Wir bitten um ein Aufgebot von Fr. Y in die thoraxchirurgische Sprechstunde gemäss Tumorboardprotokoll vom 27.09.2019. Diagnosen 1. Mehrere (sub-)solide Noduli rechte Lunge, bis 11 mm - CT Thorax/PET-CT Thorax vom 09.09.2019 bzw. 24.09.2019 KSB: Nodulus im rechten Oberlappen dorsal pleuraständig angrenzend an das schräge Interlobium mit leichter metabolischer Aktivität (SUVmax 3.06) ca. 11 mm, 261 mm3 DD entzündlich/Granulom versus tumorös (z.B. Adenokarzinom, zwei ground glass Noduli im re. UL (je ca. 10.6 mm, 186 mm3) ohne metabolische Aktivität 2. Ca. 7 mm messender Knoten in der rechten Glandula parotidea mit hochgradiger FDG-Anreicherung (SUVmax 17.07), DD Warthin Tumor, pleomorphes Adenom 3. Chronischer, häufig prolongierter rezidivierender Husten - DD Upper Airway Cough-Syndrom, Cough variant Asthma bronchiale, refluxbedingt - Bodyplethysmographie vom 29.08.2019: normale statische und dynamische Lungenvolumina, (FEV1 3.29 l / 111 % Soll), normale Diffusionsparameter (DLCOcSB 85 % Soll) - Bronchoskopie vom 05.09.2019: leichtgradige chronische Bronchitis, postrhinoskopisch leichte Hyperkrinie - Zytopathologie des Bronchialaspirates vom 05.09.2019: ortsübliche benigne Zellen, kein Nachweis maligner Zellen, eosinophile Zellen nicht nachweisbar - Mikrobiologie des Bronchialaspirates vom 05.09.2019: mässig obere Atemwegsflora, Auramin-Direktpräparat negativ, MTB-Komplex PCR negativ, Kultur ausstehend. 4. V.a. Nebennierenadenom links (CT Thorax/PET-CT Thorax vom 09.09.2019 bzw. 24.09.2019 KSB) 5. Vorhofflimmern - St. n. ablativem Eingriff - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie 6. Polyarthralgien unklarer Ätiologie - PET CT nebenbefundlich muskuloskelettale Aktivität am ehesten im Sinne von Enthesiopathien im Bereich des Olecranons links, interspinös LWK4/5 sowie im Bereich des Trochanter major beidseits 7. Chronisch depressives Zustandsbild 8. Aktenanamnestisch monoklonale Gammopathie 9. Chronisch rezidivierendes lumboradikuläres Schmerzsyndrom Zwischenanamnese Reguläres Aufgebot in die Sprechstunde zur Besprechung der CT-graphischen und PET-CT-graphischen Befunde. Vorweg Vorstellung der Befunde auf dem interdisziplinären Tumorboard Lungen/Thorax vom 27.09.2019 Krankenhaus K. Hier zeigt sich Fr. Y mit Empfehlung der Tumorboardsitzung einverstanden und wünscht eine Zuweisung in die Thoraxchirurgische Klinik des Krankenhaus K, welche wir hiermit veranlassen. Sämtliche Befunde wurden mit Fr. Y und ihrem beiwohnenden Gatten besprochen und Fragen geklärt. Medikation Cymbalta 60 mg 2-0-0, Lamictal 200 mg + 50 mg 1-0-0, Ritalin 10 mg 1-1-1-0, Stilnox CR 6.25 mg 0-0-0-1, Trittico retard 150 mg 0-0-0-12/3, Solian 200 mg 0-0-11/4-0, Blopress plus 8/12.5 mg 1-0-0-0, Crestastatin 10 mg 1-0-0-0, Diasporal 300 Magnesium 1-0-1-0, MetoZerok 50 mg ½-0-0-0, Pantoprazol 40 mg 1-0-0-0, Transipeg forte 1-0-0-0, Vitamin D3 Streuli ml 0,7-0-0-0, Xarelto 20 mg 0-0-1-0, Maltofer 1-0-0-0, Temesta Expidet 1 mg und Novalgin 500 nach Bedarf Befunde Bodyplethysmographie vom 29.08.2019 Normale statische und dynamische Lungenvolumina, Tiffeneau-Quotient Z-Score -0.22, FEV1 3.29 l / 111 % Soll, TLC 7.61 l / 134 % Soll. Diffusionsanalyse vom 29.08.2019 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 85 % Soll. PET CT Thorax (FDG) vom 24.09.2019 Bekannter Nodulus im Oberlappen rechts dorsal pleuraständig angrenzend an das schräge Interlobium mit leichter metabolischer Aktivität, hier letztlich bei fehlendem längerfristigem Verlauf keine konklusive Beurteilung möglich, DD entzündlich / Granulom versus tumorös (eher Adenokarzinom). Befund der rechten Glandula parotis vereinbar mit einem Parotis-eigenen Tumor wie z.B. Warthin-Tumor oder pleomorphem Adenom. Sonst kein Hinweis auf metabolisch aktive Tumormanifestationen bzw. auf metabolisch aktive Metastasen im gesamten untersuchten Volumen. Befund der linken Nebenniere vereinbar mit einem Nebennierenadenom. Muskuloskelettale Aktivität am ehesten im Sinne von Enthesiopathien im Bereich des Olecranons links, interspinös LWK4/5 sowie im Bereich des Trochanter major beidseits. CT Thorax-Angio vom 09.09.2019 Pulmonaler Nodulus im posterioren Oberlappen rechts (11 mm). Mehrere subsolide ground glass-Noduli der rechten Lungenbasis. Miterfasste noduläre Läsion der linken Nebenniere. Prozedere Reguläres Aufgebot in die Sprechstunde zur Besprechung der CT-graphischen und PET-CT-graphischen Befunde. Vorweg Vorstellung der Befunde auf dem interdisziplinären Tumorboard Lungen/Thorax vom 27.09.2019 Krankenhaus K. Sämtliche Befunde wurden mit Fr. Y und ihrem beiwohnenden Gatten besprochen und Fragen geklärt. Hier zeigt sich Fr. Y mit Empfehlung der Tumorboards einverstanden und wünscht eine Zuweisung in die thoraxchirurgische Klinik des Krankenhaus K, welche wir hiermit veranlassen. Bzgl. der ground glass Noduli empfehlen wir CT-grafische Verlaufskontrollen gemäss Fleischner-Kriterien, d. h. eine Erstkontrolle nach ca. 6 Monaten, anschliessend bei Persistenz alle 2 Jahre über einen Gesamtzeitraum von 5 Jahren. Hinsichtlich der Hustensymptomatik leichte Hustenregredienz unter Symbicort Turbuhaler 200/6 mcg 2x2 Hub sowie Avamys 2 Hub pro Nasenostium 1x täglich, welches seit 4 Wochen eingenommen wird. Weiterhin besteht ein Reflux, der zusammen mit dem bronchoskopischen Befund auch eine relevante Hustenursache darstellen kann. Hier besteht die Möglichkeit, Pantoprazol 40 mg auf 1-0-1-0 zu erhöhen sollte die Therapie mit Symbicort und Avamys nicht zum gewünschten Therapieerfolg führen (DD refluxbedingter Husten). Wir planen eine Verlaufskontrolle unsererseits in 3 Monaten. Diagnosen 1. Lymphozytäre Alveolitis ­ DD: a. e. RA-ILD (Caplan Syndrom bei Dg. 2+3, RA-NSIP, RA-LIP, Hypersensitivitätspneumonitis) ­ CT-Thorax 21.01.2019: Diffuses ground-glass Muster, bilaterale perilymphatische Noduli (DD Silikose) sowie teilweise verkalkende mediastinale Lymphadenopathie (Silikose), bilaterale streifig fleckige Konsolidationen ­ BAL-Zytologie (23.01.2019): deutlich vermehrte Gesamtzellzahl, BAL-Lymphozytose 35-45 %, CD4/CD8-Ratio 1,7 ­ TBB (23.01.2019): mässiggradige chronische, gering floride und unspezifische Entzündung mit gering vermehrten Eosinophilen sowie vermehrt pigmentbeladene Makrophagen, keine Granulome, kein Malignitätsnachweis ­ EBUS-TBNA Lymphknotenstation 7 und 4 rechts (23.01.2019): mässig viele lymphatische Zellen, keine Granulome. Kein Malignitätsnachweis ­ Mikrobiologie (23.01.2019): Auramin-Direktpräparat negativ, M. tuberculosis PCR negativ, M. tuberculosis-Kulturen negativ, keine pathogenen Erreger - HR-CT Thorax vom 19.03.2019 (unter Prednisolon 30 mg tgl.): deutliche Befundverbesserung: vorbestehende hilomediastinale Lymphadenopathie mit teilweise verkalkten Lymphknoten, Regredienz der perihilär-lymphatischen Mikronoduli, der streifig-fleckigen Verdichtungen und der interstitiellen Mehrzeichnung, regrediente subpleurale ground-glass-Opazitäten bilateral ­ aktuelle Bodyplethysmografie: leichtgradige Restriktion, normale Diffusionsparameter 2. Silikose, ED 09/2013 - multiple kleine Noduli beider Lungen sowie teilweise verkalkte Lymphknoten mediastinal (CT-Thorax 24.09.2013) - leichte chronische atrophe Bronchitis (Bronchoskopie 09/2013) - Nachweis von kristalloidem, doppelbrechendem Fremdmaterial sowie fibrosierten, makrophagenreichen Knötchen (transbronchiale Biopsie, Histologie Krankenhaus K) 3. Polyarthritis, ED 01/2019, DD rheumatoide Arthritis (DD im Rahmen eines Caplan-Syndroms) - Punktat Kniegelenk rechts 21.01.2019, Zellzahl 19'500, mikrobiologische Kultur negativ, keine Kristalle, Infiltration 40 mg Triamcort/4 ml Lidocain - 21.01.2019: Synovitis MCP II-IV links, Handgelenk rechts, Kniegelenkserguss rechts>links - anerosives Röntgen Hände/Füsse beidseits (08.03.2019), normaler atlantodentaler Abstandmit 1.5 mm (Röntgen HWS-Inklination 08.03.2019), humoral deutlich aktiv mit CRP 130 und BSR 75 am 21.01.2019 - Rezidiv unter 17.5 mg Spiricort pro Tag mit ausgeprägter Bursitis subacromialis und Synovitiden Hand rechts, Punktat Bursa subacromial rechts am 27.05.2019: 14 ml, Zellzahl 850, Kalziumpyrophosphatkristalle intracellulär, Infiltration 40 mg Triamcort/3 ml Lidocain - Spiricort systemisch seit 17.02.2019, Leflunomid 20 mg pro Tag seit 28.05.2019 4. Hypertensive und valvuläre Herzerkrankung - neu entdecktes normofrequentes Vorhofflimmern/Vorhofflattern im 09/2019 - LVEF 58 %, konzentrische LV-Hypertrophie mit Septumsporn, keine LVOT- Beschleunigung, mittelschwere bis deutliche Dilatation des LA, leichte bis mittelschwere TI - CHA2DS2-VASc Score 3 Punkte - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie 6. Chronische gangränöse Cholecystitis mit Gallenblasenhydrops - Cholecystolithiasis - Status nach laparaskopischer Cholecystektomie im 10/2019 7. Weitere Diagnosen - benigne Prostatahyperplasie - Cholezystolithiasis - Hallux valgus links Befundzusammenstellung Bronchoskopie vom 01.10.2019 Zeichen einer leichten mucopurulenten sowie chronisch atrophen Bronchitis. Abnahme eines erweiterten respiratorischen Panels bei Immunsuppression. M. Tbc-Direktpräparat negativ. Nasopharyngealabstrich Influenza A und B-Virus sowie RSV-Virus negativ. Mikrobiologische Untersuchung der bronchoalveolären Lavage vom 01.10.2019 PJP IF negativ. CMV-PCR unauffällig, Pilzkultur: kein Wachstum. Gesamtes respiratorisches Panel inkl. Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae sowie respiratorische Viren negativ. Kein Wachstum von Nocardia, MTB-Komplex PCR negativ, MTB-Kulturen aussehend, bisher negativ. Zytopathologie des Bronchialsekretes vom 01.10.2019 Zonen von Plattenepithel-Metaplasie. Hämosiderinhaltige Makrophagen, Anthrakosezeichen und zum Teil Makrophagen mit Mischstaub. Keine Vermehrung von Entzündungszellen. Keine Eosinophilie. Kein Granulomnachweis, kein Erregernachweis. Kein Nachweis maligner Zellen. Differentialzytologie der BAL vom 01.10.2019 Normales Differentialzellbild. Labor vom 01.10.2019 und vom 17.10.2019 In Kopie anbei. HR-CT nativ vom 30.09.2019 Vorbestehend disseminierte, vorwiegend perilymphatisch lokalisierte Noduli und teilweise verkalkte mediastinale Lymphadenopathie. Durch leichtgradige pulmonal-venöse Stauungszeichen sowie suboptimale Inspiration überlagertes Bild. Hierbei die vorbestehenden diskreten basal betonten Ground Glass Opazitäten im Verlauf etwas regredient. Stationäre streifige Konsolidationen im rechten Unterlappen, Mittellappen und der Lingula, DD narbige/fibrotische Veränderungen, DD teils auch Minderbelüftungen, DD kleine Infiltrate nicht auszuschliessen. Sonst keine ersichtlichen pneumonischen Infiltrate, keine Abszesse/Kavernen. Medikamente Pantozol 20 mg 1-0-0 Lixiana 60 mg 1-0-0 Nebilet 5 mg 0-0-½ Amlodipin 5 mg 0-0-1 Rasilez HCT 300/12.5 mg 1-0-0 Crestastatin 5 mg 1-0-0 Spiricort 20 mg ½-0-0 Imurek 50 mg 2-0-0 (aktuell pausiert) Beurteilung und Procedere Initiale Zuweisung bei AZ-Verschlechterung, subfebrilen Temperaturen sowie unspezifischen respiratorischen Symptomen. Hier konnte in der erweiterten Diagnostik bei Immunsuppression mit systemischen Corticosteroiden und Imurek in der CT-graphischen Untersuchung kein eindeutiges Korrelat (Ground Glass) Infiltrate gefunden werden. In der bronchoskopischen Untersuchung ergab sich makroskopisch lediglich eine diskrete mucopurulente Bronchitis, die Lavage und das erweiterte respiratorische Panel bei Immunsuppression fielen negativ aus. Im Verlauf zeigte der Patient gastrointestinale Beschwerden mit notfallmässiger Vorstellung im Krankenhaus K mit schlussendlich Nachweis einer gangränösen Cholecystitis. Hier sehen wir den Fokus für die zwischenzeitliche AZ-Verschlechterung und die laborchemischen Entzündungsparameter. Ein pulmonaler Fokus konnte zu keiner Zeit nachgewiesen werden. Wir vereinbarten aufgrund der weiterhin erhöhten Entzündungs- und hepatischen biochemischen Parameter ein Pausieren des Imurek sowie bei pulmonal vollständiger Beschwerdefreiheit eine leichte Reduktion der systemischen Corticosteroide auf 7.5 mg (physiologische Substitutionsdosis). Eine lungenfunktionelle Untersuchung war heute bei Status nach laparaskopischer Cholecystektomie mit epigastrischen Restbeschwerden nicht möglich. Wir vereinbarten hier wöchentliche Kontrollen von Blutbild, hepatischen biochemischen sowie Cholestase- und Entzündungsparametern über den Hausarzt. Bei vollständiger Rekonstitution bitten wir um eine erneute Zuweisung in unsere Sprechstunde mit dann lungenfunktioneller Verlaufskontrolle und möglichst vorsichtigem Wiedereintitrieren der Azathioprin-Therapie mit weiterhin engmaschigen Verlaufskontrollen gemäss Richtlinien. Sollten zwischenzeitlich respiratorische Symptome auftreten, wird sich der Patient zur vorzeitigen Konsultation direkt mit uns in Verbindung setzen. Befunde Transoraler Zugang komplikationslos. Unauffälliger Oro- und Hypopharynx. Epiglottis und Stimmlippen unauffällig mit medianem Stimmlippenschluss. Problemlose Passage in die Trachea. Leicht S-förmiger Trachealverlauf, Knorpelspangen und Pars membranacea unauffällig. Hauptkarina spitz. Bronchialsystem beidseits mit Zeichen der chronisch atrophen Bronchitis. Das rechte apikale Ostium kann bei sehr steilem Abgang nicht komplett eingesehen werden. Leicht ödematöse Schleimhaut im Bereich des linken Lungenoberlappens und -unterlappens. Materialentnahme Aspirat bronchial beidseits ad Mikrobiologie/Zytopathologie. Schleimhautbiopsien linker Oberlappen ad Histopathologie Schleimhautbiopsien linker Unterlappen ad Histopathologie Bürstenzytologie linker Unterlappen ad Zytopathologie EBUS TBNA Lymphknotenstation 7 ad Zytopathologie Beurteilung Chronisch atrophe Bronchitis. Leichtes Schleimhautödem im Bereich des linken Lungenober- und -unterlappens (Biopsieentnahme erfolgt). Keine Hinweise auf submucöse arterioläre Gefässmalformation als mögliche lokale Blutungsursache. Procedere Bei leicht erhöhtem ANA Titer ergibt sich klinisch eine fragliche Raynaud-Symptomatik, keine Sicca-Symptomatik, keine Myopathien. Weiterhin finden sich keine mucosalen Aphthen, keine Alopezie, keine Sklerodaktylie (klinisch Fingergelenkspolyarthrose), weiterhin anamnestisch keine Hinweise auf eine Gluten-sensitive Enteropathie (Serologie ausstehend) als mögliche Blutungsursache. Die bisher eingegangenen ANA Subklassen zeichnen normwertig. Additiv haben wir in der heutigen Untersuchung das Panel der Antiphospholipid-AK und eine Wiederholung eines Urinstatus durchgeführt. Diese Befunde werden Ihnen separat zugestellt. Geplant ist eine CT Verlaufskontrolle im März 2020. In diesem Zusammenhang werden wir erneut berichten. Im Zusammenhang mit der fraglichen Raynaud-Symptomatik wäre eine Kapillarmikroskopie zu erwägen. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD Stadium 3, Gruppe D, Erstdiagnose 04.2012 - Erstsekundenvolumen 800 (33 %, Mittelwert 930 ml), Dyspnoe mMRC 3, CAT 14/40 Punkte, keine Exazerbationen - Leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 66 mmHg) - St. n. Zigarettenabusus, kumulativ 100 py, sistiert 11.2014 2. Chronisches lumbovertebrales Schmerzsyndrom und radikuläres Schmerzsyndrom S1 - anamnestisch Wirbelkörperaufbau mit Zement sowie Osteosyntheseersatz am 03.02.2016 - St. n. Revisionsspondylodese und Dekompression L3-S1 mit zementierten Schrauben (Dr. X), postoperative Meningitis bei intraoperativem Liquorleck am 12.2012 - Schraubenlockerung L3 beidseits St. n. transpedikulärer Stabilisation und LWK 4/5 bei Anterolisthesis L4 gegen L5 Meyerding Grad I 08.2010 mit Verlängerungsspondylodese auf L3 12.2011 3. Osteoporose im Frakturstadium 4. Nebendiagnosen: St. n. Hysterektomie mit Adnexektomie St. n. Tonsillektomie St. n. Appendektomie St. n. KAS und ME rechts St. n. Chevron bei Hallux rechts St. n. dreimaliger Leistenhernien-OP rechts St. n. Bauchdeckenplastik St. n. Mammaaugmentationsplastik Verlauf Fr. Y meldete sich bei uns, da es ihr nicht so gut ginge. Insgesamt sei sie sehr kaputt und müde. Sie schlafe nachts fast nichts, nur etwa 2 Stunden. Auf Rückfragen ist dies sicherlich auch auf den Hund zurückzuführen, welcher sie regelmäßig nachts weckt. Sie bringt es nicht über das Herz, ihn aus dem Schlafzimmer auszuschließen. Sie hat aber auch Angst, dass sie nachts zu wenig Sauerstoff habe, mit der Lunge etwas nicht gut sei. Ebenfalls müsse sie häufig auf die Toilette Wasser lösen, wobei dies bereits abgeklärt wurde und nichts Relevantes gefunden worden sei. Am Morgen beim Aufstehen brauche sie deutlich länger als früher, bis sie in die Gänge kommt. Auch bei körperlicher Belastung benötigt sie mehr Zeit, die Leistung zu erbringen. Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass sie aktuell eine schwere Parodontitis habe. Aus diesem Grunde gehe sie zum Zahnarzt, müsse einen Zahn ziehen und weitere sanieren. Im Weiteren beklagt sie gelegentlich Drehschwindel, welcher sie aber nicht an den früheren paroxysmalen Lagerungsschwindel erinnert. Ebenfalls treten gelegentlich teilweise stechende Schmerzen im Brustbereich auf. Diese sind punktuell, nicht ausstrahlend aber auch beunruhigend für sie selbst. Befunde COPD-Assessment-Score: 16 von 40 Punkten (Husten 0 Punkte, Verschleimung 1 Punkt, Engegefühl 2 Punkte, Atemnot beim Treppensteigen 3 Punkte, Einschränkung häusliche Aktivitäten 2 Punkte, Bedenken beim Haus verlassen 0 Punkte, tief und fest Schlaf 5 Punkte, Energie 3 Punkte) Blutgasanalyse: Leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 61 mmHg, Vorwert 66 mmHg). Normales CO-Hb als Zeichen des sistierten Zigarettenkonsums. Beurteilung Passend zum subjektiven Empfinden zeigt sich auch objektiv eine zunehmende oxygenatorische Insuffizienz. Während dem sie früher Werte bis 73 mmHg hatte (2016) ist dies nun sukzessive auf 61 mmHg abgefallen. Ebenfalls lässt sich vermuten, dass die oxygenatorische Insuffizienz von einer ventilatorischen Insuffizienz begleitet wird, so hat der Kohlendioxid-Partialdruck von 38 auf 44 mmHg zugenommen. Ursächlich könnte durchaus eine Verschlechterung der pulmonalen Situation sein, selbstverständlich auch die analgetische Therapie in Form von Opiaten. Nota bene besteht die Therapie unverändert in Targin, Oxynorm, Citalopram, Trittico, Pantozol und Calcium D3. Selbstverständlich kann auch eine Tagesschwankung, beziehungsweise eine vorübergehende Verschlechterung hierzu führen. In Anbetracht der vergangenen Blutgasanalysen ist aber eine zunehmende Verschlechterung durchaus nicht weg zu diskutieren. Ich habe ihr deshalb folgenden Vorschlag unterbreitet: Prozedere Zunächst Behandlung der Parodontitis und Verlaufsbeobachtung der Symptomatik über die nächsten 2 - 3 Wochen. Auf Wunsch von Fr. Y erst nach meinen Ferien Kurzhospitalisation bei uns zur Abklärung einer nächtlichen Atemregulationsstörung beziehungsweise nächtlichen Ateminsuffizienz (Pulsoxymetrie und Kapnographie) sowie Standortbestimmung lungenfunktionell inklusive Spiroergometrie mit Frage nach Hinweisen für eine koronare Herzkrankheit und/oder belastungsinduzierter Hypoxämie (Indikationsstellung einer allfälligen Heimsauerstofftherapie). Je nach Befunden ergänzende Abklärungen mit Echokardiografie. Wir werden Fr. Y entsprechend ab dem 10.02.2020 auf unsere Abklärungsstation aufnehmen. Diagnosen 1. Schwere kombinierte Ventilationsstörung - anamnestisch Asthma bronchiale, ED 1988, DD Asthma-COPD Overlap - Restriktion bei CT-graphisch kompletter Mittellappen- sowie Lingula-Teilatelektase ohne Nachweis einer Raumforderung, keine Bronchiektasen (CT Thorax und Hals vom 15.11.2019) - Asthma-Biomarker: FE-NO 15 ppb, Gesamt-IgE 165 kU/l, Bluteosinophile 0.6x10³/µl - positive Familienanamnese - letzte Exazerbation im 09.2019 - Bodyplethysmographie vom 08.01.2020: FEV1 0.84 Liter / 41 % Soll, TLC 3.52 Liter / 68 % Soll, VCin 1.35 Liter / 53 % Soll, leichtgradige Diffusionsstörung, leichte respiratorische Partialinsuffizienz - Risikofaktoren: positive Familienanamnese - aktuell: partiell kontrolliertes Asthma 2. Status nach mech. Aortenklappenersatz bei Myxom 04.2008 - Vorhofflimmern - aktuell leichtgradige Linksherzdekompensation 3. Diabetes mellitus Typ 2, ED 2003 - insulintherapiert 4. Arterielle Hypertonie 5. Myeloproliferatives Syndrom 6. Osteoporose mit - Status nach Deckenplattenimpressionsfraktur LWK 2 Zwischenanamnese Vor ca. 2 Wochen akzentuierte Dys- und Orthopnoe, am ehesten im Rahmen einer linkskardialen Dekompensation. Seit Ausbau der schleifendiuretischen Therapie Symptombesserung. Zwischenzeitlich Expektoration von zähem, leicht gelblichem Sekret. Aktuell stabiler Gewichtsverlauf. Keine B-Symptomatik. Medikation Alpinamed Preiselbeer-Kapseln 1-0-0-0 Calcimagon D3 1-0-0-0 Magnesiocard 2.5 mmol 1-0-0-0 Marcoumar 3 mg nach Verordnung Nebivolol 5 mg 0-¾-0-0 Toviaz retard 4 mg 0-0-0-1 Vascord 20/5 mg 1-½-0-0 Torem 200 mg ¼-0-0-0 Vitamin D3 1-0-0-0 Padma 28 Symfona Kapseln 120 mg Symbicort 200/6 Turbohaler 2-0-2-0 Insulin Ryzodeg 16-0-10 E Status Leicht reduzierter AZ, 166 cm, 56 kg, pulmonal ubiquitäres Vesikuläratmen, kardiales Klick-Geräusch, Stauungsdermatose beidseits ohne Ödembildung. Bodyplethysmographie vom 08.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Grenzwertige kombinierte, schwergradige Ventilationsstörung mit FEV1 0.84 Liter / 41 % Soll, TLC 3.52 Liter / 68 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 08.01.2020 Leichtgradig eingeschränkter korrigierter CO-Transferkoeffizient mit 72 % Soll. Native ABGA vom 08.01.2020 Hyperventilation mit pCO2 30 mmHg, leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäß Standard-pO2. Beurteilung und Procedere gibt aktuell eine regrediente Dyspnoe-Symptomatik an. Ursächlich hierfür war in erster Linie eine linkskardiale Dekompensation. Weiterhin bestehen wiederholt respiratorische Symptome, insbesondere mit produktivem Husten aktuell ohne klinische Zeichen einer Infektexazerbation. Lungenfunktionell zeigen sich im mittelfristigen Verlauf stabile Parameter. Für die Restriktion verantwortlich ist eine komplette Mittellappen- und Lingula-Teilatelektase in der CT-graphischen Untersuchung vom 15.11.2019. Zumindest hier ergibt sich kein Hinweis für eine dafür verantwortliche Raumforderung oder ein Bronchiektasenleiden. Wir haben folgendes mit Fr. Y besprochen: 1. Zunächst empfehlen wir die Durchführung einer Bronchoskopie, wobei sich Fr. Y verständlicherweise eine Bedenkzeit erbeten hat. Zum Bridging der oralen Antikoagulation mit Marcoumar empfehlen wir ein Pausieren derjenigen und den Einsatz von Fragmin s.c. ab einem INR-Wert <2, dann mit einer Dosis von 2x täglich 100 E pro kg Körpergewicht unter Bestimmung der Anti-Faktor Xa-Aktivität (Zielwert 0.6-0.8) mit einem Stopp des Fragmin-Bridging 24 h vor der Bronchoskopie. Vorweg empfehlen wir eine Kontrolle der renalen Retentionsparameter, wobei bei einer Kreatinin-Clearance von 10-30 ml/min. unter Kontrolle der Anti-Faktor Xa-Aktivität primär keine Anpassung der Dosis notwendig ist. Wir würden bei möglicher Biopsie-Entnahme eine Endokarditis-Prophylaxe mit Amoxicillin 2 g i.v. 30-60 min. vor der Bronchoskopie durchführen. 2. Wir haben einen Ausbau der antiobstruktiven Therapie um Spiriva Handihaler 18 mcg 1x täglich besprochen. Fr. Y wurde in die Handhabung des Inhalators instruiert.3. Wir haben die Möglichkeit einer stationären pulmonalen Rehabilitation bei zunehmender Leistungsintoleranz angesprochen. Auch dies möchte sich die Patientin nochmals überlegen. Ich habe die Patientin über die Grundzüge der Bronchoskopie bereits aufgeklärt und ihr einen Aufklärungsbogen mit meinen Kontaktdaten und der Bitte um Benachrichtigung bezüglich ihres Entscheides ausgehändigt. Diagnose Am ehesten Typ-2-low Asthma bronchiale - Bodyplethysmographie vom 02.12.2019: grenzwertige obstruktive Ventilationsstörung mit Teilreversibilität, normale Diffusionsparameter, FE-NO 8 ppb - Bodyplethysmographie vom 08.01.2020: normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV 4.83 Liter / 98 % Soll, FEV1 Nadir im 12/2019 3.78 Liter Anamnese Zur ausführlichen Vorgeschichte verweise ich freundlicherweise auf meinen Vorbericht. Subjektiv deutliche Symptomverbesserung von Husten und Dyspnoe im Sinne einer fast vollständigen Regredienz. Persistierter Nikotinabusus von 1 Pack pro Tag. Status Guter AZ, 182 cm, 96 kg. SpO2 98 %, Pulsfrequenz 65/min., Blutdruck 120/58 mmHg. Herzfrequenz rhythmisch. Pulmonal ubiquitäres Vesikuläratmen, auch bei forcierter Exspiration. Bodyplethysmographie vom 08.01.2020 Gute Kooperation. Diskrete Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Normale statische und dynamische Lungenvolumina FEV1 4.83 Liter / 98 % Soll (Voruntersuchung 3.78 Liter Nadir). CO-Diffusionsanalyse vom 08.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 87 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 85 % Soll. FE-NO vom 08.01.2020 9 ppb, niedrig. Beurteilung und Procedere Unter der mittelhoch dosierten ICS/LABA-Therapie mit Symbicort Turbohaler 200/6 ug 2x2 Hub täglich findet sich ein deutlicher FEV1-Zuwachs nebst fast vollständiger Regredienz der initial beklagten Symptome. Damit kann die Diagnose eines Asthma bronchiale gesichert werden. Gemäss den vorliegenden Biomarkern handelt es sich am ehesten um eine Typ-2-low-Variante. Wir vereinbarten eine Reduktion der ICS/LABA-Therapie auf 2x1 Hub täglich mit einer Verlaufskontrolle in 6 Monaten, hier mit weiterer Dosisanpassung. Diagnose Verdacht auf extrinsisches Asthma bronchiale - Bodyplethysmographie vom 08.01.2020: diskrete Konkavität der exspiratorischen FVK, normale statische und dynamische Lungenvolumina - Unspezifische Bronchoprovokation: signifikanter Abfall der spezifischen Conductance - Nie-Raucherin Anamnese Rezidivierende Hustenepisoden bei Kälteexposition. Subjektiv thorakale Hustenlokalisation. Bei Aussen-temperaturen bereits <+10°C thorakales Engegefühl assoziiert mit Husten, kein Wheezing. Weiterhin leichte Dyskrinie. Keine Zirkadianität. In wärmeren Monaten keinerlei Probleme. Blande Asthma- und Atopie-Anamnese. Keine Refluxsymptomatik. Keine Anosmie. Keine sinusoidalen Symptome. Gelegentliche Symptomatik beim Sport (Velofahren, Joggen), zudem Räusperzwang, dysphone Episoden sowie pharyngeales Globusgefühl, kein Post Nasal Drip. In der Wintersaison 2018/2019 Inhalation mit Symbicort, darunter Verbesserung der Symptomatik, jedoch Entwicklung einer thorakalen Schmerzsymptomatik, welche bei Sistieren des Medikamentes regredient vollständig waren. Nie-Raucherin. Sehr sportliche Patientin. Keine Fix-Medikation. Keine Vorerkrankungen. Anamnestisch hausärztlich veranlasstes Rö-Thorax mit wohl Normalbefund. Status Bester AZ, 170 cm, 64 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund auch bei forcierter Exspiration. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 08.01.2020 Gute Kooperation. Diskrete Konkavität der exspiratorischen FVK. Normale statische und dynamische Lungenvolumina. FEV1 2.71 Liter / 91 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 08.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 92 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 102 % Soll. FE-NO vom 08.01.2020 11 ppb, normal. Unspezifische Bronchoprovokation vom 08.01.2020 FEV1 kumulativ nicht erreicht. sGeff kumulativ mit Abfall auf 49 % des Ausgangswertes. Subjektiv pos. Beurteilung und Procedere Die Anamnese und lungenfunktionelle Konstellation könnte für ein extrinsisches Asthma bronchiale sprechen. Zur weiteren Diagnostik vereinbarten wir regelmässige Peak Flow-Messungen vor und nach Belastungen sowie vor und nach Kälteexposition und planen auf Wunsch der Patientin die Durchführung eines Mannitol-Provokationstestes. Nach erfolgter Untersuchung werden wir erneut berichten. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD Stadium 4, Gruppe D - lungenfunktionell FEV1 610 ml (27 %), CAT-Score 16, keine Exacerbation seit 2017 - Mittelschwere oxygenatorische (pO2 50 mmHg) und leichte ventilatorische Insuffizienz (pCO2 46 mmHg) - RF: Status nach Zigarettenkonsum (Stopp 1997, kumulativ 20 py) 2. Valvuläre und rheumatische Herzkrankheit - Status nach Ballonvalvuloplastie der Mitralklappe wegen schwerer postrheumatischer Mitralstenose 01/1993 - mechanischer Mitralklappenersatz (Medtronic ATS 33 mm) 03/2013 - chronisches Vorhofflimmern ED 06/2013 3. Weitere Diagnosen / Nebendiagnosen - Status nach Unterlappenpneumonie 03/2013 - Status nach apikalem Mantelpneumothorax rechts nach Venenkatheter Verlauf Die Patientin berichtet mir, dass sie etwas einen Durchhänger habe. Sie vertrage die Kälte schlecht. Am meisten bereut sie, dass sie nicht mehr Fahrrad fahren kann, solange es draussen so kalt ist. Sie geht dreimal die Woche in das Physiotherapietraining und merkte dennoch eine Leistungseinbusse ohne das Fahrradfahren. Dies möchte sie mit dem Ehemann wieder bei wärmeren Temperaturen aufnehmen. Wie jedes Jahr keine Grippeimpfung, alternative Prävention mittels Sonnenhut und Vitamin D. Im vergangenen Jahr erneut keine Hospitalisation oder Exazerbation. Den Sauerstoff gebrauche sie mit 2 l/min nachts und 3 l/min tagsüber, kommt damit gut zurecht. Einen mobilen Sauerstoff-Konzentrator wünscht sie eher nicht (Lärmbelastung). Unveränderte Medikation mit Serevent und Spiriva als Inhalativa. Keine morgendlichen Kopfschmerzen oder Schlafprobleme. Befunde COPD-Assessment-Test (CAT): 16 von 40 Punkten, Vorwert 18 Punkte (Husten 1 Punkt, Verschleimung 1 Punkt, Engegefühl 3 Punkte, Atemnot beim Treppensteigen 5 Punkte, Einschränkung häusliche Aktivitäten 4 Punkte, Bedenken beim Haus verlassen 0 Punkte, tief und fest Schlaf 0 Punkte, Energie 2 Punkte) Lungenfunktionsprüfung: Schwere obstruktive Ventilationsstörung, welche nicht reversibel ist. Erstsekundenvolumen 610 ml / 27 % (Vorwert 610 ml / 27 %), Totale Lungenkapazität 5.82 l / 124 % (Vorwert 5.87 l / 125 %), RV/TLC 77 % (Vorwert 75 %). Schwer eingeschränkte Diffusionskapazität (21 %). Erhaltene Atemmuskelstärken. Arterielle Blutgasanalyse: Mittelschwere oxygenatorische und leichte ventilatorische Insuffizienz, im Sinne einer respiratorischen Globalinsuffizienz mit einem Sauerstoffpartialdruck von 50 mmHg (Vorwert 47 mmHg) und einen Kohlendioxid-Partialdruck von 46 mmHg (Vorwert 48 mmHg). Beurteilung Es zeigt sich ein erfreulich stabiler Verlauf über das vergangene Jahr. Weder eine Exazerbation noch eine andere gesundheitliche Beeinträchtigung ist aufgetreten. Insgesamt dürfen wir somit mit dem Gesundheitszustand zufrieden sein. Ich konnte alle Fragen klären, eine Änderung des therapeutischen Regimes ist momentan nicht notwendig. Ebenfalls denke ich nicht, dass eine stationäre Rehabilitation Sinn macht, zumal die Patientin regelmässig in die Physiotherapie geht (3 mal die Woche). Prozedere Unverändertes Fortführen der Therapie mit Flüssigsauerstoff 2 l/min nachts und 3 l/min tags. Zurückhaltung bezüglich zentral dämpfenden Substanzen wie Benzodiazepinen und Opiaten, duale Bronchodilatation wie etabliert. Bei Verschlechterung der körperlichen Situation, Rekapitulation einer stationären Rehabilitation. Diagnosen1. Schweres Asthma bronchiale (Typ non-TH2) - Aktuell unkontrolliert bei Exazerbation - Erstsekundenvolumen aktuell 1.74 l / 41% (Vorwert 2.19 l, Mittelwert seit 2011 2.37 l) - Bio Marker: i. FeNO 5-20 ppb (2011-2019) ii. Gesamt-IgE 2 kU/l (2018) iii. Eosinophile Granulozyten 80-200 Zellen/?l (2011-2019) - Risikofaktoren: Diagnose 2,3, Adipositas Grad 2 (38 kg/m²), Refluxkrankheit 2. Sakkuläre Bronchiektasen im linken Unterlappen - DD makrozystische adenomatoide Malformation der Lunge (Stocker Typ 1) 3. Status nach zerebrovaskulärem Insult im Mediastromgebiet rechts 05.2019 - Residuell brachiofazialbetontes Hemisyndrom 4. Status nach subakuter Laryngitis 03.2019 5. Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion - psychosozialer Belastungssituation - IV-Rekursverfahren - Hinweise für somatoforme Symptomausweitung 6. Weitere Diagnosen - Hämorrhoiden - Malazie der Epiglottis Verlauf Das vergangene Jahr war von Schicksalsschlägen geprägt. Hr. Y hatte nach der kardialen Abklärung (keine Hinweise auf ein persistierend offenes Foramen ovale, keine Koronarischämie) einen zerebrovaskulären Insult erlitten. An diesem leidet er nach wie vor, zumal er residuell die linke Seite nicht gut bewegen kann. Die Unterlagen dieses Ereignis liegen mir nicht vor, sodass sich die Diagnoseliste entsprechend meinem anamnestischen Wissen aufgeführt habe. Anzumerken an dieser Stelle ist auch, dass ich die aktuelle Medikation nicht kenne und der Patient keinen Medikamentenplan mitgebracht hat. Ich konnte dies nicht erörtern. Als weiterer Punkt trat eine Laryngitis auf, welche vor knapp 1 Jahr behandelt werden musste. Diese führte sicherlich auch zu einer Atemnot. Aktuell berichtete er mir, dass er seit 3 Wochen vermehrt Mühe mit dem Atmen hat. Vor allem morgens zwischen 4:00 Uhr und 10:00 Uhr, aber auch abends bekommt er fast keine Luft. Dies trotz der Therapie mit Symbicort und Spiriva. Symbicort wendet er 2 Hübe morgens, 2 Hübe abends an (200/6). Der Auswurf ist aktuell gelblich. Keine Grippeimpfung durchgeführt, da es untergegangen ist. An dieser Stelle ist auch anzumerken, dass eine Anmeldung für die IV erfolgt ist, er zweimal die Woche Physiotherapie und Ergotherapie für die neurologische Situation hat. Befunde Asthma-Kontroll-in Test: 5 von 25 Punkten, wobei lediglich der Punkt mit der Asthmakontrolle mit 2 Punkten positiver bewertet wurde, all die restlichen Fragen mit jeweils nur einem Punkt. Lungenfunktionsprüfung: Schwere obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 1.74 l beziehungsweise 41%) mit relativer Lungenüberblähung, wobei die Obstruktion (FEV1 2.12 l beziehungsweise 50%) spirometrisch und plethysmographisch teilreversibel ist (sReff von 245% auf 138%). Normale Diffusionskapazität für CO (91%). Die Blutgasanalyse ergibt noch knapp einen normalen Sauerstoffpartialdruck (70 mmHg) bei normalem Kohlendioxid-Partialdruck (40 mmHg). Normales NO in der Ausatemluft (20 ppb). Im Vergleich mit der Voruntersuchung zeigt sich erneut eine Verschlechterung der Atemflüsse. Beurteilung Leider ist es zu einer Exazerbation des Asthma bronchiale gekommen. Hinweise für einen Infekt der Atemwege konnte ich anamnestisch nicht eruieren. Differenzialdiagnostisch denke ich durchaus auch, dass sich die Verschlechterung durch die sitzende Position, das Übergewicht und die kalte Luft erklären lässt. Nichtsdestotrotz könnte es auch sein, dass eine allfällige Beta-Blocker-Therapie das Asthma negativ beeinflusst. Dies kann ich bei fehlender Auskunft bezüglich der Medikation aktuell nicht erörtern. Ich habe ihn angewiesen, zunächst mit Symbicort 3 - 4 x täglich 2 Hübe zu inhalieren und den Verlauf zu beobachten. Dies auch in Anbetracht, dass ich zum Zeitpunkt der Konsultation mit ihm vereinbart habe, direkt noch eine Grippeimpfung durchzuführen. Sollte sich nach 3 Tagen keine Verbesserung unter Steigerung der Inhalationstherapie ergeben, habe ich ihm Kortisontabletten rezeptiert. Spiricort 50 mg sollte er ½ Tablette täglich einnehmen über 7 Tage. Diese eher etwas tiefe Dosierung habe ich gewählt, da ich sonst Angst habe, dass eine Hyperglykämie auftreten könnte. Danach ist bereits eine Kontrolle in der hausärztlichen Sprechstunde geplant. Ich bitte um Rekapitulation zu diesem Zeitpunkt. Im Beisein seiner Kinder konnte ich dann auch noch erläutern, dass auch seitens Asthma bronchiale momentan sämtliche Möglichkeiten ausgeschöpft sind. Von einer systemischen immunsuppressiven Therapie mit Spiricort oder beispielsweise auch Methotrexat möchte ich Abstand nehmen, da dies wegen der Nebenwirkungen momentan eher ungünstig sein dürfte. Allenfalls wird dies im weiteren Verlauf aber dennoch notwendig werden. Alternativen in Form einer Interleukin-5-Antagonisierung sind momentan nicht möglich, da die Blutwerte und die weiteren Einschlusskriterien hierfür nicht vorhanden sind. Künftig wird allenfalls ein Interleukin-4 oder Interleukin-13 Faktor zu beeinflussen sein. Sobald dieses Medikament auf dem Markt ist, gilt es dies zu rekapitulieren (welches ich dann selbstständig vornehme). Prozedere Vergleiche oben. Bei fehlender Verbesserung allenfalls auch erneute stationäre pulmonale Rehabilitation zur Verbesserung des Asthma bronchiale. Ich bitte Sie auch, das Thema der medikamentösen Therapie mit einem Betablocker zu rekapitulieren. Sollte ein nicht selektiver Betablocker angewendet werden, Umstellung auf Nebivolol, da dies grundsätzlich sonst ein Asthma verschlechtern könnte. Routine-Kontrolle in meiner Sprechstunde in 3 Monaten. Diagnosen 1. Chronisch-obstruktive Lungenerkrankung COLD Stadium 2, Gruppe B - Erstsekundenvolumen 1.67 l (59%), Dyspnoen mMRC 1, rezidivierende Exazerbationen (möglicherweise im Rahmen kardialer Dekompensationen) - Bronchiektasen Unterlappen bds. linksbetont - St. n. bronchialer Kolonisation mit Pseudomonas aeruginosa, intermittierend Colistint therapie - RF: Status nach Zigarettenkonsum, 15 pack years, Stopp 1975, berufliche Exposition chemischer Stoffe 2. Valvuläre Herzerkrankung - Anamnestisch Status nach Aortenklappenersatz am 18.10.2019 bei schwerer Aortenstenose - St. n. linksventrikulärer kardialer Dekompensation 07.2019 - St. n. Pacemaker-Implantation rechts bei AV-Block 3. Grades 02.2012 3. Rezidivierende thromboembolische Ereignisse - multiple Perfusionsdefekte im SPECT-CT vom 16.12.2015 - V.a. chronisch-thrombo-embolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) [WHO Gruppe 4, zusätzlich Gruppe 2 und 3] 4. Niereninsuffizienz KDOQI Stadium III unklarer Dynamik 5. Mittelschwere, gemischte Schlafapnoe, Erstdiagnose 09.2019 - Auf Wunsch des Patienten keine Therapie bei Diagnosestellung, aktuell postoperativ (Diagnose 2) möglicherweise Wegfall der Schlafapnoe 6. Sekundäre Nebenniereninsuffizienz bei langjähriger Steroidtherapie, Erstdiagnose 09.2019 Nebendiagnosen - Pneumokokken Pneumonie ED 01.08.2019 - Psoriasis Erstdiagnose 1990 - St. n. Bursitis olecrani links - St. n. Appendektomie 1944 - St. n. Inguinalhernienplastik bds. - St. n. Herpes Zoster Leiste links Umbilikalhernie Verlauf Hr. Y war bei uns im vergangenen August und September im Rahmen einer Pneumokokkenpneumonie hospitalisiert (zur pulmonalen Rehabilitation). Eine Woche nach Entlassung kam es zu Herzproblemen, weswegen er im Krankenhaus K hospitalisiert wurde. Dort wurde dann eine Aortenklappen-Operation durchgeführt (die Unterlagen liegen mir nicht vor, es dürfte ein Aortenklappenersatz gewesen sein). Anschließend war er noch in der stationären kardialen Rehabilitation in der Klinik K. Seither geht es ihm deutlich besser. Das Wasser im Körper hat abgenommen, das Gewicht ist aktuell auf 63 kg runtergegangen und er fühlt sich viel leistungsfähiger und beklagt keinerlei Atemnot mehr. Insgesamt ist er mit dem Ergebnis äußerst zufrieden. Befunde Dyspnoe mMRC: (0 -) 1 Punkt (Atemnot beim schnellen Gehen in der Ebene oder bei leichter Steigung)Lungenfunktionsprüfung: Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung, welche nicht teilreversibel ist. Im Vergleich zur Voruntersuchung deutliche Verbesserung der Atemflüsse (Erstsekundenvolumen aktuell 1.67 l entsprechend 59 %, Vorwert nach Pneumokokkenpneumonie 1.07 l, letzter Wert 2009 1.74 l). Leicht eingeschränkte Diffusionskapazität, normale Blutgasanalyse mit gutem Sauerstoff-Partialdruck (74 mmHg) und marginal erniedrigtem Kohlendioxid-Partialdruck (34 mmHg). Beurteilung Insgesamt zeigt sich eine erfreuliche Verbesserung der Situation: Subjektiv besteht kaum mehr Dyspnoe und eine deutliche Verbesserung der Leistungsfähigkeit mit objektiv auch Verbesserung der lungenfunktionellen Werte. Dies dürfte sicherlich auch auf die Verbesserung von kardialer Seite zurückzuführen sein (Regredienz der pulmonal-venösen Belastung im Rahmen der Aortenstenose), ebenfalls der Verbesserung der körperlichen Gesamtsituation, als aber auch der Regredienz der im September noch in Abheilung befindlichen Pneumonie. Interessant dürfte eine Verlaufskontrolle der Schlaf-Apnoe sein: Nach nun kardiochirurgischen Eingriff erwarte ich eigentlich eine Normalisierung der im September diagnostizierten gemischten Schlaf-Apnoe. Dass sich mit einer solchen Diagnostik aber weder eine therapeutische noch eine weitere diagnostische Massnahme ableiten liess, ist eine erneute Polygrafie natürlich obsolet. Ich gehe aber davon aus, dass keine Schlaf-Apnoe mehr vorliegt. Prozedere Bei sehr stabilem Verlauf bezüglich der Lungenfunktion seit 2009 dürfte aktuell eine jährliche pneumologische Kontrolle durchaus ausreichend sein. Auf Wunsch des Patienten haben wir direkt eine entsprechende Kontrolle eingeplant. Selbstverständlich bei ungünstigem Verlauf früher. Diagnosen 1. Sarkoidose, ED 04/2012 - rezidivierende Aktivität bei Therapiepausen, aktuell seit 01/2018 kein Hinweis für ein Rezidiv - systemische Steroidtherapie 04 - 08/2012, 11/2013 - 03/2014, 12/2015 - 02/2017 - pulmonaler Befall initial Stadium II, im Verlauf III 2. Verdacht auf Refluxkrankheit - Unauffällige Gastroskopie 11/2019 3. Leichte sekundäre Nebenniereninsuffizienz 02/2015 - unter Reduktion der systemischen Steroidtherapie leichte Nausea (am ehesten Ausdruck einer relativen Nebenniereninsuffizienz, DD Zwerchfellhernie) Verlauf Zwischenzeitlich fand die gastroenterologische Beurteilung statt, wobei keine Schleimhautalteration vorhanden war. Die Symptome würden gut zu atypischen Refluxsymptomen passen, weswegen eine probatorische Therapie empfohlen wurde (Protonenpumpeninhibitor). Er hat sich zwischenzeitlich dagegen entschieden, da der Leidensdruck nicht gross ist und er sich gut mit der Situation arrangieren könne. Auch von pulmonaler Seite zeigt sich ein erfreulich stabiler Verlauf. Subjektiv bestehen keinerlei Beschwerden, normale körperliche Aktivität, keine B-Symptomatik oder andere Veränderungen, objektiv besteht mit aktuell einem Erstsekundenvolumen von 4.32 l (Mittelwert 3.97 l) und einer Vitalkapazität von 5.57 l (Mittelwert 5.12 l) eine hochnormale Situation. Bei stabilem Verlauf erübrigt sich somit momentan eine weitere Abklärung oder eine therapeutische Intervention. Beurteilung 1. Lungenparenchym-Erkrankung unklarer Ätiologie - weitgehend stabile Situation mit erhaltenen Lungenvolumina - schwere Diffusionsstörung - Vermehrung der neutrophilen und eosinophilen Zellen in der Lavage - bioptisch keine wegweisenden Befunde, Verzicht auf Lungenbiopsie 2. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO Stadium G5A3 bei Verdacht auf interstitielle Nephropathie, DD Analgetika-Nephropathie - anamnestisch leichte Verschlechterung der Nierenfunktion, derzeit noch kein Nierenersatzverfahren - rezidivierende Harnwegsinfekte - Status nach Nephrolithiasis rechts - renale Anämie, sekundärer Hyperparathyreoidismus, renale Azidose - Status nach Anlage eines Tabatière-Shunts Unterarm links mit anschliessenden Revisionen 3. Diabetes mellitus Typ II 4. Arterielle Hypertonie 5. Beckenboden-Insuffizienz Level I 6. Manifeste Osteoporose - Denosumab-Therapie 7. Chronisches lumbovertebrales resp. lumbospondylogenes Syndrom 8. Symptomatische Periarthritis humeroscapularis 9. Substituierte Hypothyreose 10. Lichen ruber der Mundschleimhaut 11. Axiale Hiatushernie mit Status nach Refluxösophagitis Insgesamt darf die Situation betreffend der interstitiellen Pneumopathie als stabil bezeichnet werden. Nach wie vor besteht aber eine schwere Diffusionsstörung, es liegen aber keine Hinweise für eine Progression vor, so dass hier sicher keine weiteren Abklärungen angebracht sind. Eine nächste Kontrolle ist in 6 Monaten geplant, bei weiterhin stabilem Verlauf könnte dann das Kontrollintervall eventuell erhöht werden. Ich berichte Ihnen über die ambulante Kontrolle vom 10.01.2020. Nachdem im Oktober 2019 Hr. Y exazerbiert war, konnte mit einer entsprechenden Behandlung eine relevante und bis jetzt anhaltende Verbesserung erreicht werden. Die pulmonale Situation ist stabil, die Anstrengungsdyspnoe unverändert. Hr. Y ist zwar regelmässig draussen, die Gehstrecke ist aber mit 1-2 km insgesamt tief. Die Wiederaufnahme von Cipralex habe eine signifikante Verbesserung der depressiven Verstimmung gebracht, gleichzeitig sei aber die Belastung durch externe Stressfaktoren (Konflikt mit Nachbar usw.) stärker geworden. Unter diesem Aspekt war es nicht möglich, den aktuellen Nikotinkonsum von ca. 30 Zigaretten zu pausieren. Das von Hr. Y beim letzten Mal gewünschte Zyban wurde bisher nicht eingesetzt. Die Medikation besteht in Aldactone Filmtabl 25 mg 2-0-0-0 Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Cipralex Filmtabl 10 mg 1-0-0 Coveram Tabl 1-0-0-0 Nephrotrans Kaps 3-3-3-0 Nifedipin Creme 1-0-1-0 Pat hat eigene dabei Nitroderm TTS 5 mg/24h 0-0-0-0 falls BD systolisch über 195, 1 Pflaster für 12 h kleben (max. über 12 Std) Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Physiotens forte Tabl 0.4 mg 1-0-0-0 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0.5-0 Trelegy Ellipta 92/55/22 mcg 1-0-0-0 Zyban Ret Tabl 150 mg aktuell nicht eingenommen Die Sauerstoffheimtherapie wird wie bisher in der Dosierung von 2 lpm nachts durchgeführt. Beurteilung 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 3, Gruppe B - schwere Einschränkung der Belastbarkeit - nächtliche Hypoxämie mit Heimsauerstofftherapie 2. Depressive Entwicklung - aktuell Wiederaufnahme von Cipralex mit klinischer Verbesserung 3. Schweres Periodic Limb Movement, ED 05/2018 - PLM-Index 46/h - Ätiologie: a.e. bei Eisenmangel DD im Rahmen pAVK 4. Therapieresistentes subakromiales Impingement bei - Acromion-Typ II-III - hypertropher AC-Arthrose beidseits (re>li) 5. Periphere arterielle Verschlusskrankheit - St. n. PTA mit Stentimplantation der linken Arteria femoralis - cvRF: Persistierender Zigarettenabusus (kum. 80 py), Arterielle Hypertonie, positive Familienanamnese (Bruder mit 47 Jahren an Myokardinfarkt verstorben, Mutter Apoplex mit 62 Jahren, Grossvater Myokardinfarkt mit 60 Jahren),Adipositas WHO Grad I (BMI 34.4 kg/m²) St. n. Äthyl-Abusus - abstinent seit 2005 Anamnestisch rezidivierende Gichtschübe/undifferenzierte Arthritis St. n. radikaler Zystektomie bei Urothel-Karzinom Insgesamt ist die pulmonale Situation seit der letzten Kontrolle recht stabil, beunruhigend ist natürlich die nach wie vor bestehende erhebliche Nikotinabhängigkeit mit bis zu 30 Zigaretten täglich. Aktuell scheint es so, dass der Patient keine Ressourcen hat, ohne Stabilisierung der seelischen Verfassung den Nikotin-Stopp zu erreichen. Unter dem Aspekt, dass der Patient derzeit wieder Cipralex einnimmt und abends Remeron erhält, stellt sich die Frage, ob die zusätzliche Gabe eines dritten Antidepressivums (Zyban) sinnvoll ist. Eventuell müsste hier doch trotz früherer negativer Erfahrungen ein Versuch mit Champix erwogen werden. Der Patient ist auch etwas skeptisch wegen der vielen Medikamente, wobei bei der Durchsicht der Medikamentenliste auffällt, dass natürlich Nephrotrans alleine 9 Tabletten ausmacht. Ich habe ihm versucht zu erklären, dass dies nicht ein Medikament im eigentlichen Sinne sei, sondern eher im Sinne einer Nahrungsergänzung gesehen werden dürfe. Ich bin froh, dass weiterhin in der psychosomatischen Behandlung bei Dr. X ist. Bei stabiler pulmonaler Situation ist meinerseits eine nächste Kontrolle in einem halben Jahr geplant. Gerne berichte ich über die Nachtkontrolle vom 10.01.2020. Unter der zusätzlichen Therapie der nasalen Problematik mit Rhinocort kam es zu einer erfreulichen Stabilität seit der Beurteilung im November 2019. Der diskutierte Medikamentenwechsel von Spiolto plus Alvesco auf Trelegy wurde noch nicht umgesetzt, dies im Sinne eines never change a winning team. Somit verwendet die Patientin Spiolto 2-0-0 Alvesco 2-0-0 Montelukast 10 mg abends Rhinocort morgens Aktuell liegt ein leichter Infekt vor mit etwas Halsschmerzen und leichtem Husten. Eine Verschlechterung des Asthmas bestehe allerdings nicht. Klinisch fand ich die Patientin in gutem Allgemeinzustand, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, Nasenatmung beidseits eingeengt, Rachen leicht gerötet. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine absolut stabile Situation mit erhaltenen Atemreserven und tiefem exhalativem NO. Beurteilung 1. Asthma bronchiale - Ausschluss einer respiratorischen Allergie - keine eosinophile Entzündung nachweisbar - aktuell kontrolliert - rezidivierende Infektexazerbationen - aktuell beginnender respiratorischer Infekt, wahrscheinlich viral 2. Chronische rhinitische Problematik - Status nach Tubenmittelohrkatarrh Insgesamt hat sich unter Behandlung der oberen Luftwege mit der etablierten Medikation mit Spiolto, Montelukast und Alvesco neu in der Dosierung von 320 µg eine erfreuliche Stabilität ergeben. Weitere Maßnahmen sind derzeit nicht notwendig, auf Reservemedikamente (Biologika) muss zurzeit sicher nicht abgestellt werden. Der Verlauf zeigt, dass die Behandlung der oberen Luftwege von großer Bedeutung ist. Betreffend des aktuellen beginnenden leichten respiratorischen Infektes wird die Patientin eventuell Alvesco für einige Tage auf 2x2 hochdosieren, sofern die bronchiale Problematik zunimmt. Ich habe mit der Patientin vorbesprochen, dass sie bei ungenügendem Ansprechen im Zweifelsfall mit Dir Kontakt aufnehmen sollte. Dann sollte angesichts der früheren Situation nicht gezögert werden, eine zeitlich begrenzte systemische Steroidtherapie und bei Hinweisen für einen bakteriellen Infekt eine zusätzliche Antibiose durchzuführen. Weitere Kontrollen haben wir bei dem guten Verlauf im jetzigen Zeitpunkt nicht vereinbart, selbstverständlich stehe ich bei Bedarf jederzeit gerne zur Verfügung. Diagnosen 1. Asthma bronchiale - aktuell kontrolliert - Lungenfunktion 21.08.2019: Normale statische und dynamische Lungenvolumina - Bronchoprovokation mit Methacholin: signifikanter Anstieg der spezifischen Resistance unter Methacholin, kein Abfall der FEV1 - Eosinophile 0.11 Gpt/mcl - FeNO 13 ppb - Pricktest vom 28.11.2018: keine positive Hautreaktion auf die gängigen Allergene - Aggraviert durch post nasal drip und gastroösophagealen Reflux - St. n. Pansinusitis (CT NNH 19.02.2019) und ca. 2015 2. Hypothyreose - unter Substitution mit Eltroxin 3. Adipositas WHO II° - BMI 35.5 kg/m² 4. V. a. Zahnwurzelgranulom Zahn 6 (CT NNH 02/2019) 5. Chronische Insomnie - Klinisch: Durchschlafstörung ohne ersichtlichem Grund, mit erschwertem Wiedereinschlafen. Nicht erholsamer Schlaf, Tagesmüdigkeit bis zum Erschöpfungsgefühl (ESS 3/24 Pkt., FSS 3.8/7 Pkt.). - Polysomnographisch 06/2019: mittelschwere Durchschlafstörung, Hyperarousals, überwiegend spontan. Normale Einschlaflatenz, normale Schlafeffizienz, erhaltene Schlafzyklik. - Vigilanztest MSLT: leicht erhöhte objektive Einschlafneigung, mESL 8.2 Min., keine SOREMs. Nicht vorhandene subjektive Schlafwahrnehmung. - Aktuell: ohne Hypnotikagebrauch, früher Trittico über 2 Jahre. - Ätiologisch: bei Komorbidität Depression, DD psychophysiologische Komponente möglich. 6. RLS mit leichtem PLMS - Klinisch: RLS-Symptomatik seit 1.5 Jahren, aktuell abnehmend. - Vor 1.5 Jahren unter Sifrol, aktuell seit 1 Jahr ohne Therapie. - Polysomnographisch: LMI 11/h, PLMI 6/h. Lungenfunktionsprüfung vom 15.01.2020 Wiederum normale dynamische und statische Lungenvolumina. Normale CO-Diffusionskapazität. Exhaliertes Stickstoffmonoxid ebenfalls im Normbereich. Beurteilung Wie besprochen wurde die Inhalationstherapie seitens der Patientin von Symbicort 400/12 2x2 Hub am Tag auf Symbicort 200/6 1 - 2 Hub am Tag reduziert. Darunter keine Zunahme von Husten, (Belastungs-) Dyspnoe oder Leistungsintoleranz, im Asthma Control Test konnten aktuell 22/25 Punkten dokumentiert werden. Auch die Lungenfunktionsprüfung zeigt wiederum normale statische und dynamische Lungenvolumina. Somit ist die Symptomatik des Asthma bronchiale weiterhin gut kontrolliert. Aufgrund der kalten Jahreszeit wurde aktuell aber noch keine weitere Dosisreduktion der Inhalationstherapie vorgenommen. Dies wird dann bei der nächsten Kontrolle im Frühjahr erfolgen. Prozedere - Fortsetzung der Inhalationstherapie mit Symbicort 1 Hub am Tag fix und bei Bedarf (gemäß SMART Schema) - Erneute pneumologische Kontrolle mit Lungenfunktionsprüfung und Anpassen der Inhalationstherapie im April 2020 Diagnosen 1. Pulmonale Sarkoidose Typ II - PET-CT vom 22.10.2019: im Vergleich zum Vor-CT deutlich regrediente Lungenherde, teilweise aber auch neue, aktive Herde, als möglicher Ausdruck von aktiver Sarkoidose - multiple pulmonale Rundherde PET-CT März 2015 - Lymphknotenbiopsie, Mediastinoskopie 24.06.2015: nekrotisierende granulomatöse Lymphadenopathie - Bronchoskopie plus Feinnadelbiopsie 16.04.2015 und 04.05.2015: unauffällige Lymphozyten, keine Tumorzellen - Untersuchung auf Mykobakterien-DNA mittels PCR und Kultur negativ. 2. Verdacht auf Sarkoidose des Myokards - DD primäre dilatative Kardiomyopathie - PET-CT vom 22.10.2019 erkennbare Anreicherung im Myokard des linken Ventrikels, pathologisch, Verdacht auf Sarkoidose-Aktivität - St. n. linksführender, biventrikulärer Dekompensation bei tachykardem Vorhofflimmern 07/19 - TTE 07/2019: LVEF 35%, TTE 04.09.2019: leicht bis mittelschwer eingeschränkte EF (43%) - Leichte Aorten- und Mitralklappeninsuffizienz 2010 - Kompletter Linksschenkelblock - Paroxysmales Vorhofflimmern CHA2DS2-VASc-Score 2 - cvRF arterielle Hypertonie, positive Familienanamnese, Dyslipidämie 3. Hochgelegener membranöser Septumsdefekt - keine rechtsventrikuläre Druckerhöhung - Nachweis einer Breitkomplexsalve von 5 Schlägen im 24h-EKG 4. St. n. superfiziell spreitendem Melanom 2016, Tumordicke nach Breslow 0.79 mm Rückenmitte, Stadium IB nach AJCC 2009 (pT1b N0 M0), ED 06.2016 - St. n. Exzision mit 1 cm Sicherheitsabstand und Sentinel-Biopsie zervikal links posterior und axillär rechts ohne Nachweis einer Mikrometastasierung im 07.2016 - S-100 noch offen 5. Verdacht auf Asthma bronchiale, DD Obstruktion im Rahmen Diagnose 1 - Lungenfunktion vom 24.07.2019: leichte reversible obstruktive Ventilationsstörung, normale Diffusionskapazität für CO 6. Schwere obstruktive Schlafapnoe, ED 12.2015 - initialer Apopnoe-Hypopnoe-Index 33,6/h - aktuell keine CPAP-Therapie bei Intoleranz sowie fehlendem Benefit 7. St. n. akuter phlegmonöser Sigmadivertikulitis am 03.07.2019 - a. e. durch Steroidtherapie im Rahmen der Sarkoidose 8. Hypothyreose bei Struma nodosa - FDG-avider Schilddrüsenknoten rechts (PET 16.04.2015) - FNP 17.10.2016 (KSA) schlecht verwertbar, jedoch keine Malignitätshinweise 9. Aktinische Keratose Capillitium und fazial - St. n. Kryotherapie Januar 2017 und Oktober 2019 10. Rippenfraktur Rippe 9 links ED 22.10.2019 - traumatisch bedingt 11. Prostatahyperplasie 12. Leichte aktive Mehrsklerosierung Os ileum links, DD Sarkoidose - aspektmässig Metastase wenig wahrscheinlich - PSA (s. o.) 13. Kleine hypodense speichernde Läsion der Leber im Segment III - DD Sarkoidose, Metastase (PET-CT vom 22.10.2019) Zwischenanamnese Reguläre Verlaufskontrolle. Subjektiv stabile Belastungsdyspnoe mMRC Skala 1-2, akzentuierte Orthopnoe, welche deutlich im Vordergrund steht. Anamnestisch in der hausärztlichen konventionell radiologischen Untersuchung etwas Wasser auf der Lunge. Störende pharyngeale Sekret-Akkumulation mit Räusperzwang und belegter Stimme ohne eindeutiges Post Nasal Dripping. Gewichtszunahme von 62 auf 67 kg seit 1 Jahr. Zwischenzeitlich erfolgte eine aktenkonsiliarische Vorstellung auf dem Tumorboard des Hautkrebs-Zentrums am 04.11.2019 mit insbesondere Verlaufsbeurteilung des abdominalen Lymphknoten-Befundes, wobei ein diesbezüglicher Zusammenhang mit der Melanom-Vorgeschichte für wenig wahrscheinlich erachtet wird. Bezüglich immunsuppressiver Therapie, insbesondere Cellcept, wird hier keine Einschränkung von den Kollegen der Dermatologie gesehen. Weiterhin wurde die dermatologische Nachsorge wieder aufgenommen. Status Guter AZ, schlanker EZ, 176, 66 kg, 3/6-Systolikum mit Punctum maximum im Bereich des Apex cordis mit axillärer Fortleitung. Blutdruck 143/62 mmHg, Pulsfrequenz 62/min. rhythmisch. Mässige bipedale Ödeme. Entfaltungsknistern rechts basal bei im Übrigen Vesikuläratmen. Medikation Marcoumar 3 mg gemäss INR (Zielwert 2-3) Euthyrox 25 µg 2-0-0-0 Pantoprazol 40 mg 1-0-0-0 Valsartan 80 mg 0-0-1-0 Torasemid 10 mg ½-0-0-0 Atorvastatin 40 mg ½-0-0-0 Ecofenac CR 75 mg 1-0-0-1 bei Schmerzen Dafalgan 1 g 1-1-1-1 bei Schmerzen Sirdalud 4 mg 0-0-0-1 bei Rückenverspannung Vi-De3 Tropfen 4'500 E pro ml, aktuell pausiert Amiodaron 200 mg 1-0-0-0 Laxoberon bei Bedarf Flatulex Tropfen 2-2-2-0 Bilol 5 mg 0-0-1-0 Relvar Ellipta 184/22 mcg 1-0-0-0 Bactrim forte 1-0-0-0 montags, mittwochs und freitags Befunde Bodyplethysmographie vom 15.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Leichte obstruktive Ventilationsstörung mit einem FEV1max von 2.33 Litern / 81 % Soll, TLC 6.99 Liter / 100 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 15.01.2020 Leichtgradig eingeschränkter CO-Transferfaktor mit 70 % Soll bzw. grenzwertiger CO-Transferkoeffizient mit 75 % Soll. ABGA vom 15.01.2020 Mehrventilation, pCO2 32 mmHg, leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (unkorrigiert 76 mmHg). Beurteilung und Procedere stellt sich erstmals in meiner Sprechstunde vor. Bei ihm besteht radiologisch der typische Befund einer pulmonalen Sarkoidose Röntgentyp 2 mit PET-CT-graphisch möglicher kardialer Mitbeteiligung. Eine systemische Corticosteroidtherapie besteht seit bereits 9 Monaten (bereits etabliert vor unserer pneumologischen Reevaluation), aktuell mit einem Prednisolon-Tagesäquivalent von 15 mg. Hierunter zeigen sich die lungenfunktionellen Restriktionsparameter normwertig. Es findet sich lediglich eine leichte Obstruktion (DD Schleimhaut-Befall?). Die Diffusionsparameter verlaufen im Vergleich zur Voruntersuchung stabil mit leichtgradiger Einschränkung. Blutgasanalytisch findet sich eine leichte Akzentuierung der respiratorischen Partialinsuffizienz, dies allerdings bei klinischen Zeichen der kardialen Dekompensation als mögliche Ursache. Wir empfehlen folgendes Procedere: 1. Anpassung der schleifendiuretischen Therapie mit Anstreben eines Gewichts von 66 kg unter regelmässiger Kontrolle der renalen Retentionsparameter und Serumelektrolyte. 2. Unter der aktuellen Corticosteroid-Dosis empfehlen wir eine Kontrolle des Impfstatus mit gegebenenfalls Update der Auffrischimpfungen gemäss BAG Impfplan vor ggf. steroidsparender Immunsuppression. Lebendimpfstoffe sind erst bei systemischen Corticosteoriden ab einem Tagesäquivalent >20 mg bzw. unter zusätzlicher konventioneller Basistherapie (4 Wochen Abstand nach Impfung mit einem Lebendimpfstoff bis zum Beginn einer immunsuppressiven Basistherapie) kontraindiziert. 3. Grundsätzlich empfehlen wir die einmalige Pneumokokken-Vakzination mit Prevenar 13 sowie jährlich die saisonale Influenza-Vakzination. 4. Bezüglich der systemischen Corticosteroidtherapie empfehlen wir 2-jährliche DEXA-Osteodensitometrien. Kalzium-Substitutionen richten sich nach den Werten für korrigiertes Serum Kalzium, Urin-Kalzium sowie den Spiegeln der Vitamin D-Metabolite 25-Hydroxy-Vitamin D und 1,25-Dihydroxy-Vitamin D (aktuell pendent). Grundsätzlich empfehlen wir hier eine Kontrolle der Urin-Kalzium-Werte aus dem 24-h-Sammelurin halbjährlich sowie die Bestimmung der Kalzium-Kreatinin-Ratio. 5. Bezüglich der kardialen Sarkoidose besteht keine Indikation zur Durchführung einer Biopsie-Entnahme. Die Befundkonstellation entspricht am ehesten einer möglichen kardialen Sarkoidose. Die Therapie besteht in erster Linie in einer systemischen Corticosteroidtherapie mit Tagesäquivalenten von 10-15 mg. Bezüglich steroidsparender Immunsuppressiva kämen bei allerdings spärlicher Datenlage insbesondere Cellcept, Imurek und gegebenenfalls Remicade in Frage. Hier planen wir in Kürze eine PET-CT-Verlaufskontrolle unter der bisherigen Therapie (Intervall zum letzten PE-CT ca. 5-6 Monate). Ggf. wäre hier die Einholung einer universitären Zweitmeinung zu evaluieren. 6. Wir empfehlen von unserer Seite regelmässige echokardiographische und langzeitelektrokardiographische Verlaufskontrollen und bitten hier auch um Evaluation der Indikation für eine elektrophysiologische Untersuchung (zur Risikostratifizierung bei in der Vergangenheit wohl auch dokumentierter Breitkomplexsalve im 24h-EKG). Diagnostisch sollte eine atherosklerotische KHK ausgeschlossen sein. Die Grundtherapie in Form einer Herzinsuffizienz-Medikation sowie hinsichtlich der kardiovaskulären Risikofaktoren ist bereits etabliert. 7. Bezüglich der Läsion im Segment 3 empfehle ich eine Kontrastmittel-Sonographie. 8. Die Verlaufskontrolle der im PET-CT-dokumentierten leicht aktiven Mehrsklerosierung im linken Os ileum (aktuell gemäss Beurteilung Nuklearmedizin Metastase wenig wahrscheinlich) erfolgt mit der Verlaufs-Untersuchung in Kürze. Bei deutlich erhöhtem PSA Wert empfehlen wir eine urologische Kontrolle. Gerne berichte ich Dir über die ambulanten pneumologischen Untersuchungen vom 05.12.2019 und 16.01.2020. Hr. Y scheint seit mehr als 20 Jahren an einem chronischen Husten zu leiden, der in der Intensität zunimmt und weitgehend therapieresistent war. Als relevante Nebendiagnose besteht ein polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 2. Seit November ist insgesamt eine Verschlechterung eingetreten. Es besteht eine Anstrengungsdyspnoe mMRC I-II und eine Zunahme des Hustens in linker Seitenlage. Eine HNO-spezialärztliche Abklärung ist geplant. Spezifische Symptome im Bereich der oberen Luftwege werden negiert bis auf aktuell leicht obstruierte Nasenatmung. Hr. Y weist selten Reflux auf, klagt aber über gelegentliches Aufstossen. Hr. Y war 1996 bis 2005 potentiell schadstoffbelastet (Arbeit mit Isolationsstoffen). Ein Tierhaarkontakt besteht nicht. Als Nebendiagnose wird im Weiteren noch ein Colon irritabile angegeben. Hr. Y hat von 1966 bis 1986 10 Zigaretten täglich geraucht (10 pack/years). Die Medikation besteht in Comilorid Mepha ½-0-0 Calcimagon D3 1-0-0 Iberogast bei Bedarf Hydrocorton 10 mg 1.5-0-1 Eltroxin 0.05 1-0-0-0 Florinef 0.1 mg 1-0-0-0 Eine native Therapie wird aktuell nicht durchgeführt. Klinisch fand ich die Patientin in gutem Allgemeinzustand, häufiges Räuspern, normale Lungen-auskultation, normale Herzauskultation, Nasenatmung leicht eingeschränkt. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine grenzwertige obstruktive Ventilationsstörung mit partieller Reversibilität auf Betastimulatoren. Die Diffusionskapazität ist im unteren Normbereich, das exhalative NO leicht erhöht. Bei der Kontrolluntersuchung nach Inhalation einer entsprechenden Therapie kann eine Verbesserung des Einsekundenvolumens auf 88 % dokumentiert werden. Das NO sinkt in den Normbereich. Labormässig findet sich keine relevante Eosinophilie, die Gesamtreagine sind sehr tief, IgA und IgM im Normbereich. Der Inhalationsscreen sx1 ist negativ. Das Computertomogramm der Lungen inkl. Nebenhöhlen ergibt normale Befunde im Bereich der Nebenhöhlen und im Bereich der Lungen. Nachweis vereinzelter zentroazinärer Noduli bipumonal sowie vereinzelte Bronchiektasen in beiden Lungenoberlappen und im Mittellappen. Beurteilung 1. Asthma bronchiale vom intrinsischen Typ - gutes Ansprechen auf Inhalationstherapie - Allergietestung negativ 2. Bronchiektasie geringen Grades beidseits 3. Einzelne pulmonale Noduli geringer Ausdehnung (kontrollbedürftig) 4. Polyglanduläres Autoimmunsyndrom Typ 2 - Hypothyreose - Morbus Addison - beides substituiert 5. Colon irritabile Die Patientin hat auf die inhalative Therapie mit Relvar sehr gut angesprochen, nach 4 Tagen Unterbruch kam es zu einem Wiederaufflackern der Hustensymptomatik. Ich bin mit der Patientin so verblieben, dass sie vorerst regelmässig Relvar Ellipta 184/22 mcg inhaliert und nach guter Stabilisierung dann eventuell auf 92/22 mcg downgradet. Wegen der verschiedenen Befunde scheint mir hier eine Wiederholung des CTs im April 2020 sinnvoll zu sein. Auf eine Bronchoskopie habe ich im jetzigen Zeitpunkt vorerst verzichtet. Diagnose 1. Unklare Dyspnoeepisoden in Ruhe sowie unter Belastung - Bodyplethysmographie vom 15.01.2020: Deutlich eingeschränkte Kooperation. Normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.52 Liter / 113 % Soll, VCin 3.34 Liter / 124 % Soll, ABGA: Hyperventilation, Normoxämie gemäss Standard-pO2 und Aa-DO2, FE-NO 26 ppb 2. Atheromatose der Carotiden - Statinunverträglichkeit 3. Osteoporose 4. Multifokale Morphea 5. Dyslipidämie Anamnese Seit mindestens März 2018 bestehende Dyspnoesymptomatik sowohl in Ruhe wie auch unter Belastungsbedingungen, subjektive Symptom-Aggravation seit dem vergangenen Herbst ohne eruierbaren Auslöser. Deutliche Symptom-Variabilität in Belastungssituationen, teilweise können 30 Treppenstufen ohne Pause bewältigt werden, teilweise deutliche Dyspnoe. Assoziierte Schwindelsymptomatik. Keine nächtliche Dyspnoe, keine Orthopnoe, kein Wheezing, keine Saisonalität. Subjektiv Zirkadianität mit Symptom-Aggravation morgens bis mittags. Blande Asthma- und Atopie-Anamnese. Nie-Raucherin. Kein auslösendes oder aggravierendes Agens eruierbar. Symptomlinderung bei Massagen. Berufstätig als Hausfrau. Keine Haustiere. Röntgenthorax vor ca. 2 Jahren mit anamnestisch "viel Luft". Keine Karpopedalspasmen oder Parästhesien. Status Guter AZ, sehr schlanker EZ, 164 cm, 46 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. Medikation Aspirin Cardio 100 mg 1-0-0 jeden 2. Tag, Burgerstein Magnesium 2x täglich, Padma 28 1-0-1-0, Kalcipos D3 500/800 1-0-0, Vi-De Tropfen, Tramadol Tropfen in Reserve. Bodyplethysmographie vom 15.01.2020 Eingeschränkte Kooperation bezüglich Peak Flow. Normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.52 Liter / 113 % Soll, VCin 3.34 Liter / 124 % Soll, TLC 5.48 Liter / 109 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 15.01.2020 Kooperationsbedingt nicht möglich. Methacholin-Provokationstest vom 15.01.2020 Kooperationsbedingt nicht möglich. ABGA vom 15.01.2020 Deutliche Hyperventilation mit pCO2 27 mmHg, Normoxämie gemäss Standard-pO2 (unkorrigiert 94 mmHg) und Aa-DO2 mit 15 mmHg. FE-NO vom 15.01.2020 26 ppb. Beurteilung und Procedere Die von beklagte Symptomatik ist unklar. Die lungenfunktionellen Parameter zeigen normwertig. Blutgasanalytsich findet sich eine akute Hyperventilation ohne Hinweise für einen chronischen Verlauf. Nebst erweiterter Labordiagnostik vereinbarten wir bei nicht durchführbarer CO-Diffusionsmessung die Durchführung eines HR-CT Thorax nativ zur Evaluation des Lungenparenchyms bei limitierter/circumscripter Sklerodermie. Weiterhin planen wir eine Wiederholung der Spiroergometrie. Wir werden nach erfolgten Untersuchungen erneut berichten. Sollte sich hier kein wegweisender Befund zeigen, würden wir probatorische eine antiasthmatische Therapie versuchen. Diagnosen 1. Kavernierende Läsion im apico-posterioren Oberlappen links, a. e. MAC-Lungenerkrankung - Sputumnachweis von Mycobacterium avium-Komplex (MAC) in 2 unabhängigen Sputen - CT-Thorax 10.10.2019: neu ausgebildete Kaverne bis 6.5 cm im apikoposterioren Oberlappen links, DD bakteriell, atypische Mykobakteriose, aktuell radiologische Persistenz in der CT-grafischen Kontrolle vom 11/2019 - Sputumzytologie 25.11.2019: massenhaft neutrophile Granulozyten sowie benigne Plattenepithelien. Kein Nachweis maligner Zellen. 2. Chronische Lungenarterienembolie mit möglicher frischer Komponente, ED 10.10.2019 - CT-Thorax 10.10.2019: Bild einer chronischen Lungenarterienembolie segmental und subsegmental. Frische embolische Komponente in einer Oberlappenarterie links möglich 3. Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Risikogruppe D - Lungenfunktion vom 24.09.2019: FEV1 0.64 L (27 % Soll), CAT Score 23, Dyspnoe mMRC 3, BODE-Index 7/10, multiple Exazerbationen - Rauchen: seit 2006 sistiert, kumulativ 50 PY - pulmonale Hypertonie 65/32/45 mmHg - respiratorische Globalinsuffizienz, Heim-O2- und NIV-Therapie (IPAP 16 cmH2O, EPAP 4 cmH2O) 4. Mittelschweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - Respiratorische Polygraphie 04/2014: AHI 20/h - Download 19.08. - 17.09.2019: AHI 0.1/h - aktuell: unter BiPAP keine Tagessymptomatik, ESS 7/24 5. Chronische Niereninsuffizienz CKD-Stadium G3b - Ätiologie: a. e hypertensiv-vaskulär 6. Hypertensive und koronare Kardiopathie, ED 2015 - diffuse Koronarsklerose - cvRF: St. n. Zigarettenabusus, arterielle Hypertonie, Adipositas WHO Grad II, oSAS 7. Aktenanamnestisch Vd. a. primären Hyperparathyreoidismus, DD Granulomatose DD Milk-alkali Syndrom (Calcimagon), ED 02.09.19 - Diagnostik 09/2019: Albumin-korrigiertes Gesamt-Calcium 3.7 mmol/l, Parathormon 10.23 pmol/l - Hypokaliämie, DD Shift bei Alkalose DD bei Mangelernährung DD renal (U-K 58 mmol/l) 8. Osteoporose - unter Prolia 2x/Jahr 9. Substituierte Hypothyreose - St. n. Hashimoto Thyreoditis 10. Asymptomatische Cholezystolithiasis Medikation Atrovent Inhal Lös Amp. 2 ml = 0.25 mg 1 0 0 1 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1 0 0 0 Symbicort 400/12 Turbuhaler 1 0 0 1 Diovan Filmtabl 80 mg 1 0 0 0 Eliquis FilmTbl 5 mg 1 0 1 0 Eltroxin LF Tabl 0.05 mg 1 0 0 0 Esidrex Tabl 25 mg ½ 0 0 0 Torem Tabl 10 mg 2 1 0 0 Laxoberon Abführtropfen bei BedarfAzithromycin (Zithromax) 250 mg 1 - 0 - 0 Rifampicin (Rifampicin Labatec) 600 mg 1 - 0 - 0 Etambutol (Myambutol) 400 mg 3 - 0 - 0 Etambutol (Myambutol) 100 mg 3 - 0 - 0 Epikrise Zur Vorgeschichte verweise ich freundlicherweise auf meine ausführlichen Vorberichte. Unter der antimikobakteriellen Therapie nun sehr selten Husten mit Auswurf, sehr selten minor Haemoptoe. Die Medikation wird gut toleriert, abgesehen von der aktuellen Tablettenmenge, zumal ein Versorgungsengpass bei der Beschaffung von Ethambutol (Myambutol) 400 mg Tabletten besteht. Keine Kompromittierung des Farbsehens oder Verschlechterung des Gehörs. Eine ophthalmologische Kontrolle ist terminiert. Kürzlich Gichtschub mit Einleitung einer urikostatischen Therapie. Die letzten Sputumkulturen vom Dezember 2019 sind noch ausstehend. Zwischenzeitlich konnte kein weiteres Sputum mehr gesammelt werden. In der hausärztlichen Laborkontrolle zeigt sich eine Regredienz des CRP von maximal 61 mg/l auf zuletzt 14 mg/l am 13.01.2020. Unser Labor findet sich in Kopie anbei. Wir planen eine CT-Verlaufskontrolle anfangs Februar, hier zugleich mit nochmaliger Sputum- und laborchemischer Diagnostik. Diagnosen 1. Sarkoidose, Erstdiagnose 2008 - kardialer Befall mit initial schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (EF 25 %), zurzeit leichte Einschränkung (EF ca. 40 - 45 %), kompletter Linksschenkelblock - pulmonaler Befall mit konventionell-radiologischem Stadium 0 bei Diagnosestellung und mit Nachweis von epitheloid- und riesenzelligen Granulomen in der Biopsie - Keine Ventilationsstörung, mittelschwer eingeschränkte Diffusionskapazität für CO - systemische Steroidtherapie seit 06/2008, Basistherapie 7.5 mg täglich 2. Anamnestisch Atopie - Saisonale Rhinitis allergica - Möglicherweise saisonales Asthma bronchiale, DD im Rahmen Diagnose 1 - Anamnestisch Sensibilisierung gegenüber Birke, Hasel, eventuell Esche sowie Gräser 3. Manifeste Osteoporose - Unprovozierte Femurfraktur rechts 09/2019 - Knochendichtemessung 09/2019 mit verminderter Knochendichte 4. Wahrscheinlich virale Perimyokarditis 05/2018 - Perikarderguss - Vorübergehend Erhöhung der Steroidtherapie 06 - 12/2018 5. Niereninsuffizienz unklarer Genese - DD im Rahmen der Sarkoidose, prärenal bei low-output, medikamentös (Blopress plus) 6. Verdacht auf mikroskopische Colitis, Erstmanifestation 09/2019 7. St.n. arteriellem Verschluss des rechten Unterschenkels mit St.n. PTA Verlauf Ich habe Fr. Y aktuell zur Standortbestimmung der Sarkoidose gesehen. Sie gibt mir an, dass sie zurzeit etwas gelblichen Auswurf habe, die körperliche Leistungsfähigkeit soweit stabil sei. Neue Beschwerden sind momentan keine aufgetreten. Von der Femurfraktur konnte sie sich einigermassen erholen, hat aber immer noch eine Einschränkung im Alltag. Wir haben nun bei den differenzialdiagnostischen Überlegungen des Bronchialschleimhautbefalls durch die Sarkoidose versus die Atopie aber auch zur Verlaufskontrolle verschiedene Untersuchungen durchgeführt und aktualisiert: Befunde Dyspnoe mMRC vom 20.01.2020: 1 Punkt (Atemnot beim schnellen Gehen in der Ebene oder bei leichter Steigung). Thorax-Röntgenbild vom 06.01.2020: Keine Sarkoidose-typischen Veränderungen mit insbesondere keinen interstitiellen Zeichnungsvermehrungen, keine Lymphadenopathie. Leichte Kardiomegalie. Im Vergleich zur Voruntersuchung vom 13.06.2018 unveränderte Befunde. Labor vom 06.01.2020: Unauffällige Werte für die Thrombozyten und das Hämoglobin, leichte Leukozytose mit 12'500/?l, Normale Elektrolyte, Kalzium 2.52 mmol/l bei einem Albumin von 48.2 g/l, 1.25 Vitamin D 46.8 ng/l, 25-OH Vitamin D 73.5 nmol/l. Interleukin 2 nicht nachweisbar, SX 1-Inhalationsscreen ebenfalls nicht nachweisbar. Kalzium/Kreatinin-Quotient 0.15 mmol/mmol. Provokationstestung mit Metacholin vom 06.01.2020: Leichte bronchiale Hyperreagibilität unter 7.5 mg Spiricort täglich sowie Symbicort bei Bedarf, wobei das Sekundenvolumen auf 69 % vom Ausgangswert abgefallen ist. Ausgangs-Erstsekundenvolumen 2.48 l, leichte Verschlechterung im Vergleich zum Vorwert mit 2.58 l. Lungenfunktionsprüfung vom 20.01.2020: normale Plethysmografie und Spirometrie, mittelschwer eingeschränkte Diffusionskapazität (52 % Soll). Im Vergleich mit den Messungen seit 2008 besteht das Erstsekundenvolumen mit einem Mittelwert von 2.44 l und aktuell 2.42 l eine gute Situation, die Vitalkapazität ist mit 3.32 l etwas deutlicher oberhalb des Mittelwertes von 2.93 l. Diffusionsleistung ist ebenfalls im Mittelwert entsprechend (4.49 als Mittelwert, aktuell 4.41) Spiro-Ergometrie vom 20.01.2020: Mittelschwer eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit (Sauerstoffaufnahme 883 ml/min entsprechend 59 %, gewichtsadaptiert 11.8 ml/min/kg) mit kardiovaskulärer Limitierung (flacher Sauerstoffpuls 67 % Soll, maximale Herzfrequenz 144/min entsprechend 88 % Soll). Als Cofaktor besteht eine dynamische Überblähung (Anstieg der Atemmittellage, eher obstruktives Atemmuster bei aber erhaltener Atemökonomie und keinen Hinweisen für eine pulmonal-zirkulatorische Genese) im Sinne einer ventilatorischen zusätzlichen Limitierung. Beurteilung hatte lange sehr stabile lungenfunktionelle Werte, aber auch einen guten Verlauf seitens Sarkoidose. Erst 2018 trat wieder eine Verschlechterung auf, wobei retrospektiv allenfalls von einer viralen Perimyokarditis ausgegangen werden musste. Hinweise für eine erneute Aktivitäts-Zunahme der Sarkoidose ergeben sich nicht. Hinzu hat sich nun in letzter Zeit auch die Osteoporose abgezeichnet. Eine unprovozierte Femurfraktur rechts verkompliziert nun die Gesamtsituation. Im Rahmen der Sarkoidose, welche führend kardiologisch behandelt wurde und mit systemischen Steroiden, die der kardiale Befall angegangen wurde. Spiricort ist daher mit 7.5 mg täglich seit langem etabliert und es zeigt sich eine stabile kardiale Situation. In der aktuellen Spiro-Ergometrie erkennt man nun eine leichte Abnahme der Leistungsfähigkeit. Dies könnte durchaus auch noch durch die Femurfraktur mitgetriggert sein. Dennoch stellt sich für mich die Frage nach dem weiteren Vorgehen. Es sei an dieser Stelle auch festgehalten, dass sich die Situation noch etwas komplexer darstellt: Eine granulomatöse Entzündung kann zu einer Hyperkalzämie führen, während dem bei Osteoporose häufig auch Vitamin D- und Kalzium-Präparate verabreicht werden. Momentan hat die Patientin Vitamin D3/4 1000 Einheiten täglich, dazu Kalcipos-D3 500/800. Ob nun die leichte Hyperkalzämie (korrigiert Normokalzämie) auch durch die Sarkoidose mit verursacht wird, ist für mich schwierig zu beurteilen. Auf der anderen Seite ist es wichtig, die Osteoporose optimal zu behandeln. Aus Sicht der Sarkoidose stellt sich deshalb die Frage, wie aktiv diese ist und andererseits, ob eine alternative Therapieform wie beispielsweise Azathioprin infrage käme. Ich habe selbst aber keine Erfahrung bei der kardialen Sarkoidose mit dieser Substanz. Ebenfalls stellt sich die Frage nach Vitamin D- und Kalzium-Substitutionstherapie bei Sarkoidose, welche grundsätzlich äußerst zurückhaltend indiziert werden sollte. Wie mit Fr. Y bereits vorbesprochen, wäre eine universitäre Mitbeurteilung sinnvoll. Mit Kopie des Briefes bitte ich deswegen um Aufgebot für eine Zweitmeinung bezüglich der Gesamtsituation hinsichtlich Sarkoidose. Ob allenfalls ein PET-CT mit Frage nach kardialer Aktivität Sinn macht oder andere Diagnostik, überlasse ich gerne ihrer Einschätzung. Ebenfalls bitte ich darum, die Differenzialindikation der verschiedenen therapeutischen Optionen zu diskutieren. Prozedere Mit Kopie des Briefes bitte ich wie oben erwähnt um direktes Aufgebot zur Gesamtbeurteilung bezüglich Sarkoidose. Diagnosen 1. Asthma-COPD-Overlap-Syndrom, Typ-TH2-high - Rezidivierende Exazerbationen mit Nachweis von Hämophilus influenzae (Bronchialsekret 05/2019)Aktuelles Erstsekundenvolumen 1.30 l (42%), Mittelwert seit 2014: 1.47 l Biomarker i. Eosinophile Granulozyten 06/2019 0 Zellen/?l (Vorwert 10 Zellen/?l) (unter systemischer Steroidtherapie, seit 04/2016 10-470 Zellen/?l) ii. FeNO 21-72 ppb iii. Erhöhtes Gesamt-IgE 02/2015 (>5'000 kIU/l), leichte Erhöhung 07/2019 (578 kU/l) Leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 49-65 mmHg), latent ventilatorische Insuffizienz (pCO2 44-51 mmHg) Atopie: i. Erhöhte Sensibilität auf Milben und Katzenhaare (Pricktest 05/2014) ii. Spezifische IgE für Ascariden minim erhöht (CAP-Klasse 1, 05/2014) iii. Spezifische IgE für Schimmelpilze normal (CAP-Klasse 0, 05/2014) Risikofaktoren: Adipositas Grad 2 (BMI 37 kg/m²), OSAS, fixierte obstruktive Ventilationsstörung, Reflux-Krankheit, sistierter Zigarettenkonsum (120 py) Therapie: intermittierend systemische Steroidtherapie im Rahmen Diagnose 5 (aktuell 10 mg Prednisolon), Mepolizumab (Nucala) seit 11/2016 Schwergradiges obstruktives Schlafapnoe-Syndrom ED 04/2014 Respiratorische Polygraphie 15.04.2014: Apopnoe-Hypopnoe-Index 68/h, mittlere Sättigung 84%, Nadir SaO2 50%, Hypoxämiezeit 92% Risikofaktor: Adipositas Grad 2, massiv verlängerte Uvula, Tonsillen Grad II, Omegaförmig deformierte Epiglottis CPAP-Intoleranz Hypertensive und koronare 1-Gefäss Herzkrankheit mittelschwer bis schwer eingeschränkte systolische Funktion bei deutlicher Asynchronie des Septums und des Apex bei Linksschenkelblock (Echokardiographie und MR) Koronarangiographie 02.11.2015: Chronischer Verschluss mittlerer RIVA, mittelschwer eingeschränkt St. n. Schrittmacherimplantation Paroxysmales Vorhofflimmern, Erstmanifestation 01/2019 Latent QT-Zeit-Verlängerung soweit bei Schrittmacher beurteilbar (maximal 554 ms 04/2019, aktuell 522 ms) Metabolisches Syndrom Diabetes mellitus Typ 2 Hypercholesterinämie arterielle Hypertonie Adipositas Grad 2 Chronisch lumboradikuläres Schmerzsyndrom bei degenerativen Veränderungen rezidivierende Schmerzexazerbation St. n. Hemilaminektomie L4/L5 und L5/S1 1991 mit postoperativer Fussheberparese und Sensibilitätsminderung links Degenerative Disko-/Vertebropathie mit hochgradigem V. a. Bandscheiben-Vorfall-Rezidiv lumbar 02/2015 St. n. rezidivierenden lokalen Kortison-Injektionen (KSB) Diverse Medikamentenunverträglichkeiten Nausea: Amoxicillin/Clavulansäure, Moxifloxacin, Tramadol, Morphin, Azithromycin St. n. multiplen cerebrovaskulären Infarkten linkshemisphärisch ED 12/2016 am ehesten kardioembolisch, DD makroangiopathisch, bei cervikaler Diskushernie MRI Schädel vom 12/2016: Multiple frische Parenchyminfarkte im Mediastromgebiet links (frontal und frontotemporal), überwiegend kortikal. Chronische mikrovaskuläre Leukencephalopathie Grad II nach Fazekas. Alt imponierende Parenchyminfarkte links cerebellär. Anamnestisch periphere arterielle Verschlusskrankheit Bein links Chronisch venöse Insuffizienz Verlauf Aktuell geht es ihm nicht schlecht. Der Auswurf ist leicht gelblich, im Vergleich mit früheren Zeiten deutlich besser. Das einzig Störende sei im Moment, dass es jeweils an den Füßen Empfindungsstörungen gebe, weswegen er beim Laufen etwas behindert sei. Angesprochen auf die erneute Verschlechterung des Sauerstoffwertes gibt er an, dass er diesen nur nachts nehmen möchte, falls es dringend nötig ist. Einen Konzentrator wünsche er auch nicht, da dies mit dem Holzboden und der entsprechenden Vibration zu sehr lärmt. Befunde Asthma-Kontroll-Test: 19 von 25 Punkten (Erledigung der Arbeit 4 Punkte, Kurzatmigkeit 4 Punkte, nächtliche Asthmabeschwerden 4 Punkte, Bedarfsmedikation 3 Punkte, Asthmakontrolle 4 Punkte) Lungenfunktionsprüfung: Schwere obstruktive Ventilationsstörung (FEV1 36%), welche teilreversibel ist (FEV1 42%, 1.09 l auf 1.3 l). Entsprechend auch relative Lungenüberblähung und im Rahmen der Adipositas eher etwas tiefe totale Lungenkapazität. Leicht eingeschränkte Diffusionskapazität für CO (71%). Zunahme der oxygenatorischen Insuffizienz auf einem mittelschweren Ausmass von 57 mmHg, bei weiterhin leichter ventilatorischer Insuffizienz von 47 mmHg. Im Vergleich zur Voruntersuchung Verschlechterung der Atemflüsse wie auch des Gasaustausches. Labor: normales Hämatogramm, abgesehen von einer leichten Leukozytose von 11.6 pro Liter, fragliche Neutrophilie im Rahmen der Steroidmedikation. Beurteilung Subjektiv besteht eine Stabilisierung und Zufriedenheit mit der Situation, während dem objektiv wiederum eine leichte Verschlechterung mit Verschlechterung des Gasaustausches und der Atemflüsse aufgetreten ist. Wie im Vorfeld thematisiert, würde ich ihn gerne gelegentlich zu einer Zweitmeinung auch hinsichtlich der Thermoplastie bei den Kollegen des Universitätsspital Basel vorstellen. Momentan wünscht der Patient dies nicht, ebenso wenig wie eine Heimsauerstofftherapie. Wir haben uns deshalb entschieden, die nächste Kontrolle im April abzuwarten und dies dann noch einmal zu rekapitulieren. Prozedere Unverändertes Fortführen der Therapie, falls Kontrolle im April und hiernach Entscheid über eine nächtliche Sauerstofftherapie und/oder eine Zuweisung zu den Kollegen des Universitätsspital Basel Diagnosen 1. Obstruktive Ventilationsstörung am ehesten Overlap Asthma bronchiale und chronisch obstruktive Pneumopathie (ACO) - Phänotyp Asthma bronchiale Non-TH2 - Erstsekundenvolumen variabel zwischen 1.27 und 1.86 l in Form einer Teilreversibilität, aktuell 1.86 l nach Bronchodilatation (57%) - Biomarker i. FeNO 5-7 ppb (seit 11/2019) ii. Eosinophile Granulozyten 300 Zellen/?l (11/2019) iii. Gesamt-IgE >5000 kU/l (11/2019) - Risikofaktoren: positive Familienanamnese für Asthma, Zigarettenkonsum, kumulativ 30 Packyears 2. Valvuläre Herzkrankheit (mässig bis mittelschwere Aortenstenose) - Mean Teak Gradient 22/36 mmHg, KÖf 1.8 cm² - normal dimensionierter linker Ventrikel, LVEF 70 % - leicht erhöhter pulmonal-arterieller Druck (SPAP ca. 50 mmHg) 3. Oberlappen-Pneumonie rechts 12/2019, kein Erregernachweis 4. Hyperthyreose - am ehesten bei multifokaler Autonomie ED 27.09.2019 - Diffuse Struma nodosa mit nicht eindeutig scharf abgrenzbarem Schilddrüsenknoten (11/2019) - 10/2018: Anti TPO TSH-Rezeptor Antikörper negativ 5. Chronische Nephropathie, Stadium 2, - Baseline-Kreatinin 95 umol/l - Status nach acute on chronic Nephropathie 12/2019 6. Verdacht auf distale symmetrische Polyneuropathie - Klinik: ausgefallener ASR beidseits, vermindertes Situationsempfinden, Gangunsicherheit 7. Verdacht auf essentiellen Tremor Hand rechts 8. Weitere Diagnosen - Enorale Candidose 12/2019 im Rahmen der topischen Steroidtherapie mit Budesonid-Turbohaler - Folsäuremangel mit Anämie 08/2019 - Vitamin D-Mangel - Rezidivierende Clostridien-Colitis ED 08/2019 mit Verdacht auf Rezidiv Clostridien-Colitis am 09/2019 Verlauf Ich habe den Patienten zur Routinekontrolle gesehen. Zwischenzeitlich wurde die Inhalationstherapie auf Vannair 2-0-2 inklusive AeroChambers plus umgestellt. Damit sind die Veränderungen im Mund besser, noch nicht zu 100% abgeheilt. Er hat noch Druckstellen beim Beißen, weiße Beläge bestehen aber keine mehr. Der Atem ist hierunter leicht besser, wenn auch noch nicht richtig gut. Vor allem nachts beziehungsweise gegen den frühen Morgen hat er mehr Atemnot. Die Nacht ist zudem von einer 2-3-maligen Nykturie geprägt. Aktuell kein Auswurf. Ebenfalls ereignete sich in der Zwischenzeit eine Oberlappenpneumonie rechts am 14.12.2019, weswegen er im Krankenhaus K hospitalisiert wurde. Es konnte dabei kein Keim nachgewiesen werden. Befunde Dyspnoe mMRC: zwei von 4 Punkten (wegen Atemnot langsames Gehen im Vergleich zu Personen gleichen Alters, beziehungsweise gezwungen zum Stehenbleiben beim Gehen in der Ebene).Lungenfunktionsprüfung: Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung, welche plethysmographisch vollständig reversibel ist, spirometrisch teilreversibel (FEV1 1.59 beziehungsweise 1.86 l entsprechend 49% beziehungsweise 57%). Im Vergleich mit den Voruntersuchungen keine relevante Befundverbesserung. Normales FeNO (7 ppb). Leicht eingeschränkte Diffusionskapazität (70%). Beurteilung Von der Pneumonie hat Hr. Y sich ordentlich erholt. Noch unbefriedigend ist die bronchiale Situation mit nach wie vor Teilreversibilität, trotz adäquater Inhalations-Therapie. In Anbetracht der gerauchten Zigaretten aber auch des lungenfunktionellen Befundes, der positiven Familienanamnese bezüglich Asthma bronchiale ist nach wie vor von einem Mischbild von Asthma und COPD auszugehen. Die Teilreversibilität lässt im Weiteren auch vermuten, dass noch eine wesentliche Verbesserung erreicht werden könnte. Die Pneumonie dürfte wiederum zu einer Verschlechterung dieser Situation geführt haben, sodass im Moment noch etwas zugewartet werden sollte. Ich habe Hr. Y vorerst angewiesen, Vannair neu 2-2-2 zu inhalieren und den Verlauf hierunter zu beobachten. Als Cofaktor besteht sicher auch die Aortenstenose, welche eine Dyspnoe mittriggert, die nicht optimale Atemtechnik sowie die der Konditionierung. Trotz Versuch, dies anzugehen, sind wir aktuell im ambulanten Setting nicht erfolgreich. Prozedere Im März sollte Thorax-Röntgenbild als Verlaufskontrolle der Pneumonie erfolgen. Sobald diese vollständig abgeheilt ist, möchte ich einen systemischen Steroidstoß durchführen (14 Tage 40 mg Prednisolon) und zuvor und am Ende eine Lungenfunktionsprüfung durchführen. Hiermit soll das maximal erreichte Erstsekundenvolumen herausgefunden werden. Die weitere Inhalations-Therapie wird sich dann an diesem Resultat ausrichten. Zuvor muss die Gesamtsituation der Gesamt-IgE-Erhöhung rekapituliert werden und allenfalls eine Ursache hierfür gesucht werden (Sensibilisierungen, insbesondere auch Frage nach allergischer bronchopulmonaler Aspergillose, Vaskulitiden und anderes mehr). Ebenfalls sollte die Atemtechnik instruiert werden, die Inhalationstechnik überprüft und die körperliche Leistungsfähigkeit verbessert werden. In Anbetracht der Niereninsuffizienz und der Aortenstenose sollte vor dieser Intervention eine Spiro-Ergometrie durchgeführt werden. Ich habe all dies mit Hr. Y rekapituliert und ihm aufgezeigt, dass es wahrscheinlich am sinnvollsten ist, dies im Rahmen einer stationären pulmonalen Rehabilitation von 3 Wochen durchzuführen. Man könnte all diese Interventionen direkt vornehmen und das weitere Vorgehen planen. Er konnte sich diesem Vorschlag anschließen, entsprechend werde ich ihn dafür bei uns aufbieten. Ergänzend berichte ich Ihnen über die Rahmen der üblichen Nachkontrolle durchgeführte Untersuchung vom 16.01.2020. Wie Sie wissen, hat sich Hr. Y wegen eines Infektes vorgestellt, wobei Dr. X eine Pneumonie geringer Ausdehnung festgestellt hatte, die mit Co-Amoxicillin und Spiricort behandelt wurde. Darunter hat sich die Situation deutlich verbessert, sodass sich Hr. Y fast wieder hergestellt fühlt. Es besteht aber noch eine etwas vermehrte bronchitische Symptomatik, Hr. Y ist aber in seinem Allgemeinzustand nur noch unwesentlich eingeschränkt. Die Medikation besteht in Lacryon AT Torasemid 10 mg 0.5-0-0 Valtan 80 mg 0.5-0-0.5 Vitamin D3 1x/Woche 20 Tropfen Zoldorm 10 mg 0.5 Tabl. in Reserve Ventolin DA und Inhalationslösung 2 Hub resp. 5 Tropfen bei Bedarf NaCl Vannair 200/6 2x2 Hub Avamys Nasenspray pausiert Fluimucil 600 mg 1x morgens Klinisch fand ich Hr. Y in recht gutem Allgemeinzustand, wenige feuchte Rasselgeräusche, kein Giemen oder Pfeifen, Herzauskultation normal. Lungenfunktionell kann eine leichte Verschlechterung gegenüber der Voruntersuchung festgestellt werden, was aber angesichts des durchgemachten Infektes durchaus tolerabel ist. Beurteilung 1. Allergische bronchopulmonale Aspergillose - Intoleranz für Alvesco und Oxis - tiefe Gesamtreagine nach Sistieren der Xolair-Medikation Juni 2015 - rezidivierende Infektexazerbationen 2016/2017/2018 - chronisches Asthma bronchiale - Widal-Trias anamnestisch - Polyallergie 2. St. n. rezidivierenden Pneumonien - zuletzt Januar 2020 - aktuell Nachweis von Moraxella catarrhalis - St. n. ESBL und Sprosspilzen - isolierter IgG-Subklassenmangel - V. a. St. n. Community acquired Pneumonie Unterlappen rechts, ED 18.09.2019 Aktuell: V.a. erneute Community acquired Pneumonie 3. Zunehmende Insomnie bei V.a. leichter Depression 4. St. n. Lungensegmentresektion links bei Tuberkulose im Alter von 25 Jahren 5. Mögliche koronare Kardiopathie - leicht eingeschränkte linksventrikuläre EF bei apikaler Hypokinesie - St. n. Vorhofflimmern anamnestisch 6. Prostatahyperplasie - St. n. TUR-P November 2015 7. St. n. Herpes Zoster Insgesamt ist der Verlauf erfreulich, Hr. Y hat auf die kombinierte Behandlung mit einem Steroid und Co-Amoxicillin sehr gut angesprochen. Eine nächste Kontrolle ist in einem halben Jahr geplant, wir werden dann nochmals die immunologische Situation (IgG, IgG mit Subklassen) reevaluieren. An der Basistherapie braucht im jetzigen Zeitpunkt nichts geändert zu werden. Gerne berichte ich Ihnen über die ambulante pneumologische Beurteilung vom 16.01.2020. Ich habe im April 2011 beurteilt. Damals lag ein nicht kontrolliertes Asthma bronchiale vor nach deutlicher Aktivitätszunahme nach respiratorischem Infekt. Der Verlauf war ausgesprochen benigne, indem es lediglich ca. 2016 zu einer Asthma-Exazerbation kam. Ansonsten konnte Fr. Y mit Seretide 250 Diskus 1x täglich die kritischen Phasen im Frühjahr und im Herbst jeweils kompensieren und setzte zusätzlich bei Sport (ca. 2-3x pro Woche) Seretide 1x plus Ventolin unmittelbar vor Anstrengung ein. Damit war sie weitgehend beschwerdefrei, gab selber aber an, dass sie eher zu einer Unterbehandlung neige. Vor Weihnachten kam es zu einem respiratorischen Infekt und in der Folge zur Zunahme der Beschwerden mit Blähungsgefühl und massivem Husten. Fr. Y hat selbständig mit Seretide Diskus 250 2x1 begonnen und inzwischen eine deutliche Verbesserung erreicht, sodass sie sich wieder fast stabilisiert fühlt. Klinisch fand ich Fr. Y in gutem Allgemeinzustand, absolut normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Lungenfunktionell kann eine leichte Obstruktion festgestellt werden, eine Reversibilität liegt derzeit nicht vor. Auf alle Fälle präsentiert sich die Situation wesentlich weniger eindrücklich als 2011. Beurteilung Asthma bronchiale vom gemischten Typ - aktuell infektinduzierte Exazerbation in Remission - Status nach Exazerbation ca. 2016 - Sensibilisierung gegenüber Katzenepithelien (RAST Klasse 2), Hausstaubmilbe D. pteronyssinus (RAST Klasse 2); 2011 Ein wahrscheinlich viraler Infekt hat zu einer deutlichen asthmatischen Exazerbation geführt, die mit der Erhöhung des vorhandenen Seretide Diskus 250 auf 2x1 abgefangen werden konnte, trotzdem aber zu etwa 4 Wochen erheblicher Einschränkung der Lebensqualität geführt hat. Aktuell geht es Fr. Y besser, und wir sind nun so verblieben, dass sie vorerst Seretide 250 Diskus 2x1 während mindestens 1 Woche weiter inhaliert und dann bei völliger Beschwerdefreiheit auf 1x1 reduziert. Wir haben über die Gesamtstrategie gesprochen, wobei es vor allem darum gehen wird, eine Unterbehandlung durch phasenweise konsequentes Inhalieren zu verhindern. Dies betrifft vor allem den Frühling und den Herbst. Obwohl Fr. Y insgesamt sehr wenig inhaliert hat, ist der Verlauf über die Jahre doch recht erfreulich, sodass es sich insgesamt um ein relativ geringgradiges Asthma handelt und vorerst keine weiteren Maßnahmen zwingend sind. Bei unbefriedigendem Verlauf stehe ich gerne zur Verfügung.Gerne berichte ich Dir über die pneumologische Nachkontrolle vom 16.01.2020. Nicht zuletzt wegen der diabetischen Stoffwechsellage wurde die systemische Steroiddosis auf 5 mg reduziert. Darunter war der Verlauf vorerst stabil, bis es zu einem respiratorischen Infekt in den letzten Tagen kam. Zunehmend hat Hr. Y etwas Mühe, deutliche bronchitische Symptome und beschreibt nun auch eitriges Sekret. Das anfängliche Fieber sei wieder verschwunden. Die aktuelle Therapie besteht in Aspirin Cardio 1-0-0 Oxis 12 2x1 Alvesco 160 2x2 mit AeroChamber Spiriva 1-0-0 Spiricort 5 mg Urotec ? Klinisch fand ich Hr. Y in gutem Allgemeinzustand, wenig feuchte Rasselgeräusche basal, nur wenig Giemen oder Pfeifen. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt eine gegenüber der Voruntersuchung deutliche Verschlechterung mit Abnahme der Atemreserven auf 40 % vor Inhalation. Beurteilung 1. Schweres chronisches Asthma bronchiale mit Polysensibilisierung - aktuelle Infektexazerbation, wahrscheinlich viral mit bakterieller Komplikation - aktuell Hinweise für klinisch relevant bronchopulmonale Aspergillose - Stabilisierung nach Sporanox-Medikation und Steroidmedikation - wahrscheinlich teilfixierte Obstruktion - COPD-Komponente weiter im Hintergrund - bekannte Sensibilisierung für Gräser, Roggen, Esche, Beifuss, Hausstaub, Katze - Status nach 3-monatiger Xolair-Therapie ohne sichere klinische oder lungenfunktionelle Verbesserung - Status nach rezidivierenden, zum Teil steroidbedürftigen Exazerbationen 2. Diabetes mellitus - trotz Steroidtherapie anamnestisch gute Kontrolle 3. Erhöhtes BNP: Verdacht auf diskrete Linksherzinsuffizienz 4. Glaukom - Therapie mit Brinzolamid 5. Gastroösophagealer Reflux 6. Status nach Zystitiden 7. Status nach Borreliose und Status nach Herpes Zoster Insgesamt scheint Hr. Y aktuell in einer Exazerbation zu sein, was auch zu einer deutlichen Verschlechterung der Lungenfunktion geführt hat. Unter diesem Aspekt habe ich Hr. Y einen Steroidstoss und ein Antibiotikum rezeptiert. Er erhält folgende Medikation: Co-Amoxi 3x625 mg x5 Tage. Die Steroiddosis habe ich wegen des Diabetes sehr tief gewählt: Spiricort 20 mg x3 d, danach 10 mg x3 g, danach wenn möglich wieder 5 mg täglich. Hr. Y misst ja ohnehin täglich den Blutdruck. Eventuell muss bei ungenügendem Ansprechen oder nach allzu heftiger Entgleisung des Diabetes die Steroiddosis entsprechend angepasst werden. Ich habe mit Hr. Y auch nochmal die Wichtigkeit der regelmässigen Einnahme der Spiricort-Dosierung gesprochen, da natürlich nach dieser langen Zeit durchaus eine Nebenniereninsuffizienz vorliegen könnte. Diagnosen 1. Lymphozytäre Alveolitis ­ DD: a. e. RA-ILD (Caplan Syndrom bei Dg. 2+3, RA-NSIP, RA-LIP, Hypersensitivitätspneumonitis) ­ CT-Thorax 21.01.2019: Diffuses ground-glass Muster, bilaterale perilymphatische Noduli (DD Silikose), sowie teilweise verkalkende mediastinale Lymphadenopathie (Silikose), bilaterale streifig fleckige Konsolidationen ­ BAL-Zytologie (23.01.2019): deutlich vermehrte Gesamtzellzahl, BAL-Lymphozytose 35-45 %, CD4/CD8-Ratio 1,7 ­ TBB (23.01.2019): mässiggradige chronische, gering floride und unspezifische Entzündung mit gering vermehrten Eosinophilen sowie vermehrt pigmentbeladene Makrophagen, keine Granulome, kein Malignitätsnachweis ­ EBUS-TBNA Lymphknotenstation 7 und 4 rechts (23.01.2019): mässig viele lymphatische Zellen, keine Granulome. Kein Malignitätsnachweis ­ Mikrobiologie (23.01.2019): Auramin-Direktpräparat negativ, M. tuberculosis PCR negativ, M. tuberculosis-Kulturen negativ, keine pathogenen Erreger - HR-CT Thorax vom 19.03.2019 (unter Prednisolon 30 mg tgl.): deutliche Befundverbesserung: vorbestehende hilomediastinale Lymphadenopathie mit teilweise verkalkten Lymphknoten, Regredienz der perihilär-lymphatischen Mikronoduli, der streifig-fleckigen Verdichtungen und der interstitiellen Mehrzeichnung, regrediente subpleurale ground-glass-Opazitäten bilateral ­ aktuelle Bodyplethysmografie: leichtgradige Restriktion, normale Diffusionsparameter 2. Silikose, ED 09/2013 - multiple kleine Noduli beider Lungen sowie teilweise verkalkte Lymphknoten mediastinal (CT-Thorax 24.09.2013) - leichte chronische atrophe Bronchitis (Bronchoskopie 09/2013) - Nachweis von kristalloidem, doppelbrechendem Fremdmaterial sowie fibrosierten, makrophagenreichen Knötchen (transbronchiale Biopsie, Histologie KSA B2013.29282) 3. Polyarthritis, ED 01/2019, DD rheumatoide Arthritis (DD im Rahmen eines Caplan-Syndroms) - Punktat Kniegelenk rechts 21.01.2019, Zellzahl 19'500, mikrobiologische Kultur negativ, keine Kristalle, Infiltration 40 mg Triamcort/4 ml Lidocain - 21.01.2019: Synovitis MCP II-IV links, Handgelenk rechts, Kniegelenkserguss rechts>links - anerosives Röntgen Hände/Füsse beidseits (08.03.2019), normaler atlantodentaler Abstand mit 1.5 mm (Röntgen HWS-Inklination 08.03.2019), humoral deutlich aktiv mit CRP 130 und BSR 75 am 21.01.2019 - Rezidiv unter 17.5 mg Spiricort pro Tag mit ausgeprägter Bursitis subacromialis und Synovitiden Hand rechts, Punktat Bursa subacromial rechts am 27.05.2019: 14 ml, Zellzahl 850, Kalziumpyrophosphatkristalle intracellulär, Infiltration 40 mg Triamcort/3 ml Lidocain - Spiricort systemisch seit 17.02.2019, Leflunomid 20 mg pro Tag seit 28.05.2019 4. Hypertensive und valvuläre Herzerkrankung - neu entdecktes normofrequentes Vorhofflimmern/Vorhofflattern im 09/2019 - LVEF 58 %, konzentrische LV-Hypertrophie mit Septumsporn, keine LVOT-Beschleunigung, mittelschwere bis deutliche Dilatation des LA, leichte bis mittelschwere TI - CHA2DS2-VASc Score 3 Punkte - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie 5. Chronische gangränöse Cholecystitis mit Gallenblasenhydrops - Cholecystolithiasis - Status nach laparaskopischer Cholecystektomie im 10/2019 6. Weitere Diagnosen - benigne Prostatahyperplasie - Cholezystolithiasis - Hallux valgus links Zwischenanamnese Reguläre pneumologische Verlaufskontrolle. Die immunsuppressive Therapie mit Azathioprin wurde aufgrund von gastrointestinalen Nebenwirkungen und Unverträglichkeit wieder sistiert. Unter dem Spiricort-Tagesäquivalent von 7.5 mg pulmonal beschwerdefrei. Medikamente Pantozol 20 mg 1-0-0 Lixiana 60 mg 1-0-0 Nebilet 5 mg 0-0-½ Amlodipin 5 mg 0-0-1 Rasilez HCT 300/12.5 mg 1-0-0 Crestastatin 5 mg 1-0-0 Spiricort 5 mg 1½-0-0 Bodyplethysmographie vom 15.01.2020 Gute Kooperation. Leichte Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Keine Obstruktion. Leichte Restriktion bei TLC 4.94 Liter / 76 % Soll und FEV1 2.19 Liter / 76 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 15.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 89 % und CO-Transferkoeffizient mit 126 % Soll. ABGA vom 15.01.2020 Leichte Hyperventilation. Leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (unkorrigiertes pO2 83 mmHg, pCO2 30 mmHg). Beurteilung und Procedere Unter der alleinigen systemischen Corticosteroidtherapie mit einem Prednisolon-Tagesäquivalent von 7.5 mg zeigt sich pulmonal vollständig beschwerdefrei. Die zum Steroid-Sparing gedachte immunsuppressive Therapie mit Azathioprin musste bei gastrointestinaler Unverträglichkeit/Komplikationen sistiert werden. Hr. Y wünscht eine möglichst weitgehende Reduktion bzw. ein komplettes Ausschleichen der systemischen Corticosteroide, was ich grundsätzlich befürworte. Aktuell zeigt sich jedoch bereits wieder eine leichte Verschlechterung der Restriktionsparameter, noch ohne klinische Symptomatik. Als Kompromiss haben wir uns dennoch auf eine Reduktion auf 5 mg Prednisolon-Tagesäquivalent geeinigt, hier mit einer lungenfunktionellen Verlaufskontrolle in 2 Monaten. Sollte es zu einer weiteren Verschlechterung kommen, wäre als steroidsparende Medikation Cellcept (Mycophenolat-Mofetil) zu erwägen, wobei ich ausführlich über die bekannten unerwünschten Wirkungen aufgeklärt habe, insbesondere auf die dermalen Komplikationsmöglichkeiten insbesondere im Rahmen der hohen UV-Licht-Exposition des über mehrere Monate im Jahr in Italien verweilenden Patienten. Alternativ könnte versucht werden, mit einer Prednisolon-Tagesdosis von 5 mg allein weiterzufahren, sofern dies die Klinik und der lungenfunktionelle Verlauf zulassen, dies unter Weiterführen der o. g. Zusatzmedikation (PPI, Kalzium-Vitamin D3-Supplemente) und 2-jährlichen DEXA-Osteodensitometrien.Diagnosen 1. Type-2-high Asthma bronchiale: schweres kombiniert allergisches und eosinophiles Asthma bronchiale - aktuell kontrolliert nach GINA, difficult to treat - Nikotinstopp seit 05.2018 - St. n. Exazerbation bei Influenza A mit sekundärem bakteriellen Infekt im 01.2018 - Prick-Test vom 20.03.2018 positiv (Gräser, Birke, Erle, Esche, Hund, Katze), relevante Soforttypsensibilisierung auf perenniale Allergene, insbesondere Katzenschuppen - V. a. chronische Rhinosinusitis - Biomarker: FeNO 63 ppb (06.2018), Eosinophile max.: 0,5 x 10³/µl, Gesamt-IgE 207 kU/l, ANCA-Screening negativ (03.2018) - CT-Thorax vom 22.06.2018: keine Bronchiektasen - RF: fehlende Asthmakontrolle, gehäufte Exazerbationen in den vergangenen 12 Monaten, reduzierte FEV1, erst kürzlich sistierter Nikotinabusus, Adipositas, Bluteosinophilie - Therapiestufe 5: rez. systemische Kortikosteroidtherapie, Mepolizumab seit dem 13.08.2018 (aktuell pausiert) - Bodyplethysmographie vom 20.05.2019: leichtgradige, akut nicht teilreversible Obstruktion, FEV1 2,51 Liter / 79%, FE-NO 6 ppb Bodyplethysmographie vom 15.01.2020: FEV1 2,29 Liter / 72 % Soll, FE-NO 18 ppb Soll, bisheriges FEV1 nadir 1,46 Liter im 06.2019, FE-NO 7 ppb, im 09.2019 9 ppb 2. Chronische Insomnie mit unregelmässigem nächtlichem Erwachen - klinisch: mit Tagesmüdigkeit (FSS 4,9/7 Pkt.) und Tagesschläfrigkeit (ESS 19/24 Pkt.) - polysomnographisch: gestörte Schlafarchitektur mit längerer nächtlicher Wachzeit, respiratorisch unauffällig - Vigilanztestung: im MSLT normale objektive Einschlafneigung (mittlere Einschlaflatenz 15 Min.) - aktuell: Keine Indikation für eine CPAP-Therapie, ggf. Zuweisung in unser Insomnie-Programm 3. Latente Hypothyreose, ED 02.2018 4. V. a. Motilitätsstörung des Ösophagus - DD Achalasie - Gastroskopie 02.2016: Verminderte Peristaltik des Ösophagus, leichte Dilatation im distalen Anteil, Drucksteigerung im Bereich des unteren Ösophagussphinkters. - Aktuelle Therapie: Pantoprazol 20 mg - CT-Thorax vom 22.06.2018 (KS Baden/Brugg): langstreckige Dilatation und Flüssigkeitsfüllung des Ösophagus, DD bei sekundärer Achalasie. 