrbelegung seien am ehesten arthrotisch degenerativer Genese, bzw. posttraumatisch. Speziell im Bereich der Halswirbelsäule (Facettengelenke, Disci intervertebrales) und der oberen BWS seien keine pathologischen Mehrbelegungen, speziell entzündlicher Genese abgrenzbar. - Medizinisches Zeugnis, Dr. X vom 10.09.2004 Er betreue Fr. Y seit Januar 1996 als Hausarzt. Er habe die Patientin vor dem Unfall nie wegen der Beschwerden an der Halswirbelsäule behandeln müssen. Er könne als betreuender Arzt bestätigen, dass die Beschwerden von Seiten der Halswirbelsäule Folgeschäden vom Unfall seien, welcher Fr. Y am 25.05.2002 erlitten habe. - Bericht vom 26.09.2008 von der neuropsychologischen Untersuchung von Fr. Y Dr. X - Bericht vom 14.10.2008 von Dr. X (Der Untersuch fand am 18.08.2008 statt) 2. Eigene Untersuchung vom .. 2.1 Psychopathologischer Befund Bewusstseins und Orientierung Aufmerksamkeits- und Gedächtnisstörung Formale Denkstörungen Befürchtungen und Zwänge Wahn Sinnestäuschungen Ich-Störungen Affektivität Antriebs- und psychomotorische Störungen Zirkadiane Besonderheiten Andere Störungen Somatischer Befund 2.2. Beurteilung 3. Zusammenfassung der Aktenlage, Exploration und Befunde Diagnose mit Begründung und Diskussion 4. Schlussfolgerungen Beantwortung der Fragen 1. Aktuelle Beschwerden 2. Schilderung der biografischen und sozialen Anamnese, der persönlichen Anamnese und insbesondere des hier zu diskutierenden psychischen Beschwerdebildes. Seit wann besteht das psychische Beschwerdebild? Verlauf seit Entstehung bis heute? 3. Psychopathologischer Befund? 4. Diagnose und Differenzialdiagnose nach ICD-10 oder DSM-IV mit Begründung? 5. Kausalität: 5.1 Handelt es sich bei den geklagten Beschwerden um mindestens wahrscheinliche Folgen der HWS-Distorsion, oder muss (zusätzlich) von einer selbständigen Gesundheitsstörung ausgegangen werden? 5.2 Sind die heutigen Beschwerden mindestens mit Wahrscheinlichkeit auf den Unfall zurückzuführen? 5.3 Welche unfallfremden Faktoren lassen sich ausmachen? 5.4 Bestehen Hinweise für eine vorbestehende psychische Erkrankung, oder eine sich unabhängig, vom Unfallereignis entwickelnde psychische Störung? 5.5 Hat der Unfall mindestens mit Wahrscheinlichkeit zu einer richtunggebenden Verschlimmerung des Vorzustandes geführt? 6. Therapie: 6.1 Kann von weiteren psychiatrischen Behandlungen mindestens mit Wahrscheinlichkeit eine namhafte Besserung der psychischen Störung erwartet werden? 6.2 Wenn ja, von welchen? 7. Leistungsfähigkeit: 7.1 Wie beurteilen Sie in Anbetracht der psychischen Störung, die Arbeitsfähigkeit als Büroangestellte in leistungsmäßiger Hinsicht? Besteht eine - bei einer leistungsmäßigen Limitierung zusätzliche - Einschränkung in zeitlicher Hinsicht? 7.2 Welche Tätigkeiten und Verrichtungen können der versicherten Person in Anbetracht der psychischen Störung noch zugemutet werden? In welchem zeitlichen und leistungsmäßigen Umfang? 8. Prognose: 8.1 Besteht Aussicht auf teilweise oder vollständige Heilung des psychischen Beschwerdebildes? 8.2 Wenn ja: In welchem Zeitraum ist die Besserung zu erwarten? 8.3 Oder ist damit zu rechnen, dass die psychischen Beschwerden wahrscheinlich bis ans Lebensende im gleichen Ausmaß bestehen bleiben? 8.4 Welche Gründe sprechen allenfalls gegen einen depressiven Verlauf der festgestellten, psychischen Beschwerden? 