5. Anamnestisch Voltaren-Unverträglichkeit Zwischenanamnese Komplikationsloser Schwangerschaftsverlauf mit Entbindung am 06.12.2019. Unten genannte anti-asthmatische Therapie, Gewichtsreduktion nach Entbindung um 3 kg. Reliever-Therapiebedarf ca. 2x pro Woche mit Bricanyl. Die Patientin verspürt die kalten Aussentemperaturen. Status nach Handgelenksfraktur rechts bei Stolpersturz. In diesem Zusammenhang mögliche Unverträglichkeitsreaktion auf Voltaren. Medikation Symbicort Turbuhaler 200/6 µg 2 - 0 - 2 - 0 Hub Spiriva Handihaler 18 µg 1 - 0 - 0 - 0 Alvesco Dosieraerosol mit Vorschaltkammer 160 µg 2 - 0 - 2 - 0 Hub Singulair 10 mg 1 - 0 - 0 - 0 Esomeprazol 20 mg 1 - 0 - 0 - 0 Nucala 100 mg s.c. 1x monatlich (seit 08.2018 pausiert) L-Thyroxin 0,05 mg 2 - 0 - 0 - 0 Status Guter AZ, 160 cm, 95 kg. Herztöne leise, rein und rhythmisch. Keine Ödeme. Diskrete diskontinuierliche Atemnebengeräusche. Bodyplethysmographie vom 15.01.2020 Gute Kooperation. Leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung mit FEV1 2,29 Liter / 72 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 15.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor und CO-Transferkoeffizient mit jeweils 101 % Soll. FENO vom 15.01.2020 18 ppb. Normal. Eosinophile Entzündung unwahrscheinlich. Beurteilung und Procedere Formal partiell kontrollierte Asthmasituation am ehesten aufgrund der saisonalen Kälteexposition. Aktuell ist die Patientin aufgrund einer Handgelenksfraktur (Stolpersturz) krankgeschrieben. Das IV-Verfahren läuft. Schwangerschaft und Entbindung verliefen komplikationslos für Mutter und Kind. Wir vereinbarten vorläufig eine Umstellung der Symbicort-Inhalationstherapie auf das SMART Therapieregime bei im Übrigen unveränderter Therapie. Grundsätzlich plant eine längerfristige Stillperiode, weshalb eine Anti-IL-5-Biologika-Therapie aktuell nicht in Frage kommt. Befunde Transoraler Zugang komplikationslos. Unauffälliger Oro- und Hypopharynx. Epiglottis unauffällig. Linkes Stimmband in den dorsalen 2/3 mit Ödembildung sowie polypoider Struktur sowie weisslicher Auflagerung. Rechtes Stimmband unauffällig. Problemlose Passage in die Trachea. Knorpelspangen und Pars membranacea unauffällig. Hauptkarina spitz. Bronchialsystem beidseits mit Zeichen der chronisch atrophen sowie deutlichen akuten mukösen Bronchitis. Sämtliche Ostien sind bis auf Subsegmentebene fei einsehbar. In der posterioren Rhinoskopie deutliche Schleimhautschwellung der Conchae nasales inferiores. Makroskopische Beurteilung - Unklare ödematöse bis polypoide Formation im Bereich der dorsalen 2/3 des linken Stimmbandes mit Vd. a. Leukoplakie (Bilddokumentation). - Deutliches larnygeales Sekretpooling bei möglicherweise post nasal dripping. - Akute muköse sowie chronisch atrophe Bronchitis bei im Übrigen unauffälligem Bronchialsystem beidseits. Materialentnahme - Aspirat beidseits ad Mikrobiologie sowie Zytopathologie - Bürstenzytologien linkes Stimmband ad Zytopathologie Diagnose 1. Unklare Belastungsdyspnoe mMRC Skala 1-2 - DD grosse axiale Hiatushernie 11 x 6 cm, craniocaudal 10 cm; Exercise Induced Bronchoconstiction, - Bodyplethysmographie vom 21.10.2019: normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 1,63 Liter / 91 % Soll, TLC 4,26 Liter / 95 % Soll, normale Diffusionsparameter, normale ABGA (pO2 75 mmHg, pCO2 44 mmHg) - Bodyplethysmgraphie vom 15.01.2020: etwas eingeschränkte Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Gemäss Tiffeneau-Quotient keine Obstruktion, FEV1 1,44 Liter / 80 % Soll, TLC 4,16 Liter / 92 % Soll - CT Thorax vom 12.03.2019: keine Aortendissektion, keine Lungenembolie, grosse Hiatushernie, geringe pleurale Veränderungen ventral links bei Status nach Radiatio bei Ablatio mammae links / Status nach Mamma-Carcinom, BWS-Kyphose - Lungenperfusionsszintigraphie vom 23.10.2019: kein Hinweis auf Lungenembolien. Morphologisch kein Hinweis auf eine CTEPH. Retrokardial gelegener Upside-Down-Magen. - nächtliche Pulsoxymetrie vom 23.10.2019: sPO2-Mittelwert 91 %, 3 % ODI 7/h 2. Valvuläre, hypertensive und koronare Zweigefässerkrankung mit regelrechter linksventrikulärer Auswurffraktion - Status nach erfolgreicher PTCA/Stenting der RCA 04.2010 mit Nachweis eines jeweils guten Langzeitergebnisses 04.2011 und 03.2019 (KSB) - cvRf: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Übergewicht - TTE 07.2019: mittelschwere AI, leichte MI, normal grosser LV mit mittelschwerer konzentrischer Hypertrophie und leicht eingeschränkter diastolischer Funktion, LVEF 68 %, kein Hinweis auf pHPT - St. n. dekompensierter rechtsführender Herzinsuffizienz (HFpEF) 3. Leicht progrediente Ektasie der Aorta ascendens auf 41 mm 4. Spinale Muskelatrophie mit proximal betonter Muskelschwäche Typ Kugelberg / Welander 5. A. e. chronische Niereninsuffizienz, Stadium G3b - Keine Vorwerte vorliegend 6. Status nach invasiv ductalem Mamma-Carcinom links, Stadium pT2 pN1a (3/10), M0 G3,L1 V0, pN1, R0, ER 100 %, PR 40 %, AR 100 %, HER 2 negativ. Proliferationsfraktion 20 %. Peritumorales ductales Carcinoma in situ (BCIS G3) - Status nach Ablatio mammae links und axillärer Lymphonodektomie Level I und II im 07.2017 - Status nach adjuvanter Chemotherapie mit 4 Zyklen Taxotere und Cyclophosphamid in 3-wöchentlichen Abständen bei kardialer Vorbelastung - endokrine Therapie mit einem Aromatase-Hemmstoff für 5 Jahre vorgesehen - Status nach adjuvanter Radiotherapie der linken Brustwand und der linken Supraclavicularregion inklusive Axilla-Level III mit je 25x200 cGy vom 15.01.2018 bis 16.02.2018 Grosse axiale Hiatushernie 11x6 cm, craniocaudal 10 cm (MR 08.2019) Status nach rezidivierenden Cortison-Injektionen (Knie/Rücken) mit / bei - 2009 bis 2011 Substitution mit Cortison - Synacthen-Test positiv für Nebennierenrindeninsuffizienz 10.2010, Nebennieren-Antikörper negativ, Nebennieren im Ultraschall nicht darstellbar - DEXA Osteodensitometrie mit Osteopenie, im Verlauf (02.2008) unauffällig Katarakt rechts Status nach Hysterektomie vor Jahren Chronische Lumbago Status nach lumbaler Diskushernien-Operation ca. 1990 Ausgeprägte degenerative Wirbelsäulenveränderungen Omarthrose beidseits rechtsseitig betonte Gonarthrose, TP 2008 chronische Bursitis trochanterica rechts Zwischenanamnese Zur ausführlichen Vorgeschichte verweise ich freundlicherweise auf meinen Vorbericht vom 22.10.2019. Persistierende Belastungsdyspnoe mMRC Skala 1-2. Sowie postprandiale gastrale Beschwerden mit Völlegefühl. Stabiler Gewichtsverlauf mit 63 kg. Unten genannte schleifendiuretische Therapie. Nie-Raucherin. Blande Asthma- und Atopie-Anamnese. Medikation Allopurinol 100 mg 0-0-1-0 Amlodipin 5 mg bei Bedarf ASS cardio 1-0-0-0 Carvedilol 25 mg 1-0-1-0 Letrozol 2,5 mg 1-0-0-0 Torem 10 mg 1-½-0-0 Zaldiar 1-0-1-0 Bodyplethysmographie vom 15.01.2020 Etwas eingeschränkte Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Gemäss Tiffeneau-Quotient keine Obstruktion, FEV1 1.44 Liter / 80 % Soll (Voruntersuchung 1.63 Liter), TLC 4.16 Liter / 92 % Soll. FE-NO vom 15.01.2020 27 ppb. Gangoxymetrie vom 15.01.2020 Ausgangs-SpO2 97 %, unter Belastung 95 %, Pulsfrequenz von 46/min. in Ruhe auf 48/min. bei Belastung (Patientin blieb während des Gehens stehen, bekam leichte Atemnot und leichten Schwindel). Beurteilung und Procedere Die aktuellen lungenfunktionellen Parameter zeigen normale dynamische und statische Lungenvolumina. Die exspiratorische Flussvolumenkurve zeigt lediglich eine leichte Konkavität. Die FE-NO-Werte sind erhöht. Auch in der heutigen Gehtest-Untersuchung zeigt sich durchgehend eine Normoxämie ohne Desaturationen mit Pulsanstieg beim Gehen. Die nächtliche Pulsoxymetrie ergibt eine Normoxämie ohne zyklische Desaturationen. Nuklearmedizinisch ergeben sich in der Lungenperfusionsszintigraphie keine Verdachtsmomente für ein thromboembolisches Geschehen. Angesichts der erhobenen Befunde haben wir einen ICS/LABA-Trial mit Relvar Ellipta 92/22 mcg 1x täglich als Therapieversuch installiert (gemäss Konkavität FVK und FE-NO-Werten). Sollte sich hier kein Therapieansprechen zeigen, halten wir den Upside-Down-Stomach, der auch zunehmende intestinale Beschwerden verursacht, für die wahrscheinlichste Ursache, der dann weiter nachgegangen werden müsste. Wir werden den Erfolg der ICS/LABA-Therapie in 3 Monaten evaluieren. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, Gruppe B - Bodyplethysmographie vom 09.01.2019: mässig schwere, fixierte Obstruktion, FEV1 1.89 Liter (53 %), Überblähung, mittelschwere Diffusionsstörung - ausgedehnte emphysematöse Veränderungen (SPECT vom 11.04.2018) - 2002 sistierter Zigarettenkonsum, kumulativ ca. 90 pack/years - Bodyplethysmographie vom 20.01.2020: mässig schwere, fixierte Obstruktion, FEV1 1.92 Liter / 55 % Soll, Überblähung, mittelgradige Diffusionsstörung, leichte respiratorische Partialinsuffizienz 2. Status nach mehreren subsegmentalen Lungenembolien Oberlappen rechts, Unterlappen links im 11.2017 - Rechtsherzkatheter-Untersuchung vom 22.02.2018: PA-Druck 25/8/13 mmHg, PCWP 10/8/6 mmHg - PVR 91.3 dyn s cm-5, PA-Druckwerte unter Belastung 49/5/22 mmHg 3. Koronare Eingefässerkrankung, ED 03.2016 - Koro/PCI 03.2016: DES ostiale ACD, 2xDES proximale ACD - Koro/PCI 05.2017: In-Stent-Reststenose (fragliche Stentfraktur) 1 DES - Koronarangiographie und PCI vom 22.02.2018: PCI/Drug-eluting balloon der proximalen ACD - cvRF: sistierter Zigarettenkonsum bis 2002, ca. 90 py, Dyslipidämie, arterielle Hypertonie 4. Periphere arterielle Verschlusserkrankung - Status nach ilio-femoralem Bypass 2002 Zwischenanamnese Bei Status nach Infektexazerbation mit systemischer Corticosteroidtherapie sowie empirischer Antibiotikatherapie im Oktober 2019 (siehe Vorbericht) subjektiv aktuell komplette Rekonvaleszenz mit Dyspnoe mMRC Skala 0-1. Erfolgte Influenza- und Pneumokokken-Vakzination. Medikation Xarelto 20 mg 1-0-0-0 Rosuvastatin 10 mg Sandoz 0-1-0-0 Cardiax ASS 100 mg 1-0-0-0 Spiriva 18 mcg 0-1-0-0 Symbicort 200/6 ug 2-0-2-0 Bricanyl Turbuhaler 1 Hub vor den Trainingseinheiten Gelordurat 2x täglich Spenglersan Kolloid Bronchialkraft 1-0-0 Status Guter AZ, 184 cm, 90 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund, keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 20.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Mässig schwere obstruktive Ventilationsstörung, Überblähung: FEV1 1.92 Liter / 55 % Soll, TLC 8.94 Liter / 117 %, FRCpl 5.46 Liter / 142 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 20.01.2020 Mittelschwere Einschränkung des korrigierten CO-Transferfaktors und des korrigierten CO-Transferkoeffizienten mit jeweils 53 % Soll. Native arterielle Blutgasanalyse vom 20.01.2020 Akute Mehrventilation. Leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (pCO2 33 mmHg, unkorrigiertes pO2 70 mmHg). Beurteilung und Prozedere Von pulmonaler Seite stabiler Zustand. Wenig produktiver Husten. In der Vergangenheit Hinweise auf mögliche asthmatische Komponente. Wir vereinbarten daher eine unveränderte Therapiefortsetzung. Die Vakzinationen haben stattgefunden. Auf Wunsch des Patienten erfolgt die nächste Verlaufskontrolle im Herbst dieses Jahres. Diagnosen 1. Obstruktive Ventilationsstörung, am ehesten COPD, DD Asthma bronchiale - Nikotinabusus von ca. 45 pack/years - Bodyplethysmographie vom 17.01.2020: leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung: FEV1 2.08 Liter / 82 % Soll, leichtgradige Diffusionsstörung, leichte respiratorische Partialinsuffizienz - schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom (externe Untersuchung) mit nächtlichem SpO2 von 82 % 2. Schwergradige gemischtförmige Schlafapnoe sowie schlafbezogenes Hypoventilationssyndrom - Initiale PSG plus Kapnometrie vom 29.06.2018: AHI 97/h, mSpO2 82 %, tcCO2 51 mmHg - unter CPAP-Therapie seit 07.2018 (Klinik K) 3. Adipositas Grad 1 nach WHO (BMI 33 kg/m²) 4. Ödeme bipedal - Lipödeme und wahrscheinlich kardial bedingte Ödeme 5. Gonarthrose links Zwischenanamnese Chronischer, gelegentlich produktiver Husten mit purulenten Expektorationen bis zu 2x jährlich. Gelegentliches Wheezing. Belastungsdyspnoe lediglich beim Bergaufgehen. Persistierter Nikotinabusus von ca. 45 pack/years. Keine thorakale Schmerzsymptomatik. Keine Orthopnoe. Pulmonale Symptome ohne Zirkadianität oder Saisonalität. Schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom. Eine nächtliche Sauerstofftherapie wird in Stadt S bei der nächsten Konsultation evaluiert. Blande Atopie- und Allergieanamnese. Berufstätig in der Branche Sachbearbeitung/Buchhaltung. Medikation Cipralex 20 mg 1-0-0-0 Lisitril 10 mg 1-0-1-0 Condrosulf 800 mg 1-0-0-0 Esomep 40 mg 1-0-0-0Esidrex 25 mg ½-0-0-0 Logimax 10/100 mg 1-0-0-0 Symbicort 400/12 ug 1-0-1-0 Spiriva Handihaler 18 mcg 1-0-0 (NEU) Brufen 400 mg 1-0-0-0 bei Bedarf Fluimucil 600 mg 1-0-0-0 Systane/Hylo-Dual bei Bedarf Otrivin 0.1 % bei Bedarf Status Guter AZ, adipöser EZ, 165 cm, 82 kg. Herztöne leise, rein und rhythmisch. Pulmonal ubiquitäres Vesi-kuläratmen. Gemischtförmige Ödeme, zum einen Lipödeme sowie auch Pitting-edema bipedal. Labor Separater Befund. Bodyplethysmographie vom 17.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Leichtgradige, akut nicht teilreversible Obstruktion mit FEV1 2.08 Liter / 82 % Soll ohne Überblähung oder Gas trapping. CO-Diffusionsanalyse vom 17.01.2020 (Limitation Nikotinabusus) Leichtgradig eingeschränkter korrigierter CO-Transferfaktor mit 63 % Soll und grenzwertig leichtgradiger CO-Transferkoeffizient mit 60 % Soll. Native ABGA vom 17.01.2020 Mehrventilation mit pCO2 30 mmHg, leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (un-korrigiert 78 mmHg). Beurteilung und Procedere weist eine leichtgradige Obstruktion auf. Angesichts des Nikotinabusus besteht die Möglichkeit insbesondere einer COPD: Angesichts der bestehenden Beschwerden haben wir einen probatorischen Therapieausbau um Spiriva 18 mcg Handihaler 1x täglich besprochen, hinsichtlich der Diffusionsstörung die Durchführung eines HR-CT Thorax zur Emphysem-Evaluation und ggf. weiterer Differenzierung der obstruktiven Pneumopathie. Klinisch zeigt sich der Patient bei wegdrückbaren Ödemen am ehesten auch kardial dekompensiert. Wir haben ein erweitertes Labor abgenommen (penden) und planen wunschgemäss die Anmeldung zur Echokardiographie bei unseren Kollegen der Kardiologie in Stadt S. Wir haben die Noxen-Exposition angesprochen, wobei jedoch noch unschlüssig ist. Wir empfehlen den Einsatz einer schleifendiuretischen Therapie sowie gegebenenfalls eine weitere Anpassung der kardialen Medikation nach Echokardiographie. Wir werden unsererseits erneut berichten. Diagnosen 1. Obstruktive Ventilationsstörung, am ehesten COPD, DD Asthma bronchiale - Nikotinabusus von ca. 45 pack/years - Bodyplethysmographie vom 17.01.2020: leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung: FEV1 2.08 Liter / 82 % Soll, leichtgradige Diffusionsstörung, leichte respiratorische Partialinsuffizienz - schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom (externe Untersuchung) mit nächtlichem SpO2 von 82 % 2. Schwergradige gemischtförmige Schlafapnoe sowie schlafbezogenes Hypoventilationssyndrom - Initiale PSG plus Kapnometrie vom 29.06.2018: AHI 97/h, mSpO2 82 %, tcCO2 51 mmHg - unter CPAP-Therapie seit 07/2018 (Klinik für Schlafmedizin Stadt S) 3. Adipositas Grad 1 nach WHO (BMI 33 kg/m²) 4. Ödeme bipedal - Lipödeme und wahrscheinlich kardial bedingte Ödeme 5. Gonarthrose links Zwischenanamnese Chronischer, gelegentlich produktiver Husten mit purulenten Expektorationen bis zu 2x jährlich. Gelegentliches Wheezing. Belastungsdyspnoe lediglich beim Bergaufgehen. Persistierter Nikotinabusus von ca. 45 pack/years. Keine thorakale Schmerzsymptomatik. Keine Orthopnoe. Pulmonale Symptome ohne Zirkadianität oder Saisonalität. Schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom. Eine nächtliche Sauerstofftherapie wird in Stadt S bei der nächsten Konsultation evaluiert. Blande Atopie- und Allergieanamnese. Berufstätig in der Branche Sachbearbeitung/Buchhaltung. Medikation Cipralex 20 mg 1-0-0-0 Lisitril 10 mg 1-0-1-0 Condrosulf 800 mg 1-0-0-0 Esomep 40 mg 1-0-0-0 Esidrex 25 mg ½-0-0-0 Logimax 10/100 mg 1-0-0-0 Symbicort 400/12 ug 1-0-1-0 Spiriva Handihaler 18 mcg 1-0-0 (NEU) Brufen 400 mg 1-0-0-0 bei Bedarf Fluimucil 600 mg 1-0-0-0 Systane/Hylo-Dual bei Bedarf Otrivin 0.1 % bei Bedarf Status Guter AZ, adipöser EZ, 165 cm, 82 kg. Herztöne leise, rein und rhythmisch. Pulmonal ubiquitäres Vesi-kuläratmen. Gemischtförmige Ödeme, zum einen Lipödeme sowie auch Pitting-edema bipedal. Labor Separater Befund. Bodyplethysmographie vom 17.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Leichtgradige, akut nicht teilreversible Obstruktion mit FEV1 2.08 Liter / 82 % Soll ohne Überblähung oder Gas trapping. CO-Diffusionsanalyse vom 17.01.2020 (Limitation Nikotinabusus) Leichtgradig eingeschränkter korrigierter CO-Transferfaktor mit 63 % Soll und grenzwertig leichtgradiger CO-Transferkoeffizient mit 60 % Soll. Native ABGA vom 17.01.2020 Mehrventilation mit pCO2 30 mmHg, leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (un-korrigiert 78 mmHg). Beurteilung und Procedere weist eine leichtgradige Obstruktion auf. Angesichts des Nikotinabusus besteht die Möglichkeit insbesondere einer COPD: Angesichts der bestehenden Beschwerden haben wir einen probatorischen Therapieausbau um Spiriva 18 mcg Handihaler 1x täglich besprochen, hinsichtlich der Diffusionsstörung die Durchführung eines HR-CT Thorax zur Emphysem-Evaluation und ggf. weiterer Differenzierung der obstruktiven Pneumopathie. Klinisch zeigt sich der Patient bei wegdrückbaren Ödemen am ehesten auch kardial dekompensiert. Wir haben ein erweitertes Labor abgenommen (penden) und planen wunschgemäss die Anmeldung zur Echokardiographie bei unseren Kollegen der Kardiologie in Stadt S. Wir haben die Noxen-Exposition angesprochen, wobei jedoch noch unschlüssig ist. Wir empfehlen den Einsatz einer schleifendiuretischen Therapie sowie gegebenenfalls eine weitere Anpassung der kardialen Medikation nach Echokardiographie. Wir werden unsererseits erneut berichten. Diagnosen 1. Mögliches Asthma bronchiale - Bodyplethysmographie vom 17.01.2020: normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.49 Liter / 81 % Soll, normale Diffusionsparameter, FE-NO 19 ppb - unspezifische Bronchoprovokation: signifikanter Abfall der spezifischen Conductance - sistierter Nikotinabusus von kumulativ ca. 20 pack/years - positive Atopie-Anamnese, Reflux, Adipositas 2. Osteitis sternoclaviculär DD SAPHO-Syndrom, Psoriasis-Arthritis - Status nach multiplen Basistherapien (MTX, Humira, Enbrel, Anakinra, Dapson, Arava, Salazopyrin) 3. Lumbospondylogenes Syndrom - MR LWS 02/2009: mediale Diskushernie L5/S1, Facettengelenksarthrose L5/S1 links und L4/L5 beidseits Anamnese Ca. 2-3x jährlich respiratorische Infekte mit zähem weisslichem Sekret. Rezidivierendes thorakales Engegefühl sowie pfeifende Atmung. Gewisse Zirkadianität mit eher Symptomverschlechterung zur Nacht. Saisonalität mit Verschlechterung der Symptomatik in den Wintermonaten. Häufig nasales Sekret, keine sinusoidale Symptomatik. Belegte Stimme, Räusperzwang, Globusgefühl, laryngeale Sekret-Akkumulation. Refluxsymptomatik. Keine NSAR-Intoleranz. Sistierter Nikotinabusus von 2 Pack pro Tag über 10 Jahre. Ehemalige Haustierhaltung (Katze) ohne Symptom-Aggravation. Hundekontakt während der Arbeit, ebenfalls ohne Symptom-Aggravation. Positive Atopie-Anamnese. Berufstätig im Pflegebereich. In der Vergangenheit Versuch mit Symbicort lediglich über eine Woche ohne subjektiven Benefit. Bisher keine lungenfunktionelle Evaluation. Röntgenthorax hausärztlicherseits veranlasst, hier wohl mit Normalbefund. Medikation Pantoprazol 20 mg 1-0-0 Dafalgan Brausetabletten 1 g maximal 4x täglich Irfen 600 mg maximal 3x täglich Lisitril Comp. 10/12.5 mg ½-0-0 Status Guter AZ, adipöser EZ, behinderte Nasenatmung. 164 cm, 120 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 17.01.2020 Leicht eingeschränkte Kooperation. Normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.49 Liter / 81 % Soll CO-Diffusionsanalyse vom 17.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 92 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 111 % Soll. FE-NO vom 17.01.2020 19 ppb. Unspezifische Bronchoprovokation vom 17.01.2020 PD20 FEV1 kumulativ nicht erreicht, signifikanter Abfall der spezifischen Conductance. Subjektiv Hustenreiz sowie Brennen in den Atemwegen. Symptomreversibilität nach Ventolin.Beurteilung und Procedere Die Anamnese sowie die lungenfunktionelle Diagnostik könnte für ein Asthma bronchiale sprechen. Dagegen spricht ein bisheriger Therapieversuch mit Symbicort, dieser wurde bei fehlendem Benefit allerdings bereits nach 1 Woche sistiert. Wir haben nun einen nochmaligen Versuch mit dem ICS/LABA Symbicort nun in doppelter Dosierung 2x2 Hub über konsequent 4-6 Wochen vereinbart, zudem eine topische endonasale Therapie bei möglichem Pos Nasal Drip. Wir planen hier eine Verlaufskontrolle im Mai. Diagnosen 1. Rezidivierende respiratorische Infekte sowie Belastungsdyspnoe unklarer Ätiologie - Bodyplethysmographie vom 17.01.2020: normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.72 Liter / 101 % Soll, normale Diffusionsparameter, FE-NO 9 ppb, unspezifische Bronchoprovokation mit Methacholin unauffällig (Limitatio unter Trelegy) - sistierter Nikotinabusus von kumulativ ca. 8 pack/years 2. Hashimoto Thyreoiditis 3. Adipositas, BMI 30 kg/m² 4. Vitamin D3-Mangel - DEXA-Osteodensitometrie normal 5. ADHS Anamnese Rezidivierender, eher thorakal lokalisierter unproduktiver Husten. Rezidivierende und prolongierte respiratorische Infekte. Belastungsdyspnoe bereits beim schnellen Laufen bzw. beim Joggen nach 100 m. Unklare Differenzierung zwischen inspiratorischer oder exspiratorischer Dyspnoe. Keine Dysphonie, kein Stridor. Gelegentliche Refluxsymptomatik. Keine sinusoidalen Symptome. Ca. 2x jährlich Atemwegsinfekt mit prolongierter Symptomatik über 6-8 Wochen in Form von Husten und teilweise thorakalen Schmerzen. Kein Wheezing. Hustenakzentuierung vor allem nachts und morgens erneut mit Thoraxschmerzen. Konventionelle Röntgen-Thoraxuntersuchung in der hausärztlichen Praxis ohne pathologischen Befund. Therapieversuche, zuletzt mit Trelegy, zuvor mit Seretide, welche beide nur sporadisch eingesetzt wurden bei Husteninduktion. Subjektiv kein eindeutiger Benefit. Letzte Einnahme am Vortag der Konsultation. Sistierter Nikotinabusus von ca. einem halben Pack pro Tag, kumulativ ca. 8 pack/years. Blande Atopie- und Asthmaanamnese. Hausärztliche Praxis-Spirometrie mit normalem Befund. Medikation Schilddrüsenpräparat Femoston Ritalin Kalzium/Vitamin D3-Kombinationstherapie Status Guter AZ, 165 cm, 81 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. mMRC Score 1. Bodyplethysmographie vom 17.01.2020 Gute Kooperation. Normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.72 Liter / 101 % Soll, TLC 5.02 Liter / 98 %. Pulsoxymetrie SpO2 96 %. CO-Diffusionsanalyse vom 17.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 92 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 105 % Soll. Unspezifische Bronchoprovokation mit Methacholin vom 17.01.2020 (Limitatio Trelegy am Vortag) PD-/PC20 FEV1 kumulativ nicht erreicht, keine Veränderung der Conductance. FE-NO vom 17.01.2020 9 ppb. Beurteilung und Procedere Die von Hr. Y geschilderte Symptomatik könnte durchaus zu einem Asthma bronchiale passen. Aktuell ist dies lungenfunktionell (inkl. Bronchoprovokation) nicht fassbar, dies allerdings unter der Limitation einer ICS/LABA/LAMA-Inhalation am Vortrag der Untersuchung. Wir vereinbarten nun ein Pausieren des Trelegy, haben Hr. Y Ventolin Dosieraerosol inkl. Vorschaltkammer abgegeben, zudem ein Peak Flow Meter. Die Instruktion erfolgt via Video. Wir planen nun eine Peak Flow Dokumentation mit einer Wiederholung des Methacholin-Tests nach ca. 6 Wochen. Im weiteren Verlauf Durchführung einer Spiroergometrie, bei Bedarf eine CT-Untersuchung. Angesichts der rezidivierenden respiratorischen Infekte haben wir zudem ein erweitertes Labor abgenommen, welches Sie separat erhalten werden. Diagnosen 1. Verdacht auf Combined Pulmonary Fibrosis and Emphysema (CPFE)-Syndrom, ED 03/2019 - aktuell: Verdacht auf Infektexazerbation - Bodyplethysmographie vom 02.12.2019: mittelschwere kombinierte Ventilationsstörung, FEV1 1.72 Liter / 64 % Soll, TLC 5.28 Liter / 81 % Soll (Z-Score -1.75), bisheriges FEV1max 2.05 Liter, mittelschwere Diffusionsstörung - Bodyplethysmographie vom 14.10.2019: mittelgradige, akut nicht teilreversible Obstruktion. FEV1 1.83 Liter / 68 % Soll, keine Restriktion (TLC 5.49 Liter / 84 % Soll, Z-Score -1.45), leichtgradige Diffusionsstörung (Limitatio Anämie mit Hb 107 g/l), ABGA: leichte Hyper- ventilation, leichte respiratorische Partialinsuffizienz - Status nach Zigarettenkonsum von kumulativ 50 pack/years, Stopp 1985 - CT Thorax vom 13.03.2019: apikal betontes, vorwiegend zentrilobuläres Lungenemphysem mit paraseptalen Anteilen, diskrete subpleurale Fibrose - Rheumafaktoren, ANA-, ANCA-Screening negativ - TTE vom 01/2019: normal dimensionierter LV mit erhaltener LVEF (EF biplan 50-60 %), keine Wandbewegungsstörungen, normal grosser LA, degenerativ veränderte Aortenklappe, MK unauffällig, normal dimensionierter RV mit leicht eingeschränkter Pumpfunktion (TAPSE 14 mm), RA nicht dilatiert, minime TI, daher RV/RA-Gradient nicht messbar, keine indirekten Hinweise für pHPT - Heimsauerstoff seit 01/2019 2. Status nach ambulant erworbener Pneumonie im rechten Unterlappen im 11/2018, im linken Oberlappen im 01/2019, 01/2020 - Mini-BAL von 01/2019: kein Erregernachweis, kein NPL - EBUS-TBNA Lymphknoten 7 und 4 rechts: Lymphozyten unterschiedlicher Reifungsstadien, keine Granulome, kein NPL 3. Kastrationsresistentes Prostatakarzinom, multiple osteolytische Metastasen, Gleason Score (4+5), ED 2012 - aktuell C Thorax vom 28.11.2019: Disseminierte ossäre Metastasierung des Thoraxskelettes mit multiplen pathologischen Frakturen des Rippenthorax beidseits, teils disloziert. Disse- minierte Lebermetastasierung in allen Segmenten - Radiotherapie 11/2012 bis 01/2013 - antiandrogene Therapie mit Eligard im 2002, Xtandi im 09/2017 bis 10/2018, Zytiga von 11/2108 plus Spiricort 5 mg bis 02/2019 - Status nach palliativer Radiotherapie Th5-10 mit 30 cGy 09-10/2017 bei symptomatischen Osteolysen - Status nach palliativer Radiotherapie BWK11 bis LWK mit 30 cGy 11/2018 bei progredienter ossärer Metastasierung - aktuell progrediente diffuse, vorwiegend osteolytische Metastasen des Skelettes (CT Thorax vom 13.03.2019) - aktuell: Best Supportive Care bei Tumorprogress mit neu hepatischer Metastasierung seit 11/2019 4. Status nach Asbestkontakt vor ca. 50 Jahren 5. Diabetes mellitus Typ 2 6. Inzidentalom der rechten Nebenniere (letzte Kontrolle 13.03.2019) Medikation Insulin NovoRapid IE/ml morgens gemäss eigenem Schema Insulin Lantus 100 IE/ml 35-0-0-0 subkutan Metfin 1000 mg 1-0-0 Duofer 1-0-0-0 Antistax forte 1-0-0-0 Alfuzosin 10 mg 0-0-2-0 Spiricort 20 mg ½-0-0-0 (im Rahmen der Tumortherapie) Symbicort 200/6 ug Turbohaler 1-0-0-0 (aktuell Stopp) Anoro Ellipta 55/22 mcg 1-0-0-0 (aktuell Stopp) NEU Trelegy Ellipta 92/55/22 mcg 1-0-0-0 Status Mässig reduzierter AZ. Leichte bibasale Sklerosiphonie. Im Übrigen unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 20.01.2020 Grenzwertiger Tiffeneau-Quotient. Formal aktuell alleinige mittelschwere restriktive Ventilationsstörung, TLC 5.08 Liter / 78 % Soll und FEV1 1.79 Liter / 66 % Soll. In der Vergangenheit Dokumentation einer kombinieren Ventilationsstörung mit deutlicher FEV1-Variabilität. CO-Diffusionsanalyse vom 20.01.2020 Mittelschwere Einschränkung des korrigierten CO-Transferfaktors mit 44 % Soll, leichtgradige Einschränkung des korrigierten CO-Transferkoeffizienten mit 60 % Soll. ABGA vom 20.01.2020 Mehrventilation mit pCO2 32 mmHg. mittelschwere respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (unkorrigiert 61 mmHg).Beurteilung und Procedere Aktuell befindet sich Hr. Y in der Rekonvaleszenz bei mutmaßlich ambulant erworbener Pneumonie. Hier ist der Patient weiterhin deutlich leistungsgeschwächt. Die häusliche Situation ist insbesondere für die Ehegattin sehr belastend mit Zeichen einer Erschöpfungsdepression. Von Seiten des Prostata-Carcinoms zeigt sich eine progrediente Metastasierung mit nun Übergang zur best supportive care. Aus pneumologischer Sicht zeichnen die lungenfunktionellen Parameter seit vergangenem Sommer stabil, blutgasanalytisch findet sich eine leichte Verschlechterung der Oxygenation im Vergleich zu den Bestwerten vom 01.03.2019. Eine Sauerstoffheimtherapie besteht unterdessen. Wir vereinbarten einen akut-stationären Eintritt bei uns im Hause bei bestehender deutlicher Leistungsschwäche im Rahmen der Pneumopathie sowie auch der urologischen Grunderkrankung sowie häuslicher Dekompensation. Die antiobstruktive Therapie haben wir auf oben genannte Medikamente angepasst. Die Heimsauerstofftherapie werden wir während des stationären Aufenthaltes evaluieren. Diagnosen 1. Treatment-resistant severe, a. e. Type-2 high eosinophiles Asthma bronchiale, DD Asthma-COPD-Overlap - allergische und mögliche intrinsische Komponente (Allergie-Testung nicht vorliegend: aktuell OCS) - Nieraucherin - St. n. Pseudomonas-Nachweis 2007, aktenanamnestisch Status nach Colistin-Inhalationen - St. n. Xolair-Injektionen im 12.2012 - langjähriger systemischer Corticosteroid-Therapiebedarf - CT-Thorax 03.07.2018: diskrete Bronchiektasen, aktenanamnestisch kein Anhalt für ABPA - Bodyplethysmographie vom 20.01.2020: mäßig schwere obstruktive Ventilationsstörung, FEV1 0.94 Liter / 50 % Soll, Überblähung - Biomarker (unter OCS): Eosinophile 0.25 x 10³/mcl, IgE 40 kU/l, FeNO 17 ppb - aktuell: partiell kontrolliert 2. St. n. Phlebothrombose links - V. a. rezidivierende Mikroembolien (klinisch) - DOAK - TTE 12.2017: Keine Hinweise für pulmonale Hypertonie, LVEF normal 3. Osteoporose - langjährige system. Corticosteroide, letzte DEXA-Osteodensitometrie im 05.2016 - Fraktur LWK 1 und -3 2003, Deckplattenimpression LWK 5 01.2015 4. Sekundäre Nebenniereninsuffizienz nach langjähriger Steroidtherapie 5. Diabetes mellitus Typ 2 6. Arterielle Hypertonie 7. St. n. Colon-OP bei Divertikulitis 8. Anamnestisch Status nach Radiusfraktur bei Stolpersturz links im 12.2018 - operativ versorgt 9. Aktenanamnestisch IgG-Mangel 10. Gonarthrose links Zwischenanamnese Reguläre pneumologische Verlaufskontrolle. Die avisierten Nucala-Injektionen mussten 2-mal abgesagt werden aufgrund einer chirurgischen Intervention am Fuß. Angabe einer konsequenten Therapie-Adhärenz bezüglich der unten genannten inhalativen antiasthmatischen Therapie. Zweifel bestehen bezüglich der Singulair-Einnahme. Kein Husten. Kein Auswurf. Aktuell keine Influenza-Vakzination, Unklarheit über bestehende Pneumokokken-Vakzination. Status Guter AZ, 161 cm, 48 kg. Blutdruck 123/58 mmHg, Pulsfrequenz 78/min. rhythmisch. Herztöne leise, rein und rhythmisch. Pulmonal diskretes Giemen im Bereich des linken Oberlappens. Im Übrigen ubiquitäres Vesikuläratmen. Keine Stauungszeichen. Medikation Xarelto 20 mg 1-0-0-0 Escitalopram 10 mg ½-0-0-0 Symbicort Turbohaler 400/12 µg 1-1-1-0 Spiriva Respimat 2-0-0-0 Singulair 10 mg 1-0-0-0 (unklare Therapieadhärenz) Berodual N Dosieraerosol bei Bedarf Temesta 1 mg 0-0-0-½ Pantoprazol 40 mg bei Bedarf Calcimagon D3 forte 1-0-0-0 Prolia 60 mg subkutan 2 x jährlich Hydrocortison (Basisdosierung) 30-10-0-0 mg Bodyplethysmographie vom 20.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Mäßig schwere obstruktive Ventilationsstörung mit FEV1 0.94 Liter / 50 % Soll. Überblähung bei FRCpl 143 % Soll. Gangoxymerie abgelehnt. SpO2 in Ruhe 94-98 % bei Eupnoe. CO-Diffusionsanalyse abgelehnt. ABGA abgelehnt. FeNO vom 20.01.2020 10 ppb, normal. Eosinophile Entzündung unwahrscheinlich. Beurteilung und Procedere Weiterhin partiell kontrollierte Asthmasituation. 2 Nucala-Injektionen wurden aufgrund eines Spitalaufenthaltes storniert. Die Kortikosteroid-Therapie wurde von Hr. Y zwischenzeitlich trotz ausführlicher Erörterung des Krankheitsbildes der NNR-Insuffizienz abrupt abgesetzt. Bezüglich der weiteren Vorbefunde (TTE, Labor) verweise ich auf meinen Vorbericht vom 06.11.2019. Weiterhin verweise ich auf die weiteren Therapiemöglichkeiten, wobei sich bei nochmaliger Diskussion der Therapieoptionen weiterhin sehr zurückhaltend zeigt. Auch eine stationäre pulmonale Rehabilitation kommt für Hr. Y nicht in Frage. Wir vereinbarten eine Anpassung der ICS/LABA Therapie nach dem SMART Schema und haben zusätzlich ein ambulantes Physiotherapie-Rezept (Atemphysiotherapie, Verbesserung der muskulären Funktion) ausgestellt. Weiterhin empfehlen wir jährliche Influenza- und eine einmalige Pneumokokken-Vakzination mit Prevenar 13. Die Nucala-Injektionen werden ab heute wieder weitergeführt mit einer Verlaufskontrolle in 2 Monaten und Reevaluation der Nucala-Therapie nach 6 Monaten. In diesem Zusammenhang werden wir in Abhängigkeit von der Asthma-Kontrolle zudem die Möglichkeiten einer sehr vorsichtigen Reduktion der systemischen Kortikosteroide unter zwischenzeitlicher Kontrolle der HHNR-Achse evaluieren. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie DD: COPD-Asthma-Overlap ED 08.2018 - FEV1 1.86 L / 81 % Soll, CAT Score 7 Punkte, mMRC 1, Infektexazerbation 11.2019 - Mäßiggradiges Lungenemphysem - Eosinophile 300/µl, IgE 25 kU/l - Pricktest 09.2018: Hautreaktion auf Birkenpollen und Schimmelpilz - 08.2018 Lungenszintigraphie: Keine Anhaltspunkte für chronische Lungenembolien. - V.a. Pulmonale Hypertonie: TTE 23.08.19: RV/RA-Gradient 34 mmHg, sPAP geschätzt 39 mmHg, LVEF 61 %. - Leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie: aktuell keine Indikation 2. St. n. Sepsis bei eitriger Tracheobronchitis (H. influenzae), ED 12.06.2019 3. Chronische Niereninsuffizienz Stadium 3b - Ätiologie: a.e. arterielle Hypertonie - Kreatinin 77 µmol/l - Baseline-Kreatinin 105 mmol/l (08.2018) 4. Metabolisches Syndrom A) Adipositas WHO Grad I (BMI 33.48 kg/m²) B) Prädiabetes - HbA1c 5.8 % (08.2018) C) Arterielle Hypertonie D) Dyslipidämie 5. Moderater Vitamin-D-Mangel - Labor am 02.07.2019: 25-OH-Vitamin D total 43.7 nmol/l 6. Läsion Nierenoberpol links, ED 08.2018 - 17.08.2018 Abdomen-CT Verlauf stellt sich vereinbarungsgemäß in der pneumologischen Sprechstunde vor. Er berichtet von einem insgesamt guten Befinden. Pulmonale Beschwerden habe er vor allem morgens im Sinne von Husten mit etwas gelblichem Auswurf. Menge und Farbe des Auswurfs seien aber seit geraumer Zeit stabil (sicher 4 - 6 Wochen). Eine Zunahme von Atemnot wird ebenfalls verneint. Eine systemische Steroidtherapie oder gar Antibiotikagabe (im Rahmen einer erneuten Exazerbation) war seit der letzten Sprechstunde nicht erforderlich. In der Leistungsfähigkeit fühlt sich Hr. Y nicht erheblich eingeschränkt, so werden auch schwere Hausarbeiten wie Fensterputzen selbstständig erledigt. Saures Aufstoßen / Magenbrennen werden verneint. Schnarchen wurde einmalig in einem Urlaub beobachtet. Befunde Pulmo: Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Cor: HT rein, regelmäßig. Lungenfunktion: Post Inhalation leichte obstruktive Ventilationsstörung, spirometrische und plethysmographische Zeichen der Reversibilität. Gas trapping und Lungenüberblähung. Mittelschwer eingeschränkte CO-Diffusionskapazität. FeNO 8 ppb (normal). aBGA nativ: Leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz. Beurteilung Subjektiv und lungenfunktionell zeigt sich weiterhin ein erfreulicher Verlauf. So besteht objektiv aktuell nur noch eine leichte obstruktive Ventilationsstörung. Aufgrund des Verdachts auf eine asthmatische Komponente bzw. obstruktive Ventilationsstörung mit Eosinophilie wurde die Inhalationstherapie bestehend aus Alvesco und Spiolto trotz dieser deutlichen Verbesserung aktuell noch nicht verändert. Sollten während der Birkenpollensaison rhinitische Beschwerden auftreten, wurde Hr. Y außerdem für das Frühjahr das topische Steroid und Antiallergikum Dymista rezeptiert. Als wichtigste therapeutische Maßnahme konnte Hr. Y den Rauchstopp weiter aufrechterhalten.wurde nochmals über die Kriterien einer COPD-Exazerbation (Zunahme von Luftnot und/oder Auswurf, Farbkonversion des Auswurfs) informiert. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD Stadium 3, Gruppe D - Lungenfunktion vom 22.01.2020: FEV1 1.05 Liter (47 %), CAT 13 Punkte, Dyspnoe mMRC Score 2 Punkte aBGA: leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz Heimsauerstofftherapie: aktuell keine Indikation 2. Paroxysmales Vorhofflimmern - CHA2DS2-Vasc Score: 4 Punkte, HAS-BLED 3 Punkte - OAK mit Marcoumar, Ziel INR 2-3 3. Protein-Mangelernährung - NRS von 4 Punkten am 06.11.2018 4. Arterielle Hypertonie 5. Prostataobstruktionssyndrom Stadium III - unter Kombinationstherapie mit Duodart seit 05/2016 - aktuell beschwerdefrei 6. Anamnestisch Schwindel - Innenohr-bedingt - unter Betahistin seit Jahren 7. Status nach Cholangiosepsis mit E. Coli bei Choledocholithiasis, ED 02.05.2019 8. Hypertensive und Verdacht auf koronare Kardiopathie - Verdacht auf subakuten Myokardinfarkt der Vorderwand, ED 17.05.2019 - TTE 05/2019: EF 45 %, geringe Mitral-, leichte Aorten- und Trikuspidalinsuffizienz Nebendiagnosen: - Status nach Magenteilresektion vor ca. 50 Jahren - Status nach Diskushernien-Operation lumbal 1987 - Status nach Appendektomie als Kind Verlauf Der Patient berichtet im Beisein seiner Tochter von einem insgesamt stabilen Verlauf seit der letzten Konsultation im Juni 2019. Es besteht unverändert eine Belastungsdyspnoe mMRC 2. Insgesamt ist der Patient jedoch noch sehr aktiv im Haushalt (vor allem Kochen und während der Weihnachtszeit auch Backen) und außerhalb der Wohnung. Die Inhalationstherapie mit Seretide und Spiriva wird täglich angewendet und gut vertragen, die Handhabung sei gut. Schwindel sei aktuell kein relevantes Problem mehr. Befunde Lungenfunktionsprüfung: Schwere, aktuell nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung mit Lungenüberblähung und Gas trapping. Mittelschwer eingeschränkte CO-Diffusionskapazität. ABGA nativ: leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz. Röntgen Thorax pa/lat: Zeichen des Lungenemphysems. Vaskulär betonte Hili. Keine frischen Infiltrate oder Raumforderungen, soweit konventionell radiologisch beurteilbar. Beurteilung Lungenfunktionell zeigt sich im Vergleich zum Juni 2019 tendenziell eine leichte Abnahme der FEV1, so dass nun eine COPD im GOLD Stadium 3 vorliegt. Die Inhalationstherapie ist mit der ICS/LABA Kombination Seretide und dem LAMA Spiriva aber bereits stadiengerecht und gut toleriert und wurde daher nicht verändert. Für den Bedarf (Belastung, Notfall) wurde dem Patienten jedoch noch das SABA Bricanyl verordnet. Die Indikation für eine Sauerstoffheimtherapie ergab sich aktuell weder aus der aBGA noch aus der Gangoxymetrie. Prozedere - Seretide und Spiriva unverändert weiter, Bricanyl Turbohaler 1-2 Hub im Notfall oder bei Belastung/Bedarf (maximal 8 Hub täglich) - Erneute pneumologische Verlaufskontrolle im Juni 2020 Diagnosen 1. Leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung, DD COPD, COPD-Asthma-Overlap - Bodyplethysmographie vom 22.01.2020: leichtgradige, akut nicht teilreversible Obstruktion, FEV1 2.19 Liter / 78 % Soll, mittelgradige Diffusionsstörung, Mehrventilation mit leichter respiratorischer Partialinsuffizienz 2. Formal koronare Zweigefässerkrankung mit signifikanter ostialer Hauptstammstenose bei erhaltener linksventrikulärer Auswurffraktion (LVEF 56 %, 02/2010) - Status nach AC-Bypass-Operation im 02/2010 - aktuelle Ergometrie mit maximaler Belastung klinisch und elektrokardiographisch unauffällig 3. Hypertensive Herzerkrankung - aktuell echokardiographisch normale LV mit konzentrischem LV-Remodeling und mittelschwer eingeschränkter diastolischer Funktion - cvRf: arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, sistierter Zigarettenkonsum 4. PAVK Stadium 1 nach Fontaine - rechts Status nach PTA/Stenting der AIC im 12/1999, Status nach Re-PTA der AIC im 05/2003 - Status nach PTA der AFS im 06/2003, links: Status nach PTA-Stenting im mittleren Drittel der AFS im 04/2002, Status nach PTA einer In-Stent-Re-Stenose im 05/2005 5. Infrarenales Aortenaneurysma 6. Status nach Gastrektomie wegen Carcinom 2005 Zwischenanamnese Seit Jahren bestehende, aktuell akzentuierte Belastungsdyspnoe beim Velofahren und Bergaufgehen. Keine thorakale Enge. Kein Husten. Kein Auswurf. Keine eindeutige Zirkadianität oder Saisonalität. Keine Orthopnoe. Blande Asthma- und Atopieanamnese. Symptombesserung nach Inhalation von Ventolin, welches bedarfsmäßig eingesetzt wird. Vor 35 Jahren sistierter Nikotinabusus mit 35 pack/years. Pneumologische Konsultation in unserem Hause im 03/2001 mit deutlich erhöhten FE-NO-Werten von 54 ppb. Damals Empfehlung einer ICS/LABA-Therapie, welche nicht realisiert wurde. In der letzten echokardiographischen Kontrolle keine Rechtsherzbelastungszeichen. Nach Angabe des Patienten in Kürze geplante nuklearmedizinische Untersuchung (Ventilations/Perfusionsszintigraphie?). Medikamente Amlodipin 5 mg 0-0-1-1 Clopidogrel 75 mg 0-0-1-0 Nebivolol 5 mg 1-0-0-0 Physiotens mite 0.2 mg 1-0-0-0 Pravastatin 20 mg 0-0-1-0 Valtan 160 mg 1-0-0-0 Status Guter AZ, schlanker EZ, 178 cm, 70 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 22.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Leichte fixierte Obstruktion, FEV1 2.19 Liter / 78 % Soll, bisheriges dokumentiertes maximales FEV1 von 2.71 Litern im 02/2010. CO-Diffusionsanalyse vom 22.01.2020 Mittelschwere Einschränkung des korrigierten CO-Transferfaktors mit 57 % und CO-Transferkoeffizienten mit 59 % Soll. ABGA nativ vom 22.01.2010 Mehrventilation mit pCO2 30 mmHg, leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäß Standard-pO2 (unkorrigiert 76 mmHg). Altersentsprechender Aa-DO2. Beurteilung und Procedere Bei besteht seit Jahren eine aktuell zunehmende Belastungsdyspnoe mMRC Skala 1. Lungenfunktionell findet sich lediglich eine leichtgradige Obstruktion sowie mittelschwere Diffusionsstörung. Kardiologisch ergeben sich aus den Unterlagen keine Hinweise für eine rechtsventrikuläre Druckbelastung, und soweit anamnestisch eruierbar ist eine Ventilations/Perfusionsszintigraphie im Kantonsspital Baden angemeldet. Angesichts der in der Vergangenheit dokumentierten FE-NO-Werte und des FEV1-Verlaufs ist eine asthmatische Komponente, z.B. COPD-Asthma-Overlap möglich. Wir vereinbarten daher eine konsequente ICS/LABA-Therapie mit Relvar Ellipta zunächst mit 184/22 mcg 1x täglich. Bezüglich der Diffusionsparameter werden wir den Befund der Ventilations/Perfusionsszintigraphie anfordern und das weitere Procedere hiervon abhängig machen. Eine Verlaufskontrolle ist in 3 Monaten geplant. Diagnose 1. Malignitätssuspekter Nodulus im linken posterioren Oberlappen (CT-Serie vom 04/2019 und 11/2019) - PET-CT vom 20.12.2019: Rundherd im linken Oberlappen hochgradig metabolisch aktiv und deutlich größenprogredient zur CT-Thorax-Voruntersuchung von 04/2019, DD hochgradig malignomsuspekt; kleine Verdichtung im rechten Oberlappen apikal, neu zur CT-Voruntersuchung von 04/2019 (stationär zu 11/2019) und nicht relevant FDG-anreichernd, DD eher entzündlicher Genese. Im Übrigen kein Hinweis auf metabolisch aktive Tumormetastasen bzw. auf metabolisch aktive Metastasen im gesamten untersuchten Volumen.2. Obstruktive Ventilationsstörung, DD COPD GOLD Stadium 2, Asthma-COPD-Overlap - Bodyplethysmographie vom 03.04.2019: leichtgradige, fixierte obstruktive Ventilationsstörung mit Gas trapping und Überblähung (FEV1max 1.60 Liter / 70 % Soll, leichte Diffusionsstörung (DLCOc SB 63 % Soll), normale ABGA - anamnestisch Aspirin-Intoleranz (AERD), aktenanamnestisch keine nasale Polyposis - aktenanamnestisch keine relevante Soforttypsensibilisierung, Phadiatop-Screening negativ (04/2019) - persistierter Nikotinabusus von kumulativ ca. 20 py - rhinoconjunctivale Symptomatik - bronchitischer Phänotyp, anamnestisch rezidivierende Infektexazerbationen > 2x pro Jahr - Bodyplethysmographie vom 29.11.2019: leichtgradige, langzeitteilreversible obstruktive Ventilationsstörung, FEV1peak 1.79 Liter / 80 % Soll, bisheriges FEV1 Nadir 1.51 Liter, Überblähung, leichtgradige CO-Diffusionsstörung - Biomarker: Gesamt-IgE 1'333 kU/l, Fe-NO 7 ppb, Bluteosinophile 0.1 x 10³/ul - Phadiatop-Screening unauffällig (04/2019) - HR-CT-Thorax nativ vom 11.04.2019: oberlappenbetontes, überwiegend panlobuläres Lungenemphysem, wenig ausgeprägte Bronchiektasen mit Akzentuierung im Bereich des rechten Oberlappens - Spiroergometrie vom 21.01.2010: bezogen auf die altersbezogenen Normwerte normale körperliche Leistungsfähigkeit, VO2peak 15.6 ml/min./kg 3. Hypothyreose - unter Substitutionstherapie 4. Arterielle Hypertonie 5. Status nach Meningitis im Kindesalter Zwischenanamnese Aufgebot zur Besprechung der CT- und PET-CT-graphischen Befunde sowie zur weiterführenden lungen-funktionellen Diagnostik. Medikation Euthyrox 125 ug 1-0-0, Coversum N 5 mg 1-0-0, Symbicort Turbohaler 200/6 ug 1-0-1-0 (NEU: 2-0-2-0 Hub), Ventolin Dosieraerosol bei Bedarf. Bodyplethysmographie vom 21.01.2020 Eingeschränkte Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung und Gas trapping, FEV1 1.52 Liter / 67 % Soll. Spiroergometrie vom 21.01.2020 Rampenprotokoll: 20/10 Watt, Abbruch bei Beinermüdung Borg Skala 5 und Dyspnoe Borg Skala 6. Qualitätskriterien erfüllt bezüglich respiratorischem Quotienten, Herzfrequenz, Delta-BE und Laktat. Gemäss VO2peak altersbezogen normale globale Leistungsfähigkeit. Geleistet werden 71 Watt / 111 % Soll bzw. VO2peak 15.6 ml/min./kg / 87 % Soll. Metabolismus: die VO2 bei VT1 beträgt 9.5 ml/min./kg / 53 % Soll. Das Ruhe-EKG zeigt einen normocarden Sinusrhythmus, Steiltyp. Herzfrequenz in Ruhe 83/min., unter maximaler Belastung 150/min. mit normaler De- und Repolarisation. Blutdruckanstieg von in Ruhe 130/92 mmHg auf maximal 210/121 mmHg im Sinne einer Belastungshypertonie. Der O2-Puls beträgt 6.9 ml/Schlag / 87 % Soll, zeigt in Panel 2 jedoch eine klare Plateau-Bildung. Ventilation: die FEV1 betrug 1.79 Liter / 80 % Soll am 29.11.2019, die errechnete MVV beträgt damit 62 lpm bei einer VEmax von 52 lpm, ist die ventilatorische Reserve damit angebraucht. Gasaustausch: in Ruhe beträgt der SpO2 99 %, am Ende der Belastung 98 %, in der BGA findet sich in Ruhe eine Normokapnie sowie Normoxämie gemäss pO2 und Aa-DO2. Unter Belastungsbedingungen zeigt sich im Sinne einer ventilatorischen Limitation ein leichter Anstieg des pCO2 sowie im Sinne einer Diffusionsstörung ein Abfall des pO2 mit simultanem Anstieg des Aa-DO2. Die ventilatorische Limitation bzw. Diffusionsstörung in der BGA ist als leichtgradig zu werten. Der P(a-ET)CO2 beträgt in Ruhe 35 - 28 mmHg = 7 mmHg, am Ende der Belastung 37 - 30 mmHg = 7 mmHg, was auf eine insuffiziente CO2-Abatmung hinweist (DD messtechnisch). Formal steigt das endtidale CO2 physiologischerweise unter Belastung an, die CO2-Atemäquivalente an der AT liegen < 40 und der PET-CO2-Wert an der anaeroben Schwelle beträgt 31 mmHg, was gesamthaft gegen eine pulmonale Hypertonie spricht. Beurteilung und Procedere Unter Berücksichtigung der VO2peak sowie der kalkulierten postop. Werte für FEV1 und DLCO bei Lobektomie des li OL sollte dieses Ausmass der Resektion mit durchschnittlichem Risiko tolerierbar sein. Aufgrund des O2-Pulsverlaufes werde ich mit Hr. Y angesichts seines cv Risikoprofils ein TTE und Koronar-CT besprechen. Vorstellung des Falles an der interdisziplinären Tumorkonferenz des Kantonsspitals Aarau am 24.01.2020 mit anschliessender Kontaktierung von Hr. Y. Diagnosen 1. Wahrscheinlich nicht allergisches Asthma bronchiale - aktuell in kontrolliertem Stadium 2. Rezidivierende Thromboembolien - unprovozierte parazentrale Lungenembolien beidseits 04/2016 - segmentale Lungenembolien 10/2015 3. Hyperventilation 4. Anamnestisch Narkolepsie 5. Ehlers-Danlos-Syndrom 6. Diverse Unverträglichkeiten/Allergien - anamnestisch Latex, Histamin, Nüsse, Bienen- und Wespengift, Kortisontabletten 7. Anamnestisch chronisch spontane Urtikaria Anamnese Subjektiv deutlicher Therapiebenefit unter Arnuity Ellipta mit konsequenter Einnahme. Selten wenig Hüsteln. Keine Leistungslimitation bei sonstiger pulmonaler Beschwerdesymptomatik. Medikation 30 + 20 LA Ritalin, nachmittags 30 LA oder 10 mg je nach Bedarf Arnuity Ellipta 90 mcg 1-0-0-0 Desloratadin/Bilaxten 2-0-1-0 Ranimed 1-0-1-0 Concor 2.5 mg 1-0-1-0 Nifedipin CR 40 mg 1-0-0-0 Daosin 0-0-1-0 Marcoumar gemäss INR Status Guter AZ, 173 cm, 77 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 22.01.2020 Gute Kooperation. Normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 3.50 Liter / 110 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 22.01.2020 Grenzwertig normaler korrigierter CO-Transferfaktor und CO-Transferkoeffizient. ABGA vom 22.01.2020 pCO2 31 mmHg, pO2 95 mmHg, Normoxämie gemäss Standard-pO2. FE-NO vom 22.01.2020 13 ppb. Beurteilung In jeder Hinsicht kontrollierte Asthmasituation. Wir vereinbarten eine unveränderte Therapiefortsetzung mit Arnuity Ellipta 90 mcg 1x täglich. Die aktuellen Gasaustauschparameter (CO-Diffusion versus ABGA) sind leicht inkongruent mit in der CO-Diffusionsanalyse grenzwertig normalem Befund. Laborchemisch ergeben sich zumindest keine indirekten Hinweise für eine pulmonale Hypertonie bei Status nach Lungenarterienembolie. Wir empfehlen sicherheitshalber eine echokardiographische Verlaufkontrolle der rechtsventrikulären Parameter und der rechtsventrikulären Pumpfunktion. Bezüglich der Urtikaria verweisen wir auf unsere Empfehlungen aus dem Vorbericht. Ein erweitertes Labor haben wir heute abgenommen (Anlage). Diagnosen 1. St. n. hämorrhagischem Schock bei Nekroseeinblutung bei nekrotisierender Pankreatitis, 08.08.2019 - aggraviert durch therapeutische Antikoagulation (Fondaparinux) - Diagnostik: - 10.08.2019 CT Abdomen: Stationäre eingeblutete Kollektion ohne Hinweis für neue aktive Blutung. Flüssigkeitsanteile intraperitoneal ohne Zunahme. - 08.08.2019 CT Abdomen: Grössenprogrediente, teils eingeblutete Kollektion. Kein Hinweis auf aktive Blutung. Kompression Duodenum und Magen. Flüssigkeit perisplenisch, perihepatisch, entlang der parakolischen Rinne beidseits, bis ins kleine Becken. - 07.08.2019 CT Abdomen: Grössenprogrediente, raumfordernde, teils eingeblutete Nekrosekollektion ausgehend vom Pankreasschwanz, aktive Einblutung in die Kollektion, a. e. arrodierte kleine peripankreatische arterielle Gefässe. 2. SIRS, 08.08.2019 - Ätiologie-DD: i.R. Hämatom, bakterieller Superinfektion bei Nekrose - Therapie: 08.08.2019 - 26.08.2019: Meropenem (empirisch unter Einschluss ESBL-bildender E. coli) 3. Schwere akute Pankreatitis, 18.07.2019 - Ätiologie: äthyltoxisch - EPIC-Score 19.07.2019: 2 Punkte - EPIC-Score 08.08.2019: 5-6 Punkte - Komplikationen: - 19.07.2019 Nicht-okklusive, umschriebene Thrombose V. mesenterica superior - 21.07.2019 Akute Niereninsuffizienz AKIN II - 21.07.2019 Refeeding-Syndrom - 26.08.2019 exokrine Pankreasinsuffizienz - RF: Malnutrition i. R. schwerer akuter Erkrankung und chronischem Äthylabusus - Diagnostik: - 19.07.2019 CT Abdomen (Krankenhaus K): Akute Pankreatitis mit verminderter Perfusion des Corpus und des Schwanzes (beginnende Nekrose (acute necrotic collection) nicht vollständig auszuschließen) sowie umgebende Fettgewebsentzündung. Zwei unklare fokale Läsionen im Bereich des Pankreaskopfes. Nicht-okkludierender Thrombus der V. mesenterica superior im Bereich Confluens zu V. portae. Keine walled-off necrosis oder peripankreatische Zyste. - 19.07.2019 Sono-Abdomen (Krankenhaus K): Gallenblase ohne Konkrementnachweis, DHC nicht erweitert darstellbar. Wenig freie Flüssigkeit perihepatisch und perisplenisch, mehr freie Flüssigkeit interenterisch. Bauchspeicheldrüse aufgrund Meteorismus und Schmerzen nicht sicher einsehbar. Peripankreatische Ödemstraße. Nekrosen oder Raumforderungen sonographisch nicht darstellbar. 4. Umschriebene nicht-okklusive Thrombosen des Confluens der Pfortader, 18.07.2019 - prophylaktische Antikoagulation - Ätiologie: i.R. schwerer akuter Pankreatitis 5. Chronischer Äthylabusus - 04/2019 Stationäre Alkoholentzugstherapie (Psychiatrische Klinik K) A) Rezidivierende Pankreatitiden - 12/2018 Akute ödematöse Pankreatitis B) Thrombozytopenie - Aetiologie-DD: KM-Äthyltoxisch, erhöhter Verbrauch i.R. Dg 1 - Keine Splenomegalie C) Akute äthyltoxische Steatohepatitis - Leberzirrhose möglich - 19.07.2019 Sonographie-Abdomen: Höckrige Oberfläche mit abgerundetem Leberrandwinkel. Das Leberparenchym ist im Vergleich zum Nierenparenchym hyperechogen mit dorsaler Schallabschwächung, sodass die dorsalen Anteile inklusive der Gefäße nicht mehr darstellbar sind. Keine Splenomegalie (8.2 x 2.8 cm). D) Äthyltoxische Polyneuropathie E) Gicht F) Stolpersturz unter Alkohol mit Contusio capitis 04/2019 6. Dilatative Kardiopathie, ED 12/2018 - Ätiologie-DD: Äthyltoxisch - 07/2019 TTE (Krankenhaus K): Eingeschränkte Schallqualität bei Adipositas und COPD. Visuell normal dimensionierter linker Ventrikel mit hyperdynamer Pumpfunktion (LVEF visuell 55 - 60 %), apikal betonte Hypokinesie. Linker Vorhof leicht dilatiert. Normaldimensionierte rechtsseitige Herz- höhle und erhaltene rechtsventrikuläre Pumpfunktion. Keine Klappenvitien, pulmonalarterieller Druck nicht abschätzbar. Kein Perikarderguss. - 12/2018 TTE (Krankenhaus K): Ultraschallqualität deutlich reduziert. Tachykarder Patient mit hyperdynamer Ventrikelfunktion, die LVEF bei 120/min etwas verbessert (visuell 45 - 50 %, zuletzt 30 - 35 %). Hypokinesie weiterhin diffus. - CvRF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, St.n. Nikotinkonsum (60 py, sistiert seit 2016) 7. Chronisch obstruktive Pneumopathie GOLD 2, Gruppe C-D - 2-3 Exazerbationen/Jahr - 03/2017 Lungenfunktionsprüfung: Mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung ohne signifikante Befundänderung auf Inhalation. Relative Lungenüberblähung, keine absolute Lungenüberblähung. CO-Diffusionskapazität mittelschwer eingeschränkt, sowohl bezogen auf das ventilierte Volumen, wie auch absolut. NO in der Ausatemluft mit 12 ppb normal. - RF: Nikotinabusus (100 py, sistiert 2016) 8. Kolonisation ESBL E.coli (Abstrich oberflächlich, 31.07.2019) - Standardhygiene 9. Nosokomialer, DK-assoziierter Harnwegsinfekt (E. coli), 22.07.2019 - 12/2018 komplizierter HWI (E.coli) - 22.07.2019 - 28.07.2019 Ceftriaxon (resistenzgerecht) 10. Mittel- bis schwergradiges gemischtes Schlafapnoesyndrom - BiPAP-Therapie vom Patienten bei Unverträglichkeit beendet (Panikattacken) - 07/2017: Respiratorische Polygraphie: Apnoe/Hypnoe-Index 26/h 11. Rezidivierende depressive Episoden - Mehrere Aufenthalte in der Psychiatrischen Klinik K 12. GERD, ED 1999 - Unter PPI - 15.08.2019 ÖGD: Erosive Refluxösophagitis Grad C nach Los Angeles-Klassifikation - 1999 ÖGD: Refluxösophagitis Grad II bei kleiner Hiatushernie und kleinem Ulcus Bulbushinterwand 13. Glomeruläre Mikrohämaturie unklarer Ätiologie, 12/2018 - 02/2019 Serologisch keine Hinweise für Systemerkrankungen - 02/2019 Passagere Albuminurie - 12/2018 Urinsediment: ca. 50 Erythrozyten/Gesichtsfeld, vor allem Stechapfelform, aber auch Akanthozyten mit Endozapfen. Keine pathologischen Zylinder 14. Inzidentalome bilateral, 07/2019 - Ätiologie-DD: A.e. Adenome - Klinisch kein eindeutiger Anhalt für Hormonaktivität - 19.07.2019 CT Abdomen: 2 x 1.3 cm messende Läsion Nebenniere rechts (SE 3, IM 44) sowie 2.1 x 1.6 cm Nebenniere links (SE 3, IM 52). Nebendiagnosen - Teilmeniskektomie und Plicaresektion rechts, 2011 - Tonsillektomie, 1968 - St. n. Polypektomie eines sessilen Polyps im Rektum - Symptomatische Umbilikalhernie, 2014 - Bruchlückenverschluss mit Netzaugmentation Zwischenanamnese Subjektiv akzentuierte Belastungsdyspnoe sowie vermehrter produktiver Husten mit gelblich-grünlichen Expektorationen seit 1 Woche. Kein Fieber, kein Schüttelfrost. Influenza- oder Pneumokokkenvaccinationen werden nicht gewünscht. Medikation Beloc Zok Ret 50 mg 1-0-0-0 Lisinopril 5 mg 1-0-1-0 Torem 10 mg 1-1-0-0 Metolazon 5 mg 0.5-0-0-0 Rosuvastatin 5 mg 0-0-1-0 Creon 25000 IE 1-1-1-0 Esomep MUPS 40 mg 1-0-0-0 Flatulex Tr mit DP 1 ml = 2 Hübe = 41.2 mg 1-1-1-0 Temesta 1 mg 0-0-0-1 Remeron 30 mg 0-0-0-0.5 Sequase 25 mg 0-0-0-0.5 Allopurinol 300 mg 1-0-0-0 Spioloto Respimat 2.5 mcg/Hub 0-0-2-0 Triomer 1-1-1-1 Targin ret. 20/10 mg 1-0-0-1 Novalgin 500 mg 1-2-1-1 Bepanthen Creme 5 % 3 g 1-0-0-0 Benerva 300 mg 1-0-0-0 Becozym forte 1-0-0-0 Status Reduzierter AZ, Herztöne leise, rein und rhythmisch. Pulmonal diskretes Entfaltungsknistern rechts basal. Mässige bipedale Ödeme. Bodyplethysmographie vom 22.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Mässig schwere obstruktive Ventilationsstörung, FEV1max im bisherigen Verlauf 2.55 Liter im 07/2017, aktuell 1.93 Liter. Überblähung, Air trapping. CO-Diffusionsanalyse vom 22.01.2020 Mittelschwere Einschränkung des korrigierten CO-Transferfaktors und CO-Transferkoeffizienten mit 54 bzw. 59 % Soll. ABGA vom 22.01.2020 Frustrane Punktion. Native SpO2 95-97 %. FE-NO vom 22.01.2020 17 ppb. Beurteilung und Procedere Klinische Zeichen der Infektexazerbation mit vermehrtem Husten, Auswurf und Sputumpurulenz. Wir vereinbarten eine empirische Antibiotikatherapie mit Augmentin 625 mg 3 x täglich für 7 Tage. Auf eine systemische Corticosteroidtherapie haben wir aufgrund der Latenz und in der Regel größtem Effekt in den ersten 3 - 5 Tagen nach Symptombeginn sowie Befürchtung einer BZ-Entgleisung bei zumindest exokriner Pankreasinsuffizienz nach akuter Pankreatitis verzichtet. CT-graphisch zeigt sich eine konstante Anzahl an Lungenrundherden, jedoch zeigen sich einzelne davon leicht progredient, so dass wir eine CT-Verlaufskontrolle in 3 Monaten vereinbarten. Aktuell im Vordergrund steht jedoch bei persistierender Abdominalsymptomatik die Darstellung einer großen zystischen Läsion im Bereich des Pankreasschwanzes bei Status nach Pankreatitis am ehesten einer Pseudozyste entsprechend. Der Patient gibt weiterhin abdominale Beschwerden an. Wir empfehlen eine Kontrolle der laborchemischen Pankreas-, Cholestase- und Entzündungswerte sowie eine gastroenterologische Evaluation (ggf. MRI: Vorliegen einer infizierten oder eingebluteten Zyste, Gefäßkompression, Kompression Magen, Duodenum, Einengung des Ductus hepatocholedochus mit Cholestase? ggf. endoskopische Drainage?). Die heute avisierte Blutentnahme hat der Patient bei geplanter hausärztlicher Konsultation am Folgetag nicht gewünscht. Ich werde den Hausarzt bezüglich der aktuellen Befunde telefonisch kontaktieren. Eine Befundkopie der CT-Untersuchung hat er entgegengenommen.Wir planen unsererseits une Kontrolle in ca. 3 Monaten. Diagnosen 1. Unklare mediastinale Lymphadenopathie - DD maligne 2. Massiv vergrösserte Schilddrüse mit mehreren soliden Läsionen (TIRADS 3) - CT-graphisch deutliche tracheale Einengung 3. Läsion im Lebersegment II/III - DD atypisches Hämangiom, FNH, maligne 4. Mittelschweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - AHI 21/h, mSpO2 92 %, Nadir, SpO2 87 % 5. PLMS 6. Unklare Kardiopathie, DD hypertensiv - Dilatierter, exzentrisch hypertropher LV, leicht eingeschränkte systolische Funktion (LVEF 47 %), diffuse Hypokinesie, diastolische Dysfunktion Grad 1 - cvRf: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, persistierter Nikotinabusus Anamnese Aus sprachlichen Gründen schwierige Anamneseerhebung trotz Übersetzung durch die Tochter. Status nach Ruhedyspnoe, aktuell seit 2 Monaten vollständig sistiert. Unklarer Auslöser. Chronischer Husten mit weisslichen Expektorationen. Blande Asthma- und Atopie-Anamnese. Keine Symptom-Saisonalität oder -Zirkadianität. Nikotin kumulativ mindestens 30 pack/years. Keine B-Symptomatik. Status Guter AZ, kein inspiratorischer Stridor. Prominente Halsweichteile mit leicht gestauten Vv. jugulares ext. Unauffällige Lymphknotenstationen nuchal, submandibulär, axillär und pectoral. Herztöne leise, rein und rhythmisch. Ubiquitäres Vesikuläratmen. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 22.01.2020 Eingeschränkte Kooperation. Normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.83 Liter / 83 % Soll, TLC 7.34 Liter / 112 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 22.01.2020 (Limitatio: Nikotinabusus mit COHb von 6.3 %) Formal leichtgradig eingeschränkter korrigierter CO-Transferfaktor mit 70 %, normaler korrigierter CO-Transferkoeffizient mit 81 % Soll. Beurteilung und Procedere Es besteht eine unklare mediastinale Lymphadenopathie. Bekannt ist ein hochtitriger Nikotinabusus, wobei sich lungenfunktionell normale statische und dynamische Lungenvolumina sowie normale Diffusionsparameter ergeben. Auch die BGA spricht gegen eine signifikante Diffusionsstörung (normales Standard-pO2, Aa-DO2). Mögliche Ursache kann die im CT dokumentierte massive Schilddrüsenvergrösserung mit deutlicher Kompression der Trachea sein. Aufgrund des Risikoprofils (deutliche Kompression obere Atemwege, mittelgradiges OSAS) vereinbarten wir auch angesichts der weiteren Befunde im Bereich Schilddrüse und Leber die Durchführung eines PET-CT mit anschliessend zunächst Inspektion der zentralen Atemwege in sitzender Position unter lediglich Lokalanästhesie, insbesondere im Hinblick auf die Machbarkeit einer EBUS-Bronchoskopie bei hier doch deutlich grösserem Gerätedurchmesser (versus erforderlichem Anästhesie-Stand-by/umfangreicherer Interventionstechnik). Diagnosen 1. Asthma bronchiale, anamnestisch am ehesten Typ-2-high - positive Allergie-Anamnese - Bodyplethysmographie vom 16.10.2019: normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 3.17 Liter / 95 % Soll - Biomarker: Bluteosinophile 0.2 x 10^3/ul, FE-NO 21 ppb, Gesamt-IgE 60 kU/l - CAP Klasse 3 auf Birke, Hasel, Lieschgras, CAP Klasse 2 auf Esche und Beifuss - CT Thorax vom 07.11.2029: kein Hinweis auf pulmonale Raumforderung, kleiner pulmonaler Mikronodulus im rechten Oberlappen von ca. 3 mm 2. Unklare Thoraxschmerzen - DD bei Asthma bronchiale, kardial - cvRf: arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie 3. Paroxysmales Vorhofflimmern 2007 4. Kardio-CT 2012: Koronarsklerose ohne Stenose 5. Struma nodosa - Verdacht auf multifokale Autonomie 08/2016 6. Gutartiger Lagerungsschwindel 02/2018 7. Status nach TUR-P 2011 8. Statin-Unverträglichkeit Zwischenanamnese Zur Vorgeschichte verweise ich auf meinen Bericht vom Oktober 2019. Unter der zwischenzeitlichen ICS/LABA-Therapie persistierend intermittierender Husten, aktuell unter antitussiver Therapie sistiert. Kein eindeutiger Benefit unter Symbicort. Nach nochmaligem Nachfragen Husten hochthorakal lokalisiert, keine belegte Stimme, kein Globusgefühl, kein Reflux, jedoch Post Nasal Drip. Status Guter AZ, normaler EZ, 185 cm, 83 kg. Unauffälliger kardiopulmonaler Untersuchungsbefund. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 22.01.2020 Etwas eingeschränkte Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Normale statische und dynamische Lungenvolumina mit FEV1 3.18 Liter / 95 % Soll (Voruntersuchung 3.17 Liter). CO-Diffusionsanalyse vom 22.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 92 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 102 % Soll. FE-NO vom 22.01.2020 21 ppb. CT Thorax mit KM vom 07.11.2019 Kein Hinweis auf pulmonale Raumforderung, kleiner pulmonaler Mikronodulus im rechten Oberlappen von ca. 3 mm. Labor Siehe beigelegte Kopie. Beurteilung und Procedere Aktuell sistierte, im Vorfeld chronisch rezidivierende Hustensymptomatik. Kein eindeutiger ICS/LABA-Therapie-Benefit. (Para-)klinische Hinweise auf ein Asthma bronchiale, weshalb wir die ICS/LABA-Therapie fortführen würden. Anamnestisch bestehen Hinweise für ein Post Nasal Drip, so dass wir einen endonasal Corticosteroid-Therapieversuch mit Avamys 2 Hub pro Nasenloch über 6 Wochen rezeptiert haben. Grundsätzlich würden wir bei darunter persistierter Symptomatik eine endoskopische Evaluation empfehlen, hier war zunächst noch zurückhaltend. Für eine Re-Evaluation im Falle einer Symptompersistenz stehen wir jederzeit sehr gerne zur Verfügung. Seitens der pulmonalen Situation und des Mycobacterium kansasii-Infektes geht es dem Patienten recht gut. Erfreulicherweise erträgt er die Medikation auch gut. Ende Oktober erfolgte eine Prostata-Biopsie, in deren Folge der Patient Ciproxin einnahm. Kurz darauf kam es zu einer spontanen Achillessehnenruptur links, die konservativ behandelt wurde und natürlich eine Kausalität mit der Ciproxin-Medikation diskutiert wurde. Das Gewicht ist eher etwas zunehmend, wobei der Patient versucht, hier etwas zu reduzieren. Die Medikation besteht in: Rifampicin 600 mg Klacid 2 x 500 mg Myambutol 1200 mg Omesartan 20/12 Fragmin 5000 E subkutan Seretide abgesetzt Klinisch fand ich den Patienten in gutem Allgemeinzustand, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Die Lungenfunktionsprüfung ergibt eine grenzwertig leichte Obstruktion ohne Verschlechterung nach Absetzen der antiasthmatischen Therapie, was im Hinblick auf die atypische Mykobakteriose günstig ist (möglicher negativer Einfluss des topischen Steroids für atypische Mykobakterien!). Das Thoraxbild pa und seitlich ergibt eine Regredienz im Befund des Unterlappens links, indem dort die im konventionellen Bild zu vermutende kavernöse Situation eindeutig regredient ist. Bei der Beurteilung des Bildes ist natürlich die bereits durchgemachte ausgedehnte klassische Tuberkulose zu berücksichtigen. Beurteilung 1. Atypische Mykobakteriose - aktuell gutes Ansprechen auf Therapie - Bronchoskopie mit Bronchialsekret 25.07.2019: PCR auf Mycobacterium kansasii positiv - Resistogramm: MHK Ethambutol 2000 mg/l, MHK Clarythromycin 0.250 mg/l - CT Thorax 07/19: Kavernöse Raumforderung im linken Unterlappen, insgesamt hochgradig suspekt auf Reaktivierung bei Status nach Tuberkulose. 2. V.a. toxische Hepatitis im Rahmen der Rimstar-Therapie - 7-fache Transaminasenerhöhung unter I.R. der Rimstar-Therapie 3. 4. Achillessehnenruptur links - möglicher Zusammenhang mit Ciprofloxacin-Medikation Status nach Tuberkulose - medikamentös behandelt 5. Anamnestisch Status nach Sarkoidose 1983 6. Arterielle Hypertonie 7. Hereditäre Hämochromatose - rezidivierende Blutspenden Der Verlauf ist seitens der Mycobacterium kansasii-Infektion erfreulich, der Patient scheint die Medikation auch gut ertragen und es finden sich gemäß Ihrem Labortest keine Hinweise für eine hepatitische Problematik.Wegen der Langzeit-Klacid-Therapie würde ich empfehlen, gelegentlich ein EKG mit der Frage nach QT-Verlängerung durchzuführen. Diagnosen 1. Malignitätssuspekter Nodulus im linken posterioren Oberlappen (CT-Thorax 04.2019; 11.2019, PET CT 12.2019) - persistierter Nikotinabusus 2. Obstruktive Ventilationsstörung, DD COPD GOLD Stadium 1-2, Asthma-COPD-Overlap - anamnestisch Aspirin-Intoleranz (AERD), aktenanamnestisch keine nasale Polyposis - aktenanamn. keine rel. Soforttypsensibilisierung, Phadiatop-Screening negativ (04.2019) - rhinoconjunctivale Symptomatik - persistierter Nikotinabusus, kumulativ ca. 20 py - bronchitischer Phänotyp, anamnestisch rezidivierende Infektexazerbationen >2x pro Jahr - Bodyplethysmographie vom 29.11.2019: leichte, langzeitteilreversible Obstruktion, FEV1peak 1.79 L/80 % Soll, bisheriges FEV1 Nadir 1.51 L, Überblähung, leichtgradige Diff-störung - Biomarker: Gesamt-IgE 1'333 kU/l, Fe-NO 7 ppb, Bluteosinophile 0.1 x 10³/µl - HR-CT-Thorax nativ vom 11.04.2019: OL-betontes, überwiegend panlobuläres Lungenemphysem, geringe Bronchiektasen, Akzentuierung im rechten OL - VO2 peak 15.6 ml/min/kg, ppo DLCO 45 % Soll, ppo FEV1 1.32 L/58 % Soll Medikation Euthyrox 125 µg 1-0-0, Coversum N 5 mg 1-0-0, Symbicort Turbohaler 200/6 µg 1-0-1-0, Ventolin Dosieraerosol bei Bedarf. Status Guter AZ, schlanker EZ, 163 cm, 66 kg. Pulmonal ubiquitäres Vesikuläratmen. Keine diskontinuierlichen Atemnebengeräusche. Herztöne leise. Keine Stauungszeichen. Bodyplethysmographie vom 29.11.2019 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Leichtgradige, akut nicht teilreversible Obstruktion, FEV1 1.79 Liter / 80 % Soll, Überblähung mit einem FRCpl 162 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 29.11.2019 Leichtgradig eingeschränkter CO-Transferfaktor mit 61 % Soll (Limitation: Zigarettenkonsum), mittelschwer eingeschränkter korrigierter CO-Transferkoeffizient mit 58 % Soll. Native ABGA vom 29.11.2019 Mehrventilation, leichte respiratorische Partialinsuffizienz gemäss Standard-pO2 (unkorrigiertes pO2 68 mmHg). Spiroergometrie vom 21.01.2020 Rampenprotokoll: 20/10 Watt, Abbruch bei Beinermüdung Borg Skala 5 und Dyspnoe Borg Skala 6. Qualitätskriterien erfüllt bezüglich respiratorischem Quotienten, Herzfrequenz, Delta-BE und Laktat. Gemäss VO2peak altersbezogen normale globale Leistungsfähigkeit. Geleistet werden 71 Watt / 111 % Soll bzw. VO2peak 15.6 ml/min/kg / 87 % Soll. Metabolismus: die VO2 bei VT1 beträgt 9.5 ml/min/kg / 53 % Soll. Das Ruhe-EKG zeigt einen normokarden Sinusrhythmus, Steiltyp. Herzfrequenz in Ruhe 83/min., unter maximaler Belastung 150/min. mit normaler De- und Repolarisation. Blutdruckanstieg von in Ruhe 130/92 mmHg auf maximal 210/121 mmHg im Sinne einer Belastungshypertonie. Der O2-Puls beträgt 6.9 ml/Schlag / 87 % Soll, zeigt in Panel 2 jedoch eine klare Plateau-Bildung. Ventilation: die FEV1 betrug 1.79 Liter / 80 % Soll am 29.11.2019, die errechnete MVV beträgt damit 62 lpm bei einer VEmax bei 52 lpm ist die ventilatorische Reserve damit angebraucht. Gasaustausch: in Ruhe beträgt der SpO2 99 %, am Ende der Belastung 98 %, in der BGA findet sich in Ruhe eine Normokapnie sowie Normoxämie gemäss pO2 und Aa-DO2. Unter Belastungsbedingungen zeigt sich im Sinne einer ventilatorischen Limitation ein leichter Anstieg des pCO2 sowie im Sinne einer Diffusionsstörung ein Abfall des pO2 mit simultanem Anstieg des Aa-DO2. Die ventilatorische Limitation bzw. Diffusionsstörung in der BGA ist als leichtgradig zu werten. Der P(a-ET)CO2 beträgt in Ruhe 35 -28 mmHg = 7 mmHg, am Ende der Belastung 37 -30 mmHg = 7 mmHg, was auf eine insuffiziente CO2-Abatmung hinweist (DD messtechnisch). Formal steigt das endtidale CO2 physiologischerweise unter Belastung an, die CO2-Atemäquivalente an der AT liegen <40 und der PET-CO2-Wert an der anaeroben Schwelle beträgt 31 mmHg, was gesamthaft gegen eine pulmonale Hypertonie spricht. Beurteilung und Prozedere Bei finden sich in der Gesamtschau der CT-graphischen Befunde vom 04.11.2019 sowie PET CT vom Dezember 2019 diverse pulmonale Noduli, wobei ein Nodulus im linken posterioren Oberlappen in der vorliegenden Befundkonstellation hochgradig malignitätssuspekt ist. Wir haben den Fall auf dem interdisziplinären Tumorboard vom 24.01.2020 unter Sichtung der bisherigen Befunde diskutiert und nach ausführlicher Information der Patientin ein Aufgebot in die thoraxchirurgische Sprechstunde des Krankenhaus K vereinbart. Unter Berücksichtigung der spiroergometrischen Befunde sowie der errechneten postoperativen Lungenfunktionsparameter sollte ein lungenresezierendes Verfahren bis hin zur Lobektomie mit durchschnittlichem Risiko durchführbar sein. Aufgrund eines pathologischen O2-Pulsverlaufes bei subjektiver Beschwerdefreiheit und elektrisch neg. Spiroergometrie planen wir bei entsprechendem Risikoprofil zeitnah präoperativ eine kardiologische Evaluation mittels TTE sowie ein Cardio-CT. Die Befunde werden wir unmittelbar nach Erhebung weiterleiten. Unter der reduzierten Dosis von Spiricort 12.5 mg (zusammen mit Vitamin D und neu auch Calcimagon) geht es dem Patienten subjektiv recht gut und er hat den Eindruck, dass seine Anstrengungstoleranz etwas besser werde. Bronchiale Symptome bestehen nicht, andere neu aufgetretene Beschwerden verneint der Patient. Klinisch fand ich den Patienten in gutem Allgemeinzustand, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, normale Herzauskultation, obere Luftwege unauffällig. Die Lungenfunktionsprüfung zeigt einen leichten Anstieg des FEV1 und eine Normalisierung der Diffusionskapazität. Labormässig sind sowohl Kalzium, ACE als auch ESL-2-Rezeptor nun im Normbereich. Das Thoraxbild pa und seitlich zeigt eine mögliche minimale Regredienz gegenüber der Voruntersuchung vom August 2019. Beurteilung Sarkoidose Stadium II - Leichte Verbesserung der Lungenfunktion trotz Reduktion der systemischen Steroide - aktuell Spiricort 12.5 mg - Normalisierung Hyperkalzämie In Konkordanz mit dem klinischen Verlauf scheint die Sarkoidose eindeutig weniger aktiv zu sein, so dass es nun darum gehen wird, die systemische Steroiddosis weiter sukzessive zu senken. Wir sind so verblieben, dass nun vorerst Spiricort 10 mg während 6 Wochen einnehmen wird, danach bei gutem Befinden wird er auf 7.5 mg morgens reduzieren. Im Gespräch mit dem Patienten hatte ich den Eindruck, dass er zu viel Vitamin D zu sich nimmt. Gemäss seiner Angabe konsumiert er derzeit etwa 5'000 E pro Woche, was überdosiert ist. Im Weiteren würde ich auch auf das Kalzium-Präparat verzichten, da der Patient ja früher eine Hyperkalzämie aufgewiesen hat und Kalzium-Substitution bei Sarkoidose umstritten ist. Im Verlauf des vergangenen Jahres kam es zu einer einmaligen Infektexazerbation, die auf Steroide und Antibiotika sehr gut ansprach. Im Weiteren sei der Verlauf aber stabil gewesen und der Patient bezeichnet seine pulmonale Situation als stabil. Er ist körperlich recht aktiv, indem er etwa 45 Minuten sich im Freien bewegt und bei schlechtem Wetter das Laufband benutzt. Die Medikation besteht in Seretide 500 Diskus 2x1 Spiriva 1-0-0 Januvia 1-0-0 Lantus 15 E Euthyrox 1à? Aspirin Cardio 100 mg Gemäss seiner Angabe sei die letzte kardiologische Kontrolle stabil ausgefallen und es habe sich keine Therapieänderung ergeben. Klinisch fand ich den Patienten in gutem Allgemeinzustand, weiterhin adipös, wenig feuchte Rasselgeräusche basal. Keine Beinödeme (Kompressionsstrümpfe). Lungenfunktionell ist die Situation stabil, es besteht eine leichte bis mittelschwere Ruhehypoxämie. Am Oxymeter kommt es unter 3 lpm zu einer Desaturation bis auf 84 %. Beurteilung 1. COPD GOLD Stadium 3, Risikogruppe B - einmalige ambulant therapierte Infektexazerbation - bekannte mittelschwere pulmonal-arterielle Hypertonie- Sauerstoffheimtherapie (in Ruhe 2 lpm, bei Belastung 3-4 lpm) - aktuell lediglich leichte Ruhehypoxämie 2. Hypertensive und koronare Herzkrankheit - Koronare 1-Gefässerkrankung; Status nach PTCA (Stenting Circumflexa 04.2014; Instent Restenose - mittelschwer eingeschränkte LV-Funktion - Status nach Hinterwandinfarkt 1994 - cvRF: art. Hypertonie, Hyperlipoproteinämie, Adipositas Grad II, Status nach Zigarettenabusus 3. Struma diffusa et nodosa ED 21.02.2017 (CT) - mit ausgeprägter säbelscheidenförmiger Lumeneinengung der Trachea auf Jugulumhöhe mit Trachealdeviation nach rechts (Restlumenweite Trachea 5x18 mm). - mit voluminöser zystoider Formation auf der linken Seite aktuell euthyreot unter Substitution - Status nach erfolgreicher Thyreoidektomie 03.2017 4. Psoriasis 5. Status nach Katarakt-Operation beidseits 1978 6. Status nach Cholezystektomie 1992 7. Neu entdeckter Diabetes mellitus 8. Status nach Zystitis November 2017 anamnestisch Der Patient hat eine Exazerbation durchgemacht, die ambulant sehr gut behandelt werden konnte. Insgesamt ist er stabil, was ich auch dem relativ günstigen Bewegungsverhalten zuschreibe. Eine vermehrte Aktivität, z.B. im Rahmen der HOMEX Studie hat der Patient allerdings im jetzigen Zeitpunkt abgelehnt. So ergibt sich vorerst keine Änderung des Procedere, in Berücksichtigung der früheren Verläufe würde ich die bereits etablierte topische Steroidtherapie weiterführen. Wie Sie wissen, wurde Frau Y durch Dr. X ins Krankenhaus K gewiesen wegen Verdacht auf Lungenembolie bei erhöhtem D-Dimer. Glücklicherweise konnte eine Lungenembolie computertomographisch ausgeschlossen werden. Insgesamt konnte auch keine kardiale Problematik festgestellt werden, so dass in Kenntnis der früheren kardiologischen Abklärung die Verschlechterung der pulmonalen Situation am ehesten im Rahmen der Grundkrankheit gesehen wurde. Die Patientin gibt an, dass sie insgesamt etwas mehr Mühe mit Atmen habe, wobei möglicherweise dies durch die weitgehend therapierefraktären Rückenschmerzen mitbedingt ist. Insgesamt hat sie aber auch bei schmerzfreien Phasen etwas mehr Mühe und die Anstrengungsatemnot hat deutlich zugenommen. Zusätzlich besteht eine bronchitische Symptomatik (meist klares Sekret, ab und zu aber gelb-grünlich verfärbt). Die frühere Antibiose habe lediglich kurzfristig eine Verbesserung gebracht. Klinisch fand ich die Patientin in leicht reduziertem Allgemeinzustand, leichte Sprechdyspnoe, bekannte feinblasige Rasselgeräusche bis ins Mittelfeld. Auf eine erneute Plethysmographie habe ich verzichtet, die arterielle Blutgasanalyse unter 2 lpm O2 ergibt aber eine Verschlechterung des Gasaustausches mit nun pO2 60 mmHg und einer deutlichen Hyperventilation mit einem pCO2 von 31.8 mmHg mit metabolischer Kompensation. Somit ist das Gefühl der Patientin, vermehrt Sauerstoffmangel zu haben auch durch die Messung objektiviert. Beurteilung 1. Histiozytosis X, ED 1995 - seit Dezember 2019 weitere Progredienz - Verschlechterung Gasaustausch - Sauerstoffheimtherapie: in Ruhe minimal 2 lpm, bei Belastung bis 4 lpm - Ausschluss einer Lungenembolie 2. Leichtgradige Aortenklappeninsuffizienz bei Aortenklappensklerose ohne Stenose - normale biventrikuläre Pumpfunktion - kein Hinweis für relevante pulmonal-arterielle Hypertonie 3. Weicheilrheumatismus anamnestisch - wahrscheinlich unabhängig von der Histiozytosis X 4. Status nach Post Nasal Drip 5. Status nach Asthma bronchiale anamnestisch - kein Hinweis für Aktivität Insgesamt scheint es sinnvoll zu sein, bei langsamer Progredienz der schweren Erkrankung eine Dyspnoe-Therapie zu etablieren. Da die Patientin ohnehin wegen der Rückenschmerzen Tramal erhalten hat, würde ich empfehlen, Tramal in niedriger Dosierung versuchsweise einzusetzen mit dem Ziel, nicht nur die Rückenschmerzen sondern auch die Dyspnoe besser zu kontrollieren. Eventuell kommt dann je nach Verlauf auch der Wechsel auf ein niedrig dosiertes transkutanes Opiat-System in Frage. Betreffend der Rhinorrhoe, über die die Patientin repetitiv klagt, würde ich empfehlen, bei Versagen der bisherigen topischen Therapien mit dem Anticholinergikum Rhinovent einen Versuch zu starten, da dies vor allem bei älteren Patienten nicht selten recht wirksam ist. Ich habe mit der Patientin länger auch über die Problematik der langsamen Progredienz der Erkrankung gesprochen. In Berücksichtigung der Gesamtsituation habe ich ihr angeraten, den von ihr sehnlichst gewünschten Kurzaufenthalt auf mittlerer Höhe doch anzutreten, die Verschlechterung des Gasaustausches kann durch eine Sauerstoff-Dosiserhöhung abgefangen werden. Herzlichen Dank für die Zuweisung Ihres Patienten zur ambulanten pneumologischen Standortbestimmung, die am 24.01.2020 stattgefunden hat. beschreibt eine langsam verschlechterte Anstrengungsdyspnoe, ist dabei aber nach wie vor körperlich aktiv (Transporte von schweren Behältern, Gartenarbeit). Zusätzlich zu Anoro haben Sie noch Ventolin als kurz wirksamen Betastimulator eingesetzt. Leider hat der Patient seinen Nikotinkonsum (10-15 Zigaretten) fortgeführt, dies auch wegen des eher geringen Leidensdrucks. Die Medikation besteht in Anoro Ellipta 1-0-0, Pradif 400 mg 1-0-0, Ventolin bei Bedarf bis 6x täglich. Klinisch fand ich den Patienten in gutem Allgemeinzustand, leicht vermindertes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, normale Herzauskultation. Lungenfunktionell muss leider eine signifikante Verschlechterung gegenüber der Voruntersuchung festgestellt werden. Die Atemreserven betragen nun 35 % ohne Reversibilität. Im Weiteren besteht bereits eine leichte Hypoxämie mit einer Hyperventilation, so dass umgerechnet bereits schon eine mittelschwere Hypoxämie vorliegen würde. Beurteilung 1. COPD GOLD Stadium 3, Risikogruppe A - deutliche Zunahme der Obstruktion - anhaltender Nikotinkonsum 2. Status nach Rippenserienfraktur 2011 3. Weisskittel-Hypertonie 4. Prädiabetische Stoffwechsellage 5. Hypercholesterinämie Der fortgesetzte Nikotinkonsum hat zu einer signifikanten Verschlechterung der Lungenfunktion geführt, wenn diese noch im Bereich des Stadiums 3 ist. Nach wie vor ist bei wenig bronchitischen Zeichen und fehlenden Exazerbationen die duale Bronchodilatation die sinnvolle Maßnahme, auf ein topisches Steroid kann verzichtet werden. Natürlich könnte versuchsweise auf ein anderes Präparat (z.B. Ultibro) gewechselt werden. Von entscheidender Bedeutung ist aber jetzt der sofortige Nikotinstopp und die Aufnahme eines körperlichen Trainings (Patient ist außer der Arbeit und Gartenarbeit wenig aktiv, insbesondere kein längeres Gehen usw.). Wir haben dies ausführlich besprochen und ich habe den Eindruck, dass er den Nikotinstopp aus alleiniger Kraft bewältigen könne, da er bei einem früheren Nikotinstopp keinerlei Craving-Symptome gehabt habe. Falls dies aber nicht möglich ist, würde ich hier eine intensivierte Betreuung empfehlen. Der Patient ist auch bereits vorinformiert, dass bei der nächsten Kontrolle in einem halben Jahr eventuell weiterführende Maßnahmen wie Sauerstoffheimtherapie oder volumenreduzierende Maßnahmen diskutiert werden müssen. Da der Patient schon länger kein Thoraxbild mehr gehabt hat, habe ich mir erlaubt, hier noch ein Thoraxbild anzumelden. Bei unbefriedigendem Verlauf stehe ich selbstverständlich auch gerne früher zur Verfügung. Diagnosen 1. Chronischer Husten - DD Upper Airway Cough Syndrom, refluxbedingt, eosinophile Bronchitis - Bodyplethysmographie vom 24.01.2020: normale statische und dynamische Lungenvolumina, normale CO-Diffusionsparameter, FE-NO 16 ppb - unspezifische Bronchoprovokation (extern) vom 11/2019: keine bronchiale Hyperreaktivität - aktenanamnestisch CT Thorax 11/2019: Ausschluss relevanter residueller Veränderungen des Lungenparenchyms/Tracheobronchialsystems bei Status nach ausgeprägtem bilateralem Mucus Plugging im 02/2019, Thorax mit größtenteils regredienten Infiltraten im Vergleich zur Voruntersuchung vom 02.2019, leichte Bronchiektasen Unterlappen beidseits. CT Nasennebenhöhlen 11.2019: Zeichen der chronischen Sinusitis maxillaris rechts mehr als links sowie Sinusitis ethmoidalis links. Aktenanamnestisch Prick-Test 11.2019 unauffällig. FE-NO extern 45 ppb im 11.2019. Status nach viralem Atemwegsinfekt (RSV) im 02.2019. 1. Koronare Eingefäß- und valvuläre Herzerkrankung - Status nach inferiorem STEMI 05.2008 mit PTCA der RCA. - TTE 10.2018: Normal großer LV mit normaler systolischer Funktion bei Hypokinesie inferoseptal ventrikulär bis apikal. - Fahrradergometrie 10.2018: Klinisch negativ, elektrisch grenzwertig positiv. - Leichte Aortenklappeninsuffizienz bei Ektasie der Sinusportion bei mittelgradiger sklerosierter trikuspider Aortenklappe. - cvRf: Dyslipidämie, arterielle Hypertonie. 2. Ossär metastasiertes Prostata-Carcinom - Unter Lucrin. - CT Abdomen/Oberschenkel rechts 02.2019: Im Hinblick auf die Ausdehnung der Sklerosierungsformation, bereits vor 1 Jahr als ossärer Tumorbefall gewertet, hat sich keine Zunahme ergeben. Weiterhin kein Nachweis von Weichteilkomponenten. Abdominell kein Metastasennachweis. Kein Anhalt für eine Becken-Venenthrombose. Skelettmetastasierung Femur rechts, Status nach Radiotherapie 04.2018 Hüfte rechts und Becken. 3. Paracetamol-Allergie. 4. Status nach Polymyalgia rheumatica, ED 2009. 5. Katarakt. Anamnese: Seit Jahren bestehender, insbesondere nächtlicher Husten, aktuell progredient. Husten wenig produktiv mit dann weißlichen bis gelblichen Expektorationen von zäher Konsistenz. Subjektiv Assoziation mit der antihormonellen Therapie bei Prostata-Carcinom, welche seit 2 Jahren läuft. Diverse Diagnostika (CT Thorax und Nasennebenhöhlen, Bodyplethysmographie, unspezifische Bronchoprovokation, HNO-ärztliche Evaluation, FE-NO, Prick-Testung, nächtliche Pulsoxymetrie) mit oben genannten Untersuchungsbefunden. Entsprechende Therapieversuche mit Mukolytika (Fluimucil), PPI in hoher Dosierung, endonasaler Corticosteroidtherapie, Dexpanthenol Nasensalben, ICS/LABA-Inhalationstherapie mit abgestuftem Einsatz der Therapieversuche ohne nachhaltigen Erfolg. Subjektiv eher laryngeal lokalisierter Husten mit Globusgefühl sowie belegte Stimme. Chronische Rhinitis mit HNO-ärztlicher Evaluation bei Dr. X. In der Vergangenheit Nasenpolypen-Operation. In der Nacht Gefühl der endobronchialen Sekret-Akkumulation mit massivem Hustenreiz und erst Linderung nach Expektoration des zähen Sekretes. Status: Guter AZ, schlanker EZ, 179 cm, 72 kg. Unauffälliger kardialer Befund. Keine Stauungszeichen. Diskrete Rasselgeräusche bibasal. Bodyplethysmographie vom 24.01.2020: Etwas eingeschränkte Kooperation. Normale statische und dynamische Lungenvolumina mit FEV1 2.97 Liter / 107 % Soll, TLC 7.63 Liter / 106 % Soll. CO-Diffusionsanalyse vom 24.01.2020: Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 86 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 93 % Soll. FE-NO vom 24.01.2020: 16 ppb: normal unter ICS. Medikation: Importal Pulver 10 g 1 Beutel bei Bedarf, Aspirin Cardio 100 mg 1-0-0, Atacand 8 mg 1-0-0, Beloc ZOK retard 50 mg 1-0-0, Temesta expidet 1 mg bei Bedarf zur Nacht, Fluimucil 600 mg ½-0-½-0, Avamys Nasenspray 2-0-0-0 Hub (seit 1.5 Monaten), Dexpanthenol Nasensalbe, Flutiform 250/10 ug 2-0-2-0 Hub (mit Vorschaltkammer), Pantozol 40 mg 1-0-1-0, Otrivin Nasentropfen 1-1-1 für 5 Tage, Brufen 400 mg 1-1-1-0, Nasonex 2 Hub pro Nasenloch 1-0-0-0. Beurteilung und Procedere: Beklagt einen chronischen, den Nachtschlaf sehr kompromittierenden Husten. Hier erfolgten extern bereits diverse Diagnostika und extensive Therapieversuche ohne durchschlagenden Erfolg. Die Klinik spricht am ehesten für ein Upper Airway Cough Syndrom bei Rhinitis/Rhinosinusitis. Hier erfolgte bereits eine HNO-ärztliche Evaluation mit auch entsprechender Lokaltherapie, diese bereits seit 1.5 Monaten ohne deutlichen Benefit. Ebenso besteht eine hochdosierte PPI-Therapie. Anamnestische Hinweise für eine Pertussis-Infektion ergeben sich nicht. Dennoch besprachen wir aufgrund der bereits umfangreichen Voruntersuchungen und Therapieversuche hier eine weitere Diagnostik sowie die Durchführung einer Bronchoskopie zur Beurteilung der endobronchialen Schleimhautverhältnisse kombiniert mit einer posterioren Rhinoskopie. Diese möchte der Pat. nach nochmaliger tel. Kontaktierung und nun eingesetzter leichter Symptombesserung noch zurückstellen. Wir besprachen unterdessen die Einnahme des Fluimucils als Einmaldosis am Morgen. Sollte sich nicht der gewünschte Therapieerfolg einstellen, empfehlen wir die Durchführung der Bronchoskopie. Sollte sich hier ebenfalls kein wegweisender Befund bzw. therapeutischer Ansatzpunkt ergeben, wäre eine hustenmodulierende Therapie z. B. mit niedrig dosiertem MST zur Nacht oder vorzugsweise mit Gabapentin bzw. Amitriptylin als Additivum zur bisherigen oben aufgeführten Therapie zu evaluieren im Sinne einer Einflussnahme auf einen möglicherweise überaktiven Husten-Reflexbogen. Für den Fall einer gewünschten Bronchoskopie bitten wir freundlicherweise um eine erneute Zuweisung des Patienten. Diagnosen: 1. Type-2-low Asthma bronchiale - Aktuell in kontrolliertem Zustand. - RF: Zigarettengelegenheitskonsum. - Bodyplethysmographie vom 29.05.2019: leichtgradige Obstruktion mit FEV1 2.50 Liter / 83 % Soll, Tiffeneau Z-Score -2.27. Keine Überblähung. Kein Gas trapping. Formal leichte Diffusionsstörung. - Bodyplethysmographie vom 22.03.2019: normale statische und dynamische Lungenvolumina, FEV1 2.58 Liter / 85 % Soll, leichte Diffusionsstörung, FeNO (01.2019) 7 ppb. - HR-CT Thorax nativ vom 21.10.2019: keine Bronchiektasen oder emphysematösen Lungenparenchymveränderungen. - Biomarker FE-NO (01.2019) 7 ppb, Gesamt-IgE 39 kU/l, Eosinophile 0.2x10^3/ul. 2. Anamnestisch Rückenoperation bei Bandscheibenvorfall 04.2018. 3. Anamnestisch St. n. Borreliose. 4. Chronische Rhinitis ohne Polyposis nasi. 5. Koronarspasmen. 6. Stationärer Schilddrüsenknoten rechts (CT Thorax vom 01.2019) - Anamnestisch aktuell Grössenprogredienz mit geplanter chirurgischer Intervention. Zwischenanamnese: Aktuell vermehrt produktiver Husten mit initial zähen gelb-grünlichen Expektorationen, aktuell wieder auf-klarend. Konsequente Inhalationstherapie (siehe unten). Praktisch sistierter Nikotinabusus. Bisher keine Influenza- oder Pneumokokken-Vakzination. Medikation: Aspirin Cardio 100 mg 1-0-0, Procoralan 5 mg 1-0-1-0, Lercanidipin 10 mg ½-0-½-0, Relvar Ellipta 184/22 mcg 1-0-0, Incruse Ellipta 55 ug 1-0-0, Pantoprazol 40 mg 1-0-0, Contraceptivum 1-0-0, Durogesic Matrix Pflaster 75 ug alle 72 Stunden, Lyrica 25 mg 0-0-1-0. Bodyplethysmographie vom 24.01.2020: Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Fußvolumenkurve. Leichtgradige obstruktive Ventilationsstörung mit FEV1 2.60 Liter / 87 % Soll, bisheriges Maximum im 12.2017 mit 3.01 Litern. CO-Diffusionsanalyse vom 24.01.2020: Leichtgradig eingeschränkter CO-Transferfaktor mit 72 % Soll, grenzwertig normaler CO-Transferkoeffizient mit 75 % Soll (Limitation: Zigarettenkonsum). FENO vom 24.01.2020: 7 ppb. Beurteilung und Procedere: Im Vergleich zu den kurz- und mittelfristigen Verlaufskontrollen stabiles FEV1. Aktuell jedoch oberer Atemwegsinfekt im Sinne einer akuten Bronchitis, dieser bereits am Abklingen. Wir vereinbarten daher eine unveränderte Therapiefortsetzung und bei Angabe gehäufter Atemwegsinfektionen ein erweitertes Labor (Kontrolle der Immunglobuline, Komplementfaktoren C3, C4 sowie des Blutbildes, auf eine HIV-Testung haben wir aktuell verzichtet). Angesichts der regredienten bronchitischen Symptome haben wir keine antibiotische Therapie begonnen. Hierin liegt auch die wahrscheinlichste Ursache für die im Vergleich zum bisherigen Bestwert von 3.01 Litern reduzierte FEV1. Wir vereinbarten hier eine lungenfunktionelle Reevaluation im Sommer dieses Jahres mit gegebenenfalls Ausbau der antiasthmatischen Therapie im Falle eines weiterhin reduzierten FEV1-Wertes.Diagnose Am ehesten Typ 2 Hoch Asthma bronchiale - Bodyplethysmographie vom 21.08.2019: normale statische und dynamische Lungenvolumina, Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Unspezifische Bronchoprovokation mit Methacholin: schwere bronchiale Hyperreaktivität, subj. Symptomprovokation - Bodyplethysmographie vom 24.01.2020: Konkavität der exspiratorischen FVK. Normale statische und dynamische Lungenvolumina. FEV1 4.42 Liter / 95 % Soll (Voruntersuchung 4.07 Liter / 88 % Soll), normale Diffusionsparameter - Biomarker: FE-NO 22 ppb, Eosinophile 0.3 x 10^3/ul, IgE 97 kU/l - Phadiatop-Screening: CAP Klasse 4: Hausstaubmilben, Katzen und Hundeschuppen, Cladosporium, Roggen-, Beifuss, Lieschgras, Birke, Gräser, CAP Klasse 3: Bäumemischung, CAP Klasse 1: Kräutermischung Zwischenanamnese Pneumologische Verlaufskontrolle unter Symbicort Turbohaler 2 Hub täglich. Subjektives Wohlbefinden. Keine akuten Exazerbationen des Asthma bronchiale zwischenzeitlich. Peak Flow-Werte initial bei etwa 500 lpm, aktuell bei 650 lpm stabil. Weiterhin cervicales Globusgefühl mit belegter Stimme und Räusperzwang, möglicherweise im Rahmen eines gewissen sinubronchialen Syndroms. Bodyplethysmographie vom 24.01.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen FVK. Normale statische und dynamische Lungenvolumina. FEV1 4.42 Liter / 95 % Soll (Voruntersuchung 4.07 Liter / 88 % Soll). CO-Diffusionsanalyse vom 24.01.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 118 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 122 % Soll. FeNO vom 24.01.2020 22 ppb: normal Beurteilung und Procedere Unter der ICS/LABA-Therapie zeigt sich eine deutlich verbesserte pulmonale Symptomatik ohne akute Exazerbation seither. Weiterhin wird ein laryngeales Globusgefühl mit belegter Stimme und Räusperzwang angegeben. Dies könnte einem leichten sinubronchialen Syndrom entsprechen. Die lungenfunktionellen Parameter zeigen einen FEV1-Anstieg im Vergleich zur Voruntersuchung von ca. 350 ml. Anamnestisch zeigen die Peak Flow-Werte einen Anstieg von initial 500 lpm auf aktuell stabil 650 lpm. wünscht grundsätzlich eine möglichst vollständige Reduktion der Inhalationstherapie. Aktuell scheint trotz der Fortschritte lungenfunktionell eine gewisse Asthmasymptomatik zu persistieren. Wir haben uns daher auf das SMART-Therapiekonzept geeinigt mit einer lungenfunktionellen Verlaufskontrolle in 6 Monaten und gegebenenfalls allergologischer Evaluation. Eine endonasale Therapie z.B. mit Dymista mit positivem Einfluss auf eine Rhinoconjunctivitis allergica wurde aktuell nicht gewünscht. gibt an, dass er betreffend der pulmonalen Situation stabil sei, kaum Husten habe und keine Verschlechterung der Anstrengungstoleranz festgestellt habe. Leider kam es aber im Januar 2019 zu einem Zusammenbruch, wobei ein kleiner Insult diagnostiziert worden sei. Davon hat sich der Patient recht gut erholt. Am 24.06.2019 zog er sich eine schwere Knie-Läsion zu, die zu einem operativen Eingriff führte. Am 30.12.2019 erlitt der Patient weiterhin ein Schleudertrauma. Die Medikation besteht in Aspirin Cardio 100 1-0-0 Alvesco 160 mcg Dosieraerosol mit AeroChamber 2 x 1 Oxis 12 2 x 1 Olmesartan à ? 1 Amlodipin à ? 1 Zink-Präparat und Echinacea-Präparat Klinisch fand ich den Patienten in gutem Allgemeinzustand, weiterhin erheblich adipös, BMI 51.0 kg/m^2. Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, normale Herzauskultation. Die Lungenfunktionsprüfung ergibt eine leichte Obstruktion, im Verlauf stabil, normale Diffusionskapazität. Unter dem Kontext des anamnestischen kleineren Insultes und der arteriellen Hypertonie habe ich bei bereits früher diagnostizierter Schlafapnoe die orientierende Oxymetrie wiederholt, die nicht unerwarteterweise einen erhöhen Desaturationsindex von 19.8/h bei einer noch normalen durchschnittlichen Sättigung von 91.5 % ergibt. Teilweise kommt es zu tieferen repetitiven Desaturationen, Befunde, die insgesamt mit einer obstruktiven Schlafapnoe vereinbar sind. Beurteilung 1. Sarkoidose Stadium 2 - Stabil ohne systemische Steroidtherapie - Status nach Hyperkalzämie 2. Leichtgradiges Schlafapnoe-Syndrom bekannt - aktueller Desaturationsindex 19.8/h 3. Hausstaubmilbensensibilisierung bei bekanntem Asthma 4. Leichte Niereninsuffizienz 5. Adipositas permagna (BMI aktuell 41.0 kg/m^2) 6. Arterielle Hypertonie 7. Status nach Insult Januar 2019 (anamnestische Angabe) Die Sarkoidose steht zunehmend im Hintergrund, ich sehe keine Hinweise für eine Progredienz und es ergibt sich kein spezifischer Therapiebedarf außer Fortsetzung der antiasthmatischen Therapie, dies auch bei einer bekannten Sensibilisierung. Unter dem Aspekt des durchgemachten Insultes und der arteriellen Hypertonie habe ich den Patienten motiviert, nochmals eine Oxymetrie durchführen zu lassen, die nicht unerwarteterweise deutlich pathologisch ist. Im Gesamtkontext scheint mir bei dem subjektiv beschwerdefreien Patienten nun doch eine vertiefte Abklärung sinnvoll zu sein. Bei der letzten Abklärung war der Patient etwas erbost, weil er während der Untersuchung nicht genügend schlafen konnte und am nächsten Tag wieder arbeiten musste. Ich habe ihn motiviert, nun auch einen etwas gestörten Schlaf während der ambulanten Untersuchung in Kauf zu nehmen und sich auf eine allfällige CPAP-Therapie positiv einzustellen. Fr. Y hat am 24.10.2029 eine Resektion des Segmentes 2 des rechten Oberlappens erhalten. Der postoperative Verlauf war offensichtlich komplikationslos, die Patientin ist aktuell weitgehend schmerzfrei und spürt noch eine minimale Behinderung bei tiefer Einatmung. Die Anstrengungstoleranz hat sich nicht wesentlich verändert, es besteht noch eine Resthustensymptomatik. In der Zwischenzeit wurde ein im PET zufälligerweise entdeckter Nodulus in der Parotis rechts punktiert, wobei das Resultat noch ausstehend ist. Klinisch fand ich die Patientin in gutem Allgemeinzustand, normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern. Reizlose Mini-Thorakotomienarbe. Lungenfunktionell hat sich die Situation trotz des resektiven Eingriffes nicht wesentlich verändert. Beurteilung 1. Adeno-Carcinom Segment 2 Oberlappen rechts Stadium 1A2 - Status nach Segmentresektion 24.10.2019 2. 2 unklare Ground Glass Opazitäten 3. Chronifizierter resp. prolongiert rezidivierender Husten bei mittelschwerer bronchialer Hyperreagibilität - zusätzlich Postnasal Drip Syndrom - DD bei Reflux - chronische Bronchitis endoskopisch 4. PET-positiver Nodulus Parotis rechts - Zytologie ausstehend 5. Raumforderung Nebenniere links ED 2015 DD Inzidentalom, DD Adenom 6. Monoklonale Gammopathie 7. Paroxysmales Vorhofflimmern - Status nach ablativem Eingriff 8. Polyarthralgien unklarer Ätiologie 9. Chronisches depressives Zustandsbild Der Verlauf ist im Großen und Ganzen erfreulich, unter Symbicort Turbohaler 2 x 2 als einzige pulmonale Therapie geht es der Patientin recht gut. Weitere Maßnahmen sind meinerseits im Moment nicht notwendig. Wie ich realisiert habe, erfolgt die Nachkontrolle der Ground Glass Opazitäten in der Sprechstunde der Thoraxchirurgie Krankenhaus K, so dass ich vorerst mit der Patientin keine weiteren Folgetermine vereinbart habe. Diagnosen 1. St. n. Pneumonie rechts basal, ED 09.07.2019 - Legionellen- und Pneumokokkenantigen: negativ - Sputumkultur Haemophilus influenza 2. Azinäres Adenokarzinom der Lunge im apikoposterioren Oberlappen links (ED 07/2016) - TNM: pT1a pN2 (2/11) G2 cM0 UICC IIIA - 30.05.2016: PET-CT: Stark metabolisch aktiver Nodulus im apikoposterioren Oberlappensegment links, kein Hinweis auf metabolisch aktive Lymphknoten oder Fernmetastasen. 08.06.2016: Bronchoskopie mit Bürstenzytologie: Keine malignen Zellen nachweisbar. 27.07.2016: Thorakoskopische Wedge-Resektion Oberlappen links, Restlobektomie und Lymphadenektomie 16.09.2016: Start adjuvante Chemotherapie mit Cisplatin und Navelbine, Abbruch nach 1 Zyklus bei Unverträglichkeit Aktuell: Keine Hinweise auf ein Tumorrezidiv (letzte Bildgebung thorakal 06.2018) Vd.a. demenzielle Entwicklung MMS (italienisch) vom 23.07.2019: 18/30 Punkten Struma nodosa rechter Schilddrüsenlappen a.e. Autonomie Aktuell: TSH < 0.005 mU/l, fT3 und fT4: nicht vorliegend, Anti-TSH-Rezeptor Antikörper 2.7 U/l (N < 3.3) Vitamin-D-Mangel 25-Hydroxy-Vitamin-D 15 umol/l PTH erhöht 18.63 pmol/l, Calcium im Normbereich Keine Hinweise auf Zöliakie (t-Transglutaminase und Gliadin-AK neg) Hypochrome mikrozytäre Anämie DD Eisenmangel, DD Hämoglobinopathie Ferritin 50.20 ng/ml 07.2019 Diabetes mellitus Typ 2 Unter Metformin Schmerzen Hüfte rechts bei bekannter Osteoporose (gemäß Bericht Orthopädie vom 01.2017) St.n. Sturz am 11.10.2016 (im Rx damals gemäß mündlicher Mitteilung keine Hinweise auf Fraktur) Im CT Becken-Bein-Angio vom 06.09.2018: Vorbestehend mehrere höhengeminderte Wirbelkörper mit aspektmäßig progredienter Sinterung von LWK 1. Im Rx LWS, Becken und Hüfte beidseits vom 28.03.2019: Keine metastasenverdächtigen ossären Läsionen. Generalisierte Arteriosklerose Aorta ascendens 3.5 cm, CT 05.2016 Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium II beidseits Links: AFS-Abgangsverschluss Rechts: V.a. Beckenarterienstenose pAVK obere Extremitäten mit Hinweis auf sign. Stenose der linken A. Subclavia (Hr. Y ist im Gefässzentrum im Hause angebunden) Aktuell: Anamnestisch schnell müde Beine und dadurch eingeschränkte Mobilität St.n. akuter Niereninsuffizienz KDIGO 1 Am ehesten im Rahmen der Dehydratation Aktuell: Kreatinin 102 umol/l AV-Knoten-Reentry-Tachykardie am 02.11.2016 Konversion unter Adenosin 6 mg und Cordarone 150 mg Lageassoziiertes mittelschweres bis schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, ED 07.2019 ESS 3/24 Punkte Respiratorische Polygraphie 30.07.2019: AHI 28/h (in Rückenlage 45/h), 27% obstruktive Apnoen und 73% Hypopnoen. CPAP-Anpassung empfohlen, wird von Hr. Y jedoch abgelehnt Paroxysmales/tachykardes Vorhofflimmern seit 2001 Orale Antikoagulation mit Xarelto Kolondivertikulose Lipom laterale Thoraxwand rechts, teils im Musculus serratus anterior Pneumologische Beurteilung In der orientierenden Blutgasanalyse zeigte Hr. Y eine leichte Einschränkung der Oxygenation und keine Retention von CO2. In einer Pulsoxymetrie vom 23.07.2019 zeigten sich eine durchschnittlich ungenügende Oxygenation, ein stark erhöhter ODI mit 45 Ereignissen in der Stunde sowie zyklische Desaturation mit kardialer Mitreaktion. Die Resultate und der Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung wurden mit Hr. Y besprochen. Im Verlauf führten wir eine respiratorische Polygraphie durch, welche eine schwere lageassoziierte, obstruktive Schlafapnoe bestätigte. Eine CPAP-Therapie war diesbezüglich indiziert. Leider war Hr. Y aktuell aber nicht dazu motiviert, sodass auf die Etablierung einer solchen Therapie verzichtet werden musste. In der Lungenfunktionsprüfung wurden aktuell noch normale dynamische Lungenvolumina dokumentiert, auch fand sich kein Hinweis für eine Restriktion. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Treppengehen mit Handlauf, im Nachstellschritt, ohne Dyspnoe - Die Gehstrecke wird mit Hilfsmittel, in der Ebene und mit Steigung bis Austritt erweitert - Erhaltung der kognitiven Fähigkeiten: Fragliche Demenz-Abklärung - Management des Diabetes mellitus - Eine Tätigkeit/Belastung, allgemeine Anstrengung mit der Atmung im Alltag bewältigen mit angepasster Atemtechnik. Aufgrund dessen wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Maßnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, den Entspannungsübungen, der Einzeltherapie, aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie der Patientenschulungen konnten die Ziele bezüglich Lebensqualität, Kompetenz im Selbstmanagement, den Umgang mit Dyspnoe, der angepassten Atemtechniken zum großen Teil erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest, aber nicht dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): Im 6-Minuten-Gehtest 160 m / 232 m mit einer Differenz von 72 m. Der CRQ wurde leider aufgrund der Sprachbarriere nicht ausgefüllt. Medizinischer Verlauf Im Labor zeigten sich bei Eintritt ein noch erhöhtes CRP von 50 mg/l sowie eine Leukozytose, eine etwas eingeschränkte Nierenfunktion mit einer GFR von 49 ml/min/1.73 m². Im Verlauf der Rehabilitation waren sowohl die Leukozytose als auch die erhöhten Entzündungswerte rückläufig. Zudem kam es zu einer Verbesserung der Nierenfunktion. Es zeigte sich im Verlauf ein Vitamin-D-Mangel. Die bereits etablierte Substitution wurde unverändert fortgesetzt. Das TSH war weiterhin vermindert und es zeigte sich ein erhöhtes Parathormon mit 10.2 pmol/l. Wir empfehlen eine Nachkontrolle 3 Wochen nach Austritt. Hr. Y konnte in infektfreiem und gebessertem Allgemeinzustand nach Hause austreten. Medikamente bei Austritt Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 NEO-MERCAZOLE Tabl 5 mg 1-0-1-0 Metformin Mepha Lactab 500 mg 0-1-1-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.5-0-0-0 MALTOFER Tropfen 1 ml = 20 gtts = 50 mg 20-0-0-0 Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 TOREM Tabl 5 mg 1-0-0-0 Concor Filmtabl 5 mg 0-0-0.5-0 Exforge HCT 160/10/12.5 Tabl 1-0-0-0 Prozedere/Bemerkungen - Physiotherapie im ambulanten Verlauf weiterführen. - Bei Verdacht auf demenzielle Entwicklung bitte um Vorstellung in der Memoryklinik. - Regelmäßige klinische Kontrollen bei behandelnder Onkologin (Dr. X) nach Austritt aus der Rehabilitation. - Empfehlung einer TSH-Kontrolle in ca. 3 Wochen sowie eine klinische und laborchemische Kontrolle in der endokrinologischen Sprechstunde von Dr. X nach Austritt aus der Barmelweid. - Bei Fieber/Halsschmerzen sofortige ärztliche Vorstellung und klinische sowie laborchemische Kontrolle des Blutbildes (CAVE: Agranulozytose bei Neo-Mercazol-Einnahme). - Eine Kontrolle des Vit.-D-Spiegels sowie des PTH wird voraussichtlich in der Sprechstunde von Dr. X organisiert. - Die Xarelto-Dosierung kann bei aktuell GFR > 50 ml/min bei 20 mg/Tag behalten werden. - Wir bitten um regelmäßige Kontrollen der Nierenretentionsparameter und bei GFR Werten persistierend < 50 ml/min, empfehlen wir eine Reduktion der Xarelto-Dosis auf 15 mg/Tag. Diagnosen 1. Chronische Obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4 mit Emphysem LuFu 06.2010: obstruktive und restriktive Ventilationsstörung FEV1 22%, DLCOHb 43% St.n. LVRS rechter OL 12.2004 (Dr. X) St.n. Lungenvolumenreduktionsplastik rechter UL 02.12.2010 (USB) TTE 06.2019: aktuell keine relevante pulmonale Hypertonie proBNP 6253 ng/l Pulmonale Kachexie, BMI 18.6 kg/m² aktuell zunehmende Leistungs- und Kraftminderung 2. Akut auf chronische Niereninsuffizienz Stadium G4 nach KDIGO, ED 02.2011 Ätiologie: bei Einnierigkeit (funktionell) und IgA-Nephropathie (ED 02.2011), St.n. zweimaliger interstitieller Nephritis (02.2011 auf Pantozol; 11.2014 auf Voltaren) Nierenbiopsie 02.2011: IgA-Nephropathie mit deutlich erhöhter Zahl global verödeter Glomeruli (10/29). Akute interstitielle Nephritis. Mittelschwere Arteriosklerose. Mittelschwere herdförmige.interstitielle Fibrose mit Tubulusatrophie (30%-40%). - Sheldon-Einlage am 09.06.2019 - Hämodialyse ab 10.06.2019 (3 x/Woche) - Permcath Einlage 24.06.2019 3. St. n. Bakteriämie mit Stenotrophomonas maltophilia, ED 01.06.2019 - 2 x 2 Blutkulturen vom 03.07.2019: kein Wachstum - a.e. bei intravaskulärem Fokus: a.e. Venflon kubital rechts - DD vascular graft Infection - DD Endokarditis, Duke Kriterien: formal 1-3 Minorkriterien: 1 Risikofaktor/Prädisposition, 1 typischer Keim und kontinuierliche Bakteriämie (alternative Erklärung), 1 glomeruläre Mikroangiopathie (alternative Erklärung) - 2 x 2 Blutkulturen, 30.05.2019: Stenotrophomonas maltophilia (2/4) - Verlaufsblutkulturen am 02./08./14.06.2019: kein Wachstum - Untersuchungen: - 01.06.2019 Urin-Status und Bakteriologie: Streptococcus agalactiae (Serogruppe B) 10E6/ml, gramnegative Stäbchen zweierlei 10E4/ml - 01.06.2019 Duplexsonographie Arme bds: Thrombophlebitis V. cephalica Oberarm rechts - 03.06.2019 Urin Sediment: glomeruläre Mikrohämaturie (DD i.R. IgA-Nephropathie) - 17.06.2019 TTE: Linker Ventrikel konzentrisch hypertrophiert mit visuell mittelschwer eingeschränkter systolischer Funktion, vorbeschriebene Akinesie inferior und inferoseptal. Diastolische Funktion bei Fusion der A und E Welle nicht konklusiv beurteilbar. Dilatierter linker Vorhof. Die Beurteilung der Herzklappen bei deutlich eingeschränkter Schallqualität von transthorakal nicht möglich. Bei St. n. AKE (mechanisch) kein relevantes Vitium der Aortenklappe. Vorbeschriebene mittelschwere Mitralklappeninsuffizienz. Rechter Ventrikel nicht genug einsehbar, eingeschränkte longitudinale Pumpfunktion (TAM 14 mm). Wahrscheinlich normaler systolischer pulmonal-arterieller Druck (sPAP mind. 36 mmHg). Normal grosser rechter Vorhof. Kein Perikarderguss. - 17.06.2019 TEE: Mechanischer AKE (Medtronic ATS 23 mm) in korrekter aortaler Position mit normaler Funktion (Pmax 12 mmHg, Pmean 5 mmHg, visuell von transgastral gute Öffnungsbewegung erkennbar). Zwei prothesentypische Spüljets. Keine paravalvuläre AI, kein Abszess, keine endokarditischen Zusatzstrukturen. Mittelschwere bis beginnend schwere MI. Ebenfalls keine endokarditischen Zusatzstrukturen an den Nativklappen. Kein Nachweis intrakardialer Thromben. 5. Valvuläre Kardiopathie und dilatative Arteriopathie mit St. n. m. AKE (Medtronic ATS 23 mm) und multiplen Eingriffen an der Aorta - DD unklare Bindegewebserkrankung - DD diskrete mukoide Degeneration der Media - DD idiopathische, zystische Medianekrose (Gsell-Erdheim), multiple Eingriffe an der Aorta mit liegendem Fremdmaterial seit 2005 - 2005 suprakoronarer Ascendens Ersatz und Resuspension der Aortenklappe bei Aortendissektion Typ A - oAK mit Marcoumar bei mechanischer Aortenklappe - 2008 Implantation Y-Prothese infrarena - 2012 mechanischem Composite-Graft-Re-Implantation + Implantation eines Stentgrafts in die prox. A. desc. bei dissoziiertem Aortenaneurysma Typ B - 25.10.2012 subxiphoidale Perikarddrainage und Faszienverschluss - 02.11.2012 Re-Sternotomie mit Hämatomausräumung und Nachdilatation des elephant trunk - 01/2013 aortoviscerales Debranching und Implantation einer 16 x 8 mm Dacron Octopus-Prothese von der Bifurkation der alten Y-Prothese E/E auf alle Viszeralarterien, Abclippen und Übernähen aller Arterienstümpfe - St. n. PTA/Stenting der Nierenarterienstenose links am 14.12.2018, mittelschwere Mitralinsuffizienz - TTE 28.11.2018: Schlechte Bildqualität bei Lungenemphysem. Linker Ventrikel mit mittelschwer eingeschränkter Pumpfunktion (LVEF 37%) bei Akinesie inferior und inferoseptal. Dilatierter linker Vorhof. Normale Funktion der Aortenklappenprothesen. Mindestens mittelschwere Mitralinsuffizienz, Mechanismus unklar. - cvRF: Zigarettenkonsum (insgesamt 30 py bis 2010), arterielle Hypertonie - Duplexsonographie vom 31.05.2019: - Aneurysma spurium im Anastomosenbereich des einen Octopus-Schenkels auf die A. hepatica, aktuell cica 42 x 36 mm und somit im Vergleich zum CT 12/2018 grössenprogredient (soweit vergleichbar) - prästenotisches Signal in einem Octopus-Schenkel und teilweise poststenotische Signale mesenteria - CT-Abdomen Angio 31.05.2019: St. n. Oktopus-Graft mit Branches auf die abdominalen Aortenabgänge und teilerfasste TEVAR bei thorakoabdominalem Aortenaneurysma; Grössenprogredientes Nahtaneurysma des Astes auf den Truncus coeliacus mit aktuell 4,5 x 2,0 x 3,3 cm (VU: 3,2 x 1,7 x 2,0 cm). Vorbestehender Verschluss des Astes auf die rechte A. renalis mit fortschreitender Atrophie der rechten Niere. Kein Hinweis auf eine Darmischämie. Nebenbefundlich: Cholezystolithiasis. - keine chirurgische Intervention aufgrund der Komorbiditäten 6. St. n. hochgradiger Nierenarterienstenosen bds., ED 11.12.2018 - aktuell: renale Perfusion links mit intrarenal steil ansteigenden Flusskurven mit RI-Werten um die 0,85 (Duplexsonographie vom 31.05.2019) - mit konsekutiven kardialen Dekompensationen bei hypertensiven Entgleisungen und akuter Niereninsuffizienz - 07.12.2018: Sonographisch funktionelle Nierenarterienstenose bds. bei komplexer Gefässrekonstruktion/-Prothesen der aortalen Gefässe. - CT-Angio am 11.12.2018: Bei St. n. TEVAR und EVAR bei thorakalem und abdominellem Aortenaneurysma mit Überstenting der abdominellen Gefässäste und Anlage eines Octopusbypass. Atrophe Eigennieren beidseits. Zur VU 03/2018 progrediente hochgradige Stenose der A. renalis an der Anastomose links und neu Verschluss des Prothesenschenkels der rechten A. renalis mit flauer Kontrastierung über Rete mirabilis. - 14.12.2018: Dilatation der Nierenarterienstenose mit Stent-Einlage - 17.12.2018 Duplexsonographische Verlaufskontrolle: Nach PTA und Stenting der linksseitigen Nierenarterie deutlich verbesserte Makroperfusion der linken Niere mit steil ansteigenden Flusskurven. Rechtsseitig ist die Nierenarterie okkludiert. 7. Erhebliche Proteinenergiemangelernährung ICD 10 E 43 - bei einem Gewichtsverlust von 11% in den letzten 5-6 Monaten und einer oralen Aufnahme unter 25% des Bedarfs in der letzten Woche - NRS 3/2/0 Punkte 8. Eisenmangelanämie, ED 23.11.2018 - Evtl. zusätzlich Folsäuremangel, mechanische Zerstörung bei mechanischer Aortenklappe, Niereninsuffizienz - Vitamin B12/Folsäure 23.11.2018: Folsäure im Plasma 7,6 nmol/l, Vitamin B12 im Plasma 307,0 pmol/l, Erythropoietin normwertig - Ferinject 500 mg 11/2018 - Folsäure-Substitution ab 24.11.2018 9. Nebendiagnosen: - St. n. atypischer pulmonaler Mykobakteriose mit M. avium, ED 12/2010 - St. n. Pleuraempyem rechts 01/2011 - St. n. entgleister OAK, INR 8 03/2015 - St. n. kompliziertem HWI 03/2015 - St. n. Makrohämaturie bei entgleister OAK und HWI 2014 - St. n. Appendektomie - Vitamin D-Mangel, substituiert Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund einer zunehmenden Leistungs- und Kraftminderung sowie relevanter Gewichtsabnahme von 10 kg im Rahmen der chronisch obstruktiven Pneumopathie, aber auch St. n. akut auf chronischer Niereninsuffizienz und dadurch bedingt deutlichen Einschränkungen im Alltag. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in stabilem Allgemein- und untergewichtigem Ernährungszustand (Grösse 178 cm, Gewicht 58 kg, BMI 18,4 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 126/66 mmHg, Körpertemperatur 36,4 °C, Puls 92/Min. Die Sauerstoffsättigung unter Raumluft betrug 94%. Pneumologische Beurteilung: ABGA und Lungenfunktion wurde auf Wunsch des Patienten nicht durchgeführt, da er in jüngster Zeit Abklärungen schon zur Genüge gehabt habe. Die spontanen Sättigungskontrollen in Ruhe zeigten nativ jederzeit über 90% Sättigung an. Sauerstofftherapie unter Belastung hat der Patient schon etabliert bis zu 3 l/min. Des Weiteren haben wir die inhalative Therapie mit Alvesco und Spiolto weitergeführt.Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reizlose Einstichstelle für Permcath: erreicht - bedarfsdeckende Proteinaufnahme mittels Ernährungstherapie: erreicht - Körperpflege ohne Unterstützung: erreicht - Angepasste Atemtechnik im Alltag anwenden und Alltag bewältigen: erreicht - Steigerung der Gehstrecke: teilweise erreicht - Kraft der Beinmuskulatur verbessern: erreicht - Gewicht stabilisieren: erreicht. Aufgrund dessen wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Massnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, den Entspannungsübungen, der Einzeltherapie, Ernährungstherapie aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie der Patientenschulungen konnten die Ziele bezüglich Lebensqualität, Kompetenz im Selbstmanagement, den Umgang mit Dyspnoe, der angepassten Atemtechniken und Kraftaufbau erreicht werden. Dies widerspiegelte sich teilweise im 6-Minuten-Gehtest sowie vor allem dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): Im 6-Minuten-Gehtest 278 m / 280 m (im Verlauf 294 m) mit einer Differenz von 2 m. Der CRQ bezüglich Dyspnoe 3.0 / 3.8, bezüglich Müdigkeit 3.0 / 4.3, bezüglich Gefühlslage 3.9 / 5.0 und bezüglich Lebensbewältigung 5.0 / 5.5. Medizinischer Verlauf Bei initialem Bridging mit Heparin konnten wir dann den Zielbereich mit Marcoumar mit einem INR von 2.5 - 3.5 erreichen und den Heparinperfusor im Verlauf stoppen. Die vorbestehende medikamentöse Therapie haben wir vorerst weitergeführt. Nebilet haben wir im Verlauf auf je ½ Tabl. morgens und abends auf 5 mg gesteigert. Die Hämodialyse erfolgte 3x pro Woche. Bei kontinuierlich leichter Gewichtszunahme und etwas Beinoedemen haben wir die Torem-Dosis vor Austritt noch etwas gesteigert, ansonsten haben wir Medikamente so belassen. Der Patient konnte in stabilem und gebessertem Zustand nach Hause austreten. Therapie bei Austritt VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 0-1-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 0.5-0-0.5-0 Torem Tabl 200 mg 1-0-0-0 Diovan Filmtabl 80 mg 0.5-0-0-0 Marcoumar Tabl 3 mg 0-0-0-0 nach INR Temgesic Subling Tabl 0.2 mg 0-0-0-1 Quetiapin Sandoz FilmTabl 25 mg 0-0-0-0 1 Tabl bei Bedarf CIRCADIN Ret Tabl 2 mg 0-0-0-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös. 2.5 mcg/Hub 1-0-0-0 Alvesco 160 DA 1Hub=160 mcgosen 2-0-2-0 Prozedere - Regelmässige INR Kontrollen mit Anpassung Marcoumar (Ziel-INR 2.5-3.5) - 3x/Woche Hämodialyse im Krankenhaus K. - Anpassung der diuretischen Therapie mit Torasemid - Wir bitten um Abnahme von 2x2 Überwachungs-Blutkulturen jederzeit bei erneutem Fieber oder anderen Infektsymptomen - Weiterführen der Physiotherapie im ambulanten Setting. - Patient hat schon mobilen Sauerstoff zuhause. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 3, Gruppe D mit apikal betontem zentrilobulärem Lungenemphysem - Lungenfunktion vom 03.07.2019: Schwere, nicht-reversible obstruktive Ventilationsstörung FEV1 L (22%), 02.07.2019 CAT Score 21/40, 02.07.2019 Dyspnoe mMRC Skala 2. - St.n. Exazerbation mit respiratorischer Globalinsuffizienz im März 2017, St.n. Pneumonie 04/2019 - sistierter Zigarettenkonsum, kumulativ zirka 100 py. - oxygenatorische und (latente) ventilatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 05/2018 (in Ruhe 2 l/min, nachts 2 l/min, bei Belastung 2 l/min) 2. St.n. passagerer Hyponatriämie bis 123 mmol/l, ED 05.03.2017 3. Rezidivierende papilläre Urotheltumoren 4. Diabetes mellitus Typ 2 unter oralen Antidiabetika 5. Periphere arterielle Verschlusskrankheit Stadium I beidseits - St.n. PTA der Arteria femoralis superficialis beidseits 05/2010 - kardiovaskuläre Risikofaktoren: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ 2 6. St.n. mehreren Wirbelsäulen-Operationen Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund der bekannten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) spirometrisch im GOLD Stadium 4. Bei Eintritt berichtete der Patient über massive Einschränkung im Alltag wegen Atemnot und Husten. Der Auswurf sei weislich. Es präsentierte sich uns ein 70-jähriger kardiopulmonal stabiler Patient im leicht reduziertem Allgemein- und noch normalem Ernährungszustand (Grösse: 166 cm, Gewicht: 54.6 kg, BMI: 19.81 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt betrugen Blutdruck 121/68 mmHg, Puls 120 bpm, Temperatur 36.7 °C und die Sauerstoffsättigung unter Supplementation von 4 l/min betrug 88%. Pneumologische Beurteilung In der orientierenden Blutgasanalyse bei Eintritt unter 3 l/min Sauerstoff und der initialen Kapnographie zeigte sich schwere respiratorische Globalinsuffizienz (pO2 45 mmHg, pCO2 79 mmHg, pCO2 Mittelwert 93 mmHg), woraufhin wir umgehend eine nicht invasive Ventilation etabliert haben, welche der Patient intermittierend tagsüber und während der Nacht nutzen musste bis zur Besserung der Ventilation. Die Kontrolluntersuchung unter der BiPAP Therapie in der Folgenacht zeigte bereits eine Verbesserung der Ventilation (Mittelwert pCO2 62.7 mmHg). Die Therapie konnte schliesslich soweit optimiert werden, dass der Patient bei Austritt mit 2 l/min Sauerstoff und BiLevel-Therapie (Modus ST, EPAP 5 cmH2O, IPAP 18 cmH2O, Ti 1,9 s, AF 14) eine gute Oxygenation (SpO2 93%) und Ventilation (pCO2 Mittelwert 45.5 mmHg) zeigte. In der Lungenfunktion zeigte sich bei Eintritt eine sehr schwere fixierte Obstruktion mit Gastrapping und Überblähung. Unter der bereits etablierten Inhalationstherapie und im Rahmen der körperlichen Erholung konnte bei Austritt spirometrisch Zeichen der Teilreversibilität (FVC +350 ml/27% vom Ausgangswert) dokumentiert werden. Zudem bestand eine leichte Bluteosinophilie (400 Zellen vor Austritt), so dass die inhalative Steroidtherapie mit dem Fluticason sicher beibehalten werden sollte. Spirometrisch würde die COPD wieder dem GOLD Grad 3 entsprechen. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gewichtsverlust stoppen (erreicht) - Energie- und Eiweisszufuhr erhöhen (erreicht) - Bis Austritt die Kraft der Beinmuskulatur verbessern, um 2 Stockwerke Treppe steigen können (erreicht) - die Leistung steigern, um den Alltag zu bewältigen (erreicht) - angepasste Atemtechnik im Alltag anwenden (erreicht) - Reduktion von Husten und Sekret (erreicht) - Umgang mit Sauerstoff erlernen (erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Konnte die Ziele bezüglich Lebensqualität, Kompetenz im Selbstmanagement, den Umgang mit Dyspnoe, der angepassten Atemtechniken zum grossen Teil erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): Im 6-Minuten-Gehtest 375 m / 472 m mit einer Differenz von 97 m. Der CRQ bezüglich Dyspnoe 4.4 / 7.0, bezüglich Müdigkeit 2.5 / 6.0, bezüglich Gefühlslage 3.0 / 6.1 und bezüglich Lebensbewältigung 3.5 / 7.0. Medizinischer Verlauf Im Eintrittslabor vom 05.07.2019 zeigten sich ein blandes Blutbild, ein leicht erniedrigtes Natrium mit 131 mmol/l, ordentliche Nierenwerte, ein normwertiges CRP und unter der bereits etablierten Substitution ein normwertiges Vitamin D. Die Schilddrüsenwerte waren ebenfalls normwertig. Des Weiteren starteten wir bei Malnutrition eine Therapie mit Fresubin Protein Energy und aufgrund von Refluxsymptomatik eine Therapie mit Pantozol 20 mg.Wir konnten Hr. Y am 27.07.2019 in deutlich gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt FRESUBIN Prot Energy Liq Vanille 0-1-0-1 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Aspirin Cardio FilmTabl 100 mg 1-0-0-0 Esidrex Tabl 25 mg 0.5-0-0-0 Zestril Tabl 20 mg 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 8 Tropfen am Morgen GALVUMET FilmTbl 50/1000 mg 1-0-1-0 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Seretide 500 Diskus 1 Hub 1-0-1-0 Sauerstoffheimtherapie 2 lpm in Ruhe, 2 lpm nachts mit BiPAP, 2 lpm bei Belastung Prozedere - Rauchstopp beibehalten. - Ambulante Physiotherapie weiterführen. - In 2 Monaten ambulante pneumologische Kontrolle im KSBL Liestal. - Heimsauerstoffbedarf 2 lpm in Ruhe, 2 lpm nachts, 2 lpm bei Belastung. - Bei Austritt keine BiPAP-Therapie Motivation mehr. - Klinische Nachkontrolle in der hausärztlichen Praxis im Verlauf Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe D - Lungenfunktion vom 29.08.19: FEV1 0.73 L (22 %), CAT Score 17, Dyspnoe mMRC Skala 2, BODE-Index 09/2019. 5 Pkt - Exazerbationen 07/2019; (letzte 29.08.19) - CT Thorax-Abdomen 19.07.19: Keine Lungenembolie zentral bis in die Peripherie auf Subsegmentebene. Zentroazinäres Lungenemphysem. Zeichen der chronischen Bronchitis. Stationäre Dystelektasen und pleurale Adhäsionen im Mittellappen und im Unterlappen rechts. - Anamnestisch Rauchstopp seit Frühjahr 2017: - FCOHb 2,3% vom 13.08.19 - Schwere oxygenatorische und mittelschwere ventilatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 2019 - Bi-PAP, aktuell: Druck bei IPAP 19 cmH2O, EPAP 6 cmH2O; AF 12/min, Ti max 1.9 s; Ti min 1.0 s - Letzte Impfungen: Prevenar 13 (Pneumokokken) 10/2018, Influenza 11/2018. 3. Kardiale Dekompensation unklarer Genese, ED 19.07.19 - TTE 29.08.19: Etwas eingeschränkte Untersuchungsbedingungen, normal dimensionierter linker Ventrikel mit normaler systolischer Funktion (LVEF visuell 55%), keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Im Mitraleinstromprofil Hinweis auf diastolische Funktionsstörung. Normal großer linker Vorhof. Keine hämodynamisch relevanten Klappenvitien. Normal dimensionierte rechte Herzhöhlen, normaler systolischer pulmonal-arterieller Druck abschätzbar. - MPS vom 02.08.19: Adäquate, asymptomatische pharmakologische Belastung mit Rapiscan (Fahrrad fahren nicht möglich, COPD GOLD IV). Normale Blutdruck- und Pulsreaktion. Klinisch nicht verwertbar, elektrisch negative Belastung. Szintigraphisch kein Hinweis für eine Narbe oder Ischämie. Normale linksventrikuläre Pumpfunktion (LVEF 64%) ohne regionale Motilitätsstörungen. Es zeigte sich eine alterskorrigiert geringe Koronarverkalkung. - Vorbefunde: - St.n. NSTEMI Typ II i.R. Hypoxie bei Infektexazerbation COPD 2003 - MPS 2004: unauffälliges MPS, keine Ischämie - TTE 11/2017: LVEF visuell 55%, normale diastolische Funktion - cvRF: Zigarettenkonsum, Diabetes mellitus Typ 2, Dyslipidämie (LDL 25.07.19: 1.75 mmol/l) 4. Chronische Pankreatitis - St.n. rezidivierenden Schüben (1993/1994) - St.n. Splenektomie und Pankreasteilresektion 1994 - Pneumokokkenimpfung 11/2013, Meningokokkenimpfung 10/2014 sowie 08/2019 (Menveo) 5. Normochrome, normozytäre Anämie - 08.08.19: Fragliches M-Protein IgG-Kappa im Serum, nachweisbar mittels Immunfixationselektrophorese. 6. Obstruktives Schlafapnoesyndrom 7. Morphinabhängigkeit - Kontrollierte Rezept-Abgabe über Poliklinik Medizin am USB - Bei chronischer Pankreatitis 8. St.n. Cholestase unklarer Genese, ED 19.07.19 - Im Verlauf spontan normalisiert - 19.07.19 Bilirubin 39.8 umol/l, GGT (Gamma-Glutamyltransferase) 1321 U/l, Alkalische Phosphatase (AP) 480 U/l - 19.07.19 CT Abdomen: Abdominell Erweiterung der Gallenwege intra- und extrahepatisch, DHC bis 14 mm, kein Steinnachweis, kein Nachweis einer Raumforderung, MRCP empfohlen, St.n. Splenektomie, St.n. Pankreasteilresektion - 19.07.19 MRCP: Bei bekannter Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege und des DHC auf 13 mm bis zur Papille sowie des Ductus pancreaticus auf 6 mm keine Konkremente der Gallenblase oder Gallenwege abgrenzbar. In der nativen MRCP keine Raumforderung an der Papille. Unverändert prallgefüllte Gallenblase mit 8,6 x 3,4 cm. Keine Zeichen einer Cholecystitis. Nierenzysten beidseits, teils proteinreich, eingeblutet 9. Aethylische Leberzirrhose Child A - Chronische Alkoholabhängigkeit, anamnestisch seit 2014 abstinent - St.n. Dekompensation bei Child C, Ösophagusvarizen Grad I 2002 - Hepatitisserologien negativ 1994 - Gynäkomastie bds. - Sono Abdomen 10/2014: Indirekte Zeichen für Leberzirrhose (abgerundeter, vergrößerter Leberwinkel, unruhiges, inhomogenes Leberparenchym). Vd.a. verminderten/aufgehobenen Fluss der V. porta. Gefäßmehrzeichnung in der Leberpforte, DD i.R. von Umgehungskreisläufen 10. Paralytischer Ileus, ED 21.07.19: - a.e. Morphintherapie und anamnestisch vermehrter Einnahme - CT-Abdomen 21.07.19: In erster Linie paralytischer Ileus des Colons mit bis über 9 cm erweiterten, überwiegend gasgefüllten Schlingen, neu aufgetretene, geringe Mengen freier Flüssigkeit perihepatisch, neu aufgetretene Anasarka, im kurzfristigen Verlauf gering regrediente Erweiterung der intra-und extrahepatischen Gallenwege. - Therapie: konservativ, Steigerung Duphalac 11. Diabetes mellitus Typ 2, ohne Therapie (letztes HbA1c 08/2019: 5.3%) 12. Vitamin D3-Mangel ED 13.08.19 Nebendiagnosen - Status nach invasivem Plattenepithelkarzinom des Mundbodens rechts, ED 10/2009, pT1 G2 pN0 (0/7) M0, Tumorexzision und selektive Neck dissection Level I-III rechts 2009 (R0), Nachkontrolle zuletzt 2012 ohne Hinweis auf Rezidiv, anschließend Patient nicht mehr zu Nachkontrollen auf HNO erschienen. - St.n. tiefer Beinvenenthrombose rechts - Bekannte einfache kortikale Nierenzysten bds. - Aktuell proteinreich und teilweise eingeblutet - Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - Bekannte Blutdruckdifferenz > 30 mmHg OA re>li Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4. Bei Eintritt berichtete Hr. Y über Dyspnoe vor allem bei Belastung (mMRC 2), Appetitlosigkeit und Leistungs-minderung. Es präsentierte sich uns ein 60-jähriger kardiopulmonal stabiler Patient im ordentlichen Allgemein- und normalem Ernährungszustand. (Körpergröße 173 cm, Gewicht 64 kg, BMI 21.38 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 100/65 mmHg, Pulsfrequenz 82 bpm, Temperatur 36.6°C und Sauer-stoffsättigung von 98% unter 3 lpm. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine sehr schwere und fixierte obstruktive Ventilationsstörung mit relativer und absoluter Lungenüberblähung. Die CO-Diffusionskapazität war schwer eingeschränkt. Im Rahmen der kardiopulmonalen Dekompensation wurde das Symbicort auf 2x3 Hübe erhöht und zusätzlich inhalierte der Patient während der Rehabilitation mit Ventolin/Atrovent Feuchtinhalationen. Das Spiriva wurde unverändert fortgesetzt. Die Bluteosinophilen nahmen seit Eintritt (1300 Zellen/µl) bis vor der Steroidstoßtherapie um 400 Zellen/µl ab. Bei Austritt zeigte sich nach dem Steroidstoß eine erneute Erhöhung der Bluteosinophilen auf 1900 Zellen/µl mit Zunahme der Leukozytose, jedoch ohne andere Entzündungszeichen. Die Blutgasanalyse unter 2 lpm Sauerstofftherapie zeigte eine kompensierte schwere oxygenatorische (pO2 60 mmHg) und mittelschwere ventilatorische (pCO2 55 mmHg) Insuffizienz. Langzeitkapnographisch zeigte sich unter 2 lpm unter BiLevel eine suffiziente Oxygenierung (SaO2 97%) und persistierende Hyperkapnie von 58.6 mmHg. Aufgrund letzterem wurde die BiPAP-Therapie angepasst, der IPAP wurde von 16 cmH2O auf 19 cmH2O und die AF von 8 auf 12/min erhöht. Darunter zeigte sich in der Kapnographie bereits eine Reduktion des pCO2 im Mittelwert auf 52 mmHg.In Ruhe empfehlen wir eine Sauerstoffsupplementation von 1-2 lpm, nachts 1 lpm mit der BiPAP und für die Belastung bis zu 3 lpm respektive eine Zielsättigung über 90%. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Proteinreiche Ernährung bei Leberzirrhose und adäquate Energiezufuhr - Erweiterung der Gehstrecke bis zum Austritt - Aufbau der Beinmuskulatur mit dem Ziel, mindestens 2 Stockwerke steigen zu können - Bewältigung der Atemnot im Alltag Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 298 m / 360 m mit einer Differenz von 62 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 3.7 / 3.8, bezüglich Müdigkeit 2.3 / 4.6, bezüglich Gefühlslage 2.7 / 4.6 und bezüglich Lebensbewältigung 1.8 / 3.3. Medizinischer Verlauf Im Labor bei Eintritt sahen wir die bekannte normochrome, normozytäre Anämie, die bis Austritt unverändert blieb. Laborchemisch sahen wir einen Vitamin D3- und Folsäure-Mangel, den wir entsprechend substituiert haben. Im Rahmen des Aufenthaltes kam es zur Zunahme der Dyspnoesymptomatik vor allem bei Belastung. Laborchemisch und konventionell radiologisch sahen wir keine Zeichen eines Infektes. Wir interpretierten die Dyspnoe im Rahmen einer kardiopulmonalen Dekompensation und Exazerbation der COPD, welche wir mit Negativbilanzierung und Steroidstoß bewältigen konnten. Ergänzend wurde noch ein TTE durchgeführt, dieses zeigte normal dimensionierte rechte und linke Herzhöhlen, eine normale linksventrikuläre Pumpfunktion und (bei allerdings nur minimalem Trikuspidalvitium) keine Hinweise für eine pulmonale Hypertonie. Wir konnten Hr. Y am 06.09.2019 in stabilem Zustand nach Hause entlassen. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 97/65 mmHg, Pulsfrequenz 97 bpm, Temperatur 36.5 °C und Sauerstoffsättigung von 90% unter 1.3 lpm. Therapie bei Austritt Co-Amoxi Mepha Lactab 1000 mg Notfallantibiotika bei Fieberanstieg, bei beginnendem Infekt (1 Tablette alle 12 Std) DUPHALAC Sirup 15 ml 50-50-50-0 bei Verstopfung FRESUBIN Prot Energy Liq Walderdbeere 1-1-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 MST Continus Ret Tabl 100 mg 1-0-1-0 MST Continus Ret Tabl 60 mg 1-0-1-0 Torem Tabl 10 mg 2-1-0-0 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 3-0-3-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 Supradyn energy Filmtabl 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 1-0-0-0 1/Woche; am Sonntag BiPAP-Einstellungen: IPAP 19 cmH2O, EPAP 6 cmH2O; AF 12/min, Ti max 1.9 s; Ti min 1.0 s. und 1 lpm Sauerstoffsupplementation über Nacht. Sauerstoffsupplementation in Ruhe und nachts (via BiPAP) 1 lpm, bei Belastung bis 3 lpm resp. Zielsättigung >90%. Prozedere ? Ein Termin zur Verlaufskontrolle in der Sprechstunde von Dr. X in der medizinischen Poliklinik an der Klinik K wurde für 11.09.2019 um 10:30 vereinbart. ? Die BiPAP-Therapie erfolgte auch während der Rehabilitation über ein Leihgerät. Ein Termin bei den Kollegen der Pneumologie ist am 13.09.2019 um 14:00 h vereinbart zur Druckumstellung des eigenen Bi-Level Gerätes des Patienten. Bitte unbedingt Bi-Level Gerät mitnehmen. Mit den oben dokumentierten Einstellungen konnten wir eine Therapieadhärenz von ca. 4 Stunden ermöglichen. ? Bei letztlich nicht klarer chronischer Anämie ist eine ambulante Gastro-/Koloskopie zu erwägen. ? Bei Asplenie wurde dem Patienten ein Notfallausweis abgegeben. Es wurde ein Notfallantibiotikum (Co-Amoxicillin 1000 mg) mitgegeben. Bei Fieberanstieg/Infektbeginn sollte eine notfallmäßige ärztliche Vorstellung erfolgen. Eine Meningokokken-Auffrisch-Impfung mit Menveo erfolgte vor dem Rehabilitationsaufenthalt. ? Es wurde eine Kostengutsprache für die weitere Nahrungsergänzung (Fresubin) in die Wege geleitet. Diagnosen 1. Pulmonal und hepatisch metastasiertes adenoidzystisches Karzinom Wange rechts ypT2, V0, L1, Pn1, cM1 (Pulmo, Hepar), ED 02/2013 - St. n. Re-Thorakotomie links, Adhäsiolyse, Wedge Unterlappen und Oberlappen, Laserresektion Unterlappen, Tachoseal am 05.09.2019 - Histologie (36147-36149): TNM ypT2, V0, L1, Pn1, cM1 - 27.02.2013: Exzision Tumor Wange rechts unter Neuromonitoring des Nervus facialis - 06.03.2013: Onkologische Nachresektion mit zirkulärem Sicherheitsabstand und Entnahme der Kieferhöhlenvorderwand rechts - 18.03.2013: St. n. Defektrekonstruktion Wange rechts mit gestieltem ipsilateralem, supraklavikulärem, teil-deepithelialisiertem Insellappen. - 29.04.2013: St. n. Debridement, Deepithelialisierung und kranialer Transposition des supraklavikulären artery-island-flaps zur enoralen Abdichtung und Rekonstruktion des äußeren Linings mit einem Wangenrotationslappen. - 2013: St. n. adjuvanter Radiotherapie mit bis zu 64 Gy Weitere Interventionen: - 27.04.2015: Thorakoskopie links, atypische Keilresektion Oberlappen 2x und atypische Segmentresektion Segment 6 links. - 13.01.2016: St. n. thorakoskopischer Wedge-Resektion des rechten dorsalen Oberlappens - 23.05.2016: St. n. VATS links, Keilresektion im Unterlappen links, Einlage eines Paravertebralblocks - 19.08.2016: St. n. VATS rechts, Metastasenresektion Mittellappen rechts via Laser, Paravertebralblock - 22.11.2017: Re-Thorakotomie links, offene Wedgeresektion Unterlappen links 2x, Oberlappen links 1x, Pulmotomie Oberlappen links mit Lungenparenchymnaht, Drainagenanlage links Aktuell: Progredienter, hepatischer (Segment VII), metastasensuspekter Befund Hepatische Metastasektomie für Ende Oktober 2019 geplant 2. Koronare Herzkrankheit: - St. n. STEMI am 20.05.2018 mit PTCA/Stent (DES) mittlerer und apikaler RIVA - Echokardiographisch global erhaltene systolische links- und rechtsventrikuläre Funktion Umschriebene Hypokinesie antero-septo-apikal, LVEF biplan 59%, kein relevantes Vitium - Ergometrisch keine Hinweise für eine kardiale Ischämie bei leichtgradig eingeschränkter Leistungsfähigkeit 3. Komplexer HWI, ED 13.09.2019 - DD nach DK-Entfernung - U-Stick vom 13.09.2019: Nitrat positiv; Erythrozyten 250/µl - Therapie: - Rocephin 2 g täglich: 13.09.2019?19.09.2019 4. Diabetes mellitus Typ 2, ED 2000 - Unter OAD (Metformin) - HbA1C vom 13.09.2019: 6.9% - Normales Tagesprofil 5. Arterielle Hypertonie - Unter Metoprolol und Ramipril Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. Re-Thorakotomie links, Adhäsiolyse, Wedge Unterlappen und Oberlappen bei Lungenmetastase eines 2013 diagnostizierten Wangenkarzinoms. Bei Eintritt gab Hr. Y Schmerzen im OP-Bereich an. Es präsentierte sich uns ein 74-jähriger Patient in ordentlichem Allgemein- und normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 162 cm, Gewicht 67.5 kg, BMI 25.72 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 134/79 mmHg, Pulsfrequenz 93 bpm, 36.9 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 92% unter Raumluft.Pneumologische Beurteilung In der Blutgasanalyse unter Raumluft zeigten sich eine suffiziente Oxygenierung (pO2 76 mmHg) und Normokapnie. Pulsoxymetrisch sahen wir eine knapp suffiziente, nächtliche Oxygenierung mit grenzwertiger Pulsvariabilität, die wir anhand der postoperative Thorax- und Miktionsschmerzen interpretierten. Aufgrund der vor kurzem stattgehabten Operation konnte keine Lungenfunktion durchgeführt werden. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion der Schmerzen - Gewichtstabilisierung - Eiweisszufuhr erhöhen mittels eiweissreicher ZMZ - Erhöhung der Gehstrecke - Heimprogramm Kraft und GGW verbessern - Motivation steigern - Reizlose postoperative Wunde bis zum Austritt Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Atemtechniken erlernen und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 480 m / 520 m mit einer Differenz von 40 m, CRQ bezüglich Dyspnoe n.a. / 5.4, bezüglich Müdigkeit n.a. / 5, bezüglich Gefühlslage n.a. / 4.4 und bezüglich Lebensbewältigung n.a. / 3.8. Medizinischer Verlauf Kurz nach Eintritt berichtete Fr. Y über schmerzhafte gehäufte Miktion mit makroskopischer Hämaturie. Laborchemisch sahen wir erhöhtes CRP (38 g/L) und nitritpositiven U-Status. Weiterhin berichtete Fr. Y vor kurzem ein DK zu haben. Wir interpretierten dies als komplexen Harnwegsinfekt und haben eine Therapie mit Rocephin i.v. durchgeführt. Unter dieser zeigten sich das Schmerzleiden und die Hämaturie regressiv. Sonographisch konnte eine Blasentamponade ausgeschlossen werden. Im Verlauf konnten die Schmerzmittel reduziert werden. Es zeigte sich ansonsten ein unauffälliger Verlauf. Wir konnten Fr. Y am 28.09.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 135/83 mmHg, Pulsfrequenz 65 bpm, 36.9 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 92 % unter Raumluft. Therapie bei Austritt Aspirin Cardio Filmtabl 100 mg 0-1-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Metoprolol Ret Tabl 25 mg 1.5-0-0-0 Metoprolol Ret Tabl 50 mg 0-0-1-0 Ramipril Tabl 2.5 mg 1-0-1-0 FEIGENSIRUP 10 ml 1-1-0-0 OptiFibre Plv 1-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 0-0-0-0 Bei Bedarf max. 3/Tag Metfin Filmtabl 850 mg 1-0-1-0 Novalgin Filmtabl 500 mg Prozedere - Eine klinisch-radiologische Verlaufskontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde des Klinik K ist für den 03.10.2019 um 10:00 Uhr nach vorgängigem Röntgen Thorax um 09:40 Uhr geplant. - Eine Therapiebesprechung in der Sprechstunde von Prof. Z ist für 14.10.2019 geplant und der Termin an Fr. Y ausgehändigt worden. - Wir bitten um eine urologische Verlaufskontrolle, ggf. mit Zystoskopie bei erneuten Miktionsbeschwerden. - Wir empfehlen eine psychosomatische Anbindung im weiteren Verlauf. Laut Fr. Y habe sie die ersten Schritte im Klinik K gemacht und möchte diese auch weiterführen. Diagnosen 1. Schweres Thoraxtrauma nach Sturz aus dem Hochparterre am 14.06.2019 - Sero-Pneumothorax links - Rippenserienfraktur 2-8 links - Lungenkontusion links - Contusio cordis (Trop max. 43 ng/l am 14.06.2019) - Fraktur mittleres Drittel Klavikula links - RQW frontal links - Therapie: - St.n. Thoraxdrainageeinlage am 14.06.2019 - St.n. thorakaler PDA 15.06.2019 - 21.06.2019 - St.n. Thoraxwandstabilisation links mit Osteosynthese der Rippen 4, 5, 6 mit Biomet (Zimmer) Platte sowie Stabilisation der Rippen 4, 5 dorsolateral mit Nitinol am 25.06.2019 - St.n. ORIF Klavikula links. 2. Hospital-acquired Pneumonie, ED 18.06.2019 - Respiratorische Insuffizienz - Intubation und invasive mechanische Beatmung 17.06.2019 - 28.06.2019, 29.06.2019 - 01.07.2019 - Erneute hospitalacquired pneumonia rechts, 06.07.2019 4. Gemischtes Delir vom 15.06.2019 - 13.07.2019 - Re-CCT und EEG ohne erklärenden Befund am 26.06.2019 - MRI Schädel am 12.07.2019 unauffällig, kein akuter Infarkt 5. Tachykardes Vorhofflimmern, ED 16.06.2019 - CHADS-2Vasc-Score 2 Punkte (Alter, Hypertonie) - Eintritts-EKG vom 25.07.2019: Normokarder Sinusrhythmus, keine ST-Streckenveränderungen, keine Blockbilder. - cvRf: Arterielle Hypertonie; Zigarettenkonsum, kum ca. 25 py. 6. Peridural-Katheter-Kolonisation, ED 26.06.2019 7. Ausriss Osteosynthesematerial 4. und 5. Rippe/sternal ED 07.07.2019 8. Passagere normozytäre normochrome Anämie, ED 07/2019 - Transferrinsättigung 15 %, Ferritin 260 ng/ml, Vitamin B12 289 pmol/l, Folsäure 26 nmol/l, - Hb bei Austritt 127 10. Vitamin D3-Mangel, ED 25.07.2019 11. V.a. Bursitis Kniegelenk rechts - Rö-Knie vom 13.08.2019: Keine Fraktur, V.a. Bursitis, retropatellare Arthrose - unter Diclofenac Nebendiagnosen - benigne Prostatahyperplasie - St. n. unterer Gastrointestinalblutung 2016 unter NSAR Therapie - diverse orthopädische Probleme nach lebenslanger Arbeit auf Baustelle - chronische Lumbalgie - chronische Schulterschmerzen bds. - St. n. Schulter-OP 11/2017 Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. Polytrauma resp. Thoraxtrauma und in dessen Folge 2 hospital acquired Pneumonien. Es präsentierte sich uns ein 73-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 165 cm, Gewicht 67 kg, BMI 24.61 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 123/76 mmHg, Pulsfrequenz 90 bpm, Temperatur 36.7 °C und Sauerstoffsättigung von 97 % unter Raumluft. Pneumologische Beurteilung Aufgrund der zeitlichen Nähe zum Thoraxtrauma wurde auf eine Lungenfunktionsprüfung verzichtet. Vorübergehend erfolgten noch Feuchtinhalationen mit Atrovent zur Besserung der Lungenbelüftung und Sekretmobilisation. Auf Ventolin wurde bewusst wegen des neu diagnostizierten Vorhofflimmerns verzichtet. Bezüglich Oxygenation waren die täglichen SpO2 Messungen mit Werten um die 97 % im Normbereich. Eine Sauerstoffsupplementation war weder in Ruhe noch unter Belastung noch während der Nacht notwendig. Neben der klinischen Erholung sahen wir auch konventionell radiologisch eine Verbesserung respektive Regredienz/Auflockerung des Infiltrates rechts basal sowie Regredienz des Pleuraergusses links. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gangsicherheit verbessern / Laufen ohne Hilfsmittel - Treppegehen bis Austritt bis zum 3. Stock - Die Gehstrecke erweitern - Kraftaufbau Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Gangsicherheit ohne Schmerzmittel und Gehhilfe und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 194 m / 350 m mit einer Differenz von 156 m, CRQ bezüglich Dyspnoe n.a. / 5.0, bezüglich Müdigkeit n.a. / 4.0, bezüglich Gefühlslage n.a. / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung n.a. / 5.8.Medizinischer Verlauf Im Blutbild bei Eintritt imponierte wie auch schon im Zuweiserspital eine normochrome, normozytäre, hyperregenerative Anämie. Aus diesem Grund erfolgte nochmals die Bestimmung der Substrate und Vitamine, diese waren mit einer Transferrinsättigung 15 %, einem Ferritin 260 ng/ml, Vitamin B12 von 289 pmol/l und Folsäure 26 nmol/l im (tief-) normalen Bereich. Eine Substitution wurde aktuell noch nicht eingeleitet. Im Verlauf zeigte sich denn auch eine spontane Normalisierung des Blutbildes. Laborchemisch zeigte sich ein tiefer Vitamin D3 Spiegel. Diesbezüglich wurde eine Substitution eingeleitet. Kurz vor Austritt berichtete Hr. Y über eine schmerzhafte Schwellung des rechten Knies. Konventionell-radiologisch sahen wir keine Zeichen einer akuten Entzündung und wir postulierten eine Bursitis, welche wir auch entsprechend mittels NSAR behandelt haben. Therapie bei Austritt Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Cordarone Tabl 200 mg 1-0-0-0 Triatec Tabl 2.5 mg 1-0-0-0 FEIGENSIRUP 10 ml 1-1-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-1-0 Miclast 80 mg/g wirkstoffhaltiger Nagellack 1-0-0-0 auf betroffene Nägel auftragen Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-0 Voltaren Retard Ret Drag 75 mg 1-0-1-0 stopp am 18.08.2019 VOLTAREN Emulgel 1 % 100 g 0-0-0-0 für rechtes Knie nach Bedarf Prozedere - Wir bitten um weitere therapeutische Antikoagulation mit Xarelto 20 mg bei tachykardem Vorhofflimmern. - Der Patient wird in die kardiologische Sprechstunde am 16.08.2019 zur Verlaufskontrolle des tachykarden Vorhofflimmerns aufgeboten. - Vorstellung in der thoraxchirurgischen Sprechstunde zur klinisch-radiologischen Verlaufskontrolle nach Reha-Aufenthalt mit vorhergehendem Röntgen-Thorax. - Fortführung der NSAR Therapie bis und mit 18.08.2019. Bei weiterer Zunahme der Knieschwellung empfehlen wir bezüglich Schmerzsymptomatik eine wohnortnahe orthopädische Vorstellung. - Vorstellung in der Traumatologischen Sprechstunde des USB zur klinisch-radiologischen Verlaufskontrolle 6 Wochen postoperativ. Nullbelastung für 6 Wochen. Flexion/Abduktion bis 90° erlaubt. Aktive und passive Physiotherapie erlaubt. - Fortführen der Physiotherapie im ambulanten Rahmen. Diagnosen 1. St.n. Pleuraempyem Stadium II - III bei ausgeprägten Pleuraplaques, ED 16.07.2019 - Thorakoskopische Dekortikation und Talkpleurodese, thorakoskopische Empyemausräumung am 22.07.2019 - Thorax-Drainage 17.07.2019 - 22.07.2019 - Punktat 17.07.2019: LIGHT-Kriterien 3/3, entsprechend einem Exsudat - Zytologie: Granulozytär entzündliches Zellbild. Keine Anhaltspunkte für Malignität - Histologie (18002 und 17924): Keine Anhaltspunkte für Malignität - Kein Nachweis von säurefesten Stäbchen 2. Frische Ischämie im Thalamus rechts, ED 18.07.2019 - cCT Angio 18.07.2019: Keine akute intrakranielle Blutung. Kein frisch demarkierter Territorialinfarkt. Schwere konfluierende mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Lakunäre Defekte im Thalamus bds. Geringe arteriosklerotische Veränderungen im Bereich der Karotisbifurkation bds. ohne hämodynamisch relevante Stenosierung - MRI 18.07.2019: Frische lineare Ischämie im Thalamus rechts. Konfluierende mikroangiopathische Leukenzephalopathie. Arteriosklerose-assoziierte Veränderungen. Alter, malazisch gliotisch umgebauter Defekt in der Capsula externa links und im Nucleus lentiformis rechts mit Blutungsresiduen. Weitere punktförmige Blutungsresiduen in der Corona radiata bds, im Bereich der Basalganglien und im Thalamus bds. 3. Intermittierendes Vorhofflattern und -flimmern - St.n. Tachymyopathie mit mittelgradig diffus eingeschränkter systolischer linksventrikulärer Funktion 01/2019 - Konversion unter antiarrhythmischer Therapie mit Amiodaron mit aktuell erneutem VHF - rezidivierende INR-Entgleisungen - 10.08.2019: INR > 6; - aktuell: Umstellung auf NOAK seit 16.08.2019 4. V.a. schlafbezogene Atmungsstörung, ED 19.08.2019 - klinisch: kein Leidensdruck (FSS 3.8/7 Pkt., ESS 10/24 Pkt.) mit Schnarchen und anamnestisch beobachteten Atemaussetzer - Pulsoxymetrie von 18.08.2019: ODI: 25/h, SpO2 89 %; 5. Nächtliche respiratorische Partialinsuffizienz - DD I.R. Dg.4 - Nächtliche Heimsauerstofftherapie ab 22.08.2019 mit 1 lpm in der Nacht 6. Acute on chronic Niereninsuffizienz unklarer Dynamik, ED 16.07.2019 - Ätiologie: a.e. prärenal - eGFR: 42.0 ml/min/1.73 m², Kreatinin 133 umol/l 7. Arterielle Hypertonie 8. Mässige Malnutrition NRS 5/7, Ernährungszustand Grad 2 (26.07.2019) 9. Normochrome normozytäre Anämie, ED 02.08.2019 - Transferrinsättigung 15 %, Ferritin 440 ng/ml 10. Hyperlipidämie 11. Klinisch manifeste Osteoporose - Wirbeldeformität L1 - St.n. Bisphosphonat-Therapie 05/2006 - 05/2010 12. Gastroösophageale Refluxkrankheit - Hiatushernie 13. Polyarthrose - Valgusgonarthrosen rechts > links - Polyarthrosen der LWS - Rhizarthrose beidseits 14. Vitamin D3 Mangel 15. Folsäuremangel 16. Passagere Hypokaliämie - unter Substitution - Kalium am 19.08.2019: 4.4 mmol/l Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte nach thorakoskopischer Dekortikation und Talkpleurodese sowie thorakoskopischer Empyemausräumung am 22.07.2019 aufgrund eines Pleuraempyems Stadium II-III. Es präsentierte sich uns ein 84-jähriger Patient in reduziertem Allgemein- und normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergrösse 167 cm, Gewicht 74.7 kg, BMI 26.78 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 109/66 mmHg, Pulsfrequenz 84 bpm, Temperatur 36.9 °C und Sauerstoffsättigung von 95 % unter Raumluft. Pneumologische Beurteilung Aufgrund der vor kurzem stattgehabten Operation konnte keine Lungenfunktion durchgeführt werden. Aufgrund des subjektiven Benefits wurden die Feuchtinhalationen mit Ipramol (Atrovent/Ventolin) während des Aufenthaltes in der Rehabilitation noch weitergeführt, zum Austritt wegen fehlender Indikation aber gestoppt. In der Blutgasanalyse nativ und in Ruhe zeigten sich eine suffiziente Oxygenierung und eine Normokapnie. Während der Nacht zeigte die Pulsoxymetrie hingegen eine knapp ungenügende mittlere Sauerstoffsättigung von 89 %. Weiterhin waren mehrere Episoden mit zyklischen Desaturationen (ODI >= 25/h) auffällig, die als Ursache der nächtlichen Hypoxämie diskutiert werden können. Anamnestisch berichtete Hr. Y über Schnarchen und Atemaussetzer, nachmittagsbetonte Tagesmüdigkeit, regelmässigen Mittagsschlaf von ca. 2 Std. sowie über indirekte Zeichen einer Schlafapnoe (trockene Rachen- und Mundschleimhäute, morgendlichen Kopfschmerzen, Nykturie 2-3x/Nacht, gelegentlich nächtliches Schwitzen). Anhand dieser Angaben hegen wir den Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung und erachten eine somnologische Abklärung als sinnvoll. Vorerst wurde nur eine Heimsauerstofftherapie mit 1 lpm in der Nacht etabliert. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterungen der Gehstecke und Treppengehen - Körperpflege ohne Unterstützung - Adäquate Energiezufuhr und proteinreiche Ernährung zur Verminderung von Ödemen und Unterstützung des Muskelaufbaus Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest (bei Eintritt / bei Austritt): 192 m / 310 m mit einer Differenz von 118 m. Der CRQ wurde nur bei Austritt ausgefüllt und betrug bezüglich Dyspnoe n.a. / 4.8, bezüglich Müdigkeit n.a. / 2.8, bezüglich Gefühlslage n.a. / 3.6 und bezüglich Lebensbewältigung n.a. / 3.3.Medizinischer Verlauf Schon bei Eintritt wurde eine negative Bilanzierung bei Dyspnoe und Gewichtszunahme i.R. einer post-operativen kardialen Dekompensation erzielt. Unter dieser kam es zur Normalisierung des Gewichts und Regredienz der Ruhedyspnoe. Unter der diuretischen Therapie kam es zu einer Hypokaliämie, die entsprechend substituiert wurde. Bei bekanntem Vorhofflimmern wurde eine erneute Aufdosierung des Marcoumar begonnen, währenddessen es zur erneuten INR-Entgleisung kam. Bei häufigen INR-Entgleisungen haben wir uns für die Umstellung von Marcoumar auf Xarelto entschieden. Im initialen Verlauf zeigte sich eine weitere Aggravierung der bereits bei Eintritt bestehenden normochromen, normozytären Anämie zunehmend mit einem Hb-Abfall bis auf 73 g/l ohne hämodynamische oder klinische oder objektive Hinweise für eine Blutung. Die Transferrinsättigung war mit 15% noch knapp im Normbereich und das Ferritin mit 440 ng/ml bei einem CRP von 22 mg/l sicher im Normbereich. Da sich die Anämie im weiteren Verlauf tendentiell regredient zeigte, wurde auf weitere Massnahmen verzichtet, respektive nur unverändert die Folsäure-Substitution weitergeführt. Weiterhin fand sich laborchemisch ein tiefer Vitamin D-Spiegel. Es wurde entsprechend eine Substitution begonnen. Wir konnten am 20.08.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 140/68 mmHg, Pulsfrequenz 70 bpm, Temperatur 36.5 °C und Sauerstoffsättigung von 93% unter Raumluft. Therapie bei Austritt ACIDUM FOLICUM HÄNSELER Tabl 5 mg 0-0-1-0 am Sa. und So. Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Coversum N Filmtabl 5 mg 1-0-1-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Digoxin Juvisé Tabl 0.125 mg 0-0-1-0 alle 2 Tage, letzte Gabe Xarelto Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 Neu Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 am 19.08.2019 FEIGENSIRUP 10 ml 30 ml/Tag bei Bedarf. FRESUBIN Prot Energy Liq Walderdbeere 0-1-0-0 KCl Retard Hausmann Ret Drag 10 mmol 1-1-1-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 1.4-0-0-0 1x/Woche am Mittwoch Supradyn Energy Brausetabl 1-0-0-0 Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg=1 ml=15 gtts 20 Tropfen/Tag bei Bedarf Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Sauerstoff 1 lpm zur Nacht Prozedere - Eine postoperative Kontrolle mit vorherigem Röntgen wurde mit den Kollegen des Kantonspitals Baselland (Liestal) für den 02.09.2019 vereinbart - Wir bitten um regelmässige Verlaufskontrollen der Nieren- und Leberfunktionswerte, Elektrolyte und Substrate im weiteren ambulanten Verlauf. - Bei Verdacht auf schlafbezogene Atmungsstörung ist eine schlafmedizinische Abklärung empfohlen. Wir bitten um ambulante respiratorische Polygraphie nach Austritt. Patient wird hierfür aufgeboten - Kurzfristiges Rezept für nächtliche Heimsauerstofftherapie mit 1 lpm zur Nacht ausgestellt - Wir bitten um weitere ambulante ernährungstherapeutische Betreuung - Ambulante Ergotherapie empfohlen. Diagnosen 1. Difficult to treat Typ 2 high allergisches Asthma bronchiale - St.n. akuter Exazerbation und FEV1 59% Soll am 19.08.2019 - ACT Score 05.09.2019: 9 Pkt., unkontrolliert - Aktenanamnestisch bereits im Jahre 2004 Hospitalisation bei obstruktiver Bronchitis, somit frühkindliches Asthma bronchiale (Infektträger bekannt) - Signifikante (>10 %) Peak-Flow Variabilität - Gesamt IgE von 04.09.2019: 160 kU/l - Eosinophile 10.09.2019: 0.2 g/l - FeNO 11.09.2019: 20 ppb. - Sensibilisierung auf Katzenallergene, Hundeallergene und Hausstaubmilben (allergologische Abklärung August 2018, Dr. X, Brugg) - 19.08.2019 serologisch und aufgrund der Urinsedimentuntersuchung vom 07/2019 und 08/2019 keinerlei Hinweise für eine Vaskulitis: ANA/ANCA/Anti-PR2/-MPO: negativ - Risikofaktoren: rezidivierend exazerbiert seit Frühling 2019, V.a. inkorrekte Inhalationstechnik und eingeschränkte Therapie-Adhärenz - 24.07.2019 CT LE: diffuse Lungenparenchymveränderungen mit Mosaikmuster sowie Dystelektasen mit Mucus plugging. V.a. atypische Infiltrate in der Lingula - 19.07.2019 BAL/Bronchoskopie: Streptococcus milleri - Therapie: - 23.07.2019 - 07.08.2019 Steroidstoss - 12.08.2019 Steroidstoss mit Wiedervorstellung am 19.08.2019 nach Reduktion ambulant - 11.09.2019 - 15.09.2019 Steroidstoss. - Lungenfunktion 23.09.2019: FEV1 3.01 (93% / Soll) 2. Infizierter Sinus pilonidalis, ED 08/2019 - 02.09.2019 Exzision 3. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittel bis schwergradige Episode, selbstunsichere und emotional instabile Persönlichkeitszüge. - Zustand nach Tablettenintoxikation 2018, aktuell keine akute Suizidalität - V.d. auf panikartige Angstattacken bei emotionaler Überforderung überlagert mit Asthma-bedingter Dyspnoe - 02/2019 - 04/2019 Hospitalisation PDAG - HADS.D vom 05.09.2019: 13 Pkt. positiv - HADS.A vom 05.09.2019: 13 Pkt. positiv 4. Mediastinales Teratom - Exzision 12/2008 (USZ) 5. Vitamin D3-Mangel Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund wiederholter Exazerbationen bzw. unkontrolliertem Asthma bronchiale. Bei Eintritt berichtete Fr. Y über Episoden von spontaner Dyspnoe, Leistungsminderung. Es präsentierte sich uns eine 18-jährige Patientin in ordentlichem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (Körpergrösse 160 cm, Gewicht 78 kg, BMI 30.47 kg/m2). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 117/73 mmHg, Pulsfrequenz 95 bpm, Temperatur 35.3 °C und Sauerstoffsättigung von 97% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Spirometrie zeigten sich bereits bei Eintritt in die Rehabilitation normale dynamische Lungenvolumina. Die bereits etablierte Inhalationstherapie wurde daher unverändert mit Lukair 10 mg sowie Pulmicort 2-0-2 Hub und Spiriva 1x1 Hub durchgeführt, das Symbicort wurde auf 3-0-3 Hub erhöht. Die wöchentlichen Lungenfunktionsprüfungen zeigten unter dieser Therapie tendentiell eine Zunahme der FEV1, trotz subjektiver Zunahme der Dyspnoe im Verlauf. Dennoch wurde das Pulmicort aufgrund der Symptomatik auf 2-2-2 erhöht und auch erneut eine Steroid-Stosstherapie etabliert, welche zur Besserung der Dyspnoe-Symptomatik geführt hat. Wir konnten auch hämatologisch keine Korrelation zwischen der Zunahme der Bluteosinophilen (Zellzahl bei Eintritt von <100 Zellen/µl bis auf 200 Zellen/µl zu Beginn der Dyspnoesymptomatik) und der Dyspnoe feststellen, weswegen als psychosomatisch interpretiert. Kurz vor Entlassung zeigten sich die Eosinophile mit 100 Zellen/µl. In der Blutgasanalyse zeigte sich eine suffiziente (Korrektur um die Hyperventilation) Oxygenierung bei leichter Hypokapnie. Pulsoxymetrisch fand sich eine suffiziente nächtliche Oxygenierung unter Raumluft. Zur Stabilisierung der psychischen Situation (und damit auch des Asthma bronchiale) bei aktuell mittelgradiger depressiver Störung wurde im Verlauf ein Konsil seitens der Kollegen der Psychosomatik im Haus durchgeführt. Antidepressiva-Therapie wurde begonnen. Für eine akute Suizidalität fanden sich aktuell keine Hinweise. Wegen des Verdachts auf panikartige Angstattacken bei emotionaler Überforderung überlagert mit Asthma-bedingter Dyspnoe wurde eine medikamentöse Therapie mit Temesta exp in Reserve und aufgrund der depressiven Störung Fluctine 10 mg sowie Benocten als Schlafmedikation etabliert. Zudem wurde die Empfehlung gegeben, einen stationären Aufenthalt auf unserer Psychosomatik anzustreben. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gehstreck bis zum Austritt erweitern Treppen gehen Wunde ist reizlos Auslöser des Asthmas sei bekannt Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 472 m / 580 m mit einer Differenz von 108 m. Der CRQ wurde leider weder bei Ein- noch bei Austritt ausgefüllt. Medizinischer Verlauf Beim Eintritt berichtete Fr. Y noch von Schmerzen im Bereich des operativ versorgten Sinus pilonidalis. Vor allem bei der Wundbehandlung aggravierten diese, weswegen wir die analgetische Therapie vorübergehend erhöhten. Laborchemisch sahen wir einen Vitamin D3-Mangel, welchen wir entsprechend substituiert haben. Wir konnten Fr. Y am 24.09.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand auf die Psychosomatik im Haus übertreten lassen. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 105/65 mmHg, Pulsfrequenz 77 bpm, Temperatur 37°C und Sauerstoffsättigung von 98% unter Raumluft. Therapie bei Austritt Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-1 Dafalgan Tabl 500 mg 0-0-0-0 bei Bedarf max 4 Tabl/pro Tag Oxycodon-Naloxon Sandoz Ret Tabl 1.5-0-1.5-0 Oxynorm Tr 1 ml = 10 mg 0-0-0-0 0.5 ml pro Gabe Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg 0-0-0-0 max 3/täglich Benocten Tropfen 60 mg/ml 0-0-0-0 10 Tropfen in der Reserve Benocten Tropfen 60 mg/ml 0-0-0-15 Tropfen* Fluctine Disp Tabl 20 mg 0.5-0-0-0 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.3-0-0-0 LUKAIR Filmtabl 10 mg 1-0-0-0 Pulmicort 200 Plv f Inhal 0.20 mg Turbohaler 1 Dosis 2-2-2-0 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 3-0-3-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Prozedere - Ad 1: - Die Patientin ist allergologisch bei Dr. X in Stadt S angemeldet. - Pneumologische Verlaufskontrolle im Haus in der Sprechstunde von Dr. X. Die Patientin wird nach Austritt zur Standortbestimmung aufgeboten werden. - Wir bitten um eine HNO-Anbindung mit Fragestellung nach chronischer Sinusitis. - Ad 2 - Offene Wundbehandlung, 2x/Tag Ausduschen der Wunde und Verband mit feuchten Kompressen. - Abwarten der sekundären Wundheilung. - Nachkontrolle in der Rehabilitation, anschließend beim Hausarzt. - Ausbau der Analgesie entsprechend der Beschwerden. - Ad 3: - Übertritt auf die psychosomatische Abteilung zur weiteren psychiatrischen und psychosomatischen Betreuung im Haus. - Nach Austritt bitten wir um regelmäßige Vorstellung in der ambulanten Sprechstunde bei der behandelnden Psychologin im Gesundheitszentrum Stadt S. Diagnosen 1. Difficult to treat Typ 2 hoch allergisches Asthma bronchiale - St.n. akuter Exazerbation und FEV1 59% Soll am 19.08.2019 - ACT Score 05.09.2019: 9 Pkt., unkontrolliert - Aktenanamnestisch bereits im Jahre 2004 Hospitalisation bei obstruktiver Bronchitis, somit frühkindliches Asthma bronchiale (Infektträger bekannt) - Signifikante (>10%) Peak-Flow Variabilität - Gesamt IgE von 04.09.2019: 160 kU/l - Eosinophile 10.09.2019: 0.2 g/l - FeNO 11.09.2019: 20 ppb. - Sensibilisierung auf Katzenallergene, Hundeallergene und Hausstaubmilben (allergologische Abklärung August 2018, Dr. X, Stadt S) - 19.08.2019 serologisch und aufgrund der Urinsedimentuntersuchung vom 07/2019 und 08/2019 keinerlei Hinweise für eine Vaskulitis: ANA/ANCA/Anti-PR2/-MPO: negativ - Risikofaktoren: rezidivierend exazerbiert seit Frühling 2019, V.a. inkorrekte Inhalationstechnik und eingeschränkte Therapie-Adhärenz - 24.07.2019 CT LE: diffuse Lungenparenchymveränderungen mit Mosaikmuster sowie Dystelektasen mit Mucus plugging. V.a. atypische Infiltrate in der Lingula - 19.07.2019 BAL/Bronchoskopie: Streptococcus milleri - Therapie: - 23.07.2019 - 07.08.2019 Steroidstoß - 12.08.2019 Steroidstoß mit Wiedervorstellung am 19.08.2019 nach Reduktion ambulant - 11.09.2019 - 15.09.2019 Steroidstoß. - Lungenfunktion 23.09.2019: FEV1 3.01 (93% / Soll) 2. Infizierter Sinus pilonidalis, ED 08/2019 - 02.09.2019 Exzision 3. Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig mittel bis schwergradige Episode, selbstunsichere und emotional instabile Persönlichkeitszüge. - Zustand nach Tablettenintoxikation 2018, aktuell keine akute Suizidalität - V.d. auf panikartige Angstattacken bei emotionaler Überforderung überlagert mit asthma-bedingter Dyspnoe - 02/2019 - 04/2019 Hospitalisation PDAG - HADS.D vom 05.09.2019: 13 Pkt. positiv - HADS.A vom 05.09.2019: 13 Pkt. positiv 4. Mediastinales Teratom - Exzision 12/2008 (USZ) 5. Vitamin D3-Mangel Die Zuweisung der Patientin zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund wiederholter Exazerbationen bzw. unkontrolliertem Asthma bronchiale. Bei Eintritt berichtete die Patientin über Episoden von spontaner Dyspnoe, Leistungsminderung. Es präsentierte sich uns eine Fr. Y in ordentlichem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (Körpergröße 160 cm, Gewicht 78 kg, BMI 30.47 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 117/73 mmHg, Pulsfrequenz 95 bpm, Temperatur 35.3°C und Sauerstoffsättigung von 97% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Spirometrie zeigten sich bereits bei Eintritt in die Rehabilitation normale dynamische Lungenvolumina. Die bereits etablierte Inhalationstherapie wurde daher unverändert mit Lukair 10 mg sowie Pulmicort 2-0-2 Hub und Spiriva 1x1 Hub durchgeführt; das Symbicort wurde auf 3-0-3 Hub erhöht. Die wöchentlichen Lungenfunktionsprüfungen zeigten unter dieser Therapie tendentiell eine Zunahme der FEV1, trotz subjektiver Zunahme der Dyspnoe im Verlauf. Dennoch wurde das Pulmicort aufgrund der Symptomatik auf 2-2-2 erhöht und auch erneut eine Steroid-Stoßtherapie etabliert, welche zur Besserung der Dyspnoe-Symptomatik geführt hat. Wir konnten auch hämatologisch keine Korrelation zwischen der Zunahme der Bluteosinophilen (Zellzahl bei Eintritt von <100 Zellen/µl bis auf 200 Zellen/µl zu Beginn der Dyspnoesymptomatik) und der Dyspnoe feststellen, weswegen wir es als psychosomatisch interpretierten. Kurz vor Entlassung zeigten sich die Eosinophile mit 100 Zellen/µl. In der Blutgasanalyse zeigte sich eine suffiziente (Korrektur um die Hyperventilation) Oxygenierung bei leichter Hypokapnie. Pulsoxymetrisch fand sich eine suffiziente nächtliche Oxygenierung unter Raumluft. Zur Stabilisierung der psychischen Situation (und damit auch des Asthma bronchiale) bei aktuell mittelgradiger depressiver Störung wurde im Verlauf ein Konsil seitens der Kollegen der Psychosomatik im Haus durchgeführt. Eine Antidepressiva-Therapie wurde begonnen. Für eine akute Suizidalität fanden sich aktuell keine Hinweise. Wegen des Verdachts auf panikartige Angstattacken bei emotionaler Überforderung überlagert mit asthma-bedingter Dyspnoe wurde eine medikamentöse Therapie mit Temesta exp in Reserve und aufgrund der depressiven Störung Fluctine 10 mg und Benocten als Schlafmedikation etabliert. Zudem wurde die Empfehlung gegeben, einen stationären Aufenthalt auf unserer Psychosomatik anzustreben. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gehstrek bis zum Austritt erweitern - Treppen gehen - Wunde ist reizlos - Auslöser des Asthmas sei bekannt Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 472 m / 580 m mit einer Differenz von 108 m. Der CRQ wurde leider weder bei Ein- noch bei Austritt ausgefüllt.Medizinischer Verlauf Beim Eintritt berichtete Fr. Y noch von Schmerzen im Bereich des operativ versorgten Sinus pilonidalis. Vor allem bei der Wundbehandlung aggravierten diese, weswegen wir die analgetische Therapie vorübergehend erhöhten. Laborchemisch sahen wir einen Vitamin D3-Mangel, welchen wir entsprechend substituiert haben. Wir konnten Fr. Y am 24.09.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand auf die Psychosomatik im Haus übertreten lassen. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 105/65 mmHg, Pulsfrequenz 77 bpm, Temperatur 37°C und Sauerstoffsättigung von 98% unter Raumluft. Therapie bei Austritt Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-1 Dafalgan Tabl 500 mg 0-0-0-0 bei Bedarf max 4 Tabl/pro Tag Oxycodon-Naloxon Sandoz Ret Tabl 1.5-0-1.5-0 Oxynorm Tr 1 ml = 10 mg 0-0-0-0 0.5 ml pro Gabe Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg 0-0-0-0 max 3/täglich Benocten Tropfen 60 mg/ml 0-0-0-0 10 Tropfen in der Reserve Benocten Tropfen 60 mg/ml 0-0-0-15 Tropfen* Fluctine Disp Tabl 20 mg 0.5-0-0-0 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.3-0-0-0 LUKAIR Filmtabl 10 mg 1-0-0-0 Pulmicort 200 Plv f Inhal 0.20 mg Turbohaler 1 Dosis 2-2-2-0 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 3-0-3-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Prozedere - Ad 1: - Die Patientin ist allergologisch bei Dr. X in Stadt S angemeldet. - Pneumologische Verlaufskontrolle im Haus in der Sprechstunde von Dr. X. Die Patientin wird nach Austritt zur Standortbestimmung aufgeboten werden - Wir bitten um eine HNO Anbindung mit Fragestellung nach chronischer Sinusitis - Ad 2 - Offene Wundbehandlung, 2x/Tag ausduschen der Wunde und Verband mit feuchten Kompressen - Abwarten der sekundären Wundheilung - Nachkontrolle in der Rehabilitation, anschliessend beim Hausarzt - Ausbau der Analgesie entsprechend der Beschwerden - Ad 3: - Übertritt auf die psychosomatische Abteilung zur weiteren psychiatrischen und psychosomatischen Betreuung im Haus. - Nach Austritt bitten wir um regelmässige Vorstellung in der ambulanten Sprechstunde bei der behandelnden Psychologin im Gesundheitszentrum Stadt S. Diagnosen 1. Akut exazerbierte chronische respiratorische Globalinsuffizienz unklarer Ätiologie, ED 28.08.2019 - a.e. durch Tracheobronchitis mit Teilatelektase bei bekannter restriktiver Ventilationsstörung - 03.09.2019 Bronchialsekret Bakteriologie / Mykobakterien: Wenig Citrobacter freundii und Haemophilus influenzae. Bis anhin kein Wachstum von säurefesten Bakterien, Endresultat nicht vorliegend - 03.09.2019 Bronchoskopie: Zeichen einer chronischen Bronchitis ohne Hinweise auf einen Schleimpropf oder Raumforderung - 28.08.2019 CT Thorax: Teilatelektase des linken Lungenoberlappens mit konsekutiver Volumenminderung der linken Pulmo, pulmonales Infiltrat im linken Oberlappen und im Unterlappen bds. - 05.03.2018 Lungenfunktion: Mittelschwere restriktive Ventilationsstörung, keine Obstruktion, schwere Gasaustauschstörung - Tracheal: Exazerbation 03/2018 Pneumonie mit Haemophilus influenzae - persistierendem, ausgedehntem Zigarettenkonsum (kumulativ ca. 120 PY) 2. Adipositas-Hypoventilationssyndrom - nächtliche respiratorische Globalinsuffizienz - pulmonale Risikofaktoren: persistierender langjähriger ausgedehnter Zigaretten-Abusus (kumulativ ca. 120 PY) 3. Hypertensive Kardiopathie - 02.09.2019 TTE: Grenzwertig dimensionierter, konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit LVEF 55%. Regionalitäten nicht beurteilbar. Diastolische Dysfunktion Grad II. Dilatierter rechter Ventrikel mit normaler Funktion. Pulmonale Hypertonie möglich. Keine relevanten Klappenvitien - cvRF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas per magna (BMI 40.5 kg/m²), persistierender Zigarettenkonsum (kumulativ ca. 120 PY) 4. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ 2 - unter Lantus und OAD mit Metformin -- 03.09.2019 HbA1c 10.0% -- Spätfolgen: axonal demyelinisierende sensible Polyneuropathie 5. Vd. a. obstruktives Schlafapnoesyndrom - anamnestisch bisher ohne Diagnostik und Therapie 6. Paranoide Schizophrenie - medikamentös unter Abilify gut eingestellt - in ambulanter psychiatrischer Behandlung bei Dr. X in Stadt S 7. Depression - anamnestisch familiäre Belastung 8. Substituierte Hypothyreose - 28.08.2019 CT Thorax (Kantonsspital Stadt S): Struma multinodosa mit regressiven Veränderungen - 31.08.2019 TSH 0.10 mU/l Nebendiagnosen - Adipositas WHO Grad 3 BMI 41.2 kg/m² (09/2019) - Inzidentalome beider Nebennieren (ED 28.08.2019) -- CT Thorax vom 28.08.2019: Bis zu 29 mm messend, passend zu Adenomen Pneumologische Beurteilung Aufgrund der Malcompliance konnte keine funktionelle Diagnostik durchgeführt werden. Jedoch besteht der Bedarf nach einer weiteren pneumologischen Betreuung. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Die Gehstrecke wird bis Austritt erweitert, - Dyspnoe im Alltag bewältigen können, - Rauchstopp (-reduktion) durchführen, - sich besser entspannen und ruhiger werden, - erhöhen der körperlichen Aktivität im Alltag, - Aktivierung in der Gruppe -> Ängste abbauen können. Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien geplant: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Aufgrund der psychiatrischen Situation konnte keines der genannten Ziele erreicht werden. Dies widerspiegelte sich in Abwesenheit bei den physiotherapeutischen Massnahmen, beim 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire. Medizinischer Verlauf Durch die exazerbierte depressive- bzw. Angststörung haben wir uns für eine Erhöhung von Quietiapin entschieden. Nach psychosomatischem Konsil im Haus wurde diese Medikation beibehalten und die Entlassung nach Hause veranlasst bei Vd. a. stark chronifiziertes schizophrenes Residuum. Therapie bei Austritt Seroquel XR Ret Tabl 150 mg 0-0-0-1 Seroquel Filmtabl 25 mg 0-0-1-1 Abilify Tabl 5 mg 3-0-0-0 Beloc Zok Ret Tabl 25 mg 1-0-0-0 Atacand Tabl 8 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Insulin Lantus Inj Lös für Optipen gemäss Schema Metformin Mepha Lactabs 1000 mg 1-0-1-0 Eltroxin LF Tabl 0.1 mg 1-0-0-0 1 Tbl. um 7:00 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.3-0-0-0 Nicotinell 3 leicht TTS 7 mg/24h 1 Stk 0-0-1-0 Prozedere - Enge psychiatrische Anbindung bei Dr. X in Stadt S - TSH Kontrolle Mitte Oktober beim Hausarzt - Spitexbegleitung empfohlen bis psychiatrische Situation wieder stabil - Zurzeit steht unseres Erachtens die psychiatrische Problematik im Vordergrund, eine weitere pneumologische Betreuung ist trotzdem erforderlich. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe D, ED 13.01.2017 - aktuell: St. n. Exazerbation, ED 03.10.2019 - Lungenfunktion vom 31.10.2019: FEV1 1.19 L (33%), CAT Score 33, mMRC 4, Exazerbationen: 2/Jahr - aBGA vom 30.10.2019 unter 3 L/min O2: schwere ventilatorische und schwere oxygenatorische Insuffizienz.- RF: Zigarettenkonsum, kumulativ ca. 100 py, sistiert seit 01/17 - Heimsauerstofftherapie: 3 Liter/min seit 01/18 - LVR-Abklärung im 03/2019 2. Leichte präkapilläre pulmonal-arterielle Hypertonie wahrscheinlich i.R. der COPD, ED 03/2019 - Rechtsherzkatheter 19.03.2019: Untersuchung unter Gabe von 2 L Sauerstoff. Normaler cardiac Index. Normaler Wedge-Druck (12 mmHg) bei normalem Systemwiderstand. Leichte präkapilläre pulmonale Hypertonie mit PAPmax/ mean: 37/27 mmHg. Leicht erhöhter diastolischer Druckgradient (8 mmHg, Norm < 7). Formal normaler pulmonal-arterieller Widerstand (164 dyn). Somit leichte präkapilläre pulmonal-arterielle Hypertonie wahrscheinlich. - TTE vom 18.03.2019: Normal dimensionierter linker Ventrikel, gute systolische Funktion (LVEF visuell ca. 60%), keine regionalen Wandbewegungsstörungen abgrenzbar. Normale diastolische Funktion. Normal grosser linker Vorhof. Keine hämodynamisch relevanten Klappenvitien. Normal grosse rechte Herzhöhlen, gute rechtsventrikuläre Pumpfunktion. Systolischer pulmonal-arterieller Druck nicht abschätzbar. Kein Perikarderguss. 3. St. n. Segmentalen Lungenembolien links, ED 06.05.2018 - St. n. TVT Unterschenkel rechts 12/15 - CT-Thorax mit Angiographie vom 06.05.2018: Segmentale Lungenembolie im laterobasalen Unterlappen links sowie subsegmentale Lungenembolie im apikoposterioren Oberlappen links. - Unter Xarelto seit 05/18 4. Hypertensive Kardiopathie - TTE 05.10.17: Visuell dilatierter rechter Ventrikel mit mittelschwer eingeschränkter Pumpfunktion. Grenzwertig erhöhter systolischer pulmonalarterieller Druck (RV/RA Gradient 34 mmHg + ZVD 3 mmHg = 37 mmHg, RV/RA Gradient bei mittelschwer eingeschränkter RV-Funktion). Normal grosser rechter Vorhof. 5. St. n. möglichem Serotonin-Syndrom, ED 15.01.19 - DD iatrogen bei Therapie mit Ketalgin 40 mg und Fluoxetin 40 mg seit 13.01.19 (häuslich kein Fluoxetin und Ketalgin 30 mg + Kumulation bei Niereninsuffizienz + ggf. Beikonsum unbekannter Substanzen) - EEG vom 15.01.19: Artefaktüberlagert. Mässige Allgemeinveränderung. Bifrontotemporal intermittierend render Herd. Pathologische Vigilanzschwankungen. Keine Zeichen der zerebralen Übererregbarkeit. Kein Status epilepticus. - MRI-Schädel vom 17.01.19: Zur Beurteilung lediglich Diffusions- und T1w-Bildgebung zur Verfügung stehend bei vorzeitigem Abbruch der Untersuchung durch den Patienten, soweit diesbezüglich beurteilbar: NPH-Aspekt. Keine akute Liquorzirkulationsstörung. Bekanntes, a.e. postischämisches Defektareal links occipital. Kein frischer Infarkt. 6. Diabetes mellitus Typ 2, ED 05/18 - HbA1c vom 04.10.2019: 7,9% 7. St. n. chronischer Osteomyelitis des Unterkiefers, ED 10/18 mit/bei - Dentogenem Fokus Zahn 42 - Nachweis von Streptococcus mitis-Gruppe, Propionibacterium acnes und Atopobium rimae 8. Polytoxikomanie - Substitution mit Methadon - Regelmässiger Kokain-, Alkohol-, Cannabiskonsum - Chronischer Nikotinabusus, gestoppt 2017 - St. n. nasalem Heroinkonsum 9. Lebersteatose Grad I-II, ED 02/2019 - Sonographie-Abdomen vom 08.10.2019: Lebersteatose Grad I-II. Leber reicht bis in den linken Oberbauch über die Milz. Milde Splenomegalie (13 cm). 10. Mehrzeitigen Ischämien im Mediastromgebiet links 2007 unklarer Ätiologie - Klinisch sensomotorisches brachiofaciales Hemisyndrom rechts mit motorischer Aphasie - Kein Hinweis für arterio- oder kardioembolische Genese, Ausschluss PFO 11/07 11. Adipositas WHO Grad 1, ED 10/2019 - BMI vom 16.10.2019: 30 kg/m² Nebendiagnosen - St. n. schwerer Depression 2007, in Behandlung bei Dr. X - St. n. Passageren Kribbelparästhesien an Händen und Füssen bds, Dysarthrie, ES/ED 23.06.17 - Rektusdiasthase Beurteilung und Verlauf Bei Eintritt berichtete der Patient über leichte Atemnot in Ruhe sowie eine starke Atemnot bei Belastung. Kein Husten, kein Auswurf. Nacken- und Knieschmerzen, Schmerztabletten dazu. Zudem berichtete er über seit 3 Wochen bestehenden, sehr starken Brustschmerzen pektoral beidseits, welche beim Einatmen schlechter werden. Die Schmerzen sind mit Drücken auslösbar. Es bestehe ein unregelmässiger Stuhlgang, sodass der Patient leichte Bauchschmerzen und Überblähung habe. Es präsentierte sich ein Patient in ordentlichem Allgemein- und adipösen Ernährungszustand (178 cm, 95 kg, BMI 29.98 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 87/50 mmHg, Pulsfrequenz 90/min, 36.3°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 90% unter 3 L/min. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine schwere obstruktive Ventilationsstörung mit relativer und absoluter Überblähung sowie eine schwergradige Diffusionsstörung. Die Blutgasanalyse zeigte sich eine schwere ventilatorische und schwere oxygenatorische Insuffizienz unter 3 lpm Sauerstofftherapie, welche die Indikation einer noninvasiven Beatmung darstellte. Nach Etablierung der BiPAP-Therapie konnten wir keine relevante Nutzung mangels Patientenkooperation erreichen, sodass wir die NIV-Beatmung abbrachen. Wir führten eine nächtliche Langzeitkapnographie durch, welche eine suffiziente Sauerstoffsättigung unter Supplementation von 3 Litern Sauerstoff zeigte, weiterhin eine schwere Hyprkapnie. In Zusammenschau der nächtlichen und täglichen Sättigungswerten kann evaluiert werden in der Zukunft, ob 2 Liter Sauerstoff zur Nacht ausreichend sind. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erhöhung der körperlichen Aktivität im Alltag - Reduktion der Atemnot in Ruhe - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt mit Rollator in der Ebene - Treppen gehen mit Handlauf, mit Pausen im Nachstellschritt - Reaktivierung eines professionellen Unterstützungssystems Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) teilweise erreicht werden. Dies widerspiegelte sich nicht im 6-Minuten-Gehtest, da der Patient keine Motivation zeigte, bei dem Test zu kooperieren. Das Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) konnte durchgeführt werden, die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt) bezüglich Dyspnoe 3.4 / 5, bezüglich Müdigkeit 2.8 / 3.5, bezüglich Gefühlslage 3.1 / 4.1 und bezüglich Lebensbewältigung 2.5 / 3.8. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich eine normozytäre, normochrome Anämie und eine mittelschwere Einschränkung der Nierenfunktion, welche sich im Verlauf normalisierte. Nach Bestimmung des Eisenstatus stellten wir eine Erniedrigung des Eisenspeichers, sodass wir für die parenterale Gabe von Ferinject entschieden und anschliessend nach Patientenwunsch die Eisensubstitution oralisierten. Die leicht erhöhten Entzündungsparameter erholten sich rasch. Es präsentierte sich eine unzureichende Blutzuckereinstellung im Laborbefund. Wir etablierten eine orale antidiabetische Therapie mit Metformin, Januvia und Jardiance, womit wir keinen Erfolg erreichen konnten. Wir schlagen eine zeitnahe diabetologische Vorstellung vor. Wir starteten eine analgetische Therapie mittels Novalgin und erhöhten die Dosis von Ketalgin wegen der Brustschmerzen pektoral, sodass der Patient ohne Schmerzen austrat. Am 30.10. erfolgte eine EKG- und Laboruntersuchung bei plötzlich aufgetretenen retrosternalen Schmerzen, welche wir bei Besserung und ohne Hinweise auf kardiologische Ursache als muskuloskelettal oder psychosomatisch bewerteten.Wir konnten den Patienten am 04.11. in ordentlichem Allgemein- und leicht adipösem Ernährungszustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 10 mg 1-0-0-0 Atorva Pfizer Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 Beloc Zok Ret Tabl 50 mg 1-0-1-0 Coversum N Filmtabl 5 mg 2-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Circadin Ret Tbl 2 mg 0-0-0-2 Surmontil Tabl 100 mg 0-0-0-1 Januvia FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Jardiance 10 mg 1-0-0-0 Metformin Mepha Lactab 1000 mg 1-0-1-0 Ketalgin 20 mg 1.5-0-0-0 Novalgin Filmtabl 500 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Ferro Sanol Kaps 100 mg 1-0-0-0 zeitlicher Abstand zu Mahlzeiten wichtig Sauerstoff 3 L/min tagsüber und zur Nacht, 4 L/min bei Belastung Trelegy Ellipta Inh. 92/55/22 µg 1-0-0-0 Prozedere - Wir verzichten auf eine Echokardiographie, weil sie zurzeit keine klinische Relevanz hat. Wir empfehlen eine echokardiographische Kontrolle in max. 3 Monaten. - Wir bitten um zeitnahe pneumologische Kontrolle bei Hr. Y im Krankenhaus K bezüglich angedachter interventioneller Lungenvolumenreduktion und NIV. Wir bitten um Aufgebot. - Wir empfehlen die Kontrolle des Eisenstatus in 1 Monat und Anpassung der Eisensubstitution. - Es konnte eine ausreichende orale Antidiabetikatherapie nur teilweise etabliert werden. Wir bitten den Patienten, die Blutzucker täglich zu messen und die Werte zu notieren. Wir bitten um diabetologische Vorstellung organisiert durch den Hausarzt zur Einstellung des Diabetes. - Wir bitten um die engmaschige Kontrolle der Schmerztherapie und ggf. Anpassung der Schmerzmedikamente. Bei St.n. Serotonin-Syndrom darf der Patient keine Benzodiazepine gleichzeitig mit Methadon (Ketalgin) bekommen. Diagnosen 1. Bipulmonale Lungentransplantation am 03.09.2019 bei COPD GOLD Stadium IV - Intervention ohne postoperative Komplikationen, keine ECMO, extubiert 04.09.2019 - RF: St.n. Zigarettenkonsum kumulativ ca. 65 PY, sistiert 2008 - CT-Thorax vom 01.10.19: beidseits basale Belüftungsstörung mit Teilatelektasen der dorsobasalen Unterlappen. Fleckige, zentroazinäre Konsolidation im superioren Unterlappen links und in der Lingula. - Bronchoskopie mit BAL 27.09.19: geringgradige neutrophile Granulozytose, kein Hinweis auf opportunistischen Infekt, keine Malignitätszeichen. Immunfluoreszenz auf P. jirovecii negativ. Spezialfärbung auf Pilze positiv (Soor, Kontamination Mund-Rachen-Raum). - CMV negativ, HSV negativ - Bronchoskopie mit Biopsieentnahme vom 03.10.19: Unauffälliges Differenzialzellbild, keine Hinweise auf einen opportunistischen Infekt. Keine Malignitätszeichen. Histologie Oberlappen links: Entzündungsfreies, histologisch unauffälliges alveoläres Lungenparenchym mit fokalem Anteil eines Bronchiolus (5x). Linker Unterlappen (TBB): Entzündungsfreies alveoläres Lungenparenchym mit herdförmiger fibromyxoider Bindegewebeproliferation und herdförmiger Retention von Alveolarmakrophagen (5x). Bislang keine Bronchiolen miterfasst. 2. Bilaterale zentrale Lungenembolien, ED 10.09.2019 - Initiale Antikoagulation mit Heparin - Wechsel auf Argatroban bei V.a. HIT, dann Umstellung auf Phenprocoumon - Vorgesehene Therapiedauer bis Ende 03/2020 3. Tiefe Beinvenenthrombose Unterschenkel links, ED 10.10.2019 - Duplexsonographie vom 10.10.2019: Distale Beinvenenthrombose der Soleus-Muskulvenen und Gastrocnemius-Muskulvenen links. Zusätzlich variköser Seitenast der Vena saphena magna am medialen Unterschenkel links über ca. 15 cm mit oberflächlicher Venenthrombose darstellbar. 4. Postoperative absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern mit Neigung zur Tachyarrhythmie - Medikamentöse Kardioversion mit Cordarone am 07.09.2019 - CHA2DS2-VASc Score: 1 Punkt - 30.09.19 TTE: Linker Ventrikel mit konzentrischem Remodeling bei normaler Gesamtmuskelmasse mit normaler systolischer Funktion (LVEF 64%), keine regionalen Wandbewegungsstörungen, diastolische Funktion bei VHF nicht beurteilbar. Leicht dilatierter linker Vorhof, keine hämodynamisch relevanten Klappenvitien, jedoch leichte bis beginnend mittelschwere Aortenklappeninsuffizienz. Kein Hinweis auf eine pulmonalarterielle Druckerhöhung. Normal großer rechter Vorhof 5. V. a. Heparin-induzierte Thrombozytopenie, ED 10.09.2019 6. Progredientes Aneurysma der Aorta ascendens (aktuell 54 mm), ED 2017 - 30.08.19 TTE: Aorta: Sinusportion 64 mm (51 mm 2017). Aorta ascendens 38 mm. Aorta abdominalis in den einsehbaren Abschnitten normal dimensioniert; leichte bis beginnend mittelschwere Aortenklappeninsuffizienz 7. Arterielle Hypertonie 8. V. a. obstruktives Schlafapnoe-Syndrom 9. Normochrome, normozytäre Anämie, ED 15.10.2019 - Labor vom 15.10.2019: Hb 108 g/l Nebendiagnosen - Coxarthrose - Dyspepsie - Psoriasis Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation bei St.n. bipulmonaler Transplantation wegen COPD GOLD 4. Bei Eintritt berichtete über ein leichtes Engegefühl im Jugularbereich, ansonsten war er beschwerdefrei. Es präsentierte sich ein 58-jähriger Patient in gutem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (188 cm, 100 kg, BMI 28.29 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 121/71 mmHg, Pulsfrequenz 76/min, 36.6°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 96% nativ. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine leichtgradige Diffusionsstörung, ansonsten normale statische und dynamische Lungenvolumina mit stetiger Verbesserung unter der Rehabilitation. Blutgasanalytisch imponierte ein Normalbefund. Insgesamt konnte der Patient gut von der Rehabilitation profitieren, der Verlauf war komplikationslos. Eine nächtliche Pulsoxymetrie lehnte der Patient ab, da er momentan keine schlafmedizinische Abklärung erwünschte. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Schmerzreduktion - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt ohne Hilfsmittel mit Steigung - Treppen gehen mit Handlauf ohne Dyspnoe - Orale Antikoagulation Schulung: Wirkungen und Nebenwirkungen sind bekannt Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 466 m / 578 m mit einer Differenz von 112 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 5.3 / 6.4, bezüglich Müdigkeit 5.0 / 6.0, bezüglich Gefühlslage 6.1 / 6.4 und bezüglich Lebensbewältigung 6.8 / 6.0. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine leichtgradige, tendenziell sich verbessernde normozytäre, normochrome Anämie, welche wir als postoperativ beurteilten. Wir stellten einen Vitamin-D-Mangel fest, welchen wir im Verlauf substituierten. Ansonsten führten wir wöchentlich eine Tacrolimus-, sowie eine Mycophenolat-Spiegelkontrolle durch, welche wir am 23.10., nach Rücksprache mit Hr. Dr. X vom Krankenhaus K, auf 2x5 mg steigerten. Wir setzten Metformin 500 mg zur Diabeteskontrolle ein, weil der Patient die parenterale Insulingabe ablehnte. Eine Besserung konnte darunter festgestellt werden, wobei wir eine Reevaluation der Therapie empfehlen.Wir konnten den Patienten am 02.11. in gutem Allgemein- und Ernährungszustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Metformin 500 mg 1-0-0-0 Bactrim forte Tabl 1-0-0-0 Montag, Mittwoch, Freitag Beloc Zok Ret Tabl 50 mg 2-0-0-0 CellCept Filmtabl 500 mg 2-0-2-0 Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-1 Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-0-0 Marcoumar Tabl 3 mg siehe Antikoagulationsblatt Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0-1-0-0 Oxycontin Ret Tabl 5 mg 0-0-1-0 Prograf Kaps 0.5 mg 2-0-2-0 Prograf Kaps 1 mg 4-0-4-0 Spiricort Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Dosis beibehalten bis zur nächsten Bronchoskopie Valcyte 450 mg 1-0-1-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Prozedere - Tacrolimus-Spiegel: Zielbereich 10-12 ug/L. - Beibehalten der Prednison-Dosis von 20 mg/d bis zur Verlaufsbronchoskopie mit Biopsieentnahme ca. 8 Wochen postoperativ. - Verlaufskontrolle in der kardiologischen Sprechstunde im Hause in 3 Monaten (bereits vereinbart) zur erneuten Beurteilung des Aneurysmas der Ao. ascendens sowie ggf. weiterer Indikationsstellung zur Schichtbildgebung der Aorta. - Auf eine obligat strenge Blutdruckkontrolle ist zukünftig durch den Patienten zu achten. - Orale Antikoagulation mit Marcoumar (Indikation: Lungenembolie, a.e. postinterventionell provoziert) für 6 Monate, danach die Indikation reevaluieren. - Wir bitten um Evaluation der Diabeteseinstellung. Diagnosen 1. St. n. Sepsis bei viraler Infektexazerbation (Enterovirus), ED 28.08.19 - SOFA-Score: 10 - MODS: Lunge, Niere - aBGA vom 08/2019: schwere respiratorische Globalinsuffizienz - Akute Niereninsuffizienz AKIN 3 - Thrombozytopenie (HIT-AK-PF4 negativ 31.08.19) - Hyperdynames Delir, ED 12.09.19 - Intervention: 10.09.19 - 02.10.19 Perkutane Dilatationstracheostomie 07.09.19 - 10.09.19 orotracheale Re-Intubation (Sekretverlagerung, musk. Erschöpfung) 29.08.19 - 06.09.19 orotracheale Intubation 28.08.19 - 29.08.19 intermittierende Nicht-invasive Ventilation 2. Kombinierte pulmonale Hypertonie, ED 2006 - initial chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (inoperabel bei COPD GOLD 4), WHO Gruppe 4 und 3; aktuell postkapillär - mMRC: 3 - Heimsauerstofftherapie: seit ca. 2009, aktuell 0.5 L O2/min tagsüber und in der Nacht - Ventilations-Perfusions-Szintigraphie 19.10.06: inhomogene Perfusion und Ventilation, eine CTEPH ist möglich - RHK vom 12/2006 (Kantonsspital Aarau): mPAP 49 mmHg - RHK vom 14.10.2019 (USZ Kardiologie): mPAP 33 mmHg, PCWP 16 mmHg, PVR 2.24 WU und Cl 3.65 1/min/m². - TTE vom 10/2019: RV normal groß, fac 33 %, TAM 21 mm, S' 16 cm/s, syst. RV- über RA-Druck nicht messbar. Normal großer, nicht hypertropher LV, LVEF 63 %, paradoxe Septumbewegung (leichtes, vorwiegend diast. D-shaping des interventrikulären Septums). 3. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD 4 Gruppe D - Lungenfunktion vom 05.11.2019: FEV1 L 0.85 (21%), CAT 19, mMRC 1, BODE-Index vom 22.10.2019: 6/10, rezidivierende Exazerbationen zuletzt 09/19 - aBGA vom USZ: schwere respiratorische Insuffizienz - RF: Zigarettenkonsum sistiert 1998, kumulativ ca. 2 py - CT-Thorax: Lungenemphysem - Heimsauerstofftherapie seit ca. 2009 initial 3 Liter O2/Minute zur Nacht, aktuell 0.5 Liter O2/Minute tagsüber und zur Nacht. - BiPAP-Therapie seit 09/2019: Modus S/T, IPAP 11 hPa, EPAP 5 hPa, F min. 14/min, Ti max. 1.5 s, Ti min 0.8 s, Zielvolumen aus 4. Schwere Tracheobronchitis (Pseudomonas aeruginosa, K. aerogenes), ED 07.09.19 - 19.09.19 - 23.09.19: Cefepime (Resistenzbildung auf Piperacillin, E. aerogenes) - 07.09.19 - 19.09.19: Piperacillin/Tazobactam (resistenzgerecht) - 02.10.19 - 16.10.19: PsA-Eradikationsversuch mit Meropenem und Colistin über 14 Tage - Nachweis eines multiresistenten PsA am 08.10.2019 (während Eradikationstherapie) - Nachweis eines multiresistenten K. aerogenes am 08.10.2019 - Inhalative Therapie mit Tobramycin- und Colistin vom Patienten selbstständig sistiert 5. Destruierende Bronchiektasen vor allem im Unterlappen links, ED mind. 2006 - a.e. postinfektiös nach destruierenden Pneumonien in Kindheit - Rezidivierender Nachweis Pseudomonas aeruginosa 6. Paroxysmale fokale atriale Tachykardien - Holter-EKG 11.10.19: Sinusrhythmus mit erhaltener zirkadianer Rhythmik. Massig viele polymorphe VES (VES-Burden 0.42%) 1 Triplet, 16 Couplets und 3 Bigemini. Eine supraventrikuläre Tachykardie-Episode, 3.8 Sek. lang, max. Frequenz 160/min am ehesten atrialem Run entsprechend. Keine höhergradigen Rhythmusstörungen. 7. Arterielle Hypertonie 8. St. n. paralytischem Ileus, ED 17.09.2019 - Ätiologie: medikamentös induziert (Dexmedetomidin) - CT Thorax/Abdomen 17.09.19: leicht distendiertes terminales Ileum sowie deutlich distendierter Zökalpol mit Luftflüssigkeitsspiegel im terminalen Ileum bis einschließlich zum Rektum, vereinbar mit paralytischem Ileus. 9. ICU-acquired Weakness, ED 09/2019 A) Critical Illness Myopathie B) Krankheitsassoziierte Malnutrition (NRS 4 Punkte) - Refeeding-Syndrom 10. Herpes labialis, ED 04.09.19 11. Chronische hypochrome makrozytäre Anämie, ED mind. 09/2019 - DD bei chronischem Entzündungszustand - Labor vom 24.10.2019: Hb 115 g/l, Htc 38%, Ery 3.6, MCV 103 fl, 307 g/l 12. Osteopenie, ED 10/2019 - DXA Score 03.10.2019: T-Score Hüfte gesamt -1.2, L1-L4 -1.1 13. Passagere Hyperkaliämie am 03.09.2019 - Labor vom 03.09.2019: K 7 mmol/L, 24.10.2019: normwertig 14. Dyslipidämie, ED 09/2019 - Labor vom 31.10.2019: HDL 1.36 mmol/l, LDL 3.97 mmol/l, TG 1.80 mmol/l 15. Vitamin D-Mangel, ED 18.10.2019 - 25-OH Vitamin D total vom 18.10.2019: 60.2 nmol/l 16. Euthyroid sick syndrome, ED 08/2019 17. Gichtarthropathie, ED 12/2017 18. Chronisch-venöse Insuffizienz Beurteilung und Verlauf Die Zuweisung zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei kombinierter pulmonaler Hypertonie und St. n. Sepsis bei viraler Infektexazerbation der COPD. Bei Eintritt berichtete der Patient über eine Leistungs- und Kraftminderung im Rahmen des Aufenthaltes auf der Intensivstation sowie über Belastungsdyspnoe ohne Husten oder Auswurf. Gelegentlich verspüre er auch ein thorakales Druckgefühl in sitzender Position, welches er aber durch Positionswechsel und den Einsatz der Atemhilfsmuskulatur kontrollieren könne. Es präsentierte sich uns ein Patient in gutem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 183 cm, Gewicht 92 kg, BMI 27.47 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 104/65 mmHg, Pulsfrequenz 98 bpm, 36.5 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 92% nativ. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine sehr schwergradige, teilreversible obstruktive und eine leichtgradige restriktive Ventilationsstörung mit einer relativen Überblähung sowie eine mittelschwere Diffusionsstörung. Aufgrund der Patientenunzufriedenheit mit Spiolto Respimat sowie der Teilreversibilität des Atemwegswiderstandes passten wir die Inhalationstherapie mit Ultribro Breezhaler an, wobei wir eine subjektive und eine leichte lungenfunktionelle Besserung feststellen konnten. Anhand der schwierigen Gefässsituation und auf Patientenwunsch führten wir keine arterielle Blutgasanalyse durch. Mittels regelmäßiger Sättigungskontrollen und einer nächtlichen Langzeitkapnographie konnten wir die Sauerstofftherapie anpassen, sodass der Patient unter 0.5 L/min Sauerstoff in Ruhe und zur Nacht sowie 2 L/min bei Belastung optimal eingestellt war. Es wurde eine BiPAP-Therapie im Universitätsspital Zürich etabliert, welche der Patient leider nicht gut vertragen konnte. Bei initial weniger Benutzung erfolgte eine Patientenabklärung, sodass der Patient das Beatmungsgerät im Verlauf mehr benutzte. In Zusammenschau der erhobenen Befunde interpretierten wir die Beschwerden im Rahmen der stattgehabten Sepsis. Leider war die Zusammenarbeit mit dem Patienten relativ schwierig, es wurde sehr vieles in Frage gestellt, Untersuchungen sowie Procedere zum Teil verweigert. Wir empfehlen die Reevaluation der Compliance und Therapiefähigkeit, insbesondere vor geplanter Lungentransplantation.Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Leistungssteigerung für die Bewältigung alltäglicher Aktivitäten - Verbesserung der Muskelkraft - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt in der Ebene mit Steigung - Treppen gehen mit Handlauf, mit Pausen und ohne Dyspnoe - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Belastungslimiten einhalten Aufgrund dieser Ziele wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 144 m / 412 m mit einer Differenz von 268 m, CRQ bezüglich Dyspnoe - / 4.8, bezüglich Müdigkeit 4.5 / 5.0, bezüglich Gefühlslage 4.6 / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung 6.0 / 6.8. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich die bekannte makrozytäre, hypochrome Anämie sowie leicht erhöhte Entzündungsparameter, am ehesten im Rahmen der schweren Sepsis, welche im Verlauf konstant geblieben sind, begleitet mit einer klinischen Besserung. Es konnte ebenfalls eine leichte Verschlechterung der Nierenfunktion beobachtet werden, welche wir im Rahmen der gesteigerten Diuretikatherapie interpretierten. Zudem bestimmten wir den Lipidstatus, welcher bei erhöhtem LDL-Cholesterinwert mit Atorvastatin korrigiert wurde. Die initial bestehenden Muskelschmerzen konnten mit gelegentlicher Paracetamolgabe gelindert werden. Wir konnten den Patienten am 06.11.2019 in gebessertem Allgemein- und normalem Ernährungszustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Aldactone Filmtabl 25 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 10 mg 0-0-1-0 Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1-0-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 200 mg 0.25-0-0-0 Marcoumar Tabl 3 mg gemäß Antikoagulationsblatt Vitamin D3 Streuli 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Zyloric Tabl 300 mg 1-0-0-0 BiPAP mind. 6-8 Stunden pro Tag Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Pari MucoClear Inhal Lös 6 %ml 2-2-2-2 Sauerstoff 0.5 Liter in Ruhe und zur Nacht, 2 L/min bei Belastung Ultibro Breezhaler 110 mcg/50 mcg 1-0-0-0 Viagra Filmtabl 100 mg 0.5-0.5-0.5-0 Prozedere - Wir bitten um die Weiterführung der Sauerstofftherapie mit Zielsättigung von SpO2 90-92 %. Optimal ist ein pO2 > 8 kPa aufgrund der pulmonalen Hypertonie anzustreben. Zudem BiPAP-Gewöhnung mit dem Ziel der nächtlichen Nutzung. - Wir bitten um tägliche Gewichtskontrollen auch vom Patienten. Zielgewicht 93 kg mit ggf. Anpassen der Diuretika. Es ist eine Trinkmengenrestriktion von 1.7 L/Tag einzuhalten. - Es ist schon ein Termin für Gastro- und Koloskopie am 02.12.2019 im Universitätsspital Zürich. Der elektive Eingriff nach Rehabilitation organisiert zur Vervollständigung der Lungentransplantationsabklärungen. - Im Rahmen der nächsten ambulanten Kontrolle im Universitätsspital Zürich sind noch ein Schweißtest und nasales NO (Dr. X, Kinderspital) ausstehend. - Eine Zahnsanierung wäre ambulant notwendig. Diagnosen 1. Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH), ED 2013 - Persistierende pulmonale Hypertonie nach Endarterektomie 09/2013 - Rechtsherzkatheter 03/2014: mPAP 45 mmHg, PVR 613 dyn/sec/cm-5, Wedge 11 mmHg, Cardiac Index 3.4 L/min/m² - Initial bei Erstdiagnose: mPAP: 35 mmHg, PVR 625 dyn/sec/cm-5 - Rezidivierende Lungenembolien (08/2011, 08/2012) - Heimsauerstofftherapie ab 09/2012 mit 2 L/min nachts und 3-4 L/min tagsüber - Therapie: - Riociguat (Adempas) seit 03/2014 - Macitentan (Opsumit) seit 01/2017 (vorher Tracleer) - Selexipag (Uptravi) 04/2017 - 06/2017 (Stopp bei NW ab Dosis > 1000 mg 12-stdl.) 2. Mögliche kombinierte Ventilationsstörung - Lungenfunktion vom 28.10.2019: FEV1 0.91 L (52%), FVK-Konkavität VC-IN: , mMRC 3, CAT:5 - aBGA vom 28.10.2019 unter 4 L/min O2: pCO2 40 mmHg, pO2 74 mmHg - Nieraucherin 3. Upside-down stomach mit großer Hiatushernie (ED 08/2011) - Gastroskopie 06.02.2012: Reizlose Magenschleimhaut und unauffällige Dünndarmbiopsie - Koloskopie 08/2012: Reizlose Sigmadivertikulose, ansonsten unauffällig - Status nach MR-Hydro 30.08.2012: Kein Hinweis von Dünndarmtumor - Status nach rezidivierenden Blutungen und Transfusionen 4. Chronische Eisenmangelanämie - im Rahmen von Diagnose 3 5. Arterielle Hypertonie 6. Cholezystolithiasis 7. Rezidivierende Schulterluxationen rechts - Letzte Luxation ca. 07/2017 (ca. 15 Luxationen insgesamt) 8. Arthrose Kniegelenk rechts, anamnestisch - Arthroskopie im Jahre 2000 Die Zuweisung erfolgte zur pulmonalen Rehabilitation, wegen chronisch-thromboembolischer pulmonaler Hypertonie. Bei Eintritt berichtete der Patient über schwere Atemnot bei alltäglichen Aktivitäten sowie Gelenkschmerzen in beiden Knien sowie am Hüftgelenk rechts, ansonsten war er beschwerdefrei. Es präsentierte sich ein Patient in gutem Allgemein- und leicht adipösem Ernährungszustand (158 cm, 60 kg, BMI 24.6 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 123/74 mmHg, Pulsfrequenz 80/min, 36.8 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 93 % unter 4 L/min O2. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine mittelschwere obstruktive und restriktive Ventilationsstörung, worauf wir eine Ergänzung der Inhalationstherapie mit Anoro Ellipta reagierten und dadurch eine bessere Leistung erzielen konnten. Blutgasanalytisch stellte sich eine mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz unter 3 L/min, welche wir im Verlauf anhand der unzureichenden Sättigungswerte auf 4 L/min erhöhten. Eine Spiroergometrie zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit konnten wir wegen der schweren Belastungsdyspnoe sowie der Kniearthrose nicht durchführen. Als Präventionsmaßnahme erfolgte eine Impfung gegen Grippe (Fluarix Tetra 2019-2020). Der Patient wurde gemäß pulmonalem Hypertonieschema rehabilitiert und konnte davon insgesamt gut profitieren. Medizinisch zeigte sich ein regelrechter Verlauf, wobei Nebenerkrankungen im Vordergrund standen (siehe medizinischer Verlauf). Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt mit Hilfsmittel in der Ebene - Treppen gehen mit Handlauf, 5 Tritte - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Schmerzreduktion Aufgrund dieser Ziele wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) teilweise. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 190 m / 150 m mit einer Differenz von -40 m (bei der Behandlung 240 m), CRQ bezüglich Dyspnoe 6.2 / 6.0, bezüglich Müdigkeit 6.3 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 6.7 / 6.9 und bezüglich Lebensbewältigung 6.8 / 6.8. Es konnte die vorbestehenden Knieschmerzen sowie die Handgelenkschmerzen nicht optimal gelindert werden, da sie fluktuierend auftraten und teils auf Dafalgan reagierten. Allerdings verspürte der Patient eine Besserung der Atemnot.Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich ein erniedrigtes Nierenfunktionswert, welches sich im Verlauf leicht besserte. Im Rahmen der Upside-Down-Stomach erfolgte die Ernährungsanpassung auf eine halbe Portionsgröße, welche sie gut ertrug. Während des Aufenthalts äußerte sich Fr. Y über gelegentliche Gelenkschmerzen im rechten Knie sowie in der Hüfte, welche schwankend das Rehabilitationspotential beeinflussten. Eine Umstellung auf NSAR-Medikamente erfolgte wegen dem Upside-Down-Magen und auf Patientenwunsch nicht, sie entschied für eine rheumatologische Abklärung nach dem Austritt. Wir konnten Fr. Y am 29.10.2019 in gutem Allgemein- und Ernährungszustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Aldactone Filmtabl 25 mg 1-0-0-0 Torem Tbl 5 mg 1-0-0-0 Dafalgan Filmtabl 1 g 1-1-1-0 Ferro Sanol Kaps 100 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Marcoumar Tabl 3 mg s. Antiokoagulation Adempas Filmtabl 2,5 mg 1-1-1-0 Opsumit Filmtabl 10 mg 1-0-0-0 Anoro Ellipta Inh Plv 55 mcg/22 mcg 30 Dos 1-0-0-0 Sauerstoff 4 L/min Prozedere - Es wurde schon in der pneumologischen Sprechstunde ein Kontrolltermin für Dezember 2019 organisiert. Wir bitten um die Weiterführung der PHT-Medikamente wie bisher. - Wir empfehlen regelmäßige hausärztliche INR-Kontrollen wegen der Marcoumartherapie sowie Elektrolyt- und Gewichtskontrollen wegen Diuretikatherapie. - Wir empfehlen eine rheumatologische Vorstellung organisiert durch den Hausarzt wegen chronischer Arthropathien. - Es wurde ein kleiner Besenreiser am linken Unterschenkel beim Drücken entdeckt, welcher schmerzhaft ist. Wir bitten um hausärztliche Kontrolle. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD 3 Gruppe D - Lungenfunktion vom 05.11.2019: FEV1 0.83 L (38 %), CAT Score 22, Dyspnoe mMRC-Score 2, BOD-Index 4, Exazerbationen: letzte 23.10.2019, vorherige 2014 - RF: Zigarettenkonsum 25 PY, sistiert 10/2019 - CT Thorax 23.10.2019: Zentroazinäres Lungenemphysem mit einliegenden Valves in der Lingula und im anterioren Oberlappenbronchus links mit zu 01/18 stationärer nachgeschalteter Atelektase. Zeichen der chronischen Bronchitis mit neuen Zeichen der akuten Bronchiolitis im posterioren Oberlappen rechts und in basalen Unterlappen beidseits. - aBGA vom 05.11.2019: leichte oxygenatorische Insuffizienz - aktuell: St. n. Infektexazerbation mit Rhinovirus/Enterovirus und polymikrobieller Superinfektion ED 23.10.2019 - Bronchoskopie mit Bronchialtoilette 29.10.2019: In den unteren 2/3 der Trachea Schleimhautarrosionen inselartig gruppiert. Nicht abstreifbar, kein Fibrin. - BAL: Kein Nachweis von säurefesten Stäbchen. Citrobacter freundii-Gruppe: 50000 KBE/ml (Amoxicillin/Clavulansäure R, sonst polysensibel), Klebsiella pneumoniae: 40000 KBE/ml Mund-/Rachenflora: < 10000 KBE/ml, Candida tropicalis: vereinzelt - Pneumonie Panel PCR: Nachweis von Humanem Rhinovirus/Enterovirus. Herpes und CMV im Sekret: bei Austritt ausstehend. - Zytologie: Aspektmäßig mäßiggradige neutrophile Granulozytose. Keine unmittelbaren Anhaltspunkte für opportunistischen Infekt. Keine Malignitätszeichen. Entzündung. Morphologisch keine Anhaltspunkte für einen Virusinfekt. Pilzfärbung negativ. 2. Nephrolithiasis rechts bei doppeltem Nieren-Becken-Kelchsystem-Anlage - Urolith-CT 24.10.2019: Keine Ureterolithiasis. Keine Erweiterung des NBKS beidseits. Zu 10/17 kostante Nephrolithen der oberen Kelchgruppe rechts bis maximal 4 mm. 3. Nebennierenadenom rechts ED 10/2019 - CT Abdomen 25.10.2019: Nebennieren rechts bei intraläsional -1 HU. 4. Osteoporose im Frakturstadium ED 09/2017 - Zoledronat Infusion 11/2017, 11/2018, 10/2019 - Röntgen Thorax 25.10.2019: Bekannte Berstungsfraktur BWK 7 und LWK 3. 5. Bronchoskopische Volumenreduktion mit Zephyrvalves am 23.10.2017 bei COPD GOLD Stadium 3, Gruppe D mit zentroazinärem Lungenemphysem. Bronchoskopie am 23.10.2017: BVR mit Zephyrvalves (eine 4er lang, eine 4er kurz und eine 5.5er lang) mit vollständigem Verschluss des OL links inkl. Lingula. 6. Stationäre a.e. narbige Verdichtung im Oberlappen links 10/2017 - Bronchoskopie 09/2014: Bürstenzytologie und BAL kein Hinweis auf Malignität. - PET/CT 18.10.2017: Seit mindestens 2015 verlaufskonstante a.e. narbige Verdichtung im Oberlappen links mit verlaufskonstant minimaler metabolischer Aktivität. Nicht malignomsuspekt. 7. Noduläre Verdichtung 5 mm Oberlappen rechts und dreieckförmige Verdichtung links im superioren Unterlappen ED 08/2017 - PET/CT 18.10.2017: Unveränderte Darstellung des 08/2017 neu aufgetretenen pulmonalen Nodulus von 5 mm im anterioren Oberlappensegment rechts, ohne Aussage zur metabolischen Aktivität bei zu geringer Größe. Eine weitere 08/17 neu aufgetretene trianguläre Verdichtung im superioren Unterlappen links ist ebenfalls verlaufskonstant und zu klein zur Aussage bezüglich metabolischer Aktivität. 8. Multiple Kolonadenome mit fokalem Hypermetabolismus im Colon descendens - bis auf eine 15 mm große Läsion alle reseziert. - PET/CT 18.10.2017: Fokaler Hypermetabolismus des Colon descendens ohne morphologisch fassbares Korrelat. - Koloskopie 25.10.2017: Mehrfachpolypektomie im C. transversum und C. descendens. Ein großer (15 mm) und mindestens drei kleinere (bis max. 6 mm) Polypen im Sigma/Rektum werden belassen. - Histologie: Tubuläre Kolonschleimhautadenome mit geringgradiger bis mäßiggradiger Epitheldysplasie (low grade). - geplante Darmoperation im November 2019. 9. St. n. Colonperforation im Rahmen der Koloskopie ED 26.10.2017 - explorative Laparotomie mit Kolonnaht sowie Clip-Markierung am 26.10.2017. 10. Erheblicher Energie- und Eiweißmangelernährung bei NRS 5, Verschlechterung des Ernährungszustands um 3 P - BMI 16.1 kg/m². 11. Nebendiagnosen: - St. n. Troponinämie unklarer Ätiologie ED 26.10.2017. - Pseudophakie beidseits. - St. n. cervicaler Phlegmone rechts, unklarer Genese 09.09.2017. - St. n. Appendektomie. - St. n. Tonsillektomie. Die Zuweisung erfolgte zur pulmonologischen Rehabilitation bei St. n. infektexazerbierter COPD GOLD 3. Bei Eintritt berichtete Fr. Y über eine belastungsabhängige Atemnot, die mit Husten mit weißlichem Auswurf vergesellschaftet war. Thorakale Schmerzen oder Engegefühl wurden verneint. Des Weiteren klagte Fr. Y über Rückenschmerzen im BWS-Bereich. Bereits gegen Influenza und Pneumokokken geimpft. Keine bekannten Allergien. Es präsentierte sich eine 67-jährige Patientin in ordentlichem Allgemein- und kachektischem Ernährungszustand (158 cm, 39 kg, BMI 15.62 kg/m²). Allseits orientiert. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 94/66 mmHg, Pulsfrequenz 88/min, 36.3°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 96 % nativ. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 103/68 mmHg, Pulsfrequenz 65/min, 36.3°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 97 % nativ. Neuro: Pupillen mittelweit, isokor, rund, reaktiv auf Licht und Konvergenz. Keine Sensibilitätsstörungen oder Kraftminderung in oberen und unteren Extremitäten. Thorax: Symmetrisch. Hypersonorer basalbetonter Klopfschall beidseitig. Vesikuläres Atemgeräusch beidseitig seitengleich, keine trockenen oder feuchten Rasselgeräusche. Reine, rhythmische Herztöne, keine Geräusche, keine Halsvenenstauung im Liegen, keine Ödeme.Abdomen: Weiche Bauchdecke, Darmgeräusche normal lebhaft, kein Druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen. Nierenlager frei. Aa. dorsalis pedis und Aa. radiales gut tastbar. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine schwere fixierte obstruktive Ventilationsstörung ohne restriktive Komponente mit relativer und absoluter Lungenüberblähung. Die CO-Diffusionskapazität war mittelschwer eingeschränkt. Vorerst wurde die Inhalationstherapie mit Spiriva unverändert weitergeführt, Symbicort wurde auf 1-1-1-1 ausgebaut. Zusätzlich inhalierte die Patientin bedarfsgerecht mit Ventolin. Aufgrund von rezidivierenden Exazerbationen in den vergangenen Monaten wurde zur Identifizierung von sog. Problemkeimen das Sputum untersucht. Hier zeigte sich ein Wachstum von Staphylococcus aureus und Klebsiella pneumonie sensibel auf Ciprofloxacin, woraufhin bei einem persistierenden Husten mit Auswurf und im Verlauf beobachteter Verschlechterung der Atmungsverhältnisse eine antibiotische Therapie mit Ciproxin eingeleitet wurde. Der mykobakteriologische Befund zeigte sich unauffällig, wobei bei regelrechter QTc-Zeit eine Prophylaxe mit Azithromycin empfohlen wird. Im Rahmen der bei Eintritt erfassten Pulsoxymetrie nativ wurde eine grenzwertig ungenügende Oxygenation festgestellt, woraufhin eine nächtliche Sauerstoffsupplementation mit 1 lpm begonnen wurde. Am Ende des Aufenthaltes und nach Abklingen der Exazerbationssymptomen wurde erneut eine nächtliche Pulsoxymetrie nativ durchgeführt, welche eine genügende Oxygenation aufzeigte, sodass auch bei subjektiver Besserung eine Sauerstofftherapie abgesetzt werden konnte. Eine Grippeimpfung wurde verabreicht. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion von Husten und Sekret - Körperlicher Aufbau mit hyperkalorischer Ernährungsweise und Deckung Mikronährstoffe und Proteine - Reduktion von Atemnot beim Sprechen und bei Belastung - Verbesserung der Belastbarkeit des Rückens mit tolerierbaren Schmerzen - Erweiterung der Gehstrecke und ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Massnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, der Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, den Entspannungsübungen, der Einzeltherapie, der Ernährungstherapie aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie Patientenschulungen konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele im Bereich activities of daily living (ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire: Die Werte betrugen (in Klammern Werte bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest (460 m / 538 m) Differenz von 78 Meter, CRQ bezüglich Dyspnoe (21 / 18), bezüglich Müdigkeit (13 / 24), bezüglich Gefühlslage (31 / 41) und bezüglich Lebensbewältigung (19 / 23). Medizinischer Verlauf Aufgrund der bei Eintritt festgestellten erheblichen Energie- und Eiweissmangelernährung, wurde unsere Ernährungsberatung eingeschaltet, womit bedarfsdeckende diätetische Anpassungen und Substitution mit Supradyn etabliert wurden. Bei vorbekannter Osteoporose haben wir die Supplementation mit Kalzium und Vitamin D fortgesetzt. Die Nikotinersatz-Therapie wurde ebenso weitergeführt. Trotz eingesetztem Baldriparan bei anhaltenden Einschlafstörungen etablierten wir eine symptomatische und bedarfsgerechte Therapie mit Zolpidem 5 mg, die nach wenigen Tagen abgesetzt werden konnte. Fr. Y konnte am 16.11.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach abgeschlossener Rehabilitation nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Baldriparan für die Nacht Drag 0-0-0-0 bei Bedarf als Schlafreserve CALCIUM D3 Sandoz KauTbl 500/1000 0-1-0-0 Ciproxin Lacktabl 500 mg 1-0-1-0 stop am 20.11.2019 Nicotinell 2 mittel TTS 14 mg/24 h 1 Stk 14 mg/24 h Beutel 1-0-0-0 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Supradyn energy Filmtabl 0-1-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 1-1-1-1 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Prozedere - Austritt nach Hause ohne Heimsauerstofftherapie. - Im Verlauf empfehlen wir eine Reevaluation der Sauerstofftherapie. Bei Austritt wurde Sauerstofftherapie verweigert. - Ciproxin bis und mit 19.11.2019 - Eine pneumologische Verlaufskontrolle in 2 Monaten mit Evaluation einer Prophylaxe mit Azithromycin - Reevaluation der geplanten Darmoperation Ende Jahr (noch keinen Termin) unter Berücksichtigung der Lungenfunktion und der Grunderkrankung. Diagnosen 1. COPD GOLD Stadium 3, Gruppe D, ED 09/2018 - aktuell: St. n. Infektexazerbation - Lungenfunktion vom 17.09.2019: FEV1 L 0.82 (32%), CAT 18/40, mMRC 3, BODE-Index 6, CAT 9, mMRC 1 - aBGA nativ vom 17.09.2019: mittelschwere oxygenatorische (pO2: 57 mmHg) und leichte ventilatorische (pCO2: 48 mmHg) Insuffizienz - RF: persistierender Zigarettenkonsum, kumulativ 35 py - BiLevel-Therapie abgelehnt 2. V. a. obstruktives Schlafapnoesyndrom - Langzeitkapnographie nativ vom 16.09.2019: AHI 67/h 2. Cor pulmonale, ED 01.09.2019 - St. n. rezidivierenden kardialen Dekompensationen - TTE 02.09.2019: Cor pulmonale mit dilatiertem rechten Ventrikel mit eingeschränkter Funktion, pulmonale Drucksteigerung mit sPAP ca. 60 mmHg, normale LV-Funktion - anamnestisch Herz-OP Vorhofseptumverschluss im Kindesalter 3. Paroxysmales Vorhofflimmern - St. n Vorhofflattern mit Kardioversion 04/2017 - CHA2DS2-VASC-Score: 3 Punkte - Frequenzkontrolle: Beloc Zok, Antikoagulation: Xarelto 4. St. n. hypervoläme hypotone Hyponatriämie ED 31.08.2019 - a.e. bei kardialer Dekompensation und Bierpotomanie mit absolutem Salzmangel - Labor: Na 104 mmol/l, Osm 223 mosm/l - Urin: Osm 413 mosm/l, Na 23 mmol/l, FrUrea 40% 5. Stolpersturz am 30.08.2019 - bei Hyponatriämie (DD Cz-Intoxikation, Stolpersturz) mit Kontusion und Brillenhämatom - CT-Schädel und HWS 31.08.2019: keine intrazerebrale Blutung, kein Frakturnachweis 6. Chronischer Alkoholüberkonsum - aktuell 0.5 L Bier pro Tag 7. Adipositas WHO Grad 1 - BMI vom 13.09.19: 32,48 kg/m² Die Zuweisung erfolgte zur pulmonalen Rehabilitation bei St. n. infektexazerbierter COPD und dekompensiertem Cor pulmonale. Die Patientin berichtete über Atemnot unter Belastung ohne Husten, starke Beinödeme beidseits und eine Leistungsminderung. Aufgrund der Atemnot sei das Treppensteigen momentan schwierig, sie könne sich jedoch noch gut selber ankleiden ohne Atemnot. Ebenfalls leide sie momentan noch unter einer leichten Gangunsicherheit, weshalb sie zurzeit noch am Rollator gehe. Es präsentierte sich uns eine 52-jährige Patientin in reduziertem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergrösse 163 cm, Gewicht 86.3 kg, BMI 32 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 107/68 mmHg, Pulsfrequenz 100/min, 36.6°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 83% nativ. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine sehr schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Teilreversibilität und Gas Trapping. Aufgrund dessen führten wir die Inhalationstherapie mit Relvar Ellipta unverändert weiter. Blutgasanalytisch zeigten sich eine mittelschwere oxygenatorische und eine leichtgradige ventilatorische Insuffizienz, sodass wir uns für eine Sauerstofftherapie mit 1 L/min entschieden. Eine nächtliche Langzeitkapnographie nativ stellte eine insuffiziente Sauerstoffzufuhr und mit vermehrten Atemaussätzen einen Verdacht auf eine schlafbedingte Atmungsstörung dar. Nach ausführlicher Abklärung lehnte die Patientin die Sauerstoffsupplementation in Ruhe sowie eine schlafmedizinische Abklärung ausdrücklich ab, wobei sie die Weiterführung der Sauerstoffgabe bei Belastung akzeptierte. Eine BiPAP-Therapie wegen Hyperkapnie und Rechtsherzinsuffizienz lehnte die Patientin ebenfalls ab.Es erfolgte eine Rauchstopp in unserer Klinik, wobei wir eine Nikotinersatztherapie mit Champix einleiteten. Die initial rauchende Patientin äußerte das Verlangen nach Tabakprodukten, jedoch nach Einsatz des Medikamentes konnte sie auf das Rauchen verzichten. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung der Muskelkraft - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt ohne Hilfsmittel mit Steigerung - Treppen gehen mit Handlauf - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0.5 Punkte) wider. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 360 m / 460 m mit einer Differenz von 100 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 5.0 / 5.4, bezüglich Müdigkeit 4.3 / 6.0, bezüglich Gefühlslage 5.0 / 6.1 und bezüglich Lebensbewältigung 3.3 / 6.0. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine Erhöhung der Entzündungsparameter sowie der Cholestase- und Leberwerte, welche wir im Rahmen der Exazerbation bzw. medikamentenbedingt interpretierten. Zudem ließ sich eine diskrete Hyponatriämie am ehesten alkoholkonsumbedingt erkennen. Alle Parameter zeigten sich im Verlauf rückläufig. Wir fingen mit der negativen Bilanzierung bei der stark ödematösen Patientin an, worunter die Patientin eine deutliche Besserung verspürte. Wir konnten die Patientin am 03.10.2019 in gebessertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Beloc Zok Tbl retard 50 mg 2-0-0-0 Torem Tabl 200 mg 0.25-0-0-0 Triatec Tabl 2.5 mg 1-0-1-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Benerva Tabl 300 mg 1-0-0-0 Becozym forte Drag 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Champix Filmtabl 0.5 mg 2-0-2-0 Relvar Ellipta Inh Plv 92 mcg/22 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff bei Belastung 2-4 L/min Prozedere - Die Patientin hat eine Beatmungstherapie sowie eine Sauerstofftherapie in Ruhe verneint. Wir bitten um eine spätere Reevaluation in 3 Monaten und ggf. bei motivierter Patientin die Einleitung der Beatmungstherapie. - Wir bitten um weitere Teilnahme am Rauchentwöhnungsprogramm und die Weitergabe des Champix (Fagerström: 8/10). - Wir empfehlen die tägliche Gewichtskontrolle mit einem Zielgewicht von 80 kg sowie Elektrolytkontrolle bei Toremgabe. - Wie vom Vorspital vorgeschlagen wurde, bitten wir um Kontrolle der adrenalen Hormonachse sowie bildmorphologische Kontrolle der Nebennieren im Verlauf. Diagnosen 1. Cor pulmonale bei präkapillärer pulmonaler Hypertonie mit positiver Vasoreagibilitätstestung unklarer Ätiologie - NIZZA 3 - CT Thorax 06.09.2019: Dilatiertes Herz rechtsbetont, dilatierte Aa. pulmonales, dilatierte V. cava inferior, ältere Rippenfrakturen 6-9 links, keine LE, kein Infiltrat, kein Ödem - Labor: BNP 1657 ng/l, Troponin Peak 943 ng/l, CK 413 U/l - Serologie vom 06.09.2019: HIV negativ - Serologie vom 27.09.2019 ANA 1:80, ANCA negativ, RF <10 IU/ml - TTE vom 08/16: LVEF 60 %, keine WB, RV-Funktion normal, keine relevanten Klappenvitien - 06.09.2019 TTE: Befund passend zu einem dekompensierten Cor pulmonale bei schwer dilatiertem RV mit schwer eingeschränkter Funktion und RV-Hypertrophie. Schwere rechtsatriale Dilatation. Pulmonale Druckerhöhung syst. PAP geschätzt 62 mmHg, geschätzter ZVD 15 mmHg. Normal dimensionierter linker Ventrikel mit normaler systolischer Funktion (EF 62 %) bei syst.-diast. D-Shaping, sonst keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Diastolische Dysfunktion 1°. - TTE vom 19.09.2019: Die rechtsventrikuläre Kontraktilität hat sich verbessert, die radiare Funktion ist weiterhin eingeschränkt. Der rechtsventrikuläre Durchmesser hat sich insbesondere midventrikulär reduziert. Ebenfalls zeigt sich der pulmonale Druck leicht rückläufig. Die RA-Größe ist stationär geblieben. - Koronarangiographie und Rechts-/Linksherzkatheteruntersuchung vom 24.09.2019: Minimale Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen. Hochnormale linksventrikuläre Füllungsdrücke (LVEDP 12 mmHg). Präkapilläre pulmonale Hypertonie mit positiver Vasoreagibilitätstestung mit Ilomedin (mSPAP von 37 mmHg auf 24 mmHg). Pulmonal-arterieller Mitteldruck von 37 mmHg auf 32 mmHg mit O2-Therapie. - 25.09.2019 Wiederbeginn und Ausbau der CCB mit Amlodipin (Ziel 20 mg tgl) - cvRF: persistierender Zigarettenkonsum, ca. 83 py 2. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD 2 mit asthmatischer Komponente - Lungenfunktionsprüfung 01.10.2019: leichte obstruktive Ventilationsstörung, normale Diffusionskapazität, FEV1: 1.26 L (54 %), FEV1/FVC 69 %, CAT 9, mMRC 0 - aBGA nativ vom 01.10.2019: mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz - RF: persistierender Zigarettenkonsum, kumulativ ca. 83 py 3. St. n. Vd. a. Ventilator-assoziierte Pneumonie, ED 08.09.2019 - 09.09.2019 Trachealsekret: Enterobacterales vereinzelt, Klebsiella aerogenes reichlich, Enterobacter cloacae complex mäßig - 13.09.2019 Bronchoalveoläre Lavage: Klebsiella aerogenes wenig, Enterobacter cloacae vereinzelt 4. Rezidivierendes Vorhofflattern mit 2:1-Überleitung - jeweils am 07./08./12.09.2019: Anhaltende kreislauf-instabile Schmalkomplextachykardien mit Hypotonie - Konversionen jeweils mit Amiodaron intravenös - EKV am 07.09.2019 - aktuell unter Xarelto 5. St. n. Frakturen 7.-9. Rippe links - 06.09.2019 CT Schädel/HWS/Thorax: Alte, nicht konsolidierte Frakturen der 7. bis 9. dorsalen Rippe links mit Dystelektasen des angrenzenden Unterlappens 6. Rezidivierende Stürze unklarer Ätiologie - am ehesten bei Hypoxämie im Rahmen von dekompensiertem Cor pulmonale - 06.09.2019 CT Schädel/HWS/Thorax: Keine akute ICB. Keine akute Fraktur. Kleiner, vermutlich postischämischer Defekt links parietal sowie etwas größeres angrenzendes hypodenses Areal mit fehlender Rinden-Mark-Differenzierung links parietal, DD Gliose, DD demarkierter Infarkt; MR-graphische Korrelation empfohlen. Alte Substanzdefekte frontobasal beidseits und temporal rechts, DD posthämorrhagisch bei einliegendem Clipmaterial frontobasal rechts. Kein Lungenödem. Kein Infiltrat. 7. St. n. SAB Hunt und Hess IIII, Fischer 4, WFNS 3, 08/2012 - bei Aneurysma der A. communicans anterior - St. n. pterionaler Craniotomie und Ausschaltung des rupturierten Aneurysmas der A. communicans anterior 08/2012 - St. n. Recraniotomie frontal rechts, Entfernung des alten Clips, erneute Ausschaltung des Rest-Aneurysmas 06/2015 - St. n. Carotis communis-Dissektion im Rahmen der cerebralen Angiographie 03/2013 8. Eisenmangel - Gastroskopie vom 09.08.2019: HP-Gastritis, axiale Hiatushernie - HP Eradikation durchgeführt - 09.08.2019 Kolonoskopie: Kolonpolyp, reizlose Sigmadivertikulose 9. Arterielle Hypertonie 10. Axiale Hiatushernie - 06.09.2019 CT Schädel/HWS/Thorax: Axiale Hiatushernie mit geringem raumforderndem Effekt auf den linken Unterlappen. 11. Adipositas WHO III° - aktueller BMI 42 kg/m² 12. Prädiabetes, ED 09.10.2019 - Labor vom 09.10.2019: HbA1c: 6.1 % Die Zuweisung erfolgte zur pulmonalen Rehabilitation aufgrund eines Cor pulmonale bei pulmonaler Hypertonie mit positiver Vasoreagibilitätstestung. Bei Eintritt berichtete die Patientin Müdigkeit und eine Leistungsminderung mit Belastungsdyspnoe ohne Husten. Ansonsten sei sie beschwerdefrei und habe keine Probleme mit der Atmung in Ruhe.Es präsentierte sich uns eine Fr. Y in leicht reduziertem Allgemeinzustand und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 158 cm, Gewicht 105.8 kg, BMI 42.38 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 101/70 mmHg, Pulsfrequenz 88/min, 35.8 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 88 % unter 2 Liter O2/Minute. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich initial eine mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung mit Teilreversibilität. Bei laboranalytisch erhöhtem IgE-Spiegel sowie Eosinophilie passten wir die Inhalationstherapie mit Relvar Ellipta 9/22 an, worunter die Patientin eine Besserung zeigte. In dem Prick-Test konnten wir kein Allergen identifizieren. Blutgasanalytisch stellte sich eine mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz dar. Aufgrund der Partialinsuffizienz und der pulmonalen Hypertonie behielten wir die Sauerstofftherapie mit der Menge von 2 L/min in Ruhe und nachts, sowie max. 4 L/min bei Belastung. Eine Spiroergometrie konnte nicht durchgeführt werden. Langzeitkapnographisch ließ sich der Verdacht auf eine schlafbedingte Atmungsstörung unter grenzwertig suffizienter Sauerstoffsupplementation feststellen. Wir führten anschließend eine respiratorische Polygraphie durch, wobei ein mittelschweres obstruktives Schlafapnoesyndrom nachgewiesen werden konnte. Wir initiierten eine CPAP-Therapie, wobei die Patientin motiviert mitmachte. In Zusammenschau der erhobenen Befunde interpretierten wir die Müdigkeit und Antriebslosigkeit somit im Rahmen des Schlafapnoesyndroms. Unter CPAP-Therapie zeigte sich eine Regredienz der Beschwerden. Weiterhin sollte bei COPD mit asthmatischer Komponente eine steroidhaltige Inhalationstherapie fortgesetzt werden. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Belastungsgrenzen sind bekannt - Richtige Einschätzung der Leistungsfähigkeit - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt mit leichter Steigerung - Treppen gehen mit Handlauf, mit Pausen - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Schulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gesetzten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht oder teilweise erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) wider. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 304 m / 346 m mit einer Differenz von 42 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 6.0 / 6.4, bezüglich Müdigkeit 5.0 / 4.3, bezüglich Gefühlslage 3.9 / 4.1 und bezüglich Lebensbewältigung 6.3 / 5.3. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich leicht erniedrigte Nierenfunktionswerte, welche sich im Verlauf besserten. Die diskret gestiegenen Cholestaseparameter interpretierten wir im Rahmen der medikamentösen Belastung. Zudem stellte sich ein Vitamin-D-Mangel dar, welchen wir substituierten. Bei der stark adipösen Patientin kontrollierten wir das HbA1c, welches einen Prädiabetes feststellen ließ. Bei Symptomatik eines leichteren oberen Atemwegsinfekts erfolgte eine Probeentnahme vom Nasopharynx, jedoch ohne nachweisbare Keime. Die Patientin präsentierte eine spontane Besserung. Die negative Bilanzierung der Patientin erfolgte mit der Anpassung der Diuretikatherapie, wobei das Aus- trittsgewicht bei 104 kg mit 50 mg Torem eingestellt werden konnte. Wir konnten die Patientin am 17.10.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 10 mg 1-0-1-0 Cordarone Tabl 200 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 200 mg 0.5-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 Ferro Sanol Kaps 100 mg 1-0-0-0 Supradyn energy Brausetabl 1-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv bei Bedarf max. 3 Beutel Relvar Ellipta Inh Plv 92 mcg / 22 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff 2 L/min in Ruhe und nachts, max. 4 L/min bei Belastung CPAP 7-12 mmH2O, EPR 1, 2 Liter O2/Minute über CPAP-Gerät verabreichen; jede Nacht Prozedere - Wir bitten um engmaschigen pneumologischen Kontrolltermin bezüglich weiterer Prozedere (Cor pulmonale). Wir bitten um Aufgebot vom Kantonsspital Olten Pneumologie. Eine CT-graphische Kontrolle ist ebenfalls empfohlen. - Fortführung der hochdosierten Kalziumantagonisten (bewusst 20 mg Amlodipin täglich) im Rahmen der positiven Vasoreagibilitätstestung. Restliche BD-senkende Medikamente somit vorerst beendet. - Wir bitten um Evaluierung und ggf. Durchführung einer Ablation bei Vorhofflattern, wie im Vorspital empfohlen wurde. Wir bitten um Aufgebot vom Kantonsspital Olten Kardiologie. - Fortführung der Sauerstoff-Gabe als Dauertherapie bei deutlicher Besserung des pulmonal-arteriellen Mitteldrucks. - Es erfolgte eine CPAP-Therapieeinführung stationär. Wir bitten um Aufgebot für eine ETA Polygrafisch Therapiekontrolle unter CPAP in 2-3 Monaten von unserem Schlaflabor. - Wir bitten um regelmäßige Gewichtskontrolle sowie Elektrolytkontrolle bei dem Hausarzt und ggf. Anpassung der Diuretikatherapie. - Wir bitten um weitere Abklärung der Prädiabetes (HbA1c: 6,1 %). Eine diabetologische Anbindung wäre sinnvoll, diesbezüglich bitten wir um Prozedere-Stellung von dem Hausarzt. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Risikogruppe D, ED 2008 - aktuell: St. n. respiratorische Globalinsuffizienz bei Exazerbation mit Lungenödem - St. n. nichtinvasive, invasive und High-Flow-Beatmung vom 24.09.2019 bis 06.10.2019 - St. n. ECCO2R: 24.09.-29.09.19 - Bronchiallavage für respiratorische Viren: negativ - Tracheal- und Bronchialsekret: negativ - Röntgen Thorax vom 30.09.2019: Im Liegen kein Hinweis auf einen Pneumothorax. Tubusspitze 5.3 cm oberhalb der Carina. Einliegende Magensonde. Pleuraergüsse beidseits (links > rechts). Pulmonalvenöse Stauungszeichen. Kein sicherer Infiltratnachweis. - Lungenfunktion vom 29.10.19: FEV1 L 0.58 (26 %), CAT 30, mMRC 4, rezidivierende Exazerbationen (3/Jahr) zuletzt 09/19 - RF: Zigarettenkonsum kumulativ 30 py, sistiert 09/2019 - aBGA unter 3 lpm O2 vom 19.10.2019: mittelschwere ventilatorische Insuffizienz (pCO2 58 mmHg, pO2 115 mmHg) 2. V. a. Ventilator-assozierte Pneumonie, ED 27.09.2019 - Piperacillin/Tazobactam i.v. 27.09. - 03.10.2019 - CT Thorax und Abdomen mit i.v. KM vom 29.09.2019: Massiger Pleuraerguss beidseits mit Teilatelektasen beidseits links mehr als rechts. A.e. entzündliche Konsolidationen bilateral basal betont mit einzelnen spikulierten pulmonalen Herden. Große zystische Läsion im Unterbauch, möglicherweise vom linken Ovar ausgehend. 3. Dauerkatheter-assoziierter Harnwegsinfekt, ED 11.10.2019 - Urikult vom 09.10.2019 Enterococcus faecium 10E5/ml - Urikult vom 11.10.2019: Proteus mirabilis > 10E5/ml, Klebsiella pneumoniae > 10E5/ml 4. Einzelne spikulierte pulmonale Herde, ED 29.09.2019 - CT-Thorax und Abdomen 5. Akute Nierensinsuffizienz AKIN II, ED 28.09.2019 - am ehesten prärenal bedingt, i.R. Ventilator-assoziierter Pneumonie - Baselinekreatinin 48 umol/l 6. Thrombozytopenie, ED 29.09.2019 - a.e. bei Blutung unter therapeutischer Antikoagulation, DD infektbedingt 7. Hyperaktives Delir, ED 24.09.2019 - DD Delirium tremens 8. Thrombose V. jugularis interna rechts, ED 01.10.2019 Duplex-Sonographie 01.10.2019: Thrombose der V. jugularis interna ab Mitte bis proximal (ca. 6 cm lang) Posteriore Epistaxis, ED 29.09.2019 - posteriore Nasentamponade 29.09. - 01.10.19 Prädiabetes - HbA1c 6.1 % (10/2019), aktuell unter Metformin Depression Chronischer Alkoholüberkonsum - St. n. mehrmaligen Alkoholintoxikationen - sistiert 09/2019 Fremdanamnestisch Benzodiazepinabusus - i.R. Depression Osteoporose Lumbovertebrales Schmerzsyndrom Vitamin D-Mangel, ED 07.10.2019 Zystische Läsion im Unterbauch, ED 29.09.2019 - CT-Thorax und Abdomen Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation wegen St. n. respiratorischer Globalinsuffizienz mit Lungenödem bei exazerbierter COPD GOLD 4. Bei Eintritt berichtete die Patientin über Atemnot auch bei alltäglichen Aktivitäten wie Selbstversorgung. Sie huste nicht, ab und zu habe sie weisslichen Auswurf. Zudem äusserte die Patientin eine schlechte Schlafqualität, da sie Albträume habe und immer wieder erwache. Bei ihr sind Rückenschmerzen i.R. des Lumbovertebralsyndroms bekannt, welche aktuell gut kontrolliert sind. Es präsentierte sich eine 63-jährige Patientin in ordentlichem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (158 cm, 82.3 kg, BMI 32.97 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 106/71 mmHg, Pulsfrequenz 102/min, 36.3 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 90 % unter 2 L/min. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine sehr schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit relativer und absoluter Überblähung sowie eine mittelschwer eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch stellte sich eine mittelschwere respiratorische Globalinsuffizienz unter 3 lpm O2 dar, sodass wir eine Bi-PAP-Therapie initiierten. Eine nächtliche Langzeitkapnographie zeigte eine ausreichende Oxygenierung, jedoch bestätigte sie den Bedarf für eine Beatmung. Wegen ungenügender Benutzung brachen wir die noninvasive Beatmungstherapie kurz vor dem Austritt ab und die Patientin wurde aufgeklärt, welche Folgen das Absetzen der Therapie bedeutete. Unter regelmässigen Sättigungskontrollen passten wir die Sauerstofftherapie an, sodass die Patientin unter 2 L/min in Ruhe und nachts, bei Belastung max. 4 L/min optimal eingestellt war. Im Verlauf führten wir eine transthorakale Echokardiographie durch, welche unter eingeschränkten Schallbedingungen keine relevanten Pathologien nachwies. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung der Muskelkraft - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt in der Ebene mit Rollator - Treppen gehen mit Handlauf, mit Pausen und ohne Dyspnoe - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Verbesserung der Schlafqualität - Erhöhung der körperlichen Aktivität im Alltag - Pneumonieprophylaxe Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Leider konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gesteckten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) nicht erreicht werden, da es sich bei der Patientin um eine schwierige psychische Belastung handelte. Es konnte ebenfalls kein 6-Minuten-Gehtest oder Chronic Respiratory Questionnaire ausgeführt werden. Mangels Untersuchungsergebnisse sowie Verlaufskontrollen wegen Nichtteilnahme konnten wir keine qualitativ gute Rehabilitation bei der Patientin durchführen. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine normozytäre, normochrome, im Verlauf sich erholende Anämie, welche wir im Rahmen des postpneumonischen Status interpretierten, sowie leicht erhöhte Entzündungsparameter, welche im Verlauf rückläufig imponierten. Es stellte sich zudem eine leichte Nieren- und Leberfunktionsstörung mit rückläufiger Tendenz dar, sowie eine leichte Leukozytose, welche mit einem Harnwegsinfekt verknüpft zu sein schien. Nach dem Eintritt entwickelte die Patientin eine starke Ruheatemnot, welche unter Cortisol-Stosstherapie zurückbildete. Bei hohen Blutzuckerwerten sowie mangelnder Kooperation starteten wir eine orale Antidiabetikatherapie, worunter die Blutzucker-Tagesspiegel sich normalisieren konnten. Bei Verdacht auf erneute Harnwegsinfektion liessen wir den Mittelstrahlurin untersuchen, welcher eine Pseudomonas aeruginosa nachwies. Wir leiteten eine resistenzgerechte orale Antibiotikatherapie mittels Ciprofloxacin ein. Am 26.10. äusserte sich die Patientin über leichte Schwindel sowie rechtsseitige Hörminderung. Eine otoskopische Untersuchung ergab eine Verstopfung des rechten Ohrs, welche wir mit Cerumenex-Tropfen und Ohrspülung unter Kontrolle hielten. Die Patientin imponierte von Anfang an affektlabil sowie unsicher, ob sie die Ziele erreichen kann. Aufgrund des ineffizienten Copingmechanismus sahen wir eine psychologische oder psychiatrische Nachbetreuung wichtig. Wir konnten die Patientin am 06.11.2019 in gebessertem Allgemein- und normalem Ernährungszustand in eine Ferienbetteinrichtung entlassen. Therapie bei Austritt Becozym forte Drag 1-0-0-0 Benerva Tabl 300 mg 1-0-0-0 KCl Retard Hausmann Ret Drag 10 mmol 1-1-1-0 Supradyn energy Filmtabl 1-0-0-0 Vitamin D3 Streuli 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Dipiperon Tabl 40 mg 0.5 Stück pro Gabe, bei Unruhe, max. 1 Tabl pro Tag Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0-0-0-1 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0-0.5 Nicotinell 1 stark TTS 21 mg/24 h 1 Stk 21 mg/24 h Beutel 1-0-0-0 Ciproxin Lacktabl 500 mg 1-0-1-0 bis und mit 10.11.2019 Imazol Creme 3 g lokal eincremen, maximal 2 mal pro Tag Metformin Mepha Lactabs 1000 mg 1-0-0-0 Berodual Dosieraerosol 300 Hübe 15 ml bei Bedarf, 2 Hübe/Inhalation, max. 6 Hübe pro Tag Sauerstoff 2 L/min in Ruhe und nachts, bei Belastung Zielsättigung max. 4 L/min Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler Hub 1-0-1-0 Torem Tabl 10 mg 3-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Prozedere - Wie im Vorspital empfohlen, bitten wir um die Weiterführung OAK für 6 Wochen, danach Verlaufskontrolle mittels Duplex zur Reevaluation der Dauer > Zuweisung ad Angiologie USZ ambulant. Der Termin wurde bereits für Freitag, den 15.11.2019 um 09:00 Uhr geplant. - Wir bitten um Aufgebot zur ambulanten pneumologischen Verlaufskontrolle bei Dr. X mit Wiederholung der Lungenfunktionsprüfung und radiologischer Verlaufskontrolle mittels CT Thorax wegen einzelner spikulierten pulmonalen Herde. - Regelmässige Gewichts- und Elektrolytkontrollen mit ggf. Anpassung der diuretischen Therapie beim Hausarzt. - Wir bitten um die Bestimmung des Kaliumspiegels und ggf. Absetzung der Substitution sowie Bestimmung des Eisenstatus im infektfreien Intervall. - Wir bitten um gynäkologische Abklärung bei grossen zystischen Läsionen im Unterbauch, möglicherweise vom linken Ovar ausgehend im CT Abdomen vom 29.09.2019. - Wir empfehlen die Grippen- und Pneumokokkenimpfung in hausärztlichem Setting. - Wir bitten um engmaschige psychiatrische Vorstellung organisiert durch den Hausarzt zur Einstellung der Psychopharmaka sowie weitere psychiatrische Betreuung. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD Stadium 4 Gruppe D - aktuell: St. n. Infektexazerbation am 21.09.2019 - Lungenfunktion vom 30.04.2019: FEV1 0.75 L (23 %) - CAT: 11, mMRC: 2 - RF: Zigarettenkonsum kumulativ 50 PY, sistiert 1995 - CT-Thorax: ausgeprägtes oberlappenbetontes Lungenemphysem 2. V. a. pulmonale Hypertonie- TTE vom 23.09.2019: pulmonale Druckerhöhung möglich, somit geringe Rechtsherzbelastungszeichen - TTE vom 21.10.2019: unveränderter kardialer Status 3. Akute (AKIN II) auf chronische Niereninsuffizienz (KDIGO G3a) - 21.09.2019 Kreatinin 205 pmol/l, eGFR 27 ml/min 4. St. n. Rhabdomyolyse, ED 21.09.2019 - Labor vom 18.10.2019: normwertig 5. Normozytäre, normochrome Anämie - a.e. multifaktoriell bei Niereninsuffizienz, COPD, Malnutrition - 11.04.2019 Folsäure, Vitamin B12 normwertig - 26.09.2019 Eisenstatus normwertig 6. St. n. septischem Schock bei Pneumonie mit Nachweis von Metapneumovirus, ED 05.04.2019 - SOFA-Score: 7 Punkte - mit akuter Niereninsuffizienz, Rhabdomyolyse, respiratorischer Insuffizienz - Röntgen Thorax 05.04.2019 (KSO): Streifige infrahiläre Verschattungen beidseits, am ehesten Dystelektasen entsprechend. Kein Infiltrat. - Bronchoskopie 06.04.2019 (Krankenhaus K): Generalisierte Veränderungen der Bronchien. Zeichen der chronischen Tracheobronchitis, ubiquitär wenig weissliches, teilweise blutig tingiertes Sekret. Rechter ÖL und Lingula mit Blut ohne aktive Blutung. Schleimhaut auch gerötet. Ostien, soweit einsehbar frei von Tumor. - Intubation 05.04.-06.04.2019 - lokale Glypressinapplikation 06.04.2019 - antibiotische Therapie mit Co-Amoxicillin und Clarithromycin (04.05-11.05.2019) 7. Multifaktorielle Gangunsicherheit - bei multiplen zentral wirkenden Medikamenten, Dekonditionierung - 11.04.2019 PNP-Screening unauffällig - 11.04.2019 Nahvisus mit Jäger-Tafel rechts 0.2, links 0.4 8. Paranoide Schizophrenie, ED 1983 - zwanghafte ängstliche Persönlichkeitsstörung 9. Schwere chronische, therapie-refraktäre slow transit Obstipation, Sigmadivertikulose - St. n. multiplen Koloskopien mit Polypektomie 05/2018 und 07/2018 - Ileokolonoskopie 07/2018: Polypektomie von kleinen Polypen im Colon ascendens und Sigma. Leichtgradige Divertikulose im linksseitigen Kolon. Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation bei Status nach infektexazerbierter COPD GOLD 4. Bei Eintritt berichtete der Patient über Leistungsminderung und Atemnot bei mittelschwerer Belastung (am meisten Treppen steigen), sei aber ansonsten beschwerdefrei. Es präsentierte sich ein Hr. Y, 72 Jahre alt, in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (182 cm, 80.8 kg, BMI 24,39 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 129/79 mmHg, Pulsfrequenz 88/min, 36.7 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 95% nativ. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine sehr schwergradige obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung und Gas Trapping sowie eine schwer eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch imponierte eine leichte oxygenatorische Insuffizienz. In der nächtlichen Langzeitkapnographie liessen sich nativ eine suffiziente Sauerstoffsättigung und Normokapnie nachweisen, Hinweise für eine schlafbedingte Atmungsstörung lagen nicht vor. Wir führten zusätzlich eine transthorakale Echokardiographie durch, welche eine leichtgradige Rechtsherzinsuffizienz mit erhaltener Linksherzfunktion feststellte. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt mit Rollator in der Ebene - Treppen gehen mit Handlauf, mit Pausen und ohne Dyspnoe - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 128 m / 280 m mit einer Differenz von 152 m. Wir konnten leider keinen Chronic Respiratory Questionnaire durchführen, da der Patient kognitiv leicht eingeschränkt ist. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich leicht erhöhte Entzündungswerte im Rahmen der Exazerbation, welche sich im Verlauf normalisierten. Ebenfalls liess sich eine normozytäre, normochrome, im Verlauf stabile Anämie erkennen. Wir wiesen ein Vitamin D-Mangel nach, welchen wir substituierten. Bei normalen Kaliumwerten setzten wir die Kaliumsubstitution ab. Die Nierenfunktionsstörung konnte sich im Weiteren kaum regenerieren. Es bestand seit dem Eintritt eine Obstipationssymptomatik bei dem Patient. Nach vollständiger Aufklärung von dem Altersheim thematisierten wir die Fixation des Stuhlganges beim Patient, welchen er sonst selber gemäss Planung mit Abführmittel behandelte. Wir passten die Laxantien bei unregelmässigem Stuhlgang an. Wir konnten den Patienten am 22.10.2019 in gebessertem Allgemein- und normalem Ernährungszustand in das Altersheim entlassen. Therapie bei Austritt Atacand Tabl 16 mg 1-0-0-0 Esidrex Tabl 25 mg 0.5-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-1-1-0 Bulboid Supp max. 4 Stück pro Tag Baldriparan Drag 0-0-0-2 Leponex Tbl 100 mg 0-0-0-3 Quetiapin Sandoz FilmTbl 25 mg 0-0-0-2 QUETIAPIN XR Sandoz Ret Tbl 200 mg 0-0-1-0 QUETIAPIN XR Sandoz Ret Tbl 50 mg 2-0-0-0 CIRCADIN Ret Tbl 2 mg 0-0-0-1 Xanax retard Ret Tabl 1 mg 1-0-0-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Miflonide Inh Kapseln 400 mcg 1-0-1-0 Ultibro Breezhaler 110 mcg/50 mcg 1-0-0-0 Prozedere - Wie im Vorspitalbericht stand, bitte wir um ein Aufgebot zur Besprechung des weiteren Vorgehens bezüglich Lungenvolumenreduktion in der pneumologischen Sprechstunde nach erfolgter Rehabilitation in Basel, auf Patientenwunsch im Klinik K, Stadt S. Wir bitten um Aufgebot. - Wir bitten um eine gastroenterologische Kontrolle bezüglich chronischer Slow-Transit-Obstipation organisiert vom Hausarzt. - Wir bitten um kardiologische Kontrolle mittels TTE im Kantonsspital Olten wegen echokardiographischer Zeichen einer Rechtsherzbelastung in 3 Monaten. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Risikogruppe D, ED 2003 - aktuell: St. n. Lungenvolumenreduktion am Unterlappen und bronchoskopischer Ventilentfernung mit Uniportal-VATS links am 17.10.2019 - CAT Score 32, Dyspnoe mMRC Skala 3, rezidivierende Exazerbationen, letzte 10.2019 - aBGA vom 25.10.2019: leichte oxygenatorische und leichte ventilatorische Insuffizienz - RF: Zigarettenkonsum sistiert seit 2003 bei kumulativ 80 py. - St.n. bronchoskopischer LVRS mittels Ventilen im Unterlappen links 01/2017 - Heimsauerstofftherapie seit 2017: 3 Liter O2/Minute in Ruhe und zur Nacht 2. St. n. Mittellappenresektion bei Lungenkarzinom 2003 (Krankenhaus K) 3. Hypertensive Kardiopathie 4. Hyporegenerative, normozytäre, normochrome Anämie, ED 25.10.2019 - Hb 07.11/21.11: 107/105 g/l - Vit. B12, Folsäure, Transferrinsättigung im Normbereich 5. Nebendiagnosen: Chronischer Schwindel unklarer Genese Zyste Nieren links St.n. allergischem Exanthem, ED 24.10.2019 Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte durch das Kantonsspital Aarau nach einer bronchoskopischen Ventilentfernung mit Uniportal-VATS links und chirurgischer Lungenvolumenreduktion. Bei Eintritt berichtete der Patient über eine starke Leistungsminderung, starke Schmerzen im Bereich der Operationsnarbe und eine schmerzhafte Atemexkursion. Durch die Schmerzen bei der Inspiration litt er bereits in Ruhe an Atemnot (mmRC3). Im Liegen verbesserte sich die Dyspnoe. Zusätzlich berichtete der Patient über einen anhaltenden Husten mit ca. 5x/Tag Auswurf, der aufgrund von Blutbeimengungen bräunlich-grau verfärbt sei. Der Husten und auch der Auswurf seien seit mehreren Tagen zunehmend gewesen. Weiterhin verspürte er auch Schmerzen im Bereich der Speiseröhre, was ihm das Schlucken momentan erschwerte.In der körperlichen Untersuchung wurden leichte Knöchelödeme beidseits sowie ein Erythem im Brustbereich und ein basal betontes Entfaltungsknistern mit sonst unauffälligem klinischem Bild festgestellt. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 110/63 mmHg, Pulsfrequenz 92 bpm, 36.1 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 92 % unter 4 Liter O2/Minute. Pneumologische Beurteilung Aufgrund der vor kurzem stattgehabten operativen Lungenvolumenreduktion konnte die pneumologische Beurteilung nicht vollständig durchgeführt werden. Blutgasanalytisch bei Austritt zeigte sich keine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz bei normwertigem pO2 von 74 mmHg und einem normwertigem pCO2 von 36 mmHg mit 2 lpm Sauerstoff. In der nächtlichen Langzeitkapnographie zeigte sich eine ausreichende Oxygenation unter 3 l Sauerstoff. ODI normwertig. Bei einer Hyperkapnie mit Mittelwert von 49,6 mmHg erfolgte eine Reduktion der nächtlichen Sauerstoffsubstitution auf 2 lpm, eine Beatmungsindikation ist aktuell nicht gegeben. In Ruhe zeigte sich eine ausreichende Oxygenation mit 2 lpm Sauerstoff. Der bei Eintritt beobachtete und anamnestisch seit mehreren Tagen andauernde Husten mit bräunlich verfärbtem Auswurf, die mit laboranalytisch nachgewiesenen erhöhten Entzündungsparametern mit leichter Linksverschiebung vergesellschaftet waren, wurden im Rahmen einer anhaltenden Infektion der Atemwege interpretiert. Eine Sputumprobe wurde abgenommen und eine empirische Antibiose mit Tazobac i.v. etabliert. Mikrobiologisch zeigte sich ein mässiges Wachstum von Citrobacter koseri, welches auf das eingeleitete Antibiotikum sensibel war. Bei persistierenden Beschwerden trotz Regredienz der CRP-Werte wurde ein Steroidstoss mit Spiricort 20 mg initiiert. Nach kurzzeitiger Besserung kam es zur Rezidiv der Symptomatik mit einem Anstieg der Entzündungparameter, woraufhin die Blutkulturen abgenommen und eine weitere antiinfektive Therapie mit Rocephin i.v. etabliert wurde. Im Verlauf waren die CRP-Werte rückläufig und subjektiv kam es zu einer deutlichen Verbesserung des Allgemeinzustandes und der Leistungsfähigkeit. Aufgrund des erschwerten Abhustens vom bronchialen Sekret wurde vorübergehend mit Fluimucil gearbeitet. Die postoperative Wunde war stets reizlos. Bei persistierenden inspiratorischen Schmerzen im postoperativen Bereich thorakal und intermittierenden Rückenschmerzen wurde die ausgebaute Analgesie mit Dafalgan und Oxycodon-Naloxon fortgesetzt. Im Verlauf konnten die Fäden entfernt und die Analgetika ausgeschlichen werden. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke mit einem Rollator - Anpassung der Atemtechnik - Treppensteigen mit Bewältigung von mindestens 3 Stockwerken. Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 140 m / 310 m mit einer Differenz von 170 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 13 / 18, bezüglich Müdigkeit 15 / 21, bezüglich Gefühlslage 34 / 39 und bezüglich Lebensbewältigung 22 / 25. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch imponierte eine normozytäre, normochrome Anämie. Nach Ausschluss der potenziell mangelnden Substrate sahen wir die als chronisch krankheitsbedingt. Während des Aufenthaltes klagte Hr. Y über Nausea mit Emesis, welche im Rahmen der durchgeführten Antibiotikatherapie interpretiert wurde. Des Weiteren traten Diarrhoen kurz nach Beginn der Antibiose auf. In der mikrobiologisch untersuchten Stuhlprobe wurde keine Pathogene nachgewiesen. Nach kurzfristigem Einsatz von Paspertin und Bioflorin zeigte sich eine Besserung der oben genannten Beschwerden. Am Ende der Rehabilitation kam es erneut zu blutig tingiertem Sputum. Bei sonst unauffälligem klinischem Bild und regelrechten laboranalytischen Parametern haben wir den rötlich verfärbten Auswurf im Rahmen einer spärlichen nasalen Blutung interpretiert. Nach Einsetzen einer Bepanthen-Salbe nasal wurden keine weiteren Ereignisse beobachtet. Aufgrund von rezidivierendem Schwindel wurde ein Schellong-Test durchgeführt, welcher eine hypertone Dysregulation aufzeigte. Bei Persistenz der Symptomatik bitten wir um eine weitergehende Abklärung. Hr. Y konnte am 27.11.2019 nach abgeschlossener Rehabilitation in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Bepanthen Nasensalbe 5 % 0.5 g 1-1-1-1 Bei Nasetrockenheit Dospir Inhal Lös 0-0-0-0 bedarfsgerecht, max. 4x tgl. Macrogol Sandoz Plv 0-0-0-0 Bei Verstopfung NaCl Braun Träger Lös 0.9 % 10 ml 1-1-1-1 zum Inhalieren Pantozol Filmtabl 40 mg 0-1-0-0 Pradif T Ret Tabl 400 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff 0-0-0-0 2 lpm in Ruhe und zur Nacht, Ziel-sättigung >90 % unter Belastung Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 3-0-3-0 Temesta Tabl 1 mg 0-0-0-1 Torem Tabl 10 mg 0.5-0-0-0 Wassertablette Prozedere - Austritt nach Hause mit Heimsauerstofftherapie (Verordnung an die Lungenliga wurde zugeschickt) und Gehhilfe (Rollator) - Klinische und radiologische Kontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde im Krankenhaus K am 06.12.2019 um 11:00 Uhr mit vorhergehendem Röntgen um 10:30 Uhr. - Bei Persistenz der Vertigo wird eine weitergehende Abklärung empfohlen. - Bei persistierender Anämie bitten wir um eine laboranalytische Verlaufskontrolle. - Weiterführen der Atemphysiotherapie ambulant (Verordnung ausgehändigt). Diagnosen 1. Typisches Karzinoid im anterioren Oberlappen links, pT1a, pN0 (0/10), L0, V0. Pn0. R0 (lokal), ED 16.10.2019 - St. n. Thorakotomie links mit atypischer Resektion Unterlappen 2x, Tumorresektion mit Laser aus dem Oberlappen am 07.10.2019 - Aktuell: Nachresektion Narbe und Weichteile Thoraxwand rechts, Re-Thorakotomie, obere Tri-segmentektomie links, Lymphknotensampling, Einlage von Tachosil, Tabotamp, Drainage am 21.10.2019 2. Typisches Karzinoid im superioren Unterlappensegment links, ED 16.10.2019 - St. n. Thorakotomie links mit atypischer Resektion Unterlappen 2x, Tumorresektion mit Laser aus dem Oberlappen am 07.10.2019 3. Gut differenziertes invasives Adenokarzinom der rechten Milchleiste, pT1b, pNx, BRE-Grad 1 (Score 4: 1, 2, 1), L0, V0, Pn0. R0 (lokal), ER: positiv (100 %); PR: positiv (90 %); Ki-67: 10 %; HERZ: negativ (1+; ICH, ED 18.09.2019 - St. n. Exzision am 12.09.2019 - Mammografie beidseits und Sonografie Mamma rechts mit Lymphknotenstaging Axilla rechts vom 02.10.2019: Einzelne benigne Herdbefunde, sonographisch einfachen Zysten entsprechend. - Kein malignitätssuspekter Befund in der rechten Mamma 4. Mittelschwere obstruktive Schlafapnoe, ED 14.11.2019 - Respiratorische Polygraphie 11/2019: AHI (29/h), korrelierender ODI (31/h), Lageabhängigkeit nicht beurteilbar bei 99 % der Messzeit Rückenlage. Überwiegend Hypopnoen (64 %) und obstruktive Apnoen (63 %). Hypoxämiezeit stark pathologisch 5. Perioperativer Myokardinfarkt/-schädigung, ED 22.10.2019 - Am ehesten im Rahmen der Manipulation des Herzens, DD hypertensive Kardiopathie, KHKTTE 08.11.2019: Keine Wandbewegungsstörung oder Vitien. Erhaltene LVEF (65%) 6. Metabolisches Syndrom - Arterielle Hypertonie - Dyslipidämie - Übergewicht, BMI 29 kg/m² 7. Hashimoto Thyreoiditis, ED 2011 - Euthyreote Stoffwechsellage - PET-CT 20.08.2019: Im 12-Jahresverlauf gering grössenprogrediente Struma multinodosa mit Tracheadeviation ohne malignitätssuspekten Hypermetabolismus 8. Infiltratives Basalzellkarzinom Oberlippe, ED 2014 - Curretage 13.06.2014, mikrographisch kontrollierte Exzision am 21.07.2014 9. Akute Cholezystitis, ED 17.07.2019 - St. n. laparoskopischer Cholezystektomie am 17.07.2019 10. Adenome der Nebennieren beidseits - CT Thorax/Oberbauch vom 07.08.2019: Ca. 13 x 12 mm grosse Raumforderungen der Nebennieren beidseits, seit 2007 vorbestehend und a. e. Adenomen entsprechend Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei St. n. Nachresektion der Narbe und Weichteile Thoraxwand rechts, Re-Thorakotomie, obere Trisegmentektomie links und dadurch bedingter Dekonditionierung. Bei Eintritt beschrieb der Patient primär Schmerzen im Operationsgebiet, welche er mit der aktuellen Medikation gut im Griff hat. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergrösse 167 cm, Gewicht 80.0 kg, BMI 28.69 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 144/72 mmHg, Pulsfrequenz 82/min, Temperatur 36.6°C, Sauerstoffsättigung 93% ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Bei medizinischer Kontraindikation wurde keine Lungenfunktionstestung durchgeführt. Konventionell-radiologisch konnte eine Atelektase links nachgewiesen werden, weshalb eine BiPAP-Therapie 3x täglich durchgeführt wurde. Die im Verlauf durchgeführte weitere konventionell-radiologische Bildgebung zeigte einen gebesserten Befund, weshalb die BiPAP-Therapie beendet wurde. Die antibiotische Therapie wurde bis am 07.11.2019 durchgeführt. Die Blutgasanalyse nativ im Rahmen der Abklärung für eine Sauerstofftherapie sowie die Blutgasanalyse im Verlauf zeigten eine leichte oxygenatorische (pO2 61 mmHg) aber keine ventilatorische Insuffizienz bei normwertigen CO2-Werten (pCO2 40.1 mmHg). Die nächtlich durchgeführte Pulsoxymetrie wies eine ungenügende Oxygenation auf, weshalb eine respiratorische Polygrafie als weitergehende Diagnostik durchgeführt wurde. Es konnte eine mittelschwere obstruktive Schlafapnoe mit deutlich pathologischer Hypoxämiezeit (SpO2 Mittelwert 86%) diagnostiziert werden und die Empfehlung für eine CPAP-Therapie oder zumindest nächtliche Sauerstofftherapie mit 2 l/min gegeben. Beiden Empfehlungen gegenüber war der Patient aktuell nicht zugänglich. In der Pulsoxymetrie (nativ) vor Austritt konnte schliesslich eine leichte Verbesserung bei einem SpO2 Mittelwert von 88% dokumentiert werden. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Adäquate Analgesie - 4 Stockwerke Treppen steigen - Belastung im Alltag mit der Atmung bewältigen - Anwendung korrekter Atemtechniken - Adäquate Wundheilung Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung korrekter Atemtechnik und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 388 m / 450 m mit einer Differenz von 62 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4.0 / 6.2, bezüglich Müdigkeit 4.3 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 5.4 / 6.1 und bezüglich Lebensbewältigung 6.0 / 6.5. Medizinischer Verlauf Laborchemisch sahen wir bei Eintritt eine normochrome normozytäre Anämie, welche als Blutverlust im Rahmen des operativen Eingriffes gewertet wurde. Im Verlauf normalisierten sich die Hämoglobinwerte. Im Rahmen der perioperativen Myokardschädigung wurde das TTE, welches im Vorspital schmerzbedingt nicht durchgeführt werden konnte, nachgeholt. Die Befunde wiesen einen normal dimensionierten linken Ventrikel, eine relative LV-Hypertrophie und normale systolische LV-Funktion (EF 65%) ohne regionale Wandbewegungsstörungen auf. Ein dilatierter linker Vorhof, eine diastolische Dysfunktion Grad I sowie nicht dilatierte rechte Herzhöhlen und normale RV-Funktion konnten nachgewiesen werden. Darüber hinaus gab es keinen Hinweis auf Klappenvitien. Bei Zunahme der Schmerzen im thorakalen Bereich an den Operationsstellen wurde die Analgesie ausgebaut. Eine Stuhlregulation wurde begonnen bei vermehrter Obstipation. Bei morgendlich hypertonen Blutdruckwerten, a.e. im Rahmen des obstruktiven Schlafapnoesyndroms, wurde die antihypertensive Therapie intensiviert. Bei Dysurie wurde ein Urinstatus abgenommen, welcher eine leichte Bakteriurie ohne Leukozyturie aufwies, weshalb die Patientin nicht antibiotisch behandelt wurde. Diese Beschwerden besserten sich spontan wieder. Wir konnten Hr. Y am 21.11.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 155/78 mmHg, Pulsfrequenz 92/min, Temperatur 36.3°C, Sauerstoffsättigung 92% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Atorvastatin Pfizer Filmtabl 10 mg 0-0-1-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Neurodol Pflaster 0-0-0-1 Novalgin Filmtabl 500 mg 0-1-0-1 Zaldiar Filmtabl 1-1-1-1 Torem Tabl 5 mg 1-0-0-0 Triatec Tabl 5 mg 2-0-0-0 Zanidip Filmtabl 10 mg 0-0-1-0 Prozedere - Ischämieabklärung mittels Myokardperfusionsszintigrafie (MPS) im ambulanten Setting im Universitätsspital Basel, Aufgebot folgt - Verlaufskontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde am 28.11.2019 um 09:00 Uhr mit vorangehendem Röntgen-Thorax um 08:40 Uhr - Wir empfehlen eine pneumologische Anbindung mit Reevaluation des Sauerstoffbedarfs sowohl nachts als auch tagsüber Diagnosen 1. Mässig differenziertes Adenokarzinom des Mittellappens mit papillärem (70%), mikropapillärem (<10%), azinärem (10%) und solidem (10%) Wachstumsmuster, pT1a, G2, L0, V0, Pn0, R0 (lokal), cM0, Stadium IA1 nach UICC8, ED 07.11.2019 aktuell: - 01.11.2019: VATS rechts, Konversion auf Thorakotomie rechts, Adhäsiolyse, Wedge-Resektion Mittellappen, Schnellschnitt, Mittellappenresektion, Tachoseal, Neoveil, 2x Drainage - Rx-Tx vom 06.11.2019: Apikaler Pneumothorax rechts bis 1 cm Saumbreite nach Entfernung der Thoraxdrainage 2. Kombiniertes grosszelliges neoendokrines Karzinom des rechten Lungenoberlappens mit kleinem Anteil eines papillären Adenokarzinoms (5%) mit fokaler Infiltration der Pleura visceralis, pT2b, pN1 (1/61), L1, V0, G3, UICC Stadium IIB, ED 01/2019 - St. n. Videomediastinoskopie mit Lymphknotenbiopsien am 23.01.2017 - St. n. Oberlappen-Resektion rechts und mediastinaler Lymphadenektomie am 01.02.2017 - St. n. 4 Zyklen adjuvanter Chemotherapie mit Cisplatin und Navelbine - 3x Cisplatin/Navelbine und 1x Cisplatin/Etoposid 03/2017 - 07/2017 - St. n. Re-Thorakotomie rechts, Lymphknoten-Resektion anteriores Mediastinum und retrotracheal am 29.08.2017: kein Hinweis auf eine Metastase des bekannten Karzinoms 3. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 1 und zentroazinärem Lungenemphysem - Bodyplethysmographie am 31.10.2019: FEV 85% Soll, DLCOc SB 41%, FeNO 6 ppb. - Rauchen: aktiver Raucher, 1 pack/d, 30 py - aBGA nativ 11/2019: leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz, BelastungshypoxämieHeimsauerstofftherapie: aktuell Bei Belastung 1-2 l/min Chronische Niereninsuffizienz Nebendiagnosen - Polyneuropathie - Polyarthritis - St. n. Lendenwirbelversteifung 01.2016 Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. VATS und Konversion auf Thorakotomie rechts zur Adhäsiolyse, Wedge-Resektion Mittellappen und Mittellappenresektion am 01.11.2019 bei mässig differenziertem Adenokarzinom des Mittellappens. Bei Eintritt beschrieb Fr. Y eine Belastungsdyspnoe und Schmerzen im Bereich der OP-Stellen, am Rücken sowie an der Schulter links. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemein- und normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergrösse 153 cm, Gewicht 47.8 kg, BMI 20.3 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 103/70 mmHg, Pulsfrequenz 120/min, Temperatur 36.8 °C, Sauerstoffsättigung 92 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Auf eine Lungenfunktionsprüfung wurde aktuell wegen der zeitlichen Nähe zur Operation verzichtet. Akten-anamnestisch ist eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD 1 beschrieben. Die Inhalationstherapie wurde daher unverändert und dem Stadium gerecht mit Ventolin DA bei Bedarf fortgeführt. Die Blutgasanalyse nativ und bei Eintritt zeigte eine leichte bis mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz bei einem pO2 von 60 mmHg ohne Anzeichen einer Ruhehyperkapnie bei einem pCO2 von 35 mmHg. In der Gangoxymetrie zeigte sich eine ungenügende Sauerstoffsättigung bei Belastung von 89 %. Unter 2 l/min zeigte sich eine genügende Sauerstoffsättigung von 91 %. Somit etablierten wir für das Training eine Sauerstofftherapie. Während der Nacht zeigte die Kapnographie eine genügende Oxygenation bei einem SpO2-Mittelwert von 90 %. In Zusammenschau dieser Befunde und bei subjektivem Benefit etablierten wir eine kurzfristige Heimsauerstofftherapie für die Belastung. Weiterhin waren in der Kapnographie noch eine erhöhte Anzahl repetitiver Desaturationen mit kardialer Begleitreaktion und pCO2-Anstieg auffällig, als möglicher Hinweis für eine schlafbezogene Atmungsstörung. Auf weiterführende Abklärungen wurde aktuell noch verzichtet. Sollte Fr. Y jedoch über vermehrte Tagesmüdigkeit oder Schläfrigkeit berichten, bitten wir um die Durchführung einer respiratorischen Polygraphie. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gewichtssteigerung im Rahmen von 1-2 kg pro Monat - Verbesserung des Appetites - körperlicher Aufbau - Rauchstopp durchführen - Reduktion der Schmerzen bei Polyarthritis - Sicheres Gehen ohne Hilfsmittel Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie sicheres Gehen ohne Hilfsmittel und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich vor allem im 6-Minuten-Gehtest und zum Teil im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) (klinisch signifikante Veränderung: +/- 0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): Im 6-Minuten-Gehtest 416 m / 500 m mit einer Differenz von 84 m. Der CRQ bezüglich Dyspnoe 6.7 / 5.8, bezüglich Müdigkeit 3.5 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 4.4 / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung 6.0 / 5.0. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich eine normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb-Wert von 110 g/l und eine Thrombozytose von 572 g/l. Bei Leukozyten von 9.2 g/l, einem CRP von 57 mg/l und afebrilem Zustand ergab sich weder klinisch noch laborchemisch ein Hinweis auf einen Infekt. Das Hb lag bei Austritt bei 113 g/l, das CRP bei 28 mg/l. Bei neu diagnostiziertem Systolikum wurde ein TTE zur Abklärung mit der Frage nach Klappenvitien und Hinweisen auf pulmonale Hypertonie durchgeführt. Die Befunde wiesen eine leichte zentrale Aorteninsuffizienz sowie eine leichte Trikuspidalinsuffizienz auf. Ansonsten jedoch keine pathologischen Befunde. Wir konnten Fr. Y am 30.11.2019 in einem stabilen Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Baldriparan Drag in Reserve bei Schlafstörungen CONDROSULF Tbl 800 mg 1-0-0-0 Cymbalta Kaps 60 mg 0.5-0-0-0 Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-1 Novalgin Filmtabl 500 mg 1-1-1-1 OXYCODON-NALOX 10/5 mg RetTbl 30 Stk 1-0-2-0 Madopar Kaps 62.5 mg 1-0-1-0 Nicorette Inh 10 mg 0-0-0-0 6 Patronen Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Thalamag Magnesium marin 2-0-0-0 Traumalix forte Spray 0-0-0-0 5-6x tägl. Ventolin Inhal DA 1Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Sauerstoff bei Belastung 1-2 l/min, Zielsättigung >90 % Prozedere - Wir bitten um eine klinische und Laborkontrolle (BB, CRP) in der Hausarztpraxis im Verlauf der nächsten 2 Wochen mit Anpassung der Analgesie gemäss Bedarf - Thoraxchirurgische Sprechstunde mit konventionell-radiologischer Kontrolle am 09.12.2019 um 14:00 Uhr - Wir empfehlen eine pneumologische Nachkontrolle und Reevaluation der Sauerstofftherapie unter Belastung in 3 Monaten bei Dr. X - Wir empfehlen eine kardiologische Nachkontrolle mittels TTE in ca. 1 Jahr Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe D - aktuell: St. n. erneuter Exazerbation (10.2019) mit multiresistenter Pseudomonas aeruginosa - Lungenfunktion vom 30.09.2019: FEV1 0.48 L (20 %), CAT 22, mMRC 2, rezidivierende Exazerbationen (zuletzt 09.2019) - aBGA vom 18.10.2019 unter 2 Liter O2/min: keine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz - O2 Heimtherapie mit 2 l/min, Bi-Level Heimtherapie - RF: Zigarettenkonsum sistiert seit 2015, kumulativ ca. 45 py 2. Hypertensive, dilatative und valvuläre Kardiopathie mit schwerer Mitralinsuffizienz - TTE 08.2019: Dilatierter RV mit massiv verminderter Funktion, nur leichte TI aktuell, schwaches Dopplersignal, Gradienten 42 - 58 mmHg. LV normal gross, EF normal, typische Septumabflachung (D-Shape) systolisch bei RV-Druckbelastung. 3. Pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale WHO Gruppe III, ED 2014 - TTE 2014: Cor pulmonale, normale LVEF (60 %) - TTE 08.2019: Dilatierter RV mit massiv verminderter Funktion, nur leichte TI aktuell, schwaches Dopplersignal, Gradienten 42 - 58 mmHg. LV normal gross, EF normal, typische Septumabflachung (D-Shape) systolisch bei RV-Druckbelastung. 4. Morbus Crohn, ED 2009 - unter Salofalk-Dauertherapie stabil 5. Normochrome normozytäre Anämie a. e. anaemia of chronic disease DD im Rahmen Morbus Crohn - 25.08.2019 Hämoglobin 103 g/l 6. Depression 7. Laktoseintoleranz Vitalparameter Eintritt: Blutdruck 90/51 mmHg, Puls 67/min, Gewicht 62 kg Austritt: Blutdruck 161/69 mmHg, Puls 72/min, Gewicht 65 kg Die Zuweisung erfolgte durch die Medizinische Klinik (Pneumologie) des Klinik K zur pulmonalen Rehabilitation bei St. n. erneuter COPD Exazerbation. Bei Aufnahme klagte der Patient über eine persistierende Dyspnoe, alte Rückenschmerzen und über ein Brennen beim Wasserlösen. Er habe auch Husten mit Auswurf, welcher in letzter Zeit zugenommen habe. Bei Eintritt präsentiert sich uns ein 71-jähriger, wacher und allseits orientierter Patient in reduziertem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine sehr schwergradige obstruktive Ventilationsstörung sowie eine Überblähung mit Airtrapping, die Messung der Diffusionskapazität war kooperationsbedingt nicht möglich. Blutgasanalytisch stellten sich unter einer kontinuierlichen Sauerstofftherapie mit 2 l/min eine globale oxygenatorische Insuffizienz sowie eine mittelschwere ventilatorische Insuffizienz dar. Daher führten wir die Sauerstofftherapie fort. Kapnographisch zeigte sich eine unter 2 l/min Sauerstoff eine gute nächtliche Oxygenation. Ein durchgeführter Download des bereits vorhandenen Bi-Level Gerätes zeigte ein gutes Therapie-Resultat, sodass die Therapie unverändert weitergeführt wurde.Bei vermehrtem produktiven Husten und Verdacht auf eine erneute Exazerbation wurde eine mikrobiologische Untersuchung des Sputums veranlasst, welches einen Pseudomonas aeruginosa aufwies. Eine resistenzgerechte Antibiotika-Therapie mit Meronem wurde bei zusätzlicher Infektexazerbation begonnen. Zusätzlich wurde eine Steroid-Stoss-Therapie durchgeführt, welche eine rasche Verbesserung aufzeigte. Im gesamten Verlauf kam es zu rezidivierenden Exazerbationen, welche je mit einer 5-tägigen Steroid-Stoss-Therapie behandelt wurden. Ein nasopharyngealer Abstrich wies keine Influenza- oder RSV-Infektion nach. Bei mehreren Infektexazerbationen und bekannter Besiedelung mit Pseudomonas aeruginosa wurde eine Inhalationstherapie mit Colistin begonnen, welche vom Patienten gut vertragen wurde und darauffolgend kam es zu einer klinischen Verbesserung. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung der Muskelkraft - Bewältigung einer Tätigkeit / Belastung mit angepasster Atemtechnik - Erweiterung der Gehstrecke mit Rollator und mit Steigung - Leistungssteigerung Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 412 m / 170 m mit einer Differenz von 238 m, CRQ bezüglich Dyspnoe - / 11, bezüglich Müdigkeit 13 / 12, bezüglich Gefühlslage 28 / 23 und bezüglich Lebensbewältigung 12 / 13. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie, eine leicht eingeschränkte Nierenfunktion, beide im Rahmen einer chronischen Erkrankung. Initial ergab sich weder klinisch noch laborchemisch ein Hinweis auf einen Infekt. Bei Austritt konnte eine leichte Besserung des Blutbildes sowie ein normwertiges CRP beobachtet werden. Wir stellten zudem einen Vitamin-D-Mangel fest, welchen wir im Verlauf substituierten. Bei nachgewiesenem Proteus vulgaris im Urin wurde resistenzgerecht eine Therapie mit Rocephin begonnen. Bei gleichzeitig bestehender infektexazerbierter COPD mit nachgewiesenem Pseudomonas aeruginosa wurde die bestehende Therapie auf Meronem resistenzgerecht umgestellt. Bei rascher Gewichtszunahme von ca. 2.5 kg wurde die bereits bestehende Therapie mit Torem auf 50 mg erhöht (von 40 mg) und diese Therapie mit Metolazon ausgebaut. Klinisch zeigte sich der Patient ohne Beinödeme oder Atemnot bei Austritt. Wir konnten den Patienten am 24.10.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Dafalgan Filmtabl 1 g 1-0-1-0 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0-1 Aspirin Cardio Filmtabl 100 mg 1-0-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 0.5-0-0-0 Atacand Tabl 8 mg 1-0-0-0 Aldactone Filmtabl 50 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 3-2-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 VI DE 3 Tr 0.02 ml=1 gtt=100 IE 0.2-0-0-0 Salofalk Filmtabl 500 mg 1-1-1-0 Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 75 mg 1-0-0-0 Bioflorin 1 Kps=75 Mio Enterokokken 1-0-1-0 BiPAP nachts, tagsüber zusätzlich mind. 30 min 3 mal Colistin Trockensub 1 Mio IE Vial 1-0-1-0 in Pari-Gerät Alvesco 160 DA 1 Hub=160 mcgosen 1-0-1-0 Sauerstoff in Ruhe max 2 L/min, nachts 2 L/min, Belastung bis max 4 L/min SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 in Pari-Gerät Prozedere - Wir bitten um Weiterführung der Bileveltherapie mehrmals täglich. Es wurde mit dem Patienten und Angehörigen besprochen, dass Hr. Y die Bileveltherapie so lange durchführe wie er möchte, ansonsten würde auf eine Komforttherapie umgestellt werden. - Wir bitten um regelmäßige Gewichtskontrolle sowie Elektrolytkontrolle und ggf. Anpassung der diuretischen Therapie. - Wir empfehlen eine ambulante Physiotherapie. - Bei Zustandsverschlechterung bzw. starker Atemnot mit Husten bitten wir um eine sofortige Vorstellung in einem Akutspital. - Wir haben eine multiresistente Pseudomonas aeruginosa nachgewiesen, welche wir mit Colistin-Inhalation therapierten. Wir bitten um eine klinische Kontrolle durch die Pneumologie im Krankenhaus K. Wir bitten um Aufgebot zu einem Kontrolltermin. - Wir bitten um zeitnahe gastroenterologische Vorstellung bei Verschlechterung der Durchfallsymptomatik. Diagnosen 1. Cor pulmonale bei schwerer pulmonaler Hypertonie, ED 20.09.2019 - a.e. bei COPD, DD bei Trikuspidalinsuffizienz - 20.09.2019 CT Thorax: Zeichen der Rechtsherzbelastung, Bronchopneumopathie, keine LE, kein Erguss, kein Infiltrat - 21.09.2019 EKG: normokarder Sinusrhythmus, Rechtslagetyp, verzögerte R-Progression mit S-Persistenz bis V6 - 21.09.2019 TTE: deutlich dilatierter rechter Ventrikel mit visuell deutlich eingeschränkter radiärer und longitudinaler Pumpfunktion (TAM 11 mm) sowie mindestens mittelschwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz, a.e. bei Anulusdilatiation. Deutlich dilatierter rechter Vorhof. Systolisch betontes D-Shaping. Systolischer PA-Druck mit ca. 60 mmHg deutlich erhöht (RA/RV-Gradient ca. 44 mmHg + ZVDE 15 mmHg). V. cava inferior leicht dilatiert und eingeschränkt atemvariabel. Linker Ventrikel grobkursorisch ohne Wandbewegungsstörungen und erhaltener systolischer Funktion. Aorten- und Mitralklappe jeweils ohne hämodynamisch relevante Vitien. - 30.09.2019 TTE: EF 57%, keine Regionalitäten, diastol. Dysfunktion Grad II, dilatierter RV, keine relevanten - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Nikotinabusus (kum. ca. 25 py) 2. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD 3, Gruppe C ED 30.09.2019 - Lungenfunktion vom 22.10.2019: FEV1 L 0.63 L (32%), mMRC:, CAT: - persistierender Zigarettenkonsum - aBGA vom 10/2019: leichtgradige oxygenatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 10/2019 3. Paroxysmales Vorhofflimmern/Vorhofflattern, ED 09/2019 - aktuell: konvertiert in normokardem Sinusrhythmus 4. Polyglobulie bei V.a. COPD ED 20.09.2019 5. Diabetes mellitus Typ 2, ED 23.09.2019 6. Arterielle Hypertonie, ED 1994 - unter medikamentöser antihypertensiver Therapie 7. M. Basedow mit endokriner Ophthalmopathie, ED 1984 - Radiojod-Therapie fraktioniert 1984-1988 mit 23 mCi Jod-131 - Eltroxin-Substitution einer Hypothyreose ab 1994 - Radiojod-Therapie der Orbitae, Gesamtdosis 2000 cGy 1997 - Schieloperation rechts 11/1997 - 20.09.2019 TSH 2.18, fT3 2.9, fT4 14 8. St.n. Mammakarzinom rechts, ED 10/2008 - Histologie: Invasiv duktales Adenokarzinom - Initiales Stadium pT1 ep pNO (0/2) cMO RO G2, ER und PR positiv - 10/2008 Lumpektomie und Lymphonodektomie rechts - 11-12/2008 adjuvante kurative Radiotherapie 50 Gy (KSA) - 10/2008 bis 10/2013 Tamoxifentherapie 9. Vd. a. Basaliom nasolabial rechts (01/2018) 10. Vitamin-D-Mangel, ED 07.10.2019 - aktuell unter SubstitutionNebendiagnosen - Distale, extraartikuläre Radiusfraktur (09.2016) - Dyslipidämie Beurteilung und Verlauf Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation bei dekompensiertem Cor pulmonale und bekannter schwergradiger pulmonaler Hypertonie. Bei Eintritt gab der Patient eine Belastungsdyspnoe und eine Müdigkeit an. Es präsentierte sich uns ein 77-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und normgewichtigem Ernährungszustand (160 cm, 59.1 kg, BMI 23 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 123/77 mmHg, Pulsfrequenz 67/min, 36.3°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 93% unter 2 l/min Sauerstoff. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigt sich eine sehr schwere obstruktive Ventilationsstörung. Zusätzlich zeigten sich eine absolute Überblähung mit Airtrapping und ein mittelschwer erhöhter, teilreversibler Atemwegswiderstand sowie eine schwer eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch zeigte sich eine Isogasie bei einer globalen Insuffizienz mit mittelschwerer Hyperkapnie und Hypoxie. Daher ergibt sich die Indikation für eine kontinuierliche Sauerstofftherapie mit 2 l in Ruhe. Unter 2 l/min Sauerstoff zeigte sich eine knapp genügende Oxygenation. Gangoxymetrisch zeigte sich unter Raumluft eine ungenügende Sauerstoffsättigung unter Belastung. Da es sich unter 2 l/min eine genügende Sauerstoffsättigung zeigte, etablierten wir somit eine Sauerstofftherapie. Kapnographisch zeigte sich unter 1 l/min Sauerstoffzufuhr eine genügende nächtliche Oxygenierung bei leichtgradiger Hyperkapnie ohne Beatmungsindikation, womit die Indikation für die Fortführung der nächtlichen Sauerstofftherapie gegeben wurde. In der lungenfunktionellen Verlaufskontrolle am 22.10.2019 zeigte sich ein relativer unveränderter Befund im Vergleich zur Voruntersuchung vom 07.11.2019. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Treppe gehen bis Austritt - Die Gehstrecke wird bis Austritt erweitert - Eine Tätigkeit / Belastung mit der Atmung im Alltag bewältigen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 318 m / 394 m mit einer Differenz von 76 m. Der CRQ-Fragebogen wurde durch den Patienten nicht ausgefüllt. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich eine Erythrozytose und eine Thrombozytose. Bei leichter Leukozytose sowie diskreter CRP-Erhöhung und afebrilem Zustand ergab sich weder klinisch noch laborchemisch ein Hinweis auf einen Infekt. Der Vitamin-D-Spiegel lag in einem erniedrigten Bereich, sodass eine Substitution begonnen wurde. Bei regelmäßig hypertonen Blutdruckwerten wurde eine Therapie mit Aprovel und Amlodipin begonnen. Im Verlauf zeigten sich normotone Blutdrücke. Bei bislang unkompliziertem Verlauf konnten wir den Patienten am 24.10.2019 im gebesserten Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 0-0-1-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Eltroxin LF Tabl 0.1 mg 1-0-0-0 jeweils 30 min vor dem Frühstück TOREM Tbl 5 mg 1-0-0-0 ELIQUIS FilmTbl 5 mg 1-0-1-0 Aprovel Tbl 150 mg 1-0-0-0 ANORO ELLIPTA Inh Plv 55 mcg/22 mcg 30 Dos 1-0-0-0 Sauerstoff 2 l/min tagsüber, 1 l/min nachts, bei Belastung maximal 3 l/min, Zielsätt. >90% Prozedere - Wir bitten um regelmäßige Elektrolyt- und Gewichtskontrolle bei der Diuretikatherapie. - Wir empfehlen die Grippe- sowie die Pneumokokken-Impfung in hausärztlichem Setting. - Wir bitten um regelmäßige Kontrolle bezüglich Diabetes mellitus beim Hausarzt. Diagnosen 1. St.n. Parazentrale Lungenembolie rechts, ED 11.10.2019 - Wells-Score: 4,5 Punkte - Revised Geneva Score: 6 Punkte 2. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe, ED 2014 - Lungenfunktion vom 22.10.2019: FEV1 L 0.77 (24%), CAT 23, mMRC 2, BODE-Index 5 Punkte, einmalige Infektexazerbation 09.2014 - aBGA vom 22.10.19: leichte oxygenatorische Insuffizienz - CT-Thorax vom 11.10.2019: Lungenemphysem - RF: Zigarettenkonsum, sistiert 01.04.2014, kumulativ mind. 45 py - Heimsauerstofftherapie seit 11.2019: nativ in Ruhe, 2 l/min zur Nacht, max. 4 l/min bei Belastung 3. Plattenepithelkarzinom des anterioren Oberlappensegments rechts, ED 28.10.2014, Stadium cTI, cN3, cMO (AJCC-Stadium IIIB) - Februar 2015 gute partielle Remission, April 2015 metabolisch komplette Remission im Bereich des Primärtumors, möglicherweise residueller Tumor im Bereich der Lymphknoten, anschliessend bis Mitte Juni 2018 anhaltende komplette Remission, zwei sehr eng benachbarte, metabolisch aktive Noduli im Juni 2018, Remission nach Cyberknife - CT-Thorax vom 10.2019: Nachweis von hilärer und infrakarinärer, leicht vergrößertem Lymphknoten unklarer Dignität, nicht punktierbar im Kontext der vollen Antikoagulation bei Status nach kürzlich diagnostizierter Lungenembolie - Radiosensibilisierende Chemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel wöchentlich ab 18.11.2014, 25.11.2014, 02.12.2014, 10.12.2014, 17.12.2014, 23.12.2014 - Chemotherapie mit Cisplatin und Vinorelbin ab 25.02.2015, 15.03.2015, 07.04.2015 - Strahlentherapie des Bronchus, Gesamtdosis 63 Gy vom 17.11.2014 - 06.01.2015 - Stereotaktisch ablative Radiotherapie der 2 kleinen Lungenherde mit 3 Fraktionen à 16 Gy bis zu einer GD von 48 Gy bezogen auf die 75% Isodose am Cyberknife-Gerät vom 10.07.2018 - 13.07.2018 4. Arterielle Hypertonie 5. Hypothyreose, ED 09.2019 - Labor vom 05.11.2019: TPO-Ak, Thyreoglobulin Ak, TSH-Rezeptor-AK negativ - TSH vom 21.10.2019: normwertig 6. V. a. Vorhofflimmern, ED 05.11.2019 - 24h-EKG: Auswertung ausstehend 7. Prädiabetes, ED 29.10.2019 8. Bandscheibenvorfall Vitalparameter Eintritt: Blutdruck 147/83 mmHg, Puls 87/min, Gewicht 106 kg Austritt: Blutdruck 121/73 mmHg, Puls 83/min, Gewicht 107.4 kg Die Zuweisung zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte durch die Klinik K bei St. n. parazentralen Lungenembolien rechts und COPD. Bei Eintritt berichtete der Patient noch über eine starke Leistungsminderung und Belastungsdyspnoe mit gelegentlich Husten mit weißlich bis gelblichem Auswurf. Zusätzlich verspürte er einen Schmerz (VAS 6), der von der linken Schulter her entlang der linken Flanke bis in den linken Oberschenkel ausstrahlte. Ebenfalls litt er seit einigen Wochen unter einer muskulären Schwäche im linken Oberschenkel. Es präsentierte sich uns ein 61-jähriger Patient in leicht reduziertem Allgemeinzustand und übergewichtigen Ernährungszustand (Körpergröße 172 cm, Gewicht 106.7 kg, BMI 36.07 kg/m²). Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich eine sehr schwere obstruktive Ventilationsstörung mit absoluter und relativer Überblähung sowie eine mittelschwer eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch stellte sich eine schwere oxygenatorische Insuffizienz dar, daher ergibt sich die Indikation für eine kontinuierliche Sauerstofftherapie mit 2 l/min in Ruhe. Kapnographisch zeigte sich eine ungenügende nächtliche Oxygenation sowie eine leichte Hyperkapnie, somit ergänzten wir die Sauerstofftherapie für die Nacht. Ebenfalls erhöht fanden wir den Entsättigungsindex, wobei wir eine respiratorische Polygraphie durchführten. In der Untersuchung konnte ein Upper Airway Resistance Syndrom festgestellt werden, jedoch konnten keine genauen Angaben gegeben werden, da die Messung artefaktreich war. Objektiv stellte sich eine ungenügende Oxygenation während der Nacht dar, somit wurde eine Indikation für eine Heimsauerstofftherapie gegeben. Wir werden eine Wiederholung der Messung in domo veranlassen. Spiroergometrisch konnten wir eine schwer eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit mit pulmonal-ventilatorischer Limitierung feststellen, welche mit einer wahrscheinlichen dynamischen Überblähung gefolgt war. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Körperpflege ohne Unterstützung - Schmerzreduktion - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt mit Gehhilfe in der Ebene - Treppen gehen mit Handlauf, ohne Pausen und ohne Dyspnoe Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Körperpflege und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0,5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 340 m / 354 m mit einer Differenz von 14 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4,0 / 3,6, bezüglich Müdigkeit 1,8 / 4,0, bezüglich Gefühlslage 1,9 / 3,9 und bezüglich Lebensbewältigung 2,8 / 3,3. Medizinischer Verlauf Bei normalen Leukozyten, einem diskret erhöhten CRP-Spiegel und afebrilem Zustand ergab sich weder klinisch noch laborchemisch ein Hinweis auf einen Infekt. Bei angegebener Durchfallsymptomatik am 01.11.2019 wurde eine mikrobiologische Abklärung durchgeführt, welche keine bakteriologische Ursache aufzeichnen konnte. Die zweimal tägliche Therapie mit Xarelto wurde ordnungsgemäß nach 6 Wochen auf 1 x täglich 20 mg umgestellt. Bei ausgeprägtem Auswurf und mikrobiologischem Nachweis von Moraxella catarrhalis wurde eine antibiotische Therapie mit Ciproxin begonnen. Unter dieser Therapie kam es im Verlauf zu einer klinischen Verbesserung. Bei auffällig hohem Pulsvariabilitätsindex in der nächtlichen Untersuchung wurde ein 24 Stunden Holter-EKG durchgeführt. Dieses zeigte häufige ventrikuläre Extrasystolen mit häufigen Bi- und Trigeminus. Es konnte kein Vorhofflimmern sowie keine höhergradigen Arrhythmien festgestellt werden. Wir konnten den Patienten am 10.11.2019 in gebessertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Novalgin Filmtabl 500 mg 0-1-1-0 Torem Tabl 10 mg 2-0-0-0 Ciproxin Lacktabl 500 mg 1-0-1-0 bis und mit 17.11.2019 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-1-0 Eltroxin LF Tabl 0,05 mg 1-0-0-0 Mydocalm Filmtabl 150 mg 0-0-1-0 bei muskelbedingter Spannung Bexin Tropfen 20,8 mg/ml Fl-Tropf max. 15-20 Tropfen pro Tag, bei Reizhusten Ultibro Breezhaler 110 mcg/50 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff nativ in Ruhe und 2 L/min Nacht, bei Belastung max. 4 L/min Ipramol Steri-Nebs Inhal. Lösung 1-1-1-0 Prozedere - Erneute Bildgebung in ca. 3 Monaten geplant durch Tumorzentrum Aarau. - Wir bitten um engmaschige kardiologische Anbindung wegen Verdacht auf Vorhofflimmern. Zudem bitten wir um die Durchführung einer TTE in 3 Monaten zur Verlaufskontrolle der Rechtsherzbelastung. Wir bitten um Aufgebot von der Kardiologie in der Klinik K. - Wir bitten ebenfalls um eine pneumologische Kontrolle bezüglich Lungenfunktion sowie Evaluation der Sauerstofftherapie im Verlauf, in 3 Monaten. Weiterführung der antibiotischen Therapie bis und mit 17.11.2019. Falls die Symptome noch bestehen, wir bitten um ärztliche Vorstellung. - Wir empfehlen die neurologische bzw. orthopädische Kontrolle des Bandscheibenvorfalls. - Wir empfehlen die Blutzuckerkontrolle in hausärztlichem Setting wegen Prädiabetes. - Wir bitten um eine erneute schlafmedizinische Abklärung bezüglich V. a. obstruktives Schlafapnoe- syndrom (respiratorische Polygraphie). Wir bitten um Aufgebot von unserer Schlafmedizin im Hause. Diagnosen 1. Major Hämoptysen unklarer Ätiologie ED 07.11.2019 - DD im Rahmen des pulmonalen Rundherdes rechter Oberlappen - 06.11. und 07.11.2019 HNO Konsil: keine oropharyngeale oder nasale Blutungsquelle - CT Thorax-Angio 07.11.2019: Teilweise verlegte Bronchien pulmonal rechts mit Betonung im Unter- und Mittellappen ohne Nachweis einer aktiven Blutungsquelle. Kleine Konsolidationen apical rechts, peribronchovaskulärem rechten Unterlappen und posterolateralen Oberlappen links - Bronchoskopie vom 07.11.2019: Blutung aus dem rechten Unterlappen unklarer Ätiologie, im CT nicht eruierbar - Bronchoskopie vom 08.11.2019: Nach Abtragung des Thrombus lässt sich die Blutungsquelle nicht identifizieren. Diese dürfte sich aber im rechten Bronchialsystem befinden - CT Thorax vom 19.11.2019: Nodulus (8x5 mm) apikoposterior rechts, regrediente Milchglastrübungen apikal rechts bei stationären rechtsbetonten Pleurakuppenschwielen, regrediente Konsolidationen dorsobasal beidseits und regrediente Pleuraergüsse posteriorer Oberlappen und superiorer Unterlappen rechts - (RF, CCP-Ak, ANA, ANCA-Suchtest, Anti-Glomeruläre Basalmembran Antikörper) und Urinsediment unauffällig - 07.11.-09.11.2019 Invasive Beatmung - 09.11.-12.11.2019 Nicht-invasive Beatmung - 07.11.-09.11.2019 Noradrenalin Perfusor - Gabe von insgesamt 2 Erythrozytenkonzentraten 2. Anämisierende Epistaxis - DD missinterpretierte Hämoptysen i. R. von Dg 1 - Unter ASS - 06.11.19: Hb 107 g/L; makrozytäres, hyperchromes Blutbild - Substrate: Folsäure normwertig, Vit-B12 Mangel Substitution von gesamthaft 2 Erythrozytenkonzentrate 3. Pneumonie Unterlappen links, ED 11/2019 - 10.11.2019 Rx Thorax: Vd. a. Infiltrat links basal, Pleuraerguss links - 11/2019 BAL: Tbc negativ, Penicillin-sensibler Streptococcus pseudopneumoniae 4. Vd. a. chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium aktuell nicht bekannt - Rauchen: sistiert Anfang November 2019, kumulativ 60 py - aBGA nativ 11/2019: leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz, nächtliche Hypoxämie - aktuell: Keine Heimsauerstofftherapie 5. NSTEMI Typ 2 im Rahmen Dg. 1 - Diagnostik: -- 06.11.2019 Troponin maximal: 2548,1 ng/l; CK maximal 388 UI/I -- 07.11.2019 TTE: Normal dimensionierter, konzentrisch, hypertropher linker Ventrikel mit visuell leicht eingeschränkter systolischer Funktion (LVEF 45-50%) bei Hyperkontraktilität unter Vasoaktiva. Diastolische Dysfunktion Grad II. Apikale Akinesie, anteriore Hypokinesie. Kein Hinweis auf relevante pulmonale Hypertonie. Dynamische LVOT-Obstruktion mit SAM des anterioren Mitraklappensegels - cvRf: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, Zigarettenkonsum (60 py) 6. Makrozytäre hyperchrome Anämie ED 06.11.2019 - im Rahmen Vitamin B12 Mangel - aktuell: Normochrome, normozytäre Anämie Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St.n. Hb- und hämodynamisch relevanten Hämoptysen unklarer Ätiologie. Bei Eintritt beschrieb der Patient leichte Müdigkeit sowie Belastungsdyspnoe und Orthopnoe. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in normalem Allgemein- und Ernährungszustand (Körpergröße 165 cm, Gewicht 55 kg, BMI 20,20 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 116/68 mmHg, Pulsfrequenz 80/min, Temperatur 36,7 °C, Sauerstoffsättigung 95% ohne O2-Supplementation.Pneumologische Beurteilung Aufgrund der Vorgeschichte wurde aktuell nur eine Plethysmographie durchgeführt. Diese zeigte normale statische Lungenvolumina und somit keine indirekten Hinweise (relative/absolute Überblähung, hoher Atemwegs- oder Atmungswiderstand) für eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Ausgeschlossen ist eine aufgrund des langjährigen Zigarettenkonsums vermutete COPD damit allerdings nicht. Eine erneute Lungenfunktionsprüfung in ca. 2-3 Monaten wäre diesbezüglich sinnvoll. Bezüglich der Hämoptysen erfolgte aktuell noch eine Autoimmunserologie (RF, CCP-Ak, ANA, ANCA-Suchtest, Anti Glomeruläre Basalmembran Antikörper) und ein Urinsediment. Bis auf grenzwertig erhöhte Antizytoplasmatische AK (Titer 1:80, Blutgasanalytisch zeigt sich eine leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 68 mmHg) und normwertiges pCO2 von 37 mmHg. Unter Belastung (6 MWT) fielen keine signifikanten Desaturationen auf. Insgesamt sahen wir aktuell keine Indikation für eine Sauerstoffheimtherapie. Die Pulsoxymetrie nativ zeigte eine ungenügende nächtliche Oxygenation bei einem SpO2-Mittelwert von 86 %. Eine nächtliche Sauerstofftherapie wurde mit der Patientin aufgrund dessen diskutiert. Allerdings verspürte Fr. Y keinerlei Benefit von der Sauerstoffsupplementation, so dass ihrem Wunsch entsprechend darauf verzichtet wurde. Weiterhin zeigte die o.g. Untersuchung eine leicht vermehrte Anzahl von repetitiven Desaturationen, der ODI >= 3 % betrug 13/h. Da auf direkte Nachfrage keine störende Tagesmüdigkeit oder -Schläfrigkeit genannt wurden, verzichteten wir bei diesem eher leichtgradigen Befund auf eine weiterführende Abklärung (respiratorische Polygraphie). Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Rauchreduktion durchführen (von 30 Zig. auf 3-4 Zig. pro Tag) (NKB nicht gewünscht) - bis Austritt die Kraft der Beinmuskulatur verbessern, um 2 Stockwerke Treppe steigen zu können - eine Tätigkeit / Belastung (Gehen) mit der Atmung im Alltag bewältigen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 294 m / 428 m mit einer Differenz von 134 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4.5 / 5.3, bezüglich Müdigkeit 4.3 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 5.4 / 5.3 und bezüglich Lebensbewältigung 5.3 / 5.5. Medizinischer Verlauf Im Blutbild zeigte sich aktuell noch eine normochrome, normozytäre Anämie (vorbeschrieben makrozytäre, hyperchrome Anämie und Vitamin B12) bei einem Hb-Wert von 111 g/l, eine Thrombozytose von 457 g/l. Die Nierenfunktion war bei einem Kreatinin von 86 µmol/l und einem Harnstoff von 8.6 mmol/l, entsprechend einer GFR von 57 ml/min/1.73 m² noch mittelschwer eingeschränkt, verbesserte sich aber im Verlauf der Rehabilitation auf eine GFR von 78 ml/min/1.73 m². Aufgrund dieser Erholung gingen wir von einer akuten Niereninsuffizienz als Komplikation von Diagnose 1 aus. Bei auffälligem EKG und angegebenem Druck auf der Brust erfolgte eine Troponin I-Kontrolle, welche einen minimal erhöhten Wert von 51 ng/l aufzeigte (CUT-off <50 ng/l). Klinisch zeigte die Patientin eine Druckdolenz intercostal beidseits auf, sodass diese Beschwerden am ehesten im Rahmen einer muskulären Problematik interpretiert wurden. Im Verlauf gab die Patientin keine weiteren ähnlichen Beschwerden an. Bei einer Gewichtszunahme innerhalb von 2 Tagen von ca. 2 kg wurde eine diuretische Therapie mit Torem begonnen. Bei vermehrter Obstipation wurde eine stuhlregulatorische Therapie etabliert. Es wurden keine weiteren Blutungen/Hämoptysen während des stationären Verlaufs beobachtet oder seitens der Patientin angegeben. Bei bislang unkompliziertem Verlauf konnten wir die Patientin am 04.12.2019 im gebesserten Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Zestril Tabl 5 mg 2-0-0-0 Beloc Zok Ret Tabl 25 mg 1-0-1-0 Cetirizin Spirig FilmTbl 10 mg 0-0-0-0 bei Hautallergie Codein Knoll Tabl 50 mg 0-0-0-0 bei trockenem Husten Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Macrogol 0-0-0-0 bei Bedarf bei Verstopfung Prozedere - PET-CT am 06.12.2019 um 08.00 Uhr in der Nuklearmedizin Klinik K vorgesehen - Fr. Y wird im Verlauf durch das Kantonsspital Olten (Dr. X) für eine pneumologische Kontrolle aufgeboten - Ebenfalls wird durch das Kantonsspital Olten ein Aufgebot für eine Gastroskopie im Verlauf erfolgen - Wir bitten um klinische und Laborkontrolle (BB, Nierenfunktionsparameter) im Verlauf dieser Woche ggf. mit Wiederbeginn der antidiuretischen Therapie bei Zunahme der Beinödeme sowie Anpassung der stuhlregulatorischen Maßnahmen Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4 und Lungenemphysem, Gruppe D, ED unklar. - Lungenfunktion vom 27.11.2019: FEV1 0.62 L (27 %), CAT Score 26, Dyspnoe mMRC Skala 3 - Rauchen: ehemaliger Raucher, sistiert 2002, kumulativ ca. 35 py - CT Thorax 04.11.2019: Kein Hinweis auf eine pulmonalarterielle Lungenembolie. Schweres zentroazinäres Emphysem mit Status nach LVRS. Zeichen einer chronischen Bronchitis und Zeichen der Bronchiolitis. Unverändert erweiterter Truncus pulmonalis als Hinweis auf eine pulmonale Hypertonie. - TTE 06.11.2019 Normal dimensionierter rechter Ventrikel mit normaler Pumpfunktion. Systolischer pulmonal-arterieller Druck bei fehlender Trikuspidalinsuffizienz nicht messbar. Normal grosser rechter Vorhof. - aBGA nativ 11/2019 leichte ventilatorische, schwere oxygenatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 05.2012, aktuell tagsüber 2 l/min und nachts 3 l/min 3. Mittelschweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - Respiratorische Polygraphie 06/2009 (AHI 13/Std., durchschnittliche Sättigung 84 %. Desaturationsindex 31/h, Nadir-Sättigung 66 %) - WatchPat/Kapnographie 06.-07.11.2019: (mdl.): Mittelschweres bis schweres OSAS mit signifikanter nächtlicher Hypoxämie - CPAP-Therapie 2009-11/2019, AutoSet 4-14 cm H20, Maske Swift LT - BIPAP-Therapie seit 11/2019 Modus S/T EPAP 8-11 hPa, Pdiff 4-7 hPa, Zielvolumen 380 ml, AF 12/min - aktuell: gut eingestellte Drücke des BiPAP-Gerätes 4. AV-Block I° und chronotrope Inkompetenz - a.e. beginnendes Sick Sinus Syndrome - aktuell asymptomatisch 5. Valvuläre und mögliche koronare Kardiopathie - TTE 06.11.2019: LV mit konzentrischem Remodelling bei normaler Gesamtmuskelmasse mit normaler syst. Funktion (LVEF biplan 71 %), keine regionalen Wandbewegungsstörungen. Normale diastolische Funktion. Normal grosser linker Vorhof. Mittelschwere, degenerativ bedingte Aortenklappenstenose bei trikuspider Klappe (dpmean 24 mmHg, errechnete KöF 1.3-1.5 cm²). - CT Thorax 11/2019: Schwere Vasosklerose mit 3 Gefäß-Koronarsklerose 6. V.a. chronische Niereninsuffizienz - Baseline Kreatinin unklar - aktuell 11/2019: Kreatinin von 139 µmol/l, GFR 40 ml/min/1.73 m² 7. St.n. TUR-B ca. 2005 (Dr. X) bei Blasentumor Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei progredienter Dyspnoe seit 09/2019 a.e. im Rahmen der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) GOLD und schwerem Lungenemphysem. Bei Eintritt beschrieb der Patient Belastungsdyspnoe und Leistungsminderung. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 167 cm, Gewicht 89 kg, BMI 31.9 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 146/72 mmHg, Pulsfrequenz 91/min, Temperatur 37° C, Sauerstoffsättigung 93 % mit 2.5 l/min O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung In der Lungenfunktion zeigte sich eine sehr schwere bis schwere obstruktive Ventilationsstörung, sowie absolute und relative Lungenüberblähung. Plethysmographisch fanden sich Zeichen der Reversibilität. Aus diesem Grund unter anderem auch Fortsetzung der ICS Therapie (Pulmicort). Auch die LAMA/LABA Kombination Spiolto wurde weitergeführt. Die zudem noch bestehende LABA Therapie mit Onbreez wurde hingegen zur Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen sistiert. Die Spiroergometrie zur Standortbestimmung zu Beginn der Rehabilitation zeigte eine schwer eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit pulmonal ventilatorischer, wahrscheinlich aber auch kardiozirkulatorischer Limitierung, sowie Hinweise für eine dynamische Überblähung, so dass die Inhalationstherapie mit einem kurzwirksamen Bronchodilatator vor dem Training empfohlen ist. Die Blutgasanalyse nativ zeigte eine schwere oxygenatorische und nur noch leichte ventilatorische Insuffizienz (unter bereits bestehender NIV). Die Weiterführung der Sauerstoffheimtherapie, aber auch der NIV ist somit klar indiziert. Eine nächtliche kapnografische Untersuchung mit BiPAP und 3 l/min O2 ergab eine genügende Oxygenation. Eine Untersuchung der BiPAP-Daten zeigte eine gute Einstellung sowie eine konsequente Anwendung. Somit konnte diese mit folgenden Drücken unverändert fortgeführt werden: EPAP 8-11 hPa; PDIFF 4-7 hPa. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke mit Hilfsmittel, 30 min, mit Steigung - Treppe steigen ohne Handlauf, im Nachstellschritt, mit Pausen, ohne Dyspnoe - Steigerung der Leistung, um den Alltag zu bewältigen - Erhöhung der körperlichen Aktivität im Alltag mit angepasster Technik - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Technik - Zufriedensein mit dem Therapieverlauf - Bewältigung akuter Ereignisse - Verbesserung der Kraft der Beinmuskulatur, um 2 Stockwerke steigen zu können Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Techniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 252 m / 274 m mit einer Differenz von 22 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.6 / 3.6, bezüglich Müdigkeit 1.8 / 4.3, bezüglich Gefühlslage 2.6 / 4.3 und bezüglich Lebensbewältigung 2.3 / 3.8. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich eine Niereninsuffizienz mit einem Kreatininwert von 102 µmol/l und GFR von 59 ml/min/1.73 m², welches im Verlauf progredient war mit einem Kreatininwert von 139 µmol/l und GFR von 40 ml/min/1.73 m². Daher pausierten wir vorübergehend Jarsin, bei Chancen von Interaktionen. Zudem reduzierten wir die Diuretika um Metolazon und reduzierten Zyloric 300 mg auf 100 mg. Die letzte laborchemische Untersuchung wies stabile Nierenretentionsparameter mit einem GFR von 48 ml/min/1.73 m² und Kreatininwert von 121 µmol/l sowie eine tiefnormale Kaliämie auf, welche oral substituiert wird. Das bei Eintritt leicht erhöhte C-reaktive Protein zeigte sich im Verlauf regredient. Bei sehr ausgeprägten Unterschenkel- und Fußödemen wurde die diuretische Therapie mit Torem auf 30 mg erhöht und vorübergehend um Metolazon ergänzt und die Beine eingebunden, unter welchem die Ödeme und das Körpergewicht regredient waren (89 kg bei Eintritt, max. 90.8 kg im Verlauf, 87.4 kg bei Austritt). Bei konstant tiefnormalen Kaliumwerten wurde eine Kaliumsubstitution etabliert. Bei vermehrter Obstipation wurden die stuhlregulatorischen Maßnahmen ausgebaut. Wir konnten Hr. Y am 03.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 135/67 mmHg, Pulsfrequenz 76/min, Temperatur 36.4° C, Sauerstoffsättigung 94 % unter 2 l/min O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Jarsin Drag 300 mg 1-0-1-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Lacrinorm Augengel 0.1 g 1-0-1-0 Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 2-1-0-0 Zyloric Tabl 100 mg 1-0-0-0 KCl Retard Hausmann Ret Drag 10 mmol 1-0-1-0 Macrogol Sandoz Plv 1-1-0-0 Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg=1 ml=15 gtts 0-0-15-0 Baldriparan Drag 0-0-0-0 bei Einschlafstörungen, 0.5-1 h vor dem Schlafen Spasmo-Urgenin Neo Drag 0-0-0-0 bei Miktionsproblemen 1 Tabl. Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 Daxas Filmtabl 500 mcg 1-0-0-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Pulmicort 200 Plv f Inhal 0.20 mg Turbohaler 1 Dosis 1-0-1-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Sauerstoff tagsüber 2 l/min und nachts 3 l/min BIPAP EPAP 8-11 hPa; PDIFF 4-7 hPa Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle der Nierenretentionsparameter und Elektrolyte sowie der antidiuretischen, stuhlregulatorischen und der Kalium-Substitutionstherapie ggf. mit Anpassung im Verlauf der nächsten Woche. - Wir empfehlen regelmäßige pneumologische Kontrollen, ggf. mit Anpassung der Sauerstofftherapie. - Wir empfehlen ein Langzeit-EKG im Verlauf bei chronotroper Insuffizienz. - Wir empfehlen Stützstrümpfe nach Regredienz der Unterschenkelödeme. Diagnosen 1. Multifaktorielle Dyspnoe - fremdanamnestisch Hämoptyse ED 05/2019 mit/bei: - kombinierter Säurebasenstörung bei chronischer Niereninsuffizienz und kombinierter Herzkrankheit mit chronischer Hyperventilation - Status nach exogen-allergischer Alveolitis (Vogelzüchterlunge 2002) aktuell leichte Akzentuierung der CO-Diffusionsstörung und der kompensierten Azidose DD: primär pulmonal, kardial, im Rahmen der Niereninsuffizienz 2. Koronare und hypertensive Herzkrankheit mit Status nach AC-Bypass-Operation 2000 - TTE (20.11.2019): Bild einer hypertensiven Herzerkrankung mit vergrößerten Vorhöfen und dilatiertem, hypertrophiertem linkem Ventrikel mit leicht reduzierter LV-Funktion. Kein hämodynamisch relevantes Klappenvitium. Kein verwertbares Dopplersignal zur Abschätzung PAPs. - St. n. Schrittmacher-Implantation wegen Sick Sinus Syndrom 2006 - Status nach Elektrokonversion bei Vorhofflattern 2007 - cvRF: Adipositas (Bodymass-Index 32.4 kg/m²), Dyslipidämie und Hypertonie 3. Akut auf chronische Niereninsuffizienz CKD 4 (22.11.2019) (02.12.2019) Kreatinin 206 µmol/l, eGFR 26 ml/min/1.73 m² (22.11.2019) Kreatinin: 276 µmol/l, eGFR 18 ml/min/1.73 m² 11/19 Sonographie Nieren + ableitende Harnwege: kein Harnstau Baseline-Kreatinin ca. 170 µmol/l (fluktuierend bis 238 µmol/l seit 01/19) 2003 Nephrektomie bei Nierenzellkarzinom 4. Nebendiagnosen: Status nach chronischem allergischem Kontaktekzem mit / bei Typ-4-Reaktion auf Kolophonium und 4.4 Dimethyloxazolidine Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation wegen einer Belastungsdyspnoe, anhaltender Müdigkeit und subjektiver Kraftabnahme. Des Weiteren wurde bei dem Patienten fremdanamnestisch eine Hämoptyse festgestellt, welche subjektiv jedoch nicht eruierbar gewesen war. Bei Eintritt wurden AP-Symptome sowie eine in der letzten Zeit rasche Progredienz der Dyspnoe verneint. Keine bekannten Allergien.Bei Eintritt sahen un einen 76-jährigen Patienten in gutem Allgemein- und adipösen Zustand. Bis auf ein leicht abgeschwächtes VAG basal beidseits mit spärlichen Entfaltungsknistern zeigten sich in der körperlichen Untersuchung keine Auffälligkeiten. Vitalparameter Eintritt: Blutdruck 133/85 mmHg, Puls 79/min, Gewicht 98 kg SpO2 nativ: 96% Austritt: Blutdruck 126/72 mmHg, Puls 83/min, Gewicht 98.1 kg SpO2: 94% Pneumologische Beurteilung Die Lungenfunktion zeigt eine grenzwertig leichtgradig restriktive Ventilationsstörung. In Bezug auf das Alveolarvolumen wurde eine leichte Einschränkung der Diffusionskapazität festgestellt, welche Hb korrigiert mittelschwer war. In der nächtlichen Pulsoxymetrie zeigte sich eine genügende Oxygenation. ODI erhöht. Zyklische Desaturation mit kardialer Mitreaktion, verdächtig auf ein obstruktives Schlafapnoesyndrom. In der respiratorischen Polygraphie zeigte sich eine Cheyne-Stokes-Atmung mit einem AHI von 18/h, wahrscheinlich im Rahmen der kardialen Vorerkrankungen. Es zeigte sich eine genügende mittlere Sauerstoffsättigung. Aktuell besteht bei fehlender Tagesmüdigkeit keine Indikation für eine Heimventilation. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Anpassung an krankheitsbedingte spezifische Nährstoffbedürfnisse. - Bedarfsdeckende orale Ernährung - Gewichtsreduktion - Verbesserung der Muskelkraft - Erweiterung der Gehstrecke Aufgrund dieser Ziele wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gesteckten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Der 6-Minuten-Gehtest konnte aufgrund von mangelnder Compliance nicht vollständig durchgeführt werden. Dies widerspiegelte sich im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): CRQ bezüglich Dyspnoe 4.4 / 4.4, bezüglich Müdigkeit 2.8 / 4.5, bezüglich Gefühlslage 3.3 / 5.7 und bezüglich Lebensbewältigung 4.3 / 4.5. Medizinischer Verlauf Die beim Eintritt festgestellten hypertone Blutdruckwerte trotz einer etablierten antihypertensiven Therapie wurden im Rahmen einer adaptiven Reaktion interpretiert und symptomatisch mit Nitroderm behandelt. Im Verlauf wurde eine Normalisierung der Blutdruckwerte beobachtet. Hr. Y berichtete ein intermittierendes Schwindelgefühl zu verspüren, welches laut seiner Aussage erst nach Medikamentenanpassung aufgetreten sei. Laborchemisch stellten wir eine Erhöhung der Nierenretentionsparameter mit einem Kreatininwert von 187 umol/l fest. In laboranalytischen Verlaufskontrollen zeigte sich eine Verschlechterung der Nierenfunktion, welche wir bei unbeeinträchtigter oraler Flüssigkeitszufuhr als medikamentös bedingt sahen. Bei weiterhin steigenden Kreatininwerten pausierten wir Zyloric und Coversum und veranlassten eine Urinuntersuchung, welche eine Proteinurie, einzelne Tubuluszellen und Rundzellen aufzeigte. Aufgrund von weiterhin steigendem Kreatininwert auf 276 umol/l und leichtgradiger Hyperkaliämie erfolgte eine notfallmäßige Verlegung ins Krankenhaus K, wo eine nephrologische Abklärung stattfand. Nach Ausschluss der postrenalen Ursachen wurde die Nierenfunktionsverschlechterung im Rahmen einer hämodynamischen bzw. prärenalen Genese interpretiert. Im Verlauf zeigte sich eine stetige Verbesserung der Nierenfunktion, sodass Hr. Y zur weiteren Dyspnoeabklärung zurückverlegt werden konnte. In der transthorakalen Echokardiographie sahen wir ein Bild einer hypertensiven Herzerkrankung mit vergrößerten Vorhöfen und dilatiertem, hypertrophiertem linkem Ventrikel mit leicht reduzierter LV-Funktion, welches die Hauptsymptome erklären konnte. Hr. Y äußerte den Wunsch, vor Abschluss der Rehabilitation am 03.12.2019 entlassen zu werden. Therapie bei Austritt ROSUVASTATIN 20 mg Sandoz FilmTbl 0-0-1-0 Torem 10 mg 1-0-0-0 Amlodipin Mepha Tabl 10 mg 1-0-0-0 Marcoumar Tabl 3 mg 0-0-0-0 siehe Antikoagulationsblatt Ventolin Inhal DA 1Hub 0-0-0-0 vor Belastung bei Bedarf SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Prozedere - Austritt nach Hause - Wir bitten um regelmäßige Kontrollen der Nierenretentionsparameter und eine nephrologische Wiedervorstellung - Wir bitten um eine Reevaluation der antihypertensiven und antihyperurischen Therapie. Diagnosen 1. Hospital-acquired Pneumonie, ED 07.11.2019 - CT-Thorax vom 07.11.2019: Infiltrat Unterlappen links 2. Asthma bronchiale - signifikante Peak-Flow Variabilität - Eosinophile 28.11.2019: 0.1 g/l - Gesamt IgE 133 am 28.11.2019 - FeNO 15.11.2019: 5 ppb - Lungenfunktion vom 15.11.2019: FEV1 1 L (58%) - aktuell: Akute Exazerbation bei Parainfluenzainfektion 3. Hepatisch metastasiertes Tumorleiden, ED 07.11.2019 - Abdomensonographie vom 07.11.2019: Multiple metastasensuspekte Läsionen im Bereich der Leber - CA15-3 vom 08.11.2019: 125 kU/l - CT-Thorax/Abdomen vom 08.11.2019: Multiple metastasensuspekte Leberläsionen, teilweise mit Halo 4. Schwindel, a.e. im Rahmen von orthostatischer Dysregulation mit chronotroper Insuffizienz, EM 10/2019, ED 11/2019, DD gemischte Ätiologie mit BPLS 5. Hypertensive Herzkrankheit - bradykardes Vorhofflimmern bis 30/min und Pausen bis 3 s - 2016 Pacemakereinlage (Adivsa SR MRI A3SR01, Wl) - CHA2DS2-VASC: 3; unter Eliquis - Echokardiographie vom 05.11.2019: Gute systolische Funktion, visuell 60 %, keine regionalen Wandbewegungsstörungen vorhanden. Linker Vorhof leicht dilatiert. Rechter Ventrikel normal groß, normokontraktil. PM-Kabel visuell unauffällig, VCI normalkalibrig, leichte zentrale Mitralklappeninsuffizienz. - cvRF: Arterielle Hypertonie, Dyslipidämie - Aktuell: Hypertensive Entgleisung und kardiale Dekompensation, a.e. multifaktoriell bei Infekt und sistierter Medikamenteneinnahme 6. Gut differenziertes Adenokarzinom vom kolorektalen Typ (G1) in einem tubulären Kolonschleimhautadenom am rektosigmoidalen Übergang, 22.05.2019 - TNM-Stadium (nach UICC 2017): pT1 (sm1), G1, pNX, L0, V0, Pn0. Minimaler Abstand zur Resektionsfläche 1.1 mm. Die Tumorzellen zeigen folgendes immunhistochemisches Profil: Positiv: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 - 22.05.2019 Rektosigmoidoskopie: Problemlose Polypektomie eines ca. 1.2 cm großen sessilen Polypen im distalen Sigma - Histologie: Rektosigmoidaler Übergang: Gut differenziertes Adenokarzinom vom kolorektalen Typ (G1) in einem tubulären Kolonschleimhautadenom. Infiltration des oberen Drittels der Submukosa (sm1). Keine Lymph- oder Blutgefäßeinbrüche. Keine Perineuralscheideninfiltration. Minimaler Abstand des Karzinoms zur Resektionsfläche 1.1 mm. 7. St.n. unterer gastrointestinaler Blutung, a.e. bei Divertikelblutung, 14.05.2019 8. St.n. Mammakarzinom links 1998 Nebendiagnosen - Anamnestisch Status nach Exzision, Lymphadenektomie axillär links, Chemotherapie und Radiotherapie - Anamnestisch BPLS Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei hospital-acquired Pneumonie am 07.11.2019, akutem durch Parainfluenzainfekt exazerbiertem Asthma bronchiale und hepatisch metastasiertem Tumorleiden. Bei Eintritt berichtete der Patient über Belastungsdyspnoe und Orthopnoe.Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergrösse 159 cm, Gewicht 54,4 kg, 21,52 BMI kg/m2). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 111/63 mmHg, Körpertemperatur 35,9 °C, Puls 68/Min. Sauerstoffsättigung 95% ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung mit Gas-trapping mit einem FEV1 von 1 L (58% des Solls) und eine leichte Einschränkung der CO-Diffusionskapazität. Die inhalative Therapie mit Symbicort wurde auf Pulmicort umgestellt. Bei Unverträglichkeit von Pulmicort wurde alternativ auf Spiriva gewechselt. Die nativ durchgeführte Blutgasanalyse zeigte eine suffiziente Oxygenation bei Hyperventilation (pO2 74 mmHg, pCO2 30 mmHg). Die nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung im Rahmen der Sauerstoffheimtherapie-Abklärung wies eine genügende Oxygenation auf, so dass auf eine nächtliche Sauerstofftherapie verzichtet werden konnte. Die im Verlauf durchgeführte gangoxymetrische Untersuchung zeigte einen Sauerstoffabfall bei Belastung auf, weshalb die im Vorspital etablierte Sauerstofftherapie bei Belastung ausgebaut wurde und weiter empfohlen wird bei Austritt. Ein mobiles Sauerstoffsystem konnte via Lungenliga organisiert werden. Eine konventionell-radiologische Untersuchung des Thoraxes zeigte keinen Hinweis auf Infiltrate, jedoch einen mittelgradigen Erguss rechts. Dieser wurde im Verlauf sonographisch nachkontrolliert, wobei die Indikation für eine diagnostische Pleurozentese gestellt wurde. Vor der Pleurazentese sollte das Eliquis 48 Std. zuvor abgesetzt werden, was hier nicht mehr im zeitlichen Rahmen lag, da die Patientin alsbald austrat. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Stabilisierung des Gewichtes mit einem Zielgewicht von 54 kg (erreicht) - Verbesserung der Muskelkraft, um weniger müde zu sein (erreicht) - Verbesserung der Kraft der Beinmuskulatur (erreicht) - Kennen der aktuellen Medikation - Sicheres Gehen von 300 m mit Hilfsmittel (teilweise erreicht mit Rollator) - Kennen der Belastungsgrenzen - Korrekte Einschätzung der Leistungsfähigkeit (teilweise erreicht) - Bewältigen einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung bei angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 136 m / 200 m mit einer Differenz von 64 m. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich eine normozytäre, normochrome Anämie, welche sich stabil zeigte im Verlauf mit einem Hb von 115 g/l. Die initial noch leicht erhöhten CRP-Werte zeigten sich im Verlauf regredient. Auch fielen erhöhte Leberparameter auf, welche sich aber im Vergleich zu den Werten im Vorspital im Grossen und Ganzen als stabil bewährten mit erhöhtem ASAT von 38 U/l, normwertigem ALAT von 19 U/l, erhöhtem GGT von 102 U/l und erhöhter alkalischer Phosphatase von 111 U/l. Diese Erhöhung der Leberwerte interpretierten wir im Rahmen der hepatischen Metastasen. Das initial erhöhte NT-proBNP zeigte sich während des Aufenthaltes regredient und lag am 25.11.2019 bei 832 pg/ml. Die antidiuretische Therapie musste bei Gewichtszunahme zeitweilen ausgebaut werden unter anderem mittels Lasix, konnte jedoch auch wieder reduziert werden. Bei Erniedrigung der Kaliumwerte wurde eine Kaliumsubstitution gestartet. Bei erhöhten Blutdruckwerten musste die antihypertensive Therapie umgestellt werden, worunter sich diese normalisierten. Im Verlauf wurde eine Sonographie des Abdomens durchgeführt mit Frage nach Aszites. Dieses fiel jedoch unauffällig aus. Die Nierenretentionsparameter verschlechterten sich progredient, a.e. im Rahmen der forcierten antihypertensiven und antidiuretischen Therapie. Initial lagen sie bei einem Kreatinin-Wert von 100 µmol/l und GFR von 45 ml/min/1.73 m2, bei Austritt bei einem Kreatinin-Wert von 162 µmol/l sowie GFR von 25 ml/min/1.73 m2. Bei anhaltendem Schwindel wurde eine Orthostase-Testung durchgeführt, welche pathologisch ausfiel. Somit konnte eine orthostatische Dysfunktion mit chronotroper Insuffizienz diagnostiziert werden. Die Therapie mit Nebilet wurde daher reduziert. Wir konnten Fr. Y am 04.