9. Haben Sie weitere Bemerkungen? XXX A1) Mittelgradige bis schwere depressive Episode (ICD-10: F32.1) bei chronischen occipitalen Kopf-, Nacken-, Schulter- und Rückenschmerzen Zustand nach HWS-Distorsionstrauma (November 2001) Beginn nach dem Unfall, ein genauer Zeitpunkt konnte nicht eruiert werden. Nach Angaben der Fr. Y innert weniger Tagen. B1) 100% AUF seit Ende März 2005 Initial wurde Fr. Y von ihrer ehemaligen Hausärztin Dr. X 100% AUF geschrieben, dann durch Dr. X, Psychiater. Weitere 100% AUF durch die Referentin seit Übernahme der Praxis 2/2006. C) Siehe Formular D) 1) Psychiatrische Behandlung durch Referentin seit 2/2006 bis auf weiteres 2) Regelmäßige Konsultationen alle 2-3 Wochen, sofern die Fr. Y den Termin wahrnehmen kann. 3)+/4) Erst im Sommer 2006 berichtete die Fr. Y, dass sie am 17.11.2001 einen Verkehrsunfall erlitten hatte. Ein Freund fuhr das Auto. Fr. Y war als Mitfahrerin, angegurtet, auf dem Nebensitz. Der Autofahrer erfasste ein Motorrad und machte dabei ein akutes Bremsmanöver, auf das Fr. Y nicht gefasst war. Obwohl die Polizei Fr. Y damals aufmerksam machte, sich bei Beschwerden in den nächsten Tagen, in ärztliche Kontrolle zu begeben, nahm Fr. Y an, dass die Kopf- und Nackenschmerzen, die sie zunehmend belasteten, irgendwann wieder besser würden. Im Verlauf zog sie sich immer mehr zurück, wurde depressiv. Sie konnte nicht mehr arbeiten, die Probleme in der Ehe nahmen zu und sie trennte sich von ihrem Ehemann. Fr. Y hat zwei Kinder 7 und 5-jährig. Gemäß ihren Angaben habe sie wegen ihrer Beschwerden mehrere Ärzte aufgesucht, bis ihr von einer Bekannten Dr. X empfohlen wurde. Fr. Y wurde wegen ihrer Depression von der Hausärztin Dr. X am 23.03.2005 an meinen Vorgänger Dr. X überwiesen. Weder die Hausärztin, noch mein Vorgänger waren über den Unfall informiert. Dr. X behandelte Fr. Y zuerst mit Tolvon und Stilnox. Im Verlauf Umstellung auf Escitalopram und Saroten. Die Therapie brachte keine Besserung. 5)+7) Die Umstellung auf Efexor und Trittico Anfang April 2006 brachte eine kleine Stimmungsaufhellung. Ansonsten leidet Fr. Y weiterhin unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen, Vergesslichkeit, rascher Ermüdung, Lärmempfindlichkeit, täglichen Nacken-, Schulter-, Rücken- und Kopfschmerzen. Der Schlaf ist massiv beeinträchtigt. Es bestehen latente Suizidgedanken. Fr. Y erlebt sich sehr verändert und ist über ihren Zustand verzweifelt. Aktuelle Medikation: Efexor ER 225 mg morgens (150 mg + 75 mg), Trittico 100 mg abends. Zusätzlich Analgetika. Dr. X verschrieb im Juli 2006 erstmals eine Physiotherapie. Die Behandlung brachte jeweils nur kurzfristig, in den ersten Stunden nach der Therapie, Linderung der Kopf- und Nackenschmerzen. Fr. Y musste ihren Hausarzt Ende Sommer 2006 wechseln, da Dr. X krankheitsbedingt ihre Praxistätigkeit aufgeben musste. Als Fr. Y davon erfuhr, war das ein schwerer Schlag für sie, da auch Dr. X die Praxis wegen einer schweren Krankheit aufgegeben hatte. Sie fand schließlich einen neuen Hausarzt an ihrem Wohnort (Dr. X, Allg. Medizin FMH, Stadt S). Erste Konsultation beim neuen Hausarzt im Oktober 2006. Eine neurologische Untersuchung und Beurteilung der Schmerz- und HWS-Problematik fand im Dezember auf der Neurologischen Klinik des Krankenhaus K statt. Über die zweite ambulante Konsultation beim Oberarzt Dr. X bin ich nicht informiert. Ich habe bei einem telefonischen Kontakt mit ihm vereinbart, dass er Fr. Y noch einmal trifft und mit ihr den radiologischen Befund bespricht und auch die Möglichkeit einer stationären Therapie thematisiert. Prognose: Obwohl bereits eine Chronifizierung der Schmerzen und der Depression stattgefunden hat, ist eine Intensivierung der Therapie indiziert. Zusätzlich braucht Fr. Y Unterstützung in der Bewältigung des Alltags. E) Berichte ambulante Untersuchung, Krankenhaus K Neurologie Dr. X Bericht im Auftrag für die SWICA vom 27.10.2005 von Dr. X, Facharzt FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Stadt S. Weitere Fragen Beiblatt zum Arztbericht 1. Irgendwann seit dem Unfall 11.2001. Ein genauer Zeitpunkt kann nicht angegeben werden. 2. Fr. Y ist weiterhin 100% AUF 3. Fr. Y ist in sämtlichen Tätigkeiten eingeschränkt: Wegen der Schmerzen kann sie kaum den Haushalt bewältigen, sie ist als allein erziehende Mutter überfordert mit den Kindern und braucht Unterstützung von Dritten. Sie leidet unter den Schmerzen und ist in der Bewältigung des Haushalts verlangsamt und eingeschränkt. Sie beklagt eine Antriebslosigkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Gedächtnisproblemen, Lärmempfindlichkeit, eine Schlafstörung und weitere Symptome einer Depression.4. Eine Prognose zur Wiedereingliederungsfähigkeit zu stellen, ist momentan nicht möglich. Es besteht zur Zeit eine 100 % AUF. 5. Eine der Fähigkeiten angepasste Tätigkeit auszuüben, wäre bei Besserung ihrer Krankheit ein grosser Wunsch von Fr. Y. Sie hatte in der Vergangenheit keine Chance, einen Beruf erlernen zu können. Es gehe ihm immer gleich. Er sei nicht zufrieden, habe keine Freude am Leben gehabt in den letzten 3 Jahren. Der Heilprozess sei unglücklich verlaufen. Er habe 7 Operationen gehabt und viel Schmerzen. Es sei entlastend, dass er in den nächsten Monaten nicht wieder auf einen Termin für eine neue Operation warten müsse. Kaum sei jeweils eine Operation vorbei gewesen, habe er wieder einen neuen Termin bekommen für eine nächste Operation. Dies habe ihn sehr belastet. Es sei nun ein gutes Gefühl, zu wissen, dass die nächsten 10 Jahre kein Eingriff mehr notwendig sei. Die Operationen seien anstrengend gewesen, besonders die Schmerzen. Es sei keine schöne Sache, wenn man an einem Samstag freiwillig zur Arbeit gehe und einem so etwas Blödes passiert, (Hr. Y beginnt zu weinen) sagt freiwillig und weint weiter. Er habe häufig, zu oft, Bilder vom Unfall, die sich wiederholen. Er wäre froh, wenn es nicht passiert wäre. Er mache sich selbst Vorwürfe und frage sich immer wieder, ob er vielleicht zu müde gewesen sei. Er habe nun ja genügend Zeit zum Nachdenken. Normalerweise habe er an einem Samstag nicht gearbeitet. Er habe aber damals eine neue Stelle gehabt und einen besseren Arbeitsvertrag bekommen und dem Chef zeigen wollen, dass er arbeiten und sich einsetzen könne. Nach dem Lehrabschluss habe er nur temporäre Einsätze gehabt. Das sei seine erste richtige feste Stelle gewesen mit einem Arbeitsvertrag. Er habe zeigen wollen, dass er motiviert sei. Nach dem Unfall sei ihm die Stelle gekündigt worden. Zur Lehrabschlussprüfung Er habe den praktischen Teil bestanden. Er sei beim praktischen Arbeiten sehr begabt gewesen. Um den ganzen Lehrabschluss zu haben, müsse er noch einmal 3 Fächer wiederholen. Er sei mit einem Notendurchschnitt von 3.9 durchgefallen. Er müsse die Fächer Elektrotechnik, Fachzeichnen und Elektrovorschriften noch einmal nachholen. Er sei damals ein Minimalist gewesen, hätte viel mehr können. Er sei schon von klein auf so gewesen. Er wolle nicht sagen, dass er sehr intelligent sei, aber er habe in der Schule nie wirklich lernen müssen. Eine besondere Begabung habe er für das Handwerkliche. Praktische Tätigkeit sei seine Stärke gewesen. Vor dem Unfall sei er sehr motiviert gewesen im Sport. Er sei ein lizenzierter Basketballspieler gewesen. Mit 16/17 Jahren habe er begonnen, in den Ausgang zu gehen und alles vernachlässigt. Er habe eine schöne Kindheit gehabt. Er habe noch 8 Schwestern und einen Bruder. Er sei in einem Dorf in Bosnien aufgewachsen. 