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 118/60 mmHg, Pulsfrequenz 70/min, Temperatur 36.0 °C, Sauerstoffsättigung 92% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 1-0-1-0 Diovan Filmtabl 160 mg 1-0-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 0.25-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Eliquis FilmTabl 2.5 mg 1-0-1-0 Kalium Effervetten Hausmann Brausetabl 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Sauerstoff 0-0-0-0 2-4 l/min bei Belastung Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle besonders der Elektrolyte und Nierenretentionsparameter sowie eine Anpassung der antidiuretischen Therapie gemäss Gewicht (Zielgewicht 53-54 kg) und der Kalium-Substitution im Verlauf der Woche - Der Termin für die Mammographie wurde für am 11.12.2019 im Krankenhaus K gesetzt - Aufgebot zur Besprechung der Befunde und des weiteren Procederes bezüglich Tumorleiden erfolgt durch das Krankenhaus K. - Wir empfehlen eine Pleurazentese im Verlauf, besonders im Rahmen des Tumorleidens - Wir empfehlen eine pneumologische Anbindung mit einer Nachkontrolle in 3 Monaten mit Reevaluation der Sauerstofftherapie - Wir empfehlen ein Langzeit-EKG bei chronotroper Insuffizienz im Verlauf Diagnosen 1. St. n. Spätempyem der Postpneumonektomiehöhle rechts - St. n. Pleurapunktion rechts am 05.09.2019 - St. n. Uniportal-Re-VATS, Destruktion des Pleuraempyems, Teilresektion Costa IV mit Anlage eines Thoraxwandfensters, Lavage Pleurahöhle und intrathorakale VAC-Verbandanlage am 09.09.2019 - St. n. Wechsel des Vakuumverbandes am 12.09.2019 - St. n. Entfernung des Vakuumverbandes, Re-Thorakoskopie rechts, Lavage und sekundärer Verschluss der Thoraxhöhle am 17.09.2019 2. Zentrales Adenokarzinom der Lunge, ausgehend vom rechten Oberlappen, Stadium IB - St. n. offener Pneumonektomie rechts mit systematischer Lymphknotendissektion und Resektion einer Duplikatur der Pleura parietalis am 20.03.2019 - St. n. Uniportal-VATS rechts, Ergussevakuation, Debridement, Lavage und Drainage der Pleurahöhle am 10.04.2019 zum Ausschluss eines Infektes der Postpneumonektomiehöhle 3. Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD 3 - präaop. Bodyplethysmographie vom 18.01.2019: FEV1 0.83 l/33% Soll, leichtgradige Diffusionsstörung (DLCOcSB/VA 63% Soll). - präop. Spiroergometrie vom 06.02.2019: VO2peak 20.2 ml/min./kg (101% Soll), ventilatorische Limitation - präop. kombinierte Lungenszintigraphie vom 05.03.2019: seitengetrennte Perfusion der Lungenflügel: rechter Lungenflügel 18%, linker Lungenflügel 82%, deutlich eingeschränkte Perfusion des Ober- und Mittellappens rechts, weitgehend erhaltene Perfusion des linken Lungenflügels - aBGA 11/2019: keine oxygenatorische/ventilatorische Insuffizienz in Ruhe, - Heim-Sauerstofftherapie aktuell 1 l/min unter Belastung 4. Emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ - Zuweilen selbstschädigendes Verhalten - Status nach Halcion-Abhängigkeit (Benzo) - Status nach Suizidversuch (2003) mit Clotiapin 600 mg p.a. 5. Herpes Zoster Infektion dorsal rechts, ED 10.2019 6. Eisenmangelanämie, ED 10.2019 7. Status nach Hysterektomie 1990 - St. n. Konisation bei Carcinoma in situ 1980 Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. Spätempyem der Postpneumonektomiehöhle rechts im 09.2019 im Rahmen eines zentrales Adenokarzinoms der Lunge, ausgehend vom rechten Oberlappen Stadium IB. Bei Eintritt klagte Fr. Y vorrangig über Atemnotbeschwerden bei kleinen Anstrengungen wie Sprechen und großen Anstrengungen wie Laufen. Von der letzten Exazerbation im 09.2019 konnte sie sich nicht gut erholen und gab vermehrte Atemnot an. Fr. Y klagte über progrediente Leistungsminderung und Müdigkeit. Bei Eintritt kein Husten, Auswurf oder Fieber. Es präsentierte sich uns eine 61-jährige kardiopulmonal stabile Patientin in ordentlichem Allgemein- und schlankem Ernährungszustand (Größe: 163 cm, Gewicht: 55 kg, BMI: 20.7 kg/m²), hyperton, Hypertonie Grad II (Blutdruck 171/83 mmHg), normokard (94 bpm), afebril (Temperatur bei 36.3 °C) und Sauerstoffsättigung unter 2 l/min O2 bei 94%. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine kombinierte schwere obstruktive und leichte restriktive Ventilationsstörung bei einem FEV1 von 0.77 l / 31% Soll. Die Inhalationstherapie wurde unverändert mit Alvesco und Spiolto fortgesetzt. Bezüglich der Heimsauerstofftherapie erfolgten gewisse Anpassungen. Bis zum Austritt bestand in Ruhe und während der Nacht (mittlere SpO2 mit 1 lpm 99%) keine oxygenatorische Insuffizienz (pO2 82 mmHg, pCO2 36 mmHg) mehr, so dass die Sauerstoffsupplementationen in diesen Situationen beendet wurden. Unter Belastung profitiert Fr. Y noch von Sauerstoff 1 lpm. Konventionell-radiologisch zeigte sich ein regelhaftes Auffüllen der Pneumonektomiehöhle ohne Spiegel. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Schmerz nach Anstrengung im Oberkörper reduzieren / VAS unter 3? Atmung verbessert sich - Verbesserung des Appetites - kein weiterer Gewichtsverlust - Treppe gehen bis Austritt Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 186 m / 336 m mit einer Differenz von 150 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.8 / 3.8, bezüglich Müdigkeit 2.0 / 3.5, bezüglich Gefühlslage 1.9 / 3.4 und bezüglich Lebensbewältigung 1.8 / 3.0. Medizinischer Verlauf Im Blutbild zeigte sich weiterhin die bekannte normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb-Wert von 109 g/l. Aufgrund der bereits etablierten Substitution erfolgten aktuell keine weiteren Maßnahmen. Das Hb lag bei Austritt bei 119 g/l. Bei Leukozyten von 5.9 g/l, einem CRP von 26 mg/l resp. 10 mg/l im Verlauf und afebrilem Zustand ergab sich weder klinisch noch laborchemisch ein Hinweis auf einen Infekt. Bei psychischer Auffälligkeit und bekannter psychiatrischer Vorgeschichte mit 2-maligem Suizidversuch wurde ein psychiatrisches Konsil angemeldet zur psychiatrischen Beurteilung und Einschätzung einer möglichen Suizidalität. Konsiliarisch konnte sich Fr. Y glaubhaft von einer akuten Suizidalität abgrenzen, jedoch bei bekannter Borderline-Störung mit nun Zeichen einer mittelgradigen depressiven Episode wurde die Therapie mit Fluctin von 20 mg auf 40 mg erhöht. Eine psychiatrische Spitex wurde organisiert. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 0-0-1-0 Fluctine Disp Tabl 20 mg 2-0-0-0 Pregabalin Pfizer Kaps 50 mg 1-0-1-0 Supradyn energy Brausetabl 1-0-0-0 Ferro Sanol Kaps 100 mg 1-0-1-0 Dafalgan Filmtabl 1 g 1-1-0-0 OXYCODON-NALOX 5/2.5 mg RetTabl 30 Stk 1-0-1-0 Oxynorm Tr 1 ml = 10 mg 0-0-0-0 je Gabe 0.5 ml (10 Trp); bei starken Schmerzen Sauerstoff 1 lpm bei Belastung Alvesco 160 DA 1 Hub = 160 mcgosen 1-0-1-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Prozedere - Erneute thoraxchirurgische Kontrolle nach Austritt aus der Rehabilitation. Fr. Y wird von den Kollegen der Thoraxchirurgie des KSA aufgeboten werden - Wir empfehlen eine ambulante psychiatrische Anbindung - Wir empfehlen eine pneumologische Kontrolle in 1 Monat bei Dr. X. Wir bitten um Terminvereinbarung - Wir empfehlen eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle in den nächsten 2 Wochen Diagnosen 1. Combined pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE)-Syndrom - Lungenfunktion vom 26.11.2019: FEV1 2.24 L (81%), VC 3.02 / 83% Soll, DLCO 3.09 (39%), 6-MGT 194 m, letzte Infekt-Exazerbation im 08.2019 mit schwerer Oxygenationsstörung, DD: Aggraviert nach Strahlentherapie 06.2019 - Rauchen sistiert seit 30 Jahren - respiratorische Partialinsuffizienz - Sauerstoff 3 l/min in Ruhe, 2 l/min in der Nacht und bis zu 5 l/min bei Belastung - aktuell: St.n. Pneumonie OL links mit Klebsiella variicola (resistent Ampicillin) und Citrobacter freundii (resistent CoAmoxicillin, Ampicillin), subakute parazentrale und (sub)segmentale LEs 2. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2 - Aktuell AKIN 1, Ätiologie: Prärenal bei Dehydratation - Baseline Kreatinin am 28.11.2019: 47 umol/l 3. Herpes simplex Typ 1, ED 05.11.2019 - Zunge, mit Abstrich bestätigt - Therapie: 07.11.2019 - 14.11.2019 (geplant) Valtrex - unter Immunsuppression mit Kortison 4. Valvuläre Herzkrankheit bei schwerer (sympt.) Aortenklappenstenose - 2014: Bioprothese der Aortenklappe bei Aortenklappenstenose (Universitätsspital Basel) - 2014 Koronarangiographie: Koronarsklerose ohne signifikante koronare Herzkrankheit - 2014 Carotisduplexsonographie: Beidseits keine sign. Stenosen unter ASS - 2013 TTE: Schwere sympt. Aortenklappenstenose, leichte Aorteninsuffizienz, leichte Mitralinsuffizienz, mittelschwer eingeschränkte EF (35%) - cvRF: Arterielle Hypertonie 5. Adenokarzinom der Prostata, ED 05.2019 - CT2 cN0 cM1b Gleason Score 4 + 5 = 9 - Diagnostik: - 05.2019 MRI BWS: Intraossäre bis epidurale Raumforderung BWK 4 mit pathologischer Fraktur und absoluter Spinalkanalstenose. Raumforderung in BWK 9. - 05.2019 CT Thorax/Abdomen: Keine weiteren metastasensuspekten Befunde. - 06.2019 Skelettszintigraphie: Keine weiteren ossären Metastasen. - 06.2019: Stanzbiopsie Prostata - Histologie: Prostatakarzinom. - Therapie: - 06.2019: 1 x Bestrahlung BWS-Metastasen - Seit 06.2019 palliativ intendierte Hormontherapie mit Firmagon, geplant antiresorptive Therapie mit Denosumab - 05.2019: Laminektomie Th 4, Costotransversektomie Th 4 li, Rhizotomie Th 4 li, Tumordebulking und Biopsie Th 4 bds., dorsale Stabilisation und Spondylodese Th 2 - 6, transpedikuläre Biopsie Th 9, Vertebroplastie Th 9 - Histologie: Prostatakarzinom 6. Eisenmangelanämie - 31.10.2019 Ferinject 1000 mg 7. Rezidivierende Ekzeme - Anamnestisch Typ-IV-Sensibilisierung gegenüber Terpentin und Zement - Therapie: - St. nach UV-Therapie - unter regelmäßiger Lokaltherapie mit Elocom Creme 8. Postoperatives Vorhofflimmern - 2014: Einmalige Episode Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei infektexazerbierter CPFE mit schwerer Oxygenationsstörung. Bei Eintritt beschrieb Hr. Y Schmerzen beim Essen sowie Belastungsdyspnoe und Orthopnoe. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und Ernährungszustand (Körpergröße 170 cm, Gewicht 63 kg, BMI 21,63 kg/m²).Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 103/66 mmHg, Körpertemperatur 36.1 °C, Puls 86/Min. Die Sauerstoffsättigung betrug 91 % ohne Sauerstoff. Pneumologische Beurteilung Eine Untersuchung der Lungenfunktion ergab plethysmographisch und spirometrisch normale Lungenvolumina, aber eine schwere Einschränkung der CO-Diffusionskapazität. Die im Vorspital gestoppte inhalative Therapie mit Symbicort wurde wieder aufgenommen, sobald die antivirale Therapie mit Valaciclovir beendet war bei Herpes simplex Infekt. Die Blutgasanalyse mit 3 l/min O2 ergab eine suffiziente Oxygenation bei Hyperventilation, welche auch im Verlauf stabil blieb. Bei suffizienten Sättigungswerten in der nächtlich durchgeführten Kapnographie konnte der Sauerstoffbedarf in der Nacht von 3 l/min auf 2 l/min reduziert werden. In Ruhe empfehlen wir eine Sauerstoffsupplementation von 3 l/min und bis zu 5 l/min resp. eine Zielsättigung von 90 % bei Belastung. Bei wiederkehrenden Ödemen beidseits wurde die diuretische Therapie ausgebaut. Aktuell ist das Gewicht bei Austritt wieder angestiegen, weshalb die diuretische Therapie nochmals intensiviert wurde (Zielgewicht von 61-62 kg, definiert durch das Vorspital). Bei Nachweis von massenhaft gram-positiven Kokken in der bakteriologischen Untersuchung des Sputums und leicht erhöhtem CRP wurde eine empirische Therapie mit Tazobac begonnen. Dies wurde durch die Kulturen jedoch nicht bestätigt, weshalb die Therapie wieder beendet wurde. Die Corticosteroidtherapie mit Spiricort wurde wie von Dr. X empfohlen auf 30 mg reduziert und so weitergeführt. Die Therapie sollte mit dieser Dosierung so weitergeführt werden bis zur pneumologischen Nachkontrolle bei Dr. X am 17.12.2019. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Treppen steigen - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Schulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechnik und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich subjektiv im 6-Minuten-Gehtest, was sich jedoch nicht in der Distanz äußerte (weniger Anstrengung und Dyspnoe sowie Beinmüdigkeit). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): Im 6-Minuten-Gehtest 240 m / 194 m mit einer Differenz von 58 m. Der CRQ bezüglich Dyspnoe 4.8 / 5.8, bezüglich Müdigkeit 4.5 / 4.8, bezüglich Gefühlslage 5.6 / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung 6.0 / 6.0. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich eine zunehmende Progression der Niereninsuffizienz bei progredienter Verminderung der GFR-Werte und Erhöhung der Kreatininwerte. Diese Verschlechterung interpretierten wir im Rahmen der intensivierten antidiuretischen Therapie und der PCP-Prophylaxe mit Bactrim. Die antivirale Therapie mit Valtrex bei Herpes simplex-Infekt konnte erfolgreich beendet werden. Die bei Eintritt entsprechend beschriebenen Schmerzen waren hierauf regredient. Therapie bei Austritt Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0-0-0-0 bei krampfartigen Schmerzen Prostaplant F (Kaps) Blist 1-0-1-0 Pruri-med Emuls 5-0-0-0 alle 24 Std. 5 g als Bolus, äußerlich zum Duschen Bepanthen Nasensalbe 50 mg/g (5 %) 1-0-1-0 cm nasal Bactrim forte Tabl 1-0-0-0 PCP-Prophylaxe solange Kortisondauertherapie Spiricort Filmtabl 20 mg 1.5-0-0-0 Reevaluation am 17.12.2019 durch Dr. X Chlorhexamed forte Lös 2 mg/ml (0,2 %) alkoholfrei 10-0-10-0 ml buccal, solange Beschwerden im Mundbereich Pantozol Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 solange Cortison-Therapie Aspirin Cardio FilmTabl 100 mg 1-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 Torem Tabl 10 mg 2-1-0-0 Zielgewicht 61-62 kg Concor Lacktabl 2.5 mg 1-0-0-0 Triatec Tabl 1.25 mg 1-0-0-0 CALCIUM D3 Sandoz KauTabl 500/1000 1-0-0-0 antidry calm Lotion (Lot) Disp 10-0-10-0 ml äußerlich Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 1-0-1-0 Sauerstoff 3 l/min in Ruhe, 2 l/min in der Nacht und bis zu 5 l/min bei Belastung Prozedere - Wir bitten um engmaschige hausärztliche klinische und laborchemische Kontrollen der Nierenparameter und Entzündungsparameter sowie um regelmäßige Anpassung der antidiuretischen Therapie - Dauerhafte Antikoagulation mit Xarelto - Nächster pneumologischer Nachkontrolltermin am 17.12.2019 bei Dr. X - Kortisontherapie auf 30 mg beibehalten bis nächste pneumologische Kontrolle - PCP-Prophylaxe mit Bactrim 3x/Woche und PPI-Therapie solange Dauerkortison - Wir bitten um regelmäßige Hb-Kontrollen, ggf. mit Eisensubstitution Diagnosen 1. Bilaterale Lungenembolien segmental und subsegmental, ED 26.10.2019 - 22 Std. Busfahrt am 17.10.2019, daher provoziert - 28.10.2019 TTE: normal große RV und LV, RV Wanddicken leicht hypertrophiert, gute RV- und LV-Funktion ohne reg. Wandbewegungsstörungen, kein Vitium. Leichte TI mit erhöht gemessenem sPAP um 48 mmHg - Nächtliche und Belastungshypoxämie 2. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, Gruppe C, ED unklar. - Lungenfunktion vom 26.11.2019: FEV1 L (64 %), keine Exazerbationen - Rauchen sistiert im März 2019, kumulativ 50 py - aBGA nativ leichte oxygenatorische (DD: i.R. Dg 1) keine ventilatorische Insuffizienz 3. Normochrome, normozytäre Anämie, ED 11/2019 - Hb 26.11.2019: 76 g/l - 11/2019: Ferritin 149.3 ng/ml, Vitamin B12, Folat normwertig - Gabe von 500 mg Ferinject 28.10.2019 - 04.11.2019 Gastroskopie: Große axiale Hernie mit Speiseresten darin. Kleiner Zenkerdivertikel - 10/2019 Koloskopie (extern): Anamnestisch unauffällig 4. 8 mm messender, milchglasdichter pulmonaler Rundherd ED 26.10.2019 - subpleural im Mittellappen, dreiecksförmig konfiguriert - a.e. intraparenchymaler Lymphknoten, DD pulmonaler Nodulus. - Verlaufskontrolle mittels low-dose-CT in 3-6 Monaten empfohlen 5. Chronische Sinusitis maxillaris links - Status nach Entfernung Antrochoanalpolyp 2006 - Concha bullosa links - chronischer Infekt Zahn 24 6. Reizlose Cholezystolithiasis 7. Multifokales invasivduktales Mammakarzinom rechts, ER und PR positiv - Status nach Mastektomie rechts am 07.03.2013, Sentinel axillär rechts tumorfrei 8. Osteoporose - Risikofaktoren: Rauchen (sistiert seit 03/2019), Aromatasehemmer nach MammaCA 2013 Nebendiagnosen - 2018 Ethmoidektomie links, Claoue links, Spaltung Concha bullosa links Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei bilateralen Lungenembolien segmental und subsegmental. Bei Eintritt berichtete Hr. Y primär über eine Belastungsdyspnoe bei größeren Anstrengungen. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 147 cm, Gewicht 64.0 kg, BMI 29.6 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 110/72 mmHg, Pulsfrequenz 82/min, Temperatur 36.2 °C, Sauerstoffsättigung 90 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Aufgrund der etwas eingeschränkten Mitarbeit im Rahmen der Sprachbarriere sind die Befunde der Lungenfunktion nur bedingt verwertbar. Es zeigte sich eine mittelschwere, WEDER AKUT NOCH IM Verlauf nach 2 Wochen reversible obstruktive Ventilationsstörung sowie eine leichte Einschränkung der CO-Diffusionskapazität mit Normalisierung in Bezug auf das ventilierte Alveolarvolumen. Vorerst wurde die inhalative Therapie mittels Spiolto fortgeführt. Zusätzlich wurde während des Reha-Aufenthalts mit Ipramol 4x täglich inhaliert.Die Blutgasanalyse nativ im Rahmen der Abklärungen für eine Sauerstoffheimtherapie wies eine leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 61 mmHg) aber keine ventilatorische Insuffizienz auf. Die initial durchgeführte nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zeigte eine nächtliche Hypoxämie mit einer durchschnittlichen SpO2 von 84% sowie zyklische Desaturationen (ODI >= 3% 26/h) mit diskreter Pulsvariabilität, weshalb eine nächtliche Sauerstofftherapie mit 3 l/min O2 begonnen wurde. Die Kontrolle unter Supplementation von 3 l/min zeigte eine gute Oxygenierung mit einer durchschnittlichen SpO2 von 95% und keine CO2 Retention. Weiterhin zeigte die Gangoxymetrie unter Supplementation von 2 l/min noch eine Desaturation unter Belastung auf 88%. In Zusammenschau dieser Befunde und vor allem auch im Rahmen der Lungenembolien und im TTE erhöhten sPAP von 48 mmHg sehen wir für die Nacht und unter Belastung noch eine Indikation zur Sauerstoffsupplementation mit 1-2 l/min nachts, resp. 3-4 l/min unter Belastung. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion gastrointestinaler Beschwerden bei speziellen Ernährungsbedürfnissen bei Hiatushernie - Sicherung Bedarfsdeckung an Makro- und Mikronährstoffen - Treppensteigen mit Handlauf und ohne Dyspnoe - Reduktion von Husten - Erweiterung der Gehstrecke mit Hilfsmittel, in 30-60 min, mit Steigung - Bewältigung einer Tätigkeit/einer Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Reduktion der Beinschmerzen bei Belastung - Verbesserung der Kraft der Beinmuskulatur Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechnik und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Zwischenmessung / bei Austritt): 328 m / 368 m mit einer Differenz von 40 m. Der CRQ wurde nur bei Eintritt ausgefüllt und betrug bezüglich Dyspnoe 1.6, bezüglich Müdigkeit 3.5, bezüglich Gefühlslage 4.1 und bezüglich Lebensbewältigung 3.5. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich eine normozytäre, normochrome Anämie bei normwertigem Eisen-, Folsäure- und B12-Status. Bei klinisch unauffälliger Patientin und den Vorabklärungen im Vorspital wurden diesbezüglich keine Maßnahmen getroffen. Jedoch empfehlen wir eine hämatologische Zuweisung unter anderem zur Abklärung einer Thalassämie. Bei regelmäßiger und bekannter Obstipation wurde eine Stuhlregulation etabliert. Im Verlauf entwickelte Fr. Y zunehmend Ödeme, v.a. abends, welche mittels Einbinden der Beine mässig regredient waren. Eine antidiuretische Therapie wurde etabliert. Zusätzlich beklagte die Patientin Unterschenkel-schmerzen, welche wir im Rahmen der Mehrbelastung deuteten bei fehlenden Hinweisen auf eine pAVK. Die Schmerzen wurden analgetisch behandelt und waren daraufhin regredient. Eine Grippeimpfung wurde durchgeführt. Therapie bei Austritt Torem 10 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Femara Filmtabl 2.5 mg 1-0-0-0 CALCIUM D3 Sandoz KauTabl 500/1000 1-0-0-0 Flatulex Tr mit DP 1 ml=2 Hübe=41.2 mg 1-0-1-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-1-0 Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0-0-0-0 bei Muskelkrämpfen 1 Beutel Sauerstoff 1-2 l/min nachts, 2-4 l/min bei Belastung SPIOLTO RESPIMAT Inhal 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Prozedere - Xarelto 20 mg täglich bis am 26.04.2020; danach auf Wunsch Anpassung und Rücksprache mit Dr. X - Wir bitten um eine hausärztliche klinische und laborchemische Kontrolle der Elektrolyte und Nierenwerte sowie ggf. Anpassung der antidiuretischen Therapie nächste Woche - Wir bitten um regelmäßige Kontrollen des Hämoglobins bei bekannter Anämie und ggf. Abklärung der Anämie, inkl. Thalassämie-Abklärung - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung mit Nachkontrolle in 3 Monaten und Reevaluation und Anpassung der Sauerstoffheimtherapie - Eine kardiologische Verlaufskontrolle mittels TTE in 3 Monaten und evtl. Rechtsherzkatheteruntersuchung zur Abklärung einer pulmonalen Hypertonie wird empfohlen - Fortführung der Nikotin-Karenz wird von uns gutgeheissen - Wir bitten um Organisation eines low-dose-CT in 3 Monaten (Februar 2020) zur Verlaufskontrolle des pulmonalen Rundherdes im Mittellappen Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe B, ED unklar - Lungenfunktion vom 20.11.2019: FEV1 0.63 L (21%), CAT Score 22, Dyspnoe mMRC Skala 3, Infektexazerbation 11/2019 - Rauchen: aktiver Raucher, ca. 5-8 Zigaretten am Tag, kumulativ 120 py - Schwergradige respiratorische Globalinsuffizienz - Heimsauerstofftherapie aktuell 2 l/min in Ruhe, bei Belastung 2-4 l/min - aktuell: progrediente Dyspnoe und Leistungsminderung 2. Schwergradige obstruktive Schlafapnoe/-hypopnoe - zusätzlicher V.a. upper airway resistance syndrome - CPAP-Therapie ab 18.12.2012 - FSS 2 Pkt - ESS 12 Pkt - Aktuell: Genügende Therapieadhärenz und -Effizienz 3. Anstrengungsinduzierte Hypertonie 4. Rezidivierende depressive Verstimmung - unter Venlafaxin 5. Hepatosteatose - a.e. bei St.n. Hepatitis B + NASH, DD medikamentös 6. St. n. Polytrauma nach Traktorunfall 02.07.2004 - 3-gradig offene Luxationsfraktur OSG links und Rippenfrakturen 7. Folsäuremangel ED 07.11.2018 - unter Substitution Nebendiagnosen - St.n. OP wegen whs. Aortenisthmusstenose 1972 - Chronisches Lumbovertebralsyndrom - Nierenzyste Bosniak IIF rechts - Atherosklerose der A. illiaca externa bds. - Hyperaktive Rhinitis und Adenoidhyperplasie - Hochtonschwerhörigkeit bds - St.n. Impressionsfraktur der antero-lateralen ventralen Tibiakante - St.n. Appendektomie in der Jugend - Übergewicht BMI 28 kg/m² Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund einer progredienten Dyspnoe und Leistungsminderung im Rahmen der bekannten chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) GOLD 4. Bei Eintritt beschrieb der Patient Dyspnoe bei Belastung, viel Husten ohne Auswurf (besonders am Morgen) und Müdigkeit. Außerdem berichtete er über Knieschmerzen (er nimmt 3-mal in der Woche Ibuprofen ein). Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in stabilem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Größe 174 cm, Gewicht 84.2 kg, BMI 27.8 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 117/70 mmHg, Körpertemperatur 36.9 °C, Puls 87/Min. Die Sauerstoffsättigung nativ betrug 90%. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigt sich eine sehr schwere und nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung bei FEV1 von 0.63 l/21 % Soll. Zusätzlich zeigt sich eine absolute und relative Überblähung. Somit zeigt sich weiterhin eine COPD im spirometrischen Stadium GOLD 4. Die bereits bei Eintritt bestehende inhalative Therapie war dem Schweregrad der COPD angepasst und wurde daher unverändert mit Alvesco, Spiolto und Ventolin bei Bedarf fortgeführt.Blutgasanalytisch zeigt sich unter Raumluft eine mittelschwere oxygenatorische (pO2 53 mmHg) und leichte ventilatorische (pCO2 48 mmHg) Insuffizienz. Während der Nacht zeigte sich in der Kapnographie ein Anstieg des pCO2 im Mittelwert auf 56 mmHg. Aufgrund dessen wurde der Patient dazu motiviert, die bereits etablierte CPAP Therapie konsequenter zu nutzen. Aus der Blutgasanalyse ergab sich die Indikation für eine kontinuierliche Sauerstofftherapie mit 2 l in Ruhe. Hr. Y wurde dazu angehalten, den Sauerstoff konsequent zu gebrauchen, auch bei Belastung. Gemäß Gangoxymetrie konnte der Sauerstoffbedarf bei Belastung auf 2-4 l/min gesetzt werden, weshalb ein mobiles Gerät organisiert wurde. Bei fehlender Motivation wurde vorerst nur eine kurzzeitige Sauerstofftherapie mit mobilem Gerät verordnet. Der Patient wurde über die Gefahren bezüglich Sauerstofftherapie und gleichzeitigem Rauchen aufgeklärt. Aufgrund einer Infektexazerbation erfolgte eine empirische Antibiose mit Piperacillin/Tazobactam, welche im Verlauf auf Ciprofolxacin oralisiert werden konnte. Weiterhin erfolgte eine Steroidstoßtherapie (Spiricort 50 mg) über 5 Tage. Auch während dieser Rehabilitation erfolgte eine Motivation zum Rauchstopp und Nikotinberatung. Diesbezüglich war Hr. Y eine Reduktion auf maximal 6 Zigaretten am Tag möglich. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke mit Hilfsmittel - Treppe steigen mit Handlauf - Verbesserung der Kraft der Beinmuskulatur - Kennen der aktuellen Medikation - Rauchstopp - Bewältigung einer Tätigkeit mit der Atmung im Alltag Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement, wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL), erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 118 m / 200 m mit einer Differenz von 82 m. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigten sich deutlich erhöhte g-GT von 825 U/l und alk. Phosphatase von 286 U/l, sowie leicht erhöhte Transaminasen mit GPT von 64 U/l, einer GOT von 39 U/l. Das Albumin und die Thrombozytenzahl waren jeweils im Normbereich. Wir interpretierten die oben genannten Laborveränderungen am ehesten im Rahmen einer medikamentösen Nebenwirkung. Wir konnten Hr. Y am 06.12.2019 in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Exforge HCT Film Tabl. 5/160/12.5 1-0-0-0 Amlodipin Mepha Tabl 10 mg 0-0-0.5-0 Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 Fluimucil Brausetabl 600 mg 0-0-0-0 bei Bedarf Venlafaxin Pfizer ER Ret Kaps 150 mg 1-0-0-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Alvesco 160 DA 1Hub=160 mcg 1-0-0-0 CPAP: 5 - 12.5 cmH2O mit 2 l/min O2 Sauerstoffsupplementation 2 l/min in Ruhe, bei Belastung 2-4 l/min Prozedere - Wir bitten um eine zeitnahe pneumologische Nachkontrolle in der Lungenpraxis Klinik K mit aBGA und Überprüfung der CPAP Therapie - Wir empfehlen eine klinische hausärztliche Nachkontrolle sowie Kontrolle der Leberfunktionsparameter im Verlauf der nächsten 2 Wochen Diagnosen 1. Ambulant erworbene Pneumonie, ED 03.11.2019 Diagnostik: - BK 2x2: kein Wachstum - Influenzaabstrich und Legionellen-/Pneumokokken-Ag negativ - 03.11.2019 CT-Thorax: Peribronchovaskuläre Konsolidierungen mit perifokalem Milchglas im rechten Lungenflügel am ehesten bronchitisch/bronchiolitisch (entzündlich/infektiös). 2. Asthma bronchiale/(COPD Overlap), ED 2018 - Lungenfunktion vom 22.11.2019: FEV1 1.64 L (85 %), formal aktuell keine Obstruktion - ehemaliger Raucher, sistiert im 2001 - Asthma bronchiale - Partielle Reversibilitätstestung nach Bronchospasmolyse am 07/2019 - Biomarker 11/2019: Eosinophile 200 Zellen/mcl, IgE 8 kU/l - FeNO 22.11.2019: 11 ppb - Risikofaktoren: Adipositas I° BMI 34 kg/m², - Relevante Nebenerkrankungen: St.n. Polypektomie 3. Nodulus (8x11 mm) Unterlappensegment links unklarer Dignität, ED 11/2019 - festgestellt im CT Thorax im 11/2019 4. Mittelschwere, in Rückenlage akzentuierte obstruktive Schlafapnoe, ED 12/2019 - FSS 6 Punkte, ESS 3 Punkte - Respiratorische Polygraphie 12/2019: Messzeit: 460 Min., Apnoe/Hypopnoe-Index 25/h, mittlere Sättigung 91 %, t < 90 % in 27 % der Messzeit, Nadir SaO2 68 %, mittlere Pulsfrequenz 75/Min. 5. Hypertensive und valvuläre Kardiopathie - TTE 03/2019: Normal dimensionierter linker Ventrikel mit konzentrischem Remodelling bei normaler Gesamtmuskelmasse. Trikuspide Aortenklappe mit kombiniertem Vitium aus noch leichter Aortenklappenstenose und mittelschwerer zentraler Insuffizienz. 6. Seronegative, ACPA negative rheumatoide Arthritis, ED ca. 1995 - RF, anti-CCP, ANA negativ - HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, T-Spot negativ - Röntgen Hände, Füße, HWS 03/2019: Mögliche Erosion Digitus III links, Weichteilverkalkungen einzelner Gelenke. In Reklination geringe Retrolisthese HWK4, in Inklination Anterolisthese HWK2, degenerative Veränderungen - Therapien: Status nach Methotrexat bis 2013, Stopp wegen Pneumopathie, Arava 2013-2017, Stopp wegen Übelkeit, Bauchschmerzen. Plaquenil 2017-2019, Kortikosteroiddauertherapie bis 08/2019, Olumiant seit 07/2019 7. Generalisierter chronischer Pruritus unklarer Ätiologie, EM 2013 - sehr gutes Ansprechen auf Olumiant 8. Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - Status nach 2-maliger Diskushernienoperation 9. Arteriosklerose - 03.11.2019 CT-Abdomen: 50 %ige Abgangsstenosierung der ACC links. Abgangsstenosierungen des Truncus coeliacus, AMS der Arteriae renales beidseits. 10. Osteopenie - 03/2019 DXA: T-Score neck links -1.2 11. Rezidivierende depressive Störung Nebendiagnosen - V.a. Gonarthrose beidseits - 1998 zerebrovaskulärer Insult - Adipositas WHO Grad I, BMI 33.9 kg/m² - Nierenzyste des Oberpols links (7x7 mm) Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St.n. ambulant erworbener Pneumonie und bekanntem Asthma und chronisch obstruktiver Pneumopathie. Bei Eintritt beschrieb die Patientin Orthopnoe sowie Belastungsdyspnoe und wenig Husten ohne Auswurf. Des Weiteren klagte die Patientin über Schulter-, Rücken- und Knieschmerzen. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (Körpergröße 157 cm, Gewicht 83.1 kg, BMI 33.71 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 131/80 mmHg, Pulsfrequenz 83/min, Temperatur 36.7 °C, Sauerstoffsättigung 96 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Die Lungenfunktionsprüfung zeigte bis auf den konkaven Verlauf der Fluss-Volumen Kurve im Sinne einer small airways disease keine Auffälligkeiten. Das FeNO betrug 11 ppb. Ergänzend wurden auch die Bluteosinophilen und gesamt IgE bestimmt, beide waren aktuell im Normbereich. Aufgrund des aktuellen Lungenfunktionsbefundes und der dokumentierten partiellen Reversibilität im Juli 2019, sowie St.n. Polypektomie finden sich aktuell mehr Hinweise für ein Asthma bronchiale und weniger für eine COPD. Die inhalative Therapie sollte daher auch weiterhin ein Steroid enthalten. Aus pragmatischen Gründen der Handhabung sowie aufgrund von Duplizität der inhalativen Steroide wurde die bestehende Therapie von Seretide und Pulmicort auf Spiriva und Symbicort umgestellt. Wir bitten um eine erneute Lungenfunktionsprüfung nach 3 Monaten, welche dann auch hoffentlich mehr Klarheit bezüglich der Lungenkrankheit bringt und dann gegebenenfalls Reduktion der Inhalationstherapie um Spiriva.Blutgasanalytisch zeigte sich eine gute Ventilation und Oxygenation. Eine nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zeigte eine genügende Oxygenation, einen mittelgradig erhöhten ODI sowie zyklische Desaturation mit kardialer Mitreaktion. Aufgrund dessen bestand der Verdacht auf eine schlafbezogene Atmungsstörung. Die respiratorische Polygraphie nativ zeigte eine mittelschwere und in Rückenlage akzentuierte obstruktive Schlafapnoe. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Ausschluss von Nahrungsmitteln/-Inhaltsstoffen bei Allergien und Unverträglichkeit - Treppen steigen - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion von Husten und Sekret - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die Anwendung der richtigen Atemtechnik und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Test. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 104 m / 240 m mit einer Differenz von 136 m. Der CRQ wurde aufgrund der Sprachbarriere nicht ausgefüllt. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigten sich im Verlauf leicht erhöhte Nierenretentionsparameter mit einem Kreatininwert von 89 µmol/l sowie eine leichte Verschlechterung der Nierenfunktion von 71 ml/min/1,73 m² auf 64 ml/min/1,73 m². Diese hielt sich jedoch stabil und wurde im Rahmen der antidiuretischen Therapie interpretiert. Die Elektrolyte waren immer stabil mit guten Kalium- und tiefnormalen Natriumwerten. Es äußerte sich einmalige Hämaturie, welche jedoch im Urinstatus und -sediment so nicht nachgewiesen werden konnte. Bei fehlender Klinik wurde eine abwartende Haltung eingenommen. Die diuretische Therapie wurde unverändert fortgeführt. Aktuell zeigen sich keine Unterschenkel- oder Knöchelödeme mehr, jedoch leicht steigendem Gewicht. Bei konstanter Schmerzproblematik, vor allem im Schultergürtel und in beiden Beinen, wurde die analgetische Therapie ausgebaut. Es fanden sich keine Hinweise für einen aktiven Schub der bekannten rheumatoiden Arthritis. Bezüglich der Schmerzen in den Beinen, vor allem nachts, fanden sich keine Hinweise auf ein restless legs syndrome. Ein weiterer Ausbau der Analgesie wurde jedoch abgelehnt. Victoza wurde bei fehlender Indikation und einem HbA1c von 4,9% gestoppt. Weiter entwickelte sich im Verlauf des Aufenthaltes ein Reizhusten, welchen wir mittels Bexin symptomatisch therapierten. Therapie bei Austritt Pantozol Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Novalgin Filmtabl 500 mg 2-2-2-0 Dafalgan Filmtabl 1 g 1-1-1-1 Cetirizin Spirig HC Filmtabl 10 mg 1-0-0-0 Sinquan Kaps 25 mg 0-0-0-1 Olumiant (Filmtabl 4 mg) 1-0-0-0 Atacand Tabl 16 mg 1-0-0-0 Vitamin D3 Streuli 4000 IE = 1 ml 0,2-0-0-0 Plavix Tabl 75 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-1-0-0 Bexin Tropfen 20,8 mg/ml Fl-Tropf 0-0-0-0 in Reserve bei Reizhusten, 10 Tropfen, max. 3x Baldriparan 0-0-0-0 in Reserve bei Schlafstörung Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 1-0-1-0 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Nachkontrolle im Verlauf der Woche mit Fokus auf Anpassung der antidiuretischen und analgetischen Therapie, Kontrolle der Nierenretentionsparameter sowie Elektrolyte. - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung und Lungenfunktionstestung in 3 Monaten nach Ausheilung der Pneumonie mit ggf. Anpassung der Diagnose und ggf. Reduktion der inhalativen Therapie sowie Evaluation einer CPAP Therapie aufgrund der neu diagnostizierten Schlafapnoe. - Wir empfehlen eine HNO-Abklärung zur Beurteilung des Nasenpolypenstatus, allenfalls mit Allergietestung auf Aspirin. - Wir empfehlen einen zeitnahen Termin in der rheumatologischen Sprechstunde. - Wir bitten um eine CT-Kontrolle der Raumforderung im Unterlappensegment links unklarer Dignität im Februar 2020. Diagnosen 1. Ausgedehnte sackförmige/zystische Bronchiektasen in sämtlichen Lungenlappensekret - Mittelschwere bis schwere obstruktive Ventilationsstörung - Immer wiederkehrende Infekte - Nachweis von Pseudomonas aeruginosa und Staphylococcus aureus im Sputum 17.06.2019 (beide nicht multiresistent), Mycobacterien nicht nachweisbar - Immunoglobuline: IgG, IgA, IgD, IgM normwertig, IgE erhöht (395 kU/L) - Kein Nachweis von Sensibilisierung auf Aspergillus fumigatus - Exazerbation 09/2012, 1-2 x jährliche Exazerbationen - Aktuell: St.n. Community acquired Pneumonie beidseits 09/2019 - CT-Befund 30.09.2019: Neue nachweisbare entzündlich infiltrative Veränderungen im rechten Unterlappen. Ausgeprägte mediastinale und hiläre Lymphadenopathien. - Sputumkultur für atypische Mykobakterien negativ, Nachweis von Pseudomonas fluorescens 2. Thrombozytopenie, ED 30.10.2019 - a.e. medikamentös bedingt (Ceftazidim) Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation wegen ausgedehnten Bronchiektasen mit einer dazu kommenden schweren, obstruktiven Ventilationsstörung. Hr. Y klagte bei Eintritt über Atemnot in Ruhe, die auch in der Nacht intermittierend auftreten würde. Des Weiteren fiel ihm ein rezidivierender, manchmal gelb verfärbter Auswurf auf. In der Kindheit litt Hr. Y an gehäuften Infekten der oberen Atemwege sowie rezidivierenden Lungenentzündungen. Laborchemisch imponierte eine Thrombozytopenie von 79 10^3/mcl bei klinisch nicht nachweisbaren Petechien oder Hämatomen und ein erhöhter IgE-Spiegel von 395 kU/L. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 160/72 mmHg, Pulsfrequenz 61/min, 36,7°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 96% nativ. Die klinische Untersuchung war bis auf ein Brummen beidseits pulmonal auskultatorisch unauffällig. Pneumologische Beurteilung Wegen einer starken Klaustrophobie konnte die Plethysmographie nicht durchgeführt werden. In der Spirometrie zeigte sich eine schwere restriktive und obstruktive Ventilationsstörung sowie eine mittelschwer eingeschränkte Diffusionskapazität, jedoch eingeschränkt beurteilbar bei eingeschränkter Kooperation. Blutgasanalytisch unter 2 lpm Sauerstoff zeigte sich eine leichtgradige oxygenatorische Insuffizienz bei einem normwertigen pCO2. In der Langzeitkapnografie wurde eine ausreichende Oxygenation unter 2 lpm festgestellt. Bei grenzwertig leichtgradiger Hyperkapnie erfolgte die Reduktion der nächtlichen Sauerstoffzufuhr auf 1,5 lpm. Die inhalative Therapie mit Anoro und Ventolin wurde weitergeführt. Aufgrund von erschwertem Abhusten eines zähen Bronchialsekrets initiierten wir eine Mukolyse mit Fluimucil. Die Sauerstofftherapie wurde auf 2 lpm in Ruhe, 1,5 l in der Nacht und bis 5 lpm (Zielsättigung >90%) bei Belastung angepasst. Während des Aufenthaltes wurden erneut ein gelb-grün verfärbter Auswurf mit Progredienz der Dyspnoe beobachtet und laboranalytischem Anstieg der Entzündungsparameter, woraufhin eine mikrobiologische Untersuchung des Sputums erfolgte. Im Befund zeigte sich ein mäßiges Wachstum von Pseudomonas aeruginosa, so dass bei klinischer Verschlechterung eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Piperacillin-Tazobactam eingeleitet wurde. Im Verlauf beobachteten wir eine Besserung des klinischen Bildes sowie eine Normalisierung des CRP. Aufgrund des Vorkommens der Bronchiektasen bei den Töchtern von Hr. Y sowie weiteren Familienmitgliedern empfehlen wir (falls nicht bereits erfolgt) den Ausschluss ziliärer Dyskinesien und eine Gentestung.Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung der Belüftung der Lunge - Erweiterung der Gehstrecke ohne Hilfsmittel - Erreichen von 28 Stufen beim Treppensteigen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Schulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 412 m / 502 m mit einer Differenz von 90 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.4 / 4.7, bezüglich Müdigkeit 2 / 5, bezüglich Gefühlslage 2.6 / 5.6 und bezüglich Lebensbewältigung 3 / 5. Medizinischer Verlauf Die bei Eintritt festgestellte Thrombozytopenie blieb stets stabil. Erst am Ende des Aufenthaltes beobachteten wir eine spontane Normalisierung des Spiegels, welche im Rahmen einer im Vorspital etablierten Therapie mit Ceftazidim interpretiert wurde. Eine Verlaufskontrolle mit weitergehender Abklärung wird beim Rezidiv empfohlen. Bei Tendenz zu Bradykardien und angegebenem intermittierendem Schwindel führten wir ein 24-Stunden-EKG durch, welches keine relevanten Brady- oder Tachyarrhythmien, Pausen sowie kein Vorhofflimmern aufzeigte. Fr. Y konnte am 03.12.2019 nach abgeschlossener Rehabilitation in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 0-0.5-0-0 Angocyn Tabl 1-0-0-0 ANORO ELLIPTA Inh Plv 55 mcg/22 mcg 30 Dos 1-0-0-0 Baldriparan für die Nacht Drag 0-0-0-0 bei Bedarf als Schlafreserve Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 Hub Inhalation bei Bedarf Sauerstoff 0-0-0-0 tagsüber 2 l, nachts 1.5 lpm, bei Belastung Zielsätt. >90% Prozedere - Austritt nach Hause mit Heimsauerstofftherapie. - Wir bitten um eine pneumologische Verlaufskontrolle (Dr. X) mit Sputumuntersuchung. - Hämatologische Standortbestimmung bei Rezidiv der Thrombozytopenie empfohlen (inkl. H.pylorii Abklärung). - Primäre Zilien-Dyskinesie-Abklärung empfohlen (auch wegen familiärer Belastung). - Bei weiterhin bestehender Tendenz zur symptomatischen Bradykardie bitten wir um eine kardiologische Anbindung. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 3, Gruppe D - Lungenfunktion vom 04.12.2019: FEV1 0.96 (41 %), CAT Score 30, Dyspnoe mMRC Skala 4, - 3x Exazerbationen in diesem Jahr, letzte 05/2019 - Rauchen sistiert 12/2018, kumulativ 55 py. - aBGA nativ mittelschwere oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 05/2018, aktuell in Ruhe, nachts und bei Belastung, 2 l/min - 12/2017 und 12/2018 pulmonale Rehabilitation in der Klinik K - aktuell: Infekt-Exazerbation mit Nachweis von Serratia marcescens 2. Angststörung mit Panikattacken a.e. reaktiv und depressive Störung seit ca. 2014 - 2016 stationäre psychiatrische Behandlung bei schwerer depressiver Episode/Angststörung - 06/2018 Hospitalisation psychiatrische Dienste Stadt S bei Dekompensation mit Angstzuständen und Panikattacken mit Dyspnoe im Rahmen einer psychosozialen Belastungssituation sowie leichter Exazerbation der COPD 3. Opioid und Benzodiazepin-Abusus, Vd.a. Alkoholabusus 6. Hypertensive Herzerkrankung - 09/2015 Koronarangiografie: Koronarsklerose ohne signifikante Sklerose - 03/2018 TTE: LVEF 68 %, konzentrische LV-Hypertrophie mit diastolischer Dysfunktion Grad I. normale RV-Dimension und Funktion, kein relevantes Klappenvitium - cvRF: Zigarettenkonsum, Dyslipidämie, Prädiabetes - 03/2018 rechtsführende kardiale Dekompensation 7. Chronische Niereninsuffizienz IIIa, a.e. hypertensiver oder vaskulärer Genese 8. Diabetes mellitus Typ 2 - aktuell am 19.11.2019: HbA1c 6.0 % Nebendiagnosen - Restless-Legs-Syndrom - 06/2017: Leichtgradige Refluxösophagitis und erosive Antrumgastritis - MRI 05/2015: V.a. Verdacht auf meniskale Abscherung Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Akuthospitalisation und anschließender pulmonaler Rehabilitation erfolgte aufgrund einer Exazerbation der bekannten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung COPD. Bei Eintritt beschrieb die Patientin Dyspnoe (mMRC 4) teils bereits in Ruhe. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 161 cm, Gewicht 68.3 kg, BMI 26.35 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 120/70 mmHg, Pulsfrequenz 106/min, Temperatur 36.3 °C, Sauerstoffsättigung 98 % mit 2 l/min O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine fixierte schwere obstruktive Ventilationsstörung bei einem FEV von 0.61 l (26 % des Solls) mit massiver Überblähung und Gas trapping. Die CO-Diffusionskapazität war mittelgradig eingeschränkt. Die inhalative Therapie mit der LAMA/LABA-Kombination Spiolto und Ipramol wurde aufgrund der wiederholten Exazerbationen in den vorangehenden Monaten sowie plethysmographischen Hinweisen für Reversibilität aktuell noch um das ICS Alvesco erweitert. Darunter resp. wahrscheinlich auch unter den systemischen Steroidstößen im Verlauf der pulmonalen Rehabilitation zeigte sich lungenfunktionell eine Verbesserung der dynamischen und statischen Lungenvolumina. Spirometrisch entsprach die Obstruktion GOLD 3. Plethysmographisch konnte vor allem eine Abnahme des Atmungs- und Atemwegswiderstandes dokumentiert werden. Die ausgeprägte Überblähung und das Gas trapping waren fortbestehend. Ein aktuelles CT des Thorax zur Beurteilung des Lungenemphysems liegt uns leider aktuell nicht vor. Dennoch bitten wir um die Evaluation für eine Lungenvolumenreduktion. Der vollständige Rauchstopp konnte seit August 2019 aufrechterhalten werden. Blutgasanalytisch zeigte sich initial nativ eine mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz (pO2 52 mmHg). Das pCO2 war mit 42 mmHg im Normbereich. Diese Werte verbesserten sich unter 2 l/min Sauerstoff zu einem pO2 von 76 mmHg und pCO2 40 mmHg. Somit ist eine Fortführung der Sauerstofftherapie mit 2 l/min indiziert. Eine nächtliche Kapnographie zeigte unter 2 l/min Sauerstoff mit einem SpO2 Mittelwert von 95 % eine gute Oxygenation und keine nächtliche Hyperkapnie bei einem pCO2 Mittelwert von 43 mmHg. Noch während der Akuthospitalisation verschlechterten sich der Allgemeinzustand und die Respiration akut mit vermehrtem Husten und gelblichem Auswurf. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter, sodass eine Steroidstosstherapie mit 50 mg Spiricort und eine empirische Antibiose mit Co-Amoxicillin begonnen wurden. Die bakteriologische Untersuchung des Sputums wies Serratia marcescens nach mit einer Resistenz für Co-Amoxicillin, sodass die antibiotische Therapie Antibiogramm-gerecht auf Meronem i.v. für 7 Tage umgestellt werden konnte. Die am 19.11.2019 durchgeführte konventionell-radiologische Bildgebung war unauffällig. Trotz der genannten Maßnahmen und Therapien kam es im weiteren Verlauf nochmals zu einer Verschlechterung und nochmals wurde eine Steroidtherapie mit 20 mg Spiricort inkl. Prophylaxe mit Bactrim begonnen. Die Steroidtherapie wurde dieses Mal abrupt abgesetzt, sondern schrittweise reduziert. Bei Austritt erhält Fr. Y noch 7.5 mg pro Tag. Zur Abklärung einer Nebennierenrindeninsuffizienz bei jahrelanger Steroiddauertherapie wurde ein Synacthen-Test durchgeführt. Dieser zeigte ein basales Cortisol von 303 nmol/l und einen adäquaten Anstieg des Cortisols auf 672 nmol/l nach Synacthen-Gabe. Somit konnte eine Nebennierenrindeninsuffizienz ausgeschlossen werden. Wir bitten um entsprechende Fortsetzung des Ausschleichens nach Austritt.Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Kennen der aktuellen Medikamente - Konsequente Umsetzung der Atemtechnik bei Belastung - Erweiterung der Gehstrecke - Treppen steigen Aufgrund dieser Ziele wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung (zur Stabilisierung im Rauchstopp) sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement, wie Anwendung der richtigen Atemtechnik und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL), erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 222 m / 290 m mit einer Differenz von 68 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.8 / 4.8, bezüglich Müdigkeit 1.3 / 4.5, bezüglich Gefühlslage 2.0 / 4.7 und bezüglich Lebensbewältigung 2.8 / 4.8. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich eine Hyperkaliämie im Verlauf des Aufenthaltes sowie eine Erhöhung der Nierenretentionsparameter mit einem progredienten GFR-Abfall von 81 auf bis zu 44 ml/min/1.73 m². Diese Verschlechterung interpretierten wir im Rahmen der intensiven antidiuretischen Therapie mit Aldactone und Torem. Die Aldactone Dosis wurde halbiert, unter welcher sich die Kaliumwerte normalisierten und die Retentionsparameter tendenziell erholten. Fr. Y wies bei Eintritt Unterschenkel- und Knöchelödeme auf, welche unter Kompressions- und diuretischer Therapie regredient waren. Aktuell befindet sich die Leukozytenzahl bei 17.5 G/l, was wir im Rahmen des Synacthen-Tests interpretierten und nicht als Infekt-assoziiert bei fehlender Klinik. Die Morphin-Tropfen konnten erfolgreich auf Oxynorm-Tropfen in Reserve umgestellt werden, welche sie in den letzten 7 Tagen nicht benötigte. Genauso konnte die Benzodiazepin-Einnahme etwas reduziert werden. Bei vermehrter Obstipation wurde eine entsprechende stuhlregulatorische Therapie begonnen bzw. ausgebaut. Die bei Überweisung angefragte psychosomatische Aufnahme konnte bei verfrühtem Austritt aus der pulmonalen Rehabilitation nicht wahrgenommen werden. In Rücksprache mit der Abteilung Psychosomatik im eigenen Hause werden Bemühungen getroffen, Fr. Y zeitnah zu einem erneuten Vorgespräch vorzuladen zur Erwägung einer anschliessenden psychosomatischen Rehabilitation. Das Aufgebot hierfür folgt. Wir konnten Fr. Y am 07.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 124/79 mmHg, Pulsfrequenz 86/min, Temperatur 36.4 °C, Sauerstoffsättigung 95 % unter 2 l/min O₂-Supplementation. Therapie bei Austritt Duloxetin Mepha Kaps 60 mg 1-0-1-0 Pramipexol Mepha Teva Tabl 0.25 mg 1-0-0-1 Metformin Mepha Lactabs 850 mg 1-0-0-0 Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 10 mg 0.5-0-0-0 Domperidon Mepha oro Schmelztabl 10 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-1-0 Oxycodon-Nalox 5/2.5 mg RetTbl 30 Stk 1-0-1-0 Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg 0-0-1-0 Torem Tabl 200 mg 0.25-0-0-0 Aldactone Filmtabl 100 mg 0.5-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-1-0 Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg=1 ml=15 gtts in Reserve bei Obstipation 10-15 Tropfen Spiricort Filmtabl 5 mg 1.5-0-0-0 Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 Triofan NSpray Erw Microdoseur 1 Hub 1-1-1-0 Alvesco 160 DA 1 Hub=160 µg 1-0-1-0 Spiolto Respimat Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Oxynorm Tropfen 1 ml = 10 mg in Reserve 1 ml, max. 6-stündig. Sauerstoff 2 l/min tagsüber, nachts und bei Belastung Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle der Nierenretentionsparameter sowie ggf. Anpassung der antidiuretischen Therapie - Wir bitten um Fortsetzung des Ausschleichens der Steroidtherapie in 2.5 mg Schritten alle 5-7 Tage - Wir bitten um Anpassung der Stuhlregulation je nach Bedarf - Wir bitten um eine Kontrolle des Eisenstatus, B12- und Folsäure-Haushalts nach Beendigung der Spiricort-Therapie - Wir empfehlen Stützstrümpfe nach vollständiger Regredienz der Unterschenkel- und Knöchelödeme - Wir bitten um eine pneumologische Nachkontrolle in 6-8 Wochen mit Reevaluation der Sauerstofftherapie sowie regelmäßige pneumologische Kontrollen - Wir empfehlen eine Lungenvolumenreduktion im Verlauf Diagnosen 1. Plattenepithelkarzinom des rechten anterioren Oberlappens cT4 (Infiltration Mediastinum) cN2 cM0, Stadium mind. IIIB, ED 26.06.2019 - 12.11.2019: VATS-Inspektion/-Adhäsiolyse, Oberlappen-Lobektomie rechts mit en-bloc-Resektion von ventralen Rippenanteilen der 1. und 2. Rippe sowie des Klavikulaköpfchens und Teilthymektomie, radikale interlobäre und mediastinale Lymphadenektomie - 08/2019: Neoadjuvante Radiochemotherapie mit 2 Zyklen Cisplatin/Etoposid, Stopp bei progredienter Nierenfunktionsverschlechterung - 12.07.2019: Staging VAM: kein Tumornachweis in den untersuchten mediastinalen LK - 11.07.2019: CT-Thorax: Karzinom im anterioren Oberlappensegment rechts (maximaler Tumordurchmesser 5.8 cm) mit Infiltration des Mediastinums (T4inv). Kontakt zum osteochondralen Übergang der 2. Rippe rechts. Keine Infiltration der Vena cava superior und der Vena brachiocephalica beidseits. Mögliche Infiltration der Arteria/Vena mammaria interna. Vergrößerter LK des Hilus rechts und 2 vergrößerte paratracheale LK rechts. Vergrößerter LK infrakarinär (N2 nicht ausgeschlossen). Keine nachweisbare Lymphadenopathie am Lungenhilus links - PET-CT und cMRI 01.07.2019 bzw. 10.07.2019: malignomtypischer Hypermetabolismus im Bereich der RF im re OL, gering bis moderat hypermetabole LK hilomediastinal beidseits, rechtsbetont. Keine Tumormanifestationen zervikal, abdominal und zerebral. - Lungenfunktion 25.06.2019: Formal leichte Obstruktion, Diffusionskapazität normal - St. n. Zigarettenkonsum bis vor 20 Jahren, kumulativ ca. 70 py 2. St. n. akuter Niereninsuffizienz KDIGO Stadium IV a.e. gemischter Genese, DD: Cisplatin, DD: prärenal bei Volumenmangel, ED 28.08.2019 3. mild cognitive impairment, ED 19.08.2019 - Minimental-Status 27/30 Punkten, Uhrentest 4/5 Punkten 4. Panik-/Angststörung mit psychosomatischen Beschwerden 5. Koronare 1-Gefässerkrankung - St. n. PCI/2x DES der ACD am 06.03.2018 (Liestal) - cvRF: art. Hypertonie, Hypercholesterinämie, DM Typ 2, Adipositas (abd. betont) 6. Intermittierender AV Block III°, ED 02.12.2019 - mit Synkope im 10/2019 7. St. n. unklaren rechtsthorakalen Schmerzen 13.08.2019, DD im Rahmen des Plattenepithelkarzinoms 8. Kraniozervikal-Syndrom bei schweren degenerativen HWS-Veränderungen mit zervikaler Myelopathie - Foraminalstenose HWK 3/4 rechts mit Kompression der Wurzel C4 rechts, bilaterale ossäre HWK 4/5 Stenose mit Kompression der Wurzel C5, linksbetonte zirkuläre Diskusprotrusion im HWK 5/6 mit Nachweis einer länglichen Myelopathie, vermutlich kompressionsbedingt, deutliche ossäre linksseitige Foraminalstenose HWK 5/6 mit Kompression der Wurzel C6 links, mäßige bilaterale ausgeprägte gemischt ossäre/diskogene Foraminalstenose HWK 6/7 mit wahrscheinlich.kompromittieren der Wurzel C7 V. a. Reizmagen/-darm, chron. gastro-ösophageale Refluxerkrankung bei kleiner Hiatushernie - Obere Endoskopie 10.01.2018: ausgeprägter Gallereflux im Magen, unauffälliger Ösophagus, Hiatushernie, ansonsten unauffällig Essentieller Tremor Normochrome normozytäre Anämie - a. e. i.R. Dg 1 Nebendiagnosen: - Impingementsyndrom linke Schulter - Reizlose Sigmadivertikulose - St. n. Embolisation einer duralen AV-Fistel am 17.10.2017 Kutaner Herpes Zoster rechts thorakal, ED 09.12.2019 Sonographisch V. a. Leberzirrhose Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei Oberlappen-Lobektomie rechts aufgrund eines Plattenepithelkarzinoms. Bei Eintritt gab Hr. Y starke Schmerzen im Operationsbereich und eine Leistungs-minderung an. Es präsentierte sich uns ein 76-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszu-stand (Körpergröße 166 cm, Gewicht 87 kg, BMI 31.57 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 124/86 mmHg, Pulsfrequenz 100 bpm, Temperatur 36.4 °C und Sauer-stoffsättigung von 92% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Blutgasanalyse zeigte sich eine suffiziente Oxygenierung und Ventilation. Aufgrund dessen bestand keine Indikation für eine Sauerstofftherapie. Postoperativ haben wir auf eine Lungenfunktion verzichtet. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke (teilweise erreicht) - 10 Stufen Treppengehen (erreicht) - Korrekte Atemkoordination bei Belastung (teilweise erreicht) - Steigerung der Kraft-Ausdauer (teilweise erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiothe-rapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 382 m / 460 m mit einer Differenz von 78 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 3.3 / 5.0, bezüglich Müdigkeit 2.5 / 3.8, bezüglich Gefühlslage 3.4 / 5.0 und bezüglich Lebensbewältigung 4.3 / 5.8. Medizinischer Verlauf Im Labor bei Eintritt zeigten sich eine normochrome, normozytäre Anämie und eine Thrombozytose. Die Anämie zeigte sich bis zum Austritt stabil, die Tc-Zahl normalisierte sich. Laborchemisch zeigte sich eine stabile, leicht erhöhte Gamma-GT. Das leicht erhöhte CRP war rückläufig. Bei vollständiger Mobilisierung haben wir die TVT-prophylaktischen Fragmin-Spritzen gestoppt. Im EKG zeigte sich ein AV-Block II. Grades von Typ Wenckebach. Aufgrund dessen wurde ein 24 Std-EKG durchgeführt. Da dieses einen teilweise kompletten AV-Block zeigte, haben wir Inderal gestoppt und danach erneut ein 24 Std-EKG durchgeführt. Dieses zeigte ein Sinusrhythmus als Grundrhythmus mit häufiger Wenckebach-Periodik, aber keinen kompletten AV-Block mehr. Aufgrund dessen bestand die Kontraindikation für Beta-Blocker. Vor Austritt haben wir erneut ein 24 Std-EKG durchgeführt. Grundrhythmus war ein Sinusrhythmus mit häufigem AV-Block 2. Grades mit Wenckebach-Periodik. Einmalig, wie bereits in einer der Voruntersuchungen, Ausfall von 2 Kammerkomplexen nach Vorhofaktion (formal AV-Block Grad III) mit Pause von 2.6 Sek., dies trotz Absetzen von Inderal. Bei anhaltenden Schmerzen im OP-Bereich haben wir die Schmerztherapie mit Dafalgan und Pregabalin ausgebaut. Die antihypertensive Therapie wurde gemäß Blutdruckwerten angepasst. Am 09.12.2019 beklagte Hr. Y starke Schmerzen im rechten Oberbauch, die in den Rücken ausstrahlten, objektiv zeigte sich eine Druckdolenz rechts. Aufgrund dessen wurde ein Ultraschall-Abdomen durchgeführt ohne Hinweise für eine Cholezystitis oder symptomatische Cholezystolithiasis (Befund: Verdacht auf Leberzirrhose, große perirenale Nierenzyste links, kleine parapelvine Nierenzyste rechts, deutliche Arteriosklerose, Rest-Pleuraerguss rechts). Im Verlauf präsentierte sich jedoch ein vesikuläres Exanthem im Bereich rechter Rippenbogen passend zu einem Herpes Zoster. Wir haben die Therapie mit Valtrex für 7 Tage und bei starken Schmerzen mit Cortison begonnen. Bei anhaltenden Schmerzen haben wir das Pregabalin erhöht. Therapie bei Austritt Aspirin Cardio FilmTabl 100 mg 1-0-0-0 Atacand Tabl 8 mg 1-0-1-0 Crestastatin 20 mg FilmTbl 0-0-0.5-0 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-1-0 Pregabalin Pfizer Kaps 50 mg 1-0-1-1 Novalgin Filmtabl 500 mg 1-1-1-1 Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-1 Valtrex Filmtabl 500 mg 2-2-2-0 bis und mit 16.12.2019 Spiricort Filmtabl 20 mg 1.5-0-1.5-0 bis und mit 16.12.2019 Spiricort Filmtabl 20 mg 0.75-0-0.75-0 17.12.2019 - 23.12.2019 Spiricort Filmtabl 5 mg 1.5-0-1.5-0 24.12.2019 - 30.12.2019 CITALOPRAM Sandoz FilmTabl 20 mg 28 Stk 0.5-0-0-0 Prozedere - Wir bitten, von Überkopfarbeiten in den nächsten sechs Wochen abzusehen. - Eine WV bei Dr. X erfolgt in der thoraxchirurgischen Sprechstunde am 17.12.2019 um 8:45 h. - Pneumologische Weiterbetreuung durch Dr. X am 17.02.2019 mit Röntgen-Thorax und anschließender Lungenfunktion sowie Sprechstundentermin um 13:45 h. - Bezüglich des neu diagnostizierten AV-Blockes, intermittierend komplett, empfehlen wir ein Pausieren von neg. chronotropen Medikamenten und die Vorstellung bei einem Rhythmologen zur Beurteilung der Schrittmacherindikation (ggf. Inderal erst danach wieder beginnen). - Bei starkem Schwindel empfehlen wir eine zeitnahe Kontrolle beim Hausarzt. - Wir empfehlen eine Kontrolle bei sonographischem V. a. Leberzirrhose in 3 - 4 Monaten. Diagnosen 1. Vd.a. Urosepsis, DD Addison-Krise - HWI am 25.11.2019 mit E.coli, Antibiogramm gerecht behandelt mit Bactrim ab 25.11.2019 bis und mit 27.11.2019 - Steigerung Hydrocortison von 10 mg auf 30 mg am 27.11.2019 - Aktuell: 28.11.2019 Tazobac 4.5 mg iv begonnen, Ringer-Lösung 1 l, Solumedrolstoß 125 mg einmalig 2. Acute on chronic Niereninsuffizienz am 27.11.2019, AKIN 2 - aktuell: GFR 24, Krea 170 3. Schweres extrinsisches allergisches Asthma bronchiale, ED nicht bekannt - Polyallergie Novalgin, Orange, Kiwi, Erdbeeren, Äpfel, Hausstaubmilben, Heustaub, Tierhaare, Schimmelpilze. - Chronifiziert mit mittelschwerer Obstruktion und leichter respiratorischer Partialinsuffizienz - Eosinophile 22.11.2019: 0.1 g/l - FeNO 12.11.2019: 10 ppb - Risikofaktoren: Adipositas (BMI 29.95 kg/m²), ausgeprägte Brustwirbelkyphoskoliose - Relevante Nebenerkrankungen: Refluxösophagitis bei axialer Gleithernie - Lungenfunktion vom 26.11.2019: FEV1 0.81 L (51%) nach Inhalation - aktuell: St.n. ambulant durch Pneumologen behandelte Pneumonie 11/2019 4. Schwere obstruktive Schlafapnoe - Erstdiagnose: 11/2019 mittels respiratorischer Polygrafie: AHI: 58/h - Symptomatik: ESS bei Diagnosestellung: Schnarchen, Tagesmüdigkeit - BMI 29.95 kg/m² bei Diagnosestellung - zusätzlicher Risikofaktor: Ausgeprägte Kyphoskoliose der Brustwirbelkörper - residuelle Tagesschläfrigkeit unter Therapie - Therapie: CPAP 5. Schwere nächtliche Hypoxämie - Heimsauerstofftherapie seit 01/2011 6. Paroxysmales Vorhofflimmern ED 01.2011 - Antikoagulation - Isoptin/Digoxin - aktuell persistierend 7. Sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz in Folge langjähriger systemischer Kortikosteroidtherapie - Stressprophylaxe empfohlen - Steroiddauertherapie 8. Schwere Osteoporose - DD: Steroid-induziert - Progrediente Kyphose der BWS bei wahrscheinlich St.n. Versteifung der Brustwirbel (extern, Stadt S) Anamnestisch ca. 2008 9. Arterielle Hypertonie Nebendiagnosen - St.n. Lungenembolie bei St.n. Extrauteringravidität im 1964 Medizinischer Verlauf Im Verlauf entwickelte Fr. Y einen Harnwegsinfekt, weshalb eine antibiotische Therapie mittels Bactrim begonnen wurde. Hierauf verschlechterte sich jedoch akut ihr Allgemeinzustand. Laborchemisch konnte ein GFR-Abfall von 66 ml/min/1.73 m² auf 22 ml/min/1.73 m², ein Kreatinin-Anstieg von 75 µmol/l auf 170 µmol/l und eine Erhöhung des CRP von 17.5 mg/l auf 62.3 mg/l nachgewiesen werden. Die antibiotische Therapie mit Bactrim wurde gestoppt, die Hydrocortison-Stressprophylaxe wurde situativ und bei tiefem basalem Cortisol-Spiegel (12 nmol/l) gesteigert und die Patientin wurde hydriert. Sonographisch konnte kein Harnstau nachgewiesen werden, Hinweise für eine (beginnende) Pyelonephritis bei Klopfdolenz der Nierenloge rechts fanden sich nicht. Bei einem Restharngehalt von 160 ml wurde ein Blasenkatheter gelegt. Trotz oben genannter Massnahmen trat am 28.11.2019 eine weitere Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit Vigilanzminderung ein. In der aBGA zeigte sich weiterhin (und wie bei Eintritt) eine mittel-schwere Hyperkapnie (pCO2 50 mmHg) und sehr gute Oxygenation unter 1 lpm Sauerstoff (pO2 von 80 mmHg). Das Marcoumar wurde entsprechend dem INR angepasst. Der Digoxin-Spiegel wurde gemessen und war im Normbereich. Bei Verdacht auf eine Urosepsis wurde die Patientin am 28.11.2019 notfallmässig in das Krankenhaus K zur Diagnostik und Therapie bei V.a. Urosepsis, DD Addison-Krise verlegt. Therapie bei Austritt Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-1-0 Marcoumar Tabl 3 mg 0-0-0-0 nach INR Isoptin retard Ret Filmtabl 120 mg 1-0-0-1 Digoxin Juvisé Tabl 0.125 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 2-1-0-0 Triatec Tabl 2.5 mg 1-0-1-0 Sertralin Pfizer Tabl 50 mg (gr OP) 1-1-0-0 Dafalgan Tabl 500 mg 1-0-1-0 Pregabalin Pfizer Kaps 50 mg 1-0-1-0 Tramadol Mepha retard Depotabs 150 mg 0-0-2-0 VOLTAREN Emulgel 1% 100 g 1-1-1-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.5-0-0-0 Azithromycin Sandoz Filmtabl 500 mg 1-0-0-0 Bactrim 1-0-1 25.11.2019 bis und mit 27.11.2019 Hydrocortison Galepharm Tabl 10 mg 2-1-0-0 Lukair 10 mg 0-0-0-1 Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Serevent DA Inhal 1 Hub = 25 mcg 2-0-2-0 Alvesco 160 DA 1 Hub = 160 mcg 2-0-2-0 Sauerstoff 2 l/min in Ruhe und nachts 1 l/min Diagnosen 1. Erneute Exazerbation COPD GOLD IV, Gruppe D - Lungenfunktion vom 13.12.19.: FEV1 0.61 L (21%), CAT Score 21, Dyspnoe mMRC Skala 2, BODE-Index 5, rezidiv. Exazerbationen, letzte am 14.10.2019 - aBGA 06.12.2019 mit 1 l/min Sauerstoff: Mittelschwere respiratorische Partialinsuffizienz - mit/bei pulmonal-arterieller Hypertonie, Cor pulmonale, pulmonale Kachexie, respiratorische Global- insuffizienz, keine Eosinophilie - 17.10.2019 CT-Thorax: Nachgeschaltetes Mucusplugging distal der 3 einliegenden Valves im teilresezierten linken Unterlappen mit entsprechender Unterlappenteilatelektase. Konsekutiv progredient überblähte inferiore Lingula - 14.10.2019 Röntgen-Thorax: Kein Infiltrat, chronische Bronchialwandverdickung, Lungenemphysem. Bekannter Rundherd rechter Oberlappen - sistierter Nikotinabusus (ca. 60 py) - letzte Influenza-Impfung Herbst 2018 - Bronchoskopie (12.12.2019): Chronisch (atrophe) Bronchitis. Ventile linker Unterlappen. - St.n. Einlage von 2x4 mm Zephyrvalves in das grosse 6er Segment und 1x5.5 mm Zephyrvalve in den restlichen Unterlappen links 09/2018 - St.n. Spannungspneumothorax links mit VATS links, Adhäsiolyse und Talkpleurodese links 01/2018 2. St.n. subakuter bis chronischer segmentaler Lungenembolie, ED 17.10.2019 - CT-Thorax 17.10.2019: Wandständige, subakute bis chronische segmentale Lungenembolie im posterobasalen Unterlappen rechts. Kein Nachweis einer akuten Lungenembolie 3. Präkapilläre pulmonale Hypertonie mit Cor pulmonale, ED 12/2016 - Pulmonal-arterielle Hypertonie, am ehesten im Rahmen der COPD - St. n. rechtskardialer Dekompensation 11/2017 - Rechtsherzkatheter 09/2017: Knapp erhaltener Cardiac Index. Normaler Wedge-Druck bei normalem Systemwiderstand. Leichte präkapilläre pulmonale Hypertonie mit PAP-max/mean: 40/26 mmHg. Erhöhte diastolische Druckdifferenz und erhöhter pulmonal-arterieller Widerstand 4. Rundherd Oberlappen rechts, am ehesten Hamartom, ED 2017 - CT Thorax 03.09.2018: Zum 09/2017 stationärer Nodulus von 17x16 mm mit punktförmigen Ver- kalkungen sowie fettisodensen Anteilen im apikalen Oberlappen rechts, am ehesten vereinbar mit einem Hamartom. - PET-CT 18.09.2017: Persistierend hypermetaboler, grössenstabiler (im Vergleich zum CT vom 01/2016), ca. 24x15 mm lobulierter Rundherd im anterobasalen Unterlappensegment links, am ehesten einem low-grade Bronchustumor entsprechend. Grössenstabiler, ca. 17 mm kugeliger Rundherd im posterioren Oberlappensegment mit minimaler FDG-Aktivität, DD Hamartom, DD weitere low-grade pulmonale Neoplasie. Neuaufgetretene, asymmetrische FDG-Mehrspeicherung rechts oropharyngeal ohne eindeutige Läsion im CT, DD reaktiv/entzündlich. - CT-Thorax 17.10.2019: Kurzfristig grössenkonstanter, langfristig seit 2016 gering grössenpro- gredienter Nodulus im rechten Oberlappen, teilweise fettisodens, weiterhin vereinbar mit einem Hamartom. 5. Inguinalhernie rechts 6. St.n. Resektion eines neuroendokrinen Tumors (typisches Karzinoid) Unterlappen links, ED 2011 - Karzinoid-Symptomatik mit Flush - Kurzfristig grössenkonstanter, langfristig seit 2016 gering grössenprogredienter Nodulus im rechten Oberlappen, teilweise fettisodens, weiterhin vereinbar mit einem Hamartom 7. Nebendiagnosen: - St.n. Soor-Ösophagitis 08/2016 - St.n. Handgelenksoperationen beidseits versteift, rechts teils versteift - St.n. Vitamin B12-Mangel - Chronische Gastritis, Gastroskopie 08/2016 - Vitamin D-Mangel (39 mmol/l, 07/2018) Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte durch das Universitätsspital Basel bei St.n. COPD-Exazerbation und stattgehabter subakuter bis akuter Lungenembolie. Bei Eintritt klagte der Patient über Atemnot bei minimaler Belastung und über intermittierenden Husten mit einem schwer förderbaren Auswurf. Des Weiteren berichtete er über rezidivierende krampfartige Bauchschmerzen im oberen Quadranten. Stuhl- und Windabgang seien normal gewesen. Gehäuftes Aufstossen wegen Verschlucken von Luft. Keine bekannten Allergien. Es präsentierte sich uns ein 78-jähriger Patient in leicht eingeschränktem Allgemein- und gutem Ernährungszustand. Klinisch fiel uns ein abgeschwächtes vesikuläres Atemgeräusch ohne Nebengeräuschen mit leicht hypersonorem Klopfschall beidseits auf. Kardiologisch, abdominal sowie grob neurologisch stellten wir keine Pathologien fest. Vitalparameter bei Eintritt: BD: 127/71 mmHg, Puls: 80/min, Temp.: 36,2 C, Gewicht: 62,4 kg, Sauerstoffsättigung 88% nativ. Pneumologische Beurteilung Die ausgeprägte Progredienz der Kurzatmigkeit bei Belastung, die durch einen vermehrten Husten mit zähem Sekret vergesellschaftet war, interpretierten wir im Rahmen einer erneuten Exazerbation der COPD. Wir etablierten eine Mukolyse mit Fluimucil sowie eine Steroidstosstherapie unter engmaschigen Blutzuckerkontrollen mit einer intravenösen Antibiose mit Piperacillin-Tazobactam, woraufhin eine Besserung der Beschwerden beobachtet wurde. Die etablierte Inhalationstherapie mit Eklira 1-0-1, Ipramol 1-1-1-1, Oxis 1-0-1 und Studienmedikament (Pulmicort/Placebo) sowie die Immunmodulation mit Azithromycin wurden weitergeführt. Lungenfunktionell zeigte sich eine sehr schwere, nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung. Zusätzlich zeigten sich eine Lungenüberblähung mit Gas Trapping und ein schwergradig erhöhter Atemwegswiderstand mit schwer eingeschränkter Diffusionskapazität. Anhand von lungenfunktionellem Befund sowie bei unzureichender Kontrolle der Symptome optimierten wir die Inhalationstherapie mit Alvesco 1-1-1, woraufhin eine Besserung des klinischen Bildes beobachtet wurde.Blutgasanalytisch unter 1 lpm Sauerstoff zeigte sich eine grenzwertig leichte bis mittelschwere oxygenato-rische und leichte ventilatorische Insuffizienz, woraufhin wir initial eine Sauerstoffsubstitution mit 1 lpm in Ruhe etablierten. Anhand von Sättigungsbefunden bei Belastung stellten wir einen Sauerstoffbedarf auf 2 l fest. Nach Abklingen der akuten Symptome und unter optimierter Therapie konnte im Verlauf die Sauerstoffsubstitution in Ruhe abgesetzt werden. Langzeitkapnographisch unter 1 lpm Sauerstoff sahen wir eine genügende mittlere Oxygenation und mittlere Hyperkapnie sowie zyklische Desaturationen mit kardialer Mitreaktion, woraufhin bei Verdacht auf eine obstruktive Komponente eine respiratorische Polygraphie veranlasst wurde. Die Untersuchung zeigte uns einen mittelschweren Befund mit AHI von 17/h. Statistisch lagen vorwiegend obstruktive Apnoen (40%) und Hypopnoen (60%) vor. Zentralen Apnoen sowie Cheyne-Stokes-Atmung wurden nicht nachgewiesen. Nach Rücksprache mit unserem Schlaflabor erfolgte eine CPAP-Adaptation, welche jedoch durch den Patienten nicht toleriert und schlussendlich verweigert wurde, weswegen wir eine nächtliche Sauerstoffsubstitution mit 1,5 l einleiteten. Im Verlauf berichtete Hr. Y über einen schwer mobilisierbaren Sekret, welcher schon in der Vergangenheit erst mit Bronchoskopie entfernt werden konnte. Abgesehen von bronchoskopischen Absaugen des Sekrets zeigten sich uns ein Bild einer chronisch (atrophen) Bronchitis sowie Ventilen in der linken Unterlappen. Danach beobachteten wir eine subjektive Besserung der vorbestehenden Symptome. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erlernen des Umgangs mit Sauerstoff - Reduktion von Husten und Sekret - Verbesserung der Überblähung - Erweiterung der Gehstrecke - Anpassung der Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest mit 276 m / 360 m (Eintritts/Austrittswerte) mit einer Differenz von 84 m. Die Austrittswerte von Chronic Respiratory Questionnaire wurden nicht erfasst, sodass keine objektive Beurteilung stattfinden konnte. Medizinischer Verlauf Bei ausbleibender Besserung der abdominalen Beschwerden wurde die probatorisch aufdosierte Therapie mit Pantozol 80 mg durch Esomeprazol 40 mg ersetzt. Die oben genannten Beschwerden, die sich als stechende, krampfartige und nach Anstrengung der Bauchmuskulatur progrediente Schmerzen manifestierten, wurden als multifaktoriell gesehen, wobei eine Hernie-Komponente nicht ausgeschlossen werden konnte. Aufgrund von rasch progredienter Gewichtszunahme etablierten wir eine diuretische Therapie mit Torem 10 mg, die im Verlauf auf 30 mg mit Zusatz von Metolazon 2,5 mg ausgebaut werden musste. In einer laborchemischen Kontrolle stellten wir eine leichte Hypokaliämie fest, woraufhin eine orale Substitution erfolgte. Unter regelmäßigen laboranalytischen Kontrollen konnte die Kaliumzufuhr im Verlauf reduziert werden. Hr. Y konnte am 15.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Vitalparameter bei Austritt: BD: 117/74 mmHg, Puls: 88/min, Temp.: 36,2 °C, Gewicht: 62,2 kg, Sauerstoffsättigung 93% nativ. Therapie bei Austritt Azithromycin Pfizer Filmtabl 250 mg 0-0-0-0 Mo, Mi, Fr 1 Tbl. Baldriparan Drag 0-0-0-1 vor dem Schlafengehen Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-0-0 Flatulex Tr mit DP 1 ml = 2 Hübe = 41.2 mg 0-0-0-0 Zu jedem Essen und vor dem Schlafen, 2 Stösse = 1 ml Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 KCl Retard Hausmann Ret Drag 10 mmol 1-0-1-0 Metolazon Galepharm Tabl 5 mg 0.5-0-0-0 Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1-0-1-0 Oxis Plv f Inhal 12 µg/Dos Turbohaler 1H 1-0-1-0 Torem Tabl 10 mg 3-0-0-0 Unifyl Continus Ret Tabl 400 mg Blister 0.5-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 Sauerstoff 0-0-0-0 bei Belastung Zielsättigung > 90%, zur Nacht 0,5 lpm Studienmedikament Pulmicort/Placebo 2-0-2-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Eklira Inhal 1 Hub 0.322 mg 1-0-1-0 Alvesco 160 DA 1 Hub = 160 mcgosen 1-1-1-0 Prozedere - Austritt nach Hause (Heimsauerstofftherapie schon vorhanden) - Bei Persistenz der gastrointestinalen Beschwerden wird eine Gastroskopie im Verlauf empfohlen - Wir bitten um eine Elektrolytkontrolle und ggf. Anpassung der diuretischen Therapie - Bei festgestellter Inguinalhernie bitten wir um eine chirurgische Anbindung. Diagnosen 1. Bilaterale Lungentransplantation am 12.10.2019 bei COPD - Lungenfunktion: VC (03.12.2019): 1.82 L, (10.12.2019): 2.16 L - St.n. (17.11.2019): febrilem Infekt mit unklarem Fokus - sistierter Nikotinkonsum 25 py - positives Cotinin bei Eintritt zur Lungentransplantation - CMV R/D +/-, EBC R/D +/+ - Antikörpermangelsyndrom - vorbestehend, aggraviert unter CNI 2. Normozytäre, normochrome Anämie (12/2019) - Hämoglobin 83 g/l, Hämatokrit 36 - 46%, MCV 97 fl, MCH 30 pg - Substrate: Ferritin 74,4, Transferrinsättigung: 8%, Eisen 4,5 mcmol/l, Folsäure 6 nmol/l, Vit. B12: 256 pmol/l - Therapie: Ferinject 500 mg, Vit. B12, Acidum Folicum 3. Vd. a. reaktive Depression mit Angstkomponente, ED 11/2019 - bei St. n. Lungentransplantation 4. St.n. acute on chronic Niereninsuffizienz nach KDIGO, ED 11.11.2019 - a.e. gemischt prärenal (verminderte Trinkmenge) und CNI Toxizität, FE-Harnstoff 11.11.2019: 33% 5. Typisches Karzinoid (7 mm) Oberlappen rechts, DIPNECH im Explantat 6. Isolierte, grenzwertige Verlängerung der Verschlusszeit im Platelet Function Analyzer (PFA 200) - Klinisch: spontane enorale Blutung, revisionsbedürftige postoperative Nachblutung nach Endometriose-Operation 2000, 2001, 2002 sowie nach Exstirpation einer vaginalen Zyste 2008 7. Osteopenie der Hüfte, Osteoporose der LWS - DXA 28.05.2018: T-Score LWS -2.8; T-Score Hüfte und Femur links -2.2 - Bisphosphonat-Therapie mit Ibandronat 3 mg alle 3 Monate seit 11/2013, zuletzt 04/2019 8. Nebendiagnosen: Makulopapulöser Hautausschlag nach Sulfamethoxazol/Trimethoprim 1987 - anamnestisch Spättypreaktion - Lymphozytentransformationstest Sulfamethoxazol und Trimethoprim: keine Sensibilisierung nachgewiesen - Statement zur allfälligen Bactrim-Prophylaxe nach Transplantation: s. Allergo-Bericht vom 31.10.2018 Eintritt von Fr. Y in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand. Die Patientin berichtete, dass sie sich im USZ gemeldet habe bei stetig erhöhter Temperatur von ca. 37.6 °C, welches dort bereits abgeklärt wurde. Als Hauptbeschwerden gab die Patientin eine leichte Leistungsverminderung an, welche gemäß der Patientin jedoch nun besser geworden sei. Klinisch gab die Patientin noch eine Parästhesie radikulär an beiden Rippenbogen an, welche seit der Operation bestehen. Husten wurde verneint, Heimsauerstofftherapie seit der Operation nicht benötigt, Sauerstoff nur im Spital bei Belastung gebraucht. Die klinische Untersuchung war bis auf diskrete Unterschenkelödeme beidseits unauffällig. Vitalparameter bei Eintritt: BD: 127/83 mmHg, Puls: 90/min, Temp.: 36,5 °C, Gewicht: 53,3 kg Vitalparameter bei Austritt: BD: 130/62 mmHg, Puls: 85/min, Temp.: 36,6 °C, Gewicht: 53,5 kg Pneumologische Beurteilung Während des Aufenthaltes erfolgten wöchentliche lungenfunktionelle Kontrollen, die ohne forcierte Manöver durchgeführt wurden. Plethysmographisch zeigte sich eine Zunahme der TLC von 5.44 L auf 5.78 L im Verlauf sowie eine Lungenüberblähung mit Gas Trapping. Weiterhin fiel eine leichtgradig eingeschränkte Diffusionskapazität auf.Blutgasanalytisch zeigt sich keine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz. Die Indikation für eine Sauerstofftherapie war nicht gegeben. Unter regelmässigen Spiegelkontrollen der Immunsuppressiva und nach Rücksprache mit den Kollegen der Klinik für Pneumologie reduzierten wir die Dosis von Sandimmun von 2x 80 mg auf 2x 60 mg. Während der Rehabilitation berichtete die Fr. Y, vorübergehend unter katarrhalischen Symptomen zu leiden. Objektiv wurden kein Fieber, keine Verschlechterung des Allgemeinzustandes sowie keine auskulatorischen Auffälligkeiten beobachtet. Ein nasopharyngealer Abstrich zeigte sich ebenfalls bland. Im Verlauf klangen die oben genannten Beschwerden ab. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Erreichen des physiologischen Atemmusters - Sicherstellung des erhöhten Proteinbedarfes Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest: 408 m / 494 m mit einer Differenz von 86 m. Die Beurteilung anhand von CRQ konnte nicht durchgeführt werden, da die Fragen als subjektiv unpassend für das Krankheitsbild von Fr. Y empfunden wurden. Medizinischer Verlauf Bei erhöhtem postoperativem Kalorien- und Proteinbedarf wurde unsere Ernährungstherapie involviert, womit eine bedarfsdeckende Protein- und Kalorienzufuhr mithilfe von oraler Nahrungssupplementation gewährleistet werden konnte. Laboranalytisch stellten wir eine normozytäre, normochrome Anämie fest, welche wir in Kombination mit Substratmangel als multifaktoriell sahen. Es erfolgte eine Substitution mit Acidum Folicum p.o., Vitamin B12 i.m., sowie eine einmalige Gabe von Ferinject 500 mg, woraufhin eine Besserung der Hämoglobinwerte beobachtet wurde. Die Phosphat-Substitution konnte unter regelmässigen Kontrollen reduziert werden. Aufgrund von intermittierenden Obstipationen wurde die Therapie mit Laxanzien ausgebaut, woraufhin eine Besserung der Stuhlpassage beobachtet wurde. Fr. Y konnte am 15.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Magnesium Diasporal Gran 300 mg Beutel 1-1-1-0 Flatulex Kautabl 42 mg 2-2-2-0 Sandimmun Neoral Kaps 50 mg 1-0-1-0 Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg = 1 ml = 15 gtts 15-0-15-0 FEIGENSIRUP 10 ml 15-0-15-0 Motilium Filmtabl 10 mg 1-1-1-0 VI DE 3 Tr 0.02 ml = 1 gtt = 100 IE 10-0-0-0 Tr. Surmontil Tabl 25 mg 0-0-0-1 Phoscap (Kaps) Ds 2-0-2-0 Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 bis Ende Januar FRESUBIN Protein Powder Btl 11.5 g 1-0-0-0 Myfortic Filmtabl 360 mg 4-0-4-0 Spiricort Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 VORICONAZOL Pfizer FilmTabl 200 mg 28 Stk 1-0-1-0 Valcyte Filmtabl 450 mg 1-0-1-0 Ampho Moronal Susp. 1 ml = 100 mg 1-1-1-1 bucal Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-1-0 Kalcipos-DS (Filmtabl) 500/800 Ds 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-1-0-0 Movicol Plv 1-1-1-0 Sandimmun Neoral Kaps 10 mg 1-0-1-0 Fungizone Trockensub 50 mg 5-0-5-0 Wellvone Susp 750 mg/5 ml 0-0-0-0 Mo, Mi, Fr. 10 ml um 18:00 Uhr Prozedere - Austritt nach Hause ohne Heimsauerstofftherapie - Ambulante Verlaufskontrolle am 18.12.2019 im Krankenhaus K mit Kontrolle des Immunsuppressiva-Spiegels - Wir bitten um eine Kontrolle der Blutparameter und Phosphatspiegel mit entsprechender Anpassung der Substitution. Bei Persistenz der Anämie oder Hypophosphatämie bitten wir um eine weitergehende Abklärung - Wir empfehlen eine Kontrolle des Vitamin B12-Spiegels und ggf. Weiterführen einer Substitution. Diagnosen 1. Asthma-COPD Overlap Syndrom (ACOS) - Lungenfunktion vom 11.12.2019: FEV1 1.50 L (53%), CAT Score 13, Dyspnoe mMRC Skala 3, ACT: 19 BODE-Index 3 (mind. 1x/Jahr), Exazerbationen (rez., letzte 06/2019.) - aBGA 11.12.2019: Unter Raumluft unauffällig - 08.05.2018 Allergiehauttest: Sensibilisierung auf Gräser-/Roggenpollen - St.n. Infekt-Exazerbation 06/2019 - RF: Nikotinkonsum bis 11/2013 (kumulativ 100 PY) - 17.01.2014 CT Thorax: Chronisch anmutende Bronchialwandverdickungen im Unterlappen. Emphysemkomponente ist oberlappenbetont, aber während der Untersuchung wurde erheblich geatmet, weswegen die basalen Lungenbezirke etwas unscharf sind - FeNO maximal 41 ppb (01/2015), minimal 13 ppb (05/2017) - Intoleranz von Ultibro® und Spiolto® 2. Mittelschweres, lageabhängig schweres obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom - chronische Müdigkeit, pathologische Schläfrigkeit (ESS 8/24 Punkte) - 31.10.2014 respiratorische Polygraphie: Apnoe-Hypopnoe-Index 16,5/h (in Rückenlage 42/h), Desaturationsindex 19/h - 07.01.2015 Pulsoxymetrie: Desaturationsindex 7/h, mittlere nächtliche Sättigung 89,9%, Hypoxämie während 48% der Aufzeichnungszeit - 08.05.2018 nächtliche Pulsoxymetrie: Gutes Therapieergebnis (Desaturationsindex 3/h, mittlere nächtliche Sättigung 92,8%, Hypoxämie während 29% der Aufzeichnungszeit - Therapie: - Intoleranz der CPAP-Therapie - 01/2015 Einleitung einer nächtlichen Heimsauerstofftherapie (2 lpm) 3. Ektasie der Aorta ascendens (ED 12/2019) - TTE: AoWurzel mit 39 mm ektatisch, Ao. ascendens in den einsehbaren Abschnitten dilatiert mit 44 mm 4. Pulmonale Hypertonie (ED 12/2019) - TTE 02.12.2019: Erhöhung des PAPs mit 57 mmHg plus ZVD (5 mmHg), PAPs somit 62 mmHg. VCI nicht dilatiert 5. Koronare 2-Gefässerkrankung und valvuläre Herzkrankheit - kardiovaskuläre Risikofaktoren: Arterielle Hypertonie, Hypercholesterinämie, Übergewicht (BMI 26 kg/m²), sistierter Nikotinkonsum - TTE 02.12.2019: Normale biventrikuläre Funktion bei Dilatation der rechten Herzabschnitte, mittelgradige Mitralinsuffizienz, pulmonale Hypertonie mit PAPs 62 mmHg. Erhöhung des NT-proBNP mit Vorhofflimmern m. E. hinreichend erklärt. Ao. ascendens in den einsehbaren Abschnitten dilatiert mit 44 mm. - St.n. akutem antero-lateralem Myokardinfarkt 02.01.2006 - 02.01.2006 Koronarangiographie: PCI der RCX 6. Normochrome, normozytäre Anämie (ED 11/2019) - a.e. im Rahmen eines beginnenden Eisenmangels 7. Normokardes Vorhofflimmern, ED 01/2017 - 11.04.2017 erfolgreiche Elektrokonversion (200 J) - CHA2DS2VASc-Score 3 Punkte - plasmatische Antikoagulation mit Pradaxa 8. Chronisches lumbospondylogenes Schmerzsyndrom - 05.06.2013 MRI LWS: Linksbetonte laterale Spinalkanalstenose L3/4 und L4/5, Kompression der Wurzeln L4 und L5 links, zystische Degeneration des Ligamentum flavums L4/5 links - St.n. Dekompression L3/4 und L4/5 links am 27.08.2014 bei chronischen lumbovertebrogenen Beschwerden und linksseitiger Claudicatio radicularis L5 bei fortgeschrittener osteoligamentärer Spinalkanalstenose L3/4 und L4/5 linksbetont - 08/2015 epidurale Infiltration L4/5 - 26.03.2018 interlaminäre diagnostisch-therapeutische Infiltration links paramedian L4/5 - 30.01.2018 Thermoablation der facettengelenkversorgenden medial branches L2, L3 und L4 bds. - 06.03.2018 MRI LWS: St.n. Desobliteration des perikaudalen Liquorsaums in LWK 3-5; stationäre Spinalkanaleinengung LWK 2/3 und hochgradige foraminale Enge LWK 4/5 links; im Verlauf progrediente degenerative Veränderungen - AKTUELL: - Anhaltende lumbovertebrogene und myofasziale Schmerzen gluteal bds.9. Gastro-ösophageale Refluxkrankheit - 04.07.2005 obere Endoskopie: Subakute Refluxläsionen, kleine axiale Hiatushernie bei klaffendem Hiatus - 20.06.2017 obere Endoskopie (unter PPI): Keine Refluxösophagitis, gut schliessende Kardia - 05.2018 chronisch-rezidivierende retrosternale Sensationen, DD Oesophagusspasmus 10. Nebendiagnosen: - St. n. Unterschenkelödemen offener Aetiologie 10/2014, DD medikamentös - 28.11.2014 Duplexsonographie: Unauffälliges Venensystem - Pollakisurie und Nykturie, DD prostatogen, überaktiver Detrusor - unter Tamsulosin deutliche Symptomverbesserung - substituierter schwerer Hypogonadismus (Diagnose 01/2015) - Atopie mit saisonaler allergischer Rhinokonjunktivitis - Vitamin D-Mangel (unter Substitution) ED 26.11.2019 - Hyperurikämie. ED 12.12.2019 - Harnsäure: 537 µmol/l - Folsäuremangel, ED 03.12.2019 Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte durch die LungenPraxis Klinik K zur pulmonalen Rehabilitation bei Asthma-COPD Overlap Syndrom und persistierender Dyspnoe (mmRC4). Die letzte Exazerbation fand im 06.2019 statt. Nikotinkonsum vor 8 Jahren pausiert. Allergische Familienanamnese bland. Bei Eintritt sahen wir einen 78-jährigen Patienten in gutem AZ und leicht übergewichtigem EZ. Bis auf eine Belastungsdyspnoe und Atemnot bei Stressmomenten und seit Jahren bekannte Unterschenkelödeme klagte er über keinerlei Beschwerden. In der klinischen Untersuchung fielen arrhythmische Herztöne, Unterschenkelödeme sowie ein leises Giemen über allen Lungenfeldern auf. Pulmo: VAG über allen Lungenfeldern, leises Giemen ubiquitär. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck: 140/70 mmHg, Puls 80/min, Gewicht 79.6 kg Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck: 142/78 mmHg, Puls 82/min, Gewicht 77.7 kg Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigen sich eine mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung ohne Lungenüberblähung mit grenzwertigem Gas Trapping sowie ein leichtgradig erhöhter Atemwegswiderstand. Bei korrigierter DLCO SB lag keine Einschränkung der Diffusionskapazität vor. Blutgasanalytisch nativ zeigte sich keine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz. Die Indikation für eine Sauerstofftherapie in Ruhe war nicht gegeben. Pulsoxymetrisch unter 2 lpm Sauerstoff imponierte eine genügende Oxygenation. Der ODI war leichtgradig erhöht bei bekanntem mittelschweren Schlafapnoesyndrom. Bei bereits dokumentierter Intoleranz einer CPAP Therapie wurde daher auf weitere Abklärungen verzichtet. Gangoxymetrisch stellten wir eine genügende Oxygenation unter Belastung fest. Die Inhalationstherapie mit Arnuity und Trelegy wurde weitergeführt. Im Verlauf der Rehabilitation beobachteten wir eine diskrete Zunahme der Belastungsdyspnoe, welche wir im Rahmen einer viralen Infektion interpretierten. Eine Steroidstosstherapie unter einer engmaschigen Blutzuckerkontrolle wurde durchgeführt, woraufhin eine subjektive Besserung der Kurzatmigkeit erreicht wurde. Aufgrund von persistierenden Unterschenkelödemen und laborchemisch festgestelltem erhöhtem NT-proBNP-Spiegel veranlassten wir eine Echokardiographie, welche eine pulmonale Hypertonie mit PAPs von 62 mmHg und eine Erweiterung der Aorta ascendens in den einsehbaren Fragmenten bis 44 mm aufzeigte. Die pathologischen NT-proBNP-Werte interpretierten wir im Rahmen der Rechtsherzbelastung sowie des Vorhofflimmerns. Therapeutisch etablierten wir eine diuretische Therapie mit Torem 20 mg sowie eine Kaliumsubstitution bei sinkenden Kaliumwerten. In Zusammenschau der erhobenen Befunde interpretierten wir die Dyspnoe im Rahmen der pulmonalen Hypertonie. Wir empfehlen diesbezüglich weitere Abklärungen bezüglich einer prä- und/oder postkapillären Genese und dementsprechend Optimierung der Therapie. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion von Schmerzen - Erweiterung der Gehstrecke - Anpassung der Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 360 m / 500 m mit einer Differenz von 140 m, CRQ bezüglich Müdigkeit 2.8 / 4.5, bezüglich Gefühlslage 4.3 / 5.9 und bezüglich Lebensbewältigung 3.0 / 5.3. Medizinischer Verlauf Während des Aufenthaltes berichtete Hr. Y, starke Schmerzen (VAS 8-9) im Bereich des rechten Vorfusses zu haben mit dazukommendem ausgeprägtem Ödem ohne andere Entzündungszeichen und bei intakter Durchblutung und Sensibilität. Eine konventionell-radiologische Untersuchung zeigte keine Auffälligkeiten. Die oben genannten Beschwerden zeigten sich im Verlauf regredient, welche letztendlich als Überlastungsschmerzen interpretiert wurden. Laborchemisch wurde eine normozytäre, normochrome Anämie mit grenzwertiger Konzentration von Hämoglobin in Erythrozyten festgestellt, welche nach Bestimmung von Substraten als eisenmangelbedingt gesehen wurde. Es erfolgte eine Substitution mit Ferinject sowie Acidum Folicum bei tiefem Folsäurespiegel. Aufgrund von Vitamin-D-Mangel etablierten wir eine entsprechende Substitution. In der Stuhlprobenuntersuchung wurde kein Hämoglobin detektiert. Die Rückenschmerzen bei vorbekanntem chronischem lumbospondylogenem Syndrom liessen sich erst nach Einsetzen von Opiaten aus der Reserve erfreulich kontrollieren. Aufgrund von bekannter Refluxproblematik mit gastroösophagealen Läsionen wurde die Analgesie mit NSAR gestoppt. Hr. Y konnte am 15.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 stopp am 18.01.2020 Arnuity Ellipta 90 mcg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Daflon 500 mg Tabl. 1-0-0-0 Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-0-0 Gelodurat Kaps. 1-0-0-0 KCl Retard Hausmann Ret Drag 10 mmol 1-0-0-0 Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1-0-1-0 Nebilet Tabl 5 mg 1-0-0-0 OXYCODON-NALOX 10/5 mg RetTabl 30 Stk 1-0-1-0 im Verlauf bitte reevaluieren PRADAXA Kps 110 mg 60 Stk 1-0-1-0 Pradif T Ret Tabl 400 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff 0-0-0-0 2 L zur Nacht TOREM Tabl 10 mg 2-0-0-0 Trelegy Ellipta 92/55/22 mcg 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Prozedere - Bei echokardiographisch nachgewiesener pulmonaler Hypertonie und einer Ektasie der Aorta ascendens empfehlen wir eine kardiologische Anbindung mit ggf. einer Rechtsherzkatheteruntersuchung und einer Angio-CT der Aorta. Wir bitten um eine engmaschige Blutdruckkontrolle mit Anpassung der antihypertensiven Therapie bei systolischen Blutdruckwerten >140 mmHg - Ambulante Physiotherapie (Verordnung ausgehändigt) - Eine Reevaluation der CPAP-Therapie ist empfohlen - Wir bitten um eine Anpassung der Analgesie im Verlauf. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung COPD GOLD 4, Gruppe D - Lungenfunktion vom 11.12.2019: FEV1 0.74 L (21%), CAT Score: 21/40, MMRC-Score: 3, BODE-Index: 5 - rezidivierende Exazerbationen, letzte Infektexazerbation im 08.2018 mit Nachweis von Pseudomonas aeruginosa im Sputum - RF: Zigarettenkonsum 70 pack years, aktuell: Nikotinentzugstherapie (Champix) - Biomarker: Bluteosinophilie 300/µl - CT Thorax 14.08.2017: Apikal betontes panlobuläres Lungenemphysem. Einzelne pulmonale noduläre Formationen und (Mikro-)Noduli zum Teil rückläufig, eher narbig. - aBGA nativ 21.11.2019: Grenzwertig mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz, keine Sauerstoff- indikation in Ruhe - Status nach thorakoskopisch-assistierter Wedge-Resektion Unterlappen links (01.2017, Klinik K): bilaterale benigne anthrakotische Lungenrundherde mit organisierter Pneumonie - Heimsauerstofftherapie 2. Non-Hodgkin-Lymphom (1995) - IWF-B Stadium 3a mit Befall Lymphknoten zervikal, axillär und inguinal - IWF-C Lymphknoten inguinal links 1997 - follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom G2 vom B-Zell Typ (2002) - Schulter-/Armsyndrom nach Lymphknotenexzision, Verdacht auf post-operative Parese des Nervus accessorius rechts - aktuell: Watch and Wait 3. Arterielle Hypertonie 4. Nebendiagnosen: - Vitamin-D-Mangel (unter Substitution) - Status nach Soor-Oesophagitis und hämorrhagischer Gastritis (02.2015) Die Zuweisung von Hr. Y zur pneumologischen Rehabilitation erfolgte wegen einer Infektexazerbation bei COPD GOLD Stadium 4, Gruppe D. Hr. Y klagte über eine seit mehreren Wochen anhaltende Einschränkung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität durch belastungsabhängige Dyspnoe. Aktuell intermittierender trockener Husten. Des Weiteren berichtete Hr. Y über bewegungsabhängige, stechende Schmerzen in der linken Flanke. Allergien wurden verneint. Es besteht ein persistierender Nikotinkonsum von kumulativ 70 PY. Wir sahen einen 60-jährigen Patienten in gutem Allgemeinzustand. Bis auf ein leicht abgeschwächtes vesikuläres Atemgeräusch mit spärlichem Brummen und leichten symmetrischen Unterschenkelödemen wurden keine Abweichungen in der körperlichen Untersuchung festgestellt. Vitalparameter bei Eintritt: BD 133/85 mmHg; Puls 88/min; Temp. 36,6°C, Gewicht: 69.9 kg; SpO2 in Ruhe 91% Vitalparameter bei Austritt: BD 104/71 mmHg; Puls 91/min; Temp. 36,7°C, Gewicht: 72 kg; SpO2 in Ruhe 92% Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigt sich eine sehr schwere obstruktive Ventilationsstörung. Zusätzlich zeigt sich eine Überblähung mit Gas Trapping und ein mittelgradig erhöhter Atemwegswiderstand sowie eine schwer eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch zeigte sich eine grenzwertig mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz mit regelrechten CO2-Werten. In der Gangoxymetrie imponierte eine genügende Oxygenation unter Supplementation von 3 lpm Sauerstoff unter Belastung. Die etablierte Therapie mit Spiolto und Alvesco fix sowie Ventolin bei Bedarf wurde weitergeführt. Aufgrund des persistierenden Nikotinkonsums wurde unsere Nikotinberaterin involviert. Eine Entwöhnungstherapie mit Champix wurde eingeleitet, welche wir im Zusammenhang mit einer positiven Einstellung seitens des Patienten als vielversprechend sahen. Im Verlauf beobachteten wir eine leichte Intensitätszunahme des Hustens mit einem nicht förderbaren Auswurf. In der mikrobiologischen Sputumuntersuchung wurde ein mäßiges Wachstum von P. aeruginosa nachgewiesen, woraufhin eine inhalative Therapie mit Colistin und eine Mukolyse mit Fluimucil gestartet wurde. Bei subjektiver Unverträglichkeit mussten wir jedoch die Therapie nach 10 Tagen abbrechen. Am Ende des Aufenthaltes sahen wir eine Besserung des Hustens. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion der Schmerzen - Verbesserung der Beinkraft - Rauchstopp - Erweiterung der Gehstrecke Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 250 m / 274 m mit einer Differenz von 24 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 3.5 / 4.2, bezüglich Müdigkeit 3.8 / 5.0, bezüglich Gefühlslage 3.9 / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung 3.3 / 5.0. Medizinischer Verlauf Der laborchemisch festgestellte Vitamin-D-Mangel wurde entsprechend substituiert. Aufgrund von persistierenden Einschlafstörungen etablierten wir eine Therapie mit Remeron 15 mg, woraufhin sich eine Verbesserung der Einschlafstörung zeigte. Seit der Wedge-Resektion vom Unterlappen links verspürte Hr. Y ziehend-brennende Schmerzen an der postoperativen Stelle, welche wir im Rahmen einer neuropathischen Problematik interpretierten. Nach Einsetzen einer Analgesie mit Pregabalin erreichten wir eine deutlich verbesserte Schmerzkontrolle. Am Ende des Aufenthaltes beobachteten wir linksbetonte Unterschenkelödeme mit leichter Druckdolenz ohne Überwärmung. Bei eindeutiger Asymmetrie veranlassten wir eine laborchemische Kontrolle der D-Dimere, welche sich unauffällig zeigten. Nach Etablierung einer Negativbilanzierung mit Torem 20 mg sahen wir eine Besserung des klinischen Bildes, womit eine tiefe Beinvenenthrombose ausgeschlossen werden konnte. Im Verlauf reduzierten wir die diuretische Therapie. Hr. Y konnte am 14.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Atorvastatin Pfizer Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 Champix Filmtabl 0.5 mg 1-0-1-0 bis 17.12.2019 Champix Filmtabl 1 mg 1-0-1-0 ab 18.12.2019, mindestens bis März 2020 Daxas Filmtabl 500 mcg 1-0-0-0 Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 1-0-0-0 Pregabalin Pfizer Kaps 50 mg 1-1-1-0 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0-0.5 Torem Tabl 10 mg 2-0-0-0, dann ab 20.12 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Alvesco 160 DA 1 Hub = 160 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff 0-0-0-0 bei Belastung 2 l/min SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Ventolin Diskus Multidos Inh Plv 200 mcg 0-0-0-0 bei Bedarf Prozedere - Austritt nach Hause mit Heimsauerstofftherapie - Ambulante Physiotherapie (Verordnung ausgehändigt) - Bei Unverträglichkeit von Champix bitte auf 2x 0,5 mg reduzieren - Pneumologische Verlaufskontrolle in 2 Monaten Diagnosen 1. Choledocholithiasis, ED 16.12.2019 - ca. 2.5 mm Durchmesser, papillennah, bereits sichtbare Erweiterung des Ductus Wirsungianus 2. Plattenepithelkarzinom der Lunge Stadium IV (pT2b pN0 L0 V1 Pn0 R0 G3) im Unterlappen links, ED 10.2019 - Histologie: Wenig differenziertes Plattenepithelkarzinom; positiv für CK5/6 und p63 bei Negativität für CK7 und TTF-1; Nachweis einer Hämangiosis carcinomatosa; Übriges Lungenparenchym mit organisierender Pneumonie - FDG-avide kavernierende Raumforderung im linken Unterlappen - Perfusions-Szintigraphie 15.11.2019: linker Oberlappen 35 %, linker Unterlappen 19 % - Risikofaktoren: Zigarettenkonsum sistiert seit 11.2019, kumulativ 70 py - St.n. Uniportal-VATS links und offener anatomischer Resektion des apikalen Unterlappensegmentes mit systematischer Lymphknotendissektion am 21.11.2019 3. FDG-avide Raumforderung der Lunge im Oberlappen rechts unklarer Dignität, ED 10.2019 - Infiltration des Unterlappens, Brustwandinfiltration - Perfusions-Szintigraphie 15.11.2019: rechter Oberlappen 24 %, Mitteilappen 14 %, rechter Unterlappen 8 % - Therapie: definitive Radiochemotherapie geplant 4. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, ED unklar - Lungenfunktion vom 29.10.2019: FEV1 1.88 L (60 %) - Zigarettenkonsum (ehemaliger, sistiert 11.2019; 70 p<) - keine oxygenatorische/ventilatorische Insuffizienz - keine Heimsauerstofftherapie Nebendiagnosen - St. n. operativer Versorgung einer Humerusfraktur rechts 2016 - St. n. TURP 1998 Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei St.n. Resektion des apikalen Unterlappen-segmentes bei Plattenepithelkarzinom Stadium IV. Bei Eintritt gab Hr. Y Schmerzen im Operationsbereich an. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in ordentlichem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand (Körpergrösse 172 cm, Gewicht 65 kg, BMI 22 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 105/65 mmHg, Pulsfrequenz 74/min, Temperatur 36.5 °C, Sauerstoffsättigung 95 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Auf eine lungenfunktionelle Prüfung wurde bei post-operativem Zustand verzichtet. Die inhalative Therapie mit Spiolto wurde bei aktenanamnestisch bekannter chronisch obstruktiver Lungenerkrankung im spirometrischen Stadium 2 unverändert weitergeführt. Die Blutgasanalyse nativ zeigte keine Hinweise für eine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz. Somit war keine Indikation für eine Sauerstofftherapie gegeben. Primär stand die Schmerzbehandlung im Vordergrund bei Schmerzen an den Operationsstellen und ziehenden Schmerzen epigastrisch. Die Therapie wurde wie in der Thoraxchirurgie des Klinik K etabliert fortgeführt und konnte im Verlauf von zweimaliger Oxycodon-Gabe auf einmalig reduziert werden. Bei Äusserung von teils brennenden Schmerzen an der Hautoberfläche rechtsthorakal wurde eine niedrig-dosierte neuropathische Analgesie mit Lyrica gestartet. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Stabilisierung des Gewichtes - Umsetzung der gelernten angepassten Atemtechnik und -koordination in Belastung oder bei Atemvertiefung - Erweiterung der Gehstrecke - Treppen steigen - Verbesserung der Muskelkraft Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest (bei Eintritt / bei Austritt): 440 m / 520 m mit einer Differenz von 80 m, der Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) konnte bei fehlenden Sprachkenntnissen nicht durchgeführt werden. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine leichte Anämie mit einem Hb von 127 g/l, welche im Rahmen des operativen Eingriffes am 21.11.2019 interpretiert wurde. Laborchemisch zeigte sich ein Anstieg der Leberparameter, weshalb Dafalgan abgesetzt wurde und alternativ eine Novalgin-Therapie gestartet wurde. Der CRP-Wert war leicht steigend, bei Austritt auf 25.9 mg/l, bei normwertiger Leukozytenzahl. Es wurde hierauf eine Abdomen-Sonografie durchgeführt, welche einen Choledocholithiasis-Nachweis erbrachte, mit einem Stein nahe der Papille, ca. 2.5 mm mit bereits erweitertem Ductus Wirsungianus. Klinisch blieb der Patient jedoch stets vitalparametrisch stabil, ohne Fieber. Neu kamen noch leichte Schmerzen im rechten oberen Quadranten hinzu, welche auch palpatorisch provocierbar waren. Daher wird sich Hr. Y nach Austritt gleich auf der Notfallstation des Klinik K melden für die weiteren Abklärungen sowie Therapie. Dies wurde bereits telefonisch abgesprochen und angemeldet. Wir konnten Hr. Y am 17.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand entlassen. Wie oben beschrieben und aufgegleist wird sich der Patient gleichentags wegen des Verdachts auf eine Choledocholithiasis auf dem Notfall des Klinik K vorstellen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 120/65 mmHg, Pulsfrequenz 74/min, Temperatur 36.3 °C, Sauerstoffsättigung 95 % ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Novalgin Filmtabl 500 mg 1-1-1-1 OXYCODON-NALOX 10/5 mg RetTbl 30 Stk 1-0-0-0 Brufen Filmtabl 600 mg 1-1-1-0 Lyrica Kaps 50 mg 1-0-1-0 FRESUBIN Prot Energy Liq Vanille 1-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 1-0-0-0 Prozedere - Weitere Diagnostik und Therapie bzgl. Choledocholithiasis durch Klinik K Notfall wie telefonisch am 17.12.2019 besprochen - Klinische und radiologische Kontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde am 20.12.2019 um 14:00 Uhr mit vorhergehendem Röntgen um 13:30 Uhr. Der Termin wurde dem Patienten ausgehändigt. - Bedarfsanalgesie nach Massgabe der Beschwerden mit Anpassung im Verlauf - Gemäß der Besprechung der histologischen Untersuchungsergebnisse am interdisziplinaren Lungen-Thoraxboard Klinik K vom 29.11.2019 ist eine definitive Radiochemotherapie des Befundes auf der rechten Seite geplant. Hierfür wird der Patient aufgeboten werden. Zur Komplettierung des Stagings soll ein ambulantes MRI Schädel durchgeführt werden. Hierfür wird der Patient aufgeboten werden. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie, GOLD Stadium 3 - Lungenfunktion vom 02.12.2019: FEV1 0,91 L (47 %), CAT Score 22, Dyspnoe mMRC Skala 1, St.n. multiplen Infektexazerbationen seit 2018 - November 2019: Virale Exazerbation mit bakterieller Superinfektion - Aktuell: erneute virale Exazerbation mit Nachweis von Rhinovirus/Enterovirus - RF: St.n. Zigarettenkonsum mit kumulativ ca. 50 py, sistiert ca. 2000 - leichtgradige respiratorische Partialinsuffizienz, nächtliche und Belastungshypoxämie - Heimsauerstofftherapie aktuell 1 lpm nachts, 2 lpm unter Belastung - CT Thorax (unklar von wann): Lungenemphysem - St.n. thorakoskopischer Lungenvolumenreduktion rechts und Oberlappen bds. 2008 und 2015 2. V.a. NNR-Insuffizienz - aktuell am 17.12.2019: basales Cortisol 7, nach Synacthen-Test 83 3. Chronische hypertensive Niereninsuffizienz KDIGO Stadium G3a - Aktuell: Prärenale Verschlechterung AKIN I im Rahmen Dg. 1 - Kreatinin bei Eintritt 125 umol/l - Baseline-Kreatinin unbekannt 4. Leichte Energie- und Eiweissmangelernährung - NRS 4 (11/2019) 5. Normochrome, normozytäre Anämie 6. Arterielle Hypertonie 7. Osteoporose (DEXA 03/14) - St.n. Sakrumfraktur im Rahmen Sturz 06/2019 8. Chronisch lumbovertebrales Schmerzsyndrom - bei erosiver Osteochondrose LWK5/SWK1, kaudal betonte Facettengelenks-Arthrose, Punktum maximum LWK5/SWK1. Degenerative Veränderungen der ISG bds. - Bei Diskushernie L5/S1 9. St.n. oberer GI-Blutung bei Ulzera im Antrum und im Bulbus duodeni 2015 10. V.a. dementielles SyndromBlutgasanalytisch ohne Sauerstoffsupplementation zeigte sich eine leichte oxygenatorische Störung (pO2 62 mmHg) bei genügender Ventilation (pCO2 37 mmHg). Eine nächtliche kapnografische Untersuchung mit 2 l/min Sauerstoffsupplementation zeigte eine gute Oxygenation ohne Hyperkapnie, so dass von 2 l/min O2 auf 1 l/min reduziert werden konnte. Eine gangoxymetrische Untersuchung zeigte einen Sauerstoffbedarf von 2 l/min. Nach vielen Aufklärungsgesprächen stimmte Fr. Y schliesslich einer Sauerstoffsupplementation zu, so dass vorerst eine kurzzeitige Sauerstoffverordnung für die Nacht mit 1 l/min sowie unter Belastung bis zu 2 l/min veranlasst und die Therapie via Lungenliga Aarau etabliert werden konnte. Im Verlauf des Aufenthaltes kam es zu einer AZ-Verschlechterung, welche sich als Exazerbation im Rahmen eines viralen Infektes mit Rhinovirus/Enterovirus herausstellte. Die konventionell-radiologische Untersuchung zeigte sich unauffällig ohne Hinweise auf Infiltrate oder Ergüsse. Die Steroidstosstherapie wurde initial mit Hydrocortison 30 mg bei zusätzlichem Verdacht auf NNR-Insuffizienz durchgeführt, wurde dann jedoch auf Spiricort 20 mg umgestellt bei Malcompliance und Unverständnis von Fr. Y. Die Dosierung des Spiricorts konnte im Verlauf reduziert werden bis auf 7.5 mg, woraufhin ein Synacthen-Test durchgeführt wurde. Hierbei zeigten sich ein basaler Cortisolwert von 7 nmol/l sowie nach Synacthen Gabe ein Cortisolwert von 83 nmol/l. Bei diesen Resultaten bestärkte sich unser Verdacht auf eine NNR-Insuffizienz, weshalb nun die Dosierung des Spiricorts nur sehr langsam reduziert werden sollte. Empfohlen wird eine Reduktion um 1.25 mg (also um eine 1/4 Tablette) monatlich bis auf 5 mg. Daraufhin sollte eine erneute Testung des basalen Cortisols erfolgen. Beträgt dieser >500 nmol/l, so ist der Verdacht widerlegt. Sollte der Wert jedoch <100 nmol/l betragen, so ist eine NNR-Insuffizienz bestätigt und sollte lebenslänglich mit 5 mg Spiricort substituiert werden. Eine Stressprophylaxe sollte je nach Ausmass und Schweregrad in den entsprechenden Situationen in 2- bis 3-facher Steigerung der Grunddosierung erfolgen. Zwar wäre eine Substitution mit Hydrocortison geeigneter, jedoch reagierte die Patientin wie oben beschrieben darauf mit Unverständnis, so dass wir von einem Wechsel auf Hydrocortison abraten. Im Verlauf zeigte sich mässiges Wachstum von pansensiblen Pseudomonas aeruginosa im Sputum. Bei bereits Besserung des AZ unter der Steroidtherapie sowie fehlender Klinik (z.B. Verfärbter Auswurf), wurde dies vorerst als Besiedelung interpretiert und auf eine antibiotische Therapie verzichtet. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Stabilisierung des Gewichtes - Verbesserung des Appetits und körperlicher Aufbau - Oraler Kostaufbau - Anplanung der Wohnform nach Austritt mit Hilfe der Sozialberatung - Reduktion von Husten und Sekret - Erweiterung der Gehstrecke - Treppe steigen - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Kennen der aktuellen Medikation - Verbesserung der Belastbarkeit des Rückens mit tolerierbaren Schmerzen. Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Schulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 196 m / 364 m mit einer Differenz von 168 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4.3 / 4.8, bezüglich Müdigkeit 2.5 / 3.5, bezüglich Gefühlslage 3.0 / 3.4 und bezüglich Lebensbewältigung 2.5 / 3.8. Medizinischer Verlauf Eine laboranalytische Untersuchung zeigte im Verlauf eine transiente Erhöhung der Leukozytenwerte, welche im Rahmen der Spiricort-Therapie interpretiert wurden. Laborchemische Untersuchungen zeigten eine stabile Nierenfunktion (aktuell GFR 47 ml/min/1.73 m² und Kreatinin-Wert 100 µmol) sowie stabile leicht erhöhte Nierenretentionsparameter (aktueller Harnstoffwert bei 9.3 mmol/l). Der Vitamin D-Spiegel war erniedrigt. Es wurde eine Substitution mit 2000 IE Vit D (1200 IE via Vitamin D Tropfen und 800 IE im Calcimagon D3 enthalten) etabliert. Während des Aufenthaltes fiel Fr. Y in ihrer kognitiven Leistung auf. So zeigte sie sich vermehrt vergesslich und konnte sich teils an Gespräche und deren Inhalt komplett nicht erinnern. Unter anderem mussten wiederholt Gespräche über die Steroide, den Sauerstoff sowie die Anschlusslösung nach Austritt durchgeführt werden. Verschiedene Hilfestellungen wie zum Beispiel Haushaltshilfe und Spitex wurden mit Fr. Y diskutiert. Diese wurden jedoch alle vehement abgelehnt. Zur weiteren Beurteilung und für Auskünfte wollten wir zwar die Töchter kontaktieren, dies wurde jedoch von Fr. Y auch verwehrt. Bei unklarem Status der Zurechnungsfähigkeit, musste den Wünschen der Patientin Folge geleistet werden, so dass weitere Bemühungen zur Organisation von Anschlusslösungen und Hilfestellungen abgebrochen werden mussten. Die Sozialberatung war involviert, dieser wurde die Kontaktaufnahme mit den Töchtern auch verneint. Informationen über Anschlusslösungen, unter anderem Organisation eines Altersheimeintrittes in später Zukunft wurden abgegeben. Fr. Y wurde über den Verdacht auf ein dementielles Syndrom aufgeklärt und zeigte sich mit weiteren Abklärungen nach Austritt vorerst einverstanden. Wir empfehlen daher eine umfängliche neuropsychiatrische Untersuchung sowie Zuweisung in eine Memory Clinic zur optimalen Diagnostizierung sowie ggf. Therapie. Ergänzend stellen wir eine Ergotherapie-Verordnung für Hirnleistungstraining aus, welche uns durch die hauseigenen Physiotherapeuten empfohlen wurde. Zu guter Letzt sollte unbedingt eine Überprüfung der Fahrtauglichkeit erfolgen. Die bei Eintritt pausierte antihypertensive Therapie mittels Zestril musste im Verlauf bei hypertonen Blut-drücken wieder aufgenommen werden. Unter dieser normalisierten sich die Blutdruckwerte wieder. Fr. Y äusserte weiterhin Schmerzen am lateralen Fussrand rechts, welche bereits seit dem Vorspital bestanden und dort abgeklärt wurden. Bei Unwirksamkeit von Analgesie, wurde diese Therapie abgesetzt. Die stuhlregulatorischen Massnahmen mittels Macrogol wurden bei Tendenz zu Obstipation wieder aufgegriffen. Bei Schlafstörung wurde bei Bedarf Temesta 1 mg abgegeben, wie es im Vorspital auch schon durchgeführt wurde. Diese Therapie wird bei Abhängigkeitspotential nach Austritt nicht fortgeführt und sollte je nach Beschwerdeäusserung resp. -persistenz reevaluiert werden. Bei leichter Energie- und Eiweissmangelernährung wurde die orale Nahrungssupplementation mit Fresubin fortgeführt. Wir konnten Fr. Y am 19.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 103/53 mmHg, Pulsfrequenz 85/min, Temperatur 36.7 °C, Sauerstoffsättigung 93% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Zestril Tabl 5 mg 1-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 RESORBAN Creme Tb 30 g 1-0-1-0 1 cm topisch Calcimagon D3 Kautabl 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.3-0-0-0 FRESUBIN Prot Energy Liq Walderdbeere 1-0-0-0Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Alvesco 160 DA 1Hub=160mcgosen 1-0-1-0 Ventolin Inhal DA 1Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Spiricort Filmtabl 5 mg 1.5-0-0-0 1.25-0-0-0 ab 15.01.2020 1-0-0-0 ab 15.02.2020 mit erneuter Prüfung des basalen Cortisols Sauerstoff 1 l/min in Ruhe und nachts, bei Belastung 2 l/min Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Nachkontrolle im Verlauf der nächsten Woche sowie um regelmäßige Kontrolle der Anämie und Nierenretentionsparameter - Wir bitten um eine Reevaluation der antihypertensiven und stuhlregulatorischen Therapie sowie der Therapie bei Schlafstörung falls fortbestehend - Um eine pneumologische Nachkontrolle im Februar/März 2020 mit Reevaluation der Sauerstofftherapie und Lungenfunktionsprüfung wird gebeten. Gemäß Patientin ist sie bei Dr. X angebunden. - Wir empfehlen eine kardiologische Evaluation mittels TTE im Verlauf der nächsten 3 Monate im Rahmen einer Abklärung von pulmonaler Hypertonie - Wir bitten um eine Nachkontrolle der Fussschmerzen rechts, ggf. mit weiterführenden Abklärungen - Um eine Zuweisung an eine Memory Clinic zur Abklärung eines dementiellen Syndroms inkl. neuropsychiatrischer Abklärung und engmaschiger Betreuung wird gebeten. - Bezüglich der NNR-Insuffizienz-Abklärung bitten wir um monatliche Reduktion von Spiricort um 1.25 mg (1/4 tbl-weise). Sobald 5 mg erreicht sind, sollte das basale Cortisol erneut gemessen werden. Falls <100 nmol/l fix substituieren mit 5 mg, falls >500 nmol/l keine Substitution nötig. Stressprophylaxe: Spiricort-Dosierung verdoppeln oder verdreifachen je nach Schweregrad. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, Gruppe A, ED unklar - Lungenfunktion vom 30.10.2019: FEV1 1.44 L (64 %) - hatte noch keine Exazerbation - Rauchen: aktiver Raucher, aktuell 2 packs/d, seit Reha-Aufenthalt 2-3 Zig/Tag + E-Zigarette, kumulativ 120-150 py - keine oxygenatorische/ventilatorische Insuffizienz - bisher keine Heimsauerstofftherapie - aktuell: progrediente Dyspnoe und Leistungsminderung 2. St.n. infrarenalem Aortenersatz mit aorto-biliacaler Y-Prothese bei dilatativer und obliterativer Arteriopathie - großes asymptomatisches, infrarenales Aortenaneurysma, 62 mm Durchmesser - Ausschluss von Poplitealaneurysmata - Ausschluss relevanter Carotisstenose beidseits 3. PAVK Stadium I beidseits - Links: Verschluss der AFS im mittleren Drittel - Rechts: Verschluss der AFS im distalen Drittel 4. St.n. Myokardinfarkt vor Jahren, anamnestisch 5. Steatosis hepatis - Fibro-Scan: leichtgradige Fibrosierung - Leberbiopsie am 18.12.2019 Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte initial am 02.12.2019 bei progredienter Dyspnoe, Leistungsminderung im Rahmen der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2 sowie als präoperative Rehabilitation vor dem offen-chirurgischen Eingriff zur Sanierung des infrarenalen Bauchaortenaneurysmas. Bei Eintritt beschrieb der Patient Belastungsdyspnoe, Leistungsminderung sowie epigastrische Schmerzen/Druckgefühl. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und übergewichtigen Ernährungszustand (Körpergröße 152 cm, Gewicht 64.9 kg, BMI 28.09 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 131/78 mmHg, Pulsfrequenz 80/min, Temperatur 36.5°C, Sauerstoffsättigung 96 % ohne O2-Supplementation. Wir konnten Hr. Y anschließend am 17.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand in die Gefäßchirurgie des Krankenhaus K entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 115/65 mmHg, Pulsfrequenz 58/min, Temperatur 36.3°C, Sauerstoffsättigung 95 % ohne O2-Supplementation. Postoperativ trat Hr. Y am 30.12.2019 wieder bei uns ein bei St.n. infrarenalem Aortenersatz mit aorto-bilicaler Y-Prothese. Wir sahen wiederum einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und übergewichtigen Ernährungszustand (Körpergröße 152 cm, Gewicht 60.4 kg, BMI 26.14 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 89/59 mmHg, Pulsfrequenz 85/min, Temperatur 36.4°C, Sauerstoffsättigung 98 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Im Vordergrund standen die progrediente Leistungsminderung sowie eine Belastungsdyspnoe. Eine Testung der Lungenfunktion wurde aufgrund des Bauchaortenaneurysmas nur ohne forcierte Manöver durchgeführt. Daher war eine Beurteilung des FEV1 nicht möglich. Es war eine Überblähung ersichtlich bei einem RV von 4.33 L (188 % des Solls). Die CO-Diffusionskapazität zeigte sich normwertig bei einem Soll-Wert von 82 %. Gemäß der Lungenfunktionsprüfung vom 30.10.2019 konnte die COPD in das GOLD Stadium 2 eingeteilt werden, daher wurde die inhalative Therapie auf die LAMA/LABA Kombination Anoro Ellipta sowie Atrovent-Feuchtinhalation erweitert, Onbreez Breezhaler wurde sistiert. Die Blutgasanalyse zeigte eine suffiziente Oxygenation ohne Sauerstoffsupplementation und normale Ventilation. Die initial durchgeführte nächtliche Pulsoxymetrie zeigte eine knapp genügende Oxygenation mit einem SpO2-Mittelwert von 89 % und leicht erhöhter Anzahl zyklischer Desaturationen (ODI 11/h). Somit bestand keine Indikation für eine Sauerstofftherapie tagsüber, jedoch für eine nächtliche Sauerstofftherapie mit 1 l/min. Eine erneute Pulsoxymetrie vor Austritt respektive nach dem gefässchirurgischen Eingriff zeigte eine suffiziente Oxygenation von 91 %, weshalb die nächtliche Sauerstofftherapie beendet werden konnte. Eine blutgasanalytische Nachkontrolle zeigte sich unverändert im Vergleich zu den Vorwerten. Bei Sputum-Farbkonversion wurde eine Sputumuntersuchung durchgeführt. Diese erbrachte den Befund von Moraxella catarrhalis und Hameophilus influenzae. Bei jedoch asymptomatischen Patienten und regredientem Auswurf wurde auf eine Therapie verzichtet. Dieser Befund sollte jedoch bei Verschlechterung der Klinik oder Infektzeichen mit einbezogen werden. Bei Motivation für einen Rauchstopp wurde eine Substitutionstherapie mit Champix begonnen. Aktuell konnte der Nikotinkonsum von 2 Päckchen am Tag auf 2-3 Zigaretten am Tag plus E-Zigarette reduziert werden. Diese Maßnahme wurde im Krankenhaus K abgesetzt und ein Wechsel auf Nicotinell durchgeführt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion von Husten und Sekret - Selbstständiges Ausführen von Atemübungen postoperativ zur Pneumonieprophylaxe - Selbstständiges Ausführen von Narbenschutztransfer - Treppen steigen - Kennen der aktuellen Medikamente - Patient fühlt sich körperlich und psychisch gut vorbereitet auf die Operation - Durchführung des Rauchstopps (teilweise erreicht) - Erweiterung der Gehstrecke Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie die Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies konnte zwar subjektiv erzeugt werden, spiegelte sich leider aber nicht im 6-Minuten-Gehtest. Der Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) erbrachte folgende Werte (bei Eintritt): CRQ bezüglich Dyspnoe 3.2, bezüglich Müdigkeit 4.5, bezüglich Gefühlslage 4.4 und bezüglich Lebensbewältigung 3.8. Die Bewertung des CRQ bei Austritt konnte leider nicht ermittelt werden. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich präoperativ ein hoch normaler Hb-Wert von 166 g/l sowie eine leichtgradige Insuffizienz der Nierenfunktion mit einem GFR von 86 ml/min/1.73 m², bei jedoch normwertigem Kreatinin-Wert. Postoperativ bestand eine leichte normozytäre, normochrome Anämie bei einem Hb von 119 g/l. Die Nierenfunktion zeigte sich unverändert, initial leicht erhöhte Leberparameter normalisierten sich. Der CRP-Wert war diskret erhöht bei 7.3 mg/l, welchen wir jedoch im Rahmen des Eingriffes interpretierten. Aufgrund des Bauchaortenaneurysmas wurden die Blutdrucklimiten auf 140 mmHg systolisch in Ruhe sowie 160 mmHg systolisch bei Belastung gesetzt. Bei morgendlich erhöhten oder grenzwertigen Blutdruckwerten wurde die Therapie mit Amlodipin und Coversum ausgebaut, v.a. mit vermehrter Gabe von abendlichen Dosen. In Rücksprache mit den Kollegen der Kardiologie wurde die Limite des Pulses in Ruhe auf 80/min gesetzt. Bei teils erhöhten Pulsen wurde daher die Betablocker-Therapie mit Belok Zok auf Nebilet umgestellt. Nach Wiedereintritt am 30.12.2019 präsentierte er hypotone Werte, welche teils symptomatisch waren, weshalb die Therapie mit Amlodipin und Coversum abgesetzt wurde. Nebilet wurde beibehalten bei im Verlauf wieder leicht ansteigenden Blutdruckwerten. Postoperativ hatte Hr. Y eine Obstipations-Problematik, welche bei zu grosser Laxantien-Gabe in eine Diarrhö-Problematik umschlug. Daher wurden die stuhlregulatorischen Massnahmen vorerst pausiert. Laborchemisch zeigte sich eine Hypokaliämie, welche wir a.e. im Rahmen der Diarrhöen interpretierten und starteten eine Substitution. Hr. Y gab wiederholt ein Brennen in der Magenregion abends an, welches er präoperativ dem Aneurysma und postoperativ dem Eingriff zuschrieb. Da bereits eine Therapie mit einem Magenschutz bestand, wurde hier nichts weiter unternommen. Ein Wechsel von der morgendlichen Dosis auf abends wurde von ihm abgelehnt, da er in der Vergangenheit schlechte Erfahrung damit gemacht habe. Die analgetische Therapie wurde postoperativ vorerst beibehalten. Wir konnten Hr. Y am 11.01.2020 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 122/73 mmHg, Pulsfrequenz 61/min, Temperatur 36.6°C, Sauerstoffsättigung 95 % ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Nebilet Tabl 5 mg 0-0-0.5-0 Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Dafalgan Filmtabl 1 g 1-1-1-0 KCl Retard Hausmann Ret Drag 10 mmol 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Transipeg Plv 0-0-0-0 in Reserve bei Obstipation Nicotinell3 leicht TTS 7 mg/24 h 1 Stk. 1-0-0-0 ANORO ELLIPTA Inh Plv 55 mcg/22 mcg 30 Dos 1-0-0-0 Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle mit Fokus auf antihypertensive Therapie, Elektrolyte und ggf. Anpassung der Kalium-Substitution sowie regelmäßige Kontrollen der Leberparameter bei Dafalgan-Anwendung sowie der Nierenfunktion- und -Retentionsparameter - Um die Reevaluation der analgetischen Therapie mit Reduktion im Verlauf wird gebeten - Wir bitten um weitere Motivation im Rauchstopp - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung mit regelmäßigen Kontrollen inklusive Reevaluation der inhalativen Therapie - Eine klinische Nachkontrolle in der gefässchirurgischen Sprechstunde im Krankenhaus K wird in 3 Monaten erfolgen, das Aufgebot hierfür folgt Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD 3 Gruppe C - Lungenfunktion vom 22.10.2019: FEV1 0.56 L (25 %), mMRC 4, BODE-Index vom 04.11.19: 10/10, 1. Exazerbation dieses Jahr - aBGA vom 22.10.2019 (nativ): mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz - Risikofaktoren: Zigarettenkonsum kumulativ 40 py, sistiert seit 2012, - Heimsauerstofftherapie 2. Schwere Kachexie DD bei COPD und Depression, DD andere bisher - unbekannte Ursache - BMI aktuell 15 kg/m² - Nutritional Risk Score 08/2019: 5 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO Stadium G3b - Ätiologie: a.e. hypertensiv - Labor vom 22.10.2019: eGFR 74 ml/min/1.73 m², Crea: 72 umol/L 4. Arterielle Hypertonie 5. Rezidivierende depressive Störung, ggw. schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen (F33.3) - Klinik: Freudlosigkeit, sorgenvolles Gedankenkreisen, Antriebstörung, wahnhafte Vorstellungen über eigenen Körper, zwanghaftes Verhalten 6. Agoraphobie mit Panikstörung, ED 07/2017 7. Allergische Rhinokonjunktivitis 8. Osteopenie - Osteodensitometrie DXA 09.11.2016 9. Nebendiagnosen Chronisches Lumbovertebralsyndrom mit/bei ausgeprägter linkskonvexer - Skoliose der BWS und LWS sowie Osteochondrose L4/5 und L3/4 - St. n. Fraktur LWK 2 und Costa 12 rechts 2006 Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation wegen St. n. infektexazerbierter COPD. Bei Eintritt aus der psychiatrischen Klinik in Stadt S berichtete die Patientin über ungewollten Gewichtsverlust über 9 Monaten, sowie über wenig Husten mit weisslichem Auswurf. Es sei denn die Zahnprothese, welche sie nicht richtig einkleben kann, die das Hauptproblem verursacht. Es präsentierte sich uns eine 68-jährige Patientin in ordentlichem Allgemein- und kachektischem Ernährungszustand (162 cm, 40.2 kg, BMI 15.3 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 118/80 mmHg, Pulsfrequenz 67/min, 36.4°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 92 % unter 2 L/min Sauerstoffsupplementation. Pneumologische Beurteilung Die Spirometrie zeigte eine schwere obstruktive Ventilationsstörung entsprechend Gold Stadium III. Eine vollständige Lungenfunktion konnte wegen massiver Platzangst und Kraftlosigkeit nicht durchgeführt werden. Aufgrund dieser Untersuchung und der passenden Klinik und Anamnese mit gehäuften Exazerbationen haben wir die Inhalationstherapie mit Alvesco und Spiolto weitergeführt. Blutgasanalytisch zeigte sich unter 2 L/min Sauerstoff-Supplementation eine leichtgradige ventilatorische Insuffizienz. In einer Kontrolle nativ stellten wir eine mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz ohne ventilatorische Insuffizienz fest, somit beließen wir die schon etablierte Sauerstofftherapie tagsüber mit 2 L/min und bei Belastung 3 L/min. In der nächtlichen Langzeitkapnographie nativ konnten wir ebenfalls eine ventilatorische Insuffizienz mit gehäuften Sauerstoffabfällen nachweisen, somit hatten wir den Verdacht auf eine nächtliche schlafbezogene Atmungsstörung. Aufgrund des psychischen Status konnten wir weder eine respiratorische Polygrafie noch eine nächtliche CPAP-Therapie durchführen beziehungsweise etablieren, sodass wir auf weitere Abklärungen diesbezüglich verzichteten. Unter 1 L/min Sauerstoffzufuhr zeigte sich keine ventilatorische Insuffizienz in der Nacht, jedoch passten wir die Supplementation mit 2 L/min an. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung des körperlichen Aufbaus und adäquater Energie- und Proteinzufuhr für den Kraftaufbau - Erweiterung der Gehstrecke bis Austritt mit Rollator in der Ebene - Treppen gehen mit Handlauf, mit Pausen im Nachstellschritt - Reduktion der Angst vor Stürzen - Ein- und Durchschlafen - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Professionelles Unterstützungssystem für zu Hause - Entspannung Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) teilweise bzw. nicht erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest: die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 80 m / 136 m mit einer Differenz von 56 m. Der Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte konnte nicht durchgeführt werden, da die Patientin sich zu schwach fühlte. Aufgrund des psychischen Status konnten wir keine relevante Besserung erreichen in der Rehabilitation.Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich eine leicht reduzierte Nierenfunktion, sowie ein erniedrigter Vitamin-D-Spiegel mit erhöhtem Calziumspiegel. Demensprechend sistierten wir die von uns etablierte Vitamin-D-Substitution, um eine iatrogene Hyperparathyreose zu vermeiden. Ansonsten kontrollierten wir den Lipidstatus, welcher mit eher niedrigem HDL-Cholesterin und erhöhtem LDL-Cholesterin auffällig war. Bei kachektischer und sarkopener Patientin leiteten wir keine Statintherapie ein. Eine diskrete Leukozytose interpretierten wir im Rahmen der vorgegangenen Exazerbation. Nach einer Sputumuntersuchung bei Hustensymptomatik konnte Escherichia coli nachgewiesen werden, welche wir gemäß Antibiogram mit Amoxicillin-Clavulansäure per os behandelten. Die Symptomatik bildete sich unter Antibiotikatherapie rasch zurück. Als Präventionsmaßnahme gegen Influenza verabreichten wir einmalig Fluralix Tetra. Aufgrund der labilen psychischen Situation führten wir ein psychiatrisches Konsil durch, welches bis auf eine dysphorische Affektlage keine weiteren Pathologien ergab. Gemäß Empfehlung steigerten wir die Dosis von Cipralex auf 20 mg. Nach dem Austritt organisierten wir eine Mitbetreuung durch die psychiatrische Spitex. Wir konnten die Patientin am 05.11.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Atacand Tabl 8 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Fresubin Prot Energy Liq Vanille 1-1-0-0 zum Essen Mg5-Granoral Gran 12 mmol 1-0-0-0 Supradyn energy Brausetabl 0-1-0-0 Cipralex Filmtabl 10 mg 2-0-0-0 Latuda Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Oxycodon-Naloxon Sandoz Ret Tabl 1-0-1-0 Paspertin 10 mg Tabl bei Übelkeit 1 Tablette einnehmen, max. 3 Tabl. pro Tag Alvesco 160 DA 1 Hub=160 mcg 1-0-0-0 Spiolto Respimat Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Lukair Filmtabl 10 mg 0-0-1-0 Sauerstoff 2 L/min in Ruhe, 2 L/min nachts, 3 L/min bei Belastung Prozedere - Allgemeinmedizinisch respektive pneumologisch wird Fr. Y weiterhin freundlicherweise von Dr. X betreut. - Die Patientin erhält nach dem Austritt Spitex sowie Mahlzeitendienst zu Hause. - Wir bitten um die psychiatrische Weiterbetreuung der Patientin. Eine psychiatrische Spitex für zu Hause ist bereits organisiert. - Wegen der Behandlung mit Psychopharmaka empfehlen wir in zwei Monaten - und natürlich bei Verdacht auf unerwünschte Nebenwirkungen - folgende Kontrolluntersuchungen: Körpergewicht (Austrittsgewicht: 41 kg), EKG, Blutbild, Na, K, GGT, ALAT, AP, Krea, Lipidstatus, Glukose nüchtern und TSH. - Wir bitten um rasche zahnärztliche Vorstellung wegen des Gebisses. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, Gruppe D, ED unklar. - Lungenfunktion vom 04.12.2019: FEV1 1.55 L (58 %), CAT Score 24 Punkte, Dyspnoe mMRC Skala 2, aktuell: St.n. Exazerbation - Rauchen: aktive Raucherin, jetzt ca. 10 Zigaretten pro Tag, kumulativ 60-70 py, Fagerström-Test: 6 Punkte (starke Abhängigkeit), aktuell Rauchstopp-Versuch mit Zyban - Leichte oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz, nächtliche Hypoxämie - Heimsauerstofftherapie seit 12/2019 mit 2 lpm nachts 2. Passagere normosmolare-hypovoläme Hyponatriämie, a.e. medikamentös bedingt bei Diuretika, ED 12/2019 - 11/2019 St.n. Elektrolytentgleisung mit Hyponatriämie und Hypokalämie 3. St.n. Herpes simplex 1 Infekt 4. Malnutrition ED 11/2019 - NRS 4 im 11.2019 5. HIV-Infektion, CDC-Stadium B3, (Erstdiagnose 1996) - HIV-1 quantitativ 3 am 25.11.2019 6. Chronische Hepatitis C - Genotyp I, Mischkryoglobulinämie Typ 2 7. Hepatitis B - Anti-HBc only Konstellation, nicht replizierend 8. Chronischer Schwindel und Gangunsicherheit, Erstmanifestation 2010 - DD: bilaterale vestibuläre Unterfunktion, cerebelläre Funktionsstörung 9. Polytoxikomanie - Methadonsubstitution bis 2010 - intravenöser Drogenkonsum bis 1996 - Nikotin kumulativ 60-70 py 10. Polyallergie mit zum Teil anaphylaktischer Reaktion - auf Pfeffer, Curry, Pepperoni, Penicillin, Bactrim, sonstige Antibiotika 11. Rezidivierende depressive Störung - St.n. Suizidversuchen - St.n. letztmaligem stationären Aufenthalt 03/2010 12. Symmetrische Polyarthralgien Hände bds., betont MCP-Gelenk links DD leichte Rhizarthrose links, beginnende Fingerpolyarthrose Die Zuweisung der Patientin zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte nach Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung GOLD Stadium 3. Bei Eintritt beschrieb Fr. Y Dyspnoe bereits in Ruhe sowie anhaltenden Husten mit Auswurf. Wir sahen eine kardiopulmonal-kompensierte Patientin in ordentlichem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 170 cm, Gewicht 68 kg, BMI 23.6 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 122/78 mmHg, Pulsfrequenz 85/min, Temperatur 36.5 °C, Sauerstoffsättigung 96 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Bei Eintritt beschrieb die Patientin Dyspnoe bei leichten Anstrengungen sowie teils bereits in Ruhe, sowie Husten mit zähem Auswurf, welcher schwierig zu abhusten war. Aufgrund dessen wurde die im Vorspital bereits begonnene mukolytische Therapie mit Fluimucil fortgeführt. Unter dieser zeigte sich eine Besserung des Hustens und das Sekret konnte besser abgehustet werden. Zur Standortbestimmung wurde eine Lungenfunktionstestung durchgeführt. Diese zeigte eine mittelschwere fixierte obstruktive Ventilationsstörung bei einem FEV von 1.55 L (58 % des Solls) sowie eine Überblähung bei einem RV von 3.34 L (161 % des Solls). Zusätzlich zeigte sich eine mittelschwere Störung in der CO-Diffusionskapazität, welche durchaus mit der COPD vereinbar ist. Die inhalative Therapie mit Atrovent, Ultibro Breezhaler und Ventolin war somit adäquat und wurde unverändert weitergeführt. Kurz nach Eintritt zeigte Fr. Y vermehrte Dyspnoe sowie eine AZ-Verschlechterung, sodass eine Corticosteroid-Stoßtherapie bei Verdacht auf erneute Exazerbation am ehesten viral bedingt gestartet wurde. Nasopharyngeal-Abstriche auf Influenza A und B sowie RSV zeigten sich negativ. Gleichzeitig wurde eine Diflucan-Prophylaxe gemäß Dr. X bei Tendenz zu Mundsoor unter Steroid-Gebrauch durchgeführt. Unter diesen Therapien erholte sich Fr. Y gut. Eine initiale blutgasanalytische Untersuchung nativ zeigte eine mittelschwere oxygenatorische Störung (pO2 56 mmHg) bei einem normwertigen pCO2-Wert von 37 mmHg. Diese Werte wurden im Rahmen der Exazerbation gedeutet und bei normwertigen Ruhe-SpO2-Werten wurde vorerst keine Sauerstofftherapie in Ruhe gestartet. Eine im Verlauf durchgeführte Blutgasanalyse nativ zeigte wie erwartet eine bessere Oxygenation mit einem pO2 von 65 mmHg und normwertigem pCO2 von 39 mmHg. Eine gangoxymetrische Untersuchung zeigte suffiziente SpO2-Werte, sodass keine Sauerstoffsupplementation bei Belastung erfolgen musste. Eine nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zur Abklärung vom Sauerstoffbedarf in der Nacht erwies eine Hypoxämie mit einem Bedarf von 2 L/min O2. Der Sauerstoff zur nächtlichen Supplementation wurde via Lungenliga Aarau organisiert und sollte in 3 Monaten reevaluiert werden. Bei Motivation zum Rauchstopp wurde eine Nikotinberatung veranlasst und eine Unterstützung mittels Zyban (bei Unverträglichkeit von Champix) initiiert. Diese Therapie sollte am 30.12. auf zwei Dosen pro Tag gesteigert werden und insgesamt für 7 Wochen (11.02.2020) fortgeführt werden. Gegen Ende des Aufenthaltes zeigte Fr. Y erneute Tendenz zu vermehrter Dyspnoe, welche v.a. Sekret und Husten bedingt war. Dies zeigte sich auch in einer Verschlechterung der Lungenfunktion bei einem FEV von 0.91 L (34 % des Solls) sowie eine Überblähung bei einem RV von 3.19 L (154 % des Solls). Zusätzlich zeigte sich eine schwere Störung der CO-Diffusionskapazität. Somit schwankte die Obstruktion aktuell zwischen mittelschwer und schwer.Um das tatsächliche spirometrische Stadium der COPD zu erfassen, bitten wir um eine erneute Lungenfunktionsprüfung nach vollständiger Rekonvaleszenz bzw. in einem klinisch stabilen Zustandsbild. Die inhalative Therapie wurde vorerst noch nicht angepasst. Hinweise auf einen erneuten Infekt bestanden nicht bei weiterhin unverändertem Sputum, normwertigen SpO2-Werten und Entzündungsparametern. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Guter Umgang mit Allergien und Unverträglichkeiten - Bedarfsbedeckende Ernährung für den körperlichen Aufbau - Durchführung des Rauchstopps - Treppensteigen - Bewältigung von kleineren Haushaltsarbeiten im Alltag mit der Atmung - Erweiterung der Gehstrecke - Verbesserung der Kraft der Beinmuskulatur Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Maßnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, der Atemphysiotherapie, der Einzeltherapie, Nikotinberatung, Sozialberatung und Ernährungsberatung, aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie Patientenschulungen, konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement wie zum Beispiel die Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele im Bereich activities of daily living (ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5): Die Werte betrugen: 6-Minuten-Gehtest (240 m / 314 m im Verlauf) Differenz von 74 Metern, CRQ bezüglich Dyspnoe (2.6 / 3.8), bezüglich Müdigkeit (2.0 / 3.0), bezüglich Gefühlslage (4.4 / 4.1) und bezüglich Lebensbewältigung (3.5 / 3.0). Bei Austritt zeigte sich im Gehtest ein Wert von 234 m, welcher vereinbar ist mit der oben erwähnten respiratorischen Verschlechterung. Medizinische Beurteilung Laborchemisch zeigte sich eine Hyponatriämie bei Werten von 127 mmol/l, bei normwertiger Kaliämie. Bei Berechnung der fraktionellen Harnstoff- und Natriumexkretion zeigte sich eher eine prärenale Ursache hierfür. Die antihypertensive Therapie mit Zestoretic wurde gestoppt, woraufhin sich die Natriumwerte normalisierten. Die Blutdruckwerte zeigten sich hierunter anhaltend normwertig. Bei Entwicklung eines Herpes simplex 1 Infektes wurde eine antivirale Therapie mit Valtrex begonnen. Im Verlauf äußerte Fr. Y intermittierende Diarrhö am Morgen, welche wir am ehesten im Rahmen der Diflucan-Einnahme (häufige Nebenwirkung) interpretierten. Zudem kenne die Patientin diese Reaktion auf das Medikament aus der Vergangenheit. Die Diarrhö wurde symptomatisch mittels Perenterol behandelt. Wir konnten Fr. Y am 30.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 136/86 mmHg, Pulsfrequenz 93/min, Temperatur 36.6°C, Sauerstoffsättigung 92% ohne O2-Supplementation. Medikamente bei Austritt ROSUVASTATIN 10 mg Sandoz FilmTbl 1-0-0-0 Efexor ER Kps retard 150 mg 1-0-0-0 Remeron; SolTab Schmelztabl 15 mg 0-0-0-1 Genvoya; Filmtabl Fl 0-0-1-0 Piroxicam Mepha (Tabl 20) 0-1-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 0-0-1-0 Perenterol Kaps 250 mg 1-0-0-0 solange Diarrhö Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 Zyban Ret Tabl 150 mg 0-0-1-0 bis am 29.12. 1-0-1-0 ab 30.12. bis 11.02.2020 Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 solange nicht abhustbares Sekret Atrovent Inhal Lös Amp. 2 ml = 0.25 mg 1-1-1-1 ULTIBRO BREEZHALER 110 mcg/50 mcg 0-1-0-0 Ventolin Lsg f Inhal 0.25 ml = 5 gtts = 1.25 mg 0-1-0-0 Sauerstoff 2 l/min in der Nacht Prozedere/Bemerkungen - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Nachkontrolle im Verlauf der nächsten Woche mit besonderem Augenmerk auf die Elektrolyte und den Blutdruck ggf. mit Wiederbeginn einer antihypertensiven Therapie, sowie eine Reevaluation der antitussiven und mukolytischen Therapie. - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung mit Nachkontrolle in 3 Monaten inkl. Testung der Lungenfunktion, Evaluation einer inhalativen Steroidtherapie und Reevaluation der nächtlichen Sauerstofftherapie. - Bezüglich Zyban: Die Initialdosis beträgt 150 mg pro Tag während 6 Tagen, danach 2× täglich 150 mg, wobei ein Dosierungsintervall von mindestens 8 Stunden einzuhalten ist. Die maximale Einzeldosis darf 150 mg und die tägliche Maximaldosis 300 mg nicht überschreiten. Die Behandlung soll 7 Wochen dauern. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), GOLD Stadium 2 - Lungenfunktion vom 27.12.2019: FEV1 1.03 L (50 %), CAT Score, Dyspnoe mMRC Skala, - Exazerbationen 03.12.2019. - aBGA latente (Exazerbation) schwere oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 12/2019: 1 l/min nachts - Zigarettenkonsum (ca. 80 py.), Rauchstopp seit 11/2019 2. Erneuter Harnwegsinfekt mit Klebsiella pneumoniae, ED 12.12.2019 - St.n. Harnwegsinfekt mit Klebsiella pneumoniae am 07.12.2019 - St.n. Harnwegsinfekt mit Enterococcus faecium, 04/2018 - St.n. Urosepsis bei Pyelonephritis mit pansensiblen E. coli 04/2018 3. Hyponatriämie am ehesten medikamentös bedingt bei Bactrim und/oder Esidrex, ED 12.12.2019 - St.n. Pseudohyponatriämie am 03.12.2019 4. Intermittierendes Vorhofflimmern, ED 04/2018 - CHAD2S2-Vasc-Score: 3 Punkte - Holter: nicht vorliegend 5. Valvuläre und V.a. koronare Herzkrankheit - cvRF: arterielle Hypertonie - TTE 04/2018: Global leicht eingeschränkte systolische linksventrikuläre Funktion mit regionalen Wandbewegungsstörungen inferoseptal. Mittelgradige Mitralklappeninsuffizienz. Diastolische Dysfunktion Grad II. Geschätzter pulmonal-arterieller Druck 45-50 mmHg systolisch 6. Stenosierende Arteriosklerose der supraaortalen Gefäße - cvRF: arterielle Hypertonie, persistierender Nikotinabusus (ca. 80 py.) - asymptomatische 50-69 %ige Stenose der A. carotis interna links - unter Plavix 7. Depressive Anpassungsreaktion, ED 10.12.2019 - i.R. Diagnose 1 8. St.n. Mundsoor, ED 09.12.2019 - am ehesten unter Pulmicort 9. Chronischer Alkoholabusus - anamnestisch Entzug 04/2018 - 1 Flasche Wein/d 10. V.a. chronische Niereninsuffizienz, ED 12/2019 - St.n. akuter Niereninsuffizienz AKIN 3 - a.e. prärenal bedingt i.R. der Sepsis 04/2018 - schwere Elektrolytstörung - Baseline Kreatininwert und GFR unklar - aktuell: GFR 60 ml/min/1.73 m², Kreatininwert 87 µmol/l 11. Normozytäre, normochrome Anämie, ED 12/2019 12. St.n. klassischem Morbus Hodgkin 2010, Stadium IIIa - St.n. Chemotherapie - komplette Remission 12/2012 - PET-CT 07/2018: kein Anhalt für ein Rezidiv Nebendiagnosen - St.n. Deckplattenimpressionsfrakturen BWK 7, 8, 11 und 12, ED 04/2018 - MRI BWS - LWS 04/2018: Ältere Impressionsfrakturen BWK 11 und BWK 12, geringe Hinterkanten-vorwölbung BWK 12 nach intraspinal. Keine Myelopathie. Breitbasige Bandscheibenprotrusion BWK 10/11 und BWK 11/12 mit geringer Einengung des Neuroforamens links auf der letzten Höhe, eine Wurzelaffektion ist nicht auszuschließen. - Polyneuropathie vom axonalen Typ, Peroneusdruckparese links und Ulnarisneuropathie in Ellenbogenhöhe auch links - Rezidivierende Sinusitiden - St.n. gemischt hypo- und hyperaktivem Delir 04/2018 Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund einer Exazerbation der chronisch obstruktiven Lungenkrankheit (COPD) GOLD Stadium 3. Bei Eintritt beschrieb Fr. Y Ruhedyspnoe ohne Sauerstoffsupplementation, Husten mit klarem Auswurf und Rückenschmerzen.Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in eingeschränktem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 154 cm, Gewicht 49,5 kg, BMI 20,87 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 120/69 mmHg, Pulsfrequenz 79/min, Temperatur 36,8 °C, Sauerstoffsättigung 92 % mit 2 l/min O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich bei Eintritt eine schwere fixierte obstruktive Ventilationsstörung bei einem FEV 1 von 0,75 L (36 % des Solls) mit einer ausgeprägten relativen und absoluten Überblähung. Zusätzlich zeigte sich eine schwere Störung der CO-Diffusionskapazität. Die inhalative Therapie wurde von Pulmicort umgestellt auf Anoro Ellipta. Zusätzlich wurde während des Aufenthalts mit Ipramol viermal täglich inhaliert. Unter diesen Maßnahmen und dem Rauchstopp zeigte die Lungenfunktionsprüfung vor Austritt eine signifikante Zunahme der FEV1 um 22 ml bzw. 27 % vom Ausgangswert; auch plethysmographisch konnte eine deutliche Verbesserung dokumentiert werden. Anamnestisch fanden sich zwar keine Hinweise für ein Asthma bronchiale, ggf. sollte die Inhalationstherapie zukünftig jedoch noch um ein inhalatives Steroid ergänzt werden. Zudem wäre eine erneute Lungenfunktionsprüfung nach Stabilisierung des Zustandsbildes zur abschließenden Diagnostik respektive Stadienzuteilung der COPD sinnvoll. Als Reliever-Therapie wurde Ventolin rezeptiert. Die konventionell-radiologische Untersuchung des Thoraxes wies weder ein Infiltrat noch einen Erguss auf, während das Bild des Schädels halbaxial eine Spiegelbildung im Sinus maxillaris links aufzeigte. Hierauf wurde eine symptomatische Therapie mit Nasonex begonnen. Initial zeigte sich in der Blutgasanalyse mit 2 l/min Sauerstoffsupplementation eine mittelgradige oxygenatorische Störung (pO2 55 mmHg) bei einem normwertigen pCO2 von 38 mmHg. Im Verlauf verbesserte sich die Oxygenierung zusehends, sodass bei Austritt eine suffiziente Oxygenation (pO2 70 mmHg) mit Normokapnie (pCO2 36 mmHg) ohne Sauerstofftherapie dokumentiert werden konnte. Die initiale Sauerstoffsupplementation mit 2 l/min tagsüber konnte somit sistiert werden. Eine nächtliche kapnografische Untersuchung zeigte eine Normoxämie ohne Hyperkapnie mit 1 l/min Sauerstoff, sodass die nächtliche Sauerstofftherapie fortgesetzt wurde. Heimsauerstoff wurde via Lungenliga organisiert. SpO2-Messungen während des 6-Minuten-Gehtests im Verlauf zeigten auf, dass im Endeffekt kein Sauerstoffbedarf bei Belastung bestand. Bei Motivation zum Rauchstopp wurde die Patientin seitens der Nikotinberatung und medikamentös mit Nikotinell Pflaster unterstützt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Bedarfsdeckende Energie- und Proteinzufuhr - Durchführung des Rauchstopps - Verbesserung der Belastbarkeit des Rückens mit tolerierbaren Schmerzen - Erlernen des korrekten Umgangs mit Sauerstoff - Treppensteigen - Reduktion von Husten und Sekret - Verbesserung der Kraft der Beinmuskulatur - Erweiterung der Gehstrecke Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0,5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 184 m / 306 m mit einer Differenz von 122 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4,5 / 7,0, bezüglich Müdigkeit 2,8 / 6,5, bezüglich Gefühlslage 4,6 / 6,3 und bezüglich Lebensbewältigung 4,0 / 7,0. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine stabile normochrome, normozytäre Anämie. Bei erneuter Polyurie und intermittierender Dysurie wurde eine Urinuntersuchung veranlasst. Hierbei konnte ein Erregernachweis von Klebsiella pneumoniae erbracht werden. Eine Antibiose mit Bactrim wurde bei gleichzeitigem Nachweis von Haemophilus influenza im Sputum begonnen. Unter dieser Therapie zeigte die bereits eingeschränkte Nierenfunktion (GFR initial 63 ml/min/1,73 m², Kreatininwert 84 µmol/l) eine Verschlechterung bis zu einem GFR von 36 ml/min/1,73 m² und erhöhter Retention bei einem Kreatininwert von bis zu 134 µmol/l. Nach Beendigung der Antibiose erholten sich diese Werte. Zusätzlich zeigte sich eine Elektrolytstörung mit einer Hyponatriämie bis zu 124 mmol/l sowie einer Hyperkaliämie bis 5,7 mmol/l. Hierauf wurde die antihypertensive Therapie mit Triatec sowie die diuretische Therapie mit Esidrex pausiert. Als Ursache für die Elektrolytentgleisung sehen wir die passagere Verschlechterung der Nierenfunktion, welche zusätzlich durch Bactrim, Triatec und Esidrex verstärkt wurde. Nach Therapie-Stopp mit Bactrim, Esidrex und Triatec erholten sich die Kalium- und Natriumwerte. Der Blutdruck blieb normoton und es entwickelten sich keine Beinödeme, weshalb keine alternative antihypertensive und diuretische Therapie gestartet wurde. Neben der Dyspnoe standen bei Fr. Y vor allem die chronischen Rückenschmerzen im Vordergrund. Hierfür wurde eine muskelrelaxierende Therapie mit Sirdalud begonnen, unter welcher sie Linderung verspürte. Diese Therapie könnte noch mehr ausgebaut werden, wurde aber von der Patientin aktuell abgelehnt. Bei erneuter Beschwerdeprogredienz ist ein Ausbau der Dosierung zu erwägen. Zusätzlich wurde teils vor den Physiotherapien Dafalgan eingenommen, welches auch teils effektiv war und daher aktuell in Reserve verschrieben wurde. Auch dies kann im Verlauf noch angepasst werden je nach Bedarf. Bei chronischen intermittierenden Diarrhöen, am ehesten im Rahmen eines Reizdarmsyndroms, erfolgte eine symptomatische Therapie mittels Perenterol. Wir konnten Fr. Y am 31.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 135/75 mmHg, Pulsfrequenz 78/min, Temperatur 36,7 °C, Sauerstoffsättigung 96 % ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Concor Filmtabl 5 mg 1-0-0-0 Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 1-0-0-0 Plavix Tabl 75 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Supradyn energy Filmtabl 0-1-0-0 Benerva Tabl 300 mg 1-0-0-0 Becozym forte Drag 1-1-1-0 CALCIUM D3 Sandoz KauTbl 500/1000 1-0-0-0 Sirdalud Tabl 4 mg 0-0,5-0-0,5 Dafalgan Filmtabl 1 g 0-0-0-0 bei Schmerzen bei Bedarf Nicotinell 2 mittel TTS 14 mg/24 h 1 Stk 14 mg/24 h Beutel 1-0-0-0 Nasonex SprayLsg 50 mcg 1 Hub 2-0-0-0 2 Hübe pro Nasenloch, solange Sinusitis ANORO ELLIPTA Inh Plv 55 mcg/22 mcg 30 Dos 1-0-0-0 Ventolin 0-0-0-0 bei Bedarf Sauerstoff 1 l/min nachts Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle im Verlauf dieser Woche mit Schwerpunkt auf Elektrolyte, Nierenfunktion und -retentionsparameter, ggf. erneuter Etablierung einer antihypertensiven und/oder diuretischen Therapie sowie Anpassung der Analgesie. - Wir bitten um Reevaluation der Vitamin B Substitution sowie der oralen Nahrungssupplementation mittels Supradyn im Verlauf. - Wir bitten um Absetzen der Therapie mit Nasonex nach Beschwerderegress (Therapiedauer insgesamt 6 Wochen, bis ca. Mitte Januar). - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung (im Krankenhaus K) mit Nachkontrolle und Lungenfunktion in 3 Monaten inkl. Reevaluation der Sauerstofftherapie sowie Anpassung/Umstellung der Inhalationstherapie (Beginn ICS).Diagnosen 1. Pneumonie rechts basal, ED 25.11.2019 2. Oberer Atemwegsinfekt, am ehesten viral-bedingt, ED 06.12.2019 3. Chronisch lymphatische Leukämie, ED 04.2017 - Histologie aus Lymphknoten inguinal rechts mit Nachweis eines B-Zell-Lymphoms: B-CLL - Hepatitis B, C, HIV negativ, kein Paraproteinnachweis, Coombstest negativ; Mikroarray: multiple Veränderungen in verschiedenen Mosaikstati-Deletion in 11q (ATM-Genlocus) und 13q/Trisomie 21, Duplikation in 7p und 13q, TP53 ausstehend - 04.04.2019 CT-Hals/-Thorax/-Abdomen: stationäre Lymphadenopathie mediastinal, axillär, retroperi toneal und iliakal, anzahlvermehrte, grenzwertig grosse Lymphknoten im Halsbereich, stationäre He patomegalie, keine Splenomegalie, keine suspekten Läsionen pulmonal und hepatisch - aktuell: klini sche und laborchemische Kontrollen im onkologischen Ambulatorium 4. Troponinämie und Verdacht auf Rechtsherzbelastung unklarer Aetiologie, ED 25.11.2019 5. Paroxysmales Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc-Score: 6 Punkte, Antikoagulation mit Lixiana dosisadaptiert 6. Acute on chronic Niereninsuffizienz KDOQI Grad 3b - eGFR am 25.11.2019: 36.35 ml/min/1.73 m² - aktuell (18.12): GFR 46 ml/min/1.73 m² und Kreatininwert 99 µmol/l 7. Leichte Bursitis präpatellaris Knie rechts, ED 25.11.2019 8. Verdacht auf Karpaltunnelsyndrom, Hand rechts 9. Refluxösophagitis mit axialer Gleithernie 10. Gicht 11. Arterielle Hypertonie 12. Chronischer Schwindel 13. Seronegative Spondylarthritis, ED 2013 14. Allergien/Unverträglichkeiten - Penicillin, Bactrim, Mydocalm, Mefenaminsäure (Übelkeit, Erbrechen), Atorvastatin, Flutiform, Tilur, Exrorge 15. Nebendiagnosen - St. n. Schulterschmerzen unklarer Genese, ED 29.08.2019, DD: aktivierte Arthrose - Chronisches Lumbovertebral- und Zervikalsyndrom - MRT HWS/LWS 03.2017: St. n. Verblockung LWK3/4, vorbestehend enger Spinalkanal bei zirkulärer Bandscheibenaufweitung und verdickten Ligamenta flava Hypertrophe Spondylarthrose auf Höhe LWK1/2 und LWK2/3 - St. n. Elektrounfall mit Haushaltsstrom (29.08.2019) - multiple Leistenschmerzen rechts seit 11/2016 verschiedener Aetiologien - St. n. Lymphknotenextirpation inguinal beidseits (2017) - knotiges Basalzell-Carcinom Nasenspitze rechts (2017) - St. n. Hüft-TP rechts (2017), links (2014) - St. n. TIA 2013 - St. n. ASK und TE rechts (2006), links (1997) - St. n. Inguinalhernienverschluss nach Lichtenstein (2006) - St. n. Spondylodese L3/4 und Dekompression L2-5 (2005) - St. n. Cholezystektomie (1990) - St. n. Hysterektomie (1974) Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. Pneumonie rechts. Bei Eintritt beschrieb Hr. Y Belastungsdyspnoe sowie ein thorakales Druckgefühl mit festsitzendem, nicht abhustbarem Sekret. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 159 cm, Gewicht 75.1 kg, BMI 29.7 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 125/72 mmHg, Pulsfrequenz 84/min, Temperatur 36.5°C, Sauerstoffsättigung 98% ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Bei Eintritt präsentierte Hr. Y vor allem Belastungsdyspnoe sowie schwer zu mobilisierendes Sekret mit Husten. Dieses wurde mittels Fluimucil zur Mukolyse und Ipramol-Inhalation angegangen. Unter dieser Therapie zeigte sich der Husten regredient und das Sekret war besser abhustbar. Zur Evaluation der Belastungsdyspnoe wurde eine Lungenfunktionstestung durchgeführt. Diese zeigte allenfalls durch den konkaven Verlauf der Fluss-Volumen Kurve Hinweise für eine obstruktive Ventilationsstörung. Die CO-Diffusionskapazität zeigte sich normwertig bei einem DLCO von 83% des Solls. Die bereits im Vorspital etablierte inhalative Therapie mit Seretide, Ipramol und Spiriva wurde vorerst zur Unterstützung des Erholungsprozesses von der Pneumonie unverändert fortgeführt. Die Lungenfunktionsprüfung vor Austritt zeigte schließlich keine Hinweise mehr für eine obstruktive Ventilationsstörung. Bei Verdacht auf ein Asthma bronchiale wurde zudem noch eine Bronchoprovokation mit Methacholin durchgeführt. Diese war sowohl spirometrisch als auch plethysmographisch negativ, wobei eine leichte bronchiale Hyperreagibilität nicht sicher ausgeschlossen ist, da die Untersuchung unter Inhalationstherapie mit Seretide durchgeführt wurde. Da bis anhin keine COPD oder ein Asthma bronchiale bei Hr. Y bekannt sind und der initiale Lungenfunktionsbefund auch im Rahmen der Pneumonie bzw. des oberen Atemwegsinfektes interpretiert werden könnten, wurde das Spiriva sistiert. Die Therapie mit Seretide wünschte Hr. Y aufgrund eines gewissen Benefits noch fortzusetzen. Am 06.12.2019 konnte eine AZ-Verschlechterung mit vermehrter Dyspnoe festgestellt werden, auskultatorisch fanden sich ubiquitäres Giemen und Pfeifen. In einer konventionell-radiologischen Untersuchung des Thoraxes ergaben sich keine Hinweise für ein Infiltrat oder einen Erguss. Eine Untersuchung des Sputums ergab keinen Erregernachweis, sodass auf einen Infekt der oberen Atemwege am ehesten viral-bedingt geschlossen und eine Corticosteroid-Stoßtherapie gestartet wurde. Unter dieser besserten sich die Beschwerden. Wiederholt äußerte Hr. Y ein Druckgefühl in beiden Ohren, welches er als Hörsturz bezeichnete, welcher vom Thorax heraufdrücke. Diese Beschwerde interpretierten wir im Rahmen des festsitzenden Sekrets, das Symptom zeigte sich im Verlauf mit der mukolytischen Therapie regredient. Die Blutgasanalyse nativ bei Eintritt zeigte auch unter Berücksichtigung der Mehrventilation (pCO2 29 mmHg, pH 7.50) eine suffiziente Oxygenation (pO2 105 mmHg). Eine Verlaufskontrolle zeigte praktisch dieselben Ergebnisse (pO2 96 mmHg und pCO2 28 mmHg, pH 7.53). Eine nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zeigte eine Normoxämie und einen leichtgradig erhöhten ODI. Einer respiratorischen Polygrafie stand Hr. Y eher ablehnend gegenüber und bei nur leichtgradigen Beschwerden wie Schnarchen, aber keiner Tagesmüdigkeit, wurde auf weitere Abklärungen verzichtet. Bei Zunahme der Beschwerden sollte eine ambulante Abklärung im Rahmen einer obstruktiven Schlafapnoe jedoch erwogen werden. Vermehrt äußerte Hr. Y Dyspnoe-Attacken, vor allem morgens beim Aufwachen, aber auch tagsüber, welche begleitet von Kribbelparästhesien waren. Einmalig äußerte er hierbei auch thorakales Druckgefühl, weshalb ein EKG durchgeführt und das Troponin abgenommen wurde. Die Befunde hierbei waren jedoch unauffällig. Bei diversen solchen beobachteten Situationen stellten wir eine erhöhte Tendenz zu Hyperventilationen fest, meistens im Rahmen von emotionaler Erregung, Angst- oder Panikgefühl. Hr. Y ließ sich jedoch sofort beruhigen ohne Beruhigungsmittel und zur Anwendung der richtigen Atemtechnik motivieren. Zudem wurde er durch die Physiotherapie besonders geschult über die Lippenbremse und Atemtechniken als Maßnahmen gegen Hyperventilation und konnte ebendiese trainieren. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion von Husten und Sekret - Treppen steigen - Steigerung der Leistung zur Alltagsbewältigung - Kennen der Belastungsgrenzen - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag - Reduktion von Schwindel Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit Erlernung der Lippenbremse und Maßnahmen gegen Hyperventilation, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Sozialberatung, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie die Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 160 m / 302 m mit einer Differenz von 142 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.8 / 3.6, bezüglich Müdigkeit 2.0 / 3.5, bezüglich Gefühlslage 2.6 / 3.7 und bezüglich Lebensbewältigung 3.0 / 3.8.Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine Leukozytose von bis zu 109.2 G/l bei bekannter CLL-Diagnose sowie stabiler normozytärer, normochromer Anämie. Laborchemisch zeigte sich eine stabile Niereninsuffizienz zuletzt mit einem GFR von 46 ml/min/1.73 m² und einem Kreatininwert von 99 µmol/l. Der im Rahmen des Infektes der oberen Atemwege leicht erhöhte CRP-Wert zeigte sich im Verlauf regredient. In Rücksprache mit der betreuenden Hämatologin Dr. X liegen diese Werte im guten Bereich und bedürfen keiner weiteren Kontrolle bis zum nächsten Termin in der hämatologischen Sprechstunde im Februar. Bei anamnestisch wiederholten Episoden mit thorakalem Druckgefühl in der Vergangenheit, einer Episode mit akutem thorakalem Druckgefühl während der Hospitalisation, fluktuierender Troponinämie und Troponin-Dynamik sowohl im Vorspital als auch bei uns sowie bei vermehrter psychischer Vorbelastung (kümmert sich alleine um dementen Ehemann), sehen wir eine kardiale Abklärung mittels TTE als dringend indiziert bei Verdacht auf subakute Herzinsuffizienz resp. Stressmyokardiopathie. Differentialdiagnostisch resp. als verstärkenden Faktor des thorakalen Druckgefühls muss jedoch die axiale Gleithernie in Betracht gezogen werden, was die Gesamtbeurteilung dieses thorakalen Druckgefühls erschwert. Umso wichtiger jedoch der Ausschluss einer kardialen Komponente. Bei erhöhten morgendlichen Blutdruckwerten musste die antihypertensive Therapie mit Concor ausgebaut werden. Bei vermehrter Äusserung der vorbestehenden Schmerzen cervikal sowie in der Lumbalregion links, wurde die analgetische Therapie ausgebaut mit Flector Pflaster. Zusätzlich konnten Wärmeanwendung und Massagen eine Besserung hervorbringen. Bei Verschlechterung der Nierenfunktion sollte das Pflaster jedoch abgesetzt werden mit Wechsel auf ein anderes oder Umstellung auf andere analgetische Massnahmen. Bei erhöhten Blutzuckerwerten während der Messungen des Tagesprofiles sowie erhöhtem HbA1c von 6.6 % wird die Etablierung eines oralen Antidiabetikums empfohlen mit den dazugehörenden Aufklärungen über Lifestyle changes und möglichen Folgeerkrankungen. Wir konnten Fr. Y am 20.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 170/65 mmHg, Pulsfrequenz 76/min, Temperatur 36.1 °C, Sauerstoffsättigung 98 % ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Valsartan Sandoz Filmtabl 160 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Concor Filmtabl 5 mg 1-0-1-0 Lixiana Filmtabl 30 mg 1-0-0-0 Allopur Tabl 100 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Seretide 250 Diskus 1 Hub 1-0-1-0 Dafalgan Tabl 500 mg 0-0-0-0 bei Schmerzen, max. alle 6 h Flector EP Tissugel Pfl 0-0-0-0 bei Schmerz Baldriparan für die Nacht Drag 0-0-0-0 bei Schlafstörung Prozedere - Klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle anfangs nächste Woche insbesondere der Nierenretentionsparameter und der -funktion, sowie ggf. eine Anpassung der antidiuretischen und antihypertensiven Therapie bei Bedarf - Wir bitten um eine unbedingte zeitnahe kardiologische Anbindung inkl. TTE-grafischer Kontrolle bei Troponinämie mit Dynamik und V.a. Rechtsherzbelastung unklarer Ursache - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung mit regelmässigen pneumologischen Kontrollen mit Nachkontrolle in 3 Monaten inkl. Reevaluation der inhalativen Therapie - Wir bitten um die Etablierung eines oralen Antidiabetikums bei einem HbA1c von 6.6 mit Anbindung an eine diabetologische Sprechstunde sowie regelmässigen Kontrollen der Risikofaktoren und Folgeerkrankungen, wie z.B. regelmässige ophthalmologische Kontrollen. - Wir bitten um eine Grippe- und Pneumokokken-Impfung. Hierfür empfehlen wir den Pneumovax-Impfstoff bei ungenügender Wirksamkeit des PCV13-Impfstoff sowie Kontraindikation bei gleichzeitiger Grippeimpfung und bei Patienten mit leukämischen Erkrankungen - In Rücksprache mit Dr. X, der betreuenden Hämatologin, ist eine erneute klinische und laborchemische Kontrolle in der hämatologischen Sprechstunde erst für am 05.02.2020 wieder vorgesehen. Diagnosen 1. Lobärpneumonie, 20.11.2019 2. Virale Tracheobronchitis - 20.11.2019 Resp.-Abstrich: Parainfluenza 4 3. Belastungsdyspnoe NYHA III, ED 06/16 - ohne Hinweise auf eine kardiopulmonale Genese - 31.07.2018 Spiroergometrie: Kardiale und pulmonale Reserven nicht ausgeschöpft - 09.07.2018 TTE: Normal grosser linker Ventrikel, EF 68 % ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Altersentsprechend normale diastolische Funktion. Leicht dilatierter linker Vorhof. Keine relevante Klappenvitien. Normal grosser rechter Ventrikel mit normaler Funktion. Keine Hinweise für eine pulmonale Drucksteigerung. - 21.06.2018 CT Thorax: Diskrete emphysematöse Lungenveränderungen mit einzelner Bulla, Ausschluss Lungenembolie 4. Multiples Myelom vom IgG-Kappa-Typ, ED 08/2019 - Seit 18.09.2019 Palliative Erstlinientherapie mit Bortezomib/Lenalidomid/Dexamethason 5. Rezidivierende Thrombo- bzw. Varikophlebitiden untere Extremitäten beidseits - St. n. Thrombosierung der V. saphena magna rechts (ED 19.07.2019) - 23.10.2019 Duplexsonographie: Postthrombotische Veränderungen bei offener V. saphena magna im Oberschenkelbereich rechts. Ab Kniehöhe nach distal persistierende, partiell rekanalisierte Thrombosis der V. saphena magna (mit Beteiligung eines Seitenastes). - unter Rivaroxaban 20 mg/Tag bis 23.10.2019 6. Metabolisches Syndrom A) Arterieller Hypertonus B) Diabetes mellitus Typ 2 - Therapie: OAD - HbA1c: 7.1 (12/19) - Hypoglykämien: keine bekannt - Spätfolgen: keine bekannt C) Übergewicht BMI 29 kg/m² 7. Chronisch venöse Insuffizienz beidseits C3EPASPR Rechts: - Komplette Stammvarikose der V. saphena magna Hach III mit Seitenastvarikose am Unterschenkel (V. arcuata anterior) Links: - Komplette Stammvarikose der V. saphena magna Hach III mit Seitenastvarikose am Ober- und Unterschenkel, komplette Stammvarikose der V. saphena parva Hach III. - St. n. mehrfacher Sklerotherapie beidseits und Phlebektomie am Oberschenkel rechts vor Jahren 8. Chronische Koprostase 9. St. n. Velosturz mit Hirnblutung, IPS-Aufenthalt 10. V.a. chronische Niereninsuffizienz, ED 12/2019 - Baseline Kreatininwert und GFR unklar - aktuell (19.12.2019): GFR 64 ml/min/1.73 m² und Kreatininwert 76 µmol/l Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. Lobärpneumonie und viraler Tracheobronchitis. Bei Eintritt beschrieb der Patient Belastungsdyspnoe. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 159 cm, Gewicht 73.3 kg, BMI 28.97 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 118/75 mmHg, Pulsfrequenz 80/min, Temperatur 36,3 °C, Sauerstoffsättigung 95 % ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell fanden sich normale statische und dynamische Lungenvolumina. Die CO-Diffusionskapazität zeigte sich normwertig bei 77 % des Solls. Somit wurde die inhalative Therapie mit Ipramol während des Aufenthaltes vorerst fortgeführt, vor Austritt jedoch abgesetzt bei fehlender Indikation und gebesserter Atemlage mit Verminderung der Dyspnoe. Eine initiale Blutgasanalyse nativ zeigte eine grenzwertig suffiziente Oxygenation (pO2 69 mmHg) ohne ventilatorische Störung. Eine im Verlauf durchgeführte Blutgasanalyse nativ zeigte schliesslich eine Verbesserung der Oxygenation (pO2 74 mmHg) jedoch unter Hyperventilation (pCO2 31 mmHg).Eine initiale nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zeigte eine Hypoxämie (SpO2 Mittelwert 87%) leicht erhöhter Anzahl zyklischer Desaturationen (ODI >= 3% 10/h). Eine Nachkontrolle im Verlauf mit 1 l/min Sauerstoffsupplementation zeigte eine Normoxämie. Eine nächtliche Heimsauerstofftherapie oder weitere Abklärungen bezüglich obstruktiver Schlafapnoe wurden von Fr. Y jedoch klar abgelehnt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Erweiterung der Gehstrecke - Verbesserung der Muskelkraft Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Massnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, der Atemphysiotherapie, der Einzeltherapie, aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie Patientenschulungen, konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement wie z.B. Anwendung der gelernten Atemtechnik und die gestellten Ziele im Bereich activities of daily living (ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest jedoch nicht im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5): Die Werte betrugen: 6-Minuten-Gehtest (204 m / 284 m) Differenz von 80 Metern, CRQ bezüglich Dyspnoe (6.0 / 3.3), bezüglich Müdigkeit (3.8 / 2.8), bezüglich Gefühlslage (4.7 / 4.1) und bezüglich Lebensbewältigung (4.3 / 4.3). Medizinische Beurteilung Die wöchentlich durchgeführten Blutuntersuchungen, insbesondere des Blutbildes im Rahmen des Multiplen Myeloms, zeigten sich stets unauffällig. In Rücksprache mit Dr. X, betreuender Onkologe, wurde der Termin in der onkologischen Sprechstunde auf Januar verschoben, bei aktuell kompensierter Lage. Laborchemisch zeigte sich eine stabile, jedoch eingeschränkte Nierenfunktion mit einem GFR von 64 ml/min/1.73 m² und einem Kreatininwert von 76 µmol/l. Bei erhöhtem HbA1c wurde die Therapie mit dem oralen Antidiabetikum ausgebaut. Fr. Y äusserte während des Aufenthaltes einmalig Hitzewallungen, begleitet von einem Gefühl der Unruhe und Nervosität, teils mit psychischer Dekompensation bei Enttäuschung darüber, dass der onkologische Termin verschoben wurde. Anamnestisch wurde dann klar, dass sie wöchentlich solche Ereignisse hatte, Ursache ist jedoch unklar. TSH-Wert war im Normbereich, genauso der momentane Blutzuckerwert. Die genaue Ursache für diese Episoden blieb unklar resp. sind am ehesten im psychosomatischen Rahmen zu interpretieren, bei innerlicher Unruhe, teils depressiver Verstimmung und emotionalem Ausbruch. Stimmungsaufhellende Mittel lehnte Fr. Y ab mit der Begründung, dass sie nicht depressiv verstimmt sei. Sie machte sich zudem äusserste Sorgen über Dekonditionierung und Müdigkeit, welche seit 4 Jahren bestehen, sieht aber nicht ein, dass die Therapien hierfür langsam eine Besserung bieten könnten und zeigt sich bei den Therapien nur teils compliant. Eine Verordnung zur Physiotherapie wurde dennoch versuchsweise ausgehändigt. Wir konnten Fr. Y am 24.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 139/74 mmHg, Pulsfrequenz 96/min, Temperatur 36.2°C, Sauerstoffsättigung 96% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 1-0-1-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 0-0-1-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Metformin Mepha Lactabs 1000 mg 1-0-0-0 Metformin Mepha Lactab 500 mg 0-0-1-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Valtrex Filmtabl 500 mg 1-0-1-0 prophylaktisch im Rahmen des Multiplen Myeloms Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Untersuchung mit Fokus auf die diuretische und stuhlregulatorische Therapie sowie mit wöchentlichen Differential-Blutbilduntersuchungen im Rahmen des Multiplen Myeloms. Die nächste wäre am 27.12.2019 fällig, bis zum nächsten Termin am 08.01.2020 in der onkologischen Sprechstunde bei Dr. X. - Bei erhöhten Blutzuckerwerten und erhöhtem HbA1c von 6.8% wurde eine Therapie mit oralen Antidiabetika gestartet. Bitte um Reevaluation in 3 Monaten. - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung mit einem Sprechstundentermin inkl. Lungenfunktionstestung in 3 Monaten nach Abklingen der Pneumonie zur Standortbestimmung sowie zur Reevaluation einer nächtlichen Sauerstofftherapie (1 l/min), welche aktuell von Fr. Y abgelehnt wird. - Eine Influenza-Impfung wurde am 10.12.2019 durchgeführt. Eine Pneumokokken-Impfung wird im Rahmen der onkologischen Sprechstunde erfolgen. - Wir bitten um eine diabetologische Anbindung mit Aufklärungen und Vorsorgeuntersuchungen sowie regelmäßigen Kontrollen bezüglich der Diabetes-Risikofaktoren und Folgeerkrankungen. Diagnosen 1. Inflammatorischer myofibroblastischer Tumor im apikalen Unterlappensegment links, ED 12.12.2019 aktuell: St. n. offener Unterlappenlobektomie links mit Lymphknotensampling (Station 10 und 11) links am 12.12.2019 2. V.a. Lungenembolie, ED 12.11.2019 - D-Dimer vom 12.11.2019: 1,4 [jg/ml] - CT-Angiografie des Thorax vom 12.11.2019: Kleiner Pleuraerguss links mit peripherer pulmonaler Konsolidation im apikalen Unterlappensegment links, wobei es nicht gelingt, Lungenembolien sicher zu erkennen. Ganz kleine periphere Lungenembolien können hier jedoch nicht mit letzter Sicherheit ausgeschlossen werden. 3. Nebendiagnosen - Migräne - Dysmenorrhoe - V.a. postkommotionelles Syndrom bei St. n. leichtem Schädelhirntrauma am 26.01.2017 Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. offener Thorakotomie und Lungenteilresektion Unterlappen links bei myofibroblastischem Tumor. Bei Eintritt beschrieb die Patientin Schmerzen bei tiefer Inspiration, beim Husten und Niesen sowie Husten mit Auswurf. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergrösse 173 cm, Gewicht 74 kg, BMI 24.7 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 124/78 mmHg, Pulsfrequenz 82/min, Temperatur 36.1°C, Sauerstoffsättigung 95% ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Bei offen-chirurgischem postoperativem Zustand wurde auf eine Lungenfunktionstestung verzichtet. Eine nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zeigte eine Normoxämie. Eine Pleurasonografie erbrachte den Nachweis eines mässigen (300-400 ml), echoarmen, nicht septierten Pleuraerguss links, was auf eine regelrechte Auffüllung hinweist. Rechts fand sich kein Ergussnachweis. Die analgetische Therapie wurde initial wie im Vorspital etabliert fortgeführt. Bei leichter Erhöhung der Leberwerte wurde jedoch die Therapie mit Dafalgan abgesetzt und auf Brufen umgestellt. Unter dieser Massnahme zeigten sich die Leberwerte regredient. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Treppen steigen - Pneumonieprophylaxe - Reduktion der Schmerzen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Massnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, der Atemphysiotherapie, der Einzeltherapie, Sozialberatung, aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie Patientenschulungen konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechnik und die gestellten Ziele im Bereich activities of daily living (ADL) erreicht werden. Wenn auch subjektiv präsent, so konnte dies aufgrund des kurzen Aufenthaltes nicht im 6-Minuten-Gehtest objektiviert werden: 482 m bei Eintritt, 480 m bei Austritt. Der Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5) wurde nicht erfasst bei einem nur 7-tägigen Aufenthalt.Medizinischer Verlauf Die Entzündungswerte zeigten sich leicht erhöht mit einem Leukozytenwert von 10.3 G/l und einem CRP-Wert von 13.2 mg/l, welche wir im Rahmen des postoperativen Zustandes interpretierten, da auch keine klinischen Hinweise auf einen Infekt vorhanden waren. Auf Wunsch der Patientin bei Unwohlsein im Rehabilitations-Setting wurde der Austritt auf den 24.12.2019 statt wie vorgesehen am 07.01.2020 vorgezogen. Wir konnten Fr. Y am 24.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 111/74 mmHg, Pulsfrequenz 80/min, Temperatur 36.5 °C, Sauerstoffsättigung 98 % ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Brufen Filmtabl 400 mg 1-1-1-0 Novalgin Filmtabl 500 mg 1-1-1-1 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Prozedere - Wir bitten um eine klinische sowie laborchemische (Leber- und Nierenfunktionsparameter, CRO, Blutbild) hausärztliche Nachkontrolle im Verlauf dieser Woche mit Fokus auf die analgetische Einstellung mit Reduktion im Verlauf. - Regelmäßige Wundkontrolle sowie Fadenentfernung im Bereich der Austrittsstelle der Thoraxdrainage ab dem 26.12.2019 bei gesicherter Wundheilung. - Fortführung der Atemphysiotherapie, eine Verordnung wurde ausgestellt. - Gemäß Tumorboard-Entscheid am Universitätsspital Basel vom 17.12.2019 erfolgt eine radiologische Kontrolle mittels CT-Thorax in 6 Monaten. Eine komplette Lymphadenektomie ist nicht notwendig. - Kontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde ist für den 15.01.2020 um 14:40 Uhr mit vorangehendem Röntgen-Thorax um 14:20 Uhr im Universitätsspital Basel geplant. Diagnosen 1. Adenokarzinom der Lunge im Unterlappen rechts mit Pleurakarzinose Stadium IV - Initiales Tumorstadium cT3 cN3 cMO, Stadium IIIB/C - St. n. Bronchoskopie 22.07.2019: Kein Malignitätsnachweis - St. n. Bronchoskopie 30.07.2019: Lnn4 rechts mit NSCLC-Nachweis - St. n. 3 Zyklen neoadjuvanter Chemotherapie mit Cisplatin/Paclitaxel 27.08-09.10.2019 - St. n. Nikotinkonsum kumulativ >50py - Aktuell: Tumorprogredienz, palliative zytostatische Therapie mit Alecensa am 21.12.2019 begonnen - St. n. offener explorativer Thorakotomie und Talkpleurodese am 04.12.2019 2. Maligner Perikarderguss bei Infiltraten des Adenokarzinoms der Lunge Unterlappen rechts ED 11/2019 - St. n. Perikardfensterung am 04.12.2019 3. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD 2 - Spiroergometrie 29.07.2019: V02 max. 846 mL/min Peak, FEV1 1.13 L (56 %), FVC 1.68 L (66 %), - Lungenfunktion 16.07.2019: FEV1 1.06 L (52 %) FVC 1.63 L (64 %), FEV1/FVC 65 %, DLCO 46 % - Exazerbationen: nie - St. n. Zigarettenkonsum kumulativ >50py, sistiert 12/2019, aktuell Nicotinell-2-Pflaster - keine respiratorische Partialinsuffizienz unter 2 l/min Sauerstoffsupplementation - Heimsauerstofftherapie: 2 l/min seit 04.12.2019 4. Arterielle Hypertonie 5. St. n. akuter Suizidalität bei Diagnosestellung des Adenokarzinoms 6. Normozytäre normochrome Anämie am ehesten postoperativ und im Rahmen des Tumorleidens 7. Nebendiagnosen - Osteoporose - Angststörung - Presbyakusis links - Polyneuropathie sowie Mikrozirkulationsstörungen an allen Extremitäten bei St. n. Chemotherapie - Allergie auf Penicillin vor vielen Jahren Die Zuweisung der Patientin zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. explorativer Thorakotomie rechts und Perikardfensterung bei Pleurakarzinose und malignem Perikarderguss im Rahmen eines Adenokarzinoms der Lunge im Unterlappen rechts. Bei Eintritt beschrieb die Patientin Schmerzen an der Stelle der Thorakotomie (VAS 4 beim Eintritt) und Husten mit schlecht abhustbarem gelbem und zähem Auswurf. Zudem äußerte sie große Schluckbeschwerden, insbesondere von größeren Tabletten sowie Gelenkschmerzen, welche seit der letzten Chemotherapie vorhanden sind. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 149 cm, Gewicht 49 kg, BMI 22,07 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 114/74 mmHg, Pulsfrequenz 88/min, Temperatur 37 °C, Sauerstoffsättigung 97 % mit 2 l/min O2-Supplementation (82 % ohne O2-Supplementation). Pneumologische Beurteilung Auf eine Lungenfunktionstestung wurde bei St. n. offen-chirurgischem Eingriff verzichtet. Eine Blutgasanalyse unter 2 l/min Sauerstoffsupplementation zeigte eine suffiziente Oxygenation (pO2 74 mmHg) und eine mittelgradige ventilatorische Störung (pCO2 50 mmHg). Eine nächtliche kapnografische Untersuchung zeigte eine ausreichende Oxygenation mit mittelgradiger Hyperkapnie unter 2 l/min Sauerstoff. In Anbetracht dieser Ergebnisse wurde eine Reduktion der Sauerstofftherapie auf 1 l/min in Ruhe und in der Nacht diskutiert, wurde jedoch von Fr. Y abgelehnt bei Auftreten von Angst- und Panikgefühlen. Somit konnte eine Reduktion nicht durchgesetzt werden und sollte im Verlauf bei besserer Toleranz reevaluiert werden. Eine Heimsauerstofftherapie konnte via Lungenliga Aarau organisiert werden. Die inhalative Therapie mit Ipramol und Ultibro Breezhaler wurde unverändert fortgeführt. Bei vermehrter Rhinorrhoe wurde eine symptomatische Therapie mit Nasonex begonnen. Diese kann nach Regredienz der Beschwerden gestoppt werden. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Bedarfsdeckende Protein- und Energiezufuhr - Durchführung des Rauchstopps - Kennen der aktuellen Medikation - Treppe steigen - Bewältigung akuter Ereignisse - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion der Schmerzen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Nikotinberatung, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement, wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 248 m / 314 m mit einer Differenz von 66 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4.3 / 4.8, bezüglich Müdigkeit 2.8 / 4.5, bezüglich Gefühlslage 2.7 / 3.0 und bezüglich Lebensbewältigung 2.8 / 3.8. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine normozytäre, normochrome Anämie und eine leichte Leukozytose von 11.6 G/l sowie eine Thrombozytose von 550 G/l. Laborchemisch zeigte sich ein erhöhter CRP-Wert von 30.5 mg/l. Diese Werte wurden im Rahmen des postoperativen Zustandes sowie des Tumorleidens interpretiert. Im Verlauf konnte eine Normalisierung dieser hämatologischen und Entzündungsparameter beobachtet werden. Zudem konnte im Verlauf eine Verschlechterung der Nierenfunktion festgestellt werden mit einem Tiefst-GFR-Wert von 35 ml/min/1.73 m² und einem Höchst-Kreatininwert von 141 µmol/l. Diese Verschlechterung ordneten wir der NSAR-Einnahme zu, weshalb die analgetische Therapie mit Brufen gestoppt wurde. Unter dieser Maßnahme konnte eine Besserung der Nierenfunktion festgestellt werden. Bei normwertigen Kaliumwerten konnte die Kaliumsubstitution beendet werden. Bei Schluckbeschwerden wurden die Medikamente, wenn möglich, auf Brausetabletten umverordnet oder zermörsert. Im Verlauf zeigten sich diese Schluckprobleme leicht regredient, resp. Fr. Y zeigte einen besseren Umgang mit dieser Problematik.Auf Anweisung von Dr. X konnte am 21.12.2019 die Therapie mit Alecensa nach anfänglichen Schwierigkeiten aufgrund von Schluckproblematiken erfolgreich umgesetzt werden. Die analgetische Therapie konnte erfolgreich reduziert werden entsprechend den Beschwerden. Bei anhaltender depressiver Verstimmung vor allem abends und Schlafstörung wurde eine Therapie mit Trittico begonnen. Bei klarer Besserung der Gemütslage während dem Aufenthalt zu Hause, einigten wir uns auf einen vorzeitigen Austritt am 31.12.2019 statt wie vorgesehen am 05.01.2020 bei psychischer und sozialer Indikation. Wir konnten Fr. Y am 31.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 94/48 mmHg, Pulsfrequenz 88/min, Temperatur 36.4°C, Sauerstoffsättigung 95% unter 2 lpm O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Alecensa 150 mg 4-0-4-0 4 Torem Tabl 10 mg 2-1-0-0 Ziel 48 kg Esomep MUPS Tabl 20 mg 1-0-0-0 Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg = 1 ml = 15 gtts 0-0-15-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 FRESUBIN Prot Energy Liq Walderdbeere 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.5-0-0-0 OXYCODON-NALOX 20/10 mg RetTbl 30 Stk 1-0-1-0 Trittico Tabl 50 mg 0-0-0-0 in Reserve bei Schlafstörung Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg 0-0-0-0 in Reserve, 0.5 Tbl. bei Unruhe und Panik; Fluimucil 600 mg 1-0-0-0 Nicotinell 2 mittel TTS 14 mg/24h 0-0-1-0 Nasonex Spray Lsg 50 mcg 1 Hub 2-0-0-0 solange Rhinorrhö, Pro Nasenloch 2 Hübe Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 ULTIBRO BREEZHALER 110 mcg/50 mcg 1-0-0-0 Sauerstoff 2 l/min in Ruhe und nachts, bei Belastung 2-3 l/min Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle im Verlauf dieser Woche mit Fokus auf Elektrolyte, Nierenfunktion, -retentionsparameter sowie Reevaluation der diuretischen Therapie - Wir bitten um Anpassung der Analgesie nach Maßgabe der Beschwerden mit Anpassung sowie Reevaluation der Therapie mit Trittico - Wir bitten um eine pneumologische Anbindung mit Nachkontrolle in 3 Monaten inkl. Reevaluation der Sauerstofftherapie. Bei bekannten Mikrozirkulationsstörungen SpO2 Messungen bitte nur am Ohrläppchen. - Klinische Kontrolle und Besprechung des weiteren Vorgehens bei den Kollegen der Onkologie im Krankenhaus K. Ambulantes MRI Schädel zum Ausschluss von Metastasen ist vorgesehen. Dies wird durch die Onkologie Krankenhaus K angemeldet werden. - Engmaschige weiterführende Betreuung durch die Kollegen der Psychoonkologie, nächster Termin am 06.01.2020. Diagnosen 1. Beidseitige periphere Lungenembolien, ED 16.11.2019 - 16.11.2019 CT Thorax mit Angiographie: Lungenarterienembolie in Höhe der lobären und segmentalen Arterienäste rechts und weniger ausgeprägt links. Kein Infiltrat oder Erguss, keine Hinweise auf eine Dissektion. 2. Myokardinfarkt Typ 2, am ehesten bei hypertensiver Entgleisung und Lungenembolien. - 17.11.2019 EKG-Dynamik mit T-Negativierungen V1-V4 und IH/aVF. - 17.11.2019 Troponin max. 655 ng/l, CK bei St.n. Schilddrüsen-Operation nicht verwertbar. - 16.11.2019 TTE 16.11.2019 (Dr. X): Keine Regionalitäten, EF erhalten bei 70%, pulmonal arterielle Hypertonie mit 48 mmHg, RV regelrechte Funktion, keine Dilatation. - 18.11.2019 TTE: Normal dimensionierter linker Ventrikel mit normaler systolischer Funktion (EF 55%). Keine sichere Regionalitäten. Normale RV Dimension und Funktion. Keine relevanten Klappenvitien. Leichte pulmonale Hypertonie möglich (Abgeschätzte PAPsys 38 mmHg). Kein Perikarderguss. - 19.11.2019 Koronarangiographie: minimale Koronarsklerose ohne signifikante Stenosen. 3. Mittelgradige hypovolämisch-hypoosmolale Hyponatriämie, am ehesten unter Diuretika (Coveram plus). 4. Arterielle Hypertonie. 5. Struma nodosa rechts, ED 19.11.2019 - 03.09.2019 FNP: Zystisches Material mit massig vielen, überwiegend hämosiderinhaltigen Makrophagen und reichlich Blut und seine Bestandteile. Der (mit einer Zyste vereinbar, jedoch gilt der Befund bei Fehlen von Thyreozyten als nicht repräsentativ). - 12.09.2019 Szintigrafie: Kein Hinweis auf das Vorliegen eines autonomen Adenoms. Szintigraphisch "kalter" Knoten im rechten Schilddrüsenunterpol, in Zusammenschau mit der Sonographie vom 10.07.2019 dem partiell zystischen Knoten entsprechend. - 14.11.2019: Hemithyroidektomie rechts (fecit Dr. X). - Histologie: Struma nodosa mit Ausbildung normo- bis makrofollikulär gebauter Strumaknoten mit lokalen regressiven Veränderungen in Form frischer und älterer Blutungen, zystischer Bezirke sowie fokaler Narbenareale. Ferner ein partiell fettdurchwachsenes Epithelkörperchen. Kein Anhalt für Malignität. - 18.11.2019: TSH 6.05 mU/l, fT3 und fT4 normwertig. 6. Ruhetremor, EM 12/19. 7. Chronischer Schwindel bei vestibulärer Neuropathie. - 30.07.2015 HNO-Konsultation: whs keine periphere vestibuläre Ursache. - 30.07.2015 CT-Schädel nativ: keine Blutung keine Ischämie. - 04.08.2015 Schellong-Test: orthostatische Dysregulation. - 08/2015 Polyneuropathieabklärung: Vibrationssinn mittelschwer eingeschränkt (Malleoli bds 4/8, Knie rechts 4/8, links 5/8). - aktuell: Betaserc erhöht. Nebendiagnosen - Hypercholesterinämie. - Ängstlich depressive Persönlichkeit. - Chronisches Lumbovertebralsyndrom. Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St.n. beidseitigen peripheren Lungenembolien und Myokardinfarkt Typ 2 und St.n. Hemithyreoidektomie rechts. Bei Eintritt beschrieb die Patientin Dyspnoe bei Belastung, Müdigkeit und Dekonditionierung sowie Brustschmerzen, die seit dem Sommer präsent sind. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 167 cm, Gewicht 68.5 kg, BMI 24.56 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 106/69 mmHg, Pulsfrequenz 78/min, Temperatur 36.3°C, Sauerstoffsättigung 96% ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich weder eine obstruktive noch eine restriktive Ventilationsstörung und keine Hinweise auf eine Überblähung bei einem FEV 1 von 2.22 L (97% des Solls), RV 2.48 L (115% des Solls) und einem TLC 5.38 L (103% des Solls). Die CO-Diffusionskapazität zeigte sich normwertig bei 77% des Solls. Somit bestand keine Indikation für eine inhalative Therapie. Blutgasanalytisch zeigte sich eine suffiziente Oxygenation (74 mmHg) ohne Hinweise auf eine ventilatorische Störung (pCO2 33 mmHg) unter Hyperventilation. Eine nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung zeigte eine Normoxämie sowie einen normwertigen ODI. Somit bestand keine Indikation für eine Sauerstofftherapie. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart - Erweiterung der Gehstrecke. - Treppen steigen. - Leistungssteigerung zur Alltagsbewältigung. - Schulung über die orale Antikoagulation. - Kennen der aktuellen Medikamente. - Gewichtsstabilisierung. Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Maßnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, der Atemphysiotherapie, der Einzeltherapie, Sozialberatung aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen, sowie Patientenschulungen, konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement wie z.B. Anwendung der gelernten Atemtechnik und die gestellten Ziele im Bereich activities of daily living (ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest: Die Werte betrugen: 6-Minuten-Gehtest (310 / 384), Differenz von 74 Meter. Das Ausfüllen des Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5) lehnte die Patientin ab. Medizinische Beurteilung Laborchemisch zeigte sich eine Hyponatriämie mit Tiefstwerten von 122 mmol/l, Osmolalität im Serum von 264 mosm/kg sowie Osmolalität im Urin von 266 mosm/kg. Die Berechnung der fraktionellen Harnstoff- und Natriumexkretion verwies am ehesten auf eine prärenale Ursache. Wir interpretierten die Hyponatriämie am ehesten im Rahmen der antihypertensiven und diuretischen Therapie mit Coveram Plus, weshalb das Medikament abgesetzt wurde. Unter dieser Maßnahme erholte sich der Natriumwert. Die Kaliumwerte blieben stets normwertig. Nach Absetzen des Coveram Plus kam es im Verlauf jedoch zu hypertonen Blutdrücken, mit einer einmaligen Entgleisung bis zu 204 / 92 mmHg sowie Äußerung von thorakalem Druckgefühl während dieser Episode. Ein EKG wurde gemacht und zeigte sich unauffällig, die Troponinwerte zeigten sich normwertig und ohne Dynamik. Nach Anwendung eines Nitropflasters normalisierten sich die BD-Werte. Die Antihypertensiva wurden ausgebaut, unter anderem via Etablierung und Ausbau von Amlodipin. Zudem wurde wiederum mit Coversum einschleichend begonnen und leicht gesteigert. Bei zunehmenden Ödemen wurde eine diuretische Therapie mit Torem begonnen. Unter all diesen Maßnahmen zeigten sich die Elektrolyte stabil. Bei chronischen Schmerzen im Nacken- und Schulterbereich wurde die analgetische Therapie ausgebaut, neu kommt nun auch das Flector-Pflaster zur Anwendung sowie Novalgin-Tropfen bei Bedarf. Eine laborchemische Untersuchung zeigte einen normalen fT4-Wert bei 11.5 pmol/l sowie einen erhöhten TSH-Wert bei 7.91 mU/l wie zu erwarten bei St.n. Hemithyreoidektomie rechts im November 2019. Bei Tendenz zu Obstipation wurde eine Stuhlregulation mittels Macrogol etabliert. Wir konnten Fr. Y am 21.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 147/81 mmHg, Pulsfrequenz 67/min, Temperatur 35.8°C, Sauerstoffsättigung 94% ohne O2-Supplementation. Medikamente bei Austritt: Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 1-0-1-0 Coversum N Filmtabl 5 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Dilatrend Tabl 6.25 mg 2-0-2-0 ELIQUIS FilmTbl 5 mg 56 Stk 1-0-0-1 Simvastatin Helvepharm 40 mg 0-0-1-0 Dafalgan Tabl 500 mg 1-0-1-0 Deanxit Filmtabl 2-0-0-0 Flector EP Tissugel Pfl 2-0-0-0 Stk transdermal Nacken/Schulterblatt links Novalgin Tropfen 0-0-0-0 bei Schmerzen bei Bedarf Macrogol 1-0-0-0 alle 2 Tage Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Betaserc Tabl 16 mg 1-0-1-0 Calcimagon D3 500/1000 1-0-0-0 Prozedere: - Fortführung der therapeutischen Antikoagulation mit Eliquis 2x5 mg p.o. täglich für mindestens 3 Monate bei provozierter Lungenembolie, danach Reevaluation. - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle mit Fokus auf Antihypertensiva, Diuretika und Elektrolyte. - Vorerst wurde Fr. Y darin instruiert, die Torem-Dosierung um 5 mg zu reduzieren bei einem Gewichtsabfall von > 2 kg innerhalb von 2 Tagen. Wir bitten um Nachkontrolle und Evaluation des Selbstmanagements diesbezüglich. - Echokardiologische Verlaufskontrolle in 3 Monaten im Kantonsspital Olten, ein Aufgebot erfolgt. - Wir bitten um eine TSH-Nachkontrolle in ca. 4 Wochen. - Wir bitten um eine Zuweisung zur neurologischen Sprechstunde zur Abklärung des neu aufgetretenen Ruhetremors unklarer Genese. - Wir empfehlen eine 24-h-Messung des Blutdruckes mit Frage nach Dippings. Diagnosen: 1. Subakute, erstmalige, unprovozierte venöse Thrombembolie, DD Tumorleiden - Tiefe 3-Etagen-Venenthrombose links, bilaterale Lungenembolie mit kleiner Infarktpneumonie rechter Ober- und Mittellappen - 19.11.2019 Duplexsonographie Beinvenen links: eher frischer Thrombus in der gesamten V. femoralis sowie V. poplitea, crural auch Befall zumindest der proximalen V. tibialis posterior und fibularis. - 20.11.2019 CT-Thorax: Lungenarterienembolien beidseits von zentral bis nach segmental reichend. Kleine Infarktpneumonien im Ober- und Mittellappen rechts sowie geringer Begleiterguss rechts. Keine Lymphadenopathie und keine lymphomsuspekten Organ- bzw. Knochenläsionen thorako-abdominal. - 26.11.2019 Verlaufs-TTE: Diastolische Dysfunktion Grad I. Dilatierter rechter Ventrikel mit eingeschränkter radiärer Funktion. Pulmonale Hypertonie möglich. 2. Schwere obstruktive Schlafapnoe ED 9.12.2019 - FSS 4, ESS 10 - Risikofaktor Adipositas WHO 2° - Respiratorische Polygraphie 09.12.2019: Messzeit: 460 Min., Apnoe/Hypopnoe-Index 72/h, mittlere Sättigung 91%, t < 90 % in 27% der Messzeit, Nadir SaO2 75%. - CPAP-Therapie seit 16.12.2019, aktuelle Druckeinstellungen 8-14 cmH2O 3. Splenisches Marginalzonenlymphom (ED 03/2008) - initial mit splenohilärer Lymphknotenbeteiligung, KM-Infiltration; Panzytopenie - 18.03.2008 Splenektomie, Histologie: Splenisches Marginalzonen-Lymphom der splenomegalen Milz mit Beteiligung splenohilärer Lymphknoten - 19.06.2008 Knochenmarkpunktion: Niedrig malignes B-Zell-Lymphom mit niedriggradiger, herdförmiger und diffus interstitieller sowie zum Teil intrasinusoidaler Infiltration (ca. 10 bis fokal 30 %) ohne relevante Verdrängung des hämopoetischen Parenchyms 24.09.2010 Autoimmunhämolyse mit Abfall des Hb auf 70 g/l - 24.09.2010-12/2010: Prednison bei kompensierter, aber chronisch persistierender Hämolyse - 14.10.2010 Knochenmarkspunktion: Infiltrationsgrad ~15 % - 23.11.2010-09.03.2011 6 Zyklen R-CVP mit Sistierung der Hämolyse, Normalisierung der peripheren Hämatologie und radiologisch kompletter Remission im CT aktuell: - CT Thorax-Abdomen mit Frage nach Tumorrezidiv (20.11.2019): Keine Lymphadenopathie und keine lymphomsuspekten Organ- bzw. Knochenläsionen thorako-abdominal. - 26.11.2019 Prevenarimpfung bei Asplenie 4. Nächtlicher Husten seit Oktober 2018 - DD: Asthma, Refluxbeschwerden im Rahmen der obstruktiven Schlafapnoe - Lungenfunktion (24.09.2019, Hausarzt): leichte Restriktion, keine Obstruktion 5. Adenokarzinom der Prostata (ED 08/2005) - 08/2005 Biopsie Gleason-Score 3+3=6; PSA 16 pg/l - 2005 Bestrahlung der Prostata mit adjuvanter Androgendeprivation - Empfehlung: Verlaufskontrollen - aktuell: PSA (03.12.2019): 0.93 µg/l 6. Mikrohämaturie - am ehesten bei Prostatakarzinom - Urinstatus (22.11.2019): Ec 10-20/GF, Lc 0.5/GF 7. Hypertensive Kardiopathie - Arterielle Hypertonie - TTE 11/2019: Normal dimensionierter, konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit normaler systolischer Funktion (LVEF 65%) ohne Regionalitäten. 8. Adipositas WHO 2. Grades, BMI 36 kg/m² Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. erstmaliger, unprovozierter bilateraler Lungenembolie mit kleiner Infarktpneumonie im rechten Ober- und Mittellappen. Bei Eintritt beschrieb der Patient Dyspnoe bei Belastung und Husten mit Auswurf seit der Hospitalisation und nächtlichem trockenen Husten, der seit einem Jahr bestehe. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (Körpergröße 171 cm, Gewicht 194 kg, BMI 35,57 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 110/68 mmHg, Pulsfrequenz 68/min, Temperatur 36,1 °C, Sauerstoffsättigung ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung: Lungenfunktionell wurden zwar formal normale statische und dynamische Lungenvolumina dokumentiert. Aufgrund des konkaven Verlaufs der Fluss-Volumen-Kurve, des trockenen Reizhustens seit 1 Jahr und des subjektiven Ansprechens auf Ventolin-Inhalationen etablierten wir eine ICS-Therapie mit Arnuity. Das FeNO war mit 16 ppb im Normbereich, die übrigen Biomarker (Bluteosinophile, gesamt IgE) waren aktuell ebenfalls im Normbereich. Zusätzlich wurde für den Husten Codein verschrieben, welches nach Besserung des nächtlichen Hustens wieder abgesetzt werden kann. Bei schwer abhustbarem Sekret wurde eine inhalative Therapie mit NaCl-Feuchtinhalation begonnen, unter welcher sich diese Symptomatik besserte.Eine konventionell-radiologische Untersuchung erbrachte keine Hinweise auf einen Resterguss. Eine Blutgasanalyse nativ zeigte eine suffiziente Oxygenation (pO2 81 mmHg) ohne Zeichen einer Ventilationsstörung (pCO2 34 mmHg). Die nächtliche Pulsoxymetrie nativ zeigte zwar eine suffiziente Oxygenation (SpO2 Mittelwert 91%), jedoch 3 langstreckige Episoden mit zyklischen Desaturationen mit kardialer Mitreaktion und somit deutlich erhöhtem ODI (>=3%) 64/h. Bei zusätzlich auffälliger ESS und FSS Punktzahl respektive Tagessymptomatik wurde eine respiratorische Polygrafie veranlasst, welche den Nachweis einer schweren obstruktiven Schlafapnoe erbrachte mit einem AHI von 72/h. Mit dem Einverständnis des Patienten wurde eine CPAP-Adaptation vorgenommen, initial mit Nasenmaske. Bei Nasenatemwegsbehinderung wurde jedoch auf eine Fullface-Maske umgestellt. Eine Nachkontrolle diesbezüglich wird in einem Monat im hauseigenen Schlaflabor durchgeführt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Kennen der aktuellen Medikation - Erhöhen der körperlichen Aktivität im Alltag - Psychische Stabilität - Erweiterung der Gehstrecke - Treppensteigen - Verbesserung der Kraft in der Beinmuskulatur - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit der Atmung mit angepasster Atemtechnik - Reduktion von Husten und Sekret Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Massnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, der Atemphysiotherapie, der Einzeltherapie, aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie Patientenschulungen, konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechnik und die gestellten Ziele im Bereich activities of daily living (ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5): Die Werte betrugen: 6-Minuten-Gehtest (340 m / 388 m) Differenz von 48 Metern, CRQ bezüglich Dyspnoe (5.0 / n.a), bezüglich Müdigkeit (5.5 / n.a.), bezüglich Gefühlslage (6.1 / n.a.) und bezüglich Lebensbewältigung (6.3 / n.a.). Medizinische Beurteilung Laborchemisch zeigte sich eine stabile, leicht eingeschränkte Nierenfunktion mit einem GFR von 86 ml/min/1.73 m² sowie einem Kreatininwert von 74 µmol/l. Der initial minimal erhöhte CRP-Wert von 5.5 mg/l zeigte sich im Verlauf regressiv. Der PSA-Wert lag im Normbereich bei 0.93 µg/l. Bei erhöhten Blutdruckwerten, besonders morgens am ehesten im Rahmen der obstruktiven Schlafapnoe, wurde die antihypertensive Therapie mit Amlodipin ausgebaut. Zudem ist nach Etablierung der CPAP-Therapie eine weitere Senkung des Blutdruckes möglich. Wir konnten Hr. Y am 21.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 129/74 mmHg, Pulsfrequenz 68/min, Temperatur 36.6 °C, Sauerstoffsättigung 96% ohne O2-Supplementation. Diagnosen 1. Community acquired Pneumonie basal rechts, ED 13.11.2019 - Röntgen-Thorax: Infiltrat basal rechts - CT-Thorax vom 15.11.2019: Ausgedehnte peribronchiale Infiltrate rechts sowie flaue, peribronchiale Groundglass-Opazitäten im linken Oberlappen. Kein Anhalt für eine Lungenembolie 2. Chronische Niereninsuffizienz im Stadium G3b-4A1 nach KDIGO - Aetiologie: am ehesten medikamentös (NSAR) und hypertensiv-vaskuläre Nephropathie, zusätzliche prärenale Komponente unter diuretischer Therapie wahrscheinlich - 07/2019 GFR 36 ml/min/1.73 m², von Ende 2018: 22 ml/min/1.73 m², 08/2012 eGFR 30 ml/min/1.73 m² - Renale Folgeerkrankungen: - Möglicherweise renal aggravierte Anämie bei zusätzlich vorbeschriebener Thalassämie, Hb aktuell gegenüber 10/2018 wieder anhaltend verbessert von 9.0 g/dl auf 10.5 g/dl (whs. stattgehabte infektiöse Verschlechterung) - schwere Hyperkaliämie am 17.10.2018 (unter zusätzlicher ACE-Hemmertherapie und leichtgradiger Rhabdomyolyse) - aktuell nach Absetzen des ACE-Hemmers anhaltende Normalisierung des Kaliums 3. Hyporegenerative, hypochrome mikrozytäre Anämie - am ehesten multifaktoriell: bei Thalassämia minor, DD: zusätzlich renal - substituierter Vitamin B12- und Folsäuremangel 4. Rezidivierende Stürze - St. n. Sturz mit Kopfanprall am 14.11.2019 - aktuell während des Reha-Aufenthaltes: am ehesten im Rahmen des bradykarden Pulses, im Langzeit-EKG vom 30.11.2019 keine Hinweise auf eine bradykarde Rhythmusstörung 5. Arterielle Hypertonie, ED 2012 - St. n. hypertensiver Entgleisung bei fehlender Einnahme der antihypertensiven Therapie 09/2017 - Echokardiographie 08/2016: normal dimensionierter linker Ventrikel mit normaler systolischer und formal normaler diastolischer Funktion (LVEF 74%), leicht dilatierter linker Vorhof, ansonsten keine Auffälligkeiten - cvRF: arterielle Hypertonie, Dyslipidämie, persistierendes Rauchen, kumulativ mindestens 45 py. 6. Dyslipidämie - aktuell suffizient kontrolliert unter wieder eingesetzter niedrigdosierter Statintherapie 7. Chronisches myofasziales Schmerzsyndrom der gesamten Schulter-Nacken-Region - Partialruptur der Supraspinatus- und Suprakapillarissehnen links, Infraspinatussehne rechts 8. Chronische Depression, ED 2006 - mit chronischer Schlafstörung Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. Community acquired Pneumonie basal rechts. Bei Eintritt beschrieb die Patientin Dyspnoe bei Belastung sowie Rücken-, Schulter-, Knie- und Handgelenksschmerzen. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in eingeschränktem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 157 cm, Gewicht 52 kg, BMI 21,1 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 111/45 mmHg, Pulsfrequenz 58/min, Temperatur 36,7 °C, Sauerstoffsättigung 97% ohne O2-Supplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich keine Ventilationsstörungen bei normalem FEV von 1.92 L (106% des Solls) sowie keine Hinweise auf Überblähung bei einem TLC von 5.05 L (110% des Solls). Ebenso gab es keine Störung in der CO-Diffusionskapazität, welche 95% betrug. Blutgasanalytisch wies Fr. Y ohne Sauerstofftherapie eine suffiziente Oxygenation auf bei einem pO2 von 77 mmHg und einem pCO2 von 39 mmHg. Somit bestand zu keinem Zeitpunkt die Indikation für eine Sauerstofftherapie. Die nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung wies eine genügende Oxygenation ohne Sauerstoffsupplementation auf und lieferte keine Hinweise auf eine schlafbezogene Atmungsstörung. Konventionell-radiologisch zeigte sich das Infiltrat basal rechts tendentiell regressiv. Wir bitten um eine abschließende radiologische Kontrolle in 3 Monaten (Februar 2020) angezeigt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Treppensteigen - Kraftaufbau Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie größtenteils in dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 274 m / 322 m mit einer Differenz von 48 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4.5 / 4.4, bezüglich Müdigkeit 4.0 / 4.8, bezüglich Gefühlslage 3.7 / 4.7 und bezüglich Lebensbewältigung 4.5 / 5.8.Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich die Nierenfunktion mit einem GFR von 25 ml/min/1.73 m² und einem Kreatininwert von 175 µmol. Diese Werte waren im Verlauf zwar leicht schwankend, hielten sich im Großen und Ganzen aber stabil. Bei Austritt betrugen die GFR 28 ml/min/1.73 m² und der Kreatininwert 158 µmol/l. Die Kaliumwerte zeigten sich erhöht, teils bis zu 5.5 mmol/l. Hierfür wurde keine Resonium-Therapie gestartet, stattdessen ließen wir Fr. Y teilweise mit Ventolin inhalieren. Somit konnten gleich zwei Probleme in Angriff genommen werden: die Hyperkaliämie sowie die Bradykardie. Die Therapie wurde jedoch im Verlauf wieder beendet, die Kaliumwerte zeigten sich im Großen und Ganzen stabil. Letzter Kaliumwert betrug 4.9 mmol/l ohne Ventolin-Anwendung. Eine Bradykardie war bereits bei Eintritt und im Vorspital bestehend. Diese wurde während des Aufenthalts durch Schwindel und Gleichgewichtsstörungen symptomatisch. Die im Vorspital beschriebenen, aber nicht abgeklärten rezidivierenden Stürze interpretierten wir im Rahmen genau dieser Bradykardie. Wir führten ein Langzeit-EKG durch, welches jedoch keine Hinweise für eine bradykarde Rhythmusstörung zeigte. Bei regredientem Schwindel im Verlauf erachteten wir die bradykarden Pulse als nicht malign und tolerierbar. Der Gebrauch von Betablockern, besonders im Rahmen der antihypertensiven Therapie, ist nicht zu empfehlen. Die antihypertensive Therapie wurde ausgebaut durch Wiederbeginn von Zanidip, welches im Vorspital pausiert wurde, sowie durch Steigerung des Schleifendiuretikums (Torem) bei steigenden Blutdruckwerten sowie mittelgradigen Unterschenkel- und Knöchelödemen. Stützstrümpfe konnten in diesem Zustand noch nicht verordnet werden. Wir bitten um eine entsprechende Verordnung nach vollständiger Regredienz der Ödeme. Schmerzen im Schultergürtel, im gesamten Thoraxbereich sowie in den Knien waren immer ein Thema, konnten jedoch nie richtig analgetisch eingestellt werden, trotz der ausgebauten Therapien (orale und dermale Analgesie sowie Massagen, Wärmeapplikation und Bewegung). Bei fluktuierenden und teils verschlechternder Nierenfunktion sowie teils unklaren Indikationen wurden die Schmerz- und Beruhigungsmittel, das Muskelrelaxans sowie die Antipsychotika gestoppt oder reduziert. Dies stellte sich als schwierig heraus bei Fr. Y, bei stark psychischer Fixierung und teils emotionalen Dekompensationen. Auch nach Rücksprache mit Dr. X stellte sich heraus, dass Fr. Y sich die Medikamente größtenteils nach eigenem Ermessen nimmt, Bsp. Quetiapin 125 mg am Abend statt wie vorgegeben 25 mg. Es ist somit damit zu rechnen, dass sie sich nach Austritt nicht an die von uns vorgegebene resp. vorgeschlagene Medikation hält. Angesichts des aktuellen psychischen Zustandes von Fr. Y mit der chronischen Depression, der Schmerzproblematik und den intermittierenden emotionalen Dekompensationen ist eine Anbindung an eine psychologische Sprechstunde angezeigt, ggf. auch eine psychosomatische Rehabilitation. Unter dieser analgetischen Therapie wies Fr. Y vermehrt Tendenz zu Obstipationen, weshalb die stuhlregulatorischen Maßnahmen ausgebaut wurden. Die bereits bekannte hypochrome, mikrozytäre Anämie zeigte sich stabil mit einem Hb von 88 g/l, bei jedoch inadäquat normaler Retikulozytenzahl. Dies interpretierten wir im Rahmen der multifaktoriellen Ursache der Anämie, insbesondere der renalen Komponente. Daher wurde hier weder eine Eisensubstitution vorgenommen, da diese erst kürzlich vom Vorspital vollzogen wurde, noch eine Erythrozytenkonzentrat-Gabe erwogen, da die Anämie stabil blieb. Regelmäßige Kontrollen sind aber empfohlen, ggf. mit EPO-Gabe und Erythrozytengabe bei Verschlechterung. Wir konnten Fr. Y am 14.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 151/79 mmHg, Pulsfrequenz 64/min, Temperatur 36.6°C, Sauerstoffsättigung 93% ohne O2-Supplementation. Diagnosen 1. NSCLC Typ Plattenepithelkarzinom Oberlappen links, Stadium IA2 und multifokales typisches Karzinoid der Ober- und Unterlappen links ED 03.09.2019 - St. n. offener Thorakotomie rechts, Wide-Wedge aus dem Segment 2, Wedgeresektionen aus den Segmenten 6 und 9, am 07.11.2019 - St. n. offener Adhäsiolyse, Zwerchfellhernienversorgung mit Kolonreposition und Deckung mit Gore-Tex-Patch, Wedge-Resektion von drei Herden aus dem Oberlappen und eines Herdes aus dem Unterlappen am 03.09.2019 - PET-positiver Nodulus der Lunge im Oberlappen rechts - Ground-Glass Opacities der Lunge im Unterlappen rechts - St. n. Nikotinkonsum bis 2018 mit kumulativ ca. 50-60 py. 2. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD 2 - Lungenfunktionsprüfung 22.10.2019: FEV1 0.89 L (50%), FVC 1.56 L (68%), DLCO 23%, CAT Score, Dyspnoe mMRC Skala - St. n. Zigarettenkonsum bis 2018 mit kumulativ ca. 50-60 py - Schwere oxygenatorische, keine ventilatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie seit 06.12.2019 2 l/min in Ruhe, 1 l/min in der Nacht, 2 l/min bei Belastung 3. Präpylorische Magenperforation ED 12.11.2019 - St. n. Explorativer Laparoskopie, Ulkusübernähung, Lavage und Biopsieentnahme am 12.11.2019 - mit Nachweis von H. pylori 4. Cerebrovaskuläre Verschlusskrankheit - St. n. Carotis-TEA links am 12.07.2019 bei hochgradiger symptomatischer A. carotis interna Stenose - St. n. cerebraler Ischämie im Media-Stromgebiet links am 10.07.2019 - cvRF: Nikotin (gestoppt 01.2018, kum 60 py), Hypertonie, Dyslipidämie 5. Valvuläre und hypertensive Kardiomyopathie - St. n. hypertensiver Krise mit Lungenödem 01.2018 - TTE 04.2018: mittelgradig reduzierte systolische Funktion, linker Ventrikel leicht dilatiert, LVEF 44% bei diffuser Hypokinesie, inferior und inferolateral betont, diastolische Dysfunktion Grad I, leichte Mitralventileninsuffizienz, pulmonale Drucksteigerung, leichte Trikuspidal- und Pulmonalinsuffizienz - Ergometrie 04.2018: eingeschränkte Belastbarkeit, 32% des Solls 6. Niereninsuffizienz Stadium G4A2 nach KDIGO - Ätiologie: am ehesten vaskulär/hypertensiv bei generalisierter Atherosklerose - Duplex vom 12/2018: mittelgradige Abgangstenose Nierenarterie rechts - Baseline-GFR nach CKD-EPI ca. 20-25 ml/min/m² und Kreatinin 180-195 µmol/l - Proteinurie max. 537 mg/d, davon 434 mg/d Albumin in 10/2018, aktuell: 340 mg/d davon 220 mg/d Albuminurie - Progressionsrisiko zur Nierenersatztherapie 10/2018: 7% (2 y), 24.4% (5 y) - Sonografie: verkleinerte Nieren, einzelne Nierenzyste, aufgehobene Rinden-Mark-Differenzierung - Sekundärfolgen: Hyperparathyreoidismus unter Rocatrol, Vitamin D-Mangel, renale Anämie, Hyperkaliämie - Aktuell: Kreatinin-Wert 157 µmol/l, GFR 27 ml/min/1.73 m² 7. PAVK bds. Links: Stadium IIa-b - Verschluss der gesamten linken Beckenachse inkl. AFC und AFS - Langstreckiger Abgangsverschluss der AFS Rechts: Stadium I - Langstreckiger Abgangsverschluss der AFS - 1-Gefäßversorgung über die A. fibularis Nebendiagnosen - Binaurale sensorineurale Schwerhörigkeit -> Hörgeräteversorgung seit mehr als 20 Jahren - Laryngozele rechts>links - Kleine Zyste Stimmlippe links - Amaurose Auge li seit Kindheit Die Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St. n. offener Thorakotomie rechts am 07.11.2019 bei einem NSCLC Typ Plattenepithelkarzinom im Oberlappen links sowie St. n. präpylorischer Magenperforation. Bei Eintritt beschrieb Fr. Y eine deutliche Leistungsminderung und Appetitlosigkeit. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in ordentlichem Allgemein- und normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 151 cm, Gewicht 49.9 kg, BMI 22 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 113/63 mmHg, Pulsfrequenz 84/min, Temperatur 36.1°C, Sauerstoffsättigung 96% unter 1 lpm O2-Supplementation.Pneumologische Beurteilung Bei Eintritt berichtete Fr. Y vor allem von einer Leistungsminderung. Eine Untersuchung der Lungenfunktion wurde nicht durchgeführt, bei erst vor kurzem durchgeführtem operativem Eingriff. Eine Spiroergometrie hätte zwar diese Leistungsminderung objektivieren können und vor allem auch zwischen kardialer und pulmonaler Genese unterscheiden können, jedoch wurde auf dies für den Moment verzichtet. Die inhalative Therapie mit Ultibro Breezhaler wurde unverändert weitergeführt. Im Rahmen der Abklärungen für eine Sauerstofftherapie resp. der Erweiterung der nächtlichen Sauerstofftherapie wurde eine Blutgasanalyse nativ durchgeführt. Diese zeigte eine schwergradige oxygenatorische Partialinsuffizienz mit einem pO2 von 48 mmHg und pCO2 von 43 mmHg. Somit wurde die Indikation für eine Sauerstoffsupplementation tagsüber gestellt, versuchsweise mit 2 l/min. Unter dieser zeigte sich nur noch eine leichtgradige oxygenatorische Ventilationsstörung mit einem pO2 von 67 mmHg und pCO2 von 40 mmHg. Zur Beurteilung des Sauerstoffbedarfs bei Belastung wurde eine gangoxymetrische Untersuchung durchgeführt. Diese erwies einen Bedarf von 2 l/min, was problemlos etabliert werden konnte. Ein mobiles Sauerstoffgerät wurde über die Lungenliga organisiert. Initial wurde eine nächtliche kapnographische Untersuchung zur Reevaluation der nächtlichen Sauerstofftherapie durchgeführt. Diese zeigte eine genügende Oxygenation unter 1 l/min Sauerstoff auf. Im Verlauf wurde erneut eine nächtliche, jedoch pulsoxymetrische Untersuchung durchgeführt zu Bestätigung, welche dieselben Resultate aufwies. Somit wurde die Sauerstoffsupplementation unverändert fortgeführt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke mit Gehhilfe, in 30 min, in der Ebene, mit Steigung - Verbesserung der Muskelkraft um weniger Müdigkeit zu verspüren - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik - Kennen der aktuellen Medikation Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) bis zur Verlegung erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt resp. Verlegung) bezüglich Dyspnoe 4.6 / 5.6, bezüglich Müdigkeit 4.0 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 5.0 / 6.3 und bezüglich Lebensbewältigung 5.0 / 5.8. Der 6-Minuten-Gehtest konnte leider nicht durchgeführt werden, da zwar die Messung bei Eintritt durchgeführt wurde, nicht jedoch die Messung bei Austritt/Verlegung aufgrund von Übelkeit und zweimaligem Erbrechen am Untersuchungstag. Dies konnte leider im Verlauf nicht mehr nachgeholt werden. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigte sich eine normozytäre, normochrome Anämie, welche sich tendenziell verschlechterte mit einem Hb-Wert von 77 g/l bei Eintritt auf 71 g/l bei Austritt. Zudem zeigte sich bei Eintritt eine Thrombozytose (Thrombozytenzahl 712 G/l), welche im Verlauf jedoch regredient war. Diesen Verlauf interpretierten wir im Rahmen des thoraxchirurgischen Eingriffes. Laborchemisch kam es im Verlauf zu einer Hyperkaliämie bei stabilen Natriumwerten sowie Nierenretentions- und Funktionsparametern. Bei Berechnung der fraktionellen Natriumexkretion ergab sich der Hinweis auf eine prärenale Ursache, was durchaus vereinbar mit der Grunddiagnose der chronischen Niereninsuffizienz ist. Da die antihypertensive Therapie bei erhöhten Blutdruckwerten ausgebaut wurde unter Anwendung von Zestril, ist dieser Kaliumanstieg am ehesten im Rahmen der Zestril-Steigerung anzunehmen. Die Therapie wurde bis zum Ende des Rehabilitationsaufenthaltes fortgesetzt bei tolerierbaren Kaliumwerten (aktuellster 5.3 mmol/l). Regelmäßige Kontrollen und ggf. Anpassung der antihypertensiven Therapie ist jedoch sicherlich notwendig. Bei leichtgradigen Unterschenkel- und Knöchelödemen wurde die antidiuretische Therapie mit Torem unverändert fortgesetzt. Nach Regredienz dieser sind Stützstrümpfe empfehlenswert. Da Fr. Y mit Breikost aus dem Vorspital austrat bei St.n. Magenperforation sowie Mangel- und Fehlernährung, wurde in unserer Klinik bei Ankunft eine Aufbaukost vorgenommen mit temporärer Supplementation von Elektrolyten, Kohlenhydraten, Proteinen und Vitaminen. Diese konnten im Verlauf alle abgesetzt werden und die Normalkost konnte etabliert werden. Im Rahmen dieser Krankheit äußerte Fr. Y gelegentlich gewisse Nahrungsmittel nicht zu vertragen. Zweimalig musste sie auch erbrechen, dies wurde auch im Rahmen dieser Vorgeschichte interpretiert. Eine Messung von TSH und fT4 zeigte sich widersprüchlich mit Erniedrigung von beiden Werten, welche wir am ehesten als Fehlmessungen oder Übergangsphase in eine Hypothyreose interpretierten. Wir empfehlen daher eine Nachkontrolle in 2-3 Wochen. Fr. Y präsentierte sich zwei Tage vor dem geplanten Austritt (15.12.2019) am 13.12.2019 mit akuten, blutigen Diarrhöen, sowie einem Pulsanstieg auf 180/min. Im EKG zeigte sich eine supraventrikuläre Tachykardie. Nach einmaligem Versuch der Karotismassage und dem Valsalvamanöver zeigte sich keine Besserung, weshalb sie notfallmäßig ins Krankenhaus K verlegt wurde. Diagnosen 1. Exitus letalis am 07.11.2019 - aufgrund finaler Hämoptoe 2. Plattenepithelkarzinom der Lunge im rechten Oberlappen, Stadium IVA - mit zentraler Einschmelzung multiplen ipsilateralen Lungenmetastasen und solitärer kontralateraler Metastase im linken Oberlappen - St. n. offener Bilobektomie mit Keilresektion, atypischer Resektion eines Granuloms aus dem Segment 6, systematischer Lymphknotendissektion und postoperativer Bronchoskopie am 19.09.2019 - Zigarettenkonsum 3. Metabolisches Syndrom A) Diabetes mellitus Typ 2, ED 09/2019 B) Arterielle Hypertonie C) Dyslipidämie Epikrise Nach initial komplikationslosem und erfolgreichem Rehabilitationsverlauf hat sich Hr. Y am Morgen des 07.11.2019 um 7:35 bei der Pflege gemeldet mit plötzlicher Hämoptoe. Trotz unmittelbar aufgrund der Asystolie eingeleiteter Reanimation (Herzdruckmassage, einmalige Schockabgabe durch den Defibrillator) und Atemwegsmanagement konnte kurze Zeit später (07:40) nur noch der Tod von zwei Ärzten festgestellt werden. Bei klinischem V.a. einer Lungenblutung bei St.n. Bilobektomie wurde mit den Angehörigen die Möglichkeit einer Autopsie besprochen, welche jedoch abgelehnt wurde. Der Patient wurde noch am selben Tag nach Stadt S verlegt zur Kremation. Diagnosen 1. Lungenfibrose unklarer Genese, ED 25.10.2019 - ES seit Beginn 2019 - Lungenfunktion 21.11.2019: Mittelschwere Restriktion ohne Obturation. Mittelschwer eingeschränkte Diffusionskapazität - Radiologisch: Probable NSIP-Muster mit Retikulation und Traktionsbronchiektasen, kein Honeycombing. - Histologie: Herdförmige destruierende Fibrose mit geringer lymphozytärer und eosinophiler Entzündung, kein Nachweis von "Fibroblastic Foci" oder Granulomen - CT Thorax 08.04.2019: Subpleurale retikuläre Zeichnungsvermehrung, kein apikobasaler Gradient, eher Oberlappendominanz, kein Honeycombing, keine Ground-Glass, keine Infiltrate. - FeNO mit 20 ppb im Normbereich - Beginn einer häuslichen Langzeit-Sauerstofftherapie bei Belastung - St. n. Tabakkonsum bis vor 10 Jahren, kumulativ mindestens 30 py - St. n. Staub- und Asbestbelastung als Maurer - Bronchoskopie und Kryobiopsien 03.07.2019, TBBs und 2 grosse Kryobiopsien rechter Unterlappen, BAL - Mittellappen 03.07.2019: BAL unauffällig. Lungenbiopsie: Alveoläres Lungenparenchym mit herd-förmiger destruktiver Fibrose, begleitet von geringer lymphozytärer und eosinophiler Entzündung. Bronchiolus-Anschnitte mit Zeichen einer chronischen unspezifischen Entzündung. Keine Fibroblastic Foci. Keine Granulome. Keine Malignitätszeichen. - TBB: Alveoläres Lungenparenchym mit geringer alveolo-septaler Fibrose und herdförmiger intra-alveolärer Schleimretention. Geringe interstitielle eosinophile Entzündung. Keine Granulome, keine Malignitätszeichen. - CT 24.10.2019: Neu Milchglasinfiltrate im Oberlappen beidseits (re > li), geringer auch Lingula und Unterlappen rechts, DD im Rahmen einer akuten Alveolitis. Progrediente interstitielle Pneumopathie mit subpleural betonter Lungenfibrose (Oberlappendominanz). Progrediente bihiläre, weitgehend stationäre mediastinale Lymphadenopathie - Granulozytär entzündliches Zellbild. Aspektmässig Vermehrung von eosinophilen Granulozyten. Keine Anhaltspunkte für Malignität. - Beginn Esbriet 01.11.2019 2. Polyarthralgien unklarer Ätiologie - Rheumafaktoren, Anti-CCP: Negativ. Antinukleäre AK grenzwertig positiv 3. Mittelschwere obstruktive Schlafapnoe (ED 11/2019) - Respiratorische Polygraphie (11/2019) Die Nativmessung zeigt einen mittelschwer erhöhten AHI (25/h) mit diskrepantem ODI (53/h) bei sonst Hypoxämie mit Hypoxämiezeit von 84%, unabhängig von Apnoen/Hypopnoen und Desaturationen trotz normaler Flow-Kurve (hier viele Artefakte). Statistisch lagen vorwiegend Hypopnoen und obstruktive Apnoen vor. - DD: Opiat- und Benzodiazepin-induziert 4. Sicca-Syndrom - DD: Medikamentös (Duloxetin). DD Sjögren-Syndrom - Speicheldrüsenbiopsie: Speicheldrüse mit unspezifischer Sialadenitis, keine Granulome. Keine Anhaltspunkte für IgG 4-assoziierte Läsion. Ein eindeutiger lymphozytärer Fokus liess sich nicht abgrenzen, jedoch ein geringes lymphozytäres Entzündungsinfiltrat, entsprechend maximal einem Grad 1 (Chisholm und Mason). 5. Chronisches Schmerzsyndrom - lumbovertebrales Schmerzsyndrom, DD rheumatologisch-bedingt - chronische Kopfschmerzen 6. Depression mit Angstzuständen 7. Mittelschwere Mitralinsuffizienz 8. Arterielle Hypertonie 9. Nebendiagnosen: - Status nach Tendovaginitis stenosans Dig. l Hand rechts - St. n. Ringbandspaltung Dig. II und Dig. IV Hand links am 16.11.2018 - St. n. Ringbandspaltung Dig. III und Dig. V Hand rechts am 05.10.2018 - St. n. Ringbandspaltung A1-Ringband Dig. IV Hand - Status nach Proktosigmoiditis mit Ulkus im Analkanal - Solider kugelförmiger Tumor, 6 cm frei intra-abdominal - i. S. einer bindegewebig-demarkierten Fettgewebsnekrose bei St. n. offener Appendektomie zirka 1985 Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte durch das Krankenhaus K bei einer Lungenfibrose unklarer Genese mit akuter Exazerbation. Bei Eintritt klagte Hr. Y über stechende thorakale Schmerzen (4/10) sternal und interscapulär, welche seit 07.2010 bestehen, sowie über eine Ruheatemnot mit trockenem Husten, die mit seit Monaten anhaltendem, jugulär-sternalem Engegefühl vergesellschaftet gewesen sei. Zudem sei ihm die lumbalen Schmerzen seit Jahren eine Belastung, wofür er eine teils ausgebaute Analgetikatherapie bekomme. Er äusserte sich über eine seit 3 Jahren bestehende, leichte Schwindelsymptomatik, welche tagsüber auftritt. Hr. Y behauptete, dass er in letzter Zeit eine Vergesslichkeit entwickelt habe. Erste Exazerbation. Bekannter Diabetes, kein Asthma. Noxen: Zigarettenkonsum kumulativ 56 PY, sistiert 2004, kein schädlicher Alkoholkonsum. Keine Exposition auf Chemikalien (aktenanamnestisch Asbest). Familienanamnese: keine Lungenkrankheiten. Keine bekannten Allergien. Es präsentierte sich uns ein 56-jähriger Patient in ordentlichem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (Grösse 171 cm, Gewicht 92 kg, BMI 31.46 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. In der klinischen Untersuchung imponierte ein Raynaud-Phänomen im Bereich beider Hände sowie pulmonal auskultatorisch ein Entfaltungsknistern basal beidseits. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 101/71 mmHg, Pulsfrequenz 91/min, 35.7°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 92% nativ. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 148/71 mmHg, Pulsfrequenz 94/min, 36.7°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 93% nativ. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine leichtgradig restriktive Ventilationsstörung, eingeschränkte inspiratorische Atemmuskelstärke sowie eine mittelschwer eingeschränkte Hb-korrigierte CO-Diffusionskapazität. Im Verlauf wurde die etablierte Therapie mit Esbriet von 1-1-1 gemäss Schema auf 3-3-3 ausgebaut. Die im Vorspital initiierte Steroidtherapie konnte unter regelmässigen Blutzuckerkontrollen und passageren Insulininjektionen ausgeschlichen werden. Die rezidivierenden Dyspnoe-Episoden wurden als multifaktoriell interpretiert, der Patient äusserte eine ausgeprägte Angstkomponente nachdem er sich über die Krankheit informiert habe. Aufgrund von einem nicht eindeutigen radiologischen Bild einer idiopathischen Lungenfibrose mit probable NSIP Pattern, chronischen Polyarthralgien, beobachtetem Raynaud-Phänomen und einer Sicca-Symptomatik erfolgte eine rheumatologische Antikörperdiagnostik, wobei sich die antinukleären Antikörper grenzwertig erhöht zeigten. Im Zusammenhang mit dem gesamten klinischen Bild empfehlen wir eine weitergehende rheumatologische Abklärung. Pulsoxymetrisch nativ zeigte sich eine grenzwertige Oxygenation. ODI schwergradig erhöht. Zyklische Desaturationen mit kardialer Mitreaktion. In der Langzeitkapnographie unter 1 lpm Sauerstoff zeigte sich eine ausreichende Oxygenation ohne Hinweis auf Hyperkapnie sowie zyklischen Desaturationen mit kardialer Mitreaktion. Polygraphisch imponierte ein mittelschwer erhöhten AHI (25/h) mit diskrepantem ODI (53/h) bei sonst Hypoxämie mit Hypoxämiezeit von 84%, unabhängig von Apnoen/Hypopnoen und Desaturationen trotz normaler Flow-Kurve (hier leider viele Artefakte) wahrscheinlich im Rahmen der Fibrose. Statistisch lagen vorwiegend Hypopnoen und obstruktive Apnoen vor. Eine medikamentöse Komponente liegt zusätzlich vor. Bezüglich der CPAP-Therapie, bei einer Zusage seitens des Patienten, kann eine Anbindung an unser Schlaflabor erfolgen, um eine CPAP-Adaptation kurzstationär durchzuführen. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Kraftaufbau - Anpassung der Atemtechnik - Erweiterung der Gehstrecke Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 228 m / 512 m mit einer Differenz von 284 m. Die CRQ konnte nicht beurteilt werden, da die Austrittsmessung nicht stattfand. Medizinischer Verlauf Bei rezidivierenden unspezifischen thorakalen Beschwerden und bestehendem Verdacht auf ein kardio-vaskuläres Ereignis erfolgte eine Troponin-T-Spiegel-Bestimmung, womit bei jeweils unauffälligem Ruhe-EKG-Befund ein akutes Koronarsyndrom ausgeschlossen wurde. Die oben genannten Beschwerden wurden im Rahmen einer Somatisierung interpretiert. Bei nicht effizienter Analgesie und rezidivierenden lumbalen Beschwerden wurde die transkutane Analgesie mit Durogesic ausgebaut. Trotzt einer ausgiebigen analgetischen Therapie mit NSAR und Opiaten benötigte der Patient noch zusätzliche Dosen aus der Reserve. Des Weiteren bei einer starken Angstkomponente und Schlafstörungen trotzt Antidepressivum mit Cymbalta verlangte der Patient täglich nach Benzodiazepinen. Wir bitten um eine Reevaluation der analgetischen und Benzodiazepin-Therapie im Verlauf. Aufgrund von im Blutzuckertagesprofil nachgewiesener leichter Hyperglykämie initiierten wir eine orale antidiabetische Therapie mit Metformin 500 mg, die schlussendlich auf 1-0-1 mg ausgebaut wurde. Bei schwankenden Pulswerten veranlassten wir ein 24-Stunden-EKG, welches bis auf einzelne supra- und ventrikuläre Extrasystolen keine Auffälligkeiten aufzeigte. Im Verlauf berichtete Hr. Y über eine Diarrhoe-Episode, woraufhin wir eine mikrobiologische Stuhluntersuchung veranlassten. Bei unauffälligem Befund wurde nun eine symptomatische Therapie mit einer erhöhten Flüssigkeitszufuhr unter regelmäßigen Elektrolytkontrollen etabliert. Es erfolgte eine spontane Normalisierung der Stuhlpassage. Hr. Y konnte am 26.11.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Morphin HCL Streuli Trpf. 20 mg/ml 1-0-1-0 Einzelgabe 2 Tropfen, Dosierungsintervall min. 4 Std. Brufen Retard Ret Filmtabl 800 mg 1-0-0-0 Pregabalin Pfizer Kps 100 mg 2-0-2-0 Durogesic Matrix TTS 75 mcg/h 1-0-0-0 alle 72 Stunde Cymbalta Kaps 60 mg 1.5-0-0-0 Calcium D3 Sandoz KauTabl 500/1000 0-0-1-0 Esbriet Kaps 267 mg 3-3-3-0 Macrogol Sandoz Plv 0-0-0-0 bei Verstopfung, 1 Stk. Metformin Mepha Lactab 500 mg 1-0-1-0 Pradif T Ret Tabl 400 mcg 1-0-0-0 Beloc Zok Ret Tabl 25 mg 2-0-0-0 Coversum N Filmtabl 5 mg 2-0-0-0 Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-0-0 Magenschutz Temesta Expidet Tabl 1 mg 0-0-0-0 bei innerer Unruhe, 1 Tabl Baldriparan für die Nacht Drag 0-0-0-1 bei Schlaflosigkeit Sauerstoff 0-0-0-0 in Ruhe 1 lpm, bei Belastung bis 2 lpm, Zielsättigung >90% Prozedere - Austritt nach Hause (Heimsauerstofftherapie schon vorhanden) - Aufgrund von rezidivierendem Raynaud-Phänomen und grenzwertigem ANA-Spiegel wird eine rheumatologische Anbindung empfohlen. - Wir bitten um eine Verlaufskontrolle in der pneumologischen Sprechstunde (Dr. X) - Reevaluation der Analgesie und Benzodiazepin-Therapie durch den Hausarzt empfohlen - CPAP-Adaptation bei polygraphisch nachgewiesenen OSAS empfohlen. Bei Therapiewunsch seitens des Patienten kann eine Anbindung an unser Schlaflabor erfolgen. - Fortführen der Physiotherapie ambulant. 1. Chronifizierter Seropneumothorax rechts mit ausgedehntem Weichteilemphysem - CT Thorax 03/2019: Pleuraerguss und V. a. Lymphangiosis carcinomatosa - Bülau Drainage bei St. n. iatrogenem Pneumothorax nach Pleurapunktion und ZVK-Einlage rechts im 03/2019, anschließende Wundheilungsstörung i. B. Drainagestelle - St. n. bi-lobärer Pneumonie (ML + UL rechts) im 06/2019 mit parapneumonischem Pleuraerguss rechts - 12.07.2019: Pleurapunktat mit Wachstum von Enterococcus faecium, Pantoea septicae, Bacillus cereus - 02.08.2019: VATS-Inspektion, Minithorakotomie und Debridement, Empyemevakuation und Biopsien am Lungenunterlappen rechts, Mikrobiologie: Wachstum von Bacillus cereus - persistierende pleuro-pulmonale und pleuro-kutane Fisteln mit ausgedehntem subkutanem Emphysem nach Thorakoskopie und Bülaudrainage im Rahmen der abszedierten Pneumonie UL rechts und Pleurametastasen, Dauerdrainage via PleurX - 13.09.2019 Thoraxwandrevision rechts, Fistelgangverschluss im 7. ICR, Parenchymverschluss Unterlappen rechts mit Progel, intrathorakales Spülen unter thorakoskopischer Kontrolle, Dauerdrainage-Therapie mit PleurX-Katheter 2. Mässiggradig differenziertes, invasiv duktales, initial metastatisches Mammakarzinom, ED 01/2016 - Stadium pT2 (m), (4,5 cm, 1 cm), pN2a (7/16), G2, V1, L1, RO, ER stark pos., PR stark pos., HER-2 neg., (IHC 0), Proliferationsrate fokal bis 30%, cM1 (Lym, Pulm) - Mastektomie, axilläre Lymphonodektomie links 08.01.2016 - Radiotherapie Mamma links ab 04/-.06/2016, Gesamtdosis 50.4 Gy - Fulvestrant (Faslodex) und Ribociclib oder Placebo ab 08.02.2016 im Rahmen MONALEESA-3 Studie bis 12.04.2016, anschließend Faslodex monatlich weiter - Fulvestrant 500 mg Tag 1, 15, 29 und anschließend monatlich - Ribociclib oder Placebo per os täglich ab 08.02.2016, ab 13.04.2016 pausiert - Fulvestrant und Palbociclib ab 20.03.2018 - Palbociclib (Ibrance) 125 mg, Tag 1-21, dann 7 Tage Pause, Fulvestrant 500 mg seit 08.02.2015 - palliative Erstlinien-Chemotherapie mit Paclitaxel und Avastin ab 07.03.2019, 03.04.2019, 02.05.2019, 29.05.2019, 13.06.2019 - Paclitaxel (Taxol) 170 mg (100 mg/m2) Tag 1, 8 und 15 alle vier Wochen, ab 02.05.2019 160 mg, am 16.05.2019 ohne Taxol, ab 13.06.2019 160 mg - Avastin ab 21.03.2019, anschließend Tag 1 und 15 geplant, ab 21.03.2019 1100 mg, ab 02.05.2019 1000 mg, ab 13.06.2019 970 mg - 03/2016 Tumoransprechen (Marker, radiologisch), weiteres Ansprechen Mai 2016, November 2016, Juli 2017, anschließend stable disease (Markeranstieg seit Februar 2018), aber CT und PETCT November 2018 ohne Hinweis für Progression. weiter steiler Markeranstieg, 03/2019 CT- Thorax Pleuraerguss, Vd. a. Lymphangiosis carcinomatosa pulmonal, bilaterale Lymphadenopathie, klinisch deutliche Besserung Mitte 03/2019, weiteres Ansprechen 06/2019, Therapiepause im Rahmen der aktuellen Problematik - CT Thorax/Abdomen (26.08.2019): ausgedehnte diffuse Metastasen in der Lunge 3. Motilitätsstörung des Ösophagus mit obstruktivem Charakter, ED 27.09.2019 - Ösophagus Manometrie am 27.09.2019: Hinweise auf obstruktive/spastische Motilitatsstörung in der Testmahlzeit - Gastroskopie vom 30.09.2019: pathologische Distensibilität 26 cm ab ZR und im Bereich des gastroösophagealen Übergangs. Stenotischer Bereich mit Endoskop nicht passierbar, Dilatation und Botoxinjektion im Bereich der Stenosierung 4. Transitstörung mit totaler Anorexie und Verstopfung - intermittierend klinischer und radiologischer Hinweis auf Ileus, Sub-Ileus Symptomatik vorwiegend des Colons 5. Nächtliche Hypoventilation und schwergradiges Apnoe-Hypopnoe-Syndrom - NIV- und Heim-O2-Therapie - aktenanamnestisch Verdacht auf pulmonale Hypertonie - Aktuell: BiPAP seit 08/2019 pausiert 6. Aktenanamnestisch obstruktive Ventilationsstörung - DD Asthma-COPD-Overlap 7. Thrombo-embolische Erkrankung mit frischen segmentalen Lungenembolien in der Unterlappenarterie rechts, ED 26.08.2019 8. Multifaktorielle Anorexie, Sarkopenie - unterstützende passagere parenterale Ernährung 9. Chronisch reaktive Depression, - aktuell medikamentös gut kompensiert 10. Multifaktorielle transfusionsbedürftige Anämie 11. Multifaktoriell bedingtes Fatigue-Syndrom - deutliche Besserung unter Ritalin Die Zuweisung von Fr. Y erfolgte durch die Kollegen der Pneumologie des Krankenhaus K bei chronifiziertem Seropneumothorax rechts mit ausgedehntem Weichteilemphysem. Bei Eintritt präsentierte sich uns eine Patientin in reduziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand. Fr. Y beklagte sich über Belastungsdyspnoe bei kleinster Belastung, Erschöpfbarkeit, Leistungs-minderung sowie Gliederschmerzen. Klinisch imponierten abgeschwächte Atemgeräusche rechts, ein hypersonorer Klopfschall und palpatorisch ein deutliches Weichteilemphysem rechts. Zudem fielen leichtgradige Beinödeme auf. Pneumologische Beurteilung Aufgrund der postoperativen Ereignisse und des sehr eingeschränkten Allgemeinzustands der Patientin wurde zuerst auf eine Lungenfunktionsuntersuchung verzichtet. Während des Aufenthalts zeigten sich die Sauerstoffsättigungswerte unter Sauerstoffgabe von 1-3 L/Min. relativ stabil über 90%.Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Wiederherstellung der Wohnfähigkeit unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren in Hinblick auf: zuhause Wohnen, zusammen mit dem Lebenspartner mit Unterstützung - Anpassung einer teil- oder vollenteralen oder -paraenteralen Ernährung mit oder ohne oralen Nahrungszufuhr - Isokalorische Ernährung mit Stabilisierung des Gewichtes - Erweiterung der Gehstrecke und des Treppensteigens mit Hilfsmittel - Verbesserung der Dyspnoe bei Belastung - Anpassung der Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und das Selbstmanagement auf einem Grundniveau erhalten werden. Bei eingeschränktem Allgemeinzustand konnten leider die Durchführung eines 6-Minuten-Gehtests sowie die Ausfüllung des Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) nicht erfolgen. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch zeigten sich eine normochrome, normozytäre Anämie, welche bereits vom Vorspital bekannt war, und eine milde Hyperkalzämie, die am ehesten im Zusammenhang mit der zuvor parenteralen Ernährung interpretiert wurde. Zudem wurden ein Anstieg der Leberparameter und ein tiefer Albuminwert festgestellt. Bereits beim Eintritt gestalteten sich die Medikamenteneinnahme sowie die Ernährung bei Fr. Y zäh. In Rücksprache mit unserer Ernährungsberaterin haben wir versucht, eine breiige Kost bei der Patientin aufzubauen. Fr. Y konnte jedoch diese kaum vertragen und es konnte daher keine ausreichende Kalorienmenge erreicht werden. Nach Rücksprache mit Dr. X (Gastroenterologie Krankenhaus K) haben wir am 04.10.2019 eine neue Magensonde eingelegt. Die ordentliche Positionierung der Magensonde wurde durch Rö-Thorax mit Kontrastmittel überprüft und das Aufbauschema wurde weitergeführt. Die interkurrente Übelkeit wurde mit Paspertin gut behandelt und eine leichte Verbesserung des Zustands der Patientin konnte erreicht werden. Zudem wurde bei unzureichender Mobilisation Lixiana pausiert und Fragmin prophylaktisch etabliert. Im Verlauf wurde die Magensonde durch gemörserte Medikamente erneut verstopft und alle Versuche, sie auszuspülen und wieder zu öffnen, blieben erfolglos. Auskultatorisch traten vermehrte Rasselgeräusche rechts basal auf. Die Laborkontrollen ergaben keinen Anstieg der Entzündungsparameter und die Vitalwerte blieben weiterhin stabil. Wir stellten die Medikamente der Patientin auf eine parenterale Form um, aber der Portkatheter wurde ebenfalls bald verstopft. Da bei Fr. Y weder die Nahrung noch die Medika-menteneinnahme durchführbar waren, wurde eine Rückverlegung in die Pneumologie Krankenhaus K mit Mitbetreuung der Gastroenterologen organisiert zur Einlegung einer PEG-Sonde und erneuter Einlegung des Portkatheters. Wie wir von den Kollegen aus Krankenhaus K informiert wurden, verstarb Fr. Y einige Tage später. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenkrankheit (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe D, ED 2013 - LuFu vom 26.11.2019: FEV1 0.85 L (28% Soll), CAT Score 22, Dyspnoe mMRC Skala 2, Exazerbationen 09 und 10/2019 - RF: persistierender Zigarettenkonsum bei kumulativ mindestens 80 py - CT-Thorax 13.09.2019: keine Lungenembolie, Mucus im rechten Hauptbronchus - SPECT 20.09.2019: ausgeprägte kombinierte Ventilations-/Perfusionsstörung bei Unterlappen- betontem panlobulärem Lungenemphysem, zusätzliche hämodynamisch relevante Lungenembolien sind nicht erkennbar, kein sicherer Nachweis von frischen subsegmentalen embolieverdächtigen Perfusionsausfällen - TTE 01.11.2019: Linker Ventrikel nicht hypertroph, visuell normale systolische LV-Funktion. Rechte Herzhöhlen normal dimensioniert, normale RV-Funktion, leichte Trikuspidalinsuffizienz, RA/RV- Gradient 30 mmHg. Vena cava inferior nicht dilatiert. - aBGA nativ vom 26.11.2019: leichte oxygenatorische Insuffizienz - Heimsauerstofftherapie aktuell 1 l/min zur Nacht, bei Belastung 2-3 l/min, in Ruhe bei Bedarf 1 l/min - ANA 19.09.2019: negativ 2. Gemischte Kristallarthropathie 10/2017 - Gicht und Pseudogicht - St. n. aseptischer Polyarthritis am 10.10.2017 3. St. n. chronischem Aethylabusus - ca. 1,5 L Bier/Tag 02/2019 4. Nebendiagnosen: - Verdacht auf dekompensierte Rotatorenmanschetten-Massenruptur Schulter rechts, ED 12.10.2017 - Status nach Hüftkopfnekrose rechts 12/2013 bei Coxarthrose beidseits - Hüft-TP rechts - St. n. Plattenosteosynthese bei Femurschaftfraktur distal rechts 07/2003 - St. n. distaler Femurnagelung rechts bei Re-Fraktur am 16.11.2005 Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei St.n. einer erneuten Exazerbation der bekannten chronisch obstruktiven Lungenkrankheit, bis anhin im spirometrischen Stadium GOLD 2, Risikogruppe D. Bei Eintritt berichtet der Patient über eine starke Leistungsminderung und über eine Atemnot, die bereits bei kleinster Belastung auftreten würde. In Ruhe verspüre er keine Atemnot. Im Liegen könnte je nach Position Atemnot auftreten. Husten wurde verneint. Der grünliche Auswurf, der sich in den Tagen vor dem Eintritt zeigte, sei regredient gewesen. Zusätzlich verspürte er im Brustbereich ein diffuses Stechen seit dem 15.10.2019, das belastungsabhängig gewesen sei. Im Vorspital sei dieses Stechen laut dem Patienten mit Morphium behandelt worden. Auch im Bereich der Lendenwirbelsäule klagte er über einen leichten, nicht ausstrahlenden Schmerz. Wir sahen einen 61-jährigen Patienten in reduziertem Allgemeinzustand und normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 168 cm, Gewicht 59.6 kg, BMI 21.12 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 131/87 mmHg, Pulsfrequenz 90 bpm, Temperatur 37.1 °C und Sauerstoffsättigung von 95% unter 1.5 Liter O2/Minute. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigt sich eine sehr schwere und aktuell nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung. Dies steht in Diskrepanz zu dem bisherigen spirometrischen Stadium (GOLD 2) der bekannten chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. Plethysmographisch konnten eine Überblähung und erhöhter Atmungswiderstand resp. Atemwegswiderstände dokumentiert werden. Die CO Diffusionskapazität war schwer eingeschränkt, was wir am ehesten im Rahmen des Lungenemphysems werteten. Mit dem ICS Alvesco und der LAMA/LABA Kombination Spiolto bestand bereits bei Eintritt eine dem COPD GOLD Stadium 4 und der Gruppe D angepasste Inhalationstherapie, weshalb keine Änderungen erfolgten. Die Bluteosinophilen betrugen während des Aufenthaltes und trotz systemischer Steroidtherapie mehrfach 400 Zellen/mcl, die ICS Therapie bitten wir deshalb beizubehalten. In den Sputumkulturen zeigte sich kein Wachstum pathogener Keime inklusive Mykobakterien. Blutgasanalytisch zeigte sich zu Beginn eine mittelschwere oxygenatorische und latente (Exazerbation) ventilatorische Insuffizienz. Die Kapnographien nativ und mit Sauerstoffsupplementation zeigten jeweils eine nächtliche Hyperkapnie, der pCO2 Mittelwert betrug sowohl in der Nativmessung als auch unter Sauerstoffsupplementation (1-1.5 lpm) 55 mmHg. Es wurde ein BiLevel Therapie Versuch unternommen, den der Patient aktuell aber nicht tolerierte und die Therapie somit abgebrochen wurde. Aufgrund der schweren nächtlichen Hypoxämie in der Nativmessung und praktisch keiner zusätzlichen CO2 Retention unter Sauerstoffsupplementation ist die Gabe von 1 lpm zur Nacht noch sinnvoll. In Ruhe zeigte die Blutgasanalyse vor Austritt nur noch eine leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 69 mmHg), eine Sauerstoffsupplementation ist in dieser Situation nur bei Bedarf notwendig und sollte 1 lpm nicht überschreiten und unter Belastung ist eine Sauerstoffsupplementation von 2-3 lpm sinnvoll. Über die Lungenliga beider Basel wurde eine kurzfristige Heimsauerstofftherapie organisiert. Wir bitten um eine Reevaluation in 3 Monaten.Aufgrund des persistierenden Nikotinkonsums wurde unsere Nikotinberatung involviert. Der Patient zeigte sich motiviert, den Nikotinkonsum zu sistieren während des Aufenthaltes bei uns. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: Treppen gehen bis Austritt mit Handlauf ohne Pausen Erweiterung der Gehstrecke in der Ebene mit Hilfsmittel Stabilisation des Gewichtes Rauchstopp Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Ernährungstherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Schulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 136 m / 280 m mit einer Differenz von 144 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.7 / 4.0, bezüglich Müdigkeit 4.0 / 4.3, bezüglich Gefühlslage 4.1 / 3.7 und bezüglich Lebensbewältigung 4.3 / 3.5. Medizinischer Verlauf Aufgrund des bei Eintritt festgestellten reduzierten Allgemeinzustandes mit dazukommender progredienter Dyspnoe und erhöhtem CRP (49 mg/l) erfolgte eine Infektfokussuche mit Röntgen Thorax, Urinstatus- und Blutkulturabnahme: ohne Erregernachweis. Eine anamnestisch unbehandelte Borreliose wurde laborchemisch ausgeschlossen. Wir initiierten eine empirische i.v.-Antibiotikatherapie mit Piperacillin/Tazobactam, eine einmalige Gabe von Solu-medrol i.v. sowie einen Steroidstoss mit 40 mg Spiricort. Am Folgetag stellten wir eine weitere Zunahme der Symptome fest, woraufhin eine erneute intravenöse Gabe von Solu-medrol und bei Progredienz der Unterschenkelödeme und Auftreten von diskreten Rasselgeräuschen eine aggressive Negativbilanzierung mit Torem erfolgte. Im Verlauf präsentierte der Patient eine deutliche Besserung der Dyspnoe sowie objektiven Stauungszeichen. Nach Absetzen der anti-infektiven Therapie am 02.11.2019 fieberte der Patient auf und laborchemisch wurde ein erneuter CRP-Anstieg beobachtet, welcher nach spontanem Abklang nicht erklärt werden konnte. Wir initiieren eine anschliessende Antibiose mit Meronem i.v. Die etablierte diuretische Therapie mit Torem konnte im Verlauf auf 10 mg reduziert werden. Die Spiricort-Dosis wurde letztendlich auf 5 mg reduziert. Bei laborchemisch festgestellter Hypokaliämie am ehesten im Rahmen der forcierten Diuretikagabe erfolgte eine vorübergehende Substitution mit Kalium, nach welcher eine Normalisierung der Kalium-Werte beobachtet wurde. Aufgrund von initial eingeschränkter Mobilität etablierten wir eine Thromboseprophylaxe mit Fragmin, welche bei Austritt abgesetzt werden konnte. Der Protonenpumpen-Hemmer wurde bei fehlenden Indikationen auf 20 mg reduziert. Die Schulterschmerzen waren immer ein Thema. Im Verlauf zeigte sich eine stabil schlechte Gelenk- und Muskelfunktion bei St. n. Rotatorenmanschettenruptur sowie Kristallarthropathie, weshalb der Patient körperlich trotz der Steroidtherapie leicht eingeschränkt war. Eine rheumatologische Abklärung wird nach dem Austritt empfohlen. Bei Verdacht auf ein Wernicke bei übermässigem Alkohol-Konsum etablierten wir eine Substitution von B-Gruppe Vitaminen. Im 24-h-EKG wurden weder ein Vorhofflimmern noch andere supraventrikuläre Tachykardien nachgewiesen. Echokardiographisch zeigte sich keine Rechtsherzbelastung. Hr. Y konnte am 28.11.2019 in gebessertem Allgemeinzustand und nach abgeschlossener Rehabilitation nach Hause entlassen werden. Diagnosen 1. Chronische obstruktive Lungenerkrankung (COPD), GOLD Stadium 3, Gruppe D - Erstsekundenvolumen 1.09 l (33%), Dyspnoe mMRC 3 - Chronisch atrophe und deformierende Tracheobronchitis mit atem- und hustenvariablem Bronchialkollaps der Segment-Ostien in allen Lungenlappen (Bronchoskopie 10/2019) - Mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz (pO2 53 mmHg) - Eosinophile Granulozyten 200 Zellen/?l, Nachweis von eosinophilen Granulozyten im Bronchialsekret 10/2019 - Raucher, aktuell ca. 5 Zigaretten/Tag (kumulativ ca. 70 PY) 2. Myasthenia gravis, EM 07/2015 - klinisch: leichtes, rechtsbetontes okulofaziales Syndrom - positive Anti-Titin- und Anti-Acetylcholinrezeptor-Antikörper - immunsuppressive Therapie mit Imurek seit Sommer 2015 3. Trigeminusneuralgie links im V3-Segment, EM 11/2018 - Klinik: stichartige Schmerzen im Unterkiefer links, auslösbar durch Kauen, Sprechen, Schlucken - aktuell: bei fehlenden Beschwerden wurde die Therapie mit Tegretol ausgeschlichen 4. St. n. radikaler beidseitiger Thyreoidektomie - ausgedehnte Struma nodosa mit retrosternalem Anteil - St. n. totaler Thyreoidektomie 06/2015 - aktuell euthyreote Stoffwechsellage 5. Prostatakarzinom - kurative Brachytherapie mit Permanentimplantat 2010 (KSA) 6. Adipositas Grad II (BMI 36.6 kg/m²) 7. Erhöhte Tagesmüdigkeit unklarer Ätiologie - polygraphisch keine Hinweise auf eine schlafassoziierte Atemstörung Nebendiagnosen - St. n. Urolithiasis links, 2012, 06/2013, 11/2018 - St. n. Pigtail Einlage links 08/2015 - St. n. oesophagealer Candidose und diffuser medikamentös-induzierter Gastritis 2015 - St. n. subakuter Sigmavertikulitis 2015 Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei COPD GOLD Stadium 3, welche im Zusammenhang mit der Myasthenia gravis den Patienten im Alltag stark einschränkt. Bei Eintritt gab Hr. Y Atemnot, die bei kleinster Belastung und auch in Ruhe auftreten kann, sowie Muskelschwäche an. Es präsentierte sich uns ein 76-jähriger Patient in eingeschränktem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (Grösse: 185 cm, Gewicht: 116.6 kg, BMI: 34.07 kg/m²). Vitalparameter bei Eingriff: Blutdruck 128/85 mmHg, Pulsfrequenz 108/min, Temperatur 36.2°C und Sauerstoffsättigung 89% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Blutgasanalyse zeigte sich eine mittelschwere insuffiziente Oxygenierung bei Normokapnie im unteren Normbereich. Aufgrund dessen wurde die bereits etablierte Heimsauerstofftherapie mit 2 LpM nachts, bis 3 LpM tagsüber und bis 6 LpM bei Belastung weitergeführt. Die nächtlichen Untersuchungen zur Kontrolle zeigten darunter (2 LpM) eine ausreichende Oxygenierung mit mittlerer Sauerstoffsättigung von 94%, leichte und seltene Entsättigungen, keine Retentionsneigung und selten Pulsanstieg. Lungenfunktionell zeigte sich eine sehr schwere und aktuell nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung und air trapping. Die CO-Diffusionskapazität war mittelschwer eingeschränkt. Insgesamt sind diese Werte über die vergangenen Monate stabil. Der Verlauf gestaltete sich sehr zögerlich bezüglich Verbesserung der Leistungsfähigkeit, sodass bei bronchitischer Symptomatik und dem Verdacht auf nicht mobilisierbares Sekret eine Bronchoskopie durchgeführt wurde. Diese zeigte eine chronisch-atrophe und deformierende Tracheobronchitis mit atem- und hustenvariablem Bronchialkollaps der Segment-Ostien in allen Lungenlappen. Durch den vermehrten Hustenstoss durch den Patienten wird dadurch die Schleimhaut häufig gereizt. Eine Sekretretention lag nicht vor. Dies etwas anzugehen, haben wir vor allem die Lippenbremse, aber auch das Huffing durch die Physiotherapeuten instruieren lassen. Im Bronchialsekret wurden keine pathologischen Keime nachgewiesen. In der BAL zeigten sich aber viele Eosinophile, die den Husten triggern könnten. Aufgrund dessen wurde die Inhalationstherapie ausgebaut und von Anoro auf Trelegy 92/55/22 mcg umgestellt. Prompt zeigte sich hierauf eine Besserung der Hustensymptomatik.Insgesamt zeigte sich eine nur sehr zögerliche Verbesserung, welche sicherlich durch die fortgeschrittene COPD, die Adipositas, den Trainingsmangel und wahrscheinlich auch durch die Myasthenie zustande kommt. Der Patient hat dies stets motiviert getragen, wenn auch dies zuweilen etwas zermürbend war. Eine andere Ursache für den fehlenden Erfolg konnten wir in den diversen Untersuchungen nicht fassen. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik (teilweise erreicht) - Reduktion von Husten und Sekret (teilweise erreicht) - Erweiterung der Gehstrecke (teilweise erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) teilweise erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest: Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt) 160 m / 176 m mit einer Differenz von 16 m. Von dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) haben wir leider nur Eintrittswerte: CRQ bezüglich Dyspnoe 3.4, bezüglich Müdigkeit 2.0, bezüglich Gefühlslage 3.0 und bezüglich Lebensbewältigung 3.0. Medizinischer Verlauf Bei morgendlichem Schwindel wurde ein Orthostase-Test durchgeführt, der eine hypertone Dysregulation zeigte. Bei Gewichtszunahme und Beinödemen wurde eine diuretische Therapie mit Torem 10 mg begonnen. Diese wurde gemäss Gewicht und Schwindelsymptomatik immer wieder angepasst. Bei neu aufgetretenen Hypotonien wurde eine TTE durchgeführt, unter anderem auch mit der Frage nach pulmonaler Hypertonie als Erklärung für die nur zögerliche Verbesserung während der Rehabilitation. Da keine Trikuspidalinsuffizienz nachweisbar war, konnten die pulmonal-arteriellen Drücke nicht bestimmt werden. Aufgrund des hyperdynamen und hypertrophen Ventrikels bei gleichzeitiger Hypotonie war auf eine gute Füllung des Ventrikels zu achten. Deswegen haben wir die diuretische Therapie mit niedrigster Dosierung von 5 mg weitergeführt. Die restliche Medikation blieb unverändert. Wir konnten Hr. Y am 22.11.2019 in stabilem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Euthyrox 150 Tabl 0.15 mg 1-0-0-0 Fluimucil Gran 200 mg 1-1-1-0 Imurek Filmtabl 50 mg 4-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Quetiapin Sandoz FilmTabl 25 mg bei Schlafstörung als Reserve Sauerstoff in Ruhe bis 3 lpm, nachts 2 lpm, bei Belastung bis 6 lpm Torem Tabl 10 mg 0.5-0-0-0 Trelegy Ellipta Inh Plv 92/55/22 mcg 1-0-0-0 Danach Mund spülen VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Für die zu späte Berichterstattung entschuldigen wir uns höflich. Prozedere - Wir bedanken uns bei Dr. X für die weitere Betreuung des Patienten - Wir bitten Dr. X um eine Reevaluation der Myasthenia und Evaluation einer Beteiligung anderer Muskeln, um eine evtl. Korrelation mit der Muskelschwäche zu diagnostizieren/auszuschliessen. Abhängig davon bitten wir um die Anpassung der Therapie. - Wir empfehlen das Beibehalten des topischen Steroides, welches den Reizhusten sehr gut beeinflussen konnte. - Rekapitulation der Therapie mit Fluimucil, welche unseres Erachtens durchaus im Verlauf gestoppt werden kann. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD Stadium 3, Gruppe A - St.n. 2 Exazerbationen im 2017, St.n. viraler Infektexazerbation im 06.2018, nicht-bronchitischer Phänotyp - Chronische ventilatorische Insuffizienz, schlafbezogenes Hypoxämie-Syndrom - NIV-Therapie seit 05.2018 mit BiPAP und nächtlichem Sauerstoff (1 lpm) - Bodyplethysmographie vom 04.11.2019: FEV1 0,71 l / 33% Soll, TLC 141% Soll, RV 194% Soll, RV/TLC 134% Soll, DLCOc SB 26% Soll - CT Thorax vom 11.12.2019: Ausgeprägtes Emphysem mit Sekretansammlung im Verlaufe der Unterlappenbronchien beidseits - Risikofaktoren: Sistierter Nikotinabusus (kumulativ ca. 50 py, Stopp 2008) - Aktuell: Exazerbation 2. St.n. Mammakarzinom rechts 3. St.n. Schulter-OP rechts bei Rotatorenmanschettenruptur (Klinik K) 4. Leichte chronische Niereninsuffizienz KDIGO G2, ED 12.2019 - Aktuell: GFR von 67 ml/min/1.73 m2, Kreatininwert 77 µmol/l Die Zuweisung zur Akuthospitalisation erfolgte direkt aus der pneumologischen Sprechstunde im Hause bei Allgemeinzustandsverschlechterung mit akuter zunehmender Dyspnoe, vermehrtem Husten und zähem nicht abhustbarem weisslichem Auswurf bei COPD GOLD Stadium 3. Bei Eintritt berichtete die Patientin über seit dem 06.12.2019 zunehmende Dyspnoe bis hin zu Ruhedyspnoe trotz Sauerstoffsupplementation von 4 l/min. Wir sahen eine kardiopulmonal kompensierte Patientin in reduziertem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergrösse 161 cm, Gewicht 49 kg, BMI 18.9 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 159/75 mmHg, Pulsfrequenz 77/min, Temperatur 36.6°C, Sauerstoffsättigung 96% unter 4 lpm O2-Supplementation. In der körperlichen Untersuchung imponierten keine wegweisenden Pathologien. Pneumologische Beurteilung Bei Allgemeinzustandsverschlechterung und akut zunehmender Dyspnoe trotz Sauerstoffsupplementation wurde zuerst ein CT Thorax bei Verdacht auf Lungenembolie durchgeführt. Dieses erbrachte keinen Nachweis einer Lungenembolie oder anderweitiger entzündlicher Veränderungen. Die Nasopharyngealabstriche auf Influenza A und B sowie RSV fielen negativ aus, die entnommene Sputumprobe konnte technisch bedingt nicht verwertet werden. Die Entzündungsparameter zeigten sich normwertig. Hierauf wurde eine Corticosteroid-Stosstherapie bei akuter Exazerbation initialisiert, zusammen mit Massnahmen zur Mukolyse. Unter anderem wurde die Inhalation mit NaCl begonnen, Fluimucil als Mukolytika kam zur Anwendung und physiotherapeutisch wurde eine Sekret-Mobilisation gefördert. Die inhalative Therapie mit Trelegy und Ventolin bei Bedarf wurde unverändert fortgeführt. Unter diesen Massnahmen zeigten sich die Symptome zunehmend regredient. Die im Verlauf durchgeführte Lungenfunktionstestung zeigte eine schwere fixierte obstruktive Ventilationsstörung bei einem FEV 1 von 0.59 l (28% des Solls) sowie eine Überblähung bei einem RV von 4.69 l (227% des Solls). Eine initiale Blutgasanalyse unter 4 l/min Sauerstoff zeigte eine leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 68.2 mmHg) bei einem normwertigen PCO2 von 40.7 mmHg. Die gegen Ende des Aufenthaltes durchgeführte Blutgasanalyse war unverändert. Die initiale Sauerstoffsupplementation mit 4 l/min Sauerstoff konnte im Verlauf reduziert werden, sodass in Ruhe keine Sauerstoffsupplementation mehr notwendig war bei normwertigen SO2-Werten in Ruhe und unter Belastung. Eine nächtliche kapnographische Untersuchung mit BiPAP und 1 l/min Sauerstoff zeigte eine Normoxämie ohne Hyperkapnie, sodass diese Therapie unverändert fortgeführt werden kann. In Zusammenschau der erhobenen Befunde interpretierten wir die Beschwerden der Patientin im Rahmen einer stattgehabten Exazerbation. Erfreulicherweise erholte sich Fr. Y rasch. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Treppen steigen - Erweiterung der Gehstrecke - Erhöhung der körperlichen Aktivität im Alltag ohne mobiles Sauerstoffgerät - Reduktion von Husten und Sekret - Verbesserung der Kraft in der Beinmuskulatur Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit Sekret-Mobilisation, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag erreicht werden. Dies wurde zwar subjektiv von Fr. Y geäussert, spiegelte sich jedoch nicht im 6-Minuten-Gehtest. Im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) waren die Werte folgendermassen (bei Eintritt / bei Austritt): CRQ bezüglich Dyspnoe 6.6 / 6.6, bezüglich Müdigkeit 6.3 / 6.3, bezüglich Gefühlslage 6.4 / 6.4 und bezüglich Lebensbewältigung 6.8 / 6.8. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigte sich eine stabile Nierenfunktion bei einem GFR von 67 ml/min/1.73 m² und einem Kreatininwert von 77 µmol/l bei vorbekannter leichtgradiger Niereninsuffizienz. Wir konnten Fr. Y am 31.12.2019 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 132/74 mmHg, Pulsfrequenz 73/min, Temperatur 36.6 °C, Sauerstoffsättigung 93% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Arimidex Filmtabl 1 mg 0-0-1-0 Mg5-Granoral Gran 12 mmol 0-0-1-0 Actilife B12 Vitamine 1-0-0-0 Calcimagon D3 Forte 0-0-1-0 Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 NaCl Feuchtinhalation 1-1-1-1 Trelegy 1-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Dyspnoe bei Bedarf Bilevel mit 1 l/min Sauerstoff Sauerstoff 1 l/min in der Nacht Prozedere - Wir bitten um eine klinische und laborchemische hausärztliche Kontrolle im Verlauf der nächsten 2 Wochen - Ein Termin für eine Nachkontrolle in der pneumologischen Sprechstunde bei Dr. X für am 20.04.2020 wurde bereits festgelegt. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 3, Gruppe D, ED 2010 - V.a. Asthma-COPD-Overlap-Syndrom, ED 12/2019 - Lungenfunktion vom 03.12.2019: FEV1 0.87 L (37%) mit Teilreversibilität (1.1 L, 46%), CAT Score 20, Dyspnoe mMRC Skala 3, BODE-Index 5/10, Exazerbationen (rez., letzte 06/2019), ACT 13/25 "unkontrolliert" - Zigarettenkonsum (ehemaliger, sist. 2009; 60 packyears) - Eosinophile 03.12.2019: 400 g/l unter Steroide 5 mg und Immunsuppression 2. Status nach tachykardem Vorhofflimmern 10/2017: - Aktuell anamnestisch intermittierendes Vorhofflimmern möglich (DD: Supraventrikuläre Reentrytachykardie) - Echokardiographie von 21.11.2019: Diastolische Dysfunktion Grad I, LVEF 56% - Unauffällige Ergometrie auf eingeschränktem Belastungsniveau - Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Keine bekannt 3. Spondyloarthritis, ED 01/2018 4. Nebendiagnosen: - Status nach cerebrovasculärem Insult rechtshirnig vor Jahren mit Sprachstörung - Uterektomie und Adnexektomie im 1998 aufgrund von Zyste und Tumor - St. n. Meningitis in 2009 Zuweisung der Patientin erfolgte zur pulmonalen Rehabilitation bei ausgeprägter Atemnot bei COPD GOLD Stadium 3. Bei Eintritt gab Fr. Y Belastungsdyspnoe mMRC 3 und Husten mit weisslichem Auswurf an. Es präsentierte sich uns eine 62-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand und leicht übergewichtigem Ernährungszustand (Grösse: 167 cm, Gewicht: 72 kg, BMI: 25.82 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 154/92 mmHg, Pulsfrequenz 84/min, Temperatur 36.4 °C und Sauerstoffsättigung 95% nativ. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich eine schwere und aktuell plethysmographisch teilreversible (nicht aber spirometrisch) obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung und air trapping. Die CO-Diffusionskapazität war leicht eingeschränkt. Die Bluteosinophilen waren mit 400 Zellen/µl minim erhöht. In der Blutgasanalyse fiel eine leichte Hypokapnie auf (pCO2 34 mmHg (mit einer grenzwertigen normalen Situation bezüglich Sauerstoffpartialdruck von 70 mmHg). Am Ende der Belastung zeigt sich eine Verbesserung des Gasaustausches bei aber weiterhin leichter chronischer Hyperventilation. Die Inhalationstherapie wurde daher bei Verdacht auf eine zusätzliche Asthma-Komponente mit Alvesco und für den Aufenthalt mit Ipramol ergänzt. Ebenfalls wurde während der Rehabilitation auf eine gute Rhythmisierung der Atmung geachtet, um die Hyperventilationstendenz als Kofaktor der Dyspnoe anzugehen. Vor Austritt zeigte sich darunter immerhin eine Verbesserung in der Spirometrie im Sinne einer Zunahme des Einsekundenvolumens, eine Normalisierung der Diffusionskapazität. Insgesamt ist also die Dyspnoe führend durch die COPD getriggert, weniger auch durch die Hyperventilation. Als Kofaktor liegt sicherlich die Adipositas vor. Anzumerken ist, dass aus dem asservierten Sputum keine relevanten Keime nachgewiesen werden konnten. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik (erreicht) - Verbesserung der Kraft von Beinmuskulatur, um 22 Stufen steigen zu können (erreicht) - Reduktion von Husten und Sekret (erreicht) - 2 Stockwerke Treppen gehen (erreicht) - Erweiterung der Gehstrecke (erreicht) - Erhöhung der körperlichen Aktivität im Alltag (erreicht) - sich besser entspannen und ruhiger werden (erreicht) - Verbesserung der Schlafqualität (nicht erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 336 m / 376 m mit einer Differenz von 40 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.5 / 5.7, bezüglich Müdigkeit 2.3 / 4.5, bezüglich Gefühlslage 2.6 / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung 4.8 / 5.5. Medizinischer Verlauf Bei Vitamin D- und Folsäuremangel wurde eine Substitution begonnen. Aufgrund des seit langem bestehenden Drehschwindels, der sich beim tiefen Atmen und bei Anstrengung verschlimmert, wurde ein Lagerungstest durchgeführt. Dieser zeigte sich unauffällig im Sinne vom Nystagmus während des Lagerungsmanövers, aber Fr. Y verspürte noch mehr Schwindel nach dem Lagerungsmanöver. Ein Orthostase-Test zeigte eine hypertone Dysregulation. Während des Aufenthaltes präsentierte Fr. Y schwankende Blutdruckwerte. Diesbezüglich empfehlen wir eine weitere Abklärung mittels einer 24-h-Blutdruckmessung. Diese wünschte sie ambulant durchzuführen. Wir konnten Fr. Y am 21.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Lixiana 60 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Enbrel Inj Lös 50 mg/ml 1-0-0-0 alle 5 Tagen Lodotra 1 mg 0-0-0-1 Salazopyrin EN Drag 500 mg Pulvis braun 1-0-1-0 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Xyzal 5 mg 0-0-0-1 Fluctine Disp Tabl 20 mg 1-0-0-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.4-0-0-0Acidum folicum Streuli Tabl 5 mg 1-0-0-0 Triofan NSpray Erw Microdoseur bei Nasenverstopfung Voltaren Emulgel 10 mg/g 3 g 1-0-1-0 Lacrinorm Augengel 0.1 g bei Bedarf Spiricort Filmtabl 5 mg 1-0-0-0 Alvesco 160 DA 1 Hub = 160 mcg 2-0-0-0 SPIOLTO RESPIMAT Inhal Lös 2.5 mcg/Hub 2-0-0-0 Prozedere - Bei schwankenden BD-Werten sollte die Pat. der HAe zugewiesen werden zu einer 24-Std.- BD-Messung. - Bezüglich VHF empfehlen wir, die Therapie mit Cordarone zu reevaluieren - Wir empfehlen der Hausärztin, den Schwindel weiter abzuklären - Wir empfehlen eine Kontrolle bei Hr. Dr. X in 3 Monaten. Bitte um Terminaufgebot. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe D, ED 1999 - Lungenfunktion vom 05.12.2019: FEV1 0.43 L (18%), CAT Score 15, Dyspnoe mMRC Skala 2, BODE-Index 8/10, Exazerbationen (rez., letzte 11/2019) - Zigarettenkonsum (ehemaliger, sistiert 1998; 30 packyears) - CT Thorax 26.11.2019: Stationär ausgeprägtes panlobuläres Lungenemphysem. Im Vergleich mit 09/2015 größenstationäre Lungenrundherde, in erster Linie benigner Genese - mittelschwere respiratorische Partialinsuffizienz - aktuell: stattgehabte Infektexazerbation bei Parainfluenza 4 Infektion mit bakterieller Superinfektion mit E. coli 2. Valvuläre Herzkrankheit mit schwerer, exzentrischer Mitralklappeninsuffizienz, ED 22.10.2019 - 22.10.2019 TTE: Global und regional normale systolische linksventrikuläre Funktion. Leichte Trikuspi- dalklappeninsuffizienz. Linksatriale Dilatation. Eher schwere exzentrische Mitralklappeninsuffizienz bei Prolaps des posterioren Segels, isolierter Sehnenfadenabriss. - kvRF: Zigarettenkonsum (sist. 1998, kum. 30 PY), arterielle Hypertonie 3. Pulmonal-arterielle Hypertonie, a.e. i.R. COPD WHO Gruppe III, DD bei Mitralinsuffizienz WHO Gruppe II, Funktionsklasse NYHA III, ED 22.10.2019 - Echokardiographie 22.10.2019: Mässiggradige bis mittelschwere pulmonal-arterielle Hypertonie. Linksatriale Dilatation - aBGA vom 05.12.2019: mittelschwere respirat. Partialinsuffizienz. Heimsauerstofftherapie: 1 l/min nachts und bei Bedarf bei Belastung - NT-pro BNP 05.12.2019 110 pg/ml, 6-MWT 04.12.2019 80 m, Spiroergometrie 11.12.2019: VO2 peak 412 ml/min 4. Immunglobulinmangel, ED 14.08.2019 - IgG, lgG1, lgG2 5. Beginnende pulmonale Kachexie - 04.12.2019 BMI: 18.25 kg (Gewicht: 50.3 kg; Größe 166 cm) 6. Akute prärenale Niereninsuffizienz AKI I, ED 22.11.2019 - a.e. prärenal bei Infekt 7. Milde Hypokaliämie, ED 23.11.2019 8. Erhöhte Transaminase, ED 12/2019 - a.e. stauungsbedingt i.R. Dg 2, DD medikamentös 9. Nebendiagnosen: - Osteoporose, ED 2008 - St.n. Hüftoperation 12/2014 bei Coxarthrose links im Rahmen Hüftdysplasie - St.n. Laserung (2014) und Operation bds (2012) bei Glaukom beidseits - St.n. Zökalpolresektion über eine mediane Laparotomie am 29.11.2017 bei Appendizitis perforata mit kotiger Peritonitis Zuweisung der Patientin zur pulmonalen Rehabilitation bei stattgehabter Infektexazerbation bei Parainfluenza 4 Infektion mit bakterieller Superinfektion mit E. coli bei COPD GOLD 4. Bei Eintritt gab Fr. Y Husten mit weißem Auswurf, Müdigkeit und Leistungsminderung an. Es präsentierte sich uns eine 64-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand und knapp normalgewichtigem Ernährungszustand (Körpergröße 166 cm, Gewicht 50.3 kg, BMI 18.25 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 100/62 mmHg, Pulsfrequenz 74 bpm, Temperatur 36.2 °C und Sauerstoffsättigung von 90% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Blutgasanalyse zeigte sich eine mittelschwere insuffiziente Oxygenierung bei Normokapnie. Die Spiroergometrie zeigte eine Limitierung durch Gasaustausch. Aufgrund dessen wurde die bereits etablierte Heimsauerstofftherapie mit 1 LpM nachts mit 4-6 LpM bei Belastung ergänzt. Die Pulsoxymetrie zur Kontrolle zeigte darunter (1 LpM) eine gute mittlere Sättigung von 94%. Lungenfunktionell zeigte sich eine sehr schwere und aktuell nicht reversible obstruktive Ventilationsstörung mit Überblähung und air trapping. Die CO-Diffusionskapazität war schwer eingeschränkt. Die Inhalationstherapie wurde daher unverändert mit Onbrez, Seebri und Ventolin weitergeführt. Vor Austritt zeigte sich darunter immerhin eine Verbesserung der Symptomatik (BODE-Index am 23.12.2019: 5/10). Insgesamt ist die pulmonale Situation durch die schwere COPD geprägt. Bei ausgeprägter absoluter Wert relativer Lungenüberblähung und latent ventilatorischer Insuffizienz (Hyperkapnie) sowie ausgebauter Inhalations-Therapie sind die therapeutischen Optionen nahezu ausgeschöpft. In diesem Rahmen ist eine regelmäßige körperliche Aktivität unabdingbar für die Lebensqualität. Hierauf muss im ambulanten Setting geachtet werden. Ob weitere therapeutische Optionen infrage kommen überlassen wir gerne Hr. Dr. X (Volumenreduzierende Maßnahmen). Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Reduktion von Dyspnoe in Ruhe und bei ADLs (erreicht) - Erweiterung der Gehstrecke (erreicht) - 15 Stufen Treppengehen (erreicht) - Kraftverbesserung der Beinmuskulatur (erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 80 m / 270 m mit einer Differenz von 190 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.0 / 5.8, bezüglich Müdigkeit 3.0 / 5.5, bezüglich Gefühlslage 3.1 / 6.3 und bezüglich Lebensbewältigung 2.3 / 6.0. Medizinischer Verlauf Bei hypotone Blutdruckwerte haben wir Amlodipin abgesetzt. Der Angstwert von Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) zeigte sich leicht auffällig. Das wurde im Rahmen des aktuellen Gesundheitszustands interpretiert und zur Zeit wird von Fr. Y keine Unterstützung gewünscht. Im Labor bei Eintritt zeigte sich eine leichte Leukozytose. Im Verlauf zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie und Thrombozytopenie. Die Anämie und Thrombozytopenie zeigten sich bis zum Austritt stabil, die Leukozytose normwertig. Laborchemisch imponierten erhöhte Leberenzyme und GGT sowie ein leicht erhöhtes CRP. Die Leberwerte zeigten sich alle zum Austritt normwertig, GGT rückläufig, CRP stabil. Wir konnten Fr. Y am 24.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Concor Lacktabl 2.5 mg 0-0-1-0 Diovan Filmtabl 160 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Flatulex Tr mit DP 1 ml = 2 Hübe = 41.2 mg 1-1-1-0 Livial Tabl 2.5 mg 0.5-0-0-0 CONDROSULF Tabl 800 mg 1-0-0-0 Calcium D3 800/1000 Brauseplv 1-0-0-0 Unifyl Continus ret Tabl 200 mg 0-0-0-0.5 Ventolin Inhal DA 1 Hub 1-1-0-1 Onbrez Breezhaler Inh Kaps 0.15 mg 0-0-0-1 SEEBRI Breezhaler Inh Kps 50 mcg 1 Inhal mcg 1-0-0-0 Sauerstoff 1 LpM nachts, 4-6 LpM bei Belastung Prozedere - Verlaufskontrolle in der pneumologischen Sprechstunde bei Dr. X im Januar 2020, die Patientin erhält ein Aufgebot - Mitralclipping für 21.01.2020 geplant, die Patientin erhält dafür ein Aufgebot - Präoperative Anästhesiesprechstunde im Januar 2020, die Patientin erhält ein Aufgebot vor Mitralclipping am 21.01.2020 - Bei rezidivierenden Infekten sollte eine Immunglobulinsubstitution erwogen werden - Wir empfehlen dem Pneumologen, die Inhalationstherapie mit Ultibro anstatt Seebri und Onbrez zu probieren Bei Bizytopenie empfehlen wir eine Kontrolle beim Hausarzt in 2 Wochen. Diagnosen 1. Akute globalrespiratorische Dekompensation ED 16.12.2019 - a.e. bei erneutem viralem Infekt (erneuter CRP-Anstieg) und bei Diagnose 2 2. Schwere restriktive Ventilationsstörung bei ausgeprägter Torsionsskoliose - St. n. Operation im Kindesalter (13. U) - chronische ventilatorische und oxygeneratische Insuffizienz - Spirometrie 06/2019: VC: 28% vom Soll, FEV1: 29% vom Soll 3. Pulmonale Hypertonie bei Diagnose 2 - TTE 20.12.2019: Rechter Ventrikel vom Aspekt her normal dimensioniert. Gute rechtsventrikuläre Funktion (TAPSE 2,26 cm). Systolischer PAP zwischen 40-44 mmHg, kann jedoch aufgrund der minimalen Insuffizienz auch unterschätzt sein. 4. Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom - nächtliche BIPAP-Beatmung 5. St. n. Lungenembolien bds. 01/2011 6. INR-Entgleisung am 16.12.2019 7. Normochrome, makrozytäre Anämie 12/2019 - a.e. nach rezidivierenden Blutungen i. R. der Zahnimplantate und starker Epistaxis während der Vorhospitalisation, sowie diverser Hämatome - kein Substratmangel nachweisbar 8. Hyponatriämie ED 16.12.2019 im Rahmen der medikamentösen Therapie mit Coversum und Venlaflaxin 10. St. n. Epistaxis 11/2019 - Verödung durch HNO am 26.11.2019 11. Foraminalstenose L5/SWK1 li. bei Torsionsskoliose 12. Arterielle Hypertonie Nebendiagnosen 13. Osteoporose 14. Rezidivierende depressive Episoden 15. St. n. Thyreoiditis de Quervain - St. n. Hemistrumektomie links 08/2003 bei Struma nodosa mit konsekutiver Dysphonia paralytica - histologisch atypische lymphozytäre Thyreoiditis - euthyreot 16. St. n. Halslymphknotentuberkulose im Kindesalter 17. St. n. schwerer akuter Cholezystitis bei Cholezystolithiasis 02/2016 Allergien: Bekannte Penicillin-Allergie. Die Zuweisung des Patienten erfolgte durch die Kollegen der Pneumologie der Klinik K bei Status nach akuter globalrespiratorischer Dekompensation am 16.12.2019. Als Ziel der pulmonalen Rehabilitation wurde die Kräftigung, die Stärkung und der Konditionsaufbau definiert, um eine Rückkehr nach Hause zu ermöglichen. Pneumologische Beurteilung Bei Eintritt klagte der Patient über ausgeprägte Kraftlosigkeit und Atemnot. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in leicht eingeschränktem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 156 cm, Gewicht 67 kg, BMI 27.53 kg/m²). Es bestand bei Eintritt keine Atemnot, jedoch Husten vor allem morgens, teilweise mit weißlichem Auswurf. Er war ohne kardiale Beschwerden. Zur B-Symptomatik gab er Nachtschweiß an, kein Fieber, kein signifikanter Gewichtsverlust. Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 133/78 mmHg, Pulsfrequenz 98/min, Temperatur 36.7°C, Sauerstoffsättigung 95% unter Sauerstoffgabe von 2 L/Min. Vor Eintritt war Hr. Y ohne Hilfsmittel mobil, bei Eintritt war er mit Rollator im Hause mobil. Hr. Y hatte vor Eintritt eine Heimsauerstofftherapie mit 3 L/Min.; bei Eintritt war er gut eingestellt mit 1.5 L/Min in Ruhe. Es erfolgte eine Neueinstellung der Bi-level-Therapie anhand der blutgasanalytischen/kapnografischen Parameter auf: IPAP 15.5 mbar auf 19.5 mbar, EPAP 4.5 mbar, wobei sich in der aBGA nach 1 Stunde BiLevel-Therapie mit 1.5 l O2 eine zufriedenstellende Oxygenierung mit einer Sauerstoffsättigung zwischen 91-97% und eine verbesserte Ventilation mit einem pCO2 von 60.9 mmHg zeigte. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Ein- und Durchschlafen ist möglich (nicht erreicht) - 2 Stockwerke Treppen gehen (nicht erreicht) - Schmerz reduzieren li. Gesäßseite (nicht erreicht) - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung im Alltag mit angepasster Atemtechnik (nicht erreicht) - Erweiterung der Gehstrecke (teilweise erreicht) - 200 m Gehstrecke (erreicht) - Instruktion für Heimprogramm (nicht erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) verbessert werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 216 m / 524 m mit einer Differenz von 308 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4/4.4, bezüglich Müdigkeit 1/1, bezüglich Gefühlslage 3.1/3.1 und bezüglich Lebensbewältigung 1.8/5.3. Aufgrund des vorzeitigen Austrittes konnten die definierten Ziele nicht oder nur teilweise erreicht werden und die Abschlussuntersuchungen nicht durchgeführt werden. Medizinischer Verlauf Bezüglich der bekannten arteriellen Hypertonie und medikamentöser Therapie mit Coversum zeigte sich eine Hyponatriämie, weshalb wir am 29.12.19 Coversum pausierten. Bei wiederholt hypertonen Blutdruckwerten und einem Natriumwert von 131 mmol/l (30.12.2019) versuchten wir einen Re-Start der Therapie mit Coversum. Eine Elektrolyt-Kontrolle zeigte dann am 02.01.20 einen tiefen Natriumwert von 128 mmol/l, weshalb wir Coversum vollends stoppten. Auf Wunsch des Patienten setzten wir Norvasc anstatt Amlodpin ein. Es erfolgte die Einstellung des INR-Wertes auf einen Zielwert von 2-3, am 02.01.20 INR 3.06. Eine Ergometrie musste aufgrund subjektiver Dyspnoe und Muskelschmerzen der Beine nach 2 Minuten abgebrochen werden. Die geplante psychosomatische Beurteilung konnte aufgrund des vorzeitigen Austritts nicht durchgeführt werden. Medikamente bei Austritt Surmontil Tabl 25 mg 0-0-0-1 Norvasc Tabl 5 mg 1-0-0-0 eigenes Medikament Structum Kaps 500 mg 1-0-1-0 Marcoumar Tabl 3 mg 0-0-0-0 nach Schema CALCIUM D3 Sandoz KauTbl 500/1000 0-0-1-0 Bepanthen Nasensalbe 5 % 0.5 g 1-1-1-0 Nasonex SprayLsg 50 mcg 1Hub 1-0-0-0 1 Hub/die pro Nasenloch Tromcardin complex 1-0-0-0 (eigenes Medikament) BiLevel BIPAP 19.5 EPAP 4.5 AF 12 Modus S/T; nachts Sauerstoff 1.5 L/Min. in Ruhe und nachts mit BiLevel, bis 3 L/Min. bei Belastung Prozedere/Bemerkungen Regelmäßige INR-Kontrollen bei einem Zielbereich von 2.3 bis 3.0 und Anpassung der Marcoumardosis. Kontrolle des Hb-Wertes. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium IV Gruppe D - Lungenfunktion vom 19.11.2019: FEV1 0.6 L (21%), CAT Score: 21/40, mMRC-Score: 3. BODE-Index: 5 - Exazerbationen 12/2015, 06/2016, 10/2016, 02/2017 sowie 01/2018 - RF: persistierender Zigarettenkonsum, kumulativ 65 PY - SPECT-CT Thorax (06/2016): ausgeprägtes, basal betontes Lungenemphysem mit deutlicher Minderung der Ventilation und Perfusion in beiden Unterlappen - aBGA 1,5 LpM Sauerstoff 21.11.2019: Normalwerte - Heimsauerstofftherapie - Biomarker: Eosinophilie 0,8/nl - Ausschluss a1-Antitrypsinmangel 08/2015 - St. n. ELVR mittels 4 IBV-Ventilen linker Unterlappen 01/2017 KSSG - Ventilwechsel bei nicht vollständiger Abdichtung 01/2017 - subjektiv Dyspnoe unverändert, objektiv Abnahme der Überblähung - Entfernung der 4 IBV bei Sekretretention, Bronchoskopie 05/2017 KSSG - TTE (26.02.2019): Rechter Ventrikel hypertrophiert. Aus minimaler TI errechneter systolischer Pulmonalis-Druck um 29 mmHg (inkl. ZVD geschätzt um 8 mmHg) 2. Leichte bis mittelgradige obstruktive Schlafapnoe - Polygraphie 27.11.2019: Die Nativmessung zeigt einen leicht erhöhten AHI mit 12/h, korrelierend mit ODI (13/h). Statistisch liegen vorwiegend Hypopnoen (63%) und obstruktive Apnoen (37%) vor.Zentrale Ereignisse. Die Hypoxämiezeit ist nicht pathologisch. Da der Patient schlecht geschlafen hat, kann der Befund unterschätzt sein. Unklar erhöhter PSA-Anstieg - PSA 20.30 ug/l (11.2019) - 05.2017: Sono: vergrößerte, teilweise irregulär begrenzte und in die Blase ragende Prostata - Status nach Prostata MRI 07.2015 Die Zuweisung zur pulmonologischen Rehabilitation erfolgte bei St.n. Exazerbation einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium IV Gruppe D. Bei Einritt klagte der Patient über eine Atemnot bei kleinster körperlicher Anstrengung, intermittierend auch in Ruhe. Der Patient berichtete über einen seit längerer Zeit anhaltenden trockenen Husten mit einem zähflüssigen Auswurf. Ab und zu verspürte er auch ein Engegefühl im Brustkorb sowie ein Gefühl einer Steifigkeit im Rücken und Schultern. Des Weiteren äußerte der Patient eine Appetitlosigkeit: In den letzten 9 Monaten habe er ungefähr 7 kg abgenommen. Zigarettenkonsum: Aktuell 3-4 Zigaretten pro Tag, kumulativ 65 py, kein schädlicher Alkoholkonsum. Keine bekannten Allergien. Es präsentierte sich uns ein 70-jähriger Patient in reduziertem Allgemeinzustand und eingeschränktem Ernährungszustand (Körpergröße 170 cm, Gewicht 53 kg, BMI 18.34 kg/m²). Cor: Herztöne aufgrund der Atemnot schwierig zu beurteilen, soweit beurteilbar aber reine, rhythmische Herztöne, keine Nebengeräusche, keine Knöchelödeme, Pulse peripher gut tastbar. Pulmo: abgeschwächtes Atemgeräusch über allen Lungenfeldern mit basal betonten Rasselgeräuschen, sonorer Klopfschall über allen Lungenfeldern. Keine Nebengeräusche. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 108/66 mmHg, Pulsfrequenz 132 bpm, Temperatur: 36.0 °C, Sauerstoffsättigung von 95% unter 2 Liter O2/Minute. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 108/66 mmHg, Pulsfrequenz 132 bpm, Temperatur: 36.0 °C, Sauerstoffsättigung von 95% unter 2 Liter O2/Minute. Pneumologische Beurteilung Bei subjektiv besserer Verträglichkeit der Feuchtinhalationen führten wir die Inhalationstherapie mit Pulmicort und Dospir weiter. Initial führten wir einen Ausschleichversuch von Spiricort 20 mg durch. Im Verlauf kam es jedoch zu einer leichten Progredienz der Dyspnoe mit Auftreten eines produktiven Hustens, woraufhin wir einen Steroidstoß mit Spiricort 50 mg und eine 5-tägige Antibiose mit Avalox etablierten. Bei subjektiver und objektiver Besserung der Symptome konnte die Steroiddosis insgesamt auf 30 mg reduziert werden. Wir bitten um weitere Reduktion im Verlauf. Spirometrisch zeigte sich eine sehr schwere obstruktive Ventilationsstörung bei einem FEV1 von 21% Soll. Eine Plethysmographie mit vollständiger Beurteilung konnte derzeit leider nicht durchgeführt werden. Blutgasanalytisch unter 1,5 l Sauerstoff zeigt sich keine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz. Langzeitkapnographisch imponierte kein Hinweis auf nächtliche Hyperkapnie, jedoch der Verdacht auf mögliches Schlafapnoesyndrom, welches polygraphisch nur leichtgradig ausgeprägt war. Bei fehlender Tagesmüdigkeit verzichteten wir daher auf eine Therapieeinleitung. In Zusammenschau der erhobenen Befunde interpretierten wir die Beschwerden im Rahmen der stattgehabten Exazerbation. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion von Husten und Sekret - Verbesserung der Schlafqualität - Anpassung der Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Ernährungstherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität, die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 290 m / 320 m mit einer Differenz von 30 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4 / 4.8, bezüglich Müdigkeit 2.3 / 5.8, bezüglich Gefühlslage 4.4 / 6.4 und bezüglich Lebensbewältigung 6.8 / 7. Medizinischer Verlauf Bei persistierendem Nikotinkonsum wurde unsere Nikotinberatung involviert. Wir etablierten eine Nikotinersatz-Therapie mit Nikotinell. Trotz Einsetzen der Entzugsmaßnahmen ist Hr. Y lediglich eine Reduktion des Nikotinkonsums gelungen. Bei NRS von 4 Punkten wandten wir uns an unsere Ernährungsberaterin. Nach Einschätzung des nutritionalen Bedarfs initiierten wir eine Substitution mit Supradyn. Aufgrund von nachgewiesenem Vitamin-D-Mangel etablierten wir eine entsprechende Supplementation. Aufgrund von Schwierigkeiten beim Einschlafen initiierten wir Remeron 15 mg, womit eine Besserung der Einschlafstörung erreicht werden konnte. Der kontrollierte PSA-Wert betrug 20.3 mcg/l, wir bitten dringend um baldige Weiterabklärung diesbezüglich bei hochgradigem Verdacht auf Prostatakarzinom. Hr. Y konnte am 07.12.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt CALCIUM D3 Sandoz KauTabl 500/1000 1-0-0-0 Daxas Filmtabl 500 mcg 0-0-1-0 Dospir Inhal Lös 0-0-0-0 bis zum 5x tgl. Fluimucil Brausetabl 600 mg 0-1-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 1-0-0-0 Nicotinell 2 mittel TTS 14mg/24h 1Stk 14 mg/24 h Beutel 1-0-0-0 Pulmicort Lsg f Inhal Respule 2ml=1.0 mg/ml Respule 1-0-1-0 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0-0.5 Sauerstoff 0-0-0-0 in Ruhe 1 lpm, in der Nacht 1 lpm, bei Belastung >90% (1.5 - 2 lpm) Spiricort Filmtabl 20 mg 1.5-0-0-0 im Verlauf ausschleichen Supradyn energy Filmtabl 0-1-0-0 Prozedere - Austritt nach Hause mit Heimsauerstofftherapie - Im Verlauf kann die Steroidtherapie ausgeschlichen werden. - Eine Evaluation der CPAP-Therapie im Verlauf ist empfohlen. Bei Auftreten von subjektiven Symptomen und Zustimmung seitens des Patienten bitten wir um entsprechende Organisation (erneute resp. Polygraphie und dann ggf. CPAP-Adaptation) - eine dringende urologische Vorstellung bei ungewollter Gewichtsabnahme und persistierendem hohem PSA-Wert ist empfohlen Diagnosen 1. Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (mögl. adenosquamöse Diff.) im linken Lungenunterlappen, cT2a cN3 cMO (IIIB), ED 11.2017 - 29.12. - 22.03.2018: 4 Zyklen palliative Chemotherapie mit Cisplatin/Alimta: PR - 17.04. - 30.05.2018: sequentielle Radiotherapie mit 30x200cGy := 6000 cGy - 07.2018 - 08.2018: 3 Gaben Durvalumab analog PACIFIC Trial: Pause bei fortschreitender Lungenfibrose DD Immuntherapie-assoziierten NW - seit 16.10.2018: Fortsetzung der Behandlung mit Durvalumab für insgesamt 12 Monate 2. Combined pulmonary fibrosis and emphysema (CPFE) - kaudales UIP-Muster, HR-CT typische idiopathische Lungenfibrose (HR-CT-Thorax 24.09.2018) - hochsignifikante Abnahme der spirometrischen Lungenvolumina (FVC -1.4 L/12 Mt.) - schwere respiratorische Partialinsuffizienz 3. Chronisch obstruktive Pneumopathie (COPD) GOLD 2, Gruppe A - CAT Score 16, Dyspnoe mMRC Skala 2, BODE-Index 1/10 - ausgedehntes, apikal-betontes, bilaterales Lungenemphysem; kaudales UIP-Muster (CT-Thorax 29.11.2017) - Rauchen: noch persistierend, kumulativ ca. 70 py 4. St. n. septischem Verlauf einer Pneumokokken-Pneumonie, ED 01.08.2019 - prolongierter Entzündungszustand bei organisiertem parapneumonischem Erguss und iatrogenem Hämatothorax - Therapie: thorakoskopische Hämatomausräumung und Frühdekortikation links, 16.08.2019 5. St. n. akuter Niereninsuffizienz AKIN II, 01.08.2019 - am ehesten prärenal im Rahmen Diagnose 4 6. Hypertensive Herzkrankheit- St. n. beginnender kardialer Dekompensation - Vorhofflimmern/-flattern, ED 01.08.2019 - am ehesten infektgetriggert - CHADsVASc Score: 3 Punkte - TTE 09.08.2019: leicht exzentrisch hypertropher LV mit normaler systolischer Funktion, diastolische Dysfunktion Grad II, leicht dilatierte Vorhöfe 7. Diabetes mellitus Typ 2 - steroidinduzierte Hyperglykämie - HbA1c 08/2019: 4.9% 8. Mikrohämaturie ED 17.08.2019 - DD bei St. n. perioperativer traumatischer DK-Einlage 9. Otitis media links ED 05.08.2018 - am ehesten im Rahmen Diagnose 1 10. Glaukom (anamnestisch) - Netzhautablösung rechts (1971) und Netzhautabriss links (2014) 11. Hypothyreose 12. St. n. oraler Candidiasis 13. Mittelschwere Schlafstörung Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte durch die Kollegen der Inneren Medizin vom Krankenhaus K bei St. n. septischer Pneumokokken-Pneumonie am 01.08.2019. Zudem wurde beim Patienten am 16.08.2019 ein Hämatothorax links entwickelt, der im Universitätsspital Zürich mittels thorakoskopischer Hämatomausräumung und Frühdekortikation behandelt wurde. Es präsentierte sich uns ein 65-jähriger Patient in ordentlichem Allgemeinzustand und adipösem Ernährungszustand (Körpergröße 184 cm; Gewicht 103 kg; BMI 30.42 kg/m²). Bei Eintritt berichtete Hr. Y über Leistungsminderung und Atemnot vor allem bei Belastung. Auskultatorisch imponierten Knistergeräusche bibasal (links > rechts), sowie ein Systolikum über die Aortenklappe. Die postoperative Narbe links lateral sah reizlos und gut abgeheilt aus. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigte sich initial eine mässig schwere obstruktive Störung (FEV1 2.07 L, 57% vom Soll) ohne signifikante Reversibilität. Zudem zeigte sich eine schwer eingeschränkte hämoglobinkorrigierte Diffusionskapazität (DLCOc 23% vom Soll). Die Lungenfunktion ist aber in Anbetracht der diversen pulmonalen Pathologien mit grösster Vorsicht zu interpretieren. So kann das aktuelle Erstsekundenvolumen nicht mehr für die Stadieneinteilung der COPD verwendet werden (Fibrose, postoperativ). Bei einer totalen Lungenkapazität von 81% des Sollwertes kann aber auch nicht von einer Restriktion gesprochen werden. Insgesamt sind aber die Atemreserven mittelschwer eingeschränkt. Zum Zeitpunkt des Eintritts benötigte der Patient tagsüber und nachts eine Sauerstoffgabe von 4 L/Min, wobei er früher immer 2-3 L/Min in Ruhe benötigte und keine nächtliche Sauerstofftherapie dazu. Eine nächtliche Langzeitkapnographie unter 4 L/Min ergab eine genügende Oxygenierung (mSpO2 95%) ohne Hyperkapnie (mPCO2 43.8 mmHg). Eine Sauerstoffgabe von 3 L/Min in der Nacht wurde auch ausprobiert und durch eine nächtliche Pulsoxymetrie evaluiert. Hier war jedoch die mittlere Sauerstoffsättigung deutlich erniedrigt auf 87.5%, weswegen die nächtliche Sauerstoffgabe wieder auf 4 L/Min eingestellt wurde. Zudem wurde Ultibro neu etabliert, worunter der Patient schrittweise eine Linderung der Atembeschwerden angeben konnte. Eine Lungenfunktionsprüfung im Verlauf ergab eine deutliche Besserung der Vitalkapazität (VC 83% vom Soll), sowie eine Erhöhung des FEV1 auf 2.54 L (70% vom Soll). Zur Unterstützung der Raucherentwöhnung wurde ein Termin mit unserer Nikotinberaterin geplant und eine entsprechende Therapie mit Nicorette Spray und Nicotinell Pflaster eingeleitet. Im Verlauf der Hospitalisation konnte Hr. Y seinen Nikotinkonsum deutlich reduzieren. Für einen völligen Nikotinstopp fühlte er sich zu diesem Zeitpunkt noch nicht bereit. Zusammenfassend kann also festgehalten werden, dass eine komplizierte Situation bezüglich der Lungensituation besteht. In Anbetracht sämtlicher Pathologien war aber zum Zeitpunkt des Austrittes das Erstsekundenvolumen mit 70% des Solls erfreulich gut. Zentral wird weiterhin der Stopp des Zigarettenkonsums sein. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Wiederherstellung der Wohnfähigkeit unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren (Förderfaktoren, Barrieren) in Hinblick auf: zuhause Wohnen, zusammen mit der Lebenspartnerin - Anpassung der Atemtechnik - Erkennung der Belastungsgrenzen - Allgemeiner körperlicher Aufbau - Erweiterung der Gehstrecke und des Treppensteigens - Rauchstopp/-reduktion Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Erlernen von Entspannung und Beruhigung, Bewältigung mit der Dyspnoe im Alltag, usw. und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 324 m / 435 m mit einer Differenz von 111 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 5.5 / 6.6, bezüglich Müdigkeit 4.0 / 5.8, bezüglich Gefühlslage 4.9 / 6.0 und bezüglich Lebensbewältigung 4.0 / 6.8. Medizinischer Verlauf Laborchemisch zeigten sich beim Eintritt eine normochrome, normozytäre Anämie und ein leicht reduzierter Kreatininwert von 50 µmol/l, welcher bald sich normalisierte. Bei hypertonen Blutdruckwerten wurde die bestehende Therapie (Sevikar 40/10 mg) mit Hydrochlorothiazid zugesetzt (Sevikar 40/10/25 mg) und Zanidip abgesetzt. Eine interkurrente Hypokaliämie wurde mit entsprechender Substitution behandelt. Bei nur geringfügiger Verbesserung des Blutdrucks, sowie bei oben genannter Hypokaliämie wurde Aldactone eingeleitet. Zudem wurde bei einem knappen Vitamin-B12 Spiegel (Holo-Tc 32.1 pmol/L) eine einmalige Vitamin-B12 Injektion verabreicht. Diagnosen 1. Idiopathische Lungenfibrose (ED 2011) - Ehemalige Raucherin (kumulativ 30 py, bis vor 30 Jahren) - 27.10.2019: Erneute Exazerbation der Lungenfibrose - Mittelschwere präkapilläre pulmonale Hypertonie (Rechtsherzkatheter vom 27.04.2016 und Echokardiographie vom 27.03.2018) - St. n. Exazerbationen 01/2013, 03/2016, 09/2017 und 01/2018 - CT-Thorax 11/2019: Ausgedehnte pulmonale Strukturalterationen mit ausgedehntem basal betontem Honey-Combing, wie es bei einer idiopathischen Lungenfibrose bzw. einer usual-interstitial-pneumonia (UIP) gesehen wird mit begleitenden Traktionsbronchiektasen vereinzelt mit Mucoid-Impaction. Minimaler Pleuraerguss links. Lungenembolien liegen nicht vor. - Pirfenidon-Therapie 06 ? 08/2012, Abbruch wegen Nebenwirkungen - Langzeit-Sauerstofftherapie seit 09/2013 (31/Min. in Ruhe und 61/Min. unter Belastung) - Therapie mit Mycophenolat von 08/2013 bis 06/2016 - Behandlung mit Nintedanib seit 07/2016 - Bronchoalveoläre Lavage 28.10.2019: Leichte chronische Bronchitis, Bakteriologie blande. 2. Primäre Hüfttotalprothese links am 09.09.2019 bei - Aktivierter symptomatischer Coxarthrose links - Röntgen Becken 06.09.2019: Terminale Coxarthrose links mit Kopfdeformität, ausladende Osteophyten und Eburnisation des Knochens, Gelenkerguss, Außenrotationsstellung, keine pathologische Fraktur. 3. Chronische Niereninsuffizienz KDIGO G3b - 18.11.2019 Kreatinin 113 umol/l 4. Hypertrophe und valvuläre Kardiopathie - TTE 21.02.2019: Aortenklappe tricuspid mit nur diskreten degenerativen Veränderungen, normale Öffnung, mittelschwere zentrale Insuffizienz, Aorta ascendens normalkalibrig, normal grosser linker Ventrikel, leicht exzentrisch hypertrophiert mit normaler systolischer Funktion, ohne regionale Wandbewegungsstörungen, rechter Ventrikel mit leichter exzentrischer Hypertrophie, ohne Zunahme der pulmonalen Hypertonie (Dr. X, unverändert seit 2016).5. Rezidivierende isolierte Leukozytose - Lc-Zahl bis max. 16.5, CRP bis max. 15 mg/l - DD i.R. Kortison-Therapie 6. Arterielle Hypertonie 7. Periphere idiopathische (axonale) Neuropathie Die Zuweisung zur pneumologischen Rehabilitation erfolgte nach einer erneuten Exazerbation der idiopathischen Lungenfibrose. Bei Eintritt klagte Fr. Y über eine Ruhe- sowie eine stark ausgeprägte Belastungsdyspnoe trotz einer ausgebauten Sauerstofftherapie (4 lpm in Ruhe und 5 - 6 lpm bei Belastung). Des Weiteren sollte die Patientin, seit der Implantation einer primären Hüfttotalprothese vor 2 Monaten, ungefähr 5 kg abgenommen haben. Zigarettenkonsum vor 30 Jahren sistiert, kumulativ 45 py. Keine bekannten Allergien. Es präsentierte sich uns eine 79-jährige Patientin in ordentlichem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (164 cm, 65.2 kg, BMI 24.24 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Kopf frei beweglich. Visus intakt, Konjunktiven reizlos. Pupillen mittelweit, isokor, rund, reaktiv auf Licht und Konvergenz. Thorax symmetrisch, Gleichstand der Zwerchfelle in normaler Höhe, bilateral 2 Querfinger atemverschieblich. Sonorer Klopfschall ubiquitär. Vesikuläres Atemgeräusch beidseits seitengleich, Entfaltungsknistern basal beidseits. Reine, rhythmische Herztöne, keine Herzgeräusche, keine Halsvenenstauung, keine Ödeme. Aa. dorsalis pedis und Aa. radiales gut tastbar. Weiche Bauchdecke, Darmgeräusche normal lebhaft, kein Druckschmerz, keine pathologischen Resistenzen. Nierenlager frei. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 103/59 mmHg, Pulsfrequenz 79/min, 35.9°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 94% unter 4 lpm Sauerstoff. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 103/59 mmHg, Pulsfrequenz 79/min, 35.9°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 96% unter 6 lpm Sauerstoff. Pneumologische Beurteilung Bei weiterhin persistierender Dyspnoe führten wir die ausgebaute Steroidtherapie mit 50 mg Spiricort unter regelmäßigen Blutzuckerkontrollen sowie die PCP-Prophylaxe mit Bactrim weiter. Aufgrund von festgestellter Hyperglykämie initiierten wir eine passagere Insulintherapie im Rahmen eines Nachspritzschemas. Bei einem Ausschleichversuch kam es zu einer Progredienz der Dyspnoe, woraufhin eine Anfangsdosis wiederetabliert wurde. Die Basistherapie der Lungenfibrose mit Ofev sowie die Inhalationstherapie mit Ipramol wurden fortgeführt. Spirometrisch zeigte sich keine obstruktive Ventilationsstörung. Aufgrund von einer notfallmäßigen Verlegung konnten die lungenfunktionellen Parameter im Verlauf nicht vollständig erfasst werden. Eine Grippe-Impfung wurde verabreicht. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Anpassung der Atemtechnik mit Erlernen von Lippenbremse - Erweiterung der Gehstrecke - Steigerung der allgemeinen körperlichen Leistungsfähigkeit - Bewältigung der Angst- und Dyspnoeattacken Aufgrund dessen wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Aufgrund von unterbrochenem Aufenthalt konnten die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) nur teilweise erreicht werden. Der 6-Minuten-Gehtest sowie das Chronic Respiratory Questionnaire konnten nicht aussagekräftig beurteilt werden (im 6-Minuten-Gehtest betrug die Eintrittsstrecke 44 m). Medizinischer Verlauf Bei laborchemisch festgestellter, leichter Hyponatriämie wurde die antidiuretische Therapie mit Esidrex gestoppt. Im Verlauf zeigte sich eine Normalisierung des Natriumspiegels. Die im Verlauf aufgetretene Hypokaliämie wurde im Rahmen der ausgebauten diuretischen Therapie interpretiert und erfreulich mit Kalium-Substitution ausgeglichen. Fr. Y wies eine gestörte Schlafarchitektur mit Angststörungen auf, welche sich als Einschlafstörung manifestierte und seit längerer Zeit mit Benzodiazepinen behandelt wurde. Wir führten die etablierte Therapie mit Benzodiazepinen weiter. Während des Aufenthaltes wurde eine Progredienz der Belastungsdyspnoe mit einer raschen Gewichtszunahme festgestellt. Aufgrund von am 14.11.2019 aufgetretenen ziehenden Wadenschmerzen wurde eine Duplex-Sonographie der Tiefbeinvenen durchgeführt, welche keine Thrombosen aufzeigte. Bei persistierender Symptomatik und leicht erhöhten D-Dimeren (1.43 mcg/ml) wurde eine Angio-CT am 15.11.2019 bei Vd.a Lungenembolie gemacht, welche bis auf einen leichten Erguss links und vorbekannte fibrotische Veränderungen keine Auffälligkeiten aufzeigte. Die orale diuretische Therapie wurde ausgebaut und schließlich auf intravenöse Spritzen mit Lasix umgestellt. Aufgrund von laboranalytisch festgestellten, leicht steigenden Entzündungsparametern und NT-proBNP von 8156 pg/ml mit dazukommender Verschlechterung der AZ und Atmung mit Belastungsdesaturationen maximal bis auf 65% interpretierten wir das klinische Bild als eine kardiale Dekompensation, weshalb wir uns entschlossen haben, Fr. Y ins Spital zu verlegen. Diagnosen 1. Zentrales Plattenepithelkarzinom der Lunge rechts, ypT3, pN1 (2/20), G3, L0, V0, Pn0 Stadium IIIB, ED 02.07.2019 - Histologie: Wenig differenziertes, neoadjuvant vortherapiertes Plattenepithelkarzinom des rechten zentralen Lungenoberlappens, maximaler Durchmesser 59 mm. Fokale Infiltration der visceralen Pleura. Vitale Anteile des Tumors ca. 90 %. Direkte Infiltration des hilären Fettgewebes mit Infiltration des entsprechenden Resektionsrandes auf einer Fläche von 6 mm Durchmesser - 04.07.2019 Bronchoskopie: problemlose Einlage eines full covered 16 mm x 40 mm Leufgenstents von Bronchus intermedius zur Hauptkarina, 14.10.2019: Stententfernung Bronchus rechts (fecit Dr. X) - 19.07.2019: Port-a-Cath Implantation V. cephalica rechts in Lokalanästhesie am 19.07.2019 - Neoadjuvante Chemotherapie seit 24.07.2019, 2. Zyklus am 15.08.2019, insgesamt 3 Zyklen geplant (Umstellung von Cisplatin/Doxetaxel auf Carboplatin/Taxol im 2. Zyklus bei akutem Nierenversagen) - 15.10.2019: Offene erweiterte Pneumonektomie rechts, intraperikardiale Absetzung von Gefäßen, Trachea-Plastik mit Direktnaht, Serratus-Deckung - 15.10.2019: Ersatz V. cava sup mit Perikardschlauch (fecit Dr. X) - 23.10.2019: dilatative Tracheotomie (fecit Dr. X) 2. Eitrige Tracheobronchitis, ED 23.11.2019 3. Großes persistierendes Foramen Ovale bei Vorhofseptumaneurysma - Rez. Entsättigungen beim Sitzen i.S. Platypnoe-Orthodeoxie-Syndrom nach Pneumonektomie i.R. von Dg. 1 - interventioneller PFO-Verschluss am 30.10.2019 4. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2 - Pfeifenrauchen (ehemaliger, 60 packyears) - Infektexazerbation am 01.08.2019 5. Akutes Nierenversagen KIDGO Stadium 3, ED 01.08.2019 - gemäß Indizes prärenal, DD kombiniert prärenal und renal bei Chemotherapie mit Cisplatin 6. Hyperregenerative makrozytäre hyperchrome Anämie 7. Distal symmetrische Polyneuropathie mit ausgeprägter orthostatischer Dysregulation mit rezidivierenden Sturzereignissen - Schellong Test am 25.04.2016: Pathologisch 165/91 auf 109/69 - Palhypästhesie bds 0/8 8. Rezidivierende Sturzereignisse - MRI-Schädel am 27.04.2016: Globale Hirnvolumenminderung, frontoparietal betont - MMS am 02.05.2016: 29/30 Punkte 9. Hypokaliämie vom 2.8 mmol/l - Substitution mittels i.v.-Infusion sowie p.o. 10. Cholestaseparameter-Erhöhung unklarer Ätiologie 11/2019, DD medikamentös Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation bei St. n. offener erweiterter Pneumonektomie rechts bei zentralem Plattenepithelkarzinom der Lunge rechts (ED 02.07.2019). Bei Eintritt gab Hr. Y Atemnot bei Husten, jedoch regredient, starke Leistungsminderung mit ausgeprägter Beinschwäche und rezidivierenden Stürzen an. Er habe zudem Schwindel und Schwarzwerden beim Aufstehen. Es präsentierte sich uns ein 62-jähriger Patient in leicht reduziertem Allgemein- und übergewichtigem Ernährungszustand. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 119/80 mmHg, Pulsfrequenz 93/min, 36.7°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 95% bei 4 lpm Sauerstoff.Pneumologische Beurteilung In der Blutgasanalyse zeigte sich unter 3-4 LpM Sauerstoff eine gute Oxygenierung bei guter Ventilation. Aufgrund dessen wurde die Sauerstofftherapie mit 2-4 LpM weitergeführt. Hr. Y präsentierte eine starke Atemnot auch aufgrund der massiven Schleimproduktion, Schmerzen und reaktive Angst im Rahmen des neuen Gesundheitszustands. Aufgrund dessen wurden die sedative Therapie und die Schmerztherapie ausgebaut und mit zuerst Buscopan i.v. und dann Scopoderm bei Hypersekretation i.R. des Tracheostomas ergänzt. Quetiapin wurde auf Dipiperon umgestellt. Damit konnte die zunächst sehr angespannte Situation langsam verbessert werden, wobei nach wie vor ein sehr alert Patient imponierte. Im Weiteren wurde nach Rücksprache mit den Pneumologen von Krankenhaus K momentan keine Indikation für Sildenafil gegeben, aufgrund dessen wurde die Therapie mit Revatio wieder gestoppt. Nach dem Tracheostoma-Kanüle-Wechsel sowie logopädischer Beurteilung in Krankenhaus K am 22.11.2019 (in Klinik K kann zur Zeit keine logopädische Betreuung angeboten werden) entwickelte Hr. Y eine Verschlechterung der Atemnot und vermehrte Schleimproduktion. Da insgesamt eine Gewichtszunahme von 3 kg, Beinödeme und Rasselgeräusche über allen Lungenfeldern und abgeschwächte Atemgeräusche basal bestanden, wurden 20 mg Lasix gespritzt. Trotz einer geringfügigen Verbesserung haben wir uns für eine Verlegung in das Krankenhaus K mit der Verdachtsdiagnose von Aspirationpneumonie DD linksführende kardiale Dekompensation entschieden. Dort wurde eine eitrige Tracheobronchitis diagnostiziert, wobei eine antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure 1.2 g i.v. für 7 Tage etabliert wurde. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke (teilweise erreicht) - Angepasste teil- oder vollenterale oder -parenterale Ernährung mit oder ohne orale Nahrungszufuhr (teilweise erreicht) - Pneumonieprophylaxe (teilweise erreicht) Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Die Rehabilitation musste aber aufgrund der unten erwähnten medizinischen Komplikationen abgebrochen und der Patient zu Ihnen zurückverlegt werden. Medizinischer Verlauf Die Kaliumsubstitution wurde oralisiert und gemäß Kaliumwerte angepasst. Bei Immobilisierung wurde Fragmin prophylaktisch verabreicht. Bei Fieber wurde am 15.11.2019 2x2 Blutkulturen genommen. In beiden zeigte sich kein Wachstum. Bei Angstzustand wurde eine psychologische Begleitung mit Hypnosen mit Benefit durchgeführt. Am 23.11.2019 hat Hr. Y selbst artifiziell den ZVK und die Magensonde gezogen, sodass es zu einer Blutung kam. Eine initiale Versorgung der Blutung wurde durchgeführt. Auch nach mehrmaligem Versuch konnte kein peripherer Zugang gelegt werden. Da beim Patienten eine Weiterführung der antibiotischen IV-Therapie und parenteralen Ernährung indiziert war, zugleich noch eine transfusionsbedürftige Anämie bei einem HB-Wert von 75 g/l ohne aktuelle Blutungsquelle bestand, wurde die Indikation für eine erneute ZVK-Anlage und Legung einer Magensonde sowie Transfundierung im Krankenhaus K gelegt. Der Patient wurde am 24.11.2019 in das Krankenhaus K zur weiteren Therapie verlegt. Diagnosen 1. Chronisch lymphatische Leukämie, Initialstadium Rai II, Binet C, ED 01.2006 Aktuell: AZ-Reduktion, rezidivierendes abendliches Fieber, steigende Infektparameter, Tumorprogress - ED 01.2006 - initial Stadium: Rai II, Binet C - 26.01.2006 CT: leichte Splenomegalie (12 cm), keine Lymphome - 02.2006 KMP: Infiltration durch CLL 80-90%, FACS: Matutes 5/5, ZAP 70+, CD 38- - 02.2006: Kariotyp 46, xy, Interphase FISH unauffällig - 01.2006: IgVH unmutiert - 09.2009 Standortbestimmung: KNP unverändert, Kariotyp 46, xy, t (7,13) (4720) Interphase FISH: del13q - 04.2010 ? 02.2011: IVIG bei symptomatischer Hypogammaglobulinämie (Legionellenpneumonie 04.2010) - 28.02.2011 Progress: Lymphozyten 20IG/I (Verdoppelungszeit unter 6 Monate), störende Lymphknoten axillär (CT 01.2011: progrediente Lymphadenopathie ubiquitär, max 3 x 3 cm) - 10.03.2011 Einschluss CLL-10-Studie (Randomisierung auf R-FC) - ab 21.03.2011 6 Zyklen Chemotherapie nach Schema R-FC - 09.05.2017 CT-Thorax/Abdomen: neu im Vergleich zur Voruntersuchung vom 08.01.2013 deutlich in Anzahl und Größe vermehrte Lymphknoten thorakal und abdominell sowie progrediente Splenomegalie - 17.05.2017 KMP: Eine interstitielle und diffuse Knochenmarksinfiltration durch das bekannte kleinlymphozytäre B-Zell-Lymphom/B-CLL, Infiltrationsvolumen annähernd 80%, bei insgesamt 70%-iger Zellularität. Mikro: Megakaryopoese unregelmäßig verteilt, stellenweise leicht verdrängt, stellenweise leicht vermehrt. Erythropoese prädominant, dysplasiefrei. Myelopoiese deutlich hypoplastisch respektive verdrängt. - 09.2017: stationär in Klinik K zur Misteltherapie - 10.01.2018: Chemotherapie mit Ribomustin, Avastin 0 - Mit Tumorlyse-Syndrom mit akutem Nierenversagen mit peripheren Ödemen und Lungenödem und Neutropenie - 02.2019 - 03.2019 Chemotherapie mit Rituximab-Bendamustin - seit 08.08.2019 Beginn mit Immuntherapie mittels Imbruvica (Ibrutinib) - 03.09.2019 - 23.09.2019: massiver Progress der Leukämie mit Ausbreitung der Lymphadenopathie und Entwicklung von Fieber unter der Immuntherapie, stationärer Aufenthalt in Klinik K zur anthroposophischen Pneumonie-Behandlung. Kräftigung und Stabilisierung - 15.10.2019 IVIG bei symptomatischer Hypogammaglobulinämie (IgG 14.10. 1.0 g/l) - PET-CT 15.05.2019: Multiple, größtenteils pathologisch vergrößerte Lymphknoten zervikal beidseits, thorakal und abdominell jedoch ohne ausgeprägten Hypermetabolismus im Sinne der bekannten CLL-Manifestationen. - CT Thorax-Abdomen-Becken: 10.10.2019: Bei bekannter CLL zeigt sich ein Progress der Erkrankung mit Größen- zunahme der Lymphome thorakal (Vergleich Juli), abdominell mesenterial, retroperitoneal und im Oberbauch. Ferner inguinal links. - KMP 16.10.2019: Punctio sicca. Histo: Diffuse, fokal die Hämatopoiese verdrängende Knochenmarks- infiltration durch das bekannte kleinlymphozytäre B-Zell-Lymphom/chronische lymphatische B-Zellleukämie, hier mit deutlich ausgeprägten Proliferationszentren, jedoch ohne Transformationshinweis; Infiltrationsvolumen ca. 85% - FACS p.B.: Im peripheren Blut Hinweis für Persistenz der bekannten chronisch lymphatischen Leukämie. - Zytogenetik: Del 11q, Del 13q - Beginn Venetoclax 21.10.2019 2. St.n. Sepsis bei bilateraler Pneumonie, ED 10.10.2019 - 4x2 Blutkulturen: Kein Wachstum. - Legionellen-/Pneumokokken-Antigen negativ im Urin (11.10.2019) Bildgebung: - CT Thorax/Abdomen 10.10.2019: Neue infiltrative Veränderungen im posterioren OL re sowie im UL re im Sinne pneumonischer Infiltrate. - PET-CT 15.10.2019: Im Vergleich zur CT-Voruntersuchung vom 10.10.2019 progrediente pneumonische Infiltrate im posterioren Oberlappensegment re sowie posterobasal in beiden Unterlappen. Neuabgrenzbare bilaterale Pleuraergüsse. Multiple, größtenteils pathologisch vergrößerte Lymphknoten zervikal beidseits, thorakal und abdominell jedoch ohne ausgeprägten Hypermetabolismus im Sinne der bekannten CLL-Manifestationen. - CT Thorax 24.10.2019: Die vorbestehenden Konsolidationen im apikoposterioren Oberlappen rechts und in beiden Unterlappen sind zum 10.10.2019 regredient mit noch residuellen Veränderungen in o.g.-Arealen, insbesondere im linken Unterlappen. Neu bronchiolitische, in erster Linie ebenfalls infektiös-entzündliche Veränderungen im Unterlappen beidseits, links mehr als rechts - CT Thorax 06.11.2019: Insgesamt geringe Regredienz sowohl der vorbestehenden Konsolidationen im apikoposterioren Oberlappen rechts als auch in beiden Unterlappen. Deutlich regrediente Lymphadenopathie bei CLL Therapie: - Tazobac 4.5 g 11.10.-18.10.2019 - Klacid 500 mg 11.10.-15.10.2019 3. Mögliche pulmonale Schimmelpilzinfektion, ED 10.10.2019 - EORTC-Kriterien: 1 klinisches Kriterium (CT Thorax), Wirtskriterium (Therapie mit Ibrutinib), kein mykologisches Kriterium - Bei Agranulozytose und schwerer Hypogammaglobulinämie - Bronchoskopie, BAL 11.10.2019: Eitriges Sekret aus Trachea und Bronchus lobaris inferior li. Pneumonie Panel negativ, PCR für Aspergillus species/Mucorales negativ, panfungale PCR negativ. Wachstum von N. meningitidis 44'000 KBE/ml, Mund-/Rachenflora 40'000 KBE/ml. Zytologisch geringe Lymphozytose. Keine Anhaltspunkte für opportunistischen Infekt. Keine Malignitätszeichen. IF negativ auf PJP. Spezialfärbung auf Pilze und Mykobakterien negativ - Aspergillus Ag 0.1 (12.-14.10.2019) - Bildgebung siehe Dg 2 Therapie: - Voriconazol 330 mg i.v. 11.10.2019 - Voriconazol 250 mg p.o. 12.10.2019 ? dato 4. Fieber mit unklarem Fokus am 10.11.2019 - 2x2 BK : Kein Wachstum - Urinstatus bland - Rö Thorax 10.11.2019: Keine Infiltrate Therapie - Tazobac 4.5 g bis 14.11.2019 5. Tumorlysesyndrom, ED 29.10.2019 6. Infiltration der Sinus maxillaris, ED 23.10.2019 - Nasennebenhöhle Biopsie beidseits: Infiltration durch die bekannte CLL. Kein Anhalt auf Transformation. 7. Sinusitis Maxillaris, ED 10.10.2019 bei rezidivierender akuter Rhinosinusitis - Abstrich mittlerer Nasengang re 11.10.2019: S. aureus zahlreich (MSSA) - CT Schädel/NNH 10.10.2019: Akute Spiegelbildung im Sinus maxillaris re, fraglich auch li und im Sinus frontalis re bei dortigen Osteom bei akuter Sinusitis. - St. n. rezidivierenden Otitiden in der Kindheit mit Tympanoplastik beidseits - zuletzt Otitis media re 08/2019 mit Parazentese re - 12.09.2019 ? 19.09.2019: Co-Amoxicillin 8. Prädiabetes, ED 05/2017 - 08.10.2019: HbA1c 6.3% 9. Schwerer sekundärer Immunglobulinmangel 10. St. n. Clostridium-difficile-Enteritis - 10.09.2019 Stuhl-PCR: Sapovirus - 27.09.2019 Stuhl-PCR: Clostridium difficile - Therapie: Vancocin 125 mg Kaps 4x/Tag seit 27.09.2019 ? 11.10.2019 11. Thrombozytopenie - Im Rahmen Grunderkrankung - 02.12.2019: Tc 224 G/l 12. St. n. Otitis media rechts, zuletzt 08/2019 - Anamnestisch St. n. rezidivierenden Otitiden in der Kindheit mit Tympanoplastik beidseits 13. Nebendiagnosen: - Leichtgradige Sigmadivertikulose - Cholezystolithiasis - Benigne Prostatahyperplasie - St. n. Leistenhernien-OP 2003 - Hyperlipidämie, ED 05/2017 - Kortikale Nierenzysten beidseits Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte aufgrund verschiedener pulmonaler (Infekt-) Komplikationen durch die hämatologische Grunderkrankung bzw. die dadurch bedingte Immunsuppression. Bei Eintritt beschrieb der Patient Husten ohne Auswurf, Belastungsdyspnoe und Dekonditionierung. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in stabilem Allgemein- und kachektischem Ernährungszustand (Größe 173 cm, Gewicht 51 kg, BMI 17.1 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 101/61 mmHg, Körpertemperatur 36.9 °C, Puls 62/Min. Die Sauerstoffsättigung betrug 99% unter Raumluft Pneumologische Beurteilung Die Lungenfunktionsprüfung zeigte normale statische und dynamische Lungenvolumina und somit keinen Hinweis auf eine zusätzliche obstruktive Lungenerkrankung. Der Bedarf für eine Sauerstoffsupplementation bestand aktuell nicht, in der aBGA und Pulsoxymetrie fanden sich keine Hinweise für eine oxygenatorische Insuffizienz. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Anpassungen an krankheitsbedingte spezifische Nährstoffbedürfnisse: bedarfsdeckende orale Ernährung gemäß Berechnung mit Mangelernährung - Unterstützung zur angepassten Lebensmittelauswahl und Nährstoffzufuhr: Edukation bezüglich bedarfsdeckender Ernährung zuhause - Treppe gehen bis Austritt 40 Stufen - bis Austritt die Kraft der Beinmuskulatur verbessern, um 4 Stockwerke steigen zu können - sich besser entspannen und ruhiger werden / Möglichkeit (Ort) zum Meditieren - Atemtechniken -> in den Bauch zu atmen, Brustkorb öffnen - Die Gehstrecke wird bis Austritt erweitert (mit Hilfsmittel, mit Steigung) Aufgrund dessen wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt. Durch die verschiedenen Maßnahmen, insbesondere dem Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, den Entspannungsübungen, der Einzeltherapie, aber auch ärztlichen und pflegerischen Einzel- und Gruppeninterventionen sowie der Patientenschulungen konnten die Ziele bezüglich Lebensqualität, Kompetenz im Selbstmanagement, den Umgang mit Dyspnoe, der angepassten Atemtechniken zum großen Teil erreicht werden. Im 6-Minuten-Gehtest erreichte der Patient bei Eintritt 452 m. Aufgrund der Notfallverlegung erfolgte keine Messung vor Austritt. Medizinischer Verlauf Im Blutbild zeigte sich eine normochrome, normozytäre Anämie bei einem Hb-Wert von 70 g/l, eine Thrombozytopenie von 127 g/l. Bei bereits vorbekannter CLL zeigten sich normwertige Leukozytenzahlen von 6.0 g/l und ein CRP von 42 mg/l. Eine Gabe eines Erythrozytenkonzentrates wurde erwogen, jedoch bei spontaner Normalisierung des Hb-Wertes in der Verlaufskontrolle vom 15.11.2019 nicht gegeben. Unter weiterer Aufdosierung des Venetoclax auf 4 x 50 mg kam es zu einer Leukozytopenie von 0.8 g/l. Das Venetoclax wurde infolge dessen nach Rücksprache gestoppt. Während der nächsten Tage wurden regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen durchgeführt, welche weiterhin eine Leukopenie zwischen 0.8-1.1 Gpt/ zeigten. Auch die steigende Gamma-GT und alk. Phosphatase wurden am ehesten im Rahmen der medikamentösen Therapie interpretiert. Bei persistierender Nasenblutung mit altblutigem Sekret, Leukopenie und steigenden Leberparametern wurde der Patient am 03.12.2019, nach Rücksprache mit der diensthabenden Hämatologin am Universitätsspital Basel, zur weiteren Abklärung und Therapie dorthin verlegt. Diagnosen 1. Malignes epitheloides Pleuramesotheliom links cT1 - 2 cNO cMO, IIVIIG-Stadium I-II, ED 17.06.2019 - St. n. erweiterten extrapleuralen Pneumonektomie links mit Zwerchfellresektion sowie Goretex Zwerchfellersatz und Perikardteilresektion mit Ersatz links und systematischer Lymphadenektomie (ATS Nr. 5, 7L und 1 OL) - Risikofaktor: mehrjährige berufliche Asbestexposition in Zusammenhang mit Schleifarbeiten an Eternitplatten - 17.06.2019 Pleurapunktat Zytologie (Patho KSB): Atypische mesotheliale Proliferation. Immunprofil: positiv: BerEP4 (teilweise), WT1 stark, cdx2 in Einzelzellen, CK7 stark, negativ: CK20, Pax8, p63, PSMA, TTF1, Synaptophysin, Desmin; Kein Nachweis einer homozygoten Deletion im P16 Gen. - 26.06.2019 PET-CT (KSB): Befund vereinbar mit einem Pleuramesotheliom links ohne Hinweis auf metabolisch aktive Lymphknoten-/Fernmetastasen und ohne Zeichen einer Infiltration der Thoraxwand. Teilweise abgekapselter Pleuraerguss links mit ventralem Pneumothorax. Kein Hinweis auf einPleuramesotheliom rechts. - 11.07.2019: Diagnostische Thorakoskopie uniportal mit Pleurabiopsie (Schnellschnitt), Videomediastinoskopie mit Lymphknotenbiopsie (ATS 2R, 4R, 4L) und intraoperativer Schnellschnittuntersuchung (4R), Porteinlage über Vena cephalica links - 22.07.-22.09.2019 neoadjuvante Chemotherapie mit 2 Zyklen Cisplatin/Alimta, 1 Zyklus Carboplatin/Alimta - Umstellung bei unspezifischen neurologischen Symptomen - 02.09.19 unspezifische neurologische Symptome (Unruhe, Kribbeln in den Waden, Sehstörungen), MRI Schädel: keine Metastasen - Cisplatin NW - Umstellung auf Carboplatin - 16.09.19 PET-CT: Insgesamt deutlich regrediente pleurale Verdickungen mit subtotal regredienter metabolischer Aktivität. Weiterhin keine Hinweise auf eine Infiltration der Thoraxwand. Weiterhin keine Hinweise auf metabolisch aktive Lymphknoten-/Fernmetastasen oder auf ein Pleuramesotheliom rechtsseitig. 2. St.n. Wundinfekt der Thorakotomie und ehemaligen Thoraxdrainageeinlagestelle links (ED 04.11.2019) - St.n. thorakoskopischer Ergussevakuation, Debridement, Spülung und Wiedereröffnung der ehemaligen Thoraxdrainageneinlagestelle. 3. Normozytare, normochrome Anämie a.e. postoperativ bedingt - Hb (09.12.19) 114 g/l 4. Pneumonie, ED 26.06.2019 - DD Pleuritis - Bei St.n. Pleurapunktion, DD bei Pleuramesotheliom - Unter Ceftriaxon-Therapie von 26.06 - 03.07.2019 rückläufige Entzündungsparameter - St.n. iatrogenem Pneumothorax links ED 17.06.2019 - Nach Pleurapunktion links - 18.