1991 sei er in die Schweiz gekommen. Die Eltern seien schon da gewesen. Der Vater sei schon 20 Jahre in der Schweiz gewesen. Eine Schwester und er als 2. Jüngster habe noch die Schule fertig gemacht in der Schweiz. Die Mutter sei 1990 in die Schweiz gekommen. Er sei mit 12 Jahren in die Schweiz gekommen. Dann habe er 2 Jahre Primarschule gemacht und anstelle der 9. Klasse sei er in die Berufswahlschule gewesen. Dann habe er es recht gut mit der Lehrstelle als Elektromonteur geklappt. Eine Schwester lebe in Kroatien. Alle anderen Geschwister seien in der Schweiz. Er habe es nie langweilig gehabt. Es habe ihm an nichts gefehlt. Nach dem Unfall habe er wieder 2 Jahre bei den Eltern gelebt. Er habe sich aber am 1.12.2007 wieder eine neue Wohnung genommen. Er vergesse alle Sachen. Er müsse sich auch zu Hause alles aufschreiben. Er habe Konzentrationsprobleme, damit zu leben gelernt. In den 2 Jahren, in denen er bei den Eltern gelebt habe, sei er immer drinnen in seinem Zimmer gewesen. Er habe die Rollläden unten gehabt und sei sehr selten aus dem Zimmer gekommen. Er gehe auch jetzt, seit er die eigene Wohnung habe, nur ganz selten raus. Es komme vor, dass er eine Woche in seiner Wohnung bleibe. Viele Bekannte und Freunde seien hässig, weil er sein Handy immer auf lautlos stelle. Die Leute nehmen es ihm übel, weil er sich nicht melde. Vor dem Unfall sei immer etwas los gewesen. Am Anfang habe es ihn sehr gestört, dass die Leute denken, dass er nicht mehr zu gebrauchen sei. In der Zwischenzeit sei es ihm egal. Es sei ihm unwohl, wenn er unter den Leuten sei. Seit 3 Jahren habe er immer Schmerzen, am meisten in der Hüfte. Es gäbe keine Position, in der er es lange aushalte. Er habe keine Hoffnung mehr, dass seine Schmerzen verschwinden würden. Er habe immer wieder erlebt, dass man nichts machen könne. Dass er mit 30 Jahren eine Hüftprothese bekommen habe, sei ein grosser Rückschlag gewesen. Ausgerechnet er, der so gerne Sport gemacht habe. Letztes Jahr, im April 2005, habe er die Hüftprothese bekommen. Das schrecke viele ab. Er fühle sich ausgeschlossen. Er kenne niemanden, der in seinem Alter eine Hüftprothese habe. Er müsse ständig aufpassen. Man habe ihm gesagt, dass er mit der Hüfttotalprothese nicht zu wild sein könne. Er mache keinen Sport mehr. Er habe sporadischen Kontakt mit den Geschwistern und Eltern. Er wolle vermeiden, dass man Mitleid mit ihm habe. Deshalb gehe er auch nicht gerne zur Familie. Er wolle, dass man mit ihm normal umgehe, als wäre nichts passiert. Er wisse, dass er schnell einmal den roten Faden verliere. Dann schaue er plötzlich nur noch abwesend drein. Er sei zu nichts mehr motiviert. Er sei nicht mehr der Lebenslustige, der, der Basketball und Fussball spiele. Er sitze nur noch zu Hause oder liege herum und schaue Fernsehen. Irgendwie habe er sich aufgegeben. Es sei ihm alles egal. Er sei launisch, schnell reizbar, ungeduldig und komisch drauf. Wie ist der Lebensrhythmus? Jeder Tag sei gleich, obwohl er Medikamente habe, habe er grosse Mühe einzuschlafen. Jedes Mal, kurz vor dem Einschlafen, zucke etwas. Er sei dann sehr nachdenklich, denke zum Teil sinnlose Sachen, drehe sich hin und her und wolle endlich einschlafen, dann kämen die Zuckungen. Die habe er schon von Anfang an nach dem Unfall gehabt. Einmal habe er im Universitätsspital in Zürich so starke Zuckungen gehabt, dass das Bein aus der Schiene gepickt sei. Diese Zuckungen seien nun nicht mehr so extrem. Er habe Alpträume und 2 – 3 Mal/Nacht Schweissausbrüche. Zum Psychiater gehe er noch 1 Mal/Monat. Bis vor kurzem sei er alle 2 Wochen beim Psychiater gewesen. Nach der Operation sei er jeweils froh gewesen, wenn er wieder aus dem Spital habe gehen können. Er habe aber jedes Mal gewusst, dass es nur eine kurze Zeit dauern würde, bis er wieder zur nächsten Operation ins Spital müsse. Seine Erwartungen seien nicht erfüllt worden, nämlich schmerzfrei leben zu können. Zu den Schmerzen Die Hüftschmerzen seien immer da. Die Region der linken Rippe sei taub. Er habe Schmerzen im linken Schulterblatt, dieses habe er auch mehrmals gebrochen. Alle Möglichkeiten zur Heilung seien ausgeschöpft worden. Man könne nichts mehr machen. Er sei enttäuscht, dass es nicht besser gehe. Zur Familie In der Familie seien soweit alle gesund. Ein Bruder habe einmal einen Autounfall gehabt und sei dann im Spital gewesen. Der Vater sei pensioniert, die Mutter ebenfalls. Es sei gut möglich, dass sie wieder in die Heimat zurückkehren würden. Die Beziehung zu den Eltern sei gut. Er sei ihnen sehr, sehr dankbar. Sie hätten ihn liebevoll behandelt. Die Eltern hätten ebenfalls gelitten. Es sei schwer für ihn, dass die Eltern wegen ihm leiden müssten. Es sei kein schönes Gefühl. Hr. Y verstummt und schweift ab. Er habe nur noch wenige Freunde. Früher habe er einen grossen Kollegenkreis gehabt. Er würde es gerne ändern, wäre gerne der Typ, den er einmal gewesen sei. Er sei immer derjenige gewesen, der gut drauf gewesen sei. Jetzt empfinde er nichts mehr. Er empfinde, er sei innerlich leer und enttäuscht. Manchmal sei er auch wütend und frage sich, wieso das alles habe sein müssen. Er frage sich, wieso das passiert sei. Es sei ihm jetzt alles egal. Er habe keine Suizidgedanken, glaube aber auch nicht mehr an das Leben.Zu den Ängsten Zuerst habe man Hr. Y not operieren müssen. Dann seien blöde Komplikationen gekommen. Es sei lange nichts klar gewesen. Man habe zu lange nichts gegen den Infekt unternommen. Man habe Hr. Y im Stich gelassen, nicht ernst genommen. Man habe ihm einfach immer mehr Schmerzmittel gegeben. Dann nach einigen Monaten, als Hr. Y es nicht mehr ausgehalten habe, habe er darauf bestanden, dass man ihn nun gut untersuche. Er könne nicht verstehen, weshalb mit der Knochenbiopsie so lange gewartet worden sei. Man habe ihm immer unterstellt, er wolle nicht, er sei nicht motiviert. Nach der Biopsie sei es dann plötzlich anders geworden. Hr. Y sei enttäuscht und wütend auf die behandelnden Ärzte. Man habe Monate nichts gemacht und ihn leiden lassen. Da nie etwas passiert sei, habe er sich mit der Zeit selber Vorwürfe gemacht. Er habe zu sich gesagt: Du verträgst nichts, du bist eine Memme. Auf der anderen Seite sei Hr. Y nach der Biopsie froh gewesen, dass er gemerkt habe, dass er sich nichts eingebildet habe. Er habe immer mehr Schmerzmittel bekommen, vor der Biopsie Morphium, Dafolgan und Dramaltropfen. Er habe Dramaltropfen gesoffen wie nichts, auf Anweisung der Ärzte. Er habe über Monate 30-40 Tabletten geschluckt. Durch den langen, nicht erkannten Infekt habe er ein kürzeres Bein bekommen. Das falle beim Laufen auf und sei für ihn eine Katastrophe. Er ertrage auch kaum das Mitleid. Im Innersten gebe er sich Schuld für den Unfall. Er wisse heute noch nicht, wie der Unfall passiert sei. Bis zu diesem Unfall habe Hr. Y nur kleinere, Bagatell-Unfälle gehabt. Sportverletzungen. Immer wieder habe er die Gedanken, wäre ich nicht an die Arbeit gegangen, wäre ich nicht geldgierig gewesen, wieso wollte ich beim neuen Arbeitgeber Eindruck schinden. Zu den Medikamenten Trimin 2 Tabletten/d Velbutrin 150 mg/d Schmerzmittel Dafolgan bei Bedarf Andere Medikamente nehme er keine mehr. Zur persönlichen Anamnese Appendektomie, Sportverletzung: Bänderriss Familienanamnese Bland Substanzanamnese In der Jugend habe Hr. Y gelegentlich, im Ausgang, gekifft und Alkohol getrunken. Beides nehme er heute nicht mehr zu sich. Vor dem Unfall habe er einige Freundinnen gehabt. In der Zeit des Unfallgeschehens nicht. Seit Kurzem habe er wieder mit der Ex-Freundin etwas Kontakt. Nach Sexualität habe er kein großes Verlangen. Er sei manchmal launisch und kompliziert. Er strahle dann das Gefühl aus, dass es ihm egal sei. Vor allem wolle er auch von der Freundin kein Gefühl von Mitleid. Zur Befindlichkeit Er habe immer wieder auf der Straße das Gefühl, dass man ihn anschaue. Er sei schreckhaft. In der Wohnung habe er, wie früher bei den Eltern, die Rollläden unten. Im Sommer sei er sehr