-25.06.2019 Pleuradrainage links mit Dislokation am 25.06.2019 5. Schweres obstruktives Schlafapnoesyndrom, ED 6. Arterielle Hypertonie (ED anamnestisch 2015) 7. Chronische Niereninsuffizienz (KDIGO G2) 8. Nebendiagnosen - TURP 12/2018 (KSA Dr. X) - Bakerzyste rechtes Knie und OP 2005 - Fibulafraktur links, OP 2010 - Dermatochalase - St.n. Levatorresektion bds mit C02-Laser, Tränendrüsenrefixation bds. - perforierte Appendizitis und AE im Kindesalter Die Zuweisung erfolgte zur pulmonalen Rehabilitation bei St.n. erweiterter extrapleuraler Pneumonektomie links mit Zwerchfellresektion bei einem malignen epitheloiden Pleuramesotheliom. Bei Eintritt berichtete Hr. Y über Schmerzen (6/10) im Flankenbereich links, wo er ein ausgeprägtes Hautemphysem bemerkt habe. Die Wunde sei ansonsten reizlos gewesen. Zudem berichtete er über Atemnot bei leichter Anstrengung, vermehrt bei starker Belastung. Des Weiteren klagte Hr. Y über einen Reizhusten stets oder Auswurf sowie eine diskrete Heiserkeit seit der Operation. Noxen: Nieraucher, kein schädlicher Alkoholkonsum Familienanamnese: Keine Asthma, keine Allergien, kein DM, arterielle HT bei Bruder und Eltern, kein Krebs Keine Heimsauerstofftherapie, kein Lungenarzt Asbestexposition 40 Jahre, Lack 20 Jahre Systemanamnese: Kein Fieber, keine ungewollte Gewichtsverlust, gelegentlich Nachtschweiß, kein Schwindel, keine großen neurologischen Auffälligkeiten. Keine Kopfschmerzen. Kein Reflux, Obstipation seit 4 Tagen mit leichten Bauchschmerzen, starke Übelkeit, Appetit und Durst normal, Pollakisurie, keine Nykturie, keine Gelenkschmerzen, keine AP, Palpitation oder Synkopen. Allergien: keine bekannt Es präsentierte sich ein 67-jähriger Patient in ordentlichem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (173 cm, 84.9 kg, BMI 28.37 kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 136/82 mmHg, Pulsfrequenz 88/min, 37°C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 94% nativ. In der klinischen Untersuchung imponierten pulmonal auskultatorisch ein leicht gedämpfter Klopfschall links, abgeschwächtes Atemgeräusch links und ein linksseitiges Entfaltungsknistern. Weiterhin ein Hautemphysem im Bereich des Operationsgebietes. Pneumologische Beurteilung In der nächtlichen Pulsoxymetrie nativ zeigten sich eine suffiziente mittlere Sauerstoffsättigung sowie ein stark erhöhter ODI. Bei bestehendem Verdacht auf ein Schlafapnoe-Syndrom erfolgte eine weitere somnologische Abklärung mittels einer respiratorischen Polygraphie, welche eine schwere, obstruktive Schlafapnoe aufzeigte. Wir führten gegen Ende der Rehabilitation eine CPAP-Adaptation durch, welche trotz anfänglichen Nutzungsproblemen wegen Reizhusten und Mundtrockenheit schlussendlich gut toleriert wurde. Ein erneuter CPAP-Download aufgrund von kurzzeitiger Möglichkeit der Objektivierung wird durch uns nach Austritt zur Evaluation durchgeführt, ein entsprechendes Aufgebot folgt. Aufgrund des postoperativen Zustandes wurde keine lungenfunktionelle Untersuchung durchgeführt. Gegen den Reizhusten wurde symptomatisch mit Bexin gearbeitet, woraufhin eine leichte Reduktion der Symptome erreicht wurde. In zwei konventionell-radiologischen Kontrollen sahen wir ein regelrechtes linksseitiges Auffüllen mit serös-ser Flüssigkeit. Es bestanden keine Anzeichen auf ein Infiltrat. Im Verlauf entwickelte sich eine ausgeprägte Rötung an der ehemaligen Drainagestelle. Laborchemisch imponierte ein deutlicher Anstieg der CRP-Wert von 45 auf 161 mg/dl. Das oben genannte klinische Bild im Zusammenhang mit laboranalytischen Befund interpretierten wir im Rahmen eines Wundinfektes. Es erfolgte eine Verlegung ins USZ, wo eine thorakoskopische Ergussevakuation, Debridement, Spülung und Wiedereröffnung der ehemaligen Thoraxdrainageneinlagestelle stattfand. Nach Rückverlegung zu uns setzten wir die im Vorspital etablierte Antibiose mit Ciproxin weiter. In regelmäßigen Kontrollen wurde eine Wunde in reizlosen Verhältnissen beobachtet mit stets geröteter Umgebung. Bei stets stabilen Entzündungsparametern und sonst stabilem klinischen Bild wurden keine weiteren Interventionen unternommen. Bei Persistenz des Hautbefundes bitten wir um eine dermatologische Kontrolle. Insgesamt war der Rehabilitationsverlauf leider durch den Wundinfekt beeinträchtigt und verzögert. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Ausreichende Proteinzufuhr - Stabilisierung des Gewichts - Anpassung der Atemtechnik - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion der Schmerzen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 368 m / 526 m mit einer Differenz von 158 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 3.2 / 4.3, bezüglich Müdigkeit 3.8 / 4.3, bezüglich Gefühlslage 3.7 / 5.1 und bezüglich Lebensbewältigung 4.3 / 5.3. Medizinischer Verlauf Bei erschwerter Defäkation wurde mit Laxanzien gearbeitet, wonach sich eine Besserung der Stuhlpassage zeigte. Ondansetron konnte bei regredienter Übelkeit abgesetzt werden. Unsere Ernährungsberatung wurde in Behandlungsprozess involviert. Nach Beurteilung des aktuellen Ernährungszustandes und mit Berücksichtigung der postoperativen Verhältnisse etablierten wir eine Substitution mit Supradyn. Diagnosen 1. St.n. community-acquired Pneumonie rechts, ED 12.11.2019 - Röntgen Thorax (02.12.2019) Infiltrat rechts regredient, kein Pleuraerguss - Röntgen Thorax 12.11.2019: Oberlappeninfiltrat rechts - CT Thorax 13.11.2019: Infiltrate vor allem im rechten Oberlappen, weniger im Unterlappen und Mittellappen sowie im linken Unterlappen. Kein Nachweis einer anderen Blutungs- 2. Asthma bronchiale ED (2014) - ACT: 21 - Biomarker: Eosinophile 0.1 G/l, Gesamt IgE 81 kU/l - Lungenfunktion vom 10.12: FEV1 2.16 L (101 %) - aktuell: klinische Kontrolle nach GINA: kontrolliert 3. St.n. Hämoptysen - a.e. i.R. community-acquired Pneumonie, CT-graphisch keine andere Ursache 4. Gemischte Urin- und Stuhlinkontinenz unklarer Ätiologie mit/bei: restharnfreier Miktion - 14.08.19 CT Abdomen/Becken: kein Nachweis einer Raumforderung im oberen Harntrakt. - 04.10.2019 Flexible Zystoskopie (unauffällig), Harnblasenspülzytologie (neg. für high grade Urothel-Ca, vereinzelt fragliche Decoyzellen) - unter Vesicare-Therapie regrediente Urininkontinenz 5. Nebendiagnosen: - St. n. Papillom der rechten Mamille retromamillär - St. n. BET der rechten Mamma zentral 01.2018 (SCS) - Gastro-oesophageale Refluxbeschwerden - Hypothyreose - Substitution mit Euthyrox - Chronische Rückenschmerzen - Osteoporose - Reaktive Depression Die Zuweisung von Fr. Y erfolgte durch Klinik K zur pneumologischen Rehabilitation bei St.n. ambu-lant-erworbener Pneumonie rechts, die mit Hämoptysen vergesellschaftet war. Bei Eintritt klagte die Patientin über einen trockenen Husten. Des Weiteren berichtete die Patientin über spärliche Rücken- und intermittierende Kopfschmerzen. Atemnot und Angina-pectoris Symptome wurden verneint. Die Patientin sei Nichtraucherin, Durchgemachte Tuberkulose wurde verneint. Wir sahen eine 66-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand, afebril, mit normotonem Blutdruckwert und einer Atemfrequenz von 17/min. Im Status fanden sich ein leicht abgeschwächtes vesikuläres Atemgeräusch mit Rasselgeräuschen basal rechts sowie ein endexspiratorisches Giemen und spärliche Brummen ubiquitär. Abdomen und Herz waren unauffällig. Vitalparameter bei Eintritt: BD: 129/75 mmHg, Puls: 75/min, Temp.: 36,9 °C, Gewicht: 95 kg Vitalparameter bei Austritt: BD: 139/78 mmHg, Puls: 77/min, Temp.: 36,7 °C, Gewicht: 95,1 kg Pneumologische Beurteilung Bei leichter Progredienz von trockenem Husten veranlassten wir eine mikrobiologische Sputum-Untersuchung sowie einen nasopharyngealen Abstrich, welche nun ein Wachstum von oberer Atemwegsflora aufzeigte. Ein Steroidstoss mit Spiricort 50 mg über 5 Tage wurde eingeleitet, worunter wir eine Verbesserung der Symptome beobachteten. Die etablierte Therapie mit Ipramol und Pulmicort wurde fortgesetzt. Bei nicht vollständig kontrollierter Symptomatik wurden die Inhalativa zusätzlich mit Relvar 1-0-0 ausgebaut. Lungenfunktionell zeigt sich keine obstruktive Ventilationsstörung sowie keine Überblähung oder ein Atemwegswiderstand. Keine Anzeichen auf eine Restriktion. Keine eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch imponierte eine leichte oxygenatorische ohne ventilatorische Insuffizienz. Die Indikation für eine Sauerstofftherapie wurde nicht gegeben. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion von Husten und Sekret - Erlernen von Entspannungstechniken - Anpassung der Atemtechnik - Verbesserung der Muskelkraft Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 360 m / 462 m mit einer Differenz von 102 m, CRQ konnte wegen unzureichender Sprachkompetenz nicht durchgeführt werden. Medizinischer Verlauf Bei Eintritt berichtete Fr. Y über ein Brenngefühl im Intimbereich, welches mit Juckreiz vergesellschaftet war und bei Miktion besonders spürbar sein sollte. In der Urinuntersuchung zeigte sich bis auf eine Erythrozyturie kein eindeutiger Nachweis einer Harnwegsinfektion, woraufhin wir eine lokale Therapie mit Imazol und vaginal-verabreichtes KadeFungin über 3 Tage einleiteten. Unter der oben genannten Therapie zeigten sich die Symptome rückläufig. Aufgrund von leichter Gewichtszunahme mit Auftreten spärlicher Unterschenkelödeme, etablierten wir eine Negativbilanzierung mit Torem 5 mg, worunter eine Stabilisierung des Gewichts erreicht wurde. Die kontrollierten TSH-Werte lagen stets im Normbereich, woraufhin keine Anpassung der Eltroxin-Substitution nötig war. Im Verlauf beobachteten wir eine labile Stimmungslage mit einer Tendenz zur depressiven Verstimmung. Aufgrund von belastenden Ereignissen (Autounfall von Bekannten sowie ein Tod der Tochter, des Sohnes und Schwiegertochter) empfehlen wir eine psychologische ggf. psychiatrische Anbindung. Fr. Y konnte am 12.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Fluimucil Brausetabl 600 mg 1-0-0-0 LACRINORM Augengel Tb 10 g 1-1-1-1 CALCIUM D3 Sandoz KauTbl 500/1000 0-0-1-0 CONDROSULF Tbl 800 mg 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 TOREM Tbl 5 mg 1-0-0-0 Mg5-Granoral Gran 12 mmolusp 12 mmol Beutel 1-0-0-0 Eltroxin LF Tabl 0.1 mg 1-0-0-0 RELVAR ELLIPTA Inh Plv 92 mcg/22 mcg 1-0-0-0 Nasonex SprayLsg 50 mcg 1 Hub 2-0-2-0 über 8 Wochen Pulmicort Lsg f Inhal Respule 2 ml=0.5 mg/ml Respule 2-0-2-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Prozedere - Austritt nach Hause ohne Heimsauerstofftherapie. - Wir empfehlen eine psychologische Anbindung ambulant. - Ein Inhalationsgerät wurde durch die Lungenliga organisiert. - Reevaluation der IPP-Therapie im Verlauf. - Bei Rezidiv der Ohrenschmerzen bitten wir um eine HNO-ärztliche Abklärung. - Bei festgestellter Mikrohämaturie bitten wir um eine erneute Urin-Untersuchung und ggf. um eine nephrologische Anbindung. Diagnosen 1. St.n. oberer Bilobektomie mit systematischer Lymphknotendissektion am 04.12.19 bei/mit: - Plattenepithelkarzinom der Lunge im Oberlappen rechts, ED 09.07.19 - Initiales Tumorstadium cT4 cN2 cM0, Stadium IIIB - St. n. Bronchoskopie am 09.07.19: Segmentbronchien posteriores Segment tumorös verschlossen. FNA/EBUS: NSCLC, a.e. Plattenepithelkarzinom - St. n. neoadjuvanter Chemotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel 4 Zyklen, 02.08. - 04.10.19 2. Leichte obstruktive Ventilationsstörung mit restriktiver Komponente - Plethysmographie 27.12.19: TLC 77%, Diffusionskapazität 35% - Lungenfunktionsprüfung vom 02.07.2019: FEV1 2.49 L (75%), FVC 3.11 L (71 %), FEV1/FVC 105%, FLC 059% 3. Schweres, vorwiegend zentrales Schlafapnoesyndrom ED 12/19 - zum Zeitpunkt der Diagnose a.e. durch Analgesie mitbedingt - FSS 4.1, ESS 11/24 - aktuell keine CPAP-Therapie 4. Ischämie im Mediastromgebiet links, ED 20.07.2018 Initiale Klinik: Hemiplegie rechts, gemischte Aphasie, Hemineglect Ätiologie: MI-Verschluss; a.e. kardioembolisch bei mechanischer Aortenklappe und subtherapeutischem INR therapeutisch/interventionell (im Inselspital Bern): mechanische Rekanalisation (TICI 2b) Vaskuläre Risikofaktoren: Adipositas, Alkoholübergebrauch 5. St. n. mechanischem Aortenklappenersatz 2011 am Universitätsspital Basel Orale Antikoagulation Marcoumar, St.n. Umstellung auf Fragmin unter Chemotherapie 6. Normozytäre, normochrome Anämie (ED 12.12.19) - Hb 104 g/l - Folsäure 5,7 nmol/l, Vitamin B12 216 pmol/l 7. Podagra links, ED 07/18 - Anamnestisch bekannte Gicht mit rez. Schaben 8. Polyneuropathie der Extremitäten - bei St. n. Chemotherapie 9. St.n. Diskushernienoperation rechts L5/S1 vor Jahren Lumboradikuläres Schmerzsyndrom Die Zuweisung erfolgte durch Krankenhaus K bei St.n. oberer Bilobektomie rechts bei Plattenepithelkarzinom.Bei Eintritt präsentierte sich uns ein 67-jähriger Patient in gutem Allgemeinzustand. Hr. Y klagte über eine belastungsbetonte Dyspnoe, einen Schwindel und anhaltenden Husten mit einem leicht bräunlichen Auswurf. Des Weiteren berichtete er, bei der Bewegung an der postoperativen Stelle ein Fremdkörpergefühl verspürt zu haben. Sonstige Beschwerden wurden verneint. Keine bekannten Allergien. Nikotinkonsum vor 2,5 Jahren sistiert. Kumulativ 80 py. Klinisch imponierten pulmonal auskultatorisch Rasselgeräusche basal beidseits und ein endexspiratorisches Giemen. In der übrigen klinischen Untersuchung fanden sich keine wegweisenden Pathologien. Pneumologische Beurteilung Die Inhalationstherapie mit Spiolto führten wir unverändert weiter. In der nächtlichen Pulsoxymetrie zeigte sich eine leichte Hypoxämie mit grenzwertig schwergradig erhöhtem ODI sowie häufige zyklische Desaturationen mit diskreter Pulsvariabilität, woraufhin eine OSAS-Abklärung eingeleitet wurde. Die respiratorische Polygraphie zeigte ein schweres, vorwiegend zentrales Schlafapnoesyndrom auf, welches wir im Moment im Rahmen der noch nötigen zentralwirkenden Analgesie sowie des postoperativen Zustandes interpretierten. Eine erneute Kontrolle mittels Polygraphie wird im Verlauf dringend empfohlen. Blutgasanalytisch nativ zeigte sich eine leichte oxygenatorische Insuffizienz mit Hypokapnie. Im Verlauf wurde eine Normalisierung der Oxygenation festgestellt. Wegen postoperativem Zustand konnte die lungenfunktionelle Untersuchung ohne forciere Manöver durchgeführt werden. Es zeigten sich Anzeichen einer restriktiven Ventilationsstörung, die Diffusionskapazität war schwer eingeschränkt. In Zusammenschau der erhobenen Befunde zeigte sich ein regelrechter postoperativer Verlauf. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung des Gleichgewichts - Erweiterung der Gehstrecke - Körperlicher Aufbau - Reduktion der Schmerzen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement sowie die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 240 m / 422 m mit einer Differenz von 182 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 5.4 / 5.3, bezüglich Müdigkeit 4.3 / 4.3, bezüglich Gefühlslage 4.9 / 5.0 und bezüglich Lebensbewältigung 5.5 / 5.5. Medizinischer Verlauf Bei Eintritt begannen wir ein Bridging von Fragmin auf Marcoumar. Nach in zwei aufeinanderfolgenden laboranalytischen Kontrollen, in welchen INR in einem Zielbereich lag, konnte schlussendlich Fragmin abgesetzt werden. Während der Rehabilitation kam es zu leichter Progredienz des Hustens, der mit einem bräunlich verfärbten Sekret vergesellschaftet war. Laborchemisch stellten wir einen CRP-Anstieg von Ausgangswert von 90,9 mg/dl auf 101,4 mg/dl fest. Nach Abnahme von Urin- und Sputumproben etablierten wir einen Steroidstoß mit Spiricort 50 mg sowie eine empirische Antibiose mit Tazobac i.v. bei am ehesten pulmonalem Infektfokus, worunter die klinischen Symptome sowie Entzündungswerte rückläufig waren. Am 17.12.2019 berichtete Hr. Y, plötzlich ein Herzrasen mit einem leichten Schwindelgefühl zu verspüren, welches bereits vor 7 Jahren zum ersten Mal auftrat. Eine klinische Untersuchung ergab eine regelmäßige Tachykardie. In einem Ruhe-EKG zeigte sich ein Vorhofflattern. Nach Rücksprache mit unseren Kardiologen und Erhalt einer schriftlichen Einwilligung seitens des Patienten führten wir eine transösophageale Echokardiographie durch. Nach Ausschluss einer möglichen Thrombose in Herzhöhlen erfolgte eine elektrische Kardioversion, wonach der Patient in einen Sinusrhythmus konvertierte. Aufgrund von festgestellten Unterschenkelödemen und auskultatorischem Befund eskalierten wir eine Negativbilanzierung mit Torem von 10 auf 20 mg, welche im Verlauf nach Erreichen des Zielgewichts abgesetzt werden konnte. Die Kalium-Begleitsubstitution konnte ebenso gestoppt werden. Bei laborchemisch festgestelltem Folsäuremangel etablierten wir eine entsprechende Substitution, die Ende Januar abgesetzt werden kann. Kurz vor dem Austritt präsentierte Hr. Y erneut eine leichte Zunahme des Hustens mit einem bräunlich-gelb verfärbten Auswurf sowie einem diskreten Anstieg von CRP. Eine Antibiose mit Tavanic über 10 Tage wurde eingeleitet. Dementsprechend bitten wir um eine Verlaufskontrolle nach abgeschlossener antibiotischer Therapie. Die postoperative Wunde blieb durch den gesamten Aufenthalt reizlos. Analgesie konnte im Verlauf reduziert werden. Hr. Y konnte auf eigenen Wunsch am 31.12.2019 in gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Diagnosen 1. Pulmonal metastasiertes Adenokarzinom des Kolons im Zökum initial T3pN1ccMO - Aktuell: St. n. Pneumonektomie links 13.11.2019 wegen pulmonalen Metastasen - St. n. laparoskopischer Hemikolektomie rechts mit termino-lateraler Ileotransversostomie am 12.10.2018 im Krankenhaus K - St. n. adjuvanter Chemotherapie nach XELOX-Schema über 3 Monate (Capecitabine (Xeloda®) u. Oxaliplatin) 16.11.-18.01.2019 zur Reduktion des Rezidivrisikos im Krankenhaus K 2. Leichtes obstruktives Schlafapnoesyndrom - 10.12.2019 (Barmelweid) Apnoe/Hypopnoe-Index 16/h, mittlere Sättigung 93%, t < 90 % in 1% der Messzeit, Nadir SaO2 80%, mittlere Pulsfrequenz 69/Min., maximale Pulsfrequenz 85/Min., minimale Pulsfrequenz 57/Min. - RF: Adipositas Grad II, Geschlecht, Alter - CPAP-Therapie wird ambulant besprochen 3. Allergisches Asthma bronchiale, Typ-2-high - ACT 18/25 Punkte, Vorwert 24 - Erstsekundenvolumen 2480 ml (76%), Mittelwert seit 2016: 2460 ml - Letzte Exazerbation 08/2018 - Bronchoskopie 12/19: Keine Stimmbandparese. Unauffälliger Bronchusstumpf linker Hauptbronchus. - Biomarker - Eosinophile 900 Zellen/L (11-12/2019) - FeNO 60-107 ppb (06-09/2018), seither 17-40 ppb (im exazerbationsfreien Intervall) - Gesamt-IgE 694 kIU/l (01/2016) - Atopie: - Erhöhte Sensibilität auf Milben und Katzenhaare (Pricktest 05/2014) - Sensibilisierungen klinisch relevant auf D. Pteronyssinus, Hundeschuppen und Katzenepithel, fraglich relevant auf Lieschgras- und Roggenpollen (01/2016) - Therapie: Xolair seit 05/2016 (375 mg 14-tägig) 4. Chronische Sinusitis polyposa - Klinisch relevante Gräser-Allergie - St. n. Septumplastik, Turbinoplastik, Infundibulotomie und Kieferhöhlenfensterung beidseits sowie Ethmoidektomie beidseits 11/2016 5. Depression mit Angststörungen - Therapie: Cipralex, Trittico 6. FDG-avider Befund Proc. transversus links LWK 3 7. Nebendiagnosen: - Vitamin-D-Mangel (unter Substitution) - Arterielle Hypertonie - Adipositas WHO Grad II - Aktuell 11/2019: BMI 32.1 kg/m² (120 kg / 170 cm) - Substituierte Hypothyreose - Prostatahyperplasie Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation durch das Kantonsspital Aarau bei St. n. Pneumonektomie links wegen pulmonalen Metastasen eines Adenokarzinoms des Kolons. Anlässlich der Hospitalisation wurde eine weitere Abklärung des Schlafapnoesyndroms ebenso geplant. Bei Eintritt klagte Hr. Y über eine seit der Operation bestehende Heiserkeit ohne Husten oder Auswurf. Des Weiteren berichtete der Patient über eine leicht ausgeprägte belastungsabhängige Dyspnoe sowie dumpfe, intermittierende Schmerzen im postoperativen Bereich. Zigarettenkonsum wurde verneint. Mehrere Allergien bekannt (siehe Diagnoseliste).Klinisch fielen uns ein fehlendes Atemgeräusch sowie ein gedämpfter Klopfschall links auf, welche mit der Hauptdiagnose korrelierten. Kardiologisch, abdominal sowie grob neurologisch stellten wir keine Auffälligkeiten fest. Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 147/87 mmHg, Pulsfrequenz 58/min, 36.9 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 95% nativ. Körpergröße 170 cm, Gewicht 118.4 kg, BMI: 40,94. Guter AZ. Pneumologische Beurteilung Die etablierte Inhalationstherapie mit Relvar 1-0-0-0 wurde weitergeführt. Die probatorisch initiierten Feuchtinhalationen mit Ipramol zeigten keinen relevanten Einfluss auf die Symptome, sodass die im Verlauf abgesetzt werden konnten. Während des Aufenthaltes erfolgten zwei Gaben von Xolair 375 mg s.c. (letzte am 16.12.2019), welche der Patient gut tolerierte und wodurch eine gute Kontrolle der Asthma-Symptome gewährleistet werden konnte. Bei Status nach am 13.11.2019 durchgeführter Pneumektomie links und thorakalen Schmerzen im postoperativen Bereich konnte die lungenfunktionelle Untersuchung nicht durchgeführt werden. Blutgasanaly-tisch zeigte sich keine oxygenatorische oder ventilatorische Insuffizienz, woraufhin keine Indikation für eine Sauerstofftherapie bestand. Bei Persistenz von Symptomen des Schlafapnoesyndroms, welches sowohl die Leistungsfähigkeit beeinträchtigte als auch destabilisierend auf das Asthma wirkte, leiteten wir eine erneute Abklärung ein. In der nächtlichen Pulsoxymetrie nativ zeigten sich eine genügende Oxygenation, mittelgradige Erhöhung des ODI sowie häufige zyklische Desaturationen mit kardialer Mitreaktion, welche wiederum die Durchführung einer respiratorischen Polygraphie begründeten. Die anschließende Polygraphie bestätigte eine leichte Schlafapnoe mit normaler nächtlicher Oxygenierung, woraufhin eine CPAP-Adaptation ohne nächtlicher Sauerstoffsubstitution indiziert wäre. Nach Rücksprache mit dem Patienten wurde beschlossen, die Beatmungstherapie ambulant nach 3 Monaten wieder zu reevaluieren, auch im Hinblick auf die frische Pneumektomie. Wegen einer persistierenden Heiserkeit wurde eine Bronchoskopie durchgeführt, in welcher keine Stimmbandparese sowie ein unauffälliges Bild vom Bronchusstumpf im linken Hauptbronchus nachgewiesen wurde. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Anpassung der Atemtechnik - Erweiterung der Gehstecke - Reduktion der Schmerzen - Körperpflege ohne Unterstützung Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 120 m / 232 m mit einer Differenz von 112 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.4 / 4, bezüglich Müdigkeit 3 / 3.3, bezüglich Gefühlslage 2.9 / 3.7 und bezüglich Lebensbewältigung 2.8 / 3.5. Medizinischer Verlauf Die Fäden wurden aus der postoperativen Stelle zeitgerecht entfernt. Es erfolgte eine regelmäßige Wundpflege. Die zunächst mit Fibrin belegte Wunde blieb für den gesamten Aufenthalt reizlos. Im Verlauf konnte die Analgesie mit Brufen abgesetzt und mit Dafalgan auf 1 g-0-1 g halbiert werden. Aufgrund von persistierenden Schmerzen im postoperativen Bereich konnten die Opiate nur teilweise reduziert werden. Bei erschwerter Defäkation wurde vorübergehend mit Laxoberon gearbeitet, womit eine Besserung der Stuhlpassage erreicht wurde. Laborchemisch wurde ein regelrechter TSH-Spiegel nachgewiesen, sodass keine Anpassung von Eltroxin erforderlich war. Aufgrund von zunächst eingeschränkter Mobilität etablierten wir eine Thromboseprophylaxe mit Fragmin, welche schlussendlich abgesetzt werden konnte. Laborchemisch stellten wir einen Vitamin-D-Mangel fest, woraufhin eine entsprechende Substitution eingeleitet wurde. Die beim Eintritt leicht erhöhten Entzündungsparameter waren stets rückläufig. Bei weiterhin persistierender Angstkomponente und leicht gestörter Schlafarchitektur bauten wir die Therapie mit Trittico auf 75 mg aus. Hr. Y konnte am 18.12.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Vitalparameter bei Austritt: Blutdruck 124/87 mmHg, Pulsfrequenz 75/min, 36.7 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 94% nativ. Gewicht 111,8 kg. Therapie bei Austritt Aspirin Cardio Filmtabl 100 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 40 mg 0-0-1.5-0 Cipralex Filmtabl 10 mg 2-0-0-0 Dafalgan Filmtabl 1 g 1-0-1-0 Eltroxin LF Tabl 0.05 mg 1-0-0-0 Montag-Mittwoch-Freitag-Sonntag Eltroxin LF Tabl 0.05 mg 2-0-0-0 Dienstag-Donnerstag-Samstag Esidrex Tabl 25 mg 0.5-0-0-0 EXFORGE HCT Filmtabl 10/160/12.5 mg 1-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Nebilet Tabl 5 mg 0-0-1-0 OXYCODON-NALOX 10/5 mg RetTabl 30 Stk 0-0-1-0 OXYCODON-NALOX 20/10 mg RetTabl 30 Stk 1-0-0-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Trittico Tabl 50 mg 0-0-1.5-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Inhalativa RELVAR ELLIPTA Inh Plv184 mcg/22 mcg 30Dos 1-0-0-0 Prozedere - Austritt nach Hause ohne Sauerstoffheimtherapie. - Klinische und radiologische Kontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde am 06.01.2020 um 10:30 Uhr mit vorhergehendem Röntgen um 10:00 Uhr. Der Termin wurde dem Patienten ausgehändigt. - Pneumologische Kontrolle in 3 Monaten bei Dr. X. Bezüglich des Schlafapnoesyndroms wird eine CPAP-Adaptation reevaluiert. - Ambulante Physiotherapie (Verordnung ausgehändigt). - Wir bitten um Reduktion der Analgesie je nach Ausmaß der Schmerzen im Verlauf. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4 Gruppe D. - Lungenfunktion vom 04.12.2019: FEV1 0.61 L (17%), CAT Score: 28/40, MMRC-Score: 3. BODE-Index: 5 - St.n. rezidivierenden Exazerbationen, zuletzt im September, Juni, Februar 2019 - Biomarker: Bluteosinophilie max. 0.3 x 10³/µl - Schweres Lungenemphysem - Problemkeimbesiedelung mit Stenotrophomonas maltophilia - St.n. Zigarettenkonsum, kumulativ 70 py, sistiert vor 2017 Jahr 2. Arterielle Hypertonie - TTE (19.11.2019): Normal dimensionierter linker Ventrikel, leicht hypertroph, normale systolische LV-Funktion (EF biplan 78%) ohne regionale Wandbewegungsstörungen. Pulmonal-arterieller Druck eingeschränkt beurteilbar bei fehlender Trikuspidalinsuffizienz (nur minimer Reflux und schemenhaft abgrenzbares Signal, PAPs ca. 28 mmHg plus ZVD 5 mmHg, d.h. 33 mmHg) - 24-h-LZ-EKG (29.11.2019): Grundrhythmus ist ein Sinusrhythmus mit normalem Frequenzspektrum (64-133/min.). 2.45% VES, intermittierende SVES bis kurze SV-Runs. Kein Vorhofflimmern nachgewiesen, ebenso keine relevanten Brady- oder Tachyarrhythmien. Keine Pausen über 2 sec. 3. Status nach Hepatitis B, ED 11/19 - Positive HBc-IgM. Die Zuweisung von Hr. Y erfolgte akut nach Konsultation in der pneumologischen Sprechstunde und erneuter Infektexazerbation mit konsekutiver lungenfunktioneller Verschlechterung. Nach zwischenzeitlich erneuter Exazerbation während des Aufenthaltes in Stadt S (ohne Hospitalisierung) habe er sich im Anschluss kaum erholt. Die Alltagsaktivitäten seien kaum noch möglich aufgrund stärkster Dyspnoe (mmRC 4). Weiterhin berichtete Hr. Y auch während des vorherigen Aufenthaltes über rezidivierende Sinusitiden. Bei Eintritt zeigte sich uns ein kardiopulmonal kompensierter Patient, der über eine schon in Ruhe auftretende Dyspnoe klagte. Des Weiteren berichtete er, aufgrund der Belastungsdyspnoe fast keine körperliche Anstrengung durchführen zu können.In der körperlichen Untersuchung wurden ein verlängertes Exspirium mit Einbeziehung der Atemhilfsmuskulatur sowie ein abgeschwächtes Atemgeräusch mit leisem Giemen ubiquitär bei sonorem Klopfschall festgestellt. Vitalparameter bei Eintritt: BD: 137/91 mmHg, Puls: 100/min, Temp.: 36,8° C, Gewicht: 72,1 kg, Sauerstoffsättigung unter 3 lpm O2: 94% Vitalparameter bei Austritt: BD: 127/83 mmHg, Puls: 82/min, Temp.: 36,9° C, Gewicht: 73,4 kg, Sauerstoffsättigung unter 1 lpm O2: 90% Pneumologische Beurteilung: Aufgrund von bei Eintritt vorkommender und in der letzten Zeit progredienter Dyspnoe und leicht erhöhtem CRP leiteten wir einen Steroidstoß mit Spiricort 50 mg sowie eine empirische Antibiose mit Tavanic 500 mg 1-0-0 ein, wonach eine Besserung der Atmung und Regredienz der Symptome beobachtet wurden. In der Sputumprobe konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Die etablierte Inhalationstherapie mit Symbicort, Spiriva und Ipramol führten wir unverändert weiter. Eine Immunmodulation mit Azithromycin 3x wöchentlich wurde eingeleitet (nach vorherigem Ausschluss einer atypischen Mykobakteriose). Laborchemisch stellten wir keinen IgG- oder IgM-Mangel fest. Der IgE-Wert zeigte sich ebenfalls normal. Lungenfunktionell imponierte eine sehr schwere obstruktive Ventilationsstörung, tendenziell verschlechtert verglichen zum Voraufenthalt, welche sich leider vor Austritt auch nicht relevant verbesserte. Zusätzlich zeigten sich eine Überblähung mit Gas Trapping sowie eine schwer eingeschränkte Diffusionskapazität. Blutgasanalytisch unter Supplementation von 3 l O2 zeigte sich eine leichte oxygenatorische Insuffizienz ohne Hinweise auf ventilatorische Insuffizienz. In der Langzeitkapnographie sahen wir eine genügende Oxygenation sowie leichtgradige Hyperkapnie mit 2 lpm Sauerstoff. Der ODI war normwertig. Es erfolgte eine Reduktion der nächtlichen Sauerstoffsubstitution auf 1 lpm mit dokumentierter guter Oxygenation. Hr. Y stellte sich während der Rehabilitation bei den Kollegen der Transplantationssprechstunde im Krankenhaus K vor. Initial äußerte sich der Patient eher zurückhaltend und ablehnend einer Transplantation gegenüber. Nach nochmaliger Rücksprache mit dem Patienten wird er sich nach Austritt zum Zweitgespräch der Transplantationsabklärung in Stadt S vorstellen. Eine Lungenvolumenreduktion als bridge to Transplantation kommt leider aufgrund der sehr eingeschränkten Lungenfunktion nicht in Frage, für eine endoskopische Valveseinlage kommt Hr. Y aufgrund inkompletter Fissuren (und zu eingeschränkter Lungenfunktion) leider nicht in Frage. Wir empfehlen die Weiterführung ambulanter Atemphysiotherapie sowie engmaschige pneumologische Verlaufskontrollen im ambulanten Setting. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung der Muskelkraft - Erweiterung der Gehstrecke - Reduktion von Husten und Sekret Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 302 m / 320 m mit einer Differenz von 18 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.8 / 3.3, bezüglich Müdigkeit 3.3 / 4.8, bezüglich Gefühlslage 3.1 / 5.1 und bezüglich Lebensbewältigung 3.0 / 4.3. Medizinischer Verlauf Bei im Verlauf festgestellten hypertonen Blutdruckwerten eskalierten wir die antihypertensive Therapie mit Triatec auf 5 mg und fügten Amlodipin 5 mg hinzu. Aufgrund von rasch steigendem Gewicht etablierten wir eine diuretische Behandlung mit Torem 10 mg. Bis zum Austritt beobachteten wir eine Normalisierung der Blutdruckwerte sowie eine Stabilisierung des Gewichts. In den ersten Aufenthaltstagen beobachteten wir schwankende Pulswerte zwischen 80 und 110/min, woraufhin wir eine Untersuchung mit einem 24 Std-Holter-EKG veranlassten. Im Befund sahen wir weder ein Vorhofflimmern noch relevante Brady-, Tachyarrhythmien oder Pausen über 2 s. In der transthorakalen Echokardiographie sahen wir eine normale systolische LV-Funktion sowie keine Zeichen der rechtsventrikulären Überlastung bei jedoch eingeschränkter Beurteilbarkeit aufgrund von fehlender Trikuspidalinsuffizienz. Während der Rehabilitation klagte Hr. Y über eine 3 Tage andauernde Diarrhoe ohne eindeutigen abdominalen Beschwerden. In der untersuchten Stuhlprobe wurde kein C. difficile nachgewiesen. Nach Einleiten einer symptomatischen Therapie mit Perenterol über 4 Tage sahen wir eine Besserung der Stuhlpassage. Hr. Y wies eine leicht ängstliche Verstimmung auf, welche auf seine chronische Krankheit zurückzuführen sei. Bei vorbekanntem chronischem Benzodiazepinabusus beließen wir Temesta in der Reserve, welches täglich durch den Patienten eingenommen wurde. Im Verlauf berichtete der Patient über leichte katarrhalische Symptome ohne relevante laborchemische Veränderungen, die mehrmals pro Jahr wiederkehren würden. Wir etablierten eine lokale Therapie mit Nasonex 2x täglich, welche eine Symptomlinderung brachte. Hr. Y konnte am 10.12.2019 im gebesserten Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Amlodipin Mepha Tabl 5 mg 0-0-1-0 Azithromycin 500 mg montags, mittwochs, freitags Nasonex Spray Lsg 50 mcg 1 Hub 1-0-1-0 nasal Nebilet Tabl 5 mg 0.25-0-0-0 Sauerstoff 0-0-0-0 2 l in Ruhe, 1 l in der Nacht, bis zu 5 l bei Belastung Spiriva Inh. Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Symbicort 200/6 Turbuhaler 1 Hub 2-0-2-0 TOREM Tabl 10 mg 1-0-0-0 Triatec Tabl 5 mg 1-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Prozedere - Wir empfehlen eine HNO-ärztliche Abklärung bei rezidivierenden Sinusitiden - Wir bitten um Durchführung einer Pneumokokken-Impfung - Ambulante Physiotherapie (Verordnung wurde ausgehändigt) - Ambulante Nachkontrolle (Fr. Dr. X) Ende Januar 2020 (ein Aufgebot folgt) Diagnosen 1. Exitus letalis am 13.11.2019 bei metastasiertem zentralem nicht-kleinzelligem Karzinom der Lunge im Mittellappen rechts - palliative Firstline Chemotherapie mit Pembrolizumab ab 15.10.2019 - dato - aktuell onkologisch: V.a. Metastase im Sinus maxillaris rechts, V.a. pulmonale Metastase, DD: Zweit tumor im Oberlappen links, V.a. Metastase in der Schilddrüse, Nebennierenmetastase links PD-L1 TPS 90 %, ALK negativ, ROS negativ, MET Amplifikation negativ, EGFR, BRAF und ERBB2 Wildtyp, KRAS G12C 68% - zentrale Einschmelzung mit Abszess im Mittellappen 2. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 3, Gruppe D - CAT Score 30, Dyspnoe mMRC Skala 4 Rauchen: 1/2 pack/d, >80 packyears. 3. St.n. gastroskopisch endosonografisch gesteuerter Punktion am 08.10.2019 mit Adenokarzinomnachweis bei Raumforderung im Pankreas 4. St.n. Abtragung eines Adenoms im Colon sigmoideum 09/2019 5. Axiale Hiatushernie 6. Arterielle Hypertonie 7. Generalisierte Atherosklerose 8. E 44.0 mässige Energie- und Eiweissmangelernährung Verlauf Hr. Y zeigte sich bei uns in einem stark reduzierten Allgemeinzustand, eine palliative Therapie wurde bereits im Vorspital mit dem Patienten und den Angehörigen besprochen. Bei laufender antibiotischer Therapie, darunter weiterem Anstieg der Entzündungsparameter und Zustandsverschlechterung wurde nach Zustimmung der Angehörigen beschlossen, nach Erreichen des bevorstehenden Geburtstags des Patienten die antibiotische Therapie zu stoppen und auf ein palliativen Konzept umzusteigen. Leider verschlechterte sich der Zustand des Patienten vor Erreichen des Geburtstags in wenigen Tagen, so dass eine orale Nahrungs- und Medikamentenaufnahme nicht mehr möglich war. Es erfolgte die Umstellung aller Medikamente auf eine intravenöse Gabe.Nach weiterer Zustandsverschlechterung erfolgte im Beisein der Ehefrau der Exitus letalis am 13.11.2019 um 07:15 Uhr. Diagnosen 1. Typ-2-low Asthma bronchiale - treatment-resistant severe asthma: Häufige Exazerbationen, häufiger systemischer Kortikosteroid- Therapiebedarf - Nieraucherin - keine Eosinophilie, NO 5 ppb, - Gesamt IgE 585 klU/L, Aspergillus fumigatus IgE und IgG normwertig - Prick Test vom 02.11.2018: pos. auf Roggen (++) und Katze (+): gem. serolog. Allergieprüfung höchstens gering ausgeprägt - Lungenfunktion vom 06.12.2019: FEV1 2.1 L (84 %) - HR CT-Thorax sowie CT-Nasennebenhöhlen vom 08.11.2018: Diskrete Schleimhautschwellung im Bereich Sinus maxillaris links, tree-in-bud-Verdichtungen im rechten Lungenoberlappen sowie auch in beiden Unterlappen, keine Bronchiektasen. 2. St.n. septischem Schock bei Pneumokokken- und Rhinoviruspneumonie basal (ED: 20.11.2019) - SOFA-Score bei Eintritt 7 - aggraviert durch Dg 2 - Diagnostik: - CT-Thorax-Angio 20.11.2019: Ausgedehnte peribronchiale Konsolidation im Unterlappen links mit angrenzenden ground-glass Opazitäten. Mediastinale und hiläre Lymphadenopathie. - Multiplex PCR vom 21.11.2019: Rhino/Enterovirus - Legionellen Ag: negativ, Pneumokokken Ag: positiv 3. Hypertensive und valvuläre Herzkrankheit mit mittelschwer eingeschränkter EF (ED 1996) - Koronarangiographie vom 30.12.2019: Normale Koronarien - TTE vom 28.12.2019: Leicht dilatierter, konzentrisch hypertropher linker Ventrikel mit global mittel schwer eingeschränkter Pumpfunktion (LVEF visuell 35-40 %) bei Hypokinesie von septal über ante roseptal bis anterior inkl. Apex; beste Kontraktilität lateral und posterior. Schwer dilatierter linker, mit- telschwer dilatierter rechter Vorhof. Leicht dilatierter RV mit leicht eingeschränkter RV-Funktion. Regel- rechte Funktion der mechanischen MK-Prothese. Ansonsten keine relevanten Valvulopathien. Keine Zeichen einer pulmonalen Drucksteigerung; normaler ZVD. - TEE vom 03.12.2019: LVEF 45 %, normale mechanische Klappenfunktion mitral, ausgeprägter Smoke, im Vorhof links und beginnende Thrombosierung bei noch normaler Klappenöffnung - aktenanamnestisch: ASD II - PFO-Verschluss 07/2015 (USB) - chronisches, valvuläres Vorhofflimmern - St.n. biventrikulärer kardialer Dekompensation i.R. Dg. 1, Wiederbeginn mit Marcoumar überlappend mit Fragmin 11/2019 - cvRF: arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus, St.n. Adipositas - aktuell: rezidivierende thorakale Beschwerden während tachykarden Episoden mit passagerem Links schenkelblock, ohne Troponindynamik 4. Diabetes mellitus Typ 2 - Sekundärkomplikationen: Polyneuropathie - HbA1c 6.2 % (07/2017), 6.0 % (02/2018) 5. Hypothyreose bei St. n. Autoimmunthyreoiditis Hashimoto - Substitution mit Eltroxin 6. St.n. Adipositas Grad II - aktuell: Übergewicht, BMI 28.2 kg/m² Zuweisung von Fr. Y zur pulmonalen Rehabilitation, bei stattgehabtem septischem Schock aufgrund einer Pneumokokkenpneumonie, bekanntem Asthma bronchiale sowie intermittierenden Hämatoptysen. Bei Eintritt präsentierte sich die Patientin in einem guten Allgemein- und leicht übergewichtigen Ernährungszustand Größe: 162 cm, Gewicht 73.9 kg, BMI 28.16 kg/m². Vitalparameter bei Eintritt betrugen: BD 104/74 mmHg, Puls 84/min, Temperatur 36.4°Grad und SpO2 92 % ohne Sauerstoffsupplementation. Pneumologische Beurteilung Lungenfunktionell zeigten sich weder eine obstruktive noch eine restriktive Störung bei einem FEV1 von 2.1 L (84 % des Solls). Eine Überblähung war nicht ersichtlich. Bei den Biomarkern betrugen die Bluteosinophilen aktuell 100 Zellen/mcl, die gesamte IgE waren auf 585 kU/L erhöht. Somit kann der Schluss gezogen werden, dass das Asthma zumindest objektiv mit der inhalativen Therapie mit Seretide, Spiriva und Ventolin bei Bedarf sowie der oralen Therapie mit Lukair zufriedenstellend eingestellt ist. Blutgasanalytisch zeigte sich eine suffiziente Oxygenation (pO2 87 mmHg) unter leichter Mehrventilation (pCO2 33 mmHg). Somit gab es keine Indikation für eine Sauerstofftherapie, auf eine nächtliche Untersuchung konnte verzichtet werden. Im Verlauf entwickelte Fr. Y Hämoptysen, wie sie anamnestisch auch im Vorspital schon vorhanden waren und gemäss der Patientin nicht weiter abgeklärt wurden. Wir begannen eine symptomatische Therapie mit Glypressin-Inhalation und Antitussivum. Als Ursache für die Hämoptysen zogen wir einerseits die doppelte Antikoagulation mit Marcoumar und Fragmin bei kardialer und pulmonaler Vorbelastung sowie den St.n. pulmonalem Infekt in Betracht. Zum Ausschluss einer rheumatologischen Ursache wurden diverse serologische Parameter untersucht, unter anderem Rheuma-Faktor, antinukleäre Antikörper, antizytoplasmatische Antikörper, ANCA sowie PR3 und MPO. Mit Ausnahme des Rheumafaktors, welcher sich leicht erhöht zeigte mit einem Wert von 24 U/ml (Norm: < 14 U/ml), sowie einem grenzwertigen Titer des antinukleären Antikörpers (80, Norm: < 80), waren die Parameter unauffällig. Hierzu gehört ergänzend eine ausführliche spezifische Anamnese bezogen auf rheumatologische Erkrankungen, welche jedoch bei Sprachbarriere nicht durchführbar war und ggf. in Zukunft mit Hilfe von einem Dolmetscher noch durchzuführen ist. Eine Untersuchung des Urins zeigte kein auffälliges Sediment, insbesondere keine Kristallopathien oder pathologische Erythrozyten. Bei doppelter Antikoagulation wurde auf eine Bronchoskopie zur Suche nach einer Blutungsquelle verzichtet, da hier das Risiko den Benefit überwogen hätte. Die Hämoptysen sistierten, a.e. nach Absetzen des Fragmins. Als Verlaufskontrolle wurde eine konventionell-radiologische Untersuchung durchgeführt, welche eine Regredienz der Infiltrate basal aufwies, jedoch nur bedingt beurteilbar ist bei unterschiedlicher Härte der Röntgenstrahlen. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Verbesserung der Muskelkraft - Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag mit angepasster Atemtechnik Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Anwendung der gelernten Atemtechniken und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dieses Ziel konnte zwar subjektiv erreicht werden, leider nicht im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) objektiviert werden, da diese bei verfrühtem Austritt nicht mehr durchgeführt werden konnten. Medizinischer Verlauf Bei St.n. Mitralklappenersatz wurde im Vorspital eine doppelte Antikoagulation mit Marcoumar und Fragmin überlappend begonnen, welche hier weitergeführt wurde, INR-Zielbereich 3.5-4.0. Im Verlauf konnte das Fragmin bei therapeutischem INR-Wert gestoppt werden. Während des Aufenthaltes äusserte Fr. Y wiederholt thorakale Beschwerden, wobei die Eruierung der Ursache bei Sprachbarriere eher als schwierig ausfiel. So bezeichnete sie sowohl Refluxsymptomatik als auch pektanginöse Beschwerden als thorakale Schmerzen. Bei genauerer Anamnese konnten mindestens zwei Episoden kardial zugeordnet werden, bei anhaltendem stärkstem retrosternalem Schmerz, begleitet von Dyspnoe, Kaltschweißigkeit, Blässe, leichtem SpO2-Abfall (bis auf 84 %) und Tachykardie. Hierunter konnte im EKG ein passagerer Linksschenkelblock während der Episode (18.12.2019) festgestellt werden, welcher jedoch in Ruhe nicht ersichtlich war. Die Troponinwerte waren während der 1. Episode leicht erhöht, jedoch ohne Dynamik und während der 2. Episode (20.12.2019) unauffällig. Die Symptome zeigten sich während der erstmaligen Episode unter Sauerstoff und Morphingabe im Verlauf regredient. Bei normwertigem Blutzuckerwert bestand kein Anhalt für eine Ketoazidose, die Elektrolyte waren normwertig bei eher hypovolämem Haushalt. Anhalt für eine thyreotoxische Krise bestand nicht bei substituierter Hypothyreose, sich erholendem TSH-Wert (19 mU/l) und normwertigem fT4 (17 pmol/l) bei Eintritt. Zuletzt kam im Rahmen der 1. Episode als Differentialdiagnose eine Hypovolämie bei vorherigen verstärkten abführenden Massnahmen und dadurch bedingten Diarrhöen in Frage. Diese Umstände waren während der 2. Episode jedoch nicht präsent, weshalb dies eher als unwahrscheinlich oder als Co-Faktor, nicht jedoch als Ursache in Betracht gezogen werden muss. Gleichzeitig präsentierte Fr. Y intermittierende Refluxbeschwerden trotz Hochdosis-PPI-Therapie, welche insbesondere abends und nach dem Essen auftraten. Die Pantozol-Therapie wurde auf das potentere Esomep umgestellt, zeigte sich jedoch nicht erfolgreich. Zusätzlich musste die Stuhlregulation ausgebaut werden bei zunehmender Obstipation und dadurch verstärkter Refluxsymptomatik. Bei persistierender Symptomatik trotz Hochdosis-PPI-Therapie sollte eine Gastroskopie zum Blutungsausschluss erfolgen. Bei anhaltend hypotonen Blutdruckwerten und Schwindel wurden alle antihypertensiven und diuretischen Maßnahmen gestoppt, worunter sich eine Regression des Schwindels zeigte und die Blutdruckwerte stabil blieben. Laboranalytisch zeigte sich eine stabile normozytäre und normochrome Anämie. Die Nierenfunktion zeigte sich stabil bei einem GFR von zuletzt 77 ml/min/1.73 m² und einem Kreatininwert von 74 µmol/l. Am 27.12.2019 zeigte sich der INR-Wert wieder im subtherapeutischen Bereich (3.42), weshalb die doppelte Antikoagulation mit Marcoumar und Fragmin wieder aufgenommen werden musste. Bei unklarer kardialer Situation und Frage nach koronarer Erkrankung als Ursache für die thorakalen Beschwerden und dem passageren Linksschenkelblock wurde Fr. Y am 27.12.2019 ins Krankenhaus K zur weiteren kardiologischen Abklärung verlegt. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 92/43 mmHg, Pulsfrequenz 101/min, Temperatur 36.2°C, Sauerstoffsättigung 92% ohne O2-Supplementation. Fr. Y wurde am 31.12.2019 zu uns zurückverlegt, mittels Koronarangiografie konnte eine Koronarsklerose ausgeschlossen werden. Somit ist die Ursache für die thorakalen Episoden unklar. Bei tiefen nächtlichen Blutzuckerwerten während dem Aufenthalt im Krankenhaus K, wurde dies bei uns weiter kontrolliert. Dieser befand sich jedoch im normwertigen Bereich, weshalb keine Änderungen in der Therapie mit den oralen Antidiabetika vorgenommen wurden. Bei kurzzeitiger Bradykardie kurz vor Austritt wurde die Concor-Dosierung von 2.5 mg auf 1.25 mg reduziert. Bei zweimaligem INR-Wert im therapeutischen Bereich (letzter Wert am 06.01.2020 bei 4.52) konnte die Überbrückung mittels Fragmin zweimal täglich abgesetzt werden. Wir konnten Fr. Y schließlich am 06.01.2020 in ordentlichem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 106/60 mmHg, Pulsfrequenz 66/min, Temperatur 36.1°C, Sauerstoffsättigung 96% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Marcoumar Tabl 3 mg 0-0-0-0 siehe Antikoagulationsausweis Cordarone Tabl 200 mg 1-0-0-0 Concor Lacktabl 2.5 mg 0.5-0-0-0 ROSUVASTATIN 10 mg Sandoz FilmTbl 1-0-0-0 Jardiance Met (Filmtabl) 5/1000 mg Blist 1-0-1-0 Esomep MUPS Tabl 40 mg 1-0-1-0 FEIGENSIRUP 10 ml 10-10-10-0 Laxoberon Abführtropfen 7.5 mg = 1 ml = 15 gtts 0-0-20-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Alucol Gel Susp 20 ml 0-0-0-0 20 ml in Reserve Alkalax Tee 0-0-0-0 selber mitgebracht aus Mazedonien bei Obstipation bei Bedarf Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-0 Eltroxin LF Tabl 0.1 mg 1-0-0-0 30 min vor dem Essen VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.5-0-0-0 PRED FORTE 1 % Augentropfen 5 ml 1-1-1-0 Temesta Expidet Schmelztabl 1 mg 0-0-0-0 in Reserve 0.5 Tabl. bei Schlafstörung Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Seretide 250 Dosieraerosol 1 Hub = 250 µg Dosis 2-0-2-0 Prozedere - Wir bitten um regelmäßige INR-Kontrollen mit INR-Zielbereich von 3.5-4. Antikoagulation überlappend mit Fragmin 2x7'500 bis INR > 3.5 wurde abgesetzt. Bei erneuten subtherapeutischen INR-Werten, sollte die Überbrückung wieder angesetzt werden. Nächste INR-Kontrolle bitte im Verlauf dieser Woche. - Um engmaschige Kontrolle der Herzfrequenz bei Tendenz zu tachykarden Episoden und der Notwendigkeit einer guten rate control ggf. mit Anpassung der Betablocker-Therapie bei wiederum erhöhten Herzfrequenzen wird gebeten. - Reevaluation der stuhlregulatorischen Maßnahmen sowie regelmäßige HbA1c-Kontrollen ggf. mit Anpassung - Wir bitten um die Reevaluation der antihypertensiven und diuretischen Therapie bei erneutem Bluthochdruck - Um eine gastro-enterologische Anbindung mit zeitnaher Gastroskopie, ggf. auch Koloskopie bei anhaltenden Refluxbeschwerden trotz Hochdosis-PPI-Therapie mit Esomep 2x40 mg für mehr als 2 Wochen zum Ausschluss eines Ulkusleiden, resp. -blutung wird gebeten. - TSH-Kontrolle unter Eltroxin im Verlauf - Wir empfehlen eine pneumologische Nachkontrolle bei Dr. X in 3 Monaten sowie eine Verlaufskontrolle mittels CT Thorax in 6 Wochen Diagnosen 1. Asthma COPD-Overlap-Syndrom (ED 11/2019) - Lungenfunktion vom 21.11.2019: FEV1 1.45 L (77%), ACT: CAT Score: 26 Dyspnoe mMRC: 1, Exazerbationen: rez., letzte 10/2019 - RF: St.n. Zigarettenkonsum, kumulativ 5 py, Passivrauchexposition als Kind und bei der Arbeit, positive FA Asthma - bis jetzt keine Heimsauerstofftherapie 2. St. nach septischem Schock, a.e. im Rahmen einer Pneumonie (10/2019) - IPS-Aufenthalt 3. Chronische Niereninsuffizienz Grad 3a nach KDIGO - Kreatinin (21.11.2019) 101 µmol/l, eGFR 46 ml/min/1.73 m² 4. St.n. Lobektomie rechter Oberlappen bei Karzinom 2011 (NSLC: T1 N1 MO) 5. Normozytäre, normochrome Anämie (ED 21.11.2019) - a.e. im Rahmen des systemischen Schocks 6. Vd.a. koronare Herzkrankheit - im Vorspital neu aufgetretener LSB, LVEF 43%, apikale Hypokinesie - 11/2019 TTE Prof. Z: Normal großer linker Ventrikel, normales Myokard, Mitralklappe zart, minime Insuffizienz, diastolische Dysfunktion Grad I, Vorhof normal groß, Aortenwurzel 35 mm, verkalkte trikuspide Aortenklappe mit leichter Insuffizienz, rechter Ventrikel schlank. Keine Hinweise für rechtskardiale Belastung, Trikuspidalklappe zart, keine Insuffizienz 7. Struma Nodosa Grad II-III (ED 2011) - St.n. totaler Strumektomie - Therapie: Euthyrox 8. Nebendiagnosen - Arthrose - St.n. TBC als Kind - St. n. Kollagen-Colitis Die Zuweisung erfolgte durch die Klinik K zur pulmonalen Rehabilitation bei St.n. septischem Schock im Rahmen einer Pneumonie. Bei Eintritt klagte Fr. Y über eine Belastungsdyspnoe, die mit einem nicht produktiven Husten vergesellschaftet gewesen sei. Sonst berichtet die Patientin über keinerlei subjektiven Beschwerden. Bisher keine Sauerstoffheimtherapie. Sistierter Nikotinkonsum (kumulativ ca. 5 py), anamnestisch ausgeprägte Passivrauchexposition in der Kindheit sowie eine Atopie in der Familienanamnese.Es präsentierte sich uns ein Hr. Y, 78 Jahre alt, in ordentlichem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (163 cm, 54.9 kg, 20.66 BMI kg/m²). Allseits orientiert, Sprache flüssig. In der klinischen Untersuchung imponierte pulmonal auskultatorisch ein lautes Giemen über allen Lungenfeldern, beidseits basal diskrete Rasselgeräusche, die übrige internistische sowie orientierend neurologische Untersuchung war unauffällig. Vitalparameter bei Eintritt: BD 126/79 mmHg, Puls 74/min, Temp. 35.8° C, Sauerstoffsättigung von 95 % nativ. Vitalparameter bei Austritt: BD 130/80 mmHg, Puls 64/min, Temp. 36,6° C, Gewicht 54,6 kg, Sauerstoffsättigung von 97 % nativ. Pneumologische Beurteilung Aufgrund von subjektiver Unverträglichkeit von Symbicort wurde das Präparat durch Flutiform 250/10 mcg 2-0-2 ersetzt. Eine bei Belastung etablierte Sauerstoffsubstitution konnte im Verlauf der Rehabilitation abgesetzt werden. Bei eingeleitetem Steroid-Trial sahen wir eine leichte Reduktion der Dyspnoe und vor allem des Hustens. In der lungenfunktionellen Untersuchung zeigte sich jedoch keine signifikante lungenfunktionelle Besserung. Lungenfunktionell zeigten sich eine grenzwertig leichte obstruktive Ventilationsstörung sowie eine leicht eingeschränkte Diffusionskapazität. In der Bronchoskopie, die wegen einem prolongierten Husten durchgeführt wurde, sahen wir Zeichen einer akuten seromukösen sowie chronisch atrophen Bronchitis. Postrhinoskopisch fiel eine deutliche Polypenbildung rechts auf. In der entnommenen Sekretprobe imponierten keine wegweisenden Pathologien. Aufgrund von einer postrhinoskopisch festgestellten Polypenbildung etablierten wir eine vorübergehende endonasale Therapie mit Nasonex 2-0-2. Spiroergometrisch zeigte sich eine leicht eingeschränkte körperliche Leistungsfähigkeit mit pulmonal-ventilatorischer Limitierung und dynamischer Überblähung. Laborchemisch fiel uns ein erhöhter IgE-Spiegel von 300 kU/l, welches in Zusammenschau der erhobenen Befunde für ein Asthma-COPD-Overlap-Syndrom spricht. Wir empfehlen die Fortführung der steroidhaltigen Inhalationstherapie sowie eine erneute pneumologische Kontrolle in drei Monaten. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Verbesserung der Schlafqualität - Körperpflege ohne Unterstützung - Erweiterung der Gehstrecke - Steigerung der Kraft Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Entspannungsübungen sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 386 m / 500 m mit einer Differenz von 114 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2.0 / 3.3, bezüglich Müdigkeit 2.5 / 5.8, bezüglich Gefühlslage 2.6 / 5.4 und bezüglich Lebensbewältigung 4.3 / 5.0. Medizinischer Verlauf Eine bei Eintritt festgestellte normozytäre normochrome Anämie zeigte sich im Verlauf regressiv, welche wir im Rahmen der stattgehabten Sepsis interpretierten. Keine Substitutionsmaßnahmen waren erforderlich. Die Einschlafprobleme waren mit dem Tod des Ehemannes des Patienten assoziiert. Um den Schlaf zu verbessern, etablierten wir eine Therapie mit Trittico 50 mg, welche vom Patienten nicht vertragen wurde. Erst eine symptomatische Behandlung mit Seresta 15 mg brachte eine milde Besserung der Einschlafstörung. Laboranalytisch bei durchgeführter totaler Strumektomie zeigte sich ein erhöhter TSH-Wert von 11.9 mU/l, woraufhin die L-Thyroxin-Substitution auf 0.125 mg ausgebaut wurde. In der anschließenden Kontrolle sahen wir einen regelrechten TSH-Spiegel von 0.75 mU/l. Bei im Verlauf beobachteten hypertonen systolischen Blutdruckwerten bauten wir die antihypertensive Therapie mit Atacand von 4 mg auf 8 mg. Hr. Y konnte am 10.12.2019 in gebessertem Allgemeinzustand nach Hause entlassen werden. Therapie bei Austritt Atacand Tabl 8 mg 1-0-0-0 Beloc Zok Ret Tabl 50 mg 1-0-0-0 Cipralex Filmtabl 10 mg 0.5-0-0-0 Euthyrox 100 Tabl 0.1 mg 1.25-0-0-0 Nasonex SprayLsg 50 mcg 1 Hub 2-0-2-0 Spiricort Filmtabl 20 mg 0.75-0-0-0 alle 7 Tage 5 mg reduzieren, dann stoppen Seresta Tabl 15 mg bei Bedarf max. 1/d Inhalativa Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub bei Bedarf max. 4/d Flutiform 125/5 2-0-2-0 Prozedere - Nasonex weiterhin mindestens über 8 Wochen, HNO-ärztliche Kontrolle anschließend. - Wir bitten um Organisation einer pneumologischen Betreuung mit Nachkontrolle in 3 Monaten. - Aufgrund von im Vorspital neu aufgetretenem Linksschenkelblock bitten wir um eine kardiologische Anbindung und Kontrolle. - Ausschleichen der Steroidtherapie (alle 5 Tage um 5 mg reduzieren) - Regelmäßige Kontrolle der Schilddrüsen-Funktion und ggf. Anpassung der Therapie. - Wir empfehlen eine Etablierung einer Vitamin-D-Substitution. Diagnose 1. Typ-2-High Asthma bronchiale - Praxis-Spirometrie vom 11.2016: FEV1 3.26 Liter - Bodyplethysmographie vom 03.07.2019: mittelschwere, akut nicht teilreversible Obstruktion, FEV1 2.2 Liter / 63 % Soll; normale Diffusionsparameter - Bodyplethysmographie vom 28.08.2019: leichtgradige, fast vollständig reversible Obstruktion, FEV1 3.06 Liter / 87 % Soll vor Bronchodilatation, 3.44 Liter / 98 % nach Bronchodilatation - Biomarker: FeNO initial 239 ppb, aktuell 39 ppb, Bluteosinophile 3.9 %, absolut 0.4 x 10³/μl, IgE 50 kU/l - Polyposis nasi beidseits, Status nach komplexer Nasenkorrekturoperation 10.2017 - aktenanamnestisch Prick-Testung ohne Sensibilisierung auf die üblichen Inhalationsallergene - keine NSRA-Intoleranz - 1986 sistierter Nikotinabusus 2. Rheumatoide Arthritis, ED 04.2015 - seropositiv - in Remission ohne Therapie 11.2016 Zwischenanamnese Subjektives Wohlbefinden. Keinerlei Asthmasymptomatik. Kein Reliever-Therapiebedarf. Keinerlei Leistungsimitation. Medikation Seretide Diskus 500/50 ug 1-0-0-0 Seretide Diskus 250/50 ug 0-0-1-0 Pantoprazol 40 mg 1-0-0 vor dem Frühstück jeden 2. Tag Ventolin Dosieraerosol 0.1 mg bei Bedarf 1-2 Hübe Bodyplethysmographie vom 10.10.2020 Gute Kooperation. Konkavität der exspiratorischen Flussvolumenkurve. Normale statische und dynamische Lungenvolumina. FEV1 3.22 Liter / 92 %, (Voruntersuchung 3.44 Liter, Nadir 2.09 Liter). CO-Diffusionsanalyse vom 10.10.2020 Normaler korrigierter CO-Transferfaktor mit 102 % Soll und CO-Transferkoeffizient mit 98 % Soll. FeNO vom 10.10.2020 40 ppb. Mittelgradig erhöht (Vorwert 39 ppb, bisheriges Maximum 239 ppb). Beurteilung und Procedere In jeder Hinsicht kontrollierte Asthmasituation. Lungenfunktionell jedoch Abnahme des Erstsekundenvolumens um knapp 220 ml zur Voruntersuchung. Dennoch haben wir uns auf Wunsch des Patienten auf eine probatorische Dosisreduktion auf Seretide Diskus 250/50 ug 2 Hub täglich unter regelmäßigen Peak Flow-Kontrollen geeinigt. Diese waren auch im jetzigen Verlauf stabil mit 600 lpm (Soll 510 lpm). Hr. Y wird die weitere Therapie entsprechend Symptomatik und Peak Flow-Verlauf steuern mit 500/50 ug bzw. 250/50 ug ICS/LABA-Therapie bis zur nächsten Verlaufskontrolle, welche wunschgemäß im September 2020 stattfinden wird. Diagnosen 1. Hochgradiger Verdacht auf amyotrophe Lateralsklerose - Aktuell: Respiratorische Partialinsuffizienz im Rahmen des progressiven Grundleidens aggraviert bei viralem Infekt der Atemwege- Multiplex-PCR 29.12.2019: Rhinovirus positiv - Aktuell Beginn einer BiPAP-Therapie - Klinik: Distal betonte Beinparese rechts und proximal betonte Armparese rechts - Elektrophysiologisch generalisierte, distal-betonte akute Denervation im rechten Bein und im rechten Arm, daneben chronisch neurogene Veränderungen in allen Extremitäten - Diagnosekriterien: - EI Escorial: wahrscheinlich ALS - ENMG vom 06.12.2017 (KSB): Motorische, axonale Polyneuropathie der rechten unteren Extremität, am ehesten präganglionär (sensible Neurographie normal), vereinbar mit einer Polyradikulopathie L3/4-S1, DD Plexusläsion. - ENMG extern 24.11.2017: N. peroneus und N. tibialis rechts: Normale distal motorische Latenzen und normale NLG, jedoch in allen abgeleiteten Segmenten erniedrigte Amplitude. M. tibialis anterior rechts, gastrocnemius rechts und M. quadriceps femoris rechts zeigten sich insbesondere distal massive pathologische Spontanaktivität in Form von Fibrillationen und positiven scharfen Wellen sowie distal-betont in allen untersuchten Muskeln deutliche polyphasische Potentiale und gelichtetes Interferenzmuster bei maximaler Willkürenervatio. - ENMG vom 19.06.2018: Progredienz der motorischen, axonalen Polyneuropathie der rechten unteren Extremität, a.e. präganglionär (sensible Neurographie normal) sowie linksseitig Nachweis eines chronisch neurogenen Umbaus. Befund vereinbar mit einer beidseitigen rechtsbetonten Polyradikulopathie, DD Motoneuronerkrankung. - ENMG vom 19.07.2018: In Zusammenschau der Befunde vom 06.12.2018, 19.06.2019 zeigen sich generalisierte Zeichen eines Verlustes von Motoneuronen, welche vereinbar mit einer Motoneuronerkrankung wären. - Labor 06.11.2017: Borrelia burgdorferi, HIV 1/2, Hepatitis B/C negativ, Serumelektrophorese, Vasculitis-Screening: unauffällig - Ultraschall vom 07.12.2017: Gefässe iliacal rechts intakt. M. psoas rechts soweit einsehbar ohne Hämatom oder Abszess. Keine Raumforderung im Becken sichtbar. - MRI ISG 08.02.2018: Keine Plexusläsion. Keine Raumforderung. Keine Spinalkanalstenosen. Situs bei Schwangerschaft mit prominenter Venenzeichnung rechtsbetont. - MRI LWS vom 12.10.2018: Diskrete degenerative Veränderungen des thorakolumbalen Übergangs, keine Neurokompression, keine Spinalkanalstenose, kein Hinweis auf Inflammation. - MRI Schädel vom 20.10.2018: Altersentsprechendes Neurokranium ohne Hinweis auf entzündliche Läsionen, Hinweis auf Waller'sche Degeneration oder Verschmächtigung des kortiko-spinalen Traktes. Keine Ischämie. Keine Blutung. 2. Obstruktives Schlafapnoesyndrom - Respiratorische Polygraphie vom 18./19.09.2019: AHI 20/h, ODI 20/h, PVI 36/h, SpO2/min 94% - Blutgasanalytisch keine Hinweise für nächtliche alveoläre Hypoventilation - Spirometrie vom 18.07.2019: Deutlich reduzierte dynamische Lungenvolumina ohne Nachweis einer Obstruktion. FVC 44%. Normale totale Lungenkapazität. VC 47%. - CPAP-Therapie Versuch ab 16.09.2019 3. Latente Hypothyreose - Aktuell nicht substitutionsbedürftig gemäss AACE Guidelines Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte bei Aggravierung der respiratorischen Partialinsuffizienz des progressiven Grundleidens im Rahmen eines viralen Infektes der Atemwege. Bei Eintritt präsentierte sich ein kardiopulmonal kompensierter 44-jähriger Patient in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Gewicht 60.1 kg). Bei Eintritt klagte der Patient über Husten mit weisslichem Auswurf, Schlafstörung und Ruhedyspnoe. Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 113/77 mmHg, Körpertemperatur 37.0 °C, Puls 106/Min. Die Sauerstoffsättigung betrug 95% ohne Sauerstoffsupplementation. Pneumologische Beurteilung Eine Lungenfunktionstestung konnte nicht durchgeführt werden. Eine native Blutgasanalyse zeigte eine suffiziente Oxygenation mit einem pO2 75 mmHg, ohne Ventilationsstörung bei pCO2 44 mmHg. Eine nächtliche kapnografische Untersuchung unter BiPAP zeigte eine Normoxämie mit grenzwertiger Hyperkapnie (46.1 mmHg). Somit bestand keine Sauerstoffindikation und die Sauerstoffverordnung, welche durch das Vorspital initiiert wurde, wurde storniert. Der Daten-Download des BiPAP-Gerätes wies eine ungewöhnliche Einstellung auf, weshalb die Einstellungen des BiPAP-Gerätes angepasst wurden. Der IPAP wurde auf 10 cmH2O und der EPAP aufgrund der bekannten Schlafapnoe und des residuellen AHI von 4 auf 6 cmH2O erhöht und das In-/Exspirations-Verhältnis angepasst. Eine Nachkontrolle und weitere Optimierung waren jedoch nicht möglich, da Hr. Y auf eigenen Wunsch die Rehabilitation frühzeitig beendet hat. Sonografisch zeigten sich unter schwierigen Untersuchungsbedingungen keine eindeutigen Hinweise auf eine Zwerchfellparese. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: ? Verständnis und Einsicht über Progredienz der Erkrankung ? Bewältigung einer Tätigkeit/Belastung mit der Atmung im Alltag Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie, Sozialberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Aufgrund der verkürzten Aufenthaltsdauer von 6 Tagen konnten jedoch keine der oben genannten Ziele erreicht werden. Aufgrund der Sprachbarriere (Hr. Y sprach nur Kurdisch) konnte kein CRQ erfasst werden. Ein 6-Minuten-Gehtest war im Rahmen der Erkrankung nicht möglich. Medizinische Beurteilung Laborchemisch zeigten sich initial steigende und danach regrediente Leberparameter, a.e. unter Einnahme von Rilutek. Zudem zeigte sich die bereits bekannte latente Hypothyreose bei einem TSH-Wert von 7.07 mU/l und fT4 von 20.5 pmol/l. Hinsichtlich der Sialorrhoe konnten medikamentös Scopolamin und ein trizyklisches Antidepressivum (z.B. Saroten zur Nacht) versucht werden im Krankenhaus K. Die Therapie mit Scopolamin wurde erfolgreich weitergeführt. Die Stuhlregulation wurde angepasst bei Obstipations-Tendenz. Wir entliessen Hr. Y, verfrüht auf eigenen Wunsch am 13.01.2020 in ordentlichem Allgemeinzustand, nach Hause. Die Vitalparameter betrugen bei Austritt: BD 115/75 mmHg, Pulsfrequenz 85/min, Temperatur 36.8°C, Sauerstoffsättigung 95% ohne O2-Supplementation. Therapie bei Austritt Rilutek 50 mg Filmtablette 0-0-1-0 FEIGENSIRUP 10 ml 10-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Buscopan Drag 10 mg 1-0-0-0 Enlive Plus liq Pfirsich Flasche 200 ml 0-1-0-0 Supradyn energy Filmtabl 1-0-1-0 Benerva Tabl 300 mg 1-0-0-0 BiPAP Therapie neu: IPAP 12 cmH2O, EPAP 6 cmH2O, Atemfrequenz 12/min, Timax 1.8 Sek, I:E 36%. Prozedere ? Wir bitten um eine laborchemische Nachkontrolle im Verlauf dieser Woche mit Fokus auf Leberparameter. ? Wir bitten um regelmässige laborchemische Nachkontrollen der Schilddrüsenhormone bei bisher latenter Hypothyreose sowie um Anpassung der stuhlregulatorischen Massnahmen, falls notwendig. ? Gemäss Angehörigen wurde Rilutek in den letzten 3 Wochen vor der Hospitalisation nicht eingenommen bei fehlender Kostengutsprache. Rilutek-Therapie seit dem 01.01.2019 fortgeführt im KSB. In der Klinik Barmelweid konnte die Therapie vorerst nicht fortgeführt werden. In Rücksprache mit unseren Kollegen der Neurologie ist dies aber sicherlich indiziert. Bzgl. Kostengutsprache wird unsererseits die Bemühung getroffen, diese einzuholen. ? Wir bitten um eine pneumologische Anbindung im KSB, welche in Rücksprache mit dem vorbetreuenden Arzt auch gewünscht ist. Daher bitte um Aufgebot zur pneumologischen Sprechstunde in 1-2 Wochen. ? Weitere Optimierungen der Einstellungen des BiPAP-Gerätes sind sicherlich möglich, daher bitten wir um Nachkontrolle in der pneumologischen Sprechstunde in 1-2 Wochen zur Optimierung der BiPAP-Therapie sowie regelmässigen Kontrollen.Wir empfehlen weitere Anwendung mit dem Cough-Assist (kaum mehr als 1 x pro Stunde nötig). Wir bitten um eine Nachkontrolle des Vitamin-D-Spiegels mit erneuter Vitamin-D-Gabe. Diese erfolgte bisher einmal monatlich als Bolus-Gabe 40'000 IE/Gabe einmal im Monat. Unklar wann die letzte Gabe war. Primäre Ansprechperson sind der Ehemann und die 18-jährige Tochter der Patientin, da diese nur Kurdisch spricht. Die Patientin wird vollumfänglich von der Familie gepflegt. Spitex wurde bisher abgelehnt. Diagnosen 1. Non-CF-Bronchiektasien mit schwerer Obstruktion, ED 01/2019 - Lungenfunktion vom 21.11.2018: FEV1 0.88 L (35%) mit Teilreversibilität (1.28 l / 51%), rezidivierende Exazerbationen (rez., letzte 20/2019) - Chronische Besiedelung mit Pseudomonas aeruginosa - Zigarettenkonsum (nie) - aktuell: Exazerbation durch Metapneumovirus 2. Intertriginöse Dermatitis Leisten, DD M. Grover, ED 09.08.19 3. Rezidivierende symptomatische Harnweginfekte 4. V.a. depressive Episode ED 12.11.2018 - aktenanamnestische Angaben einer Paranoiden Persönlichkeitsstörung (ED 2009) 5. Faktor V-Leiden Mutation - Aktenanamnestisch St. n. 2-maliger Lungenarterienembolie 6. Multifaktorielle leichte Polyneuropathie - MRT-LWS 02/16: Zu 2011 zunehmende epifusionelle Segmentdegenerationen LWK2-4 und links-konvexe Skoliose bei Spondylodese LWK4/5. Hierdurch progrediente, massige Spinalkanalstenose LWK3/4, rechts rezessal betont. - St. n. Dekompressions-Operation und Dynesys Stabilisation LWK4/5 2010 7. Aktenanamnestisch multiple Medikamentenunverträglichkeiten - Noroxin, Zinat, Ciproxin (Hautexanthem mit schmerzhaften Pusteln), Avalox, Novalgin, Fosamax, Bonviva, Fragmin, Clexane, Toradol, Ketalar, Tazobac, Meronem fraglich bei guter Verträglichkeit in 07/17, Valtrex 8. Chronisches Weichteilschmerzsyndrom, DD Fibromyalgiesyndrom 9. Vd. a. vulvovaginale und orale Soorinfektion, ED 18.10.2018 bei rezidivierenden Soorinfektionen 10. Fortgeschrittene Omarthrose rechts und St. n. Bursitis subacromialis rechts 02/16 11. Nebendiagnosen - Klinisch Verdacht auf Schlafapnoe; auf Wunsch der Patientin keine Abklärungen - Chronische Lumbalgien und Ischialgien bei sagittaler Dysbalance - Rezidivierend Epistaxis - St. n. Elektrokoagulation 02/17 - St. n. Ovarial-Karzinom 1984 - St. n. Hysterektomie und Adnexektomie mit Chemotherapie (u.a. Cisplatin) mit perioperativer Ureterverletzung - Lichen sclerosus et atrophicans der Vulva - Anamnestisch Herzinfarkt in 2012 Pneumologische Beurteilung Die Sauerstoffsättigung nativ lag während des gesamten Aufenthaltes zwischen 91 und 95%. Eine akut aufgetretene Exazerbation (26.12.2019) behandelten wir antibiotisch mit Cefepim für 7 Tage. Weit im Vordergrund standen die wiederholten Hustenattacken, eher vom Typ des Reizhustens. Bei sehr zurückhaltender Patientin bezüglich der topischen Steroidtherapie konnten wir sie im Verlauf überzeugen versuchsweise Spiricort einzunehmen. Hierunter zeigte sich eine rasche Verbesserung des Hustens mit dabei auch etwas Übererregbarkeit psychischer Genese als Nebenwirkung (3 Tage 20 mg, danach 10 mg). Entsprechend wurde die Therapie rasch wieder beendet und die Inhalationstherapie mit der dualen Bronchodilatation fortgeführt. Eine topische Steroidtherapie wünschte sie aufgrund der bisherigen Erfahrungen einer stetigen Soor-Pharyngitis nicht. Bei wiederum Auftreten des Hustens konnten wir uns einigen probatorisch Spiricort niedrigst dosierte anstelle des topischen Steroides zu geben. So haben wir mit 2.5 mg Spiricort alle 2 Tage eine Linderung des Hustens wiederum erreicht. Dies muss aber kritisch bezüglich Wirkung und Nebenwirkung rekapituliert werden und wir bitten Prof. Z dies im ambulanten Setting mit der Patientin zu besprechen. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Ernährung mit Berücksichtigung der Unverträglichkeiten - erreicht - die Gehstrecke mit Hilfsmittel erweitern - erreicht - Reduktion von Husten und Sekret - erreicht - Schmerz reduzieren - erreicht - Treppe mit Handlauf - nicht erreicht Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Ernährung mit Berücksichtigung der Unverträglichkeiten und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Aufgrund des vorzeitigen Austritts aus persönlichen Gründen konnte die Austrittsbewertung nicht durchgeführt werden. Hier trat auch ein gewisser Streitpunkt auf: Das Rehabilitationspotential war erschöpft und die gestellten Ziele erreicht, weswegen der Austritt aus rehabilitativ Sicht sinnvoll war. Dies wollte die Patientin nicht akzeptieren und ist deshalb vorzeitig ausgetreten. Medizinischer Verlauf Den Vitamin-D-Mangel substituierten wir oral. Die Patientin klagte während des Aufenthaltes über schlechten Schlaf. Die laboranalytischen Untersuchungen zeigten im Verlauf eine normochrome, normozytäre Anämie und eine Bronchitis bedingte Eosinophilie, eine leicht erhöhte GGT und alkalische Phosphatase. Eine Verlaufskontrolle nahmen wir hier nicht vor. Ein Harnwegsinfekt ist nicht aufgetreten. Therapie bei Austritt Bulboid Supp 1-0-0-0 Temesta Expidet Tabl 1 mg 0-0-2-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.2-0-0-0 Kaloba 30-30-30-0 Excipial U Hydrolotio 20 ml 0-0-0-0 Ventolin Lsg f Inhal 0.25 ml = 5 gtts = 1.25 mg 1-1-1-1 Dospir Inhal Lös 1-1-1-1 Prozedere - Weitere pneumologische Kontrollen in Ihrer geschätzten Sprechstunde - Regelmässige psychiatrische Kontrollen - Blutbildkontrollen durch den Hausarzt Aus persönlichen Gründen trat Fr. Y am 15.01.2020 vorzeitig, 3 Tage vor dem regulären Austrittstermin, aus. Dennoch konnten wir Fr. Y in einem stabilen Zustand nach Hause entlassen. Diagnosen 1. St. n. offener Unterlappenresektion rechts mit Keilresektion aus dem Oberlappen und systematischer Lymphknotendissektion am 28.11.2019 bei/mit: - Synchronen Karzinomen der Lunge rechts - Massig differenziertes Adenokarzinom der Lunge im Unterlappen Segment 10 rechts Stadium IA2 - Atypisches Karzinoid der Lunge im Unterlappen Segment 6 rechts Stadium IA2 - Adenocarcinoma in situ der Lunge im Oberlappen rechts Stadium 0 - Histologie: - Wedge-Resektat Segment 10 9.2 x 3.5 x 1.6 cm grosses Resektat. Massig differenziertes Adenokarzinom, welches überwiegend ein azinäres Wachstumsmuster aufweist (70 %). Maximaler Durchmesser: 1.1 cm. Kein Nachweis einer Infiltration der Pleura visceralis. Abstand zum tuschemarkierten Praparatrand: 0.6 cm. TNM- Klassifikation (8. Auflage 2017): pT1b pNO (0/25) LO VO PnO RO G2. - Restunterlappenresektat rechts: 13 x 10 x 5 cm messendes Resektat: 1.5 x 1.2 x 1.8 cm messender Knoten. Atypisches Karzinoid. Maximaler Durchmesser: 1.8 cm. Kein Nachweis einer Gefässinvasion. Tumorfreie Resektatränder. Die einzelnen Tumorzellen enthalten geringgradig pleomorphe Kerne, mit einem zum Teil vergröberten Chromatin sowie unterschiedlich breite, eosinophile Zytoplasmasäume. Es sind maximal drei Mitosefiguren / 2 mm² zu sehen. Keine Nekrosen. Immunhistochemisch sind die Tumorzellen positiv für Synaptophysin und Chromogranin A. Schwache Positivität vereinzelter Tumorzellen für CD56. Negativität für TTF-1. Die Proliferationsfraktion (Ki-67) beträgt 1 %. Übriges Lungenparenchym mit.geringgradigen emphysematösen Veränderungen. TNM-Klassifikation (8. Auflage 2017): pT1b pNO (0/25) LO VO PnO RO. - Keilresektat Oberlappen: 4,5 x 2,5 x 1 cm messendes Resektat. Adenocarcinoma in situ (maximaler Durchmesser: 1,1 cm). Tumorfreier Präparatrand. Übriges Lungengewebe mit emphysematösen Veränderungen und herdförmiger Verknöcherung. TNM-Klassifikation (8. Auflage 2017): pTis pNO (0/25) LO VO PnO G1. 2. Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS) - Lungenfunktion vom 31.01.2019: mittelschwere obstruktive Ventilationsstörung mit signifikanter Teilreversibilität nach Broncholyse, CAT Score 26, mMRC 1, Exazerbationen (letzte 11/2019) - RF: Zigarettenkonsum kumulativ 20 py, sistiert 2016 - IgE 1456 kU/l - Prick-Test (12.12.2019): Roggen, Birke, Beifuss, D. pteronyssinus, D. farinae - CT Thorax: panlobuläres Lungenemphysem 3. Tachykardes Vorhofflimmern - CHA2DS2-VASc Score: 1 Punkt - unter NOAK 5. Strabismus convergens 6. Adipositas WHO Grad I - Status nach Sleeve Resektion Krankenhaus K 05/2016 - BMI 31,1 kg/m² (12/2019) Nebendiagnosen - Hypodense Milzläsion am lateralen Milzpol, ED 17.01.2019 - Mehrere unklare Nierenläsionen beidseits, ED 09/2019 - Hämangiom an der Epiglottis paramedian links - St. n. Mikrolaryngoskopie mit Exzisionsbiopsie Raumforderung Epiglottis am 28.06.2019 Die Zuweisung erfolgte zur pneumologischen Rehabilitation bei St. n. offene Unterlappenresektion rechts mit Keilresektion aus dem Oberlappen und systematischer Lymphknotendissektion am 28.11.2019. Der Patient berichtete Thoraxschmerzen im OP-Bereich, sowie über Atemnot bei Belastung. Zudem äußerte er sich über Husten mit etwas bräunlichem Auswurf, er schilderte ebenfalls zusätzlich, dass er seit der Operation eine schlechtere Schlafqualität habe. Es präsentierte sich uns ein 63-jähriger Patient in ordentlichem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand (172 cm, 92 kg, BMI 31 kg/m²). Vitalparameter bei Eintritt: Blutdruck 115/78 mmHg, Pulsfrequenz 91/min, 36,6 °C Temperatur und Sauerstoffsättigung von 96% nativ. Pneumologische Beurteilung Blutgasanalytisch stellte sich eine mittelschwere oxygenatorische Insuffizienz - korrigiert auf Normoventilation - dar, jedoch bei ausreichender Oxygenierung wurde keine Sauerstofftherapie etabliert. Pulsoxymetrisch zeigte sich eine zufriedenstellende Sauerstoffsättigung in der Nacht, sowie gehäufte Sättigungsabfälle, welche auf eine schlafbedingte Atmungsstörung hindeuten könnten. Aufgrund von fehlender Symptomatik und dem postoperativen Status verzichteten wir auf die stationäre schlafmedizinische Abklärung, allerdings empfehlen wir bei Fatigue-Symptomen die weitere Abklärung ambulant. Mikrobiologisch wiesen wir vom Sputum Pseudomonas aeruginosa sowie Hämophilus influenzae nach, welche resistenzgerecht mit Piperazillin/Tazobactam behandelt wurden. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Erweiterung der Gehstrecke - Körperlicher Aufbau, um den Alltag zu bewältigen - 6 Stockwerke, ohne Atemnot im Alltag bewältigen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/- 0,5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 506 m / 560 m mit einer Differenz von 54 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 3,2 / 4, bezüglich Müdigkeit 3,3 / 5,3, bezüglich Gefühlslage 4,4 / 6,3 und bezüglich Lebensbewältigung 3,5 / 5,5. Medizinischer Verlauf Laboranalytisch fanden sich erhöhte Entzündungsparameter mit Leukozytose, allerdings zeigten sie sich rasch rückläufig. Ansonsten fiel eine erhöhte IgE-Zahl von 1456 kU/l im Rahmen der Allergien, passend zu einem ACOS auf, sowie ein Vitamin-D-Mangel auf, welcher entsprechend substituiert wurde. Es erfolgte die Reduktion der analgetischen Therapie und der Patient konnte nur mit Dafalgan sowie Flector nach Hause entlassen werden. Wir etablierten zudem eine antihypertensive Therapie mit Nebilet 7,5 mg, worunter der Patient normotensiv erschien. Bei andauernder Einschlafstörung starteten wir eine Therapie mit Circadin 2 mg. Wir konnten den Patienten am 24.12.2019 in kardiopulmonal stabilem, gutem Allgemeinzustand nach Hause entlassen. Therapie bei Austritt Nebilet Tabl 5 mg 1,5-0-0-0 Pradif T Ret Tabl 400 mcg 1-0-0-0 Esomep MUPS Tabl 20 mg 1-0-0-0 Atorvastatin Pfizer Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Xarelto Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Circadin Ret Tbl 2 mg 0-0-0-1 Dafalgan Filmtabl 1 g 1-1-0-0 Dafalgan Filmtabl 1 g 1. Schmerzreserve, max 2/Tag Flector EP Tissugel Pfl 2. Schmerzreserve, max 2/Tag, max. 4 Tage lang Symbicort 200/6 Turbuhaler 1-0-1-0 Prozedere - Klinische und radiologische Kontrolle in der thoraxchirurgischen Sprechstunde am 06.01.2020 um 11:00 Uhr mit vorhergehendem Röntgen um 10:30 Uhr. Der Termin wurde dem Patienten ausgehändigt. - Eine Besprechung der histologischen Untersuchungsergebnisse ist an dem interdisziplinären Lungen-Thoraxboard der KSA am 06.12.2019 erfolgt. - Weiterführende MR-graphische Abklärung der Nierenläsionen durch den Hausarzt. Wir bitten um weitere Koordination und Aufgebot. Diagnosen 1. Zwerchfellparese rechts, aktuell Erstdiagnose 2. Leichte obstruktive Schlafapnoe - Respiratorische Polygraphie vom 14.11.2019: Apopnoe-Hypopnoen-Index 9,3/h, mSaO2 91,5%, Nadir SaO2 87% 3. Leukoplakie und ödematöse bis polypoide Formation im Bereiche der dorsalen 2/3 des linken Stimmbandes, aktuell Erstdiagnose 4. Arterielle Hypertonie 5. Thorakospondylogenes Schmerzsyndrom - bei degenerativen Veränderungen und beginnender diffuser idiopathischer Skeletthyperostose (DISH) - St. n. lumbaler Diskushernie L4/5 2005 mit operativer Versorgung im KSA 6. Bronchiale Hyperreagibilität - klinisch wahrscheinlich ohne Signifikanz Pneumologische Beurteilung Du hast uns den Patienten zur Abklärung bei unklarer Atemnot zugewiesen. Die Vorgeschichte dürfen wir als bekannt voraussetzen. Das Leitsymptom besteht in einer vor allem morgendlich stark verspürten Atemnot mit Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Zudem das Gefühl sich zuweilen zu verschlucken, teilweise Parästhesien in den Händen. Bereits im Vorfeld wurde eine leichte obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert, welche für die Symptomatik nicht ursächlich sein dürfte. Das Thorax-Röntgenbild p.a. und seitlich vom 02.12.2019 lässt einen zwar nicht ausgeprägten aber doch vorhandenen Zwerchfellhochstand rechts bei sonst unauffälligen Befunden erkennen (abgesehen von einer Skoliose). Bei den breiten differenzialdiagnostischen Überlegungen mit Frage nach Hyperventilation als Ursache, Asthma bronchiale, Zwerchfellparese, bis hin zu seltenen Entitäten wie beispielsweise eine Trachealstenose wurden diverse Untersuchungen durchgeführt: Der Hospital Anxiety and Depression Scale ergab eine leichte Pathologie in der Angst (9 Punkte, normal < 7 Punkte, deutlich pathologisch bei > 10 Punkte) bei normalen Werten für die Depression von 4 Punkten. Der Dyspnoe Fragebogen gemäß mMRC ergab 2 von 4 Punkte. Im Labor zeigte sich keine wesentliche Auffälligkeit mit insbesondere auch normalem Schilddrüsenhormon, ebenfalls unauffällig hinsichtlich Bluteosinophilie.Im Weiteren zeigten die lungenfunktionellen Abklärungen eine vollständig normale Plethysmografie (sReff 31% Soll). Ebenfalls unauffällig ist die Spirometrie ohne Nachweis einer obstruktiven Ventilationsstörung (FEV1 3.24 l, 99%). Die Vitalkapazitäten und die totale Lungenkapazität sind mit gut 100% ebenfalls im Normbereich. Die Atemmuskelstärke inspiratorisch war mit 42% vom Soll (3.63 kPa) deutlich eingeschränkt. Normale Diffusionskapazität (98%) und ebenfalls normales FeNO von 21 PPB. In der inspiratorisch forcierten Fluss-Volumen-Kurve zeigten sich keine Hinweise für eine Trachealstenose. Im unspezifischen Broncho-Provokationstest mit Metacholin ergibt sich eine leichte bronchiale Hyperreagibilität unter Berücksichtigung der Atmungswiderstände. Die Atemflüsse nahmen nicht signifikant ab. In der arteriellen Blutgasanalyse in Ruhe bei Zimmerluft fällt eine leichte oxygenatorische Insuffizienz (pO2 67 mmHg) bei einem normwertigen Kohlendioxid-Partialdruck von 40 mmHg auf. Normales COHb. In der Spiro-Ergometrie zeigte sich eine normale körperliche Leistungsfähigkeit (peak Sauerstoffaufnahme von 25.4 ml/min/kg Körpergewicht, 88%). Erreicht wurden 170 W. Es trat weder eine dynamische Überblähung auf noch Hinweise für eine pulmonal-zirkulatorische Problematik. Auffallend war eine ausgeprägte dysrhythmische Atmung vor allem im Feld 7. Am Ende der Belastung Zunahme des Sauerstoffpartialdruckes auf 96 mmHg. Die Zwerchfell-Durchleuchtung ergab linksseitig ein etwas träges Zwerchfell, welches abnormal funktioniert, rechtsseitig sowohl bei der normalen Atmung aber auch beim Schnupfversuch eine vollständige Parese dieses. Mit Frage nach möglicher Ursache dieser Zwerchfellparese wurde ein Computertomogramm des Halses und des Thorax durchgeführt. Dieses ergab einzelne bis 4 mm betragende Lungenrundherde in der Lingula, in erster Linie benigne. Ein einzelner etwas prominenter rechts hilärer Lymphknoten. Grenzwertig weite Aorta thoracalis ascendens. Eine sonstige intrathorakale oder zervikale Raumforderung lag nicht vor. Zusammenfassend konnte also führend eine rechtsseitige Zwerchfellparese als Ursache der Atemnot nachgewiesen werden. Ebenfalls ist dies ursächlich für die leichte Hypoxämie in Ruhe (funktioneller Rechts-links-Shunt). Bei fraglich bulbärer Symptomatik und der unklaren Ätiologie wurden die Kollegen der Neurologie mit Frage nach möglichen Hinweisen für eine ALS hinzugezogen. Bei fehlenden Hinweisen hierfür haben wir im Anschluss daran endoskopisch eine Ursache im Bereich des Larynx/der Trachea gesucht. Dies ergab eine unklare ödematöse bis polypoide Formation im Bereich der dorsalen 2/3 des linken Stimmbandes mit V.a. Leukoplakie. Deutliches larnygeales Sekretpooling bei möglicherweise post nasal dripping sowie eine akute muköse sowie chronisch atrophe Bronchitis bei im Übrigen unauffälligem Bronchialsystem beidseits. Die mikrobiologische und histologische Aufarbeitung waren unauffällig. Die leichte bronchiale Hyperreagibilität ist klinisch etwas unklar und wir nehmen momentan an, dass diese im Hintergrund sein dürfte. Hierfür spricht auch die Tatsache, dass er während 1 Monat Alvesco verwendete ohne dass er einen subjektiven Nutzen verspürte. Die leichte obstruktive Schlafapnoe erachten wir ebenfalls als nicht wegweisend bezüglich der Symptomatik der Atemnot. Ebenfalls konnten im Vorfeld mittels Echokardiografie im August und MRT des Herzens im September keine Hinweise für eine Kardiopathie gefunden werden. Somit sind die in der Spirometrie aufgetretenen multiplen polytopen, einzeln und teilweise in Couplets auftretenden ventrikulären Extrasystolen nicht als krankhaft zu werten. Neurologische Beurteilung Hinsichtlich der Fragestellung nach dem Vorliegen einer ALS bestehen aktuell keine sicheren Hinweise, ein umschreibener Befall der N. phrenicus-Motoneurone wäre sehr ungewöhnlich. Bei sonografisch immobilem Zwerchfell rechts ist jedoch eine Phrenicus-Läsion sehr gut möglich. Deren Ursache ist noch offen. Anamnestisch ergeben sich keine Hinweise auf eine Neuritis im Sinne einer neuralgischen Schulteramyotrophie, bei welcher auch gelegentlich jener Nerven miteinbezogen sein kann, eine Läsion durch beispielsweise eine Raumforderung im Nervenverlauf bei langsamem Progress der Störung ist jedoch möglich. Leitsymptom für den Patienten ist jedoch die Dysphagie mit Nachschlucken und Hustenreiz bei harten Konsistenzen, was entweder auf eine pharyngeale Raumforderung (rein mechanisch, mit vielleicht dann auch Druck auf den N. phrenicus?) oder eine pharyngeale Schwäche hindeuten kann. Zu beiden DDs würde die Schilderung des Patienten eines neu aufgetretenen Schnarchens in den letzten 6 Monaten mit exzessiver Tagesschläfrigkeit und nicht erholsamem Schlaf passen. Neurologisch-topodiagnostisch könnte es sich um eine Störung des N. pharyngeus (aus dem N. vagus) oder des N. glossopharyngeus handeln (zusätzlich berichtete Dysgeusie, wobei die normale Gaumensegelmobilität eher gegen letzteren spricht). Die Sensibilitätsstörungen der Hände entsprechen am ehesten einer Reizsymptomatik am Carpal-tunnel rechts mehr als links, die Asymmetrie des Muskelreliefs am rechten Bein ist einerseits durch den St.n. Parese infolge eines Diskusprolaps, am ehesten L5, andererseits durch den Schongang bei Schmerzen bei Mortonneuralgie zu erklären und besteht anamnestisch schon langjährig. Medikamente bei Austritt Olmetec 20 mg (Olmesartan) 0.25-0-0-0 Prozedere/Bemerkungen - Pneumologische Kontrollen der Zwerchfellparese mit Überprüfung der maximalen inspiratorischen Muskelstärke in 3-Monats-Intervallen. Ich bitte dich, dies umzusetzen. - Rekapitulation einer allfälligen CPAP-Therapie in eurer Sprechstunde. - HNO-ärztliche Zuweisung mit Biopsieentnahme des linken Stimmbandes. Wir bitten den Hausarzt um entsprechende Zuweisung. - Evaluation einer MR-Neurografie des Nervus phrenicus mit Frage nach komprimierenden Raumforderungen, insbesondere im zervikalen Verlauf. - Evaluation eines Bariumbreischluck (Divertikel, Schluckakt?), FEES sowie Etablierung einer logopädischen Begleitung Diagnosen 1. Rippenserienfraktur rechts der 6.-11. Rippe nach Stolpersturz am 07.12.2019 2. Infekt mit unklarem Fokus am ehesten urogenital, DD pulmonal 16.12.2019 3. Leukozytose unklarer Ätiologie 4. Hypertensive Kardiopathie - cRF: Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas 5. Zerebrovaskuläre Erkrankung - St.n. zerebrovaskulärer Insuffizienz 2004 6. Diabetes mellitus Typ 1, ED 1979 7. Schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, ED 10/2016 - AHI 60.8, ODI 70.8, ESS 10/24, VAS 3/10 8. Restriktive Ventilationsstörung vom gefesselten Typ - DD Thoraxwanderkrankung, Zwerchfellparese, Adipositas 9. Benzodiazepin-Abhängigkeit, Alkoholüberkonsum 10. Dekubitus Grad 2 rechte Ferse, ED 01/2020 11. V.a. periphere Verschlusserkrankung 12. Tinea inguinalis Die Zuweisung des Patienten erfolgte durch die Kollegen der Thoraxchirurgie vom Kantonsspital S bei Rippenserienfraktur der rechten Rippen 6-11, nach Stolpersturz am 07.12.2019. Bei Eintritt klagte der Patient über Nackenschmerzen und postoperative Schmerzen sowie über ausgeprägte Kraftlosigkeit. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in ordentlichem Allgemein- und leicht übergewichtigen Ernährungszustand (Körpergröße 178 cm, Gewicht 80.5 kg, BMI 25.41 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 115/67 mmHg, Pulsfrequenz 90/min, Temperatur 36.8°C, Sauerstoffsättigung 91% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Lungenfunktion vom 13.01.2020 zeigte sich eine mittelschwere restriktive Ventilationsstörung bei einem TLC von 6.74 l (71% des Solls) bei normaler CO-Diffusionskapazität. Ohne Sauerstofftherapie zeigten sich Sauerstoffsättigungen zwischen 88 und 94%, mit Sauerstoff mit 2 l/min in Ruhe zeigten sich Sauerstoffsättigung zwischen 94-99%. Die Blutgasanalyse nativ (07.01.2020) zeigte eine mittelschwere oxygenatorische Störung mit einem pO2 von 50 mmHg, bei normwertigen pCO2 von 38 mmHg. Auch eine nächtliche pulsoxymetrische Untersuchung mit CPAP zeigte eine unzureichende Oxygenierung ohne Hyperkapnie. Daher wäre eine Heimsauerstofftherapie von 2 l/min in Ruhe indiziert, wurde jedoch vom Patienten nicht gewünscht.Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: ? Gangsicherheit verbessern: erreicht ? Schmerzreduktion: teilweise erreicht ? Treppe gehen bis 20 Stufen: erreicht ? Erweiterung der Gehstrecke: erreicht ? 6MWT - Zurückgelegte Strecke bei Austritt 330 m Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie das Gehen mit Hilfsmitteln und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 232 m / 330 m mit einer Differenz von 98 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 2 / 4, bezüglich Müdigkeit 1.8 / 3.8, bezüglich Gefühlslage 2 / 3.1 und bezüglich Lebensbewältigung 3.5 / 3.5. Ad 1 Rippenserienfraktur der 6.-11. Rippe rechts nach Stolpersturz am 07.12.2019 Während des Aufenthaltes konnten die Schmerzen reduziert werden. NRS in Ruhe/nach 30' sitzen: Eintritt: 5/10, Austritt: 1/10. Medizinischer Verlauf Ad 2 Infekt mit unklarem Fokus und 3 Leukozytose unklarer Ätiologie Die antibiotische Therapie mit Amoxicillin führten wir bis zum 31.12.2019 fort, die Leukozytose war zum Ende der antibiotischen Therapie regredient (30.12.2019: Leukozyten 12.7 10³/µl). Ad 6 Diabetes mellitus Typ 1, ED 1979 Während des Aufenthaltes zeigten sich Blutzuckerwerte in einem erhöhten Bereich zwischen 10-15 mmol/l, weshalb wir die Dosis des Basalinsulins von 20 Einheiten auf 22 Einheiten erhöhten, daraufhin zeigten sich gute Blutzuckerwerte zwischen 7-12 mmol. Ad 7 Schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, ED 10/2016 AHI 60.8, ODI 70.8, ESS 10/24, VAS 3/10 AD 10 Dekubitus Grad 2 rechte Ferse, ED 01/2020 Drei Tage vor Austritt zeigte sich an der rechten Ferse ein Dekubitus mit einem Durchmesser von 4 cm, dieser wurde von unserer Wundexpertin fachgerecht versorgt. Hier sind die permanente Freilagerung und die fachgerechte Versorgung zu Hause durch die Spitex wichtig. Bis zur Abheilung empfehlen wir das Pausieren der Kompressionsbestrumpfung. Eine Anmeldung im Krankenhaus K in der angiologischen Sprechstunde zur Abklärung einer peripheren Gefäßerkrankung wurde vereinbart. AD 12 Tinea inguinalis, ED 01/2020 Eine Tinea-inguinalis-Infektion im Intimbereich behandelten wir erfolgreich mit Imazol Creme. Therapie bei Austritt Imazol Creme 3 g 0-0-1-0 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Macrogol Sandoz Plv 1-0-0-0 Co-Latanoprost Pfizer (Gtt Opht) 1-0-0-0 Simbrinza (Susp Opht) 1-0-1-0 Remeron Filmtabl 30 mg 0-0-0-1 Temesta Expidet Tabl 1 mg 0-0-0-1 Lyrica Kaps 75 mg 1-0-0-0 Dafalgan Tabl 500 mg 1-1-1-1 OXYCODON-NALOX 10/5 mg RetTabl 30 Stk 1-0-0-1 Simvastatin Sandoz Tabl 40 mg 0-0-1-0 Aprovel Tabl 150 mg 1-0-1-0 Zanidip Filmtabl 20 mg 1-0-0-0 Torem Tabl 10 mg 1-0-0-0 Becozym forte Drag 1-0-0-0 Aspirin Cardio Filmtabl 100 mg 1-0-0-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-1-1-1 Toujeo SoloStar (Inj Lös 300 E/ml) Pen.. 22 IE/Tag um 07.30 Uhr Insulin NovoRapid Penfill Inj 100 IE/ml 1 IE s. Nachspritzschema Prozedere ? Regelmässige Blutzuckerkontrollen und ggf. Anpassen der Therapie durch den Hausarzt. ? Vorstellung in der angiologischen Sprechstunde im Krankenhaus K (ein Aufgebot ist bereits erfolgt). ? Dekubitus-Versorgung rechte Ferse: permanente Verlagerung und Verband durch Spitex 1 x täglich. ? Fortführung der ambulanten Physiotherapie. ? Pneumologische Kontrolle 3 Monate nach Austritt. ? Reduktion der Schmerzmedikation. Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, Gruppe B, ED 01/2020 . Lungenfunktion vom 01/2020: FEV1 1.97 L (80%), CAT Score 16, Dyspnoe mMRC Skala 2, BODE-Index 2/10, - Exazerbationen: noch keine bei ED 01/2020 . Rauchen (ehemaliger bis 12/2019; 25 packyears) . leichte respiratorische Partialinsuffizienz (oxygenatorische Insuffizienz) . aktuell: zunehmende Dyspnoe 2. St.n. Sepsis bei bilateraler Pneumonie, a.e. atypisch 3. Verdacht auf benigne Prostatahyperplasie 4. Dermatomykose Oberschenkel rechts (ca. 3 cm Durchmesser), ED 31.12.2019 Die Zuweisung des Patienten erfolgte durch das Krankenhaus K, wo er wegen einer bilateralen Pneumonie vom 27.12.2019 bis 07.01.2020 hospitalisiert war. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und normalem Ernährungszustand (Körpergröße 162.5 cm, Gewicht 76 kg, BMI 25.3 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 135/70 mmHg, Pulsfrequenz 80/min, Temperatur 36.2 °C, Sauerstoffsättigung 93 % nativ. Pneumologische Beurteilung In der initialen Lungenfunktion zeigte sich eine leichte obstruktive Ventilationsstörung, aktuell ohne Zeichen der spirometrischen Reversibilität (Delta FEV1 11% bzw. 190 ml) ohne Lungenüberblähung und eine normale CO Diffusionskapazität bei erhaltener inspiratorischer Atemmuskelstärke. In der Lungenfunktion vom 22.01.2020 zeigte sich eine deutliche Verbesserung der FEV1 von 1.68 L auf 1.97 L (68 % auf 80 %). Die Sauerstoffsättigung lag während des gesamten Aufenthalts nativ zwischen 92-97 %. In der aBGA zeigten sich Nativwerte von pO2 71 mmHg und pCO2 38 mmHg. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - mit Hilfsmittel (Wanderstock, Rollator) in 60 Minuten mit Steigung gehen - Treppengehen mit nur leichter Dyspnoe 3-4 - Die erlernte angepasste Atemtechnik bei Belastung im Alltag einsetzen Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Nikotinberatung sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie die Lippenbremse und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 304 m / 480 m mit einer Differenz von 176 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4 / 6.5, bezüglich Müdigkeit 3.8 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 4.4 / 6.4 und bezüglich Lebensbewältigung 4 / 6.8. Medizinischer Verlauf Während des Verlaufes gab es keine besonderen Vorkommnisse. Hr. Y konnte sehr gut an dem Therapieprogramm teilnehmen und hat sehr davon profitiert. Therapie bei Austritt DUODART Kps 0.5 mg/0.4 mg 30 Stk 1-0-0-0 Sifrol 0.125 mg 0-0-0-1 Spiriva Kps. 18 mcg 0-0-0-1 Prozedere - Regelmässige pulmologische Kontrollen. - Regelmässige Kontrollen der Nierenwerte. - Fortfahren mit Tamsulosin regelmäßiger Prostata-Palpationen durch den Hausarzt. Bei erneuter Blasenentleerungsstörung empfehlen Zuweisung in die urologische Sprechstunde. Diagnosen 1. RSV Infektion bei bestehender Immunsuppression im Rahmen Diagnose 2 2. St. n. 2-maliger Nierentransplantation (1988 und 2001) bei rezidivierenden Pyelonephritiden/interstitieller Nephritis - Status nach rezidivierenden Abstossungsreaktionen - operative Sanierung bei hochgradiger Abgangsstenose der Transplantatniere (07.2001) - Nierentransplantation bei Fibrose durch Cyclosporin-Toxizität (Lebendnierentransplantation) links 3. Arterielle Hypertonie 4. St. n. cerebralen vaskulären Insulten (Eigenanamnese) Die Zuweisung des Patienten zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte vom Krankenhaus K, wo er wegen eines RSV Infekts vom 20.12.2019 bis 21.12.2019 hospitalisiert war. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand (Körpergrösse 167 cm, Gewicht 50 kg, BMI 17.33 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 114/67 mmHg, Pulsfrequenz 70/min, Temperatur 36.8°C, Sauerstoffsättigung 99% nativ. Pneumologische Beurteilung Die Lungenfunktion vom 09.01.2020 ergab keine Hinweise für eine Obstruktion/Restriktion mit einem FEV1 von 1.81 (78%), mit guter inspiratorischer Atemmuskelstärke, jedoch mit einer mittelschwer eingeschränkten CO-Diffusionskapazität. Blutgasanalysen waren von der Patientin nicht gewollt. Die Sauerstoffsättigung lag während des gesamten Aufenthalts nativ zwischen 91-97%. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gewichtsstabilisierung bzw. Gewichtszunahme - teilweise erreicht - positive Beeinflussung von krankheitsbedingt veränderten Laborwerten (Kalium, Phosphat) - teilweise erreicht - Anpassungen an krankheitsbedingte spezifische Nährstoffbedürfnisse - teilweise erreicht - Gehstrecke in der Ebene erweitert - erreicht - Treppengehen ohne Handlauf - erreicht - Kraft aufbauen, um weniger müde zu sein - erreicht Aufgrund dieser wurden ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie Gewichtserhaltung und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) wider. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 408 m / 444 m mit einer Differenz von 36 m, CRQ bezüglich Dyspnoe - / 4.8, bezüglich Müdigkeit 1.3 / 4.8, bezüglich Gefühlslage 2.9 / 5.9 und bezüglich Lebensbewältigung 3.5 / 5. Medizinischer Verlauf Eine intensivierte Ernährungsberatung wurde durchgeführt unter Berücksichtigung einer Mangelernährung, Nephropathie und der persönlichen Bedürfnisse. Wir empfehlen, diese nach dem Aufenthalt weiterzuführen, um eine Gewichtszunahme zu erreichen. Zeitweise traten reversible Beinödeme beidseits am Abend auf. Die Kontrolle des Kreatinins am 17.01.2020 zeigte einen Wert von 216 µmol/l bei einer Baseline von 220 µmol/l, der Kaliumwert lag mit 5.0 mmol/l in der Norm. Ein von uns durchgeführter MMS Test ergab 28/30 Punkte, der Uhrentest ergab 7/7 Punkte. Therapie bei Austritt - Acidum folicum 5 mg 2x/Woche - Aprovel abgesetzt wegen niedrigem Blutdruck - ASS cardio 0-0-1 - Atorvastatin 40 mg 1-0-0 - wurde vom Dr. X vorgegeben. Der Patient hat bei uns 10 mg eingenommen, bei erhöhten Cholesterinwerten dann auf 20 mg/Tag gesteigert. - Azithromycin 250 mg, Mo-Mi-Fr für 6 Monate bis 06.2020. - Cellcept 250 mg 8 Uhr und 20 Uhr (wichtig ist hier die genaue Einnahme alle 12 Stunden!) - Mimpara 0-0-60 mg - Pantoprazol 20 1-0-0 - Rocaltrol 0.25 mcg jeden zweiten Tag - Rapamune 1 mg 2-0-0, 8 Uhr Die Medikamenteneinnahme nahm der Patient selbständig und nach einigen Bedürfnissen vor. Prozedere - Regelmässige Kontrolle der Nierenwerte bei einer Kreatinin Baseline von 220 µmol/l (am 17.01.2020: 216 µmol/l) und Elektrolyte - Pulmonologische Kontrollen bei Dr. X - regelmässige nephrologische Kontrollen bei Dr. X Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 2, Gruppe B, ED 06.2012 - Lungenfunktion vom 09.01.2020: FEV1 1.21 L (51%), CAT Score 13, Dyspnoe mMRC Skala 4, BODE-Index 4/10, - rezidivierende Exazerbationen (letzte 10.2019) - Rauchen (ehemaliger, 50 packyears) bis 06.2017 - leichte respiratorische Partialinsuffizienz (Oxygenatorische Insuffizienz BGA vom 09.01.2020) - aktuell: vermehrte Belastungsdyspnoe, dynamische Überblähung in der Spiroergometrie 2. Chronische Prostatitis 3. Status nach Neuritis vestibularis 2018 4. Niereninsuffizienz eGFR (CKD-EPI) 58 ml/min/1.73 m², vereinbar mit der Kategorie G3a nach KDIGO. Bei Eintritt und Austritt eGFR (CKD-EPI) 67 ml/min/1.73 m² KDIGO 2 5. Multiple bekannte Rundherde (6-8 mm) im Mittellappen, CT-radiologisch stabil - letzte Verlaufskontrolle CT Thorax 22.07.2019 6. St. n. ischämischer Kolitis, ED 07.2019 Die Zuweisung des Patienten erfolgte durch den Kollegen Dr. X (Lungenpraxis Aarau) bei Exazerbation einer COPD. Im Vordergrund der pulmonalen Rehabilitation stand die vermehrte Belastungsdyspnoe. Wir sahen einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemeinzustand und normalem Ernährungszustand (Körpergrösse 162 cm, Gewicht 70 kg, BMI 26.7 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 130/80 mmHg, Pulsfrequenz 70/min, Temperatur 36.2°C, Sauerstoffsättigung 93% nativ. Pneumologische Beurteilung In der Lungenfunktion vom 09.01.2020 zeigte sich eine mässig schwere obstruktive Ventilationsstörung, aktuell ohne Zeichen der spirometrischen Reversibilität mit einer absoluten und relativen Lungenüberblähung, erhöhten Atmungs- und Atemwegswiderständen und einer leicht eingeschränkten CO-Diffusionskapazität bei erhaltener inspiratorischer Atemmuskelstärke. Die Sauerstoffsättigung lag während des gesamten Aufenthalts nativ zwischen 92-94%. In der aBGA zeigten Nativwerte von pO2 69 mmHg und pCO2 32 mmHg. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Allgemeine körperliche Leistungsfähigkeit steigern - erreicht - Treppe gehen mit weniger Dyspnoe - erreicht - Übungen zur Atemvertiefung instruiert und anwendbar - erreicht - Atemkoordination bei Belastung instruiert und anwendbar - erreicht - die Gehstrecke erweitert mit leichter Steigung, weniger Dyspnoe - erreicht Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie die Anwendung der Atemvertiefung und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies spiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie im Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte) wider. Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest 480 m / 580 m mit einer Differenz von 100 m, CRQ bezüglich Dyspnoe 4.3 / 5.4, bezüglich Müdigkeit 4.3 / 4.5, bezüglich Gefühlslage 5.1 / 5.1 und bezüglich Lebensbewältigung 4 / 5.5. Medizinischer Verlauf Im Verlauf verbesserte sich die eGFR von 58 auf 67 ml/min. Therapie bei Austritt DUODART Kps 0.5 mg/0.4 mg 30 Stk 1-0-0-0 Zestril Tabl 20 mg 0.5-0-0-0 Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 1-2 Hub SPIOLTO Respimat Inhal 2.5 mcg/Hub 60 Dos 2-0-0-0 Prozedere - Regelmässige pulmologische Kontrollen - Regelmässige Kontrollen der Nierenwerte Diagnosen 1. Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) GOLD Stadium 4, Gruppe D, ED 2004 - Lungenfunktion vom 12.2019: FEV1 L (25 %), CAT Score 19, Dyspnoe mMRC Skala 2, BODE-Index 7, rezidivierende Exazerbationen (letzte 12.2019) - Zigarettenkonsum (aktiv mit 2-3 Zigaretten pro Tag; 50 packyears) - CT Thorax 07/2017: apikal betontes Lungenemphysem bds - leichte respiratorische Partialinsuffizienz (oxygenatorische Insuffizienz) - St. nach LVRS bilateral 09/2012 - St. nach LVRS in linken Oberlappen 08/2017 - aktuell: Infektexazerbation bei Pneumonie 08.12.2019 2. St. n. häuslichem Sturz am 08.12.2019 a.e. i.R. Dg. 1 - CT-Becken vom 12.12.2019: mögliche pseudoradikuläre Symptomatik bei möglicherweise Trauma- assoziierter Aktivierung der massiven Osteochondrosen und Spondylarthrosen, links führend 3. Akute Niereninsuffizienz - 23.12.2019 GFR von 87 ml/min/1.73 m² 4. Chronische Thrombozytose DD essentielle Thrombozythämie, ED 2012 - Thrombozyten vom 16.12.2019: 603 x 10^9/l - Seit 2012 anhaltende Thrombozytose > 450 x 10^9/l - Keine Blutung / Thrombose in der Vorgeschichte 5. Leichte Energie- und Eiweissmangelernährung 12/19 - NRS mind. 3 6. Arterielle Hypertonie 7. Substituierte Hypothyreose a.e. autoimmun bedingt 8. Osteopenie ED 04/2014 - steroidbedingt bei rezidivierenden Infektexazerbationen bei Dg. 1 9. Orthostatische Schwindelattacken 10. Steatosis hepatis l° - Sonographie Abdomen vom 13.12.2019: Scherwellenelastographie median 1.29 m/s (4.97 kP); IQR 0,12; min 1,29; SDI 0,2; IQR durch median 9% 11. Pankreaslipomatose 12. Axiale Hiatushernie, ED 07/2017 Vitamin-D-Mangel, ED 01/2020 Nebendiagnosen - Rezidivierende depressive Störung - Angststörung - St. n. Appendektomie - St. n. Tonsillektomie - Kleine Nierenzyste links - Katarakt bds, links operiert Die Zuweisung von Hr. Y zur pulmonalen Rehabilitation erfolgte durch das Krankenhaus K, wo Hr. Y aufgrund eines Sturzes und einer exazerbierten COPD vom 08.12.2019 bis zum 18.12.2019 hospitalisiert war. Bei Eintritt sahen wir einen kardiopulmonal kompensierten Patienten in gutem Allgemein- und einem reduzierten Ernährungszustand (Körpergrösse 169 cm, Gewicht 62.6 kg, BMI 22.4 kg/m²). Die Vitalparameter betrugen bei Eintritt: BD 114/75 mmHg, Pulsfrequenz 87/min, Temperatur 36.3 °C, Sauerstoffsättigung 90 %. Pneumologische Beurteilung In der Plethysmographie und Spirometrie (23.12.2019) zeigten sich eine sehr schwere fixierte obstruktive Ventilationsstörung mit einer Lungenüberblähung und einem Gas-Trapping, sowie eine schwere Einschränkung der CO-Diffusionskapazität. Es zeigte eine Verbesserung der Lungenfunktion bei Gabe eines Bronchodilators (FEV1-Anstieg von 25 auf 30 % und Verminderung des Residualvolumens um 550 ml). Während des Aufenthaltes hat Hr. Y eine Sauerstofftherapie von 1 l/min in Ruhe erhalten. Eine Verlaufs-Blutgasanalyse ohne Sauerstoffsupplementation zeigte eine suffiziente Oxygenation ohne Ventilationsstörung bei einem pO2 von 60 mmHg und einem pCO2 von 38 mmHg. Somit war die Indikation für eine Sauerstofftherapie in Ruhe nicht mehr gegeben und wurde gestoppt. Rehabilitationsverlauf Entsprechend den initialen Eintrittsuntersuchungen wurden folgende Ziele vereinbart: - Gleichgewicht verbessern - erreicht - Heimprogramm ist instruiert und liegt schriftlich vor - erreicht - Anpassungen an krankheitsbedingte spezifische Nährstoffbedürfnisse: Erhöhter Nährstoffbedarf bei COPD GOLD IV - nicht erreicht - Gewicht stabilisieren - nicht erreicht - Treppe gehen bis Austritt mit Handlauf, im Nachstellschritt (keine Treppen notwendig zu Hause) - Anzahl Treppenstufen - erreicht - Selbständig sein im Alltag Ebene - teilweise erreicht - Beinkraft verbessern - nicht erreicht - Gehstrecke erweitern mit Rollator 15 Min in der Ebene - teilweise erreicht Aufgrund dieser wurde ein detaillierter individueller Rehabilitationsplan erstellt und verschiedene Therapien durchgeführt: Ausdauer- und Krafttraining, Atemphysiotherapie mit inspiratorischem Atemmuskeltraining, Entspannungsübungen, Einzelphysiotherapie, Ernährungstherapie sowie ärztliche und pflegerische Einzel- und Gruppeninterventionen und Patientenschulungen. Damit konnten die Lebensqualität und die Kompetenz im Selbstmanagement wie die Anpassungen an krankheitsbedingte spezifische Nährstoffbedürfnisse und die gestellten Ziele für den Alltag (activities of daily living - ADL) erreicht werden. Dies widerspiegelte sich im 6-Minuten-Gehtest sowie dem Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ: klinisch signifikante Veränderung: +/-0.5 Punkte). Die Werte betrugen (bei Eintritt / bei Austritt): 6-Minuten-Gehtest wurde von Hr. Y abgelehnt. CRQ bezüglich Dyspnoe 5.3 / 5.7, bezüglich Müdigkeit 2.5 / 5.3, bezüglich Gefühlslage 3.6 / 6.1 und bezüglich Lebensbewältigung 4.5 / 6. Medizinischer Verlauf Zur Behandlung der Schmerzen aufgrund des Sturzes setzten wir Spiralgin bis zum 31.12.2019 ein, anschliessend lokal mit Voltaren Gel. Die Laborkontrolle zeigte eine Niereninsuffizienz Kategorie G2 nach KDIGO bei einem GFR von 87 ml/min/1.73 m² bei jedoch normwertigem Kreatinin. Bis zur Mobilisation haben wir eine antithrombotische Therapie für 9 Tage bis zum 26.12.2019 mit Fragmin durchgeführt. Die Vitamin-D-Mangel (20 mmol/l) substituierten wir oral. Bei leichtem Eiweissmangel ergänzten wir die reguläre Kost mit Eiweissdrinks. Wir führten eine Grippeimpfung mit Fluarix tetra durch. Therapie bei Austritt Atacand Tabl 8 mg 0.5-0-0-0 Aspirin Cardio FilmTbl 100 mg 1-0-0-0 Surmontil Tabl 25 mg 0-0-0-1 Eltroxin LF Tabl 0.05 mg 1-0-0-0 Procoralan Filmtabl 5 mg 0.5-0-0.5-0 Kytta Salbe 1-1-1-0 VITAMIN D3 STREULI 4000 IE = 1 ml 0.5-0-0-0 Voltaren Emulgel 10 mg/g 3 g 1-1-1-1 Rücken Spiricort Filmtabl 5 mg 0.25-0-0-0 Lexotanil Tbl 3 mg 0.5-0-0-0.5 Pantozol Filmtabl 40 mg 1-0-0-0 Seretide 250 Diskus 1 Hub 1-0-1-0 Ventolin Inhal DA 1 Hub 0-0-0-0 bei Bedarf Spiriva Inh Kaps 18 mcg 1-0-0-0 Ipramol Steri-Nebs Inhal Lös 1-0-1-0 Prozedere - Regelmässige Blutbild- und Elektrolytkontrollen durch den Hausarzt - Halbjährliche Vorstellung beim Pneumologen mit ggf. Anpassung der Medikation