selten draußen. Es könne schon sein, dass er unterfordert sei. Er habe keine Lust, etwas zu machen. Zu den Ängsten Im Tunnel käme ein unruhiges Gefühl hoch. Er habe Höhenängste. Im 4. oder 5. Stock wohnen könne er nicht. Er wohne jetzt im 1. Stock. Das sei gerade das Maximum. Er wisse jetzt, wenn man im freien Fall falle, dass man auf den Boden knalle. Es sei nicht mehr das Gleiche, wenn man es schon einmal erlebt habe. Zum Unfall Von Anfang an habe Hr. Y Kopfschmerzen gehabt, keine Bewusstlosigkeit bis ins Krankenhaus K. Es wäre Hr. Y lieber gewesen, wenn er bewusstlos gewesen sei. Er habe nach dem Sturz keine Luft mehr bekommen und immer gedacht, ich sterbe jetzt. Ich werde ersticken. Ich werde in dieser Minute ersticken. Es sei in seiner Wahrnehmung eine Ewigkeit gegangen, bis jemand ihm nach dem Sturz zur Hilfe geeilt sei. Auch der Weg ins Krankenhaus K sei ihm ewig lange vorgekommen. Als der Unfall passiert sei, sei Hr. Y 27 Jahre alt gewesen. Er habe viele Zukunftspläne gehabt. Er habe schon richtig gelebt und sich schöne Sachen leisten können. Es sei ihm vermutlich zu gut gegangen. Nach dem Sturz habe Hr. Y etwa 1 Minute nichts mehr gehört. Es sei nur noch ein Druck gewesen. Heute könne er so 10-20 Minuten lesen. Die Anstrengungen machten ihn müde. Wenn er sich auf etwas konzentriere, verliere er den Faden. Obwohl er normal einatme, habe er immer wieder das Bedürfnis, tief Luft zu holen. Wenn er in der Nacht erwache, sei er komplett verschwitzt. Er sei 185 cm groß und 63 kg. Er habe keinen Appetit, das Essen sei für ihn eklig. Er esse nur, wenn es nötig sei. Er habe keine Lust, etwas zu essen. Er habe Angst, die Wohnung zu verlassen. Er lasse auch nicht gerne Leute an sich heran. Unter die Leute zu gehen sei schwierig. Er habe keine Vorstellung von der Zukunft. Er habe Ohrensausen, einen unbeschreiblichen Ton. Immer wieder verpasse er Termine. Dieses Jahr sei er mit der Freundin in die Ferien gegangen. Die Freundin habe es sich aber anders vorgestellt. Hinzugekommen sei, dass er während den Ferien noch eine Ohrenentzündung bekommen habe. Er habe an den Ferien keine Freude gehabt. Es sei ihm alles egal gewesen. Zu Dissoziation Manchmal habe er 1000 Gedanken und so einen Druck im Kopf. Bilder, Informationen und er sei total überfordert. Wegen den Schmerzen werde er immer blöder. Ob er wieder einmal arbeiten könne? Er habe große Angst vor dem Versagen und dass er es wieder nicht packe. Er habe Angst, dass er sich zwar Mühe geben werde, es aber nicht reichen würde. Er habe auch Prüfungsangst, sehr sogar. Würde er bei einer Arbeit versagen, wäre er nichts mehr wert. Dann wäre er nicht nur körperlich behindert, sondern noch verblödet. Zur Tagesstruktur Er habe keinen eigentlichen Tagesrhythmus. Er schlafe nicht mehr gut. Konsultation vom 17.10.2007 Hr. Y berichtet, dass es ihm von der Stimmung her wieder besser gehe. Themenschwerpunkte der Stunde 1. Besprechen des Untersuchungsergebnisses vom 24.09.2007 im Sanatorium K, wo die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus (F90.0) diagnostiziert wurde. Hr. Y wurde über die Therapiemöglichkeiten informiert. Abgabe von Informationsmaterial zum Thema Hyperaktivität und zum Medikament Ritalin. Im Moment ist Hr. Y nicht bereit, Medikamente einzunehmen. Es besteht die Möglichkeit, ihn in Verhaltensstrategien zu unterstützen. Bezüglich Cannabis-Konsum äußert sich Hr. Y, dass er in den letzten Wochen weniger konsumiert habe. Weitere Themen/Schwerpunkte der Stunde 1. Stellenbewerbung und Auseinandersetzung mit den Schwierigkeiten beim Suchen einer Lehrstelle. 2. Beziehungsprobleme mit der Mutter: Hr. Y fühlt sich von der Mutter sehr kontrolliert. Psychopathologischer Befund Keine depressiven Symptome. Deutlich auffallend ist die übersteigerte Muskeltätigkeit. Hr. Y konnte nicht stillsitzen, spielte mit den Nagelhäuten. Vereinbarung Termine 14-täglich Themenschwerpunkt - Vorerst finden einer Lehrstelle. - Weitere Psychoedukation über das ADHD. Ad 1) Der psychische Gesundheitszustand hat sich aufgrund der neu aufgetretenen Kniebeschwerden verschlechtert. Ad 2) - Langdauernde mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.2) - Neue Diagnose: Meniskus linkes Knie und Arthrose mit starken Schmerzen und weiterer Bewegungseinschränkung - Status nach operativer Dekompression L5/S1 im November 2000. Nach postoperativer Komplikation: Wundhämatom mit nachfolgender sensomotorischer Beinparese rechts. - Lumboradikuläres Reizsyndrom - Status nach tiefer Venenthrombose rechts und Lungenembolie im März 2001 Sämtliche Diagnosen haben einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Seit November 2000. Ad 3) Wegen eines neu aufgetretenen Meniskus im bis dahin gesunden Knie links hat sich der psychische Zustand erneut verschlechtert. Die empfohlene Operation lehnt Hr. Y ab. Zu groß ist die Angst, eine erneute postoperative Komplikation zu erleiden und dann definitiv im Rollstuhl zu landen. Er ist von den postoperativen Komplikationen der Operation im November 2000 traumatisiert. Hr. Y leidet seit mehreren Monaten vermehrt an Schmerzen beim Gehen, Sitzen und Stehen wegen des Meniskus links. Treppensteigen ist seither kaum mehr möglich. Während der Therapiesitzungen muss Hr. Y immer wieder die Stellung wechseln. Stehen ist am besten möglich. Sitzen maximal 10 Minuten.Hr. Y hat wegen der Verschlechterung seiner körperlichen Gesundheit vermehrt Zukunftsängste. Er beklagt Ängste, Schmerzen, eine Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und eine seit der Operation und der Lungenembolie aufgetretene Vergesslichkeit. Es bestehen melancholische Symptome wie Interessensverlust, Verlust der Freude, Libidoverlust und ein Gefühl von Wertlosigkeit. Ad4) Hr. Y erscheint ca. zweimonatlich zu einem Termin. Die Behandlung der Depression und der Ängste sowie die seit der Operation bestehenden psychosozialen Probleme stehen im Mittelpunkt. Regelmäßige Termine beim Hausarzt. Medikamente: siehe Beiblatt. Ad5) Nein Ad6) Ja, er benötigt Hilfe von der Ehefrau. Ein Stützstrumpf für das rechte Bein kann Hr. Y nicht alleine anziehen. Bei der täglichen Hygiene erhält er Hilfe von seiner Ehefrau. Da der Patient nur an zwei Stöcken gehen kann, ist er auch im Alltag eingeschränkt und braucht Hilfe seiner Ehefrau. Seit November 2002 Ad1) Der psychische Gesundheitszustand hat sich aufgrund der neu aufgetretenen Kniebeschwerden verschlechtert. Ad2) - Langandauernde mittelgradige depressive Episode (ICD-10: F32.2) - Neue Diagnose: Meniskus linkes Knie und Arthrose mit starken Schmerzen und weiterer Bewegungseinschränkung - Status nach operativer Dekompression L5/S1 im November 2000. Nach postoperativer Komplikation: Wundhämatom mit nachfolgender sensomotorischer Beinparese rechts. - Lumboradikuläres Reizsyndrom - Status nach tiefer Venenthrombose rechts und Lungenembolie im März 2001 Sämtliche Diagnosen haben einen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Seit Nov. 2000 Ad3) Wegen eines neu aufgetretenen Meniskus im bis anhin gesunden Knie links hat sich der psychische Zustand erneut verschlechtert. Die empfohlene Operation lehnt Hr. Y ab. Zu groß ist die Angst, eine erneute postoperative Komplikation zu erleiden und dann definitiv im Rollstuhl zu landen. Er ist von den postoperativen Komplikationen der Operation im November 2000 traumatisiert. Hr. Y leidet seit mehreren Monaten vermehrt an Schmerzen beim Gehen, Sitzen und Stehen wegen eines Meniskus links. Treppensteigen ist seither kaum mehr möglich. Während der Therapiesitzungen muss Hr. Y immer wieder die Stellung wechseln. Stehen ist am besten möglich. Sitzen maximal 10 Minuten. Hr. Y hat wegen der Verschlechterung seiner körperlichen Gesundheit vermehrt Zukunftsängste. Er beklagt Ängste, Schmerzen, eine Beeinträchtigung der Konzentrationsfähigkeit und eine seit der Operation und der Lungenembolie aufgetretene Vergesslichkeit. Es bestehen melancholische Symptome wie Interessensverlust, Verlust der Freude, Libidoverlust und ein Gefühl von Wertlosigkeit. Ad4) Hr. Y erscheint ca. zweimonatlich zu einem Termin. Die Behandlung der Depression und der Ängste sowie die Bewältigung der seit der Operation bestehenden psychosozialen Probleme stehen im Mittelpunkt. Regelmäßige Termine, in denen auch beim Hausarzt statt. Medikamente: siehe Beiblatt. Ad5) Nein Ad6) Ja, er benötigt Hilfe von der Ehefrau. Ein Stützstrumpf für das rechte Bein kann Hr. Y nicht alleine anziehen. Bei der täglichen Hygiene erhält er Hilfe von seiner Ehefrau. Da der Patient nur an zwei Stöcken gehen kann, ist er auch im Alltag eingeschränkt und braucht Hilfe seiner Ehefrau. Sehr geehrter Herr Kollege Nachfolgend begründe ich Ihnen gerne, weshalb eine weitere Ergotherapie bei oben genannter Patientin für den Heilungsverlauf wichtig ist. Erfreulicherweise hat sich Fr. Y im Laufe eines Jahres stabilisiert. Anfang Januar 2008 übernahm ich die Patientin mit einer schweren Depression. Nach medikamentöser Umstellung der antidepressiven Therapie auf Cipralex in hoher Dosierung stabilisierte sich der Gesundheitszustand von Fr. Y zunehmend und die Depression remittierte zögerlich, aber kontinuierlich. Im Sommer 2008 erfolgte eine Anmeldung bei der IV-Stelle Stadt S, mit dem Antrag, dass Fr. Y bei der beruflichen Rehabilitation unterstützt werde. In der Folge wurde ihr eine Casemanagerin gestellt und die Patientin konnte zusätzlich beim RAV eine Berufsabklärung durchlaufen. Im Mai 2009 ist nun ein beruflicher Wiedereinstieg zu 80% geplant, unterstützt durch die Casemanagerin und das RAV. Für die Patientin ist dieser Wiedereinstieg mit enormen Ängsten behaftet. Die Erinnerung an den letzten Arbeitsversuch, der aufgrund einer erneuten schweren Depression scheiterte, muss zusätzlich verarbeitet werden. Sie muss versuchen, in der Berufswelt wieder Vertrauen und Fuß zu fassen. Die psychiatrische Ergotherapie im Sinne einer ressourcen- und nicht leistungsorientierten Begleitung während dem beruflichen Wiedereinstieg kann der Patientin helfen, diesen wichtigen Schritt ohne erneute psychische Dekompensation zu bewältigen. Aus ärztlich-psychiatrischer Sicht empfehle ich deshalb die Weiterführung der Ergotherapie und bitte Sie, eine Übernahme der Kosten wohlwollend zu prüfen. Sehr geehrte Damen und Herren Hr. Y befindet sich seit dem 02.11.2008 in meiner ambulant-psychiatrischen Behandlung. Er war vom 06.05.2008 bis zum 10.10.2008 in der Psychiatrischen Privatklinik Klinik K aufgrund einer schweren depressiven Episode bei bekannter rezidivierender depressiver Störung (ICD-10: F33.2) hospitalisiert. Die Hospitalisation erfolgte nach einer akuten Intoxikation in suizidaler Absicht mit multiplen Substanzen und Alkohol (ICD-10: F19.24). Trotz mehrmonatiger psychiatrischer stationärer Behandlung ist der Patient noch depressiv und es besteht weiterhin ein latentes Suizidrisiko. Das Absitzen einer Ersatzfreiheitsstrafe zum gegenwärtigen Zeitpunkt bedeutet für Hr. Y eine massive Belastung, mit erneuter Zunahme der Depressionssymptome und akutem Suizidrisiko, respektive eine große Rückfallgefährdung, denn der Patient hat psychisch noch keine Stabilität erlangt. Aus ärztlich-psychiatrischer Sicht kann Hr. Y deshalb die Ersatzfreiheitsstrafe am 19.02.2009 bis auf Weiteres nicht antreten. Für weitere Fragen stehe ich Ihnen gerne zur Verfügung.